ספר "גלאוקומה. מדריך לאומי""

אד. א.א. אגורובה

ISBN978-5-9704-2981-5

בעיית הגלאוקומה היא אחת המורכבות והשנויות במחלוקת ברפואת העיניים. מחלה זו, כפי שמקובל כיום, מאחדת קבוצה גדולה של מחלות עיניים עם אטיולוגיות שונות, בעיקר כרוניות, עם פרוגנוזה רצינית, עם מספר מאפיינים נפוציםבפתוגנזה, תמונה קלינית ושיטות טיפול. גלאוקומה כיום נותרה בעיה חשובה הן מבחינה רפואית והן מבחינה חברתית.

הספר דן בשיטות אבחון וטיפול שונות: טיפול תרופתי ונוירו-פרוטקטיבי, פיזיותרפיה, טיפול כירורגי וכו'. מוצגות טכנולוגיות לייזר חדשות לטיפול במחלה זו.

לרופאים עוסקים, לסטודנטים של מוסדות חינוך רפואיים גבוהים ולסטודנטים של מערכת השכלה מקצועית נוספת לתואר שני.

פרק 1. מייסדי הגלאוקומטולוגיה הרוסית

פרק 2. סיווג גלאוקומה

פרק 3. אפידמיולוגיה של גלאוקומה ב הפדרציה הרוסית

3.1. משמעות רפואית וחברתית של גלאוקומה. טרמינולוגיה

3.2. מדדי בריאות האוכלוסייה. משך זמן ממוצע

החיים בפדרציה הרוסית

3.3. מאפיינים קליניים ואפידמיולוגיים של גלאוקומה בפדרציה הרוסית

3.4. תוצאות מחקר קליני ואפידמיולוגי רב מרכזי של מועצת המומחים הבינלאומית על הבעיות

גלאוקומה (מדינות חבר העמים וגרוזיה), שנערכה בשנים 2010-2011

3.5. תוצאות נבחרות של מחקר קליני ואפידמיולוגי רב-מרכזי של קבוצת ה-Scientific Vanguard של אגודת הגלאוקומה הרוסית (RGS), שנערך ב-2012.

פרק 4. שינויים נוירודגנרטיביים במוח במהלך ראשוני

גלאוקומה בזווית פתוחה

פרק 5. כמה שאלות של פתוגנזה גלאוקומה ראשונית

פרק 6. גלאוקומה: גנטיקה

פרק 7. גלאוקומה וקוצר ראייה

7.1. קשרים ביולוגיים מולקולריים

7.2. שחזור וניתוח של רשתות אסוציאטיביות המייצגות קשרים ביולוגיים מולקולריים של חלבונים, גנים, מטבוליטים עם תהליכים מולקולריים הקשורים לקוצר ראייה

וגלאוקומה ראשונית עם זווית פתוחה

פרק 8. מורפולוגיה וטופוגרפיה של החלק הקדמי של העין בגלאוקומה

8.1. הטרוגניות מבנית של מערכת ניקוז העיניים היא הבסיס לניתוח גלאוקומה לא חודר

8.2. מחקרים ניסיוניים של היסטטופוגרפיה

אזור הניקוז של העין

8.3. קונספט חדש למבנה אזור הניקוז של העין

פרק 9 משמעות קליניתמחקר סובלנותלחץ תוך עיני בחולים עם גלאוקומה ראשונית

פרק 10. אבחון מוקדם של גלאוקומה

10.1. ביומיקרוסקופיה

10.2. גוניוסקופיה

10.3. סיווגים של זווית החדר הקדמי

10.4. טונומטריה

10.5. בדיקת שדה ראייה

10.6. אופתלמוסקופיה

10.7. שיטות מחקר דיגיטליות

10.8. אבחון ומעקב

פרק 11. גלאוקומה מולדת

פרק 12. גלאוקומה לחץ רגיל

פרק 13. מתסמונת פיזור פיגמנט לגלאוקומה פיגמנטרית.

פרק 14. גלאוקומה ניאווסקולרית בחולים עם סוכרת.

פרק 15. גלאוקומה פסאודופילינג

פרק 16. צורות נדירות של גלאוקומה

16.1. מאפיינים של עובר וג'רונטוגנזה של המערכת הקשתית הקובעת את היווצרות גלאוקומה

16.2. צורות קליניות של גלאוקומה הקשורות לשינוי של המערכת הקשתית

פרק 17. טיפול תרופתי להורדת לחץ דם בגלאוקומה.

פרק 18. טיפול נוירו-פרוטקטיבי לגלאוקומה

פרק 19. דלקת מוסדרת - שיטת אוטוביותרפיהלנוירופתיה אופטית גלאוקומטית

פרק 20. פיזיותרפיה ב טיפול מורכבבַּרקִית

20.1. אלקטרותרפיה

20.2. טיפול בשדה מגנטי

20.3. טיפול בקרינה אלקטרומגנטית בתדירות גבוהה במיוחד

20.4. טיפול בלייזר, פוטותרפיה

20.5. טיפול בגורמים מכניים

20.6. טיפול פלואיד

20.7. בלנאותרפיה

20.8. שיטות משולבות של פיזיותרפיה

פרק 21. טיפול בלייזרבַּרקִית

21.1. פעולות שמטרתן פתיחת PCP וביטול חסימת אישונים

21.2. פעולות המשפרות את יציאת הנוזל התוך עיני

21.3. תיקון סיבוכים לאחר הניתוח

21.4. פעולות המדכאות את ייצור הנוזל התוך עיני

21.5. טיפול בגלאוקומה ניאווסקולרית

21.6. טיפול בנוירופתיה אופטית גלאוקומטית

פרק 22. טכנולוגיות לייזר SLT, SLAT בניתוח גלאוקומה.

פרק 23. ניתוח גלאוקומה

23.1. אינדיקציות לניתוח גלאוקומה

23.2. שיטות הרדמה מודרניות לניתוח גלאוקומה.

23.3. היסטוטופוגרפיה של האזור התערבות כירורגיתעבור גלאוקומה

23.4. שיטות למניעת צלקות לאחר ניתוח של דרכי היציאה

23.5. טכניקת טרבקולקטומיה

23.6 ניתוח גלאוקומה לא חודר: טכניקה, שיטות, סיבוכים אפשריים

23.7. כריתת טרשת עמוקה לא חודרת מיקרופולשנית (MNGSE)

23.8 שילוב של MNGSE עם תפירה של שתלי קולגן

23.9. ציקלוטרבקולודיאליזה לא חודרת

23.10. תדירות סיבוכים ויעילות השוואתית של טיפול כירורגי בגלאוקומה ראשונית עם זווית פתוחה

23.11.שימוש בניקוז ב טיפול כירורגיגלאוקומה ראשונית

23.12.שימוש בשאנט Ex-PRESS

23.13.שימוש במסתמים בניתוח גלאוקומה

23.14.ניתוח לגלאוקומה בסגירת זווית

23.15.גלאוקומה ניאווסקולרית שניונית

23.16 טכניקות כירורגיות משולבות לטיפול בגלאוקומה ניאווסקולרית

23.17 גלאוקומה מולדת. שיטות טיפול כירורגי

פרק 24. איכות חיים בחולי גלאוקומה

נספח 1. שאלון SF-36

נספח 2. שאלון שב"כ

פרק 25. גילוי מוקדם, סינון, ניטורובדיקה קלינית של חולים עם גלאוקומה

מדריך ארצי (מדריך) בנושא גלאוקומה לרופאים. מהדורה שלישית, מתוקנת ומורחבת (ינואר, 2015) תשומת הלב! כל הזכויות של פרסום זה שמורות ושייכות בלעדית לצוות המחברים (מועצת המומחים של החברה הרוסית לגלאוקומה) "המדריך הלאומי לגלאוקומה (מדריך) למתרגלים" הוכן, פורסם ואושר על ידי מועצת המומחים לגלאוקומה של החברה הרוסית לגלאוקומה בתמיכת אלקון. ההנחיות פותחו בהסכמה של כל המחברים. מטרת המדריך לשפר את ההבנה של הפתוגנזה והתמונה הקלינית של תהליך הגלאוקומה, ולגבש גישה רציונלית לאבחון ולטיפול בו. אנו מקווים שהוא ישלים את הספרות המדעית הקיימת לרפואת עיניים ויהווה עוזר טוב בעבודתם של רופאי חוץ, במערכת החינוך לתארים מתקדמים וסטודנטים לרפואה. אנו מביעים תודתנו מראש על תוספות אפשריות, ביקורת ורעיונות חדשים שעשויים לבוא לידי ביטוי במהלך סקירת מדריך זה על ידי עמיתינו הגלאוקומטולוגים.

כריכה של המדריך הלאומי לרופאים

עמוד ראשון (שער) של המדריך הלאומי למתרגלים

הטקסט המלא של ההנחיות הלאומיות למתרגלים

מבוא

גלאוקומה היא אחת הנפוצות ביותר מחלות עיניים, מה שעלול להוביל לשינויים חמורים בלתי הפיכים ולאובדן ראייה משמעותי, כולל עיוורון מוחלט.

לפי נתוני ארגון הבריאות העולמי (WHO), מספר חולי הגלאוקומה בעולם נע בין 60.5 ל-105 מיליון בני אדם, ובעשר השנים הקרובות הוא יגדל בעוד 10 מיליון. לפי נתוני הספרות, כל דקה בעולם אדם אחד מתעוור מגלאוקומה, וכל 10 דקות - ילד אחד. נכון לעכשיו ברוסיה יש 1,180,708 חולים עם גלאוקומה רשומים רשמית ( נתוני 2013, מקורwww. mednet. ru), שזה כמעט מחצית מהאינדיקטורים המחושבים המשוערים. במהלך השנים האחרונות, גלאוקומה הייתה אחד הגורמים העיקריים לעיוורון בלתי הפיך בארצנו. השכיחות הגבוהה והשכיחות של גלאוקומה נמצאות בקורלציה עם תוצאות נכות גרועות. נכון לעכשיו, בין העיוורים, המבוגרים ביותר קבוצת גיל, נכות עקב גלאוקומה נמצאת במקום הראשון. נצפתה עלייה יציבה ויציבה בשכיחות בקבוצות דמוגרפיות שונות, מהלך כרוני עם הידרדרות מתקדמת פונקציות חזותיות, המוביל בסופו של דבר לאובדן כושר עבודה, המלווה באחוזי נכות גבוהים ובעלויות משמעותיות לחולה ולמדינה כולה - מאפשרים לנו לדבר על גלאוקומה כמחלה רפואית וחברתית.

בהקשר זה, המאבק בגלאוקומה הוא משימה לאומית, אשר פתרונה דורש אמצעים אקטיביים ונרחבים לאבחון וטיפול בזמן. תפקידו של המתרגל בתהליך זה הוא מפתח.

IN השנים האחרונות ידע מדעימידע על גלאוקומה שיש לו משמעות מעשית התרחב באופן משמעותי. התקבלו נתונים חדשים על חוקי ההידרודינמיקה והביומכניקה, מנגנון ההתרחשות וההתקדמות של גלאוקומה, צורותיה הפתופיזיולוגיות והקליניות. על בסיס זה פותחו שיטות יעילות לאבחון וטיפול בגלאוקומה. לצד מגוון הארסנל ובחירת השיטות טיפול תרופתיגם שיטות טיפול בגלאוקומה, לייזר וניתוח תופסות מקום חשוב לא פחות.

מדריך זה עורך שיטתי ומבנה את ההישגים של השנים האחרונות בחקר בעיית הגלאוקומה, הקובעים את מכלול רמת הידע הנוכחית הנחוצה לרופא המטפל בעבודתו היומיומית. המלצות אלו התבססו על מחקרים קלינייםוסקירה שיטתית ומטה-אנליזה המבוססת עליהם. הנחיות קליניות צריכות לסייע למתרגל ולמטופל לקבל את ההחלטות הנכונות לגבי קריטריונים בריאותיים. למרבה הצער, בכל העולם, ורוסיה אינה יוצאת דופן, יש פער גדול ביניהם המלצות קיימותופרקטיקה קלינית אמיתית. יש בשביל זה סיבות שונות. למשל, רופאים לא יודעים על קיומם או לא מאמינים להם, הם מאמינים שהם עמוסים בהמלצות; להסתמך יותר מדי על ניסיון אישיוהרושם שהגישה שהם בוחרים היא הטובה ביותר, ולבסוף, גורמים כלכליים וחברתיים משפיעים על החלטות הרופאים.

"בַּרקִית. מנהיגות לאומית" (עריכת פרופ' א.א. אגורוב) // מ.: GEOTAR-Media. - 2013. - 824 עמ'.

Egorov E.A., Nesterov A.P. גלאוקומה עם זווית פתוחה ראשונית (בספר Ophthalmology. National Guide) / אד. S.E. Avetisova, E.A. Egorova, L.K. מושטובה, V.V. נרובה, ח.פ. Takhchidi // M.: "GEOTAR-Media". - 2008. - P.713-726.

Zolotarev A.V., Shevchenko M.V., Morozova E.A. דינמיקה של שכיחות גלאוקומה עם זווית פתוחה בסמארה מעל 35 שנים // Ophthalmol. אל הקו מאות שנים": שבת. מַדָעִי מאמרים - סנט פטרסבורג - 2001. - עמ' 167-168.

Libman E.S., Shakhova E.V. עיוורון ולקות ראייה באוכלוסיית הפדרציה הרוסית // קונגרס אופתלמול. רוסיה, 8: טז. דו"ח - מ' - 2005. - עמ' 78-80.

ליבמן א.ש. אפידמיולוגיה של לקויות ראייה // קריאות פדורוב: ש'. תקציר - M.: 2007.- P.392

ליבמן א.ש. נכות עקב פתולוגיה של איבר הראייה (בספר Ophthalmology. Guide National) / אד. S.E. Avetisova, E.A. Egorova, L.K. מושטובה, V.V. נרובה, ח.פ. Takhchidi // M.: "GEOTAR-Media".- 2008. - P.19-25.

Libman E.S., Kaleeva E.V. מצב ודינמיקה של מוגבלות עקב לקות ראייה ברוסיה // קונגרס אופתלמול. רוסיה, 9: טז. דו"ח - מ' - 2010. - עמ' 73.

Neroev V.V., Travkin A.G. תחלואה עיניים בפדרציה הרוסית (בספר Ophthalmology. Guide National) / אד. S.E. Avetisova, E.A. Egorova, L.K. מושטובה, V.V. נרובה, ח.פ. Takhchidi // M.: "GEOTAR-Media". - 2008. - P.17-19.

Yuzhakov A.M., Travkin A.G., Kiseleva O.A., Mazurova L.M. ניתוח סטטי של תחלואה ונכות בעיניים ב-RSFSR // Vestn. ophthalmol.- 1991.- מס' 2.- P.5-7.

קוויגלי ה.א. מספר האנשים עם גלאוקומה ברחבי העולם // Br. J. Ophthalmol.- 1996.- כרך 80.- מס' 5.- R.389-393.

קוויגלי H.A., Broman A.T. מספר האנשים עם גלאוקומה ברחבי העולם בשנים 2010 ו-2020 // Br. J. Ophthalmol.- 2006.- כרך 90.- מס' 3.- R.262-267.

רזניקוף ס', פסקוליני ד', אתיאעלה ד' ועוד. נתונים גלובליים על לקות ראייה בשנת 2002 // בול. ארגון הבריאות העולמי.- 2004.- כרך 82.- מס' 11.- R.844-851.

Tombran-Tink J., Barnstable C.J., Shields M.B. מנגנוני הגלאוקומה // Towota: "Humana Press". - 2008. - 762 עמ'.

מבוא

הנחיות לאומיות בנושא גלאוקומה
נערך על ידי E.A. אגורובה יו.אס. אסטחובה א.ג. שצ'וקו
מחברים ותוכן עניינים
מוסקבה. 2008

נכון להיום, גלאוקומה היא מחלה בעלת חשיבות רבה לרפואת עיניים. על פי נתוני ספרות (כולל WHO), מספר חולי הגלאוקומה בעולם מגיע ל-100 מיליון איש. בארה"ב מדובר על 3 מיליון אנשים, אנשים עם יתר לחץ דם עיני - 10 מיליון. ברוסיה, על פי נתונים לא מוגדרים, מוזלים בעליל, המספר הוא קרוב ל-850 אלף חולים, אם כי הוא אמור להיות בטווח של 1.5 מיליון איש.

השכיחות הכוללת של האוכלוסייה עולה עם הגיל: היא מופיעה ב-0.1% מהחולים בגילאי 40-49 שנים, 2.8% בגילאי 60-69, 14.3% באנשים מעל גיל 80. יותר מ-15% מכלל העיוורים איבדו את ראייתם כתוצאה מגלאוקומה. גלאוקומה עם זווית פתוחה מתרחשת לעתים קרובות יותר מעל גיל 40 שנים, המין השולט הוא זכר. גלאוקומה מסוג סגירת זווית מתרחשת לעתים קרובות יותר בנשים בגילאי 50-75 שנים.

השכיחות של גלאוקומה מולדת נע בין 0.03 ל-0.08% ממחלות העיניים בילדים, אך ב מבנה כלליחלקו בעיוורון ילדות הוא 10-12%. גלאוקומה מולדת ראשונית היא מחלה תורשתית נדירה שנמצאת ב-1 מכל 12,500 לידות. היא מופיעה לרוב בשנה הראשונה לחיים (עד 50-60%) וברוב המקרים (75%) היא דו-צדדית. בנים חולים בתדירות גבוהה יותר מבנות (65%).

המונח "גלאוקומה" מאחד קבוצה גדולה של מחלות, שלכל אחת מהן מאפיינים משלה. השילוב של מחלות אלו לקבוצה אחת נובע מתסביך סימפטומים משותף לכולם, הכולל את הביטויים הפתולוגיים הבאים: הפרעות בהידרודינמיקה של העין, רמות מוגברות של אופתלמוטונוס, נוירופתיה אופטית גלאוקומטית והידרדרות בתפקודי הראייה.

גלאוקומה - קבוצה גדולהמחלות עיניים המאופיינות בעלייה מתמדת או תקופתית ב-IOP הנגרמת כתוצאה מפגיעה ביציאה של הומור מימי מהעין. התוצאה של לחץ מוגבר היא התפתחות הדרגתית של ליקוי ראייה ונוירופתיה אופטית גלאוקומטית האופיינית למחלה.

אולם הגדרה זו אינה מקובלת על כל רופאי העיניים ולעתים קרובות היא זוכה לביקורת. ישנן עדויות לכך שהעין יכולה לסבול עליות מתונות לטווח ארוך ב-IOP ללא כל השלכות. עם זאת, פגמים בשדה הראייה ושינויים בראש עצב הראייה האופייניים לגלאוקומה יכולים להתפתח בעיניים עם IOP תקין. בהקשר זה, כמה חוקרים מזהים גלאוקומה עם מה שהם מאמינים שהוא ניוון עצב הראייה ספציפי למחלה עם חפירה. באשר לעלייה בלחץ התוך עיני במהלך גלאוקומה, היא רק מגבירה את הסבירות לפגיעה בעצב הראייה.

איננו יכולים להסכים עם גישה זו למושג גלאוקומה. חפירה פתולוגית וניוון של עצב הראייה היא התוצאה הסופית של התהליך הגלאוקומטי, לעתים קרובות מופרדים מהופעת המחלה בחודשים או שנים רבים. עם בזמן ו יחס הולםעצב הראייה עשוי להישאר בלתי מושפע לאורך חייו של חולה גלאוקומה. עם זאת, ניוון של ראש עצב הראייה עם חפירה יכול להתרחש לא רק עם גלאוקומה.

יש לציין כי צורות רבות של גלאוקומה משנית חד צדדית הן בעצם ניסוי שבו העין השנייה משמשת כביקורת. קל לראות שגלאוקומה מתרחשת עקב הידרדרות ביציאת הומור מימי מהעין, מה שמוביל לעלייה מתמשכת בלחץ התוך עיני, ונזק לעצב הראייה הוא תוצאה ארוכת טווח של המחלה, שיכולה למנוע בניתוח בזמן. הערכת חסר של התפקיד של אופתלמוטונוס מוגבר בגלאוקומה הופכת כמעט הכל לחסר משמעות שיטות מודרניותהטיפול שלה. יש לציין כי שינויים בעלי ביטוי קליני בראש עצב הראייה ובשדה הראייה בחולים עם גלאוקומה מתרחשים רק לאחר אובדן של חלק משמעותי (יותר מ-50%) סיבי עצב.

יחד עם זאת, איננו יכולים להכחיש את האפשרות של גרסה נוספת של תהליך הגלאוקומטי, כאשר שינויים דיסטרופיים מובילים לירידה כה בולטת בסובלנות של עצב הראייה ללחץ תוך עיני, שאפילו רמתו הנמוכה יחסית בגבולות הערכים הנורמליים סטטיסטית. הופך לפתולוגי. עם זאת, גם במקרים כאלה, ל-IOP תפקיד מסוים בהתפתחות המחלה, ולהפחתת אופתלמוטונוס יש חשיבות עיקרית בטיפול.

הנחיות לאומיות

עבור גלאוקומה

(להנחות)

לרופאים בפוליקליניים

מהדורה 1

נערך על ידי E.A. אגורובה, יו.אס. אסטחובה, א.ג. שצ'וקו

מוסקבה 2008

V.N. אלכסייב (סנט פטרבורג) I.B. אלכסייב (מוסקווה)

יו.אס. אסטחוב (סנט פטרסבורג)

S.V. באללין (וולגוגרד)

S.N. בסינסקי (נשר)

V.V. ברז'סקי (סנט פטרבורג)

יאם. וורגאפט (קאזאן)

V.U. גלימובה (אופה)

נ.נ. גורינה (ניז'ני נובגורוד)

O.G. גוסרביץ' (נובוסיבירסק)

ל.פ. דוגאדובה (ולדיווסטוק)

א.א. אגורוב (מוסקווה)

V.P. אריצ'ב (מוסקבה)

V.V. ז'רוב (איז'בסק)

על. קונובלובה (טיומן)

S.A. קורוטקיך (יקטרינבורג)

אָב. קורוידוב (מוסקבה) J.N. Lovpache (מוסקווה) A.P. נסטרוב (מוסקבה) S.Yu. פטרוב (מוסקווה) א.א. ריאבצבה (מוסקבה) נ.א. סוביאנין (פרם)

טֵלֶוִיזִיָה. סטביצקאיה (מוסקווה)

V.V. סטרכוב (ירוסלב) נ.ס. חודז'ייב (מוסקבה)

I.I. צ'וגונובה (רוסטוב-על-דון) M.V. שבצ'נקו (סמרה) V.F. שמירב (מוסקבה)

א.א. שפאק (מוסקבה) א.ג. שצ'וקו (אירקוטסק)

V.F. אקהרד (צ'ליאבינסק)

"מדריך לאומי לגלאוקומה (מדריך)

לרופאים פוליקליניים" הוכן, פורסם ואושר

מועצת מומחים לגלאוקומה של החברה הרוסית לגלאוקומה.

ההנחיות פותחו בהסכמה של כל המחברים. מטרה-

ניהול - שיפור ההבנה של הפתוגנזה והתמונה הקלינית של גלאוקומה

תהליך, היווצרות גישה רציונלית לאבחון ולטיפול בו. אנו מקווים שזה ישלים את רופא העיניים הקיים

ספרות מדעית ויהיה עוזר טוב בעבודת הרופאים

צ'אם של הרמה הפוליקלינית, במערכת החינוך לתארים מתקדמים

וסטודנטים של אוניברסיטאות רפואיות.

אנו מביעים תודתנו מראש על תוספות אפשריות, קרי-

טיקים ורעיונות חדשים שיכולים לבוא לידי ביטוי במהלך ההיכרות

התייעצות עם מדריך זה על ידי עמיתינו הגלאוקומטולוגים.

בתמיכת אלקון

מבוא. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

פרק 1. סיווג גלאוקומה. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

פרק 2. מרפאת גלאוקומה. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

פרק 3. אבחון גלאוקומה. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

פרק 4. טיפול תרופתי בגלאוקומה. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

פרק 5. טיפול בלייזר בגלאוקומה. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91

פרק 6. טיפול כירורגי בגלאוקומה. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97

פרק 7. בסיס ארגוני ומתודולוגי לבדיקה קלינית וניטור חולי גלאוקומה. . . . . . . . . . . . . . . 107

סִפְרוּת. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134

בשימוש

הפחתות

AGO – ניתוח אנטיגלאוקומטוס

BP - לחץ עורקי

IOP - לחץ תוך עיני

IVH - נוזל תוך עיני

ONH - ראש עצב הראייה

ONH - דיסק אופטי

LDGP – לייזר דה-סמטוגוניופנצ'ר

מוצר תרופתי

NGSE – כריתת טרשת עמוקה לא חודרת

FZ – שדה ראייה

PAOG – גלאוקומה ראשונית עם סגירת זווית

LPO - חמצון שומנים

POAG – גלאוקומה ראשונית עם זווית פתוחה

SDH - succinate dehydrogenase

SOD - סופראוקסיד דיסמוטאז

UPK - זווית תא קדמית

CCD – ניתוק ciliochoroidal

E/D – היחס בין גודל החפירה המקסימלי לקוטר הדיסק

GDX – סריקת פולרימטריית לייזר

HRT – טומוגרף רשתית היידלברג

OCT – טומוגרפיה קוהרנטית אופטית

P 0 - לחץ תוך עיני אמיתי

P t - IOP טונומטרי

מבוא

גלאוקומה היא אחת המחלות הנפוצות ביותר של איבר הראייה. המחלה עלולה להוביל לשינויים חמורים בלתי הפיכים בעין ולאובדן ראייה משמעותי, כולל עיוורון. לכן גלאוקומה היא אחד הגורמים העיקריים לנכות עקב מחלות עיניים.

לפי ארגון הבריאות העולמי, מספר חולי הגלאוקומה בעולם מגיע ל-70-100 מיליון איש, ובעשר השנים הקרובות הוא יגדל ב-10 מיליון. בארה"ב מדובר ב-3 מיליון איש. על פי הספרות, אדם אחד בעולם מתעוור כל דקה מגלאוקומה, וילד אחד מתעוור כל 10 דקות.

IN רוסיה, עקב תקופת המעבר של פיתוח מערכתניטור אפידמיולוגי, נתונים על שכיחות הגלאוקומה אינם משקפים את קנה המידה האמיתי של המחלה ומציינים רק שמספר החולים הכולל מתקרב ל-850 אלף איש, שהם כמעט מחצית מהאינדיקטורים המחושבים.

המשמעות הרפואית והחברתית של הבעיה הולכת וגוברת בשל העובדה שקיימת מגמת עלייה מתמדת במחלה בכל הקבוצות הדמוגרפיות של האוכלוסייה. בהקשר זה, המאבק בגלאוקומה הוא משימה לאומית, אשר פתרונה מצריך צעדים אקטיביים ונרחבים לאבחון מוקדם וטיפול בה. תפקידו של הרופא החוץ בתהליך זה הוא מפתח.

IN בשנים האחרונות התרחב באופן משמעותי הידע המדעי על גלאוקומה, אשר קיבל משמעות יישומית. התקבלו נתונים חדשים על חוקי ההידרודינמיקה, מנגנון ההתפתחות של גלאוקומה, צורותיה הפתופיזיולוגיות והקליניות. על בסיס זה פותחו שיטות יעילות אבחון מוקדםוטיפול בגלאוקומה. לצד מגוון הארסנל ובחירת השיטות לטיפול תרופתי בגלאוקומה, תופסות מקום יותר ויותר שיטות טיפול בלייזר וניתוח.

IN מדריך זה עורך שיטתי ומבנה את ההישגים של השנים האחרונות בחקר בעיית הגלאוקומה, הקובעים את מכלול רמת הידע הנוכחית הנחוצה לרופא המטפל בעבודתו היומיומית.

מִיוּן

בַּרקִית

גלאוקומה - מחלה כרוניתעין, מלווה בשלישיית סימנים:

עלייה מתמדת או תקופתית ב-IOP;

שינויים אופייניים בשדה הראייה;

חפירה שולית של עצב הראייה.

הפופולרי ביותר מנקודת מבט מעשית קריטריונים לסיווגגלאוקומה הן כדלקמן.

לפי מוצא: גלאוקומה ראשונית גלאוקומה משנית

בְּ גלאוקומה ראשוניתלתהליכים פתולוגיים יש לוקליזציה תוך עינית בהחלט - הם מתעוררים ב-UPC, במערכת הניקוז של העין או בראש עצב הראייה; מקדימים את הביטוי של סימפטומים קליניים ומייצגים את השלב הראשוני מנגנון פתוגניבַּרקִית.

בְּ גלאוקומה משניתהגורם למחלה יכול להיות הפרעות תוך וחוץ עיניים. גלאוקומה משנית היא תוצאה צדדית ומיותרת של מחלות אחרות.

על פי מנגנון הגדלת IOP: זווית פתוחה זווית סגורה

גלאוקומה בזווית פתוחהמאופיין בהתקדמות הטריאדה הפתולוגית בנוכחות UPC פתוח.

גלאוקומה עם סגירת זווית– עיקרי קשר פתוגנטיהוא חסימה פנימית של מערכת הניקוז של העין, כלומר חסימה של ה-UPC על ידי שורש הקשתית.

לפי רמת IOP: יתר לחץ דם:

P בגובה בינוני t - מ-26 עד 32 מ"מ כספית. (P0 מ-22 עד 28 מ"מ כספית);

גבוה Р t - מ-33 מ"מ כספית. (P0 – מ-29 מ"מ כספית).

נורמוטיסיבי

Pt – עד 25 מ"מ כספית. (P0 - עד 21 מ"מ כספית)

סיווג של גלאוקומה

על פי מהלך המחלה: מיוצב לא מיוצב

גלאוקומה מיוצבת- בהתבוננות ארוכת טווח במטופל (לפחות 6 חודשים), לא מתגלה הידרדרות במצב שדה הראייה וראש עצב הראייה.

גלאוקומה לא יציבה- הידרדרות במצב שדה הראייה וראש עצב הראייה נרשמת במהלך מחקרים חוזרים. כאשר מעריכים את הדינמיקה של תהליך הגלאוקומטי, הם גם לוקחים בחשבון רמת IOPועמידתה ב"לחץ היעד".

לפי מידת הפגיעה בראש עצב הראייה:

התחלתי

פיתח טרמינל מתקדם רחוק

החלוקה של תהליך הגלאוקומה המתמשכת ל-4 שלבים מותנית. באבחון, השלבים מסומנים על ידי ספרות רומיות מ-I - ראשוני עד IV - מסוף. במקרה זה, מצב שדה הראייה וראש עצב הראייה נלקחים בחשבון.

שלב I (ראשוני) - גבולות שדה הראייה תקינים, אך ישנם שינויים קלים (סקוטומות) בחלקים הפרה-מרכזיים של שדה הראייה. חפירת הדיסק האופטי מורחבת, אך אינה מגיעה לקצה הדיסק.

שלב II (מפותח) – שינויים בולטים בשדה הראייה באזור הפארא-מרכזי בשילוב היצרות שלו ביותר מ-10° במקטעי האף העליונים ו/או התחתונים, חפירת הדיסק האופטי מורחבת, בחלק מהקטעים היא יכולה להגיע לקצה הדיסק, זה אופי שולי.

שלב III (חולה אנוש)– הגבול של שדה הראייה מצטמצם באופן קונצנטרי ובמקטע אחד או יותר ממוקם פחות מ-15° מנקודת הקיבוע, החפירה השולית של ה-subtotal של הדיסק האופטי מתרחבת, ומגיעה לקצה הדיסק.

שלב IV (טרמינלי) - אובדן מוחלט של חדות הראייה ושדה הראייה או שימור תפיסת האור עם הקרנה לא נכונה. לפעמים נשמר אי קטן של שדה הראייה במגזר הזמני. חפירה כוללת.

לפי גיל המטופל: מולד (עד 3 שנים)

אינפנטילי (מגיל 3 עד 10 שנים)

סיווג של גלאוקומה

נוער (מגיל 11 עד 35 שנים)

גלאוקומה במבוגרים (מעל גיל 35)

גלאוקומה מולדתנגרם על ידי ליקויים בהתפתחות זווית החדר הקדמי או מערכת הניקוז של העין.

זה מופיע בשלוש השנים הראשונות לחייו של הילד, התורשה היא רצסיבית (ייתכנו גם מקרים ספורדיים). הפתוגנזה של המחלה מבוססת על דיסגנזה של זווית החדר הקדמי ועל IOP. תסמינים קלינייםהם מגוונים: פוטופוביה, דמעות, בלפרוספזם, הגדלה של העין, בצקת בקרנית ועלייה בגודלה, ניוון דיסק אופטי עם חפירה.

גלאוקומה אינפנטיליתמתרחשת בילדים בגילאי 3-10 שנים, תורשה ופתוגנזה זהה לגלאוקומה מולדת פשוטה, הלחץ התוך עיני מוגבר, גודל הקרנית והעין אינו משתנה, החפירה של ראש עצב הראייה גדלה ככל שהגלאוקומה מתקדמת.

גלאוקומה נעוריםמתרחשת בגיל 11-35 שנים, תורשה קשורה להפרעות בכרומוזום 1 וב-TIGR, טרבקולופתיה ו/או גוניודיזגנזה ממלאות תפקיד מוביל בפתוגנזה של המחלה. IOP מוגבר, שינויים בראש עצב הראייה ותפקודי ראייה מתרחשים בהתאם לסוג הגלאוקומטי.

גלאוקומה של מבוגריםמתפתח אצל אנשים מעל גיל 35 והוא תהליך פתולוגי כרוני המאופיין בשלישייה הפתולוגית שתוארה לעיל, בהיעדר מחלות עיניים אחרות או מומים מולדים.

כיום, הסיווג של גלאוקומה נמצא בשימוש נרחב, אשר לוקח בחשבון את הצורה והשלב של המחלה, את מצב ה-IOP ואת הדינמיקה של תפקודי הראייה (טבלה 1. 1).

כדי לקצר ערכים בהיסטוריה הרפואית, ניתן להשתמש במספרים ובאותיות ולא לציין שגלאוקומה היא ראשונית.

				טבלה 1.1
		סיווג של גלאוקומה ראשונית
			מצב IOP	דִינָמִיקָה
				פונקציות חזותיות
	זווית סגורה	ראשוני (I)	רגיל (א)	מְיוּצָב
	זווית פתוחה	מפותח (II)	בִּמְתִינוּת	לא מיוצב
			גדל (ב)
	מעורב	רחוק (III)	גבוה (C)
		טרמינל (IY)

סיווג של גלאוקומה

לדוגמה, האבחנה המלאה: "סגירת זווית ראשונית, גלאוקומה לא יציבה התפתחה עם לחץ תוך עיני מוגבר במידה בינונית", אבחנה מקוצרת: "גלאוקומה עם סגירת זווית לא יציבה 2B". לחלופין, אם אין מספיק נתונים על הדינמיקה של תפקודים חזותיים, אז האבחנה מצטמצמת לשתי מילים: "גלאוקומה מסוג סגירת זווית IIB."

אבחנה מלאה: "גלאוקומה פתוחה ראשונית, מתקדמת, לא יציבה עם לחץ תוך עיני תקין", אבחנה מקוצרת: "גלאוקומה פתוחת זווית לא יציבה III A". האבחנה האחרונה יכולה להתבצע עם מה שנקרא גלאוקומה במתח נמוך.

בשנים האחרונות, הסיווג הקיים הורחב על ידי זנים שונים של הצורות העיקריות של גלאוקומה ראשונית והערכה משוערת של מיקום ההתנגדות העיקרית ליציאת הומור מימי מהעין (טבלה 1. 2).

טבלה 1.2

קריטריונים לסיווג נוספים לגלאוקומה ראשונית

		מגוון	מיקום החלק העיקרי
			התנגדות יציאה
		שיתוף בלוק אישונים
		זְחִילָה
	זווית סגורה	עם קשתית שטוחה	אזור פרה-בקולרי
		עם בלוק ויטריאולנס
		(מַמְאִיר)
		יְסוֹדִי	אזור טרבקולרי
			אזור תוך-סקלרלי
	זווית פתוחה	פסאודו-אקספוליטיבי
			(כולל קריסה
		פיגמנט
			תעלת שלם)
	מעורב		מְשׁוּלָב
			לִהַבִיס

בַּרקִית

2.1. גלאוקומה עם זווית פתוחה ראשונית

אטיולוגיה: לא ידוע.

מנגנון פתוגנטי:הפרעה ביציאה של הומור מימי עקב טרבקולופתיה.

מוזרויות

סימנים וסימפטומים:

מתרחש מעל גיל 35 שנים. זווית החדר הקדמי פתוחה ואינה נוטה להיסגר. שתי העיניים מושפעות, אך התהליך הפתולוגי הוא א-סימטרי, לעיתים באופן משמעותי לאורך זמן. שכיח יותר בגברים (65%). מהלך המחלה הוא כמעט אסימפטומטי עד שמופיעים פגמים משמעותיים בשדה הראייה, מה שמאלץ אותך לפנות לרופא. לפעמים מטופלים מתלוננים על תחושת כבדות, מלאות בעין, תחושת דמעת שווא ומציינים החלפות תכופות של משקפיים, הן למרחק והן לקרוב.

IOP: Рt ≥ 26 מ"מ כספית. (P0 ≥ 22 מ"מ כספית) ללא טיפול. אסימטריה של IOP בין שתי העיניים > 4 מ"מ כספית. טווח תנודות IOP לאורך העקומה היומית הוא > 5 מ"מ כספית.

ONH: הלבנה של תחתית החפירה הפיזיולוגית והרחבתה עם הפיכתה לחפירה "בצורת צלוחית". לאחר מכן, ישנה העמקה ומתיחה של החפירה בכיוון האנכי עם "פריצת דרך" לקצה עצב הראייה, לרוב בכיוון אינפרוטמפורלי. בסוף המחלה החפירה הופכת טוטאלית ועמוקה. אטרופיה משפיעה לא רק על עצב הראייה, אלא גם על חלק דָמִית הָעַיִןסביב הדיסק האופטי, יוצר טבעת של ניוון פריפפילרי - הילה גלאוקומטוסוס.

שדה ראייה: תסמינים היקפיים בדרך כלל מפגרים אחרי מידת הפגיעה בעצב הראייה. יותר סימנים מוקדמים- פגיעה ברגישות לניגודיות, הסתגלות כהה, תפיסת צבע ותחושה חזותית דרך "מחוץ לערוצים". ליקויים בשדה הראייה מופיעים עם הופעת סקוטומות פארה-מרכזיות, התרחבות של הנקודה העיוורת, סקוטומה קשתית של Bjerrum וצעד האף. ואז גבולות שדה הראייה מצטמצמים מהצד האף, ואז, ככל שהמחלה מתקדמת, מלמעלה, למטה ומהצדדים הטמפורליים, לשדה הראייה של הצינור. התוצאה הסופית היא עיוורון עם אי שיורי של תפיסת אור בצד הזמני.