5745 0

Moderné prístupy liečba malígnych novotvarov zahŕňa plánovanie najefektívnejšieho priebehu liečby a stanovenie prognózy ochorenia, čo je nemožné bez objektívneho posúdenia anatomického rozsahu nádorového procesu, histologickej formy a množstva ďalších prognostických faktorov.

Na to je potrebné klasifikovať nádorový proces podľa rôznych kritérií, čo umožňuje optimalizovať a aj porovnávať efektívnosť liečby u každého jednotlivého pacienta bez ohľadu na to, v ktorej krajine bol liečený.

Keďže nádorové procesy sú extrémne rôznorodé v morfologických a klinických prejavoch, je mimoriadne ťažké vyčerpať všetky varianty malígneho rastu v akejkoľvek klasifikácii.

Klinická klasifikácia malígnych nádorov

Ako ukazujú klinické skúsenosti, spomedzi početných faktorov ovplyvňujúcich priebeh a výsledok ochorenia sa zdá, že stupeň šírenia nádoru v čase diagnózy najviac zodpovedá cieľom a cieľom klasifikácie podľa štádia.

Prevalencia nádorového procesu je charakterizovaná tromi hlavnými parametrami: veľkosťou primárneho nádoru a jeho prechodom na susedné anatomické štruktúry, prítomnosť metastáz v regionálnych lymfatických uzlinách a prítomnosť vzdialených metastáz.

Súhrnná charakteristika týchto zložiek, berúc do úvahy zvláštnosti procesu v rámci každej z nich, tvorí základ pre dve paralelne existujúce klasifikácie malígnych novotvarov: ich rozdelenie do 4 štádií (TNM).

Klasifikácia nádorového procesu podľa štádií

Klasifikácia podľa štádií prijatá v republike a v mnohých iných krajinách je založená na princípoch, ktoré vzhľadom na špecifický charakter priebehu novotvarov rôzne lokalizácie možno formulovať len v najväčšom všeobecná forma.

V závislosti od veľkosti, stupňa klíčenia do okolitých orgánov a tkanív, metastáz do lymfatických uzlín a vzdialených orgánov sa rozlišujú tieto štádiá:

Fáza 0.

Nazýva sa aj karcinóm in silu. V niektorých prípadoch (rakovina krčka maternice, rakovina endometria a niektoré ďalšie nádory) skôr morfologické ako klinický koncept o takzvanom „nulovom“ štádiu – preinvazívnom karcinóme (karcinóm in situ alebo „intraepiteliálny“ karcinóm), ktorého význam vyplýva zo samotnej definície.

Etapa I.

Patria sem nádory s malým primárnym ohniskom (zvyčajne do 1 cm, ale nie viac ako 3 cm v priemere), obmedzené na pôvodné tkanivo pri absencii detekovateľných regionálnych metastáz a metastáz do iných orgánov.

Etapa II.

Charakterizované väčšími veľkosťami primárneho nádoru ako v štádiu I (zvyčajne od 3 do 5 cm v priemere) alebo menším nádorom, ktorý prerastá do základného tkaniva orgánu bez toho, aby prekročil jeho hranice, bez regionálneho alebo v prítomnosti jedného ( 1-2) vytesnené regionálne metastázy. Neexistujú žiadne vzdialené metastázy.

Stupeň III.

Priemer primárneho nádoru je viac ako 5 cm alebo sa rozšíril mimo postihnutého orgánu, ale bez invázie do susedných štruktúr, bez ohľadu na to, či existujú jednotlivé regionálne metastázy alebo nie; alebo prítomnosť viacerých dislokovateľných (odstrániteľných) regionálnych metastáz aj pri minimálnej veľkosti nádoru, ktorá nezasahuje do postihnutého orgánu.

Štádium IV.

Hlavnými znakmi sú lokálne rozšírenie nádoru do susedných orgánov (rašenie) alebo prítomnosť vzdialených (lymfogénnych alebo hematogénnych) metastáz, bez ohľadu na veľkosť primárneho nádoru a aj keď nie je v čase vyšetrenia zistený (tzv. nazývané okultné formy).

Určenie štádia IV pre veľkú väčšinu solídnych malígnych novotvarov nespôsobuje významné ťažkosti. Najväčšie nezhody vznikajú v podmienkach klinickej štúdie zahŕňajúcej použitie rádiologických, endoskopických, cytologických, rádionuklidových metód a rôzne druhy biopsia, keď sa rozlišuje medzi štádiami I-II a II-III.

Rozdelenie do štádií je spravidla založené na relatívne malých rozdieloch vo veľkosti primárneho nádoru, skôr subjektívnej predstave o jeho mobilite a prerastaní do susedných štruktúr alebo na posúdení skutočného počtu metastatických ložísk v regionálne lymfatické uzliny.

Preto pri niektorých zhubných novotvaroch je určenie štádia naozaj možné až po chirurgická intervencia a histologické vyšetrenie chirurgickej vzorky - nádor odstránený s regionálnymi lymfatickými uzlinami alebo bez nich.

Systém klasifikácie štádií prezentovaný vo všeobecnej forme je široko používaný v onkologickej praxi. Má však množstvo nevýhod. Ide v prvom rade o nevyhnutnú subjektivitu pri hodnotení klinických príznakov a závislosť od úplnosti vyšetrenia pacienta.

Okrem toho štyri stupne stupňa šírenia nádorového procesu nepokrývajú celú škálu prejavov nádorového procesu, preto sa v rovnakom štádiu pozorujú pacienti s rôznou prognózou.

TNM klasifikácia malígnych novotvarov

Dôležitou úlohou pre lekára je určiť prognózu ochorenia a naplánovať najefektívnejšiu liečbu, čo si vyžaduje objektívne posúdenie anatomického rozsahu lézie.

Na tento účel je potrebné mať klasifikáciu, ktorej základné princípy by sa aplikovali na všetky lokalizácie zhubné nádory a ktoré by mohli byť následne doplnené informáciami získanými z patohistologického vyšetrenia a/alebo chirurgických údajov.

Tieto podmienky v najväčšej miere zodpovedajú medzinárodnej klasifikácii TNM.

TNM klasifikácia je založená na klinickom, a ak je to možné, histopatologickom určení anatomickej distribúcie ochorenia. Systém TNM vyvinula spoločnosť Denoit v rokoch 1943 až 1952. Od roku 1953 sa táto klasifikácia neustále zdokonaľovala, čo sa odráža v jej periodických revíziách.

TNM klasifikácia je v súčasnosti vo svojom 6. vydaní (2002), schválená a prijatá Americkým spoločným výborom pre rakovinu a Medzinárodnou úniou proti rakovine.

Systém TNM je do značnej miery zbavený nedostatkov iných klasifikácií a vytvára reálne možnosti pre zjednotenie prognostických hodnotení, plánov liečby, zaznamenávania výsledkov a vzájomnej informovanosti medzi centrami a odborníkmi.

Komponenty popisu anatomickej distribúcie lézie v TNM klasifikácii sú prezentované:

T - veľkosť a lokálne šírenie primárneho nádoru;
N - neprítomnosť alebo prítomnosť metastáz v regionálnych lymfatických uzlinách a stupeň ich poškodenia;
M - prítomnosť alebo neprítomnosť vzdialených metastáz.

Každé z týchto troch kritérií má zodpovedajúcu gradáciu vo forme čísla označujúce stupeň prevalencie malígneho procesu: T1, T2, T3, T4; N1, N2, N3; M0, M1.

Účinnosť systému je v „násobnosti označenia“ stupňa šírenia malígneho nádoru. Klasifikačný systém TNM poskytuje pomerne presný popis anatomického rozloženia ochorenia. Štyri stupne za T, tri stupne za N a dva stupne za M tvoria 24 kategórií TNM.

V pochybných prípadoch, alebo keď nie je možné presnejšie popísať nádor, sa používa množstvo doplnkových označení (T0, TX, TIs; NX, N0; MX), čo výrazne zvyšuje kapacitu charakterizácie nádorového procesu a jeho objektivitu. .

Všeobecné pravidlá pre aplikáciu TNM klasifikácie pre všetky lokalizácie nádorov:

1. V maximálnom možnom počte prípadov by malo byť histologické potvrdenie diagnózy, ak tam nie je, tak sa takéto prípady popisujú samostatne;

2. Pre každé miesto sú opísané dve klasifikácie:

A) klinická klasifikácia (TNM alebo cTNM) založená na údajoch z klinických, rádiologických, endoskopických, bioptických, chirurgických výskumných metód a mnohých ďalších doplnkových metód;

B) patologická klasifikácia alebo pTNM (pooperačná, patohistologická klasifikácia), založená na údajoch pred začiatkom liečby, ale doplnená alebo upravená na základe informácií získaných počas chirurgického zákroku alebo vyšetrenia chirurgického materiálu.

Pri morfologickom posúdení primárneho nádoru je potrebná jeho resekcia a biopsia na správne posúdenie rozsahu jeho rozšírenia (pT). Na patohistologické posúdenie stavu regionálnych lymfatických uzlín (pN) je potrebné ich adekvátne odstránenie, čo umožňuje určiť neprítomnosť alebo prítomnosť metastáz v nich.

Na morfologické posúdenie vzdialených metastáz (RM) je nevyhnutné ich mikroskopické vyšetrenie. Klinická klasifikácia je dôležitá najmä pre výber a hodnotenie liečebných metód, pričom patohistologická umožňuje získať čo najpresnejšie údaje pre prognózu a hodnotenie dlhodobých výsledkov liečby.

3. Po určení kategórií TNM a/alebo pTpNpM je možné vykonať zoskupovanie podľa štádia. Zistený stupeň šírenia nádorového procesu podľa TNM systému alebo štádií by mal zostať v zdravotnej dokumentácii nezmenený.

4. Ak existujú pochybnosti o správnosti definície kategórií T, N, M, potom musíte zvoliť najnižšiu (t. j. menej obvyklú).

5. V prípade viacerých synchrónnych malígnych nádorov vznikajúcich v jednom orgáne sa klasifikácia zakladá na posúdení nádoru s. najvyššej kategórie T, multiplicita a počet nádorov sú uvedené dodatočne: T2(3) alebo T2(5) Pri výskyte synchrónnych bilaterálnych nádorov párových orgánov sa každý nádor klasifikuje samostatne.

6. Opis TNM a štádium je možné zúžiť alebo rozšíriť na klinické alebo vedecké účely, pričom zavedené základné kategórie TNM zostávajú nezmenené, takže T, N alebo M možno rozdeliť do podskupín.

Všeobecné zásady používania kategórií TNM v klinickej klasifikácii:

T - primárny nádor:
TX - nie je možné posúdiť veľkosť a lokálne rozšírenie nádoru;
T0 - primárny nádor nie je určený;
Tis - preinvazívny karcinóm (karcinóm in situ);
T1, T2, T3, T4 - odráža zvýšenie veľkosti a / alebo lokálne rozšírenie nádoru.
N - regionálne lymfatické uzliny:
NX - nedostatočné údaje na vyhodnotenie regionálnych lymfatických uzlín;
N0 - žiadne známky metastatického poškodenia regionálnych lymfatických uzlín;
N1, N2, N3 - odráža rôzne stupne poškodenia regionálnych lymfatických uzlín metastázami.

Poznámka: Priame rozšírenie primárneho nádoru do lymfatických uzlín sa považuje za metastatické ochorenie. Metastázy v akýchkoľvek lymfatických uzlinách, ktoré nie sú regionálne pre danú lokalitu, sú klasifikované ako vzdialené.

M - Ovzdialené metastázy:

MX - nedostatočné údaje na posúdenie vzdialených metastáz;
M0 - žiadne známky vzdialených metastáz;
M1 - existujú vzdialené metastázy.

PN - regionálne lymfatické uzliny:
pNX - stav regionálnych lymfatických uzlín nemožno posúdiť;
pN0 - neboli zistené žiadne metastatické lézie regionálnych lymfatických uzlín;
pN1, pN2, pN3 - histologicky potvrdené zvýšenie stupňa poškodenia regionálnych lymfatických uzlín.

Poznámka: Priame rozšírenie primárneho nádoru do lymfatických uzlín sa považuje za metastatické ochorenie. Nádorová uzlina väčšia ako 3 mm, ktorá sa nachádza v spojivovom tkanive alebo v lymfatických cievach mimo tkaniva lymfatických uzlín, sa považuje za regionálnu metastatickú lymfatickú uzlinu.

Nádorový uzol do 3 mm je klasifikovaný v kategórii pT ako rozšírenie nádoru. Keď je kritériom na stanovenie pN veľkosť lymfatickej uzliny postihnutej metastázami. Ako. napríklad pri rakovine prsníka sa hodnotia len postihnuté lymfatické uzliny a nie celá skupina

RM - vzdialené metastázy:

RMH - prítomnosť vzdialených metastáz nemožno určiť mikroskopicky;
рМ0 - o mikroskopické vyšetrenie vzdialené metastázy neboli zistené;
pM1 - mikroskopické vyšetrenie potvrdilo vzdialené metastázy.

Ak sú potrebné ďalšie podrobnosti, je možné rozdeliť hlavné kategórie (napríklad pT1a a/alebo pN2a).

Histologická diferenciácia (G).

Používa sa ako ďalšia informácia týkajúca sa primárneho nádoru a môže byť zaznamenaná nasledovne:

GX - stupeň diferenciácie nemožno určiť;
G1 - vysoký stupeň diferenciácie;
G2 - priemerný stupeň diferenciácie;
G3 - nízky stupeň diferenciácie;
G4 - nediferencované nádory

Poznámka: Tretí a štvrtý stupeň diferenciácie možno v niektorých prípadoch kombinovať ako „G3-4. nízky alebo nediferencovaný nádor“.

Pri kódovaní podľa TNM klasifikácie je možné použiť doplnkové znaky, ktorých použitie však nie je povinné.

Medzi nimi sú nasledujúce:

R - označujú recidívu nádoru (napríklad rT1N1aM0 alebo rpT1aN0M0).
a - indikuje založenie TNM po pitve.
m - označuje prítomnosť viacerých primárnych nádorov rovnakej lokalizácie.

Symbol L označuje inváziu lymfatických ciev:

LX - invázia lymfatických ciev sa nedá zistiť;
L0 - žiadna invázia lymfatických ciev;
L1 - zistená invázia lymfatických ciev.

Symbol V popisuje inváziu žilovej cievy:

VX - nemožno zistiť inváziu žilových ciev;
V0 - žiadna invázia žilových ciev;
V1 - mikroskopicky odhalená invázia žilových ciev;
V2 - invázia žilových ciev je stanovená makroskopicky.

Poznámka: Makroskopické poškodenie žilovej steny bez prítomnosti nádoru v sitku cievy je klasifikované ako V2.

C-faktor alebo úroveň spoľahlivosti.

Odráža spoľahlivosť klasifikácie s prihliadnutím na použité diagnostické metódy.

Gradácia C-faktora:

C1 - údaje získané pomocou štandardných diagnostických metód (klinické, rádiologické, endoskopické štúdie);

C2 - údaje získané pomocou špeciálnych diagnostické techniky (Röntgenové vyšetrenie v špeciálnych projekciách, tomografii, počítačová tomografia (CT), angiografia, ultrazvukové vyšetrenie (ultrazvuk), scintigrafia, zobrazovanie magnetickou rezonanciou (MRI), endoskopia, biopsia, cytologické štúdie);

C3 - údaje získané ako výsledok skúšobnej chirurgickej intervencie vrátane biopsie a cytologického vyšetrenia;

C4 - údaje získané po radikálnej operácii a morfologickom vyšetrení chirurgického materiálu, pTNM je ekvivalentné C4;

C5 - údaje získané po otvorení. Konkrétny prípad možno opísať napríklad takto: T2C2N1C3M0C1, t.j. klinická klasifikácia TNM pred formuláciou liečby v rôznej miere spoľahlivosť (C1, C2, C3).

Symbol R označuje prítomnosť alebo neprítomnosť reziduálneho nádoru po liečbe a je tiež prognostickým faktorom:

RX - nedostatočné údaje na stanovenie reziduálneho nádoru;
R0 - žiadny reziduálny nádor;
R1 - reziduálny nádor stanovený mikroskopicky;
R2 - reziduálny nádor sa stanoví makroskopicky.

Klasifikácia podľa klinických štádií a systému TNM teda poskytuje pomerne presný popis anatomickej distribúcie ochorenia. Formulácia onkologickej diagnózy musí naznačovať štádium rast nádoru a jeho dekódovanie podľa systému TNM.

Je dôležité mať na pamäti, že pacient je diagnostikovaný po radikálna liečba stupeň prevalencie nádorového procesu (štádium ochorenia, TNM) sa následne nemení bez ohľadu na výsledok ochorenia (zotavenie, relaps, generalizácia procesu) a ide o celoživotnú kategóriu.

Hlavným cieľom Medzinárodnej klasifikácie malígnych novotvarov rozšírením procesu je vyvinúť metodiku pre jednotnú prezentáciu klinických údajov. Spoločné hodnotiace kritériá uľahčujú výmenu objektívnych informácií medzi zdravotníckymi centrami a ďalšie štúdium problému rakoviny.

Uglyanitsa K.N., Lud N.G., Uglyanitsa N.K.

18.03.2016 10:34:45

V tejto časti odpovieme na otázky ako: Aké je štádium rakoviny? Aké sú štádiá rakoviny? Aké je počiatočné štádium rakoviny? Čo je rakovina štádia 4? Aká je prognóza pre jednotlivé štádiá rakoviny?Čo znamenajú písmená TNM pri opise štádia rakoviny?
Keď človeku povedia, že mu bola diagnostikovaná rakovina, prvá vec, ktorú chce vedieť, je: etapa A predpoveď. Mnoho onkologických pacientov sa bojí zistiť, v akom štádiu je ich choroba. Pacienti sa boja rakoviny 4. štádia, myslia si, že ide o rozsudok smrti a prognóza je len nepriaznivá. Ale v modernej onkológii skoré štádium nezaručuje dobrú prognózu, rovnako ako neskoré štádium ochorenia nie je vždy synonymom nepriaznivej prognózy. Existuje mnoho vedľajších faktorov, ktoré ovplyvňujú prognózu a priebeh ochorenia. Patria sem (mutácie, index Ki67, diferenciácia buniek), jej lokalizácia, typ zistených metastáz.

Rozdelenie nádorov do skupín v závislosti od ich prevalencie je potrebné na zohľadnenie údajov o nádoroch konkrétnej lokality, plánovanie liečby, zohľadnenie prognostických faktorov, hodnotenie výsledkov liečby a sledovanie malígnych novotvarov. Inými slovami, určenie štádia rakoviny je potrebné na plánovanie najúčinnejšej taktiky liečby, ako aj na prácu štatistikov.

TNM klasifikácia

Existuje špeciálny stagingový systém pre každé rakovinové ochorenie, ktorý akceptujú všetky národné zdravotnícke výbory, je TNM klasifikácia malígnych novotvarov, ktorý vyvinul Pierre Denoit v roku 1952. S rozvojom onkológie prešla viacerými revíziami a momentálne je aktuálne siedme vydanie, vydané v roku 2009. Obsahuje najnovšie pravidlá klasifikácie a stagingu rakoviny.

TNM klasifikácia na opis prevalencie novotvarov je založená na 3 zložkách:

• najprv - T(lat. Tumor- nádor). Tento indikátor určuje rozsah nádoru, jeho veľkosť a rast do okolitých tkanív. Každá lokalizácia má svoju vlastnú gradáciu od najmenšej veľkosti nádoru ( T0), k najväčšiemu ( T4).
• Druhá zložka - N(lat. Nodus- uzlina), indikuje prítomnosť alebo neprítomnosť metastáz v lymfatických uzlinách. Rovnako ako v prípade zložky T má každá lokalizácia nádoru svoje pravidlá na určenie tejto zložky. Gradácia pochádza z N0(neprítomnosť postihnutých lymfatických uzlín), až N3(rozšírené poškodenie lymfatických uzlín).
• Po tretie - M(grécky Metastáza- pohyb) – označuje prítomnosť alebo neprítomnosť vzdialeného metastáz na rôzne orgány. Číslo vedľa zložky označuje stupeň prevalencie malígneho novotvaru. takže, M0 potvrdzuje neprítomnosť vzdialených metastáz a M1- ich prítomnosť. Za označením M sa zvyčajne v zátvorke píše názov orgánu, v ktorom bola zistená vzdialená metastáza. Napríklad M1 (oss) znamená, že v kostiach sú vzdialené metastázy, a M1 (podprsenka)- že sa našli metastázy v mozgu. Pre ostatné orgány použite označenia uvedené v tabuľke nižšie.

V osobitných situáciách sa pred označenie TNM umiestni ďalšie písmeno. Toto sú dodatočné kritériá označené symbolmi „c“, „р“, „m“, „y“, „r“ A "a".

- Symbol "c" znamená, že štádium sa zakladá podľa neinvazívnych vyšetrovacích metód.

- symbol "p" hovorí, že štádium nádoru bolo zistené po operácii.

- symbol "m". používa sa na označenie prípadov, keď sa v tej istej oblasti nachádza niekoľko primárnych nádorov.

- symbol "y" používa sa v prípadoch, keď sa nádor hodnotí počas alebo bezprostredne po protinádorovej liečbe. Predpona "y" zohľadňuje rozsah nádoru pred začiatkom komplexnej liečby. hodnoty ycTNM alebo ypTNM charakterizovať rozsah nádoru v čase diagnózy pomocou neinvazívnych metód alebo po operácii.

- symbol "r". používané pri hodnotení recidivujúcich nádorov po období bez relapsu.

- znak "a", použitý ako predpona, označuje, že nádor je klasifikovaný po pitve (pitva po smrti).

Histologická klasifikácia štádií rakoviny

Okrem TNM klasifikácie existuje klasifikácia podľa histologických znakov nádoru. Volajú ju stupeň malignity (stupeň, G). Tento znak naznačuje, aký aktívny a agresívny je nádor. Stupeň malignity nádoru je indikovaný nasledovne:

• GX- stupeň diferenciácie nádoru nemožno určiť (málo údajov);
• G1- vysoko diferencovaný nádor (neagresívny);
• G2- stredne diferencovaný nádor (stredne agresívny);
• G3- nádor nízkeho stupňa (veľmi agresívny);
• G 4- nediferencovaný nádor (veľmi agresívny);

Princíp je veľmi jednoduchý - čím vyššie číslo, tým agresívnejšie a aktívnejšie sa nádor správa. IN V poslednej dobe stupne G3 a G4 sa zvyčajne kombinujú do G3-4, čo sa nazýva „zle diferencovaný - nediferencovaný nádor“.

Až po klasifikácii nádoru podľa systému TNM možno vykonať zoskupenie podľa štádií. Určenie rozsahu šírenia nádorového procesu podľa TNM systému alebo štádií je veľmi dôležité pre výber a posúdenie potrebných liečebných metód, pričom histologická klasifikácia nám umožňuje získať čo najpresnejšie charakteristiky nádoru a predpovedať prognózu ochorenia. ochorenie a možná odpoveď na liečbu.

Určenie štádia rakoviny: 0 - 4

Určenie štádia rakoviny priamo závisí od TNM klasifikácie rakoviny. Na základe stanovenia štádia TNM je väčšina nádorov zaradená do štádia, ako je opísané v tabuľke nižšie, ale každé umiestnenie rakoviny má iné požiadavky na stanovenie štádia. Pozrime sa na najjednoduchšie a najbežnejšie príklady.

Tradične Štádiá rakoviny sú zvyčajne označené od 0 do 4. Každá etapa môže mať písmenové označenie A a B, čo ju rozdeľuje na ďalšie dve podetapy v závislosti od rozšírenosti procesu. Nižšie sa pozrieme na najčastejšie štádiá rakoviny.

Chceli by sme upozorniť na skutočnosť, že v našej krajine mnohí ľudia radi hovoria „stupeň rakoviny“ namiesto „štádium rakoviny“. Rôzne webové stránky obsahujú otázky týkajúce sa: „rakovina 4. stupňa“, „miera prežitia rakoviny 4. stupňa“, „rakovina 3. stupňa“. Pamätajte - neexistujú žiadne stupne rakoviny, existujú iba štádiá rakoviny, o ktorých budeme diskutovať nižšie.

Etapy rakoviny na príklade črevného nádoru

Rakovina štádia 0

Stupeň 0 ako taký neexistuje, je tzv "rakovina je na mieste" "karcinóm in situ"- čo znamená neinvazívny nádor. Štádium 0 môže byť pre rakovinu akejkoľvek lokalizácie.

V štádiu 0 rakoviny hranice nádoru nepresahujú epitel, z ktorého vznikol nádor. Pri včasnej detekcii a včasnom začatí liečby je prognóza rakoviny štádia 0 takmer vždy priaznivá, tzn. Rakovina 0. štádia je vo veľkej väčšine prípadov úplne liečiteľná.

Rakovina 1. štádia

Prvý stupeň rakoviny je charakterizovaný pomerne veľkým nádorovým uzlom, ale absenciou poškodenia lymfatických uzlín a absenciou metastáz. V poslednom čase sa prejavuje trend nárastu počtu nádorov zistených v 1. štádiu, čo svedčí o informovanosti ľudí a dobrej kvalite diagnostiky. Prognóza prvého štádia rakoviny je priaznivá, pacient môže počítať s vyliečením, hlavné je čo najrýchlejšie začať s adekvátnou liečbou.

Rakovina 2. štádia

Na rozdiel od prvého, v druhom štádiu rakoviny je nádor už aktívny. Druhé štádium rakoviny je charakterizované ešte väčšou veľkosťou nádoru a jeho prerastaním do okolitých tkanív, ako aj začiatkom metastázovania do najbližších lymfatických uzlín.

Rakovina 2. štádia sa považuje za najbežnejšiu fázu rakoviny, v ktorej je diagnostikovaná rakovina. Prognóza rakoviny 2. štádia závisí od mnohých faktorov vrátane lokalizácie a histologických znakov nádoru. Vo všeobecnosti sa rakovina 2. štádia dá úspešne liečiť.

Rakovina 3. štádia

V treťom štádiu rakoviny sa onkologický proces aktívne rozvíja. Nádor dosahuje ešte väčšie veľkosti, rastie do blízkych tkanív a orgánov. V treťom štádiu rakoviny sú už spoľahlivo určené metastázy do všetkých skupín regionálnych lymfatických uzlín.

Tretia etapa rakoviny nezahŕňa vzdialené metastázy do rôznych orgánov, čo je pozitívny bod a určuje priaznivú prognózu.

Prognózu rakoviny 3. štádia ovplyvňujú faktory ako napr: lokalizácia, stupeň diferenciácie nádoru a všeobecný stav pacient. Všetky tieto faktory môžu priebeh ochorenia buď zhoršiť, alebo, naopak, pomôcť predĺžiť život onkologického pacienta. Na otázku, či je rakovina 3. štádia liečiteľná, bude odpoveď negatívna, pretože v takýchto štádiách sa rakovina už stáva chronickým ochorením, ale dá sa úspešne liečiť.

Rakovina 4. štádia

Rakovina štvrtého štádia sa považuje za najzávažnejšie štádium rakoviny. Nádor môže dosiahnuť pôsobivé veľkosti, napadnúť okolité tkanivá a orgány a metastázovať do lymfatických uzlín. Pri rakovine štádia 4 sú potrebné vzdialené metastázy, inými slovami, metastatické poškodenie orgánov.

Existujú zriedkavé prípady, keď je možné diagnostikovať rakovinu 4. stupňa pri absencii vzdialených metastáz. Veľké, zle diferencované, rýchlo rastúce nádory sú tiež často klasifikované ako rakovina štádia 4. Neexistuje žiadny liek na rakovinu štádia 4, ako aj pri rakovine 3. štádia. Vo štvrtom štádiu rakoviny nastupuje choroba chronická povaha a je možné len uviesť ochorenie do remisie.

Medzinárodná klasifikácia malígnych nádorov určuje závažnosť a prevalenciu rakoviny, čo umožňuje odborníkom vyvinúť účinné metódy na určenie prebiehajúceho klinického obrazu. Túto činnosť vykonávajú špecialisti, ktorých primárnou úlohou je určiť prognózu ochorenia, ako aj nájsť čo najviac racionálne metódy taktika liečby. Na dosiahnutie vysoko presných výsledkov sa anatomická distribúcia onkologického procesu posudzuje prostredníctvom objektívnej štúdie prebiehajúceho procesu.

Klasifikačný systém TNM spĺňa všetky potrebné požiadavky na vykonávanie efektívneho výskumu rakoviny na základe princípov obsiahnutých v skratke:

• symbol "T" je zaznamenané šírenie primárneho nádoru v ľudskom tele;
• je indikovaný stupeň poškodenia orgánov, ako aj prítomnosť / neprítomnosť lymfatických uzlín regionálneho typu symbol "N";
• "M" ukazuje definíciu vytvorených metastáz distribuovaných vo vzdialených lokalizačných miestach (môže byť indikovaná aj ich absencia).

Čísla sa používajú na určenie prevalencie malignity.

Lokalizácia rakovinového nádoru sa určuje v súlade so všeobecne uznávanými pravidlami vrátane nasledujúcich bodov:

1. Stanovená diagnóza musí mať nesporné histologické potvrdenie.
2. Je povinné vykonať Detailný popis klasifikácie choroby, ktorá zahŕňa klinický obraz založené na údajoch komplexné vyšetrenie pacienta pred liečebným kurzom. Ďalšia klasifikácia je patologická, charakterizovaná výskumnými údajmi určenými pred začiatkom liečby, počas operácie a po štúdiu odstráneného biomateriálu. Údaje sa zaznamenávajú pomocou skratky pTNM.
3. Výsledky klasifikácie pTNM a TNM umožňujú špecialistom zoskupiť sa podľa štádia ochorenia.
4. Ak sa pri štúdiu charakteristík kategórie TNM odhalia určité pochybnosti o presnosti, odporúča sa zvážiť menej bežnú kategóriu.
5. T-kategória sa nachádza aj v klasifikácii onkologických ochorení. Určuje početnú tvorbu rakovín lokalizovaných v jednom orgáne. Počet zistených novotvarov je označený znakom „m“, vedľa ktorého je uvedený číselný indikátor.

Základné princípy klasifikácie TNM

"T" - primárny nádor

• „x“ – odhaduje sa predbežná veľkosť identifikovanej formácie;
• "Tis" definuje karcinóm preinvazívneho typu;
• prevalencia rakoviny alebo zvýšenie veľkosti sa zaznamenáva v číslach (T1, T2 atď.);
• T0 – indikuje absenciu detekcie primárneho nádoru.

N – lymfatické uzliny

• N0 – metastázy nie sú definované / nezistené;
• na určenie stupňa poškodenia regionálnych lymfatických uzlín metastázami sa používajú čísla N1, 2, 3
• NX – z dôvodu nedostatku a nedostatočne zozbieraných potrebných údajov nie je možné posúdiť stav regionálnych lymfatických uzlín.

M– metastázy lokalizovanej lokalizácie

• M1 – identifikované metastázy;
• M0 – absencia metastáz vo vzdialenej lokalizácii;
• MX – nie je možné určiť údaje o prítomnosti alebo neprítomnosti metastáz, čo je odôvodnené nedostatočnosťou zozbieraných údajov.

Často za označením M je v zátvorkách uvedený názov orgánu, v ktorom sa nachádzajú metastázy. Napríklad M1 (lym) znamená prítomnosť metastáz v lymfatických uzlinách, M1 (mar) - v kostná dreň. V tabuľke nižšie sú uvedené písmenové označenia pre iné orgány.

Označenia písmen pre umiestnenie metastáz

TNM možno použiť aj pri určovaní klasifikácie histopatologická diferenciácia, odhaľujúce podrobné informácie o skúmanom primárnom nádore. Tieto údaje sú označené nasledujúcim významom:

• GX– nedostatok údajov na stanovenie stupňa diferenciácie;
• G1/G2/G3– stupeň poškodenia (vysoký, stredný alebo nízky);
• G 4– identifikuje nediferencovaný rakovinový nádor.

Klasifikácia onkologického vzdelávania podľa medzinárodného systému TNM plne odhaľuje prevalenciu procesu s povinným zohľadnením lokalizácie a všeobecné zásady na základe individuálnych charakteristík anatomickej zóny Ľudské telo, kde bola stanovená rakovina.

Štádiá rakoviny

Podľa všeobecne akceptovanej klasifikácie podľa systému TNM sú zhubné onkologické formácie rozdelené do štádií. Odborníci označujú priebeh ochorenia od štádia 0 až 4, každý z nich má ďalšie označenia (písmená A a B).

Vysvetlenie klasifikácie TNM

Rakovina štádia 0

Rakovina v nultom štádiu je charakterizovaná malým nádorom s jasnými hranicami. Spravidla nepresahuje epitel. Lekári nazývajú toto vzdelávanie neinvazívne. Toto je počiatočná fáza a vyskytuje sa vždy, bez ohľadu na umiestnenie nádoru. V tomto štádiu vývoja ochorenia prakticky neexistujú žiadne príznaky, takže nádor možno určiť iba náhodným vyšetrením. Ak sa rakovina štádia 0 zistí včas, prognóza na zotavenie je vždy priaznivá.

Rakovina I. štádia

V prvom štádiu ochorenia sú v nádore viditeľné veľké častice. h ly. Malígny proces Zatiaľ to nezasiahlo lymfatické uzliny a metastázy neboli zistené. Stav pacienta je uspokojivý, ale v tomto štádiu nemožno vylúčiť bolestivé príznaky naznačujúce nástup vážneho ochorenia.

V posledných rokoch sa rakovina 1. štádia diagnostikuje častejšie ako pred niekoľkými desaťročiami. Odborníci sa domnievajú, že včasná detekcia nádoru je ovplyvnená informovanosťou moderných pacientov, ktorí podstupujú každoročné lekárske vyšetrenie. Pozitívnu úlohu zohráva aj dostupnosť moderného vybavenia v zdravotníckych zariadeniach, ktoré umožňuje efektívnu diagnostiku onkológie v najskorších štádiách vývoja ochorenia.

Ak sa rakovina zistí v štádiu 1, šance na úspešné uzdravenie sú dosť vysoké.

Rakovina štádia II

Onkológia druhého štádia je výraznejšia, nádor sa aktívne zväčšuje a šíri sa do blízkych tkanív. Pri tomto procese nie je možné vylúčiť metastázy do lymfatických uzlín. Stav pacienta sa výrazne zhoršuje, bolestivé symptómy nútia osobu vyhľadať pomoc lekárov. Podľa štatistík je to v štádiu 2, že pacienti sú najčastejšie diagnostikovaní onkologickým procesom v tele.

Prognóza zotavenia je individuálna v závislosti od stupňa progresie ochorenia, lokalizácie a histologických znakov malígnej formácie. Ak dodržiavate všetky odporúčania lekára, rakovina 2. štádia môže byť úspešne eliminovaná.

Rakovina štádia III

Onkologický proces v treťom štádiu sa aktivuje globálne, nádor sa zväčší a pozorujú sa početné výrastky do tkanív a orgánov nachádzajúcich sa v blízkosti. Vo všetkých skupinách regionálnych lymfatických uzlín sa určuje metastáza. Pozitívne prognózy zahŕňajú absenciu metastáz vo vzdialených orgánoch, čo dáva nádej na zotavenie.

V zásade je možné vyliečiť rakovinu 3. štádia, ale žiadny lekár nemôže zaručiť 100% úspešný výsledok. Výsledok liečby spravidla závisí od mnohých faktorov: lokalizácia, histologické znaky nádoru, stupeň diferenciácie atď.

Rakovina štvrtého štádia

Život ohrozujúce štádium onkológie je 4. štádium charakterizované nadmerne zväčšeným nádorom rastúcim v rôznych smeroch, požierajúcim zdravé orgány a tkanivá. Počas tohto procesu dochádza k globálnemu metastatickému poškodeniu, vrátane vzdialených.

Onkológia v štádiu 4 progresie sa stáva chronickou a nemožno ju liečiť. Pri diagnostikovaní rakoviny v tomto štádiu vývoja možno pacientovi pomôcť len predĺžiť remisiu, a teda aj život.

Čím skôr pacient vyhľadá pomoc od lekára a začne liečbu malígneho nádoru, tým vyššia je pravdepodobnosť úspešného výsledku. Rakovinu v štádiu 4, bohužiaľ, nemožno poraziť.

Kontakty:

Liečba na klinikách ASSUTA a HADASSA

Máte záujem o liečbu v Izraeli?

Najväčšie profesionálne nemocnice v Izraeli – Assuta v Tel Avive a Hadassah v Jeruzaleme – ponúkajú skutočnú príležitosť získať vysokokvalitné a špeciálne vybrané ošetrenie od vynikajúcich špecialistov za rozumné ceny.

Pomáhame vám nájsť riešenie vašich zdravotných problémov a tiež poskytujeme kompletné informácie o najlepších izraelských lekároch.

Nádory prsníka. (Medzinárodná únia proti rakovine. Siedme vydanie, 2009. Editori: L.H.Sobin, M.K.Gospodarowicz, Ch.Wittekind. A John Willey & Sons. Ltd., Publikácia. Preklad S.M. Portnoy).

„Tí, ktorí správne určujú poriadok vecí, sa nazývajú múdri“

Tomáš Akvinský

Predbežné poznámky

Popis je uvedený pod nasledujúcimi nadpismi:

• Pravidlá klasifikácie s postupmi hodnotenia kategórií T, N a M; môžu sa použiť dodatočné metódy, ak zlepšia presnosť hodnotenia predbežnej úpravy
• Anatomické podsekcie
• Stanovenie regionálnych lymfatických uzlín
• TNM Klinická klasifikácia
• pTNM Patologická klasifikácia
• G Histologické stanovenie stupňa malignity
• Klasifikácia R
• Zoskupovanie podľa etáp
• Záver

Klasifikačné pravidlá

Klasifikácia platí pre karcinómy mužských aj ženských prsníkov. Je potrebné histologické potvrdenie diagnózy. Musí sa uviesť anatomická lokalizácia primárneho nádoru, ktorá však nie je zahrnutá v klasifikácii. V prípade viacerých primárnych nádorov v jednom prsníku sa na klasifikáciu používa nádor s najvyššou kategóriou T. Viacnásobné bilaterálne karcinómy prsníka by sa mali klasifikovať nezávisle, s využitím schopnosti diferencovať nádory podľa histologického typu.

• Kategória T – lekárske vyšetrenie a zobrazovacie techniky, ako je mamografia;
• kategória N – lekárske vyšetrenie a metódy snímania obrazu;
• Kategória M – lekárske vyšetrenie a zobrazovacie techniky.

Anatomické podsekcie

• Vsuvka (C50.0)
• Centrálne oddelenie(C50.1)
• Horný vnútorný kvadrant (C50.2)
• Dolný vnútorný kvadrant (C50.3)
• Horný vonkajší kvadrant (C50.4)
• Dolný vonkajší kvadrant (C50.5)
• Kaudálny lalok (C50.6)

Regionálne lymfatické uzliny

Regionálne lymfatické uzliny zahŕňajú:

1. Axilárne (ipsilaterálne): interpektorálne uzliny (Rotter) a lymfatické uzliny umiestnené pozdĺž axilárnej žily a jej prítokov, ktoré možno rozdeliť do nasledujúcich úrovní:
   • Úroveň I (dolná axilárna): lymfatické uzliny umiestnené laterálne od laterálneho okraja malého prsného svalu;
   • Úroveň II (stredná axilárna): lymfatické uzliny umiestnené medzi stredným a laterálnym okrajom malého prsného svalu, ako aj medzipektorálne lymfatické uzliny (Rotter);
   • Úroveň III (apikálna axilárna): apikálne axilárne lymfatické uzliny a lymfatické uzliny umiestnené mediálne k mediálnemu okraju malého pectoralis svalu, s výnimkou lymfatických uzlín označených ako podkľúčové.
     Poznámka: intramamárne lymfatické uzliny sú kódované ako axilárne lymfatické uzliny I. úrovne.
2. Podkľúčové (ipsilaterálne).
3. Vnútorný hrudník(ipsilaterálne): lymfatické uzliny umiestnené v medzirebrových priestoroch pozdĺž okraja hrudnej kosti na intratorakálnej fascii.
4. Supraklavikulárne (ipsilaterálne).
   Poznámka: metastázy do akýchkoľvek iných lymfatických uzlín sú kódované ako vzdialené metastázy (M1), vrátane cervikálnych alebo kontralaterálnych vnútorných lymfatických uzlín mliečnej žľazy.

Klinická klasifikácia TNM

• T- primárny nádor
• TX– primárny nádor nemožno posúdiť
• T0– primárny nádor nebol zistený
• Tis karcinóm in situ- neinvazívna rakovina
• Tis (DCIS)- duktálna neinvazívna rakovina
• Tis (LCIS)- lobulárna neinvazívna rakovina
• Tis (stránka)– Pagetova choroba bradavky nekombinovaná s invazívnou rakovinou alebo neinvazívnou rakovinou (duktálna a/alebo lobulárna) v podložnom tkanive prsníka. Rakoviny prsného tkaniva spojené s Pagetovou chorobou sa klasifikujú na základe veľkosti a charakteristík nádorov a je potrebné poznamenať aj prítomnosť Pagetovej choroby.
• T1– nádor s maximálnym rozmerom 2 cm alebo menej.
  • T1mi– mikroinvázia 0,1 cm alebo menej v maximálnom rozmere*
    Poznámka:* mikroinvázia je šírenie rakovinových buniek cez bazálnu membránu do pod ňou ležiaceho tkaniva bez vytvorenia ohniska väčšieho ako 0,1 cm v najväčšom rozmere. Ak existuje viacero ohniskov mikroinvázie, na staging sa použije iba veľkosť najväčšieho ohniska. (Nemali by ste sčítať veľkosti všetkých jednotlivých ohniskových bodov.) Je potrebné poznamenať prítomnosť viacerých ložísk mikroinvázie, ako aj ich spojenie s viacerými väčšími invazívnymi rakovinami.
  • T1a– väčší ako 0,1 cm, ale maximálne 0,5 cm
  • T1b– viac ako 0,5 cm, ale nie viac ako 1 cm v maximálnom rozmere
  • T1c– viac ako 1 cm, ale nie viac ako 2 cm v maximálnom rozmere
• T2- Nádor väčší ako 2 cm, ale maximálne 5 cm
• T3- Nádor väčší ako 5 cm v maximálnom rozmere
• T4– Nádor akejkoľvek veľkosti s priamym rozšírením na hrudnú stenu a/alebo kožu (ulcerácia alebo kožné uzliny)
  Poznámka: jednoducho vrastanie do kože sa nekvalifikuje ako T4. Hrudná stena sa vzťahuje na rebrá, medzirebrové svaly, serratus anterior sval, ale nie na prsný sval.
  • T4a- rozšírenie na hrudnú stenu (neplatí pre izolovaný rast do prsného svalu)
  • T4b- ulcerácia, ipsilaterálne kožné satelity alebo kožný edém (vrátane pomarančovej kože)
  • T4c– kombinácia charakteristík opísaných v T4a a T4b
  • T4d– edematózno-infiltratívna forma rakoviny
    Poznámka: edematózno-infiltratívna forma rakoviny prsníka je charakterizovaná výrazným zhrubnutím kože s okrajom podobným erysipel kože, zvyčajne bez základného nádoru. Klinicky klasifikovaná edémovo-infiltratívna forma rakoviny (T4d) v prípadoch, keď nie sú dôkazy o nádorových léziách kože na biopsii kože a neprítomnosť merateľného primárneho nádoru, sa hodnotí v patologickom štádiu ako pTX. Stiahnutie kože, stiahnutie bradaviek alebo iné kožné príznaky, s výnimkou tých, ktoré sú uvedené v odsekoch T4b a T4d; možno pozorovať v T1, T2 alebo T3 bez ovplyvnenia klasifikácie.

• N- regionálne lymfatické uzliny
• NX– regionálne lymfatické uzliny nemožno posúdiť (napríklad predtým odstránené)
• N0- žiadne metastázy v regionálnych lymfatických uzlinách
• N1– metastázy v pohyblivých ipsilaterálnych axilárnych lymfatických uzlinách (uzlina) úrovní I, II
• N2– metastázy v ipsilaterálnych axilárnych lymfatických uzlinách (uzlina) úrovne I, II, ktoré sú podľa klinických údajov fixované alebo navzájom spojené; alebo klinicky zistiteľné* metastázy (metastázy) v ipsilaterálnych vnútorných lymfatických uzlinách mliečnej žľazy (uzlina) v neprítomnosti klinicky zistiteľných metastáz v axilárnych lymfatických uzlinách
  • N2a– metastázy v axilárnych lymfatických uzlinách (uzlina), fixované k sebe alebo k iným štruktúram
  • N2b– klinicky zistiteľné* metastázy (metastázy) len vo vnútorných lymfatických uzlinách mliečnej žľazy (uzlina) v neprítomnosti klinicky zistiteľných metastáz v axilárnych lymfatických uzlinách
• N3– metastázy v ipsilaterálnych podkľúčových (axilárna úroveň III) lymfatických uzlinách (uzlina) s alebo bez postihnutia axilárnych lymfatických uzlín úrovní I, II; alebo klinicky zistiteľné* metastázy (metastázy) v ipsilaterálnych vnútorných prsných lymfatických uzlinách (uzlina) s klinickými príznakmi metastáz v axilárnych lymfatických uzlinách úrovne I, II; alebo metastázy do ipsilaterálnej supraklavikulárnej lymfatickej uzliny (uzliny) s alebo bez postihnutia axilárnych alebo vnútorných lymfatických uzlín mliečnej žľazy.
  • N3a- metastázy v podkľúčových lymfatických uzlinách (uzlina)
  • N3b- metastázy vo vnútorných prsných a axilárnych lymfatických uzlinách
  • N3c- metastázy v supraklavikulárnych lymfatických uzlinách (uzlina)
    Poznámka:*Klinicky detegovateľná je definovaná ako skutočne detegovateľná iba klinicky, alebo určená zobrazovacími metódami (okrem lymfoscintigrafie) a má charakteristiky vysoko naznačujúce malignitu, alebo potvrdená biopsiou jemnou ihlou s cytologické vyšetrenie. Potvrdenie klinicky detekovateľnej metastázy biopsiou jemnou ihlou bez excíznej biopsie je indikované pridaním (f), napríklad cN3a(f). Excízna biopsia lymfatických uzlín alebo biopsia sentinelových lymfatických uzlín pri absencii hodnotenia pT umožňuje klasifikáciu cN, napríklad cN 1. Patologická klasifikácia (pN) sa používa na excíziu alebo biopsiu sentinelových lymfatických uzlín iba v kombinácii s patologickým T hodnotením.

• M- vzdialené metastázy
• M0- žiadne vzdialené metastázy
• M1– existujú vzdialené metastázy

• Pľúca: PUL
• Kostná dreň: PODPRSENKA
• Kosti: OSS
• Pleura: PLE
• Pečeň: HEP
• Brucho: PER
• Mozog: PODPRSENKA
• Nadobličky: ADR
• Lymfatické uzliny: LYM
• Koža: LYŽE
• Iné: OTH

pTNM patologická klasifikácia

• pT- primárny nádor
  Patologická klasifikácia vyžaduje vyhodnotenie primárneho nádoru v neprítomnosti makroskopicky detegovateľného nádoru na resekčnom okraji. Prípad možno klasifikovať, ak je nádor na resekčnom okraji určený len mikroskopicky. Kategórie pT zodpovedajú kategóriám T.
  Poznámka: Na klasifikáciu pT sa berie do úvahy veľkosť invazívnej zložky nádoru. Ak existuje veľká neinvazívna zložka (in situ) (napr. 4 cm) a malá invazívna zložka (napr. 0,5 cm), nádor je kódovaný ako pT1a.
• pN- Regionálne lymfatické uzliny
  Patologická klasifikácia vyžaduje odstránenie a vyšetrenie aspoň dolných lymfatických uzlín (úroveň I) (pozri stranu „Regionálne lymfatické uzliny“). Pri tejto operácii sa zvyčajne vyšetruje 6 a viac lymfatických uzlín. Ak sú lymfatické uzliny negatívne, ale ich počet je nižší ako normálne, prípad sa klasifikuje ako pN0.
• pNx– Stav regionálnych lymfatických uzlín nemožno posúdiť (napríklad predtým odstránené alebo neodstránené)
• pN0– žiadne metastázy v regionálnych lymfatických uzlinách*
  Poznámka:*Zhluk izolovaných nádorových buniek (ITC) označuje jednotlivé nádorové bunky alebo malé zhluky nádorových buniek, ktorých najväčší rozmer nie je väčší ako 0,2 mm, čo možno určiť konvenčným farbením hematoxylínom a eozínom alebo imunohistochémiou. Ďalším ITC kritériom môže byť hodnotenie počtu buniek: akumulácia nie viac ako 200 buniek v jednom histologickom reze. Uzly obsahujúce iba ITC sú vylúčené z počtu ovplyvnených uzlov na účely kvalifikácie N a sú zahrnuté do celkový počet vyšetrené uzliny. Izolované nádorové bunky zvyčajne nevykazujú metastatickú aktivitu (napr. proliferáciu alebo stromálnu reakciu) alebo sa nerozširujú za stenu lymfatickej cievy alebo sínus. Prípady s ITC v lymfatických uzlinách alebo vzdialených orgánoch by sa mali klasifikovať ako N0 alebo M0. Rovnaký prístup platí pre prípady, keď sú nádorové bunky alebo ich zložky detegované nemorfologickými metódami, ako je prietoková cytometria alebo analýza DNA. Tieto prípady sa posudzujú samostatne. Sú klasifikované takto:
  • pN0– Žiadne metastázy v lymfatických uzlinách pri histologickom vyšetrení, nebolo vykonané žiadne vyhľadávanie ITC
  • pN0(i-)– Pri histologickom vyšetrení neboli metastázy v lymfatických uzlinách, pri morfologickom vyšetrení neboli zistené ITC
  • pN0(i+)– Pri histologickom vyšetrení neboli metastázy v lymfatických uzlinách, pri morfologickom vyšetrení neboli zistené ITC
  • pN0(mol-)– Pri histologickom vyšetrení neboli metastázy v lymfatických uzlinách, pri nemorfologickom vyšetrení neboli zistené ITC
  • pN0(mol+)
  Prípady s ITC nájdené v sentinelových lymfatických uzlinách možno klasifikovať takto:
  • pN0(i-)(sn)– Žiadne metastázy v sentinelových lymfatických uzlinách počas histologického vyšetrenia, ITC neboli zistené pri morfologickom vyšetrení
  • pN0(i+)(sn)– Pri histologickom vyšetrení neboli žiadne metastázy v sentinelových lymfatických uzlinách, pri morfologickom vyšetrení neboli zistené ITC
  • pN0(mol-)(sn)– Žiadne metastázy v sentinelových lymfatických uzlinách pri histologickom vyšetrení, ITC neboli zistené pri nemorfologickom vyšetrení
  • pN0(mol+)(sn)– Žiadne metastázy v sentinelových lymfatických uzlinách pri histologickom vyšetrení, ITC pri nemorfologickom vyšetrení
  • pN0(mol+)– Pri histologickom vyšetrení neboli metastázy v lymfatických uzlinách, pri nemorfologickom vyšetrení boli zistené ITC
• pN1- mikrometastázy; alebo metastázy v 1-3 axilárnych lymfatických uzlinách; a/alebo vo vnútorných lymfatických uzlinách mliečnej žľazy s metastázami stanovenými biopsiou sentinelovej uzliny, ale klinicky nedetegovateľné 1
  • pN1mi– Mikrometastázy (viac ako 0,2 mm a/alebo viac ako 200 buniek, ale nie viac ako 2,0 mm)
  • pN1a– Metastázy v 1-3 axilárnych lymfatických uzlinách, z ktorých aspoň 1 je väčšia ako 2 mm v najväčšom rozmere
  • pN1b– vnútorné lymfatické uzliny mliečnej žľazy s mikroskopickými alebo makroskopickými metastázami, stanovené biopsiou sentinelových lymfatických uzlín, ale klinicky nezistiteľné 1
  • pN1c– Metastázy v 1 – 3 axilárnych lymfatických uzlinách a vnútorných lymfatických uzlinách mliečnej žľazy s mikroskopickými alebo makroskopickými metastázami, stanovené biopsiou sentinelových lymfatických uzlín, ale klinicky nezistiteľné 1
• pN2– metastázy v 4 – 9 ipsilaterálnych axilárnych lymfatických uzlinách alebo v klinicky 1 detekovateľných ipsilaterálnych vnútorných prsných lymfatických uzlinách pri absencii metastáz v axilárnych lymfatických uzlinách
  • pN2a– metastázy v 4 – 9 ipsilaterálnych axilárnych lymfatických uzlinách, vrátane aspoň jednej väčšej ako 2 mm v najväčšom rozmere
  • pN2b– metastázy v klinicky 1 zistených ipsilaterálnych vnútorných prsných lymfatických uzlinách pri absencii metastáz v axilárnych lymfatických uzlinách
• pN3- metastázy do:
  • pN3a metastázy do 10 alebo viacerých axilárnych lymfatických uzlín vrátane najmenej jednej väčšej ako 2 mm v najväčšom rozmere alebo metastázy do podkľúčových lymfatických uzlín
  • pN3b metastázy v klinicky 1 detegovateľných ipsilaterálnych vnútorných prsných lymfatických uzlinách v prítomnosti metastáz v axilárnych lymfatických uzlinách; alebo metastázy vo viac ako 3 axilárnych lymfatických uzlinách a vo vnútorných lymfatických uzlinách mliečnej žľazy s mikroskopickými alebo makroskopickými metastázami stanovenými biopsiou sentinelových lymfatických uzlín, ale klinicky nedetegované
  • Metastázy pN3c v ipsilaterálnych supraklavikulárnych lymfatických uzlinách
• ypN po liečbe. ypN po liečbe sa hodnotí rovnakým spôsobom, ako je opísané vyššie na hodnotenie klinického N (predbežná liečba). Ak bola po liečbe hodnotená sentinelová lymfatická uzlina, použije sa podpis sn. Ak takýto podpis chýba, znamená to, že axilárne lymfatické uzliny boli hodnotené pomocou odstránených axilárnych lymfatických uzlín. X sa používa (ypNX) v prípadoch, keď nebola vykonaná biopsia sentinelovej uzliny ani axilárna lymfadenektómia. Kategórie N sú rovnaké ako pre pN.
  Poznámka: 1 – Klinicky zistiteľné prostriedky určené zobrazovacími technikami (okrem lymfoscintigrafie) alebo pomocou klinické vyšetrenie a majúce charakteristiky vysoko naznačujúce malignitu alebo podozrenie na makrometastázu na základe biopsie jemnou ihlou s cytológiou. Klinicky nedetegovateľné znamená nezistiteľné zobrazovacími metódami (okrem lymfoscintigrafie) alebo klinickým vyšetrením.
• popoludnie- vzdialené metastázy
• pM1– vzdialené metastázy potvrdené mikroskopiou
  Poznámka: pM0 a pMX nie sú platné kategórie. Kategóriu pM1 možno spresniť rovnakým spôsobom ako M1 podľa umiestnenia metastáz. Izolované nádorové bunky (ITC) nájdené v kostnej dreni morfologickými metódami sú klasifikované podľa schémy opísanej pre N, to znamená M0(i+). Pre nemorfologické metódy detekcie ITC sa používa pridanie „mol“ k M, napríklad M0(mol+).

G histopatologický stupeň malignity.

Na určenie histopatologického stupňa malignity pozri: Elston C.W., Ellis I.O. Patologické prognostické faktory pri rakovine prsníka. I. Hodnota histologického stupňa pri rakovine prsníka: skúsenosti z veľkej štúdie s dlhodobým sledovaním. Histopathology 1991; 19:403-410.

R klasifikácia reziduálneho nádoru

Prítomnosť alebo neprítomnosť reziduálneho nádoru je opísaná symbolom R (reziduálny). TNM a pTNM opisujú anatomický rozsah nádoru ako celku, s výnimkou liečby. Môžu byť doplnené o R klasifikáciu, ktorá popisuje stav nádoru po liečbe. Odráža efekt liečby, ovplyvňuje následnú liečbu a je silným prognostickým faktorom.

• RX– Prítomnosť reziduálneho nádoru nemožno posúdiť
• R0– Žiadny reziduálny nádor
• R1– Mikroskopický reziduálny nádor
• R2– Makroskopický reziduálny nádor

Zoskupovanie podľa etáp

• Etapa IA: T1*: N0: M0
• Stupeň IB: T0, T1*: Nmi: M0
• Stupeň IIA: T0, T1*: N1: M0; T2:N0:M0
• Stupeň IIB: T2: N1: M0; T3:N0:M0
• Stupeň IIIA: T0, T1*, T2: N2: M0; T3: N1, N2: M0
• Stupeň IIIB: T4: N0, N1, N2: M0
• Stupeň IIIC: ľubovoľný T: N3: M0
• Stupeň IV: ľubovoľný T: ľubovoľný N: M1

Poznámka: *T1 zahŕňa T1mi.

Zovšeobecnenie

• T1: ≤ 2 cm
• T1mi: ≤ 0,1 cm
• T1a: >0,1 cm až 0,5 cm
• T1b: >0,5 cm až 1,0 cm
• TT1c: >1,0 cm až 2,0 cm
• T2: >2,0 cm až 5 cm
• T3: >5 cm
• T4: Hrudná stena, kožné ulcerácie, kožné satelity, kožný edém
• T4a: Hrudná stena
• T4b: Kožné ulcerácie, kožné satelity, kožný edém
• T4c: Kombinácia symptómov T4a a T4b
• T4d: Edém-infiltratívna forma
• N1: Pohyblivá axilárna
• pNlmi: mikrometastázy >0,2 až 2,0 mm
• pN1a: 1-3 axilárne uzliny
• pN1b: vnútorné prsné uzliny s mikroskopickými alebo makroskopickými metastázami v sentinelových uzlinách, ale klinicky nedetegované
• pN1c: 1-3 axilárne uzliny a vnútorné prsné uzliny s mikroskopickými alebo makroskopickými metastázami v sentinelových uzlinách, ale klinicky nedetegované
• N2a: Pevná axilárna
• pN2a: 4-9 axilárnych uzlín
• N2b: vnútorný hrudný, klinicky nezameniteľný
• pN2b: vnútorné prsné uzliny, klinicky zistiteľné bez axilárnych uzlín
• N3a: podkľúčové
• pN3a: ≥10 axilárnych uzlín alebo
• N3b: vnútorná prsná a axilárna
• pN3b: klinicky detegovateľné vnútorné prsné uzliny s axilárnymi uzlinami alebo viac ako 3 axilárnymi uzlinami s mikroskopickými metastázami stanovenými biopsiou sentinelových lymfatických uzlín, ale klinicky nedetegované
• N3c: Supraklavikulárne
• pN3c: supraklavikulárny

Všeobecne uznávaný systém TNM (z angl. The Tumor, Node, Metastasis - tumor, node, metastázy), vyvinutý a prijatý Americkým spoločným výborom pre rakovinu AJCC a Medzinárodnou úniou proti rakovine UICC, je založený na kľúčových a dostupných charakteristikách nádor, ktorý zase tvorí základ pre určenie štádia rakoviny. Presné posúdenie štádia ochorenia umožňuje jednoznačne určiť rozsah šírenia nádoru a prognózu ochorenia, ako aj predpovedať odpoveď na liečbu. rôznymi spôsobmi liečbe. Vo väčšine prípadov je hlavným účelom stagingu rakoviny na základe TNM klasifikácie anatomický popis nádoru a jeho metastáz, na základe ktorého sa rozhoduje o ďalšej terapeutickej taktike. IN klinickej praxi staging v súlade so systémom TNM sa kombinuje s individuálnym klinické charakteristiky pacienta a niekedy aj s molekulárnymi znakmi samotného nádoru. V niektorých prípadoch sú do klasifikácie zahrnuté histologické a molekulárne znaky nádoru.

TNM klasifikácia rakoviny pľúc 8. revízia: Míľniky

Na rozdiel od predchádzajúcich vydaní klasifikácií rakoviny pľúc podľa systému TNM sa na prácach na najnovších, radiačných, medicínskych onkológii, anatomickej a molekulárnej patológii, zobrazovaní, bioštatistike a ďalších oblastiach podieľal široký okruh multidisciplinárnych špecialistov z oblasti chirurgie, radiačnej, medicínskej onkológie, 8. Celkovo sa zúčastnilo 420 odborníkov zo 181 inštitúcií pôsobiacich v 21 krajinách sveta. Ich činnosť koordinoval šéfredaktor.

V siedmom vydaní boli vykonané veľké úpravy, aby sa zlepšila prediktívna hodnota inscenácie. V ich rámci viaceré všeobecné pravidlá staging, histologická klasifikácia a gradingový systém, WHO/IARS systém histologického kódu.

Treba poznamenať, že práce na ôsmom vydaní klasifikácie TNM ešte nie sú ukončené: možnosť zaradenia dodatočné pravidlá staging rakoviny pomocou softvéru pre elektronické lekárske záznamy za účelom celkovej systematizácie informácií pre ďalšie pozorovanie a výskum.

TNM klasifikácia rakoviny pľúc je založená na hodnotení troch parametrov:

• T – veľkosť a umiestnenie primárneho nádoru,
• N – postihnutie mediastinálnych lymfatických uzlín,
• M – prítomnosť vzdialených metastáz do iných orgánov vrátane iných pľúc.

Primárny nádor (T)

Hlavné zmeny v 8. vydaní klasifikácie týkajúce sa štádia primárneho nádoru zahŕňajú:

• Zmeny T1: v novom vydaní sú nádory rozdelené na T1 a T1a (≤1 cm), T1b (>1...≤2 cm) a T1c (>2...≤3 cm)
• Zmeny T2: podľa nového vydania je medzná veľkosť pre nádory T2 5 cm (v predchádzajúcom vydaní - 7 cm). Zapojenie hlavného bronchu, bez ohľadu na vzdialenosť od kariny priedušnice, je pravdepodobnejšie T2 ako T3. Čiastočná aj celková atelektáza/pneumonitída vo vydaní z roku 2017 sú T2
• Zmeny T3 a T4: Nádory väčšie ako 5 cm a menšie alebo rovné 7 cm sú charakterizované ako T3 (skôr ako T2). Nádory väčšie ako 7 cm sa spájajú do novej skupiny T4A. Invázia bránice je teraz skôr T4 ako T3

Bolo vyvinuté nové štádium pre nádory T3 aj T4, ktoré sú podľa revízie z roku 2017 klasifikované ako štádium IIIC, ak sú sprevádzané postihnutím kontralaterálnych lymfatických uzlín N3.

Zmeny v stagingu primárneho nádoru v 8. vydaní TNM klasifikácie boli zavedené na základe analýzy údajov od 33 115 pacientov podľa novej klinickej alebo patologickej klasifikácie, veľkosti nádoru, informácií o jeho distribúcii s prihliadnutím na stupeň metastáz . Analýza nám umožnila vyvodiť tieto závery:

• Každý centimeter nárastu veľkosti nádoru koreloval s jasným znížením prežitia, čo naznačuje potrebu vytvoriť nový T-systém s Vysoké číslo rozdelenie do etáp v závislosti od veľkosti
• Nádory väčšie ako 5, ale rovné alebo menšie ako 7 cm boli spojené s lepšou prognózou, ak boli klasifikované ako T3 skôr ako T2b, a prežitie pre nádory väčšie ako 7 cm bolo porovnateľné s prežitím nádorov T4. Tieto údaje odôvodnili potrebu stanoviť nové veľkosti pre nádory T3 a T4
• Invázia do bronchu menej ako 2 cm od kariny, klasifikovaná ako T3 v predchádzajúcom vydaní, mala lepšiu prognózu, ako sa predtým myslelo, keď bola klasifikovaná ako T2

stôl 1. Klasifikácia primárneho nádoru
podľa TNM 8. revízia.

Tx	Primárny nádor sa nedá vyhodnotiť alebo sa v spúte alebo bronchiálnom výplachu detegujú malígne bunky, ale nezistili sa zobrazovaním alebo bronchoskopiou
T0	Neexistujú žiadne známky primárneho nádoru
Tis	Karcinóm in situ
T1	Nádor ≤ 3 cm v najväčšom rozmere, obklopený pľúcnym tkanivom alebo viscerálnou pleurou, bez viditeľnej invázie proximálne k lobárnemu bronchu pri bronchoskopii (bez postihnutia hlavného bronchu)
T1a (mi)	Minimálne invazívny adenokarcinóm
T1a	Nádor ≤ 1 cm v najväčšom rozmere
T1b	Nádor > 1, ale ≤ 2 cm v najväčšom rozmere
T1c	Nádor > 2, ale ≤ 3 cm v najväčšom rozmere
T2	Nádor > 3, ale ≤ 5 cm alebo nádor s ktorýmkoľvek z nasledujúcich: Hlavný bronchus je zapojený bez ohľadu na vzdialenosť od karíny priedušnice, ale bez jej účasti Invázia do viscerálnej pleury Nádor je spojený s atelektázou alebo obštrukčnou pneumonitídou, ktorá sa rozširuje ku koreňu pľúc a zahŕňa časť alebo celé pľúca
T2a	Nádor > 3, ale ≤ 4 cm v najväčšom rozmere
T2b	Nádor > 4, ale ≤ 5 cm v najväčšom rozmere
T3	Nádor > 5, ale ≤ 7 cm v najväčšom rozmere je buď spojený s oddeleným nádorovým uzlom (uzlami) od primárneho nádoru, alebo priamo napáda ktorúkoľvek z nasledujúcich štruktúr: Hrudná stena (vrátane nádorov parietálnej pleury a horného sulcus) Brnový nerv Perikard
T4	Nádor > 7 cm v najväčšom rozmere alebo spojený s oddeleným nádorovým uzlom (uzlami) v inom ipsilaterálnom laloku ako primárny nádor alebo napadajúci ktorúkoľvek z nasledujúcich štruktúr: Membrána Mediastinum Srdce Veľké plavidlá Trachea Opakujúci sa laryngeálny nerv Pažerák Telo stavca Carina trachea

Regionálne lymfatické uzliny (N)

V klasifikácii 7. vydania klasifikácia podľa postihnutia regionálnych lymfatických uzlín predpovedala prognózu pomerne konzistentne. Bol tiež braný ako základ vo vydaní z roku 2016, ale bolo navrhnuté doplniť ho o podklasifikáciu založenú na počte skupín lymfatických uzlín alebo jednotlivých zapojených uzlín.

pN1 – postihnutie ipsilaterálnych intrapulmonálnych, peribronchiálnych alebo hrudných lymfatických uzlín:

• pN1a – metastázy v jednej skupine,
• pN1b – metastázy vo viacerých skupinách.

pN2 – postihnutie ipsilaterálnych mediastinálnych alebo bifurkačných lymfatických uzlín:

• pN2a1 – jedna skupina N2 bez súčasného zapojenia skupiny N1,
• pN2a2 – jedna skupina N2 so súčasným zapojením skupiny N1.

pN2b – metastázy vo viacerých N2 skupinách.

Treba poznamenať, že regionálne lymfatické uzliny sú rozdelené do skupín podľa postihnutej strany (vpravo alebo vľavo) a lokalizácie. Skupiny lymfatických uzlín sú označené číslami od 1 do 14 podľa medzinárodnej schémy (obr. 1).

Obrázok 1

Subklasifikácia postihnutia regionálnych lymfatických uzlín pri rakovine pľúc bola založená na údajoch z analýzy klinického (c) a patologického (p) stavu lymfatických uzlín (N) u 38 910 a 31 426 pacientov s NSCLC. Jeho výsledky ukázali, že päťročné miery prežitia v závislosti od stavu cN a pN boli 60 % a 75 % (N0), 37 % a 49 % (N1), 23 % a 36 % (N2) a 9 % a 20 % ( N3) resp.

Na základe údajov z dodatočnej analýzy sa zistilo, že pri patologickom stagingu prežívanie korelovalo s počtom jednotlivých lymfatických uzlín zapojených v skupinách N1 a N2. Tento nález sa stal základom pre vytvorenie nových podskupín v 8. vydaní klasifikácie.

Prítomnosť „zmeškaných“ a „skákajúcich“ metastáz, v ktorých je prítomné ochorenie N2 bez postihnutia uzla N1 (pN2a1), bola spojená s lepším prežitím v porovnaní s ochorením, pri ktorom boli metastázami postihnuté obe skupiny (N2 a N1). U pacientov s ochorením pN1b a pN2a bola miera 5-ročného prežitia porovnateľná, približne 50 %.

Legendy podklasifikácie 8. vydania nedefinujú možnosti liečby. Skôr by sa mali zvážiť v kombinácii s individuálnymi charakteristikami pacienta.

tabuľka 2. Klasifikácia rakoviny pľúc v závislosti od
z postihnutých lymfatických uzlín podľa revízneho systému TNM 8.

NX	Regionálne lymfatické uzliny nemožno hodnotiť
N0	V regionálnych lymfatických uzlinách nie sú žiadne metastázy
N1	Metastázy do ipsilaterálnych peribronchiálnych a/alebo ipsilaterálnych hrudných lymfatických uzlín a intrapulmonálnych uzlín vrátane priameho šírenia nádoru do lymfatických uzlín
N2	Metastázy v ipsilaterálnych mediastinálnych a/alebo bifurkačných lymfatických uzlinách
N3	Metastázy v lymfatických uzlinách mediastína alebo koreňa pľúc na opačnej strane, preskalkálne alebo supraklavikulárne lymfatické uzliny na postihnutej strane alebo na opačnej strane

Metastázy (M)

V 8. vydaní systému TNM je metastatická rakovina stále klasifikovaná ako M1a, ak je obmedzená hrudník(izolované nádorové uzliny (uzliny) v kontralaterálnych pľúcach, nádor s pleurálnou disemináciou, malígny alebo perikardiálny výpotok). Zmenila sa subklasifikácia pre vzdialené metastázy: na rozdiel od 7. revízneho systému, ktorý poskytuje len štádium M1b (iné vzdialené metastázy), má 8. revízny systém delenie na štádium M1b (jediná vzdialená metastáza) a M1c (viacpočetné vzdialené metastázy v jednej resp. viac orgánov).

Tieto zmeny viedli k zavedeniu štádia IVa, v ktorom je ochorenie obmedzené buď na intratorakálnu metastázu alebo na jednu vzdialenú metastázu, a štádia IVb, v ktorom sú viaceré vzdialené metastázy. Očakáva sa, že tieto inovácie v štádiu rakoviny pľúc pomôžu určiť možnosti liečby oligometastatického ochorenia.

Tabuľka 3. Staging rakoviny pľúc
v súlade s TNM klasifikáciou 8. revízie.

Skrytý karcinóm	TX	T0	M0
Fáza 0	Tis	N0	M0
Etapa IA1	T1a (mi)	N0	M0
	T1a	N0	M0
Etapa IA2	T1b	N0	M0
Etapa IA3	T1c	N0	M0
Štádium IB	T2a	N0	M0
Štádium IIA	T2b	N0	M0
Etapa IIB	T1a-c	N1	M0
	T2a	N1	M0
	T2b	N1	M0
	T3	N0	M0
Stupeň IIIA	T1a-c	N2	M0
	T2a-b	N2	M0
	T3	N1	M0
	T4	N0	M0
	T4	N1	M0
Stupeň IIIB	T1a-c	N3	M0
	T2a-b	N3	M0
	T3	N2	M0
	T4	N2	M0
Stupeň IIIC	T3	N3	M0
	T4	N3	M0
Štádium IVa	Akékoľvek T	Akýkoľvek N	M1a
	Akékoľvek T	Akýkoľvek N	M1b
Štádium IVb	Akékoľvek T	Akýkoľvek N	M1c

* Tis – karcinóm in situ; T1a(mi) – minimálne invazívny karcinóm.

Prognóza rakoviny pľúc v závislosti od štádia

Podľa TNM stagingového systému je medián prežitia pri rakovine pľúc spojený s klinickým (pri vyšetrení) aj chirurgickým patologickým štádiom. Vo väčšine prípadov sa pri porovnaní chorôb s dvoma susednými štádiami zistí významný rozdiel v prežití.

Obrázok 2
podľa systému 7. vydania TNM.

Obrázok 3. Celkové prežívanie podľa patologického štádia
podľa systému 8. vydania TNM.

Bibliografia

1. Amin M.B. a kol. Ôsme vydanie AJCC Cancer Staging Manual: Pokračovanie v budovaní mosta od populačného k viac „personalizovanému“ prístupu k stagingu rakoviny. CA. Cancer J. Clin. 2017. Vol. 67, č. 2, S. 93-99.
2. Goldstraw P. a kol. Projekt IASLC Lung Cancer Staging Project: Návrhy na revíziu zoskupení štádií TNM v pripravovanom (siedmom) vydaní TNM klasifikácie malígnych nádorov. J. Thorac. Oncol. 2007. Vol. 2, č. 8, s. 706-714.
3. Goldstraw P. a kol. Projekt IASLC rakoviny pľúc: Návrhy na revíziu zoskupení štádií TNM v pripravovanom (ôsmom) vydaní TNM klasifikácie pre rakovinu pľúc. J. Thorac. Oncol. 2016. Vol. 11, č. 1, S. 39-51.
4. Rami-Porta R. a kol. Projekt IASLC Lung Cancer Staging Project: Návrhy revízií T deskriptorov v pripravovanom ôsmom vydaní TNM klasifikácie pre rakovinu pľúc. J. Thorac. Oncol. 2015. Vol. 10, č. 7, S. 990-1003.
5. Kim J.H., a kol. Medzinárodná asociácia pre štúdium mapy lymfatických uzlín rakoviny pľúc: Rádiologický atlas a prehľad. Tuberc. Respira. Dis. (Soul). Kórejská akadémia tuberkulózy a respiračných chorôb, 2015. Vol. 78, č. 3, S. 180-189.