V sodobni medicini za okrevanje koronarni pretok krvi Pri arterijah, prizadetih z aterosklerozo, se vedno bolj uporablja metoda perkutane transluminalne koronarne angioplastike (PTCA).

Za zoženje lumena arterij in aterosklerozo so dovzetni:

• Arterije možganov
• Karotidna arterija
• Ledvične arterije
• Abdominalna arterija
• Iliakalna arterija
• Femoralna arterija
• Poplitealna arterija

kako poteka postopek?

Pacient zaspi, nato pa se izbere mesto za punkcijo arterije na roki ali v predelu dimelj. Zdravnik nato vstavi uvodni ovoj, ki zagotavlja dostopni kanal za kateter. Ko kateter vstopi v zamašen del arterije, se pojavi serija rentgenski žarki. Nato se balon namesti točno na območje zožitve. Napihne se (včasih večkrat), da razširi zoženi del arterije in izboljša pretok krvi. Uspešnost posega potrdijo kontrolni rentgenski posnetki.

Kje se izvaja poseg PTCA?

V kateterizacijskem laboratoriju.

KOLIKO ČASA TRAJA ANgioplastika?

Koliko časa moram ostati v bolnišnici po posegu?

1 dan na oddelku za intenzivno nego srca, 1-2 dni na oddelku kardio centra.

V sodobni medicini se metoda perkutane transluminalne koronarne angioplastike (PTCA) vedno pogosteje uporablja za ponovno vzpostavitev koronarnega pretoka krvi v arteriji, prizadeti zaradi ateroskleroze.

Za zoženje lumena arterij in aterosklerozo so dovzetni:

• Arterije možganov
• Karotidna arterija
• Ledvične arterije
• Abdominalna arterija
• Iliakalna arterija
• Femoralna arterija
• Poplitealna arterija

kako poteka postopek?

Pacient zaspi, nato pa se izbere mesto za punkcijo arterije na roki ali v predelu dimelj. Zdravnik nato vstavi uvodni ovoj, ki zagotavlja dostopni kanal za kateter. Ko je kateter v blokiranem območju arterije, se vzame serija rentgenskih žarkov. Nato se balon namesti točno na območje zožitve. Napihne se (včasih večkrat), da razširi zoženi del arterije in izboljša pretok krvi. Uspešnost posega potrdijo kontrolni rentgenski posnetki.

Kje se izvaja poseg PTCA?

V kateterizacijskem laboratoriju.

KOLIKO ČASA TRAJA ANgioplastika?

Koliko časa moram ostati v bolnišnici po posegu?

1 dan na oddelku za intenzivno nego srca, 1-2 dni na oddelku kardio centra.

Stentiranje koronarnih žil srca je minimalno invazivna (nežna) endovaskularna (znotrajžilna) operacija na arterijah, ki oskrbujejo srce, sestavljena iz razširitve njihovih zoženih in zamašenih območij z vgradnjo žilnega stenta v lumen.

Tovrstne operativne posege izvajajo endovaskularni kirurgi, kardiokirurgi in žilni kirurgi v specializiranih centrih za endovaskularno kardiokirurgijo.

Opis delovanja

Ateroskleroza koronarnih arterij, ki se kaže v nastanku holesterolnih plakov v lumnu teh žil, je tipičen vzročni mehanizem razvoja. koronarna bolezen srca Ti plaki izgledajo kot izbokline in tuberkuloze, v katerih pride do vnetja, brazgotin, uničenja notranje plasti posode in nastajanja krvnih strdkov. Takšne patološke spremembe zmanjšajo žilni lumen, delno ali popolnoma blokirajo arterijo, kar zmanjša pretok krvi v miokard. To mu grozi z ishemijo (kisikovo stradanje) ali srčnim infarktom (smrt).

Namen stentiranja srčnih žil je obnoviti lumen koronarnih arterij na mestih zožitve z aterosklerotičnimi plaki s pomočjo posebnih ekspanderjev - koronarnih stentov. Na ta način se lahko zanesljivo in v celoti vzpostavi normalen krvni obtok v srcu.

Stentiranje ne odpravi ateroskleroze, ampak le začasno (več let) odpravi njene manifestacije, simptome in negativne posledice ishemična bolezen.

Značilnosti tehnike koronarnega stentiranja:

1. Ta operacija je endovaskularna - vse manipulacije se izvajajo izključno v lumnu žil, ne da bi pri tem naredili kožne reze ali kršili njihovo celovitost na prizadetih območjih.
2. Lumen zamašene arterije se obnovi ne z odstranitvijo aterosklerotičnega plaka, temveč s pomočjo stenta - tanke kovinske žilne proteze v obliki mrežaste cevi.
3. Naloga stenta, vstavljenega v zoženi del arterije, je, da stisne aterosklerotične plake v stene žile in jih potisne narazen. To dejanje vam omogoča razširitev lumna, sam stent pa je tako močan, da deluje kot okvir, ki ga stabilno drži.
4. Med enim posegom lahko vgradimo poljubno število stentov glede na število zoženih območij (od enega do treh ali štirih).
5. Izvedba stentiranja zahteva, da bolnik prejme radiokontaktne snovi (zdravila), ki polnijo koronarne žile. Za snemanje njihovih slik in spremljanje napredka kontrasta se uporablja visoko natančna rentgenska oprema.

Več podrobnosti o stentih

Stent nameščen v lumen zoženega koronarna arterija, naj postane zanesljiv notranji okvir, ki bo preprečil ponovno zoženje plovila. Vendar ta zahteva, ki mu je postavljena, ni edina.

Vsak vsadek, vstavljen v telo, je tujek tkivom. Zato se je težko izogniti zavrnitveni reakciji. Toda sodobni koronarni stenti so tako dobro premišljeni in oblikovani, da ne potrebujejo dodatnih sprememb.

Glavne značilnosti stentov nove generacije so:

• Izdelana iz kovinske zlitine kobalta in kroma. Prvi zagotavlja dobro občutljivost tkiva, drugi - moč.
• Po videzu je podoben cevi dolžine približno 1 cm, premera od 2,5 do 5–6 mm, katere stene imajo videz mreže.
• Mrežasta struktura vam omogoča, da spremenite premer stenta od najmanjšega, ki je potreben med prehodom do mesta blokade, do največjega, kar je potrebno za razširitev zoženega območja.
• Prekrit s posebnimi snovmi, ki blokirajo strjevanje krvi. Postopoma se sproščajo in preprečujejo reakcijo koagulacijskega sistema in nastanek krvnih strdkov na samem stentu.

Kliknite na fotografijo za povečavo

Stari stenti imajo precejšnje pomanjkljivosti, med katerimi je glavna pomanjkljivost antikoagulantne prevleke. To je eden od glavnih razlogov za odpoved stentov zaradi njihove blokade s krvnimi strdki.

Dejanske prednosti metode

Stentiranje srčnih arterij ni edina pot obnovitev koronarnega pretoka krvi. Če bi bilo tako, bi bil problem koronarne bolezni že rešen. Vendar pa obstajajo prednosti, ki nam omogočajo, da stentiranje štejemo za resnično učinkovito in varno metodo zdravljenja.

Konkurenčne tehnike so aorto operacijo koronarnega obvoda in zdravljenje z zdravili. Vsaka metoda ima določene prednosti in slabosti. Nobenega od njih ne bi smeli uporabljati šablonsko, temveč posamično primerjati z značilnostmi poteka bolezni pri posameznem bolniku.

Načelo operacije koronarnega obvoda

Tabela prikazuje Primerjalne značilnosti kirurške tehnike da bi poudarili resnične prednosti koronarnega stentiranja.

Kot je razvidno iz tabele, je stentiranje srčnih žil resnično velik preboj sodobna medicina pri zdravljenju motenj koronarne cirkulacije. Metoda omogoča kratek čas brez večje škode ali tveganja za telo dolgo časa obnovite popolno prekrvavitev miokarda.

V katerih primerih je indicirano koronarno stentiranje?

Kljub vsem prednostim stentiranja koronarnih žil srca, ga ne bi smeli izvajati vsi bolniki s koronarno arterijsko boleznijo, temveč le tisti, ki jim bo to prineslo največjo korist. pozitiven rezultat v primerjavi z drugimi metodami. Glavne indikacije za operacijo so:

1. Kronične oblike ishemične bolezni, ki jih povzročajo aterosklerotični plaki, ki blokirajo lumen arterij za več kot 50%.
2. Pogosti napadi angine, še posebej, če jih izzovejo manjše psihične vaje.
3. Nevarnost miokardnega infarkta in akutnega koronarnega sindroma je predinfarktno stanje.
4. Prvih 6 ur obsežnega ali majhnega miokardnega infarkta z razmeroma stabilnim splošnim stanjem bolnika.
5. Ponavljajoča se stenoza (blokada lumna) koronarnih arterij po balonski angioplastiki, stentiranju in presaditvi koronarne arterije.

Od vseh indikacij so najbolj zanimive akutne motnje koronarni obtok – akutni koronarni sindrom in srčni infarkt. To je povezano z veliko boljšimi rezultati zdravljenja v primerjavi z zdravljenje z zdravili(za 70-80%), če je poseg opravljen v 6 urah od trenutka začetka huda bolečina za prsnico.

Nekroza srčne mišice

Kontraindikacije

V nekaterih primerih bolniki, ki potrebujejo koronarno stentiranje, tega zaradi kontraindikacij ne morejo opraviti. Tej vključujejo:

• Nestabilen ali hud splošno stanje bolnik - motnje zavesti, vztrajni padci krvni pritisk, šok, hudo pomanjkanje delovanja notranji organi(jetrna, ledvična, dihalna).
• Alergija na jodove pripravke;
• Bolezni in stanja, ki jih spremlja izrazito zmanjšanje strjevanja krvi (preveliko odmerjanje zdravil, hemofilija, različne koagulopatije).
• Razširjena, razširjena (več kot 1–2 cm) in več aterosklerotičnih zožitev v eni ali več arterijah srca.
• Poškodba arterij majhnega kalibra s premerom manj kot 3 mm.
• Prisotnost malignih tumorjev, priznanih kot neozdravljivih.

Večina kontraindikacij je relativnih, saj so bodisi začasne, če jih je mogoče v celoti ali delno odpraviti, ali pa se ne upoštevajo, če bolnik vztraja pri operaciji.

Stentiranja v nobenem primeru ni mogoče izvesti, če ima bolnik alergijske reakcije za jod in pripravke na njegovi osnovi.

Kako poteka operacija?

Predoperativna priprava

Najmanjša količina priprave za stentiranje srčnih žil je indicirana, kadar se izvaja v nujnih primerih. V tem primeru ni časa za podaljšan pregled. Izvedeno:

• splošni in krvni testi za koagulacijo (koagulogram);
• biokemični krvni test za raven ALT, AST, kreatin fosfokinaze, troponin;
• elektrokardiografija (EKG);
• Rentgenska slika pljuč.

V posebej nujnih primerih (približno 5 ur po nastopu srčnega infarkta) pri fizično zdravih bolnikih mlada Vzamejo vzorce in izvedejo operacijo, ne da bi čakali na rezultate. Če se stentiranje izvaja rutinsko, so vsi bolniki čim bolj natančno pregledani.

Postopek delovanja

Stentiranje koronarnih žil srca se izvaja v posebni operacijski sobi v popolnoma sterilnih pogojih z uporabo visoko natančne opreme in rentgenskega sevanja. Glavni instrumenti operacijskega kirurga so sonde in kateter-manipulatorji debeline 2–3 mm in dolžine približno 1 metra. Izvedite zaporedno:

1. Lokalna anestezija - injiciranje novokaina ali drugega anestetika v eno od dimeljsko-femoralnih območij (desno ali levo).
2. Punkcija-punkcija femoralne arterije z uvedbo katetra-manipulatorja v lumen.
3. Ko se kateter premika po aorti navzgor proti srcu, se vbrizga jodov pripravek (Triambrast, Verografin), ki ga rentgensko zaznamo. Ta ukrep je potreben, da lahko kirurg kontrastira žile in nadzoruje lokacijo katetra. Da bi to naredili, rentgenski žarki preidejo skozi pacienta in slika se prikaže na digitalnem monitorju.
4. Koronarna angiografija - polnjenje srčnih žil s kontrastom. Šele po njegovem zaključku je mogoče določiti stanje arterij, možnost in obseg stentiranja.
5. Namestitev stenta v zoženem predelu - na koncu katetra manipulatorja je balonček, ki z napihovanjem z zrakom ali tekočino razširi stent in arterijo do želenega premera.

Možni zapleti

Zgodnji postoperativni in zapleti med operacijo se pojavijo v 3–5 %:

• hematom (krvavitev) na stegnu;
• poškodbe srčnih žil;
• krvavitev;
• motnje cerebralne in ledvične cirkulacije;
• tromboza (blokada s krvnimi strdki) stenta.

Po operaciji

Prvi dan morajo bolniki, ki so bili podvrženi stentiranju srca, ostati v postelji, po 3-4 dneh pa jih je mogoče odpustiti domov. Na splošno se življenje po operaciji v smislu skladnosti s priporočili zdravljenja ne razlikuje od tistega pred izvedbo. Obdobje prehodnosti plovila je odvisno od tega, kako v celoti so izpolnjene zahteve.

Stroga dieta

Kategorična zavrnitev maščobnih živil živalskega izvora in lahko prebavljivih ogljikovih hidratov, živil z visoko vsebnostjo holesterola in soli. Zamenjati jih z zelenjavo, sadjem, dietne sorte meso, rastlinska olja, ribe in drugi viri omega-3 zanesljivo ustavi napredovanje ateroskleroze.

Nežen način obremenitve

V prvem tednu je kontraindicirana kakršna koli telesna dejavnost, razen hoje po ravnem. V prihodnosti se njihov obseg postopoma povečuje, tako da lahko oseba začne svoje običajne dejavnosti v 4-6 tednih. Težko fizično delo, nočno delo in psiho-čustveni stres so kontraindicirani za vse življenje. Posebne vaje in vadbena terapija vam pomagajo do hitrejšega in popolnejšega okrevanja.

Obvezna zdravila in pregled

Spremljanje bolnikovega stanja se izvaja z uporabo:

• EKG, vključno z obremenitvenimi testi po 2 tednih;
• študije krvne koagulacije in lipidnega spektra;
• koronarna angiografija (rutinsko šele po enem letu);
• študije strjevanja krvi.

Indicirana je doživljenjska uporaba zdravil:

• Antikoagulanti za redčenje krvi - po možnosti klopidogrel (Plavix, Plagril, Trombonet) ali varfarin, v skrajnih primerih acetilsalicilna kislina (Cardiomagnyl, Lospirin, Magnicor).
• Statis za preprečevanje ateroskleroze - Atoris, Atorvastatin.
• Zaviralci adrenergičnih receptorjev beta in nitrati - samo v primerih, ko je to potrebno (napadi bolečine v srcu, hitro bitje srca, visok krvni tlak).

Rezultati stentiranja in napoved

Stentiranje obnovi krvni obtok v srcu, odpravlja boleče simptome in nevarnost srčnega infarkta, ne pa tudi glavni vzrok njihovega pojava - koronarno arterijsko bolezen in aterosklerozo. Noben specialist ne more napovedati pričakovane življenjske dobe bolnika po operaciji. Toda napoved je 90-95% dobra - v povprečju stent zagotavlja prehodnost koronarne arterije več kot 5 let (največje obdobje - 10-15 let, najmanj - nekaj dni).

V 50–60% primerov je rezultat stentiranja izginotje simptomov ali preostalih manifestacij koronarne srčne bolezni. Preostalih 40–50 % jih ima različne stopnje izboljšanje počutja. Daljša kot je življenjska doba stenta, večja je koagulabilnost krvi in ​​močnejši aterosklerotični proces, večja je verjetnost njegove blokade.

Ne pozabite, življenje je kratko, a lepo, koronarna stentacija pa je nežen poseg, ki bolnim ljudem omogoča, da živijo dlje in čim bolj polno!

Zdravljenje srca in ožilja © 2016 | Zemljevid spletnega mesta | Kontakti | Politika osebnih podatkov | Uporabniška pogodba | Pri citiranju dokumenta je obvezna povezava do strani z navedbo vira.

Kardiolog - stran o boleznih srca in ožilja

Srčni kirurg na spletu

Anatomija koronarnih arterij

Trenutno je sprejetih veliko možnosti za klasifikacijo koronarnih arterij različne države in središča sveta. Toda po našem mnenju obstajajo določene terminološke razlike med njimi, kar povzroča težave pri interpretaciji podatkov koronarne angiografije s strani specialistov različnih profilov.

Analizirali smo literaturo o anatomiji in klasifikaciji koronarnih arterij. podatki literarni viri v primerjavi s svojimi. Delovna klasifikacija koronarnih arterij je bila razvita v skladu z nomenklaturo, sprejeto v literaturi v angleškem jeziku.

Koronarne arterije

Z anatomskega vidika je sistem koronarnih arterij razdeljen na dva dela - desno in levo. S kirurškega vidika je koronarna postelja razdeljena na štiri dele: levo glavno koronarno arterijo (deblo), levo sprednjo descendentno arterijo ali sprednjo interventrikularno vejo (LAD) in njene veje, levo cirkumfleksno koronarno arterijo (OC) in njene veje. , desna koronarna arterija (RCA). ) in njene veje.

Desna koronarna arterija

Desna koronarna arterija izhaja iz desnega Valsalvinega sinusa in teče v koronarnem (atrioventrikularnem) žlebu. V 50% primerov takoj na mestu nastanka odda prvo vejo - vejo arterijskega stožca (konusna arterija, konusna veja, CB), ki hrani infundibulum desnega prekata. Njena druga veja je arterija sinoatrijskega vozla (S-A node arterija, SNA), ki se razteza od desne koronarne arterije nazaj pod pravim kotom v prostor med aorto in steno desnega atrija ter nato vzdolž njene stene do sinoatrija vozlišče. Kot vejo desne koronarne arterije najdemo to arterijo v 59% primerov. V 38% primerov je arterija sinoatrijskega vozla veja leve cirkumfleksne arterije. In v 3% primerov je dotok krvi v sinoatrijski vozel iz dveh arterij (tako z desne kot iz cirkumfleksa). V sprednjem delu koronarnega sulkusa, v predelu akutnega roba srca, desna robna veja (akutna robna arterija, akutna robna veja, AMB), običajno od ena do tri, odstopa od desne koronarne arterije, ki v večini primerov doseže vrh srca. Nato se arterija obrne nazaj, leži v zadnjem delu koronarnega sulkusa in doseže "križ" srca (presečišče zadnjega interventrikularnega in atrioventrikularnega sulkusa srca).

Leva koronarna arterija

Leva koronarna arterija se začne z leve posteriorne površine aortnega bulbusa in izstopa na levi strani koronarnega sulkusa. Njegovo glavno deblo (leva glavna koronarna arterija, LMCA) je običajno kratko (0-10 mm, premer se spreminja od 3 do 6 mm) in je razdeljeno na sprednjo interventrikularno (leva sprednja descendentna arterija, LAD) in veje cirkumfleksne arterije (LCx). . V % primerov tu nastane tretja veja - vmesna arterija (ramus intermedius, RI), ki poševno prečka steno levega prekata. LAD in OB tvorita med seboj kot, ki se spreminja od 30 do 180°.

Sprednja interventrikularna veja

Sprednja interventrikularna veja se nahaja v sprednjem interventrikularnem žlebu in gre do vrha, na poti oddaja sprednje ventrikularne veje (diagonalna arterija, D) in sprednje septalne veje. V 90% primerov se določi ena do tri diagonalne veje. Septalne veje odstopajo od sprednje interventrikularne arterije pod kotom približno 90 stopinj in prebadajo interventrikularni septum ter ga hranijo. Sprednja interventrikularna veja včasih vstopi v debelino miokarda in spet leži v žlebu ter vzdolž njega pogosto doseže vrh srca, kjer pri približno 78% ljudi zavije zadaj na diafragmatično površino srca in na kratki razdalji. (10-15 mm) se dviga navzgor vzdolž zadnjega interventrikularnega žleba. V takih primerih tvori posteriorno naraščajočo vejo. Tu pogosto anastomozira s končnimi vejami posteriorne interventrikularne arterije, vejo desne koronarne arterije.

Cirkumfleksna arterija

Cirkumfleksna veja leve koronarne arterije se nahaja v levem delu koronarnega sulkusa in v 38% primerov daje prvo vejo arteriji sinoatrijskega vozla, nato pa obtusno robno arterijo (obtusna marginalna veja, OMB), običajno od enega do treh. Te bistveno pomembne arterije oskrbujejo prosto steno levega prekata. V primeru pravilne oskrbe s krvjo se cirkumfleksna veja postopoma tanjša in oddaja veje v levi prekat. Pri razmeroma redkem levem tipu (10% primerov) doseže raven zadnjega interventrikularnega žleba in tvori posteriorno interventrikularno vejo. V še redkejšem primeru, tako imenovanem mešanem tipu, gre za dve posteriorni ventrikularni veji desne koronarne in cirkumfleksne arterije. Leva cirkumfleksna arterija tvori pomembne atrijske veje, ki vključujejo cirkumfleksno arterijo levega preddvora (LAC) in veliko anastomozirajočo arterijo dodatka.

Vrste oskrbe srca s krvjo

Vrsta oskrbe srca s krvjo se nanaša na prevladujočo porazdelitev desne in leve koronarne arterije na zadnji površini srca.

Črtkane črte na tem diagramu poudarjajo segmente koronarnih arterij.

2. povprečje – od 1DV do 2DV.

3. distalno – po odhodu 2DV.

Prav tako je običajno razlikovati tri segmente v cirkumfleksni arteriji:

2. povprečje - od 1 VTK do 3 VTK.

3. distalno - po ločitvi 3. VTC.

Desna koronarna arterija je razdeljena na naslednje glavne segmente:

2. srednje – od 1 VOC do akutnega roba srca

3. distalno – pred bifurkacijo RCA v posteriorno descendentno in posterolateralno arterijo.

Koronarna angiografija

Koronarna angiografija (koronarna angiografija) je rentgenska vizualizacija koronarnih žil po injiciranju radiokontrastnega kontrastnega sredstva. Rentgenska slika se hkrati posname na 35 mm film ali digitalni medij za kasnejšo analizo.

Osnovne angiografske projekcije

Pri izvajanju postopka je cilj pridobiti najbolj popolne informacije o anatomiji koronarnih arterij, njihovih morfoloških značilnostih, prisotnosti sprememb v žilah z natančno določitvijo lokacije in narave lezij.

Spodaj so glavne angiografske projekcije, ki označujejo arterije, za katere so te projekcije optimalne za vizualizacijo.

Za levo koronarno arterijo obstajajo naslednje standardne projekcije.

RAO 30, kavdalno 25.

2. Desna sprednja poševna projekcija s kranialno angulacijo.

RAO 30, lobanjski 20

LAD, njegove septalne in diagonalne veje

Ustje in distalni del debla LCA, srednji in distalni segment LAD, septalne in diagonalne veje, proksimalni segment OB, VTK.

4. Leva sprednja poševnica s kavdalnim kotom (pajek).

LAO 60, kavdalno 25.

LCA deblo in proksimalni segmenti LAD in OB.

Za desno koronarno arterijo se raziskave izvajajo v naslednjih standardnih projekcijah.

1. Leva poševna projekcija brez angulacije.

Proksimalni in srednji segment RCA, VOC.

2. Levo poševno s kranialno angulacijo.

LAO 60, lobanjski 25.

Srednji segment RCA in posteriorna descendentna arterija.

Srednji segment RCA, veja conus arteriosus, posteriorna descendentna arterija.

Profesor, doktor medicine. znanosti Yu.P. Ostrovski

Kardiolog – stran o boleznih srca in ožilja

Metodološka priporočila za klinike, stažiste in splošne zdravnike Voronež 2008

Indikacije, kontraindikacije, tehnike, zapleti, koronarna anatomija, vrste prekrvavitve srca. Sodobne metode invazivnega zdravljenja koronarne ateroskleroze.

Anatomija koronarnih arterij

Koronarne arterije običajno izvirajo iz sinusov aorte. Sinusi, ki tvorijo aortni bulbus, so nameščeni tako, da je eden desni (spredaj), drugi levo in tretji posteriorno. Običajno sta samo prvi dve koronarni, tj. od njih odstopajo koronarne arterije; Posteriorni sinus ni koronarni. Desna koronarna arterija (RCA) odhaja od desnega sinusa, leva koronarna arterija (LCA) pa od levega sinusa.

Desna koronarna arterija

RCA, potem ko izvira iz aorte (AO), gre v desni atrioventrikularni žleb od zgoraj navzdol in v desno, oddaja stožčasto vejo (CB), veje desnega atrija, arterijo desnega prekata (RVA) in akutno robna veja (BAB). Potem gre PKA na hrbtna površina srce, ki tvori posterolateralno vejo in posteriorno interventrikularno vejo (POIB), ki sledi posteriornemu interventrikularnemu žlebu do vrha srca. Atrioventrikularni žleb zadaj se nahaja na meji diafragmatične (prekatov) in posteriorne (atrij) površine srca. Presečišče interventrikularnih, interatrijalnih in atrioventrikularnih žlebov se imenuje "križ". Preden zavije iz atrioventrikularnega žleba v posteriorni interventrikularni žleb, se majhna arterija, ki oskrbuje atrioventrikularni vozel, arterijo AV vozla, razteza spredaj in navzgor od RCA. Od proksimalnega segmenta RCA, na razdalji 8-10 mm od ustja, odhaja tanka veja, ki teče med aorto in zgornjo votlo veno nazaj - SU arterija. V manj kot 40 % primerov arterija SU in arterija AV vozla izhajata iz LCA. RCA preko svojih vej oskrbuje desni prekat, desni atrij in 1/3 levega prekata vzdolž zadnje površine.

Leva koronarna arterija

Odsek LMCA od ustja AO do delitve na veje se imenuje deblo LMCA. LCA je razdeljen na 2 glavni veji: sprednjo interventrikularno vejo (ALB) in cirkumfleksno vejo (CA). Mesto delitve teh arterij pokriva levi atrijski privesek. Včasih obstaja tretja veja, vmesna arterija (AI), ki nastane med LAD in OA. V večini primerov je AI visoko odhodna diagonalna veja (DV). Stalno prebivališče gre v istoimensko brazdo. Ko doseže vrh, preide na majhnem območju na zadnjo (diafragmatično) površino srca. Arterija oskrbuje s krvjo sprednjo steno LV zaradi izvora 1-3 diagonalnih vej. Sprednji 2/3 septuma oskrbujejo septalne veje (SB) LAD, od katerih je prva (1 SB) običajno velika. Velike anastomoze potekajo med proksimalnim delom LAD in RCA vzdolž sprednje stene RV. To je tako imenovani Vieussenov krog (ali obroč) – pomembna kolateralna pot med proksimalnima deloma RCA in LAD. OA ni nadaljevanje LCA, ampak sega od njega pod kotom, včasih skoraj pravokotno. Ta posoda poteka v levem atrioventrikularnem žlebu nazaj skoraj do "križa", oddaja leve atrijske veje, vendar ne doseže zadnjega interventrikularnega žleba. OA tvori 1-3 veje topega roba (BMA), ki oskrbujejo s krvjo topi rob srca. Pri premikanju na zadnjo površino OA včasih tvori posterolateralno vejo (PAB OA), končne podružnice ki oskrbuje posterolateralno površino LV in LA. V nekaterih primerih OA prehaja čez "prečno" cono in nato, tako kot RCA, tvori ventrikularno veno, ki zagotavlja oskrbo s krvjo zadnje tretjine interventrikularnega septuma.

Vrste krvne oskrbe miokarda.

Pri določanju vrste koronarne oskrbe s krvjo se osredotočajo na vir oskrbe s krvjo inferolateralne stene LV. Desni tip (70-85% primerov) – izvor LVV od RCA do spodnjega dela interventrikularnega septuma in enega ali več SVV do posterolateralne stene LV. Levi tip (15-20%) krvne oskrbe miokarda je izvor vratne vene in stranske stene leve arterije. Uravnotežena vrsta krvne oskrbe miokarda (10-15%) - izvor LVAD tako iz RCA kot iz OA LMCA; ZVV - bodisi iz OA bodisi iz RCA. Pri uravnoteženem tipu LCA oskrbuje s krvjo celoten LV, tako njegove papilarne mišice kot 1/2 ali 1/3 sprednjega dela IVS. RCA oskrbuje zadnjo ½ ali 1/3 IVS in trebušno slinavko. Pri levem tipu se poleg navedenih segmentov napaja celoten LV in del RV iz LCA. Desni tip se razlikuje po tem, da je leva CA slabo razvita in sega le do topega roba, zato posterolateralni del LV napaja RCA.

Med koronarnimi arterijami in njihovimi vejami so anatomsko dokazane anastomoze s premerom mm. Nekateri avtorji menijo, da kolateralne arterijske veje niso na novo nastale kot posledica obstrukcije, ampak kot že obstoječe anatomske strukture v normalnem srcu. Ne uporabljajo se, dokler se ne pojavi potreba. Te anastomoze povezujejo velike koronarne arterije in njihove veje; intrasistemske anastomoze povezujejo posamezne veje iste arterije, intersistemske anastomoze povezujejo žile različnih sistemov koronarnih arterij. Kljub relativno majhnemu premeru so stene takšnih žil sestavljene samo iz endotelija. IN zdravo srce arteriografsko jih ni mogoče odkriti, ker ne delujejo. Ko je katera koli velika arterija zamašena, tlak v njej pade in takrat iz nepoškodovane arterije, kjer je tlak normalen, priteče kri skozi anastomozo. Ker so tanke stene, se anastomoze podaljšajo, postanejo zavite, razširijo na premer 1-2 mm in postanejo vidne na angiogramih.

Selektivna koronarna angiografija, šuntografija,

Trenutno obstajajo tri metode kateterizacije aorte z možnostjo izvajanja koronarografije, bypassografije in levega prekata: transfemoralna (preko femoralne arterije), transaksilarna (preko aksilarne arterije) in transradialna (preko radialne arterije). Trenutno je najpogostejši transfemoralni pristop, vendar je v bližnji prihodnosti pričakovati znatno povečanje uporabe transradialnega pristopa.

Transfemoralni pristop. Po lokalna anestezija punkcija sprednje stene skupne femoralne arterije se izvaja s tehniko Seldinger. Nato se vodnik s premerom 0,035 ali 0,038 palca prenese v padajoči sklep. Uvajalec zahtevane velikosti se napelje vzdolž vodilne žice in se namesti. Intravensko se daje 5000 enot heparina.

Indikacije za uporabo transaksilarnega in transradialnega dostopa:

poškodbe arterij iliofemoralnega segmenta (huda debelost, pooperativne brazgotine, okluzija arterijskega sklepa);

nezmožnost skladnosti počitek v postelji(hudo srčno popuščanje), bolečina v križu ali potreba po odpustu iz bolnišnice kmalu po posegu);

motnje strjevanja krvi (koagulopatija ali nezmožnost prenehanja jemanja varfarina ali heparina);

težave med kateterizacijo notranje arterije dojke (težave pri femoralnem dostopu s hudo zavitostjo brahiocefalnih žil);

izrazita zavitost iliakalnih žil.

Metoda izvajanja selektivne koronarografije

Po lokalni anesteziji se izvede punkcija sprednje stene skupne femoralne arterije po Seldingerjevi tehniki. Nato se vodnik s premerom 0,035 ali 0,038 palca prenese v padajoči sklep. Uvajalec zahtevane velikosti se napelje vzdolž vodilne žice in se namesti. Levi koronarni Judkinsov kateter s premerom 4-6 F (po Charrièrejevi lestvici 1 F = 0,34 mm) z velikostjo ukrivljenosti 3 do 6 cm ali kateter Amplatz I-IV napreduje vzdolž prevodnika. Količina ukrivljenosti katetra je odvisna od velikosti naraščajočega AO. Po namestitvi katetra na ustju koronarne arterije intrakoronarno injiciramo 0,2 mg nitroglicerina. Rentgensko slikanje kontrastno sredstvo"Omnipak 300" ali "Omnipak 350" (ter druga ionska in neionska zdravila) se dajejo samodejno z injektorjem ali ročno v količini 7-8 ml s hitrostjo 2-3 ml / s. Rentgenski pregled leve koronarne arterije se izvaja v 4-8 projekcijah. Ob koncu LCA preiskave vstavimo Judkinsov kateter premera 4-6 F z ukrivljenostjo 3 do 6 cm ali Amplatz I-IV kateter za RCA. Po namestitvi katetra na ustju koronarne arterije intrakoronarno injiciramo 0,2 mg nitroglicerina. Kontrastno sredstvo se vbrizga samodejno z injektorjem ali ročno v količini 5-7 ml s hitrostjo 2-3 ml/s. Koronarna angiografija se običajno izvaja v 4 projekcijah.

Tehnika šuntografije

Za izvedbo šuntografije (angiografija venskih šantov) se uporabljajo koronarni katetri za RCA in LCA ter posebni katetri za šuntografijo: LCB – za šante do LCA, RCB – za šante do RCA. Če na ustju venskih šantov ni radioloških oznak, se njihovo iskanje izvaja na območju, ki se nahaja nekaj centimetrov nad sinusom Valsalve vzdolž sprednje leve in sprednje desne površine naraščajočega AO. Po namestitvi katetra na ustje šanta in uvedbi 0,1 mg nitroglicerina se samodejno vbrizga kontrastno sredstvo v količini 5-7 ml z injektorjem ali ročno s hitrostjo 2-3 ml / s. Angiografija vsakega šanta, nameščenega v sistemu LCA, se izvede v najmanj 4 projekcijah, ki so sprejemljive za LCA, pri čemer se pridobi kontrast šanta po celotni dolžini in koronarna arterija, ki anastomozira z njim.

Angiografija šanta, nameščenega v sistemu RCA, se izvaja v najmanj 4 projekcijah, ki so sprejemljive za RCA. Za angiografijo desnega in levega mlečnega koronarnega obvoda se uporabljajo posebni katetri za kateterizacijo notranje mamalne arterije. Če selektivne kateterizacije venskega šanta ni mogoče izvesti, se izvede aortografija naraščajočega AO v dveh projekcijah, da se določi lokacija ustja šanta ali potrdi okluzija šanta.

Študija koronarnih arterij se izvaja z uporabo eno- in dvoprojekcijskih angiografskih enot. Angiografske naprave zagotavljajo, da so slike shranjene v pomnilniku računalnika. Z vgrajenim sistemom za kvantitativno analizo koronarnih arterij je možno izvajati angiometrijo. Računalniški sistem omogoča pridobitev povečane slike katerega koli segmenta koronarne arterije in obvoda z angiometrijo. Z angiometrijo je mogoče natančno določiti velikost arterije in šanta ter pridobiti kvantitativne značilnosti stenozirajoče lezije.

Metoda izvajanja leve ventrikulografije

Levo ventrikulografijo izvajamo z uporabo katetra s prašičjim repom 4-6 F. Kateter se vstavi v votlino prekata in se namesti tako, da je ukrivljeni konec katetra popolnoma v votlini prekata, pri čemer se, če je mogoče, izognemo povzročanju motenj ritma, kot je hiter ventrikularna ekstrasistola. Avtomatski injektor vbrizga ml rentgenskega kontrastnega sredstva s hitrostjo ml/s. Nato se z uporabo računalniških naprav izračuna iztisni delež LV z določitvijo segmentne frakcije, utripnega volumna, končnega diastoličnega in končnega sistoličnega volumna LV.

Med študijo se izvaja stalno spremljanje krvnega tlaka in elektrokardiografija v treh standardnih vodih. V primeru zapletov (kompleksne motnje ritma, znižanje krvnega tlaka za več kot 25% začetne vrednosti, ishemične spremembe na EKG) se študija prekine in sprejmejo ustrezni terapevtski ukrepi.

Na koncu študije se izvede hemostaza, uporabi se tlačni povoj in bolnik se pod nadzorom lečečega zdravnika prenese na oddelek, ob upoštevanju počitka v postelji do jutra.

Sodobne metode invazivnega zdravljenja

Trenutno sta v klinični praksi najpogosteje uporabljeni endovaskularni metodi zdravljenja bolezni koronarnih arterij transluminalna balonska angioplastika (TBCA) in stentiranje koronarnih arterij. Izraz "angioplastika" se nanaša na vse endovaskularne metode, katerih cilj je obnoviti lumen stenozirane žile.

Angioplastika za eno žilo

lezije koronarnih arterij

Delež bolnikov z enožilnimi lezijami znaša % skupno število endovaskularnih posegov, opravljenih letno v svetu. Kljub dejstvu, da imajo bolniki z enožilno boleznijo, z izjemo nekaterih skupin (bolniki s kritično proksimalno stenozo LAD, z zmanjšano kontraktilno funkcijo miokarda LV), odlične stopnje dolgoročnih splošnih in brez srčnih zapletov preživetja (letna srčna umrljivost je približno 1%), pogosto imajo hudo angino pektoris, ki zmanjšuje funkcionalni status in zahteva intenzivno konzervativno zdravljenje, kar je pogosto neučinkovito. To zahteva neposredno revaskularizacijo miokarda z obvodom koronarnih arterij ali TBCA.

Kadar je prizadeta ena sama koronarna arterija, je v veliki večini primerov neposredna povezava med takojšnjim angiografskim rezultatom posega (TBCA ali stentiranje) in njegovo klinično učinkovitostjo (takojšnjo in dolgoročno), v nasprotju z večžilnimi bolezen, pri kateri ni neposredne povezave med angiografskim in kliničnim uspehom (na rezultate posega vplivata število in stopnja preostalih zožitev, njihova lokalizacija, porazdelitev sposobnega miokarda in številni drugi dejavniki).

Indikacije za endovaskularno zdravljenje bolnikov

z enožilnimi lezijami.

Koronarna angioplastika je indicirana pri bolnikih z enožilno boleznijo:

v odsotnosti proksimalne stenoze LAD, vendar velika površina miokard s tveganjem za razvoj ishemije/infarkta in prisotnost kriterijev visokega tveganja med obremenitvenim testiranjem;

z nizko učinkovitostjo konzervativne terapije (nezmožnost ustreznega nadzora simptomov in / ali prisotnost objektivnih manifestacij ishemije), če sta verjetnost uspeha intervencije in tveganje zapletov sprejemljiva.

II a. Koronarna angioplastika se lahko izvede (prevladujejo dokazi o koristi):

v odsotnosti proksimalne stenoze LAD, povprečna površina miokarda s tveganjem za razvoj ishemije/infarkta in zanesljivi znaki ishemije med obremenitvenim testiranjem;

s hudo proksimalno stenozo LAD.

II b. Lahko se izvede koronarna angioplastika (dokazi o koristih so manj jasni):

1. bolniki, ki nimajo proksimalne stenotične lezije LAD, ki so preživeli/oživljani po nenadna smrt ali paroksizmalna ventrikularna tahikardija.

bolniki brez stenozirajočih lezij LAD, ki imajo zmerne simptome (ki morda niso posledica ishemije miokarda) v odsotnosti ustreznega zdravljenja in majhen del miokarda s tveganjem za ishemijo/infarkt, brez zanesljivih znakov ishemije med stresno testiranje;

z mejnimi (50-60%) stenozami (razen lezij debla leve arterije) in odsotnostjo zanesljivih znakov ishemije med obremenitvenim testiranjem;

za hemodinamsko nepomembne stenoze (manj kot 50%)

Pri bolnikih iz teh treh skupin je prednostna konzervativna terapija.

Večžilna angioplastika

lezije koronarnih arterij

Trenutno je delež bolnikov z razširjeno večžilno boleznijo od celotnega števila bolnikov, ki so podvrženi endovaskularnim posegom na koronarnih arterijah, od 60 do 75%.

Večina avtorjev meni, da je več lezij koronarnih arterij prisotnost hemodinamsko pomembnih (več kot 50% v premeru) zožitev v sistemu dveh ali treh glavnih velikih epikardialnih arterij - LAD, RCA, OA - s pravim ali uravnoteženim tipom oskrba s krvjo, LAD in OA - z levim tipom. Prisotnost večkratnih stenoz ene arterije, stenoz velikih stranskih vej poleg stenoz "glavnih" arterij, difuznih lezij - vse to bistveno otežuje tako razvrstitev kot oceno možnosti in napovedovanje stopnje tveganja endovaskularnega zdravljenja. pri multiplih lezijah določitev volumna in zaporedja odprave zožitev.

Indikacije za endovaskularno zdravljenje bolnikov z

večžilne koronarne lezije

Koronarna angioplastika je indicirana:

bolniki z dvo- ali trižilno boleznijo z izrazitim zoženjem proksimalnega segmenta LAD, če anatomija stenoz omogoča računanje na uspeh angioplastike, je kontraktilnost miokarda LV ohranjena in ni sladkorna bolezen;

bolniki z dvožilno boleznijo, brez prizadetosti LAD, vendar z veliko površino miokarda, sposobnega življenja, pri katerem obstaja tveganje za razvoj ishemije/infarkta, kar potrjujejo merila visokega tveganja za neinvazivno obremenitveno testiranje;

bolniki z večžilno boleznijo z nizko učinkovitostjo konzervativnega zdravljenja, pri katerih sta verjetnost uspeha posega in tveganje za zaplete sprejemljiva.

II a. Lahko se izvaja koronarna angioplastika, prevladujejo podatki o prednostih metode:

pri bolnikih z dvožilno boleznijo brez proksimalne stenotične lezije LAD, vendar z zmernim (povprečnim) območjem tveganja za razvoj miokardne ishemije/infarkta in zanesljivimi znaki ishemije med obremenitvenim testiranjem;

pri bolnikih z lokalnimi venskimi obvodnimi stenozami in velikim tveganjem za ponovitev operacije CABG.

II b. Koronarna angioplastika se lahko izvaja, vendar so dokazi o njeni koristi manj jasni:

pri bolnikih z dvo- ali trižilno boleznijo z izrazitim zoženjem proksimalnega segmenta LAD, če anatomija stenoz omogoča računanje na uspeh angioplastike, je kontraktilnost miokarda LV ohranjena in ni sladkorne bolezni. melitus;

pri bolnikih z dvožilno boleznijo brez proksimalne stenotične lezije LAD, ki so preživeli/oživljali po nenadni smrti ali paroksizmalni ventrikularni tahikardiji;

pri bolnikih s hudo stenozo debla leve koronarne arterije, pri katerih obstaja veliko tveganje za CABG.

III. Koronarna angioplastika ni indicirana:

bolniki z dvožilno boleznijo brez proksimalne stenoze LAD, z zmernimi simptomi (morda niso posledica ishemije miokarda), pomanjkanjem ustreznega zdravljenja, majhnim volumnom miokarda s tveganjem za razvoj ishemije/infarkta in odsotnostjo zanesljivih znakov ishemije med stresno testiranje (zaželena je konzervativna terapija);

bolniki z mejnimi (50-60%) stenozami (razen lezij debla leve arterije) in brez zanesljivih znakov ishemije med obremenitvenim testiranjem (primernejša je konzervativna terapija);

bolniki s hemodinamsko nepomembnimi (manj kot 50%) stenozami (primernejša je konzervativna terapija);

bolniki z lezijami debla leve koronarne arterije (prednostna operacija CABG).

Doseganje pozitivnega kliničnega učinka revaskularizacije miokarda je mogoče z več kirurškimi možnostmi (angioplastika ali CABG). Temeljna razlika med CABG in endovaskularnim zdravljenjem je v tem, da se endovaskularni posegi lahko izvajajo večkrat z relativno nizkim tveganjem zapletov, medtem ko je ponovna operacija CABG povezana s precejšnjimi tehničnimi težavami in zato nosi večje tveganje za zaplete. Posledično je cilj kirurga med operacijo obvoda doseči najbolj popolno revaskularizacijo miokarda - obiti vse arterije, stenozirane za 50% ali več s premerom več kot 1 mm, medtem ko na primer izvaja angioplastiko samo ene arterije. s trižilno boleznijo lahko zagotovi dober klinični rezultat, dilatacijo preostale stenoze pa lahko po potrebi izvedemo bodisi v drugi fazi bodisi v dolgotrajnem obdobju - z napredovanjem aterosklerotičnih lezij ali pojavom restenoza.

Danes se razlikujejo naslednje možnosti endovaskularne revaskularizacije miokarda:

popolna anatomska revaskularizacija – dilatacija vseh stenoz >50 % v žilah s premerom >1,5 mm;

popolna funkcionalna revaskularizacija - razširitev le tistih stenoz, ki lahko povzročijo ishemijo; Možnost je lahko angioplastika tako imenovane od simptoma odvisne arterije;

nepopolna funkcionalna revaskularizacija je nezmožnost razširitve ene ali več stenoz, ki lahko povzročijo ishemijo miokarda.

Cilj večžilne angioplastike je izboljšati simptomatsko stanje in toleranco za obremenitev, kar je mogoče doseči z odpravo ene ali več ishemičnih stenoz ≥ 70 % v žilah, ki oskrbujejo srednje do veliko površino vitalnega miokarda. Rutinska angioplastika stenoziranih žil, ki oskrbujejo neživi miokard, ali zmernih (»mejnih«) stenoz (50-69%) v žilah majhnega premera ni potrebna za doseganje dobrih takojšnjih in dolgoročnih rezultatov. klinični rezultati. Zmerne ali mejne stenoze (50-70%) niso vedno funkcionalno pomembne. Dejavniki, ki kažejo na potrebo po njihovi odpravi, so: ishemične spremembe na EKG, motnje kinetike LV ali reverzibilna napaka v kopičenju talija v območju miokarda, ki ga dovaja stenotična arterija, med stresnimi testi ali v ozadju napada angine; morfologija stenoze, ki kaže na prisotnost poškodbe plaka ali intravaskularnega tromba; zmanjšana koronarna rezerva pri intrakoronarni dopplerski študiji ali povečan transstenotični gradient.

Tehnika uporabe intrakoronarnih endoprotez v endovaskularni kirurgiji temelji na sposobnosti stentov, da zagotovijo hitro in stalno podporo žilni steni, pritisnejo poškodovana področja notranje in srednje obloge arterije, ki prolabirajo v lumen, in s tem vzdržujejo pretok krvi. v območju disekcije ali okluzije.

Indikacije za implantacijo koronarne

akutne in grozeče okluzije, ki zapletejo balonsko angioplastiko;

primarne (de novo) žariščne stenoze nativnih koronarnih arterij s premerom več kot 3 mm (za zmanjšanje pogostnosti restenoze);

kronična popolna okluzija koronarnih arterij;

stenotični venski šanti;

akutni miokardni infarkt.

Zapleti, ki nastanejo pri izvajanju

Trenutno je incidenca zapletov pri izvajanju angioplastike v povprečju 1,7-5% in se po različnih avtorjih giblje od 0,5 do 11%, odvisno od specifične klinične situacije. Dejavniki tveganja za zaplete so bolnikovo začetno klinično stanje (akutni koronarni sindrom, disfunkcija levega prekata), sočasna srčna in ekstrakardialna patologija, morfologija stenoznih lezij koronarne postelje (prisotnost razširjenih in kalcificiranih stenoz, kronične totalne okluzije).

Obstaja precej veliko število klasifikacij zapletov pri izvajanju endovaskularnih posegov na koronarnih arterijah: ishemičnih in neishemičnih; srčni in ekstrakardialni, tudi na mestu punkcije; drugo. Na splošno lahko zaplete, ki nastanejo med koronarno angioplastiko, razdelimo na "večje" in "manjše".

"Majhni" zapleti pomenijo pojav takšnih motenj hemodinamike in homeostaze, ki ne ogrožajo bolnikovega življenja in jih je mogoče odpraviti konzervativno. Med »manjše« zaplete sodijo motnje srčnega ritma in prevodnosti brez vpliva na hemodinamiko, podkožni hematom na mestu punkcije dostopne arterije in alergijske reakcije na injicirana zdravila.

"Večji" zapleti so stanja, ki se razvijejo kot posledica angioplastike in ogrožajo bolnikovo življenje. Običajno je za odpravo teh zapletov potrebna ponovna endovaskularna intervencija ali nujna operacija.

"Večji" zapleti vključujejo spazem koronarne arterije, disekcijo in akutno okluzijo koronarne arterije, subakutno trombozo stenta, pomanjkanje ponovnega pretoka krvi ali počasen odtok, perforacijo koronarne arterije ali obvoda, embolizacijo koronarne arterije z delci aterosklerotičnega plaka. ali fragmenti instrumentov za angioplastiko, dislokacija ali embolizacija koronarnega stenta, poškodba perifernih arterij in aorte. Posledica teh zapletov je lahko razvoj akutnega miokardnega infarkta ali smrt.

V predoperativni pripravi bolnika je mogoče predpisati zdravila za zmanjšanje verjetnosti morebitnih zapletov. Opozorilo akutna okluzija koronarna arterijska bolezen vključuje dezagregacijsko terapijo:

aspirin 325 mg/dan, vsaj 24 ur pred posegom – zmanjša verjetnost okluzije za %

klopidogrel (tiklopidin) – predpisati ga je treba v dnevnem odmerku 75 mg enkrat na dan (500 mg v dveh odmerkih), vsaj 72 ur pred angioplastiko.

Zdravila in žilni zapleti:

razvoj akutne odpovedi ledvic pri bolnikih po endovaskularnih posegih. Možni previdnostni ukrepi pri bolnikih z visokim tveganjem vključujejo preprečevanje dehidracije z dajanjem dodatnih tekočin pred in po posegu. Če je kljub zadostni hidraciji diureza po posegu manjša od 50 ml/h, lahko dajemo diuretike Henlejeve zanke, manitol in dopamin.

Reakcija na kontrastno sredstvo: hemodinamični učinki (prehodna disfunkcija LV in hipotenzija pri uporabi hiperosmolarnih kontrastnih sredstev); elektrofiziološki učinki (bradikardija, AV blok, spremembe segmenta ST, podaljšanje intervala QT, ventrikularno trepetanje in ventrikularna fibrilacija, povezana s prisotnostjo kalcijevih soli - incidenca je večja pri uporabi ionskih kontrastnih sredstev); alergijske reakcije; tromboza.

Periferni vaskularni zapleti: arteriovenska fistula; psevdoaneurizma in hematom; trombotična okluzija; disekcija; perforacija arterije; embolizacija z aterosklerotičnim plakom; krvavitev, ki zahteva transfuzijo; okužba; nevrološki zapleti.

zaradi zožitve ali blokade dovajajočih koronarnih arterij

krvi in ​​kisika v srčno mišico. Vzrok za vazokonstrikcijo je maščoba

usedline (aterosklerotični plaki) na stenah krvnih žil.

Maščobne obloge se postopoma povečujejo in vodijo do zmanjšanja dovoda krvi in ​​kisika v srčno mišico. Če pride do znatnega zmanjšanja pretoka krvi, je potrebna medicinska pomoč.

Eden najučinkovitejših nekirurške metode zdravljenje zamašenih srčnih žil je Perkutana transluminalna koronarna angioplastika (PTCA). To ime pove o samem postopku:

• Perkutana - dostop do krvnih žil je skozi kožo
• Transluminalno - postopek se izvaja znotraj posode
• Koronarna - izvaja se zdravljenje koronarnih žil
• Angioplastika - sprememba premera žile s posebnim balonom, imenovana tudi "balonska terapija", ker se s posebnim balonom odpre ali razširi zamašena arterija.

Za izvedbo koronarne balonske angioplastike je potrebna diagnostična koronarna angiografija, s katero se določijo indikacije za koronarno balonsko angioplastiko.

Nato bomo podrobneje govorili o postopku PTCA. Upamo, da bomo odgovorili na vprašanja, ki si jih bolniki najpogosteje zastavljajo. Če imate po branju teh informacij še vedno vprašanja, se obrnite na svojega zdravnika za podrobnejše informacije.

PTCA postopek

Priprava na postopek.

Vaš zdravnik vam bo povedal datum in uro posega. Da preprečite slabost med postopkom, ne smete jesti velike večerje. Če imate sladkorno bolezen, vam bodo dali Posebna navodila. Za pripravo na PTCA je treba bodoče mesto vboda (običajno predel dimelj) umiti in obriti.

Izvajanje angioplastike.

Družinski člani in prijatelji lahko počakajo v bližini kateterizacijskega laboratorija. Trajanje postopka je individualno v različnih primerih. Ampak običajno je to 1-3 ure.

Pred posegom boste opravili punkcijo in kateterizacijo subklavialne vene, preko katere boste prejeli potrebna zdravila med PTCA. Tik pred posegom boste prejeli zdravila za sprostitev (po potrebi jih lahko dodamo).

Odpeljali vas bodo v laboratorij in položili na posebno mizo. Laboratorijsko osebje bo oblečeno v kirurška oblačila. Pokriti boste s sterilnimi rjuhami. Vašo nogo (včasih roko) bodo zdravili s posebnim antiseptikom (lahko je hladno) in nato dali anestezijo. Morda boste začutili konico igle, vendar naj bo bolečina majhna ali nič (na mestu injiciranja je lahko otrplost). Ne pozabite, da se morate posvetovati z zdravnikom in upoštevati vsa njegova navodila.

Za nadzor prehoda posebnega katetra z balonom (ki ga bomo vstavili skozi predel dimelj) Uporabljajo se rentgenski žarki. Ko kateter z balonom pripeljete do zoženega mesta v žili, ga bo zdravnik začel napihovati, pri čemer lahko začutite nelagodje ali bolečino v prsih (to je normalno). Ko se balon "sprazni", bo to izginilo. Včasih lahko občutite tudi palpitacije in nereden srčni utrip ali glavobol. Vsi ti občutki so normalni. Zdravnik vas bo vprašal, kako se počutite med postopkom, in vas bo včasih prosil, da za nekaj sekund zadržite dih ali zakašljate.

Po posegu vas bodo odpeljali na poseben oddelek, kjer bodo spremljali delovanje srca in občasno kontrolirali mesto vboda. Uvodnik (majhen kateter na mestu vboda) odstranimo v 1-2 dneh (posamezno). Po odstranitvi uvodnika mora biti vaša noga imobilizirana in v mirovanju. Kmalu po posegu lahko jeste hrano.

Po odstranitvi uvodnika bo mesto vboda pritisnjeno 30-60 minut, nato bo nameščen led za 2 uri in vrečka s peskom za 8 ur. To je potrebno za zapiranje mesta injiciranja arterije. Za preventivo bolečine Morda boste prejeli zdravila proti bolečinam. Običajno te v 24 urah premestijo iz intenzivne enote in si lahko aktiven.

Po posegu.

Po posegu vas bo zdravnik pregledal in predpisal potrebna zdravila. Po premestitvi na redni oddelek lahko opravite poseben obremenitveni test (za oceno stanja po PTCA), o čemer vas bo obvestil lečeči zdravnik. To je osnova za razvoj nadaljnje taktike rehabilitacijskega (okrevalnega) programa.

Možni zapleti in tveganja.

št invazivni posegi(s prodorom skozi kožo), ki ne bi vsebovala potencialnih tveganj in možnih zapletov. Incidenca zapletov je nizka (manj kot 1%). vendar bi morali biti o njih obveščeni.

1. Možna krvavitev iz mesta vboda
2. Motnje srčnega ritma
3. Alergijske reakcije med dajanjem zdravila
4. Možna tromboza (zamašitev) razširjene (razširjene) arterije
5. Med posegom možen srčni infarkt

Po angioplastiki.

Po posegu in odpustu iz bolnišnice vas bo moral občasno pregledati zdravnik. To je pomembno, saj lahko koronarna angioplastika (PTCA) takoj razbremeni manifestacije koronarne srčne bolezni, vendar to ne odpravi problema koronarne bolezni kot celote. Treba je spremeniti življenjski slog, nadzorovati raven holesterola, krvni tlak, pravilno jesti, se znebiti slabe navade(predvsem zaradi kajenja).

Stentiranje koronarnih arterij

Pri klasični angioplastiki je možno ponovno zoženje žile pri približno 30 % bolnikov. Za izboljšanje rezultatov koronarne angioplastike je bilo predlagano stentiranje (protetika) koronarnih žil. Poleg tega se stentiranje izvaja v primerih zapletov angioplastike. Najprimernejše žile za stentiranje so žile s premerom 3 mm ali več. V nekaterih primerih se izvaja stentiranje žil, manjših od 3 mm. V vsakem primeru je odločitev o namestitvi stenta v rokah lečečega zdravnika. To vprašanje je precej individualno. Princip stentiranja je podoben klasični balonski angioplastiki, le da se v končni fazi posega v razširjeno žilo vstavi balonski kateter z vgrajenim stentom (okvirjem), pri razširitvi balona pa se razširi tudi stent. . Nato se balon izprazni in odstrani iz posode. Stent ostane v poravnanem stanju v žili in podpira žilo od znotraj. O tem bomo podrobneje govorili v naslednji številki revije.

Takojšnji in dolgoročni rezultati po perkutani transluminalni koronarni angioplastiki in obvodu koronarnih arterij pri bolnikih z večžilnimi lezijami koronarnih arterij

Fetzer D.V. Batyraliev T.A. Sidorenko B.A.

Medicinski center Sani Konukoglu (Gaziantep, Turčija); Izobraževalno in znanstveno zdravstveni dom Administracija predsednika Ruske federacije, 121356 Moskva, ul. Maršala Timošenko, 15

Od razvoja in uveljavitve koronarne angioplastike je minilo razmeroma malo časa, vendar je interventna kardiologija z leti naredila skokovit skok v svojem razvoju. In če so sprva posege na koronarnih arterijah izvajali le pri posameznih proksimalnih stenozah, so se pozneje začeli rutinsko izvajati posegi pri kompleksnejših lezijah koronarnih arterij, nato pa še pri večžilnih lezijah, ki posegajo v področje, ki je prej pripadalo izključno koronarnemu obvodu. Čeprav sta se obe revaskularizacijski tehniki hitro razvili, so bili raziskovalci zainteresirani za oceno in primerjavo rezultatov obeh strategij. To je vodilo do študij, v katerih so bili bolniki randomizirani za presaditev koronarne arterije ali perkutano transluminalno koronarno angioplastiko. Spodaj so podatki iz največjih in najzanimivejših študij, ki primerjajo ti dve revaskularizacijski strategiji pri bolnikih z večžilno koronarno arterijsko boleznijo in ločeno preučujejo tudi rezultate revaskularizacije v podskupini bolnikov s sladkorno boleznijo.

Ključne besede: perkutana transluminalna koronarna angioplastika (PTCA), koronarna arterijska bolezen, perkutana koronarna intervencija (PCI), koronarna arterijska obvodnica, diabetes mellitus.

Polemike v kardiologiji

Slika 1. Enojna stenoza desne koronarne arterije pri bolniku z zmerno angino pektoris. Kakšna so vaša dejanja?

Ali je angioplastika pri bolnikih s stabilno angino pektoris boljša od zdravljenja z zdravili?

Kateri ukrepi lahko izboljšajo prognozo bolnikov z angino pektoris?

Kakšna je optimalna terapija z zdravili za zmanjšanje simptomov angine?

Če obstaja dvom o pravilnosti zdravljenja določene bolezni, moramo odgovoriti na štiri glavna vprašanja:

• Kaj kažejo dejstva?
• kaj je cilj zdravljenja?
• Ali so cilji dosegljivi (za oceno je potreben poseben test)?
• Ali imamo zdravniki enotno mnenje o obravnavi bolnikov?

Vedno obstaja razlog za dvom, a zdravnikova nezmožnost dvoma lahko privede do resnih težav, saj je zelo pomembno, da si ne dovolite verjeti v eno stvar, ampak delati celovito, na podlagi logike in dejstev.

Če ste operativni kardiolog, potem očitno ponudite angioplastiko - poškodba je sestavljena iz različnih delov, je lahko dostopna in skoraj "moli" za to. Glavni argument, ki ga boste najverjetneje izbrali, je, da bo ponovna vzpostavitev krvnega obtoka preprečila miokardni infarkt. In motili bi se – ni dokazov, da je koronarna angioplastika z ali brez dilatatorjev boljša zdravljenje z zdravili preprečuje miokardni infarkt ali preprečuje smrt pri bolnikih s stabilno angino pektoris.

RITA 2, randomizirano preskušanje, je bilo izvedeno za primerjavo perkutane transluminalne koronarne angioplastike (PTCA) z medicinsko terapijo pri bolnikih s stabilno angino pektoris, primernih za angioplastiko, razen bolezni leve glavne veje koronarne arterije. Od 1018 bolnikov je bilo 504 podvrženih PTCA in 514 zdravljenje z zdravili; v skupini s PTCA je zaradi miokardnega infarkta umrlo 32 bolnikov (6,3%), v skupini z zdravili pa 17 oseb (3,3%). Razlika 3 % je statistično pomembna (p=0,02).

zaradi zožitve ali blokade dovajajočih koronarnih arterij

krvi in ​​kisika v srčno mišico. Vzrok za vazokonstrikcijo je maščoba

usedline (aterosklerotični plaki) na stenah krvnih žil.

Maščobne obloge se postopoma povečujejo in vodijo do zmanjšanja dovoda krvi in ​​kisika v srčno mišico. Če pride do znatnega zmanjšanja pretoka krvi, je potrebna medicinska pomoč.

Ena najučinkovitejših nekirurških metod za zdravljenje zamašenih srčnih žil je Perkutana transluminalna koronarna angioplastika (PTCA). To ime pove o samem postopku:

• Perkutana - dostop do krvnih žil je skozi kožo
• Transluminalno - postopek se izvaja znotraj posode
• Koronarna - izvaja se zdravljenje koronarnih žil
• Angioplastika - sprememba premera žile s posebnim balonom, imenovana tudi "balonska terapija", ker se s posebnim balonom odpre ali razširi zamašena arterija.

Za izvedbo koronarne balonske angioplastike je potrebna diagnostična koronarna angiografija, s katero se določijo indikacije za koronarno balonsko angioplastiko.

Nato bomo podrobneje govorili o postopku PTCA. Upamo, da bomo odgovorili na vprašanja, ki si jih bolniki najpogosteje zastavljajo. Če imate po branju teh informacij še vedno vprašanja, se obrnite na svojega zdravnika za podrobnejše informacije.

PTCA postopek

Priprava na postopek.

Vaš zdravnik vam bo povedal datum in uro posega. Da preprečite slabost med postopkom, ne smete jesti velike večerje. Če imate sladkorno bolezen, boste prejeli posebna navodila. Za pripravo na PTCA je treba bodoče mesto vboda (običajno predel dimelj) umiti in obriti.

Izvajanje angioplastike.

Družinski člani in prijatelji lahko počakajo v bližini kateterizacijskega laboratorija. Trajanje postopka je individualno v različnih primerih. Ampak običajno je to 1-3 ure.

Pred posegom boste opravili punkcijo in kateterizacijo subklavialne vene, preko katere boste prejeli potrebna zdravila med PTCA. Tik pred posegom boste prejeli zdravila za sprostitev (po potrebi jih lahko dodamo).

Odpeljali vas bodo v laboratorij in položili na posebno mizo. Laboratorijsko osebje bo oblečeno v kirurška oblačila. Pokriti boste s sterilnimi rjuhami. Vašo nogo (včasih roko) bodo zdravili s posebnim antiseptikom (lahko je hladno) in nato dali anestezijo. Morda boste začutili konico igle, vendar naj bo bolečina majhna ali nič (na mestu injiciranja je lahko otrplost). Ne pozabite, da se morate posvetovati z zdravnikom in upoštevati vsa njegova navodila.

Z rentgenskimi žarki spremljamo prehod posebnega katetra z balonom (ki ga bomo vstavili skozi dimeljski predel). Ko kateter z balonom pripeljete do zoženega mesta v žili, ga bo zdravnik začel napihovati, pri čemer lahko začutite nelagodje ali bolečino v prsih (to je normalno). Ko se balon "sprazni", bo to izginilo. Včasih lahko občutite tudi palpitacije in nereden srčni utrip ali glavobol. Vsi ti občutki so normalni. Zdravnik vas bo vprašal, kako se počutite med postopkom, in vas bo včasih prosil, da za nekaj sekund zadržite dih ali zakašljate.

Po posegu vas bodo odpeljali na poseben oddelek, kjer bodo spremljali delovanje srca in občasno kontrolirali mesto vboda. Uvodnik (majhen kateter na mestu vboda) odstranimo v 1-2 dneh (posamezno). Po odstranitvi uvodnika mora biti vaša noga imobilizirana in v mirovanju. Kmalu po posegu lahko jeste hrano.

Po odstranitvi uvodnika bo mesto vboda pritisnjeno 30-60 minut, nato bo nameščen led za 2 uri in vrečka s peskom za 8 ur. To je potrebno za zapiranje mesta injiciranja arterije. Da bi preprečili bolečino, lahko dobite zdravila proti bolečinam. Običajno te v 24 urah premestijo iz intenzivne enote in si lahko aktiven.

Po posegu.

Po posegu vas bo zdravnik pregledal in predpisal potrebna zdravila. Po premestitvi na redni oddelek lahko opravite poseben obremenitveni test (za oceno stanja po PTCA), o čemer vas bo obvestil lečeči zdravnik. To je osnova za razvoj nadaljnje taktike rehabilitacijskega (okrevalnega) programa.

Možni zapleti in tveganja.

Ni invazivnih posegov (s prodorom skozi kožo), ki ne bi vsebovali potencialnih tveganj in možnih zapletov. Incidenca zapletov je nizka (manj kot 1%). vendar bi morali biti o njih obveščeni.

1. Možna krvavitev iz mesta vboda
2. Motnje srčnega ritma
3. Alergijske reakcije med dajanjem zdravila
4. Možna tromboza (zamašitev) razširjene (razširjene) arterije
5. Med posegom možen srčni infarkt

Po angioplastiki.

Po posegu in odpustu iz bolnišnice vas bo moral občasno pregledati zdravnik. To je pomembno, saj lahko koronarna angioplastika (PTCA) takoj razbremeni manifestacije koronarne srčne bolezni, vendar to ne odpravi problema koronarne bolezni kot celote. Spremeniti je treba svoj življenjski slog, nadzorovati raven holesterola, krvni tlak, pravilno jesti, se znebiti slabih navad (zlasti kajenja).

Stentiranje koronarnih arterij

Pri klasični angioplastiki je možno ponovno zoženje žile pri približno 30 % bolnikov. Za izboljšanje rezultatov koronarne angioplastike je bilo predlagano stentiranje (protetika) koronarnih žil. Poleg tega se stentiranje izvaja v primerih zapletov angioplastike. Najprimernejše žile za stentiranje so žile s premerom 3 mm ali več. V nekaterih primerih se izvaja stentiranje žil, manjših od 3 mm. V vsakem primeru je odločitev o namestitvi stenta v rokah lečečega zdravnika. To vprašanje je precej individualno. Princip stentiranja je podoben klasični balonski angioplastiki, le da se v končni fazi posega v razširjeno žilo vstavi balonski kateter z vgrajenim stentom (okvirjem), pri razširitvi balona pa se razširi tudi stent. . Nato se balon izprazni in odstrani iz posode. Stent ostane v poravnanem stanju v žili in podpira žilo od znotraj. O tem bomo podrobneje govorili v naslednji številki revije.

Takojšnji in dolgoročni rezultati po perkutani transluminalni koronarni angioplastiki in obvodu koronarnih arterij pri bolnikih z večžilnimi lezijami koronarnih arterij

Fetzer D.V. Batyraliev T.A. Sidorenko B.A.

Medicinski center Sani Konukoglu (Gaziantep, Turčija); Izobraževalno-znanstveni medicinski center administracije predsednika Ruske federacije, 121356 Moskva, ul. Maršala Timošenko, 15

Od razvoja in uveljavitve koronarne angioplastike je minilo razmeroma malo časa, vendar je interventna kardiologija z leti naredila skokovit skok v svojem razvoju. In če so sprva posege na koronarnih arterijah izvajali le pri posameznih proksimalnih stenozah, so se pozneje začeli rutinsko izvajati posegi pri kompleksnejših lezijah koronarnih arterij, nato pa še pri večžilnih lezijah, ki posegajo v področje, ki je prej pripadalo izključno koronarnemu obvodu. Čeprav sta se obe revaskularizacijski tehniki hitro razvili, so bili raziskovalci zainteresirani za oceno in primerjavo rezultatov obeh strategij. To je vodilo do študij, v katerih so bili bolniki randomizirani za presaditev koronarne arterije ali perkutano transluminalno koronarno angioplastiko. Spodaj so podatki iz največjih in najzanimivejših študij, ki primerjajo ti dve revaskularizacijski strategiji pri bolnikih z večžilno koronarno arterijsko boleznijo in ločeno preučujejo tudi rezultate revaskularizacije v podskupini bolnikov s sladkorno boleznijo.

Ključne besede: perkutana transluminalna koronarna angioplastika (PTCA), koronarna arterijska bolezen, perkutana koronarna intervencija (PCI), koronarna arterijska obvodnica, diabetes mellitus.

Polemike v kardiologiji

Slika 1. Enojna stenoza desne koronarne arterije pri bolniku z zmerno angino pektoris. Kakšna so vaša dejanja?

Ali je angioplastika pri bolnikih s stabilno angino pektoris boljša od zdravljenja z zdravili?

Kateri ukrepi lahko izboljšajo prognozo bolnikov z angino pektoris?

Kakšna je optimalna terapija z zdravili za zmanjšanje simptomov angine?

Če obstaja dvom o pravilnosti zdravljenja določene bolezni, moramo odgovoriti na štiri glavna vprašanja:

• Kaj kažejo dejstva?
• kaj je cilj zdravljenja?
• Ali so cilji dosegljivi (za oceno je potreben poseben test)?
• Ali imamo zdravniki enotno mnenje o obravnavi bolnikov?

Vedno obstaja razlog za dvom, a zdravnikova nezmožnost dvoma lahko privede do resnih težav, saj je zelo pomembno, da si ne dovolite verjeti v eno stvar, ampak delati celovito, na podlagi logike in dejstev.

Če ste operativni kardiolog, potem očitno ponudite angioplastiko - poškodba je sestavljena iz različnih delov, je lahko dostopna in skoraj "moli" za to. Glavni argument, ki ga boste najverjetneje izbrali, je, da bo ponovna vzpostavitev krvnega obtoka preprečila miokardni infarkt. In motili bi se – ni dokazov, da je koronarna angioplastika z ali brez uporabe dilatatorjev boljša od terapije z zdravili pri preprečevanju miokardnega infarkta ali preprečevanju smrti pri bolnikih s stabilno angino pektoris.

RITA 2, randomizirano preskušanje, je bilo izvedeno za primerjavo perkutane transluminalne koronarne angioplastike (PTCA) z medicinsko terapijo pri bolnikih s stabilno angino pektoris, primernih za angioplastiko, razen bolezni leve glavne veje koronarne arterije. Od 1018 bolnikov jih je 504 prejelo PTCA in 514 zdravljenih; v skupini s PTCA je zaradi miokardnega infarkta umrlo 32 bolnikov (6,3%), v skupini z zdravili pa 17 oseb (3,3%). Razlika 3 % je statistično pomembna (p=0,02).