I. V. Davidovskis (1941), Ju. P. Edels (1957), N. I. Krakovskis un Ju. Ja. Gritsmans (1967), B. M. Hromovs (1972), G. savus darbus veltīja kļūdu cēloņu izpētei. G. Karavanovs un V. V. Koršunova (1974), M. R. Rokitsky (1977), A. I. Rybakov (1988) utt. I. V. Davidovskis uzskata medicīniskās kļūdas par ārsta apzinīgu kļūdu, kas radusies medicīnas zinātnes nepilnību dēļ, vai nu kā īpaša slimības gaita konkrētajā gadījumā. pacientam, vai nepietiekama ārsta pieredze un zināšanas. Viņš kļūdas iedala subjektīvajās (neadekvāta pārbaude, zināšanu trūkums, sprieduma vieglums un piesardzība) un objektīvās (medicīnas zinātnes nepilnības, pārmērīgi šaura specializācija, pētījuma grūtības). Analizējot konkrētas kļūdas, nosodāma nepamatota subjektivitāte faktu vērtēšanā; Objektīvi iemesli liecina, ka dažas kļūdas tiek uzskatītas par neizbēgamām.
V. M. Smoļaņinovs (1970) identificēja divas ārsta kļūdu cēloņu kategorijas. Ar pirmo viņš piedēvēja medicīnas zinātnes nepilnības, ar otro - ārsta nepietiekamo primāro izpratni. medicīnas zinātnes un prakses stāvoklis un attīstības perspektīvas (medicīnas apmācības defekti, kas robežojas ar analfabētismu vai defekti medicīniskā kultūra); diagnostikas un terapijas standartizācija, pārvēršoties par dziedināšanas šablonu; novecojušu diagnostikas un ārstēšanas metožu izmantošana; nepietiekama praktiskā pieredze; īpaši palīdzības sniegšanas apstākļi, kas prasa ātrus lēmumus un darbības; nelaimes gadījumi. Kļūdu rezultāts ir paredzamā diagnostiskā vai terapeitiskā efekta trūkums, kaitējums pacienta veselībai vai nāve. Kritērijs, kas nosaka medicīnisko kļūdu, ir bona fide kļūda. Ir zināmas arī citas kļūdu cēloņu klasifikācijas. I. I. Benediktovs (1977) ierosināja klasifikāciju, kas paredz objektīva, jaukta un subjektīva rakstura diagnostikas kļūdu cēloņus. Šajā klasifikācijā ir iekļauti faktori, kas var izraisīt diagnostikas kļūdas. Vispilnīgāko medicīnisko kļūdu klasifikāciju sniedz M. R. Rokitskis (1977).
/. Diagnostikas kļūdas:
a) pārskatīta diagnoze (pārbaudes laikā ārsts nekonstatē pacientam slimības pazīmes, uzskatot viņu par veselu). Piemēram, periodontīta distrofiskā forma tiek sajaukta ar senilu alveolārā kaula involuciju;
b) daļēji pārskatīta diagnoze (galvenā diagnoze ir noteikta, bet pavadošā diagnoze nav noteikta). Piemēram, ir noteikta submandibulāra flegmona diagnoze, bet nav konstatēts, ka pacientam ir cukura diabēts;
c) nepareiza diagnoze. Piemēram, tika noteikta "radikulāra cista" diagnoze, un pacientam bija adamantīnoma;
d) daļēji kļūdaina diagnoze (galvenā diagnoze ir pareiza, bet ir kļūdas komplikāciju un blakusslimību diagnostikā). Piemēram, tika uzstādīta diagnoze “pterigomaxillārās telpas flegmona”, taču tika atklāts, ka to sarežģī infratemporālās un pterigopalatīnas telpas flegmona. 2.
Ārstēšanas un taktiskās kļūdas:
a) nosakot indikācijas neatliekamai vai neatliekamai palīdzībai. Piemēram, ja tiek uzstādīta diagnoze “sākotnēja submandibulārā reģiona flegmona”, ārsts neveic autopsiju, gaidot, kamēr šādi pacienti būs vairāki;
b) izvēloties ārstēšanas shēmu (stacionāro vai ambulatoro). Piemēram, siekalu akmenim, kas atrodas siekalu dziedzerī, operācija tiek veikta ambulatorā veidā; kļūda - operācija jāveic slimnīcā;
c) terapeitiskajā taktikā. Nepietiekama ārstēšana (nolaidība pret dažām terapijas metodēm). Piemēram, hroniska osteomielīta ārstēšanā netiek izmantotas fizikālās metodes vai proteolītiskie enzīmi. Nepareiza antibiotiku lietošana (bez antibiotikogrammas, bez pretsēnīšu zālēm).
a) kad instrumentālā metode pētniecība (Vortona kanāla plīsums, ieviešot zondi, kas ir platāka par kanāla diametru, vai augšžokļa dobuma dibena perforācija ar neuzmanīgu kontaktligzdas zondēšanu | Tzuba);
b) veicot piekļuves darbības avotam. Piemēram, atverot celulītu, tiek veikts ļoti neliels iegriezums. Izrādās, ka tā ir šaura, dziļa “aka” piltuves formā, strutas aizplūšana ir slikta, un ir grūti apturēt asiņošanu.
Apstākļi, kas var izraisīt kļūdas:
a) kritiskas situācijas, kurās ārstam nepieciešami ārkārtas lēmumi vai darbības. Piemēram, pēc zoba izņemšanas, kura sakne atrodas hemangiomā, sākas spēcīga asiņošana, kuru ir grūti apturēt; vai flegmonas atvēršana bez asins analīzēm pacientam ar hroniska leikēmija, ja šī operācija netika veikta veselības apsvērumu dēļ. "Operācijas veikšana ir vairāk vai mazāk tehnikas jautājums, savukārt atturēšanās no operācijas ir prasmīgs rafinētas domas, stingras paškritikas un smalkas novērošanas darbs," sacīja Kulenkampfs;
b) kļūdas medicīnas pakalpojumu organizēšanā. Ārsta pārslodze; novērst viņa uzmanību, lai veiktu uzdevumus, kas nav saistīti ar pacientiem; terapeitu (zobu ārstēšana) un ķirurgu (zobu ekstrakcija) ievietošana vienā kabinetā; galds ir nepareizi aprīkots (dažādi medikamenti, kas konkrētam pacientam nav nepieciešami), kas atvieglo nepareizu medikamentu ievadīšanu;
c) ārsta nogurums. Smags bezmiega darbs, ilgstoša sarežģīta operācija, kas izraisa uzmanības samazināšanos utt.;
d) neveselīgs morālais klimats iestādē. “Sēdēšana”, nervozitāte, neuzticēšanās un apmelošana grauj ārsta pašapziņu un neļauj viņam dot spēku, pieredzi un zināšanas pacientam;
e) sistemātiskas un fundamentālas medicīnisko kļūdu analīzes trūkums rada nepieprasīguma, savstarpējas piedošanas, kļūdu, aprēķinu un neveiksmju pieklusināšanas gaisotni. Visas kļūdas ir jāanalizē un jāapspriež. Patiesais ieguvums no kļūdu izpētes būs vēl efektīvāks, ja ārsts, kurš to pieļāvis, būs izvēlīgākais. Kļūdu analīze visos līmeņos jāveic labas gribas un biedru palīdzības garā.
Viens no medicīnisko kļūdu rašanās nosacījumiem ir mūsu sabiedrībā nepareizais uzskats, ka medicīniskā aprūpe ir klasificējama kā pakalpojumu nozare. Šis dziļi kļūdains viedoklis devalvē ārsta darbu, vienkāršo viņa pašaizliedzīgo darbu un neatspoguļo tā būtību (sabiedrības veselības aizsardzība). Ārsta darbu nevar salīdzināt ar friziera, drēbnieka, pārdevēja utt.
Ārstēšanas rezultāts lielā mērā ir atkarīgs no pacienta attieksmes pret ārstu. Tam jābalstās uz cieņu un uzticēšanos, kas sastāv no neapšaubāmas slimnīcas ikdienas režīma ievērošanas, precīzas un savlaicīgas visu ārsta recepšu izpildes un visas iespējamās palīdzības ārstam, lai ātri uzveiktu slimību. Nereti pacients nonāk pie ārsta pēc savas slimības izpētīšanas; informāciju par to saņēmis no draugiem, biežāk tā ir dezinformācija, jo tādam pacientam nav klīniskas domāšanas, ja viņš pats nav ārsts. Pacients strīdas ar ārstu, lasa lekcijas, raksta sūdzības, uzskatot sava ārstējošā ārsta rīcību par kļūdainu. Tāds pacients nezina un negrib zināt, ka medicīna vēl ir tālu no perfektuma, ka ir slimības, kuras ir grūti ārstēt.
Kā jau minēts, ārsta darba kvalitāte ir atkarīga no darba apstākļiem - ir ļoti grūti strādāt vispārējā kabinetā, kur ir vaidi, kliedzieni un kaimiņu pacienta asinis, kas nemaz neveicina. ārsta analītisko domāšanu, vācot anamnēzi, izmeklējot un nosakot diagnozi. Protams, tas viss negatīvi ietekmē pacientu.
Pēc I. T. Malceva (1959) domām, jauns ārsts nepietiekamas sagatavotības un izpratnes dēļ pieļauj kļūdas 17,8% gadījumu; 26% - pacienta neapmierinošas izmeklēšanas rezultātā.
Pēc Ju.P.Edela (1957) teiktā, ambulatorajā klīnikā 37,5% kļūdainu diagnožu tiek noteiktas ierobežota laika pacienta apskatei, 29,5% - ārsta pieredzes trūkuma dēļ, 10,5% - viņa nolaidības dēļ. .
Pēc N.V.Masļenkovas (1969) datiem, kļūdainu diagnožu biežums visās slimnīcās (zobārstniecības pacienti) ir 7,3%. Kļūdas diagnostikā biežāk bija pie iekaisuma slimībām - 13,5
%; specifiskas sejas-žokļu reģiona iekaisuma slimības -19,3%; slimībām siekalu dziedzeri- 9 % ; plkst iedzimtus defektus attīstība -2%; par traumām - 3,3%. Bez diagnozes uz slimnīcu nosūtīti 13,3% pacientu. Turklāt pārsvarā bija pacienti ar traumām - 3 1,7%, ar odontogēnu sinusītu - 23,8%, ar iedzimtām malformācijām - 26,5%, ar siekalu dziedzeru slimībām - 22,4%.
Yu. I. Vernadsky un G. P. Vernadskaya (1984) iedala zobu ķirurgu praksē sastopamo kļūdu cēloņus 4 grupās.
Pirmā grupa: pretendenta neveiksmīga zobārsta profesijas izvēle; mācās augstākās zobārstniecības izglītības iestādē pie neaktīva, nepieredzējuša vai ne pārāk kompetenta pasniedzēja; nepietiekama uzcītība, studējot ķirurģisko zobārstniecību augstskolā un praksē; slikta studentu izglītības un pētniecības darba organizācija augstskolā; reta vai pasīva ārsta dalība kursos vai augstākās izglītības iestādēs; neapmeklēšana zinātnisko zobārstniecības biedrību sanāksmēs; intereses trūkums vai zudums lasīt pašmāju vai ārvalstu zinātnisko literatūru par ķirurģisko zobārstniecību. Tas viss noved pie zemas profesionālās kompetences un apmācības, kā arī neizbēgami rada rupjas kļūdas darbā.
Otrā grupa: nepietiekama zobu aprūpe
loģiskās institūcijas ar aparatūru, kas ļauj slimību diagnosticēšanai izmantot mūsdienīgas metodes (bioķīmisko, citoloģisko, polarogrāfisko, potenciometriju, termisko attēlveidošanu, elektromiogrāfiju, radiometriju, tomoradiogrāfiju u.c.).
Trešā grupa: vairāku slimību iedarbība (netipiska gaita), kas ir īpaši bīstama, ja ārsts ir pārlieku pašpārliecināts vai baidās atklāt kolēģiem savu nezināšanu.
Ceturtā grupa: nepietiekami pārdomāta visu gaidāmās operācijas detaļu plānošana; slikts ķirurga nodrošinājums ar operācijai nepieciešamajiem instrumentiem un aparātiem; nepietiekams anestēzijas atbalsts utt.
Arī A.I.Rybakovs (1988) kļūdas zobārstniecībā iedala 4 grupās: 1.
Negaidītas kļūdas. Ārsts rīkojas pareizi, bet ārstēšanas laikā rodas neparedzētas situācijas. 2.
Ārsta (citu veselības aprūpes darbinieku) nolaidības vai nolaidības dēļ; kas rodas uzņemšanas laikā nepiemērotos apstākļos (slikts apgaismojums, vecs aprīkojums). 3.
Ārsta zemās profesionālās sagatavotības un pieredzes trūkuma dēļ. 4.
Diagnostikas metožu, medicīnas iekārtu, instrumentu nepilnības dēļ.
Uzņemto pacientu skaits ir tik liels, ka vairāk uzņemt nav iespējams; iesakņojusies, nezūdoša ikviena pieņemšana pēc principa “lai nebūtu sūdzību” ir nosodāma kā ļauna. Uz ambulatorās operācijas zobārsta tikšanās ir jāizslēdz vairākas līdzīgas slimības, jāatklāj šīs slimības būtība, jāprot klausīties un novērot pacientu, analizēt datus; Dažkārt nepieciešamas konsultācijas ar citu specialitāšu ārstiem, rentgen*nogrāfija, sialogrāfija u.c.. Protams, kvalitatīvai izmeklēšanai atvēlētais laiks ir par maz, un rezultātā var rasties kļūdas. Sejas un žokļu slimnīcas apstākļos zobārsts atklāj kļūdu, ko pieļāvis klīnikas ārsts, diagnosticējot, piemēram, flegmonu, īpaši temporālajā, infratemporālajā un pterigopalatīna reģionā. Pēc G.I.Semenčenko (1964) datiem, siekalu akmeņu slimības izraisītais submandibular reģiona iekaisums bieži tiek diagnosticēts kā akūts odontogēns apakšžokļa osteomielīts; tāda pati diagnoze tiek noteikta ar perihilāru un folikulu cistu saasināšanos un akūtu sinusītu; intraosseoziem ļaundabīgiem audzējiem tikai uz pamata akūtas sāpes zobiem vai zobiem tiek diagnosticēts arī akūts odontogēns osteomielīts.
Saskaņā ar V. S. Kovaļenko (1969) datiem aptuveni 30% pacientu ar siekalu akmeņu slimību tika kļūdaini ārstēti ambulatorā veidā pret tonsilītu, glosītu, submandibular flegmonu, mutes dibena flegmonu, tuberkulozi un limfmezglu vēzi. Par zobārstu kļūdaino taktiku žokļu lūzumu ārstēšanā liecina tas, ka līdz 92% cietušo klīnikā nonāk bez imobilizācijas (Yu. I. Vernadsky, 1969). No 467 pacientiem ar apakšžokļa lūzumiem tikai 233 (50,6%) bija pareiza diagnoze (P.V. Khodorovičs, 1969). Veicot sejas rekonstruktīvās operācijas, tiek pieļautas kļūdas, plānojot ķirurģiskas iejaukšanās, jo ir nepilnīga pacienta esošā defekta izmeklēšana un analīze; ir kļūdaini atjaunot jebkuru orgānu uz sejas bez šim nolūkam nepieciešamā atbalsta vai "...izgriezt ādas lentu Filatova kātam elkoņa līkuma zonā" (N. M. Mikhalson, 1962), kas var novest brūču dzīšanai ar sekundāru nolūku, rētas veidošanos un apakšdelma kontraktūrām. "Galvenais iemesls daudzām kļūdām, kuru rezultātā tiek veiktas atkārtotas operācijas, ir tas, ka ir palielinājusies ārstu ķirurģiskā aktivitāte, un lielākajai daļai zobārstu un ķirurgu joprojām nav dziļu zināšanu par heiloplastiku un uranoplastiku. Šuves uz lūpas tiek uzklātas rupji, gļotāda ir sašūta starp ādas malu membrāna;mutes vestibilā netiek veikts iegriezums.Bieža zobārstu kļūda ir neracionāla, nemērķtiecīga, nekritiska antibiotiku lietošana, kas izraisa pret antibiotikām rezistentu mikroorganismu celmu attīstību, disbakteriozi, kandidozi. taktiku bez kļūdām, lietojot medikamentus, nepieciešams ievērot racionālas antibiotiku terapijas pamatprincipus.
Zobārsta darbības negatīvās sekas var būt saistītas ar nelaimes gadījumu, ko saprot kā nelabvēlīgu medicīniskas iejaukšanās iznākumu, ko izraisījuši nejauši apstākļi, kurus viņš nevarēja paredzēt un novērst, piemēram, individuālu anestēzijas līdzekļa nepanesību (A.P. GrGomov, 1979). ). Tiesu medicīnas literatūrā ir aprakstīts nāves gadījums pēc smaganu smērēšanas ar dikaīnu pirms zoba ekstrakcijas (I. A. Koncevičs, 1983). Pārbaudot līķi, izmaiņas, kas izskaidrotu nāves cēloni, netika konstatētas, kā arī dikaīnā netika konstatēti piemaisījumi. Diemžēl zobārstniecības praksē notiek nelaimes gadījumi, kurus nevar paredzēt. Apskatīsim dažus no tiem.
Kādai 29 gadus vecai pacientei tika izņemts zobs, pēc kura viņa kļuva ļoti bāla, zīlītes paplašinājās, pulss kļuva pavedienveidīgs un iestājās nāve (G. Ya. Pekker, 1958). E. G. Kleins un A. Ya. Krishtul (1969) apraksta 2 nāves gadījumus pēc zoba izraušanas: 20 gadus vecam pacientam nāve iestājusies no asfiksijas, ko izraisīja Kvinkes tūska, 43 gadus vecam pacientam - no plkst. akūta neveiksme virsnieru garoza.
Sniegsim medicīniskas kļūdas piemēru no mūsu prakses.
Pacients N., 57 gadus vecs, 1967. gadā sūdzējās par sejas mīksto audu pietūkumu un diskomfortu uz apakšējā žokļa labajā pusē. Pirms 3 mēnešiem viņam bija daļēja izņemama protēze zobi uz apakšējā žokļa. Saknes 65 | pirms protezēšanas zobi netika izņemti. No anamnēzes noskaidrots: iedzimtības nebija, praktiski vesels, taču bieži lietojis alkoholiskos dzērienus un daudz smēķējis. Pārbaudot, tika konstatēta neliela sejas asimetrija mīksto audu pietūkuma dēļ apakšējā žokļa labā stūra rajonā. Mute atveras par 2,5-3 cm.Reģionālie mobilie žokļa limfmezgli labajā pusē ir nedaudz palielināti, palpējot nesāpīgi, kustīgi, pa kreisi nav palpējami.
Uz augšējā žokļa pilnīga izņemama zobu protēze, izgatavota 4
pirms gadiem, apakšā - daļēja izņemama protēze, izgatavota vienlaikus. Labajā pusē daļa no alveolārās pamatnes balstās uz 651 zoba mobilajām saknēm. Gļotāda ap saknēm ir strauji hiperēmija un čūlaina. Čūlas malas ir gludas, nav izliektas. Atsevišķas čūlas gļotādas vietas tiek saspiestas starp sakņu malām un protēzes pamatni.
Hroniska sakņu periodontīta diagnostika 65 | zobi, alveolārā procesa gļotādas dekubitāla čūla.” Saknes tika viegli noņemtas ar apakšžokļa anestēziju (4 ml 2% novokaīna šķīduma). Asiņošana bija nozīmīga un intervencei neatbilstoša. Pēc tamponādes ar jodoforma marli asiņošana neapstājās; tika veikta tamponāde un zobu ligzdu šūšana ar ketgutu. Šujot audi viegli plīsa un izplatījās, kas izraisīja pastiprinātu asiņošanu. Pēc asiņošanas apturēšanas pacients tika nosūtīts mājās ar brīdinājumu zvanīt " Ātrā palīdzība» asiņošanas atsākšanās gadījumā. Nākamajā dienā pacients sūdzējās par asām sāpēm un pieaugošu sejas pietūkumu labajā pusē. Stipras sāpes un ievērojama sejas asimetrija apakšējā žokļa taisnā leņķa rajonā neatbilda iejaukšanās smagumam. Radās aizdomas par vēža čūlu. Ar diagnozi “Susp* ulcus maligna” pacients tika nosūtīts uz Kijevas Onkoloģijas pētniecības institūtu, kur viņam tika diagnosticēts “neoperējams apakšžokļa vēzis”. Pēc staru terapijas kursa audzējs samazinājās. Paciente tika izrakstīta mājās un atradās onkoloģijas klīnikas ārsta uzraudzībā. Tomēr pēc 3,5 mēnešiem audzēja augšana atsākās un atkal parādījās asas sāpes. Pacientam onkoloģijas klīnikā ar “draugu” – medicīnas darbinieku palīdzību izdevies izlasīt ierakstus slimības vēsturē, tos atšifrēt un noskaidrot patieso diagnozi. Nākamās sāpju lēkmes laikā (morfīns vairs nepalīdzēja) pacients izdarīja pašnāvību.
Šajā gadījumā tika pieļautas vairākas kļūdas. Pirmā ir diagnostiskā: ārsts nespēja atšķirt vēža čūlu no desu čūlas godīga maldīga priekšstata un slimības gaitas sarežģītības dēļ; sarežģīta kariesa attīstība un zobu protēžu klātbūtne izraisīja mutes gļotādas bojājumus. Otrais ir organizatorisks: pacientam nevajadzētu būt
iegūt viņa rokās slimības vēsturi, no kuras viņš nokopēja diagnozi. Medicīnas personāla uzvedība bija deontoloģiski nepieņemama.
Lūk, piemērs kļūdai, ko pieļāvis jauns ārsts, kura pašpārliecināta rīcība noveda pie pacienta nāves.
Pacients M., 80 gadus vecs, 1981. gadā devās uz Kijevas Medicīnas institūta zobārstniecības klīniku ar hronisku periodontītu_7_| zobs Zobu vajadzēja izņemt. Pēc anestēzijas tika mēģināts noņemt zobu, izmantojot knaibles, taču zobs neatslāba. Ņemot vērā ar vecumu saistītās izmaiņas žokļos, ieteicām ārstam izmantot plaisu urbi un urbi, lai noņemtu alveolārā procesa vestibulāro sienu, izzāģējot un atsedzot vaigu saknes, kam bija jāveicina zoba izraušana. Daktere mums piekrita, bet turpināja ar knaiblēm un pacēlājiem atslābināt zobu. Pateicoties lielu spēku pielikšanai, tika izņemts 7. zobs kopā ar daļu no alveolārā procesa, augšžokļa dobuma apakšas un augšējā žokļa tuberkula. Sākās spēcīga asiņošana, kuru nevarēja apturēt. Pacients steidzami stacionēts sejas-žokļu nodaļā, kur, neskatoties uz veiktajiem pasākumiem, nomira.
Ārsts nezināja zobu ekstrakcijas īpatnības gados vecākiem un seniliem cilvēkiem, kuriem ir osteoporoze un osteoskleroze, alveolārā procesa kaula sieniņu neelastība, zoba sakņu saplūšana ar kaulu - sinostozi, un izmantoja nepareizu zoba ekstrakcijas metodi. . Ja būtu pielietotas pieredzējušo kolēģu ieteiktās metodes, traģēdija nebūtu notikusi.
Ārstam ir jābūt drosmei atzīt savas kļūdas. Viņu slēpšana ir nepatiesa priekšstata par ārsta autoritāti vai pārmērīga lepnuma sekas.
Kļūdu analīzei un analīzei ir liela izglītojoša nozīme, taču tās jāveic draudzīgi. Nevar nosodīt kolēģi, kurš kļūdījies aiz muguras. Medicīnas konferencēs, analizējot kļūdas, jāievēro objektivitāte, koleģialitāte un lietišķa atmosfēra.
Analizējot zobārstu kļūdas, varam secināt, ka to pamatā ir nepietiekama profesionālā sagatavotība, apstākļu trūkums nepieciešamās medicīniskās palīdzības sniegšanai atbilstošā līmenī un formāla, dažkārt nolaidīga attieksme pret pacientiem. Tāpēc medicīnisko kļūdu novēršanā jāpalīdz erudīcijai un kultūrai, pastāvīgai pašmācībai un pašizglītībai, augstai morālās īpašības, profesionālā godprātība, kas izpaužas kļūdas apziņā.
IN medicīnas prakse Bieži vien ir situācijas, kad medicīnas darbinieku kļūdu dēļ pacienti gūst nopietnas traumas vai pat mirst. Visbiežāk ārsti šādas situācijas raksturo kā neapzinātu darbību. Taču, ja tiek konstatēts, ka traģēdijas cēlonis bijusi mediķa nolaidība vai mediķa neuzmanība, kļūda ātri vien pārvēršas par noziedzīgu nodarījumu, par kuru ārsts tiks sodīts.
Medicīnisko kļūdu pazīmes un klasifikācija
Likumdevējs vēl nav devis skaidru medicīniskās kļūdas jēdziena definīciju. Ar to īsumā varat iepazīties “Krievijas Federācijas tiesību aktu pamatos par veselības aizsardzību” un federālajā likumā “Par pacientu obligāto apdrošināšanu, sniedzot medicīnisko aprūpi”. Tajā pašā laikā krimināllikumā nav nevienas normas, kas būtu veltītas šim jēdzienam.
Tāpēc definīcijas formulējums var būt ļoti dažāds. Visizplatītākās medicīniskās kļūdas jēdziena interpretācijas saskaņā ar klasifikāciju ir:
- veselības darbinieka nespēja izmantot teorētiskās zināšanas medicīnas jomā praksē un pacienta atstāšanu bez kvalificētas palīdzības ārstējošā ārsta bezdarbības rezultātā;
- nepareiza pacienta diagnoze un nepareizi nozīmētas medicīniskās procedūras ārsta nepareizas izpratnes dēļ;
- medicīniska kļūda profesionālo pienākumu veikšanā tādas kļūdas rezultātā, kurai nav nekāda pamata noziegumam;
- ārsta profesionālās darbības rezultāts, kurš kaut kādas nolaidības dēļ kļūdījies savā profesionālajā jomā, bet tas nekādi nav saistīts ar bezdarbību vai nolaidību.
Neatkarīgi no lietotāja izvēlētās interpretācijas rezultāts joprojām būs tāds pats. Atkarībā no saņemtā kaitējuma pacients var rakstīt sūdzību pret ārstu vai vērsties tiesā.
Kļūdas dēļ pacienta veselība ir pakļauta nepieredzētām briesmām un var izraisīt nāvi.
Medicīniskā kļūda būtībā attiecas uz vispārīgiem jēdzieniem, un tāpēc to klasificē šādos noziegumos:
- Krievijas Federācijas Kriminālkodeksa 109. pants – nāves izraisīšana aiz neuzmanības;
- Krievijas Federācijas Kriminālkodeksa 118. pants – paaugstināta smaguma kaitējuma nodarīšana veselībai aiz neuzmanības;
- Krievijas Federācijas Kriminālkodeksa 124. pants – medicīniskā personāla bezdarbība un savlaicīga palīdzības nesniegšana.
Valstīs Rietumeiropa un ASV ir noteikumi medicīnas nozarē, un jebkura kļūda nozīmē apstiprināto noteikumu pārkāpumu. Līdz ar to likumpārkāpējs tiks saukts pie atbildības par savu nodarījumu. Krievijā šāda tiesu prakse netiek izmantota, un tāpēc var būt neticami grūti pierādīt, ka ārsts kļūdījies nolaidības vai citu iemeslu dēļ. Savukārt, ja tiks konstatēts, ka ārstam bija visas nepieciešamās zināšanas un resursi, lai sniegtu savlaicīgu palīdzību, taču tas noteiktu apstākļu dēļ to nav izdarījis, tad tiks atzīta ārstu nolaidība, par ko viņš tiks saukts pie atbildības.
Jebkurā situācijā likums vispirms nostāsies cietušā pusē, jo medicīniskā kļūda tiek uzskatīta par kriminālpārkāpumu. Tomēr tam ir ļoti daudz funkciju, tostarp:
- Visbiežāk kļūda rodas negadījumu dēļ un neliecina par ļauniem nodomiem no medicīniskā personāla puses. Tas vien ļauj mīkstināt ārstējošā ārsta sodu, ja netiek konstatēts, ka viņa rīcība (bezdarbība) ir ļaunprātīga.
- Kļūdas rašanās objektīvais pamats var sastāvēt no vairākiem faktoriem, tostarp neuzmanības, pieredzes un kvalifikācijas trūkuma un nolaidības. Tie visi var kalpot par iemeslu soda mīkstināšanai.
- Ārstu kļūdu subjektīvie iemesli ir apstiprināto noteikumu ignorēšana, medikamentu neievērošana un nolaidība, veicot izmeklējumus. Šādi iemesli var palielināt atbildību tiesvedībā.
Lai noteiktu, kurā posmā darbā ar pacientu tika pieļautas kļūdas, tās parasti iedala šādos veidos:
- diagnostika, kas notiek visbiežāk; pacienta izmeklēšanas stadijā ārsts neņem vērā cilvēka ķermeņa īpatnības un nosaka nepareizu diagnozi;
- organizatorisks, saistīts ar materiālā atbalsta trūkumu ārstniecības iestādei, kā arī nepietiekamu medicīniskās aprūpes līmeni;
- ārstēšanas un taktiskās kļūdas, šis veids rodas, pamatojoties uz kļūdainu diagnozi, un veiktie medicīniskie pasākumi var izraisīt personas veselības pasliktināšanos;
- deontoloģisks, kas saistīts ar ārsta neapmierinošo psihofizisko stāvokli un viņa nepareizo izturēšanos pret pacientiem, viņu tuviniekiem un citiem medicīnas darbiniekiem;
- tehniski, tie ir saistīti ar nepareizu pacienta medicīniskās kartes vai izraksta sagatavošanu;
- farmaceitiskie preparāti, kas parādās tāpēc, ka speciālists nepareizi nosaka indikācijas un kontrindikācijas, kā arī nepievērš uzmanību dažādu medikamentu grupu saderībai.
Ja vēlaties vēl vairāk iedziļināties šajā tēmā un uzzināt, kas ir medicīniskā konfidencialitāte, izlasiet par to.
Medicīnisko kļūdu cēloņi
Medicīniskā kļūda rodas situācijās, kad konkrēta darbība vai veselības aprūpes darbinieka bezdarbība izraisīja pacienta stāvokļa pasliktināšanos vai nāvi. Ja tiek konstatēts, ka kļūda ir tieši saistīta ar darba apraksta neievērošanu vai nolaidību, ārsts tiks sodīts.
Iemesli, kas izraisa medicīniskas kļūdas, var būt subjektīvi un objektīvi. Spilgtākais objektīva cēloņa piemērs ir slimības netipiskā uzvedība un tās ietekme uz cilvēka veselību. Tādējādi, ja ir parādījies jauns vīrusa celms, kas vēl nav pietiekami izpētīts, un ārstēšanas rezultātā tiek nodarīts kaitējums, ārsts netiks saukts pie atbildības, jo kļūda šeit būs nodoma trūkuma dēļ.
Kas attiecas uz subjektīvo iemeslu, situācija šeit būs nedaudz atšķirīga. Tādējādi kļūda var rasties ārsta pieredzes trūkuma, nepareizas medicīniskās dokumentācijas aizpildīšanas vai neatbilstošas uzvedības dēļ.
Krimināltiesiskā atbildība tiks noteikta saskaņā ar spēkā esošo tiesisko regulējumu.
Nozieguma raksturojums
Tā kā principā nav atsevišķa standarta attiecībā uz ārstiem, kuri ir pieļāvuši kļūdu profesionālajā jomā, medicīnas darbinieku nolaidīga rīcība a priori tiek uzskatīta par amata pienākumu nepildīšanu, kas paredzēta profesionālās darbības regulēšanai.
Rīkojoties kā amatpersona, ārsts var izdarīt noziegumu situācijās, kad pacients ir miris vai viņa veselības stāvoklis ir strauji pasliktinājies. Ņemot to vērā, noziegums sastāvēs no dažādiem faktoriem:
- Objektivitāte. Tas izpaužas noteiktu pienākumu un norādījumu klātbūtnē, ko ārsts atstāja novārtā nolaidības, neuzmanības pret detaļām vai slimības smaguma nenovērtēšanas dēļ. Tomēr, ja slimībai ir netipiskas pazīmes, cēloņu un seku saikne būs neskaidra, un medicīnas personāls tiks atbrīvots no soda.
- Subjektivitāte, ko izsaka medicīnas darbinieka klātbūtne, kura darbība noveda pie izskata negatīvas sekas par pacienta veselību vai nāvi.
- Kaitējums, kas sastāv no notikuma (veselības pasliktināšanās vai nāves) fiksēšanas, kas ir tieši atkarīgs no noteiktajām ārstēšanas procedūrām un izvēlētās ārstēšanas metodes.
Ja ir visi trīs faktori, ārsta noziegums tiks klasificēts saskaņā ar Krievijas Federācijas Kriminālkodeksa 293. pantu, un par ārstu nolaidību tiks noteikts noteikts soda veids. Kvalificēti medicīnisko pārkāpumu advokāti var palīdzēt jums sasniegt taisnīgumu.
Atbildība par medicīnas pārkāpumiem
Atbildība par medicīnisko pārkāpumu var būt trīs veidu:
- Disciplinārs. Šajā situācijā kļūdu atklāja iekšējā izmeklēšana un rūpīga ārsta rīcības analīze. Ja nodarīts kaitējums ir neliels, pārkāpējs tiks sodīts, nosūtīts pārkvalifikācijai, atņemts no amata vai pārcelts uz citu darba vietu. Arī ārsta darba uzskaitē parādīsies aizrādījums.
- Civillikums. Ja ārsta rīcība nodara kaitējumu pacientam, viņš var pieprasīt naudas kompensāciju, tai skaitā zaudējumu atlīdzību, visu papildu medikamentu un aprūpes izmaksas, kā arī morālo kompensāciju.
- Kriminālprocess piespriests situācijās, kad lietotājs saņēmis nekvalitatīvus medicīniskos pakalpojumus, kuru rezultātā nodarīts nopietns kaitējums veselībai vai nāve. Situācijās, kad kaitējums ir neliels, nebūs iespējams uzsākt ārsta kriminālvajāšanu. Turklāt tiks atņemtas tiesības nodarboties medicīnas prakse pārskatāmā nākotnē uz noteiktu laiku.
Kā piemēru kriminālprocesam par šo tēmu var minēt šādas situācijas:
- tika veikts nelegāls aborts, kura dēļ sieviete guva smagus ievainojumus vai nomira, likumpārkāpējs tiks sodīts pēc Krievijas Federācijas Kriminālkodeksa 123.panta 3.daļas;
- ārsta nolaidības dēļ pacients bija inficēts ar HIV, šajā situācijā ārsts izcieš sodu cietumā uz 5 gadiem saskaņā ar Krievijas Federācijas Kriminālkodeksa 122.panta ceturtās daļas noteikumiem;
- Nelegālā medicīniskā un farmaceitiskā palīdzība tiks sodīta saskaņā ar Krievijas Federācijas Kriminālkodeksa 235. panta 1. daļu, ja mēs runājam par letāls iznākums, lieta tiks klasificēta saskaņā ar Art. Krievijas Federācijas Kriminālkodeksa 235. pantu, taču tas būs sarežģīti, un būs nepieciešams labs jurists;
- palīdzības nesniegšana, kā rezultātā nodarīts kaitējums vidēji vai viegla pakāpe tiks izskatīti saskaņā ar Art. Krievijas Federācijas Kriminālkodeksa 124. pantu, ja ievainojumi ir smagāki, medicīnas darbinieks tiks pakļauts Krievijas Federācijas Kriminālkodeksa 124. panta 2. daļai;
- Ja tiek konstatēts medicīniskās nolaidības gadījums un pašreizējo standartu neievērošana, atbildīgā persona tiks notiesāta saskaņā ar Krievijas Federācijas Kriminālkodeksa 293. panta 2. daļu.
Lūdzu, ņemiet vērā, ka cietušajai pusei ir tiesības uz pilnu kompensāciju.
Ja tiek uzsākts kriminālprocess, cietušajam ir arī tiesības vērsties tiesā, lai saņemtu atlīdzību par nodarīto kaitējumu. Tas ir noteikts Art. Saskaņā ar Krievijas Federācijas Kriminālprocesa kodeksa 44. pantu likumdevējs nenosaka skaidras dimensijas. naudas kompensācija, tādēļ lietotājam būs patstāvīgi jānovērtē kaitējuma līmenis naudas izteiksmē.
Ir vērts teikt, ka kompensācijas apmēru veidos materiālais un morālais kaitējums. Pirmajā gadījumā tas ietvers visas izmaksas par dārgu ārstēšanu un medikamentu iegādi, kā arī samaksu par papildu aprūpes pakalpojumiem. Ja lietotājs nevar strādāt, tas arī tiks ņemts vērā. Kas attiecas uz morālo kaitējumu, cietušais var pieprasīt jebkuru summu, ja vien tās lielums nav stipri pārspīlēts.
Kur vērsties un kā pierādīt medicīnisko kļūdu
Likums vienmēr aizsargā pacienta intereses, tāpēc nevajag baidīties aizstāvēt savu viedokli. Gadījumos, kad ir radusies medicīniska kļūda, kas cietušajam maksā viņa veselību vai dzīvību, lietotājiem būs jāsazinās ar šādām amatpersonām un iestādēm:
- Ārstniecības iestādes administrācija. Klīnikas vadībai būs detalizēti jānoskaidro problēma un jāsniedz pierādījumi. Pēc dienesta izmeklēšanas, ja vaina tiks pierādīta, veselības aprūpes darbinieks tiks sodīts ar disciplinārsodu.
- Apdrošināšanas sabiedrība. Ja jums ir apdrošināšana, cietušajam vai viņa pārstāvim būs jādodas pie apdrošinātājiem un jāizskaidro viņiem situācija, un tiks uzsākta ekspertīze, kas parādīs, vai pie esošās situācijas patiešām ir vainojams medicīnas personāls. Ja pieteikuma iesniedzēja versija apstiprināsies, ārstam un klīnikai tiks uzlikti naudas sodi.
- Tiesas. Šeit ir jānosūta pretenzija, kurā rūpīgi aprakstīta situācija un pieteikuma iesniedzēja prasības. Turklāt lietotājam būs jārūpējas par pierādījumu vākšanu. Pamatojoties uz prasību, tiks uzsākta tiesvedība, un, ja viss apstiprināsies, prasītājs saņems kompensāciju.
- Prokuratūra. Šeit jums jāsazinās, ja lietotājs plāno ierosināt krimināllietu. Lūdzu, ņemiet vērā, ka tiesvedība būs ilga un radīs nopietnas sekas likumpārkāpējam.
Definējiet visu iespējamie veidi Nav iespējams novērst medicīniskās kļūdas un sniegt vienotus ieteikumus visām situācijām. Ir svarīgi izvairīties no diagnostikas kļūdām, jo tās noved pie ārstēšanas kļūdām. Diagnostikas process prasa pastāvīgu vispārējo cilvēku un medicīnas zināšanu pilnveidošanu, medicīniskās domāšanas attīstību. Šie jautājumi būtu jārisina izglītības process, prakses laikā, pirmajos ražošanas darbības gados.
I.I. Benediktovs identificēja trīs veidus, kā novērst medicīniskās kļūdas, ko var attiecināt arī uz veterinārmedicīnas ārstiem. Tā ir personāla atlase un apmācība, ārsta darba organizācija un viņa individuālais darbs pie sevis.
Darbs pie veterinārmedicīnas ārsta atlases un apmācības jāsāk skolā. Ja cilvēks kļūdās, izvēloties profesiju, viņa aktivitātēm būs maz labuma. Tiem, kas nodarbojas ar karjeras atbalstu, vajadzētu atklāti runāt par veterinārārsta darba sarežģītību. Labāk, ja cilvēks šajā profesijā ir vīlies vēl mācoties skolā vai pirmajā kursā, nevis pēc skolas beigšanas. Izvēloties profesiju, pirmajā vietā ir tās sociālais prestižs, finansiāls atbalsts ārstam, turpmākās karjeras izaugsmes perspektīvas u.c.
Iespējams, ka ģenētikas, bioķīmijas un citu zinātņu attīstība veterinārmedicīnai piesaistīs daudz spējīgu cilvēku, un viņi uzskatīs, ka ir dzimuši tieši šai profesijai. Patiešām, laikā, kad Luiss Pastērs, Roberts Kohs un citi veica savus slavenos atklājumus, bioloģijas zinātnes prestižs bija ļoti augsts, un tas piesaistīja tai apdāvinātākos cilvēkus.
Protams, jaunībā ir grūti izdarīt pareizo nākotnes profesijas izvēli. Skolotājam ir svarīgi pamanīt un saglabāt interesi jauns vīrietis noteiktai zināšanu nozarei un tādējādi samazinātu izvēles nejaušību.
Augstskolā svarīga ir ne tikai zināšanu apguve, bet arī profesionālā izglītība. Nevajag noslēpt realitāti, bet pasniegt to tādu, kāda tā ir patiesībā. Jaunieši jau no studentu gadiem būs gatavi pārvarēt grūtības un risināt sarežģītus jautājumus.
Mērķtiecīgam, labi organizētam darbam pie jauniešu profesionālās izglītības, medicīnas ētikas un deontoloģijas jautājumu izpētes un vecāko biedru personīgajam piemēram ir jāstiprina jauniešos mīlestība pret izvēlēto profesiju. Topošā ārsta audzināšana ir godpilns uzdevums izglītības iestādes mācībspēkiem.
Apmācību periodā īpaši aktīvi veidojas veterinārmedicīnas ārsta personība. Par galvenajiem universitātes uzdevumiem šajā virzienā I. I. Benediktovs uzskata sekojošo.
1. Vispārējās medicīniskās pilsonības izglītība. Veterināro disciplīnu apgūšanas procesā audzēknim, sākot ar pirmajām apmācību dienām, vienlaikus jāsaņem morālā un ētiskā izglītība. Viņam jāpalīdz izkopt augstas cilvēciskās īpašības, kas nosaka sirsnīgu attieksmi pret citiem. Galu galā smalkums, laba griba un cilvēciskums ir lielas ārsta stiprās puses.
Izglītības procesā ir svarīgi mācīt speciālistu pareiza uzvedība. Tieši kļūdas viņa uzvedībā dažkārt nodara būtisku kaitējumu visam veterinārmedicīnas dienestam.
2. Veterinārmedicīnas pamatzināšanu ieaudzināšana. Turklāt ir nepieciešams ne tikai iemācīt skolēnam uzkrāt zināšanas, bet arī prast tās radoši pielietot praktiskajā darbībā. Un to var panākt, mācot. izglītojošs materiāls caur viņa kritiskā novērtējuma prizmu. Ja topošais speciālists ne tikai dzird par medicīniskām kļūdām, bet piedalās to analīzē, viņa zināšanas tiek dziļi iesūktas.
Diemžēl veterinārārstu ētiskās un deontoloģiskās izglītības jautājumiem vēl nav pievērsta pietiekama uzmanība. Un viņiem ir jāaizņemas svarīga vieta studentu mācīšanā, īpaši klīnisko disciplīnu izpētē. Ir nepieciešams, lai šie jautājumi kļūtu par obligātu visas izglītības darba sistēmas sastāvdaļu.
Skolēnu izglītošanā ārkārtīgi svarīgs ir skolotāja personīgā piemēra spēks. Ja viņš runā patiesi un brīdina jauniešus no medicīniskām kļūdām, ko viņš pats savulaik pieļāvis pieredzes trūkuma dēļ, viņa audzēkņi atcerēsies viņa vārdus uz visiem laikiem. Dažās izglītības iestādēs pēc M.I. Pirogova, S.S. Judins un citi mūsdienu zinātnieki, labākie skolotāji māca studentus no viņu pašu kļūdām.
Vienlaikus nepieciešams iepazīstināt studentus ar veterinārmedicīnas profesijas sarežģījumiem, neslēpjot no tiem ne rūgtumu, ne neveiksmes. Māciet topošajam speciālistam pārvarēt šķēršļus un atrast pareizo izeju no sarežģītām, šķietami bezcerīgām situācijām. Labas gribas gaisotnē audzis ārsts pēc skolas beigšanas centīsies radīt tādus pašus apstākļus savā komandā.
Ārsta pašizglītība- tas ir ceļš uz apzinātu rakstura veidošanos, cilvēka labāko īpašību attīstību. Tas veicina ārsta personības attīstību, saziņu ar cilvēkiem komandā un veido spēju atšķirt īsto, patieso no mākslīgā, iztēlotā.
Veterinārmedicīnas ārsta pašizglītošanās galvenais mērķis ir dziļi apgūt profesiju, izkopt brīvību, stingrus ētikas principus, spēju profesionāli domāt. Augstskola sniedz zināšanu pamatu jeb, tēlaini izsakoties, veido mentālu tramplīnu, kas vēlāk ļauj patstāvīgi iegūt nepieciešamās zināšanas.
Galvenie medicīnisko īpašību pašizglītības virzieni, ārsta profesionālā autoapmācība ir šādi.
1. Sistemātiska iepazīšanās ar jaunāko zinātniski tehnisko informāciju, speciālo literatūru, periodiskiem izdevumiem par veterinārās un humanitārās medicīnas jautājumiem.
2. Attīstīt medicīnisko domāšanu, kas veidojas, pamatojoties uz informāciju, zināšanām, pieredzi, padziļinātu analīzi un veiksmēm un kļūdām praktiskajā darbā.
3. Pētniecības metožu meistarība, prasmju apguve darbā ar jebkuru diagnostikas vai terapeitisko iekārtu un instrumentiem.
4. Medicīniska rakstura izglītība, t.i. īpašības, kas nepieciešamas medicīniskā pienākuma izpildei (pārliecība, novērošana, paškritika, jaunu lietu sajūta utt.).
Pārliecība ir ārsta panākumu atslēga. Bet ir jāraugās, lai tas nepārvērstos pašpārliecinātībā. Tāpēc ir svarīgi vienmēr saglabāt kritisku attieksmi pret savām domām un rīcību. Nebaidieties apšaubīt dzīvnieku pētījumos iegūtos datus un pakļaut tos vairākkārtējai pārbaudei. Tas ir vienīgais veids, kā sasniegt augstu profesionalitāti.
Ārsti daudz biežāk nekā citi speciālisti kļūst par zināmiem skeptiķiem. Darba gadu laikā viņi ir vairākkārt vīlušies vai nu ar jaunu medikamentu, vai jaunu metodi, uz kuru viņi lika lielas cerības. Bieži vien eksperimentālo un klīnisko pētījumu rezultāti nesakrīt. Zinātnieki aprobežojas ar funkcijas izpēti atsevišķs korpuss vai zāļu ietekme uz noteiktu ķermeņa sistēmu. Veterinārmedicīnas ārstam jāskata ķermenis kopumā, jāredz orgānu un sistēmu kopsakarības un to traucējumi slimības laikā. Tāpēc ir pareizi novērtēt zāļu iedarbību, paredzēt iespējamās komplikācijas To var tikai praktizējošs ārsts. Nepietiek zināt ķīmijterapijas zāles, tās arī prasmīgi jālieto, ko diemžēl izglītības iestādēs maz māca.
Tāpēc veterinārmedicīnas ārstam vissvarīgākās ir šādas pazīmes.
1. Maksimāla paškritika. Tikai šāds cilvēks spēj atklāt un ātri izlabot nepareizu darbību vai uzvedību. Jums ir jābūt stingram tiesnesim pret sevi.
2. Mīlestība pret sistemātisku un neatlaidīgu darbu. Ārsta darbu nevar regulēt darba diena, tam pilnībā jānododas. K.I. Skrjabins rakstīja:
“Esmu pārliecināts, ka cilvēks var būt patiesi laimīgs tikai tad, kad viņš mīl savu profesiju, ir apmierināts ar savu darbu un tam nododas ar visu savu dvēseli, kad jūt, ka tas ir nepieciešams sabiedrībai, un viņa darbs nes labumu cilvēkiem. ”.
3. Atbildības sajūta par uzdoto uzdevumu, novērošana. Zinātnei attīstoties, dažas ārsta funkcijas tiek mēģināts aizstāt ar datoriem. Bet profesionālu novērošanu nevar aizstāt ar neko. Tāpēc ārsta pašizglītības sistēmā tās pilnveidei jāpievērš īpaša uzmanība.
4. Medicīniskā atmiņa ir spēja reproducēt visus datus par pacientu, tiekoties ar viņu dažas dienas vēlāk. Tas attīstās katram ārstam, pastāvīgi vingrojot. Bez šādas atmiņas viņš nevarēs cieši uzraudzīt konkrētā dzīvnieka slimības gaitu, salīdzināt ikdienas novērojumu rezultātus ar iepriekšējiem vai pareizi novērtēt ārstēšanas efektivitāti.
5. Spriešanas ātrums. Ir zināms, ka savlaicīga un pareiza slimības diagnostika ir atslēga uz veiksmīga ārstēšana. Jauns ārsts pēc dzīvnieka pārbaudes bieži jūtas nepārliecināts un nevar ātri noteikt diagnozi. Šeit svarīgs ir agrīns patstāvīgais darbs. Nevajadzētu ilgstoši strādāt “aizbildniecībā”, labāk domāt un rīkoties patstāvīgāk.
6. Rūpīga attieksme pret slimu dzīvnieku un iejūtīga attieksme pret tā saimnieku. Jums vajadzētu attīstīt cilvēcības izjūtu un apgūt medicīnas ētikas noteikumus.
Rezumējot iepriekš minēto, jāatzīmē, ka sevis pilnveidošana un pastāvīga zinātniskā un praktiskā apmācība ir speciālista izglītības pamats, kas tiek likts izglītības iestādē un ar pašizglītošanos jāturpina arī ārsta ikdienas darbā.
Pašgatavošanās ir pastāvīgs process, kas nevar notikt pats no sevis. Jums ir nepieciešams plāns, kurā ņemts vērā ārsta zināšanu līmenis, viņa apmācības stiprās un vājās puses.
Taču pašsagatavošanās plānošana neko nedos, ja to neatbalstīs paškontrole. Iesācējam ārstam vajadzētu pieradināt sistemātiski (varbūt ik nedēļu) savu darbu apkopot pēc šādas shēmas: ko jaunu esmu iemācījies un apguvis; kādas jaunas metodes esi apguvis? kādi bija mana darba trūkumi un sasniegumi; Vai šonedēļ strādāju pietiekami daudz?Ja nē, tad kāpēc ir svarīgi, kā tiek realizēts ilgtermiņa paštreniņu plāns?Ja šis process ir apdraudēts, tad kādas korekcijas tajā būtu jāveic.
Sanktpēterburgas zinātniskie pētījumi
Neatliekamās medicīnas institūts nosaukts prof. I.I.Džanelidze
RAKSTUROŠAS MEDICĪNAS KĻŪDAS
SMAGA AKŪTA PANKREATĪTA ĀRSTĒŠANAI
(rokasgrāmata ārstiem)
1. daļa. Tipiskās kļūdas un to klasifikācija.
Sanktpēterburga, 2005. gads
IEVADS
Šī rokasgrāmata ārstiem ir veltīta problēmai, par kuru tiek rakstīts reti un negribīgi. Tomēr tēma, kuru mēs gatavojamies izskatīt, ir pelnījusi vislielāko profesionālo uzmanību un rūpīgu analīzi. Mēs domājam raksturīgas kļūdas smaga akūta pankreatīta ārstēšanā un diagnostikā.
Pirms pāriet uz piedāvātās rokasgrāmatas materiāliem, mums, ja iespējams, īsi jāsniedz studentam ārstam mūsdienīga medicīniskās kļūdas definīcija, kas ir neizbēgama klīniskās prakses ēna.
Neveiksmīga vai kaitīga ārsta rīcība jau senos laikos varēja novest pie izslēgšanas no medicīnas aprindām (931. g. p.m.ē.) un apliecības atņemšanai par tiesībām uz dziedināšanu (Az-Zahrawi, 1983; citējis Šapošņikovs A.V., 1998). .
Bet pat mūsu laikos kļūdas medicīnas praksē joprojām ir objektīvs faktors, kas rada nelabvēlīgas sekas gan pacientam, gan ārstam.
Medicīniskās kļūdas nekādā ziņā nav nekas neparasts.
Krievijas prese vēsta, ka ASV slimnīcās no medicīniskām kļūdām ik gadu mirst 190 tūkstoši pacientu. ["Zinātne un dzīve. 2005 Nr.5 100.lpp.]. Tomēr pat Amerikas Savienotajās Valstīs viņi nelabprāt pievērš uzmanību šai problēmai.
Jo smagāka ir slimība un mazāk pētīta, jo biežāk tiek veiktas novirzes no dažādiem algoritmiem, uz pierādījumiem balstītiem ieteikumiem, standartiem un instrukcijām, kas vienmēr ir pilns ar iespēju pieļaut bīstamas kļūdas diagnostikā un ārstēšanā.
Literatūra par medicīniskām kļūdām ir diezgan ierobežota. Ārsti reti un negribīgi raksta par savām kļūdām.
Šī rokasgrāmata galvenokārt ir adresēta ķirurģijas nodaļu vadītājiem, vadošajiem ķirurgiem slimnīcās, kas sniedz aprūpi pacientiem ar smagu akūtu pankreatītu, kā arī metodiķiem un studentiem: klīniskajiem rezidentiem, maģistrantiem un praktikantiem.
Atgriezīsimies pie medicīnisko kļūdu tēmas, kuru papildināsim ar vairākiem gadījumiem no aizkuņģa dziedzera nekrozes ārstēšanas prakses, kas bagāti ar daudzu smagu, dažkārt neārstējamu komplikāciju piemēriem.
Mūs interesējošās problēmas bibliogrāfija ir ļoti niecīga. Praktiski nav publikāciju, kas apspriestu kļūdas smaga akūta pankreatīta diagnostikā un ārstēšanā. Publikāciju trūkumu par tipiskām kļūdām zināmā mērā kompensē Medline informācijas resursos ievietotie teksti. Ziņojumu meklēšana par apspriežamo tēmu šo meklētājprogrammu resursos kopumā ir neproduktīva un aprobežojas ar retu īpašu ārstēšanas gadījumu un diagnostikas kļūdu aprakstu.
Kļūdas diagnostikas un ārstēšanas procesā dažādos avotos sauc atšķirīgi: medicīnas, medicīnas, terapeitiskās un diagnostikas.
Medicīnisko kļūdu definīcijas
Šeit ir vairākas dažādas medicīniskās un/vai medicīniskās kļūdas definīcijas.
Medicīniskā kļūda ir fizisku vai juridisku personu darbība vai bezdarbība pacienta medicīniskās palīdzības organizēšanas, nodrošināšanas un finansēšanas procesos, kas veicinājusi vai varētu veicināt atbilstības pārkāpumu. medicīnas tehnoloģijas, palielinot vai nesamazinot slimības progresēšanas risku pacientam, kā arī jauna patoloģiska procesa risku. “Medicīnas kļūda” ietver arī neoptimālu veselības aprūpes resursu izmantošanu (Komorowski Yu.T., 1976).
“Medicīnas kļūdas” definīcija pēc satura ir tuva terminam “medicīniska kļūda”, taču nedaudz atšķiras no tā.
Medicīniskā kļūda tiek definēta kā novēršama, objektīvi nepareiza ārsta darbība (vai bezdarbība), kas veicinājusi vai varētu veicināt medicīnas tehnoloģiju ieviešanas pārkāpumu, pacienta esošās slimības progresēšanas riska palielināšanos vai nespēju samazināt. , jauna patoloģiska procesa iespējamība, kā arī neoptimāla veselības aprūpes resursu izmantošana un galu galā noved pie veselības aprūpes patērētāju neapmierinātības.
Lielākā daļa Iepriekš minētās definīcijas ņemtas no teritoriālās obligātās veselības apdrošināšanas fonda oficiālās mājaslapas, uz kuras 26.maijā publicēti “Noteikumi par medicīniskās aprūpes apjoma neresoriskās kontroles veikšanas kārtību un tās kvalitātes pārbaudi Sanktpēterburgā”. , 2004 tika publicēts.
Mūsdienu, īpaši ārzemju, literatūrā kā integrējošs rādītājs tiek izmantots medicīniskās aprūpes kvalitātes rādītājs.
“Medicīniskā aprūpe” ir definēts kā darbību kopums, kas ietver medicīniskos pakalpojumus, organizatoriskos, tehniskos un sanitāros un pretepidēmijas pasākumus, narkotiku nodrošināšana u.c.), kas vērstas uz iedzīvotāju vajadzību apmierināšanu veselības saglabāšanā un atjaunošanā.”
Ārstēšanas un diagnostikas kļūdas ir objektīvs faktors, kas pasliktina ārstēšanas rezultātus. Tās ir negatīvas parādības, kas veicina pacientu uzturēšanās ilguma palielināšanos slimnīcās, medicīniskās aprūpes kvalitātes pazemināšanos, komplikāciju biežuma pieaugumu un ārstniecības iestāžu finanšu izmaksu pieaugumu.
Cenšoties samazināt ārstēšanas un diagnostikas kļūdas, Krievijā un ārzemēs ir izstrādāti rīkojumi, “protokoli”, uz pierādījumiem balstīti ieteikumi, ārstēšanas un diagnostikas algoritmi un, visbeidzot, standarti, kuru mērķis ir samazināt ārstēšanas un diagnostikas biežumu un bīstamību. kļūdas, ko pieļāvuši pirmsslimnīcas un slimnīcas ārsti neatliekamās medicīniskās palīdzības dienesta posmos.
Pamatojoties uz instrukciju un metodiskajiem dokumentiem, ko izstrādājušas tādas organizācijas kā Lielbritānijas Gastroenteroloģijas biedrība un Starptautiskā pankreatologu asociācija, ārsti no dažādām valstīm veic šo dokumentu “auditu”, salīdzinot faktiskās prakses rezultātus ar šajās instrukcijās publicētajiem standartiem un standartiem. metodiskie dokumenti.
Krievijas Federācijas Ziemeļrietumu federālajā apgabalā šāds dokuments ir dokuments “Akūts pankreatīts (diagnostikas ārstēšanas protokoli) ICD-10-K85” [Pirmo reizi mūsu valstī pirmo reizi tika izdots dokuments, kas reglamentē diagnostisko un terapeitisko pasākumu apjomu un atbilstošu apjomu Ļeņingradas izpildkomitejas Galvenās veselības aprūpes direkcijas rīkojuma Nr.377 formā. Dome 1988. gada 14. jūlijā Izmaiņas atbilstošu terapeitisko un diagnostisko pasākumu sastāvā 20. un 21. gadsimta mijā atspoguļotas “Diagnostikas un ārstēšanas protokolos. Akūts pankreatīts." Sanktpēterburga, 2004], ko 2004. gada 12. martā apstiprinājusi Krievijas Federācijas Ziemeļrietumu ķirurgu asociācija.
Šis dokuments ļauj novērtēt akūta pankreatīta diagnostikas un ārstēšanas kvalitāti, kā arī kvalificēt kļūdas, lai tās novērstu un palielinātu patērētāju apmierinātību ar medicīniskās palīdzības kvalitāti.
20. gadsimta beigās un 21. gadsimta sākumā. Ir parādījušās jaunas teorētiskās koncepcijas, jaunas diagnostikas un ārstēšanas metodes, kas saistītas arī ar iepriekš nezināmu apdraudējumu, kļūdu un komplikāciju attīstības risku.
Krakovskis N.I. un Gritsman Yu.Ya. (1967) līdz ķirurģiskas kļūdas ietver visas ķirurga darbības, kas neapzināti izraisīja vai varētu nodarīt kaitējumu pacientam.
Ārzemju autori medicīniskās kļūdas definē dažādos terminos: "medical malpractice", "la faut contre la science et technology medical", "der arztliche Kunstfehler", "l"errore medico", "bīstamība", "nejauša diagnoze", "jatrogēnija". un tamlīdzīgi.
Komorovskis Yu.T. (1976) ierosināja oriģinālu, rūpīgi izstrādātu, bet pārāk detalizētu medicīnisko kļūdu klasifikāciju. Šis autors izšķir kļūdu veidus, posmus, cēloņus, sekas un kategorijas. Ārstu kļūdu administratīvais aspekts, pēc Komarovska domām, sniedzas no “nepareiza priekšstata” un “negadījuma” līdz “pārkāpumam” vai “noziegumam”.
Šī pilnībā pilnīgā un rezultātā pārāk sarežģītā klasifikācija aptver visus pašlaik iedomājamos medicīnisko kļūdu veidus, posmus, cēloņus, sekas un kategorijas.
Komorovskis Yu.T. (1976) izšķir diagnostikas, ārstēšanas un organizatoriskas kļūdas, kas var tikt pieļautas dažādos neatliekamās medicīniskās palīdzības posmos (klīnikā, mājās, ātrās palīdzības automašīnā, neatliekamās medicīniskās palīdzības nodaļā, slimnīcas uzņemšanas nodaļā, palīdzības sniegšanas procesā). izmeklēšana, diagnostika, indikāciju noteikšana konkrētai ārstēšanas metodei visos posmos stacionāra ārstēšana(ķirurģiska vai konservatīva), gan pirmsoperācijas, gan pēcoperācijas periodā.
Kā izriet no šīs medicīnisko kļūdu “kategorijas”, tām var būt pilnīgi atšķirīgas sekas (gan medicīniskas, gan administratīvas) gan pacientam, gan ārstam, kurš tās pieļāvis.
"Tipisku medicīnisko kļūdu" aprakstīšanas papildu sarežģītība var būt saistīta ar patoloģijas īpašībām, tās sarežģītības pakāpi un zināšanām utt.
Medicīnisko kļūdu klasifikācija (saskaņā ar Komarovsky Yu.T., 1976)
1. Medicīnisko kļūdu veidi
1.1. Diagnostika: slimībām un komplikācijām; par diagnožu kvalitāti un formulēšanu; sākotnējās un galīgās diagnozes neatbilstības dēļ.
1.2. Terapeitiskā: vispārīgā, taktiskā, tehniskā.
1.3. Organizatoriskā: administratīvā, dokumentālā, deontoloģiska.
2. Medicīnisko kļūdu stadijas
2.1. Pirmsslimnīca: mājās, klīnikā, neatliekamās palīdzības stacijā.
2.2. Stacionārā: pirmsoperācijas, operācijas, pēcoperācijas.
2.3. Pēcslimnīca: adaptācija, atveseļošanās, rehabilitācija.
3. Medicīnisko kļūdu cēloņi
3.1. Subjektīvi: ārsta morālie un fiziskie trūkumi; nepietiekama profesionālā sagatavotība; nepietiekama informācijas vākšana un analīze.
3.2. Mērķis: pacienta un slimības nelabvēlīgās īpašības; nelabvēlīga ārējā vide; medicīnas zinātnes un tehnoloģijas nepilnības.
4. Medicīnisko kļūdu sekas
4.1. Nesmaga: īslaicīga invaliditāte; nevajadzīga hospitalizācija;
4.2. Nevajadzīga ārstēšana, invaliditāte, nāve.
1.1. Diagnostikas kļūdu veidi
1.1.1. Slimībām un komplikācijām: pēc galvenajām, konkurējošām un kombinētām slimībām; par pavadošām un fona slimībām; par slimību komplikācijām un ārstēšanu.
1.1.2. Saskaņā ar diagnožu kvalitāti un formulējumu: neidentificēts(diagnozes trūkums slimības klātbūtnē); viltus(diagnozes klātbūtne slimības neesamības gadījumā); nepareizi (neatbilst citas slimības klātbūtnē); kļūdains(nav nosauktas slimības); apskatīts(meklējamā slimība nav nosaukta); nelaikā (vēlu, novēloti); nepilnīgs(nepieciešamie diagnozes komponenti nav nosaukti); neprecīzi(slikts formulējums un rediģēšana); slikti izdomāts(neveiksmīga diagnozes komponentu interpretācija un izvietošana.
1.1.3. Pēc sākotnējās un galīgās diagnozes neatbilstības novērošanas posmos: kopienas un klīniskās diagnozes; pirms un pēcoperācijas, klīniskās un patoloģiskās diagnozes.
1.2. Medikamentu kļūdu veidi
1.2.1. Ir izplatītas: neindicēta, nepareiza, nepietiekama, pārmērīga, novēlota ārstēšana; nepareiza un savlaicīga metabolisma korekcija (ūdens-sāls līdzsvars, skābju-bāzes līdzsvars, ogļhidrātu, olbaltumvielu un vitamīnu metabolisms); nepareiza un savlaicīga medikamentu, fizioterapeitisko procedūru un staru terapijas izvēle un dozēšana; nesaderīgu kombināciju izrakstīšana un nepareiza zāļu lietošana, nepareizs uzturs.
1.2.2. Taktiskais: no novēlotas un neadekvātas pirmās palīdzības un reanimācijas, nepareizas transportēšanas, nepamatotām un savlaicīgām operācijas indikācijām; nepietiekama pirmsoperācijas sagatavošana, nepareiza izvēle anestēzija un ķirurģiska pieeja, nepietiekama orgānu pārbaude; nepareizs organisma rezerves spēju novērtējums, operācijas apjoms un metode, tās galveno posmu secība, nepietiekama brūces drenāža u.c.
1.2.3. Tehnisks: aseptikas un antisepses trūkumi (piemēram, slikta ķirurģiskā lauka sagatavošana, papildu infekcija), neapmierinoša dobu orgānu stagnējoša satura dekompresija, plaisu veidošanās, slēgtas un daļēji slēgtas telpas, slikta hemostāze, saišu un šuvju neveiksme, nejauša svešķermeņu atstāšana brūcē, neveiksmīga tamponu un drenāžu ievietošana, kompresija un slikta fiksācija utt.
1.3. Organizatorisko kļūdu veidi
1.3.1. Administratīvās kļūdas ir tikpat dažādas, sākot no neracionālas slimnīcas plānošanas līdz nepietiekamai medicīniskā darba kvalitātes un efektivitātes kontrolei.
1.3.2. Dokumentācija: no nepareizas operāciju protokolu, dokumentācijas, izziņu, izrakstu no medicīniskajiem dokumentiem, slimības lapas noformēšanas; nepilnības un nepilnības ambulatoro karšu, slimības vēstures un operāciju žurnālu sagatavošanā; nepilnīgi reģistrācijas žurnāli utt.
1.3.3. Deontoloģiski ko izraisa nepareizas attiecības ar pacientiem; slikts kontakts ar saviem radiniekiem utt.
2. Medicīnisko kļūdu subjektīvie cēloņi
Šeit var minēt plašu ārsta trūkumu sarakstu, sākot no morālā un fiziskā līdz profesionālās kompetences trūkumam.
3. Tipiskas kļūdas smaga akūta pankreatīta diagnostikas un ārstēšanas procesā
Šīs rokasgrāmatas priekšmets ir tipiskāko kļūdu analīze, kas pieļautas diagnozes un ārstēšanas procesā pacientiem ar smagu akūtu pankreatītu.
3.1. Objektīvi diagnostikas kļūdu iemesli
3.1.1. Nelabvēlīgas pacienta un slimības īpašības: vecums, samaņas samazināšanās vai zudums, smags uzbudinājums, ārkārtīgi smagi vai termināli apstākļi, garīga invaliditāte; simulācija vai simulācija no pacienta puses un slimības smaguma nenovērtēšana (anozognozija) vai pārspīlēšana (paasināšanās) no pacienta puses. Diagnostikas kļūdas veicina narkotiku vai alkohola intoksikācijas stāvokļi, senils demence, garīga slimība smaga aptaukošanās, izmainīta ķermeņa reaktivitāte, zāļu īpatnības un alerģijas; slimības retums, tās gaitas asimptomātiskais un netipiskais raksturs, patoloģiskā procesa sākuma un vēlīnās stadijas, kā arī pavadošie fona un blakusslimību simptomi, kā arī dažādas komplikācijas.
3.1.2. Nelabvēlīga vide: slikts apgaismojums, apkure, ventilācija, nepieciešamā aprīkojuma, instrumentu, medikamentu, reaģentu, pārsēju trūkums; neapmierinoša laboratorijas darbība, konsultantu, sakaru un transporta trūkums; ārstniecības personu un pacienta radinieku informācijas trūkums, neprecizitāte un nepareizība; nepietiekami un nepareizi dokumentācijas dati, īslaicīgs kontakts ar pacientu.
3.1.3. Medicīnas zinātnes un tehnoloģijas nepilnības: neskaidra etioloģija un slimības patoģenēze; uzticamu metožu trūkums agrīnai diagnostikai; pieejamo ārstēšanas metožu nepietiekama efektivitāte; ierobežotas diagnostikas un terapeitiskās iekārtas iespējas.
Visām noteiktajām diagnozēm jāpievieno to atklāšanas datums. Laika gaitā ir jāuzrauga analīzes, lai noteiktu tendences patoloģiskā procesa gaitā.
Ārstēšanas kļūdu analīze ietver atsevišķu terapeitisko vai instrumentālās diagnostikas pasākumu indikāciju individuālās pamatotības, kā arī to savlaicīguma novērtējumu. Lai novērstu kļūdas ķirurģiskajā ārstēšanā, tam ir liela nozīme pareiza pirmsoperācijas ziņojuma sagatavošana(epikrīze), tostarp šādu informāciju:
1. Pamatota diagnoze;
2. Pacienta un slimības pazīmes;
3. Tiešsaistes piekļuve un plānotā darbība;
4. Sāpju mazināšanas metodes un līdzekļi;
5. Pacienta vai viņa pilnvaroto pārstāvju informēta piekrišana operācijas vai citas instrumentālas iejaukšanās veikšanai, ierakstīta slimības vēsturē un apstiprināta ar pacienta, ārstējošā ārsta, ķirurģijas nodaļas vadītāja vai klīnikas vadītāja parakstiem. , norādot datumu un stundu.
6. Smagāko pacientu apspriešana rīta konferencēs, kārtējās galvenā ķirurga un nodaļas vadītāja kārtas. Klīniskās apskates par pacientiem, kam paredzēta operācija, utt.
7. Ja pacientam ar akūtu vēdera dobuma orgānu ķirurģisku slimību tiek konstatētas indikācijas neatliekamai operācijai, jāveic pareiza pirmsoperācijas sagatavošana, kuras sastāvs, apjoms un ilgums ir atkarīgs no konkrētajiem apstākļiem. Tādu slimību gadījumā kā smags akūts pankreatīts vai peritonīts, diagnostikas pasākumi ir vienlaikus jāpapildina ar pirmsoperācijas sagatavošanu, kas ir īpaši svarīgi, ārstējot pacientus ar smagu akūtu pankreatītu.
8. Noteikti jāņem vērā medicīnisko kļūdu ētiskie, deontoloģiskie, epistemoloģiskie un psiholoģiskie aspekti.
9. Dažas kļūdas rodas nepilnības dēļ. zinātniskās zināšanas, kas ir īpaši svarīgi tādos sarežģītos daudzkomponentu patoloģiskos procesos, kā, piemēram, agrīna smaga akūta pankreatīta gadījumā, ko pavada dažādas sistēmiskas un lokālas izmaiņas organismā. Pirmais un izšķirošais ārsta profesionālās darbības pareizības vai kļūdas kritērijs ir viņa atbilstība vai pārkāpums mūsdienu medicīnas zinātnes normām, stingri noteiktiem, vispārpieņemtiem zinātniskiem faktiem, noteikumiem un ieteikumiem, kas nāk no specializētām institūcijām, kurām ir bagāta pieredze ārkārtas situācijās. ķirurģiska patoloģija.
Šobrīd ķirurgiem ir pieejams ievērojami lielāks informācijas apjoms, kas ir svarīgs akūtu ķirurģisku slimību sekmīgai ārstēšanai kopumā un īpaši akūtu pankreatītu.
Ņemot vērā rūpīgas, precīzas un tajā pašā laikā maigas intraoperatīvās diagnostikas nozīmi smaga akūta pankreatīta gadījumā, šim jautājumam jāpievērš īpaša uzmanība.
3.1.4. Iespējamās kļūdas patoloģisku izmaiņu intraoperatīvā diagnostikā pacientiem ar smagu akūtu pankreatītu
Intraoperatīvā izmeklēšana laparotomijas vai laparoskopijas laikā par dažādas formas"akūts vēders" ir vissvarīgākais to atpazīšanas posms, neskatoties uz ultraskaņas, datortomogrāfijas un endoskopiskās diagnostikas metožu izmantošanu. Tikai tas var sniegt precīzu priekšstatu par patoloģisko procesu visā tā izpausmju daudzveidībā. Ar vissarežģītāko patoloģiju, kas, ņemot vērā bojājuma variantu daudzveidību un izplatību, ietver akūtu destruktīvu pankreatītu, intraoperatīvās diagnostikas nozīme neizmērojami palielinās. Nevienā citā akūtā ķirurģiskā slimībā ķirurģiskās ārstēšanas atbilstība un iznākums nav tik ļoti atkarīgs no intraoperatīvās pārskatīšanas kvalitātes. Pilnīga diagnoze operācijas laikā prasa, lai ķirurgs rūpīgi identificētu slimības morfoloģiskās pazīmes visos anatomiskajos veidojumos un adekvāti interpretētu datus. Šie intraoperatīvās diagnozes aspekti akūta pankreatīta gadījumā ir saistīti ar papildu grūtībām, jo:
- anatomiskās īpašības aizkuņģa dziedzera atrašanās vieta retroperitoneālajā telpā;
- daudzkomponentu patoloģisks process;
- dažāda veida audu nekroze;
- akūta pankreatīta morfoloģisko pazīmju mainīgums;
- atkarībā no pārskatīšanas apjoma par aizkuņģa dziedzera izmaiņu raksturu.
3.2. Smaga akūta pankreatīta formas, izplatības un komplikāciju intraoperatīvā diagnostika
3.2.1. Aptaujas mērķi un secība
Intraoperatīvās diagnostikas uzdevums akūtā pankreatīta gadījumā ir noskaidrot morfoloģisko un klīniskās formas un slimības izplatība, lai izvēlētos atbilstošus paņēmienus un operācijas apjomu. Akūta pankreatīta gadījumā šādu lēmumu pieņemšana ir īpaši svarīga un sarežģīta. Atšķirībā no citām “akūta vēdera” formām, nekomplicētos gadījumos, kam raksturīgi attiecīgā orgāna bojājumi, ar destruktīvu pankreatītu, izteiktas patoloģiskas izmaiņas tiek novērotas arī retroperitoneālajos audos, omentālajā bursā, vēderplēvē, lielajā un mazajā kauliņā un citos anatomiskos veidojumos. Tādas lokālu patoloģisku reakciju sastāvdaļas kā parapankreatīts, parakolīts un paranefrīts, peritonīts un omentobursīts, omentīts, ligamentīts kombinācijā ar draudzīgu akūta patoloģija žults ceļu, kā likums, ir galvenie iespējamie ķirurģiskās iejaukšanās mērķi. Ja akūtā apendicīta gadījumā diagnoze skaidri nosaka operācijas raksturu, tad akūta pankreatīta gadījumā, lai atrisinātu jautājumu par operācijas tehniku un tās apjomu, nepieciešama papildus informācija par visu patoloģiskā procesa komponentu smagumu. Tāpēc vēdera dobuma intraoperatīvā izmeklēšanā akūtā pankreatīta gadījumā jāietver visu iepriekšminēto veidojumu pārbaude, un pēcoperācijas diagnostikā jābūt detalizētām un precīzi atspoguļotām lokālo patoloģisko reakciju identificētajām sastāvdaļām.
Intraoperatīvās pārskatīšanas sākumpunkts ir pirmsoperācijas diagnoze, kas jāapstiprina vai jānoraida, identificējot vai izslēdzot citu patoloģiju. Ja pirmsoperācijas diagnoze neapstiprinās vai konstatētās lokālās izmaiņas neatbilst slimības klīniskajam un laboratoriskajam attēlam, nepieciešama sistemātiska vēdera dobuma izmeklēšana (piemēram, pulksteņrādītāja virzienā) ar pavadošo subdiafragmatisko telpu izmeklēšanu, retroperitoneālo. audi, zarnu cilpas un iegurnis.
Taču, ja konstatē flegmonisku vai gangrēnu iekaisuma procesu, dobuma orgāna perforāciju, fibrīnu vai strutojošu peritonītu, turpmāka pārskatīšana tiek pārtraukta, lai izvairītos no infekcijas izplatīšanās vēdera dobumā. Piemēram, ja tiek konstatēts gangrēns holecistīts un serozi-fibrīns eksudāts ar augsta aktivitāte amilāze subhepatiskajā telpā, jādiagnozē “akūts holecistopankreatīts” un jāatturas no turpmākas vēdera dobuma un omentālās bursas pārbaudes.
Faktiski aizkuņģa dziedzera retroperitoneālā atrašanās vieta ļoti apgrūtina izmeklēšanu operācijas laikā. Tās iespējas ierobežo arī aizkuņģa dziedzera ārkārtējā jutība pret ķirurģiskām traumām un asinsrites traucējumiem. Lai pārbaudītu pašus aizkuņģa dziedzera audus, ir jāveic papildu paņēmieni, lai piekļūtu parenhīmai un atklātu to, kas nedrīkst būt nevajadzīgi traumējoša un palielināt operācijas ilgumu un risku. Nepieciešamās un pamatotās aizkuņģa dziedzera un tās apkārtējo struktūru intraoperatīvās pārskatīšanas apjoms ir atkarīgs no to iesaistīšanās pakāpes. patoloģisks process, tās formas un stadijas.
Plaša aizkuņģa dziedzera ķirurģiska iedarbība dažos gadījumos ir priekšnoteikums cīņā par pacienta ar destruktīvu pankreatītu dzīvību, un dažreiz tai ir kaitīga ietekme uz turpmāko slimības gaitu, radot apstākļus patoloģiskā fokusa eksogēnai infekcijai. Tā kā nav datu, kas liecinātu par lielu plašas aizkuņģa dziedzera un retroperitoneālās iznīcināšanas iespējamību, aizkuņģa dziedzera mobilizācija nav pamatota. Turklāt to nevar attaisnot tikai ar nepieciešamību pārbaudīt šo orgānu.
Ņemot vērā aizkuņģa dziedzera un žultsceļu sistēmas orgānu ciešos anatomiskos un fizioloģiskos savienojumus, rūpīgai žultspūšļa un ekstrahepatisko žultsvadu pārbaudei jābūt obligātai intraoperatīvās diagnostikas stadijai akūta pankreatīta gadījumā.
Tādējādi, lai intraoperatīvās izmeklēšanas laikā izvēlētos ķirurģiskās iejaukšanās objektu, metodes un apjomu, ir konsekventi jārisina šādi uzdevumi:
- izslēgt citas “akūtas vēdera” formas;
- identificēt raksturīgās akūta pankreatīta morfoloģiskās pazīmes;
- noteikt aizkuņģa dziedzera un retroperitoneālo audu bojājuma formu;
- noteikt aizkuņģa dziedzera un retroperitoneālo audu bojājumu izplatību;
- novērtēt peritoneālā pankreatogēnā eksudāta krāsu, apjomu, uzkrāšanās vietas;
- novērtēt citu orgānu un audu pankreatogēnos bojājumus;
- iziet saudzīgu žultsceļu sistēmas orgānu pārskatīšanu.
3.2.2. Iespējamās kļūdas smaga akūta pankreatīta intraoperatīvajā diagnostikā
Aizkuņģa dziedzera un to tieši ap to esošo retroperitoneālo audu stāvokli var pārbaudīt caur mazo kauliņu, gastrokolisko saiti un šķērseniskās resnās zarnas apzarņa sakni.
Vismazāk traumējošs ir aptuvens aizkuņģa dziedzera stāvokļa novērtējums, pārbaudot un palpējot audus šķērseniskās resnās zarnas apzarņa “saknē”. Tieši blakus tam atrodas parapankreātiskie audi gar galvas priekšējo virsmu, ķermeņa apakšējo malu un asti. No aizkuņģa dziedzera sekcijām galva ir vispieejamākā pārbaudei caur mezokolonu. Smaga akūta pankreatīta gadījumā apzarņa saknes intraoperatīva pārskatīšana var izraisīt tās perforāciju, ko izraisa inficēta parapankreātiskā nekroze, kas ir tehniska kļūda. Loga izveidošana apzarnā, lai atklātu un pārbaudītu aizkuņģa dziedzeri, ir tehniska kļūda intraoperatīvās pārskatīšanas laikā.
Labākie apstākļi intraoperatīvai pārskatīšanai nodrošina piekļuvi omentālajai bursai caur logu gastrokoliskajā saitē, kas tiek sagriezta starp skavām un droši sašūta. Pārgrieztās gastrokoliskās saites dzīslas nedrīkst būt īsas – pretējā gadījumā to nosiešana var izraisīt Coli transversi sienas nekrozi, kas ir tehniska kļūda, kas var izraisīt šķērseniskas resnās zarnas fistulas attīstību. Pēc sekcijas lig. gastrocolicum omental bursa apakšā, jūs varat palpēt un labvēlīgos apstākļos novērot daļu aizkuņģa dziedzera no galvas mediālās zonas līdz astei. Plaša brūces ekspozīcija ļaus vizuāli pārbaudīt asti. Lielākā daļa aizkuņģa dziedzera galvas priekšējās virsmas, kas pārklāta ar mezokoliju sakni, nav pieejama tiešai pārbaudei. Tikai pēc tā augšējā slāņa sadalīšanas un resnās zarnas aknu leņķa samazināšanas tiek atklāta slēptā galvas daļa. Aizkuņģa dziedzera muguras virsma jāuzskata par praktiski nepieejamu apskatei, un nevajadzētu mēģināt to mobilizēt, izņemot nepārvaramas varas apstākļus (piemēram, asiņošana no augšējās vai apakšējās mezenteriskās un vārtu vēnas). Lielo venozo stumbru bojājumi, kas veido vārtu vēnu aiz aizkuņģa dziedzera sliekšņa, ir rupja tehniska kļūda, kas parasti izraisa asiņošanu, hemorāģisku šoku un nāvi tūlītējā pēcoperācijas periodā.
Ķermeņa un astes apakšējās virsmas tiek pārbaudītas pēc to parietālās vēderplēves sadalīšanas gar apakšējo malu. Vēlreiz uzsveram, ka šādas metodes ir attaisnojamas ļoti mazam pacientu kontingentam, kas cieš no smagākajām un sarežģītākajām destruktīvā pankreatīta formām, un to izmantošana bez pietiekama pamata ir nepieņemama.
80-90 gados. pagājušā gadsimta “sasniegumu sertifikāts” aizkuņģa dziedzera ķirurģijā bija šī orgāna starpsummas rezekcijas, lai samazinātu intoksikāciju, kas tika panākta, iznīcinot masīvus aizkuņģa dziedzera nekrozes perēkļus. Šī sakropļošanas taktika nesamazināja mirstību un pašlaik tiek apsvērta rupja taktiska kļūda ķirurģiska ārstēšana aizkuņģa dziedzera nekroze.
Smagas akūtas pankreatīta operācijas laikā tas ir iespējams intraoperatīva diagnostikas kļūda, kā rezultātā ķirurgam ir pārspīlēts priekšstats par aizkuņģa dziedzera morfoloģisko izmaiņu smagumu. Šī kļūda ir saistīta ar "gaismas filtra" un "maldinošā aizkara" efektiem, kas ārstiem ir maz zināmi un ko pirmo reizi aprakstīja pētnieki no Rumānijas (Leger L., Chiche B. un Louvel A.) 1981. gadā. Šie autori atzīmēja, ka patoloģiskās izmeklēšanas laikā aizkuņģa dziedzera paraugiem, kurus viņi izņēma, nekrozes izplatība un dziļums izrādījās ievērojami mazāks nekā ķirurgs gaidīja.
Iemesls intraoperatīvā diagnostika Kļūda bija gaismas atstarošana no aizkuņģa dziedzera parenhīmas, kas iekļūst caur hemorāģiskā eksudāta slāni un radot "gaismas filtra efektu".
Vēl viens kļūdains spriedums par hemorāģiskās aizkuņģa dziedzera nekrozes apjomu radās tādēļ, ka no aizkuņģa dziedzera plūstošā limfa uzkrājas virspusējos limfātiskajos pinumos, kur ievērojami lielākas histopatogēno vielu koncentrācijas rezultātā izveidojas salīdzinoši plāns melnās krāsas slānis. , veidojas nekrotiskā parenhīma. Turklāt autori, kuri operācijas laikā aprakstīja šo parādību, novērtēja aizkuņģa dziedzera parenhīmas bojājuma pakāpi kā “totālu hemorāģisko nekrozi. Tikai autopsijas vai izoperētā parauga apskates laikā noskaidrojās, ka zem 5-7 mm šīfera melnas nekrotiskās parenhīmas slāņa konstatēti gaiši dzelteni nedaudz izmainīta aizkuņģa dziedzera audi. Tas ļauj mums intraoperatīvā pētījuma datus kvalificēt kā diagnostikas kļūda intraoperatīvās diagnostikas laikā.
Iepriekš praktizētā priekšējās vēderplēves atvēršana ļāva izplūst eksudātam, kas radīja nepatiesu priekšstatu par aizkuņģa dziedzera bojājuma būtību. Nepietiekama operatora informētība var novest pie pieņēmuma par “totālas” aizkuņģa dziedzera nekrozes attīstību, jo brūna izsvīduma slānis priekšējos subkapsulārajos audos un sekojoša taukaudu krāsas maiņa no sarkanas uz brūnu un melnu rada kļūdainu iespaidu par "totālu hemorāģisko nekrozi". Šobrīd nav ieteicama audu agrīna atvēršana gar aizkuņģa dziedzera apakšējo kontūru, jo veicina nevajadzīgas traumas un plašāk paver vārtus patogēnās zarnu floras iekļūšanai.
No mūsdienu viedokļa omentāla bursa digitālā vai instrumentālā pārskatīšana pirms inficētas parapankreātiskās nekrozes attīstības nav norādīta un tiek uzskatīta par kļūdainu.
Patoloģiskas izmaiņas dažādas nodaļas aizkuņģa dziedzeris var nesakrist. Tāpēc, lai noteiktu pareizu operatīvo diagnozi, ja tas ir absolūti nepieciešams, ir jāpārbauda šī orgāna galva, ķermenis un aste. Uzskaitītās morfoloģiskās parādības ir avots viltus pieņēmumi par “totālu” vai starptotālu aizkuņģa dziedzera nekrozi”, lai gan patiesībā zem nekrotiskās vēderplēves un priekšējo subkapsulāro audu slāņa aizkuņģa dziedzera bojājumi var būt daudz mazāk biedējoši, kā bieži tiek kļūdaini pieņemts.
Par intraoperatīvās diagnostikas tehniskām kļūdām uzskatām arī virspusēju un aptuvenu aizkuņģa dziedzera intraoperatīvu izmeklēšanu.
3.2.3. Diagnostikas kļūdas smaga akūta pankreatīta gadījumā
No akūta pankreatīta mirušo slimības vēstures analīze parādīja, ka dažādas medicīniskās kļūdas būtiski ietekmē šīs slimības gaitu un iznākumu. Tie tika atzīmēti 93,5% mirušo, un 26% novērojumu to nozīme pacienta nāvē bija ļoti liela. Tikai visnopietnāko kļūdu novēršana samazinātu mirstību no šīs slimības.
Pacientu, kas cieš no smaga akūta pankreatīta, slimības vēstures analīze parādīja, ka dažos gadījumos šī slimība var būt nediagnosticēta vai nepareizi interpretēta, noritot neatpazīta dažādu vēdera un ārpusvēdera slimību “klīniskajās maskās”.
Nekrotizējošā pankreatīta klīniskie simptomi bieži ir netipiski.
Esam konstatējuši, ka dažām akūtu pankreatīta formām ir diezgan raksturīgas citu vēdera orgānu akūtu iekaisuma slimību formu “klīniskās maskas”.
Šajā publikācijā, kas veltīta dažādām iespējām un niansēm klīniskā aina akūtu pankreatītu, mēs uzskatījām par lietderīgu iekļaut šādu gadījumu analīzi. Līdzīgu pētījumu par akūtu apendicītu veica Rotkov I.L. (1988). Šī autora materiālos tika analizētas akūta apendicīta “klīniskās maskas”, kas radās “zem citu ACPD formu karoga”, ieskaitot akūtu pankreatītu. Līdzīgi salīdzinājumi iepriekš nav veikti akūta pankreatīta gadījumā.
Pārskatot nespecializētās ķirurģiskās slimnīcās mirušo slimības vēsturi, pārliecinājāmies, ka atsevišķas smaga akūta, parasti destruktīva pankreatīta attīstības fāzes un formas raksturo specifiskas klīniskas “maskas”.
Mēs analizējām mūsu izveidotās datnes materiālus par smaga akūta pankreatīta letālajiem iznākumiem, kuru izpētes laikā identificējām 581 novērojumu, kuru simptomiem bija noteikta topogrāfiska un orgānu specifika, kas veidoja 64,6% no visiem pētītajiem letālajiem iznākumiem. Turklāt bieži tika atzīmētas mainīgas dažādu klīnisko attēlu secības, kuras varēja pamatoti saukt "Aizkuņģa dziedzera nekrozes klīnisko masku teātris"...Šī nav tukša vārdu spēle, jo... aizkuņģa dziedzera nekrozes klīnisko izpausmju polimorfisms faktiski ir pilns ar diagnostikas kļūdām un līdz ar to izraisa nāves gadījumu skaita pieaugumu.
Bieži tika identificētas “netipisku” simptomu variantu kombinācijas.
Saskaņā ar spēkā esošajām Krievijas likumdošanas normām Krievijas Federācijas pilsoņa veselība ir valsts augstākā vērtība un tiek aizsargāta.
Valsts veselības aprūpes sistēma ir veidota tā, lai ikvienam iedzīvotājam būtu tiesības saņemt kvalitatīvu bezmaksas, kā arī maksas medicīnisko palīdzību.
Tomēr, neskatoties uz šādiem deklaratīviem apgalvojumiem, likumdošanas sistēmā trūkst juridisku kritēriju un standartu sniegto medicīnisko pakalpojumu kvalitātes līmeņa noteikšanai, kas visbiežāk izpaužas medicīniskās kļūdās. Turklāt sniegtās medicīniskās aprūpes defektiem bieži ir postoši, ne vienmēr labojami rezultāti.
Rodas jautājums:
kas pacientam jāzina iespējamie iemesli un nekvalitatīvu medicīnisko pakalpojumu veidi, lai nepieciešamības gadījumā varētu likumīgi aizsargāt savas tiesības un intereses?
Medicīnisko kļūdu cēloņi
Jāņem vērā, ka vienota medicīnas darbinieku kļūdu klasifikācija nav uzrādīta nevienā oficiālā avotā. Pamatojoties uz juridiskajām prasībām un normatīvajiem aktiem, kas noteikti dažādos tiesību aktos, var apgalvot, ka medicīniskās kļūdas vairumā gadījumu ir saistītas ar cilvēcisko faktoru. Tas attiecas uz vispārējo medicīnas darbinieka profesionālo nekompetenci, nepietiekamu argumentāciju pieņemtajiem lēmumiem un darbības, kā izvēles iespēja, intuitīva lēmumu pieņemšana. Pie cilvēciskā faktora droši var pieskaitīt arī speciālista nogurumu, profesionālo slodzi un neuzmanību.
Medicīnisko strīdu juristi uzskata, ka nav izslēgtas medicīniskās kļūdas, kas saistītas ar papildu sistēmu tehniskām kļūmēm, piemēram, aprīkojuma, instrumentu, ārstēšanas metožu un tā tālāk. Medicīnas iekārtas, tāpat kā iekārtas citās cilvēka darbības jomās, var sabojāt visnepiemērotākajā brīdī, var salūzt instrumenti, un ārstēšanas metodes var izrādīties nebūtiskas. Rezultātā pacients pat bez ārsta vainas saņem neprecīzus diagnostikas rezultātus vai pēc izvēles nesavlaicīgu medicīnisko palīdzību.
Medicīniskās kļūdas var būt saistītas ar netipisku slimības gaitu, komplikāciju klātbūtni utt.
Starp citu, šis ir visizplatītākais medicīnisko kļūdu veids, jo, pat ņemot vērā pacienta individuālo reakciju uz medikamentiem un ārstēšanas metodēm, pieredzējušākais un augsti kvalificētais ārsts nav pasargāts no profesionālām neveiksmēm.
Alternatīvi, medicīnas darbinieku kļūdas var būt saistītas ar apstākļu kombināciju: kad sarežģītā slimības gaita un ārsta nepietiekamā pieredze dod nevēlamu rezultātu utt.
Medicīnisko kļūdu veidi
Neatkarīgi no medicīnisko kļūdu cēloņiem svarīga loma ir stadijai, kurā tās tika izdarītas. Balstoties uz Malinas juridiskā centra medicīnisko strīdu juristu praksi, biežākās ārstu kļūdas ir saistītas ar nepareizu diagnozi. Rezultātā pacientam tiek noteikta nepareiza diagnoze un attiecīgi tiek nozīmēta nepareiza ārstēšana. Protams, šajā gadījumā nevar gaidīt pacienta veselības uzlabošanos.
Tehniskas kļūdas
kas saistīti ar nepareiziem medicīniskiem aprēķiniem, operācijām, mērījumiem, ierakstu, izrakstu neprecizitātēm utt. Šis tips tomēr kļūdas ir mazāk nozīmīgas nekā iepriekšējā kopējā sistēma medicīniskās palīdzības sniegšana var izspēlēt sliktu joku visnepiemērotākajā brīdī.
Organizatoriskas kļūdas
ierosina nepilnību esamību medicīniskās aprūpes organizēšanas procesā un tās sniegšanas kārtību. Šāda veida kļūdas dabiski ir saistītas ar ārstu deontoloģiskajām kļūdām - viņu tiešo uzvedību pret pacientiem un citiem medicīnas darbiniekiem.
Ir svarīgi saprast, ka no medicīniskām kļūdām nav pasargāts neviens – ne pacients, ne faktiski medicīnas darbinieks. Jebkurā gadījumā, lai likumīgi aizsargātu savas tiesības, nepieciešama kompetenta un augsti kvalificēta medicīnas jurista palīdzība.
Juridiskā centra Suvorov Group juristiem ir pietiekama veiksmīga pieredze medicīniska rakstura juridisku problēmu risināšanā, viņi palīdzēs klientam iegūt atlīdzību par pieļauto medicīnisko kļūdu un panāks apsūdzētajam atbilstošu juridisku sodu.
