calcaneus, os calcaneum, je najväčšia zo všetkých kostí nohy, podieľa sa na tvorbe pozdĺžnej klenby nohy a je jej zadným oporným bodom, k výbežkom tuberkulózy calcaneus upevnené plantárna aponeuróza, svaly chodidla a šľacha triceps surae (kalcaneálna). Za normálnych podmienok aplikácia síl na tieto svaly podporuje aktívne vyváženie chodidla. Hlavným mechanizmom zlomeniny kalkanea je kompresia, príčinou môže byť pád z výšky, dopravná nehoda, pracovné či športové úrazy. Kosť sa dostáva pod tlak: zospodu - povrch podpery, zhora - talus, a keď je vyčerpaná hranica pevnosti mechanizmov tlmiacich nárazy a pevnosť samotnej kosti, dochádza k zlomenine. V čom aktívnych síl sú rozložené nerovnomerne, posunutie úlomkov sa vysvetľuje prehĺbením talu do zlomenej pätovej kosti a kontrakciou plantárnej a lýtkové svaly. Sila na pätovú kosť je spravidla významná a vedie k jej veľkej deštrukcii, často sa zlomenina pätovej kosti kombinuje so zlomeninami iných kostí chodidla a chrbtice.

Zlomeniny pätovej kosti sú charakterizované bolesťou v oblasti poranenia a neschopnosťou zaťažiť chodidlo. Pozoruhodná je valgózna a varózna deformácia päty, rozšírenie oblasti päty, opuch chodidla a prítomnosť charakteristických modrín v oblasti päty a na plantárnom povrchu chodidla. Klenby chodidiel sú sploštené. Aktívne pohyby v členkovom kĺbe v dôsledku opuchu mäkkých tkanív a napätia šľachy päty sú ostro obmedzené a v subtalárnom kĺbe sú nemožné. V prípade pádu z výšky a pristátia na tuberosities päty je možné kombinované poškodenie pätových kostí a chrbtice. Preto sa odporúča vykonať röntgenové vyšetrenie aj pri absencii sťažností v prvých dňoch po poranení. Pri čítaní rádiografu Osobitná pozornosť dávajte pozor na uhol kĺbovej časti tuberkula kalkanea (kĺbovo-tuberózny uhol) - Böhlerov uhol, ktorý je tvorený priesečníkom dvoch línií, z ktorých jedna spája najvyšší bod predného uhla subtalárneho kĺbu a horná časť zadnej kĺbovej fazety a druhá prebieha pozdĺž horného povrchu kalkaneálneho tuberkulu. Normálne je tento uhol 20-40°. V závislosti od závažnosti zlomeniny sa Böhlerov uhol zmenšuje a môže mať aj záporné hodnoty.

Ošetrenie: Pri izolovaných marginálnych zlomeninách hľuzy kalkanea a zlomeninách kalkanea bez posunu úlomkov sa po lokálnej anestézii aplikuje na kolenný kĺb sadrový obväz so starostlivou modeláciou oblúkov. Noha je umiestnená pod uhlom 95°. Na chôdzu je pripevnená päta alebo kovový strmeň. Chôdza s podporou na nohe je povolená po 7-10 dňoch. Trvanie imobilizácie je 8-10 týždňov. Pracovná kapacita sa obnoví po 3-4 mesiacoch. Liečba rozdrvených alebo kompresných zlomenín s premiestnením fragmentov kostí je veľmi náročná. Redukcia sa vykonáva v intraoseálnej anestézii alebo celkovej anestézii. Holenná kosť je ohnutá do uhla 90°, chodidlo do uhla 100-120° a následne, vytváraním protitrakcie pre predkolenie, sa vykonáva ťah pozdĺž osi pätovej kosti. Tým sa eliminuje pozdĺžny posun fragmentov pätovej kosti. Nakoniec potiahnutím tuberkulózy päty na plantárnu stranu sa posun eliminuje zadná časť pätnej kosti smerom nahor, čím sa obnoví pozdĺžna klenba chodidla. Bočné posuny sa eliminujú stláčaním pätovej kosti zo strán rukami alebo prístrojom. Na dosiahnutie silnejšej trakcie úlomkov počas repozície sa cez kalkaneálny tuberkul, ktorý je upevnený v držiaku, prevlečie kolík a vykoná sa trakcia. Premiestnenie pomocou dvoch drôtov je efektívnejšie. Jeden drôt na trakciu prechádza proximálnym fragmentom tuberkulózy kalkanea a na protitrakciu cez distálny fragment prednej časti kalkanea na úrovni zadnej časti. povrch talusu. Na presné vedenie ihly cez požadovaný fragment sa pomocou röntgenového žiarenia s kompasom určí vzdialenosť od miesta vpichu ihly k vnútornému kotníku a pätovej kosti (jasne definovaná palpáciou kostných bodov). Potom sa z týchto orientačných bodov priamo na chodidle pacienta nakreslia pomocou kompasu dva oblúky (zodpovedajúce zisteným vzdialenostiam), na priesečníku ktorých sa nachádza bod vpichu ihly. V prípade čerstvých zlomenín sa redukcia vykonáva súčasne, pre zastarané - do 1-2 týždňov pomocou Ilizarovho prístroja. Najprv sa rozptyľujú úlomky po dĺžke pätovej kosti, potom sa Böhlerov uhol postupne obnoví, pričom sa skoby synchrónne pohybujú pozdĺž zodpovedajúcich oblúkov pri zachovaní (alebo zvýšení) sily rozptyľovania. V tomto prípade sa predná časť pätovej kosti opiera o talus a tuberkulum sa posúva na plantárnu stranu. Stupeň obnovenia pozdĺžnej klenby nohy sa monitoruje pomocou röntgenových snímok. Fixácia fragmentov sa vykonáva pomocou zväzku ihiel (perkutánne) a kruhovej sadry. Po repozícii sa na strednú tretinu stehna aplikuje kruhový obväz. Pri predkolení a chodidle ohnutom pod uhlom 110-115° sa osobitná pozornosť venuje modelovaniu bandáže, aby sa vytvorila klenba chodidla. Trvanie imobilizácie je 3-4 mesiace a po 1 1/2 -2 mesiacoch sa obväz skráti na kolenný kĺb alebo sa vymení. Ak je uzavretá redukcia neúspešná, použite chirurgická liečba pomocou kostných štepov. Na stred stehna sa aplikuje sadrový obväz až na 3-4 mesiace. Pracovná kapacita sa obnoví po 5-6 mesiacoch.

Repozícia fragmentov pätovej kosti pomocou jednostupňového skeletová trakcia. a - počiatočná fáza; 6 - záverečná fáza; c - spôsob určenia miesta vpichu ihly (pomocou röntgenu).

. Osteosyntéza pre zlomeniny kalkanea.

S avulznou zlomeninou horná časť tuber päty vo forme „kačacieho zobáka“, jednokroková redukcia a aplikácia sadrového obväzu sa používa do 6 týždňov (flexia bérca do 100° a plantárna flexia chodidla do 115°). Ak jednostupňová repozícia zlyhá, potom sa použije otvorená repozícia a fixácia fragmentu kosti jednou alebo dvoma kovovými skrutkami. Imobilizácia je rovnaká ako pri uzavretej redukcii. Po odstránení sadry, bez ohľadu na použité metódy liečby, rehabilitačná liečba pomocou fyzioterapeutických procedúr, cvičebnej terapie a masáže. Aby sa zabránilo vzniku poúrazovej plochej nohy v povinné Predpísané je nosenie ortopedickej vložky. V súčasnosti na liečbu zložitých zlomenín kalkanea (najmä starých) resp otvorené poškodenie Metóda kompresie a distrakcie sa používa pomocou Ilizarovho prístroja. Pri intraoseálnej anestézii prechádzajú tri drôty vo frontálnej rovine: 1. - cez kalkaneálny tuberkul, 2. - cez kvádrovú a prednú časť kalkanea, 3. - cez diafýzu metatarzálne kosti. Aplikuje sa zariadenie pozostávajúce z dvoch polovičných krúžkov a krúžku. Posunutím polkrúžku s kolíkom dozadu v oblasti hrbolčeka päty sa eliminuje posun úlomkov po dĺžke pätovej kosti a napnutím tohto kolíka ohnutého na plantárnu stranu klenba chodidla. je obnovená. Napnutím ihly prevlečenej cez oblasť tarzu sa dokončí tvorba pozdĺžnej plantárnej klenby nohy. Nekorigovaný posun pri súčasnej repozícii počas liečby sa koriguje pomocou mikrodistrakcie. Trvanie fixácie nohy v zariadení je 2-3 mesiace.

Zlomenina kalkanea je zriedkavé zranenie a pozoruje sa u 3% všetkých zlomenín. Vysvetľuje to skutočnosť, že táto kosť je veľmi silná a na jej zlomenie je dokonca aj u staršej osoby potrebný veľmi silný traumatický účinok.

V tomto článku vám predstavíme príčiny, klasifikáciu, znaky, metódy diagnostiky, prvú pomoc a liečbu zlomenín kalkanea.

Takéto zranenie je klasifikované ako ťažké zranenie, pretože pätová kosť je vystavená značnému zaťaženiu - je to oporná kosť, nesie hlavnú záťaž pri chôdzi a počas pohybu plní funkciu tlmenia nárazov. Ak chcete vybrať spôsob jeho obnovenia, potrebujete individuálny prístup a dlhodobá rehabilitácia zabezpečujúca jej úplné uzdravenie anatomická štruktúra a funkcie.

Pri zlomeninách kalkanea sú fragmenty spravidla premiestnené a zranenie sa stáva závažným. Vo viac v ojedinelých prípadoch poškodenie nie je sprevádzané posunom, je mierne a rýchlo sa hojí. Takéto zlomeniny sú často kombinované s inými zraneniami: zlomenina talus, členky resp chrbtica. Prítomnosť kombinovaných poranení vždy výrazne komplikuje a predlžuje dobu liečby a rekonvalescencie.

Príčiny

Nasledujúce faktory môžu viesť k zlomenine kalkaneu:

• neúspešné pristátie alebo pád na nohy z výšky;
• stlačenie päty v dôsledku dopravnej nehody alebo pracovného úrazu;
• silný úder tupým predmetom;
• intenzívny a dlhotrvajúci stres vedúci k „únavovým“ kostným defektom (napríklad u športovcov, kadetov, nedávno odvedených vojakov).

Väčšina spoločná príčina Takéto zranenie je pád z výšky. Pri pristávaní sa celá gravitácia tela premietne cez kosti predkolenia a členku na talus a zaklinuje sa do päty a rozdelí ju na niekoľko častí. Typ zlomeniny a povaha posunutia úlomkov v takýchto prípadoch je určená rôznymi faktormi: výškou pádu, telesnou hmotnosťou a polohou chodidiel v kontakte s povrchom.

Klasifikácia

Ako všetky zlomeniny, aj kalkaneálna zlomenina môže byť otvorená alebo zatvorená. Menej často sa pozoruje tvorba rany a uvoľňovanie fragmentov z takýchto zranení.

Zlomeniny kalkanea môžu byť s posunom alebo bez posunutia. Vytesnenie úlomkov vždy komplikuje priebeh poranenia, jeho liečbu a následné obnovenie funkcie nohy.

Podľa povahy poškodenia kostí sa zlomeniny delia na:

• kompresia bez posunutia;
• kompresia s posunom;
• okraj s odsadením a bez neho.

Podľa miesta zlomeniny sa zlomeniny delia na:

• zlomeniny calcaneal tuberosity;
• zlomeniny tela kalkanea.

V mieste porúch môžu byť zlomeniny:

• intraartikulárne (v 20% prípadov);
• mimokĺbový.

Symptómy

Počas zranenia obeť pociťuje intenzívnu bolesť v oblasti päty. Je trvalá a výrazne sa zintenzívňuje pri akomkoľvek pokuse pohnúť členkom alebo preniesť váhu tela na poranenú nohu.

Potom sa objavia nasledujúce príznaky:

• zvýšená bolesť pri palpácii;
• opuch v oblasti chodidla až po Achillovu šľachu;
• rozšírenie päty;
• tvorba hematómu na podrážke;
• sploštenie klenby chodidla.

V prítomnosti sprievodných poranení chrbtice alebo členkov, trochu inak klinický obraz, čo narúša detekciu zlomeniny kalkanea. Vysvetľuje to skutočnosť, že znaky iných zlomenín sú výraznejšie. Ak sa neskoro zistí porušenie celistvosti pätovej kosti resp nesprávne zaobchádzanie Môžu sa vyvinúť nasledujúce komplikácie:

• päta a iné kosti chodidla;
• posttraumatické;
• silná bolesť pri zaťažení poškodenej nohy;
• hallux valgus;
• subtalárny kĺb.

Prvá pomoc

Ak máte podozrenie na zlomeninu kalkanea, je potrebné vykonať nasledujúce opatrenia:

1. Zabezpečte úplnú nehybnosť postihnutej končatiny.
2. Ak je rana, ošetrite ju antiseptickým roztokom a aplikujte sterilný obväz.
3. Naneste chlad na poranené miesto.
4. Dajte obeti liek proti bolesti (Analgin, Ketorol, Ibufen atď.).
5. Zabezpečte rýchlu prepravu pacienta do zdravotníckeho zariadenia.

Známky starej zlomeniny kalkanea

Staré zlomeniny kalkanea vyžadujú zložitejšiu chirurgickú liečbu a často spôsobujú invaliditu. Pri takýchto pokročilých poraneniach sa pozoruje nasledujúci klinický obraz:

• je zistená plochá alebo plochá-valgusová deformácia chodidla;
• calcaneus sa časom zväčšuje v priečnej veľkosti;
• nedochádza k pohybu palca (nie vždy);
• je určená tuhosť všetkých prstov (nie vždy);
• trofické vredy na palec(Niekedy).

Pri štúdiu röntgenových lúčov Zistia sa nasledujúce príznaky (jeden alebo viac):

• anatomicky nesprávna fúzia kostí;
• prítomnosť (falošný kĺb);
• zvýšiť priečny rozmer kosti;
• zníženie dĺžky kostí;
• nesprávne umiestnenie kĺbových plôch v talusovom kĺbe;
• subluxácia talusového kĺbu;
• príznaky artrózy v Chopartovom kĺbe;
• výrazné sploštenie klenby nohy.

Diagnostika

Na zistenie zlomeniny kalkanea sa vždy vykonáva röntgenové lúče. Táto výskumná metóda je „zlatým“ štandardom na diagnostiku takýchto zranení. Na jeho vykonanie sa fotografujú v bočných a priamych projekciách a skúmajú sa aj ďalšie kosti: talus, stredná a bočný malleolus. Ak sa zistia určité symptómy a sťažnosti pacienta, čo naznačuje možnú prítomnosť ďalších zranení, je predpísané röntgenové alebo CT vyšetrenie chrbtice.

Liečba

Stratégia liečby zlomeniny kalkanea je určená typom poranenia a stupňom narušenia prirodzeného usporiadania kostí. K tomu sa lekár pripája špeciálnym spôsobom röntgen určité body kostí a získa Belerov uhol. Normálne je to 20-40 ° a pri poranení klesá alebo sa stáva negatívnym.

Konzervatívna liečba zlomenín kalkanea je predpísaná pri absencii posunutia alebo mierneho posunutia fragmentov pozdĺž fyziologickej osi. V iných prípadoch sa na odstránenie kostných defektov odporúča vykonať chirurgický zákrok. Obzvlášť ťažko sa liečia zlomeniny s veľkým počtom úlomkov.

Konzervatívna terapia

Keď sa Böhlerov uhol zníži od normy o nie viac ako 5-7°, ošetrenie poranenia sa môže uskutočniť aplikáciou kruhovej sadry. Pri jeho vykonávaní sa vykonáva malá modelácia pozdĺžnej klenby nohy. Obväz sa aplikuje od prstov po úroveň kolena alebo polovice stehna. V prípade potreby je možné pred jeho aplikáciou vykonať uzavretú redukciu fragmentov.

Pri aplikácii sadrového odliatku je možné použiť pružné kovové podpery priehlavku. Inštalujú sa medzi omietku a podrážku. Ich použitie umožňuje zvýšiť účinnosť terapie a poskytuje správna formácia kalus.

Trvanie imobilizácie poškodenej nohy je asi 6-8 týždňov. Počas tejto doby musí pacient používať barle. Po 4 mesiacoch môže lekár odporučiť dávkované zaťaženie poškodenej končatiny.

Na odstránenie bolesti a urýchlenie hojenia fragmentov kostí sú predpísané nasledujúce lieky:

• lieky proti bolesti: Analgin, Ketanov atď.;
• vápnikové prípravky;
• multivitamínové komplexy.

Pred odstránením sadry je potrebné vykonať kontrolný röntgen. Po odstránení imobilizujúceho obväzu je pacientovi zostavený individuálny rehabilitačný program.

Chirurgia

Pri zložitejších zlomeninách dochádza k posunu úlomkov pätovej kosti a Böhlerov uhol nielenže výrazne klesá, ale môže sa stať aj negatívnym. V takýchto prípadoch sa na správne premiestnenie fragmentov používajú špeciálne techniky.

Skeletová trakcia

V niektorých prípadoch sa na korekciu posunu používa skeletová trakcia. Chirurgicky Cez pätovú kosť prechádza kovový drôt. Následne sa na jeho vyčnievajúci koniec pripevnia závažia, aby sa zabezpečilo porovnanie úlomkov.

Po 4-5 týždňoch sa ihla na pletenie odstráni a na končatinu sa aplikuje sadrový obväz, aby sa zabezpečilo správne hojenie fragmentov. Trvanie imobilizácie je zvyčajne asi 12 týždňov, ale trvanie sa môže líšiť v závislosti od závažnosti poranenia.

Potom sa urobia kontrolné snímky na určenie možnosti odstránenia sadry a začatia zaťažovania nohy. Po fúzii fragmentov je pacientovi predpísaný rehabilitačný program.

Chirurgické operácie

V prípade otvorených a ťažkých zlomenín s významným počtom fragmentov a ich výrazným posunom je indikovaná chirurgická operácia - vonkajšia osteosyntéza. Na tento účel sa používajú kompresno-distrakčné zariadenia, čo sú zariadenia vyrobené z guľôčok a lúčov.

Počas zásahu chirurg odhalí mäkké tkaniny a otvára tri kĺby: talocalcaneal, talonavicular a calcaneal-cubooid. Potom porovná úlomky kostí a prevlečie cez ne drôty, ktoré umožňujú držať kosť v polohe potrebnej pre správnu fúziu. Ak je to potrebné, niektoré miesta sú vyplnené kostným štepom, ktorý bol predtým odobratý z ilium. Potreba plastu môže vzniknúť, keď nie je možné porovnať malé fragmenty. Potom sa uvoľnia posunuté šľachy prstov. Na upevnenie lúčov sa používajú hemisféry. Vďaka nim je možné ťahať úlomky do fyziologickej polohy, ktorá zaisťuje správnu fúziu.

Niekedy sa na porovnanie fragmentov pätovej kosti vykonávajú operácie otvorenej redukcie pomocou kovových platničiek, skrutiek alebo autotransplantátov. Takéto zásahy sú menej účinné, vykonávajú sa menej často a často sú sprevádzané vývojom komplikácií.

Pacient nosí kovové konštrukcie na osteosyntézu asi 6 týždňov. V tomto období prísny pokoj na lôžku. Potom je končatina imobilizovaná sadrou na 2 mesiace. Po vykonaní kontrolného röntgenu a odstránení sadry je predpísaný individuálny rehabilitačný program.

Pri starých zlomeninách kalkanea je indikovaná operácia trojkĺbovej resekcie nohy. Počas takéhoto zásahu chirurg eliminuje hallux valgus, vytvára plnú klenbu chodidla a obnovuje normálnu šírku päty. Kosti, ktoré sú počas operácie podrobené resekcii, sú pripevnené špeciálnymi skrutkami. Potom sa rana zašije a aplikuje sa kruhová sadra na znehybnenie končatiny, ako pri imobilizácii pri „čerstvých“ zlomeninách. Trvanie nosenia sadry je určené kontrolnými fotografiami. Potom sa pacientovi odporúča individuálny program obnovy.

Rehabilitácia

Počas liečby a rehabilitácie sa všetkým pacientom s zlomeninami kalkanea odporúča dodržiavať diétu, ktorá zahŕňa veľké množstvo potravín bohatých na vápnik: mliečne výrobky, bylinky, zeleninu, bobule a ovocie.

Pre nevytesnené alebo mierne posunuté zlomeniny, ktoré sa liečia konzervatívne, je trvanie úplného zotavenia zvyčajne asi 3 mesiace. Po odstránení sadry je pacientovi predpísaný rehabilitačný program, ktorý zahŕňa súbor cvičení na terapeutické cvičenia, masáže a fyzioterapia.

Zlomeniny s posunom alebo veľkým počtom úlomkov vyžadujú dlhšie obdobie zotavenia. Sadrová dlaha sa nosí asi 3 mesiace a pri ťažkých poraneniach sa doba imobilizácie môže predĺžiť na 5 mesiacov. Ak je nutná dlhodobá imobilizácia končatiny, sadru možno nahradiť ortézou. Toto zariadenie je ľahšie a umožňuje vám skrátiť dobu zotavenia, pretože jeho nosenie zabraňuje stagnácii krvi v žilách, svalovej atrofii a rozširuje motorickú aktivitu.

Článok 68(z polohy) zabezpečuje získané fixné deformity chodidla.

Bod „a“ zahŕňa:

1. patologické konské, pätové, varózne, duté, planovalgózne, equinovarusové chodidlá a iné nezvratné, výrazné zakrivenie chodidiel získané v dôsledku úrazov alebo chorôb, pri ktorých nie je možné používať obuv stanovenej vojenskej normy.

Dôležité!!! Za patologicky duté chodidlo sa považuje chodidlo, ktoré má deformáciu v podobe supinácie zadného a pronácie predného úseku pri vysokej vnútornej a vonkajšej klenbe (tzv. ostro stočená noha). Predkolenie je sploštené, široké a mierne addukované, pod hlavičkami stredných metatarzálnych kostí sú mozole a deformácia pazúrovitých či kladívkových prstov. Najväčšie funkčné poruchy sa vyskytujú pri sprievodných everzno-inverzných komponentoch deformity v podobe vonkajšej alebo vnútornej rotácie celého chodidla alebo jeho prvkov.

Bod „b“ zahŕňa:

1. pozdĺžna plochá noha stupňa III alebo priečna stupeň III-IV so silnou bolesťou, exostózami, kontraktúrou prstov a prítomnosťou artrózy v kĺboch ​​strednej časti nohy;
2. absencia všetkých prstov alebo časti chodidla na akejkoľvek úrovni;
3. pretrvávajúca kombinovaná kontraktúra všetkých prstov na oboch nohách s deformáciou pazúrovitých alebo kladívkových prstov;
4. posttraumatická deformácia kalkanea so znížením Böhlerovho uhla nad 10°, bolestivý syndróm a artróza subtalárneho kĺbu II.

Dôležité!!! Pri dekompenzovanej alebo subkompenzovanej pozdĺžnej plochej nohe sa bolesti chodidiel vyskytujú v stoji a zvyčajne sa zintenzívňujú večer, keď sa objavuje ich pastovitosť. Zvonka je chodidlo pronované, predĺžené a rozšírené v strednej časti, znížená pozdĺžna klenba, cez kožu na mediálnom okraji chodidla sa rysuje člnková kosť, päta je valgózna.

Dôležité!!! Za absenciu palca na nohe sa považuje jeho absencia na úrovni metatarzofalangeálneho kĺbu, ako aj úplná abdukcia alebo nehybnosť palca.

Bod „c“ zahŕňa:

1. stredne ťažké deformácie chodidiel s menšou bolesťou a statickými poruchami, pre ktoré je možné prispôsobiť nosenie štandardnej obuvi vojenského typu;
2. pozdĺžna plochá noha 3. stupňa bez valgózneho postavenia pätovej kosti a javov deformujúcej artrózy v kĺboch ​​strednej nohy;
3. pozdĺžna alebo priečna plochá noha druhého stupňa s deformujúcou artrózou druhého štádia kĺbov stredného chodidla;
4. deformujúca artróza prvého metatarzálneho kĺbu Stupeň III s obmedzeným pohybom v rámci plantárnej flexie menej ako 10° a dorzálnej flexie menej ako 20°;
5. posttraumatická deformácia kalkanea so znížením Böhlerovho uhla z 0 na -10° a prítomnosťou artrózy subtalárneho kĺbu.

Bod „d“ zahŕňa:

1. pozdĺžna alebo priečna plochá noha 1. alebo 2. stupňa s deformujúcou artrózou 1. štádia kĺbov stredného chodidla pri absencii kontraktúry prstov a exostóz.

Dôležité!!! Chodidlo so zvýšenou pozdĺžnou klenbou, ak je správne umiestnené na povrchu pod nosnou záťažou, je často normálnym variantom.

Pri odbornom rozhodovaní v súlade s požiadavkami tohto článku existujú osobitné ťažkosti s diagnostikou a vyšetrením takých deformít chodidla, ako sú patologické konské, kalkaneálne, varózne, cavus, planvalgózne, equinovarózne a iné získané ako následky zranení alebo chorôb, ktoré sú nezvratné Neexistujú žiadne výrazné zakrivenia chodidiel, ktoré znemožňujú používanie topánok zavedeného vojenského štandardu. Rádiológ potrebuje iba zistiť skutočnosť a variant deformít nohy.

Pomerne veľké ťažkosti a nezrovnalosti vznikajú, keď Röntgenová diagnostika a odborné rozhodnutie pri určovaní stupňa pozdĺžnej a priečnej plochej nohy, ako aj pri určovaní štádia artrózy kĺbov nohy pri plochej nohe.

Ploché nohy pri vojenskej lekárskej prehliadke

Najprv sa zastavme pri technike röntgenového vyšetrenia pacientov s podozrením na pozdĺžnu a priečnu plochú nohu. Na tieto účely sa röntgenové snímky chodidiel odoberajú v stave maxima statické zaťaženie na chodidle, t.j. v stojacej polohe (rádiografia chodidiel pri zaťažení).

Pozdĺžna plochá noha

Na určenie pozdĺžneho plochého chodidla sa urobia bočné röntgenové snímky chodidiel pri zaťažení (pozri obrázok 1). Pomocou suchých röntgenových snímok lekár vykoná grafický výpočet pozdĺžnej klenby nohy (pozri obrázok 2).

Obrázok 2 Schéma grafického výpočtu pozdĺžnej plochej nohy. Pozdĺžnu klenbu chodidla určujú dva orientačné body - výška klenby (h) a uhol klenby (a). Určujú sa na bočnom rádiografe chodidla zostrojením pomocného trojuholníka, ktorého vrcholy sú: A - najnižší bod pätovej kosti; B - spodný pól scaphoid-sfénoidného kĺbu; C - spodný okraj hlavičky 1. metatarzálnej kosti. Uhol ABC je uhol oblúka a kolmica vedená z bodu B k čiare AC je výška oblúka (h).

Rôzne zdroje uvádzajú, že východiskovým bodom B pre konštrukciu pomocného trojuholníka môže byť spodný pól talonavikulárneho kĺbu alebo dolný bod scaphoidnej kosti. Ako ukázala prax, pri konštrukcii takýchto trojuholníkov sa objavuje nesúlad medzi výškou a uhlom oblúka získanými z takýchto výpočtov a hodnotami pre výšku a uhol oblúka špecifikovanými v článku 68 rezolúcie. Preto treba brať do úvahy, že hlavným parametrom pri rozhodovaní o stupni pozdĺžnej plochej nohy je výška klenby nohy, a nie uhol klenby. Je to spôsobené rozdielnou dĺžkou 1. metatarzálnej kosti u každého jedinca (inými slovami, rozdielnou veľkosťou topánok). Výsledkom je, že pacienti s rovnakou výškou klenby, ale rôznymi veľkosťami topánok budú mať rôzne uhly klenby.

Dôležité!!! Bežne je uhol pozdĺžnej klenby 125-130°, výška klenby je 39 mm.

Stupeň pozdĺžnej plochej nohy

• Plochá noha stupeň I: uhol pozdĺžnej vnútornej klenby 131-140°, výška klenby 35-25 mm;
• Plochá noha stupeň II: uhol pozdĺžnej vnútornej klenby 141-155°, výška klenby 24-17 mm;
• Plochá noha stupeň III: uhol pozdĺžnej vnútornej klenby je viac ako 155°, výška klenby je menšia ako 17 mm.

Dôležité!!! Pozdĺžna plochá noha 1. alebo 2. stupňa, ako aj priečna plochá noha 1. stupňa bez artrózy v kĺboch ​​strednej časti nohy, kontraktúry prstov a exostózy nie sú základom pre aplikáciu tohto článku a neprekážajú pri vojenskom službu, prijatie do vojenských vzdelávacích inštitúcií a vysokých škôl.

Stupne deformujúcej artrózy talonavikulárneho kĺbu

1. Artróza I. štádia: zúženie kĺbovej štrbiny je menšie ako 50 %, okrajové kostné výrastky nepresahujú 1 mm od okraja kĺbovej štrbiny.
2. Artróza II. štádia: zúženie kĺbovej štrbiny o viac ako 50 %, okrajové kostné výrastky presahujúce 1 mm od okraja kĺbovej štrbiny, deformácia a subchondrálna osteoskleróza kĺbových koncov kĺbových kostí.
3. Artróza III. štádia: kĺbová štrbina nie je rádiologicky určená, výrazné okrajové kostné výrastky, hrubá deformácia a subchondrálna osteoskleróza kĺbových koncov kĺbových kostí.

Tabuľka. Určenie stupňa pozdĺžnej plochej nohy podľa požiadaviek článku 68

Posttraumatická deformácia kalkanea

IN Článok 68 Nová rezolúcia zaviedla požiadavku na definovanie posttraumatickej pozdĺžnej plochej nohy v dôsledku poranenia pätovej kosti. Odporúča sa urobiť bočné röntgenové snímky chodidiel pod zaťažením (pozri obrázok 1). Na suchých röntgenových snímkach lekár vykoná grafický výpočet Behlerovou metódou vždy oboch končatín.

Obrázok 3. Schéma grafického výpočtu stupňa posttraumatického posunu a veľkosti sploštenia priečnej klenby chodidla pomocou Behlerovy metódy. Kalkaneotalárny uhol a uhol kĺbovej časti kalkaneálneho tuberosity (Behlerov uhol) sú vytvorené priesečníkom dvoch línií, z ktorých jedna spája najvyšší bod predného uhla subtalárneho kĺbu a vrchol zadnej kĺbovej fazety. a druhá prebieha pozdĺž horného povrchu pätovej tuberosity.

Dôležité!!! Normálne je uhol calcaneal-talus 140-160°, Böhlerov uhol je 20-40°.Pokles Böhlerovho uhla z 0 na 10° naznačuje miernu deformáciu pätovej kosti. Keď sa Böhlerov uhol zníži o viac ako 10°, indikuje sa ťažká deformácia kalkanea.

Zníženie Belerovho uhla naznačuje posunutie fragmentov a sploštenie pozdĺžnej klenby chodidla. Zvyčajne sprevádza poúrazovú pozdĺžnu plochú nohu.

Dôležité!!! Najinformatívnejším spôsobom, ako posúdiť stav subtalárneho kĺbu, je počítačová tomografia vykonaná v koronálnej rovine, kolmo na zadnú kĺbovú fazetu kalkanea.

Priečna plochá noha

Na určenie priečneho plochého chodidla sa urobia röntgenové snímky predkolenia a strednej časti chodidla v priamej projekcii pri zaťažení (pozri obrázok 1). Pomocou suchých röntgenových snímok lekár vykoná grafický výpočet priečnej plochej nohy (pozri obrázky 4, 5).

Stupne deformujúcej artrózy v prvom metatarzofalangeálnom kĺbe

1. I stupeň: uhol medzi I-II metatarzálnymi kosťami je 10-12° a uhol odchýlky prvého prsta je 15-20°;
2. II stupeň: uhol medzi I-II metatarzálnymi kosťami je 13-15° a uhol odchýlky prvého prsta je 21-30°;
3. III stupeň: uhol medzi I-II metatarzálnymi kosťami je 16-20° a uhol odchýlky prvého prsta je 21-40°;
4. IV stupeň: uhol medzi I-II metatarzálnymi kosťami je väčší ako 20° a uhol odchýlky prvého prsta je väčší ako 40°.

Tabuľka. Určenie stupňa priečnej plochej nohy podľa požiadaviek článku 68

Vyššie uvedená metóda na určenie priečnej plochej nohy sa používa pre odborné účely v súlade s požiadavkami Článok 68 uznesenia. Pre diagnostické účely sa však odporúča použiť metódu grafického výpočtu priečnej plochej nohy, ktorá sa používa na Katedre vojenskej traumatológie a ortopédie Kirovskej vojenskej lekárskej akadémie (pozri obrázok 5).

Tabuľka. Stanovenie stupňa priečnej plochej nohy pomocou metódy VMA pomenovanej po. Kirov

Odborný posudok na ploché nohy

Röntgenová správa poskytuje popis parametrov každej nohy. Treba indikovať prejavy deformujúcej artrózy v kĺboch ​​nohy (najmä v talonavikulárnych kĺboch ​​a 1. metatarzofalangeálnych kĺboch) a indikovať jej štádium.

Pre rôzne stupne plochonožia sa odborný posudok vydáva zvlášť pre pravú a ľavú nohu. Pri vydaní odborného posudku je potrebné jednoznačne uviesť štádium deformujúcej artrózy kĺbov chodidla, pretože pozdĺžna plochá noha I. a II. stupňa s artrózou kĺbov nohy I. stupňa nie sú dôvodom na použitie Článok 68 Uznesenia nezasahujú do vojenskej služby ani zápisu do vojenských vzdelávacích inštitúcií a vysokých škôl.

35393 0

Príčiny: pád z výšky na päty alebo silný úder do päty zospodu (napríklad v dôsledku výbuchu).

Tieto zlomeniny sú často kombinované s kompresnými zlomeninami tiel stavcov. Pri páde z výšky na nohy je talusová kosť vtlačená do tela päty ako klin, čím sa splošťuje a láme.

Existujú priečne, pozdĺžne a horizontálne intraartikulárne a mimokĺbové zlomeniny kalkanea. Môžu byť rozdrvené, sú možné kompresie, izolované zlomeniny calcaneal tuberosity. Zadný úsek kalkanea sa vplyvom traumatickej sily a prudkej kontrakcie m. triceps surae zdvihne nahor, čo vedie k splošteniu pozdĺžnej klenby nohy (obr. 1, 2).

Ryža. 1. Varianty zlomenín kalkaneálnej kosti: a - klinovité; b - rozštiepená kompresia

Ryža. 2.

Známky. Pod členkovým kĺbom dochádza k rozsiahlemu opuchu, splošťuje sa pozdĺžna klenba chodidla, vyhladzujú sa obrysy šľachy päty, rozširuje sa priemer päty a znižuje sa výška chodidla. Pri stlačení sa zistí ostrá bolesť, obzvlášť intenzívna pri priečnom stláčaní päty. Röntgenové vyšetrenie na zlomeniny kalkanea je potrebné vykonať v troch projekciách: priama projekcia členkového kĺbu, laterálna projekcia, axiálna projekcia. Böhlerov uhol sa hodnotí na laterálnom rádiografe (obr. 3). Normálne je čiara spájajúca najvyšší bod predného uhla kĺbu s najvyšší bod jeho chrbát kĺbový povrch a čiara vedúca pozdĺž povrchu tuber calcanei, zvierajú uhol od 140 do 160°; zodpovedajúce susedný uhol rovná 20-40°. Pri zlomenine kalkanea sa tento uhol zmenšuje, zmizne alebo sa stane negatívnym. V prípade rozdrvených zlomenín kalkanea je počítačová tomografia vysoko informatívna na objasnenie polohy posunutých fragmentov.

Ryža. 3. Böhlerov uhol je normálny (a) a s kalkaneálnymi zlomeninami (b)

Prognóza, dokonca aj pri priemernom stupni deštrukcie pätovej kosti, nie je vždy priaznivá. Zvlášť sa zhoršuje pri prudkom posune a nedostatočne úplnej redukcii kostných fragmentov pri repozícii. Posttraumatická plochá noha sa veľmi často vyvíja a kedy intraartikulárne zlomeniny- posttraumatická artróza subtalárneho kĺbu.

Liečba. Pri izolovaných marginálnych zlomeninách tuberositas calcaneus a zlomeninách calcaneus bez posunu úlomkov sa po lokálnej anestézii aplikuje na kolenný kĺb sadrový obväz so starostlivou modeláciou oblúkov. Noha je umiestnená pod uhlom 95°. Na chôdzu sa odlieva „päta“ alebo kovový „strmeň“. Chôdza s podporou na nohe je povolená po 7-10 dňoch.

Trvanie imobilizácie je 8-10 týždňov.

Pracovná kapacita sa obnoví po 3-4 mesiacoch.

Liečba rozdrvených alebo kompresných zlomenín s premiestnením fragmentov kostí je veľmi náročná. Redukcia sa vykonáva v intraoseálnej anestézii alebo celkovej anestézii. Končatina je ohnutá kolenného kĺbu do uhla 90 °, chodidlo - do uhla 100-120 °, a potom, vytváraním protitrakcie za prednou časťou, sa trakcia vykonáva pozdĺž osi pätovej kosti. Tým sa eliminuje pozdĺžny posun fragmentov pätovej kosti. Nakoniec, trakciou tuberkulózy päty na plantárnu stranu, sa eliminuje posun zadnej časti pätovej kosti smerom nahor, čím sa obnoví pozdĺžna klenba chodidla. Bočné posuny sa eliminujú stláčaním pätovej kosti zo strán rukami alebo prístrojom.

Na vykonanie silnejšej trakcie na úlomky počas repozície sa cez kalkaneálny tuberkul, ktorý je upevnený v držiaku, prevlečie kolík a vykoná sa trakcia.

Premiestnenie pomocou dvoch drôtov je efektívnejšie. Jeden kolík na trakciu prechádza proximálnym fragmentom tuberkulózy kalkanea a na protitrakciu cez distálny fragment prednej časti kalkanea na úrovni zadného povrchu talu (obr. 4). Na presné vedenie ihly cez požadovaný fragment sa pomocou röntgenového žiarenia s kompasom určí vzdialenosť od miesta vpichu ihly k vnútornému kotníku a pätovej kosti (jasne definovaná palpáciou kostných bodov). Potom sa z týchto orientačných bodov priamo na chodidle pacienta nakreslia pomocou kompasu dva oblúky (zodpovedajúce zisteným vzdialenostiam), na priesečníku ktorých sa nachádza bod vpichu ihly.

Ryža. 4. Repozícia fragmentov pätovej kosti pomocou simultánnej kostrovej trakcie: a - počiatočná fáza; b - konečná fáza; c - metóda určenia miesta vpichu ihly (pomocou röntgenu)

Pri čerstvých zlomeninách sa redukcia vykonáva súčasne, pri zastaraných zlomeninách - do 1-2 týždňov. pomocou Ilizarovho aparátu. Najprv sa úlomky rozptýlia po dĺžke pätovej kosti, potom sa postupne obnoví Boehlerov uhol, pričom sa synchrónne posunie pomocou sponky pozdĺž zodpovedajúcich oblúkov pri zachovaní (alebo zvýšení) sily rozptýlenia. V tomto prípade sa predná časť pätovej kosti opiera o talus a tuberkulum sa posúva na plantárnu stranu. Stupeň obnovenia pozdĺžnej klenby nohy sa monitoruje pomocou röntgenových snímok. Fixácia fragmentov sa vykonáva pomocou zväzku ihiel (perkutánne) a kruhovej sadry. Po repozícii sa na strednú tretinu stehna aplikuje kruhový obväz. Keď je končatina ohnutá v kolennom a členkovom kĺbe pod uhlom 110-115°, osobitná pozornosť sa venuje modelovaniu bandáže, aby sa vytvorila klenba nohy.

Trvanie imobilizácie je 3-4 mesiace, po 1 1/2 -2 mesiacoch. obväz sa skráti na kolenný kĺb alebo sa vymení.

Ak je uzavretá repozícia neúspešná, použije sa otvorená repozícia úlomkov pomocou špeciálnych rekonštrukčných platničiek a skrutiek a defekty sa vyplnia kostnými štepmi. Hlavným cieľom operácie je redukcia a addukcia kalkaneálneho tuberkulu, ako aj obnovenie kĺbovej fazety subtalárneho kĺbu. Na stred stehna sa aplikuje sadrový obväz až na 3-4 mesiace.

Pracovná kapacita sa obnoví po 5-6 mesiacoch.

Pri avulzívnej zlomenine hornej časti kalkaneálneho tuberkula vo forme „kačacieho zobáka“ sa používa jednostupňová repozícia a aplikácia sadrovej dlahy po dobu až 6 týždňov. (flexia v kolene do 100° a plantárna flexia chodidla do 115°). Ak sa jednokroková repozícia ukáže ako neudržateľná, vykoná sa otvorená repozícia a fragment kosti sa fixuje dlahou a kovovými skrutkami (obr. 5). Imobilizácia je rovnaká ako pri uzavretej redukcii.

Po odstránení sadry, bez ohľadu na použité liečebné metódy, sa rehabilitačná liečba uskutočňuje pomocou fyzioterapeutických procedúr, cvičebnej terapie a masáže. Aby ste predišli posttraumatickej plochej nohe, je nevyhnutné nosiť ortopedickú vložku priehlavku.

V súčasnosti sa na liečbu zložitých zlomenín kalkanea (najmä starých) alebo otvorených poranení používa metóda kompresie-distrakcie pomocou Ilizarovho aparátu. Pri intraoseálnej anestézii sa do frontálnej roviny zavedú tri drôty: 1. - cez kalkaneálny tuberkul, 2. - cez kvádrovú a prednú časť kalkanea, 3. - cez diafýzu metatarzálnych kostí. Aplikuje sa zariadenie pozostávajúce z dvoch polovičných krúžkov a krúžku. Posunutím polkrúžku s kolíkom dozadu v oblasti hrbolčeka päty sa eliminuje posun úlomkov po dĺžke pätovej kosti a napnutím tohto kolíka ohnutého na plantárnu stranu klenba chodidla. je obnovená. Napnutím ihly prevlečenej cez oblasť tarzu sa dokončí tvorba pozdĺžnej plantárnej klenby nohy. Nekorigovaný posun pri súčasnej repozícii počas liečby sa koriguje pomocou mikrodistrakcie. Dĺžka fixácie chodidla v prístroji je 2 1/2 -3 mesiace.

komplikácie: posttraumatické ploché nohy, bolesti a neurodystrofické syndrómy.

Traumatológia a ortopédia. N. V. Kornilov

RTG DIAGNOSTIKA.

Absolútnym predpokladom je jasné pochopenie mechanogenézy zlomeniny a určenie jej typu správna liečba. Je to možné len s použitím špeciálnych röntgenových projekcií a dodatočného počítačového tomografického skenovania. Na jednoduchom laterálnom (bočnom) röntgenovom snímku chodidla (obr. 20a) môžete určiť uhol medzi rovinou zadnej fazety subtalárneho kĺbu a rovinou horného okraja tuberkulózy kalkanea (tzv. Behlerov uhol“, ktorý normálne = 20 o – 40 o), krížový uhol (takzvaný „kritický Hissanov uhol“, ktorý je normálne = 130 o a demonštruje uhol sklonu obrysu zadnej kĺbovej fazety subtalárneho kĺbu kalkanea vo vzťahu k horný okraj jeho predná časť a v prípade zlomeniny - jeho centrálna depresia alebo jazykovitý typ posunutia fragmentov (obr. 20, obr. 21a). Ale tieto informácie niekedy nestačia na výber adekvátnej taktiky liečby kvôli neschopnosti určiť stupeň posunutia fragmentov vo vnútri kĺbu. Preto možno na podrobnejšiu vizualizáciu kĺbovej plochy zadného kĺbu použiť rádiografiu nohy v Brodenovej šikmej projekcii (predozadná rádiografia subtalárneho kĺbu pod uhlom 30° - 40° vnútornej rotácie končatiny). subtalárny kĺb (obr. 21c, obr. 22). RTG nohy v predozadnej projekcii (obr. 21d) - na vizualizáciu posunov v kalkaneokuboidnom kĺbe. Axiálny (tangenciálny) röntgenogram v Harrisovej projekcii (obr. 21b) pomáha posúdiť smer primárnej lomovej línie a mieru postihnutia zadného talokalkaneálneho kĺbu v nej, mieru posunutia laterálnej steny kalkanea a zväčšenie jeho šírky. Ale, bohužiaľ, správne technické vykonanie axiálneho rádiografu urgentným spôsobom nie je vždy možné kvôli prítomnosti výrazného syndróm bolesti u pacienta.

Avšak aj po vykonaní tohto postupu veľké množstvo Röntgenové štúdie zlomeniny kalkaneálnej kosti ukazujú, že nie je vždy možné správne posúdiť stupeň vytesnenia fragmentov. Preto je dnes počítačová tomografia pri takýchto poraneniach absolútne nevyhnutnou a indikovanou štúdiou. Osobitnou hodnotou tejto vyšetrovacej techniky je jej schopnosť preukázať stupeň a smer intraartikulárneho posunu fragmentov zlomeniny v subtalárnom kĺbe, kalkaneokuboidnom kĺbe alebo oboch. Tiež pomocou Počítačová tomografia Je možné vizualizovať posunutie laterálnej steny kalkanea smerom von a kompresiu (tzv. „impingement“) šliach peroneálnych svalov a n. gastrocnemius (n. suralis) medzi ňou a vrcholom laterálneho kotníka.

Ryža. 21. Potrebné povinné röntgenové snímky na presnú diagnostiku intraartikulárneho poškodenia kalkanea a určenie adekvátnej taktiky pre nasledujúcu liečbu:

(A) bočný röntgenový snímok (laterálna projekcia) – umožňuje vyhodnotiť uhly Bohler a Gissane;

(b) axiálny rádiograf (Harrisova tangenciálna projekcia) - umožňuje posúdiť stupeň expanzie kalkanea a určiť varusné a valgusové odchýlky kalkaneálneho tuberkulu;

(V)šikmá röntgenová snímka (Brodenova projekcia) - umožňuje zobraziť zadnú kĺbovú fazetu subtalárneho kĺbu a stupeň posunutia fragmentov v nej;

(G) predno-zadná rádiografia chodidla - umožňuje vizualizovať kalkaneokuboidný kĺb a stupeň posunutia fragmentov v ňom.

Ryža. 22. Poloha poranenej končatiny a smer röntgenového lúča pri vykonávaní röntgenového vyšetrenia kalkanea v Brodenovej šikmej projekcii.

Ryža. 23. Žiaduce počítačové tomografické vyšetrenie oblasti päty: v sagitál (A), koronárne (b) a axiálne (V) lietadlá. Čierna šípka 1 (a, b) označuje centrálnu depresiu časti zadnej kĺbovej fazety kalkanea do hĺbky 18 mm do tela kalkanea vo vzťahu ku kĺbovej ploche talu, čo je naznačené čiernou šípkou 2. Biela šípka (V) označuje intraartikulárny posun kalkaneálneho povrchu kalkaneokuboidného kĺbu s „krokom“ 1,5 mm.).