Anestéziologička-resuscitátorka Julia Egorová o príčinách a následkoch poškodenia pľúc kyslým obsahom žalúdka

Poškodenie pľúc v dôsledku aspirácie kyslého obsahu žalúdka je lekárom známe už viac ako jeden a pol storočia. Vdýchnutie zvratkov ako príčinu smrti prvýkrát opísal škótsky pôrodník-gynekológ James Young Simpson v roku 1848, náznak tejto komplikácie počas anestézie sa objavil v literatúre o päť rokov neskôr. V 50. rokoch minulého storočia sa začal používať termín „chemická pneumonitída“. Systematickú štúdiu komplikácií spôsobených aspiráciou vykonal v roku 1946 americký pôrodník Curtis Mendelson. Vďaka jeho výskumu boli vyvinuté a klinicky rozdelené preventívne opatrenia pre rodiace ženy banálna obštrukcia dýchacie cesty a komplex symptómov spôsobený chemickým poškodením sliznice priedušiek a alveol, ktorý sa nazýva Mendelssohnov syndróm. So zdokonaľovaním diagnostiky sa ukázalo, že problém komplikácií aspirácie žalúdočného obsahu nie je len výsadou pôrodníctva, ale je relevantný aj pre iné oblasti medicíny.

Podľa prezidenta Asociácie pôrodníckych anestéziológov-resuscitátorov Efima Shifmana bolo v roku 2006 10 až 34 % úmrtí počas anestézie spôsobených aspiráciou.

Mendelssohnov syndróm má často iatrogénny charakter, informácie o ňom môžu lekári zatajiť, preto neexistujú spoľahlivé informácie o prevalencii syndrómu.

Vývojové mechanizmy

Kyslý obsah žalúdka sa môže dostať do Dýchacie cesty s vracaním alebo v dôsledku regurgitácie, pasívneho toku do orofaryngu v dôsledku slabosti pažerákových zvieračov. V zahraničnej literatúre je pojem „regurgitácia“ niekedy sprevádzaný definíciou „nemý“ alebo „tichý“, pretože táto možnosť je oveľa ťažšie diagnostikovateľná a môže zostať nepovšimnutá.

Riziko aspirácie sa zvyšuje:

• poruchy vedomia (anestézia, pôsobenie sedatíva, intoxikácia alkoholom, kóma)
• vysoký intraabdominálny a intragastrický tlak, vrátane podávania depolarizujúcich myorelaxancií (suxametóniumchlorid)
• zvýšená excitabilita centra zvracania spôsobená liekovou stimuláciou alfa-adrenergných receptorov (metyldopa, klonidín, guanetidín)
• zvýšenie objemu brucha (tehotenstvo od 22. do 23. týždňa, obezita, plynatosť, črevná obštrukcia, iné akútne ochorenia tráviace orgány)
• Slabosť gastroezofageálneho zvierača (GERD)
• dilatácia pažeráka
• plný žalúdok (jedlo zjedené za predchádzajúcich 4–6 hodín)
• pruh prestávka bránice, divertikuly pažeráka a ezofagitída

Nebezpečnou situáciou pre výskyt Mendelssohnovej choroby je navodenie anestézie, najmä ak sa vykonáva v núdzové situácie, nepripravených pacientov a tehotných žien. Pri poskytovaní prvej pomoci, transporte a starostlivosti o ťažko chorých pacientov je vysoké riziko aspirácie.

Ak sa obsah žalúdka dostane do dýchacieho traktu klinický obraz závisí od jeho množstva a pH. Pri malom, do 30 ml, vdýchnutí tekutiny s pH vyšším ako 2,5 sa problémy s dýchaním nevyskytujú alebo sú prechodného charakteru. Pri požití kyslejšieho obsahu nie je patogenéza porúch dýchania spôsobená ani tak mechanickou prekážkou, ako okamžité reflexné reakcie. Laryngo- a bronchospazmus sa vyskytuje hneď v prvých minútach pôsobenia kyseliny na bronchiálnej sliznici. Laryngospazmus je sprevádzaný bradyarytmiou, ktorá sa vyskytuje ako vagový reflex. Reflexné zmeny sú ostré, ale krátkodobé a v krátkom čase ustúpia, najmä pri malom objeme aspirácie. Následne chemické popáleniny sliznica spôsobuje opuch bronchiálnej steny a zvýšenú exsudáciu, ktorá je sprevádzaná fenoménom aspiračnej pneumonitídy a intersticiálneho edému pľúcneho tkaniva. Závažnosť poškodenia pľúc závisí od rozsahu poškodenia a líši sa od prechodné poruchy predtým syndróm respiračnej tiesne dospelých (ADSV).

Príznaky Mendelssohnovho syndrómu

Priebeh Mendelssohnovho syndrómu odráža patogenézu. V prvých minútach sa objavuje dýchavičnosť, tachypnoe a cyanóza. Je možné počúvať vzdialené suché chrčanie. Auskultačný obraz je bohatý, vrátane veľké množstvo pískajúce suché zvuky, je možné počúvať vlhké veľké bublinové zvuky a izolované „tiché“ oblasti. Indikátory nasýtenia a zloženie plynu stav krvi sa zhoršuje, dochádza k hypoxémii a hyperkapnii. Vo všeobecnosti sa klinický obraz podobá útoku bronchiálna astma je potrebná patogenetická liečba. Je tiež potrebné prijať všetky opatrenia na odstránenie nasatých hmôt z dýchacích ciest.

1. Uvedenie pacienta do Trendelenburgovej polohy, odstránenie obsahu žalúdka z hltana a priedušnice pod kontrolou laryngoskopu.
2. Tracheálna intubácia s hadičkou s manžetou.
3. Ventilácia so zvýšeným obsahom kyslíka vo vdychovanej zmesi v režime vysoký krvný tlak na konci exspirácie (PEEP).
4. Aspirácia bronchiálneho obsahu cez endotracheálnu trubicu. V tomto prípade nie je indikovaná slepá laváž priedušiek bez bronchoskopickej kontroly, pretože zvyšuje množstvo kyslého obsahu v prieduškách a posúva ho ďalej do bronchiolov.

Sanitačná bronchoskopia s výplachom môže byť odložená až do zmiernenia akútneho stavu.

Ďalej, klinický obraz Mendelssohnovho syndrómu je spôsobený prítomnosťou chemického popálenia sliznice dýchacieho traktu. Postihnuté oblasti nekrotizujú, dochádza k zvýšenej exsudácii a intersticiálnemu edému. Toto štádium je ťažšie diagnostikovateľné, pretože aspirácia ako iatrogénna komplikácia sa pri prevoze ťažko chorého pacienta a protišokových opatreniach často zamlčí alebo prejde bez povšimnutia. V tomto prípade je lekár konfrontovaný s ťažko vysvetliteľným poklesom parametrov dýchania, ktorý nie je spojený so základným ochorením. Klinicky a auskultatívne ide o intersticiálny pľúcny edém – hypoxiu, nutnosť mechanickej ventilácie s PEEP, suché piskoty s vysokým tónom. RTG - obraz intersticiálneho edému pľúcneho tkaniva s prevažujúcim poškodením pravé pľúca, možné oblasti atelektázy. Bronchoskopický obraz môže odrážať rôzne stupne poškodenia bronchiálnej sliznice, od hyperémie po nekrózu. Neexistuje žiadna špecifická terapia na liečbu Mendelssohnovho syndrómu, ale stanovenie diagnózy pomáha určiť príčinu respiračného zlyhania, zvoliť racionálny ventilačný režim a určuje bdelosť pri bakteriálnych komplikáciách.

Prevládajúca lézia pravých pľúc pri Mendelssohnovom syndróme je spôsobená anatomické vlastnosti. Pravý bronchus vychádza z priedušnice pod menším uhlom a je aj kratší a širší ako ľavý, takže odsaté sa doň ľahšie dostane.

Prevencia Mendelssohnovho syndrómu v anestéziológii

Prevencia Mendelsohnov syndróm je oveľa účinnejší ako jeho liečba.

Ako rutina je dôležité dodržiavať pravidlá prípravy pacientov chirurgická intervencia a invazívne manipulácie. Pred akoukoľvek anestéziou alebo sedáciou liekom musí byť žalúdok prázdny. Je dôležité nielen hovoriť s pacientom o potrebe pôstu pred manipuláciou, ale aj objasniť bezprostredne pred intervenciou, či boli tieto odporúčania dodržané. Ak napriek zákazu pacient skonzumoval pevnú stravu alebo viac ako 150 ml tekutín menej ako 4 hodiny pred zákrokom —  plánovaná operácia alebo štúdia by sa mala zrušiť.

V núdzových prípadoch netreba zanedbávať zavedenie žalúdočnej sondy a výplach žalúdka, aj keď samotná prítomnosť sondy oslabuje dolný pažerákový zvierač. V pôrodníctve je potrebné dodržiavať celú škálu opatrení na prípravu na pôrod na zlepšenie prechodu potravy gastrointestinálnym traktom a zníženie kyslosti obsahu žalúdka.

O indukčná anestézia Je potrebné dbať na to, aby na operačnej sále bolo funkčné elektrické odsávanie. Na vyvolanie anestézie by ste sa mali, ak je to možné, vyhnúť používaniu krátkodobo pôsobiacich svalových relaxancií a uprednostniť lieky, ktoré potláčajú hltanový a dávivý reflex.

Pri poskytovaní prvá pomoc pacienti s poruchou vedomia by mali sledovať polohu pacienta. Ak sa objaví grganie, musíte okamžite aplikovať Sellickov manéver- tlak na kricoidnú chrupavku so súčasnou fixáciou priedušnice v strednej polohe. Ak dôjde k vracaniu, zakloňte hlavu pacienta a potom vyčistite orofarynx od všetkých zostávajúcich zvratkov.

Preprava pacientov pri poruche vedomia sa má vykonať buď po tracheálnej intubácii s nafúknutou manžetou endotracheálnej trubice alebo pomocou laryngeálnej masky alebo špeciálnych vzduchovodov, ktoré vylučujú zatiahnutie jazyka a aspiráciu obsahu žalúdka do dýchacieho traktu.

Vyžaduje sa prísny lekársky dohľad nad ošetrovateľskými manipuláciami. starostlivosť o ťažko chorých pacientov. Zmena polohy pacienta pri prevencii preležanín a výmena posteľnej bielizne, kŕmenie sondou a iné manipulácie môžu vyvolať reflux žalúdočného obsahu s rozvojom aspirácie.

Liečba aspiračnej pneumonitídy je prevažne patogenetická. Mali by sa prijať opatrenia na zmiernenie bronchospazmu a zníženie opuchu steny priedušiek. Je indikované monitorovanie saturácie a kontrola krvných plynov. Ak existujú náznaky - mechanické vetranie. Nevyhnutné je aj endoskopické sledovanie stavu steny priedušiek – terapeutická a sanitárna bronchoskopia. Má sa vykonávať antibiotická profylaxia pre rozvoj pneumónie a povinné röntgenové monitorovanie. Prognóza u pacientov s Mendelssohnovým syndrómom závisí predovšetkým od objemu a kyslosti odsatého obsahu žalúdka a včasnosti poskytnutej pomoci. Treba poznamenať, že v prítomnosti základnej choroby, ktorá spôsobila bezvedomie, pri ktorej došlo k aspirácii, Mendelssohnov syndróm zhoršuje jeho priebeh a celkovo zhoršuje prognózu.

Vybavenie potrebné na indukciu rýchlej sekvencie:

Pracovné odsávanie;

Rôzne typy a veľkosti čepelí laryngoskopov (McIntosh a Miller);

Rôzne ETT na vodičoch, vrátane jednej veľkosti menšej ako normálne.

Asistent (anesteziologická sestra), ktorý môže vykonať Selickov manéver (tlak na kricoidnú chrupavku).

Pacient je preoxygenovaný vysokým prietokom 100% kyslíka počas 3-5 minút (denitrogenácia). Ak nie je čas, potom štyri dychy, ktorých objem sa rovná plnej vitálnej kapacite pľúc, vedú k rovnakému výsledku.

Počas podávania hypnotika (tiopental, propofol, ketamín) a depolarizačného myorelaxancia asistent vykoná Selickov manéver. Táto technika vám umožňuje zabrániť pasívnej regurgitácii, znížiť ventiláciu žalúdka počas ventilácie maskou a tiež zlepšuje viditeľnosť hlasiviek ich pohybom v zadnom smere. Táto technika však nezabráni regurgitácii počas zvracania.

Ak je to možné, pacient by nemal byť vetraný maskou. Tracheálna intubácia by sa mala vykonať do 30-60 sekúnd. Selic sa podáva dovtedy, kým sa neoverí správne umiestnenie endotracheálnej trubice.

Ak je intubácia neúspešná, Selicov manéver pokračuje počas všetkých nasledujúcich pokusov o intubáciu as ventiláciou maskou so 100 % kyslíkom.

Výmena endotracheálnej trubice

Niekedy je potrebná výmena endotracheálnej trubice u pacientov, ktorých intubácia predstavovala určité ťažkosti. Zvyčajne je to potrebné z dôvodu poškodenia manžety a nemožnosti vykonať orálnu tamponádu.

Ústna dutina a hltan sú dezinfikované. Pacient je okysličený 100% kyslíkom.

Cez starú endotracheálnu trubicu sa do priedušnice zavedie mäkký vodiaci drôt. Stará endotracheálna trubica sa odstráni a nová sa vloží do priedušnice cez vodidlo. Vodič je odstránený. Alternatívna technika Poslúžiť môže ischubácia pomocou bronchoskopu. Nová endotracheálna trubica sa umiestni na bronchoskop, ktorý sa potom vedie pozdĺž starej endotracheálnej trubice. hlasivky. Manžeta na starej trubici sa vyfúkne a bronchoskop sa zavedie do priedušnice, kým sa neidentifikujú chrupavkové krúžky priedušnice, aby sa overila poloha. Stará trubica sa odstráni a nová sa vloží do priedušnice rovnakým spôsobom, ako je opísané vyššie.

NIEKTORÉ KOMPLIKÁCIE SPOJENÉ S PRECHODOM DÝCHACÍCH CEST

Kľúčom k úspechu je dôkladné predoperačné vyšetrenie, znalosť algoritmu činnosti, schopnosť uchýliť sa k vonkajšej pomoci a dostupnosť moderného vybavenia.

Tabuľka 8.1

Algoritmus činnosti anestéziológa v prípade neúspešnej intubácie

Užívanie SELICA, čo to je? postup, indikácie. a dostal najlepšiu odpoveď

Odpoveď od Vaala [guru]
Sellickov manéver využívajú anestéziológovia a resuscitátori pri priamej laryngoskopii u pacientov s „plným žalúdkom“. Asistent stlačí krúžok štítna chrupavka. Stláča tak oblasť vstupu do pažeráka a zabraňuje vniknutiu obsahu žalúdka do ústna dutina a priedušnice. Veľmi jednoduché a účinný prostriedok nápravy prevencia regurgitácie a aspiračnej pneumonitídy.

Odpoveď od 2 odpovede[guru]

Ahoj! Tu je výber tém s odpoveďami na vašu otázku: Čo to je brať SELIKA? postup, indikácie.

Odpoveď od Azize Reshitova[nováčik]
Technika, ktorú navrhol Sellick v roku 1961, zahŕňa pritlačenie prvého a druhého prsta na štítnu chrupavku. Kompresia pažeráka medzi krúžkom kricoidná chrupavka a šiesty krčný stavec zabraňuje pasívnemu úniku obsahu žalúdka (hovorí sa tomu regurgitácia). Podopieranie zadnej časti krku druhou rukou je nevyhnutné pre účinnosť tejto techniky.
Používa sa na umelú ventiláciu pľúc

Odpoveď od Fanatalex[nováčik]
Vladimír si si pomýlil so Šafárom.

Existuje zoznam chorôb, ktoré nedávajú pacientom šancu normálne pokračovať v živote. Keď sa objavia celkom náhle, úplne zmenia človeka a má veľmi malú šancu pokračovať v bežných životných aktivitách. Jedným z týchto patologických stavov je syndróm aspirácie kyseliny, ktorý je tiež známy ako Mendelssohnov syndróm.

Popis

Výskyt ochorenia je spojený s prenikaním kyslej žalúdočnej šťavy do dýchacieho traktu, v dôsledku čoho sa u človeka vyvinie akútny zápal. Väčšina výskytov patologický stav známy v pôrodníckej anestéziológii. U pacientov s rôznymi diagnózami, ktorí sú alebo nie sú v narkóze, sa môže kyslý obsah žalúdka bohatý na enzýmy dostať do dolných dýchacích orgánov.

Je smrtiaci nebezpečná komplikácia anestézia. Vo všeobecnej lekárskej praxi sa smrť pozoruje v takmer 60% prípadov. V pôrodníckej anestézii toto číslo dosahuje 70%.

Príčiny

Hlavným faktorom, ktorý vyvoláva výskyt symptómu aspirácie kyseliny, je regurgitácia alebo zvracanie, ktoré sa vyskytuje počas anestézie, keď je znížená funkčnosť ochranné reflexy hrtanu. Mendelssohnov syndróm je primárne spôsobený regurgitáciou, pasívnym únikom obsahu žalúdka do orofaryngu.

Zvýšené riziko vzniku komplikácií sa objavuje pri plnom žalúdku, drogovej intoxikácii alebo letargii. Regurgitácia sa môže vyskytnúť počas tehotenstva (od 22. do 23. týždňa), kedy v dôsledku hormonálnych zmien klesá produkcia gastrínu, čo vedie k rozvoju hypertenzie žalúdka. Medzi ďalšie faktory patrí: zvýšený vnútrožalúdočný a vnútrobrušný tlak, nafukovanie, zápalové procesy v pažeráku, obezita, prítomnosť akút. chirurgické ochorenia tráviace orgány. Najväčšie riziko syndrómu sa vyskytuje pri chirurgickom pôrode v pôrodníctve alebo pri urgentnej chirurgii.

Patogenéza

Mendelssohnov syndróm má jedinečný vývojový mechanizmus. Prvou možnosťou je, keď sa častice nestráveného jedla dostávajú do dýchacieho traktu spolu so žalúdočnou šťavou. Na úrovni stredných priedušiek vedie mechanické zablokovanie k rozvoju V druhom prípade veľmi kyslé tráviace šťavy ak sa dostane do dýchacích ciest, môže spôsobiť chemické poleptanie sliznice priedušiek a priedušnice. Ďalej, opuch sliznice vyvoláva rozvoj bronchiálnej obštrukcie.

Mendelssohnov syndróm: príznaky

Klinický obraz ochorenia sa takmer zhoduje s príznakmi ťažkého respiračného zlyhania. Stav pacienta je charakterizovaný pľúcnym edémom, tachykardiou, dyspnoe, cyanózou a bronchospazmom. Na pozadí silne výrazných počiatočných zmien môže dôjsť k zástave srdca. V tele pacienta je narušený celkový a pľúcny prietok krvi a arteriálnej hypertenzie. Spolu s ťažkou hypoxémiou sa tlak v pľúcnych tepnách zvyšuje so súčasným zvýšením pľúcnych vaskulárna rezistencia. A respiračná alkalóza vyvinúť v dôsledku porúch perfúzie tkaniva.

Klinické zmeny a patofyziologické poruchy sú spojené s poškodením pľúcneho tkaniva. Niekedy sú príznaky menej výrazné. Morfologické zmeny v dýchacích orgánoch sa zreteľne prejavujú deň po aspirácii. Len deň alebo dva po nástupe Mendelssohnovho syndrómu začnú príznaky respiračného zlyhania postupovať. Človeka možno zachrániť, len ak mu bude poskytnutá neodkladná zdravotná starostlivosť.

Mendelssohnov syndróm v pôrodníctve

U žien pri pôrodníckych operáciách alebo pri celkovej anestézii pôrodu sa toto ochorenie najčastejšie vyskytuje. Pre aspiráciu do dýchacích ciest musia existovať dve podmienky. Najprv - celková anestézia(pri pôrodných operáciách, pôrodoch, chirurgickej patológii brucha), druhým je porušenie bulbárneho mechanizmu pri. komatózne stavy, regurgitácia, vracanie. Vo väčšine prípadov pacient čaká, ak má Mendelssohnov syndróm. Niet pochýb o tom, že to dáva právo postaviť chorobu na rovnakú úroveň s najnebezpečnejšími smrteľnými komplikáciami anestézie.

Jedlo v žalúdku rodiacich žien má tendenciu zdržovať sa v dôsledku spomalenia jeho prechodu počas tehotenstva v dôsledku zníženia hladiny gastrínu a zvýšenia vnútrobrušného tlaku. Práve gastrín reguluje motilitu žalúdka a jeho nedostatočné množstvo vedie počas anestézie k rozvoju syndrómu aspirácie kyseliny.

Urgentná starostlivosť

Prvá vec, ktorú by mal pacient s Mendelssohnovým syndrómom urobiť, je odstrániť odsatý obsah žalúdka z dýchacích ciest. Ústna dutina sa čistí odsávaním alebo gázovým tampónom. Tracheálna intubácia sa má vykonať v prednemocničnom štádiu. Ďalej je potrebné vykonať urgentnú bronchoskopiu v anestézii v kombinácii s injekčnou umelou ventiláciou. Na umývanie priedušiek použite roztok hydrogénuhličitanu sodného (2%) s liekom "Hydrokortizón" alebo teplý izotonický roztok chloridu sodného. Po intubácii priedušnice sa žalúdok dôkladne premyje alkalickým roztokom cez sondu. Roztoky "Atropine" a "Eufillin" sa podávajú intravenózne.

Ak je stav pacienta stredný, umelé vetranie pľúca možno nahradiť spontánnym dýchaním s odporom pri výdychu. Na tento postup budete potrebovať špeciálnu masku, ak ju nemáte, musíte pacienta naučiť vydychovať cez gumenú hadičku s koncom spusteným do vody.

Mendelssohnov syndróm (vyššie uvedená fotografia ukazuje, ktorá časť systému je ovplyvnená ako prvá) môže viesť k smrti pacienta, ak sa pomoc neposkytne včas. Aj pri rýchlej úľave od laryngo- a bronchospazmu musí byť pacient hospitalizovaný, aby sa predišlo rozvoju závažných komplikácií.

Liečba

Ak je pacientovi diagnostikovaný Mendelssohnov syndróm, liečba by mala zahŕňať tie opatrenia, ktoré pomôžu zmierniť akútne respiračné zlyhanie a zabrániť rozvoju infekčné komplikácie. sa vykonáva, keď sa arteriálna hypoxia nedá eliminovať v podmienkach spontánneho dýchania. Ak je stav pacienta mimoriadne vážny, postup sa vykonáva niekoľko dní, kým sa nezlepšia ukazovatele výmeny pľúc v pľúcach. Niekedy sa používa hyperbarická oxygenoterapia, ktorá v niektorých prípadoch dáva pozitívne výsledky. Medikamentózna liečba spočíva v užívaní symptomatických liekov, antibiotík a kortikosteroidov vo veľkých dávkach.

Mendelssohnov syndróm vedie v 30-60% prípadov k smrti pacienta. U tých, ktorí ju podstúpia, sa môžu v rôznej miere rozvinúť ťažké obmedzujúce alebo obštrukčné poruchy.

Prevencia

Existuje množstvo opatrení, ktoré môžu zabrániť rozvoju takýchto ťažká komplikácia ako Mendelssohnov syndróm. Prevencia pozostáva z niekoľkých krokov. Prvým je použitie liekov, ktorých pôsobenie je zamerané na zníženie sekrécie žalúdka (Ranitidín, Cimetidín). Jasné a správne akcie anesteziológ. Liek "Atropín" sa musí nahradiť liekom "Metacin", pacient by mal byť hladko a rýchlo uvedený do anestézie. Lekár musí ovládať techniku ​​intubácie a laryngoskopie priedušnice a použiť Selickov manéver.

Niekedy sa podáva tak, že sa nechá počas celej operácie, aby sa zabránilo vniknutiu obsahu žalúdka do dýchacieho traktu. Niektorí odborníci sú proti tejto technike, pretože sonda môže hrať úlohu knôtu a zhoršiť stav. V pôrodníctve by prevencia mala zahŕňať správna poloha rodiacich žien operačný stôl, ktorého hlavový koniec by mal byť mierne zdvihnutý.