بيت / الالتهابات / الأدوية السامة للكلية. المضادات الحيوية سامة للكلى. أسباب اعتلال الكلية السام ما هي الأدوية السامة للكلية؟
04.03.2020

الأدوية السامة للكلية. المضادات الحيوية سامة للكلى. أسباب اعتلال الكلية السام ما هي الأدوية السامة للكلية؟

متلازمة الكلوية- هذا تلف الكلى، تتميز بروتينية، نقص ألبومين الدم وارتفاع الكولسترول في الدم، والذي يتجلى بصريا في كثير من الأحيان عن طريق تورم الساقين والوجه. تتطور الوذمة تدريجيًا، وفي حالات نادرة، على مدى عدة أيام. يمكن أن تكون المتلازمة الكلوية نتيجة لالتهاب الكلية أو التهاب كبيبات الكلى المزمن أو أمراض خطيرة أخرى. في بعض الحالات، لا يمكن تحديد سبب المشكلة. في أغلب الأحيان، تحدث المتلازمة الكلوية عند الأطفال دون سن الخامسة، وكذلك عند البالغين حتى سن الخامسة والثلاثين.

أساس تطور هذه المتلازمة هو انتهاك البروتين و التمثيل الغذائي للدهون. تتسرب البروتينات والدهون الموجودة بكميات متزايدة في بول المريض عبر جدار الأنابيب وتسبب اضطرابات التمثيل الغذائي في الخلايا الظهارية. وتجدر الإشارة أيضًا إلى أن اضطرابات المناعة الذاتية تلعب دورًا مهمًا في تطور المتلازمة الكلوية.

حقائق مثيرة للاهتمام

  • في عام 1842، اقترح عالم وظائف الأعضاء الألماني كارل لودفيج أن ترشيح الماء والمواد المختلفة هو المرحلة الأولى لتكوين البول.
  • في أوائل العشرينات من القرن الماضي، أثبت عالم فيزيولوجي أمريكي فرضية كارل لودفيج عن طريق ثقب المحفظة الكبيبية بماصة خاصة ثم فحص محتوياتها.
  • تمت كتابة مفهوم "المتلازمة الكلوية" لأول مرة في عام 1949.
  • في عام 1968، تم إدخال مصطلح المتلازمة الكلوية إلى قائمة منظمة الصحة العالمية (منظمة الصحة العالمية).
  • في يوم واحد، يتم تكوين 180 لترًا من البول الأولي في كليتي شخص بالغ، ويتم إعادة امتصاص 178.5 لترًا، ونتيجة لذلك، يتم تكوين حوالي لتر ونصف من البول النهائي.
  • يتم إطلاق 900 مل من السائل يوميًا عبر الجلد، ومائة ملليلتر عبر الأمعاء، و1500 مل عبر الكلى.
  • نظراً لأن الحجم الإجمالي للبلازما لدى الإنسان يبلغ حوالي ثلاثة لترات، تتم معالجتها وتصفيتها في الكلى حوالي ستين مرة في اليوم.
  • أثناء الترشيح، لا تسمح الشعيرات الدموية الكبيبية بمرور البروتين والدهون وعناصر الدم.
  • تحتوي الطبقة الداخلية للشعيرات الدموية في الكبيبة الكلوية على آلاف الثقوب المجهرية.
  • تحتوي الكلية الواحدة على حوالي مليون نفرون (الوحدة الهيكلية والوظيفية للكلية).

تشريح الكلى

تشريح الكلى

الكلى هي عضو بولي، منتج إفرازه هو البول.

هذا العضو مقترن ويقع في منطقة أسفل الظهر على الظهر جدار البطن. تقع الكلية اليمنى، بسبب الضغط عليها من الكبد، في مستوى منخفض قليلاً عن اليسرى.

الهيكل الخارجي الهيكل الداخلي
البرعم على شكل حبة الفول، ذو سطح أملس، ولونه أحمر داكن. الجزء الخارجي من الكلى مغطى بكبسولة ليفية. فوق الكلى تقع الغدد الكظرية، وأمامها الأعضاء الداخلية، وخلفها يحدها الحجاب الحاجز وعضلات الظهر.
وتتصل الكلية بالشرايين والأوردة والحالب الذي ينقل البول إلى المثانة.		 يوجد داخل الكلية جيب، يتكون من كؤوس كلوية صغيرة، تندمج لتشكل كؤوسًا كلوية كبيرة، والتي تمر إلى الحوض الكلوي. يتكون جدار الجيب الكلوي من النخاع القشري والمحيطي والداخلي ( له شكل الهرم).

وظائف الكلى

  • مطرح ( إطلاق الماء الزائد والنفايات المحتوية على النيتروجين);
  • محمي ( يزيل المركبات السامة من الجسم);
  • يشارك في التوازن ( الحفاظ على تكوين ثابت للبيئة الداخلية);
  • مكونات الدم ( يفرز هرمون الإريثروبويتين الذي يحفز تكوين خلايا الدم الحمراء في نخاع العظم الأحمر);
  • تنظيم ضغط الدم ( من خلال تفاعلات معينة تسيطر على مستويات ضغط الدم).

آلية الترشيح

من أجل الأداء الطبيعي، تحتاج جميع خلايا الكائن الحي إلى وسط سائل يوجد فيه محتوى متوازن من الماء والمواد المغذية. تستهلك الخلايا من سائل الأنسجة الغذاء اللازم للنمو، وتخرج من خلاله مخلفات النشاط الخلوي. وفي الوقت نفسه، يجب الحفاظ على توازن ثابت من العناصر الغذائية والنفايات في سائل الأنسجة. تعتبر الكلى جهاز ترشيح فعال، حيث تقوم بإزالة النفايات الخلوية من الجسم وتحافظ على تركيبة متوازنة من سوائل الأنسجة.

تتكون الكلى من وحدات هيكلية ووظيفية صغيرة - النيفرون.

يتكون النيفرون من الأقسام التالية:

  • جسيمات الكلى ( يشمل كبسولة بومان وتشابك الشعيرات الدموية);
  • كمية مختلطة ( القريبة والبعيدة);
  • حلقة النيفرون ( حلقة هنلي).
تقوم النيفرون بتنقية الدم المتدفق عبر الشريان الكلوي إلى كبيبة الشعيرات الدموية. أنها تمتص جميع المواد تقريبا، باستثناء خلايا الدم الحمراء الكبيرة وبروتينات البلازما. ويتم الاحتفاظ بالأخيرة في مجرى الدم. يتشكل جسم الإنسان نتيجة تحلل البروتينات نفايات ضارة بالجسم تحتوي على النيتروجين، والتي تفرز فيما بعد على شكل يوريا الموجودة في البول.

يتكون حاجز الترشيح الكبيبي من ثلاثة هياكل:

  • البطانة مع فتحات عديدة.
  • الغشاء القاعدي للشعيرات الدموية الكبيبية.
  • ظهارة الكبيبي.
تتشكل التغيرات الهيكلية الكبيبية التي يمكن أن تسبب بيلة بروتينية بسبب تلف الخلايا الرجلية ( خلايا الكبسولة الكبيبية)، السطح البطاني للأوعية الشعرية أو غشاءها القاعدي.

ثم يدخل السائل المنقى إلى النبيب الكلوي المقوس. وتتكون جدرانه من خلايا تمتص المواد المفيدة للجسم وتعيدها مرة أخرى إلى مجرى الدم. يتم امتصاص الماء والأملاح المعدنية بالكمية التي يحتاجها الجسم للحفاظ على التوازن الداخلي. وتشمل المواد التي تتم إزالتها باليوريا الكرياتين وحمض البوليك والأملاح الزائدة والماء. عند الخروج من الكلى، تبقى فقط النفايات التي لا يحتاجها الجسم في البول.

لذلك، فإن عملية تكوين البول تشمل الآليات التالية:

  • الفلتره ( يشمل ترشيح الدم وتكوين البول الأولي في الجسم الكلوي);
  • إمتصاص ( يتم إعادة امتصاص الماء والمواد المغذية من البول الأولي);
  • إفراز ( إطلاق الأيونات والأمونيا وبعض المواد الطبية).
بسبب العمليتين الأخيرتين ( إعادة الامتصاص والإفراز) في أنابيب الكلى النهائية ( ثانوي) البول.

يفرز البول في البداية من خلال الفتحات الموجودة على حليمات الأهرامات ويدخل إلى الكؤوس الكلوية الصغيرة ثم الكبيرة. بعد ذلك، ينزل البول إلى حوض الكلى وينزل إلى الحالب، ثم يدخل إلى المثانة. وهنا يتراكم، وبعد ذلك يتم إزالته منه عبر مجرى البول.

تقوم الكلى يومياً بتنقية حوالي مائة وثمانين لتراً من الماء، يتم إعادة امتصاص معظمه، ويخرج حوالي 1500 - 2000 مل في البول.

بفضل الكلى، يتم تنظيم إجمالي محتوى الماء في الجسم. تعمل الكلى تحت تأثير الهرمونات المنشطة التي تنتجها الغدد الكظرية والغدة النخامية.

عندما تتوقف الكلى عن العمل، لا يتم التخلص من الفضلات من الجسم. إذا لم يتم تصحيح الوضع في الوقت المناسب، يحدث التسمم العام للجسم، والذي يمكن أن يؤدي لاحقا إلى وفاة شخص.

أسباب المتلازمة الكلوية

يمكن أن تكون المتلازمة الكلوية أولية، كمظهر من مظاهر مرض كلوي محدد، أو ثانوية، كونها مظهرًا كلويًا لمرض جهازي عام. في كلتا الحالتين الأولى والثانية، السمة الأساسية لهذه المتلازمة هي تلف الجهاز الكبيبي.

فيما يلي الأسباب الرئيسية للمتلازمة الكلوية:

  • اعتلال الكلية الوراثي.
  • اعتلال الكلية الغشائي ( الحد الأدنى من اعتلال الكلية التغيير);
  • التهاب كبيبات الكلى المصلب البؤري.
  • الداء النشواني الكلوي الأولي.
هناك ما يلي أسباب ثانوية، المساهمة في تطور المتلازمة الكلوية:
  • الداء النشواني.
  • اصابات فيروسية ( مثل: التهاب الكبد B، والتهاب الكبد C، وفيروس نقص المناعة البشرية);
  • تسمم الحمل.
  • التهاب كبيبات الكلى المزمن.
  • اعتلال الكلية أثناء الحمل.
وكقاعدة عامة، تساهم التغيرات المناعية في تطور المتلازمة الكلوية. تثير المستضدات المنتشرة في دم الإنسان استجابة مناعية، مما يؤدي إلى تكوين أجسام مضادة للقضاء على الجزيئات الغريبة.

هناك نوعان من المستضدات:

  • مستضدات خارجية ( على سبيل المثال الفيروسية والبكتيرية);
  • المستضدات الداخلية ( على سبيل المثال، الجلوبيولين البردي، والبروتينات النووية، والحمض النووي).
يتم تحديد شدة تلف الكلى من خلال تركيز المجمعات المناعية وبنيتها ومدة تأثيرها على الجسم.

تؤدي العمليات المنشطة بسبب التفاعلات المناعية إلى تطور العملية الالتهابية، فضلاً عن التأثير السلبي عليها غشاء الطابق السفليكبيبات الشعيرات الدموية مما يؤدي إلى زيادة نفاذيتها ( مما يؤدي إلى بروتينية).

تجدر الإشارة إلى أنه في الأمراض غير المرتبطة بعمليات المناعة الذاتية، فإن آلية تطور المتلازمة الكلوية ليست مفهومة بالكامل.

أعراض المتلازمة الكلوية

تعتمد العلامات السريرية للمتلازمة الكلوية إلى حد كبير على المرض الذي تسبب في تطورها.

قد يعاني مريض المتلازمة الكلوية من الأعراض السريرية التالية:

  • تورم؛
  • انتهاك الحالة العامة
  • تغير في إدرار البول.

علامة مرض آلية التطوير خصائص الأعراض
الوذمة هناك الآليات التالية لتطوير الوذمة الكلوية:
  • بسبب انخفاض وظيفة الإخراج في الكلى، يرتفع مستوى كلوريد الصوديوم في الدم، مما يؤدي إلى احتباس الماء في الأوعية الدموية. إذا تجاوز حجم السائل المنتشر الحد المسموح به، فإنه يبدأ بالتسرب عبر الأوعية إلى الأنسجة المجاورة، مما يؤدي إلى تضخمها.
  • الألبومين هو بروتين موجود في بلازما الدم ويحدد إلى حد كبير ضغطه الجرمي. في المتلازمة الكلوية، هناك إفراز مفرط لهذا البروتين في البول. يؤدي فقدان الألبومين إلى تعطيل الضغط الجرمي، مما يؤدي لاحقًا إلى إطلاق السوائل من الأوعية الدموية إلى الأنسجة.
  • الأمراض الالتهابيةتزيد الكلى من نفاذية جدران الأوعية الدموية، مما يؤدي إلى إطلاق السوائل في الأنسجة المحيطة.
 وهي السمة السائدة للمتلازمة الكلوية وتتميز بتراكم السوائل في الأنسجة. في البداية، يتطور تورم الأنسجة على الوجه حول الحجاج ( حول العينين) على الخدين والجبهة والذقن، وتشكل ما يسمى "الوجه الكلوي". علاوة على ذلك، يمكن أن يتراكم السائل الوذمي في الأنسجة الرخوة، في أغلب الأحيان في منطقة أسفل الظهر، وينتشر أيضًا إلى الأطراف العلوية والسفلية.

في الحالات الشديدة، تبدأ السوائل بالتراكم في تجاويف مختلفة وتؤدي إلى تطور:

  • الاستسقاء ( تراكم السوائل في تجويف البطن);
  • استسقاء القلب ( تراكم السائل الذمي في تجويف التامور);
  • موه الصدر ( تراكم السوائل في التجويف الجنبي).
مزيج من وذمة الاستسقاء، موه الصدر وماء التامور يؤدي إلى تطور أنساركا ( تورم الجسم كله).
تغير الجلد تحدث هذه التغييرات بسبب إطلاق منتجات التمثيل الغذائي للنيتروجين عبر الجلد. يكون جلد المرضى الذين يعانون من المتلازمة الكلوية شاحبًا وجافًا. ويلاحظ أيضا تقشير شديد للجلد.
فقر دم يمكن أن تتطور متلازمة فقر الدم بسبب ضعف تخليق الإريثروبويتين، الذي يحفز إنتاج خلايا الدم الحمراء في نخاع العظم الأحمر. يمكن أن يكون سبب فقر الدم أيضًا التأثير السلبيالمواد السامة على الجسم. في المتلازمة الكلوية، يعاني المرضى من فقر الدم الناقص الصباغ، والذي يتميز بانخفاض مستوى مؤشر اللون إلى أقل من 0.8.

مؤشر لون الدم هو درجة تركيز الهيموجلوبين في خلية دم حمراء واحدة.

 تتجلى متلازمة فقر الدم سريريا:
  • دوخة؛
  • وميض الذباب أمام العينين.
  • جلد شاحب؛
  • الأظافر الهشة والشعر المتقصف.
انتهاك الوضع العام يؤدي تطور متلازمة فقر الدم وانتشار الوذمة إلى حدوث اضطراب النشاط الحركيوالصحة العامة للمريض. قد يعاني المريض من ضيق في التنفس عند المشي بسبب استسقاء التامور واستسقاء الصدر، بالإضافة إلى الضعف والصداع وانخفاض النشاط.
علامات عسر الهضم تحدث متلازمة المعدة بسبب إطلاق منتجات استقلاب النيتروجين من خلال الغشاء المخاطي للجهاز الهضمي. أيضا، يمكن أن يؤثر تطور الاستسقاء على ظهور أعراض عسر الهضم. أعراض عسر الهضم التالية مميزة:
  • الإسهال المستمر
  • ألم في منطقة شرسوفي.
تغير في كمية البول يؤدي انخفاض حجم الدم المنتشر، وكذلك ضعف تدفق الدم إلى الكلى، إلى انخفاض حجم البول الذي يتم إفرازه، مما قد يؤدي في النهاية إلى تطور الفشل الكلوي. في المرضى الذين يعانون من المتلازمة الكلوية، لوحظ قلة البول ( إدرار البول أقل من 800 مل) حيث يمكن أن تختلف كمية إدرار البول يوميًا من 300 إلى 500 مل. يحتوي البول على كمية كبيرة من البروتين. بسبب محتوى الدهون والبكتيريا والبروتين، يبدو البول غائما في المظهر. إذا كان سبب تطور المتلازمة الكلوية هو أمراض مثل التهاب كبيبات الكلى أو الذئبة الحمامية، فقد يعاني المرضى أيضًا من بيلة دموية دقيقة أو بيلة دموية جسيمة ( وجود الدم في البول).

تشخيص المتلازمة الكلوية وأسبابها

سوابق المريض

التاريخ هو المعلومات التي يتم الحصول عليها من المريض من خلال استجوابه أثناء الاستشارة الطبية.

عند جمع سوابق المريض، يحتاج الطبيب إلى الحصول على المعلومات التالية:

  • ما إذا كان المريض يعاني من أمراض معدية.
  • ما إذا كانت هناك أمراض مثل داء السكري أو الذئبة الحمامية.
  • ما إذا كان أي فرد في العائلة يعاني من مرض الكلى.
  • عندما يصاب المريض بالوذمة لأول مرة؛
  • وهل استشار الطبيب في هذا الأمر؛
  • ما إذا كانت الدراسات قد أجريت وأي منها؛
  • ما إذا كان العلاج الموصوف ونوع العلاج.

الفحص الموضوعي للمريض

يذاكر صفة مميزة
حالة المريض معتدلأو ثقيلة.
موقف المريض يمكن أن يكون نشطًا في المراحل الأولى من مرض الكلى المزمن أو قسريًا بسبب الألم الموجود ( في وجود عملية التهابية) أو ضيق في التنفس.
جلد أثناء الفحص قد يكشف الطبيب ما يلي:
  • شحوب الجلد والأغشية المخاطية ( بسبب أمراض الكلى وفقر الدم);
  • جفاف وتقشر الجلد.
  • خدش
  • اصفرار الجلد( عندما يشارك الكبد في العملية المرضية).
مشتقات جلدية قد يواجه المرضى التغييرات التالية:
  • شعر مملة مع نهايات الانقسام.
  • الأظافر هشة ومتقشرة.
الوذمة يعاني مريض المتلازمة الكلوية من وذمة عامة.

خصائص الوذمة ذات المنشأ الكلوي:

  • اللون - شاحب.
  • الكثافة - اتساق ناعم وعجيني.
  • درجة الحرارة المحلية - دافئة؛
  • التوطين – يظهر في المقام الأول حول الحجاج؛
  • وقت الظهور والاختفاء - تظهر في الصباح وتختفي في المساء.
نظام مفصلي يتم تقييم تماثل المفاصل، ووجود تورم موضعي، وتورم، وكذلك مقدار نشاط وسلبية المفاصل. مع المتلازمة الكلوية، قد يعاني المرضى من تورم المفاصل الكبيرة ( على سبيل المثال، الركبتين والمرفقين) نتيجة لتراكم السائل الوذمي في تجاويفها.
التسمع والجس والقرع مع الوذمة المعممة الشديدة، سوف يتجلى استسقاء التامور من خلال كتم حاد للنغمات، وسوف يتجلى استسقاء الصدر من خلال صوت قرع باهت ونقص في التنفس فوق منطقة تراكم السوائل.
عند تحسس الكبد يمكن ملاحظة تضخمه ( تضخم الكبد).
أعراض باسترناتسكي عند تشخيص الكلى، غالبًا ما يتم استخدام طريقة النقر، والتي تتمثل في وضع اليد اليسرى على منطقة البروز في الكلى، وتوجيه ضربات قصيرة وغير قابلة للتعبير بحافة اليد اليمنى. إذا شعر المريض بأحاسيس مؤلمة أثناء النقر، فإن الأعراض تعتبر إيجابية.

فحص الدم

اسم الدراسة
تحليل الدم العام توصف هذه الدراسة لمعظم الأمراض. ويمكن استخدامه لتحديد مستوى جميع عناصر الدم ( خلايا الدم الحمراء، الصفائح الدموية، الكريات البيض)، هُم الخصائص المورفولوجية, صيغة الكريات البيضوكذلك مستويات الهيموجلوبين. يتم أخذ الدم في الصباح، على معدة فارغة، من الوريد أو من إصبع اليد اليسرى.

مع المتلازمة الكلوية، قد يواجه المريض التغييرات التالية:

  • زيادة عدد الكريات البيضاء ( زيادة عدد خلايا الدم البيضاء);
  • انخفاض مستويات الهيموجلوبين وخلايا الدم الحمراء ( علامات فقر الدم);
  • كثرة الصفيحات ( زيادة في عدد الصفائح الدموية);
  • ESR المتسارع ( معدل الترسيب) .
تجدر الإشارة إلى أن زيادة عدد الصفائح الدموية لدى المرضى الذين يعانون من المتلازمة الكلوية أمر نادر الحدوث، وكقاعدة عامة، يعد من المضاعفات الناجمة عن الأدوية.
كيمياء الدم تتيح لك هذه الدراسة تشخيص عمل الأعضاء والأنظمة الداخلية وتحديد عملية التمثيل الغذائي وتوازن العناصر الدقيقة. يتم جمع الدم في الصباح على معدة فارغة من المرفق ( الزندي) الأوردة. كمية المادة المجمعة هي 10 – 20 مل.

في المتلازمة الكلوية، أظهرت نتائج الدراسة تغيرات في استقلاب البروتين والكوليسترول، وكذلك مؤشرات وظائف الكلى.

مؤشرات استقلاب البروتين:

  • نقص بروتينات الدم ( انخفاض مستويات البروتين);
  • فرط ألفاجلوبيولين الدم ( زيادة المستوىالجلوبيولين ألفا);
  • نقص ألبومين الدم ( انخفاض مستويات الزلال);
مؤشرات استقلاب الكوليسترول:
  • فرط كوليستيرول الدم ( ارتفاع مستويات الكولسترول);
  • فرط الدهون الثلاثية ( ارتفاع مستويات الدهون الثلاثية);
مؤشرات وظائف الكلى:
  • اليوريا ( يشير المستوى المرتفع إلى حدوث انتهاك لوظيفة الإخراج والترشيح في الكلى);
  • حمض اليوريك ( يزيل النيتروجين الزائد من الجسم، وإذا تعطلت وظائف الكلى لوحظت زيادته);
  • هندي ( تشير المستويات المرتفعة إلى زيادة انهيار البروتين وضعف وظيفة حاجز الكبد);
  • الكرياتينين ( تمت دراسته بالتزامن مع مستويات اليوريا).
إذا كان سبب تطور المتلازمة الكلوية هو مرض الكلى المعدية المزمن ( على سبيل المثال، التهاب كبيبات الكلى)، فإن نتائج الاختبار سوف تظهر علامات الالتهاب.

مؤشرات الالتهاب:

  • بروتين سي التفاعلي ( بروتين البلازما الذي ترتفع مستوياته في وجود الالتهاب);
  • مخاطي مصلي ( يشارك في استقلاب البروتين، ويشير المستوى المتزايد إلى وجود عملية التهابية);
  • فرط فيبرينوجين الدم ( يساعد البروتين المشارك في عملية تخثر الدم في تحديد وجود التهاب حاد في الجسم).
فحص الدم المناعي تساعد هذه الدراسة في تحديد حالة الجهاز المناعي ونشاطه وحجم ووظيفة الخلايا المناعية، وكذلك وجود الأجسام المضادة في مادة الاختبار. يتم سحب الدم في الصباح على معدة فارغة من الوريد المرفقي. لا ينصح المريض بممارسة الأنشطة النشطة في اليوم السابق النشاط البدنيوشرب الكحول والتدخين قبل ساعة أو ساعتين من الاختبار.

سيحدد الاختبار المناعي وجود ما يلي في الدم:

  • المجمعات المناعية
  • الأجسام المضادة السيتوبلازمية المضادة للعدلات.
  • خلايا الذئبة.
  • الخلايا الليمفاوية T و B.

فحص البول

اسم الدراسة وصف ونتائج الدراسة
تحليل البول العام يتم إجراء هذه الدراسة لتحديد الخصائص الفيزيائيةوالتركيب الكيميائي للبول، وكذلك تقييم رواسبه مجهريا. يتم جمع البول في وعاء سعة 150 - 200 مل ويتم تقديمه للفحص مع التحويل.

في المتلازمة الكلوية، لوحظت التغييرات التالية في نتائج الدراسة:

  • فرط بروتينات البول ( وجود أكثر من 3.5 جرام من البروتين في البول يومياً);
  • بيلة أسطواني ( تكتلات البروتينات أو العناصر الخلوية);
  • بيلة حمراء ( احتمال وجود خلايا الدم الحمراء في البول);
  • فرط الوهن ( ارتفاع الثقل النوعي للبول).
مجهريا، لوحظ قلة البول. وضوح البول غائم، مما قد يشير إلى وجود البكتيريا أو الدهون أو البروتين أو المخاط أو الدم.
اختبار زيمنيتسكي إجراء هذا الاختبار يسمح لك بتقدير كمية البول التي تفرز يوميا، وكذلك تحديد وظيفة تقلص الكلى. للقيام بذلك، يتم إعطاء المريض ثمانية أوعية نظيفة يجب أن يفرز فيها البول طوال اليوم. في الساعة السادسة صباحًا يتم إطلاق الجزء الأول من البول في المرحاض، وكل ثلاث ساعات بعد ذلك يجب على المريض جمع البول في وعاء منفصل ( تحتوي كل جرة على ملصق يشير إلى الفترة الزمنية لجمع البول).
في حالة المتلازمة الكلوية، سيكشف هذا الاختبار عن فرط إيزوستن في البول وقلة البول.
اختبار نيتشيبورينكو يتم إجراء هذه الدراسة للتعرف على العملية الالتهابية الكامنة في الكلى، وكذلك تحديد عدد خلايا الدم الحمراء والكريات البيضاء والقوالب في ملليلتر واحد من البول.
قبل جمع البول يجب على المريض أن يغتسل. ثم أطلق الدفق الأول من البول في المرحاض، وجمع جزءًا متوسطًا في الوعاء المجهز.
في المختبر، يتم طرد ما بين خمسة إلى عشرة ملليلتر من البول، وبعد ذلك يتم فحص ملليلتر واحد من البول مع الرواسب بعناية.
في المتلازمة الكلوية، سيكون هناك عدد متزايد من القوالب، وخلايا الدم الحمراء، وكذلك خلايا الدم البيضاء ( إذا كانت المتلازمة ناجمة عن وجود عملية التهابية معدية في الكلى).
تحليل البول البكتريولوجي في الشخص السليم، يكون البول معقمًا بشكل طبيعي. إذا تم العثور خلال الدراسات السابقة على أكثر من 105 أجسام ميكروبية في ملليلتر واحد من البول، فيجب إجراء فحص بكتريولوجي للبول للمريض. تتيح لك هذه الدراسة تحديد نوع البكتيريا المسببة للأمراض. ويسمى وجود البكتيريا في البول البيلة الجرثومية ( يحدث، على سبيل المثال، مع التهاب كبيبات الكلى). يتم جمع البول في وعاء معقم ( 200 مل). يجب على المريض أولاً إجراء المرحاض على الأعضاء التناسلية الخارجية.
اختبار ريبيرج-تريف تتيح لك هذه الدراسة تحديد وظيفة إفراز الكلى والترشيح الكبيبي. عند تجمع البول يجب على المريض أن يفرغ مثانته في الساعة السادسة صباحا ثم يشرب كأسين ( 400 – 500 مل) ماء. بعد ساعتين، يحتاج المريض إلى جمع البول في وعاء مُجهز والتبرع بالدم من الوريد الزندي.

مع المتلازمة الكلوية، هناك انخفاض في وظيفة الإخراج ( قلة البول)، وكذلك ضعف الترشيح الكبيبي.

التشخيص الآلي

اسم الدراسة وصف الدراسة
التصوير الديناميكي تسمح لك طريقة البحث هذه بتقييم وظائف الكلى بشكل فعال، وكذلك مدى جودة إمدادها بالدم. ويتم الإجراء عن طريق حقن المريض بدواء إشعاعي خاص عن طريق الوريد، يليه إجراء مسح للكلى. لمدة نصف ساعة، يراقب الطبيب كيف يصل الدواء المحقون إلى أنسجة الكلى ويتخللها، ثم يتم إخراجه عبر الحالب إلى المثانة.
الموجات فوق الصوتية
(الموجات فوق الصوتية )كلية 		وباستخدام هذه الدراسة يتم تشخيص بنية الكلى ( الحجم والشكل والموقع) ويتم دراسة وجود التكوينات المرضية في العضو محل الدراسة ( على سبيل المثال، الورم، الخراجات). تساعد الموجات فوق الصوتية أيضًا في اكتشاف وجود السوائل في تجويف البطن أثناء الاستسقاء.
تنازلي تصوير المسالك البولية عن طريق الوريد تتيح لك طريقة البحث هذه تقييم قدرة الكلى على إزالة المادة الظليلة للأشعة التي تم إدخالها مسبقًا إلى الجسم. إذا تعرض المريض لأي تغير مرضي في الكلى، فإن هذه القدرة تكون ضعيفة. كقاعدة عامة، يتم إعطاء عامل التباين للمريض عن طريق الوريد. وبعد عشر دقائق، يتم التقاط السلسلة الأولى من الصور، ثم يتم التقاط الصور اللاحقة في الفاصل الزمني الذي يطلبه الطبيب، اعتمادًا على الصورة التشخيصية المرصودة.
خزعة الكلى باستخدام إبرة خاصة، يتم جمع أنسجة الكلى لاحقا الفحص المجهري. تساعد هذه الطريقة التشخيصية في تحديد طبيعة تلف الكلى.
تخطيط كهربية القلب
(تخطيط القلب الكهربي) 		يسمح لك بتقييم استثارة وانقباض وتوصيل الدورة القلبية. مع المتلازمة الكلوية، هناك انخفاض في معدل ضربات القلب، وكذلك ضمور عضلة القلب ( طبقة العضلات) بسبب انخفاض إمدادات الدم.
الأشعة السينية للضوء تسمح لنا طريقة البحث الإشعاعي بتحديد التغيرات المرضية في الرئتين والمنصف.

علاج المتلازمة الكلوية

يجب على المرضى الذين يعانون من المتلازمة الكلوية طلب المساعدة من طبيب الكلى. ومع ذلك، اعتمادًا على سبب المتلازمة الكلوية، قد يحتاج المريض أيضًا إلى استشارة متخصصة. على سبيل المثال، قد يحتاج المريض المصاب بالتهاب الكلية الذئبي إلى استشارة طبيب الروماتيزم، بينما يحتاج المريض المصاب باعتلال الكلية السكري إلى استشارة طبيب الغدد الصماء.

يعد دخول المستشفى لعلاج المتلازمة الكلوية ضروريًا في الحالات التالية:

  • لتحديد المرض الأساسي الذي يسبب المتلازمة الكلوية.
  • إذا كان المريض يعاني من أنساركا مع تطور فشل الجهاز التنفسي.
  • إذا كانت المتلازمة تسبب مضاعفات ( على سبيل المثال: الإنتان الجرثومي، التهاب الصفاق، الالتهاب الرئوي، الجلطات الدموية).
يعتمد علاج المتلازمة الكلوية على سبب المرض. لذلك، بالإضافة إلى المجموعات الرئيسية من الأدوية الموصوفة لهذه المتلازمة، يمكن أيضًا وصف العلاج المسبب للمريض ( العلاج يهدف إلى القضاء على سبب المرض).

بالنسبة للمتلازمة الكلوية، يمكن أن يوصف للمريض ما يلي:

  • الجلوكورتيكوستيرويدات.
  • تثبيط الخلايا.
  • مثبطات المناعة.
  • مدرات البول ( مدرات البول);
  • العلاج بالتسريب.

الجلوكورتيكوستيرويدات

هرمونات الستيرويد التي تنتجها قشرة الغدة الكظرية.

الجلوكورتيكوستيرويدات لها التأثيرات التالية على الجسم:

  • مضاد التهاب ( تقليل العملية الالتهابية);
  • مزيل الاحتقان ( في حالة وجود التهاب، تقليل تغلغل السوائل والبروتين في الآفة);
  • كبت المناعة ( يتجلى هذا التأثير بسبب تأثير الدواء على وظائف الكريات البيض والبلاعم);
  • مضاد الأرجية ( تقليل ردود الفعل التحسسية عن طريق قمع إنتاج وسطاء الحساسية);
  • ضد الصدمات ( في حالة الصدمة، يرتفع ضغط الدم).
بالنسبة للمتلازمة الكلوية، يمكن وصف الأدوية التالية للمريض:
  • بريدنيزولون.
  • تريامسينولون.
  • بريدنيزون

في المتلازمة الكلوية، يكون للجلوكوكورتيكوستيرويدات تأثير مضاد للالتهابات، ويقلل من زيادة سالكية الشعيرات الدموية ويقمع نشاط خلايا الدم البيضاء متعددة الأشكال ( العدلات). تستخدم هذه المجموعة من الأدوية أيضًا في علاج اضطرابات المناعة الذاتية.

اسم الدواء طريقة التطبيق
بريدنيزولون للبالغين يشار إلى تناوله عن طريق الفم بمقدار 60-80 ملغ يوميًا.

للأطفال في البداية، يتم وصفه عن طريق الفم بمقدار 1 إلى 2 مليجرام لكل كيلوجرام من وزن الجسم يوميًا، ثم يتم تقليل الجرعة إلى 0.3 - 0.6 ملجم لكل كيلوجرام من وزن الجسم.

يجب تقسيم الجرعة الموصوفة من الدواء إلى جرعتين إلى أربع جرعات.
تريامسينولون للبالغين توصف جرعة تتراوح بين اثني عشر إلى ثمانية وأربعين ملليغرامًا يوميًا.

الأطفال من سن السادسة إلى الثانية عشرة عليك أن تأخذ 0.416 - 1.7 مجم لكل كيلوغرام من وزن الجسم.
بريدنيزون يوصف الدواء بمبلغ 0.1 - 0.5 ملغ لكل كيلوغرام من وزن الجسم.

يتم تحديد مدة العلاج بهذه الأدوية بشكل فردي اعتمادًا على المؤشرات. في المتوسط، يستمر مسار العلاج من ستة إلى عشرين أسبوعا.

تجدر الإشارة إلى أن الاستخدام طويل الأمد للجلوكوكورتيكوستيرويدات يتطلب من المريض الخضوع لمراقبة ومراقبة الاختبارات بشكل منتظم ( كل ثلاثة أشهر) في العيادة. يعد ذلك ضروريًا من أجل الكشف الفوري عن الآثار السلبية للدواء الذي يتم تناوله. أيضًا، من أجل تقليل فقدان العظام، يمكن وصف الكالسيوم وفيتامين د للمريض.

عند تناول الجلوكورتيكوستيرويدات، قد يعاني المريض من الآثار الجانبية التالية:

  • زيادة الشهية؛
  • زيادة الوزن؛
  • زيادة أعداد ضغط الدم.
  • ضمور العضلات؛
  • علامات التمدد على الجلد وغيرها.

تثبيط الخلايا

في حالة المتلازمة الكلوية، بمفردها أو بالاشتراك مع الجلوكوكورتيكوستيرويدات، يمكن وصف المريض تثبيط الخلايا ( تمنع انقسام الخلايا).

يمكن وصف تثبيط الخلايا في الحالات التالية:

  • إذا كان المريض لديه مقاومة ( حصانة) ل العلاج بالهرمونات;
  • الأطفال مع أدوية الجلوكوكورتيكوستيرويد.
  • إذا كان العلاج الهرموني لا يحقق النتيجة المرجوة.
  • إذا كان لدى المريض موانع لتناول الجلوكورتيكوستيرويدات.
يمكن وصف الأدوية التالية للمريض المصاب بالمتلازمة الكلوية:
  • سيكلوفوسفاميد ( 2 إلى 3 ملليجرام لكل كيلوجرام من وزن الجسم يوميًا، عن طريق الفم، لمدة ثمانية إلى اثني عشر أسبوعًا);
  • كلورامبيوسيل ( 0.15 – 0.2 ملليجرام لكل كيلو جرام من وزن الجسم يوميًا، عن طريق الفم، لمدة ثمانية إلى عشرة أسابيع.).

مثبطات المناعة

تستخدم هذه المجموعة من الأدوية لقمع جهاز المناعة بشكل مصطنع في أمراض المناعة الذاتية ( على سبيل المثال، الذئبة الحمامية الجهازية، والتهاب كبيبات الكلى المناعي الذاتي) أو في أمراض ذات طبيعة المناعة الذاتية. في هذه الأمراض، يلاحظ إنتاج مستضدات محددة، استجابة لهذه الخلايا الليمفاوية ( الخلايا المناعية ) البدء في إنتاج الأجسام المضادة، الأمر الذي يؤدي لاحقا إلى تطوير العمليات المناعية. يهدف عمل مثبطات المناعة إلى تثبيط عملية إنتاج الأجسام المضادة.

بالنسبة للمتلازمة الكلوية، يمكن وصف الأدوية التالية:

  • الآزوثيوبرين ( تناول مليجرامًا ونصف لكل كيلوجرام من وزن الجسم يوميًا عن طريق الفم);
  • السيكلوسبورين ( تناول عن طريق الفم 2.5 - 5 ملغ لكل كيلوغرام من وزن الجسم يوميًا).
يمكن أيضًا وصف أدوية مثل التاكروليموس والميكوفينولات. يتم وصف جرعة ومدة العلاج بهذه الأدوية بشكل فردي اعتمادًا على المؤشرات وشدة المرض وكذلك جرعة الأدوية التي يتم تناولها بالتوازي.

مدرات البول

تستخدم هذه الأدوية لعلاج أعراض الوذمة ( تقليل التورم). أنها تزيد من إنتاج البول عن طريق الحد من إعادة امتصاص الماء والأملاح في الأنابيب الكلوية وعن طريق منع إعادة امتصاص الصوديوم.

يتم تحديد الجرعة ومدة العلاج بمدرات البول اعتمادًا على شدة الوذمة والبيلة البروتينية لدى المريض.

العلاج بالتسريب

يعتمد هذا النوع من العلاج على إدخال محاليل خاصة في مجرى الدم بحجم وتركيز معينين.

للتسريب في الوريد من المحاليل التأثيرات العلاجية التالية على الجسم:

  • تطبيع حجم الدم المتداول.
  • الإماهة الجسم في حالة الجفاف.
  • إزالة السموم من الجسم عن طريق زيادة إفراز السوائل ( إدرار البول);
  • تطبيع العمليات الأيضية.
بالنسبة للمتلازمة الكلوية، يمكن وصف الحلول التالية:
  • زلال.
  • البلازما الطازجة المجمدة.
  • ريبوليجلوسين.
اسم الحل الوصف وطريقة التطبيق
الزلال وهو أحد البروتينات الرئيسية الموجودة في البلازما. يتم الحصول على هذا البروتين عن طريق فصل مكونات البلازما البشرية.

  • يعوض نقص البروتينات ( الزلال);
  • يزيد من ضغط الدم.
  • يجدد حجم الدم المتداول.
  • يحافظ على الضغط الجرمي في البلازما.
  • ينقل السوائل من الأنسجة إلى مجرى الدم ويعزز الاحتفاظ بها.
كقاعدة عامة، في المتلازمة الكلوية، يتم إعطاء عشرين حل في المئةالدواء بكمية 200 - 300 مل يوميا.
البلازما الطازجة المجمدة البلازما هي الجزء السائل من الدم الذي يحتوي على البروتينات والكربوهيدرات والدهون والإنزيمات. يتم الحصول على المحلول النهائي عن طريق الطرد المركزي للدم، حيث يتم فصل عناصره المتكونة عن الجزء السائل.

آلية عمل هذا الدواء هي كما يلي:

  • يزيد من حجم الدورة الدموية.
  • يجدد نقص الغلوبولين المناعي والمواد المغذية.
  • تطبيع ويحافظ على الضغط الجرمي.
في حالة المتلازمة الكلوية، يمكن وصف 500-800 مل من البلازما للمريض، اعتمادًا على المؤشرات وشدة الحالة.
ريبوليجليوكين وهو عبارة عن محلول بديل للبلازما يحتوي على 10٪ ديكستران.

آلية عمل هذا الدواء هي كما يلي:

  • يؤثر على السائل الموجود في الأنسجة وينقله إلى مجرى الدم.
  • يقلل من لزوجة الدم.
  • يحسن الدورة الدموية في الأوعية الصغيرة.
  • يمنع خلايا الدم من الالتصاق ببعضها البعض ( تطور جلطات الدم).
يتم إعطاء هذا المحلول عن طريق الوريد بالتنقيط بمقدار 500 مل يوميًا.

مضادات حيوية

لمنع تطور العدوى، وكذلك إذا كانت المتلازمة الكلوية ناجمة عن التهاب كبيبات الكلى المزمن، يتم وصف الأدوية المضادة للبكتيريا للمريض.
اسم الحل المجموعة الدوائية طريقة التطبيق
الأمبيسلين البنسلينات للبالغين يوصف 500 ملغ عن طريق الفم أربع إلى ست مرات في اليوم.

للأطفال وبعد شهر، يشار إلى الدواء بمبلغ مائة ملليغرام لكل كيلوغرام من وزن الجسم.
سيفازولين السيفالوسبورينات يتم إعطاء الدواء عن طريق الوريد أو العضل.

للبالغين يوصف تناول واحد إلى أربعة جرامات مرتين إلى ثلاث مرات يوميًا.

للأطفال يتم حساب الجرعة عند 20-50 مجم لكل كيلوجرام من وزن الجسم.
الدوكسيسيكلين التتراسيكلين للبالغين تناول 100-200 مجم مرة أو مرتين يوميًا.

للأطفال ومن عمر التاسعة إلى الثانية عشرة توصف الجرعة بمعدل 2 إلى 4 ملليجرام لكل كيلو جرام من وزن الجسم.


من أجل منع تطور مضاعفات الانصمام الخثاري في المتلازمة الكلوية، يمكن وصف المريض مضادات التخثر بجرعات صغيرة ( على سبيل المثال الهيبارين، فراكسيبارين).

أيضًا، إذا كان المريض يعاني من ارتفاع في ضغط الدم، فقد توصف له مجموعات الأدوية التالية:

  • مثبطات إيس ( الأنجيوتنسين المحول للإنزيم) - أدوية مثل، على سبيل المثال، إنالابريل، كابتوبريل، ليسينوبريل؛
  • حاصرات أيون الكالسيوم ( الكالسيوم) - أدوية مثل، على سبيل المثال، نيفيديبين، أملوديبين؛
  • حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين - أدوية مثل، على سبيل المثال، اللوسارتان، فالسارتان.
يتم وصف الجرعة ومدة العلاج بهذه المجموعات من الأدوية بشكل فردي اعتمادًا على المؤشرات.

نظام عذائي

في حالة ضعف وظائف الكلى، يوصف للمريض النظام الغذائي رقم سبعة، والذي يسمح لك بتطبيع عملية التمثيل الغذائي، وإدرار البول، وكذلك منع تطور وتقليل مظاهر الوذمة.

يتم تحديد شدة النظام الغذائي اعتمادًا على المؤشرات التالية:

  • وجود وشدة الوذمة.
  • مستوى البروتين في نتائج اختبار البول.
  • وجود ارتفاع ضغط الدم الشرياني.
  • قدرة الكلى على التخلص من النفايات النيتروجينية.
النظام الغذائي للمتلازمة الكلوية هو كما يلي:
  • القاعدة اليوميةيشمل استهلاك 2750 – 3150 سعرة حرارية؛
  • خلال النهار يكون عدد الوجبات من خمس إلى ست مرات؛
  • تناول الأطعمة المسلوقة والمطهية والنيئة؛
  • تقليل تناول ملح الطعام إلى جرامين إلى أربعة جرامات يوميًا أو التخلص منه تمامًا ( سوف يساعد في تقليل الحمل الزائد للسوائل في الجسم);
  • تناول الأطعمة الغنية بالبروتينات بكمية جرام إلى جرامين لكل كيلوجرام من وزن الجسم ( بسبب زيادة فقدان البروتين);
  • الحد من استهلاك المياه ( للحد من ظهور الوذمة) يتم حساب حجم السوائل المطلوبة لتناولها من كمية إدرار البول اليومي للمريض مع إضافة 500 مل ( على سبيل المثال، إذا كان المريض يفرز 500 مل من البول، فيجب إضافة 500 مل أخرى وسيتم الحصول على المعدل اليومي، أي لتر واحد);
  • تناول الأطعمة الغنية بالبوتاسيوم ( بسبب تناول الأدوية المدرة للبول);
  • تقليل استهلاك الدهون الحيوانية إلى 80 جرامًا يوميًا ( إذا لوحظ فرط شحميات الدم);
  • استهلاك الأطعمة الغنية بالكربوهيدرات، بما يصل إلى 450 جرامًا يوميًا.
المنتجات المسموح باستهلاكها المنتجات الممنوع استهلاكها
المخبوزات التي لا تحتوي على الملح الخبز والمعجنات المخبوزة بالصودا أو الملح
اللحوم الخالية من الدهن ( على سبيل المثال الدجاج والأرنب ولحم العجل) والأسماك ( على سبيل المثال، سمك النازلي، سمك الكراكي، سمك القد، مبروك الدوع) اللحوم الدهنية( على سبيل المثال لحم الخنزير ولحم الضأن) والأسماك ( على سبيل المثال، الرنجة والسلمون والماكريل)
الحليب والجبن قليل الدسم والقشدة الحامضة ( مع محتوى منخفض الدهون) الجبن والقشدة والجبن كامل الدسم والقشدة الحامضة
الخضار و سمنة دهون لحم الخنزير ولحم الضأن ولحم البقر وكذلك السمن
مختلف الحبوب والمعكرونة البازلاء والفاصوليا والفول والعدس وفول الصويا ( البقوليات)
الخضار والفواكه المختلفة نيئة أو مسلوقة أو مطهية المخللات والمخللات وكذلك الفجل والفجل والسبانخ والبصل ( خام)، ثوم
الهلام والكومبوت والهلام والمصاصات والسكر والعسل والمربى حلويات الشوكولاتة والآيس كريم والكاسترد
صلصات الطماطم أو الحليب، صلصات الخضار الصلصات التي تعتمد على اللحوم والأسماك الدهنية
حامض الستريك وورق الغار والقرفة والفانيلين ملح ( الحد المحتمل) ، الفلفل والفجل والخردل والشبت والبقدونس
الشاي من التوت والفواكه ووركين الورد الشاي القوي والكاكاو والقهوة والمشروبات الغازية

عواقب المتلازمة الكلوية

التغيرات الأيضية في المتلازمة الكلوية يمكن أن تؤدي إلى تطور المضاعفات التالية:
  • عملية معدية
  • فرط شحميات الدم وتصلب الشرايين.
  • نقص كلس الدم.
  • فرط تخثر الدم.
  • نقص حجم الدم.

عملية معدية

الخطر الرئيسي للمتلازمة الكلوية هو زيادة التعرض لتطوير عملية معدية، والتي يمكن أن تسببها المكورات العقدية، المكورات الرئوية، المستدمية النزلية، الإشريكية القولونية وغيرها من الكائنات الحية الدقيقة سلبية الجرام. هذا التعقيديرتبط بانخفاض دفاعات الجسم بسبب زيادة فقدان الغلوبولين المناعي ومكونات النظام التكميلي ( على سبيل المثال بروتيناز، بروتين سكري). يمكن أن تكون المضاعفات المعدية الأكثر شيوعًا للمتلازمة الكلوية هي الإنتان الجرثومي والالتهاب الرئوي والتهاب الصفاق.

العوامل التالية قد تزيد من خطر الإصابة بعملية معدية:

  • فقدان الجلوبيولين المناعي في البول.
  • تورم واسع النطاق، وهو بيئة مواتية لتطور العدوى.
  • نقص البروتين
  • انخفاض نشاط مضاد للجراثيم من الكريات البيض.
  • استخدامها في علاج متلازمة العلاج المثبطة للمناعة.

فرط شحميات الدم وتصلب الشرايين

يمكن اعتبار فرط شحميات الدم سمة نموذجية للمتلازمة الكلوية وليس من المضاعفات. ويرتبط هذا بنقص بروتينات الدم وانخفاض مستوى الضغط الجرمي في المتلازمة الكلوية، مما يؤدي في النهاية إلى تسريع تخليق البروتين الكبدي، بما في ذلك البروتينات الدهنية.

بالإضافة إلى ذلك، انخفاض في مستويات الليباز ( الإنزيم المشارك في تحلل الدهون) يؤدي إلى انخفاض في التباين ( تحلل المواد) الدهن وظهوره في البول.

وفقا للبحث، يحدث تصلب الشرايين في كثير من الأحيان في المرضى الذين يعانون من المتلازمة الكلوية مقارنة بالأشخاص الأصحاء في نفس العمر. تجدر الإشارة إلى أن فرط كوليستيرول الدم الموجود لدى المريض يساهم في زيادة خطر الإصابة بتصلب الشرايين، وهو ما يشكل أيضًا تهديدًا لتطور احتشاء عضلة القلب.

نقص كلس الدم

نقص كلس الدم شائع جدًا في المتلازمة الكلوية وعادةً ما يحدث بسبب مستوى منخفضالزلال في بلازما الدم. يمكن أن تؤدي هذه المضاعفات إلى انخفاض في كثافة العظام، وكذلك إلى بنيتها النسيجية غير الطبيعية. يمكن أن يحدث هذا بسبب فقدان البروتين المرتبط بفيتامين د في البول مع التطور اللاحق لنقص فيتامين د، ونتيجة لذلك، انخفاض امتصاص الكالسيوم في الأمعاء.

تجدر الإشارة إلى أن نقص كلس الدم يمكن أن يحدث أيضًا بسبب تناول جرعات عالية أدوية الستيرويد. ومع ذلك، لا تزال هذه القضية مثيرة للجدل.

فرط تخثر الدم

يعد التجلط الوريدي والانسداد الرئوي من المضاعفات الشائعة للمتلازمة الكلوية. يحدث فرط تخثر الدم في هذه الحالة نتيجة لفقدان البروتينات المضادة للتخثر في البول مثل مضاد الثرومبين III والبروفيبرينوليسين، إلى جانب زيادة متزامنة في عوامل التثخين، وخاصة العوامل I وVII وVIII وX.

إن ارتفاع خطر الإصابة بفرط تخثر الدم يبرر استخدام العلاج الوقائي المضاد للتخثر خلال الأشهر الستة الأولى من المتلازمة الكلوية المستمرة.

نقص حجم الدم

يتطور نقص حجم الدم بسبب حقيقة أن نقص ألبومين الدم، وهو سمة من سمات المتلازمة الكلوية، يؤدي إلى انخفاض في الضغط الجرمي في البلازما. يؤدي التغير في الضغط إلى فقدان سائل البلازما في النسيج الخلالي ويسبب انخفاضًا في حجم الدم المنتشر.
عادة ما يتم ملاحظة نقص حجم الدم فقط عندما يكون مستوى الألبومين في مصل المريض أقل من 1.5 جم / ديسيلتر.
  • علاج الأمراض المصاحبة ( على سبيل المثال، داء السكري، الذئبة الحمامية الجهازية).

    • يمكن لأي مضاد حيوي تقريبًا أن يسبب اعتلال الكلية، لذا فإن تقسيم هذه الأدوية إلى غير سامة للكلى، وأدوية سامة للكلى اختيارية، وأدوية سامة للكلية إلزامية قد فقد معناه. في كثير من الأحيان تستلزم مجموعة من المضادات الحيوية البنسلين أثر جانبيعلى الكلى في 7-8٪ من الحالات، وحتى جرعة صغيرة جدًا (عند إجراء اختبار الخدش) يمكن أن تسبب اعتلال الكلية. تم وصف حالات تلف الكلى بسبب العلاج بالأمبيسلين والميثيسيلين والفينوكسي ميثيل بنسلين والماكرولايد والإريثروميسين. تصبح التتراسيكلين خطرة على الكلى عند دمجها مع مدرات البول وكربونات الليثيوم وكذلك تخزينها على المدى الطويل (مستقلباتها السامة الكلوية هي هيدروتتراسيكلين وإبيهيدروتتراسيكلين). يُظهر ليفوميسيتين السمية الكلوية بشكل أقل تكرارًا من التتراسيكلين.

    المضادات الحيوية الكلوية

    يضع معظم الأطباء الأمينوغليكوزيدات في المقام الأول من حيث السمية الكلوية - نيومايسين، جنتاميسين، كاناميسين، توبراميسين. يحدث اعتلال الكلية بشكل خاص في كثير من الأحيان (في حوالي 35٪ من المرضى) عندما يتم دمج هذه الأدوية مع فوروسيميد، سيسبلاتين، سيفالوثين، سيفالوريدين، بوليميكسين، فانكومايسين، وكذلك في الأشخاص الذين يعانون من فرط الكرياتينين في الدم.

    من الأدوية المضادة للسل، الستربتوميسين، البنيميسين، الريفامبيسين، الريفادين، وما إلى ذلك يمكن أن تؤثر سلبا على بنية ووظيفة الكلى.

    بالنسبة لأمراض الكلى، غالبًا ما يتم استخدام السيفالوسبورينات كأدوية فعالة وأقل سمية للكلية نسبيًا. ومع ذلك، كانت هناك تقارير عن مضاعفات خطيرة (بما في ذلك تطور الفشل الكلوي الحاد مع نتيجة مميتة) الناجمة عن السيفالوريدين، سيفازولين، وكذلك المضادات الحيوية الجديدة من مجموعة الكينولون (سيبروفلوكساسين، وما إلى ذلك).

    طريقة تطور المرض

    في حدوث وتطور اعتلال الكلية الناجم عن المضادات الحيوية، مثل العديد من الأدوية الأخرى، تعتبر آليات الحساسية والسامة ومجموعاتها مهمة. يتم لعب الدور الرئيسي من خلال التوعية بمستضدات الدواء (التلف المناعي أو الخلوي أو الأجسام المضادة لأنسجة الكلى). يتم تحقيق التأثير السام بشكل مباشر على مستوى النيفرون، وخاصة قسمه الأنبوبي، وبشكل غير مباشر - بسبب الانتهاك الأساسي للديناميكا الدموية، ودوران الأوعية الدقيقة، والتوازن (خلل تحلل الدم)، والتمثيل الغذائي، وما إلى ذلك.

    يمكن لبعض الأحماض الأمينية الموجودة في المضادات الحيوية أن تمنع عمليات نقل الميثيل في الكلى. يحدث التأثير السلبي لهذه الأدوية في بعض الأحيان بسبب تثبيطها لتخليق الأحماض النووية في الحمة الكلوية، وخاصة في ظهارة الأنابيب القريبة.

    إن الحساسية الفردية للمستقبلات التي تعمل من خلالها الأدوية لها أهمية خاصة، مع مراعاة إيقاع العمليات الفسيولوجية والكيميائية الحيوية، بما في ذلك عمليات التدمير والإصلاح.

    علم التشكل المورفولوجيا

    تعتمد التغيرات المورفولوجية في الكلى على طبيعة العملية المرضية التي تسببها المضادات الحيوية. يصاحب التهاب الكلية الخلالي الحاد وذمة وارتشاح خلوي (الحمضات، الخلايا وحيدة النواة، الخلايا العملاقة) للنسيج الخلالي. الآفات الأنبوبية البؤرية. في المجهر الإلكترونيويلاحظ وجود شوائب لمنتجات تحلل الميتوكوندريا في السيتوبلازم. تعتبر التغيرات في نفاذية أغشية الخلايا وتكوين الدهون فيها من سمات الآفات التي تسببها المضادات الحيوية البوليينية. في اعتلالات الكلى، التي تلعب التغيرات في المناعة الخلطية والخلوية دورًا رائدًا في نشأتها، من الممكن حدوث ضرر للكبيبات، من البسيط إلى الشديد، كما هو الحال في ما بعد المكورات العقدية أو الذئبة GN. يتميز ARF بالنخر الأنبوبي.

    في المسار المزمن، تم العثور على تغيرات تنكسية في الأنابيب الكلوية (الدانية بشكل رئيسي)، وانتشار عناصر النسيج الضام، وارتشاح الخلالي، واحتقان الكبيبات، وتلف الأوعية الدموية (مظاهر التهاب الأوعية الدموية النزفية) بدرجات متفاوتة، وفي النهاية مراحل تطور اعتلال الكلية المزمن، يتم تشكيل العلامات المورفولوجية المميزة للفشل الكلوي المزمن.

    تصنيف.

    الأنواع الرئيسية لاعتلالات الكلى التي تسببها المضادات الحيوية هي الفشل الكلوي الحاد، والتهاب الكلية الخلالي مع مسار حاد أو مزمن والتهاب كبيبات الكلى.

    • الأعراض السريرية وعلاج تلف الكلى بالمضادات الحيوية
      أعراض مرضية. تتكون الأعراض غالبًا من مظاهر عامة لمرض ناجم عن دواء (حمى، طفح جلدي، تغيرات في الجهاز العصبي والهضمي والقلب والأوعية الدموية...

    التأثير السمي الكلوي لمواد التباين الإشعاعي - مراجعة مجردة للكتاب من تأليف Yu.A. Pytel و I.I. Zolotareva "أخطاء ومضاعفات في التشخيص بالأشعة السينية لأمراض المسالك البولية."

    التأثير السمي الكلوي لعوامل التباين الإشعاعي.

    ينبغي فهم اعتلال الكلية السام على أنه تغيرات مرضية في بنية ووظيفة الكلى ناجمة عن عمل المنتجات الكيميائية والبيولوجية التي تنتج مستقلبات سامة لها تأثير ضار على الكلى.قد يشمل تلف الكلى البيلة البروتينية، والنخر الأنبوبي الحاد، والنخر النخاعي، والنخر الحاد الفشل الكلوي. التسبب الأساسي في السمية الكلوية بعامل التباين هو تضيق الأوعية، والذي يمكن أن يحدث بسبب إصابة بطانة الأوعية الدموية المباشرة أو ارتباط البروتين، بالإضافة إلى تراص خلايا الدم الحمراء وتدميرها.

    من المضاعفات الشديدة لفحص التباين بالأشعة السينية تطور الفشل الكلوي الحاد. يشير R. O. Berkseth وS. M. Kjellstrand إلى أنه في حوالي 10% من الحالات، يحدث الفشل الكلوي الحاد بسبب استخدام عوامل التباين الإشعاعي.

    قد تظهر هذه المضاعفات سريريًا على شكل التهاب الكلية الأنبوبي الخلالي، أو الكلية الأنبوبية، أو صدمة الكلى. من الناحية الشكلية، يتم الكشف عن اضطرابات الأوعية الدموية: تجلط الدم، واحتشاء، ونخر الفيبرينويد في جدار الشعيرات الدموية الكبيبية، والشرايين بين وداخل الفصوص.

    خامسا عثمان وآخرون. تشير إلى أن عوامل التباين الإشعاعي لها تأثير سام كلوي محتمل. في هذه الحالة، الأسمولية الخاصة بهم مهمة. بعد تصوير الأوعية، وجد الباحثون علامات مميزة للتليف الكلوي الأسموزي في الأنابيب الكلوية القريبة. قد تظهر علامات الفشل الكلوي الحاد لأول مرة بعد ساعات من إدخال عوامل التباين في الدم. على الرغم من الفشل الكلوي، يحدث نقص بوتاسيوم الدم، ثم تتطور اضطرابات عسر الهضم، وتظهر آلام في البطن والطفح الجلدي، والتي تعتبر عادة مظهرا من مظاهر عدم تحمل الدواء. يحدث الفشل الكلوي الحاد بسبب نقص تروية المادة القشرية الكلوية استجابة لاضطراب تدفق الدم. تشير البيانات المرضية إلى تطور التهاب الكلية الخلالي أو الأنبوبي الخلالي الحاد. ويلاحظ في بعض الأحيان نخر المادة القشرية الكلوية.

    د. كلاينخيغت وآخرون. تفسير تطور الفشل الكلوي الحاد من خلال حقيقة أن المجمعات المناعية المنتشرة يمكن أن تسبب انخفاضًا في التروية القشرية، مما يؤدي إلى نقص تروية الكلى وانقطاع البول. يعتمد هذا الرأي على نتائج تحديد تفاعل التراص الدموي والتفاعل الانحلالي للأجسام المضادة مع عدد من عوامل التباين باستخدام اختبار مضاد الجلوبيولين. في الوقت نفسه، لا يستبعد المؤلفون إمكانية الإصابة بالفشل الكلوي الحاد بسبب انحلال الدم نتيجة لتكوين مركب الأجسام المضادة للمستضد وتثبيت المكمل على خلايا الدم الحمراء للمريض.

    قد يكون سبب السمية الكلوية لبعض عوامل التباين أيضًا هو التركيز العالي في الخلايا الأنبوبية لتلك المواد التي يفرزها الكبد عادةً، ولكنها لا تدخل الصفراء بسبب انسداد المرارة أو تلف حمة الكبد.

    في حالة أمراض الكبد، خاصة عندما تنتهك وظيفته المضادة للسموم، عندما توفر الكلى وظيفتها المعادلة بشكل تعويضي، يزداد التأثير السمي الكلوي لعوامل التباين بشكل حاد ويكون حدوث مضاعفات في الكلى أكثر احتمالا. في هذا الصدد، تعتبر دراسات التباين بالأشعة السينية للكلى في حالة اعتلال الكبد غير آمنة.

    هناك تقارير عن حدوث فشل كلوي حاد بعد تصوير الجهاز البولي الإخراجي في المرضى الذين يعانون من المايلوما المتعددة.
    في التسبب في الفشل الكلوي في المرضى الذين يعانون من المايلوما المتعددة، يحدث انسداد ميكانيكي للأنابيب الكلوية بواسطة قوالب البروتين، يليه ضمور النيفرونات المشاركة في العملية وتوقف تكوين البول. أثناء تصوير الجهاز البولي الإخراجي وخاصة التسريب، يحدث جفاف في الجسم، لذلك في مثل هؤلاء المرضى من الضروري زيادة إدرار البول إلى أقصى حد وإدارة كمية كافية من السوائل. تنطبق هذه التوصية أيضًا على المرضى الذين يعانون من بيلة بروتينية مجهولة المصدر والذين يُنصح بإجراء فحص التباين بالأشعة السينية للكلى لهم.

    علاج المضاعفات هو علاج للأعراض وليس مسببًا للأمراض. الوقاية منها صعبة. تمت مناقشة الأسباب التالية: تفاعلات الحساسية، والسمية المباشرة، وتزامن اليود الدوائي، والجفاف، وما إلى ذلك.

    نظرًا لأن التفاعلات تجاه عوامل التباين تشبه صدمة الحساسية بسبب ضيق التنفس والانهيار الذي يتم ملاحظته بشكل متكرر، والذي يختفي بعد استخدام الأدوية الأدرينالية، فمن المعتقد على نطاق واسع أن هذه التفاعلات حساسية.

    هناك رأي مفاده أن التفاعل يعتمد على كمية وتركيز عامل التباين. يعتقد R. May و R. Nissi أن ردود الفعل السلبية ذات الطبيعة التحسسية ستكون واضحة بشكل متساوٍ مع أي جرعة من عامل التباين. ومع ذلك، فإن جي في جيلينواتر، الذي لم يكن مؤيدًا لنظرية الحساسية، لا يزال يعتقد أنه عند التركيزات العالية وفي جرعة عاليةتصبح عوامل التباين سامة للأنسجة. وفقًا لـ S. Hansson وG. Lindholm وM. J. Chamberlain وT. Sherwood وN. Milton وP. Gottlieb، فإن تصوير الجهاز البولي بالتسريب، والذي يتم فيه استخدام كمية كبيرة من عامل التباين، يؤدي فقط في حالات نادرة إلى تفاقم مسار المرض الأساسي. في حالة القصور الكلوي الحاد. ويفسر ذلك حقيقة أنه في حالة الفشل الكلوي، يتم إطلاق عامل التباين عن طريق الكبد والأمعاء.

    بالنسبة للمرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي الكامن، من أجل إزالة عامل التباين بسرعة والحصول على تخفيف أكبر، فمن المستحسن وصف لازيكس بعد الدراسة.

    لذا، الأدوية عالية التباين المستخدمة في دراسات المسالك البولية منخفضة السمية نسبيًا، ومع ذلك، إذا كان هناك فشل وظيفي خفي أو واضح في الكلى أو الكبد، فسيتم إدخالها في سرير الأوعية الدمويةقد يسبب اعتلال الكلية أو الكبد.

    لا يوفر الفحص الوعائي معلومات قيمة لإنشاء التشخيص وتحديد أساليب العلاج العقلانية فحسب، بل يعمل أيضًا بمثابة اختبار "استفزازي" يكشف عن الفشل الوظيفي الخفي لبعض أعضاء المتني. وهذا يسمح بالوقاية من المضاعفات وتفعيل العملية المرضية في العضو المقابل عند إعداد المريض للجراحة، وإدارة التخدير وفي فترة ما بعد الجراحة.

    السمية الكلوية هي خاصية للمواد الكيميائية التي تعمل على الجسم بشكل غير ميكانيكي

    عن طريق التسبب في اضطرابات الكلى الهيكلية والوظيفية. السمية الكلوية قد

    تتجلى نتيجة للتفاعل المباشر مع المواد الكيميائية (أو مستقلباتها).

    الحمة الكلوية، والعمل غير المباشر، وذلك أساسا من خلال التغيرات في ديناميكا الدم،

    التوازن الحمضي القاعدي للبيئة الداخلية، وتكوين كميات كبيرة من المنتجات في الجسم

    التدمير السام للعناصر الخلوية التي تفرز عن طريق الكلى (انحلال الدم،

    انحلال الربيدات).

    بالمعنى الدقيق للكلمة، يمكن فقط تسمية تلك التي تعمل بشكل مباشر كمواد سامة للكلية

    على مواد الكلى التي تكون عتبة حساسية العضو أقل بكثير من حساسية الأعضاء الأخرى و

    أنظمة ومع ذلك، في الممارسة العملية، غالبًا ما تسمى المواد السامة للكلية أي مادة تحتوي على

    السمية الكلوية.

    يعرض الجدول 1 قائمة بالمواد السامة ذات السمية الكلوية المباشرة العالية نسبياً

    نشاط. قائمة المواد المعروفة التي لها تأثير سام غير مباشر على الكلى

    أوسع بكثير ويتضمن أكثر من 300 عنصر.

    الجدول 1. المواد التي تسبب الأشكال الحادة والمزمنة من تلف الكلى

    المعادن السوائل التقنية المختلفة

    رابع كلوريد الكربون

    ثنائي كلورو الإيثان

    ثلاثي كلور الإيثيلين

    الكلوروفورم

    أثلين كلايكول

    ثنائي اثيلين غلايغول

    إبيكلوروهيدرين

    إيثيلين جلايكول إثيرات

    سداسي الكلور-1،3-بوتادين

    ثنائي كلورو أسيتيلين

    ثاني كبريتيد الكربون

    باراكوات

    السموم الفطرية (بما في ذلك السموم الشاحبة)

    كانثاريدين

    البنسلين

    مشتقات حمض أسيتيل الساليسيليك

    سيفالوريدين

    بوروميسين

    أمينونوكليوسيد

    بسبب العلاج بالأدوية أو التسمم العرضي أو المتعمد أو العمل أو

    الذين يعيشون في بيئة ملوثة يتعرض لها جزء كبير من السكان باستمرار

    التعرض للسموم الكلوية المحتملة. تحديد مساهمة كل من هذه

    لا توجد حاليًا أي أسباب لإجمالي عدد حالات اعتلال الكلية المزمن والحاد المسجلة

    يبدو ممكنا.

    ووفقا لبعض البيانات، فإن أكثر من 10 ملايين شخص في العالم لديهم اتصال دائم بالمواد

    مع السمية الكلوية الشديدة. تواتر الحالات المبلغ عنها من الكلى الحادة

    يبلغ النقص حوالي 2 لكل 1000. ووفقًا لبعض الباحثين، فإن ما يقرب من 20٪ هو نتيجة لذلك

    التأثيرات الكيميائية، وخاصة المخدرات. الأدوية هي أيضا الرئيسية

    العوامل الكيميائية الأخرى التي تسبب اعتلال الكلية المزمن. وفقا لبعض البيانات فقط

    تعاطي المسكنات غير المخدرة يكمن وراء ثلث حالات مرض الكلى المزمن

    القصور. تجدر الإشارة إلى أن نصف الحالات المكتشفة لأمراض الأعضاء،

    أسباب علم الأمراض لا تزال غير واضحة. من الممكن أن تحدث أمراض الكلى بسبب

    التعرض المزمن للملوثات البيئية والمخاطر الصناعية (المعادن الثقيلة والعضوية

    المذيبات، وما إلى ذلك) في كثير من الأحيان أكثر مما يعتقد عادة. الملاحظات الفردية تؤكد هذا

    افتراض. وهكذا، بين الأشخاص الذين يتعرضون باستمرار للمعادن الثقيلة (الرصاص،

    الكادميوم) معدل تكرار الوفيات الناجمة عن الفشل الكلوي أعلى بكثير من المتوسط ​​الإحصائي.

    1. السمات التشريحية والفسيولوجية للعضو

    الكلى هي عضو معقد للغاية، سواء من حيث الشكل أو علم وظائف الأعضاء، وهي وظائف رئيسية

    وهو إفراز المنتجات الأيضية من الجسم (انظر قسم "عزل المواد الغريبة الحيوية من الجسم".

    الجسم (إفراز)")، وتنظيم توازن الماء والكهارل. وتشمل الوظائف الأخرى: التوليف

    إنزيمات استقلاب فيتامين د، الرينين، الذي يشارك في تكوين الأنجيوتنسين،

    الألدوستيرون، تخليق بعض البروستاجلاندين، الخ.

    ويستقبل العضو المزدوج، الذي يزن حوالي 300 جرام فقط (أقل من 1% من وزن جسم الإنسان)، حوالي

    25% من النتاج القلبي. يتم تسليم الدم إلى النيفرون - وظيفيا

    الوحدات المورفولوجية للكلية (حوالي 106 نيفرون لكل كلية). ويتكون كل نيفرون من الأوعية الدموية

    أجزاء - الشرايين الواردة، الكبيبة الشعرية، الشرايين الصادرة. كبسولة بومان،

    المحيطة بالكبيبة، حيث يتم ترشيح البول الأولي؛ أنظمة

    الأنابيب الملتوية والمستقيمة (يُسمى الهيكل على شكل حرف U للجزء المستقيم من النبيبات الكلوية

    حلقة هنلي)، التي تربط محفظة بومان بقناة التوصيل والجمع، والتي على طولها

    يتم إطلاق البول من العضو.

    الكبيبة الشعرية، المحاطة بمحفظة بومان، هي بنية جزيئية معقدة

    مرشح يحتفظ بمواد ذات وزن جزيئي يزيد عن 40.000 دالتون (معظم البروتينات

    الدم)، ولكنه نافذ لمعظم المواد الغريبة الحيوية والمنتجات الأيضية للمواد الداخلية

    ("الخبث"). يتم نقل (تصفية) ما يقرب من 20% من حجم بلازما الدم المتدفقة عبر الكلى.

    من الشعيرات الدموية إلى الكبسولة الكبيبية (180 لترًا يوميًا). من الترشيح الناتج، في الأنابيب، والعودة

    يتم امتصاصها في الدم معظمالماء، كلوريد الصوديوم، الأملاح الأخرى. بفضل ما يحدث

    العمليات، وتتركز المواد السامة المنطلقة في البول بشكل كبير في أقسام معينة

    النيفرون (بشكل رئيسي الأنابيب الكلوية القريبة) والأنسجة الخلالية للكلى.

    في منطقة القطب الوعائي للكبيبة الكلوية عند تقاطع الشريان الوارد

    يقع المجمع المحيط بالكبيبة (المجاور للكبيبات). يتم تشكيلها من الواقع

    تشكل الخلايا الظهارية المجاورة للكبيبات صفعة حول الشريان الوارد،

    الخلايا المتخصصة في "البقعة الكثيفة" للجزء البعيد من النبيبات الكلوية (الموجودة في المنطقة

    اتصالها التشريحي مع قطب الكبيبة) وخلايا مسراق الكبيبة تملأ الفضاء

    بين الشعيرات الدموية. وظيفة المجمع هي التحكم في ضغط الدم وملح الماء

    التمثيل الغذائي في الجسم، وذلك من خلال تنظيم إفراز الرينين (تنظيم ضغط الدم) وسرعة تدفق الدم على طول الوريد الوارد.

    الشرايين الكلوية (تنظيم حجم الدم الذي يدخل الكلى). مشاركة المجمع في

    التسبب في تلف الكلى السامة (انظر أدناه).

    حيث أن عمليات النقل والتركيز الرئيسية تحدث في الجزء القريب

    الأنابيب، وهذا الجزء من النيفرون هو الذي يتضرر في أغلب الأحيان بسبب المواد السامة. وبالإضافة إلى ذلك، العمليات

    المرور في الأجزاء القريبة من الأنابيب الكلوية (إعادة امتصاص الماء، العمليات الإفرازية)،

    كثيفة الاستخدام للطاقة للغاية، مما يجعلها حساسة للغاية لنقص التروية.

    في حلقة هنلي، يحدث تركيز إضافي للبول بسبب آلية التدفق المعاكس.

    بعض المواد، مثل المسكنات، واليوريا، لا يتم إعادة امتصاصها في الأنابيب القريبة، ولكن

    تتركز بشكل مكثف في حلقة هنلي. ويلاحظ أعلى تركيز لهذه المواد في

    الأنابيب وقناة التجميع. يتم التحكم في هذه العملية عن طريق الهرمون المضاد لإدرار البول. في

    في نفس القسم من النيفرون، نتيجة لإفراز فائض من أيونات الهيدروجين أو الأمونيوم من الدم،

    يتكون الرقم الهيدروجيني للبول.

    وظيفة أخرى مهمة للكلى، والتي تؤثر على السمية الكلوية لعدد من المواد، هي وظائفها

    القدرة على استقلاب المواد الغريبة الحيوية. على الرغم من أن معدل الأيض أقل بكثير مما هو عليه في

    الكبد، يتم تحديد نفس الأنظمة الأنزيمية وشدة التحول الحيوي هنا

    مرتفع جدا. يكون مستوى نشاط الأكسيداز المعتمد على السيتوكروم P450 هو الأعلى في الجزء المستقيم

    (الجزء المستقيم) من الأنابيب الكلوية القريبة، وهي منطقة حساسة بشكل خاص للمواد السامة.

    على الرغم من أن العديد من المواد الغريبة الحيوية يتم استقلابها في وقت واحد لتكوين جذور نشطة في الكبد و

    في الكلى، يبدو أن تلف الأعضاء يرجع إلى عمل هذا الجزء من المجموع

    المواد التي يتم استقلابها على وجه التحديد في الكلى.

    إن قرب العمليات الأيضية التي تحدث في الكبد والكلى يحدد عمليا

    نفس حساسية هذه الأعضاء للعديد من المواد الغريبة الحيوية (الهيدروكربونات المكلورة،

    سموم الضفدع، الباراكوات، وما إلى ذلك). الضرر السائد لجهاز أو آخر أثناء

    يتم تحديد التسمم إلى حد كبير عن طريق دخول المادة إلى الجسم (الاستنشاق،

    بالحقن، من خلال الجهاز الهضمي)، أي أي الأعضاء سيكون الأول في الطريق

    اتصال موزعة مع مجرى الدم. على سبيل المثال، في حالة الإصابة بالاستنشاق

    يؤثر رابع كلوريد الكربون على الكلى بدرجة أكبر، وعند تناول المادة عن طريق الفم يؤثر على الكبد.

    وبالتالي، يتم تحديد حساسية الكلى العالية لتأثيرات المواد السامة من خلال:

    كثافة عالية من تدفق الدم الكلوي وحساسية العضو لنقص الأكسجة.

    القدرة على تركيز المواد الغريبة الحيوية في عملية تكوين البول.

    الارتشاف العكسي لجزء من المواد الغريبة الحيوية المفرزة في الخلايا الظهارية للأنابيب الكلوية.

    التحول الحيوي للأجانب الحيوية، يرافقه في بعض الحالات التكوين

    وسيطة شديدة السمية.

    2. خصائص العمل الكلوي

    2.1. آليات العمل

    آليات السمية الكلوية هي ذات طبيعة كيميائية حيوية ومناعية وديناميكية دموية.

    الأضرار التي تلحق بالعضو بسبب العديد من المواد السامة مختلطة.

    يمكن تصنيف أوجه القصور إلى إحدى المجموعات التالية:

    قبل الكلى.

    كلوي.

    بعد الكلى.

    تشمل الأسباب السابقة للكلية الحالات المرضية التي تؤدي إلى الضعف

    ديناميكا الدم، مصحوبة بانخفاض في تدفق الدم الكلوي (نقص حجم الدم، والصدمة، وما إلى ذلك).

    الأسباب الكلوية لعلم الأمراض ناجمة عن تلف أنسجة الكلى.

    ترتبط الأسباب ما بعد الكلوية بانسداد النيفرون البعيد و/أو الأنابيب المجمعة

    أنابيب بها إفرازات مرضية أو تكتلات من المواد السامة ومستقلباتها.

    2.1.1. الآليات البيوكيميائية

    تتنوع آليات العمل السمي الكلوي للأجانب الحيوية وتتطور في نفس الوقت وفقًا لـ

    يكفي للسيناريو العام. مادة سامة تمر عبر حاجز الترشيح في الكبيبات

    يتركز (حوالي 100 مرة) داخل الأنابيب بسبب إعادة امتصاص معظم الماء،

    تدرج التركيز أو بسبب عمليات إعادة الامتصاص النشطة، تدخل المواد الغريبة الحيوية إلى الخلايا

    ظهارة أنبوبية وتتراكم هناك. يتطور التأثير الكلوي عند الوصول

    التركيز الحرج للمواد السامة في الخلايا.

    اعتمادًا على الخواص الفيزيائية والكيميائية للمواد، يحدث تفاعلها مع الجزيئات -

    المستقبلات (الهياكل الغشائية، الإنزيمات، البروتينات الهيكلية، الأحماض النووية) المدرجة في

    هيكل إحدى الأجزاء الخلوية: الليزوزومات (الأمينوغليكوزيدات، وما إلى ذلك)، السيتوبلازم (الثقيل

    المعادن - الكادميوم)، والريبوسومات، والشبكة الإندوبلازمية الملساء، وما إلى ذلك، والتي تبدأ التطور

    عملية سامة.

    بالنسبة للعديد من المركبات العضوية، فإن مرحلة تأثيرها السام على الكلى تسبقها مرحلة تأثيرها

    يتم التنشيط الحيوي بمشاركة الأنظمة الأنزيمية والتمثيل الغذائي. في الآلية

    التأثير السمي الكلوي للعديد من المواد الغريبة الحيوية (سيفالوريدين، بوروميسين، أمينونوكليوسيد، باراكوات،

    رابع كلوريد الكربون) تلعب دورًا مهمًا من خلال قدرتها على بدء عملية التكوين فيها

    الجذور الحرة في الخلايا.

    2.1.2. الآليات المناعية

    عادة ما تكون العمليات السمية الكلوية من النوع المناعي نتيجة لعاملين رئيسيين

    العمليات: (1) ترسب مجمع الأجسام المضادة للمستضد في الهياكل الكبيبية للكلى؛ (2) التعليم

    المستضدات المعقدة في الموقع، أثناء تفاعل بروتينات الكلى مع المادة السامة، يليه هجوم

    الأجسام المضادة المنتشرة في الدم ضدهم. حيث أن الأجسام المضادة والمجمعات المناعية ذات وزن جزيئي مرتفع

    التكوينات، كقاعدة عامة، لا يتم اكتشافها خارج الجهاز الكبيبي. في هذا الصدد

    يمكن أن تؤدي آليات المناعة إلى تكوين التهاب كبيبات الكلى (على سبيل المثال، التهاب كبيبات الكلى الغشائي

    التهاب كبيبات الكلى الناجم عن أملاح الذهب والزئبق ود-بنسيلامين) أو الحاد

    التهاب الكلية الخلالي (مشتقات البنسلين)، ولكن لا ضرر للظهارة الأنبوبية الكلوية.

    الآلية الدقيقة التي من خلالها تبدأ المادة السامة الاستجابة المناعية المفرطة هي

    مما يؤدي إلى تلف الكلى غير معروف في معظم الحالات. في بعض الأحيان تظهر المواد الغريبة الحيوية

    خصائص الناشبات (الميثيسيلين)، التي تشكل مستضدًا معينًا، أو تعزز إطلاقه في الدم

    المستضدات المخفية عادة. في بعض الحالات، قد يكون رد فعل فرط المناعة نتيجة لذلك

    التنشيط متعدد النسيلة للخلايا ذات الكفاءة المناعية، كما يحدث في اعتلال الكلية،

    الناجم عن الذهب والزئبق والبنسلامين.

    يحدث تلف أنسجة الكلى من خلال تنفيذ سلسلة معينة من الأحداث المميزة

    لتطوير عمليات الحساسية أو المناعة الذاتية (انظر قسم "السمية المناعية").

    2.1.3. آليات الدورة الدموية

    تعد اضطرابات الدورة الدموية سببًا شائعًا لتطور اعتلال الكلية السام.

    في حالة حدوث ضرر حاد في الأنابيب الكلوية بسبب مادة سامة، قد تتعطل وظائف العضو بسبب

    انسداد تجويف الأنبوب مع منتجات اضمحلال الخلايا الظهارية، وتدفق الكبيبي إلى الوراء

    الترشيح، وزيادة الضغط في محفظة بومان، ونتيجة لذلك، الدم في شبكة الشعيرات الدموية

    الكبيبة الكلوية. تؤدي الزيادة في ضغط الدم في الكبيبات الكلوية إلى تنشيط الكبيبة المجاورة

    الجهاز الكلوي، مما يسبب فرط إفراز الرينين. التأثير المحلي لنظام الرينين أنجيوتنسين

    يحدد التشنج الشرياني قبل الكبيبي، والذي يستلزم، من ناحية،

    توقف (أو ضعف حاد) تدفق الدم إلى الكبيبة، تعليق الكبيبة

    الترشيح، ومن ناحية أخرى، نقص تروية الأنابيب الكلوية ونخرها الثانوي. تلف الأنسجة

    يتفاقم بسبب إطلاق المواد النشطة بيولوجيًا مثل الثرومبوكسان في قاع الأوعية الدموية ،

    إندوثيلين.

    في الحالات التي ينخفض ​​فيها حجم الترشيح الكبيبي بنسبة تزيد عن 70%، يحدث التطور

    تصبح العملية نحو الفشل الكلوي لا رجعة فيها، وربما يرجع ذلك إلى حقيقة أن

    في البداية تشارك النيفرونات السليمة بشكل تدريجي في العملية المرضية.

    2.2. مظاهر التأثيرات السامة

    المظاهر الرئيسية لتلف الكلى من المواد السامة هي:

    ظهور الدم في البول (بيلة دموية) بسبب تلف جدار الشعيرات الدموية الكبيبية.

    ظهور البروتين في البول أكثر من 0.5 جرام في العينة اليومية (بيلة بروتينية). قد تكون البيلة البروتينية

    من أصل كبيبي، بينما توجد في الغالب مركبات ذات وزن جزيئي مرتفع في البول

    البروتينات (أكثر من 40.000)، والأنبوبية - توجد في الغالب بروتينات ذات وزن جزيئي منخفض في البول

    (أقل من 40.000). تشير البيلة البروتينية الكبيبية إلى تدمير حاجز الدم والبول الكبيبي.

    أنبوبي - للأضرار التي لحقت الأنابيب الكلوية القريبة.

    انخفاض كمية البول - أقل من 600 مل في اليوم (قلة البول)؛

    زيادة في محتوى بلازما الدم من المواد ذات الجزيئات المنخفضة التي تحتوي على النيتروجين، مثل

    اليوريا، الكرياتينين، 2 ميكروجلوبولين، الخ. (آزوتيميا)؛

    الوذمة العامة، والتي في حالة عدم وجود قصور في القلب أو تليف الكبد تشير إلى حدوث حاد

    ارتفاع ضغط الدم يتطور نتيجة لتصلب الكبيبات.

    يتم دمج هذه المظاهر في متلازمات معينة. المتلازمات الرئيسية النامية

    نتيجة للتسمم الحاد أو المزمن هي:

    الفشل الكلوي الحاد، الذي يتميز بالاكتئاب الحاد في وظائف الكلى مع آزوتيميا

    وفي كثير من الأحيان قلة البول.

    الفشل الكلوي المزمن - ضعف دائم في وظائف الكلى مع آزوتيمية،

    الحماض وفقر الدم وارتفاع ضغط الدم وعدد من الاضطرابات الأخرى.

    التهاب الكلية الأنبوبي الخلالي (الحاد أو المزمن) مع وجود علامات أنبوبية مختلفة

    الخلل الوظيفي (بيلة بروتينية أنبوبية، الحماض البولي، فقدان الأملاح، انخفاض الوزن النوعي للبول و

    المتلازمة الكلوية، والتي تتميز ببول بروتيني شديد (أكثر من 3.5 جرام من البروتين يوميًا).

    البول)، نقص بروتينات الدم، وذمة، فرط شحميات الدم، فرط شحميات البول. المتلازمة الكلوية قد

    يكون نتيجة لالتهاب كبيبات الكلى من أنواع مختلفة.

    التهاب كبيبات الكلى التدريجي السريع، والذي يتجلى في بيلة دموية وقلة البول، مما يؤدي إلى

    الفشل الكلوي لعدة أسابيع.

    يتم عرض المواد التي تسبب تكوين أنواع معينة من اعتلال الكلية في الجدول 2.

    الجدول 2. حالات التسمم المصحوبة باعتلال الكلية السام

    المتغيرات السامة

    اعتلال الكلية

    المواد السامة

    الكلى الحادة

    فشل:

    1. ما قبل الكلى

    2. بعد الكلى

    3. أسباب كلوية

    أ. أنبوبي حاد

    ب. حاد

    التهاب الكلية الخلالي

    الأدوية الخافضة للضغط ، مدرات البول ، المسهلات ،

    الإرغوتامين

    بوتاديون، الفلوروكينولونات، بروموكريبتين، الخ.

    أمانيتين، فالويدين. المعادن الثقيلة (الزئبق والكروم والزرنيخ)؛

    الهيدروكربونات المهلجنة؛ الجليكول (الإثيلين جلايكول) ؛ الحالة للدم

    (ستيبين، أرسين، الخ)؛ المضادات الحيوية (السيفالوسبورين، أمينوغليكوزيدات و

    إلخ.)؛ العوامل المضادة للأورام (سيسبلاتين، الخ).

    الوبيورينول، السيفالوسبورينات، الإندوميتاسين. ريفامبيسين، الخ.

    مزمن

    كلوي

    فشل:

    أ. إعلان بيني

    التهاب الكلية؛ تصلب الكبيبات

    ب. الكلوية

    المعادن (الكادميوم والرصاص والبريليوم والليثيوم)؛ السيكلوسبورين

    المعادن (الزئبق والذهب)؛ كابتوبريل، هيروين، د-بنسيلامين

    3. خصائص موجزة للمواد السامة الكلوية الفردية

    تستخدم المواد السامة الكلوية على نطاق واسع للغاية في الحياة اليومية وفي العمل. نعم عضوي

    المذيبات هي مكونات العديد من الورنيش والدهانات والمواد اللاصقة ومواد التنظيف والمبيدات الحشرية

    إلخ. تستخدم المعادن الثقيلة ومركباتها على نطاق واسع في الأنشطة اليومية. مسارات

    يختلف أيضًا تناول المواد في الجسم: الاستنشاق، عبر الجلد، والتغذية. في الظروف

    الإنتاج، والأكثر شيوعا هي التسمم بالاستنشاق. تعمل المذيبات في كثير من الأحيان

    ومن خلال الجلد. بالنسبة لبقية السكان، فإن الطريق الأكثر شيوعًا لدخول المواد السامة الكلوية هو

    إلى الجسم من خلال الأطعمة والمشروبات الملوثة.

    3.1. المعادن

    العديد من المعادن الثقيلة تعتبر مواد سامة للكلية، والتي تضر حتى في الجسم

    جرعات صغيرة تؤدي إلى ظهور الجلوكوز في الدم، بيلة أمينية، وبوال. للتسمم الشديد

    المعادن تشكل تغيرات نخرية في الكلى، وانقطاع البول، وتطوير بروتينية، ومن الممكن

    نتيجة قاتلة. في التجارب، عندما يتم إدخال جرعات صغيرة من المعادن إلى جسم الحيوانات، لا يحدث ذلك

    تسبب آفات سريرية، ويتم تحديد تركيزها العالي في الليزوزومات في خلايا الكلى. هذا

    قد يكون ربط المعادن بواسطة الليزوزومات نتيجة للالتقام الخلوي الليزوزومي لبروتينات البروتين المعدني

    المجمعات، الالتهام الذاتي للعضيات المعدنية التالفة (على سبيل المثال، الميتوكوندريا)، ملزمة

    المعادن عن طريق البروتينات الدهنية من أغشية الليزوزوم. عند تناول جرعات عالية من المواد السامة والمعادن

    يتم تحديدها أيضًا في عضيات الخلايا الأخرى.

    3.1.1. يقود

    في الماضي القريب، كان الرصاص سببًا شائعًا لاعتلال الكلية الحاد والمزمن. في

    تصف الأدبيات العديد من حالات نخر الظهارة الأنبوبية بسبب عرضي أو

    تناول جرعات كبيرة من أملاح الرصاص بشكل متعمد. حالات الفشل الكلوي المزمن

    تم تسجيلهم في الأشخاص الذين تناولوا الكحول المخزن في حاويات تحتوي على الرصاص، في العمال،

    على اتصال دائم بالمواد المحتوية على الرصاص لدى البالغين الذين عانوا من مرض حاد في مرحلة الطفولة

    التسمم بأصباغ الرصاص وما إلى ذلك. حاليا، حالات الإصابة بالرصاص

    يتم تسجيلها بشكل أقل تواترا.

    يتجلى اعتلال الكلية الرصاصي المزمن على شكل التهاب الكلية النبيبي الخلالي التقدمي،

    والذي يتميز بغياب بروتينية وبيلة ​​الألبومين في المرحلة الأولى من التكوين

    علم الأمراض ويكشف عن نفسه في دراسة معدل الترشيح الكبيبي. تراكم

    يتواجد الرصاص في أنسجة الكلى، وخاصة في الخلايا الظهارية للأنابيب القريبة

    المراحل المبكرة من المرض مع تلف الميتوكوندريا الخلوية وتعطيل وظائف الامتصاص

    الخلايا. وفي وقت لاحق، تظهر في نوى هذه الخلايا شوائب مكونة من مجمعات الرصاص مع الأحماض الحمضية.

    البروتينات. عادة ما تختفي هذه الأجسام الداخلية النووية مع تقدم المرض.

    أمراض الكلى في التسمم بالرصاص غالبا ما تكون مصحوبة بفقر الدم الناقص الصباغ وارتفاع ضغط الدم،

    الاعتلال العصبي.

    بمساعدة العوامل المخلبية (EDTA أو dimercaptosuccinate) من الممكن التعبئة

    الرصاص المتراكم في الأنسجة وبالتالي تسريع عملية إخراجه من الجسم. محتوى الرصاص في

    بول المريض أكثر من 800 ميكروغرام في عينة يومية بعد إعطاء EDTA عن طريق الوريد بجرعة 0.5 جرام

    يشير إلى وجود نسبة عالية من المعادن في أنسجة الجسم.

    3.1.2. الكادميوم

    غالبًا ما يكون التسمم المزمن بالكادميوم مصحوبًا بالتطور التدريجي

    التهاب الكلية الأنبوبي الخلالي.

    عادة ما تنتج العدوى عند البشر عن تناول أغذية ملوثة أو عن طريق الفم

    ظروف العمل، واستنشاق الغبار المحتوي على الكادميوم. الدراسات الوبائية

    بين الأشخاص الذين يتعاملون بشكل احترافي مع الكادميوم، سمح لنا بتحديد التردد العالي لمرض الكلى

    علم الأمراض. حالات التسمم المزمن للأشخاص الذين يعيشون في المناطق التي ترتفع فيها نسبة السكر في الدم

    ينمو على التربة ذات المحتوى العالي من الكادميوم، هناك مرض (إيتاي-إيتاي)، والذي

    يتجلى في فقر الدم وتدمير أنسجة العظام وضعف وظائف الكلى (تلف الظهارة

    الأنابيب القريبة). يبدأ المرض بإفراز محدد

    البروتينات ذات الوزن الجزيئي المنخفض مثل 2 ميكروجلوبولين أو البروتين المرتبط بالريتينول

    الكادميوم، بشكل رئيسي على شكل مركب مع بروتين ميتالوثيونينين. ملزمة الكادميوم

    ويبدو أن الميتالوثيونين يساعد في حماية بعض الأعضاء من التلف. في نفس الوقت

    في شكل مثل هذا المركب يتم التقاط المادة عن طريق الكلى وترسبها في العضو (الفترة

    عمر النصف للكادميوم من جسم الإنسان هو 10 - 20 سنة).

    في الأشخاص ذوي النماذج الأوليةتلف الكلى، وعادة ما يكون تركيز الكادميوم في البول أكثر من

    10 ميكروغرام لكل 1 غرام من الكرياتينين تفرز في البول.

    في حالة التسمم الحاد بالكادميوم، وسيلة فعالة إلى حد ما لإزالة المادة من

    الجسم هو EDTA-Ca,Na. في حالة التسمم المزمن، تعبئة العنصر باستخدام

    لم يتم بعد استخدام العوامل المعقدة المتاحة للطبيب بنجاح.

    لم يتم تحديد آلية التأثير السام للمعدن بشكل كامل. على ما يبدو هو كذلك

    في تفاعل المعدن مع مجموعات الكربوكسي والأمينية وSH من جزيئات البروتين، يحدث خلل وظيفي

    البروتينات والإنزيمات الهيكلية. لقد ثبت أيضًا أن الكادميوم يتبع إلى حد كبير المسارات الأيضية لـ Zn+2 و

    ويعتقد أنه على المستوى الجزيئي، قد تكون آلية التأثير السام للكادميوم ناجمة أيضًا عن ذلك

    لقدرته على استبدال الزنك والأيونات ثنائية التكافؤ الأخرى في النظم البيولوجية. نقص الزنك

    يعدل نمط توزيع القرص المضغوط ويعزز سميته بشكل كبير.

    3.1.3. الزئبق

    التسمم الحاد ببعض مركبات الزئبق العضوية وغير العضوية

    يرافقه تطور نخر ظهارة الأنابيب الكلوية القريبة والكلوية

    القصور. ومن المعروف أن تناول مدرات البول الزئبقية بجرعات صغيرة يصاحبه

    ربط Hg2+ بإنزيمات غشاء الخلية التي تحتوي على مجموعات سلفهيدريل في الجزيء و

    المشاركة في إعادة امتصاص الصوديوم، وتثبيط نشاطها. تعاطي المخدرات بمستويات عالية بشكل غير معقول

    الجرعات يمكن أن تؤدي إلى التهاب كبيبات الكلى الحاد مع بروتينية مميزة والكلوية

    متلازمة.

    عند تناول جرعات معتدلة، يمكن أن تسبب أبخرة وأملاح الزئبق أشكالًا تحت سريرية مختلفة

    الخلل الكلوي يرافقه بروتينية، وإفراز البول لبعض

    إنزيمات منخفضة الوزن الجزيئي. في الأشخاص الذين يعانون من التسمم المهني الشديد بالزئبق، كقاعدة عامة،

    تم تسجيل التهاب كبيبات الكلى المزمن.

    لتسريع عملية إزالة المادة من الجسم، يتم استخدام عوامل مخلبية مختلفة.

    والأكثر استخدامًا هي ثنائي المركابرول، ود-بنسيلامين، وثنائي المركابتوسكسينات.

    3.1.4. الزرنيخ

    نخر الظهارة الأنبوبية للكلى هو أحد المضاعفات الشائعة للتسمم الحاد بالمركبات

    الزرنيخ الثلاثي والخماسي التكافؤ. لتسريع إزالة الزرنيخ من الجسم بنجاح

    يتم استخدام العوامل المخلبية من مجموعة الديثيول (2،3-ديميركابتوبروبانول، يونيثيول، إلخ).

    يؤدي التسمم بالزرنيخ (AsH3) إلى تلف الكلى الثانوي بسبب إطلاق الهيموجلوبين

    بلازما الدم بسبب انحلال الدم الضخم. الفشل الكلوي الحاد يتطور مع

    وهذا هو السبب الرئيسي لوفاة المسمومين. استخدام عوامل معقدة ل

    لا ينصح بالتسمم بهذه المادة.

    3.2. السوائل التقنية

    هناك مجموعة كاملة من السوائل التقنية، ومن بينها المذيبات العضوية في المقام الأول، منتشرة على نطاق واسع

    المستخدمة في الحياة اليومية وفي العمل هي مواد سامة كلوية محتملة. يعتمد على

    جرعات المادة تتطور بشكل خفيف، مصحوبة ببروتينية معتدلة، معتدلة

    شدة وأشكال حادة من تلف الكلى التي تحدث في شكل نخر أنبوبي حاد.

    غالبًا ما يتطور تلف الكلى لدى مدمني المخدرات الذين يستنشقونها من أجل الحصول عليها

    الملذات والمواد اللاصقة والأصباغ التي تحتوي على التولوين كمذيب. تشكل في هذا

    في هذه الحالة، يشبه مجمع الأعراض متلازمة فانكوني (بيلة الجلوكوز، بروتينية، الحماض، وما إلى ذلك).

    شبه مزمن و التسمم المزمنيمكن أن تسبب الهيدروكربونات (البنزين).

    التهاب كبيبات الكلى مع متلازمة جودباستشر المميزة (التهاب كبيبات الكلى التقدمي السريع،

    يصاحبه نزيف رئوي دوري ووجود أجسام مضادة له

    الغشاء الكبيبي).

    اعتمادا على نوع المذيب، بالإضافة إلى الكلى، غالبا ما تنطوي العملية المرضية

    الأعضاء الأخرى، وخاصة الكبد والدم والجهاز العصبي.

    3.2.1. أثلين كلايكول

    جلايكول الإيثيلين - كحول ثنائي هيدرو (CH2OH-CH2OH) - جزء من تركيبات مضادة للتجمد المختلفة

    وسوائل الفرامل. لا يمكن التسمم بالمادة إلا عند تناولها عن طريق الفم (مثل

    بديل الكحول) ويؤدي إلى تلف الكلى الحاد. جرعة مميتة تماما للإنسان -

    يتم امتصاص المادة بسرعة من الجهاز الهضمي. يتراكم أكبر مبلغ في

    الكبد والكلى، حيث يخضع الجسم الغريب للأكسدة البيولوجية لتكوين الجليكولات،

    الجليوكسالات، الأكسالات، والتي تبدأ بشكل رئيسي في تطوير العملية السامة. فترة

    عمر النصف للمادة حوالي 3 ساعات. في غضون 6 ساعات بعد تناول 100 مل من الكحول

    وينتج الجسم حوالي 70 مل من المواد السامة. جلايكول الإثيلين نفسه ومنتجاته الأيضية

    يتم إطلاقها من الجسم ببطء ويتم اكتشافها في الدم لمدة يوم تقريبًا.

    بصفته جزيءًا كاملاً، يُظهر جلايكول الإثيلين خصائص غير إلكتروليتية نموذجية، مما يوفر

    تأثير مهدئ ومنوم (انظر "السمية العصبية"). تتشكل أثناء عملية التمثيل الغذائي

    الألدهيدات والأحماض العضوية (وخاصة حمض الأكساليك) تسبب الحماض الاستقلابي (في

    في الحالات الشديدة - درجة حموضة الدم أقل من 6.9)، تثبيط تنفس الأنسجة، تكوين بلورات في الأنسجة

    أكسالات الكالسيوم غير القابلة للذوبان في الماء ونقص كلس الدم. هذه الظواهر تكمن وراء الآفة

    الأعضاء الداخلية الحساسة بشكل خاص للتغيرات في خصائص البيئة الداخلية ونقص الطاقة -

    الجهاز العصبي المركزي والكلى.

    تظهر علامات تلف الكلى، كقاعدة عامة، في اليوم الثاني إلى الثالث من التسمم (بعد الدورة الشهرية).

    الظواهر الدماغية). في الحالات الشديدة للغاية، لوحظ قلة البول. يتم الكشف عن خلايا الدم الحمراء في البول،

    البروتين، بلورات أكسالات الكالسيوم. في الأيام 8 - 14، قد تظهر أعراض تبولن الدم على الضحايا

    موت. أثناء تشريح الجثة، لوحظت تغيرات كبيرة في الكلى لدى المتوفين: انحطاط الظهارة

    الأنابيب الملتوية، ونزيف صغير في حمة العضو. في أنسجة الكلى، يظهر الفحص المجهري

    بلورات الأكسالات، التي تؤذي العضو ميكانيكيًا.

    العلاج المعقد للتسمم، من بين تدابير أخرى، ينطوي على الإدارة المبكرة

    ضحايا الكحول الإيثيلي بمعدل يصل إلى 1 جم/كجم (عن طريق الفم أو الوريد)، يليه تكرار ذلك

    إدارة المادة لمدة 3 إلى 4 أيام. وهذا يضمن تثبيط المنافسة في هذه العملية

    التحول الحيوي للإيثيلين جلايكول. في إحدى التجارب، تم اختبار مثبط لعلاج الآفة

    هيدروجيناز الكحول 4-ميثيلبيروسول.

    4. تقييم السمية الكلوية للمركبات الغريبة الحيوية

    يتم تقييم السمية الكلوية للمواد أثناء السمية الحادة وتحت الحادة والمزمنة

    التجارب. يُنصح بإجراء تجارب على عدة أنواع من حيوانات المختبر. خلال

    تستخدم الدراسات لتقييم الحالة الوظيفية للكلى الأساليب المستخدمة على نطاق واسع في

    الممارسة السريرية.

    عند فحص المواد الغريبة الحيوية، يتم إجراء اختبارات مثل تحديد كثافة البول،

    من المهم أن تضع في اعتبارك أن أياً من هذه الاختبارات لا يقدم صورة واضحة عن التطور

    أمراض الكلى. في بعض الحالات، تعكس الاضطرابات التي تم تحديدها ببساطة ردود الفعل الفسيولوجية

    الجسم إلى آثار ضارة أخرى.

    من بين أبسط الدراسات وأكثرها إجراؤها، مما يسمح بمزيد من التحديد

    للحكم على آلية الضرر، يتم استخدام اختبار الكرياتينين. مع انخفاض في سرعة الكبيبي

    الترشيح، ويزيد مستوى الكرياتينين في بلازما الدم. عند تفسير الاختبار فمن الضروري

    تأخذ في الاعتبار الطبيعة غير الخطية للعلاقة "محتوى الكرياتينين - قصور الترشيح". لذا،

    تصبح العينة موجبة بشكل واضح عندما ينخفض ​​معدل الترشيح بأكثر من 30 - 50%.

    الأكثر حساسية هي طرق تحديد قيمة تصفية الكرياتينين، الإينولين،

    المواد الغريبة الحيوية المسمى النظائر. ومع ذلك، فإن هذه الاختبارات معقدة ولا يمكن استخدامها

    إجراء البحوث الروتينية. وعلاوة على ذلك، في المراحل المبكرة من علم الأمراض، عندما التعويضية

    تضمن العمليات عمل العضو (ما يصل إلى 50٪ من حمة الكلى تالفة)، المؤشرات

    تبين أن إزالة المواد ليست مفيدة ببساطة.

    غالبًا ما يكون ظهور البروتين في البول هو العلامة الأكثر حساسية لتلف الكلى السام. مع

    الوزن الجزيئي العالي (على سبيل المثال، الألبومين)، للتعرف على أمراض الكبيبات، و

    انخفاض الوزن الجزيئي (على سبيل المثال، 2-ميكروغلوبولين، البروتين المرتبط بالريتينول)، للكشف عنه

    الأضرار التي لحقت الأنابيب القريبة.

    تتيح لنا دراسة نسبة البروتينات ذات الوزن الجزيئي المنخفض والعالي في البول التعرف عليها

    قدرة المواد السامة على التسبب في الغالب في اعتلال الكلية الأنبوبي أو الكبيبي.

    يشير ظهور إنزيمات الكلى في البول إلى تلف حمة العضو. واحد من

    أسيتيل الجلوكوزامينيداز. نشاط الإنزيم في أنسجة الكلى مرتفع، وهو ثابت في البول، وله نسبة عالية

    الوزن الجزيئي، الذي يستبعد إمكانية أصله خارج الكلى. محدد

    الظروف تضمن موثوقية الاختبار.

    ويصاحب الضرر السام للأنسجة الكلوية ظهور مكوناته الهيكلية في البول.

    مكونات ذات خصائص مستضدية. وقد تم تطوير طرق للكشف المناعي

    الأنهيدراز الكربونيك، ألانين أمينوببتيداز، الخ. عادة ما يكون ظهور المستضدات الكلوية في البول

    يشير إلى عملية حادة في الكلى.

    5. الكشف عن __________ تلف الكلى السام لدى البشر

    يعتمد تشخيص اعتلال الكلية السمي الحاد على البيانات السريرية والمخبرية.

    خلال الفحوصات الروتينية للأشخاص الذين هم على اتصال مع المواد السامة الكلوية المحتملة،

    بروتينية، إنزيمية، وإفراز المستضدات الكلوية.

    في الشخص المسموم من الضروري: دراسة التركيب الكيميائي للبول. إجراء الفحص المجهري. تقدير

    يعتمد معدل الترشيح الكبيبي على تركيز الكرياتينين واليوريا في الدم،

    إزالة الكرياتينين، الإينولين، والمركبات ذات العلامات النظائرية؛ تحديد حالة الأنبوبي

    الوظائف (القدرة على التركيز، والقدرة على إطلاق البروتون، وتصفية الفوسفات، وما إلى ذلك).

    في الحالات الصعبة بشكل خاص، يشار إلى الفحص الشعاعي والنظائر المشعة للكلى.

    دراسة مجهرية، مجهرية إلكترونية، مناعية لخزعات الكلى.

    حاليًا، نظرًا لانتشار تدابير النظافة الأساسية،

    حماية البشر من التأثيرات الهائلة للمواد السامة، علينا أن نواجهها في كثير من الأحيان

    مع أشكال تحت الإكلينيكية من أمراض الكلى من المسببات الكيميائية، والتي تتجلى بشكل خفيف

    بروتينية ، إنزيمية ، الخ. هذه التأثيرات الكلوية تدل على القصور

    تدابير لمنع الضرر الناجم عن المواد السامة الكلوية في العمل، في بعض الحالات

    تعكس الظواهر الأولية لعلم الأمراض التقدمي، من الممكن التعرف عليها فقط بمساعدة

    تقنيات معقدة تقنيًا ومعدات دقيقة باهظة الثمن.

    إن استجواب الموضوع له أهمية كبيرة في تشخيص اعتلال الكلية السام. خلال المسح

    من الضروري معرفة ما إذا كان الشخص يمكنه الاتصال بالمواد السامة أو كان لديه اتصال بها، وماذا ومتى وإلى متى.

    يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن التسمم قد يكون نتيجة لتناول الأدوية السامة للكلى

    (المضادات الحيوية والمسكنات)، واستهلاك المياه والأغذية الملوثة، والتعرض للمواد السامة في المنزل و

    الإنتاج (المذيبات والمعادن) وتعاطي المخدرات وما إلى ذلك. ويجب أن نتذكر أن تلف الكلى

    قد يحدث تحت تأثير المواد السامة بجرعات صغيرة جدًا عند الأشخاص الذين يعانون من أنواع مختلفة من الأمراض أو

    عند التلامس مع مواد سامة أخرى (على سبيل المثال، قد يحدث الفشل الكلوي الحاد).

    تتطور تحت تأثير جرعات صغيرة جدًا من رابع كلوريد الكربون لدى الأشخاص الذين يتناولون الباربيتورات -

    ظاهرة التآزر).

    يمكن تشخيص اعتلال الكلية السام على أساس الدراسات التي تسمح بذلك

    تحديد علامات محددة للتسمم. وهكذا يصاحب التسمم المزمن بالرصاص

    انتهاك تخليق الهيموجلوبين. اضطرابات الكبد والجهاز العصبي المركزي المرتبطة باعتلال الكلية -

    علامة على تلف استنشاق الهيدروكربونات المهلجنة؛ العلامات المميزة للضرر

    الجهاز العصبي قد يكشف عن التسمم بالزئبق.

    يتم تسهيل تشخيص اعتلال الكلية السمي إلى حد كبير إذا كانت المادة الحيوية (البول، الدم،

    مياه الغسيل وعينات الخزعة وما إلى ذلك) من الممكن تحديد المحتوى المتزايد للمادة السامة. في

    اعتمادًا على الخواص الحركية السمية للمادة، والوقت الذي تكون فيه المادة السامة أو

    يتم تحديد المستقلبات في الجسم، ويختلف على نطاق واسع جدًا من عدة ساعات

    (ثاني كبريتيد الكربون) لمدة تصل إلى أسابيع وحتى سنوات (المعادن الثقيلة: الرصاص والكادميوم).

    »» 2/2002

    يأكل. لوكيانوفا
    الجامعة الطبية الحكومية الروسية، موسكو

    استخدام الأدوية المضادة للبكتيريا هو السبب الرئيسي للمرض لجميع الفئات العمرية. يحدث تلف الكلى من خلال آليتين رئيسيتين، وهما بشكل مباشر ومن خلال الوسطاء المناعيين. بالنسبة لبعض المضادات الحيوية (أمينوجليكوزيدات وفانكومايسين)، فإن السمية الكلوية، التي يمكن عكسها بعد التوقف عن تناول الدواء، هي أثر جانبي شائع جدًا، بما في ذلك الفشل الكلوي الحاد، والذي تتزايد حالات حدوثه حاليًا. تُستخدم الأدوية المضادة للبكتيريا في كثير من الأحيان في فترة حديثي الولادة، خاصة عند الأطفال حديثي الولادة ذوي الوزن المنخفض جدًا عند الولادة.

    يعد التحديد المبكر للعلامات غير الغازية لتلف الكلى (الجلوبيولينات البولية الدقيقة والبروتينات وعوامل النمو) أمرًا مهمًا للغاية طالما أن المعلمات المختبرية التقليدية للسمية الكلوية تنحرف عن القاعدة فقط في وجود تلف كبير في الكلى.

    حاليًا، غالبًا ما يتم استخدام الأمينوغليكوزيدات والجليكوببتيدات كعلاج وحيد أو مجتمعة، على الرغم من انخفاض مؤشرها العلاجي. قد تحدث السمية الكلوية بسبب (البيتا لاكتام والمركبات المرتبطة بها. احتمالية السمية الكلوية بين الأدوية هي كما يلي: الكاربابينيمات > السيفالوسبورينات > البنسلينات > المونوكتامات. غالبًا ما يستخدم سيفالوسبورينات الجيل الثالث عند الأطفال حديثي الولادة.

    لم تتم مناقشة السمية الكلوية للفئات الأخرى من الأدوية المضادة للبكتيريا، إما لأنها توصف لحديثي الولادة في ظروف استثنائية، على سبيل المثال، الكلورامفينيكول أو الكوتريموكسازول (تريميثوبريم-سلفاميثوكسازول)، أو لأنها لا ترتبط بحدوث سمية كلوية كبيرة. على سبيل المثال، الماكروليدات، الكليندامايسين، الكينولونات، الريفامبيسين والميترونيدازول.

    عند اختيار العلاج المضاد للبكتيريا عند الأطفال حديثي الولادة، ينبغي أن تؤخذ المعلمات التالية بعين الاعتبار:

    السمية الكلوية للمضادات الحيوية، طيف العمل المضاد للبكتيريا، الحرائك الدوائية، التأثير بعد الاستخدام، الفعالية السريرية، لمحة عن الآثار الجانبية الرئيسية وتكلفة العلاج.

    الأسباب الرئيسية لتلف الكلى هي السمية الكلوية الكبيرة لبعض الأدوية المضادة للبكتيريا، والإفراز الكلوي السائد لمعظم المضادات الحيوية، وارتفاع تدفق الدم الكلوي، ودرجة عالية من التخصص في الخلايا الأنبوبية. المضادات الحيوية يمكن أن تسبب ضررا للكلى من خلال آليتين. يعتمد النوع المباشر من الضرر (الأكثر شيوعًا) على الجرعة، وغالبًا ما يكون له بداية خبيثة (لا يتم اكتشاف الأعراض غالبًا في المراحل المبكرة)، ويتميز بنخر بعض خلايا الأنابيب القريبة من الكلى. تتوافق التغيرات المرضية في الحالات الشديدة مع نمط النخر الأنبوبي الحاد، وهو نموذجي للضرر الناتج عن التعرض للأمينوغليكوزيدات والجليكوببتيدات. ويلاحظ هذا النوع من الضرر عند الأطفال حديثي الولادة.

    لا يعتمد نوع الضرر المناعي على جرعة الدواء وعادة ما يحدث بشكل حاد مصحوبًا بمظاهر الحساسية. من الناحية النسيجية، يتميز بوجود ارتشاح يتكون من خلايا وحيدة النواة وخلايا بلازما وجلوبيولين مناعي IgE [3]. يمكن أن يحدث تفاعل فرط الحساسية من خلال الآليات الخلوية (في أغلب الأحيان)، مما يؤدي إلى التهاب الكلية الخلالي الأنبوبي الحاد، أو من خلال الآليات الخلطية (في كثير من الأحيان)، مما يؤدي إلى التهاب كبيبات الكلى البؤري. هذا النوع من الضرر نموذجي للبنسلينات وهو نادر جدًا عند الأطفال حديثي الولادة. يمكن أن تزيد السيفالوسبورينات من الضرر الناجم عن المسارات المباشرة والمناعية.

    تجدر الإشارة إلى أن تطور اعتلال الكلية الناجم عن الأدوية يختلف تمامًا عن تطور اعتلال الكلية مجهول السبب. في الواقع، عادةً ما يتم حل تلف الكلى عند إيقاف الدواء [I]. ومع ذلك، فإن تلف وظيفة الكلى يمكن أن يتداخل مع الحرائك الدوائية للمضادات الحيوية، مما يقلل من إفراز الكلى ويخلق حلقة مفرغة خطيرة. النتيجة المحتملةقد يكون هناك تورط في أعضاء أخرى، مثل جهاز السمع، وتطور الفشل الكلوي الحاد.

    في ثلث الحالات عند البالغين، يحدث الفشل الكلوي الحاد بسبب تناول الأدوية المضادة للبكتيريا. في غياب البيانات الوبائية المنهجية عن حدوث الفشل الكلوي الحاد عند الأطفال حديثي الولادة، فقد زادت الإصابة بمقدار 8 أضعاف خلال السنوات العشر الماضية لدى كل من الأطفال حديثي الولادة والأطفال من جميع الأعمار. لا يزال دور المضادات الحيوية في السمية الكلوية غير واضح لأن المضادات الحيوية توصف لحديثي الولادة الذين غالبًا ما يكونون في حالة خطيرة ويعانون من اضطرابات الدورة الدموية و/أو الكهارل التي ترتبط بالعوامل المرتبطة بتطور الاضطرابات الكلوية.

    كثيرا ما تستخدم الأدوية المضادة للبكتيريا في فترة حديثي الولادة. في الأطفال حديثي الولادة ذوي الوزن المنخفض للغاية عند الولادة، يكون استخدام المضادات الحيوية شائعًا جدًا - ما يصل إلى 98.8٪ من الأطفال حديثي الولادة - وقد تكون هذه المجموعة من المرضى عرضة بشكل فريد للإصابة بتلف الكلى. وبالتالي، قد يكون عمر الوليد عامل خطر لتطور السمية الكلوية الناجمة عن الأدوية المضادة للبكتيريا، ويصبح أكثر أهمية كلما زادت درجة الخداج. يرى العديد من الباحثين أن تلف الكلى الناجم عن الأدوية المضادة للبكتيريا (خاصة الأمينوغليكوزيدات أو الجليكوببتيدات) أقل شيوعًا وأقل خطورة عند الأطفال حديثي الولادة مقارنة بالبالغين.

    حاليًا، هناك ثلاث فرضيات مقبولة بشكل عام: (1) مؤشر نسبة حجم الكلى إلى حجم الجسم أعلى عند الأطفال حديثي الولادة؛ (2) عند الأطفال حديثي الولادة، يتم تحقيق امتصاص أقل للمضادات الحيوية عن طريق الأنابيب القريبة بسبب عدم اكتمال النضج الأنبوبي؛ (3) البراعم غير الناضجة أقل حساسية للعامل السام. من المهم التأكيد على أنه يجب دائمًا إجراء تعديل الجرعة في المرضى الذين يعانون من اختلال كلوي قبل أن يؤدي تراكم الأدوية المضادة للبكتيريا إلى زيادة الآثار الجانبية الكلوية وخارج الكلى.

    تعريف وتقييم السمية الكلوية

    تعريف السمية الكلوية راسخ بالنسبة للأمينوغليكوزيدات ويمكن استخدامه للمضادات الحيوية الأخرى. تم تعريف السمية الكلوية الناجمة عن الأمينوغليكوزيد في البداية سريريًا على أنها زيادة في مستويات الكرياتينين في الدم بنسبة تزيد عن 20٪ فوق خط الأساس. تم تعريف السمية الكلوية لاحقًا بمزيد من التفصيل: زيادة في الكرياتينين في الدم> 44.2 ميكرومول / لتر (0.5 ملغ / ديسيلتر) في المرضى الذين يعانون من مستويات الكرياتينين الأساسية<265 {микромоль/л (3 мг/дл), и увеличение уровня сывороточного креатинина на >تم اعتبار 88 ميكرومول / لتر في المرضى الذين لديهم مستوى الكرياتينين الأولي> 265 ميكرومول / لتر (3 ملغ / ديسيلتر) مؤشرا على السمية الكلوية للدواء الموصوف.

    ومع ذلك، فإن المعلمات المختبرية التقليدية للسمية الكلوية، مثل كرياتينين المصل ونيتروجين اليوريا وتحليل البول، كانت غير طبيعية إلا في وجود تلف كلوي كبير. في الآونة الأخيرة، تم عزل عامل جديد، السيستاتين C، من الأطفال حديثي الولادة، وهو علامة على وظيفة الكبيبات في غياب زيادة في الكرياتينين. تُستخدم المؤشرات الحيوية البولية للتسمم الكلوي (الجلوبيولينات الدقيقة والبروتينات وعوامل النمو) في طب حديثي الولادة للتعرف المبكر غير الجراحي على تلف الأنابيب الكلوية الناتج عن العلاج بالمضادات الحيوية. علاوة على ذلك، فهي تساعد في تحديد مدى الضرر ومراقبة وقت العبور.

    الأضرار الوظيفية للأنابيب.الجلوبيولين الميكروي في البول (بيتا 2 ميكروجلوبيولين، ألفا 1 ميكروجلوبيولين وبروتين ربط الريتينول) هي بروتينات منخفضة الوزن الجزيئي (<33000 D), фильтруются клубочками и практически полностью, реабсорбируются и катаболизируются на уровне клеток проксимальных канальцев . Поэтому в норме только небольшое количество микроглобулинов определяется в моче. В случае нарушения функции канальцев снижается количество реабсорбируемых микроглобулинов и повышается уровень микроглобулинов в моче. Данные параметры были измерены также в амниотической жидкости и моче плода для определения функции почечных канальцев у плода . Измерение альфа 1 микроглобулина предпочтительнее измерения бета 2 -микроглобулина ввиду того, что измерение вышеуказанного не учитывает наличия внепочечных факторов и/или кислого рН мочи .

    الأضرار الهيكلية للأنابيب.يتم تشخيص الضرر الهيكلي عن طريق قياس مستويات الإنزيمات البولية، القريبة (مثل بروتين ربط نازعة أمين الأدينوزين) والمستضدات الأنبوبية البعيدة، والفوسفوليبيدات (الإجمالي والفوسفاتيديلينوسيتول).

    أهم الإنزيمات هي N-acetyl-beta-D-glucosaminidase (EC: 3.2.1.30)، الموجود في الليزوزومات، وAlanine aminopeptidase (EC: 3.4.11.2)، الموجود في حدود الفرشاة لخلايا الأنابيب. نظرًا لوزنها الجزيئي الكبير (136.000 و240.000 د على التوالي)، لا يتم ترشيحها بواسطة الكبيبة. في ظل وجود وظيفة كبية سليمة، تظهر مستويات عالية من نشاط ألانين أمينوببتيداز ونشاط H-أسيتيل بيتا-د-جلوكوزامينيداز في البول حصريًا عند تلف الحمة الكلوية.

    القضاء على الفشل الكلوي.يتم القضاء على الفشل الكلوي عن طريق عوامل النمو، وهي عبارة عن عديدات الببتيد أو البروتينات التي تنظم الجوانب الرئيسية لتكاثر الخلايا من خلال آليات الاستبداد و/أو نظير الصماوي. من المهم بشكل خاص عامل نمو البشرة (الوزن الجزيئي - 6045 د)، الذي تنتجه خلايا حلقة هنلي والأنابيب البعيدة. تنخفض مستويات عامل نمو البشرة البولية في حالات الفشل الكلوي الحاد أو المزمن، وزيادتها بعد إصابة الكلى تنبئ بمستوى ومدى تعافي وظائف الكلى. العوامل المهمة الأخرى هي عامل النمو الشبيه بالأنسولين (IGF) -1 وIGF-2، وعامل النمو المحول (TGF) -alpha وTGF-beta، وبروتين تام-هورسفال.

    أمينوغليكوزيدات

    لا تزال الأمينوغليكوزيدات تستخدم على الرغم من انخفاض مؤشرها العلاجي. في طب حديثي الولادة، يتم الآن تقديم مزيج الأمبيسلين بالإضافة إلى أمينوغليكوزيد كعلاج أولي للعلاج التجريبي في بداية العدوى البكتيرية، ويتم علاج عدد كبير من الأطفال حديثي الولادة بالأمينوغليكوزيدات. على سبيل المثال، تلقى حوالي 85% من جميع الأطفال حديثي الولادة المضاد الحيوي نتيلميسين.

    ما يقرب من 50٪ من حالات الفشل الكلوي الحاد التي تحدث في المستشفى أثناء تناول الأدوية لدى المرضى من جميع الأعمار تكون بسبب الأمينوغليكوزيدات. 6-26% من المرضى أصيبوا بفشل كلوي حاد أثناء تناول الجنتاميسين. في بنية الفشل الكلوي الحاد الذي يحدث عند تناول المضادات الحيوية، 80٪ يرجع إلى الفشل الذي يحدث عند تناول الأمينوغليكوزيدات (60٪ عند علاجه بدواء واحد و 20٪ عند دمجه مع السيفالوسبورينات).

    حدثت الإصابة الكبيبية أثناء العلاج بالأمينوغليكوزيد في 3-10% من المرضى البالغين (وتصل إلى 70% في المرضى المعرضين لمخاطر عالية) و0-10% من الأطفال حديثي الولادة [1]. وقد لوحظ تلف أنبوبي في 50-100% من البالغين والأطفال حديثي الولادة الذين يتلقون الأمينوغليكوزيدات، على الرغم من مراقبة الأدوية العلاجية الفردية. وزادت مستويات M-acetyl-beta-D-glucosaminidase البولية بما يصل إلى 20 ضعفًا فوق مستويات خط الأساس لدى البالغين وما يصل إلى 10 أضعاف عند الأطفال حديثي الولادة.

    تفرز الأمينوغليكوزيدات بشكل كامل تقريبًا عن طريق الترشيح الكبيبي. في خلايا الأنابيب القريبة، تتفاعل الأمينوغليكوزيدات مع حدود الفرشاة، مما يسبب اضطراب في إعادة الامتصاص الطبيعي للبروتينات في الأنابيب. على وجه التحديد، ترتبط الأمينوغليكوزيدات بالبروتين السكري 330، وهو مستقبل موجود على خلايا الأنابيب القريبة يتوسط الامتصاص الخلوي وسمية الأمينوغليكوزيدات. سريريًا، تتميز السمية الكلوية الناجمة عن الأمينوغليكوزيد بارتفاع بدون أعراض في كرياتينين المصل الذي يحدث بعد 5-10 أيام من العلاج ويعود إلى طبيعته خلال أيام قليلة بعد توقف العلاج. عادة لا يعاني المرضى من قلة البول، على الرغم من أنه قد تحدث تشوهات أكثر خطورة بشكل أقل تكرارًا، خاصة عندما يكون هناك تلف كلوي مرتبط. إن ظهور البروتينات والإنزيمات ذات الوزن الجزيئي المنخفض في البول هو نتيجة قد تتنبأ بزيادة مستويات الكرياتينين في الدم. على وجه الخصوص، يبدو أن زيادة مستوى البروتينات في البول هو أول مؤشر يمكن اكتشافه في تطور الفشل الكلوي الناجم عن عمل الأمينوغليكوزيدات.

    في خلايا النبيبات القريبة، تتراكم الأمينوغليكوزيدات في الليزوزومات، حيث ترتبط بالدهون الفوسفاتية. يتم إطلاق الفسفوليبيدات الليزوزومية عندما ينفجر الليزوزوم، ويتعطل التنفس الميتوكوندريا، ويتعطل تخليق البروتين بواسطة الشبكة الإندوبلازمية، ويتم تثبيط مضخة الصوديوم والبوتاسيوم. يمكن أن يؤدي الضرر الهيكلي اللاحق إلى نخر الخلايا، والذي يمكن رؤيته بالضوء (تجميع هياكل الغشاء متعدد الطبقات: الأجسام النخاعية) أو المجهر الإلكتروني.

    تمنع الأمينوغليكوزيدات أيضًا عمليات إصلاح الخلايا عند تلفها. تم العثور على انخفاض مستويات عامل نمو البشرة عند الولدان الذين يتلقون التوبراميسين في غياب مراقبة الدواء العلاجية.

    لقد تم الافتراض بأن الكلى حديثي الولادة لديها قابلية منخفضة لتطور السمية الكلوية الناجمة عن الأمينوغليكوزيد. ومع ذلك، فإن تأثيرات الجنتاميسين عبر المشيمة على الخلايا الأنبوبية الكلوية القريبة في الجرذان التي تم فيها إعطاء الجنتاميسين داخل الرحم (انخفاض بنسبة 20٪ في العدد النهائي للنيفرونات، وتأخر نضج حاجز الترشيح الكبيبي والبيلة البروتينية) تشير إلى أنه يجب توخي الحذر عند إعطاء الجنتاميسين. الأمينوغليكوزيدات التي تتعرض لها النيفرونات غير الناضجة في الكلى، وخاصة في الأيام الأولى من الحياة.

    عوامل الخطر المرتبطة بالأمينوغليكوزيدات.

    درجة السمية.يمكن تصنيف الأمينوغليكوزيدات بالترتيب التالي حسب ميلها للتسبب في التسمم الكبيبي: جنتاميسين > توبراميسين > أميكاسين > نتيلميسين. ولوحظ أيضًا ارتفاع التحمل الأنبوبي الكلوي للنيتيلميسين عند البالغين عند الولدان عندما تم قياس مدى تلف الكلى الهيكلي من خلال مستويات البروتين في البول، ولكن ليس عند استخدام الفسفوليبيدات البولية كمؤشر. ومع ذلك، لم يتم العثور على أي من الأمينوغليكوزيدات أقل سمية على الكلى من غيرها.

    نظم الجرعات الدوائية.على الرغم من أن الأمينوغليكوزيدات تُعطى عادةً على جرعتين أو ثلاث جرعات يوميًا، إلا أن سلسلة من البيانات تشير إلى أن تناول الدواء مرة واحدة يوميًا بجرعة أعلى يوفر فوائد من حيث الفعالية والجسم بالكامل والسلامة الكلوية. من الناحية التجريبية، تؤثر أنظمة إعطاء الأمينوغليكوزيد (التسريب المستمر أو المتقطع) على حركية تراكم الأمينوغليكوزيد، على الرغم من سميتها الكلوية. يمكن أن يتراكم الجنتاميسين والنيتيلميسين في الكلى. يكون تراكم الجنتاميسين والنيتيلميسين في النخاع الكلوي أقل بشكل ملحوظ إذا تم إعطاء الجرعة على فترات كبيرة، ويفضل مرة واحدة يوميًا. برينس وآخرون. في دراسة على السكان أجريت على 1250 مريضًا، أظهرت أن هناك فرقًا بمقدار 5 أضعاف في السمية الكلوية مع الجنتاميسين بين نظام الجرعات مرة واحدة يوميًا وثلاث مرات يوميًا (5٪ من المرضى تلقوا الجرعة بأكملها بجرعة واحدة يوميًا و24٪ من المرضى تلقوا الجرعة بأكملها بجرعة واحدة يوميًا). ٪ المرضى عدة مرات في اليوم). وفي 12 دراسة أخرى أجريت على 1250 مريضاً تلقوا أمينوغليكوزيدات مختلفة، لم يلاحظ أي فروق ذات دلالة إحصائية، على الرغم من ظهور اتجاه نحو انخفاض السمية الكلوية عند تناول جرعات مرة واحدة يومياً.

    توبراميسين، على العكس من ذلك، لا يتراكم في الكلى. إن حركية تراكم الأميكاسين في الكلى مختلطة، حيث تتراكم عند التركيزات المنخفضة في المصل، ولا تتراكم عند التركيزات العالية في المصل، وهو ما تؤكده الدراسات السريرية. في المقابل، في 105 من الولدان الناضجين والخدج في الأشهر الثلاثة الأولى من العمر الذين تلقوا الجنتاميسين عن طريق التسريب المستمر أو المتقطع، لم يتم العثور على فروق ذات دلالة إحصائية في البيلة الإنزيمية (ألانين أمينوببتيداز وإن-أسيتيل بيتا-د-جلوكوزامينيداز) بنفس الجرعة اليومية. . . علاوة على ذلك، لم يتم العثور على فروق ذات دلالة إحصائية في إفراز ألانين أمينوببتيداز في البول لدى 20 من حديثي الولادة (في الأشهر الثلاثة الأولى من الحياة) الذين يتلقون نفس الجرعة من أمينوغليكوزيد في نظام الجرعات مرتين يوميًا أو مرة واحدة يوميًا.

    في البالغين، أظهرت سلسلة حديثة من التحليلات التلوية التي تقارن الجرعات مرة واحدة يوميًا مقابل الجرعات اليومية المتعددة أن النظام السابق كان فعالًا أيضًا وربما أقل سمية من الأخير. في المقابل، وجدت مراجعة حديثة لجرعات أمينوغليكوزيد مرة واحدة يوميًا لدى البالغين أن نظام الجرعات هذا لم يكن أكثر فعالية أو أقل سمية. وفقاً لمؤلفي هذه المراجعة، فإن أهمية تناول الأمينوغليكوزيدات مرة واحدة يومياً لتقليل التأثيرات السامة لهذه الأدوية في فترة حديثي الولادة تتطلب المزيد من الدراسة.

    تركيزات عالية المتبقية والذروة.وتجري حاليا مناقشة إمكانية الحد من السمية الكلوية من خلال مراقبة الأدوية العلاجية. إن حدوث تراكيز مرتفعة في المصل على مدى فترة ممتدة (يتم تحقيقها باستخدام نظام جرعات يومي متعدد) من المرجح أن يسبب السمية الكلوية (والسمية الأذنية) من حدوث تركيزات ذروة عالية عابرة يتم تحقيقها باستخدام نظام جرعات مرة واحدة يوميًا. على الرغم من أن تركيزات الذروة والحضيض العالية تبدو مرتبطة بالتسمم، إلا أنها قد لا تزال تنبئ بشكل ضعيف بالتسمم الكلوي لدى العديد من المرضى. يعزو العديد من الباحثين السمية الكلوية إلى التركيزات المتبقية العالية (التي يتم قياسها مباشرة بعد الجرعة السابقة من أمينوغليكوزيد).

    العلاج لفترات طويلة.في الدراسات التي أجريت على البالغين، قد تتراوح نسبة حدوث السمية الكلوية الناجمة عن الأمينوغليكوزيد من 2-4% إلى ما يصل إلى 55% تقريبًا من المرضى، اعتمادًا على مدة العلاج. وقد لوحظت زيادة في خطر السمية الكلوية مع زيادة مدة العلاج (أكثر من 10 أيام).

    عوامل الخطر المرتبطة بالأمراض المصاحبة

    الحالات السريرية الأكثر شيوعًا عند الولدان قد تزيد من السمية الكلوية الناجمة عن الأمينوغليكوزيد. يسبب نقص الأكسجة عند الأطفال حديثي الولادة ضائقة كلوية لدى 50% من الأطفال حديثي الولادة. عند الأطفال حديثي الولادة المصابين بالاختناق، يعد مستوى البروتين المرتبط بالريتينول في البول مؤشرًا يتنبأ بتطور الفشل الكلوي الحاد. أظهرت الدراسات التي أجريت على بيتا 2 - ميكروجلوبولين أن نقص الأكسجة عند الأطفال حديثي الولادة واستخدام أمينوغليكوزيد لهما تأثير متبادل.

    الضائقة التنفسية والتهوية الميكانيكية لهما آثار سلبية معروفة على الكلى. يتم تعزيز هذه التأثيرات باستخدام الأمينوغليكوزيدات. في الأطفال حديثي الولادة الذين يعانون من فرط بيليروبين الدم، يؤدي البيليروبين ومشتقاته الضوئية، وكذلك استخدام الأمينوغليكوزيدات، إلى زيادة التأثير الضار على الكلى (مع التركيز على بيلة التخمر). هذه التأثيرات الضارة متوقعة نتيجة تأثير كل عامل على حدة، ربما من خلال تأثيره على الخلايا المستهدفة نفسها (الفسفرة التأكسدية).

    يرتبط الإنتان الناجم عن البكتيريا سالبة الجرام بإصابة الكلى الناجمة عن أمينوغليكوزيد، وخاصة في حالة نقص تدفق الدم الكلوي، والحمى، وتسمم الدم الداخلي.

    قد تشكل اضطرابات الإلكتروليت (فرط كالسيوم الدم أو استنفاد البوتاسيوم والمغنيسيوم) عند الولدان خطرًا إضافيًا للتسمم الكلوي الناجم عن الأمينوغليكوزيد. من ناحية أخرى، قد يؤدي العلاج بالأمينوغليكوزيد عند الخدج إلى بدء حلقة مفرغة، مما يسبب زيادة في إفراز الصوديوم والمغنيسيوم.

    لا يزال من غير الواضح ما إذا كان القصور الكلوي الكامن يؤدي في الواقع إلى السمية الكلوية الناجمة عن الأمينوغليكوزيد أو يسهل اكتشافه فقط. لم يتم تأكيد الفرضية المذكورة أعلاه.

    عوامل الخطر الدوائية

    تم الإبلاغ على نطاق واسع في الأدبيات عن السمية الكلوية الناتجة عن الاستخدام المشترك للأمينوغليكوزيدات والسيفالوسبورين، ولكن لم يتم التوصل إلى نتيجة نهائية.

    يمكن أن يؤدي استخدام الإندوميتاسين إلى زيادة السمية الكلوية الناجمة عن الأمينوغليكوزيد بطريقتين: (1) عن طريق زيادة تركيزات الأمينوغليكوزيد في الذروة والحضيض، (2) عن طريق منع تخليق البروستاجلاندين E2 في البول، و (3) عن طريق منع مادة موسع للأوعية الدموية التي يتم إنتاجها عادة عن طريق تطور السمية الكلوية الناجمة عن أمينوغليكوزيد. في الفئران المعالجة بالأمينوغليكوزيدات، كان مستوى نازعة أمين الجلوكوز M-أسيتيل بيتا-د في البول متناسبًا عكسيًا مع مستوى PGE 2 في البول.

    فوروسيميد، وهو مدر للبول الأكثر استخداما في فترة حديثي الولادة، يعزز السمية الكلوية الناجمة عن أمينوغليكوزيد، وخاصة في حالات انخفاض حجم الدم. وتشمل السموم الكلوية الأخرى الأمفوتريسين وعوامل التباين الإشعاعي. يجب تجنب كلا المجموعتين أثناء العلاج بأمينوغليكوزيد.

    عند مناقشة هذه المسألة، يجب أولا النظر في أساس استخدام أمينوغليكوزيدات. على سبيل المثال، تعد القدرة السمية الكلوية المنخفضة للجيل الثالث من السيفالوسبورينات والأزتريونام حجة مهمة لاستخدام هذه الأدوية على نطاق أوسع من، على سبيل المثال، الأمينوغليكوزيدات في معظم الأطفال المصابين بالتهابات خطيرة. على وجه الخصوص، ينبغي تجنب استخدام الأمينوغليكوزيدات في المرضى الذين لديهم خطر محتمل لتطور عوامل مثل نقص حجم الدم، أو انخفاض التروية الكلوية، أو اختلال وظائف الكلى. من وجهة نظر عملية، فإن وجود إفراز بولي عالي لـ N-acetyl-beta-D-glucose deaminase قبل العلاج (أكبر من 99 درجة: > 2 وحدة / يوم في أول أسبوعين من الحياة) قد يشير إلى الحاجة إلى العلاج بالمضادات الحيوية البديلة للعلاج التجريبي للعدوى. وبالمثل، فإن الزيادة الملحوظة في نازعة أميناز N-acetyl-beta-D-glucose أثناء العلاج تشير إلى ضرورة مواصلة العلاج بالأمينوغليكوزيد بحذر.

    إذا تم اتخاذ قرار بالعلاج بأمينوغليكوزيدات، فيجب استخدام مواد أقل سمية كلوية (نيتلمايسين، أميكاسين).

    في كل حالة، يجب أن تكون جرعة البداية التجريبية كما يلي: 2.5 ملغم/كغم كل 12 ساعة للجنتاميسين والتوبراميسين والنيتيلميسين عند الأسبوع الأول من العمر، ثم كل 8 ساعات أو كل 18 ساعة للرضع منخفضي وزن الولادة جداً طوال الشهر الأول. الحياة و 7.5 ملغم / كغم كل 12 ساعة عند استخدام الأميكادين في أسبوع واحد من الحياة (أو عند انخفاض الوزن عند الولادة)، ثم 7.5 إلى 10 ملغم / كغم كل 8 إلى 12 ساعة بعد ذلك.

    من الضروري مراقبة الدواء العلاجي: يجب قياس تركيزات الذروة والحضيض بعد الجرعة الخامسة من أمينوغليكوزيد إذا تم استخدام الدواء مرتين يوميًا.

    في كل يومين من العلاج، يعد تحديد مستويات الكرياتينين والكهارل في البلازما أمرًا إلزاميًا، و اضطرابات المنحل بالكهرباءيجب تعديلها. إذا ارتفعت مستويات الكرياتينين في البلازما إلى > 44.2 مليمول/لتر (0.5 ملغ/ديسيلتر)، فيجب إيقاف العلاج بالأمينوغليكوزيد، حتى لو كان التركيز تحت السمية ولم يتم العثور على مصدر آخر للضرر الكلوي. إذا تم الوصول إلى تركيز سام متبقي، فمن الضروري ضبط الجرعة و/أو الفاصل الزمني بين الجرعات.

    جلايكوبيبتيدات

    إن استخدام الجليكوببتيدات، وخاصة الفانكومايسين، في الأطفال حديثي الولادة أصبح الآن منتشرًا على نطاق واسع. في الواقع، يعد الفانكومايسين حاليًا الدواء المضاد للبكتيريا المفضل لعلاج عدوى المكورات العنقودية الشديدة. علاوة على ذلك، قد يوصى بدمج الفانكومايسين والسيفتازيديم في العلاج التجريبي للإنتان الوليدي المتأخر، خاصة في وحدات العناية المركزة لحديثي الولادة حيث توجد مقاومة كبيرة للميثيسيلين من المكورات العنقودية سلبية التخثر. في بعض وحدات العناية المركزة لحديثي الولادة، يمكن أن تصل مقاومة الميثيسيلين إلى 70٪. ومع ذلك، فإن استخدام فانكومايسين غالبا ما يكون مصحوبا بظهور تفاعلات تأقانية وتأثير سام على جهاز السمع والكلى. استخدام تيكوبلانين ينطوي على مزايا في نظام الدواء ويرتبط بآثار جانبية أقل.

    فانكومايسين.في الوقت الحاضر، لا يوجد فهم كامل لآلية التسمم الكلوي بالفانكومايسين. ومع ذلك، هناك عدد كبير من التجارب و التجارب السريريةوسلط الضوء على بعض جوانب هذه المشكلة:

    إن تراكم الفانكومايسين في الليزوزومات في خلايا الأنابيب القريبة لا يشبه تراكم الأمينوغليكوزيدات؛

    ترتبط الأمينوغليكوزيدات عدد كبيرحالات السمية الكلوية من الجليكوببتيدات. وجد أن التوبراميسين أكثر سمية بكثير من الفانكومايسين، وكان استخدام مزيج من عقارين أكثر سمية بكثير من استخدام دواء واحد. وتم الحصول على نفس النتائج بالنسبة للفانكومايسين والجنتاميسين؛

    يتم تقييم السمية، التي تحدث بعد فترة من تناول الفانكومايسين، من خلال حالة حدود الفرشاة والإنزيمات الليزوزومية. علاوة على ذلك، فإن الجرعات الصباحية من الدواء ترتبط بآثار جانبية أقل من الجرعات المسائية؛

    من منظور الديناميكيات الدوائية، ترتبط السمية الكلوية بالفانكومايسين بالتأثير المشترك لمساحة كبيرة تحت منحنى وقت التركيز ومدة العلاج؛

    في معظم الحالات، تكون السمية الكلوية المرتبطة بالفانكومايسين قابلة للعكس حتى بعد تناول جرعات كبيرة من الدواء؛

    تتضمن الآلية الأساسية للتسمم الكلوي بالفانكومايسين عمليتين متميزتين: (1) النقل الأنبوبي المعتمد على الطاقة للجليكوببتيدات من الدم إلى الخلايا الأنبوبية عبر الغشاء القاعدي، كما يحدث مع تشبع بعض الأمينوغليكوزيدات عن طريق هذا النقل، والذي يحدث عند تركيز معين. ; (2) إعادة الامتصاص في الأنابيب هذه الآليةربما متورط. ومع ذلك، لا يبدو أن هذا يرتبط بقوة بحدوث السمية الكلوية.

    نتائج الدراسات السريرية المنشورة حول السمية الكلوية للفانكومايسين متضاربة. في الواقع، تختلف نتائج هذه الدراسات بشكل كبير اعتمادًا على العوامل التالية: فترة المتابعة، عدد السكان الذين تم علاجهم، نظام الجرعات المستخدم، مدة العلاج، تعريف السمية الكلوية، حساسية الطرق المستخدمة لتحديد تلف الكلى، نوع العدوى المعالجة، ووجود الأمراض و/أو الأدوية المصاحبة.

    تم تقييم السمية الكلوية أثناء العلاج بالفانكومايسين على أنها معتدلة وتحدث في أقل من 5٪ من المرضى في جميع الفئات العمرية. ومع ذلك، تشير بعض الدراسات إلى حدوث نسبة أعلى عند تناوله مع أمينوغليكوزيدات. كلما كان الدواء أكثر نقاءً، قلت الآثار الجانبية. كانت نسبة حدوث السمية الكبيبية لدى 460 مريضًا بالغًا يتلقون الفانكومايسين كعلاج وحيد 8.2%. في المقابل، ظلت قيم المؤشرات الحيوية البولية مستقرة لدى المتطوعين الأصحاء الذين عولجوا بالفانكومايسين لمدة 3 أيام.

    على الرغم من أن الموضوع مثير للجدل، إلا أن الكلى الوليدية تكون بشكل عام أقل حساسية لسمية الفانكومايسين من الكلى البالغة، وهو ما يدعمه عدد كبير من الملاحظات التجريبية. قد يؤدي عدم نضج خلايا الأنابيب القريبة إلى تحديد انخفاض امتصاص الفانكومايسين مقارنة بأعمار الأطفال الأخرى. كانت نسبة حدوث السمية الكلوية 11% عند الأطفال الذين يتلقون الفانكومايسين وحده. وجدت دراسة أخرى أن الفانكومايسين كان جيد التحمل دون أي تشوهات في اختبارات وظائف الكلى عند الولدان والأطفال الصغار الذين عولجوا بالفانكومايسين. ومع ذلك، ينبغي قياس مستويات BUN والكرياتينين في الدم مرتين أو ثلاث مرات في الأسبوع، أو أسبوعيًا، عند الولدان الذين يتلقون علاج الفانكومايسين.

    عوامل الخطر المرتبطة بالفانكومايسين.لا يزال هناك جدل بشأن الحاجة إلى المراقبة العلاجية للفانكومايسين. في حين أن الحرائك الدوائية للفانكومايسين عند الولدان متغيرة إلى حد كبير، يوصى بشدة بمراقبة الأدوية العلاجية للحفاظ على التركيزات الكافية وتجنب الآثار الضارة. ويظل الوضع غير واضح لأنه في دراسات مختلفة يتراوح وقت أخذ العينات بعد التسريب من 15 دقيقة إلى 3 ساعات أو أكثر. يجب قياس تركيزات البلازما قبل 30 دقيقة من التسريب و 30 دقيقة بعده، خاصة بعد الجرعة الثالثة من الفانكومايسين. لا يوجد أيضًا إجماع حول عدد المرات التي ينبغي فيها تكرار هذه التعريفات: فهذا يعتمد على وجود عوامل خطر مختلفة.

    القيم المتبقية عالية.ترتبط التراكيز المتبقية من الفانكومايسين التي تزيد عن 10 ملغم / لتر بزيادة قدرها 7.9 أضعاف في خطر السمية الكلوية. علاوة على ذلك، فإن تركيزات الدواء المتبقية العالية قد تشير إلى صورة ديناميكية دوائية غير طبيعية مع زيادة خطر السمية الكلوية والسمية الأذنية. إذا لم تكن المراقبة العلاجية للدواء جزءًا من الممارسة، فيجب حساب الجرعة المقترحة عند أسبوع واحد من الحياة بناءً على عمر الحمل وحالة وظائف الكلى بعد أسبوع واحد من الحياة. يوفر الجدول إرشادات لجرعات الفانكومايسين.

    78٪ من المرضى الذين عولجوا وفقًا لهذه الإرشادات كان لديهم تركيزات مثالية للفانكومايسين في الذروة والحضيض. يتم أيضًا تقييم إعطاء الدواء عن طريق التسريب المستمر على أنه جيد التحمل من قبل الكلى.

    تركيزات متبقية عالية.لا يوجد دليل موثق على أن التركيزات المتبقية العالية العابرة (> 40 ملغم/لتر) ترتبط بالتسمم. ولذلك، يعتقد بعض المؤلفين أن المراقبة المستمرة للدواء يمكن أن تضمن توفر جميع المعلومات اللازمة.

    العلاج لفترات طويلة.كان المرضى الذين عولجوا لأكثر من 3 أسابيع، وبالتالي تلقوا جرعة إجمالية أكبر، أكثر عرضة لخطر الإصابة بالتسمم الكلوي. في فترة حديثي الولادة، نادرا ما يمتد العلاج لأكثر من أسبوعين.

    طاولة

    جرعات الفانكومايسين عند حديثي الولادة


    عوامل الخطر المرتبطة بالأمراض المصاحبةيعتبر ارتفاع مستوى الكرياتينين في الدم الأولي ووجود أمراض الكبد وقلة العدلات والتهاب الصفاق من عوامل الخطر الهامة لتطور السمية الكلوية.

    عوامل الخطر الدوائية.عندما يتم دمج الفانكومايسين مع أدوية أخرى سامة للكلى مثل أمينوغليكوزيدات، أمفوتريسين، أو فوروسيميد، قد يكون خطر السمية الكلوية مرتفعًا جدًا، مع حدوث يصل إلى 43٪. ويعتقد أن مزيج أمينوغليكوزيد مع فانكومايسين يزيد من خطر السمية الكلوية بنسبة 7 مرات. في مرضى الأطفال، كان معدل حدوث السمية الكلوية 22٪. في المقابل، فإن المراقبة العلاجية الدقيقة لكل من الجليكوبيبتيد والأمينوغليكوزيد قللت من السمية الكلوية لدى 60 طفلاً و30 حديثي الولادة. علاوة على ذلك، لم يتم العثور على الفانكومايسين لتحفيز السمية الكلوية الأنبوبية الناجمة عن الأميكاسين لدى الأطفال المصابين بسرطان الدم والحمى وقلة العدلات. ومع ذلك، ينبغي استخدام تركيبة أمينوغليكوزيد مع فانكومايسين بحذر بشأن التركيبة البديلة عندما تكون المراقبة العلاجية لكلا الدواءين غير ممكنة وفي الولدان منخفضي وزن الولادة جداً.

    ارتبط استخدام الإندوميتاسين مع الفانكومايسين بزيادة مضاعفة في نصف عمر الجليكوبيبتيد. وقد تم وصف نتائج مماثلة في المرضى الذين عولجوا بالفانكومايسين والأكسجة الغشائية خارج الجسم.

    تيكوبلانين.في التحليل التلوي لـ 11 دراسة مقارنة في البالغين، كان معدل حدوث الآثار الجانبية أقل بكثير في هؤلاء المرضى الذين تلقوا تيكوبلانين بدلا من فانكومايسين (14 مقابل 22٪). علاوة على ذلك، حدثت السمية الكلوية بالتيكوبلانين بشكل أقل (4.8%) عندما تم إعطاء الدواء بالاشتراك مع أمينوغليكوزيد مقارنة بالوقت الذي تم فيه دمج الفانكومايسين مع أمينوغليكوزيد (10.7%).

    في دراسة سكانية كبيرة أجريت على 3377 بالغًا في المستشفى تم علاجهم بالتيكوبلانين، كانت نسبة حدوث السمية الكلوية (في هذه الحالة يتم تحديدها من خلال زيادة عابرة في الكرياتينين في المصل) 0.6٪. في المرضى الأطفال، كانت نسبة حدوث السمية الكلوية مماثلة أو أقل.

    تم نشر نتائج ومراجعات 7 دراسات حول هذه المسألة عند الولدان، ولم يعاني أي من المشاركين في الدراسة البالغ عددهم 187 الذين تلقوا تيكوبلانين من زيادة عابرة في مستويات الكرياتينين في الدم. تلقى المشاركون في الدراسة جرعة تتراوح بين 8-10 ملغم/كغم بعد نظام تحميل قدره 15-20 ملغم/كغم/يوم. في نفس المجموعة من المرضى، قارنت دراستان حدوث السمية الكلوية مع الفانكومايسين والتيكوبلانين. في الدراسة الأولى، التي شملت 63 طفلاً يعانون من قلة العدلات، لم تكن هناك زيادة في كرياتينين المصل لدى 11.4% من المرضى الذين عولجوا بالفانكومايسين وفي 3.6% من المرضى الذين عولجوا بالتيكوبلانين، على التوالي. أفادت دراسة ثانية أجريت على 36 رضيعاً منخفضي وزن الولادة جداً (21 عولجوا بالتيكوبلانين، و15 بالفانكومايسين) وجود فرق كبير بين متوسط ​​مستويات الكرياتينين في المصل في مجموعتي التيكوبلانين والفانكومايسين (60.5 و84.4 سمول/لتر، على التوالي). ومع ذلك، كانت كلتا القيمتين ضمن النطاق الطبيعي.

    لقد تم إثبات السلامة العامة والكلوية الجيدة للتيكوبلانين عند الولدان الخدج المصابين بالإنتان العنقودي المتأخر، وعندما تم استخدام الدواء للوقاية عند الولدان منخفضي وزن الولادة جدًا. لقد ثبت أن التيكوبلانين تتحمله الكلى جيدًا حتى عند تجاوز الجرعة عند الولدان؛ ظلت قيم كرياتينين المصل وسيستاتين C وBUN والمؤشرات الحيوية البولية ثابتة ضمن الحدود الطبيعية.

    السيفالوسبورينات

    تُستخدم السيفالوسبورينات وغيرها من المضادات الحيوية من الجيل الثالث في كثير من الأحيان في رعاية الطوارئ لحديثي الولادة. السمية الكلوية المنخفضة هي الحجة الرئيسية لاستخدامها بشكل متكرر، بدلاً من الأمينوغليكوزيدات، لدى الأطفال الذين يعانون من حالات حادة. أمراض معدية. يتم استخدام مزيج الأمبيسيلين + سيفوتاكسيم كبديل للأمبيسيلين + الجنتاميسين كعلاج مفضل للإنتان الوليدي والتهاب السحايا، خاصة عندما تكون مراقبة الأدوية العلاجية غير ممكنة.

    تعتمد السمية الكلوية للسيفالوسبورينات، والتي تمت دراستها على نطاق واسع، بشكل رئيسي على عاملين:

    1) تركيز الدواء داخل القشرة و

    2) إعادة التنشيط الداخلي للدواء.

    تركيز داخل القشرة.أهمية النقل الأحماض العضويةمؤكدة تماما. في الواقع، السمية الكلوية الناجمة عن السيفالوسبورينات (بشكل أساسي (3-لاكتام)) تقتصر على المكونات المنقولة خارج هذا النظام. علاوة على ذلك، يمكن الوقاية من السمية الكلوية عن طريق تثبيط أو قمع هذا النقل. في نهاية المطاف، زيادة امتصاص السيفالوسبورينات داخل الخلايا يزيد من السمية.

    التفاعل الداخلي.ينقسم التفاعل الجوهري للسيفالوسبورين إلى ثلاثة مستويات بناءً على تفاعله السلبي المحتمل مع الأهداف الخلوية: بيروكسيد الدهون، أستلة وتعطيل البروتينات الخلوية، والتثبيط التنافسي للتنفس الميتوكوندريا. يلعب بيروكسيد الدهون دورًا رئيسيًا في التسبب في الضرر الناجم عن السيفالوريدين. قد يكون التثبيط التنافسي للتنفس الميتوكوندريا مسارًا مرضيًا شائعًا في امتداد الضرر في حالة العلاج المركب مع أمينوغليكوزيدات والسيفالوسبورين. السيفالوريدين والسيفالوجليسين في الجرعات العلاجية هما السيفالوسبورينات الوحيدة التي يمكن أن تسبب ضررًا في جسم الطفل على مستوى تدمير الميتوكوندريا.

    بالترتيب التنازلي للسمية الكلوية للسيفالوسبورينات، يكون التوزيع كما يلي: سيفالوغليسين > سيفالوريدين > سيفاكلور > سيفازولين > سيفالوثين > سيفالكسين > سيفتازيديم. يرتبط السيفالكسين والسيفتازيديم بتسمم كلوي قليل جدًا مقارنة بالعوامل الأخرى. يعتبر السيفتازيديم أقل سمية في التسبب في إصابة الكلى عندما يتم إعطاؤه بشكل مناسب.

    السيفالوسبورينات من الجيل الثالث.ولوحظ وجود سمية كلوية مستهدفة (اعتمادًا على زيادة ملحوظة في مستويات الكرياتينين في الدم) المرتبطة باستخدام السيفالوسبورينات من الجيل الثالث في أقل من 2٪ من المرضى الذين تمت ملاحظتهم، باستثناء سيفابيرازون، حيث كان هذا الرقم 5. %.

    عند قياس مستويات الكرياتينين في الدم، يمكن أن يغير السيفالوسبورين مسار تفاعل جافي، والذي يستخدم عادة في جميع أنحاء البحوث المختبريةمستويات الكرياتينين في الدم والبول.

    سيفالوتاكسيم.من غير المعتاد أن يسبب السيفالوتاكسيم ضررًا كلويًا كبيرًا. لا يُظهر ذلك الزيادة في مستويات إنزيمات ألانين أمينوببتيداز وN-أسيتيل بيتا-د-جلوكوزامينيداز في البول والتي عادة ما تسببها أمينوغليكوزيدات وفوروسيميد.

    تم العثور على نتائج مماثلة مع مستويات الإنزيم البولي في المرضى الذين يعانون من التهابات حادة أو في المرضى الذين يخضعون لعملية جراحية معقدة. يستخدم السيفالوتاكسيم بنشاط في طب الأطفال ويتحمله المرضى حديثي الولادة جيدًا، حتى لو تم وصفه مع النيتيلميسين.

    آخر خاصية مثيرة للاهتمامالسيفالوتاكسيم منخفض في الصوديوم (حوالي 20 و 25٪ صوديوم في السيفازيديم والسيفترياكسون، على التوالي)، وهو الأمثل للمرضى الذين يعانون من فرط صوديوم الدم و / أو ارتفاع محتوى السوائل.

    سيفترياكسون.تم العثور على تحمل كلوي للسيفترياكسون في جميع الأطفال (لوحظت تغيرات في مستويات الكرياتينين في الدم لدى 3 فقط من 4743 مريضًا يتلقون سيفترياكسون) وفي الأطفال حديثي الولادة، حتى بالاشتراك مع الجنتاميسين. سيفترياكسون جذاب لأنه يوصف مرة واحدة في اليوم. بالإضافة إلى ذلك، يمكن وصفه للأطفال حديثي الولادة، خاصة خلال الأسبوع الأول من الحياة و/أو الأطفال حديثي الولادة منخفضي الوزن عند الولادة لسببين:

    مع إطلاق البيليروبين والألبومين مع الإسهال، لوحظ في 24 - 40٪ من الأطفال المعالجين. من الضروري أيضًا أن نتذكر أن محتوى الصوديوم في الدواء يبلغ 3.2 مليمول. جرعة الإيميبينيم للأطفال حديثي الولادة هي 20 ملغم/كغم كل 12 ساعة.

    كان للميروبينيم قدرة أقل على نشاط الصرع والسمية الكلوية في جميع الأعمار. ومع ذلك، فإن هذه البيانات تتطلب مزيدا من التأكيد.

    مونوباكتام

    أزتريونام هو الأول من فئة مونوباكتام. لم يظهر أي دليل على السمية الكلوية لهذا الدواء لدى البالغين (2388 مريضا) أو في الأطفال (665 مريضا). في 5 دراسات دولية أجريت على 283 حديثي الولادة الذين تم علاجهم، ارتفعت مستويات الكرياتينين في المصل في حالتين فقط (0.7٪)، وظلت قيم التخمر ضمن الحدود الطبيعية حتى عند الرضع منخفضي الوزن عند الولادة. وبالتالي، يعتبر الأزتريونام بديلاً معقولاً للعلاج بالأمينوغليكوزيد عند الولدان المصابين بعدوى سلبية الغرام لتجنب السمية الكلوية والأذنية، أو عندما لا تكون مراقبة الأدوية العلاجية للأمينوغليكوزيدات ممكنة. في الأسبوع الأول من العمر، يكون نظام الجرعات التالي هو الأكثر ملاءمة: 30 مجم/كجم كل 12 ساعة، ثم يتم إعطاء نفس الجرعة كل 8 ساعات.

    الاستنتاجات

    1. مضادات البكتيريا هي السبب الرئيسي لأمراض الكلى الناجمة عن المخدرات في جميع الفئات العمرية. ويحدث الضرر من خلال آليتين هما الضرر السمي والمناعي. عند مناقشة السمية الكلوية عند الأطفال حديثي الولادة، فإن الاعتبار الأساسي هو الإصابة السامة. عادة ما تكون السمية الكلوية قابلة للعكس عند التوقف عن العلاج. ومع ذلك، يمكن أن يحدث الفشل الكلوي الحاد ويتزايد دور الأدوية في التسبب في إصابة الكلى، خاصة عند الأطفال حديثي الولادة في وحدة العناية المركزة. سيؤدي منع حدوث الإصابات إلى تقليل معدل الوفيات وتقليل مدة وتكلفة الإقامة في المستشفى.
    2. عند الأطفال حديثي الولادة، وخاصة الأطفال حديثي الولادة ذوي الوزن المنخفض جدًا عند الولادة، قد تكون القابلية للمضادات الحيوية منتشرة على نطاق واسع. يتم تقديم الأمينوغليكوزيدات (بالاشتراك مع الأمبيسيلين) والفانكومايسين (بالاشتراك مع السيفتازيديم) على نطاق واسع كعلاج تجريبي للعدوى المبكرة والمتأخرة الظهور عند الأطفال حديثي الولادة.
    3. الأمينوغليكوزيدات هي المضادات الحيوية الأكثر سمية للكلية، وقد يرتبط الفانكومايسين بتسمم كلوي كبير. ما ورد أعلاه صحيح جزئيًا في المرضى المعرضين لمخاطر عالية. المضادات الحيوية الأخرى، مثل البنسلين والسيفالوسبورين والمونوباكتام، تكون أقل سمية على الكلى.
    طرق الوقاية من حدوث السمية الكلوية هي كما يلي.
    1. التقليل من استخدام السموم الكلوية المثبتة. يمكن استخدام سيفالوسبورينات الجيل الثالث (مثل سيفوتاكسيم) أو مونوباكتام (مثل أزتريونام) بدلاً من أمينوغليكوزيدات للعلاج التجريبي للعدوى المبكرة في المرضى المعرضين لمخاطر عالية أو عندما تكون مراقبة الأدوية العلاجية باستخدام أمينوغليكوزيدات غير ممكنة. في مثل هذه الظروف، قد يكون التيكوبلانين بديلاً للفانكومايسين في علاج حالات العدوى المتأخرة.
    2. يمكن تحقيق تقليل احتمالات السمية الكلوية للمضادات الحيوية عن طريق الوصف المناسب: أي مراقبة الأدوية العلاجية والحفاظ على التركيزات المتبقية ضمن الحدود الطبيعية، وتجنب مدة العلاج غير الضرورية، وإذا أمكن، إدارة السموم الكلوية المصاحبة.
    3. الكشف المبكر عن التسمم الكلوي، وخاصة الفشل الكلوي الحاد، يليه السحب الفوري للعامل المسبب للمرض. زيادة إفراز البول للبروتينات والإنزيمات ذات الوزن الجزيئي المنخفض قد تسبق الزيادات في مستويات الكرياتينين في الدم. على وجه الخصوص، قد تشير الزيادة السريعة والملحوظة (> 99 درجة مئوية) في البول N-acetyl-beta-D-glucosaminidase إلى الحاجة إلى إعادة التقييم أو حتى التوقف عن العلاج.

    وبالتالي، نظرًا للاستخدام المفرط للمضادات الحيوية في طب حديثي الولادة وتعدد عوامل السمية الكلوية المحتملة لحديثي الولادة، فإن معرفة النقاط التي تغطيها هذه المقالة لها أهمية خاصة لمنع التأثيرات علاجية المنشأ.

    خلاصة

    الأدوية المضادة للبكتيريا هي سبب شائع للتسمم الكلوي الناجم عن المخدرات. المضادات الحيوية الأكثر سمية للكلية هي أمينوغليكوزيدات وفانكومايسين. أما بقية الأدوية المضادة للبكتيريا، مثل ب-لاكتام، فهي أقل سمية للكلى. هناك عدة طرق للتغلب على التسمم الكلوي الناجم عن المخدرات:

    1. التقليل من استخدام الأدوية ذات الخصائص السامة للنفرا.

    2. الاستخدام الرشيد للأدوية المضادة للبكتيريا يمكن أن يقلل من تلف الكلى المحتمل.

    3. الكشف عن السمية الكلوية في مراحل العلاج المبكرة، وخاصة القصور الكلوي الحاد يسمح بإنهاء خطة العلاج الفعلية.

    الأدب

    1. جوانيدس ر.، ذيب م.، فيلاستر جي.بي.اعتلال الكلية الناجم عن المخدرات. القس برات 1992؛ (17):2210-6.
    2. خوري بي جيه، فانوس في، دال أنولا أ، وآخرون.أمينوغليكوزيدات وعوامل الخطر والكلى الوليدية. ميد سورج بيد 1996؛ 18: 495-9.
    3. 3. بوسبيشيل واي.0.، أنتونوفيتش إم.إيه.اعتلال الكلية المرتبط بالمضادات الحيوية. بول جيه باثول 1996؛ 47 (1):13-7.
    4. 4. فانوس في، بينيني د، فينكو إس، وآخرون.الجليكوببتيدات والكلية الوليدية. ميد سورج بيد 1997؛ 19: 259-62.
    5. 5. فانوس ف.، كاتالدي إل.السمية الكلوية الناجمة عن أمينوغليكوزيد عند الأطفال حديثي الولادة. في: كاتالدو إل، فانوس الخامس، سيميوني يو، المحررون. أمراض الكلى الوليدية قيد التقدم. ليتشي: أغورا، 1996؛ 1 س2-81.
    6. 6. مونتيني جي، باربيري بي، زاراميلا بي، وآخرون.وبائيات الفشل الكلوي الحاد في فترة حديثي الولادة. إيتال جي بيدياتر 1995: 129-40.
    7. سيموني ف.، ماتيس ج.، ميسيرج.الآثار السريرية لعدم النضج الكلوي عند الرضع الصغار المبتسرين. في: كاتالدي VL، فانوس V، Simeoni U، المحررين. أمراض الكلى الوليدية قيد التقدم. ليتشي: أغورا، 1996: 129-40.
    8. 8. فيرلاتو جي، فانوس في، تاتو آي، وآخرون.الوفيات الناجمة عن أمراض الكلى بين السكان الإيطاليين الذين تزيد أعمارهم عن 20 عامًا في الفترة 1979-1999. ميد سورج بيد 1997؛ 19 (5)؛ 365-8.
    9. سيريني إف، أسيل بي إم، ميلي إم إل.المخدرات والكلى والتنمية. حتى 1998؛ 14: 463-73.
    10. 10. بليباني م.، مصعب م.، بيرتيللي إل، وآخرون.تقييم مستويات مصل السيستاتين سي لدى النساء الحوامل الأصحاء وفي الأطفال حديثي الولادة على التوالي Med Surg Ped 1997؛ 19 (5): 325-30.
    11. 11. مصعب م.، بليباني م.، فانوس ف.، وآخرون.مصل السيستاتين C عند الأطفال حديثي الولادة الأصحاء لفترة كاملة: القيم المرجعية الأولية لعلامة داخلية واعدة لمعدل الترشيح الكبيبي. برينات نيونات ميد 1997؛ 2: 338-42.
    12. فانوس في، بادوفاني إي إم.أهمية تقييم الإنزيمات البولية والغلوبولينات الدقيقة في فترة حديثي الولادة UP 1995؛ 6: 775-83.
    13. ويبر إم إتش، فيرويبي آر.ألفا 1 ميكروجلوبيولين (بروتين HC): ملامح مؤشر واعد لخلل وظائف الأنابيب القريبة. يورو J كلين كيم كلين بيوتشيم 1992؛ 30: 683-91.
    14. البيلة البروتينية الأنبوبية الوليدية: القيم الطبيعية للجلوبيولين ألفا -1 البولي. أنا ج ب 1992؛ 3 (18): 323-5.
    15. تسوكاهارا إتش، هوراوكا إم، كوريامي إم، وآخرون.ميكروغلوبولين ألفا 1 البولي كمؤشر للوظيفة الأنبوبية القريبة في مرحلة الطفولة المبكرة. بيدياتر نيفرول 1993؛ 7: 199-201.
    16. سميث جي سي، وينتربورن إم إتش، تايلور سي إم، وآخرون.تقييم إفراز البروتين المرتبط بالريتينول عند الأطفال العاديين. بيدياتر نيفرول 1994؛ 8: 148-50.
    17. بادوفاني إي إم، فانوس في، موساب إم، وآخرون.محتويات الإنزيم والبروتين الأنبوبي في السائل الأمنيوسي. يورو J أوبستيت جينيكول ريبرود بيو 1994؛ 55: 129-33.
    18. مصعب م.، فانوس ف.، بيكولي أ، وآخرون.انخفاض البروتين الجزيئي والإنزيمات البولية في السائل الأمنيوسي للمرأة الحامل السليمة في المراحل التقدمية من الحمل. كلين بيوكيم 1996، 1: 1-8.
    19. دونالدسون إم دي سي، تشامبرز آر إي، وولريدج دبليو.استقرار ألفا -1 ميكروجلوبيولين وبيتا -2 ميكروجلوبيولين وبروتين ربط الريتينول في البول. كلين شيم اكتا 1992؛ 179؛ 73-8.
    20. جوردياني إن، بورغارد آر، مولر إل، وآخرون.إفراز البول لبروتين ربط الأدينوزين ديساميناز عند الولدان المعالجين بالتوبراميسين. بيدياتر نيفرول 1995؛ 9: 419-22.
    21. السعر ز.دور NAG (N-acetyl-Beta-D-glucosaminidase) في تشخيص أمراض الكلى بما في ذلك مراقبة السمية الكلوية. كلين نيفرول 1992؛ 36 (ملحق واحد):14S-19S.
    22. موندورف إيه دبليو، فولكنبرج إف دبليو، ليندنر إيه.تحمل الكلى للفانكومايسين: تحديث حول استخدام الجليكوببتيدات في إدارة العدوى إيجابية الجرام. ماكليسفيلد: مطبعة بينين، 1993: 10-5.
    23. تايرو تي، يوشيمورا أ، ليزوكا ك، وآخرون.مستويات عامل نمو البشرة البولية في المرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي الحاد. آم جي الكلى ديس 1993؛ 22 (5): 656-61.
    24. سايز لورينس إكس، مكراكين جي.إتش.الصيدلة السريرية للعوامل المضادة للبكتيريا. في: ريمنجتون JS، كلاين جو، المحررين. الأمراض المعدية للجنين وحديثي الولادة والرضع. فيلادلفيا: دبليو بي. سوندرز، 1995: 1287-336.
    25. مصعب م.، فانوس ف.، روزانت ن.. وآخرون.إفراز N-acetyl-b-D-glucosaminidase (NAG) البولية وإفراز ميكروغلوبولين ألفا 1 كمؤشر على الخلل الأنبوبي الكلوي عند الوليد. يورو جي لاب ميد 1997؛ 5 (ح): 1-4.
    26. بورديرون جي سي، لونجر جيه، رامبوني إن، وآخرون.مسح العلاجات بالمضادات الحيوية في وحدات العناية المركزة للأطفال. آن بيدياتر 1992؛ 39؛ 27-36.
    27. مارا إف، بارتوفي إن، جيرسون بي.إدارة أمينوغليكوزيد كجرعة يومية واحدة: تحسين للممارسة الحالية أم تكرار للأخطاء السابقة؟ المخدرات 1996; 52(ح): 344-70
    28. مويستروب إس، سم إس، فاروم سي، وآخرون.دليل على أن البروتين السكري الظهاري 330 / ميغالين يتوسط في امتصاص الأدوية متعددة القاعدة. جي كلين إنفست 1995؛ 96: 1404-13.
    29. هوك ر.، أندرسون ر.ج.الوقاية من السمية الكلوية الناجمة عن المخدرات في وحدة العناية المركزة. J كريت كير 1995؛ 10 (ط): 33-43.
    30. سماوي هـ، شيفيربيكي م، مالي جي بي، وآخرون.التأثيرات عبر المشيمة للجنتاميسين على الالتقام الخلوي في الخلايا الأنبوبية القريبة من كلى الفئران. بيدياتر نيفرون 1994؛ 8 (4): 447-50.
    31. إبراهيم س.، لانجيندريس جي بي، برنارد أ.إفراز الدهون الفوسفاتية البولية عند الولدان المعالجين بالأميكاسين. إنت J كلين فارماكول ريس 1994؛ 14: 149-56.
    32. برينس جي إم، بولر إتش آر، كويجبر إي جيه، وآخرون.مرة واحدة مقابل ثلاث مرات الجنتاميسين يوميا في المرضى الذين يعانون من عدوى خطيرة. لانسيت 1993; 341:335-9.
    33. كولدينغ هـ، بريجي ك، بريندستروب إل، وآخرون.إنزيموريا عند الولدان الذين يتلقون التسريب الوريدي المستمر للجنتاميسين. آبميس 1992؛ 100: 119-24.
    34. سكوبنيك هـ، والراف ر، نيس ف، وآخرون.الحركية الدوائية والنشاط المضاد للبكتيريا للجنتاميسين اليومي. آرتش ديس تشايلد 1992؛ 76: 57-61.
    35. سبرينتاج ج.اعتلال الكلية السامة. كور أوبين بيدياتر 1997؛ 9: 166-9.
    36. ديمر ر.، اطلب L.تطور علاج أمينوغليكوزيد: جرعة يومية واحدة. آن فام فيز 1996؛ 53:1782-6.
    37. هاتالا ر.، دينه ر.، كوك د.مرة واحدة جرعات أمينوغليكوزيد يومية لدى البالغين ذوي الكفاءة المناعية: التحليل التلوي. آن إنترن ميد 1996؛ 124: 717-24.
    38. ليهلي دي جي، براون بي آي، ثول دي إيه، وآخرون.هل يمكن للجرعات الدوائية أن تقلل من السمية الكلوية المرتبطة بالعلاج بالأمينوغليكوزيد؟ جي آم سوك نيفرول 1993؛ 4 (ط): 81-90.
    39. روبرتس دي إس، هايكوك جي بي، دا/تون آر إن، وآخرون.التنبؤ بالفشل الكلوي الحاد بعد الاختناق بعد الولادة. آرتش ديس تشايلد 199؛ 65: 1021-8.
    40. زاجر ر.أ.تسمم الدم الداخلي ونقص تدفق الدم الكلوي والحمى: عوامل الخطر التفاعلية للأمينوغليكوزيد والفشل الكلوي الحاد المرتبط بالإنتان. آم جي الكلى ديس 1992؛ العشرين: 223-30.
    41. جيابروس في آي، أندرونيكو إس، تشوليس في آي، وآخرون.وظيفة الكلى عند الخدج أثناء العلاج بأمينوغليكوزيد. بيدياتر نيفرول 1995؛ 9 (2): 163-6.
    42. سوزوكي تي، توغاري إتش.تأثير نقص الأكسجة على إنتاج البروستاجلاندينات الكلوية E2 عند حديثي الولادة من البشر والجرذان. بيو نيونيت 1992؛ 62: 127-35.
    43. جويون جي.بي.، غيجنارد جي.بي.رين ومدرات البول. التقدم حديثي الولادة 1998؛ 8: 224-57.
    44. فانوس في، خوري بي جيه، بينيني د، وآخرون.اعتلال الكلية بالمضادات الحيوية في سن حديثي الولادة. دكتور بيدياتر 1997؛ 12(ب): 5-14.
    45. أوجارد ي.التهابات الأطفال حديثي الولادة – حالة خاصة؟ منتديات الدقة كلين 1997؛ 19: 67-77.
    46. اوديو س.الإنتان عند الأطفال – نهج علاجي. منتديات الدقة كلين 1997؛ 19؛ 31-40.
    47. رودفولد كا، جينتري إس إيه، بلانك جي إس، وآخرون.التنبؤ بايزي لتركيزات الفانكومايسين في الدم عند الولدان والرضع. ثير المخدرات مونيت 1995؛ 17: 239-46.
    48. فانوس في، فيرلاتو جي، دال مورو أ، وآخرون.عزل المكورات العنقودية البشروية ومقاومة المضادات الحيوية في وحدة العناية المركزة لحديثي الولادة. جي كيموثر 1995؛ 7: 26-9.
    49. فانوس ف.، كاسيت ن.. موسكوني ج.مراجعة تيكوبلانين في علاج حالات العدوى الوليدية الخطيرة. يورو جي بيدياتر 1997؛ 156: 423-7.
    50. رودفولد كا، إيفريت جيه إيه، بروكا آر دي، وآخرون.نظم الحركية الدوائية وإدارة الفانكومايسين عند الولدان والرضع والأطفال. كلين فارماكوكينيت 1997؛ 33: 32-51.
    51. بوسمارت تي، كاردونا جيه، بيرتييه إم، وآخرون.السكتة القلبية المرتبطة بالفانكومايسين عند الوليد. آرتش ديس تشايلد 1995؛ 73 (ملحق واو): 123س.
    52. بوشامب D.، جورج P.، سيمارد M.، وآخرون.توطين التوبراميسين والفانكومايسين تحت الخلوي يُعطى منفردًا أو مجتمعًا في الخلايا الأنبوبية القريبة، ويتم تحديده عن طريق وضع العلامات المناعية. وكلاء مضادات الميكروبات Chemother 1992؛ 36 (10): 2204-10.
    53. فوكونيو في، دي ليموس إي، باريات إس.السمية الكرونية في الجرذان لمزيج الفانكومايسين والجنتاميسين. فارماكول توكسيكول 1992؛ 71: 31-6.
    54. تشاو إيه دبليو، أزار آر دبليو.الجليكوببتيدات والسمية الكلوية للعناية المركزة ميد 1994؛ 20: 523-9.
    55. فيليبس جي، جوليدج سي.الفانكومايسين والتيكوبلانين: شيء قديم، شيء جديد. ميد جيه أوست 1992؛ 156: 53-7.
    56. كانتو تي جي، ياماناكا إس، يوين إن إيه، وآخرون.تركيزات مصل الفانكومايسين: إعادة التقييم؛ من قيمتها السريرية. كلين إنفيكت ديس 1994؛ 18: 533-43.
    57. ريباك إم جي، ألبريشت إل إس، بويكي إس سي، وآخرون.السمية الكلوية للفانكومايسين بمفرده ومع أمينوغليكوزيد. مضادات الميكروبات الكيميائية 1990؛ 25: 679-س7.
    58. بوردرون جي سي، لوجير جيه، شامبوكس سي، وآخرون.التسريب المستمر للفانكومايسين عند الأطفال حديثي الولادة. باثول بيول 1994؛ 42 (5)؛ 525-9.
    59. سوندرز ن.ج.لماذا يجب مراقبة تركيزات الفانكومايسين القصوى؟ لانسيت 1995؛ 345: 645-6.
    60. أشبوري دبليو إتش، ديزي إي إتش، روز دبليو بي، وآخرون.الحرائك الدوائية للفانكومايسين عند الولدان والرضع: تقييم بأثر رجعي. آن فارماكوثر 1993؛ 27: 490-8.
    61. وود إم جي.فعالية وسلامة تيكوبلانين وفانكومايسين. J أنتيميكروب كيموثر 1996؛ 37: 209-22.
    62. كونترا تي.تيكوبلانين/فانكومايسين: دراسات مقارنة في مرضى قلة العدلات Can J Infect 1995; 6: 309ج.
    63. كيرشستين إم، جنسن آر، نيلسكامب آي، وآخرون.بروتينية عند الرضع منخفضي وزن الولادة جداً أثناء الوقاية من العدوى بالتيكوبلانين والفانكومايسين. بيدياتر نيفرول 1995؛ 9:54 ج.
    64. ديجراوي بي إل، بيومان جي إتش، فان تريل إف إتش، وآخرون.استخدام تيكوبلانين عند الولدان الخدج المصابين بالإنتان الوليدي المتأخر للمكورات العنقودية. بيول نيونات 1998; 75(ح): 287-95.
    65. مولر جي سي، نيلسكامب آي، جنسن آر، وآخرون.صيدلة تيكوبلانين في الوقاية من الإنتان العنقودي السلبي للتخثر عند الرضع منخفضي وزن الولادة جدًا. اكتا بيدياتر 1996؛ 85: 638-40.
    66. فانوس في، مصعب م، خوري بي جيه، وآخرون.كلوي. تحمل تيكوبلانين في حالة الجرعة الزائدة عند الأطفال حديثي الولادة. جي كيموثر 1998؛ 10 (5): 381-4.
    67. فيكيتي ف.سلامة الوالدين من الجيل الثالث من السيفالوسبورينات. آم جي ميد 1990؛ 14: 616-52.
    68. كونها بي.أ.الجيل الثالث من السيفوهالوسبورينات: مراجعة. كلين ثير 1992; 14: 616-52.
    69. تيب ف.م.النقل الأنبوبي الكلوي والسمية الكلوية للمضادات الحيوية بيتا لاكتام: العلاقة بين الهيكل والنشاط. عامل منجم بالكهرباء ميتاب 1994؛ 20: 221-31.
    70. تيب ف.م.السمية الكلوية للمضادات الحيوية بيت لاكتام: آلية واستراتيجيات للوقاية. بيدياتر نيفرول 1997؛ 11: 768-72.
    71. كالويانيدس ج.السمية الكلوية المرتبطة بالمضادات الحيوية. زرع قرص نيفرول 1994؛ 9 (4 ملحق): 130S-4S.
    72. كاساما ر.، سوربيلو أ.مضاعفات الكلى والكهارل المرتبطة بالعلاج بالمضادات الحيوية. آم فام طبيب 1996؛ 53 ؛(ملحق واحد): 227S-32S.
    73. Puthicheary S.D.، Goldsworhty P.J.السيفتازيديم والسيفوتاكسيم: اختيار الطبيب كلين ثير 1984؛ 11 (2): 186-204.
    74. برادلي جيه إس، تشينج دي إل كيه، ويلسون تي إيه، وآخرون.سيفترياكسون مرة واحدة يوميًا لإكمال العلاج من عدوى المكورات العقدية غير المعقدة من المجموعة ب عند الوليد / Clin Pediatr 1992 مايو، 274-8.
    75. الدجاني أ.س.سيفوتاكسيم-السلامة والطيف والآفاق المستقبلية. منتديات الدقة كلين 1997؛ 19: 57-64.
    76. فانوس ف.، فوستيني ر.، بانبيانكو أ.السيفتازيديم في حالات العدوى الشائعة لدى الأطفال: تجربة على 262 حالة كلين ثير 1991؛ 13: 327-32.
    77. فانوس ف.السيفالوسبورينات والكلية الوليدية. وقائع ورشة العمل الدولية الثامنة حول أمراض الكلى عند الأطفال حديثي الولادة Fanos V، Fostini R. Cataldi L، Fanos V، Editors. 14 أبريل 1998؛ روما. الثاني بيدياترا العشرين؛ 8: 39-42.
    78. إدواردز إم إس.العلاج المضاد للميكروبات في الحمل وحديثي الولادة. كلين بيريناتول 1997؛ 24 (الأول): 91-105.
    79. مقلي ت.التهاب الكلية الخلالي الحاد: لماذا تفشل الكلى؟ الدراسات العليا ميد 1993؛ 5: 105-20.
    80. كويج م.التفاعلات الدوائية الضارة عند الولدان. جي كلين فارماكول 1994؛ 34 (2): 128-35.
    81. أريتا أ.استخدام الميروبينيم في علاج الالتهابات الخطيرة لدى الأطفال: مراجعة الأدبيات الحالية. كلين إنفيكت ديس 1997؛ 24 ملحق. 2: 207S-12S.
    82. برادلي ج.س. Meropenem: مضاد حيوي جديد واسع الطيف من نوع بيتا لاكتام لعلاج الالتهابات الخطيرة في طب الأطفال. بيدياتر إنفيكت ديس J 1997؛ 16: 263-8.
    83. ليبيل إم.إتش.، ماكراكين جي.إتش.أزتريونام: مراجعة للخبرة السريرية والاستخدامات المحتملة في طب الأطفال. بيدياتر إنفيكت ديس J 1998؛ 7: 133-9.
    84. بوسو جيه إيه، بلاك بي جي.استخدام ازتريونام في مرضى الأطفال: مراجعة. العلاج الدوائي 1991; 11: 20-5.
    85. كوزولين إل.، فانوس ف.، زامبريري د.، وآخرون.الحرائك الدوائية والتسامح الكلوي للأزتريونام عند الخدج. وكلاء مضادات الميكروبات Chemother 1991؛ 35: 1726-8.
    نشأة الكتابة وتطورها – ملخص المنشور السابق

    نشأة الكتابة وتطورها – ملخص

    الملحن ريمون بولس: السيرة الذاتية والحياة الشخصية والإبداع ريمون بولس - السيرة الذاتية الإدخال التالي

    الملحن ريمون بولس: السيرة الذاتية والحياة الشخصية والإبداع ريمون بولس - السيرة الذاتية

    مدخلات حديثة

    المستشار الطبي

    .

    فئات
    س

    هل ترغب في تلقي التحديثات؟

    اشترك حتى لا تفوت المنشورات الجديدة