Резистентна депресияе специален термин, използван за обозначаване на отсъствието терапевтичен ефектпри лечението на голямо депресивно разстройство. Това означава, че са преминали поне два курса на адекватно лечение с антидепресанти. Това означава, че режимът е избран, като се вземат предвид индивидуалните характеристики на пациента и естеството на неговите симптоми.

Общата медицинска статистика показва, че проблемът става все по-актуален. За първи път проблемът е забелязан през втората половина на 70-те години на 20 век. Преди това се даваха лекарства положителен резултат, а стабилна ремисия е настъпила при 50% от пациентите. Започвайки около 1975 г., броят на пациентите, които не са били подпомогнати от няколко курса антидепресанти, започва да нараства. Около една трета вече са резистентни депресивни разстройства.

Понякога лечението на депресията не води до никакви резултати

В този случай те прибягват до напълно логична преоценка на проведената преди това терапия и цялостен анализситуации. Какво може да го причини?

1. Диагнозата е поставена неправилно. Пациентът се лекува от депресия, но всъщност има биполярно разстройство афективно разстройство, шизофрения или нещо подобно.
2. Метаболизмът е нарушен, което не позволява да се получи необходимата концентрация на определени вещества.
3. Има генетична предразположеност към атипичен отговор към антидепресанти.
4. Възникват някои нежелани реакции, които намаляват ефективността на антидепресантите.
5. Като цяло те са избрани неправилно.
6. Лечението се провежда без комплексна психотерапия.
7. Остава известен активен стимул. Това може да е бедност, дългове, проблеми в личния ви живот и други подобни.

Депресията може да бъде толкова тежка, че дори антидепресантите не помагат.

Това в никакъв случай не е пълният списък на това, което трябва да се има предвид, когато депресията не реагира на лечение.

Нека обърнем внимание на този важен факт. Резистентността често се свързва с прехода на заболяването в хронична форма.

Пациентът напуска клиниката в леко подобрено състояние. Например, чувството за депресия е изчезнало, но тревожността остава, могат да присъстват елементи на други емоционални разстройства.

След известно време обаче пациентът се връща в лечебното заведение и историята се повтаря. Извън стените на болницата той се сблъсква с обичайния си набор от проблеми и се озовава в същата среда, което прави депресията почти нелечима.

Ако се лекувате и депресията ви само се влошава, тогава има смисъл да преразгледате методите си на лечение

Фармакологични и други методи

Разбира се, анализът на ситуацията води до промени в лекарствата и самия метод на тяхното използване. Често обаче това само започва нов цикъл и след това симптомите стават същите.

Последният се разделя на най различни видовевлияния, които са по-близо до физическо нивои психотерапията в разбирането на психоанализата, гещалт терапията и други подобни. Не всички използвани физически и свързани процедури имат високо нивонаучна доказуемост на неговата обосновка.

Понякога лекарствата са незаменими при лечението на депресия.

Това включва лишаване от сън, лазерно облъчване на кръвта, използване на специални светлинни лампи, електроконвулсивни ефекти и други подобни.

Резистентна депресияможе в неблагоприятни случаи да доведе някои депресирани пациенти до загуба на надежда. Това чувство може да засегне и лекар. И това води до факта, че лекарят обръща по-малко внимание на група пациенти с депресия, които са резистентни към терапията, и следователно те не получават същото интензивни грижикато че ли са остро болни.

Ако лекарят се разочарова, когато депресията на пациента не се подобри в рамките на няколко седмици или поне няколко месеца, има опасност лекарят да задържи, да изостави или да етикетира дълготрайно депресирания пациент. ", което показва постоянен лични промени. В резултат на това резистентната депресия трябва да се разглежда не само като проблем за самите пациенти, но преди всичко като диагностичен и терапевтичен проблем за лекуващия лекар.

Тези съображения имат за цел да покажат, че „принципът на надеждата” е от особено значение за пациенти с продължителна депресия. Наистина има смисъл да се вдъхва надежда на депресирани пациенти с продължителни пристъпи, които са склонни към хронифициране. Причините за това са поне три. Пациентите с резистентна на лечение депресия са били недостатъчно лекувани, според ново проучване. Второ, някои от тези пациенти могат едновременно да имат соматични заболявания, което допълнително усложнява лечението; Третата група резистентни на лечение депресивно болни са обременени от особено изразена социална изолация или конфронтация с членове на семейството. В тези случаи изграждането на т.нар. социална мрежа„или семейна терапия.

Във всички тези случаи резистентна депресияможете да инсталирате вътрешни или външни фактори, които противодействат на самоограничаването на депресията чрез подхранване депресивно настроениепостоянни негативни стимули. Необходимо е да се обърне внимание на тези въздействия и, ако е възможно, да се отстранят или, ако е възможно, поне, намаляване. В същото време не всички проблеми могат да бъдат разрешени, така че човек не може да мечтае за заблудата за терапевтичното всемогъщество. Но има основания да не се заразявате с идеи за безнадеждност от депресиран пациент, а да останете носител на надежда като терапевт.

UDC 616.895.4:615 BBK 56.14-324

Биков Ю. В. Устойчива на лечение депресия. – Ставропол, 2009. – 77 с.

Книгата очертава модерни възгледиза лечение на резистентни на лечение депресивни състояния; разглеждат се възможните механизми на образуване терапевтична резистентностна антидепресантите са дадени основните класификации и клинични характеристики устойчиви условия. Специално вниманиесе фокусира върху възможните терапевтични подходи, насочени към преодоляване на терапевтичната резистентност в практиката на лекаря. Описани са както лекарствени, така и нелекарствени ефекти, които имат определено терапевтичен ефектв борбата срещу резистентни условия. Демонтиран отделни групиантидепресанти, както и възможността за тяхното безопасно взаимодействие помежду си.

Рецензент: лекар медицински науки, професор Мазо Галина Елевна

© Биков Ю. В., 2009

Преглед на книгата………………………………………………………..5

Списък на съкращенията…………………………………………………6

Предговор………..………………………………………………...8

РАЗДЕЛ I. Терапевтична резистентност и депресия......9

Някои статистически ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Концепцията за терапевтична резистентност…………………10

От историята до съвременните критерии за терапевтична резистентност………………………………………………………………11

Основни класификации на депресия, устойчива на лечение………………………………………………………….12

Някои възможни механизми за развитие на терапевтична резистентност (защо тялото не реагира на антидепресант?)………………………………………………………………17

Клиника и диференциална диагнозапродължителни депресивни състояния………………………………………21

РАЗДЕЛ II. База терапевтична тактика ………………………….....23

Основни задачи, етапи и подходи за лечение на резистентна депресия………………………………………………………….23

Обща характеристика на антидепресантите………………………25

РАЗДЕЛ III. Основни етапи (стъпки) на преодоляване на терапевтичната резистентност …………………………...33

Първа стъпка: оптимизиране на терапията (какво да се направи, ако няма ефект от първичния антидепресант?)………………………………………………………………33

Стъпка втора: сменете антидепресанта…………………………38

Стъпка трета: комбинирайте антидепресанти………………40 Стъпка четвърта: антидепресант + „неантидепресант“

(увеличаване)………………………………………………………………..43

Стъпка пета: нефармакологични терапии…………51 1. Класически нефармакологични техники.……...51

Електроконвулсивна терапия ………………………………...51 Атропинокоматозна терапия …………………………….....53

Плазмафереза………………………………………………………………..54

Екстракорпорална фармакотерапия……………………...56 Интравенозно лазерно облъчване на кръв……………………….56

Лишаване от сън………………………………………………………………57

Психотерапия……………………………………………………………….58

2. Новоразработени нефармакологични терапии…………………………………………………..58

Магнитна конвулсивна терапия …………………………...59 Транскраниална магнитна стимулация……………….…60

Стимулиране блуждаещ нерв ………………………..…..60 Дълбока мозъчна стимулация …………………………………..61 Светлинна терапия (фототерапия) …………………………….....62

Да направим изводи (вместо заключение)………..…………….....63

Приложения……………………………………………………...65 Основна литература………..…………………...……………..68

ПРЕГЛЕД НА КНИГАТА

Много навременно и важно е издаването на книга, фокусирана върху проблемите на резистентните към лечение депресивни състояния. Това се дължи не само на постоянното нарастване на разпространението на депресията, но и на факта, че въпреки бързото нарастване на броя на лекарствата с тимоаналептична активност на пазара на антидепресанти, проблемът с липсата на ефект при употребата им е не се доближава поне до частично разрешение.

Концепцията за резистентна на лечение депресия е една от най-противоречивите и неразрешени в съвременната психиатрия. Това се доказва от липсата на консенсус в дефинирането на това понятие и множеството авторски подходи към класификацията. Всъщност изборът на тази концепция не е свързан с нищо клинични характеристикидепресивни състояния, нито с моделите на тяхното развитие или протичане. Идентифицирането на резистентна на лечение депресия се основава само на оценка на отговора към терапията с антидепресанти. Ето защо резистентната на лечение депресия не е нито диагностична, нито синдромна характеристика.

Важен аспект на книгата е нейното отразяване на терапевтични проблеми. Съвременната литература предлага много различни методи за преодоляване на терапевтичната резистентност, чиято доказателствена база често е недостатъчна. Освен това в последните годиниОписани са голям брой нелекарствени методи за преодоляване на терапевтичната резистентност при депресивно разстройство. В клиничната реалност лекарят, изправен пред липса на ефект или недостатъчен ефект при употребата на антидепресант, трябва да намери отговор на въпроса - каква е следващата стъпка? Предложеното подробно представяне стъпка по стъпка на използваните препоръчителни терапевтични подходи несъмнено е важно предимство на книгата. Тази информация е ясно представена на разбираем за практикуващите лекари език и със сигурност предоставя необходимата основа за оптимизиране на лечението на пациенти с депресия, резистентна на антидепресантна терапия.

Доктор на медицинските науки, професор Галина Елевна Мазо

СПИСЪК НА СЪКРАЩЕНИЯТА

ACT – атропинокоматична терапия ACTH – адренокортикотропен хормон

ILBI - интравенозно лазерно облъчване на кръв DOS - дълбока мозъчна стимулация HCA - хетероциклични антидепресанти

DAST – допамин стимулираща терапия DS – лишаване от сън MAOI – инхибитори на моноаминооксидазата

MCT – магнитна конвулсивна терапия MEIVNA – техника за спешна промяна на времето за предписване на антидепресант

NaSSA – норадренергични и специфични серотонинергични антидепресанти OOA – незабавно спиране на антидепресантите PA – плазмафереза

PR – психореаниматология PPT – психофармакотерапия

RCT – рандомизирано клинични изследвания RLS - стимулация на вагусния нерв SNRI - селективни инхибитори на обратното захващане на норепинефрин

SSRIs - селективни инхибитори на обратното захващане на серотонина SSRIs - селективни инхибитори на обратното захващане на серотонина и допамина SSRIs - селективни инхибитори на обратното захващане на серотонина и норепинефрина

SSA – специфични серотонинергични антидепресанти T3 – трийодтиронин T4 – тетрайодтиронин

TMS – транскраниална магнитна стимулация TRD – терапевтично резистентна депресия TCA – трициклични антидепресанти UFOK – ултравиолетово облъчване на кръвта CNS – централен нервна система ECT – електроконвулсивна терапия

EFT – екстракорпорална фармакотерапия

Посвещава се на моите учители - Александър Илич Нелсън и Владимир Александрович Батурин

ПРЕДГОВОР

Повдигането на въпроса за резистентната на лечение депресия е много интересно, но далеч не е просто. От една страна, актуалността на този проблем отдавна не се съмнява: според мн литературни източници(както домашни, така и

И чуждестранни), честотата на резистентната на лечение депресия (TRD) на практика нараства от година на година, което е от все по-голям интерес за изследователите. От друга страна, въпреки натрупания опит в борбата с резистентната депресия, границите на този проблем са много размити. По този начин възможните механизми за развитие на TRD са все още далеч от изясняване, а диагностичните критерии за това тежко състояние повдигат повече въпроси, отколкото отговори. Не винаги успешните опити за справяне с TRD са довели до повече от дузина антирезистентни методи, много от които вече са в историята, а тези методи, които остават и се появяват отново, често са принудени да се съобразяват със съвременните канони медицина, основана на доказателства. Акцентът в тази книга е върху съпротивата като причина за хронифицирането на депресията. Описанието на класиката на самия депресивен епизод (класификация, клинична картина, диагноза) остава извън обхвата на този материал, т.к. Днес на това е посветено огромно количество литература. Единствените изключения бяха въпросите на фармакологията и фармакокинетиката на съвременните антидепресанти, което се обяснява напълно с факта, че познанията в тази област дават прилична преднина на етапа на избор на тактика за борба с TRD. Не си поставихме за цел да напишем тази монография под формата на пълноценно практическо ръководство. Поради неразрешения характер на много въпроси, свързани с TRD (причинно-следствена връзка, клинични критерии, терапевтични тактики), тази книга има по-скоро препоръчителен характер и е смесица от литературен преглед и собствен практически опит на автора.

И препоръки за подготовката на тази книга. Авторът би оценил всяка критика към тази книга и се надява, че тази публикация ще бъде от известна полза за клиницистите при лечението на пациенти с резистентна на лечение депресия.

За да постигнете целта, трябва да вървите

Оноре дьо Балзак

РАЗДЕЛ I ТЕРАПЕВТИЧНА РЕЗИСТЕНТНОСТ

И ДЕПРЕСИЯ

МАЛКО СТАТИСТИКА

Хубаво е, че депресията се увеличава по света известен факт. Статистически данни, потвърждаващи това, са дадени в много литературни източници и, за да не се повтаряме, няма да пренаписваме цифрите за такава мрачна динамика на депресията в общото население, а ще се спрем по-подробно на „нашия“ проблем - резистентни състояния. Ето данните, които са интересни за нас. Според множество литературни източници, най-големият проблем, свързан с депресивните разстройства днес е, че въпреки появата голямо количествонови антидепресанти и значителен напредък в разбирането на биологичните механизми за развитие на депресия, средно около 30-60% от пациентите с патология, свързана с разстройства от депресивния спектър,

са резистентни към продължаваща тимоаналептична (т.е. антидепресантна) терапия (V.V. Bondar, 1992; E.B. Любов

2006 г.; О. Д. Пуговкина, 2006). Не е изненадващо, че прогресирането на продължителна и резистентна на лечение депресия въз основа на тези цифри отдавна е сериозен клиничен проблем както у нас, така и в чужбина. Днес около 60–75% от пациентите с депресивни разстройства след лечение имат остатъчни признаци на депресивни симптоми (S. Ballas, 2002), а 5–10% от тези пациенти, въпреки многократните опити за лечение с антидепресанти, нямат ефект при всички (M.E. Thase, 1987; A.A. Nierenberg, 1990). Често използваният термин „хронична депресия” (понятие, което до голяма степен се припокрива с резистентност) вече се среща при приблизително 4% от цялото население (O.D. Pugovkina, 2006), а за периода от 1945 до 2000 г. обща сумапродължителната депресия с продължителност до две години се е увеличила от 20 на 45% (Cross-national..., 1999). Безспорно е, че нарастването на терапевтично резистентните състояния причинява значителни социално-икономически трудности не само за пациентите, но и за обществото в

общо взето. Според чуждестранни автори значително увеличените разходи за лечение на депресия се дължат главно на нарастването в практиката на форми, резистентни на лечение (J. M. Russell, 2004). В допълнение, неуспешното използване на антидепресанти (и други антирезистентни методи) за депресия създава ситуации, които са трудно поносими не само за пациентите, но и за самите лекари. Между другото, сред факторите за самоубийство при пациенти, страдащи от продължителна депресия, не на последно място важна роля играе неефективността на лечението му.

КОНЦЕПЦИЯТА ЗА ТЕРАПЕВТИЧНА РЕЗИСТЕНТНОСТ

Като начало, нека си припомним понятието резистентност от гледна точка на общата патофизиология. Смята се, че съпротивата е фундаментална биологични характеристикижив организъм. Под резистентност се разбира степента на устойчивост на организма към един или друг патогенен или опортюнистичен фактор, с други думи, това е индивидуална защитно-адаптивна реакция на биосистемата. Тясно свързана с резистентността е концепцията за толерантност, която се проявява чрез индуциране на определени ензими, както и намаляване на рецепторната плътност поради въвеждането на лекарствени вещества в тялото.

Винаги е трудно да се говори за терапевтична лекарствена резистентност, тъй като проблемът все още е далеч от решение не само в психиатрията, но и в много други области съвременна медицина. Въпреки това, сред цялото разнообразие от лекарствена нечувствителност, резистентността към PPT се обсъжда най-често поради фармакологичните характеристики на психотропните лекарства. Но въпреки това все още няма общоприети определения за терапевтична резистентност в психиатрията нито у нас, нито в чужбина. Ето защо вземането на решение за нечувствителност към психотропни лекарства все още носи значителна доза несигурност. Причината за това, очевидно, е твърде размитите граници на интерпретация на това състояние, както и голям арсенал от качествени характеристики на самата концепция за терапевтична резистентност в психиатричната практика.

Сред многобройните опити за характеризиране на това състояние, най-разпространеното мнение у нас (Р. Я. Вовин, 1975; С. Н. Мосолов, 2004) е следното:

терапевтично резистентни психиатрични пациенти –

Това са тези пациенти, които не изпитват очакваните (прогнозирани) положителни промени в клинична картинас достатъчно активен (адекватен) PFT. От своя страна адекватният PFT обикновено се разбира като предписване на лечение в съответствие със съществуващото клинични показания, тоест когато има диференциран подходбазиран правилна диагнозаизползване на ефективна доза от предписани психотропни лекарства.

ОТ ИСТОРИЯТА КЪМ СЪВРЕМЕННИТЕ КРИТЕРИИ ЗА ТЕРАПЕВТИЧНА РЕЗИСТЕНТНОСТ

Дълго време се правят опити турбореактивният двигател да се дефинира директно като феномен. Още в началото на 70-те години на миналия век (въз основа на двадесетгодишната употреба на антидепресанти в психиатричната практика) е натрупан обширен клиничен материал за резистентността на някои ендогенни депресивни състояния към лечение с антидепресанти. До края на 70-те години терминът „резистентна на лечение депресия” все повече се използва в литературата. Приблизително по същото време е идентифицирана група от така наречените „протрахирани депресивни състояния“, която включва пациенти, при които въпреки използването на всички известни методи на лечение, депресивни симптомиизобщо не изчезна. Имаше и други дефиниции на TRD (в тогавашното разбиране): „продължителна депресия“, „хронична депресия“, „необратима депресия“, „нелечима депресия“. По това време депресията се смяташе за резистентна на лечение, ако е така клинични проявленияпродължи повече от година. Но дори и тогава се смяташе, че понятията „резистентност“ и „продължителен курс“ (по отношение на депресивните разстройства) не са идентични, а различни биологични процеси (ще говорим за това по-долу, тъй като съвременните възгледи споделят тази гледна точка) . През 1986 г. СЗО определя TRD като „състояние, при което лечението в продължение на най-малко два месеца с два последователни курса на антидепресантна терапия, подходяща за състоянието, е неуспешно“.

Според съвременните общоприети критерии (S.N.

Мосолов, 1995; Ф. Яничак, 1999; G. E. Mazo, 2005; М. Н. Триведи, 2003 г.), депресията се счита за резистентна,ако в рамките на две

Устойчивата депресия, чието лечение трябва да се извършва само под наблюдението на специалист, е доста сериозно заболяване. Резистентната депресия (не подлежи на лечение) е един от видовете депресия.

Нейната същност се състои в това, че такава депресия не изчезва след стандартен метод на лечение, а се появява отново след определено време. Този тип депресия се среща при хора, които са преживели заболяването повече от веднъж в живота си, или хора с.

Съпътстващи фактори, свързани с резистентна на лечение депресия

Болестта често се проявява в в млада възраст. Пациентите реагират слабо на лечение с антидепресанти и през цялото време жизнен цикълдепресията често се връща при тях.

Прекомерната употреба на наркотици и алкохол допринася за лошите резултати от лечението. Има голяма вероятност от рецидив. Сред такива пациенти се срещат най-честите случаи на самоубийство или опит за самоубийство.

Появяват се хранителни разстройства, пациентите развиват булимия и анорексия. Индикатор са паническите разстройства, които не се повлияват добре от стандартните методи за лечение на заболяването.

Лоши резултати от лечението се получават, когато има соматични заболяванияв комбинация с резистентна депресия и понякога причиняват депресия.

Връщане към съдържанието

Форми на съпротива

Абсолютно (първично) обусловено клинично заболяванеи се среща при всички лекарства.

Вторичната форма на резистентност е отрицателна реакцияза някои лекарстваприети преди това от пациента. Проявява се под формата на пристрастяване към лекарства, като същевременно намалява ефективността на лечението.

Негативната форма е много рядка и се изразява в непоносимост към предписаните лекарства.

Псевдорезистентността е реакция на пациента към неправилно предписано лечение.

Връщане към съдържанието

Симптоми на резистентност

Пациентите изпитват персистираща (хронична) депресия или психологически патологии. Болният човек се затваря в себе си и общува по-малко с близките си. Човек, страдащ от депресия, е постоянно самотен и избягва големите неща. шумни компании. Има чувство на меланхолия, самочувствието е ниско, човекът е постоянно недоволен от себе си, появява се чувство на тревожност. Сред всички тези фактори често се появява пристрастяването към наркотици и алкохол.

С изключение емоционални разстройства, придружаващи заболявания и физиологични симптоми. Възникват нарушения в сексуалния живот. Апетитът на пациента намалява или, обратно, пациентът „изяжда“ всички преживявания, т.е. страда от преяждане. Чувствате се уморени сутрин, веднага след като се събудите. Има проблеми със съня, ставане през нощта без причина, постоянно безсъние. Дневният режим е нарушен, а пациентът е буден посред нощ и иска да спи през деня. С усложняването на заболяването се появяват опити за самоубийство.

Връщане към съдържанието

Причини за заболяването

Причините за резистентност са различни:

• диагнозата е неправилна. В този случай лекуващият лекар не е взел предвид всички симптоми на заболяването и предписаното лечение не е подходящо. Неправилно предписаното лечение няма да доведе до положителен резултат;
• тежестта на заболяването. Когато пациентът често страда от депресия, е в хроничен стадийзаболяване, той развива така наречения „депресивен начин на живот“. В този случай тялото отслабва и нивото на енергия намалява;
• режим на лечение. Пациентът не получава желания резултат от лечението поради резистентност към определени лекарства;
• външни фактори. Развитието и формирането на рефрактерна депресия се улеснява от околната среда социална среда, което не винаги е благоприятно;
• ефективността на лечението намалява при приема на други лекарства. Ако не се спазва предписаният режим на дозиране лекарстварезултатът от цялото лечение намалява;
• резистентността се формира на генетично ниво. Тялото показва толерантност към лекарствата, използвани за депресивно състояниелице;
• паралелно заболяване. Депресията се проявява едновременно с други заболявания, което води до отслабване на тялото и неефективност на лечението му.

Връщане към съдържанието

Лечение на депресия

Области на психотерапията:

• психотерапевтични;
• микровълнова печка;
• постно и диетично;
• лекарствен;
• рентгенова терапия;
• електроконвулсивен;
• биологични.

Ако някой от методите не помогне, те се комбинират, което дава добри резултати при лечението дори в трудни случаи.

Най-популярният метод за лечение са медикаментите. След поставяне на диагнозата лекарят определя ефективността на предписаното лекарство, често антидепресанти. Приемът им трябва да покаже добри резултати.

При лечението на резистентна на лечение депресия се използват различни методи на психотерапия. Доста често се използва краткосрочна, ориентирана към резултат терапия, за да се помогне за справяне с проблема.

Ако лечението с курс на психотерапия не даде положителен резултат, опитайте друг курс. Това може да бъде семейна или групова терапия. Опитайте да видите друг терапевт.

Когато психотерапията не ти помага лекарствен метод, можеш да използваш алтернативни методилечения като невротерапевтични методи.

Невротерапевтични методи:

Дълбока мозъчна стимулация (DBS). Тази терапия изпраща високочестотни електрически сигнали в мозъчната тъкан чрез проводници, свързани към ток през черепа.

Стимулация на блуждаещия нерв. Електрическата стимулация на мозъка се осъществява с помощта на електрод, увит около блуждаещия нерв на шията.

Електроконвулсивна терапия (ЕКТ). Припадъците и конвулсиите се причиняват от дразнене на човешкия мозък с електрически ток. Тази терапия е ефективна за облекчаване на симптомите на депресия, но мнозина се съмняват в нейната безопасност.

Транскраниална магнитна стимулация на мозъка. В близост до главата на пациента има електромагнитна бобина.

При значителна част от пациентите след първия курс на лечение с антидепресанти няма ефект или се наблюдава частичен ефект. В този случай е важно да се гарантира правилността на първоначалната диагноза и да се потвърди липсата на съпътстващи заболявания (например алкохолизъм или дисфункция на щитовидната жлеза), които могат да отслабят терапевтичния ефект. Има три основни лечения за резистентна на лечение депресия, които могат да се използват последователно (тези методи се обсъждат подробно за всеки клас лекарства):

1.Оптимизация- проверка на индивидуалната адекватност на дозировката, която може да бъде по-висока от обичайните дози (например флуоксетин - 40-80 mg, дезипрамин - 200-300 mg). Проверява се и достатъчната продължителност на лечението (6 седмици или повече). Необходимо е също така да се оцени възможността за неспазване на терапията, което се случва много по-често, отколкото смятат повечето лекари.

2.Потенциране или комбиниране- потенцирането се състои в добавяне към текущото лечение на лекарства, които не са антидепресанти, но засилват ефекта си. По-специално, добавянето на литий или L-трийодтиронин (Т 3) към ТСА е добре проучено. Комбинирано лечениесе отнася главно до предписването на повече от един антидепресант. С появата на нови лекарства броят на приемливите методи за потенциране и броят на възможните комбинации се увеличи значително. Само няколко от тези техники обаче са добре проучени и препоръчани за клинична практика.

3.Смяна на терапията- замяна на основното лекарство с лекарство от различен клас. Например, ако първият курс е бил SSRI, тогава се преминава към бупропион, ребоксетин или венлафаксин. Въпреки това, ако първото лекарство не подхожда на пациента поради странични ефекти, тогава друго лекарство от същия клас, ако се понася, може да бъде ефективно. По неизвестни причини, вероятно поради незначителни фармакодинамични разлики между отделните SSRI лекарства, преминаването към друг SSRI може да е достатъчно за някои пациенти, които не отговарят на първия курс на терапия. Ако значителните депресивни симптоми продължават въпреки добавянето или модифицирането на терапията, рискът от допълнителна терапия (въз основа на тежестта на симптомите и времето на забавяне на терапевтичния ефект) трябва да се прецени спрямо риска от ЕКТ.

Продължителна и поддържаща терапия.

При проучвания с ТСА е показано, че когато лечението е прекъснато през първите 16 седмици от лечението, пациентите с униполярна депресия имат висок риск от рецидив. В резултат на това повечето експерти са съгласни, че продължителността на лечението за повлиялите се трябва да бъде най-малко 6 месеца. Необходимостта от дългосрочно (няколко месеца) лечение на първия депресивен епизод за предотвратяване на рецидив е доказана за почти всички по-нови антидепресанти. Риск от рецидив след 6-8 месеца е особено висока при пациенти с дълъг ход на текущия епизод, при пациенти с остатъчни симптоми или множество епизоди в историята (три или повече), а също и ако първият епизод на депресия се е развил в по-късна възраст. Оптималната продължителност на лечението на такива пациенти не е установена, но е ясно, че трябва да се измерва в години. Очевидният ефект от профилактичния прием на антидепресанти се наблюдава от поне 5 години. Въпреки първоначалните очаквания, че поддържащата терапия ще бъде ефективна в дози, по-ниски от необходимите за облекчаване на острите състояния, днес всички специалисти са единодушни в мнението, че ефективната профилактика изисква изписването на пълни дози антидепресанти. Освен това в някои случаи за постигане на ефект са необходими по-високи дози от тези, използвани в острия период.

В миналото е имало проблем с дългосрочната поддържаща терапия, тъй като страничните ефекти на ТСА, като наддаване на тегло и зъбен кариес, се развиват с течение на времето и дискомфортът и симптомите на сухота в устата и запек могат да се увеличат. С появата на ново поколение антидепресанти дългосрочната терапия стана по-лесна. SSRI и други по-нови антидепресанти остават ефективни от 6 месеца до 1 година. Има обаче пациенти, при които терапевтичният ефект на този клас лекарства отслабва с времето. При такива пациенти се използват методите и методите на лечение, описани в параграфа за резистентна на лечение депресия.

Малък брой пациенти с продължителна употреба на SSRI могат да развият неблагоприятен симптом като апатия, който може погрешно да се разглежда като рецидив на депресия. Появата на апатия при липса на други признаци на депресия трябва да накара лекаря да намали, а не да увеличи дозата или допълнително да предпише лекарство с норадренергична или допаминергична активност.

Амоксапин 32 има някои антипсихотични ефекти и може да причини тардивна дискинезия. Няма други специфични странични ефекти при продължителна употреба на антидепресанти, с изключение на риска от синдром на отнемане при употребата на TCAs, MAOI, SSRIs и венлафаксин. Този синдром е по-вероятно да се развие, когато дългосрочното лечение бъде внезапно спряно, особено ако се използват лекарства с кратък полуживот.