Lapinskyjeva točka (femoralna točka) - na sredini notranjega roba desnega stegna;

Točka desne poplitealne jame;

Plantarna točka - na zadnji strani stopala.

III skupina . Simptomi, povezani z draženjem žolčnika (iritativni simptomi). Ti simptomi so najpomembnejši za diagnosticiranje bolezni žolčnika, saj se odkrijejo tako med poslabšanjem kot med remisijo bolezni. Te simptome prepoznamo po globoka palpacija ali tolkala.

1. Kehrov simptom - bolečina v desnem hipohondriju na točki Mackenzie z globoko palpacijo.

2. Murphyjev simptom - prekinitev navdiha med globoko palpacijo žolčnika.

3. Simptom Lepene-Vasilenko - bolečina pri sunkovitih udarcih s konicami prstov pod desnim rebrnim lokom med vdihom.

4. Ortner-Grekov simptom - bolečina pri kratkih udarcih z robom dlani na desnem rebrnem loku.

5. Eisenbergov simptom II - v stoječem položaju se bolnik dvigne na prste, nato pa hitro pade na pete; V tem primeru se bolečina pojavi v desnem hipohondriju.

2. Metodologija določanja absolutnih meja jeter, vzroki za njihove spremembe.

Jetra, kot gost organ, pri tolkanju proizvajajo dolgočasen zvok, a ker ga delno prekriva spodnji rob pljuč, ločimo dve zgornji meji jetrne otopelosti: relativno (resnično) in absolutno. Če uporabljamo glasno tolkalo, potem, ko se spustimo od zgoraj navzdol, najprej dobimo jasen pljučni zvok, nato nekoliko dolgočasen in še nižje - popolnoma dolgočasen zvok. Meja med jasnim pljučnim in dolgočasnim zvokom ustreza zgornji resnični meji jeter in je označena kot zgornja meja relativne otopelosti. Meja med dolgočasnim in dolgočasnim zvokom je označena kot zgornja meja absolutne jetrne otopelosti. Veliko lažje in natančneje je določiti absolutno otopelost jeter, saj so jetra tukaj v neposrednem stiku s sprednjo steno prsnega koša. Za prepoznavanje je priporočljivo uporabiti tiho tolkalo.

Zgornjo mejo absolutne jetrne otopelosti običajno določajo tri desne črte: peristernalna, srednjeklavikularna in sprednja aksilarna. Tolkala se izvajajo od zgoraj navzdol, od čistega zvoka do medlega zvoka, z uporabo tihih tolkal. Najdeno mejo označimo vzdolž zgornjega roba prsta - plessimetra, to je s strani jasnega pljučnega zvoka. Običajno zgornja meja absolutne jetrne otopelosti poteka vzdolž desne parasternalne črte na ravni zgornjega roba VI rebra, vzdolž srednjeklavikularne črte - na ravni spodnjega roba VI rebra, vzdolž sprednje aksilarne črte - na ravni spodnjega roba VII rebra.

Zgornja meja relativne otopelosti jeter se nahaja eno rebro višje. Za določitev uporabite tolkala srednje moči

Spodnjo mejo absolutne jetrne otopelosti določajo sprednja aksilarna, srednjeklavikularna in parasternalna črta na desni, vzdolž sprednje sredinske črte in parasternalna črta na levi. Tolkala se izvajajo od spodaj navzgor od bobničnega do dolgočasnega zvoka. Najdeno mejo označimo ob spodnjem robu prsta pesimetra, t.j. od vnetja timpanisa.

U zdrava oseba normostenska postava, spodnja meja jetrne otopelosti na levi parasternalni liniji se nahaja vzdolž spodnjega roba levega rebrnega loka, na sprednji mediani - na meji med zgornjo in spodnjo tretjino razdalje od xiphoid procesa do popka. , na desni parasternalni liniji - 1,5 - 2 cm pod spodnjim robom desnih rebrnih lokov, na srednjem klavikularnem delu - vzdolž spodnjega roba desnega rebrnega loka, na sprednji aksilarni liniji - vzdolž spodnjega roba X rebra.

Pri osebah z astenično postavo je spodnji rob jeter nekoliko nižji, pri osebah s hiperstenično postavo pa višji kot pri osebah z normostenično postavo.

Primerjava zgornje in spodnje meje absolutne otopelosti jeter nam omogoča, da izračunamo višino jetrne otopelosti, ki je 8-10 cm vzdolž desne parasternalne črte, 9-10 cm vzdolž srednjeklavikularne črte in 10-12 cm vzdolž. sprednja aksilarna linija.

Lokacija jeter pod robom obalnega loka kaže na njegovo povečanje ali premik, ki je določen z višino jetrne otopelosti. Če se višina jetrne otopelosti ne spremeni, se premik spodnjega roba jeter pojavi hkrati s premikom njegove zgornje meje, kar kaže na prolaps jeter. Ko se jetra povečajo, se premakne le njihova spodnja meja. Splošno povečanje jetra najpogosteje opazimo pri stagnaciji venske krvi v jetrih (stagnantna jetra), hepatitisu različnih etiologij, hepatozi, pri nekaterih nalezljive bolezni(dizenterija, tifus, malarija, sepsa), za levkemijo, cirozo jeter itd.

Premik zgornje meje jeter navzgor je relativno redko posledica same bolezni jeter. To opazimo pri raku, hidatidni cisti jeter. Najpogosteje pride do dviga zgornje meje jeter, ko je diafragma visoka zaradi povečanega intraabdominalnega tlaka s hudim napenjanjem, velikim ascitesom v drugi polovici nosečnosti, pa tudi z gubanjem spodnjega režnja. desna pljuča.

Zgornja meja jeter se spusti s hudim emfizemom, pnevmotoraksom, enteroptozo.

IN v redkih primerih zmanjšanje velikosti absolutne otopelosti jeter lahko doseže njegovo popolno izginotje. To lahko opazimo med perforacijo želodca ali črevesja, ko zrak, ki vstopa v trebušno votlino, potisne jetra posteriorno in se nad območjem jeter zazna bobnič (Clarkov simptom).

3. Metoda tolkala jeter po M.G. Kurlov, velikost jeter je normalna.

IN klinična praksa Določanje velikosti jeter po metodi M.G. se pogosto uporablja. Kurlova. V ta namen je zgornja meja vzdolž srednjeklavikularne črte na desni absolutna neumnost jetra, pa tudi njen spodnji rob. Običajno je razdalja med njima 9 + 1-2 cm Nato vzdolž sprednje srednje črte najdemo pogojno zgornjo mejo. Če želite to narediti, skozi točko, ki ustreza ravni zgornje meje absolutne otopelosti vzdolž srednjeklavikularne črte, narišite vodoravno črto, dokler se ne preseka s sprednjo srednjo črto. Mesto njihovega presečišča se običajno vzame kot zgornja meja jeter vzdolž sprednje srednje črte. Spodnja meja jeter vzdolž te črte se določi s tolkalom, ki se izvaja od spodaj navzgor. Razdalja med zgornjo in spodnjo mejo jeter vzdolž sprednje srednje črte je običajno 8 + 1-2 cm Zadnja poševna velikost je določena z levim rebrnim lokom. Da bi to naredili, je prstni pesimeter nameščen pravokotno na spodnji rob levega rebrnega loka in tolkala se izvajajo od sprednje aksilarne črte vzdolž rebernega loka, dokler se ne pojavi dolgočasen zvok. Razdalja med spodnjo mejo jeter vzdolž levega rebrnega loka in zgornjo mejo vzdolž sprednje srednje črte je običajno 7 + 1-2 cm.

Nižje meja absolutne otopelosti jeter prereže trup in prsni koš na naslednjih točkah: vzdolž l. parasternalis sinistra - obalni lok; avtor l. mediana - na meji zgornje in srednje 1/3. l. xyphoumbelicalis; avtor l. parasternalis dexstra - 2 cm pod rebrnim lokom; avtor l. mammillaris - obalni lok; avtor l. axillaris - 10. rebro.

Torej višina otopelost jeter avtor l. parasternalis je 8-10 cm, vzdolž l. mammillaris 9 11 cm. in z l. axillaris 10,5-12 cm (pri ženskah je vedno ožji kot pri moških, za 1-2 cm).
Po določitvi vseh točk zgornje in spodnje meje absolutne otopelosti jeter izdelamo projekcijsko sliko jetrne otopelosti, ki ima tipičen videz).

Da končam s perkusijo jeter, je treba omeniti tudi, da Grocco perkutira jetra od zadaj ne le desno, ampak tudi levo od hrbtenice in najde območje nemega zvoka 3,5-5 cm levo od hrbtenice, kar ima zgornjo vodoravno obrobo, ki je nadaljevanje zgornje obrobe motnosti na desni. S povečanjem jeter, predvsem njegovega levega režnja, lahko ta cona doseže 7-10 cm.

Mihajlov in Ewald dati nekaj pomena to paravertebralno levo otopelost jeter, vendar se osebno nisem mogel prepričati v kakršenkoli pomen za prepoznavanje sprememb na jetrih.
To so tolkala meje normalnih jeter s pravilno postavo, povprečno prehranjenostjo in normalnim stanjem prsnega koša in trebušne votline.

Vsako odstopanje v strukturi okostje, kateri koli patološki proces v prsih in trebušna votlina, spreminjanje velikosti in položaja organov, ki se nahajajo v njih, kot tudi razmere v notranjosti votlinskega tlaka takoj vplivajo na obliko in velikost jetrne otopelosti, glede na dejstvo, da so jetra zaradi pogojev njegove fiksacije se lahko vrti okoli frontalne in sagitalne osi in se zaradi mehkobe svojega tkiva prilagaja prostorske relacije trebušna votlina.

Podobno različne bolezni samih jeter so povezani s spremembami njegove prostornine in konfiguracije ter takoj opazno vplivajo na obliko in lokacijo absolutne jetrne otopelosti.

Obravnavo zaenkrat pustimo spremembe otopelosti jeter naleteli na kliniki, in preidimo na preučevanje druge metode preučevanja jeter, in sicer palpacije. Ko se z njim seznanimo, se bomo vrnili k temu vprašanju in nato analizirali, kako različna odstopanja v ustavi in ​​različna patološki procesi prsnega koša in trebušne votline, pa tudi same bolezni jeter vplivajo na rezultate tolkala in palpacije.

Začetek palpacija jeter, si moramo zapomniti splošna pravila, ki so bila podana v naših prvih predavanjih, saj brez njihovega upoštevanja v mnogih primerih ne bomo mogli palpirati jeter, kjer je to mogoče. Ta pravila so, da vedno palpirajte z maksimalno sprostitvijo trebušne stiskalnice, vedno pravokotno na os ali rob organa, ki ga palpirate, in z uporabo dihalnih gibov organov in trebušne votline.

Neskladnost Domnevati je treba, da so bila ta pravila razlog, da so še danes v skoraj vseh diagnostičnih priročnikih (Sahli, Brugsch n Schittenhelm, Krause, Seifert in Muller, Levin in Pletnev, Yanovsky itd.) in celo v posebnih monografijah ( Quincke und Hoppe- Seyler, Gilbert itd.) kategorično trdijo, da normalnih jeter ni mogoče palpirati, če pa jih palpirati, je le pri mlahavem in mehkem trebušnem tisku in pri prolapsu jeter ali v primerih, ko so sama jetra spremenjena. na nek način ali patološki proces.

Ta videz je veljal tako trdno ustanovljena, da je celo takšen mojster palpacije, kot je Glenard, ki je pretipal jetra pri 70% različnih pacientov, ki so se obrnili nanj, prepoznal ta pojav kot nenormalnost in ustvaril posebno teorijo tako imenovanega "hepatizma". In le nekateri avtorji , tako kot Kernig in deloma Ewald, je sramežljivo izjavil, da je mogoče normalna jetra tudi otipati.

Ampak na kliniki Obrazcova Dolgo so bili drugačnega mnenja in leta 1916 je Obraztsov odločno izjavil, da je normalna jetra mogoče otipati in če niso otipljiva, je treba ta pojav obravnavati kot nekakšno nenormalnost, ki zahteva vsakokrat svojo razlago. Vendar, da bi se počutili normalno zdrava jetra, ga je treba pretipati posebna dobrodošlica in upoštevanje osnovnih pravil palpacije, ki so bila navedena zgoraj.

Na jetrni senci pike označujejo meje absolutne jetrne otopelosti, razlika med relativno in absolutno jetrno otopelostjo je 1-2 cm (eno ali dve rebri), kar je odvisno od vrste konstitucije.

Položaj jeter v trebušni votlini je taka, da le z delom zgornje sprednje površine meji na prsno steno. Njegov zgornji del, tako kot kupola diafragme, sega od prsna stena globoko prsna votlina, delno prekrita s pljuči. Bližina jeter kot gostega organa organom, ki prenašajo zrak (plin) (pljuča zgoraj, črevesje in želodec spodaj), ustvarja ugodne pogoje za tolkalno določanje njegovih meja, velikosti in konfiguracije.

S perkusijo jeter uporabljajo se običajne topografske mejnike - robovi in ​​običajne navpične črte prsni koš. Najprej se določijo zgornje in nato spodnje meje jeter.

Relativna in absolutna meja jetrne otopelosti

Od zgoraj sta dve meji jetrne otopelosti - relativna in absolutna.

Relativna meja jetrne otopelosti

Relativna motnost jeter- to je meja med jasnim pljučnim zvokom in otopelostjo zaradi globoko ležeče kupole diafragme. Ta meja je blizu prave, pogosto sovpada z mejo, določeno z ultrazvokom in računalniška tomografija. Vendar te meje ni vedno enostavno najti s tolkalom zaradi globine njene lokacije, zlasti pri debelih bolnikih in hipersteničnih bolnikih. Zato so v praksi pogosto omejeni na opredelitev samo absolutne jetrne otopelosti, to je zgornje meje jeter, ki ni prekrita z robom pljuč, kar ustreza spodnji pljučne meje. Po našem mnenju se je treba pri ocenjevanju velikosti jeter nenehno osredotočati na absolutno jetrno tupost z določeno korekcijo in previdnostjo. V kliniki je veliko primerov, ko je spodnji rob pljuč "na mestu", kupola diafragme pa je močno dvignjena navzgor. To opazimo med sprostitvijo diafragme, subfrenični absces, jetrna ehinokokoza, jetrni rak. V teh primerih je lahko napaka pri določanju velikosti jeter pomembna.
Določena je relativna otopelost jeter, najprej vzdolž desne srednjeklavikularne črte, nato vzdolž srednje aksilarne in skapularne črte. Uporabljena so povprečna glasna tolkala. Moč udarca je odvisna od telesni razvoj oseba: večji ko je, močnejši mora biti udarec na pesimetrski prst, do močnega palpacijskega tolkala. To doseže prodor tolkalnega vala do globine 7-9 cm.Tolkala se začnejo od II-III medrebrnega prostora vzdolž srednjeklavikularne črte z zaporednim premikanjem prsta navzdol za 1-1,5 cm, le upoštevati morate nekaj razlika v zvoku nad rebri in medrebrnimi prostori ter da bo prehod iz čistega pljučnega zvoka v nem postopen. Prva opazna otopelost na ozadju jasnega pljučnega zvoka bo ustrezala meji relativne jetrne otopelosti. Za natančnost je bolje ponoviti tolkala 2-3 krat. Vzdolž aksilarne črte se tolkala začnejo od IV-V rebra, vzdolž skapularne črte - od sredine lopatice.
Zgornja meja relativne jetrne otopelosti vzdolž srednjeklavikularne črte pri mirnem dihanju pri zdravem človeku se nahaja v višini 5. rebra, označena je ob zgornjem robu prsta pesimetra. Zgornja meja vzdolž midaksilarne črte je na ravni VII rebra, vzdolž lopatične črte - na IX rebru.

Absolutna meja jetrne otopelosti

Za določitev zgornje meje absolutne jetrne otopelosti Tiha tolkala se uporablja po principu določanja spodnjega roba pljuč.
Meja zgornje absolutne jetrne otopelosti vzdolž srednjeklavikularne črte se nahaja na VI rebru (spodnji rob VI oz. zgornji rob VII rebra), vzdolž srednje aksilarne črte - na VIII rebru, vzdolž lopatične črte - na X rebru. Razlika med relativno in absolutno jetrno otopelostjo je znotraj 1-2 reber.

Perkusija spodnje meje absolutne jetrne otopelosti spredaj in ob strani povzroča določene težave zaradi bližnja lokacija votli organi, ki povzročajo močan timpanitis, prikrivajo dolgočasen zvok.

S tolkali od zadaj težave povzroča zlitje jetrne otopelosti z dolgočasnim zvokom debelih ledvenih mišic, desna ledvica. Nemogoče jih je razlikovati. Timpanitis trebušne votline med tolkanjem jeter s sprednje in stranske strani lahko znatno (za 2-3 cm) "zmanjša" pravo velikost jeter, še posebej, če se otekle črevesne zanke dvignejo med rebrnim lokom in jetri, ki tudi pomaga potisniti jetra nazaj. Zato je treba rezultate perkusije jeter oceniti z nekaj previdnosti.

Za določitev spodnje meje jeter Na sprednjih in stranskih površinah se uporabljajo samo tiha ali tiha tolkala. Uporabite lahko metodo neposrednega tolkala, pri čemer nanesete lahke udarce z mesom končne falange sredinca neposredno na trebušno steno (metoda F.G. Yanovsky). Pri tolkanju na običajen način je prst pesimetra postavljen vodoravno, vzporedno s predvidenim robom jeter.

Študija se običajno začne od ravni popka in se izvaja vzdolž navpičnih topografskih linij:

• vzdolž desne srednjeklavikularne;
• vzdolž desne parasternalne;
• na sprednji aksilarni desni strani;
• vzdolž srednje aksile;
• vzdolž sprednje mediane;
• vzdolž leve parasternalne.

Premik prsta navzgor med tolkanjem ne sme biti večji od 1-1,5 cm, dokler bobnični zvok ne postane popolnoma dolgočasen. Vzdolž vsake črte se naredi oznaka vzdolž zunanjega roba prsta pesimetra, to je od spodaj. S povezovanjem pik lahko dobite predstavo o položaju spodnjega roba jeter in njegovi konfiguraciji.

Pri zdravem normosteniku se spodnji rob jeter nahaja:

• vzdolž desne srednjeklavikularne črte - na robu obalnega loka;
• vzdolž desne parasternalne črte - 2 cm pod robom rebernega loka;
• vzdolž sprednje aksilarne črte na desni - na IX rebru;
• vzdolž midaksilarne črte na desni - na X rebru;
• vzdolž sprednje srednje črte - 3-6 cm pod robom xiphoid procesa,
• vzdolž leve parasternalne črte - na robu obalnega loka (VII-VIII rebro).

Za astenike spodnji rob jeter vzdolž srednje črte se nahaja na sredini razdalje od dna xiphoid procesa do popka, pri hipersteniki s širokim prsnim košem - na ravni zgornja tretjina tej razdalji in včasih na vrhu xiphoidnega procesa. Pri velikem plinskem mehurčku želodca, oteklem črevesju in tudi pri obrobnem položaju jeter (jetra so obrnjena nazaj vzdolž čelne osi) včasih ni mogoče najti spodnjega roba jeter.

Metoda za oceno velikosti jeter po M.G. Kurlov

Najbolj razširjena metoda v klinični praksi je metoda za oceno velikosti jeter po M.G. Kurlov (sl. 430). S konvencionalno zmerno tolkalo se določijo tri velikosti jeter:

• prva velikost je srednjeklavikularna; tolkala se izvajajo vzdolž srednjeklavikularne črte od zgoraj do relativne in absolutne jetrne otopelosti in od spodaj; odraža velikost (debelino) desnega režnja jeter;
• druga velikost je srednja velikost; zgornja točka ni določena s tolkalom zaradi zlitja srčne in jetrne otopelosti.

Tolkalna določitev meja in velikosti jeter po mnenju M.G. Kurlov

A. Risba odraža položaj prsta med udarjanjem, kraj začetka in konca udarca.

Velikost srednje klavikule:
- začetek tolkala iz II-III medrebrnega prostora na desni,
- zgornja meja relativne jetrne otopelosti je na V rebru, absolutna
- na VI rebru,

- spodnja meja jeter se nahaja na robu obalnega loka

Povprečna velikost:
- osnova xiphoid procesa (nivo kupole diafragme) se vzame kot zgornja raven jeter;
- začetek tolkala izpod nivoja popka;
- spodnja meja jeter se nahaja tik nad sredino razdalje od xiphoid procesa do popka (odvisno od vrste ustave).

Poševna velikost:
- zgornja točka je osnova xiphoid procesa;
- začetek perkusije od leve srednjeklavikularne linije, perkusija vzdolž rebrnega loka;
- spodnja meja otopelosti je na presečišču leve parasternalne linije in rebrnega loka.

B. Slika odraža

A-B- srednjeklavikularna velikost, iz relativne jetrne otopelosti je 12 cm, iz absolutne jetrne otopelosti (A, -B) je 10 cm Ta velikost odraža debelino desnega režnja.
V-G- mediana velikosti je 9 cm, kar odraža debelino levega režnja.
V-D- poševna velikost je 8 cm, odraža dolžino levega režnja.

Formula za velikost jeter po M.G. Kurlov

Formula za velikost jeter po M.G. Kurlov:

• za moške = 12(10), 9, 8
• za ženske - 1-2 cm manj kot za moške.

Ugotovimo ga tako, da potegnemo navpičnico od točke relativne jetrne otopelosti do njenega presečišča s srednjo črto; to najpogosteje ustreza dnu xiphoidnega procesa (raven diafragme); najnižjo točko druge velikosti določimo s perkusijo od nivoja popka do jetrne otopelosti.

Druga velikost odraža debelino jeter v njenem srednjem delu - to je debelino levega režnja;

Tretja velikost- perkusija se začne z določitvijo spodnje meje jeter na robu levega rebrnega loka, prstni pesimeter se namesti pravokotno na reberni lok na ravni srednjeklavikularne črte in tolka vzdolž rebernega loka navzgor, dokler se ne pojavi jetrna otopelost; meritev poteka od najdene točke do dna xiphoid procesa; ta velikost odraža dolžino levega režnja jeter.

Za normostenika s povprečno višino je velikost jeter po M.G. Kurlov so približno enaki:

• prvi - 12 cm, merjen od relativne jetrne otopelosti;
• 10 cm, merjeno od absolutne jetrne otopelosti;
• drugi - 9 cm;
• tretji - 8 cm.

Pri ženskah je velikost jeter 1-2 cm manjša kot pri moških. Za visoko in nizko rast se prilagoditev izvede za 2 cm za vsakih 10 cm odstopanja od povprečne višine.

Obstaja možnost za določitev velikosti jeter po M.G. Kurlov, pri njem perkusirano določimo samo zgornjo točko velikosti I. Spodnje točke vseh treh velikosti določimo s palpacijo. Takšna sprememba lahko v nekaterih primerih da natančnejše rezultate, zlasti pri napihnjenosti.

Rezultati študije velikosti jeter po M.G. Kurlov lahko zapišemo kot formulo.

Tolkalni indikatorji velikosti jeter in prave velikosti jeter

Tolkalni indikatorji velikosti jeter se lahko zaradi resnične jetrne patologije bistveno razlikujejo od normalne, kar vodi do povečanja ali zmanjšanja organa. Vendar pa so lahko v nekaterih primerih z normalnim stanjem jeter podatki o tolkalih precenjeni ali podcenjeni (lažno odstopanje). To se zgodi s patologijo sosednjih organov, ki proizvaja dolgočasen zvok, ki se zlije z jetrnim, ali timpanični zvok, ki "absorbira" jetrno tupost.

Resnično povečanje vseh treh velikosti jeter pogosteje povezana z difuzna poškodba jeter s hepatitisom, hepatocelularni rak jeter, ehinokokoza, amiloidoza, maščobna degeneracija, nenadna motnja odtoka žolča, ciroza, nastanek abscesov, pa tudi srčno popuščanje. Treba je poudariti, da povečanje jeter vedno spremlja premik predvsem spodnje meje, medtem ko zgornja meja skoraj vedno ostane na isti ravni.

Lažno povečanje velikosti jetrne otopelosti opazili, ko pride do zbijanja v spodnjem režnju desnega pljuča, kopičenja tekočine v desni plevralna votlina, z encističnim diafragmatičnim plevritisom, subdiafragmatičnim abscesom, sprostitvijo diafragme, pa tudi s precejšnjim povečanjem žolčnika, trebušnim tumorjem, ki se nahaja v desnem hipohondriju.

Resnično zmanjšanje velikosti jeter se pojavi z akutno atrofijo jeter in atrofično različico jetrne ciroze.

Lažno zmanjšanje otopelosti jeter opazimo, ko jetra prekrijejo otekla pljuča (emfizem), otečeno črevesje in želodec, s pnevmoperitoneumom, s kopičenjem zraka nad jetri zaradi perforacije želodčne razjede in dvanajstniku, kot tudi v obrobnem položaju ("vrže nazaj") jeter.

Izginotje otopelosti jeter je lahko posledica naslednjih razlogov:

• pnevmoperitonej;
• pnevmoperitonitis s perforacijo trebušne stene, perforacijo želodca in črevesja;
• skrajna stopnja rumene atrofije jeter ("tavajoča jetra");
• izrazita rotacija jeter okoli čelne osi - rahlo navzgor ali navzdol.

Njihov premik navzgor je lahko posledica visokega intraabdominalnega tlaka med nosečnostjo, debelosti, ascitesa, trebušne ciste je zelo velike velikosti, pa tudi z zmanjšanjem volumna desnega pljuča (gubanje, resekcija) in sprostitvijo desne kupole diafragme.

Hkratni premik zgornje in spodnje meje navzdol je možen s hudim pljučnim emfizemom, visceroptozo in desnim tenzijskim pnevmotoraksom.

Perkusija žolčnika

Perkusija žolčnika (sl. 431) z normalno velikostjo ni zelo informativna. To je posledica dejstva, da štrli pod robom jeter za največ 0,5-1,2 cm, le s povečanjem žolčnika je mogoče pridobiti območje dolgočasnega (zamešanega) zvoka nad mestom njegove projekcije na trebušno steno: presečišče roba rebrnega loka z zunanjim robom desne premne trebušne mišice.

Za tolkala se pesimetrski prst položi vodoravno na trebušno steno v višini popka, tako da je sredina druge falange na zunanjem robu rektusne mišice. Z mehkim ali nežnim udarjanjem prst počasi premikamo navzgor proti rebrnemu loku. Sovpadanje stopnje otopelosti z mejo spodnjega roba jeter kaže na normalno velikost žolčnika. Če je bil pred tolkalom žolčnika spodnji rob jeter že določen vzdolž topografskih linij in se je izkazalo, da je gladek. nato tolkala žolčnik nima smisla. Če je rob jeter deformiran z izbočenjem navzdol po srednji klavikularni liniji ali rahlo v desno ali levo, obstaja razlog za domnevo povečanega žolčnika.

Pojavi se povečanje volumna žolčnika zaradi motenj odtoka žolča s slabo prehodnostjo žolčnih kanalov v območju cističnega ali skupnega žolčnega kanala (kamen, stiskanje, brazgotine, tumor).
Volumen žolčnika se poveča z njegovo atonijo, pa tudi z vodo. Dropsy se razvije v ozadju dolgotrajne blokade s kamnom ali stiskanjem cistični kanal, se žolč iz žolčnika absorbira in mehur je napolnjen s transudatom.

Otipljiv je povečan žolčnik kot elastična okrogla ali hruškasta tvorba, ki se pogosto zlahka premakne na strani. Samo s tumorjem pridobi nepravilno obliko, tuberosity in gosto konsistenco.

Bolečina pri palpaciji žolčnika opazimo, ko je preobremenjen, vnetje njegove stene, vključno z vnetjem peritoneuma, ki ga pokriva (periholecistitis). Bolečina je pogosto opažena v prisotnosti kamnov ali raka žolčnika.

Za diagnosticiranje patologije žolčnika se uporablja več tehnik palpacije, ki povzročajo bolečino. 1. Prodirajoča palpacija za identifikacijo Kerovega simptoma (slika 438) in Obraztsov-Murphyjevega simptoma (slika 439). Zdravnikova roka je postavljena na želodec tako, da so končne falange prstov II in III nad točko žolčnika - presečišče obalnega loka in zunanjega roba desne rektusne mišice. Nato bolnika prosimo, naj globoko vdihne. Na višini vdiha se prsti potopijo v globino hipohondrija.

Pojav bolečine kaže na patologijo žolčnika - pozitiven simptom Kera, odsotnost bolečine - simptom Kera (-). Zdravnikova roka se položi vzdolž rektusnih trebušnih mišic, tako da je končna falanga palca na točki žolčnika. Nato se v ozadju pacientovega umirjenega dihanja prst previdno potopi v hipohondrij za 3-5 cm, nato pa bolnika prosimo, naj mirno, globoko vdihne, med katerim palec Zdravnik mora ostati v hipohondriju in pritiskati na trebušno steno. Med vdihavanjem se žolčnik "zaleti" v prst. S svojo patologijo se pojavi bolečina, simptom Obraztsov-Murphy je pozitiven, odsotnost bolečine je simptom (-).

Jetra so največja žleza v človeškem telesu. Nahaja se na desni strani spodnjega dela prsnega koša. Njegove funkcije so raznolike. To je "filter" telesa, ki ohranja stalnost notranjega okolja.

Metoda, ki vam omogoča, da ugotovite velikost jeter po Kurlovu in s tem ocenite njegove funkcije, ima veliko diagnostična vrednost. Omogoča nam, da predlagamo diagnozo v zgodnjih fazah brez dodatnih preiskav.

Bistvo metode Kurlov

Človeška tkiva imajo različne gostote. Med tolkanjem, to je udarjanjem v projekcijsko cono določenega dela telesa, se pojavljajo različni zvočni pojavi. To je osnova za določanje velikosti jeter po Kurlovu.

Raziskava je lahko neposredna, ko se udarci izvajajo s prsti ene roke, ali povprečna. V slednjem primeru s tretjim prstom desna roka tapkanje se izvaja na srednji falangi istega prsta leve roke.

Tolkala je treba izvajati leže na hrbtu. Najprej se določi sredinska klavikularna črta na desni. Poteka po sredini ključnice, nato pa pri moških vzdolž bradavic. Ženske naj se ne usmerjajo po bradavicah, saj imajo prsi različne oblike. Potem je tu še sprednja mediana, ki poteka vzdolž središča prsnice, in levi rebrni lok.

Zgornjo mejo žleze perkutiramo od zgoraj navzdol vzdolž srednjeklavikularne črte. Z gladkimi tolkalnimi udarci od zgoraj navzdol vzdolž srednjeklavikularne diagonale se sliši jasen pljučni zvok, ki je posledica vsebnosti prostega plina v pljučih, nato zvok postane dolgočasen. To je zgornja projekcija organa. Običajno je ta projekcija prevedena vodoravno na sredino. Zgornja projekcija ni določena vzdolž rebernega loka.

Spodnjo mejo dela telesa pregledamo po vseh treh linijah. V tem primeru pride do prehoda iz bobničnega zvoka (podobnega zvoku bobna; nastane tudi zaradi vsebnosti zraka v črevesju, vendar v manjši količini kot v pljučih) v dolgočasno.

Otroške velikosti

Velikost organa se pri dojenčkih in šolarjih močno razlikuje. Konec koncev je telo do konca šole fizično popolnoma oblikovano in že ustreza velikosti in proporcem odraslim. Pri dojenčkih je večji in zavzema 4,2 % telesa, pri odraslem pa le 2,7 %.

Tabela teže po starosti:

Pri dojenčkih najpomembnejši del telesa še nima lobularne strukture in njegova aktivnost je še nepopolna. Do leta pridobi delnice, pravega je večina. Do osmega leta starosti začne v celoti opravljati vse funkcije, saj se jetrne celice izboljšajo in pridobijo značilen radialni položaj.

Meje jeter pri otrocih, mlajših od 6-8 let, se bistveno razlikujejo od meja pri starejših otrocih. S tolkalom po metodi Kurlov bo spodnja meja vzdolž vseh treh ravnih črt nižja za 2-4 cm, skupna masa se močno poveča pri otrocih z nalezljivimi boleznimi, motnjami prebavila. Spoštovanje takih bolezni je enostavno razložiti.

Celice v lobulih se še naprej diferencirajo do 8-10 leta starosti in do takrat ne morejo razstrupljati bakterijskih toksinov. So pa tkiva dobro prekrvavljena in se hitro obnavljajo.

Velikosti za odrasle

Pri odraslih se jetra običajno nahajajo v epigastrični regiji v desnem hipohondriju, prekrita z diafragmo. Sestavljen je iz štirih režnjev: kvadratnega, repnega, desnega in levega.

Zadnji reženj delno zaseda epigastrij. Skupna teža žleze je približno 1,5 kilograma. Teža vsakega režnja se določi na najbližji centimeter z ultrazvokom.

Meje parenhimskega organa od zgoraj segajo do hrustanca petega rebra na desni, kjer je organ prekrit z diafragmo, in na levi strani šestega rebra. Spodnji rob jeter običajno ne sme presegati rebrnega loka, ampak levo pod njim do stičišča hrustanca sedmega in osmega rebra.

Vzdolž sprednje sredinske črte se meja nahaja med zgornjo in srednjo tretjino od razdalje do popka in xiphoid procesa, vzdolž levega rebernega loka - na ravni vzdolž roba prsnice.

Skupna masa telesnega "filtra" se spreminja glede na strukturo osebe in se z njo zlahka spreminja razne bolezni. večina pogosti razlogi pri odraslih - virusni hepatitis in alkoholna ciroza. Normalne mere: dolžina približno 28 centimetrov, višina levega režnja 15 cm, nasprotni reženj pa do 20-21 cm.

Norme po metodi Kurlov pri odraslih:

Tolkanje jeter povzroči dolgočasen zvok. Največja žleza je delno prekrita s pljuči, zato se pojavita dva tona: absolutni in relativni. Običajno je za orientacijo dovolj definicija absolutne neumnosti. Med to študijo mora biti oseba v vodoravnem položaju, roka pa mora biti vzporedna s projekcijo.

Upoštevati je treba tudi tehniko. Tapkanje je lahko glasno, tiho ali tiho. Pri pregledu tega dela telesa se uporablja tiho tolkalo z udarci srednje moči s prstom.

Najpogostejši način za določitev velikosti žleze je zgoraj opisana metoda.

Metoda za določanje jetrne otopelosti po Obraztsovu ni izgubila svojega pomena.

Zgornja meja absolutne otopelosti je določena vzdolž treh linij: parasternalne, srednjeklavikularne in sprednje aksilarne.

Spodnjo perkutiramo po vseh petih, vključno z anteriornim medianim rektumom in rebrnim lokom. Tehnika je podobna zgoraj opisani metodi.

Dimenzije po Obraztsovu so normalne:

Palpacija jeter

Palpacija delov telesa je lahko površinska in globoka. Med površinsko palpacijo roka rahlo pritisne na sprednjo trebušno steno. Določa lokalno bolečino v desnem hipohondriju in epigastrični regiji pri boleznih žleze. Huda bolečina govoriti o peritonitisu akutni holecistitis in holelitiazo. Blaga ali zmerna bolečina v desnem hipohondriju se pogosto pojavi pri kroničnem holecistitisu.

Globoka palpacija temelji na dejstvu, da se vsebina trebušne votline z globokim vdihom spusti in lahko z blazinicami 2-5 prstov otipamo spodnji rob dela telesa, ki ga preiskujemo.

V skladu s tehniko morate sedeti desno od osebe, ki jo pregledujete, in z levo roko oprijeti rebrni lok. V tem primeru se palec nahaja spredaj, ostali štirje pa na ledvenem delu. To otežuje širjenje reber med vdihavanjem in spodbuja iztiskanje parenhimskega organa s pomočjo diafragme. Štirje prsti desne roke so položeni na hipohondrij.

Nato mora subjekt globoko vdihniti s trebuhom. Rob kapsule mora biti običajno gladek, zaobljen, neboleč in gost. Palpacija je lahko težavna pri zelo debelih posameznikih, pa tudi pri športnikih z dobro razvitimi rektusi abdominis.

Hudo zbijanje tkiva se pojavi pri raku, cirozi ali kroničnem hepatitisu.

Povečanje je možno pri srčnem popuščanju desnega prekata, krvnih boleznih, kot so levkemija, anemija, nalezljive bolezni, hepatitis in ciroza. Spremlja jo huda bolečina zaradi raztezanja kapsule, z izjemo ciroze.

Jetra so eden glavnih organov Človeško telo. Diagnosticiranje bolezni, ki negativno vplivajo na delovanje tega organa, je resen in odgovoren podvig, ki vključuje kompleks različnih študij.

Diagnoza bolezni

Osnova vseh študij je posebno tapkanje območja, kjer se nahaja organ, da se določijo meje jeter in njegova lokacija. Prav tak postopek uporabljajo specialisti pri začetnih pregledih.

Za bolj poglobljeno diagnozo so predpisani laboratorijske raziskave. Ta vrsta diagnoze pomaga odkriti patološke spremembe v organu. Poleg tega strokovnjaki v dvomih predpišejo študije jeter z uporabo ultrazvoka.

Kaj pomeni terminologija?

Tolkala je ena glavnih tehnik, kjer se s pomočjo udarjanja precej jasno določi zunanje stanje organa. Pri diagnosticiranju s to metodo strokovnjaki za zvok določijo velikost jeter. Med tolkanjem proizvajajo parenhimski organi zvoke, ki absorbirajo udarjanje in ga naredijo dolgočasnega. Nasprotje od teh so votla območja, kjer je zvok močnejši. Začetek organa so območja, ki med pregledom proizvajajo dolgočasne zvoke.

Raziskovalne metode

Strokovnjaki uporabljajo dve glavni raziskovalni metodi:

1. Neposredno. Specialist s prsti pregleda meje jeter. Da bi to ugotovili, se pregleda območje, ki se nahaja neposredno nad trebušno votlino.
2. posredno. Plesimeter se namesti na želeno mesto. V ta namen se najpogosteje uporablja kovinski trak. Če naprava manjka, je dovoljeno vstaviti falange prstov.

Bolj informativen način diagnosticiranja je posredno tapkanje. Pri otrocih in odraslih raziskovalna metodologija ni enaka. Razlog za razliko je teža organa glede na težo bolnika: pri otrocih ta številka doseže 7% razlike, pri odraslih 3%. Primarna diagnoza imenovan z nastopom juniorja šolska doba. Pri zgodnejših izvidih ​​meje jeter pri otrocih praktično niso otipljive, njihova velikost pa se lahko razlikuje glede na posamezne značilnosti.

Bistvo tehnike

Jetra spadajo v kategorijo parenhimskih organov, z lokalizacijo v območju desnega hipohondrija. Za preučevanje velikosti organa je potrebna primarna diagnoza. S tapkanjem določena področjačrte so določene v območjih, kjer se sliši dolgočasen odmev. Ta mesta označujejo meje orgel, skupaj pa so trije:

1. Prehajanje na sredini. Konvencionalno narisana črta poteka navpično in prečka sredino ključnice.
2. Spredaj. Črta poteka navpično na sprednji rob aksilarne vdolbine.
3. Parasternalna. Pogojni prehod črte poteka na mestu, kjer mejita prsnica in srednjeklavikularna cona.

S primerjavo dolžine, z referenčnimi točkami in razdaljo med njimi se primerjajo indikatorji normalnih jetrnih meja. Poleg tega se z uporabo kompleksnejših študij izračuna lokacija jeter glede na lokacijo drugih organov.

Kako se določijo velikosti?

Značilnost določanja meja jeter po Kurlovu je merjenje dimenzij z uporabo razdalje med več točkami. Kurlov je uporabil več točk in jih za lažjo diagnozo postavil vzdolž robov organa. Pri pregledu meja jeter po Kurlovu bodite pozorni na dejstvo, da se organ ob udarcu odzove z dolgočasnim, lahko slišnim zvokom. Za udobje raziskav so znanstveniki opredelili pet glavnih točk:

• 1. Tako imenovana zgornja točka, saj je njena lokacija spodnji del 5. rebra, na črti, ki poteka vzdolž srednjeklavikularnega območja. Mejni odsek se določi s tapkanjem, ki se izvaja od zgoraj in se gladko premika navzdol.
• Št. 2. Točka, ki določa spodnjo mejo jeter. Lokacija točke je območje tik nad spodnjim robom rebrnega loka. Poteka vzdolž linije srednjeklavikularne regije. Za odkrivanje se uporablja tolkala, pri katerih se tapkanje začne od spodaj in se gladko premika navzgor.
• Št. 3. Točka se nahaja na isti ravnini kot točka št. 1, vodoravno na srednjo črto. Posebnost tega znaka je, da je zaradi prisotnosti prsnice konico težko najti.
• Št. 4. Ta oznaka pripada spodnjim robom orgel. Običajno je njegova lokacija nižja glede na xiphoid proces prsnice.
• 5. Konica označuje konec ostrega roba in je vbodna po levem rebrnem loku.

Vse navedene točke se nahajajo na robovih. Če si približno predstavljamo organ in povežemo vse točke, sta velikost in lokacija jeter v trebušni votlini povsem jasno določeni. To je osnova metode, ki jo predlaga Kurlov, kjer se za izračun izmerijo vse razdalje med kontrolnimi točkami. Kot smo že omenili, se norme za izračun meja jetrnih režnjev za odrasle in otroke razlikujejo.

Standardne meje za otroke

Do osmega leta se lahko otrokova jetra razlikujejo po velikosti zaradi posameznih značilnosti telesa. Šele po tem, ko otrok dopolni 8 let, struktura parenhima organa začne spominjati na popolnoma razvit organ. Norme mlajših in starejših otrok se razlikujejo, vendar so še vedno blizu parametrom odraslih:

• Velikost št. 1. Meje jeter ne presegajo 7 cm.
• Velikost št. 2. Normalne meje niso večje od 6 cm.
• Velikost št. 3. Mejna norma za jetra je 5 cm.

Pri otrocih, mlajših od 3 let, diagnoza z uporabo tolkal ne bo zagotovila potrebne informacije zaradi nezrelosti organa. Segmentna struktura je tako slabo slišna, da jo je skoraj nemogoče zaznati. Druga značilnost je struktura spodnjega dela jeter. V tem primeru njegovi spodnji robovi štrlijo čez obalni lok.

Standardne meje za odrasle

Pri odraslih bolnikih se v začetni fazi določijo točke, ki veljajo za osnovne pri meritvah. Tako imenovane kontrolne točke pomagajo določiti velikost organa s pomočjo pogojne povezave za izračun razdalje. Obstajajo 3 velikosti, ki veljajo za normo pri določanju velikosti organa. V prvem primeru se uporablja razdalja med točkama št. 3 in točka 4. Norma za velikost organa pri odraslih je naslednja:

1. Ne več kot 10 cm.
2. 7-8 cm.
3. Do 7 cm.

Kljub navidezni primitivnosti tehnika omogoča precej natančno določitev udarnih meja jeter z njihovo jasno oznako. Če je v času diagnoze povečana plinastost ali kopičenje tekočine v trebušni votlini, je verjetno, da bo velikost jeter napačno izračunana.

Metoda palpacije

Palpacija je še en način za določitev velikosti jeter. Glavna naloga te metode je dotik samo s prsti, da pravilno določite meje organa. Z zadostnimi izkušnjami in znanjem bo to pomagalo pravilno izračunati velikost jeter, oceniti ostrino kotov, hkrati pa opazovati bolnikovo vedenje in njegovo reakcijo na bolečino.

Ostra reakcija na bolečino, ki jo bolnik lahko doživi ob pritisku s prsti na območju jeter, bo pomagala določiti pričakovana področja uničenja tkiva organa in žarišč, kjer napredujejo vnetni procesi.

Postopek palpacije

Postopek se izvaja hkrati v dveh smereh - območje domnevnih meja organa se obdeluje navpično in vodoravno. Postopek se začne, ko bolnik počasi, a globoko vdihne. Ko se pljuča napolnijo z zrakom, se jetra pod pritiskom diafragme razširijo in začnejo štrleti čez robove rebrnega loka. Ta trenutek se lahko uporabi za pregled spodnjih meja jeter, saj so najbolj dostopne za diagnozo. Med pregledom morajo biti naslednji kazalniki norma:

1. Spodnji robovi morajo biti zmerno gosti, zaobljeni in enakomerni.
2. Običajno meja jeter ne sme segati daleč čez robove obalnega loka, ki se nahaja na desni strani. Največja štrlina organov čez robove loka ne sme presegati 1 cm, vendar pod pogojem, da je bolnik v tem trenutku vdihnil.
3. Pri izdihu zraka ni mogoče zaznati spodnjih robov jeter s palpacijo.
4. Med postopkom pacient ne sme doživeti bolečine ali nelagodje.

Predpogoj za poseg je, da bolnik globoko in izdihne. Če pacient tudi brez vdihavanja zraka čuti robove organa in sam med palpacijo čuti bolečino in nelagodje, to pomeni, da njegovo zdravje ni zelo dobro.

Glavni razlogi za odstopanja

Indikatorji meja jeter po Kurlovu pomagajo določiti norme velikosti in meja organa, kar prispeva k bolj poglobljeni študiji med študijo. patološke spremembe, če takšna potreba obstaja. Vsaka študija je individualna za vsako osebo, če pa obstajajo odstopanja od norme, je to razlog za resnejšo študijo problema.

Tolkala pomagajo v zgodnji fazi kažejo na prisotnost bolezni organov in dodatni simptomi, ki so v tem primeru pregledani, bodo pomagali začeti pravočasno zdravljenje. Glavni razlogi za odstopanja velikosti so lahko:

Bolezni, ki povzročajo nenormalnosti jeter

Tudi pri obravnavi takšnih vprašanj zdravniki svetujejo, da bodite pozorni na številne bolezni, ki lahko povzročijo premik meja in povečanje velikosti jeter:

• atrofija organa;
• ciroza v fazi razgradnje;
• pnevmotoraks;
• kronični hepatitis oz akutna narava;
• stagnacija krvi v jetrih;
• srčno popuščanje, ki vodi do zastoji;
• vnetni procesi različne resnosti.

Nevarnost bolezni jeter

Značilnost bolezni jeter je, da jih je težko diagnosticirati v zgodnji fazi. Značilnost jetrnega parenhima je dejstvo, da nima živčnih končičev. To je polno posledic, saj z začetnim uničenjem celic organa bolnik praktično ne čuti sprememb, ki se pojavljajo. Tolkala so glavna metoda za ugotavljanje obolenj in drugih sprememb.

Če čutite bolečino v boku, morate obiskati zdravnika za diagnozo. Ne pozabite: zgodnja in pravočasna diagnoza bolezni jeter je ključ do hitrega in popolno okrevanje bolnik.