Proteinurija yra baltymų išsiskyrimas su šlapimu didesniu kiekiu normalios vertės. Tai yra labiausiai paplitęs inkstų pažeidimo požymis. Paprastai per dieną su šlapimu išsiskiria ne daugiau kaip 50 mg baltymų, sudarytų iš filtruotų mažos molekulinės masės plazmos baltymų.

• Dėl inkstų kanalėlių pažeidimo (intersticinis nefritas, tubulopatijos) sutrinka filtruoto baltymo reabsorbcija ir jo atsiradimas šlapime.
• Proteinurijos atsiradimui taip pat svarbūs hemodinaminiai veiksniai – kapiliarinės kraujotakos greitis ir tūris, hidrostatinio ir onkotinio slėgio balansas. Kapiliarų sienelės pralaidumas didėja, prisidedant prie proteinurijos, tiek sumažėjus kraujo tėkmės greičiui kapiliaruose, tiek esant glomerulų hiperperfuzijai ir intraglomerulinei hipertenzijai. Vertinant proteinuriją, ypač laikiną proteinuriją, ir pacientams, kuriems yra kraujotakos nepakankamumas, reikia atsižvelgti į galimą hemodinamikos pokyčių vaidmenį.

Proteinurijos simptomai ir diagnozė

Ryšium su ligomis Proteinurija skirstoma į funkcinę ir patologinę.

Funkcinė proteinurija pastebėta pacientams, kurių inkstai yra sveiki. Funkcinė proteinurija nedidelė (iki 1 g/d.), dažniausiai laikina, pavienė (kitų inkstų pažeidimo požymių nėra), retai derinama su eritrociturija, leukociturija, cilindrurija. Yra keletas funkcinės proteinurijos tipų:

• Ortostatinis. Pasireiškia 13-20 metų jaunuoliams, neviršija 1 g/d., išnyksta gulint. Šis tipas proteinurija diagnozuojama naudojant ortostatinis testas— pacientas, nepakildamas iš lovos, surenka pirmąją rytinę šlapimo porciją, po to atlieka nedidelę fizinę veiklą (lipa laiptais), po to surenka antrąją šlapimo porciją analizei. Baltymų nebuvimas pirmoje porcijoje ir šlapimo buvimas antroje dalyje rodo ortostatinę proteinuriją.
• Karščiuoja (iki 1-2 g per dieną). Jis stebimas karščiavimo sąlygomis, dažniau vaikams ir pagyvenusiems žmonėms, išnyksta, kai kūno temperatūra normalizuojasi, tai pagrįsta glomerulų filtracijos padidėjimu.
• Įtampos proteinurija (žygiavimas). Atsiranda po sunkių fizinis stresas, aptinkamas pirmoje šlapimo porcijoje, išnyksta esant normaliam fiziniam aktyvumui. Jis pagrįstas kraujotakos persiskirstymu su santykine proksimalinių kanalėlių išemija.
• Proteinurija nutukimo atveju. Susijęs su intraglomerulinės hipertenzijos ir hiperfiltracijos atsiradimu fone padidėjusi koncentracija reninas ir angiotenzinas. Mažėjant svoriui ir gydant AKF inhibitoriais, AKF inhibitorių gali sumažėti ir net išnykti.
• Fiziologinė proteinurija. Nėštumas gali sukelti jo atsiradimą, nes kartu padidėja glomerulų filtracija, nepadidėjus kanalėlių reabsorbcijai. Lygis neturi viršyti 0,3 g per dieną.
• Laikinas idiopatinis. Nustatyta sveikiems asmenims, kai Medicininė apžiūra ir jo nėra atliekant vėlesnius šlapimo tyrimus.

Patologinė proteinurija nustatyta sergant inkstų ligomis, šlapimo takų, taip pat esant ekstrarenaliniams veiksniams.

Pagal šaltinį Proteinurija gali būti prerenalinė, inkstų ir postrenalinė.

Prerenalinis, arba proteinurija "perpildymas", pastebėta sergant mieloma (Bence Jones proteinurija), rabdomiolizė, Waldenströmo makroglobulinemija, masinė intravaskulinė hemolizė. Perpildymo proteinurija gali svyruoti nuo 0,1 iki 20 g per dieną. Didelė proteinurija (daugiau nei 3,5 g per parą) šiuo atveju nėra nefrozinio sindromo požymis, nes nėra kartu su hipoalbuminemija ir kitais jos požymiais. Norint nustatyti mielomos nefropatiją, paciento šlapime reikia ištirti Bence-Jones baltymą.

Inkstų proteinurija Pagal atsiradimo mechanizmą jis gali būti glomerulinis ir vamzdinis.

Glomerulinė proteinurija stebima sergant daugeliu inkstų ligų – glomerulonefritu (pirminėmis ir sisteminėmis ligomis), inkstų amiloidoze, diabetine glomeruloskleroze, taip pat hipertenzija, „sustabdęs“ inkstas.

Tubulinė proteinurija stebima sergant intersticiniu nefritu, pielonefritu, įgimtomis tubulopatijomis (Fanconi sindromu) ir kitomis inkstų ligomis, kurių vyraujantis kanalėlių pažeidimas.

Glomerulinė ir kanalėlių proteinurija skiriasi pagal α1-mikroglobulino buvimą ir kiekybinį albumino ir β2-mikroglobulino kiekio šlapime palyginimą, kuris paprastai svyruoja nuo 50:1 iki 200:1. Albumino ir β2-mikroglobulino santykis 10:1 ir α1-mikroglobulinas rodo kanalėlių proteinuriją. Sergant glomerulų proteinurija, šis santykis viršys 1000:1.

Postrenalinė proteinurija yra ekstrarenalinės kilmės, išsivysto esant bakteriniam uždegiminiam šlapimo sistemos procesui (pielonefritui) dėl padidėjusio plazmos baltymų išsiskyrimo į šlapimą.

Pagal kompoziciją Yra selektyvi ir neselektyvi proteinurija.

Selektyvi proteinurija būdingas baltymų išsiskyrimas su mažu molekulinė masė, daugiausia albumino. Prognoziškai jis laikomas palankesniu nei neselektyvus.

At neselektyvinė proteinurija baltymai išsiskiria vidutinės ir didelės molekulinės masės (α2-makroglobulinai, β-lipoproteinai, γ-globulinai). Platus neselektyvios proteinurijos baltymų spektras rodo sunkų inkstų pažeidimą ir būdingas postrenalinei proteinurijai.

Pagal sunkumą (didelį) Jie išskiria mikroalbuminuriją, mažą, vidutinę, didelę (nefrozinę) proteinuriją.

Mikroalbuminurija- su šlapimu išsiskiria minimalus albumino kiekis, tik šiek tiek viršijantis fiziologinę normą (nuo 30 iki 300-500 mg/d.). Mikroalbuminurija yra pirmoji ankstyvas simptomas diabetinė nefropatija, inkstų pažeidimas dėl arterinė hipertenzija, persodinto inksto atmetimas. Todėl pacientų, turinčių tokius rodiklius, kategorijoms, nesant bendrojo šlapimo tyrimo pokyčių, mikroalbuminurijai nustatyti turėtų būti paskirtas 24 valandų šlapimo tyrimas.

Žemas(iki 1 g/d.) ir saikingai(nuo 1 iki 3 g/d.) stebimi, kai įvairios ligos inkstai ir šlapimo takai (glomerulonefritas, pielonefritas, inkstų akmenligė, inkstų navikai, tuberkuliozė ir kt.). Proteinurijos kiekis priklauso nuo inkstų pažeidimo laipsnio ir šlapimo takų uždegiminio proceso sunkumo.

At didelė (nefrozinė) proteinurija Baltymų netenkama daugiau nei 3,5 g per dieną. Didelė proteinurija kartu su hipoalbuminemija yra nefrozinio sindromo požymis.

Reikia atsiminti, kad baltymų koncentracija atskirose šlapimo porcijose kinta visą dieną. Norint tiksliau suprasti proteinurijos sunkumą, tiriamas kasdienis šlapimas (kasdieninė proteinurija).

Didelė baltymų koncentracija sukelia šlapimo putojimą. Daugeliu inkstų ligų proteinurija lydi kitus šlapimo sutrikimus (pvz., hematuriją).

Proteinurijos patogenezė

Nors glomerulų bazinė membrana yra labai selektyvus barjeras didelėms molekulėms (pvz., daugumai plazmos baltymų, įskaitant albuminą), ji nėra didelis skaičius pro šalį praeina voverė bazinės membranos kapiliarai patenka į pirminį šlapimą. Dalis šio filtruoto baltymo suskaidoma ir reabsorbuojama proksimaliniuose kanalėliuose, tačiau dalis išsiskiria su šlapimu. Manoma, kad viršutinė normalaus baltymų išskyrimo su šlapimu riba yra 150 mg per parą, kurią galima išmatuoti renkant šlapimą per dieną arba atsitiktine dalimi pagal baltymų ir kreatinino santykį (mažesnė nei 0,3 reikšmė laikoma patologine). ; albumino šis skaičius yra apie 30 mg per parą. Albumino išsiskyrimas 30-300 mg per parą yra laikomas mikroalbuminurija, daugiau didelės vertės laikoma makroalbuminurija. Pagal mechanizmą proteinurija gali būti suskirstyta į:

• glomerulinis, aš vamzdinis,
• perkrovimas,
• funkcinis.

Glomerulinę proteinuriją sukelia glomerulų patologija, kurią dažniausiai lydi padidėjęs glomerulų pralaidumas, šis pralaidumas leidžia didesniam plazmos baltymų kiekiui (kartais labai dideliam) patekti į pirminį šlapimą.

Vamzdinę proteinuriją sukelia tubulointersticinė inkstų liga, kurios metu sutrinka baltymų reabsorbcija proksimaliniuose kanalėliuose ir sukelia proteinuriją (daugiausia mažos molekulinės masės baltymai, tokie kaip lengvosios grandinės imunoglobulinai, o ne albuminas). Pradinius sutrikimus dažnai lydi kiti kanalėlių funkcijos sutrikimai (pavyzdžiui, HC05 netekimas, glikozurija, aminacidurija) ir kartais glomerulų patologija (tai taip pat prisideda prie proteinurijos išsivystymo).

Proteinurijos perteklius atsiranda, kai mažų molekulinių plazmos baltymų (pavyzdžiui, lengvosios grandinės imunoglobulinų, išskiriamų sergant daugybine mieloma) perteklius viršija proksimalinių kanalėlių reabsorbcijos pajėgumą.

Funkcinė proteinurija atsiranda, kai padidėjus kraujo tekėjimui (pvz., dėl fizinio krūvio, karščiavimo, didelio galingumo širdies nepakankamumo) į inkstus patenka didesnis baltymų kiekis, todėl šlapime padidėja baltymų koncentracija. Funkcinė proteinurija išnyksta, kai inkstų kraujotaka normalizuojasi.

Ortostatinė proteinurija yra gerybinė liga(dažniausiai tarp vaikų ir paauglių), kai proteinurija dažniausiai stebima, kai pacientas yra vertikalioje padėtyje. Pastebimas didesnis baltymų kiekis šlapime dienos metu(kai žmonės daugiau laiko praleidžia horizontalioje padėtyje) nei miegodami. Jo prognozė yra labai gera ir nereikalauja specialaus gydymo.

Pasekmės. Proteinurija dėl inkstų ligos paprastai yra nuolatinė (ty išlieka pakartotinai tiriant) ir, būdama nefrozinėje srityje, gali sukelti didelį baltymų praradimą. Baltymų buvimas šlapime yra toksiškas inkstams ir sukelia inkstų pažeidimą.

Patofiziologinė proteinurijos klasifikacija

Pagal šlapimo baltymų šaltinį ir esamos patologijos apibrėžimą iš šio šaltinio, pagal patogenezę proteinurija skirstoma į tris grupes.

Sekretorinė proteinurija atsiranda dėl neįprastai didelio mažos molekulinės masės baltymų filtravimo per normalius glomerulus, kurie viršija kanalėlių reabsorbcijos gebą. Tai atsitinka su monoklonine gamaglobulinopatija (daugine mieloma), intravaskuline hemolize (hemoglobinurija) ir rabdomiolize (mioglobinurija). Sekretorinė proteinurija gali būti aptikta atliekant šlapimo elektroforezę, kai yra nenormalių smailių arba „iškyšų“. Pavyzdžiui, "iškyšos", atsirandančios y srityje (arba rečiau α2 arba β srityje), rodo monokloninę gamopatiją. Tolesni tyrimai atliekami naudojant imunoelektroforezę.

Vamzdinė proteinurija atsiranda esant ūminiams ir lėtiniams tubulointersticinės srities pažeidimams. Baltymų netenkama paprastai mažiau nei 2 g per dieną ir atsiranda nuo trys šaltiniai. Pirma, pažeisti kanalėliai negali reabsorbuoti visiškai mažos molekulinės masės baltymų, filtruotų per glomerulus, tokių kaip β 2 MG ir amilazė. Antra, pažeisti kanalėliai į šlapimą išskiria šepetėlio krašto komponentus ir ląstelių fermentus, tokius kaip n-acetigliukozaminas ir lizocimas. Galiausiai, esant tubulointersticiniam pažeidimui, Henlės kilpos kylančios galūnės ir distalinio nefrono kanalėlių ląstelės išskiria daugiau Tamm-Horsfall baltymo į šlapimą. Dėl diferencinė diagnostika Glomerulinei ir kanalėlių proteinurijai gydyti galima naudoti elektroforezę ir imunoelektroforezę. Didelis albumino dominavimas prieš globulinus rodo glomerulų proteinuriją. Šiuo atveju taip pat gali būti naudingas kiekybinis ir2MG albumino kiekio šlapime palyginimas naudojant imunoelektroforezę arba kitus imunologinius metodus (imunoprecipitaciją, imunodifuziją ir radioimuninį tyrimą). Albumino ir β2MG santykis 10:1 rodo kanalėlių proteinuriją; esant glomerulinei proteinurijai, šis santykis viršys 1000:1. Paprastai albumino ir β 2 MG santykis svyruoja nuo 50:1 iki 200:1.

Glomerulinė proteinurija atsiranda pažeidžiant glomerulus, iš dalies padidėja serumo baltymų klirensas ultrafiltrate. Sergant kai kuriomis glomerulonefrito formomis, tai lemia glomerulų kapiliarų sienelių porų dydžio pasikeitimą, todėl pro jas gali prasiskverbti didelės molekulinės masės molekulės ir net ląstelės (kaip ir esant greitai progresuojančiam glomerulonefritui). Kitomis formomis pasikeičia selektyvus glomerulų kapiliarų sienelių krūvis, dėl kurio padidėja neigiamo krūvio albumino filtracija (minimalaus pakitimo nefropatija). Kai kuriems glomerulų pažeidimams būdingi dydžio ir krūvio selektyvumo pokyčiai ( diabetinė nefropatija). Mezangialiniai pažeidimai taip pat sukelia proteinuriją, galbūt dėl ​​​​įprastų mezanginio klirenso funkcijų pakitimo.

Glomerulinei proteinurijai daugiausia būdingas albuminas, o kai jo nuostoliai yra dideli (t. y. daugiau nei 3,0–3,5 g per dieną arba daugiau nei 2 g/m 2 per dieną), kalbama apie nefrozinį sindromą. Nefrozinį sindromą sudaro penki komponentai: nefrozinė proteinurija, hipoalbuminemija, hiperlipidemija, lipidija ir edema. Išskyrus minimalių pokyčių glomerulopatiją, padidėjusi inkstų nepakankamumo rizika yra susijusi su sunkia proteinurija glomerulų pažeidimuose.

Kiti proteinurijos tipai. Dvi proteinurijos formos neatitinka aukščiau pateiktos klasifikacijos. Tai gerybinė ortostatinė proteinurija aukštiems paaugliams stovint. Baltymų randama šlapime, surinktame pailsėjus ir ryte po pabudimo, tačiau iš karto po nakties miego ir išlipus iš lovos paimtuose mėginiuose baltymų nėra. Tokiu atveju nuosėdose neturėtų būti šlapimo patologiniai pokyčiai o proteinurija neturi viršyti 1 g per dieną. Pusei šių pacientų proteinurija išnyksta ligos eigoje, tačiau nedaugeliui vėliau išsivysto akivaizdi inkstų liga. Galiausiai, funkcinė laikina proteinurija gali būti susijusi su kitomis priežastimis: širdies nepakankamumu, karščiavimu ar sunkiu fiziniu darbu. Proteinurija bėgikams įveikus maratono distanciją gali būti didesnė nei 5 g/l.

Proteinurijos klasifikacija

Pirmas ir svarbiausias diferencinės proteinurijos diagnostikos žingsnis yra nustatyti, kuriai klasifikacijos daliai ji priklauso.

Sekretorinė proteinurija

Sekretorinė proteinurija įtariama, kai yra neatitikimas tarp mažo baltymo kiekio, nustatyto matuokliais ir neproporcingai didelio baltymų kiekio šlapime, surinktame per 24 valandas.Tai dažniausiai pasireiškia padidėjus monokloninių lengvųjų grandinių išsiskyrimui, o tai gali patvirtinti imunoelektroforezė. Jei šlapime aptinkamas monokloninis imunoglobulinas, reikia atlikti daugybinės mielomos, amiloidozės ar limfoproliferacinių ligų tyrimą. Hemoglobinurija ir mioglobinurija taip pat gali sukelti sekrecinę proteinuriją. Tačiau šias būkles lengva diagnozuoti, nes kraujo tyrimas šlapime yra labai teigiamas, o mikroskopinis šlapimo tyrimas nerodo raudonųjų kraujo kūnelių arba jų yra labai mažai. Turint tokius tyrimų rezultatus, reikia ieškoti hemolizės ar rabdomiolizės.

Vamzdinė proteinurija

Gali atsirasti tubulointersticiniai pažeidimai Platus pasirinkimas teigia. Tubulinės proteinurijos tyrimas turėtų prasidėti nuo kruopštaus kitų šeimos narių anamnezės rinkimo (siekiant neįtraukti policistinės inkstų ligos), gauti informaciją apie vaistų vartojimą pagal receptą ar be gydytojo recepto (nefropatija po analgetikų vartojimo), UTI dažnį ( refliuksas), nugaros skausmas, inkstų akmenligė, odos išbėrimas, artralgija, artritas (padidėjęs jautrumas vaistai, kolageno ir kraujagyslių ligos), burnos ir akių džiūvimas (Sjögreno sindromas), profesinis arba atsitiktinis galimų nuodų poveikis ir pasireiškimai sisteminės ligos. Fizinės apraiškos Diferencinėje diagnozėje patvirtinančios ligos gali būti ryškus inkstų padidėjimas (policistinė liga), žiedinė keratopatija (hiperkalcemija, hiperparatiroidizmas), odos bėrimai(sisteminė raudonoji vilkligė, padidėjęs jautrumas vaistams), artritas (podagra, vilkligė), burnos gleivinės švino apvado susidarymas (apsinuodijimas švinu). Laboratorinis tyrimas apima išsamų kraujo tyrimą su tepinėlio mikroskopu, kreatinino, BUN, gliukozės, kalcio, fosforo kiekio nustatymą. šlapimo rūgštis, kalio kiekis kraujo serume. Bakteriologinis šlapimo tyrimas duoda Papildoma informacijaį istoriją, fizinę apžiūrą, bendra analizėšlapimas ir kiekybinis šlapimo tyrimas (t.y. naudojamas diferencinei diagnostikai). Teigiami arba neigiami šių tyrimų rezultatai gali reikšti, kad reikia atlikti tolesnius tyrimus: inkstų ultragarsu (policistinė liga, inkstų akmenligė ir obstrukcija), šlapimo, serumo ar hemoglobino elektroforezės (monokloninė gamopatija, pjautuvinė anemija), bakteriologinis šlapimo tyrimas, nustatant jautrumas antibiotikams (pielonefritas, inkstų tuberkuliozė), angiotenziną konvertuojančio fermento kiekis serume (sarkoidozė), ekskrecinė urografija(kempinės inkstai), švino kiekio serume nustatymas (apsinuodijimas švinu). Kai kuriems tubulointersticiniams sutrikimams būdingi būdingi histologiniai požymiai (kempinė inkstai, amiloidozė, inkstų mieloma, hipokalemija), tačiau daugumos tubulointersticinių sutrikimų histologinius skirtumus sunku atskirti. Todėl biopsija retai naudojama diagnozuojant tubulointersticinę inkstų ligą. Gydymas priklauso nuo ligos priežasties.

Glomerulinė proteinurija

Sergant glomerulų proteinurija, atsiranda neproporcingas albumino kiekis. Vidutinė laikina proteinurija, ypač su ūminės ligos Su visiškas pasveikimas, praktiškai neturi ilgalaikių pasekmių. Tačiau sunki ir užsitęsusi proteinurija rodo daugiau rimta liga. Dėl pirminė diagnozė o skiriant gydymą būtina konsultuotis su nefrologu, nes diferencinei diagnozei skirtų ligų sąrašas yra platus ir daugelis sutrikimų yra reti.

Pacientams, kuriems yra nuolatinė sunki proteinurija, reikia kruopštaus diagnostikos. Šioje asmenų grupėje glomerulų proteinurija apibrėžiama kaip nefrozinė (<3,5 г вдень на 1,73 м 2 поверхности тела) или нефротическую (>3,5 g per dieną 1,73 m 2 kūno paviršiaus). Šį šiek tiek savavališką padalijimą lemia du pagrindiniai pastebėjimai. Pirma, pacientams, sergantiems nefrotine proteinurija, inkstų prognozė yra geresnė nei pacientams, kuriems yra sunkesnė proteinurija. Todėl neturėtumėte pradėti nuo agresyvių gydymo metodų. Nustačius pagrindines priežastis, remiantis istorija, fizine apžiūra ir serologiniais tyrimais, gydymas apima vaistus, turinčius įtakos inkstų funkcijai, pvz., AKF inhibitoriais, atskirai arba kartu su tulžies inhibitoriais, po to nustatoma inkstų funkcija ir proteinurijos laipsnis, kuris gali būti atrinktiems pacientams prieš atliekant inkstų biopsijas ir taikant galimai pavojingus imunosupresinius gydymo režimus. Antra, sunkia proteinurija sergančių pacientų eigą ir prognozę lemia ne tik inkstų funkcijos tyrimų rezultatai, bet ir sunkios proteinurijos (nefrozinio sindromo) patofiziologinės pasekmės.

Nefrozinio sindromo diagnozė nustatoma, kai baltymų netenkama daugiau kaip 3,5 g 1,73 m2 kūno paviršiaus per parą, hipoalbuminemija, hiperlipidemija, lipidija ir edema. Dėl sunkios proteinurija padidėja į glomerulų ultrafiltratą patenkančių baltymų reabsorbcija ir metabolizmas, o tai prisideda prie hipoproteinemijos. Natrio ir vandens susilaikymas su edemos atsiradimu kai kuriems pacientams atsiranda antriškai dėl hipoproteinemijos, kitiems pirmiausia dėl glomerulų pažeidimo. Hipoproteinemija ir sumažėjęs onkotinis slėgis plazmoje gali paskatinti apolipoproteino sintezę kepenyse, o tai gali sukelti hiperlipidemiją ir lipidūriją. Nustatyta, kad esant ilgalaikiams nefroziniams sutrikimams (membraninei nefropatijai), hiperlipidemija gali paspartinti aterosklerozės vystymąsi. Sunki proteinurija taip pat skatina hiperkoaguliaciją, o kai kuriems pacientams buvo aprašytas trumpalaikis antitrombino III, baltymo S ir baltymo C praradimas. nefrozinis sindromas baltymų netekimas šlapime gali sukelti subtilius sutrikimus, tokius kaip imunoglobulinų ir komplemento (sukelia polinkį į infekcijas), skydliaukę jungiančio globulino (sumažėjęs bendras tiroksino kiekis, normalus) skydliaukę stimuliuojantis hormonas) ir vitamino D (hipovitaminozė, hipokalcemija ir antrinis hiperparatiroidizmas). Gatvėse su sunkia proteinurija, priklausomai nuo baltymų netekimo, maisto suvartojimo ir genetinio polinkio, atsiranda įvairių nefrozinio sindromo komplikacijų.

Proteinurijos priežastys

Priežastys gali būti klasifikuojamos pagal mechanizmą. Dauguma bendrų priežasčių Proteinurija yra glomerulų patologija, paprastai kliniškai pasireiškianti nefroziniu sindromu.

Dažniausios suaugusiųjų priežastys yra šios:

• Židininė segmentinė glomerulosklerozė.
• Membraninis glomerulonefritas.
• Diabetinė nefropatija.

Dažniausios vaikų priežastys yra šios:

• Minimalių pokyčių liga (mažiems vaikams).
• Židininė segmentinė glomerulosklerozė (vyresniems vaikams).

Glomerulinės proteinurijos priežastys

• Pirminis pažeidimas: minimalūs pakitimai, mezangialinis-proliferacinis (IgA, IgM), židininė ir segmentinė glomerulosklerozė, membraninė, membranoproliferacinė, greitai progresuojanti
• Paveldimas: Alporto sindromas, Fabry liga, paveldima onichoartrozė
• Infekcijos: bakterinės, virusinės, grybelinės, pirmuonių ir helmintinės, įskaitant bakterinį endokarditą, post-streptokokinį glomerulonefritą, visceralinius abscesus, antrinį sifilį, hepatitą B ir C, žmogaus imunodeficito virusą, maliarija
• Metabolizmas: cukrinis diabetas
• Imunologiniai: sisteminė raudonoji vilkligė, mišri kolagenozė, Sjögreno sindromas, Henocho-Schönleino liga, Wegenerio granulomatozė, mikromazginis poliartritas, Goodpasture sindromas, krioglobulinemija
• Vaistai: penicilaminas, vaistai, kurių sudėtyje yra aukso arba gyvsidabrio, ličio, NVNU, AKF inhibitoriai, heroinas
• Navikai: daugybinė mieloma; plaučių, storosios žarnos ar krūties karcinoma; limfoma; leukemija
• Kitos priežastys: pjautuvinė anemija, alergijos, imunizacija, cirozė, imunoanafilaksinė glomerulopatija, amiloidozė, refliuksinė nefropatija, įgimtas nefrozinis sindromas

Vamzdinės proteinurijos priežastys

• Įgimta: policistinė inkstų liga, keblūs inkstai
• Infekcijos: pielonefritas, tuberkuliozė
• Metabolizmas: Cukrinis diabetas, hiperurikemija, urikozurija, hiperkalcemija, hiperkalciurija, hipokalemija, oksalurija, cistinozė
• Imunologiniai: Sjögreno sindromas, inkstų persodinimo atmetimas, alergija vaistams, sarkoidozė
• Toksiška: analgetikų perdozavimas, radiacinis nefritas, apsinuodijimas ličiu, sunkieji metalai(švinas, kadmis, gyvsidabris), Balkanų nefritas, apsinuodijimas ciklosporinu, cisplatina, aminoglikozidais
• Anatominė: obstrukcija, vezikoureterinis refliuksas, keblūs inkstai
• Mišrus: daugybinė mieloma, amiloidozė, pjautuvinė anemija, kempinė inkstai

Proteinurijos tyrimas

Pati proteinurija dažniausiai nustatoma tik analizuojant šlapimą arba naudojant greituosius testus. Istorija ir fizinis patikrinimas kartais suteikia vertingos informacijos apie galimą etiologiją.

Istorija ir fizinė apžiūra

Tiriant organus ir sistemas, reikia atkreipti dėmesį į simptomus, rodančius proteinurijos priežastį, įskaitant. raudona arba ruda inkstų spalva (glomerulonefritas) arba kaulų skausmas (mieloma).

Pacientų klausiama apie esamų ligų kurie gali sukelti proteinuriją, įskaitant neseniai sunkios ligos(ypač kartu su karščiavimu), intensyvus fizinė veikla, žinomos ligos inkstų liga, diabetas, nėštumas, pjautuvinė anemija, SRV ir piktybiniai navikai(ypač mieloma ir panašios ligos).

Fizinė apžiūra yra ribotos vertės, tačiau reikia įvertinti gyvybinius požymius dėl hipertenzijos, kuri rodo glomerulonefritą. Apžiūros metu reikia nustatyti periferinės edemos ir ascito požymius, rodančius skysčių perteklių ir galbūt glomerulų patologiją.

Laboratorinė diagnostika

Panardinimo testai daugiausia nustato albumino buvimą. Nusodinimo metodai, tokie kaip karščio ir sulfosalicilo rūgšties bandymo juostelės, nustato visų baltymų buvimą. Taigi atsitiktinai aptikta izoliuota proteinurija dažniausiai yra albuminurija. Panardinimo testai yra gana nejautrūs diagnozuojant mikroalbuminuriją, todėl teigiamas kritimo testas paprastai rodo akivaizdžią proteinuriją. Be to, naudojant panardinamuosius testus, mažai tikėtina, kad bus nustatytas mažų molekulinių baltymų išsiskyrimas, būdingas kanalėlių ar perkrovos proteinurijai.

Pacientams, sergantiems teigiamas rezultatas panardinimo testą (baltymų ar kito patologinio komponento buvimui) reikia atlikti kaip įprasta mikroskopinis tyrimas(Šlapimo analizė. Nenormalūs šlapimo analizės rezultatai (pvz., dėmės ir nenormalūs raudonieji kraujo kūneliai, rodantys glomerulonefritą; gliukozės ir (arba) ketonų kūnų diabetas) arba ligas, kurios gali būti įtariamos remiantis istorija ir fizine apžiūra (pvz., periferinė edema, rodanti glomerulų patologiją), reikalauja tolesnio įvertinimo.

Jei kiti šlapimo tyrimo parametrai yra normalūs, tolesni tyrimai gali būti atidėti, kol bus iš naujo nustatytas baltymo buvimas šlapime. Jei pakartotinio tyrimo metu proteinurija nenustatoma, ypač pacientams, kuriems prieš pat tyrimą buvo intensyvi proteinurija mankštos stresas, karščiavimas ar širdies nepakankamumo dekompensacija, tikėtina, kad tai funkcinio pobūdžio. Nuolatinė proteinurija yra glomerulų patologijos požymis, todėl būtinas papildomas paciento tyrimas ir siuntimas pas nefrologą. Papildomas tyrimas apima OAK, serumo elektrolitų, BUN, kreatinino ir gliukozės kiekio matavimą; GFR nustatymai; išskiriamo baltymo kiekio įvertinimas (kasdien renkant arba atsitiktine dalimi nustatant baltymų/kreatinino santykį); apskaičiuotas inkstų dydis (su ultragarsinis tyrimas arba KT).Daugumai pacientų, sergančių glomerulų patologija, proteinurijos lygis yra nefrozinės ribos.

Paprastai atliekami kiti tyrimai, siekiant nustatyti glomerulų pažeidimų priežastį, įskaitant lipidų profilis, komplemento komponentų ir krioglobinų lygis, serologiniai tyrimai sergant hepatitu B ir C, antinuklearinių antikūnų lygio tyrimai ir šlapimo bei serumo baltymų elektroforezė. Jei šie neinvaziniai tyrimai lieka diagnostiškai neįtikinami (kaip dažnai būna), reikalinga inkstų biopsija. Idiopatinė proteinurija ir inkstų nepakankamumas, ypač vyresnio amžiaus pacientams, gali atsirasti dėl mielodisplastinių sutrikimų (pvz. daugybinė mieloma) arba amiloidozė.

Jaunesniems nei 30 metų pacientams reikia turėti omenyje galimą ortostatinį proteinurijos pobūdį. Diagnozei nustatyti reikia paimti du šlapimo mėginius – vieną nuo 7 iki 23 val. (dieninis mėginys), kitą – nuo ​​23 iki 7 val. (naktinis). Diagnozė patvirtinama, jei baltymų kiekis šlapime viršija normalias reikšmes dienos mėginyje (arba jei baltymų ir kreatinino santykis yra didesnis nei 0,3) ir išlieka normalus naktiniame mėginyje.

Biocheminiai tyrimai

Nors nespecifinis glomerulų pažeidimas, nenormalus baltymų išsiskyrimas su šlapimu yra pagrindinis ligos pasireiškimas beveik visiems pacientams, sergantiems glomerulonefritu. Karščiavimas, fizinis darbas, hiperglikemija ir sunki hipertenzija gali laikinai padidinti proteinuriją.

Norint atlikti tikslesnę kokybinę ir kiekybinę proteinurijos analizę, dažniausiai reikia atlikti 24 valandų šlapimo tyrimą. Tai daroma taip: išpilama pirmoji rytinė šlapimo porcija, tada visas šlapimas kruopščiai surenkamas per dieną. Paskutinė dienos dalis taip pat įtraukiama į analizę. Jei šlapimas surinkimo metu laikomas šaldytuve, jokių konservantų nereikia. Jei tai neįmanoma, į šlapimo surinkimo indą reikia įpilti acto rūgšties.

Per 24 valandas surinktame šlapime reikia nustatyti paros kreatinino kiekį. Moterims, kurių inkstų funkcija stabili, kasdienis kreatinino išsiskyrimas turėtų būti maždaug 15-20 mg vienam kilogramui. idealus svoris kūno, vyrų šis skaičius turėtų būti 18-25 mg/kg. Tikslūs kiekybiniai baltymo šlapime nustatymo metodai nusodinant: nusodinimo reakcija su sulfosalicilo rūgštimi, Kjeldahlio mikrometodas, Esbacho reagentas (pikrino ir citrinos rūgščių derinys) ir biureto testas. Rezultatas išreiškiamas gramais per 24 valandas arba kaip baltymų kiekio ir kreatinino išsiskyrimo santykis.

Sergantiems sunkia proteinurija (siekiant įvertinti gydymo efektyvumą), užuot kartojus 24 valandų šlapimo paėmimo metodą, geriau nustatyti baltymų koncentracijos ir kreatinino koncentracijos santykį. Suaugusiųjų kasdienis baltymų išsiskyrimas svyruoja nuo 30 iki 130 mg. Vaikams ir paaugliams išskyrimas gali būti 2 kartus didesnis. Paprastai baltymų ir kreatinino santykis atsitiktine tvarka yra mažesnis nei 0,2. Didesnė nei 3 reikšmė rodo nefrozinės kilmės proteinuriją.

Kokybinis šlapimo baltymų sudėties įvertinimas yra vertingas kiekybinio tyrimo priedas. Taikant elektroforezę, šlapimo baltymas pagal molekulinę masę padalijamas į 5 smailes: albuminą, α 1, α 2, β ir γ-globulinus. Įprastą šlapimo baltymą sudaro baltymai, filtruoti iš kraujo plazmos (50%), ir baltymai, kuriuos į šlapimą išskiria šlapimo takų ląstelės (50%). Iš filtruotų baltymų dauguma albuminas sudaro apie 15 proc. viso baltymošlapimas. Taip pat imunoglobulinai (5%), lengvosios grandinės (5%), β2-mikroglobulinas ((32MG<0,2%) и другие белки плазмы (25%). Из секретируемых белков - белок Тамма-Хорсфолла попадает в мочу после синтеза его клетками почечных канальцев восходящей части петли Генле. Это единственный белок, находящийся в большом количестве в нормальной моче - 50% общего количества мочевого белка.

Elektroforezė ir imunoelektroforezė yra vertingi metodai, naudojami šlapimo baltymų kilmei nustatyti. Imunofiksacijos metodas yra jautresnis nei abu ankstesni. Tiriant šlapime, ar nėra Ben-Jones baltymo, kuris nusėda 45–55 °C temperatūroje ir vėl ištirpsta pakaitinus iki aukštesnės temperatūros, yra mažiau jautrus metodas nei elektroforezė ir imunoelektroforezė sekrecinei proteinurijai nustatyti.

Diferencinė sunkios proteinurijos diagnozė

Jei proteinurija yra glomerulų pažeidimo pasekmė, reikia ieškoti pagrindinės patologijos. Ligos istorijoje turi atsispindėti šios svarbios detalės: diabetas, kitų šeimos narių kurtumas (Alporto sindromas ir kitos šeiminės nefropatijos); etninė priklausomybė (IgA nefropatija dažnai pasireiškia azijiečiams ir retai afroamerikiečiams); karščiavimas; pomėgis keliauti; vartoti vaistus; kraujo perpylimai; vartoti narkotikus; seksualinė orientacija ir partneriai (nustatyti ŽIV, hepatitą, sifilį); artrito buvimas; artralgija; bėrimai ant skruostų ir odos; burnos opos; alopecija (sisteminė raudonoji vilkligė ir kiti imuniniai bei alerginiai sutrikimai); hemoptizė (Goodpasture sindromas, Wegenerio granulomatozė); sinusitas; sterilus otitas (Wegenerio granulomatozė); parestezija; angiokeratomos; disidrozė; vietinis neurologinis deficitas (Fabry liga); svorio metimas; kosulys; navikai pieno liaukose (vėžinė ir antrinė membraninė nefropatija), alergijos, vaikų ir paauglių UTI (židininė sklerozė dėl refliuksinės nefropatijos), sunkios ar nuolatinės mikrohematurijos epizodai (IgA nefropatija, plonų bazinių membranų liga). Fizinis patikrinimas turėtų būti skirtas sisteminės ligos paieškai ir nefrozinio sindromo ar jo komplikacijų nustatymui. Minimalus suaugusiųjų tyrimų sąrašas: krūtinės ląstos rentgenograma, pilnas kraujo tyrimas, serumo ir šlapimo baltymų elektroforezė, biocheminiai kraujo tyrimai, įskaitant inkstų ir kepenų funkcijos įvertinimą, serumo albumino, bendrojo baltymo, bendro cholesterolio ir didelio tankio lipoproteinų kiekio nustatymas. , trigliceridai, gliukozė ir kalcis. Vyresniems nei 40 metų asmenims: gvajako testas, siekiant nustatyti kraujo buvimą išmatose vyrams ir moterims ir mamografija moterims. Vyresniems nei 50 metų žmonėms turėtų būti atliekama atrankinė kolonoskopija, jei anksčiau jos nebuvo. Priklausomai nuo hematurijos buvimo ar nebuvimo ir minėtų tyrimų rezultatų, atliekami papildomi serologiniai tyrimai. Galimi papildomi tyrimai: antinuklearinių antikūnų ir antikūnų prieš dvigrandę DNR (sisteminė raudonoji vilkligė), antineutrofilinių citoplazminių antikūnų, antibaltyminių ir antimieloperoksidazės antikūnų (Wegenerio granulomatozė ir kiti vaskulitai), S3, C4 (gali sumažėti endokardito) nustatymas. streptokokinis glomerulonefritas, vilkligė, membranoproliferacinis glomerulonefritas - MPGN, krioglobulinemija), antihialuronidazė ir anti-DNazė B, O-antistreptolizinas (post-streptokokinis glomerulonefritas), antikūnai prieš plonas bazines membranas, reumatinis globumijos faktorius (reumatoidinis globulistinis sindromas) , serumo krioglobulinai, APF (sarkoidozė), glikozilintas hemoglobinas; serologinė reakcija į sifilį; antikūnų ir antigeno prieš hepatitą B nustatymas; rekombinantinis imunoblotingas ir viruso apkrova hepatitui C nustatyti ir imunoadsorbento tyrimas su imobilizuotais fermentais / Western blot ŽIV. Šie tyrimai neturėtų būti privalomi visiems pacientams, sergantiems glomerulų proteinurija, atsižvelgiant į jų kainą. Svarbiausias dalykas renkantis tinkamus testus, paminėtus ir nepaminėtus šiame sąraše, turėtų būti kruopšti istorijos ir fizinės apžiūros išvadų peržiūra.

Nesant glomerulų proteinurijos priežasties, po išsamaus tyrimo iškeliamas inkstų biopsijos klausimas. Be to, inkstų biopsija nurodoma tais atvejais, kai nustatoma antrinė priežastis, dėl kurios histologinis tyrimas padės gydyti (pvz., sisteminė raudonoji vilkligė).

Proteinurijos gydymas

Gydymas nukreiptas į proteinurijos priežastį.

Sunkios proteinurijos gydymas vykdoma daugeliu krypčių. Tyrimai parodė, kad NVNU kai kuriems pacientams sumažina proteinuriją ir šiek tiek sumažina GFR. Šis gydymas padeda tik nedidelei daliai pacientų, bendras proteinurijos sumažėjimas daugeliui pacientų yra labai nežymus. AKF inhibitoriai ir angiotenzino receptorių blokatoriai taip pat skiriami proteinurijai mažinti; šie vaistai buvo veiksmingi gydant pacientus, sergančius diabetine nefropatija ir idiopatiniu nefroziniu sindromu. Šių vaistų derinys gali dar labiau sumažinti proteinuriją. Pradėjus vartoti AKF inhibitorius ir (arba) angiotenzino receptorių blokatorius, gali praeiti daug mėnesių, kol, vartojant fiksuotą dozę, proteinurija susilpnėja maksimaliai; šis reiškinys rodo papildomą veikimo mechanizmą, išskyrus hemodinamikos pokyčius. Proteinuriją taip pat galima sumažinti sumažinus vidutinį kraujospūdį žemiau 92 mmHg, nepriklausomai nuo vartojamų antihipertenzinių vaistų grupės. Galiausiai, kaip tolimesnes proteinurijos mažinimo priemones, buvo pasiūlyta sumažinti baltymų kiekį maiste iki 0,6-0,8 g/kg per dieną, o tai sumažina inkstų apkrovą. Pastaraisiais metais gydytojai rečiau skiria baltymų turinčią dietą dėl bipolinio gydymo veiksmingumo, prieštaringų duomenų apie mažai baltymų turinčios dietos veiksmingumą ir maisto saugos problemų pacientams, sergantiems sunkia proteinurija (daugiau nei 10 g/kg). diena). Tačiau pacientams, sergantiems sunkia proteinurija, reikia patarti laikytis dietos, kurios baltymų kiekis kasdien yra artimas normaliam (0,8 g baltymų vienam kūno svorio kilogramui).

Proteinurija – baltymų buvimas šlapime – nustatoma atlikus laboratorinius šlapimo tyrimus. Kliniškai tai nepasireiškia, baltymą šlapime galima nustatyti tik atlikus laboratorinę diagnostiką. Daugelis žmonių klaidingai mano, kad proteinurija yra liga. Tiesą sakant, proteinurija yra simptomas, inkstų funkcijos sutrikimo požymis.

Didelis baltymų praradimas šlapime paprastai laikomas dideliu. Žmonės, sergantys cukriniu diabetu, turi su juo susipažinti. Taigi proteinurija rodo inkstų patologiją arba šlapimo takų pažeidimą.

Proteinurijos simptomai ir požymiai

Yra funkcinė ir patologinė proteinurija. Pirmasis atsiranda veikiant kai kuriems išoriniams veiksniams, antrąjį gali sukelti patologinių procesų vystymasis kituose organuose.

Funkcinės proteinurijos rūšys:

laikina proteinurija- atsiranda esant dideliam fiziniam krūviui, valgant didelį kiekį baltyminio maisto (maisto proteinurija), patyrus stresą, kai. Baltymų atsiradimas šlapime šiais atvejais yra susijęs su fiziologinėmis inkstų savybėmis. Nereikalauja gydymo;

ortostatinė proteinurija- jaunų žmonių šlapime baltymų atsiranda ilgai stovint arba ilgai vaikštant. Gulint, proteinurija išnyksta ir gydymo nereikia. Patologinė proteinurija yra šlapimo sistemos disfunkcijos požymis.

Patologinės proteinurijos rūšys:

prerenalinė proteinurija- aptikta skaidant audinių baltymus, pavyzdžiui, per nudegimo ligą, navikinio proceso metu, eritrocitų hemolizės metu ir pan.;

inkstų – proteinuras ia susijęs su inkstų pažeidimu. Jis skirstomas į glomerulinę, kanalėlių ir mišrią proteinuriją, kurios metu patologiniame procese dalyvauja ir kanalėliai, ir inkstų glomerulai;

postrenalinė proteinurija atsiranda su cistitu, uretritu ir uždegiminiais lytinių organų procesais. Esant postrenalinei proteinurijos formai, šlapime nustatomas didelis leukocitų skaičius ir didelė hematurija.

Esant inkstų proteinurijos formai, kai pažeidžiamas glomerulų filtras, sutrinka glomerulų epitelio sienelių pralaidumas, sutrinka baltymų reabsorbcija. Jei mažos molekulinės masės baltymų filtracija sutrinka, išsivysto selektyvi proteinurija. Selektyvi proteinurija nustatoma su nedideliu glomerulų aparato pažeidimu ir yra grįžtama. Nefrozinis sindromas yra minimaliai išreikštas ir, tinkamai gydant, yra grįžtamas. Neselektyvinė proteinurija būdinga gilesniam glomerulų aparato pažeidimui ir pasireiškia didelės molekulinės masės baltymų praradimu. Jis pasireiškia lėtinėmis ir ūminėmis glomerulonefrito formomis, diabetine nefropatija, inkstų amiloidoze, autoimuninėmis ir sisteminėmis ligomis.

Vamzdinė proteinurija yra susijusi su proksimalinių kanalėlių pažeidimu, kurie praranda gebėjimą reabsorbuoti baltymus, filtruotus glomeruluose. Atsiranda su pielonefritu, įgimtomis patologijomis su vamzdinio filtro pažeidimu. Jei per dieną su šlapimu iš organizmo pasišalina daugiau nei 3 gramai baltymų, išsivysto nefrozinis sindromas su stipria edema ir lėtiniu inkstų nepakankamumu.

Lengva, vidutinio sunkumo ir sunki proteinurija

Yra trys proteinurijos laipsniai:

1. Lengva proteinurija, kurioje per parą iš organizmo pasišalina nuo 0,3 iki 1 g. voverė. Būdinga šlapimo akmenligei, uretritui, cistitui, inkstų navikams.

2. Vidutinė proteinurija, būdingas baltymų praradimas nuo 1 iki 3 g per dieną. Vystosi sergant glomerulonefritu, ūmine kanalėlių filtro nekroze ir pradinėje amiloidozės stadijoje.

3. Sunki proteinurija. Baltymų netenkama daugiau nei 3 g per dieną. Pastebėtas esant sunkiam nefroziniam sindromui, daugybinei mielomai ir lėtiniam inkstų nepakankamumui.

Proteinurija nėščioms moterims

Nėščių moterų proteinurija nusipelno ypatingo dėmesio. Normalus baltymų kiekis nėščios moters šlapime yra iki 0,14 g/l. Taip yra dėl padidėjusio inkstų apkrovimo nėštumo metu ir laikoma fiziologine proteinurija, kuri išnyksta po gimdymo. Jei baltymų kiekis šlapime viršija 0,14 g/l, tai proteinurijos priežastis gali būti inkstų patologija arba nefropatija, susijusi su toksikoze antroje nėštumo pusėje. Šiuo nėštumo laikotarpiu dėl hormonų lygio pokyčių nėščiajai sutrinka kraujotaka inkstų jukstaglomeruliniame aparate. Dėl kapiliarų spazmo sukeltos išemijos sustorėja glomerulų endotelis. 2-osios nėštumo pusės toksikozės metu atsiranda distrofinių pakitimų proksimaliniuose kanalėliuose dėl sutrikusio aprūpinimo krauju. Bet jie išnyksta po gimdymo ir todėl yra funkcionalūs.

Paskutinį nėštumo trimestrą nėščios moters šlapime aptikus baltymų, viršijančių fiziologinę normą, būtina nefrologo konsultacija ir nuolatinis laboratorinis stebėjimas. Nefropatija yra pavojinga būsimai motinai dėl gestozės vystymosi, bet ir vaisiui. Gimdančiajai moteriai gimdymo metu gali išsivystyti preeklampsija ir eklampsija – komplikacijos gimdymo metu, galinčios sukelti moters mirtį ar negalią. Taip pat didelis vaikų, gimusių nuo nefropatijos sergančių moterų, mirtingumas.

Kaip išsitirti dėl proteinurijos?

Jei atliekant bendrą šlapimo tyrimą baltymo kiekis viršija 0,33 g/l, būtina atlikti papildomus laboratorinius tyrimus, siekiant nustatyti proteinurijos priežastį ir paskirti tinkamą gydymą. Jie apima:

1. Baltymų nustatymas paros šlapime. Prieš rinkdami šlapimą, turėtumėte nusiprausti. Surinkite šlapimą į švarų indelį 24 valandas. Pirmoji šlapimo porcija pilama į tualetą. Per dieną surinktą šlapimą kruopščiai išmaišykite, pamatuokite, kiek šlapimo surinko per dieną, supilkite į 200 gramų švarų indą ir nuneškite į laboratoriją. Ant talpyklos nurodykite savo duomenis ir kasdienį šlapimo kiekį. Kol renkama analizė, indelį su šlapimu reikia laikyti šaldytuve.

2. Šlapimo tyrimas pagal Zimnickį. Jis atliekamas siekiant nustatyti inkstų filtravimo pajėgumą ir dienos bei nakties diurezės santykį. Šlapimui paimti paruošiami 8 stiklainiai, nurodant paėmimo laiką: 6-9, 9-12, 12-15, 15-18, 18-21, 21-24, 24-03, 03-06, pirmoji porcija šlapimas pilamas į tualetą, likęs šlapimas surenkamas į stiklainius valandomis. Jei per tam tikrą laiką nepavyko surinkti šlapimo į stiklainį, jis turi būti paliktas tuščias. Dienos diurezė matuojama, dieną nuo 6 iki 18 val. ir naktį nuo 18 iki 18 val. Šlapimo surinkimo metu nerekomenduojama gerti diuretikų, reikia matuoti per dieną išgeriamo skysčio kiekį, atsižvelgiant į suvartojamą kiekį. skystų patiekalų ir vaisių.

3. Šlapimo tyrimas pagal Nečiporenko. Analizė leidžia nustatyti raudonųjų kraujo kūnelių ir baltųjų kraujo kūnelių santykį 1 ml šlapimo.

4. Šlapimo tyrimas dėl MAU (mikroalbuminurija). Jis skiriamas glomerulų filtracijos greičiui nustatyti. Būtina nustatyti diabetinės nefropatijos stadiją, glomerulų filtro pažeidimo laipsnį ir paskirti tinkamą gydymą.

5. Šlapimo tyrimas dėl patogeninės floros ir jautrumo antibiotikams.Šlapimo pasėlis atliekamas siekiant nustatyti infekcinį patogeną ir jo jautrumą antibiotikams, kad būtų galima nedelsiant paskirti tinkamą gydymą.

6. 24 valandų šlapimo tyrimas dėl cukraus. Analizė renkama taip pat, kaip ir baltymų. Diabetinės nefropatijos diferencinei diagnozei būtina nustatyti cukraus kiekį šlapime.

Proteinurija dažnai nustatoma atsitiktinai atliekant laboratorinius šlapimo tyrimus. Jei šlapime yra baltymų, nepanikuokite. Norint nustatyti albuminurijos priežastį ir gydyti pagrindinę ligą, būtina atlikti papildomą tyrimą.

Proteinurija yra būklė, kai su šlapimu išsiskiria žymiai didesnis nei įprastai baltymų kiekis. Tai nėra savarankiškas nosologinis vienetas – tai unikalus simptomas, kuris daugeliu klinikinių situacijų rodo inkstų patologijų progresavimą. Paprastai per vieną dieną su šlapimu išsiskiria iki 50 mg baltymų.

Neįmanoma savarankiškai nustatyti proteinurijos. Padidėjusią šios medžiagos koncentraciją šlapime galima nustatyti tik atlikus laboratorinius tyrimus. Verta paminėti, kad ši būklė vienodai gali pasireikšti tiek suaugusiems, tiek vaikams. Nėštumo metu galima ir proteinurija.

Etiologija

Ligonių proteinurijos progresavimo priežastys yra gana įvairios. Tačiau verta paminėti, kad jie yra vienodi tiek suaugusiems, tiek vaikams. Paprastai pagrindinė proteinurijos priežastis yra inkstų ir visos šlapimo sistemos patologijos.

Proteinurija progresuoja tokių negalavimų fone:

• – viena dažniausių proteinurijos priežasčių;
• mieloma;
• kanalėlių proteinurija;
• inkstų kraujagyslės;
• glomerulų proteinurija;
• ūminė kanalėlių nekrozė;
• diabetinė glomerulosklerozė;
• kalio inkstai;
• stazinis inkstas;
• mioglobinurija;
• hemoglobinurija.

Proteinuriją taip pat gali sukelti. Dažnai jis pasirodo fone. Baltymų koncentracijos padidėjimo šlapime priežastys vaikams ir suaugusiems yra piktybiniai gyvybiškai svarbių organų (širdies, smegenų, plaučių ir kt.) pažeidimai.

Veislės

Priklausomai nuo ryšio su patologijomis:

• funkcinė proteinurija;
• patologinis

Priklausomai nuo šaltinio:

• postrenalinis;
• inkstų Skirstoma į vamzdinius ir glomerulinius;
• ikirenalinis arba perpildytas.

Priklausomai nuo sudėties:

• selektyvi proteinurija;
• neselektyvus.

Priklausomai nuo sunkumo:

• mikroalbuminurija;
• žemas;
• vidutinio sunkumo;
• aukštas.

Funkcinė proteinurija gali pasireikšti pacientams, kurių inkstai visiškai sveiki. Jei jis išsivysto, baltymų koncentracija šlapime virš normos padidėja 50 mg (iš viso per dieną su šlapimu išsiskiria 1 gramas baltymų). Šiuo atveju baltymų padidėjimas yra izoliuotas arba laikinas ir retai derinamas su cilindrurija, eritrociturija ir leukociturija.

Funkcinės proteinurijos rūšys:

• ortostatinė proteinurija. Dažniausiai nustatoma 13–20 metų amžiaus žmonėms. Retai diagnozuojama vaikams. Esant ortostatinei proteinurijai, baltymų koncentracija šlapime padidėja iki 1 gramo per dieną. Pažymėtina, kad šis simptomas išnyksta gulint;
• karščiuojantis. Karščiavimo sąlygomis stebimas baltymų kiekio padidėjimas virš normalaus. Paprastai tai pastebima vaikams ir pagyvenusiems žmonėms. Kai tik kūno temperatūra nukrenta iki normalaus lygio, baltymų kiekis šlapime taip pat normalizuojasi;
• įsitempęs. Vaikams tai pasireiškia retai. Dažniausiai pasireiškia padidėjus fiziniam krūviui ir išnyksta vos tik krūvis normalizuojasi;
• baltymų padidėjimas su;
• fiziologinis. Paprastai stebimas moterims nėštumo metu;
• idiopatinis trumpalaikis.

Simptomai

Proteinurija pati savaime yra tam tikrų vaikų ir suaugusiųjų patologinių būklių simptomas. Jo buvimą galima nustatyti atliekant laboratorinę diagnostiką. Gana sunku savarankiškai nustatyti, ar turite šią būklę, nes simptomai yra menki.

Šie simptomai gali rodyti proteinurijos vystymąsi:

• akių vokų patinimas (ypač ryte). Šis simptomas dažniau pastebimas vaikams;
• šlapime atsiranda specifinės balkšvos „putos“;
• šlapime galite pastebėti baltos arba pilkšvos spalvos nuosėdas arba „dribsnius“.

Pastebėjus tokius požymius, reikia nedelsiant kreiptis į gydymo įstaigą pas nefrologą ar urologą, kad būtų atlikta visapusiška diagnozė. Svarbu atsiminti, kad proteinurija nėra liga, o ženklas, rodantis, kad žmogaus organizme vystosi tam tikra patologija.

Diagnostika

Diagnostikos metu svarbu ne tik nustatyti padidėjusią baltymų koncentraciją šlapime, bet ir nustatyti tikrąją to priežastį. Gydytojas turės paaiškinti, kuris standartinis diagnostikos planas yra:

• inspekcija;
• anamnezės rinkimas ir simptomų įvertinimas;
• Rebergo testas;
• šlapimo analizė pagal Nechiporenko;
• bakterinė šlapimo kultūra;
• ir šlapimo takų;
• paros proteinurija.

Terapinės priemonės

Gydymas bus skiriamas tik gydytojui nustačius tikrąją baltymų koncentracijos šlapime padidėjimo priežastį. Juk gydyti reikia ne proteinuriją, o ją išprovokavusią ligą. Todėl paciento gydymo planas apima šiuos vaistus:

• antikoaguliantai;
• antibiotikai. Jie įtraukiami į gydymo planą, jei nustatomas infekcinis židinys;
• kraujospūdžiui koreguoti vartojami antihipertenziniai vaistai;
• vaistai, kurių sudėtyje yra veikliųjų medžiagų, mažinančių patinimą;
• priešuždegiminiai vaistai;
• Priešnavikiniai vaistai naudojami gerybiniams ir piktybiniams navikų procesams gydyti.

Gydymo planas taip pat būtinai apima dietos terapiją. Jis grindžiamas šiais principais:

• Dietoje turi būti moliūgų, garuose troškintų daržovių, burokėlių ir vaisių;
• maistas, kuriame yra baltymų, turėtų būti pašalintas iš dienos raciono;
• sumažinti suvartojamos druskos kiekį;
• vartoti daugiau pieno ir pieno produktų.

Patologijos gydymas atliekamas stacionare, kad medicinos specialistai galėtų stebėti paciento būklę. Jei reikia, gydymo planas gali būti koreguojamas. Daugelis pacientų teikia pirmenybę tradicinei medicinai, nes mano, kad jie yra natūralesni ir saugesni. Tačiau verta atsiminti, kad bet kokiam negalavimui gydyti juos galima vartoti tik susitarus su gydytoju. Savarankiškas gydymas yra nepriimtinas.

Ar viskas, kas nurodyta straipsnyje, yra teisinga medicininiu požiūriu?

Atsakykite tik tuo atveju, jei turite įrodytų medicininių žinių

Ligos su panašiais simptomais:

Anafilaksinis šokas yra sunki alerginė būklė, kelianti grėsmę žmogaus gyvybei, kuri išsivysto dėl įvairių organizmo antigenų poveikio. Šios patologijos patogenezę lemia tiesioginė organizmo reakcija, kurios metu į kraują staiga patenka tokios medžiagos kaip histaminas ir kitos, dėl ko padidėja kraujagyslių pralaidumas, atsiranda vidaus organų raumenų spazmai ir kiti daugybiniai sutrikimai. . Dėl šių sutrikimų sumažėja kraujospūdis, todėl smegenys ir kiti organai negauna reikiamo deguonies kiekio. Visa tai veda prie sąmonės netekimo ir daugelio vidinių sutrikimų išsivystymo.

Proteinurija - baltymų išsiskyrimas su šlapimu kiekiais, viršijančiais normalias vertes (50 mg per parą). Tai yra labiausiai paplitęs inkstų pažeidimo požymis.

Klinikinėje praktikoje dažniausiai naudojamos standartinės juostelės ir baltymų nusodinimas sulfasalicilo arba trichloracto rūgštimi, o po to atliekama nefelometrija arba refraktometrija, kuri aptinka baltymų kiekį, didesnį nei 20 mg per parą. Kiek tikslesni yra biureto metodas ir Kjeldahlio metodas, pagal kurį azoto pagrindu nustatomas baltymų kiekis audiniuose ir skysčiuose (nitrometrinis metodas). Taikant tokius baltymų chemijos ir radioimuninių tyrimų metodus, įvairios mažos molekulinės masės medžiagos (prealbuminas, albuminas, α1-rūgštinis glikoproteinas, β2-mikroglobulinas, α2-antitripsinas, α-lipoproteinas, siderofilinas, ceruloplazminas, haptoglobino lengvosios grandinės, imunoglobino transferino, transferino, aptikti šlapime. , taip pat didelės molekulinės masės (a2-makroglobulinas, y-globulinas) baltymai.

Suaugusiam žmogui fiziologine norma laikoma 30-50 mg baltymų išskyrimas per parą. Šis kiekis yra 10–12 kartų mažesnis nei įprastai iš kraujo plazmos filtruojamas per glomerulus (sveikiems žmonėms per dieną filtruojama apie 0,5 g albumino), nes didžioji dalis filtruoto baltymo paprastai reabsorbuojama proksimaliniuose kanalėliuose. . Vamzdinė reabsorbcija įvyksta dėl baltymų endocitozės, esančios kanalėlių ląstelių šepetėlio sienelės membranoje. Tuo pačiu metu kai kuriuos baltymus į šlapimą išskiria kanalėlių epitelio ląstelės (pavyzdžiui, Tamm-Horsfall uroproteinas, sudėtingas labai didelės molekulinės masės glikoproteinas, kurį sintetina ir išskiria kylančios Henlės kilpos ląstelės ir distaliniai kanalėliai), taip pat išsiskiria iš negyvų šlapimo takų ląstelių.

Esant inkstų patologijai (rečiau su ekstrarenaline patologija), atsiranda sąlygų, kurios prisideda prie didelio baltymų kiekio šlapime atsiradimo, visų pirma dėl padidėjusio baltymų filtravimo per glomerulų kapiliarinį filtrą, taip pat dėl ​​sumažėjusios filtruoto kanalėlių reabsorbcijos. baltymai.

Kraujo plazmos baltymų filtravimas per glomerulų kapiliarų sienelę priklauso nuo glomerulų kapiliarų sienelės struktūrinės ir funkcinės būklės, jos elektrinio krūvio, baltymų molekulių savybių, hidrostatinio slėgio ir kraujo tėkmės greičio, nuo kurių priklauso glomerulų filtracijos greitis.

Paprastai plazmos baltymams prasiskverbti į šlapimo erdvę neleidžia anatominis barjeras (glomerulų filtro struktūra), kapiliarų sienelės elektrostatinis krūvis ir hemodinaminės jėgos.

Glomerulinių kapiliarų sienelę sudaro endotelio ląstelės (su apvaliomis skylutėmis tarp ląstelių - fenestrae), trijų sluoksnių bazinė membrana (hidratuotas gelis), taip pat epitelio ląstelės (podocitai) su stiebinių procesų rezginiu ir poromis tarp jų. kurių skersmuo apie 4 nm (plyšinė diafragma). Dėl šios sudėtingos struktūros glomerulų kapiliarų sienelė gali „išsijoti“ plazmos molekules iš kapiliarų į glomerulų kapsulės erdvę, o ši „molekulinio sieto“ funkcija labai priklauso nuo makromolekulių dydžio ir formos.

Maži plazmos baltymai (lizocimas, β2-mikroglobulinas, ribonukleazė, laisvosios imunoglobulino lengvosios grandinės, retinolį surišantis baltymas) lengvai patenka per šias poras į glomerulų kapsulės (Bowmano kapsulės) erdvę, o vėliau juos visiškai reabsorbuoja susisukęs kanalėlių epitelis. Patologinėmis sąlygomis padidėja porų dydis, o imuninių kompleksų nuosėdos sukelia vietinius kapiliaro sienelės pokyčius, padidindami jo pralaidumą makromolekulėms.

Albumino molekulių skersmuo yra 3,6 nm (mažesnis už porų dydį), tačiau fiziologinėmis sąlygomis jos, kaip ir dauguma kitų makromolekulių, praktiškai nepasiekia į plyšį panašios BMC diafragmos ir išlieka fenestrae lygyje.

Čia sukuriamas funkcinis barjeras, kurio vientisumą užtikrina neigiamas krūvis ir normali kapiliarinė kraujotaka. Glomerulų bazinė membrana ir podocitų pėdos procesai taip pat yra neigiamai įkrauti.

Sialoglikoproteinai ir glikozaminoglikanai, kuriuose gausu heparano sulfato, yra atsakingi už neigiamą glomerulų filtro krūvį. Normaliomis sąlygomis neigiamas glomerulų filtro krūvis atbaido anijonus – neigiamo krūvio molekules (taip pat ir albumino molekules). Neigiamo krūvio praradimas skatina albumino filtravimą, kuris vėliau laisvai praeina pro plyšio pavidalo diafragmos poras.

Taigi albumino išsiskyrimą pirmiausia lemia neigiamo krūvio praradimas dėl glomerulų filtro; didesnių molekulių išskyrimas vyksta tik pažeidžiant bazinę membraną.

Be neigiamo krūvio, funkcinis barjeras apima hemodinaminius veiksnius – normalią kapiliarinę kraujotaką, hidrostatinio ir onkotinio slėgio pusiausvyrą, transkapiliarinio hidrostatinio slėgio skirtumą, glomerulų ultrafiltracijos koeficientą.

Didėja kapiliarų sienelės pralaidumas, skatinantis proteinuriją tiek sumažėjus kapiliarų tėkmės greičiui, tiek esant glomerulų hiperperfuzijai ir angiotenzino II sąlygojamai intraglomerulinei hipertenzijai. Vartojant angiotenzino II arba norepinefrino, kuris keičia intraglomerulinę hemodinamiką, padidėja baltymų išsiskyrimas su šlapimu. Vertinant patologinę proteinuriją, ypač laikiną ar pasireiškiančią pacientams, sergantiems kraujotakos nepakankamumu, reikia atsižvelgti į galimą hemodinamikos pokyčių vaidmenį. Intraglomerulinės hipertenzijos mažinimas naudojant priemones, sukeliančias eferentinių arteriolių išsiplėtimą (AKF inhibitorius) arba aferentinių arteriolių susiaurėjimą (nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo, ciklosporinas, mažai baltymų turinti dieta), gali žymiai sumažinti proteinuriją.

Glomerulinė proteinurija- dažniausia proteinurijos forma, susijusi su sutrikusiu glomerulų filtro pralaidumu. Jis stebimas sergant daugeliu inkstų ligų – glomerulonefritu (pirminėmis ir sisteminėmis ligomis), inkstų amiloidoze, diabetine glomeruloskleroze, inkstų kraujagyslių tromboze, taip pat hipertenzija, aterosklerozine nefroskleroze, staziniu inkstu.

Atsižvelgiant į tam tikrų baltymų kiekį kraujo plazmoje ir šlapime, išskiriama selektyvi ir neselektyvi proteinurija (terminas sąlyginis; teisingiau kalbėti apie baltymų frakcijų išsiskyrimo selektyvumą, jų klirenso selektyvumą). . Selektyvioji proteinurija vadinama proteinurija, kuriai būdingi mažos molekulinės masės baltymai – ne didesnė kaip 65 000 (daugiausia albumino). Neselektyviajai proteinurijai būdingas padidėjęs vidutinės ir didelės molekulinės masės baltymų klirensas (šlapimo baltyme vyrauja a2-makroglobulinas, β-lipoproteinai ir γ-globulinai). Norint nustatyti glomerulų selektyvumo indeksą, imunoglobulino G klirensas lyginamas su albumino arba transferino klirensu. Selektyvios proteinurijos prognozė yra palankesnė nei neselektyviosios proteinurija. Šiuo metu klinikinėje praktikoje selektyvumo indekso vertinimas naudojamas retai, daugiausia vaikams.

Pastaruoju metu mokslininkų dėmesį patraukia mikroalbuminurija – su šlapimu išsiskiria minimalus albumino kiekis, tik šiek tiek viršijantis fiziologinį. Mikroalbuminurija, kuriai nustatyti reikia naudoti itin jautrius metodus, yra pirmasis diabetinės nefropatijos, persodinto inksto atmetimo ir inkstų pažeidimo dėl hipertenzijos simptomas; susijusi su intraglomeruline hipertenzija.

Vamzdinė proteinurija. Sumažėjus proksimalinių kanalėlių gebėjimui reabsorbuoti plazmos mažos molekulinės masės baltymus, filtruotus normaliuose glomeruluose, išsivysto kanalėlių proteinurija. Išskiriamo baltymo kiekis viršija 2 g per parą, baltymą reprezentuoja mažos molekulinės masės frakcijos (lizocimas, β2-mikrogiobulinas, ribonukleazė, laisvos imunoglobulinų lengvosios grandinės).

Be to, šlapime aptinkamas specialus Tamm-Horsfall baltymas (ir jis yra normalus), išskiriamas 20-30 mg per dieną nepažeistų kanalėlių - storosios kylančios Henlės kilpos dalies ir pradinių jo dalių. surinkimo kanalai.

Vamzdinė proteinurija stebima esant intersticiniam nefritui, pielonefritui, kalio-peninio inkstų uždegimui, ūminei kanalėlių nekrozei, lėtinei persodinto inksto atmetimo reakcijai, įgimtoms tubulopatijoms (Fanconi sindromas).

Vamzdinei proteinurijai nustatyti dažniausiai tiriamas β-mikroglobulino kiekis šlapime (paprastai ne didesnis kaip 0,4 μg/l), rečiau - lizocimas; Pastaraisiais metais α1-mikroglobulino nustatymas buvo pasiūlytas kaip kanalėlių pažeidimo žymuo.

Proteinurijos perpildymas. Padidėjęs baltymų išsiskyrimas taip pat gali būti stebimas esant ekstrarenaliniams veiksniams. Taigi, perteklinė proteinurija išsivysto padidėjus mažos molekulinės masės baltymų (lengvųjų imunoglobulinų, hemoglobino, mioglobino grandinių) susidarymui, kuriuos normalūs glomerulai filtruoja tokiu kiekiu, kuris viršija kanalėlių gebėjimą reabsorbuotis. Tai proteinurijos mechanizmas sergant mieloma (Bene-Jones proteinurija), mioglobinurija, lizocimurija, aprašyta pacientams, sergantiems leukemija. Galbūt svarbūs ir normalių plazmos baltymų fizikinių ir cheminių savybių bei konfigūracijos pokyčiai. Pavyzdžiui, daugkartinės kraujo plazmos infuzijos dėl kraujavimo sutrikimų gali sukelti laikiną proteinuriją iki 5–7 g per parą. Albumino skyrimas pacientams, sergantiems nefroziniu sindromu, taip pat gali padidinti proteinuriją (nors inkstų hemodinamikos pokyčių gali atsirasti ir masyvių infuzijų metu).

Funkcinė proteinurija. Funkcinė proteinurija, kurios tikslūs patogenezės mechanizmai nenustatyti, yra ortostatinė, idiopatinė trumpalaikė, įtampos proteinurija, febrilinė proteinurija, taip pat proteinurija sergant nutukimu.

Ortostatinei proteinurijai būdingas baltymo atsiradimas šlapime ilgai stovint ar einant, greitai išnykstant, kai kūno padėtis pasikeičia į horizontalią. Proteinurija dažniausiai neviršija 1 g/d., yra glomerulinė ir neselektyvinė, jos atsiradimo mechanizmas neaiškus. Dažniausiai pastebima paauglystėje, pusei pacientų išnyksta po 5-10 metų. Vystymosi mechanizmas gali būti susijęs su netinkamai sustiprintu intrarenalinės hemodinamikos atsaku į kūno padėties pokyčius.

Ortostatinė proteinurija diagnozuojama, kai derinamos šios sąlygos:

Paciento amžius 13-20 metų;

Izoliuota proteinurija, kitų inkstų pažeidimo požymių nebuvimas (šlapimo nuosėdų pakitimai, padidėjęs kraujospūdis, pakitimai dugno kraujagyslėse);

Išskirtinai ortostatinė proteinurijos prigimtis, kai šlapimo tyrimai, paimti pacientui gulint horizontalioje padėtyje (taip pat ir ryte prieš išlipant iš lovos), baltymų nėra.

Norint patvirtinti šią diagnozę, reikia atlikti ortostatinį testą. Tam šlapimas renkamas ryte prieš išlipant iš lovos, vėliau po 1-2 valandų išbuvimo vertikalioje padėtyje (vaikščiojant su lazda už nugaros, kad ištiesintumėte stuburą). Tyrimo rezultatai dar tikslesni, jei išpilama rytinė (naktinė) šlapimo dalis (nes šlapimo pūslėje gali būti šlapimo likučių), o pirmoji dalis surenkama tiriamajam išbuvus horizontalioje padėtyje 1-2 val. valandų.

Paauglystėje taip pat gali būti stebima idiopatinė trumpalaikė proteinurija, kuri sveikiems asmenims nustatoma medicininės apžiūros metu, o vėlesniuose šlapimo tyrimuose jos nėra.

Proteinurija įtampa nustatyta 20% sveikų asmenų (įskaitant sportininkus) po staigaus fizinio streso. Baltymai aptinkami pirmame paimtame šlapimo mėginyje. Proteinurija yra vamzdinio pobūdžio. Daroma prielaida, kad proteinurijos mechanizmas yra susijęs su kraujotakos persiskirstymu ir santykine proksimalinių kanalėlių išemija.

Karščiuojanti proteinurija stebimas esant ūmioms karščiavimo sąlygoms, ypač vaikams ir pagyvenusiems žmonėms. Jis daugiausia yra glomerulinio pobūdžio. Šio tipo proteinurijos mechanizmai yra menkai suprantami; aptariamas galimas padidėjusios glomerulų filtracijos ir trumpalaikio glomerulų filtro pažeidimo, kurį sukelia imuniniai kompleksai, vaidmuo.

Proteinurija nutukimo atveju. Proteinurija dažnai stebima sergant nutukimu (kūno svoris didesnis nei 120 kg). Pasak J.P.Domfeldo (1989), iš 1000 nutukusių pacientų 410 sirgo proteinurija be pakitimų šlapimo nuosėdose; Taip pat aprašyti nefrozinio sindromo atvejai. Daroma prielaida, kad tokios proteinurijos išsivystymas yra pagrįstas glomerulų hemodinamikos pokyčiais (intraglomeruline hipertenzija, hiperfiltracija), susijusiais su renino ir angiotenzino koncentracijos padidėjimu nutukimo metu, kuris mažėja nevalgius. Mažėjant svoriui ir gydant AKF inhibitoriais, proteinurija gali sumažėti ir net išnykti.

Be to, proteinurija gali būti ekstrarenalinės kilmės. Esant stipriai leukociturijai ir ypač hematurijai, teigiama reakcija į baltymą gali būti kraujo ląstelių irimo pasekmė ilgai stovint šlapinantis, todėl proteinurija, viršijanti 0,3 g/d., yra patologinė. Nuosėdų baltymų tyrimai gali duoti klaidingai teigiamus rezultatus, kai šlapime yra kontrastinių medžiagų su jodu, dideliais kiekiais penicilino ar cefalosporino analogų ir sulfonamido metabolitų.