Jei anksti etiologinė pneumonijos diagnozė neįmanoma (pusė atvejų taikant sudėtingiausius metodus neįmanoma nustatyti sukėlėjo), tada empirinis pneumonijos gydymas. Skiriamas antibiotikas Platus pasirinkimas(geriausia makrolidų), veikiančių tiek tarpląstelinius, tiek tarpląstelinius patogenus. Antibiotiko paros dozė priklauso nuo apsinuodijimo laipsnio.
Remiantis istorija, klinikiniu vaizdu (atsižvelgiant į komplikacijų išsivystymo rizikos veiksnius) ir krūtinės ląstos rentgenograma, hospitalizacijos poreikis ir atlikti empirinį gydymą. Ambulatoriniams pacientams paprastai skiriami beta laktaminiai antibiotikai, nes pneumoniją dažniausiai sukelia pneumokokas. Jeigu pneumonija nesunki ir netipiškos eigos (tarpląstelinis patogenas), tuomet jauniems pacientams ir anksčiau sveikiems pacientams skiriami makrolidai.
Priklausomai nuo pneumonijos sunkumo gydymas atliekamas diferencijuotai ir etapais. Taigi, lengvais atvejais antibiotikas skiriamas per burną (arba į raumenis), vidutinio sunkumo pneumonijai - parenteraliai. IN sunkūs atvejai gydymas atliekamas 2 etapais: pirmiausia į veną suleidžiami baktericidiniai antibiotikai (pavyzdžiui, cefalosporinai), o po to tolesniame etape skiriami bakteriostatiniai antibiotikai (tetraciklinai, eritromicinas). Taip pat taikoma tokia laipsniška monoterapija antibiotikais: laipsniškas perėjimas (po 3 dienų nuo poveikio) nuo injekcijų prie geriamojo antibiotikų vartojimo. Pagal šią schemą galima skirti amoksiklavą, klindamiciną, ciprofloksaciną ir eritromiciną.
Jei pacientas netoleruoja antibiotikų ir sulfonamidų, pagrindinis dėmesys skiriamas gydymui fizioterapinis gydymas ir NVNU. Jei pacientams, sergantiems ambulatorine pneumonija, yra rizikos veiksnių, jiems pageidautina skirti kombinuotus vaistus (su laktamazių inhibitoriumi) - amoksiklavą, unasiną arba 2 kartos cefalosporiną.
Nepakankamos antibiotikų dozės, intervalų tarp jų skyrimo nesilaikymas prisideda prie atsparių patogeno padermių atsiradimo ir paciento alergijos. Naudojant mažas, subterapines antibiotikų dozes (ypač brangių, importuotų, siekiant klaidingai suprasti „sutaupymą“) arba nesilaikant intervalų tarp antibiotikų vartojimo ambulatoriškai, gydymas yra neveiksmingas, paciento alergija ir atranka. atsparios formos mikrobai
Gydant pneumonija sergančius pacientus Vartojami etiotropiniai vaistai (antibiotikai, o jei netoleruoja – sulfonamidai), patogenetiniai ir simptominiai vaistai (NVNU, mukolitikai ir atsikosėjimą skatinantys vaistai, fizioterapinis gydymas), prireikus atliekama infuzinė ir detoksikacinė terapija.
Plaučių uždegimo gydymas antibiotikais ne visada veiksminga, nes dažnai tai atliekama ne etiotropiškai, „aklai“, naudojant subterapines ar per dideles dozes. Fizioterapinis gydymas ir NVNU nepaskiriami laiku. Jei atsigavimas atidėtas, tai gali būti dėl dėl įvairių priežasčių(9 lentelė).
Jei gydymo metu paciento būklė pagerėjo (normalizavosi kūno temperatūra, sumažėjo intoksikacija ir leukocitozė, išnyko kosulys ir krūtinės skausmas), tačiau išlieka vidutinio sunkumo AKS padidėjimas ir nedidelė infiltracija rentgenogramose, tuomet antibiotiko vartojimą reikia nutraukti ir skirti fizioterapinį gydymą. reiktų tęsti, tai kaip jau nebeserga, o jautiesi sveika sveikstantis. Visą tai bendra pneumonijos raida, o silpnos infiltracijos išsaugojimas nėra pagrindas teigiamai vertinti antibiotiko neveiksmingumą. klinikinių rezultatų. Bet koks antibiotikas, kaip jau buvo pažymėta, veikia tik patogeną, bet neturi tiesioginės įtakos uždegimo morfologijai (infiltracijos į plaučius išsiskyrimas) ir nespecifiniams uždegimo rodikliams - padidėjęs ESR, C reaktyvaus baltymo nustatymas.
Apskritai, pneumonijos gydymas antibiotikais nėra sunku, jei nustatomas patogenas(žr. 10 lentelę). Tokiu atveju skiriamas atitinkamas antibiotikas, kuriam mikrobas yra jautrus in vitro. Bet gydymas komplikuojasi, jei nėra bakteriologinės analizės arba jos negalima atlikti, arba skreplių analizė neleidžia nustatyti pneumonijos sukėlėjo. Todėl puse atvejų plaučių uždegimas gydomas empiriškai.
Paprastai pakartotinis iš pradžių vartoto antibiotiko veiksmingumo įvertinimas galima atlikti tik atlikus jo klinikinio efektyvumo analizę (po 2-3 dienų). Taigi, jei plaučių uždegimo gydymo pradžioje (kol jos sukėlėjas nežinomas) dažnai naudojamas antibiotikų derinys (jų veikimo spektrui išplėsti), tuomet antibiotikų veikimo spektrą reikėtų susiaurinti, ypač jei jie yra toksiški. Jei atsiranda pneumonijos komplikacijų (pavyzdžiui, empiema), antibiotikai skiriami agresyvesniu režimu. Jei gaunamas tinkamas atsakas į gydymą siauro spektro antibiotikais (benzilpenicilinu), gydymo keisti negalima.
Empirinė terapija atliekama tol, kol gaunami rezultatai mikrobiologiniai tyrimai iš pūlingas dėmesys ir atlieka svarbų vaidmenį kompleksinėje terapijoje pacientams, sergantiems cukriniu diabetu sergantiems pūlingais-nekroziniais pėdų pažeidimais.
Tinkama empirinė terapija grindžiama šiais principais:
Antimikrobinis vaisto spektras turėtų apimti visus galimus šios patologijos sukėlėjus;
Atsižvelgiama į antibakterinio gydymo režimą šiuolaikinės tendencijos atsparumas antibiotikams ir daugeliui vaistų atsparių patogenų tikimybė;
Antibakterinio gydymo režimas neturėtų prisidėti prie atsparių patogenų padermių atrankos.
Kaip pasirinktus vaistus patartina vartoti III-IV kartos fluorochinolonus (levofloksaciną, moksifloksaciną), III-IV kartos cefalosporinus (cefotaksimą, ceftazidimą, cefoperazoną, cefetimą), glikopeptidus (vankomiciną), inhibitorius-cilinus. (koamoksilavas). Nemažai empirinės terapijos vaistų, kurie neturi poveikio anaerobinei mikroflorai spektro, skiriami kartu su metronidazolu. Ypač sunkiais atvejais (esant septinėms sąlygoms) manoma, kad kaip empirinį gydymą tikslinga skirti karbapenemų grupę (imipenemą, meropenemą). Šių grupių vaistai pasižymi mažu toksiškumu, geru pacientų toleravimu, ilgalaikiu didelių koncentracijų išlaikymas kraujyje ir audiniuose pūlingo židinio, kuris padeda išvengti mikroorganizmų atsparumo jiems išsivystymo. Dažniausiai naudojami antibakterinių vaistų deriniai: levofloksacinas + metronidazolas; levofloksacinas + linkomicinas (klindamicinas); III-IV kartos cefalosporinai (cefotaksimas, ceftazidimas, cefepimas) + amikacinas (gentamicinas) + metronidazolas. Antibakterinių vaistų pasirinkimo schema pateikta fig. 1.
Gavus bakteriologinio tyrimo rezultatus, antibakterinis gydymas koreguojamas atsižvelgiant į išskirtus mikroorganizmus ir jų jautrumą antimikrobiniams vaistams. Taigi savalaikė ir adekvati empirinė antibakterinė terapija leidžia sustabdyti pūlingo-nekrozinio proceso progresavimą pažeistoje pėdoje, suteikiant laiko, ypač esant neuroicheminei pėdos pažeidimo formai, atkurti pažeistą makro- ir mikrohemodinamiką ant pažeistos pėdos. apatinė galūnė ir tinkamai atlikti chirurgija pūlingas židinys, o esant neuropatinei pažeidimo formai, anksti chirurgiškai pašalinus pūlingą židinį, užkirsti kelią infekcijos plitimui ir taip išvengti pasikartojimo. chirurginės intervencijos, ir išsaugoti atraminę pėdos funkciją.
Terapinės mokyklos teoriniai pagrindai rusų psichologams gerai žinomi iš A. Maslow, K. Rogerso ir V. Franklio teorijų. Rusijoje šios teorijos dažniausiai derinamos Dažnas vardas„egzistencinė-humanistinė psichologija“. Tai populiariausia universitetinio išsilavinimo srityje. Nepaprastas egzistencinės-humanistinės psichologijos populiarumas akivaizdžiai siejamas su laikmečio dvasia ir socialiniais procesais Rusijos perestroikoje, kai sąvoka „asmenybė“ tapo reikšmingesnė už „bendruomenės“ sąvoką. Anglų kalbos šaltiniuose mokykla buvo vadinama „empirine“ nuo pirminės graikiško žodžio reikšmės imperija - patirtį. Pagrindinė teorijos samprata yra sąvoka tiesioginė individuali asmens patirtis(patirtis „čia ir šešėlis“ 1). Kadangi pavadinimas „empirinis“ yra tiesiogiai pagrįstas pagrindine šios krypties teorijos sąvoka – „patirtis“, tai šią šeimos terapijos mokyklą pavadinsime „empirine šeimos psichologija“.
Skirtingai nuo kitų mokyklų, patyriminę terapiją reprezentuoja ne mokykla tikrąja to žodžio prasme – glaudžiai bendraminčių bendruomenė, o suskaidyta bendruomenė, kurios nariai pasižymi dideliu individualumu. Du ryškiausi mokyklos atstovai Karlas Whitakeris ir Virginija Satir rusų specialistams žinomi iš savo knygų.
Psichiatras ir Psichiatrijos fakulteto dekanas Karlas Whitakeris sugebėjo suburti aplink save dirbančių darbuotojų grupę ir sukurti kūrybinę specialistų bendruomenę, kuri veikė kaip įprastų profesinių stereotipų griovėja. Labiausiai provokavo Whitaker mintis, kad teorija terapijoje yra būdas pasislėpti nuo nerimą keliančios patirties, susijusios su tiesioginiu ir atviru terapeuto dalyvavimu šeimos gyvenime. Jis tikėjo, kad terapeuto nerimą mažina ne teorija, o darbas su koterapeutu ir supervizija. Whitaker mano, kad šeimos terapija yra ypatinga rūšis simbolinė patirtis, kai terapeutas laikinai atlieka patėvio vaidmenį, kuris pirmiausia pastūmėja klientą į regresiją, o paskui priverčia prisiimti atsakomybę ir atsiskirti nuo patėvio – terapeuto. Simbolinė patirtis reikalinga norint sugriauti griežtus santykių stereotipus, susiformavusius tarp šeimos narių.
Būdamas ryški, šokiruojanti figūra, Whitaker negalėjo palikti stiprios mokyklos, nes jo įgūdžiai buvo spontaniški, o pati „smegenų pakavimo“ idėja prieštaravo jo pasaulėžiūrai. Paimkite Whitaker požiūrį į santuoką kaip pavyzdį: „Nėra tokio dalyko kaip santuoka, yra tik du atpirkimo ožiai, paleisti iš šeimų, kad jie galėtų save įamžinti. Kiekvienas yra užprogramuotas atkartoti savo kilmės šeimą; kartu jie turi išspręsti šiai situacijai būdingą konfliktą. Jausdamiesi bejėgiai ir nusivylę, jie dar labiau prisiriša prie to, kas pažįstama, paaštrindami, o ne išspręsdami savo problemas. Whitakeris dirbo ne tik su klinikiniais šeimos atvejais, bet ir su įprastai normaliomis šeimomis, kurių patologija populiarioje nutukusių, saikingai geriančių darboholikų kultūroje gali būti laikoma normalia.
Panašų požiūrį į „tylią beprotybę“ išreiškė Virginia Satir, antra pagal svarbą empirinės šeimos terapijos figūra. Satyras gavo pedagoginį išsilavinimą ir išsilavinimą Socialinis darbuotojas. Ji buvo pirmosios Gregory Bates šeimos terapijos mokyklos narė ir pirmoji šeimos terapeutų mokymo programos kūrėja Palo Alte. Satyro pažiūros ir idėjos apie šeimos struktūrą, funkcines charakteristikas o terapinio proceso tikslai aprašyti 1 skyriaus tekste.
Pagrindinis teorinis terapijos postulatas: žmogaus gebėjimas pasinerti į dabartinį emocinį išgyvenimą ir visapusiškai, be likučių jį patirti yra gydomoji patirtis, nes leidžia išsivaduoti iš socialinių reikalavimų klodų, pasiekti autentiškumo (tiesos) apie savo egzistenciją, susieti su savo kūrybinėmis energijomis ir savirealizacija. Patirčių atsiribojimas nuo dabartinės žmogaus patirties suvokiamas kaip pagrindinis natologizuojantis žmogaus socializacijos proceso rezultatas šiuolaikinėje Vakarų kultūroje. Gyvenimo jėga terapeutas ir egzistencinis susitikimas naujos patirties turinčios šeimos yra kritiniai veiksmingos terapijos parametrai.
Kai kuriais atvejais jau mikroskopuojant tiriamąjį mėginį (per 1-2 valandas po medžiagos paėmimo) laboratorijos gydytojas gali padaryti prielaidą dėl patogeno identifikavimo. Šie duomenys labai padeda pasirinkti optimalią antimikrobinę priemonę, nes atlikti bakteriologinį tyrimą, leidžiantį išskirti patogeną iš konkretaus biologinio substrato, reikia daug daugiau laiko (nuo 2 dienų ir daugiau); Be to, norint nustatyti išskirto mikrobo jautrumą antibakterinėms medžiagoms, reikia tam tikro laiko. Tačiau antibakterinių vaistų išrašymas dažniausiai yra skubus, todėl rinkitės antibakterinis agentas gydytojas dažniausiai tai turi padaryti nelaukdamas bakteriologinio tyrimo rezultatų. Šiuo atveju gydytojas, rinkdamasis antimikrobinis vaistas būtina sutelkti dėmesį į labiausiai tikėtiną įtariamos ligos etiologiją. Taigi, bendruomenėje įgyta pneumonija dažniausiai sukelia pneumokokas.
Todėl kaip empirinė antibakterinė terapija gali būti naudojami vaistai, veiksmingi prieš Streptococcus pneumoniae – penicilinai, makrolidai ir kt. meningokokinė infekcija pasirinktas vaistas yra penicilinas; adresu ūminės infekcijos inkstus ir šlapimo takų Patartina rinktis P-III kartos cefalosporinus, inhibitoriais apsaugotus penicilinus arba fluorokvinolonus, kadangi dažniausiai išskiriamas šios patologijos sukėlėjas yra E. coli (anksčiau vartotas ampicilinas dėl atsiradimo prarado savo veiksmingumą). didelis skaičius Ampicilinui atsparios E coli padermės).
Sunkiais ligos atvejais, jei jos etiologija neaiški, o ją gali sukelti įvairūs patogenai (pneumonija, sepsis ir kt.), būtina skirti skubią antibiotikų terapiją, naudojant keletą antimikrobinių medžiagų. Ateityje, išskyrę patogeną, galėsite pereiti prie mono etiotropinė terapija. Kombinuota etiotropinė terapija taikoma ir dviejų ar daugiau patogenų susiejimo atvejais, esant silpnai jautrioms mikroorganizmų padermėms, kai derinami antibiotikai, tikintis sinergetinio poveikio ir sustiprėjusio baktericidinio poveikio. Keisti antibakterinį vaistą dėl jo neveiksmingumo galima ne anksčiau kaip po 2–3 pilnų gydymo dienų, nes iki šio laikotarpio negalima spręsti apie antimikrobinio gydymo veiksmingumą.
Renkantis antimikrobinį agentą, reikia atsižvelgti į lokalizaciją patologinis procesas. Jei uždegiminis židinys yra už biologinio barjero (BBB, kraujo-oftalmologinio barjero ir kt.), būtina, kad vaistas gerai prasiskverbtų pro jį. biologinis barjeras, sukuriant reikiamą koncentraciją paveiktoje zonoje. Pavyzdžiui, chloramfenikolio ar ko-trimoksazolo naudojimas net ir įprastine paros doze leidžia sukurti terapinę antimikrobinio preparato koncentraciją cerebrospinaliniame skystyje. Norint pasiekti reikiamą penicilinų, fluorokvinolonų, trečios kartos cefalosporinų ar meropenemo koncentraciją, būtina vartoti didžiausias šių vaistų dozes; makrolidai, amioglikozidai, pirmosios kartos cefalosporinai ir linkozamidai prastai prasiskverbia į BBB net esant smegenų dangalų uždegimui.
Todėl, nepaisant kai kurių pūlingo meningito sukėlėjų jautrumo šiems antibiotikams, jų naudojimas pūlingo meningito gydymui yra netinkamas. Sergant bronchitu, geriau skirti vaistus, kurie gerai prasiskverbia į skreplius (pavyzdžiui, amoksicilinas skrepliuose sukuria daug didesnę ir stabilesnę koncentraciją nei ampicilinas, o amioglikozidai į skreplius prasiskverbia nepakankamai).
Dermatovenerologijoje sindromai, kurių lokalizacija ir klinikinės apraiškos yra panašūs, dažnai sukelia diferencinės diagnostikos sunkumų. Šio tyrimo objektas – didelių odos raukšlių pažeidimo simptomų kompleksas, kurį sudaro: įvairaus intensyvumo niežulys, hiperemija, infiltracija, patinimas, lupimasis, įtrūkimai, erozija ir kai kurios kitos apraiškos, kurių specifiškumas leis patyrusiam specialistui. nustatyti jas kaip konkrečią ligą. Nepaisant to, kad yra prieinami tokių pažeidimų etiologijos tyrimai, klinikinis pažeidimų vaizdas turi panašius įvairių ligų simptomus, todėl galimos diagnostikos klaidos, įskaitant dviprasmiškumą nustatant pirminį ar antrinį aptiktų pokyčių pobūdį. Straipsnyje aptariami sindrominio požiūrio ir empirinės terapijos taikymo aspektai ligų grupei, apimančiai didelių raukšlių odą, kurių klinikinis vaizdas apsunkina vizualinę diferencinę diagnozę. Įvertintos galimybės naudoti fiksuotus vietinius gliukokortikosteroidų, antibiotikų ir priešgrybelinių vaistų derinius tokiam gydymo metodui. Pateikiami tyrimo duomenys ir daromos išvados apie galimybę naudoti Triderm empiriniam didelės odos raukšlės sindromo gydymui.
Raktiniai žodžiai: empirinė terapija, sindromo metodas, didelės odos raukšlės, odos raukšlių ligos, Triderm.
Dėl citatos: Ustinovas M.V. Empirinis didelių raukšlių uždegiminių odos pažeidimų gydymas // RMJ. 2016. Nr.14.945–948 p.
Dėl citatos: Ustinov M.V.M.V.. Empirinė didelių raukšlių uždegiminių odos pažeidimų terapija // Krūties vėžys. 2016. Nr.14. 945-948 p
Didžiųjų odos raukšlių uždegiminio pažeidimo empirinė terapija
Ustinovas M.V.
Centrinė karo klinikinė ligoninė, pavadinta P.V. Mandryka, Maskva
Dermatologiniai sindromai, turintys panašią lokalizaciją ir klinikines apraiškas, dažnai sukelia diferencinės diagnostikos sunkumų. Dabartis Tyrime nagrinėjama didelių odos raukšlių pažeidimo problema, kurią sudaro: įvairaus intensyvumo niežulys, hiperemija, infiltracija, edema, lupimasis, įtrūkimai, erozija ir kiti simptomai. Gydytojas, turintis didelę patirtį, gali nustatyti diagnozę pagal savo specifiškumą. Klinikinis įvairių ligų pažeidimų vaizdas yra gana panašus, todėl atsiranda diagnostinių klaidų. Pirminis ar antrinis aptinkamų pokyčių pobūdis ne visada yra akivaizdus. Straipsnyje aptariami sindrominio požiūrio taikymo ir empirinio ligų gydymo aspektai, kai pažeidžiamos stambios odos raukšlės, sukeliančios vizualinės diferencinės diagnostikos sunkumų. Apžvelgiami fiksuoti vietinio poveikio gliukokortikosteroidų, antibiotikų ir priešgrybelinių vaistų deriniai. Pateikiami tyrimo rezultatai bei išvados apie Triderm taikymo galimybę sindromo su didelių odos raukšlių pažeidimu empiriniam gydymui.
Pagrindiniai žodžiai: empirinė terapija, sindrominis požiūris, didelės odos raukšlės, odos raukšlių ligos, Triderm.
Dėl citatos: Ustinovas M.V. Empirinis didelių odos raukšlių uždegiminio pažeidimo gydymas // RMJ. 2016. Nr. 14. P. 945–948.
Straipsnis skirtas empiriniam didelių raukšlių uždegiminių odos pažeidimų gydymui
Empirinė terapija – tai metodas dažniausiai taikomas bakteriniams pažeidimams, kai etiologinis sukėlėjas nežinomas, jo rūšies nustatymas sunkus arba ilgas, o gydymo pradžios negalima atidėti, dažnai dėl sveikatos priežasčių. Tačiau plačiąja prasme empirinis gydymas gali būti ne tik antibakterinis. Įvairiose medicinos šakose yra ligų, kurios yra labai panašios ne tik simptomais, bet ir požiūriais į gydymą, nors yra atskiros. nosologiniai vienetai. Empirinė terapija paprastai atliekama prieš etiotropinę terapiją (jei įmanoma), susideda iš etiologinių veiksnių, kurių veikimo spektras persidengia ir dažnai apima patogenetinius ir (arba) simptomus sukeliančius komponentus. Dažnai gydymas, pradėtas kaip empirinis, veda prie pasveikimo ir netgi apsunkina galutinės diagnozės nustatymą.
Dėmesys tam tikriems simptomų kompleksams – sindromams – paskatino taip vadinamo sindrominio požiūrio į gydymą atsiradimą, kuris iš esmės yra empirinės terapijos rūšis. Sindromas yra subjektyvių ir objektyvių simptomų grupė, ty paciento nusiskundimai ir simptomai, kuriuos pastebi gydytojas apžiūrėdamas pacientą. Sindrominis metodas apima vieno simptomų komplekso gydymą įvairių ligų Vaistas, turintis didžiausią terapinį poveikį šiai ligų grupei. Paprastai sindrominis metodas netaikomas, o kartais nepriimtinas, jei yra laboratorinis-instrumentinis ar kitas greitas būdas nustatyti etiologinę diagnozę. Tačiau net ir PSO ekspertai tais atvejais, kai etiologinė diagnozė tam tikru momentu neįmanoma, leidžia taikyti sindrominį gydymo metodą, visų pirma, sindrominis metodas gydant lytiškai plintančias infekcijas, naudojant srautų diagramas, yra plačiai žinomas. Be to, yra papildomų argumentų, palaikančių šį metodą:
skubus gydymas, nes medicininė pagalba gali būti suteikta gydymo įstaigos pradinis lygis; todėl pacientai gali pradėti gydymą pirmojo apsilankymo metu gydymo įstaiga;
platesnis gydymo prieinamumas dėl galimybės jį teikti daugiau įstaigų.
Būna situacijų, kai sindrominis požiūris yra ypač paklausus, pavyzdžiui: kai nėra specializuotos medicinos pagalbos, atostogaujant, esant sąlygoms avarinės situacijos ar karinė padėtis ir pan.
Dermatovenerologijoje sindromai, kurių lokalizacija ir klinikinės apraiškos yra panašūs, dažnai sukelia diferencinės diagnostikos sunkumų. Šio tyrimo objektas – didelių odos raukšlių pažeidimo simptomų kompleksas, apimantis: įvairaus intensyvumo niežėjimą, hiperemiją, infiltraciją, patinimą, lupimąsi, įtrūkimus, eroziją ir kai kuriuos kitus sutrikimus, kurių specifika leis patyrusiam specialistui. nustatyti jas kaip konkrečią ligą. Didelių odos raukšlių pažeidimai nėra neįprasti ir rodo tam tikrą sezoniškumą, dažniau pasitaiko šiltuoju metų laiku. Nepaisant tokių pažeidimų etiologijos tyrimų, klinikinis pažeidimų vaizdas turi panašius simptomus. įvairių ligų, todėl galimos diagnostinės klaidos, įskaitant dėl dviprasmiškumo nustatant aptiktų pokyčių pirmumą ar antrinį pobūdį.
Didelės odos raukšlės tradiciškai apima: pažastys, alkūnės linkiai, kirkšnies sritys (vyrams kirkšnis-šlaunikaulis, kirkšnis-kapšelis), vyrams tarpslankstelinis, šlaunikaulis-kapšelis, moterims šlaunikaulis-sėdmenys, pati tarpvietė, papėdė ir klostės po pieno liaukomis. Be to, nutukę žmonės turi dideles odos raukšles, kurias sudaro poodinio riebalinio audinio raukšlės, esančios už nurodytų anatominių zonų, o pats kūno svorio perteklius taip pat yra odos ligų rizikos veiksnys didelėse raukšlėse.
Sindromas gali turėti uždegiminę, grybelinę ar bakterinę etiologiją arba būti lėtinės dermatozės, trinties ar dirginimo pasekmė. Dažniausi pažeidimai (klasifikacija pagal TLK-10):
1) odos ir poodinio audinio infekcijos: eritrazma, bakterinis intertrigo;
2) kitos bakterinės ligos: aktinomikozė, nokardiozė;
3) mikozės: didelių raukšlių dermatofitozė, stambiųjų raukšlių kandidozė, malasezija;
4) dermatitas ir egzema: eriteminis vystyklų bėrimas, dirginantis dermatitas, infekcinis dermatitas, atopinis dermatitas, rečiau - seborėjinis dermatitas (odos raukšlėse už ausų);
5) papuliniai sutrikimai: atvirkštinė psoriazė;
6) pūsliniai sutrikimai: šeiminė gerybinė lėtinė pemfigus (Hailey-Hailey liga);
7) odos priedų ligos: atvirkštinė aknė, hidradenitas.
Odos raukšlėse gali būti diagnozuojamos ir kitos ligos: vitiligo, odos navikai, odos hemoblastozė ir kt. Tačiau jos, kaip ir išvardytos bakterinės ligos bei odos priedų ligos, neatitinka identifikavimo kriterijaus pagal klinikinių simptomų panašumą. ir jiems negali būti taikomas sindrominis metodas, siūlomas toliau.
Dėl didelių raukšlių odos anatominių ir fiziologinių savybių ji tampa jautresnė išorinių poveikių, taip pat sudaryti sąlygas paviršiuje susidaryti ypatingai mikrobiocenozei. Kaip matyti iš žmogaus odos mikrofloros žemėlapio (1 pav.), didelių raukšlių flora paprastai yra įvairesnė nei ant lygios odos, dažnai apima oportunistines bakterijų ir grybelių padermes nešiotojų pavidalu. Prie vyraujančių bakterijų ir grybų rūšių (2 pav.) dažnai trumpam prisijungia patogeninės mikroorganizmų padermės.
Dėl to praktikoje dažnai matome, kad uždegiminės neinfekcinės dermatozės didelėse raukšlėse yra jautrios antrinei infekcijai, o infekcinės etiologijos dermatozės dažnai sukelia ryškią židininę uždegiminę reakciją. Be to, uždegiminės ir infekciniai procesai odos raukšlėse yra dinamiška sąveika, palaiko viena kitą ir sudaro užburtą ratą ligų patogenezėje.
Svarstomi pagrindiniai ir papildomi scenarijai, pagal kuriuos ši sąveika daugiausia vyksta, būtent:
a) pagrindiniai scenarijai:
antrinė infekcija apsunkina esamos pirminės neinfekcinės dermatozės eigą,
pirmiausia silpna odos infekcija sukelia neadekvatų ir nepilną imuninį atsaką, pasireiškiantį sensibilizacija ir kliniškai egzematizacija;
b) papildomi scenarijai:
infekcija gali sukelti lėtinę imuninę dermatozę,
visų pirma vangią, ilgai egzistuojančią odos infekciją su vangiu uždegiminiu atsaku, papildo agresyvesnė infekcija, sukelianti ryškią uždegiminę reakciją ir egzema.
Aprašyti scenarijai yra klasikinis kombinuotos etiologijos dermatozių grupės atvaizdas, leidžiantis priskirti jai daugumą ligų su didelės raukšlės sindromu. Kaip žinoma, kombinuotos etiologijos dermatozės atveju didžiausias terapinis plotis bus vaistų kompleksas arba kompleksas. vaistas, nukreiptas į pagrindinius bendruosius etiopatogenetinius mechanizmus vienu metu. Vengti vaistų sąveika Ir šalutiniai poveikiai Empiriškai gydant odos pažeidimus, reikia skirti tik vietinį gydymą. Atsižvelgiant į spektrą galimos ligos esant didelėms odos raukšlėms, taikant sindrominį požiūrį į empirinę terapiją, pirmenybė teikiama vaistų deriniams, turintiems tokį poveikį:
priešuždegiminis;
antialerginis;
antipruritinis;
antiproliferacinis;
dekongestantas;
membranos stabilizavimas;
antibakterinis;
priešgrybelinis.
Toks poveikis pasiekiamas tik vartojant vietinius gliukokortikosteroidus kartu su vietinėmis antibiotikų ir antimikotikais formomis. Taikoma sindrominio požiūrio į empirinę terapiją reikšmė slypi tame, kad nustatomi ligų mechanizmai (mūsų atveju – su viena lokalizacija) ir vaistas skiriamas atsižvelgiant į galimų ligų spektrą. galutinės diagnozės. Pirmenybė turėtų būti teikiama fiksuotiems oficialiems vietiniams trijų komponentų deriniams, kurių kiekvieną pacientas turėtų gauti kaip vieną pakuotę - tai žymiai padidina atitiktį ir atitinkamai galutinį gydymo veiksmingumą.
Kad būtų geriau laikomasi paskirto gydymo, vietinis vaistas turi atitikti šiuos kriterijus:
galingas, gana greitas terapinis poveikis;
ilgalaikis veikimas (taikymo dažnis - ne daugiau kaip 2 kartus per dieną);
geras kosmetikos toleravimas;
minimali sisteminių nepageidaujamų reakcijų rizika.
Patenkinantis visus aukščiau išvardintus ir dėl to populiariausias nuo pat pasirodymo rinkoje, taigi ir labiausiai ištirtas, išlieka vietinis originalus derinys, įskaitant: gliukokortikosteroidą betametazono dipropionatą, antibiotiką gentamiciną ir priešgrybelinį preparatą klotrimazolą (Triderm®). , Bayer). Šios vietinės priemonės populiarumas yra toks didelis, kad jos pavadinimas tapo įprastas daugeliui išorinių kombinuotų produktų, kurių sudėtyje yra kortikosteroidų ir antimikrobinių komponentų. Vaistas tapo standartu vertinant kitus trijų komponentų vaistus. Jei griežtai laikotės naudojimo instrukcijų, vaistas yra ne tik labai veiksmingas, bet ir saugus. Dermatologai dažnai naudoja šį derinį bandomajam arba pradiniam gydymui, kai kyla sunkumų atliekant diferencinę uždegiminių ir infekuotų dermatozių diagnostiką, neatsižvelgiant į vietą, o tai iš esmės yra empirinis gydymas. Tačiau būtent didelių odos raukšlių pažeidimai, mūsų nuomone, yra viena iš tų lokalizacijų, kur tokią taktiką tikrai galima pateisinti.
Siekiant parodyti trumpalaikio empirinio gydymo galimybę ambulatoriškai, iš eilės buvo atrinkta 20 pacientų su didelių odos raukšlių pažeidimais, atitinkančiais šiuos kriterijus:
ūminė ligos pradžia arba jos paūmėjimas visiškos remisijos fone;
Prieinamumas subjektyvūs sindromai: vietinis niežėjimas, skausmas, deginimas, diskomfortas, turintis įtakos pacientų gyvenimo kokybei;
klinikinės apraiškos forma: hiperemija, infiltracija, patinimas, lupimasis, įtrūkimai, erozijos;
amžius virš 2 metų;
ankstesnio gydymo nebuvimas nuo pradžios momento ūminė liga ir mažiausiai 1 mėn. su lėtinės ligos paūmėjimu;
griežtas užduočių vykdymas.
Šio mėginio negalima pavadinti rafinuotu, renkant pacientus su raukšlių pažeidimais, 2 tiriamuoju laikotarpiu nustatyti pacientai neatitiko jos kriterijų. Imties amžius svyravo nuo 18 iki 64 metų. Pacientų pasiskirstymas pagal lytį ir pageidaujamą pažeidimų vietą pateiktas 1 lentelėje.
Nepaisant anamnezinių ir kliniškai akivaizdžių kai kurių pacientų diagnozių, nė vienam iš jų nebuvo skiriama papildomų vaistų, o sisteminė terapija buvo visiškai atmesta. Pacientams buvo rekomenduotas racionalus higienos režimas ir pažeistų vietų odos priežiūra, monoterapija viena iš vaisto formų (kremu ar tepalu, priklausomai nuo vyraujančių simptomų) originaliu fiksuotu betametazono dipropionato, gentamicino ir klotrimazolo deriniu, taikomas 2 kartus per dieną, kol klinikinis vaizdas visiškai išnyks, plius 1–3 dienos, bet ne daugiau kaip 14 dienų.
Neatsižvelgiant į gaunamas preliminarias diagnozes, gydymo rezultatas – 18 iš 20 pacientų per nurodytą laiką pasiekė remisiją, o 2 – reikšmingai pagerėjo. Vidutinis laikas pasiekti remisiją yra 8–10 dienų, subjektyvių simptomų palengvėjimas – 1–3 dienos nuo gydymo pradžios. Nustatyta, kad pacientai labai laikosi terapijos, o tai paaiškinama ryškiu poveikiu jau gydymo pradžioje. Pradinio fiksuoto betametazono dipropionato, gentamicino ir klotrimazolo derinio, tiek tepalo, tiek kremo pavidalu, toleravimas pacientams nesukėlė jokių pastabų ir nepastebėtas nepageidaujamas poveikis.
Gauti rezultatai leidžia daryti išvadą, kad gydant kombinuotos etiologijos dermatozes, lokalizuotas didelėse odos raukšlėse, Triderm kremas/tepalas yra. veiksmingas vaistas empirinei terapijai. Ilgametė teigiama naudojimo patirtis, aukštas saugumo laipsnis, geros kosmetinės ir juslinės savybės bei pasitikėjimas gamintoju padidina atitiktį, o tai būtina norint gauti stabilų efektą ir pasiekti tvarią remisiją sergant įvairiais etiopatogenetiniais mechanizmais, bet panašiais klinikiniais mechanizmais. simptomai ir lokalizacija. Šiuo demonstravimu mes nereikalaujame plačiai diegti į gydytojų dermatovenerologų praktiką sindrominio metodo ir empirinės terapijos, naudojant trijų komponentų vietinius vaistus, tačiau tuo pačiu kiekvienas specialistas turėtų žinoti apie tokios galimybės egzistavimą. pažeidžiamos didelės odos raukšlės (ir ne tik).
Literatūra
1. Gladko V.V., Shegai M.M. Sindrominis požiūris į pacientų, sergančių lytiškai plintančiomis infekcijomis, gydymą (vadovas gydytojams). M.: GIUV MO RF, 2005. 32 p. .
2. Bijal Trivedi. Mikrobiomas: paviršiaus brigada // Gamta 492. 2012. S60–S61.
3. Rudaev V.I., Kuprieenko O.A., Mikrobinis nudegimų žaizdų kraštovaizdis: nudegusių pacientų pūlingų-septinių komplikacijų gydymo ir prevencijos principai priežiūros etapuose // Pristatymas. Skaidrė Nr. 4. 2015 m.
4. Kotrechova L.P. Kombinuotos etiologijos dermatozių diagnostika ir racionali terapija // Consilium medicum (paraiška „Dermatologija“). 2010. Nr.4. 6–11 p.
5. Belousova T.A., Goryachkina M.V. Kombinuotos etiologijos dermatozių išorinio gydymo algoritmas // Dermatolio biuletenis. 2011. Nr.5. 138–144 p.
6. Ustinovas M.V. Vietinio vaisto, skirto daugiausia grybelinės etiologijos kombinuotoms dermatozėms gydyti, pasirinkimas // Medicininės mikologijos pažanga. T. XIV: mater. III Tarpt. mikologinis forumas. M.: Nacionalinė mikologijos akademija, 2015 m.
7. Dikovitskaya N.G., Korsunskaya I.M., Dordzhieva O.V., Nevozinskaya Z. Antrinių odos infekcijų gydymas lėtinėmis dermatozėmis // Veiksminga farmakoterapija. Dermatologija. 2014. Nr.2. 10–11 p.
8. Koljadenko V.G., Černyšovas P.V. Kombinuoti vaistai betametazono grupė gydant alergines dermatozes // Ukrainian Journal of Dermatology, Venereology, Cosmetology. 2007. Nr.1. 31–34 p.
9. Tamrazova O.B., Moločkovas A.V. Kombinuoti vietiniai kortikosteroidai vaikų praktikoje: vartojimo indikacijos ir išorinio gydymo klaidos // Consilium medicum (Dermatologijos taikymas). 2013. Nr.4.
