Chronická obštrukčná choroba pľúc (CHOCHP) je patologický stav charakterizovaný čiastočne zablokovaným prívodom vzduchu do dýchacieho traktu. Choroba vyvoláva vývoj nezvratné procesy, ložisko vážne ohrozenie pre ľudský život.

Príčiny

Hlavné faktory, ktoré zvyšujú riziko ochorenia, sú:

• fajčenie. Podľa štatistík je asi deväťdesiat percent všetkých prípadov ochorenia spôsobených fajčením.
• Škodlivá výroba, ktorá má vysoký obsah prachu vo vzduchu.
• Vlhké, chladné podnebie.
• Choroby pľúc.
• Vrodené patológie.
• Predĺžená akútna bronchitída.

Symptómy

CHOCHP sa najčastejšie vyskytuje u ľudí v strednom veku. Úplne prvé príznaky CHOCHP sú kašeľ, dýchavičnosť, často sprevádzané sipotom, sipotom a tvorbou spúta.

Rozlišujú sa teda tieto príznaky:

• kašeľ v počiatočných štádiách. U tejto kategórie ľudí nastupujú s nástupom chladných ročných období trvalé pľúcne ochorenia, ktoré nie sú spojené ani lekárom, ani samotným pacientom. Tento príznak môže byť trvalý, neprestáva a môže sa prejavovať z času na čas, častejšie počas dňa.

Počas rozhovoru s pacientom je dôležité vykonať malú štúdiu: všimnúť si, ako často útoky začínajú a aké sú silné.

• Ranná expektorácia. Zvyčajne sa uvoľňuje trochu (až päťdesiat mililitrov za jeden deň), spravidla je hlienovej konzistencie. Ak sa množstvo sekrétov zvýši, stanú sa hnisavými, potom s najväčšou pravdepodobnosťou dôjde k exacerbácii ochorenia v tele.
  Ak sa obraz zmení a v spúte sa objaví krv, potom je s najväčšou pravdepodobnosťou príčinou toho, čo sa deje, iná choroba (tuberkulóza, rakovina atď.). A ak je pacient stále chorý na chronickú obštrukčnú chorobu pľúc, potom sú pruhy krvi s najväčšou pravdepodobnosťou výsledkom neustáleho silného kašľa.
  Počas rozhovoru s pacientom je dôležité vykonať malú štúdiu: identifikovať množstvo výtoku, určiť jeho typ.
• Hlavným príznakom CHOCHP je dýchavičnosť, ktorá je hlavným motivačným faktorom pri kontaktovaní špecialistu. Často sa choroba zistí po zistení dýchavičnosti.

Charakteristiky dýchavičnosti pri CHOCHP sú:

• progresívny charakter na konštantnej báze;
• prejavuje sa každý deň;
• stáva sa silnejším so zvyšujúcou sa fyzickou námahou;
• sa stáva silnejším pri nových pľúcnych ochoreniach.

Príklad formulácie diagnózy, ktorú urobil samotný pacient: „ťažkosti s dýchaním“, „dýchanie si vyžaduje námahu“ atď.

Počas rozhovoru s pacientom je dôležité vykonať malú štúdiu: zmerať, aká silná je dýchavičnosť, nakoľko závisí od vynaloženej fyzickej námahy. Špeciálne na to existujú váhy, ktoré pomáhajú pri meraniach (CAT, BORG a iné).

• Bolesť hlavy ráno.
• Túžba spať cez deň, ale neschopnosť spať v noci.
• Viditeľný úbytok hmotnosti.

Diagnostika

Diagnóza CHOCHP zahŕňa rôzne postupy.

Externé vyšetrenie pacienta

1. V prvom rade sa posudzuje vzhľad pacienta, ako sa správa, ako dýcha pri rozhovore, pohybe. Ak sa pacient správa extrémne neprirodzene (pery sú pretiahnuté do hadičky, napäté telo), tak má ťažkú ​​formu ochorenia.
2. Potom sa hodnotí farba kože. So sivým odtieňom má pacient pravdepodobne hypoxémiu, a keď sa stane modrastým, srdcové zlyhanie.
3. Poklepanie na hrudník. Prejavom nahromadenia prebytočného vzduchu v hrudníku je charakteristický, neštandardný zvuk a dochádza aj k poklesu v dolnej časti dýchacieho systému.
4. Potom - posúdenie stavu prsníka.

Pre ťažkú ​​CHOCHP:

• hrudník je deformovaný, nadobúda tvar "súdkovitého" tvaru;
• keď pacient dýcha, hrudník sa pohybuje málo;
• pomocné svaly, brušné svaly sa podieľajú na dýchacom procese;
• v dolných častiach je hrudník výrazne rozšírený.

Inštrumentálne vyšetrenie

1. Vyšetrenie funkcie dýchania (funkcie vonkajšieho dýchania). Je to jeden z najdôležitejších a základných spôsobov, ako odlíšiť CHOCHP od iných ochorení. Pri CHOCHP sa stanovenie vzduchového obmedzenia u pacientov s ťažkým chronickým kašľom vykonáva hlavne pomocou tejto metódy.

Hlavné poruchy, ktoré sa vyskytujú pri CHOCHP:

• zablokovaná priechodnosť v prieduškách;
• zmenený stav pľúcnych parametrov: objem, elastické vlastnosti, difúzna schopnosť;
• znížená intenzita fungovania.

2. Spirometria. Pomocou tohto diagnostického opatrenia sa vykonáva vyšetrenie bronchiálnej obštrukcie. Počas štúdie sa hodnotí rýchly a silný výdych v 1. sekunde a kapacita počas tohto výdychu. Keď sa proporcionálny pomer zmení (FEV klesne pod VC) o viac ako sedemdesiat percent požadovanej hodnoty, CHOCHP je diagnostikovaná.

Obštrukcia sa však stáva chronickou, ak sa pri všetkej liečbe predpísanej lekárom a liečbe, ktorú vykonáva, zafixujú vyššie uvedené ukazovatele podľa najmenej, Trikrát ročne.

3. Hodnotiaci test na CHOCHP – bronchodilatácia. Pozostáva z predbežnej inhalácie špeciálnych prípravkov pacientmi a následného vyhodnotenia výsledkov. Zvyčajne sa kombinuje s krátkodobo pôsobiacimi b2 agonistami, čo znamená, že výsledky možno dosiahnuť už za tridsať minút. Používajú sa aj M-cholinolytiká (výsledok po štyridsiatich piatich minútach), kombinácia liekov pôsobiacich na priedušky.

Aby sa predišlo možným negatívnym následkom a komplikáciám, bolo by najlepšie prebiehajúcu liečbu na nejaký čas prerušiť.

Ak sa teda zistí zvýšenie ukazovateľa „skóre núteného výdychu za sekundu“ o viac ako pätnásť percent a dvesto mililitrov, nastaví sa pozitívne definovaný marker a potom sa usúdi, že CHOCHP možno zvrátiť.

4. Špičková prietokomernosť. Pri diferenciálnej diagnostike CHOCHP sa zvyčajne používa táto metóda. Tu sa určuje objem najrýchlejšieho výdychu, čo je najjednoduchší spôsob, ako pochopiť, aký je stupeň priechodnosti priedušiek. Je však potrebné poznamenať, že táto metóda je málo citlivá, pretože získané hodnoty nemusia prekročiť normu pre CHOCHP. Preto sa vrcholová prietokomeria používa len ako spôsob určenia rizika ochorenia.

5. Rádiografia. Úplne prvé röntgenové vyšetrenie vnútorných orgánov sa vykonáva, aby bolo možné vylúčiť iné ochorenia, ako je rakovina pľúc / tuberkulóza, pretože tieto ochorenia majú príznaky podobné CHOCHP.

Pomocou tejto metódy nebude možné zistiť CHOCHP v počiatočnom štádiu. Ale röntgenové lúče sa používajú na vylúčenie komplikácií pri výskyte CHOCHP.

Toto opatrenie pomáha nájsť emfyzém:

• na röntgenovom obrázku priameho plánu, membrány plochého tvaru, je pozorovaný úzky tieň srdca;
• bočný obrázok ukazuje, že bránicový obrys je zhutnený a retrosternálny priestor je tiež zväčšený.

Prítomnosť emfyzému môže byť naznačená bulóznou povahou orgánov na obrázku, keď sú viditeľné priehľadné škvrny s tenkým okrajom (jeden cm alebo viac).

6. CT vyšetrenie(KT). Tento postup je potrebný, keď viditeľné prejavy CHOCHP nezodpovedajú získanej spirometrii; objasniť zmeny viditeľné na röntgenovom snímku; aby sme pochopili, ako liečiť pacienta.

CT má oproti röntgenovému žiareniu určité výhody: je napríklad citlivejšie, čo umožňuje presnejšiu diagnostiku emfyzému. Pomocou CT je v počiatočnom štádiu tiež možné stanoviť špecifiká anatómie centroacinárneho / panacinárneho / paraseptálneho emfyzému.

Treba poznamenať, že zvyčajný postup CT zachytáva stav tela na vrchole inhalácie, pretože nadmerná vzdušnosť niektorých medzier v epiteli dýchacích orgánov sa stáva menej nápadnou, preto by pre presnejšiu kliniku CHOCHP malo CT doplniť výdychovým tomogramom.

7. Echokardiografia. Používa sa na detekciu a hodnotenie pľúcnej hypertenzie, určenie stupňa jej vývoja.

8. Elektrokardiogram. Používa sa na detekciu symptómov nárastu hmoty pravých srdcových úsekov na pozadí progresie LS (cor pulmonale), čo je komplikácia.

9. Bronchoskopia. Používa sa pri diagnostike na určenie ochorenia (má pacient rakovinu, alebo tuberkulózu, alebo CHOCHP?). Postup pozostáva z vyšetrenia sliznice priedušiek a zhodnotenia stupňa zmien, ktoré nastali, následne sa odoberie obsah priedušiek na rôzne vyšetrenia (mikro-, myko-, cytologické). Ak je to potrebné, vykoná sa biopsia sliznice na presné určenie zloženia buniek a mikróbov na špecifikáciu typu zápalového procesu.

Video

Video – CHOCHP (možno smrteľné)

Laboratórny výskum

1. Krvný test na zloženie plynu. Vykonáva sa s pozorovanou zvýšenou frekvenciou dýchavičnosti, zatiaľ čo skóre núteného výdychu je menej ako päťdesiat percent, ako aj u pacientov s príznakmi DN ( respiračné zlyhanie) a HF (srdcové zlyhanie, presnejšie pravá strana srdca).
2. Všeobecná analýza krvi. Po kontrole počas exacerbácií, neutrofilnej leukocytózy, posunu tyčiniek a jadier sa pozorujú zvýšené hodnoty ESR; pri rovnakom priebehu CHOCHP zostávajú leukocyty v rovnakom stave (hoci sú možné mierne zmeny); pri hypoxémii sa zvyšuje počet erytrocytov, Hb má vysoký stupeň, ESR je na nízkej úrovni, krv sa stáva viskóznou.
3. Imunogram. Ukazuje prejavy nedostatočnosti imunitného systému na pozadí rýchlo postupujúcej CHOCHP.
4. Analýza spúta. Vykonáva sa na určenie zápalu, jeho závažnosti, na nájdenie neštandardných buniek (napríklad u starších ľudí je väčšia pravdepodobnosť vzniku rakoviny). Stáva sa, že pacient nevykašle, potom pole inhalácie špeciálneho roztoku zhromažďuje indukovaný výtok. Potom sa ťahy študujú podľa ich farby, na základe čoho sa vyvodzujú závery.
5. Kultúrne štúdium sekrétov. Vykonáva sa s cieľom identifikovať a presne určiť, ktoré mikroorganizmy sa v ňom nachádzajú, ako aj vybrať najvhodnejšiu metódu liečby, najmä preto, že sú v súčasnej fáze prítomné v dostatočnom množstve.

Liečba

Žiaľ, na chronickú obštrukčnú chorobu pľúc neexistuje žiadny liek. Špecialisti, na ktorých sa pacienti obracajú, sú však schopní predpísať dobre navrhnutú terapiu, ktorá znižuje počet exacerbačných záchvatov a tým predlžuje ľudský život.

Samozrejme, pri zostavovaní liečebného režimu zohráva dôležitú úlohu to, ako a kvôli čomu choroba vznikla, to znamená, aký je hlavný dôvod jej vzhľadu.

Takže lekár poskytuje základné princípy liečby:

• Liečba tohto ochorenia si vyžaduje liečbu liekmi a liekmi. Účelom mnohých liekov je zväčšiť oblasť bronchiálneho lumenu.
• Mukolytiká sa používajú na zvýšenie tekutosti spúta a ich následné odstránenie z ľudského tela.
• Glukokortikoidy sú určené na zastavenie zápalu. Neodporúča sa ich však používať dlhodobo, pretože môžu nastať citeľné negatívne dôsledky.
• Výskyt exacerbácie ochorenia v tele dáva signál o prítomnosti infekcie. Potom lekár predpisuje antibiotiká, antibakteriálne lieky. Dávka sa vypočítava individuálne pre každého pacienta.
• V prítomnosti srdcového zlyhania je spravidla predpísaná kyslíková terapia av prípade exacerbácie je pacient poslaný do sanatória.

Prevencia

Prijatím určitých opatrení a starostlivosťou o svoje zdravie a budúcnosť sa človek môže vyhnúť CHOCHP.

Aby ste to dosiahli, musíte dodržiavať iba niekoľko odporúčaní:

• najlepšie by bolo absolvovať každoročné očkovanie proti chrípke, pretože chrípka a zápal pľúc sú najčastejšími príčinami CHOCHP u ľudí.
• Pneumokokové vakcíny by sa mali podávať každých päť rokov, čo zase poskytne telu príležitosť získať ochranu pred rozvojom zápalu pľúc. Je však potrebné pripomenúť, že o očkovaní môže rozhodnúť iba ošetrujúci lekár, a to až na základe vyšetrenia.
• Ak prestanete fajčiť, výrazne znížite pravdepodobnosť, že dostanete CHOCHP.

Stojí za zmienku, že sa môžu vyvinúť rôzne komplikácie, ale to, čo majú všetky spoločné, je v konečnom dôsledku zdravotné postihnutie. Preto je dôležité zaviesť vyššie uvedené opatrenia včas a v prípade choroby - byť pod neustálym dohľadom ošetrujúceho lekára, absolvovať pravidelné vyšetrenia, pri ktorých sa kontrolujú ukazovatele funkcie vonkajšieho dýchania, CAT ukazovatele, potreba pri oxygenoterapii schopnosť pacienta udržiavať dostatočnú úroveň fyzickej, dennej aktivity.

^ MATERIÁL, METÓDY ŠTÚDIA A LIEČBY

Štúdia pozostávala z 3 etáp. V štádiu 1 Uskutočnili sa klinické a funkčné, laboratórne a inštrumentálne štúdie pacientov s kombinovaným priebehom CHOCHP a ischemickej choroby srdca. Na riešenie úloh boli vyšetrené 3 skupiny pacientov : hlavná skupina predstavovalo 136 pacientov s CHOCHP II. štádia (stredný priebeh) v kombinácii s ischemickou chorobou srdca, charakterizovanou stabilnou námahovou angínou II FC; 1. porovnávacia skupina zahŕňalo 56 pacientov s CHOCHP štádia II; 2. porovnávacia skupina tvorilo 60 pacientov s ochorením koronárnych artérií. Pri rozdeľovaní pacientov do skupín sa náhodná vzorka vytvorila zo súboru pacientov so stanovenými diagnózami CHOCHP a ischemickej choroby srdca.

^ Kritériá vylúčenia pre študijné skupiny boli : akútne a chronické respiračné zlyhanie vyžadujúce invazívnu ventiláciu; exacerbácia patológie horných dýchacích ciest, zápal pľúc, pľúcna tuberkulóza, bronchiálna astma; nekoronárne ochorenie srdca; vrodené alebo získané srdcové chyby; chronické srdcové zlyhanie (CHF) nad štádiom II, II FC; hypertonické ochorenie; stabilné formy fibrilácie predsiení; vaskulárna ateroskleróza dolných končatín, kŕčové žily, tromboflebitída, vrodené vaskulárne anomálie, defekty v muskuloskeletálnom systéme; choroby krvi; cukrovka; malígne novotvary akejkoľvek etiológie; ochorenie obličiek akejkoľvek etiológie; prítomnosť cerebrovaskulárnych ochorení (mŕtvice, prechodné ischemické záchvaty); odmietnutie zúčastniť sa štúdie.

Diagnostika CHOCHP, identifikácia jej štádia a závažnosti bola vykonaná podľa odporúčaní Európskej respiračnej spoločnosti (2011), Ruského federálneho programu pre CHOCHP (2004), Medzinárodného programu „Globálna iniciatíva pre CHOCHP (GOLD), 2010, 2011“, National Guidelines for Pulmonology (2009) a X International Classification of Diseases (ICD-10), ktoré pripravila WHO, Ženeva (1992). Exacerbáciou CHOCHP sa chápalo relatívne dlhodobé (najmenej 24 hodín) zhoršenie stavu pacienta, ktoré svojou závažnosťou presahuje dennú variabilitu symptómov, je charakterizované akútnym nástupom a vyžaduje si zmenu liečebný režim (R. Rodryez-Roisin, 2000). Diagnóza ischemickej choroby srdca bola stanovená podľa národných odporúčaní VNOK (2010) a ICD-10 (1992). Závažnosť srdcového zlyhania a jeho funkčná trieda boli stanovené podľa Národných smerníc pre diagnostiku a liečbu CHF (2010).

Zdraví jedinci (n=30) boli nefajčiarski dobrovoľníci. Medzi nimi bolo 22 mužov a 8 žien. Priemerný vek bol 53,74±2,28 rokov, BMI - 22,85±2,34 kg/m 2 .

Skupiny pacientov boli ľudia v produktívnom veku, prevažne muži fajčiari (tab. 1). Podľa veku, zloženia pohlavia, trvania CHOCHP a IHD boli skupiny porovnateľné. Zároveň v hlavnej skupine bola frekvencia exacerbácií CHOCHP a IHD signifikantne vyššia a sprievodná patológia bola zistená oveľa častejšie v remisii.

stôl 1

^ Charakteristika vyšetrovaných pacientov

Údaje o anamnéze, niektoré rizikové faktory ochorenia koronárnych artérií a CHOCHP, komorbidity	1. porovnávacia skupina (n=56)	2. porovnávacia skupina (n=60)	Hlavná (n=136)	p 1	p 2
St vek, roky	54,74 ± 3,18	53,54 ± 2,18	55,85 ± 2,25	-	-
Pohlavie (m/ž)	42/14	44/16	108/28	-	-
St trvanie CHOCHP, roky	12,07 ± 1,04	-	13,27 ± 1,04	-	-
St Trvanie IHD, roky	-	8,03 ± 3,04	6,28 ± 2,12	-	-
Priemerný počet exacerbácií CHOCHP (retrospektívne) (M±m)	3,20 ± 0,11	-	3,84 ± 0,18
St počet exacerbácií IHD (retrospektívne) (M±m)	-	0,86 ± 0,04	2,12 ± 0,10
História fajčenia, balenia/roky	24,6 ± 2,34	17,5 ± 1,67	25,2 ± 2,34	-
Aktívne fajčenie, abs. číslo (%)	48 (85,7)	34 (56,6)	118 (86,8)	-
Index telesnej hmotnosti (BMI), kg/m2	23,83 ± 3,14	24,46 ± 2,87	24,71 ± 3,45	-	-
Sprievodná patológia v remisii (chronická tonzilitída, sinusitída, sinusitída, gastritída, pankreatitída, cholecystitída), abs. číslo (%)	13 (23,1)	11 (18,3)	52 (38,2)

Poznámka:

^ Druhá etapaŠtúdia bola venovaná zhodnoteniu rôznych metód komplexnej medikamentóznej a nemedikamentóznej terapie u pacientov hlavnej skupiny v lôžkovej fáze. Za týmto účelom boli vyšetrené 4 skupiny pacientov. V 1. skupine(n=25) pacienti v rámci komplexnej liekovej terapie v kontinuálnom režime dostávali β 1 -kardioselektívny adrenoblokátor III generácie nebivolol (Berlin Chemi Menarini Pharma GmbH-X) v dávke 1,25 až 5 mg denne, priemerná dávka bola 3 0,5 ± 1,32 mg za deň (titrácia dávky sa uskutočnila podľa odporúčaní pod kontrolou srdcovej frekvencie a krvného tlaku). V 2. skupine(n=30) komplexná terapia bola doplnená kontinuálnym podávaním inhibítora HMG-CoA reduktázy štvrtej generácie rosuvastatínu (Crestor, AstraZeneca, UK) v dávke 10 mg denne. Pacienti 3. skupiny(n=27) okrem komplexnej medikamentóznej terapie bola vykonaná elektroforéza (EP) so soľným sedimentom minerálnej vody Amurskaja-2 na prístroji Potok-1 na oblasť hrudníka, s priečnymi elektródami, prúdová sila 8-12 mA, v trvaní 10-20 minút, priebeh 10-12 procedúr, s priemerom 2,76 ± 1,2 dňa pobytu pacienta v nemocnici (RF patent č. 2372948, 2009). V 4. skupine(n=26) okrem komplexu medikamentózna liečba pacienti absolvovali liečebný telocvik (RG) od 3. dňa hospitalizácie podľa vyvinutej metódy (obr. 1.) spôsobom: spúta : nie - 0 bodov; skromný, nestabilný, dobre kašle - 1 bod; skromný, konštantný, dobre kašle - 2 body; skromný, nestabilný, zle kašľa - 3 body; kašeľ : chýba - 0 bodov; zriedkavé - 1 bod; mierny - 2 body; vyslovené - 3 body; záchvaty angíny : nie - 0 bodov; zriedkavé - až 1-2 krát týždenne - 1 bod, viac ako 2 krát týždenne - 2 body; denne - 3 body; dyspnoe - nie - 0 bodov; ľahké - 1 bod, stredné - 2 body, ťažké - 3 body; tep srdca : až 80 úderov v min. - 0 bodov; do 90 úderov - 1 bod, do 100 úderov za minútu. - 2 body, viac ako 100 úderov za minútu. - 3 body; obehové zlyhanie: nie - 0 bodov, 1 FC - 1 bod, 2 FC - 2 body; nad 2 FC - 3 body; telesná hmotnosť: normálne - 0 bodov; znížená - 1 bod; nadmerné - 2 body; obezita - 3 body; arteriálny tlak(mmHg.) : do 120 - 0 bodov; nad 135 - 1 bod; EKG: normálne - 0 bodov; hypoxia myokardu ĽK - 1 bod; ischémia myokardu ĽK - 2 body; srdcové arytmie: Nie - 0 bodov, zriedkavé ventrikulárne alebo supraventrikulárne extrasystoly - 1 bod; časté supraventrikulárne extrasystoly alebo polytopické ventrikulárne extrasystoly - 2 body; akákoľvek kombinácia poruchy rytmu - 3 body. Vypočítalo sa minimálne (od 0 do 10 bodov), priemerné (od 10 do 20) a maximálne (od 20 bodov) skóre.

^ Pacienti, ktorí dostali

10 až 20 bodov

Pacienti, ktorí dosiahli viac ako 20 bodov

Poznámka: TK - krvný tlak, srdcová frekvencia - srdcová frekvencia, D "+" dynamika je pozitívna, D "-" dynamika je negatívna.

Obr.1. ^ Vykonávanie algoritmu liečebná gymnastika pacientov s CHOCHP kombinovanou s ochorením koronárnych artérií v štádiu hospitalizácie.

kontrolná skupina(n=28) boli pacienti, ktorí dostali komplexnú základnú liečbu.

V základnej terapii CHOCHP sa používal tiotropiumbromid (Spiriva, Boehringer Ingelheim, Nemecko) 18 mcg denne cez handihaler, na požiadanie sa použila berodual nebulizácia (Boehringer Ingelheim, Nemecko), v prípade potreby bola terapia doplnená zavedením antibiotiká (s prihliadnutím na mikroflóru) a lazolvan 2 ml 3x denne cez rozprašovač, kyslíkovú terapiu. V základnej terapii ICHS protidoštičková látka (kyselina acetylsalicylová 75-150 mg denne, kardiomagnyl 75 mg denne, trombo ACC 50 mg denne) trimetazidín 20 mg 3x denne (ZAO Alsifarma, Rusko), izosorbid 5- mononitrát (Monosan “, SERL Pharma, Rusko) 20-40 mg denne, nitroglycerín (na požiadanie).

^ Tretia etapaŠtúdia bola venovaná štúdiu dlhodobej komplexnej medikamentóznej a nemedikamentóznej terapie (do 12 mesiacov) v ambulantnom štádiu. Dávkovanie, režim nebivololu a rosuvastatínu boli podobné ako v stacionárnom štádiu. EP so soľným sedimentom minerálnej vody "Amurskaya-2" pacienti dostali 2 krát ročne, trvajúce 15-20 minút, priebeh 10-12 procedúr na fyzioterapeutickom oddelení. LG sa realizovalo 2x ročne, kurz 10-12 lekcií, dĺžka lekcie bola do 30 minút v telocvični fyzioterapeutických cvičení pod vedením inštruktora. Okrem toho boli pacienti požiadaní, aby sami vykonali 8-10 cvičení. Vzdelávací program zahŕňal protitabakovú, edukatívnu a motivačnú podporu v rámci vyučovania v Škole CHOCHP: 8 tried na lôžkovom a 12 vyučovacích hodín na ambulantnom stupni, priemerný počet návštev za rok na 1 pacienta bol 6,26±1,72 krát. . Kontrola a korekcia liečby sa vykonávala raz mesačne ambulantne. Skupiny pacientov, ktorí dostali jeden z liečebných programov a kontrolná skupina boli porovnateľné z hľadiska veku, pohlavia, trvania CHOCHP a ICHS, fajčenia v anamnéze (tabuľka 2).

tabuľka 2

Charakteristiky pacientov s CHOCHP kombinovanou s ochorením koronárnych artérií, skúmané na posúdenie účinnosti liečby rôznymi metódami liečby v lôžkových a ambulantných štádiách

skupiny	Množ chorý	poschodie		Vek (roky)	Trvanie ochorenia (M±m)		História fajčenia ("balenia/roky") (M±m)
		m	a		CHOCHP	ischemická choroba srdca
1. skupina	25/18	21/15	4/3	55,82 ± 2,22 53,64 ± 2,08	13,25 ± 2,08 13,76 ± 2,12	5,12 ± 2,10 5,25 ± 2,11	21,20 ± 2,56 21,10 ± 2,46
2. skupina	30/21	23/18	7/4	52,45 ± 2,18 51,42 ± 1,45	12,22 ± 2,08 12,32 ± 2,06	6,04 ± 1,18 6,32 ± 1,22	22,40 ± 2,41 21,72 ± 2,46
3. skupina	27/15	22/12	5/3	54,32 ± 2,38 53,14 ± 2,18	11,25 ± 2,10 11,78 ± 2,14	5,68 ± 1,42 5,91 ± 1,56	24,50 ± 2,16 23,58 ± 2,21
4. skupina	26/16	19/12	7/4	50,72 ± 2,05 50,28 ± 1,76	12,64 ± 2,18 12,85 ± 2,15	6,12 ± 1,56 6,08 ± 1,60	25,3 ± 1,86 25,41 ± 2,10
kontrolná skupina	28/17	23/13	5/4	51,34 ± 2,12 50,68 ± 2,02	11,02 ± 3,12 11,16 ± 2,74	5,28 ± 2,46 5,63 ± 2,32	23,42 ± 2,08 22,83 ± 1,78

Poznámka: všetky rozdiely nie sú významné; v čitateli - stacionárne štádium, v menovateli - ambulantne.

Komplexné vyšetrenie pacientov bolo realizované na základe špecializovaných pneumologických a kardiologických oddelení Mestskej klinickej nemocnice MBUZ, pneumologického oddelenia kliniky FGBI DSC FPD Sibírskej pobočky Ruskej akadémie lekárskych vied, MBUZ. Mestská poliklinika č do 2012 Pacienti hlavnej skupiny boli vyšetrovaní v dynamike: spočiatku (pri prvotnom prijatí), po 10-12 dňoch ústavnej liečby ( 1. koncový bod) a po 12 mesiacoch ( 2. koncový bod).

Všeobecný protokol štúdie schválila biomedicínska etická komisia Štátnej lekárskej akadémie Amur Ministerstva zdravotníctva a sociálneho rozvoja Ruska. Všetci pacienti dali informovaný súhlas s výskumom a klinickými intervenciami.

Závažnosť klinických symptómov (kašeľ, spútum, dýchavičnosť, záchvaty angíny) bola hodnotená podľa vypracovanej bodovej stupnice. Identifikácia symptómov angíny u pacientov s CHOCHP bez zdokumentovanej ICHS bola vykonaná pomocou štandardizovaného Rose dotazníka, ako aj špeciálne navrhnutého dotazníka, a to hodnotením ekvivalentov anginy pectoris.

Stupeň dyspnoe sa kvantifikoval pomocou stupnice dyspnoe MRC (Medical Research Council).

História fajčenia „balíčkov/rokov“ bola vypočítaná podľa vzorca: počet vyfajčených cigariet za deň x počet rokov/20. Index telesnej hmotnosti (BMI) sa vypočítal podľa vzorca: BMI = telesná hmotnosť (kg)/výška (m2).

Všeobecné klinické vyšetrenie zahŕňalo štúdiu klinického krvného testu, analýzu moču, všeobecnú analýzu spúta, biochemická analýza krv ( celkový proteín glukóza, bilirubín, močovina, kreatinín, transaminázy, fibrinogén, protrombínový index (PTI), čiastočne aktivovaný tromboplastínový čas (APTT) podľa všeobecne uznávaných metód. Kvalitatívne a semikvantitatívne stanovenie C-reaktívneho proteínu (CRP) sa uskutočnilo latexovou aglutináciou (Olvex-Diagnostikum). Enzymatickou kolorimetrickou metódou sa študoval celkový cholesterol (TC), cholesterol lipoproteínov s vysokou hustotou (HDL-C), cholesterol lipoproteínov s nízkou hustotou (LDL-C), triglyceridy (TG) a vypočítal sa aterogénny koeficient (CA). Plynové zloženie krvi [parciálne napätie kyslíka (pO 2) a oxidu uhličitého (pCO 2)] v arterializovanej krvi bolo stanovené na analyzátore plynov Bayer.

Uskutočnilo sa makroskopické a mikrobiologické vyšetrenie spúta a výplach priedušiek na zistenie charakteru patologického procesu, typov mikroorganizmov a ich citlivosti na antibiotiká v súlade s pokynmi pre použitie jednotných metód mikrobiologického výskumu v klinickom diagnostickom laboratóriu (1985).

Röntgenové vyšetrenie hrudných orgánov zahŕňalo prieskumnú rádiografiu v 2 projekciách, počítačovú tomografiu s použitím poloautomatického programu na meranie hustoty pľúcneho tkaniva Pulmo CT (Siemens®).

Funkcia vonkajšieho dýchania (PFR) ) bola stanovená pomocou prístroja „Spirosift 3000“ (Japonsko) s automatickým určením hlavných parametrov krivky „prietok-objem“ a výpočtom všeobecne akceptovaných ukazovateľov respiračných funkcií (forced vital capacity (FVC), vital capacity (VC)). , usilovný výdychový objem v prvej sekunde (PEF1), maximálny výdychový objemový prietok (MOF) na úrovni 25 %, 50 %, 75 %, maximálny výdychový objemový prietok (PEV). Výsledky boli vyhodnotené s prihliadnutím na identifikáciu vzory spojené s obštrukčnými, reštriktívnymi a zmiešanými typmi ventilačnej dysfunkcie. Závažnosť ventilačných porúch bola stanovená podľa 3-bodového systému: stredne ťažké (1. stupeň), významné (2. stupeň) a výrazné poruchy (3. stupeň) (N.N. Kanaev, 1980) Uskutočnil sa bronchodilatačný test podľa štandardného protokolu so 400 μg salbutamolu.Test bol vyhodnotený ako pozitívny so zvýšením RCF 1 o viac ako 12% pôvodnej hodnoty.Na sledovanie stavu respiračná funkcia so stanovením špičkového výdychového prietoku v ranných a večerných hodinách s výpočtom denných výkyvov vrcholovým prietokomerom Airmed.

Diagnostická fibrooptická bronchoskopia bola vykonaná u väčšiny pacientov s CHOCHP s použitím fibrooptického bronchoskopu vyrobeného spoločnosťou BF-B3 "Olympus" (Japonsko). Pri interpretácii endoskopického obrazu sme sa riadili klasifikáciou podľa I.M. Lemoine (1971) s upresnením určenia intenzity zápalu zavedeným G.I. Lukomsky a M.G. Orlov (1973).

24-hodinové monitorovanie elektrokardiogramu (SM-EKG) podľa Holtera sa uskutočnilo na prístroji "Kardiotechnika-4000" so softvérom podľa metódy D.M. Aronová, V.P. Lupánová (2003).

EKG v pokoji s registráciou 12 štandardných zvodov bolo vykonané na 6-kanálovom elektrokardiografe Fucuda-FCP-4101 s hodnotením všeobecne akceptovaných parametrov. Disperzné mapovanie EKG (EKG DK) bolo vykonané za účelom expresného hodnotenia stavu srdca pomocou počítačového skríningového analyzátora CardioVisor - 06s (Rusko) a balíka aplikovaných programov podľa štandardnej metódy (G.V. Ryabykina, F.S. Sula, 2004). Bicyklová ergometria (VEM) sa uskutočnila na bicyklovom ergometri Schiller CH-6340 BAAR (Švajčiarsko) podľa štandardnej metódy.

Obsiahly ultrasonografia srdcia boli vykonané echokardiografiou (EchoCG) na prístroji "LODGIC 400" (USA) v M-, B- a Dopplerovom móde s použitím ultrazvukovej konvexnej sondy 3,5 MHz z parasternálneho a apikálneho prístupu s výpočtom všeobecne akceptovaných rozmerových, objemových charakteristík a indikátory charakterizujúce systolickú a diastolickú funkciu ľavej a pravej komory (LV a RV). Hmotnosť myokardu ľavej komory (MMLV) bola vypočítaná podľa vzorca R.B. Devereux a kol. (1997). Hmotnostný index myokardu ľavej komory (LVMI) sa vypočítal podľa vzorca: LVMM/PPT (g/m2) (normálne pre mužov
Štúdium karotických artérií sa uskutočnilo na ultrazvukovom systéme LODGIC 400 v režime B s použitím 7 MHz lineárneho prevodníka s farebným Dopplerovým mapovaním prietoku meraním hrúbky komplexu intima-média (IMT) z celkového krčnej tepny. TIM bol považovaný za normu
Funkcia cievneho endotelu a. brachialis (BA) bola u väčšiny pacientov študovaná neinvazívnou metódou pomocou ultrazvukového systému LODGIC 400 (USA) s použitím lineárnej sondy s vysokým rozlíšením pomocou testu s endotelom závislou vazodilatáciou (EDVD). ) a endotelovo nezávislá vazodilatácia (ENVD) podľa D.S. Celermajer a kol., 1992). Stanovenie citlivosti PA na šmykové napätie na endoteli (τ) pri reaktívnej hyperémii (za predpokladu Poiseuillovho toku) bolo vypočítané podľa vzorca: τ=4η V/D, kde η - viskozita krvi (priemer 0,05 Pz), V - maximálna rýchlosť prietoku krvi, D - priemer tepny.

Arteriálna tuhosť bola hodnotená volumetrickou sfygmografiou pomocou prístroja VaSera VS-1000 (Fukuda Denshi, Japonsko) v overovacom režime podľa štandardnej metódy (Návod na obsluhu pre verziu 10 prístroja VS-1000 (Fucuda Densi, Japonsko). Analyzovali sme tvar pulzovej vlny na pletyzmogramoch dolných a horných končatín. Študovali sme rýchlosť pulzovej vlny (rýchlosť pulzovej vlny - PWV): pravý/ľavý kardio-členkový (R/L-PWV), kardio-brachiálny ( B-PWV) a karotidovo-femorálny (PWV-aorta), ktorý bol stanovený pomocou amorfných senzorov; pravý / ľavý index kardiovaskulárnej tuhosti členku (kardio-členkový vaskulárny index - R / L-CAVI), pravý / ľavý členkovo-brachiálny index (R / L ABI), pravý / ľavý kardio-kolenný index (R/L-kCAVI), index augmentácie (AI) karotídy (C-AI) a pravej brachiálnej artérie (R-AI) Zmeny R- PWV, R-CAVI po teste s nitroglycerínom (NTG) bol vyhodnotený ako percento počiatočnej hodnoty (A % ref.). Možnosti zmeny indexov R-PWV a R-CAVI pre vzorku s NTG boli hodnotené nasledovne: Δ R-PWV v rozsahu v rozmedzí od 5 do 10 % - znížená odozva, od 10 do 30 % - normálna reakcia, nad 30 % - zvýšená reakcia, menej ako 5 % - žiadna reakcia; Δ R-CAVI v rozsahu od 5 do 10 % – mierna zmena, menej ako 5 % – žiadna zmena, od 10 do 25 % normálna zmena, nad 25 % – zvýšená zmena Absencia a pokles odozvy R-PWV, absencia a mierna zmena R-CAVI na vzorke bola považovaná za patologickú.

Analýza subpopulácie lymfocytov periférnej krvi sa uskutočnila s použitím monoklonálnych protilátok (MAT). Imunoregulačný index (IRI) bol stanovený ako pomer CD4+/CD8+ lymfocytov.

Štúdium fagocytózy sa uskutočnilo na základe metodických odporúčaní D.N. Mayansky, V.I. Shcherbakova, O.P. Makarova (1998). Baktericídna funkcia fagocytov a ich schopnosť dokončiť fagocytózu bola hodnotená pomocou nitromodrého tetrazóliového redukčného testu (NCT-test).

Na posúdenie hladiny plazmatických cytokínov (interleukíny 4,6,8, TNF-α) bola použitá metóda enzýmového imunoanalýzy so sadou činidiel Vector-Best (Novosibirsk). V tomto prípade sa použila „sendvičová“ verzia enzýmovo viazaného imunosorbentného testu (G. Frimel, 1987). Okrem toho sa cytokínový index (CI) určil podľa vzorca: CI=[TNF-a+IL-6+IL-8/IL-4].

Štúdium autológnej interakcie granulocytov s lymfocytmi in vitro nezávisle od antigénu sa uskutočnilo podľa pôvodne vyvinutej metódy (RF patent č. 21178176, 2001). Obsah ružíc (v %) pozostávajúcich z 1 lymfocytu a 1 granulocytu (LSG-1), 1 lymfocytu a 2 granulocytov (LSG-2), 1 lymfocytu a 3 granulocytov (LSG-3), voľne ležiacich lymfocytov (SVL) .

Stav oxidačno-antioxidačného systému sa posudzoval podľa úrovne obsahu produktov peroxidácie lipidov (LPO) : malóndialdehyd (MDA), hydroperoxidy (HP), diénové konjugáty (DC) a enzýmy antioxidačného systému: ceruloplazmín (CP), vitamín E, ktorých štúdium sa uskutočnilo podľa odporúčaní R.Zh. Kisilevič, S.I. Squarco (1972), S.D. Korolyuk a kol. (1988), L. A. Romanová, I.D. Steel (1977). Okrem toho bol stanovený peroxidačný index (PI, jednotky): IP = DC+GL+MDA/CP.

Tolerancia záťaže (ET) bola študovaná pomocou 6-minútového testu chôdze (6MWD) v súlade so štandardným protokolom (Recommendations of the American Thoracic Society, 2002; S.Yu. Chikina, 2010). Saturácia krvi kyslíkom (Sa02) bola stanovená pomocou prstového pulzného oxymetra 9500 Onyx (Nonin Medical, USA).

Kvalita života bola hodnotená pomocou rusifikovanej verzie všeobecného dotazníka SF-36 (J.E. Ware, 1992).

Frekvencia exacerbácií CHOCHP a CAD a rozvoj akútnych kardiovaskulárnych príhod sa hodnotili retrospektívne.

Štatistická analýza bola vykonaná pomocou programu Statistika 6.0 a expertného systému "Automatizovaný systém klinického vyšetrenia" (N.V. Ulyanychev, 1993, 2008) na základe štandardných metód variačnej štatistiky s hodnotením významnosti rozdielov podľa Studentových kritérií (t ), Mann-Whitney pomocou korelačnej a diskriminačnej analýzy. Porovnanie frekvencií alternatívneho rozdelenia bolo vykonané podľa kritéria  2 (K. Pearson) pre štvorpolové tabuľky. Relatívne (RR), absolútne riziko (AR) akútnych kardiovaskulárnych príhod, pomer šancí (OR) boli vypočítané pomocou Pearsonovho  2 a Fisherovho exaktného testu na posúdenie významnosti rozdielov. Rozdiely boli považované za štatisticky významné u p
^ VÝSLEDKY A DISKUSIA

Klinické a funkčné vlastnosti kombinovaného priebeh CHOCHP a ochorenie koronárnych artérií

Zistilo sa, že klinické a funkčné príznaky zapojenia respiračného a kardiovaskulárneho systému do patologického procesu boli výraznejšie u pacientov s kombinovanou patológiou ako u izolovanej CHOCHP a IHD. Pacienti hlavnej skupiny sa vyznačovali vyšším skóre závažnosti respiračných symptómov a výskytom atypického priebehu anginy pectoris (tab. 3).

Tabuľka 3

^ Klinické znaky CHOCHP v kombinácii s ochorením koronárnych artérií

znamenia	1. porovnávacia skupina (n=56)	2. porovnávacia skupina (n=60)	Hlavná (n=136)	p 1	p 2
Kašeľ, body (M±m)	1,87 ± 0,15		2,45 ± 0,14		-
Dýchavičnosť, body (M±m)	2,2 ± 0,08		2,8 ± 0,07		-
Porušenie produkcie a výtoku spúta, Body (M±m)	2,12 ± 0,08	-	2,86 ± 0,17		-
Atypický priebeh anginy pectoris, abs. číslo (%)	-	2 (3,3)	83 (61,1)	-
Atypická lokalizácia syndrómu bolesti, Abs. číslo (%)	-	7 (12,1)	18 (29)	-
Atypické ožarovanie syndrómu bolesti, Abs. číslo (%)	-	4 (6,7)	20 (37,7)	-
Počet epizód anginy pectoris na 1 pacienta počas týždňa (M±m)	-	3,16 ± 1,25	6,53 ± 1,14	-
Trvanie záchvatu angíny, min. (M±m)	-	1,18 ± 0,11	2,89 ± 0,13	-

Poznámka: p 1 - hladina významnosti rozdielov medzi hlavnou skupinou a 1. porovnávacou skupinou; p 2 - hladina významnosti rozdielov medzi hlavnou skupinou a 2. porovnávacou skupinou.

Je dôležité poznamenať, že spoločný priebeh CHOCHP a IHD modifikoval aj prejav typického anginózneho záchvatu: v hlavnej skupine to bolo 16,9 % (p
Treba poznamenať, že príznaky chronickej cor pulmonale (CHP) sa častejšie vyvinuli v kombinácii CHOCHP s ochorením koronárnych artérií (o 11,5 %; p
Na rozdiel od izolovanej CHOCHP sa s pridaním IHD výraznejšie prejavila bronchiálna obštrukcia, ktorá bola sprevádzaná výrazným poklesom hlavných parametrov respiračných funkcií (obr. 2). Takže v porovnaní s 1. porovnávacou skupinou, v hlavnej skupine bol FEV 1 nižší o 10,8 %.

(p Kombinovaný priebeh CHOCHP a IHD prispeli k významným elektrofyziologickým poruchám myokardu. Podľa štandardného EKG v hlavnej skupine sa teda vo vzťahu k 1. porovnávacej skupine častejšie zaznamenávala supraventrikulárna extrasystola (2,3-krát; p
Podľa údajov DC EKG malo v hlavnej skupine, na rozdiel od 1. porovnávacej skupiny, 88 (64,7 %) pacientov patológiu myokardu ĽK (p
Podľa Holtera SMEKG u pacientov s komorbiditou boli epizódy MIH detegované 2,9-krát častejšie ako v 1. porovnávacej skupine (p.
Tabuľka 4

^ Údaje z 24-hodinového Holterovho monitorovania EKG v skupinách pacientov

znamenia	1. porovnávacia skupina (n=56)	2. porovnávacia skupina (n=60)	Hlavná (n=136)	p 1	p 2
Epizódy BBIM, abs. číslo (%)	11 (19,6)	21 (35)	76 (55,9)
Počet epizód infarktu myokardu na 1 pacienta za deň (M±m)	2,42 ± 0,31	6,41 ± 0,32	8,95 ± 1,20
Priemerné trvanie epizód MIMS (M±m)	2,04 ± 0,14	10,32 ± 2,31	20,21 ± 2,70
priemerná hodnota posunutie segmentu ST pod izočiaru vo zvodoch V 4 a J, mm (M±m)	1,18 ± 0,08	1,40 ± 0,16	2,18 ± 0,14

Poznámka: p 1 - hladina významnosti rozdielov medzi hlavnou skupinou a 1. porovnávacou skupinou; p 2 - hladina významnosti rozdielov medzi hlavnou skupinou a 2. porovnávacou skupinou.

Je dôležité poznamenať, že u 44,7 % pacientov hlavnej skupiny bola zaznamenaná kombinácia epizód MIMS cez deň a v noci, čo bolo signifikantne viac ako v 2. skupine (p
Zistilo sa, že CHOCHP zvyšuje dysfunkciu myokardu ĽK v dôsledku ventilačných porúch a hypoxémie, o čom svedčí odhalený významný inverzný vzťah medzi hladinou pO 2 a indexom „myokardu“ v hlavnej skupine (r = -0,53; р). metóda na predpovedanie vývoja epizód infarktu myokardu u pacientov s CHOCHP kombinovanou s ochorením koronárnych artérií na základe hodnotenia stavu cytokínov pomocou diskriminačnej analýzy. Návrh štúdie zahŕňal obdobie sledovania 12 mesiacov s frekvenciou návštev každé 3. mesiacov.Primárnym koncovým bodom pozorovania bol výskyt epizód MIDD.Pomocou diskriminačnej analýzy bola vyvinutá účinná metóda na predpovedanie MIMI.vyriešením diskriminačnej rovnice: D = 2x(TNF-α)-2,5x( IL-4). správna predpoveď 79,4%.

Výsledky štúdie naznačujú, že komorbidná patológia je významným faktorom, ktorý zvyšuje relatívne riziko vzniku MIMI, ktoré bolo 6,6-krát vyššie ako v 1. porovnávacej skupine ( 2 =19,59; p=0,00001) a 4,2-krát vyššie ako v 1. 2. porovnávacia skupina ( 2 =6,45; p=0,01). Vzhľadom na prognostickú hodnotu IM predstavujú pacienti s CHOCHP kombinovanou s ochorením koronárnych artérií vysoko rizikovú skupinu pre rozvoj akútnych kardiovaskulárnych príhod. Celkový počet prípadov vyhľadania lekárskej starostlivosti pre akútne kardiovaskulárne príhody (progresívna angina pectoris, infarkt myokardu, prognosticky významné arytmie) u pacientov s touto patológiou bol 64,5 % oproti 9,1 % prípadov v 1. porovnávacej skupine (p
Zhoršenie klinického a funkčného priebehu CHOCHP v kombinácii s IHD bolo v súlade s vyššou závažnosťou oxidačného stresu, zápalovou aktivitou, hypoxémiou, zmenami v hemograme, lipidovom spektre a plazmatickej hemostáze, čo prirodzene znižovalo kvalitu života a toleranciu záťaže pacientov (tabuľka 5).

Tabuľka 5

^ Laboratórne a inštrumentálne parametre a ukazovatele kvality života u vyšetrovaných skupín pacientov (M±m)

Ukazovatele	1. porovnávacia skupina (n=56)	2. porovnávacia skupina (n=60)	Hlavná (n=136)	p 1	p 2
Leukocyty x 10 9 / l	9,22 ± 0,42	4,91 ± 0,28	11,62 ± 0,92
Lymfocyty x 10 9 / l	23,83 ± 1,16	27,50 ± 1,25	20,16 ± 1,42
ESR, mm/h	17,49 ± 3,26	12,81 ± 2,12	19,3 ± 2,09	-
Erytrocyty, x 10 12 / l	4,78 ± 0,22	4,28 ± 0,22	5,28 ± 0,17
Hemoglobín, g/l	136,6 ± 2,31	128,8 ± 2,28	145,2 ± 2,28
CRP, mg/l	13,3 ± 2,12	4,46 ± 1,12	18,24 ± 2,18
Fibrinogén, g/l	4,17+0,16	3,86+0,12	4,85+0,15
Spoločnosť APTT, s	36,34+1,24	33,17+2,17	32,42+2,34	-	-
celkový cholesterol, mol/l	3,98 ± 0,21	5,16 ± 0,12	5,82 ± 0,20
LDL, mol/l	2,48 ± 0,06	3,65 ± 0,05	3,82 ± 0,07
HDL, mol/l	1,32 ± 0,03	1,16 ± 0,04	1,06 ± 0,02
рО 2, mm Hg	78,24 ± 2,10	84,68 ± 2,56	68,82 ± 2,34
рСО 2, mm Hg	39,22 ± 2,18	36,96 ± 2,34	44,53 ± 1,25
Hydroperoxidy, nmol/ml)	24,56 ± 1,07	22,32 ± 1,04	28,56 ± 1,26
malondialdehyd, nmol/ml)	5,12 ± 0,25	3,85 ± 0,32	6,10 ± 0,17
Diénové konjugáty, nmol/ml)	29,71 ± 1,05	22,71 ± 1,05	33,71 ± 1,05	-
ceruloplazmín, nmol/ml)	34,18 ± 1,06	48,28 ± 1,1	30,28 ± 1,16
vitamín E , mg/100 ml)	33,41 ± 1,20	38,20 ± 1,17	27,82 ± 1,26
Index aktivity endobronchitídy, %	54,5 ± 2,7	-	64,32 ± 3,91		-
6 MWD, m	396,74 ± 21,4	431,70 ± 32,58	324,58±23,12
SaO 2 , % (po teste)	93,41 ± 1,92	96,08 ± 1,18	86,12 ± 1,26
Fyzická aktivita, body	67,75 3,42	68,25 4,24	54,6 2,52
Celkový zdravotný stav, body	42,76 2,26	45,6 2,47	34,142,36
Sociálna aktivita, body	57,36 2,42	64,4 4,38	48,423,12

Poznámka: p 1 - hladina významnosti rozdielov medzi hlavnou skupinou a 1. porovnávacou skupinou; p 2 - hladina významnosti rozdielov medzi hlavnou skupinou a 2. porovnávacou skupinou.

^ Charakteristiky stavu imunitného systému v kombinovanom priebehu CHOCHP a ochorenia koronárnych artérií

Analýza stavu systémovej imunity ukázala, že kombinácia CHOCHP a IHD sa vyznačuje zvláštnosťou fungovania bunkovej väzby imunitného, ​​monocyto-fagocytárneho a cytokínového systému. Ako je zrejmé z obrázku 3, v hlavnej skupine boli v porovnaní s 1. a 2. porovnávacou skupinou výrazne nižšie hladiny lymfocytov s fenotypom CD3+, CD4+, CD8+, ako aj lymfocytov CD25+, ktoré podľa tzv. počet autorov, inhibujú autoimunitnú agresiu (R.M. Khaitov, 2006; A.A. Yarilin, A.D. Donetskova, 2006). Zároveň bol zaznamenaný nárast CD72+ lymfocytov, čo spolu s poklesom lymfocytov s fenotypom CD8+ a CD25+ naznačovalo aktiváciu autoimunitných mechanizmov u pacientov s CHOCHP kombinovanou s ochorením koronárnych artérií. Aj v hlavnej skupine sa výrazne zvýšil počet lymfocytov s fenotypom CD95+ (molekuly spojené s indukciou apoptózy resp.

TNF-a). Relatívny a absolútny obsah prirodzených zabíjačov (CD16+ lymfocyty) v hlavnej skupine bol signifikantne nižší ako v 1. a 2. porovnávacej skupine, čo naznačovalo výraznejšie porušenia rezistencie a protiinfekčnej ochrany pri tejto komorbidite. Významnejšia bola nerovnováha bunkovej väzby imunity pri zmiešanej patológii. Teda IRI v hlavnej skupine bola 1,51±0,04 oproti 1,77±0,08 jednotiek. (R
Nárast relatívneho a absolútneho počtu CD72+ lymfocytov v hlavnej skupine s nízkou produkciou IL-4, odhalený v našej štúdii, poukázal na významnejšie poruchy humorálnej imunity v kombinovanom priebehu CHOCHP a ICHS.

Porušenie bunkovej väzby imunity u pacientov s CHOCHP v kombinácii s ochorením koronárnych artérií bolo spojené s aterogenézou, systémovým zápalom a trvaním IM. Svedčia o tom získané negatívne vzťahy medzi poklesom relatívnej hladiny CD3+, CD4+, CD8+ lymfocytov a zvýšením aterogénneho koeficientu, hladiny fibrinogénu, trvania BPIM, ako aj priamy vzťah medzi týmito ukazovateľmi a APTT (aktivovaný čiastočný tromboplastínový čas).

Pri kombinovanej patológii sa zistila zvláštnosť funkčného stavu lymfocytov. V hlavnej skupine teda spolu s výrazným nárastom počtu roziet LSG-1 a poklesom roziet LSG-2 došlo k výraznému zvýšeniu počtu roziet LSG-3 tak vo vzťahu k zdravým jedincom, ako aj v r. vzťah k porovnávacím skupinám (tabuľka 6).

Zistilo sa, že u pacientov s CHOCHP kombinovanou s ochorením koronárnych artérií bol index LSH-1 priamo úmerný hladine leukocytov (r=0,85; p Tabuľka 6

^ Parametre cytoleukogramu lymfocytov viažucich sa na granulocyty v skupinách pacientov a u zdravých jedincov (M±m)

Ukazovatele	zdraví jedinci (n=20)	1. porovnávacia skupina (n=36)	2. porovnávacia skupina (n=30)	hlavná skupina (n=136)	p 1	p 2
SVL, %	60,96 ± 0,57	53,51 ± 0,55 #	61,99 ± 0,34	53,48±0,35#	>0,05
LSG-1, %	23,94 ± 2,18	36,26 ± 3,26**	26,27 ± 0,56	38,52 ± 0,56 #		0,001
LSG-2, %	14,25 ± 0,86	9,47 ± 1,15**	11,46±1,12*	6,34 ± 1,02 #	0,05	0,01
LSG-3, %	0,85 ± 0,09	0,76 ± 0,05	1,04 ± 0,03	1,66±0,04#	0,001	0,001

Poznámka: *# - významné rozdiely medzi ukazovateľmi 1., 2. porovnávacej skupiny, hlavnej skupiny a zdravých jedincov (* - str

Nárast roziet LSH-3 pri komorbidite možno vysvetliť skutočnosťou, že s poklesom obsahu CD8+ lymfocytov trpí supresorová funkcia a samozrejme nie je inhibovaný výskyt receptorov na efektorových bunkách. Možno je to spôsobené zvýšením syntézy produkcie cytokínov, ktoré prispievajú k vytvoreniu imunitnej odpovede proti vlastným antigénom, čo nepriamo dokazuje vzťah medzi IL-8 a LSH-3 (r=0,44; p
Zaznamenali sme podobnosť zmien parametrov cytoleukogramu pri atypických a typických variantoch anginy pectoris, čo nám umožňuje odporučiť štúdium na antigén-nezávislej autológnej interakcii lymfocytov a granulocytov in vitro pri komplexnom vyšetrení pacientov s CHOCHP ako doplnkový test na skorá diagnóza atypický priebeh ischemickej choroby srdca s ďalším cieleným overovaním diagnózy.

Ukázalo sa, že v prípade komorbidity bola makrofág-monocytická väzba imunity potlačená vo väčšej miere (tabuľka 7).

Tabuľka 7

^ Indikátory fagocytárneho systému v skupinách pacientov (M±m)

Ukazovatele	1. porovnávacia skupina (n=36)	2. porovnávacia skupina (n=30)	hlavná skupina (n=136)	p 1	p 2
VENTILÁTOR, %	44,9 ± 3,67 #	67,4 ± 1,55	41,4±3,18#	>0,05
HF	4,67 ± 0,42**	6,48 ± 0,56	3,78±0,22#
NST spontánna, %	27,7±0,28#	12,2 ± 0,18	24,2 ± 0,68 #	>0,05
NST stimul., %	26,8 ± 0,98	31,2 ± 0,78**	28,5 ± 0,78	>0,05
FR	1,68 ± 0,18**	2,44 ± 0,06	1,22±0,04#

Poznámka: * - významné rozdiely medzi 1. a 2. porovnávacou skupinou, hlavnou skupinou a zdravými jedincami (* - str
To samozrejme prispieva k perzistencii infekčného agens, sekundárnej inhibícii fagocytózy, nerovnováhe v kyslíkovo závislom protiinfekčnom systéme fagocytov, rozvoju "bludného" kruhu chronického zápalu, ktorý sťažuje vznik systémovú imunitu a zhoršuje imunodeficienciu.

Charakteristickým znakom fungovania cytokínového systému pri komorbidite bola nadmerná aktivácia protizápalových cytokínov (TNF-α a IL-6.8) so zníženou produkciou protizápalového cytokínu IL-4. Hladina TNF-a teda vzrástla na 18,7 ± 2,41 pg/l; IL-6 - až 27,4 ± 2,42 pg/l; IL-8 - do 41,2±2,64 pg/l, koncentrácia IL-4 bola 7,2±1,04 pg/l. Zistené zmeny boli významné v porovnaní s 1. a 2. porovnávacou skupinou.

Berúc do úvahy dostupné informácie o biologickej úlohe TNF-α, IL-6, 8, ktoré hrajú úlohu pri iniciácii zápalovej odpovede, ich významný nárast u pacientov hlavnej skupiny indikoval aktívnejší systémový zápal pri CHOCHP v kombinácii s ischemická choroba srdca.

Cytokínový index u pacientov s CHOCHP kombinovanou s CHOCHP bol 1,9-krát vyšší ako u pacientov s izolovanou CHOCHP (p
Zistila sa zvláštnosť stavu cytokínového systému pri rôznych fenotypoch CHOCHP. V emfyzematóznom fenotype bola teda hladina TNF-α 1,4-krát vyššia (p
Tieto znaky stavu markerov systémového zápalu u pacientov s emfyzematóznym fenotypom CHOCHP možno vysvetliť zvýšením aktivity prozápalových cytokínov, ktoré aktivujú apoptózu, migráciu neutrofilov do pľúc s uvoľňovaním proteáz, potláčajú expresia endotelového rastového faktora (VEGE), transformačného faktora β 1 ​​(TGF-β 1 ), ktorý znižuje reparačné procesy v pľúcnom tkanive (K. Elekes a kol., 2007; S. A. Surkova a kol., 2008; A. V. Averyanov, 2009 ). V tejto skupine pacientov sa zistil negatívny vzťah VC s hladinou IL-8 (r = -0,71; p

Sledovali sme vplyv markerov systémového zápalu na frekvenciu exacerbácií CHOCHP, pre ktorý bol vytvorený súbor pacientov hlavnej skupiny, ktorí mali počet exacerbácií až 2 a viackrát počas 12 mesiacov pozorovania.

Získané údaje umožnili vyvinúť účinnú metódu na predikciu častých exacerbácií CHOCHP v kombinácii s ochorením koronárnych artérií riešením diskriminačnej rovnice: D=0,34x(CRP)+0,51x(TNF-α)+0,218x(IL-8 )-(IL-4).

Častá exacerbácia CHOCHP sa predpokladá, keď je D väčšia ako limitná hodnota 0,1 s pravdepodobnosťou správnej predpovede 89,2 %.

^ Arteriálna stuhnutosť a funkčný stav vaskulárneho endotelu pri CHOCHP v kombinácii s ochorením koronárnych artérií

Jednou z príčin kardiovaskulárnej dysfunkcie pri CHOCHP môže byť zvýšená stuhnutosť cievnej steny, ktorá je podľa moderných koncepcií prediktorom celkovej a kardiovaskulárnej mortality. Stav AR a jej prognostická hodnota u pacientov s CHOCHP v kombinácii s ochorením koronárnych artérií však neboli dostatočne študované. Podľa našich údajov bola vaskulárna rigidita, najmä elastických artérií, u pacientov s pridruženou patológiou významne vyššia ako u izolovanej CHOCHP a CAD.

Takže u pacientov hlavnej skupiny sa tvar pulznej vlny zmenil vo väčšej miere, konkrétne vrchol reverznej pulznej vlny bol superponovaný na vrchol priamej, čo naznačovalo výrazné narušenie tlmiacej vaskulárnej funkcie. PWV aorta v hlavnej skupine bola 1,5-krát vyššia ako 1-tá (r

Index augmentácie krčnej tepny (C-AI) v hlavnej skupine bol 0,98±0,05 jednotiek, index augmentácie pravej brachiálnej artérie (R-AI) bol 1,06±0,03 jednotiek, čo bolo výrazne nižšie ako v 1. a 2. porovnávacie skupiny.

Zistilo sa, že patologická PWV-aorta (viac ako 12 m/s) bola prítomná u 60 (44,2 %) pacientov hlavnej skupiny, čo bolo významne viac ako v 1.
Študovali sme kardio-anklo-vaskulárne indexy (CAVI), ktoré odrážajú skutočnú vaskulárnu stuhnutosť: pravý/ľavý kardio-členkový vaskulárny index (R/L-CAVI), pravé/ľavé kardio-koleno (R/L-kCAVI) a ako aj pravý/ľavý členkovo-brachiálny index (R/L-ABI), ktorý rozšíril myšlienku závažnosti periférnej arteriálnej remodelácie pri komorbidite. Podľa získaných údajov boli indexy R/L-CAVI a R/L-kCAVI v hlavnej skupine výrazne vyššie ako v porovnávacích skupinách (obr. 5). Index R/L-ABI u pacientov s CHOCHP kombinovanou s CHOCHP bol 1,2-krát nižší ako u pacientov s izolovanou CHOCHP (p

Údaje zo štúdie naznačujú väčšiu závažnosť prestavby arteriálneho vaskulárneho riečiska pri CHOCHP v kombinácii s ochorením koronárnych artérií. To bolo v súlade s výrazne vyššími hodnotami komplexu IMT spoločnej krčnej tepny v hlavnej skupine v porovnaní s 1.
Patogenetické mechanizmy, ktoré tvoria nadmernú stuhnutosť ciev u pacientov s CHOCHP s ochorením koronárnych artérií, sú poruchy ventilácie, hypoxia, systémový zápal, oxidačný stres, endoteliálna dysfunkcia, poruchy lipidov, fajčenie, o čom svedčia odhalené úzke korelácie medzi PWV-aortou, R-AI , R-CAVI s FEV 1, SaO 2, TNF-α, CRP, aterogénny index (KA), celkový cholesterol(TC), peroxidačný index (PI), história fajčenia (AK). Najvýznamnejšie z nich boli: negatívna korelácia medzi PWV-orta a FEV 1 (r=-0,58; р) priame korelácie medzi PWV-aortou, R-AI, R-CAVI a zvýšením (Δ% ref.) v Ds v 4. minúte testu s IGT, citlivosť brachiálnej artérie na šmykové napätie na endoteli (K).: negatívna korelácia medzi R-AI a K (r=-0,749; p
Stanovili sme možnosť predpovedania zvýšenia indexu vaskulárnej tuhosti R-CAVI, ktorý je najdôležitejšou charakteristikou AR, u pacientov s CHOCHP so sprievodným ochorením koronárnych artérií počas 12 mesiacov pozorovania riešením tejto diskriminačnej rovnice:

D = 1,42 x (TNF-a) + 0,78 x (CRP) - 0,534 x (IL-4).

Nárast indexu R-CAVI sa predpovedá, keď je D väčšie ako limitná hodnota - 4,82 s pravdepodobnosťou správnej predpovede 78,6 %.

Zistilo sa, že u pacientov hlavnej skupiny s emfyzematóznym fenotypom CHOCHP bola v porovnaní s bronchitídou signifikantne vyššia rigidita cievnej steny veľkých tepien. To platilo najmä pre parametre ako PWV-aorta (v tomto poradí: 13,8±1,25 a 9,02±1,12 m/s; p
Na účely hlbšej štúdie vaskulárnej rigidity u pacientov s CHOCHP kombinovanou s ochorením koronárnych artérií boli študované varianty odpovede R-PWV, R-CAVI na stimul nezávislý od endotelu (test s NTG). Bola zistená prevaha v hlavnej skupine pacientov s patologickou odpoveďou na R-PWV a zmenou R-CAVI na test s IGT (obr. 6).

Poznámka:* - významné rozdiely medzi hlavnou skupinou a 1. porovnávacou skupinou (* - р
Ryža. 6. ^ Varianty odpovede brachio-členkového PWV (R-PWV) a zmeny indexu vaskulárnej tuhosti R-CAVI na test s nitroglycerínom u sledovaných pacientov.

Bolo tiež zaznamenané, že u pacientov hlavnej skupiny bol počet patologických reakcií PA na endotel-dependentné (test s reaktívnou hyperémiou) a endotel-nezávislé stimuly (test s NTG) 1,3-krát vyšší ako v 1. porovnávacej skupine, respektíve 1,3-krát (str
Pri CHOCHP spojenej s ochorením koronárnych artérií sa teda funkčný stav vaskulárneho endotelu, poruchy elastického elastické vlastnosti arteriálnej cievnej steny hlavnej a periférnej artérie sú výraznejšie, čo jej neumožňuje adekvátne reagovať na expozíciu a viesť tak k nárastu kardiovaskulárnych komplikácií pri tejto zmiešanej patológii.

^ Vlastnosti remodelácie pravej a ľavej časti srdca pri CHOCHP v kombinácii s ochorením koronárnej artérie

Zistilo sa, že v spoločnom priebehu CHOCHP a ICHS boli procesy remodelácie srdca výraznejšie ako pri izolovanej CHOCHP a ICHS. To bolo v súlade s veľmi významnými rozdielmi v hodnotách pravej a ľavej predsiene, end-diastolických a systolických veľkostiach a objemoch ĽK a ĽK, hrúbke prednej steny ĽK a hrúbke zadnej steny ĽK. medzi hlavnou skupinou a 1. a 2. porovnávacou skupinou (obr. 7,8). Spolu s tým bola zistená hypertrofia PK u 60 (44,1 %) pacientov hlavnej skupiny, čo bolo o 17,3 % viac ako v 1. porovnávacej skupine (p
Nárast zaťaženia pankreasu v hlavnej skupine bol sprevádzaný výrazným zvýšením práce pankreasu, ktorá bola 1,3-krát vyššia ako v 1. porovnávacej skupine (p.

Poznámka: symbol * označuje významné rozdiely medzi ukazovateľmi medzi hlavnou skupinou a 1. porovnávacou skupinou (* - p 1 obr. 7. Lineárne a objemové parametre pravého srdca u pacientov s CHOCHP s ochorením koronárnej artérie.

Poznámka: symbol * označuje významné rozdiely medzi ukazovateľmi hlavnej skupiny a 1. porovnávacej skupiny (* - str. 8. ^ Lineárne a objemové parametre ľavého srdca u pacientov s CHOCHP s IHD.

V hlavnej skupine bol stres myokardu PK a ĽK signifikantne vyšší ako v 1. porovnávacej skupine (respektíve: o 40,4 %; p
Na rozdiel od ojedinelých ochorení s komorbiditou bola u všetkých pacientov zistená diastolická dysfunkcia (DD) PK a ĽK, z ktorých prevládal typ I (typ oneskorenej relaxácie - vrchol E
U pacientov s CHOCHP kombinovanou s ICHS bola prevládajúcim typom centrálnej hemodynamiky eukinetická (u 61,7 % pacientov), ​​kým u pacientov s izolovanou CHOCHP a ICHS bola hyperkinetická. Bol zaznamenaný trend k zvýšeniu výskytu hypokinetického typu hemodynamiky (u 6,6 % pacientov).

Pri kombinovanej patológii sa zistilo významné porušenie pľúcnej hemodynamiky. V hlavnej skupine bol teda zaznamenaný nárast hladiny avPLA na 21,81 ± 1,27 mm Hg. Art., maximálna rýchlosť prietoku krvi v pľúcnej tepne do 0,96±0,05 m/s, OLSS - do 328,4±12,3 dyn sec cm -5. V 1. porovnávacej skupine boli tieto ukazovatele: 17,27±1,02 mm Hg. čl. (р) Štrukturálny a funkčný stav pravej a ľavej časti srdca u pacientov s CHOCHP v kombinácii s ischemickou chorobou srdca bol významne ovplyvnený stuhnutosťou tepien a poruchou dýchacej funkcie.TZLV, RV TP, LVMI, E/Bmk.The hladina MAP u týchto pacientov bola priamo závislá od PWV-aorty (r = 0,48; p Preto v kombinovanom priebehu CHOCHP a KCHS, komplexnejšia reštrukturalizácia pravej a ľavej časti srdca, intrakardiálna , centrálna hemodynamika, pľúcna hemodynamika je viac narušená, čo je odrazom negatívneho vzájomného vplyvu komorbidnej patológie na kardiovaskulárny systém.

Je potrebné zdôrazniť, že chronická obštrukčná choroba pľúc je ochorenie, ktoré „rastie“ na „základe“ chronickej bronchitídy. Preto budú mať tieto ochorenia spoločné diagnostické kritériá uvedené v časti „Chronická bronchitída“. Ďalšími diagnostickými kritériami pre chronickú obštrukčnú chorobu pľúc sú príznaky bronchiálnej obštrukcie, ktorá je pri tomto ochorení trvalá a nie je úplne reverzibilná, ako aj emfyzém.
Vedúcim miestom v diagnostike bronchiálnej obštrukcie je štúdium funkcie vonkajšieho dýchania s bronchodilatačnými testami. Na to sa používajú moderné spirografické prístroje (napr. MasterScop, Spiroset), ktoré zaznamenávajú krivku „prietok-objem“ núteného dýchacieho manévru a uskutočňujú počítačové spracovanie získaných údajov.
Najinformatívnejšími a najdostupnejšími ukazovateľmi na hodnotenie stupňa bronchiálnej obštrukcie pri CHOCHP sú FEV1 a pomer FEV1/FVC (Tiffno index).
Diagnostické kritérium chronická obštrukčná choroba pľúc je pokles FEV1< 80% от должной величины в сочетании со снижением ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%, что свидетельствует о бронхиальной обструкции (рис. 55). Изменения показателя ОФВ1/ФЖЕЛ являются более информативными в диагностике ранних стадий хронической обструктивной болезни легких. Значение показателя ОФВ1/ФЖЕЛ < 70% даже при наличии нормального значения показателя ОФВ1 >80% očakávaných hodnôt naznačuje počiatočné prejavy bronchiálnej obštrukcie.
Treba tiež vziať do úvahy, že pri ťažkej chronickej obštrukčnej chorobe pľúc v štádiách III-IV ochorenia dochádza k významnému poklesu FVC súbežne s poklesom FEV1. Preto v týchto prípadoch index FEV1/FVC stráca svoju diagnostickú hodnotu.
Na objasnenie rýchlosti progresie CHOCHP sa FEV1 monitoruje najmenej štyri roky vzhľadom na skutočnosť, že individuálna chyba testu je 5 %. Mnohé štúdie ukazujú, že FEV1 u zdravých fajčiarov vo veku 30-40 rokov klesá o 20-30 ml ročne. U väčšiny pacientov s chronickou obštrukčnou chorobou pľúc ročný pokles FEV1 presahuje 30 ml a je výraznejší – od 45 do 90 ml.
Na objasnenie úrovne bronchiálnej obštrukcie sú maximálne výdychové prietoky vypočítané na úrovni 75 %, 50 % a 25 % FVC zostávajúceho v pľúcach v čase merania - maximálne objemové rýchlosti MOS75 = FEF25, MOS50 = FEF50 , MOS25 = FEF75 a priemerná objemová rýchlosť v rozsahu 25%-75% FVC - SOS25-75- Bronchiálna obštrukcia na úrovni malých priedušiek sa prejavuje predovšetkým poklesom MOS25 (FEF75) a v menšej miere - SOS25- 75 (pozri obr. 6).
Na stanovenie reverzibility bronchiálnej obštrukcie sa používajú testy s bronchodilatanciami – krátkodobo pôsobiacimi β2-agonistami salbutamolom a fenoterolom.

Ryža. Obr. 6. Krivka "prietok-objem" pacient B., 41 rokov. Známky obštrukčnej pľúcnej insuficiencie s výrazným porušením priechodnosti priedušiek na všetkých úrovniach. FEV1 - 55,3 % zo splatnej hodnoty, Tiffno index - 61,8 %

Použitie testov s bronchodilatanciami do značnej miery charakterizuje možnosť reverzibilnosti bronchiálnej obštrukcie. Zvýšenie FEV1 počas testu o viac ako 15% počiatočných hodnôt je podmienene charakterizované ako reverzibilná obštrukcia. Všeobecne sa uznáva, že zlepšenie FEV1 o menej ako 15 % po inhalácii krátkodobo pôsobiaceho bronchodilatátora svedčí skôr v prospech diagnózy CHOCHP (obr. 7). V niektorých prípadoch sa zisťuje dokonca aj zhoršenie analyzovaného ukazovateľa. To naznačuje neúplnú reverzibilitu alebo ireverzibilitu bronchiálnej obštrukcie. Naopak, pre bronchiálnu astmu je charakteristická reverzibilná bronchiálna obštrukcia so zvýšením FEV1 o viac ako 15 % počiatočnej hodnoty po inhalácii bronchodilatancia.

Ryža. Obr. 7. Krivka "prietok-objem" pacient K., 62 rokov. Mierne narušenie ventilačnej funkcie pľúc zmiešaného typu s výrazným porušením priechodnosť priedušiek na úrovni stredných a malých priedušiek. Bronchodilatačný test s fenoterolom/ipratropiumbromidom bol negatívny. Nárast FEV1 – 9 %

V domácom prostredí na sledovanie stupňa bronchiálnej obštrukcie a kontrolu účinnosti liečby sa používa indikátor POSV, ktorý zaznamenáva pomocou domáceho špičkového prietokomeru samotný pacient, ktorý je riadne zaškolený. Peak flowmetria umožňuje jednoducho merať denné kolísanie (variabilita) bronchiálnej obštrukcie, ktorá pri CHOCHP zvyčajne nepresahuje 15 %. Zároveň sa pri progresívnom emfyzéme nemožno sústrediť len na maximálny výdychový prietok. Tento ukazovateľ možno len mierne znížiť a necharakterizuje skutočný rozsah pľúcnej insuficiencie. V týchto prípadoch výsledky merania FEV1 pri registrácii krivky prietok-objem usilovného výdychu vykazujú výraznejší pokles ukazovateľa, zodpovedajúci stupňu ventilačnej nedostatočnosti.

V štádiách III a IV CHOCHP sa odporúča meranie arteriálnych krvných plynov. Štúdium zloženia plynov v krvi je potrebné na posúdenie výmeny pľúcnych plynov, určenie povahy progresie ochorenia a stupňa pľúcnej insuficiencie, ako aj včasné vymenovanie predĺženej kyslíkovej terapie.

Srdcové zlyhanie je patologický stav, pri ktorom práca kardiovaskulárneho systému neposkytuje telu potrebu kyslíka, najskôr počas cvičenia a potom v pokoji. Prejavuje sa v dôsledku ischemickej choroby srdca, srdcových chýb, arteriálnej hypertenzie, pľúcnych chorôb, myokarditídy, reumatizmu. Vo veľkej väčšine prípadov je srdcové zlyhanie prirodzeným dôsledkom mnohých ochorení srdca a krvných ciev.

V súčasnosti je jednou z hlavných príčin chorobnosti a úmrtnosti na celom svete popri ochoreniach kardiovaskulárneho systému chronická obštrukčná choroba pľúc. Svetová zdravotnícka organizácia (WHO) klasifikuje CHOCHP ako skupinu chorôb s vysokou mierou sociálnej záťaže, keďže je rozšírená vo vyspelých aj rozvojových krajinách. Pľúcna hypertenzia (PH) a jej priamy dôsledok, cor pulmonale, sú najčastejšími a nepriaznivými prognostickými komplikáciami CHOCHP. Kritériom prítomnosti PH pri chronických pľúcnych ochoreniach je zvýšenie stredného tlaku v pľúcnej tepne (Ppa) v pokoji nad 20 mm Hg. čl. (normálne je tento indikátor v rozmedzí 9–16 mm Hg). Okrem LH je veľmi obľúbený pojem cor pulmonale – cor pulmonale. Expertný výbor WHO navrhol nasledujúcu definíciu: "Cor pulmonale - hypertrofia pravej komory, ktorá je výsledkom chorôb, ktoré zhoršujú funkciu a štruktúru pľúc ...".

Elektrokardiografické (EKG) známky PH pri CHOCHP zvyčajne nemajú taký význam ako pri iných formách PH, čo je spojené s relatívne nízkym zvýšením Ppa a vplyvom pľúcnej hyperinflácie na zmeny polohy srdca. Medzi hlavné EKG kritériá pre PH patria: 1) rotácia elektrickej osi srdca o viac ako 110° (pri absencii blokády pravej nohy Hisovho zväzku); 2) R

1) nízke napätie QRS. Niektoré z týchto funkcií môžu mať dôležitú prognostickú hodnotu. V štúdii R. Incalziho a spol., v ktorej bolo 13 rokov sledovaných 263 pacientov s CHOCHP, sa ukázalo, že znaky EKG ako preťaženie pravej predsiene a znak S1S2S3 sú silnými prediktormi mortality pacientov (pomer rizika – RR – 1,58 95 % CI: 1,15–2,18 a RR 1,81, 95 % CI: 1,22–2,69, v uvedenom poradí).

Cieľom práce je študovať znaky elektrokardiografických zmien u pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním so systolickou dysfunkciou ľavej komory na pozadí chronickej obštrukčnej choroby pľúc.

Sledovaných bolo 156 ľudí vo veku 40 až 80 rokov (priemer 55,6 ± 12,4), z toho 45 (28,8 %) žien a 111 (71,2 %) mužov. V čase prieskumu fajčilo 114 (73 %) ľudí, z toho 23 (14,7 %) žien so skúsenosťami s fajčením od 7 do 50 rokov (index fajčiarov > 10 balení/rokov), 31 (19,9 %) pacientov za predchádzajúce 2 – 3 roky sa vzdali zlých návykov, 11 (7 %) pacientov nikdy nefajčilo. Všetci pacienti boli rozdelení do troch skupín podľa základného ochorenia, porovnateľných z hľadiska pohlavia, veku a komorbidít.

Prvú skupinu (n = 50) tvorili pacienti s CHOCHP v štádiu III (skupina C) (FEV1 od 30 % do 50 %), do druhej skupiny (n = 52) boli zaradení pacienti s chronickým srdcovým zlyhaním so systolickou dysfunkciou ľavej komory. tretia ( n = 54) – pacienti s kombinovanou patológiou štádia III CHOCHP (skupina C) a CHF so systolickou dysfunkciou ľavej komory.

Po prijatí do nemocnice všetci pacienti absolvovali fyzikálne vyšetrenie, laboratórne testy, elektrokardiografiu a echokardiografiu (EchoCG), spirografiu a počítačovú tomografiu orgánov hrudníka. Vyšetrenie sa uskutočnilo u hemodynamicky kompenzovaných pacientov. Terapia základných a sprievodných ochorení bola vykonaná v súlade s aktuálnymi odporúčaniami Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie.

Zo 104 pacientov s CHOCHP bolo 55 (52,9 %) pacientov v nemocnici pre zhoršený stav na pozadí neinfekčnej exacerbácie (zvýšená dýchavičnosť), 31 (29,8 %) pacientov malo bakteriálnu exacerbáciu (zvýšené spútum výtok, zvýšená hnisavosť), v súvislosti s ktorou pacienti dostávali dodatočnú antibakteriálnu liečbu makrolidmi (klaritromycín 500 mg 2-krát denne). Zvyšných 18 (17,3 %) ľudí bolo hospitalizovaných pre exacerbáciu kardiovaskulárnych ochorení.

Chronické srdcové zlyhanie u 106 sledovaných pacientov bolo spôsobené nasledovnými patologickými stavmi: 4 (3,8 %) pacienti trpeli chronickou reumatickou chorobou srdca, dilatačná kardiomyopatia bola zistená u 8 (7,5 %) pacientov. Zvyšných 94 (88,6 %) jedincov malo ischemickú chorobu srdca: angínu pectoris II f. až v 10 (9,4 %), III f. až v 27 (25,5 %), IV f. u 9 (8,5 %) osôb; difúzna kardioskleróza u 43 (40,5 %), postinfarktová kardioskleróza u 42 (39,6 %), ateroskleróza koronárnych artérií a aorty u 70 (66 %), fibrilácia predsiení u 40 (37,7 %) pacientov. hypertenzia Trpelo 49 (46,2 %) pacientov, z toho štádium I bolo u 2 (4,08 %), II – 27 (55,1 %) a III – 20 (40,8 %) pacientov. Symptomatická arteriálna hypertenzia bola zistená u 45 (42,5 %) pacientov. CHF II A štádium u 85 (80,2 %), II B - u 18 (17 %) a III - u 3 (2,8 %) pacientov. Hydroperikard bol diagnostikovaný u 13 (12,3 %) pacientov a hydrotorax u 3 (2,9 %) pacientov. Všetci pacienti mali chronické srdcové zlyhanie so zníženou systolickou funkciou ľavej komory. V anamnéze dvaja (3,7 %) pacienti podstúpili bypass koronárnej artérie.

Zmeny na EKG sú uvedené v tabuľke 1.

stôl 1

Zmeny EKG v závislosti od pozorovacej skupiny

Zmeny EKG	1 skupina (n = 50)	skupina 2 (n = 52)	skupina 3 (n = 54)
Sínusový rytmus
Fibrilácia predsiení
flutter predsiení
Ventrikulárny extrasystol (bigeminy)
Ventrikulárny extrasystol (trigeminia)
Supraventrikulárny extrasystoly
Blokáda PNG
Neúplná blokáda PNPG
Blokáda LNPG
Neúplná blokáda LNPH
Antero-nadradený hemiblok
Príznaky hypertrofie pankreasu
Príznaky hypertrofie ĽK
Sínusová bradykardia
Sínusová tachykardia
Ektopický rytmus

Z tabuľky vyplýva, že 50 (100 %) pacientov s CHOCHP (skupina 1) malo sínusový rytmus, pričom u pacientov s CHF (skupina 2) bol sínusový rytmus 34 (65,4 %) a u pacientov s kombinovanou patológiou (skupina 3 ) - u 34 (63%) ľudí, z toho fibrilácia predsiení v druhej skupine bola u 32,7%, v tretej - u 32,5% ľudí a atriálny flutter v druhej skupine - u 1,9% a v tretej - v r. 5,55 % pacientov.

Ventrikulárny extrasystol sa pozoroval u pacientov všetkých skupín. U pacientov zo skupiny 1 sa to vyskytlo v 6% prípadov, u pacientov zo skupiny 2 - v 13,5% a v tretej skupine - u 14,8% pacientov. Zároveň neboli zaznamenané supraventrikulárne extrasystoly u pacientov prvej skupiny, zatiaľ čo u pacientov zo skupiny 2 a 3 sa vyskytli u 4 (5,8 %) a 6 (11,1 %) pacientov.

U pacientov všetkých skupín boli zaznamenané poruchy vedenia vo forme blokov pravej a ľavej vetvy Hisovho zväzku (PNBG a LNBG). Boli rozdelené do skupín nasledovne: blokáda pravej nohy (úplná a neúplná) v prvej skupine pacientov bola pozorovaná u 16 (32%) pacientov, v druhej skupine - u 7 (13,4%) pacientov, v tretej skupine skupina - u 18 (33,3 %) pacientov. Blokáda ľavej vetvy Hisovho zväzku (úplná a neúplná) v prvej skupine sa vyskytla u 3 (6%) pacientov, v druhej skupine - u 7 (13,4%) pacientov a v tretej skupine - u 7 (12,96 % pacientov. Tieto ukazovatele zodpovedajú literárnym údajom, ktoré u pacientov s patológiou dýchací systémčastejšie sú postihnuté pravé časti srdca a v prípade kombinovanej patológie (napríklad CHOCHP a CHF) sa zvyšuje frekvencia poškodenia prevodového systému oboch komôr.

Známky hypertrofie pravej komory u pacientov zo skupiny 1 sa vyskytli v 8 % prípadov (obrázok 1), zatiaľ čo u pacientov z druhej a tretej skupiny boli zaznamenané v 9,6 % a 14,8 % prípadov. Hypertrofia ľavej komory bola u 7 (14 %) pacientov z prvej skupiny, u 24 (46,2 %) pacientov z druhej skupiny a u 28 (51,9 %) pacientov z tretej skupiny.

Autor: echokardiografické údaje, priemerná hodnota ejekčnej frakcie je 38,4 ± 2,8 % (od 25 % do 45 %). Je pozoruhodné, že u pacientov s EF menej ako 30 % bol zaznamenaný flutter predsiení u 1 (1,85 %) pacienta, fibrilácia predsiení - 4 (7,4 %), LBBB - 1 (1,85 %), predozadný hemiblok - 1 (1,85 %) . Všetci pacienti mali dilatáciu ľavého srdca, ako aj hypo- alebo dyskinézu interventrikulárnej priehradky.

Záver: U pacientov s CHOCHP a súbežným CHF so systolickou dysfunkciou ľavej komory sa zvyšuje frekvencia poškodenia oboch komôr, často sa objavujú známky hypertrofie pravej a ľavej komory, percento blokád, ako aj fibrilácia a flutter predsiení , zvýšiť.

Kombinácia CHOCHP a IHD teda u pacienta spôsobuje zvýšenie pravdepodobnosti rozvoja porúch srdcového rytmu, vrátane prognosticky nepriaznivých foriem. Preto je pre túto kategóriu pacientov obzvlášť potrebná terapia zameraná na prevenciu arytmickej smrti.

Bibliografia

1. Avdeev S.N. Manažment pacientov s chronickou obštrukčnou chorobou pľúc s akútnym respiračným zlyhaním. Consilium Medicum 2006; 08:3.

2. Respiračná medicína. Zvládanie. V 2 zväzkoch / vyd. A. G. Chuchuchalina. - 2007. - T. 1. - S. 620-624.

3. Albert P., Calverley PMA. Lieková terapia (vrátane kyslíka). Eur Respir J 2007; 31:1114–1124.

4. Globálna iniciatíva pre chronickú obštrukčnú chorobu pľúc. Správa z workshopu, globálna stratégia pre diagnostiku, manažment a prevenciu CHOCHP. Aktualizácia 2013.

5. Koechlin C., Maltais F., Saey D. a kol. Hypoxémia zvyšuje oxidačný stres periférnych svalov pri chronickej obštrukčnej chorobe pľúc. Thorax 2005; 60:834-841.

6. Závod P.K., Elliott M.W. Chronická obštrukčná choroba pľúc: manažment zlyhania ventilácie pri CHOCHP. Thorax 2003; 58:537-542.

7. Peters M.M., Webb K.A., O "Donnell D.E. Kombinované fyziologické účinky bronchodilatancií a hyperoxie na námahovú dyspnoe pri normoxickej CHOCHP. Thorax 2006; 61: 559–567.

8. Závod P.K., Elliott M.W. Chronická obštrukčná choroba pľúc: manažment zlyhania ventilácie pri CHOCHP. Thorax 2003; 58:537-542.

9. Peters M. M., Webb K. A., O "Donnell D. E. Kombinované fyziologické účinky bronchodilatancií a hyperoxie na námahovú dyspnoe pri normoxickej CHOCHP. Thorax 2006; 61: 559–567.

10. Respiračné choroby u starších ľudí/ R. Antonelli Incalzi.- 372 s.

11. Simonds A.K. Starostlivosť o konečné štádium ochorenia pľúc. Breathe 2006; 4:315–320.

Verzia: Directory of Diseases MedElement

Iná chronická obštrukčná choroba pľúc (J44)

Pulmonológia

všeobecné informácie

Stručný opis

(CHOCHP) je chronické zápalové ochorenie, ktoré sa vyskytuje pod vplyvom rôznych faktorov environmentálnej agresivity, z ktorých hlavným je fajčenie. Vyskytuje sa s prevládajúcou léziou distálneho dýchacieho traktu a parenchýmu Parenchým - súbor základných funkčných prvkov vnútorného orgánu, obmedzený väzivovou strómou a kapsulou.
pľúc, emfyzém Emfyzém - natiahnutie (opuch) orgánu alebo tkaniva vzduchom, ktorý sa dostal zvonku, alebo plynom vytvoreným v tkanivách
.

CHOCHP je charakterizovaná čiastočne reverzibilným a ireverzibilným obmedzením prietoku vzduchu. Ochorenie je spôsobené zápalovou odpoveďou, ktorá je odlišná od zápalu pri bronchiálnej astme a existuje bez ohľadu na závažnosť ochorenia.

CHOCHP vzniká u predisponovaných jedincov a prejavuje sa kašľom, tvorbou spúta a zvyšujúcou sa dýchavičnosťou. Ochorenie má stabilne progresívny charakter s vyústením do chronického respiračného zlyhania a cor pulmonale.

V súčasnosti pojem „CHOCHP“ prestal byť kolektívny. Čiastočne reverzibilné obmedzenie prietoku vzduchu spojené s prítomnosťou bronchiektázie je vylúčené z definície „CHOCHP“ Bronchiektázia - rozšírenie obmedzených oblastí priedušiek v dôsledku zápalovo-dystrofických zmien v ich stenách alebo anomálií vo vývoji bronchiálneho stromu
, cystická fibróza Cystická fibróza je dedičné ochorenie charakterizované cystickou degeneráciou pankreasu, črevných žliaz a dýchacích ciest v dôsledku upchatia ich vylučovacích ciest s viskóznym tajomstvom.
, posttuberkulózna fibróza, bronchiálna astma.

Poznámka.Špecifické prístupy k liečbe CHOCHP v tomto podnadpise sú uvedené v súlade s názormi popredných pneumológov Ruskej federácie a nemusia sa podrobne zhodovať s odporúčaniami GOLD - 2011 (- J44.9).

Klasifikácia

Klasifikácia závažnosti obmedzenia prietoku vzduchu pri CHOCHP(na základe post-bronchodilatačnej FEV1) u pacientov s FEV1/FVC<0,70 (GOLD - 2011)

Klinická klasifikácia CHOCHP podľa závažnosti(používa sa v prípade nemožnosti dynamickej kontroly nad stavom FEV1 / FVC, kedy možno na základe rozboru klinických príznakov približne určiť štádium ochorenia).

Etapa IĽahká CHOCHP: pacient si nemusí všimnúť, že má zhoršenú funkciu pľúc; zvyčajne (ale nie vždy) sa vyskytuje chronický kašeľ a tvorba spúta.

Etapa II. Stredný priebeh CHOCHP: v tomto štádiu pacienti vyhľadajú lekársku pomoc pre dýchavičnosť a exacerbáciu ochorenia. Pri cvičení dochádza k nárastu symptómov s dýchavičnosťou. Prítomnosť opakovaných exacerbácií ovplyvňuje kvalitu života pacientov a vyžaduje vhodnú taktiku liečby.

Stupeň III.Ťažká CHOCHP: charakterizovaná ďalším zvýšením obmedzenia prietoku vzduchu, zvýšením dyspnoe, frekvenciou exacerbácií ochorenia, čo ovplyvňuje kvalitu života pacientov.

Štádium IV Extrémne ťažký priebeh CHOCHP: v tomto štádiu sa kvalita života pacientov výrazne zhoršuje a exacerbácie môžu byť život ohrozujúce. Choroba nadobúda invalidizujúci priebeh. Charakteristická je extrémne ťažká bronchiálna obštrukcia v prítomnosti respiračného zlyhania. Typicky je parciálny tlak arteriálneho kyslíka (Pa02) menší ako 8,0 kPa (60 mm Hg) s alebo bez zvýšenia PaC02 nad 6,7 kPa (50 mm Hg). Môže sa vyvinúť Cor pulmonale.

Poznámka. Stupeň závažnosti "0": Zvýšené riziko vzniku CHOCHP: chronický kašeľ a tvorba spúta; vystavením rizikovým faktorom sa funkcia pľúc nemení. Toto štádium sa považuje za predchorobu, ktorá nie vždy prechádza do CHOCHP. Umožňuje identifikovať rizikových pacientov a zabrániť ďalšiemu rozvoju ochorenia. V súčasných odporúčaniach je fáza „0“ vylúčená.

Závažnosť stavu bez spirometrie možno určiť a posúdiť aj časom podľa niektorých testov a škál. Bola zaznamenaná veľmi vysoká korelácia medzi spirometrickými indikátormi a niektorými stupnicami.

Etiológia a patogenéza

CHOCHP vzniká ako výsledok interakcie genetických a environmentálnych faktorov.

Etiológia

Enviromentálne faktory:

Fajčenie (aktívne a pasívne) je hlavným etiologickým faktorom vo vývoji ochorenia;

Dym zo spaľovania biopalív na domáce varenie je dôležitým etiologickým faktorom v nerozvinutých krajinách;

Nebezpečenstvo pri práci: organický a anorganický prach, chemické látky.

Genetické faktory:

Nedostatok alfa1-antitrypsínu;

V súčasnosti sa skúmajú polymorfizmy v génoch pre mikrozomálnu epoxidovú hydrolázu, proteín viažuci vitamín D, MMP12 a ďalšie možné genetické faktory.

Patogenéza

Zápal dýchacích ciest u pacientov s CHOCHP je patologicky zosilnená normálna zápalová reakcia dýchacích ciest na dlhodobé dráždivé látky (napr. cigaretový dym). Mechanizmus, ktorým dochádza k zosilnenej reakcii, nie je v súčasnosti dobre známy; Je potrebné poznamenať, že to môže byť geneticky podmienené. V niektorých prípadoch sa pozoruje rozvoj CHOCHP u nefajčiarov, ale povaha zápalovej odpovede u takýchto pacientov nie je známa. V dôsledku oxidačného stresu a nadbytku proteináz v pľúcnom tkanive sa zápalový proces ďalej zintenzívňuje. Spoločne to vedie k patomorfologickým zmenám charakteristickým pre CHOCHP. Zápalový proces v pľúcach pokračuje aj po ukončení fajčenia. Diskutuje sa o úlohe autoimunitných procesov a pretrvávajúcej infekcie pri pokračovaní zápalového procesu.

Patofyziológia

1. Obmedzenie prietoku vzduchu a „lapače vzduchu“. zápal, fibróza Fibróza je rast vláknitého spojivového tkaniva, ktorý vzniká napríklad v dôsledku zápalu.
a nadprodukcia exsudátu Exsudát je tekutina bohatá na bielkoviny, ktorá počas zápalu vystupuje z malých žíl a kapilár do okolitých tkanív a telových dutín.
v lumen malých priedušiek spôsobujú obštrukciu. V dôsledku toho sa objavujú "lapače vzduchu" - prekážka výstupu vzduchu z pľúc vo fáze výdychu a potom sa vyvíja hyperinflácia. Hyperinflácia - zvýšená vzdušnosť zistená na röntgenových snímkach
. Emfyzém tiež prispieva k tvorbe „vzduchových pascí“ pri výdychu, hoci je viac spojený s poruchou výmeny plynov ako s poklesom FEV1. Vplyvom hyperinflácie, ktorá vedie k zníženiu vdychového objemu (najmä pri záťaži), sa objavuje dýchavičnosť a obmedzenie tolerancie záťaže. Tieto faktory spôsobujú porušenie kontraktility dýchacích svalov, čo vedie k zvýšeniu syntézy prozápalových cytokínov.
V súčasnosti sa verí, že hyperinflácia sa vyvíja už v skorých štádiách ochorenia a slúži ako hlavný mechanizmus pre výskyt dyspnoe počas cvičenia.

2.Poruchy výmeny plynov viesť k hypoxémii Hypoxémia - zníženie kyslíka v krvi
a hyperkapnia Hyperkapnia - zvýšená hladina oxidu uhličitého v krvi a (alebo) iných tkanivách
a pri CHOCHP sú spôsobené niekoľkými mechanizmami. Transport kyslíka a oxidu uhličitého sa vo všeobecnosti zhoršuje s progresiou ochorenia. Ťažká obštrukcia a hyperinflácia v kombinácii s poruchou kontraktility dýchacích svalov vedie k zvýšeniu zaťaženia dýchacích svalov. Toto zvýšenie zaťaženia v kombinácii so zníženým vetraním môže viesť k hromadeniu oxidu uhličitého. Porušenie alveolárnej ventilácie a zníženie prietoku krvi v pľúcach spôsobujú ďalšiu progresiu porušenia ventilačného a perfúzneho pomeru (VA/Q).

3. Hypersekrécia hlienu, ktorý vedie k chronickému produktívnemu kašľu, je charakteristickým znakom chronickej bronchitídy a nie je nevyhnutne spojený s obmedzením prietoku vzduchu. Príznaky hypersekrécie hlienu sa nezistia u všetkých pacientov s CHOCHP. Ak dôjde k hypersekrécii, je to kvôli metaplázii Metaplázia je trvalé nahradenie diferencovaných buniek jedného typu diferencovanými bunkami iného typu pri zachovaní hlavného typu tkaniva.
sliznice so zvýšením počtu pohárikovitých buniek a veľkosti submukóznych žliaz, ku ktorému dochádza v reakcii na chronický dráždivý účinok na dýchacie cesty cigaretovým dymom a inými škodlivými činiteľmi. Hypersekrécia hlienu je stimulovaná rôznymi mediátormi a proteinázami.

4. Pľúcna hypertenzia sa môže vyvinúť v neskorších štádiách CHOCHP. Jeho vzhľad je spojený s hypoxiou vyvolaným kŕčom malých pľúcnych tepien, čo nakoniec vedie k štrukturálnym zmenám: hyperplázia Hyperplázia - zvýšenie počtu buniek, intracelulárnych štruktúr, medzibunkových vláknitých útvarov v dôsledku zvýšenej funkcie orgánov alebo v dôsledku patologického tkanivového novotvaru.
intima a neskôr hypertrofia/hyperplázia vrstvy hladkého svalstva.
V cievach sa pozoruje endotelová dysfunkcia a zápalová odpoveď podobná tým v dýchacích cestách.
Zvýšenie tlaku v pľúcnom kruhu môže tiež prispieť k vyčerpaniu pľúcneho kapilárneho prietoku krvi pri emfyzéme. Progresívna pľúcna hypertenzia môže viesť k hypertrofii pravej komory a prípadne zlyhaniu pravej komory (cor pulmonale).

5. Exacerbácie so zvýšenými respiračnými príznakmi u pacientov s CHOCHP môže byť vyvolaná bakteriálnou alebo vírusovou infekciou (alebo kombináciou oboch), znečistením životného prostredia a neidentifikovanými faktormi. Pri bakteriálnej alebo vírusovej infekcii pacienti zaznamenávajú charakteristické zvýšenie zápalovej odpovede. Počas exacerbácie dochádza k zvýšeniu závažnosti hyperinflácie a „vzduchových pascí“ v kombinácii so zníženým výdychovým prietokom, čo spôsobuje zvýšenú dýchavičnosť. Okrem toho sa odhalí zhoršenie nerovnováhy pomeru ventilácie a perfúzie (VA/Q), čo vedie k závažnej hypoxémii.
Choroby ako zápal pľúc, tromboembolizmus a akútne srdcové zlyhanie môžu simulovať exacerbáciu CHOCHP alebo zhoršiť jej obraz.

6. Systémové prejavy. Obmedzenie prietoku vzduchu a najmä hyperinflácia nepriaznivo ovplyvňujú prácu srdca a výmenu plynov. Cirkulujúce zápalové mediátory v krvi môžu prispieť k strate svalov a kachexii Kachexia je extrémny stupeň vyčerpania organizmu, charakterizovaný prudkým vychudnutím, fyzickou slabosťou, poklesom fyziologických funkcií, astenickým, neskôr apatickým syndrómom.
a môže tiež vyvolať rozvoj alebo zhoršiť priebeh sprievodných ochorení (ischemická choroba srdca, srdcové zlyhanie, normocytárna anémia, osteoporóza, cukrovka, metabolický syndróm, depresia).

Patomorfológia

V proximálnych dýchacích cestách, periférnych dýchacích cestách, pľúcnom parenchýme a pľúcnych cievach pri CHOCHP sa nachádzajú charakteristické patomorfologické zmeny:
- príznaky chronického zápalu so zvýšeným počtom špecifických typov zápalových buniek v rôznych častiach pľúc;
- Štrukturálne zmeny spôsobené striedaním procesov poškodenia a obnovy.
So zvyšujúcou sa závažnosťou CHOCHP sa zápalové a štrukturálne zmeny zvyšujú a pretrvávajú aj po ukončení fajčenia.

Epidemiológia

Existujúce údaje o prevalencii CHOCHP majú významné rozdiely (od 8 do 19 %) v dôsledku rozdielov vo výskumných metódach, diagnostických kritériách a prístupoch k analýze údajov. V priemere sa prevalencia odhaduje na približne 10 % v populácii.

Faktory a rizikové skupiny

- fajčenie (aktívne a pasívne) - hlavný a hlavný rizikový faktor; fajčenie počas tehotenstva môže ohroziť plod nepriaznivými účinkami na rast plodu a vývoj pľúc a možno aj primárnymi antigénnymi účinkami na imunitný systém;
- genetické vrodené nedostatky niektorých enzýmov a bielkovín (najčastejšie - nedostatok antitrypsínu);
- pracovné riziká (organický a anorganický prach, chemické látky a dym);
- mužské pohlavie;
- vek nad 40 (35) rokov;
- sociálno-ekonomické postavenie (chudoba);
- nízka telesná hmotnosť;
- nízka pôrodná hmotnosť, ako aj akýkoľvek faktor, ktorý nepriaznivo ovplyvňuje rast pľúc počas vývoja plodu a v detstve;
- bronchiálna hyperreaktivita;
- chronická bronchitída (najmä u mladých fajčiarov);
- ťažké respiračné infekcie v detstve.

Klinický obraz

Symptómy, priebeh

Ak je prítomný kašeľ, tvorba spúta a/alebo dýchavičnosť, CHOCHP sa má zvážiť u všetkých pacientov s rizikovými faktormi pre toto ochorenie. Treba mať na pamäti, že chronický kašeľ a tvorba hlienu sa môže často vyskytnúť dlho pred rozvojom obmedzenia prietoku vzduchu vedúceho k dyspnoe.
Ak má pacient niektorý z týchto príznakov, má sa vykonať spirometria. Každý znak sám o sebe nie je diagnostický, ale prítomnosť niekoľkých z nich zvyšuje pravdepodobnosť CHOCHP.

Diagnóza CHOCHP pozostáva z nasledujúcich krokov:
- informácie získané z rozhovoru s pacientom (verbálny portrét pacienta);
- údaje z objektívneho (fyzického) vyšetrenia;
- výsledky inštrumentálnych a laboratórnych štúdií.

Štúdium verbálneho portrétu pacienta

Sťažnosti(ich závažnosť závisí od štádia a fázy ochorenia):

1. Kašeľ je najskorším príznakom a zvyčajne sa objavuje vo veku 40-50 rokov. V chladných ročných obdobiach sa u takýchto pacientov vyskytujú epizódy respiračných infekcií, ktoré pacient a lekár spočiatku nespájajú s jedným ochorením. Kašeľ môže byť denný alebo prerušovaný; častejšie pozorované počas dňa.
Pri rozhovore s pacientom je potrebné určiť frekvenciu výskytu kašľa a jeho intenzitu.

2. Spútum sa spravidla vylučuje v malom množstve ráno (zriedka > 50 ml/deň), má hlienovitý charakter. Zvýšenie množstva spúta a jeho purulentná povaha sú príznakmi exacerbácie ochorenia. Ak sa v spúte objaví krv, treba mať podozrenie na inú príčinu kašľa (rakovina pľúc, tuberkulóza, bronchiektázia). U pacienta s CHOCHP sa môžu objaviť pruhy krvi v spúte v dôsledku pretrvávajúceho záchvatovitého kašľa.
Pri rozhovore s pacientom je potrebné zistiť povahu spúta a jeho množstvo.

3. Dýchavičnosť je hlavným príznakom CHOCHP a pre väčšinu pacientov je dôvodom na návštevu lekára. Diagnóza CHOCHP sa často robí v tomto štádiu ochorenia.
Ako choroba postupuje, dyspnoe sa môže značne líšiť, od pocitu dýchavičnosti s obvyklou fyzickou námahou až po ťažké respiračné zlyhanie. Dýchavičnosť pri fyzickej námahe sa objavuje v priemere o 10 rokov neskôr ako kašeľ (veľmi zriedkavo ochorenie debutuje dýchavičnosťou). Závažnosť dyspnoe sa zvyšuje so znižovaním funkcie pľúc.
Pri CHOCHP sú charakteristické znaky dýchavičnosti:
- progresia (neustále zvyšovanie);
- stálosť (každý deň);
- posilňovanie počas fyzickej aktivity;
- zvýšený výskyt infekcií dýchacích ciest.
Pacienti opisujú dýchavičnosť ako „narastajúce úsilie pri dýchaní“, „ťažkosť“, „hladovanie na vzduchu“, „ťažkosti s dýchaním“.
V rozhovore s pacientom je potrebné posúdiť závažnosť dyspnoe a jej vzťah k fyzickej aktivite. Existuje niekoľko špeciálnych škál na hodnotenie dýchavičnosti a iných príznakov CHOCHP – BORG, mMRC Dyspnea Scale, CAT.

Spolu s hlavnými sťažnosťami môžu byť pacienti znepokojení nasledujúcimi mimopľúcne prejavy CHOCHP:

ranná bolesť hlavy;
- ospalosť počas dňa a nespavosť v noci (dôsledok hypoxie a hyperkapnie);
- chudnutie a chudnutie.

Anamnéza

Pri rozhovore s pacientom je potrebné mať na pamäti, že CHOCHP sa začína rozvíjať dlho pred nástupom závažných symptómov a po dlhú dobu prebieha bez živých klinických príznakov. Je žiaduce, aby si pacient objasnil, s čím sám spája vývoj symptómov ochorenia a ich nárast.
Pri štúdiu anamnézy je potrebné stanoviť frekvenciu, trvanie a charakteristiky hlavných prejavov exacerbácií a vyhodnotiť účinnosť predchádzajúcich terapeutických opatrení. Je potrebné zistiť prítomnosť dedičnej predispozície na CHOCHP a iné pľúcne ochorenia.
Ak pacient podceňuje svoj stav a lekár má problém určiť povahu a závažnosť ochorenia, využívajú sa špeciálne dotazníky.

Typický „portrét“ pacienta s CHOCHP:

fajčiar;

Stredný alebo starý vek;

Trpieť dýchavičnosťou;

Chronický kašeľ s hlienom, najmä ráno;

Sťažovanie sa na pravidelné exacerbácie bronchitídy;

Majú čiastočne (slabo) reverzibilnú obštrukciu.

Fyzikálne vyšetrenie

Výsledky objektívneho vyšetrenia závisia od nasledujúcich faktorov:
- závažnosť bronchiálnej obštrukcie;
- závažnosť emfyzému;
- prítomnosť prejavov pľúcnej hyperinflácie (predĺženie pľúc);
- prítomnosť komplikácií (respiračné zlyhanie, chronické cor pulmonale);
- prítomnosť sprievodných ochorení.

Treba mať na pamäti, že absencia klinických symptómov nevylučuje prítomnosť CHOCHP u pacienta.

Vyšetrenie pacienta

1. stupeň vzhľad pacient, jeho správanie, reakcia dýchacieho systému na rozhovor, pohyb po kancelárii. Známky závažného priebehu CHOCHP - pery zbierané "trubičkou" a nútená poloha.

2. Hodnotenie farby pleti, ktorá je určená kombináciou hypoxie, hyperkapnie a erytrocytózy. Centrálna sivá cyanóza je zvyčajne prejavom hypoxémie; ak je kombinovaný s akrocyanózou, potom to spravidla naznačuje prítomnosť srdcového zlyhania.

3. Vyšetrenie hrudníka. Príznaky ťažkej CHOCHP:
- deformácia hrudníka, "sudovitý" tvar;
- neaktívne pri dýchaní;
- paradoxná retrakcia (retrakcia) dolných medzirebrových priestorov pri inšpirácii (Hooverov príznak);
- účasť na akte dýchania pomocných svalov hrudníka, brušného lisu;
- výrazné rozšírenie hrudníka v dolných častiach.

4. Perkusie hrudník. Príznakmi emfyzému sú orámované perkusné zvuky a znížené dolné okraje pľúc.

5.auskultačný obrázok:

Príznaky emfyzému: tvrdé alebo oslabené vezikulárne dýchanie v kombinácii s nízko stojacou bránicou;

Obštrukčný syndróm: Suché sipoty, ktoré sú zosilnené núteným výdychom v kombinácii so zvýšeným výdychom.

Klinické formy CHOCHP

U pacientov so stredne ťažkým a ťažkým ochorením sa rozlišujú dve klinické formy:
- emfyzematózne (panacinar emfyzém, "ružové puffery");
- bronchitída (centroacinárny emfyzém, "modrý edém").

Izolácia dvoch foriem CHOCHP má prognostický význam. Pri emfyzematóznej forme dochádza k dekompenzácii cor pulmonale v neskorších štádiách v porovnaní s formou bronchitídy. Často dochádza ku kombinácii týchto dvoch foriem ochorenia.

Na základe klinických príznakov sú dve hlavné fázy CHOCHP: stabilná a exacerbácia ochorenia.

stabilný stav - progresiu ochorenia možno zistiť len pri dlhodobom dynamickom sledovaní pacienta a závažnosť symptómov sa v priebehu týždňov a dokonca mesiacov výrazne nemení.

Zhoršenie- zhoršenie stavu pacienta, ktoré je sprevádzané nárastom symptómov a funkčné poruchy a trvá najmenej 5 dní. Exacerbácie môžu mať pozvoľný nástup alebo sa prejaviť rýchlym zhoršením stavu pacienta s rozvojom akútneho respiračného zlyhania a zlyhania pravej komory.

Hlavný príznak exacerbácie CHOCHP- zvýšená dýchavičnosť. Tento príznak je spravidla sprevádzaný znížením tolerancie cvičenia, pocitom tlaku na hrudníku, výskytom alebo zosilnením vzdialených sipotov, zvýšením intenzity kašľa a množstva spúta, zmenou jeho farby a viskozity. U pacientov sa výrazne zhoršujú ukazovatele funkcie vonkajšieho dýchania a krvných plynov: klesajú ukazovatele rýchlosti (FEV1 atď.), Môže sa vyskytnúť hypoxémia a hyperkapnia.

Existujú dva typy exacerbácie:
- exacerbácia, charakterizovaná zápalovým syndrómom (horúčka, zvýšenie množstva a viskozity spúta, hnisavá povaha spúta);
- exacerbácia, prejavujúca sa zvýšenou dýchavičnosťou, zvýšenými mimopľúcnymi prejavmi CHOCHP (slabosť, bolesť hlavy, zlý spánok, depresia).

Prideliť 3 závažnosť exacerbácie v závislosti od intenzity symptómov a odpovede na liečbu:

1. Mierne - príznaky sa mierne zvyšujú, exacerbácia sa zastaví pomocou bronchodilatačnej terapie.

2. Stredná – exacerbácia si vyžaduje lekársky zásah a možno ju zastaviť ambulantne.

3. Ťažká - exacerbácia vyžaduje hospitalizáciu, je charakterizovaná nárastom symptómov CHOCHP a objavením sa alebo zhoršením komplikácií.

U pacientov s miernou alebo stredne ťažkou CHOCHP (štádium I-II) sa exacerbácia zvyčajne prejavuje zvýšenou dýchavičnosťou, kašľom a zväčšením objemu spúta, čo umožňuje ambulantnú liečbu.
U pacientov s ťažkou CHOCHP (štádium III) sú exacerbácie často sprevádzané rozvojom akútneho respiračného zlyhania, ktoré si vyžaduje opatrenia intenzívna starostlivosť v nemocničnom prostredí.

V niektorých prípadoch, okrem závažných, existujú aj veľmi ťažké a mimoriadne závažné exacerbácie CHOCHP. V týchto situáciách sa berie do úvahy účasť na akte dýchania pomocných svalov, paradoxné pohyby hrudníka, výskyt alebo zhoršenie centrálnej cyanózy. Cyanóza je modrastý odtieň kože a slizníc v dôsledku nedostatočného okysličovania krvi.
a periférny edém.

Diagnostika

Inštrumentálny výskum

1. Vyšetrenie funkcie vonkajšieho dýchania- hlavná a najdôležitejšia metóda diagnostiky CHOCHP. Vykonáva sa na zistenie obmedzenia prietoku vzduchu u pacientov s chronickým produktívnym kašľom, dokonca aj pri absencii dýchavičnosti.

Hlavné funkčné syndrómy pri CHOCHP:

Porušenie priechodnosti priedušiek;

Zmeny v štruktúre statických objemov, porušenie elastických vlastností a difúznej kapacity pľúc;

Znížená fyzická výkonnosť.

Spirometria
Spirometria alebo pneumotachometria sú bežné metódy na zaznamenávanie bronchiálnej obštrukcie. Pri vykonávaní výskumu sa hodnotí vynútený výdych v prvej sekunde (FEV1) a nútená vitálna kapacita (FVC).

Prítomnosť chronického obmedzenia prietoku vzduchu alebo chronickej obštrukcie je indikovaná post-bronchodilatančným poklesom pomeru FEV1/FVC o menej ako 70 % správnej hodnoty. Táto zmena sa zaznamenáva od štádia I ochorenia (mierna CHOCHP).
Post-bronchodilatačný index FEV1 má vysoký stupeň reprodukovateľnosti pri správnom vykonaní manévru a umožňuje sledovať stav priechodnosti priedušiek a jej variabilitu.
Bronchiálna obštrukcia sa považuje za chronickú, ak sa napriek prebiehajúcej terapii vyskytne aspoň 3-krát v priebehu jedného roka.

Bronchodilatačný test vykonať:
- s krátkodobo pôsobiacimi β2-agonistami (inhalácia 400 µg salbutamolu alebo 400 µg fenoterolu) sa hodnotenie vykonáva po 30 minútach;
- s M-anticholinergikami (inhalácia ipratropiumbromidu 80 mcg) sa vyhodnotenie uskutoční po 45 minútach;
- je možné vykonať test s kombináciou bronchodilatancií (fenoterol 50 mcg + ipratropium bromid 20 mcg - 4 dávky).

Pre správne vykonanie bronchodilatačného testu a zabránenie skresleniu výsledkov je potrebné prerušiť prebiehajúcu liečbu v súlade s farmakokinetickými vlastnosťami užívaného lieku:
- krátkodobo pôsobiace β2-agonisty - 6 hodín pred začiatkom testu;
- dlhodobo pôsobiace β2-agonisty - počas 12 hodín;
- predĺžené teofylíny - počas 24 hodín.

Výpočet zvýšenia FEV1

absolútnym zvýšením FEV1 v ml (najjednoduchší spôsob):

Chyba: tadiaľto neumožňuje posúdiť stupeň relatívneho zlepšenia priechodnosti priedušiek, pretože sa neberú do úvahy hodnoty ani počiatočného, ​​ani dosiahnutého ukazovateľa vo vzťahu k dávke.

podľa pomeru absolútneho nárastu ukazovateľa FEV1 vyjadreného v percentách k počiatočnému FEV1:

Nevýhoda: Malé absolútne zvýšenie bude mať za následok vysoké percentuálne zvýšenie, ak má pacient nízku východiskovú hodnotu FEV1.

- Metóda merania stupňa bronchodilatačnej odpovede ako percento splatnej FEV1 [ΔOFE1 splatnej. (%)]:

Metóda merania stupňa bronchodilatačnej odpovede ako percento maximálnej možnej reverzibility [možná ΔOEF1. (%)]:

Kde FEV1 ref. - počiatočný parameter, FEV1 dilat. - indikátor po bronchodilatačnom teste, FEV1 by mal. - správny parameter.

Výber metódy na výpočet indexu reverzibility závisí od klinickej situácie a konkrétneho dôvodu, pre ktorý sa štúdia vykonáva. Použitie indikátora reverzibility, ktorý je menej závislý od počiatočných parametrov, umožňuje presnejšiu porovnávaciu analýzu.

Marker pozitívnej bronchodilatačnej odpovede zvýšenie FEV1 sa považuje za ≥ 15 % predpokladanej hodnoty a ≥ 200 ml. Po prijatí takéhoto zvýšenia je bronchiálna obštrukcia zdokumentovaná ako reverzibilná.

Bronchiálna obštrukcia môže viesť k zmene štruktúry statických objemov v smere hypervzdušnosti pľúc, ktorej prejavom je najmä zvýšenie celkovej kapacity pľúc.
Pletyzmografia tela a meranie pľúcne objemy spôsob riedenia inertných plynov.

Bodypletyzmografia
Pri emfyzéme sa anatomické zmeny v pľúcnom parenchýme (rozšírenie vzduchových priestorov, deštruktívne zmeny na stenách alveolov) funkčne prejavia zvýšením statickej rozťažnosti pľúcneho tkaniva. Zaznamenáva sa zmena tvaru a sklonu slučky "tlak-objem".

Meranie pľúcnej difúznej kapacity slúži na zistenie poškodenia pľúcneho parenchýmu v dôsledku emfyzému a vykonáva sa po forsírovanej spirometrii alebo pneumotachometrii a stanovení štruktúry statických objemov.

Pri emfyzéme je znížená difúzna kapacita pľúc (DLCO) a jej vzťah k alveolárnemu objemu DLCO/Va (hlavne v dôsledku deštrukcie alveolárno-kapilárnej membrány, ktorá znižuje efektívnu oblasť výmeny plynov) .
Treba mať na pamäti, že zníženie difúznej kapacity pľúc na jednotku objemu môže byť kompenzované zvýšením celkovej kapacity pľúc.

Peakflowmetria
Stanovenie objemu maximálneho výdychového prietoku (PSV) je najjednoduchšou rýchlou metódou na posúdenie stavu priechodnosti priedušiek. Má však nízku senzitivitu, keďže hodnoty PSV môžu pri CHOCHP dlho zostať v normálnom rozmedzí, a nízku špecificitu, keďže k poklesu hodnôt PSV môže dôjsť aj pri iných ochoreniach dýchacích ciest.
Peak flowmetria sa používa v diferenciálnej diagnostike CHOCHP a bronchiálnej astmy a môže sa použiť aj ako účinná skríningová metóda na identifikáciu rizikovej skupiny pre rozvoj CHOCHP a na stanovenie negatívneho vplyvu rôznych znečisťujúcich látok. Znečisťujúca látka (znečisťujúca látka) je jedným z typov znečisťujúcich látok, akákoľvek chemická látka alebo zlúčenina, ktorá je prítomná v objekte životného prostredia v množstvách presahujúcich hodnoty pozadia a tým spôsobuje chemické znečistenie.
.

Stanovenie PSV je nevyhnutnou kontrolnou metódou v období exacerbácie CHOCHP a najmä v štádiu rehabilitácie.

2. Rádiografia hrudných orgánov.

Primárne röntgenové vyšetrenie sa vykonáva na vylúčenie iných ochorení (rakovina pľúc, tuberkulóza atď.), ktoré sú sprevádzané klinickými príznakmi podobnými ako pri CHOCHP.
O mierny stupeň Významné rádiologické zmeny CHOCHP sa spravidla nezistia.
Pri exacerbácii CHOCHP sa vykonáva röntgenové vyšetrenie na vylúčenie vývoja komplikácií (pneumónia, spontánny pneumotorax, pleurálny výpotok).

Röntgen hrudníka odhalí emfyzém. Zvýšenie objemu pľúc je indikované:
- na priamom roentgenograme - plochá bránica a úzky tieň srdca;
- na bočnom rádiografe - sploštenie kontúry bránice a zväčšenie retrosternálneho priestoru.
Potvrdením prítomnosti emfyzému môže byť prítomnosť buly na röntgenovom snímku. Bulla - oblasť opuchnutého, pretiahnutého pľúcneho tkaniva
- sú definované ako rádiolucentné priestory s priemerom väčším ako 1 cm s veľmi tenkým oblúkovým okrajom.

3. CT vyšetrenie hrudné orgány sú potrebné v nasledujúcich situáciách:
- keď sú prítomné symptómy neúmerné údajom zo spirometrie;
- objasniť zmeny zistené rádiografiou hrudníka;
- posúdiť indikácie na chirurgickú liečbu.

CT, najmä CT s vysokým rozlíšením (HRCT) s 1 až 2 mm prírastkami, má vyššiu senzitivitu a špecificitu na diagnostiku emfyzému ako rádiografia. Pomocou CT v skorých štádiách vývoja je možné identifikovať aj špecifický anatomický typ emfyzému (panacinar, centroacinar, paraseptal).

CT vyšetrenie u mnohých pacientov s CHOCHP odhaľuje patognomickú šabľovú deformáciu priedušnice, ktorá je pre toto ochorenie patognomická.

Keďže štandardné CT vyšetrenie sa vykonáva vo výške nádychu, kedy nie je badateľná nadmerná vzdušnosť pľúcneho tkaniva, pri podozrení na CHOCHP treba doplniť CT tomografiu o výdych.

HRCT umožňuje posúdiť jemnú štruktúru pľúcneho tkaniva a stav malých priedušiek. Stav pľúcneho tkaniva v rozpore s ventiláciou u pacientov s obštrukčnými zmenami sa študuje v podmienkach výdychového CT. Pomocou tejto techniky sa HRCT vykonáva vo výške oneskoreného výdychového prietoku.
V oblastiach zhoršenej priechodnosti priedušiek sa odhaľujú oblasti zvýšenej vzdušnosti – „vzduchové pasce“, ktoré vedú k hyperinflácii. K tomuto javu dochádza v dôsledku zvýšenia poddajnosti pľúc a zníženia ich elastického spätného rázu. Počas výdychu spôsobuje obštrukcia dýchacích ciest zadržiavanie vzduchu v pľúcach v dôsledku neschopnosti pacienta úplne vydýchnuť.
Vzduchové pasce (ako IC – inspiračná kapacita, inspiračná kapacita) viac korelujú so stavom dýchacích ciest pacienta s CHOCHP ako FEV1.

Iné štúdie

1.Elektrokardiografia vo väčšine prípadov umožňuje vylúčiť srdcovú genézu respiračných symptómov. V niektorých prípadoch EKG odhalí príznaky hypertrofie pravého srdca počas vývoja cor pulmonale ako komplikácie CHOCHP.

2.echokardiografia umožňuje posúdiť a identifikovať príznaky pľúcnej hypertenzie, dysfunkcie pravej (a za prítomnosti zmien - a ľavej) časti srdca a určiť závažnosť pľúcnej hypertenzie.

3.Cvičiace štúdium(krokový test). V počiatočných štádiách ochorenia môžu poruchy difúznej kapacity a zloženia plynov v krvi chýbať v pokoji a prejaviť sa až pri cvičení. Pre objektivizáciu a zdokumentovanie miery poklesu tolerancie záťaže sa odporúča vykonať test s pohybovou aktivitou.

Záťažový test sa vykonáva v nasledujúcich prípadoch:
- keď závažnosť dýchavičnosti nezodpovedá poklesu hodnôt FEV1;
- sledovať účinnosť terapie;
- na výber pacientov do rehabilitačných programov.

Najčastejšie sa používa ako krokový test 6 minútový test chôdze ktorá sa môže vykonávať ambulantne a je najjednoduchším prostriedkom na individuálne pozorovanie a sledovanie priebehu ochorenia.

Štandardný protokol testu 6-minútovou chôdzou zahŕňa poučenie pacientov o účele testu, potom im dá pokyn, aby kráčali po meranej chodbe vlastným tempom a snažili sa prejsť maximálnu vzdialenosť do 6 minút. Pacientom je umožnené zastaviť sa a odpočívať počas testu a po odpočinku môžu pokračovať v chôdzi.

Pred a na konci testu sa dýchavičnosť hodnotí na Borgovej škále (0-10 bodov: 0 – žiadna dýchavičnosť, 10 – maximálna dýchavičnosť), podľa SatO 2 a pulzu. Pacienti prestanú chodiť, ak pociťujú silnú dýchavičnosť, závraty, bolesť na hrudníku alebo nohách a SatO 2 klesne na 86 %. Vzdialenosť prejdená za 6 minút sa meria v metroch (6MWD) a porovnáva sa s príslušným ukazovateľom 6MWD(i).
6-minútový test chôdze je súčasťou škály BODE (pozri časť „Predpoveď“), ktorá vám umožňuje porovnávať hodnoty FEV1​​s výsledkami škály mMRC a indexu telesnej hmotnosti.

4. Bronchoskopia používa sa v diferenciálnej diagnostike CHOCHP s inými ochoreniami (rakovina, tuberkulóza a pod.), ktoré sa prejavujú podobnými respiračnými príznakmi. Štúdia zahŕňa vyšetrenie bronchiálnej sliznice a posúdenie jej stavu, odber bronchiálneho obsahu na následné štúdie (mikrobiologické, mykologické, cytologické).
V prípade potreby je možné vykonať biopsiu bronchiálnej sliznice a vykonať techniku ​​bronchoalveolárnej laváže so stanovením bunkového a mikrobiálneho zloženia, aby sa objasnila povaha zápalu.

5. Štúdium kvality života. Kvalita života je integrálnym ukazovateľom, ktorý určuje adaptáciu pacienta na CHOCHP. Na zisťovanie kvality života sa používajú špeciálne dotazníky (nešpecifický dotazník SF-36). Najznámejší dotazník nemocnice St. George's Hospital - The St. George's Hospital Respiratory Questionnaire - SGRQ.

6. Pulzná oxymetria používa sa na meranie a monitorovanie SatO 2 . Umožňuje registrovať iba úroveň okysličenia a neumožňuje sledovať zmeny PaCO 2 . Ak je SatO 2 menej ako 94 %, potom je indikovaný test na krvné plyny.

Pulzná oxymetria je indikovaná na určenie potreby kyslíkovej terapie (ak je cyanóza alebo cor pulmonale alebo FEV1< 50% от должных величин).

Pri formulovaní diagnózy CHOCHP uveďte:
- závažnosť priebehu ochorenia: mierny priebeh (štádium I), stredný priebeh (štádium II), ťažký priebeh (štádium III) a extrémne závažný priebeh (štádium IV), exacerbácia alebo stabilný priebeh ochorenia;
- prítomnosť komplikácií (cor pulmonale, respiračné zlyhanie, obehové zlyhanie);
- rizikové faktory a index fajčiarov;
- pri ťažkom ochorení sa odporúča indikovať klinická forma CHOCHP (emfyzematózna, bronchitída, zmiešaná).

Laboratórna diagnostika

1. Štúdium zloženia plynov v krvi vykonávané u pacientov so zvýšenou dýchavičnosťou, poklesom hodnôt FEV1 o menej ako 50% požadovanej hodnoty, u pacientov s klinickými príznakmi respiračného zlyhania alebo nedostatočnosti pravého srdca.

Kritérium respiračného zlyhania(pri dýchaní vzduchu na úrovni mora) - PaO 2 menej ako 8,0 kPa (menej ako 60 mm Hg) bez ohľadu na zvýšenie PaCO 2. Je lepšie odobrať vzorky na analýzu arteriálnou punkciou.

2. Klinický krvný test:
- počas exacerbácie: neutrofilná leukocytóza s bodnutím a zvýšením ESR;
- pri stabilnom priebehu CHOCHP nedochádza k významným zmenám v obsahu leukocytov;
- s rozvojom hypoxémie sa pozoruje polycytemický syndróm (zvýšenie počtu červených krviniek, vysoká hladina Hb, nízka ESR, zvýšenie hematokritu > 47 % u žien a > 52 % u mužov, zvýšená hladina krvi viskozita);
- Identifikovaná anémia môže spôsobiť alebo zvýšiť dýchavičnosť.

3. Imunogram na zistenie príznakov imunitnej nedostatočnosti pri stabilnej progresii CHOCHP.

4. Koagulogram sa vykonáva s polycytémiou na výber adekvátnej deagregačnej terapie.

5. Cytológia spúta sa vykonáva na identifikáciu zápalového procesu a jeho závažnosti, ako aj na identifikáciu atypických buniek (vzhľadom na pokročilý vek väčšiny pacientov s CHOCHP je vždy onkologická pohotovosť).
Ak spúta chýba, použije sa metóda štúdia indukovaného spúta, t.j. zbierané po inhalácii hypertonického fyziologického roztoku chlorid sodný. Štúdium sterov zo spúta počas farbenia podľa Grama umožňuje približnú identifikáciu skupinovej príslušnosti (gram-pozitívny, gram-negatívny) patogénu.

6. Kultúra spúta sa vykonáva na identifikáciu mikroorganizmov a výber racionálnej antibiotickej terapie v prítomnosti pretrvávajúceho alebo hnisavého spúta.

Odlišná diagnóza

Hlavným ochorením, s ktorým je potrebné odlíšiť CHOCHP, je bronchiálna astma.

Hlavné kritériá pre diferenciálnu diagnostiku CHOCHP a bronchiálnej astmy

znamenia	CHOCHP	Bronchiálna astma
Vek nástupu	Zvyčajne starší ako 35-40 rokov	Častejšie detinské a mladé 1
História fajčenia	Charakteristicky	netypicky
Mimopľúcne prejavy alergie 2	Netypické	Charakteristický
Symptómy (kašeľ a dýchavičnosť)	Vytrvalý, postupuje pomaly	Klinická variabilita sa objavuje paroxysmálne: počas dňa, zo dňa na deň, sezónne
zaťažená dedičnosť pre astmu	Netypické	charakteristický
bronchiálna obštrukcia	Mierne reverzibilné alebo nezvratné	reverzibilné
Denná variabilita PSV	< 10%	> 20%
Bronchodilatačný test	Negatívne	Pozitívny
Prítomnosť cor pulmonale	Typické pre ťažké	netypicky
zápal typu 3	Neutrofily prevažujú, nárast makrofágy (++), zvýšenie CD8+ T-lymfocyty	Prevažujú eozinofily, zvýšenie počtu makrofágov (+), zvýšenie počtu CD + Th2 lymfocytov, aktivácia žírnych buniek
Zápalové mediátory	Leukotrién B, interleukín 8, faktor nekrózy nádorov	Leukotrién D, interleukíny 4, 5, 13
Účinnosť terapieGKS	Nízka	vysoká

1 Bronchiálna astma môže začať v strednom a staršom veku
2 Alergická rinitída, konjunktivitída, atopická dermatitída, žihľavka
3 Typ zápalu dýchacích ciest sa najčastejšie určuje cytologickým vyšetrením spúta a tekutiny z bronchoalveolárnej laváže.

Pomoc v pochybných prípadoch diagnózy CHOCHP a bronchiálnej astmy môže poskytnúť nasledovné príznaky identifikujúce bronchiálnu astmu:

1. Zvýšenie FEV1 o viac ako 400 ml ako odpoveď na inhaláciu krátkodobo pôsobiaceho bronchodilatátora alebo zvýšenie FEV1 o viac ako 400 ml po 2 týždňoch liečby prednizolónom 30 mg/deň počas 2 týždňov (u pacientov s CHOCHP FEV1 a FEV1 / FVC v dôsledku liečby nedosahujú normálne hodnoty).

2. Reverzibilita bronchiálnej obštrukcie je najdôležitejším diferenciálno-diagnostickým znakom. Je známe, že u pacientov s CHOCHP po užití bronchodilatancia je zvýšenie FEV1 menej ako 12 % (a ≤ 200 ml) východiskovej hodnoty a u pacientov s bronchiálnou astmou FEV1 spravidla presahuje 15 % (a > 200 ml).

3. Približne 10 % pacientov s CHOCHP má aj známky bronchiálnej hyperreaktivity.

Iné choroby

1. Zástava srdca. Znamenia:
- sipot v dolných častiach pľúc - počas auskultácie;
- významné zníženie ejekčnej frakcie ľavej komory;
- dilatácia srdca;
- rozšírenie kontúr srdca, prekrvenie (až pľúcny edém) - na röntgene;
- porušenie reštriktívneho typu bez obmedzenia prietoku vzduchu - pri štúdiu funkcie pľúc.

2. Bronchiektázia. Znamenia:
- veľké objemy hnisavého spúta;
- časté spojenie s bakteriálnou infekciou;
- drsné mokré chrasty rôznych veľkostí - počas auskultácie;
- príznak "bubienok" (zhrubnutie koncových falangov prstov na rukách a nohách v tvare banky);

Rozšírenie priedušiek a zhrubnutie ich stien - na röntgene alebo CT.

3. Tuberkulóza. Znamenia:
- začína v akomkoľvek veku;
- infiltrovať v pľúcach alebo fokálnych léziách - s röntgenom;
- vysoký výskyt v regióne.

Ak máte podozrenie na pľúcnu tuberkulózu, potrebujete:
- tomografia a / alebo CT pľúc;
- mikroskopia a kultivácia spúta Mycobacterium tuberculosis vrátane flotačnej metódy;
- štúdium pleurálneho exsudátu;
- diagnostická bronchoskopia s biopsiou pri podozrení na tuberkulózu bronchu;
- Mantoux test.

4. Vyhladzujúca bronchiolitída. Znamenia:
- vývoj v mladý vek;
- nebola preukázaná súvislosť s fajčením;
- kontakt s parami, dymom;
- ohniská nízkej hustoty počas výdychu - pri CT;
často sa vyskytuje reumatoidná artritída.

Komplikácie

- akútne alebo chronické respiračné zlyhanie;
- sekundárna polycytémia;
- chronické cor pulmonale;
- zápal pľúc;
- spontánny pneumotorax Pneumotorax je prítomnosť vzduchu alebo plynu v pleurálnej dutine.
;
- pneumomediastinum Pneumomediastinum - prítomnosť vzduchu alebo plynu v tkanive mediastína.
.

Liečba v zahraničí

Získajte liečbu v Kórei, Izraeli, Nemecku, USA

Nechajte si poradiť o zdravotnej turistike

Liečba

Ciele liečby:
- prevencia progresie ochorenia;
- zmiernenie príznakov;
- zvýšenie tolerancie k fyzickej aktivite;
- zlepšenie kvality života;
- prevencia a liečba komplikácií;
- prevencia exacerbácií;
- Znížená úmrtnosť.

Hlavné smery liečby:
- zníženie vplyvu rizikových faktorov;
- vzdelávacie programy;
- liečba CHOCHP v stabilizovanom stave;
- liečba exacerbácie ochorenia.

Zníženie vplyvu rizikových faktorov

Fajčenie
Odvykanie od fajčenia je prvým povinným krokom v programe liečby CHOCHP a jediným najúčinnejším spôsobom, ako znížiť riziko vzniku CHOCHP a zabrániť progresii ochorenia.

Pokyny na liečbu závislosti od tabaku obsahujú 3 programy:
1. Dlhodobý liečebný program za účelom úplného odvykania od fajčenia – určený pre pacientov so silnou túžbou prestať fajčiť.

2. Krátky liečebný program na obmedzenie fajčenia a zvýšenie motivácie prestať fajčiť.
3. Program na obmedzenie fajčenia určený pre pacientov, ktorí nechcú prestať fajčiť, ale sú ochotní znížiť svoju intenzitu.

Priemyselné riziká, látky znečisťujúce ovzdušie a domácnosti
Primárnymi preventívnymi opatreniami je odstránenie alebo zníženie vplyvu rôznych patogénnych látok na pracovisku. Rovnako dôležitá je sekundárna prevencia – epidemiologická kontrola a včasný záchyt CHOCHP.

Vzdelávacie programy
Vzdelávanie zohráva dôležitú úlohu v manažmente CHOCHP, najmä vzdelávanie pacientov, aby prestali fajčiť.
Najdôležitejšie vzdelávacie programy pre CHOCHP:
1. Pacienti by mali pochopiť podstatu ochorenia, uvedomiť si rizikové faktory vedúce k jeho progresii.
2. Vzdelávanie musí byť prispôsobené potrebám a prostrediu jednotlivého pacienta, ako aj intelektuálnej a sociálnej úrovni pacienta a tých, ktorí sa oňho starajú.
3. Do tréningových programov sa odporúča zahrnúť tieto informácie: odvykanie od fajčenia; základné informácie o CHOCHP; všeobecné prístupy k terapii, špecifické problémy liečby; schopnosti sebariadenia a rozhodovania počas exacerbácie.

Liečba pacientov so stabilnou CHOCHP

Liečebná terapia

Bronchodilatátory sú základom symptomatická liečba CHOCHP Všetky kategórie bronchodilatancií zvyšujú toleranciu záťaže aj pri absencii zmien FEV1. Výhodná je inhalačná liečba.
Všetky štádiá CHOCHP vyžadujú vylúčenie rizikových faktorov, každoročnú vakcínu proti chrípke a podľa potreby použitie krátkodobo pôsobiacich bronchodilatancií.

Krátkodobo pôsobiace bronchodilatanciá používa sa u pacientov s CHOCHP ako empirická liečba na zníženie závažnosti symptómov a obmedzenie fyzickej aktivity. Zvyčajne sa používajú každých 4-6 hodín. Pri CHOCHP sa pravidelné používanie krátkodobo pôsobiacich β2-agonistov v monoterapii neodporúča.

Bronchodilatátory dlhodobo pôsobiace alebo ich kombinácia s krátkodobo pôsobiacimi β2-agonistami a krátkodobo pôsobiacimi anticholinergikami sa predpisujú pacientom, ktorí zostávajú symptomatickí napriek monoterapii krátkodobo pôsobiacimi bronchodilatanciami.

Všeobecné princípy farmakoterapie

1. S miernou (I. štádium) CHOCHP a absenciou klinických prejavov ochorenia, pravidelné medikamentózna terapia nevyžaduje sa.

2. U pacientov s intermitentnými príznakmi ochorenia sú indikované inhalačné β2-agonisty alebo krátkodobo pôsobiace M-anticholinergiká, ktoré sa používajú podľa potreby.

3. Ak nie sú dostupné inhalačné bronchodilatanciá, možno odporučiť dlhodobo pôsobiace teofylíny.

4. Anticholinergiká sa považujú za prvú voľbu pri stredne ťažkej, ťažkej a veľmi ťažkej CHOCHP.

5. Krátkodobo pôsobiace M-anticholínergikum (ipratropiumbromid) má dlhší bronchodilatačný účinok v porovnaní s krátkodobo pôsobiacimi β2-agonistami.

6. Podľa štúdií je použitie tiotropiumbromidu účinné a bezpečné pri liečbe pacientov s CHOCHP. Ukázalo sa, že užívanie tiotropiumbromidu raz denne (v porovnaní so salmeterolom 2-krát denne) vedie k výraznejšiemu zlepšeniu funkcie pľúc a zníženiu dýchavičnosti.
Tiotropiumbromid znižuje frekvenciu exacerbácií CHOCHP po 1 roku používania v porovnaní s placebom a ipratropiumbromidom a po 6 mesiacoch používania v porovnaní so salmeterolom.
Zdá sa teda, že tiotropiumbromid podávaný raz denne je najlepším základom pre kombinovanú liečbu štádia II-IV CHOCHP.

7. Xantíny sú účinné pri CHOCHP, ale sú liekmi druhej línie kvôli ich potenciálnej toxicite. Pri závažnejších ochoreniach sa môžu k bežnej inhalačnej bronchodilatačnej liečbe pridať xantíny.

8. Pri stabilnom priebehu CHOCHP je efektívnejšie použitie kombinácie anticholinergík s krátkodobo pôsobiacimi β2-agonistami alebo dlhodobo pôsobiacimi β2-agonistami.
Liečba rozprašovačom s bronchodilatanciami je indikovaná u pacientov s CHOCHP v štádiu III a IV. Na objasnenie indikácií pre terapiu rozprašovačom sa PSV monitoruje počas 2 týždňov liečby; terapia pokračuje, aj keď sa maximálna rýchlosť výdychového prietoku zlepší.

9. Pri podozrení na bronchiálnu astmu sa vykoná skúšobná liečba inhalačnými kortikosteroidmi.
Účinnosť kortikosteroidov pri CHOCHP je nižšia ako pri bronchiálnej astme, a preto je ich použitie obmedzené. Dlhodobá liečba inhalačnými kortikosteroidmi u pacientov s CHOCHP sa predpisuje okrem bronchodilatačnej liečby v nasledujúcich prípadoch:

Ak má pacient významné zvýšenie FEV1 ako odpoveď na túto liečbu;
- pri ťažkej / extrémne ťažkej CHOCHP a častých exacerbáciách (3-krát alebo viackrát za posledné 3 roky);
- pravidelná (trvalá) liečba inhalačnými kortikosteroidmi je indikovaná u pacientov v štádiu III a IV CHOCHP s opakovanými exacerbáciami ochorenia vyžadujúcimi antibiotiká alebo perorálne kortikosteroidy najmenej raz ročne.
Keď je používanie inhalačných kortikosteroidov z ekonomických dôvodov obmedzené, je možné predpísať kúru systémových kortikosteroidov (nie dlhšie ako 2 týždne) na identifikáciu pacientov s výraznou spirometrickou odpoveďou.

Systémové kortikosteroidy so stabilným priebehom CHOCHP sa neodporúčajú.

Schéma liečby bronchodilatanciami v rôznych štádiách CHOCHP bez exacerbácie

1. Zapnuté mierne štádium(I): Liečba bronchodilatanciami nie je indikovaná.

2. V stredne ťažkých (II), ťažkých (III) a extrémne ťažkých (IV) štádiách:
- pravidelný príjem krátkodobo pôsobiacich M-anticholinergík resp
- pravidelný príjem dlhodobo pôsobiacich M-anticholinergík resp
- pravidelné užívanie dlhodobo pôsobiacich β2-agonistov resp
Pravidelný príjem krátkodobo alebo dlhodobo pôsobiacich M-anticholinergík + krátkodobo alebo dlhodobo pôsobiacich inhalačných β2-agonistov, príp.
Pravidelný príjem dlhodobo pôsobiacich M-anticholinergík + dlhodobo pôsobiace teofylíny príp
- inhalačné dlhodobo pôsobiace β2-agonisty + dlhodobo pôsobiace teofylíny príp
- pravidelný príjem krátkodobo alebo dlhodobo pôsobiacich M-anticholinergík + krátkodobo alebo dlhodobo pôsobiacich inhalačných β2-agonistov + teofylínov
dlhodobo pôsobiace

Príklady liečebných režimov pre rôzne štádiá CHOCHP bez exacerbácie

Všetky etapy(I, II, III, IV)
1. Vylúčenie rizikových faktorov.
2. Každoročné očkovanie vakcínou proti chrípke.
3. V prípade potreby inhalácia jedného z nasledujúcich liekov:

salbutamol (200-400 mcg);
- fenoterol (200-400 mcg);
- ipratropium bromid (40 mcg);

Fixná kombinácia fenoterolu a ipratropiumbromidu (2 dávky).

Etapa II, III, IV
Pravidelné inhalácie:
- ipratropiumbromid 40 mcg 4 ruble / deň. alebo
- tiotropiumbromid 18 mcg 1 rub/deň. alebo
- salmeterol 50 mcg 2 r./deň. alebo
- formoterol "Turbuhaler" 4,5-9,0 mcg alebo
- formoterol "Autohaler" 12-24 mcg 2 r./deň. alebo
- fixná kombinácia fenoterol + ipratropium bromid 2 dávky 4 ruble / deň. alebo
- ipratropiumbromid 40 mcg 4 ruble / deň. alebo tiotropiumbromid 18 mcg 1 p./deň. + salmeterol 50 mcg 2 r. / deň. (alebo formoterol "Turbuhaler" 4,5-9,0 mcg alebo formoterol "Autohaler" 12-24 mcg 2 r./deň alebo ipratropiumbromid 40 mcg 4 r./deň) alebo
- tiotropiumbromid 18 mcg 1 rub/deň + vnútri teofylín 0,2-0,3 g 2 rub/deň. alebo (salmeterol 50 mcg 2 r./deň alebo formoterol "Turbuhaler" 4,5-9,0 mcg) alebo
- ormoterol "Autohaler" 12-24 mcg 2 ruble / deň. + vnútri teofylín 0,2-0,3 g 2 ruble / deň. alebo ipratropium bromid 40 mcg 4-krát denne. alebo
- tiotropiumbromid 18 mcg 1 rub/deň. + salmeterol 50 mcg 2 r. / deň. alebo formoterol "Turbuhaler" 4,5-9,0 mcg alebo
- formoterol "Autohaler" 12-24 mcg 2 ruble / deň + teofylín vo vnútri 0,2-0,3 g 2 ruble / deň.

Fázy III a IV:

Beklometazón 1000-1500 mcg / deň. alebo budezonid 800-1200 mcg / deň. alebo
- flutikazónpropionát 500-1000 mcg / deň. - s opakovanými exacerbáciami ochorenia vyžadujúcimi aspoň raz ročne antibiotiká alebo perorálne kortikosteroidy, alebo

Fixná kombinácia salmeterol 25-50 mcg + flutikazón propionát 250 mcg (1-2 dávky 2-krát denne) alebo formoterol 4,5 mcg + budezonid 160 mcg (2-4 dávky 2-krát denne) indikácie sú rovnaké ako pri inhalačných kortikosteroidoch .

So zhoršovaním priebehu ochorenia klesá účinnosť medikamentóznej terapie.

Kyslíková terapia

Hlavnou príčinou smrti u pacientov s CHOCHP je akútne respiračné zlyhanie. V tomto ohľade je korekcia hypoxémie kyslíkom najrozumnejšou liečbou ťažkého respiračného zlyhania.
U pacientov s chronickou hypoxémiou sa používa dlhodobá oxygenoterapia (VCT), ktorá pomáha znižovať mortalitu.

VCT je indikovaná u pacientov s ťažkou CHOCHP, ak sú vyčerpané možnosti medikamentóznej terapie a maximálna možná terapia nevedie k zvýšeniu O 2 nad hraničné hodnoty.
Účelom VCT je zvýšiť PaO 2 aspoň na 60 mm Hg. v pokoji a/alebo SatO 2 - nie menej ako 90 %. VCT nie je indikovaná u pacientov so stredne ťažkou hypoxémiou (PaO 2 > 60 mm Hg). Indikácie pre VCT by mali byť založené na parametroch výmeny plynov, ktoré boli hodnotené len počas stabilizovaného stavu pacientov (3-4 týždne po exacerbácii CHOCHP).

Indikácie pre kontinuálnu oxygenoterapiu:
- RaO2< 55 мм рт.ст. или SatO 2 < 88% в покое;
- PaO2 - 56-59 mm Hg. alebo Sat02 - 89 % v prítomnosti chronickej cor pulmonale a/alebo erytrocytózy (hematokrit > 55 %).

Indikácie pre "situačnú" oxygenoterapiu:
- pokles PaO2< 55 мм рт.ст. или SatO 2 < 88% при физической нагрузке;
- pokles PaO2< 55 мм рт.ст. или SatO 2 < 88% во время сна.

Režimy zadania:
- prietok O 2 1-2 l/min. - pre väčšinu pacientov;
- do 4-5 l/min. - pre najťažších pacientov.
V noci, pri fyzickej aktivite a pri cestovaní lietadlom by pacienti mali zvýšiť prietok kyslíka v priemere o 1 l/min. v porovnaní s optimálnym denným prietokom.
Podľa medzinárodných štúdií MRC a NOTT (z nočnej oxygenoterapie) sa VCT odporúča aspoň 15 hodín denne. s prestávkami nepresahujúcimi 2 hodiny za sebou.

Možné vedľajšie účinky kyslíkovej terapie:
- porušenie mukociliárneho klírensu;
- zníženie srdcového výdaja;
- zníženie minútovej ventilácie, retencia oxidu uhličitého;
- systémová vazokonstrikcia;
- pľúcna fibróza.

Predĺžené mechanické vetranie

Neinvazívna ventilácia pľúc sa vykonáva pomocou masky. Pomáha zlepšiť zloženie plynov arteriálnej krvi, skrátiť počet dní hospitalizácie a zlepšiť kvalitu života pacientov.
Indikácie pre dlhodobú mechanickú ventiláciu u pacientov s CHOCHP:
- PaC02 > 55 mm Hg;
- PaCO 2 v rozmedzí 50-54 mm Hg. v kombinácii s nočnou desaturáciou a častými epizódami hospitalizácie pacienta;
- dýchavičnosť v pokoji (rýchlosť dýchania > 25 za minútu);
- účasť na dýchaní pomocných svalov (brušný paradox, striedavý rytmus - striedanie hrudného a brušného dýchania.

Indikácie pre umelú pľúcnu ventiláciu pri akútnom respiračnom zlyhaní u pacientov s CHOCHP

Absolútne hodnoty:
- zastaviť dýchanie;
- výrazné poruchy vedomia (stupor, kóma);
- nestabilné hemodynamické poruchy (systolický krvný tlak).< 70 мм рт.ст., ЧСС < 50/мин или >160/min);
- únava dýchacích svalov.

Relatívne hodnoty:
- frekvencia dýchania > 35/min;
- závažná acidóza (pH arteriálnej krvi).< 7,25) и/или гиперкапния (РаСО 2 > 60 mmHg);
- RaO2 < 45 мм рт.ст., несмотря на проведение кислородотерапии.
- neúčinnosť neinvazívnej ventilácie pľúc.

Protokol pre manažment pacientov s exacerbáciou CHOCHP na jednotke intenzívnej starostlivosti.
1. Posúdenie závažnosti stavu, rádiografia dýchacích orgánov, krvných plynov.
2. Oxygenoterapia 2-5 l / min., minimálne 18 hodín / deň. a/alebo neinvazívna ventilácia.
3. Opakovaná kontrola zloženia plynu po 30 minútach.
4. Bronchodilatačná liečba:

4.1 Zvýšenie dávky a frekvencie podávania. Roztok ipratropiumbromidu 0,5 mg (2,0 ml) cez kyslíkový rozprašovač v kombinácii s roztokmi krátkodobo pôsobiacich β2-agonistov: salbutamol 5 mg alebo fenoterol 1,0 mg (1,0 ml) každé 2-4 hodiny.
4.2 Kombinácia fenoterolu a ipratropiumbromidu (berodual). Berodual roztok 2 ml cez kyslíkový rozprašovač každé 2-4 hodiny.
4.3 Intravenózne podanie metylxantínov (ak je neúčinné). Eufillin 240 mg/h. až 960 mg / deň. in / in s rýchlosťou injekcie 0,5 mg / kg / h. pod kontrolou EKG. Denná dávka aminofylínu nemá prekročiť 10 mg/kg telesnej hmotnosti pacienta.
5. Systémové kortikosteroidy intravenózne alebo perorálne. Vnútri - 0,5 mg / kg / deň. (40 mg / deň počas 10 dní), ak nie je možné perorálne podávanie - parenterálne až do 3 mg / kg / deň. Je možný kombinovaný spôsob predpisovania intravenózneho a perorálneho podávania.
6. Antibakteriálna liečba (pre príznaky bakteriálnej infekcie perorálne alebo intravenózne).
7. Subkutánne antikoagulanciá pri polycytémii.
8. Liečba sprievodných ochorení (srdcové zlyhanie, srdcové arytmie).
9. Neinvazívna ventilácia pľúc.
10. Invazívna pľúcna ventilácia (IVL).

Exacerbácia CHOCHP

1. Liečba exacerbácie CHOCHP ambulantne.

Pri miernej exacerbácii je indikované zvýšenie dávky a / alebo frekvencie užívania bronchodilatačných liekov:
1.1 Pridávajú sa anticholinergiká (ak sa predtým nepoužili). Uprednostňujú sa inhalačné kombinované bronchodilatanciá (anticholinergiká + krátkodobo pôsobiace β2-agonisty).

1.2 Teofylín - ak nie je možné použiť inhalačné formy liekov alebo ak nie sú dostatočne účinné.
1.3 Amoxicilín alebo makrolidy (azitromycín, klaritromycín) – s bakteriálnou povahou exacerbácie CHOCHP.

Pri stredne ťažkých exacerbáciách sa spolu so zvýšenou bronchodilatačnou liečbou predpisujú amoxicilín / klavulanát alebo cefalosporíny druhej generácie (cefuroxím axetil) alebo respiračné fluorochinolóny (levofloxacín, moxifloxacín) najmenej na 10 dní.
Súbežne s bronchodilatačnou liečbou sa systémové kortikosteroidy predpisujú v dennej dávke 0,5 mg / kg / deň, ale nie menej ako 30 mg prednizolónu denne alebo iného systémového kortikosteroidu v ekvivalentnej dávke počas 10 dní, po čom nasleduje zrušenie.

2. Liečba exacerbácie CHOCHP v stacionárnych podmienkach.

2.1 Oxygenoterapia 2-5 l/min, minimálne 18 hodín/deň. s kontrolou plynového zloženia krvi po 30 minútach.

2.2 Bronchodilatačná liečba:
- zvýšenie dávkovania a frekvencie podávania; roztoky ipratropiumbromidu - 0,5 mg (2 ml: 40 kvapiek) cez kyslíkový rozprašovač v kombinácii s roztokmi salbutamolu (2,5 - 5,0 mg) alebo fenoterolu - 0,5 - 1,0 mg (0,5 - 1,0 ml: 10 - 20 kvapiek) - " na požiadanie“ resp
- fixná kombinácia fenoterolu a anticholinergickej látky - 2 ml (40 kvapiek) cez kyslíkový rozprašovač - "na požiadanie".
- intravenózne podanie metylxantínov (s neúčinnosťou): eufillin 240 mg / h až 960 mg / deň. in / in s rýchlosťou injekcie 0,5 mg / kg / h. pod kontrolou EKG.

2.3 Systémové kortikosteroidy intravenózne alebo perorálne. Vnútri 0,5 mg / kg / deň. (40 mg / deň. Prednizolón alebo iný SCS v ekvivalentnej dávke počas 10 dní), ak nie je možné perorálne podanie - parenterálne až do 3 mg / kg / deň.

2.4 Antibakteriálna liečba (pre prejavy bakteriálnej infekcie perorálne alebo intravenózne):

2.4.1 Jednoduchá (nekomplikovaná) exacerbácia: liek voľby (jeden z nasledujúcich) perorálne (7-14 dní):
- amoxicilín (0,5-1,0 g) 3 ruble / deň.
Alternatívne lieky (jeden z nich) ústami:
- azitromycín (500 mg) 1 r./deň. podľa schémy;
- amoxicilín/klavulanát (625) mg 3-krát denne. alebo (1000 mg) 2 r./deň;
- cefuroxím axetil (750 mg) 2-krát denne;
- klaritromycín SR (500 mg) 1 rub/deň;
- klaritromycín (500 mg) 2-krát denne;

- moxifloxacín (400 mg) 1 rub/deň.

2.4.2 Komplikovaná exacerbácia: liek voľby a alternatívne lieky (jeden z nasledujúcich) IV:
- amoxicilín/klavulanát 1200 mg 3-krát denne;
- levofloxacín (500 mg) 1 rub/deň;
- moxifloxacín (400 mg) 1 rub/deň.
Ak máte podozrenie na prítomnosť Ps. aeruginosa do 10-14 dní:
- ciprofloxacín (500 mg) 3 ruble / deň. alebo
- ceftazidím (2,0 g) 3-krát denne

Po intravenóznej antibiotickej liečbe sa perorálne podáva jeden z nasledujúcich liekov počas 10-14 dní:
- amoxicilín / klavulanát (625 mg) 3 rubľov / deň;
- levofloxacín (500 mg) 1 rub/deň;
- moxifloxacín (400 mg) 1 rub / deň;
- ciprofloxacín (400 mg) 2-3 rubľov / deň.

Predpoveď

Prognóza CHOCHP je podmienene nepriaznivá. Choroba pomaly, stabilne postupuje; v procese jej rozvoja sa pracovná kapacita pacientov neustále stráca.
Pokračujúce fajčenie zvyčajne prispieva k progresii obštrukcie dýchacích ciest, čo vedie k skorému postihnutiu a skráteniu dĺžky života. Po odvykaní od fajčenia dochádza k spomaleniu poklesu FEV1 a progresii ochorenia. Na zmiernenie stavu sú mnohí pacienti nútení užívať lieky v postupne sa zvyšujúcich dávkach po zvyšok života a tiež užívať dodatočné finančné prostriedky počas obdobia exacerbácie.
Adekvátna liečba výrazne spomaľuje vývoj ochorenia, až do období stabilnej remisie na niekoľko rokov, ale neodstraňuje príčinu vývoja ochorenia a vytvorených morfologických zmien.

Okrem iných chorôb je CHOCHP štvrtou najčastejšou príčinou smrti na svete. Úmrtnosť závisí od prítomnosti sprievodných ochorení, veku pacienta a ďalších faktorov.

metóda BODE(Body mass index, Obštrukcia, Dyspnoe, Cvičenie – index telesnej hmotnosti, obštrukcia, dýchavičnosť, cvičenie) dáva kombinované skóre, ktoré predpovedá následné prežitie lepšie ako ktorýkoľvek z vyššie uvedených ukazovateľov braných samostatne. V súčasnosti prebieha výskum vlastností škály BODE ako nástroja na kvantitatívne hodnotenie CHOCHP.

Riziko komplikácií, hospitalizácie a úmrtnosti pri CHOCHP

Závažnosť podľa GOLD spirometrickej klasifikácie

Počet komplikácií za rok

Počet hospitalizácií za rok - pacient je schopný užívať dlhodobo pôsobiace bronchodilatanciá (β2-agonisty a/alebo anticholinergiká) v kombinácii s inhalačnými kortikosteroidmi alebo bez nich; Príjem krátkodobo pôsobiacich inhalačných β2-agonistov sa nevyžaduje viac ako každé 4 hodiny; Pacient sa môže (ak bol predtým ambulantne) pohybovať samostatne po miestnosti; Pacient je schopný jesť a môže spať bez častého prebúdzania kvôli dýchavičnosti; Klinická stabilita stavu do 12-24 hodín; Stabilné hodnoty arteriálnych krvných plynov do 12-24 hodín; Pacient alebo poskytovateľ domácej starostlivosti plne rozumie správnemu dávkovaciemu režimu; Otázky ďalšieho sledovania pacienta (napríklad návšteva pacienta zdravotná sestra zásobovanie kyslíkom a jedlom); - pacient, rodina a lekár majú istotu, že pacienta je možné úspešne zvládnuť v každodennom živote. Globálna stratégia pre diagnostiku, liečbu a prevenciu chronickej obštrukčnej choroby pľúc (revidovaná v roku 2011) / prekl. z angličtiny. vyd. Belevsky A.S., M.: Ruská respiračná spoločnosť, 2012 Longmore M., Wilkinson Y., Rajagopalan S. Oxford Handbook of Clinical Medicine / ed. Prednášal prof. d.-ra med. Sciences Shustova S.B. a Cand. med. Sciences Popova I.I., M.: Binom, 2009 Ostronosová N.S. Chronická obštrukčná choroba pľúc (klinika, diagnostika, liečba a vyšetrenie invalidity), M .: Akadémia prírodných vied, 2009 Chuchalin A.G. Pulmonológia. Klinické usmernenia, M.: GEOTAR-Media, 2008 http://lekmed.ru/info/literatura/hobl.html wikipedia.org (Wikipedia) Informácie Pacienti s CHOCHP sú spravidla liečení ambulantne, bez vystavenia potvrdenia o invalidite. Kritériá invalidity pri CHOCHP(Ostronosova N.S., 2009): 1. CHOCHP v akútnom štádiu. 2. Výskyt alebo zhoršenie respiračného zlyhania a srdcového zlyhania. 3. Výskyt akútnych komplikácií (akútne alebo chronické respiračné zlyhanie, srdcové zlyhanie, pľúcna hypertenzia, cor pulmonale, sekundárna polycytémia, pneumónia, spontánny pneumotorax, pneumomediastinum). Doba dočasnej invalidity je s prihliadnutím na 10 a viac dní nasledujúce faktory: - fáza a závažnosť ochorenia; - stav priechodnosti priedušiek; - stupeň funkčných porúch dýchacieho a kardiovaskulárneho systému; - komplikácie; - povaha práce a pracovné podmienky. Kritériá prepustenia pacientov do práce: - zlepšenie funkčného stavu bronchopulmonálneho a kardiovaskulárneho systému; - zlepšenie ukazovateľov exacerbácie zápalového procesu, vrátane laboratórnych a spirometrických, ako aj röntgenový obraz(s pridruženým zápalom pľúc). Pacienti nie sú kontraindikovaní v kancelárskej práci. Faktory pracovnej aktivity, ktoré negatívne ovplyvňujú zdravotný stav pacientov s CHOCHP: - nepriaznivé poveternostné podmienky; - kontakt s toxickými látkami, ktoré dráždia dýchacie cesty, alergény, organický a anorganický prach; - časté cesty, služobné cesty. Takíto pacienti, aby sa predišlo recidíve exacerbácií CHOCHP a komplikáciám, by mali byť na základe záverov klinickej odbornej komisie (KEK) zdravotníckeho zariadenia zamestnaní na rôzne obdobia (1-2 mesiace a viac), v niektorých prípadoch treba poslať na lekárske a sociálne vyšetrenie (ITU). Pri odvolávaní sa na lekársku a sociálnu prehliadku sa berie do úvahy zdravotné postihnutie (stredné, ťažké alebo výrazné), spojené predovšetkým s poruchou funkcie dýchacieho (DNI, DNII, DNIII) a kardiovaskulárneho systému (CI, CHII, CHIII), ako aj ako profesionálna anamnéza pacienta. Pri miernom stupni závažnosti počas exacerbácie sú približné termíny dočasnej invalidity u pacientov s CHOCHP 10-12 dní. Pri strednej závažnosti je dočasná invalidita u pacientov s CHOCHP 20-21 dní. S ťažkou závažnosťou - 21-28 dní. V mimoriadne závažných prípadoch - viac ako 28 dní. Doba dočasnej invalidity je v priemere do 35 dní, z toho ústavná liečba do 23 dní. S I stupňom DN dýchavičnosť u pacientov sa vyskytuje pri predtým dostupnej fyzickej námahe a miernej fyzickej námahe. Pacienti naznačujú dýchavičnosť a kašeľ, ktoré sa objavujú pri rýchlej chôdzi, stúpaní do kopca. Pri vyšetrení je mierne výrazná cyanóza pier, špičky nosa a uší. NPV - 22 dychov za minútu; FVD sa mierne zmenilo; VC klesá zo 70 % na 60 %. Dochádza k miernemu poklesu saturácie artérií kyslíkom z 90 % na 80 %. S II. stupňom respiračného zlyhania (DNII) dýchavičnosť sa vyskytuje pri bežnej námahe alebo pod vplyvom menšej fyzickej námahy. Pacienti sa sťažujú na dýchavičnosť pri chôdzi po rovine, únavu, kašeľ. Vyšetrenie odhalí difúznu cyanózu, hypertrofiu krčných svalov, ktoré sa pomocne podieľajú na dýchaní. NPV - až 26 dychov za minútu; dochádza k významnej zmene funkcie dýchania; VC sa zníži na 50 %. Nasýtenie arteriálnej krvi kyslíkom sa zníži na 70%. S III. stupňom respiračného zlyhania (DNIII) dýchavičnosť sa vyskytuje pri najmenšej fyzickej námahe a v pokoji. Zaznamenáva sa výrazná cyanóza, hypertrofia krčných svalov. Môže sa zistiť pulzácia v epigastrickej oblasti, opuch nôh. NPV - 30 dychov za minútu a viac. Röntgen odhaľuje výrazné zvýšenie pravého srdca. Ukazovatele respiračnej funkcie sa výrazne odchyľujú od správnych hodnôt; VC - pod 50 %. Arteriálna saturácia kyslíkom je znížená na 60 % alebo menej. Schopnosť pracovať u pacientov s CHOCHP bez respiračného zlyhania mimo štádia exacerbácie je zachovaná. Takíto pacienti majú prístup k širokej škále zamestnaní za výhodných podmienok. Extrémne ťažká CHOCHP s frekvenciou exacerbácií 5-krát ročne charakterizované závažnosťou klinických, rádiologických, rádionuklidových, laboratórnych a iných ukazovateľov. Pacienti majú dýchavičnosť viac ako 35 dychov za minútu, kašeľ s hnisavým spútom, často vo veľkých množstvách. Röntgenové vyšetrenie odhalí difúznu pneumosklerózu, emfyzém a bronchiektázie. Ukazovatele respiračných funkcií sa prudko odchyľujú od normálnych hodnôt, VC - pod 50%, FEV1 - menej ako 40%. Parametre vetrania sú oproti norme znížené. Kapilárna cirkulácia je znížená. EKG: ťažké preťaženie pravého srdca, porucha vedenia, častejšie blokáda pravej nohy Hisovho zväzku, zmena vlny T a posun segmentu ST pod izolínu, difúzne zmeny v myokarde. So zhoršením priebehu ochorenia sa zvyšujú zmeny biochemických parametrov krvi - fibrinogén, protrombín, transamináza; v dôsledku zvýšenia hypoxie sa zvyšuje počet červených krviniek a obsah hemoglobínu v krvi; zvyšuje sa počet leukocytov; je možný výskyt eozinofílie; ESR sa zvyšuje. V prítomnosti komplikácií u pacientov s CHOCHP so sprievodnými ochoreniami zo strany kardiovaskulárneho systému (ischemická choroba srdca, arteriálna hypertenzia štádia II, reumatické ochorenie srdca atď.), neuropsychická sféra, termíny ústavnej liečby sa zvyšujú na 32 dní a celkové trvanie - až 40 dní. Pacienti so zriedkavými, krátkodobými exacerbáciami s DHI v potrebe zamestnania podľa záveru KEK. V prípadoch, keď oslobodenie od vyššie uvedených faktorov bude mať za následok stratu kvalifikovanej profesie s neustálou rečovou záťažou (speváci, lektori a pod.) a napätím dýchacieho aparátu (fúkači skla, dychovkári a pod.), sú pacienti s CHOCHP postúpiť ITU, aby ním zriadila III. skupinu zdravotného postihnutia v súvislosti s miernym obmedzením života (podľa kritéria obmedzenia pracovnej činnosti I. stupňa). Takýmto pacientom je predpísaná ľahká fyzická práca v nekontraindikovaných výrobných podmienkach a duševná práca so stredným psycho-emocionálnym stresom. Pri ťažkých, častých, predĺžených exacerbáciách CHOCHP s DNII, CHI alebo DNII-III, CHIIA, SNIIB Pacienti by mali byť odoslaní na ITU na určenie ich skupiny postihnutia II z dôvodu ťažkého zdravotného postihnutia (podľa kritérií pre obmedzenie schopnosti sebaobsluhy a pohybu II. stupňa a pracovnej aktivity II. stupňa). V niektorých prípadoch sa môže odporučiť práca v špeciálne vytvorených podmienkach doma. Výrazne výrazné poruchy dýchacieho a kardiovaskulárneho systému: DNIII v kombinácii s CHIII(dekompenzované cor pulmonale) určujú I. skupinu postihnutia pre výrazné obmedzenie života (podľa kritéria obmedzená schopnosť sebaobsluhy, pohybu - III. stupeň), klinické zmeny, morfologické poruchy, znížená funkcia vonkajšieho dýchania a rozvoj hypoxia. Pre správne posúdenie závažnosti priebehu CHOCHP, termínov dočasnej invalidity, klinickej a pôrodnej prognózy a účinnej liečebnej a sociálnej rehabilitácie je teda potrebné včas komplexné vyšetrenie pacientov so zisťovaním stavu priechodnosti priedušiek, stupňa funkčných porúch dýchacieho a kardiovaskulárneho systému, komplikácií, sprievodných ochorení, charakteru práce a pracovných podmienok. Pozor! Samoliečbou môžete spôsobiť nenapraviteľné poškodenie zdravia. Informácie zverejnené na webovej stránke MedElement a v mobilných aplikáciách "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Choroby: Príručka terapeuta" nemôžu a nemali by nahradiť osobnú konzultáciu s lekárom. . Ak máte nejaké ochorenia alebo príznaky, ktoré vás trápia, určite sa obráťte na zdravotnícke zariadenia. Výber liekov a ich dávkovanie treba konzultovať s odborníkom. Len lekár môže predpísať správny liek a jeho dávkovanie s prihliadnutím na chorobu a stav tela pacienta. Webová stránka MedElement a mobilné aplikácie „MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Choroby: Príručka terapeuta“ sú výlučne informačné a referenčné zdroje. Informácie zverejnené na tejto stránke by sa nemali používať na svojvoľnú zmenu lekárskych predpisov. Redakcia MedElement nezodpovedá za žiadne škody na zdraví alebo materiálne škody vyplývajúce z používania tejto stránky.