Arvosanaa määritettäessä on tärkeää ottaa huomioon potilaan käsitys hoidosta, hoitosuunnitelman toteutuminen ja hoitotyön tehokkuus.
Ihannetapauksessa lopullisen arvioinnin tekee potilaan alustavan arvioinnin suorittanut sairaanhoitaja. Sisaren tulee huomioida kaikki sivuvaikutukset ja odottamattomia tuloksia, kun hän suorittaa rutiininomaisia hoitotoimenpiteitä.
Jos tavoite saavutetaan, tulee selvittää, tapahtuiko tämä suunniteltu hoitotoimenpide vai oliko siihen jokin muu tekijä.
Tietyn ongelman hoitosuunnitelmalomakkeen kääntöpuolelle on kirjattu hoitotyön tulosten nykyinen ja lopullinen arvio.
| Treffiaika | Arvio (nykyinen ja lopullinen) ja kommentit | Allekirjoitus |
Hoitotoimen tehokkuutta määritettäessä potilaan tulee keskustella omasta ja perheenjäsentensä panoksesta tavoitteen saavuttamisessa.
POTILASONGELMIEN UUDELLEENARVIOINTI JA UUSI HOIDON SUUNNITTELU
Hoitosuunnitelma on asianmukainen ja tarjoaa positiivinen tulos vain, jos sitä korjataan ja tarkistetaan aina tarpeen tullen.
Tämä pätee erityisesti vakavasti sairaiden potilaiden hoidossa, kun heidän tilansa muuttuu nopeasti.
Syitä suunnitelman muuttamiseen:
Tavoite saavutetaan ja ongelma on ratkaistu;
Tavoitetta ei saavutettu;
Tavoitetta ei ole täysin saavutettu;
Nousi uusi ongelma ja/tai edellinen ongelma on lakannut olemasta sitä
merkitystä uuden ongelman ilmaantumisen yhteydessä.
Sairaanhoitajan tulee jatkuvasti arvioidessaan hoitotyön tehokkuutta kysyä itseltään jatkuvasti seuraavat kysymykset:
Onko minulla kaikki tarvittavat tiedot;
Olenko priorisoinut nykyiset ja mahdolliset ongelmat oikein?
Voidaanko odotettu tulos saavuttaa?
Ovatko toimenpiteet valittu oikein asetetun tavoitteen saavuttamiseksi?
Tuoko hoito positiivisia muutoksia potilaan tilaan?
Joten lopullinen arviointi, joka on viimeinen vaihe hoitoprosessi, on yhtä tärkeä kuin edelliset vaiheet. Kirjallisen hoitosuunnitelman kriittisellä arvioinnilla voidaan varmistaa, että korkeat hoitostandardit kehitetään ja toteutetaan.
Saattaa tuntua, että hoitotyöprosessi on formalismia, "lisäpaperia". Mutta tosiasia on, että kaiken tämän takana on potilas, jolle on laillisessa valtiossa taattava tehokas, laadukas ja turvallinen sairaanhoito, myös hoitotyöt. Vakuutuslääketieteen ehdot merkitsevät ennen kaikkea korkeaa laatua sairaanhoito, kun on määritettävä jokaisen tähän hoitoon osallistuvan vastuun taso: lääkäri, sairaanhoitaja ja potilas. Näissä olosuhteissa palkkioita onnistumisesta ja rangaistuksia virheistä arvioidaan moraalisesti, hallinnollisesti, juridisesti ja taloudellisesti. Siksi jokainen hoitajan toiminta, hoitoprosessin jokainen vaihe kirjataan hoitotyön sairaushistoriaan - asiakirjaan, joka heijastaa sairaanhoitajan pätevyyttä, hänen ajattelunsa tasoa ja siten hänen tarjoamansa hoidon tasoa ja laatua.
Epäilemättä, ja tämän todistaa maailmankokemus, hoitotyön prosessin tuominen työhön lääketieteelliset laitokset varmistaa hoitotyön jatkokasvun ja kehityksen tieteenä, mahdollistaa sairaanhoito muodostumaan itsenäiseksi ammatiksi.
MUISTAA! Kun ylläpidät hoitoprosessin dokumentaatiota, sinun on:
- dokumentoi kaikki hoitotoimet mahdollisimman pian niiden suorittamisen jälkeen;
- tallentaa välittömät hengenpelastustoimenpiteet;
- noudattaa tämän hyväksymiä dokumentointisääntöjä
lääketieteellinen ja ehkäisevä laitos; - Tallenna aina kaikki epänormaalit olosuhteet
potilas; - allekirjoita selvästi jokaisessa allekirjoitusta varten tarkoitetussa sarakkeessa;
- dokumentoi tosiasiat, älä omia mielipiteitäsi;
- ole täsmällinen, älä käytä "epämääräisiä" termejä;
- olla tarkka, kuvata lyhyesti;
- keskittyä 1-2 päivän ongelmaan tai tärkeään tapahtumaan joka päivä kuvaamaan, kuinka tilanne on erilainen kyseisenä päivänä;
- kirjaa, että potilas on todella epätarkasti noudattanut lääkärin ohjeita tai kieltäytynyt noudattamasta sitä;
- täytä dokumentaatio, kirjoita muistiin: arvio, ongelma, tavoite,
interventiot, hoidon tulosten arviointi; - Älä jätä dokumentaatioon tyhjiä sarakkeita;
- kirjaa vain ne toimenpiteet, jotka sairaanhoitaja teki.
Sisältää:
1) potilaan hoitovasteen arviointi:
Parantuminen (halu kommunikoida, parantunut mieliala, ruokahalu, helpompi hengitys),
paheneminen (unettomuus, masennus, ripuli),
Aikaisempi tila (heikkous, kävelyvaikeudet, aggressio);
2) hoitajan itsensä arvio toimista (tulos saavutettiin, osittain saavutettu, ei saavutettu);
3) potilaan tai hänen perheensä mielipide (tila parantunut, huonontunut, ei muutosta);
4) sairaanhoitajan toiminnan arviointi (tavoitteen saavuttaminen, hoitosuunnitelman korjaus).
Jos tavoitetta ei saavuteta tai se saavutetaan osittain, hoitaja tekee johtopäätöksen, esimerkiksi "hoitosuunnitelma on tarkistettava", "tarkistus on tehtävä...". Jos todellisten ja mahdollisten ongelmien tärkeysjärjestys on väärä, hoitajan on myös pohdittava tavoitteita ja prioriteetteja. Vasta kun tarvittavat muutokset on tehty, hoitaja aloittaa uudistetun hoitosuunnitelman toimeenpanon ja hoitoprosessi jatkuu.
Sairaanhoitajan ammatti tarjoaa monipuolisuutta toiminnalliset vastuut. Lääkärinmääräysten tekeminen on yksi työn osa-alueista, mutta ei pääasiallinen ja ainoa sen toiminnassa.
Hoitoprosessin soveltaminen sairaanhoitajan työssä
Kliininen tilanne
Potilas Olga Ivanovna Petrova, 18-vuotias, asuu Rostov-on-Donissa, Pushkinskaya street, 174, apt. 1. Pääsy alueellisen keuhkolääkärin osastolle kliininen sairaala klo 10.20 Kliininen diagnoosi: akuutti pieni fokaalinen keuhkokuume.
Valittaa kuumetta, suun kuivumista, yskää, päänsärkyä, yleistä heikkoutta, ruokahaluttomuutta. Nukkuu levottomasti yskän takia.
Hän pitää itseään sairaana kahden viikon sisällä akuutista hengitystieinfektiosta. Jyrkkä heikkeneminen on havaittu viimeisen 2 päivän aikana, ja se liittyy hoitamattomaan hengitystieinfektioon ja hypotermiaan.
Olin joskus lapsena sairas vilustuminen, hoidettiin avohoidossa. Leikkauksia tai loukkaantumisia ei tapahtunut. Allerginen ihoreaktiot ovat kosmetiikkaa varten. Perinnöllisyyttä ei rasita, ei tupakoi, ei juo alkoholia.
Potilas ottaa yhteyttä vaikeasti, puhuu hoitajan kanssa vastahakoisesti, on masentunut ja ahdistunut. Kävi ilmi, että hän opiskeli lääketieteellisessä korkeakoulussa ja ilmaisi pelkonsa tulevaisuudestaan, koska hän oli huolissaan siitä, että hän joutuisi sapattivapaalle.
Asuu 2 huoneen erillisessä asunnossa vanhempiensa kanssa; he ovat hyvin tarkkaavaisia tyttärelleen.
Tietoisuus on selkeä, asento on aktiivinen. Iho on puhdas, kuiva, hyperemia; kieli on kuiva ja siinä on valkoinen pinnoite. Vähäravitsemus, pituus 160 cm, paino 46 kg.
Kehonlämpö 39,2 °C, hengitystiheys 22/min, pulssi symmetrinen molemmissa käsivarsissa, rytminen, 80 lyöntiä minuutissa, tyydyttävä täyttö ja jännitys, verenpaine 120/80 mmHg.
Kylkiluu säännöllinen muoto, osallistuu tasaisesti hengitykseen, auskultaatiolla - hajallaan kuivia ryssejä.
Sydänäänet ovat rytmisiä ja vaimeita; vatsa on pehmeä ja kivuton.
Suorita SP, jos potilaan tarpeet eivät täyty.
Tee subjektiivinen arvio siitä, täyttyvätkö potilaan perustarpeet.
| Subjektiivinen tarkastelu | Subjektiivinen tutkimustieto |
| Passin osa | Petrova Olga Ivanovna, 18-vuotias, osoite Rostov-on-Don, Pushkinskaya street, 174, apt. 1. Opiskelupaikka: RBMK |
| Potilaan käynnin syy | kuume, suun kuivuminen, yskä, päänsärky, yleinen heikkous, ruokahaluttomuus, yskästä johtuva levoton uni |
| Elämän anamneesi | Lapsena kärsin vilustumisesta ja minua hoidettiin avohoidossa. Perheen ainoa lapsi, asuu rakastavien vanhempien luona 2 huoneen erillisessä asunnossa. Leikkauksia tai loukkaantumisia ei tapahtunut. Huomioi allergiset ihoreaktiot kosmetiikassa. Perinnöllisyyttä ei kuormiteta. Ei ole huonoja tapoja. Ei ollut kontaktissa tartuntapotilaiden kanssa |
| Taudin historia | pitää itseään sairaana kahden viikon sisällä akuutista hengitystieinfektiosta. Jyrkkä heikkeneminen on havaittu viimeisen 2 päivän aikana, ja se liittyy riittämättömään hoitoon hengitystien tulehdus ja hypotermia. Omahoitokyky säilyy osastolla, mutta kontaktin saaminen on vaikeaa, hän on haluton keskustelemaan hoitajan kanssa, on masentunut ja ahdistunut. Ilmaisee pelkoa tulevaisuudestaan, huolissaan siitä, että hän voi päätyä siihen akateeminen loma |
Tee objektiivinen arviointi siitä, täyttyvätkö potilaan perustarpeet.
| Objektiivinen tutkimus | Objektiiviset tutkimustiedot |
| Tietoisuus, käyttäytyminen | selkeä, sulkeutunut, ottaa yhteyttä vaikeasti, keskustelee hoitajan kanssa vastahakoisesti |
| Mieliala | masentunut, masentunut |
| Asento sängyssä | aktiivinen |
| Antropometriset tiedot | pituus 160 cm, paino 46 kg |
| Ruumiinlämpö | 39,2 ja C |
| Iho | puhdas, hyperemia, kuiva kieli valkoisella pinnoitteella |
| Lihaskutaaninen järjestelmä | ilman ominaisuuksia |
| Hengityselimet | NPV 22 minuutissa |
| Sydän- ja verisuonijärjestelmä | pulssi 80 lyöntiä minuutissa, tyydyttävä täyttö ja jännitys, rytminen, symmetrinen molemmissa käsivarsissa, verenpaine 120/90 mmHg. |
| Ruoansulatuskanava | ei ruokahalua, kuiva kieli valkoisella päällysteellä, vatsa pehmeä, kivuton |
| Virtsajärjestelmä | ilman ominaisuuksia |
| Hermosto | nukkuu levottomasti yskän takia, ilmaisee pelkoaan tulevaisuudestaan, on huolissaan korkeakouluopinnoistaan, että hän saattaa joutua sapattivapaalle |
Tunnista potilaan perustarpeet:
| | 3 | |
Hoitoprosessin viidennessä vaiheessa arvioidaan asetetun tavoitteen saavuttamista,
esitoimien tulos (kriteerien määrittäminen ja arviointitiheys).
tulokset) sekä toimintaa hoitotyötä. Hoitohoidon tehokkuuden arviointi koostuu seuraavista:
Potilaan tilan määrittämisestä lähtien Tämä hetki;
Tavoitteiden saavuttamisen arvioinnit;
Tavoitteiden saavuttamiseen vaikuttavien näkökohtien määrittäminen;
tarvittaessa muutoksia hoitotyön diagnoosiin, tavoitteeseen ja/tai suunnitelmaan
hoitotyötä.
Molempien osapuolten on arvioitava tämän tason hoitotyötä: molemmat lääkärit
sairaanhoitaja ja potilas.
Hoitotyön I vaihe on tiedon kerääminen.
(SUBJEKTIIVINEN JA OBJEKTIIVINEN TUTKIMUS)
Hoitoprosessi on menetelmä organisoida ja tarjota hoitotyötä. ydin
hoitotyössä on kyse sairaan ihmisen hoitamisesta ja siitä, kuinka sairaanhoitaja
tarjoaa tätä hoitoa. Hoitosuunnitelman tulee olla muodosta riippumatta
varmistavat hoitoprosessin jatkuvuuden. Hoitosuunnitelman lisäksi
dokumentaatio sisältää potilaan elämäkertatietoja ja tuloksia hoitotyön arviointi hänen tilansa.
Kun teet muistiinpanoja, sinun tulee esittää tiedot ytimekkäästi, selkeästi ja yksiselitteisesti käyttäen
vain yleisiä lyhenteitä.
Ensimmäisessä yhteydessä potilaaseen hoitaja alkaa kerätä tietoja. SISÄÄN
niin pian kuin mahdollista sen jälkeen, kun henkilö tulee järjestelmään terveydenhuolto
Tilanteesta ja sen dokumentoinnista tehdään alustava arviointi. Ihannetapauksessa tämä alkukirjain
arviointi sisältää yksityiskohtaisen sairaushistorian. Potilaalta kysytään mahdollisuuksien mukaan
ilmaise omaa harkintasi ja puhu olemassa olevista tarpeista. Sitten
saatu tieto analysoidaan ja sitä käytetään tarpeiden määrittämisen perustana
hoidossa oleva henkilö. Tiedon kerääminen on erittäin tärkeää. Väärä tieto johtaa vääriin tekoihin. Riittämättömään tietoon liittyy riittämätöntä tietoa
Toiminnot.
Potilasviestintästrategia
Subjektiivinen tarkastelu:
Sinun tulee olla varma, että keskustelusi tapahtuu rauhallisessa, epävirallisessa ympäristössä ilman häiriötekijöitä ja keskeytyksiä.
Luodakseen luottamuksellisen suhteen potilaaseen hoitajan tulee esitellä itsensä ja kertoa nimensä, asemansa ja keskustelun tarkoitus.
Soita potilaalle nimellä ja sukunimellä sekä "sinä". Ole ystävällinen, avulias ja välittävä.
Käytä äänesi yksinomaan positiivista intonaatiota. Ole rauhallinen ja kiireetön. Älä osoita ärsytystä tai ärsytystä.
Puhu selkeästi, hitaasti, selvästi. Käytä terminologiaa, jonka potilas ymmärtää. Jos epäilet hänen ymmärtävänsä sinua, kysy, mitä hän tarkoittaa tällä tai tuolla käsitteellä. Kannusta potilastasi esittämään kysymyksiä.
Anna potilaan päättää lause, vaikka hän olisi liian monisanainen. Jos kysymys on toistettava, muotoile se uudelleen ymmärtääksesi paremmin.
Älä aloita keskustelua henkilökohtaisilla, arkaluonteisilla kysymyksillä.
Laadi raportti potilaan ongelmista ja täydentää hoitohistoriaa
sairaus hoitoprosessikartalla, jonka mukaan työskentelet. Kysy: "Mitä
toi sinut hoitolaitokseemme?" Kuuntele tarkasti hänen mielipidettään sinusta
hänen arvioidensa mukaan. Pitääkö hän itseään vakavasti sairaana, lievästi sairaana, kuinka keskittynyt hän on ongelmiinsa, mitä tulosta hän odottaa oleskelustaan tässä hoitolaitoksessa (hän toivoo paranevansa, ei odota tilansa paranevan ja ongelmiensa ratkeavan , hän uskoo tilansa pysyvän ennallaan).
Kysy sitten: "Mikä sinua vaivaa?"
Potilaan valitukset selvitetään tällä hetkellä, hänelle annetaan mahdollisuus
Ilmaise tunteesi itse. Tämän jälkeen opiskelija esittää kysymyksiä
järjestelmällistää ja yksityiskohtaisesti valituksia. Jos potilaalla on kipua, sinun tulee
selvittää:
lokalisointi;
Säteilytys;
ilmestymisaika;
Luonne (särkevä, puukottava, painava);
Kesto (vakio, kohtauksellinen);59
Syitä, jotka aiheuttavat tai lisäävät kipua (liikkuminen, syöminen);
siihen liittyvät ilmiöt (heikkous, pahoinvointi).
Erityistä huomiota tulee viitata "Lääketieteellinen historia" -osioon. Pitää tarkistaa kanssa
kuinka kauan hän pitää itseään sairaana (taudin ensimmäiset merkit). Sinun tulee kiinnittää huomiota potilaan tilaan juuri ennen sairautta, oliko niitä henkinen trauma, ylityö, hypotermia, syömisvirheet.
Taudin puhkeaminen: milloin ja miten ensimmäiset ilmenemismuodot ilmestyivät, niiden luonne.
Taudin kroonisessa kulmassa on tarpeen selvittää, kuinka se eteni tänä aikana, miten se ilmeni, oliko pahenemisvaiheita, niiden esiintymistiheys ja remissioiden kesto.
Suoritettu tutkimus (luettelo mitkä).
Hoito ja sen tehokkuus (lääkeryhmät, käytön vaikutus).
Vastaukset Lääkärihistoria-osion kysymyksiin tulee kirjoittaa muistiin hoitotyössä
sairaushistoria on lyhyt, selkeä, ytimekäs.
Kysymyksiä aiheesta seksielämää, gynekologinen historia tulee kysyä tahdikkaasti kiinnittämättä potilaan ympäristön huomiota.
Allergiahistoriaa määritettäessä on huomioitava, mikä tietty lääkkeet, elintarvikkeita, potilas ei voi sietää kotitalousaineita.
Kun tunnistat henkistä asemaa, sinun ei pitäisi ilmaista mielipidettäsi
potilaan moraaliset arvot.
Potilaan sosiaalisessa asemassa kiinnitetään huomiota hänen lähisukulaistensa terveyteen
(vanhemmat, veljet, sisaret), keskittyen patologiaan, joka on tärkeä
tämän potilaan sairaus.
Objektiivinen tutkimus.
Mittaa verenpaine, kehon lämpötila, tutki pulssi, hengitystiheys, määritä kunto iho. Objektiiviseen tutkimukseen sisar käyttää näköään, kuuloaan, kosketustaan ja hajuaan.
Lisätietolähteenä voivat olla laboratorio- ja
instrumentaalinen tutkimus.
Kun tutkit potilasta, sinun on selvitettävä:
hänen terveydentilansa ottaen huomioon kaikki 14 perustarpeesta,
mitä tämä henkilö pitää normaalina itselleen jokaisen ilmoitetun yhteydessä
tarve;
mitä tämä henkilö tekee tai mitä apua hän tarvitsee tyydyttääkseen jokaisen
tarpeet;
miten ja missä määrin nykyinen tila ihmisten terveyteen tai sosiaaliseen
tarpeet estävät häntä tarjoamasta itsehoitoa tai apua kotona;
mitä mahdollisia vaikeuksia tai ongelmia voidaan ennakoida muutoksen yhteydessä
hänen terveytensä;
henkilön kyky huolehtia itsestään, mitä apua hänen ystävänsä voivat tarjota henkilölle ja
sukulaiset;
lääketieteellinen diagnoosi, hoidon periaatteet ja ennuste;
aikaisemmat sairaudet ja sosiaaliset ongelmat.
Hoitotarkastuksessa saadut tulokset kirjataan muistiin
hoitotyön sairaushistoria.
Tietoa fyysinen kunto voivat heijastua normaaleina ilmenemismuotoina
elämän aktiivisuus sekä tiettyyn kehitysvaiheeseen liittyvät muutokset
(esim. vauva, aikuinen, iäkäs henkilö) ja aiheuttamia muutoksia
sairaus.
Tietoa mielentila voit arvioida emotionaalista terveyttä ja
sairauden aiheuttamat muutokset käyttäytymisessä.
Tietoa sosiaalinen terveys voit arvioida potilaan kykyjä
tehdä itsehoitoa kotona.
Hoitoprosessin II vaihe - hoitotyön diagnoosi.
Potilaan tilan alustavan arvioinnin ja saatujen tietojen kirjaamisen jälkeen hoitaja
tekee yhteenvedon, analysoi saadut tulokset ja tekee tiettyjä johtopäätöksiä. He ovat 60
niistä tulee ongelmia, ts. aiheena olevat hoitotyön diagnoosit
hoitotyötä.
Sinun tulee korostaa hoitotyön diagnoosit:
1. Todelliset, ne, jotka esiintyvät potilaassa tänään, ovat läsnä huomenna ja tulevaisuudessa
koko hoitotyön ajan sairaalassa.
2. Mahdolliset ongelmat, joita potilaalla saattaa esiintyä hoitoprosessin aikana
tai johtua taustalla olevasta sairaudesta.
Hoitodiagnoosit kirjataan hoitotietueeseen osion jälkeen
"Laboratorio- ja instrumenttitietojen hoitotyön analyysi." Sitten alat työstää hoitotyöprosessin karttaa. Täytä siinä korostetut kentät. Erityinen
Kiinnitä huomiota potilashoidon suunnitteluun ja sen toteuttamiseen.
Hoitoprosessin vaihe III - hoitotyön toimenpiteiden suunnittelu
potilaskeskeisiä tavoitteita ja strategioiden luomista tavoitteiden saavuttamiseksi. Sisään
suunnitteluaika, prioriteetit asetetaan, tavoitteet määritellään, odotetaan
tulokset ja laaditaan hoitosuunnitelma. Potilaan ja hänen kanssaan kommunikoinnin lisäksi
Perheenä sisar neuvottelee kollegoidensa kanssa ja tutkii asiaankuuluvaa kirjallisuutta. Jälkeen
määrittäessään erityisiä lääketieteellisiä diagnooseja, hoitaja määrittää prioriteetit
diagnoosin vakavuuden mukaan. Priorisointi on menetelmä, jossa potilas ja hoitaja tekevät yhdessä potilaan toiveiden, tarpeiden ja turvallisuuden perusteella diagnoosin. Koska potilaalla on useita diagnooseja, hoitaja ei voi aloittaa kaikkien hoitoa samanaikaisesti, kun ne on tunnistettu.
Sairaanhoitaja valitsee ensisijaiset diagnoosit kiireellisyyden, luonteen mukaan
määrätty hoito, diagnoosien väliset vuorovaikutukset. Prioriteetit luokitellaan ensisijaiseksi, välitasoiseksi ja toissijaiseksi. Hoitodiagnoosit, jotka voivat johtaa potilaan kuolemaan, jos niitä ei hoideta välittömästi, ovat etusijalla.
Keskitason hoitotyön diagnooseja ovat ei-äärimmäiset ja
potilaan ei-henkeä uhkaaviin tarpeisiin. Toissijaiset ensisijaiset hoitotyön diagnoosit:
potilaan tarpeet, jotka eivät liity suoraan sairauteen tai sen ennusteeseen.
Potilaille on asetettu kahdenlaisia tavoitteita: lyhytaikaiset (alle yksi
viikkoa); pitkäaikainen (viikkoja, kuukausia, usein kotiutumisen jälkeen).
Lyhyen aikavälin tavoitteet ovat niitä, jotka on saavutettava sisällä lyhyt aika
aikaa, yleensä alle viikon.
Pitkän aikavälin tavoitteet ovat sellaisia, jotka voidaan saavuttaa pidemmällä aikavälillä.
viikkojen ja kuukausien ajan.
Nämä tavoitteet voidaan määrittää, kun potilas on kotiutettu ja kun hän palaa kotiin.
Ne on suunnattu ennaltaehkäisyyn, kuntoutukseen ja terveyteen liittyvään tiedon hankkimiseen. Jos pitkän aikavälin tavoitteita ei korosteta, se riistää potilaalta ja hoitajalta
Suunnittele hoitotyön jatkamista kotiutumisen jälkeen. Odotettu tulos on erityinen askel askeleelta -konsepti, joka johtaa tavoitteiden saavuttamiseen ja taudin syyn määrittämiseen diagnoosia varten. Tuloksena on muutos potilaan käyttäytymisessä vasteena hoitoon. Tulos viittaa potilaan fysiologian, sosiaalisen, emotionaalisen ja henkisen tilan muutoksiin. Odotetut tulokset johdetaan lyhyen ja pitkän aikavälin potilaskeskeisistä tavoitteista ja perustuvat hoitotyön diagnoosiin.
Hoitoprosessin IY-vaihe - hoitosuunnitelman toteutus. Tavoitteiden asettamisen jälkeen
hoitaja laatii potilaan hoitosuunnitelman eli kirjallisen hoitooppaan,
joka on yksityiskohtainen luettelo erityisiä toimia sairaanhoitajat,
välttämätön hoitotyön tavoitteiden saavuttamiseksi. Hoitosuunnitelma koordinoi hoitotyötä,
varmistaa hoidon jatkumisen ja listaa tulostoimenpiteet, joilla
hoitoa arvioidaan.
Hoitoprosessin Y-vaihe - hoidon tehokkuuden arviointi. Systemaattinen
Arviointiprosessi edellyttää, että sairaanhoitaja ajattelee analyyttisesti, kun vertaa odotuksia
tuloksia saavutettujen kanssa. Kun tavoitteen tavoittelu epäonnistuu, hoitajan tulee tunnistaa syy, jonka vuoksi koko hoitoprosessi toistetaan alusta alkaen etsiessään tehtyä virhettä.
Esimerkiksi:
Kohde: Potilas antaa insuliinia itselleen 5.7.1999 mennessä
Arvosana: 7.05.99 Potilas valmisteli annoksen oikein ja pisti itselleen insuliinia
Toiminto osui yhteen kaikkien tavoitteen asettamisen kriteerien kanssa, tavoite saavutettiin.
Sairaanhoitajan allekirjoitus.
Potilaan hoitosuunnitelman tulee heijastaa hoidon periaatteet eli pääasialliset toiminnot
potilashoito, jonka tarkoituksena on ratkaista potilaan ongelma. Kirjaa ne sarakkeeseen "Haittaushoidon luonne".
Sarakkeeseen "Haittaussuunnitelman toteutus" kirjoitat mitä tarkalleen teit,
potilaan hoitosuunnitelman toteuttaminen, jossa luetellaan kaikki toimintasi.
Sinun tulee arvioida tuloksiasi tavoitteidesi mukaisesti.
Lyhyen aikavälin tavoitteet- päivittäin tai tunneittain (on hätätilanteita), pitkäaikainen
Vastaavassa sarakkeessa määritettyjen aikarajojen sisällä.
Koska valvot potilasta 3-5 päivää harjoitusharjoituksen aikana, sarakkeessa
"Arviointi" Sinulla tulee olla 3-5 merkintää, jotka osoittavat, edistyykö potilaan hoito vai ei. Jos hoidon tavoitteet saavutetaan, kirjoitat tähän sarakkeeseen, laitat päivämäärän ja allekirjoituksesi. Jos kaikesta huolenpidosta huolimatta tavoitteita ei saavuteta, on syytä selvittää epäonnistumisen syyt ja toistaa hoitoprosessi vaiheesta 1 alkaen.
Kun olet työskennellyt hoitoprosessikartan parissa, alat työskennellä "Dynaamisen potilasarviointilomakkeen" kanssa ja teet sen sarakkeisiin asianmukaiset merkit. Paino, päivittäinen diureesi, pulssi, verenpaine, hengitysliikkeiden lukumäärä on merkitty numeroilla. Loput sarakkeet ovat "+" ja "-"
Sitten alat työskennellä lääkearkin kanssa. Kirjoitat siihen
luettelo potilaan saamista lääkemääräyksistä lääkkeitä, osoita ne farmakologinen vaikutus, käyttöaiheet, sivuvaikutukset, annos, miksi käytät viitettä ja lisäkirjallisuutta.
Demingin jatkuvan laadun parantamisen konseptin mukaisesti hoitotyön viidennen vaiheen päätehtävänä on arvioida vahvistetun potilaan hoitosuunnitelman laatua ja tarvittaessa korjata sitä (kuva K.8). Arvosana
Hoitoprosessin tehokkuuden arviointi
Taudin tulosten tutkimus jäännösongelmien varalta, mukaan lukien kyselylomakkeiden, asteikkojen ja testien käyttäminen
ja kyselylomakkeita
Sisäinen tarkastusjärjestelmä:
potilaan ja hänen omaistensa hoitotyön arviointi;
Potilastyytyväisyys itsehoitotekniikoiden koulutukseen:
sairaanhoitajan itsearviointi toimistaan kohti
tälle potilaalle
Ulkoinen auditointijärjestelmä - keskuksen johtajan *1 ja asiantuntijoiden arvio hoitajan toiminnasta
U
Hoitoprosessikartan ja muun lääketieteellisen dokumentaation viimeisen osan täyttäminen
Toiminnan yleinen arviointi ja tarvittaessa suunnitelman mukauttaminen
Riisi. 8.8 Tulosten arviointi ja hoitotyösuunnitelmien korjaus
suoritetaan sen määrittämiseksi, missä määrin tavoitteet on saavutettu, joten sinun on ensin määritettävä:
kuka arvioi toivotut hoidon tulokset;
itse tavoitteet;
edellytykset, joilla nämä tavoitteet saavutetaan;
tavoitteen arvioinnissa käytetyt kriteerit; >
"aika, jonka kuluessa tavoitteet on saavutettava. Hoitotyön ja hoidon laadun arvioimiseksi on otettava huomioon kolme tekijää: rakenne, prosessi ja tulos.
Rakenteen arvioinnissa arvioidaan potilaan hoidon edellytyksiä (taudit, vammat, elinympäristön muutokset jne.), fyysisiä mukavuuksia, sen osaston tai laitoksen organisaatiota, jossa potilas sijaitsee, sekä resursseja (henkilöstö jne.).
Prosessin arviointi tarkoittaa hoidon suorituskyvyn, hoitajan käyttäytymisen seuraamista suhteessa potilaaseen, hänen omaisiinsa ja muihin terveydenhuollon työntekijöihin. Evaluatevacgg-
99
Nämä ovat toimia, joista hoitaja on vastuussa.
Tulosta arvioitaessa selvitetään potilaan lopullinen tila ja hoitotyön tehokkuus. Hoidon lopputulosta verrataan odotettuun tulokseen sen arvioimiseksi, kuinka hyvin potilaan tila täyttää aiotun tavoitteen.
Suunnitellun suunnitelman toteutusasteen määrittämisen perustana on kriteerien vaatimustenmukaisuus. Esimerkkejä hoitotyön kriteereistä ovat toiminnan säätely Virtsarakko tai suolet, kipu, henkilökohtainen hygienia. Jos otamme kriteerin "henkilökohtainen hygienia", standardi voisi olla: "potilas on puhdas ja ilmoittaa tuntevansa olonsa mukavaksi."
Pääasiallinen arviointimenetelmä on auditointi (latinasta ais1Shsh - kuunteleminen). Aikaisemmin käsite "auditointi" tarkoitti tosiasioiden ja argumenttien kuuntelemista totuuden selvittämiseksi. Ajan myötä se kuitenkin menetti laajan merkityksensä ja alkoi tarkoittaa rahoitustilien (asiakirjojen) tarkistamista.
Hoitotyön auditoinnissa verrataan sairaanhoitajan käytännön toimintaa standardi- tai toteutusalgoritmiin hoitotyön manipulaatioita. Perinteisesti se toteutetaan keskitetysti. Hoitotyön auditoinnissa tarkastellaan hoitajien dokumentaatioon tallentamia tietoja. Sen tehtävät ovat:
sairaanhoitajan työn arviointi;
sairaanhoitajan pätevyyden määrittäminen;
tunnistaa tapoja parantaa tulevaa suorituskykyä tarvittaessa.
Arvostusmenetelmiä on kaksi - nykyinen ja takautuva. Ensimmäinen suoritetaan hoidon tarjoamisen yhteydessä, toinen - analysoitaessa tehtyä hoitotyötä.
Jatkuva arviointi tehdään hoidon tarjoamisen suoran havainnoinnin, potilaan ja hänen omaistensa haastattelujen, hoitajan pätevyyden selvittämisen sekä hoitotyön dokumentaatioiden ajankohtaisten merkintöjen tarkastuksen perusteella.
Retrospektiivinen arviointi voidaan suorittaa järjestämällä potilashaastattelu, kyselylomake, henkilökunnan kokous ja hoitokertomusten auditointi hoitosuunnitelman toteuttamisen jälkeen.
Sairaanhoitajan pätevyyden määrää hänen kykynsä suunnitella hoitoa tilanneanalyysin perusteella. Osaava sairaanhoitaja osaa asettaa prioriteetteja ja organisoida työnsä. Pääasiallinen, joskaan ei ainoa, pätevyyskriteeri on turvallisuus. Osaamisen arviointimenetelmänä on havainnointi ja kyselylomakkeet tai pisteytysasteikko.
Jos hoitotyön tavoitetta ei saavuteta suunnitellussa ajassa, tulee selvittää epäonnistumisen syyt, tehdä tarvittavat muutokset ja laatia hoitoprosessille uusi suunnitelma ensimmäisestä vaiheesta alkaen.
Kontrollikysymykset
Määrittele hoitoprosessi.
Kerro hoitoprosessin tarkoitus.
Listaa hoitotyön vaiheet ja kuvaile ne.
Mitä asiakirjoja tarvitaan hoitotyön suorittamiseen?
Nimeä hoitotyöprosessin käytännön terveydenhuoltoon tuomisen edut.
Käytännössä Venäjän terveydenhuolto Sairaanhoidon laadun yleisimmät määritelmät (käsitteet) ovat:
· Joukko palveluiden ominaisuuksia ja ominaisuuksia, jotka - määrittävät niiden kyvyn täyttää vakiintuneet tai odotetut vaatimukset;
· Tautien ennaltaehkäisyn, diagnosoinnin ja hoidon tulosten joukko, joka määräytyy saavutuksiin perustuvien asetettujen vaatimusten mukaisesti lääketiede ja harjoitella.
Useat tutkijat määrittelevät sairaanhoidon laadun muita ominaisuuksia: riittävyys, saavutettavuus, jatkuvuus ja jatkuvuus, tehokkuus, vaikuttavuus, tehokkuus, turvallisuus, oikea-aikaisuus, kyky vastata odotuksiin ja tarpeisiin, prosessin ja tuloksen vakaus, jatkuva parantaminen ja parantaminen .
Siksi sairaanhoitoa tulisi tarjota mahdollisimman paljon mahdollinen vaikutus(eli sen tulosten on vastattava mahdollisimman paljon tieteellisesti ennustettuja), samalla kun kustannukset ovat mahdollisimman pienet, perusteltuja, laillisia, potilaan ja sijoittajien odotuksia vastaavia ja oikeudenmukaisesti jakautuneita.
Tärkein askel hoitotyön uudistamisen ongelmien ratkaisemisessa on muiden terveydenhuollon laitosten kokemusten tutkiminen uuden hoitotyön konseptin käyttöönotosta, ystävällisen psykologisen mikroilmaston luominen tiimiin sen käsityksen mukaan, hoitotyön uudistamisen sisällön ja tapojen tutkiminen osastojen päälliköt ja ylihoitajat.
Yksinomaan hyvin tärkeä parantaa yleisön sairaanhoidon laatua, tunnistaa ja toteuttaa rutiinityötehtävien suorittamiseen liittyviä tavoitteita. Tavoitteiden määrittelyn tulee perustua terveydenhuollon työn tuloksiin, hoitotyön laadunvalvontamateriaaleihin sekä korkeampien terveydenhuoltoviranomaisten vaatimuksiin.
Näitä tavoitteita asettaessaan pääsairaanhoitajan tulee keskittyä seuraaviin asioihin:
· parantamisesta työ kuvaukset keski- ja nuorempi lääkintähenkilöstö ja niiden ehdoton täytäntöönpanon seuranta;
· hoitotyön ja nuorten lääkintähenkilöstön suoritusstandardien kehittäminen ja käyttö sekä niiden seuranta; suorittamalla, saavuttamalla yhtenäisyyttä ja yhdenmukaisuutta toteutuksessa, samat hoitotyön manipulaatiot;
· hoitohenkilökunnan käyttäytymiskulttuurin parantaminen potilaiden palvelemisessa;
· potilaiden ja henkilökunnan tartuntaturvallisuuden periaatteiden noudattaminen;
· hoitohenkilökunnan aineellisten resurssien taloudellinen käyttö, järkevää käyttöä vuodekapasiteetti, hoitotyön laadun parantaminen poliklinikoissa.
Tavoitteen määrittäminen hoitotyön johtamisessa on tärkeää, koska se mahdollistaa työn suunnittelun niin pitkällä kuin lyhyelläkin tähtäimellä. Tämä antaa johtamistoimintaa selkeys, keskittyminen ja antaa sinun määrittää vaiheet lopullisen tavoitteen saavuttamisessa.
Hoitohenkilöstön työjärjestyksen ja -järjestyksen määrittelevä asiakirja on suunnitelma. Suunnittelua on useita, ja ne määritellään aikaväleillä sekä tavoitteiden, tavoitteiden ja tavoitepäivämäärien sisällöllä.
Laadi vuosisuunnitelman perusteella neljännesvuosi- ja kuukausisuunnitelmat. Niihin kuuluvat ne toiminnot, jotka vuosisuunnitelman mukaan on suoritettava vastaavana suunniteltuna aikana. Neljännes- ja kuukausisuunnitelmille on ominaista yksityiskohtaisempi kuin vuosisuunnitelmassa.
Päiväsuunnitelmat ovat erityisen tärkeitä ylihoitajan työn organisoinnissa. Päiväsuunnitelmaan kirjataan tunneittain (ja tarvittaessa minuutteina) kaikki tulevan päivän suunnitellut aktiviteetit. Seuraavan päivän suunnitelma laaditaan illalla. Ensimmäinen askel on laskea yhteen kuluneen päivän tulokset ja suorittamatta jääneet, mutta silti merkitykselliset tehtävät siirretään seuraaviin päiviin. Kuukausisuunnitelma ja määräykset huomioon ottaen laaditaan työsuunnitelma seuraavalle (ja sitä seuraavalle) päivälle. On suositeltavaa, että päiväsuunnitelmassa mainitaan tarvittavat viitetiedot: sukunimet, etunimet, sukunimet, puhelinnumerot, osoitteet jne. henkilöistä, joiden kanssa tavata, soittaa jne.; suoritettavat työtyypit (asiakirjojen laatiminen, työntekijöiden palkkaaminen jne.).
Organisaatiorakenne Hoitoprosessissa on viisi päävaihetta: hoitotyön tutkimus, potilaan tilan diagnosointi, hoidon suunnittelu, tarvittavien hoitotyön toimenpiteiden suunnitelman toteuttaminen ja saatujen tulosten arvioiminen tarvittaessa korjauksella.
Vaihe 1 - potilaan tutkimus. Ammatillisten päätösten tekemiseksi ja potilaan ongelmien ratkaisemiseksi hoitajaa ohjaa toimintaansa hoitoprosessin vaiheiden järjestystä vastaava kaavio. Kaikissa vaiheissa pakolliset ehdot sairaanhoitajan toimia täytyy olla ammatillinen pätevyys, havainnointi-, viestintä-, tietojen analysointi- ja tulkintataidot, riittävä aika ja luottavainen ympäristö, luottamuksellisuus, suostumus ja potilaan osallistuminen, tarvittaessa muiden terveydenhuollon ammattilaisten osallistuminen.
Ensimmäisen vaiheen tarkoituksena on saada tietoa potilaan tilan arvioimiseksi gynekologisella osastolla tai kerätä ja analysoida objektiivista ja subjektiivista tietoa terveydentilasta. Hoitotutkimus perustuu potilaan persoonallisuuden kokonaisvaltaisen lähestymistavan periaatteisiin ottaen huomioon fyysisten, psyykkisten, tunneperäisten, henkisten, sosiaalisten ja henkisten tarpeiden lisäksi. Tutkimuksen laatu ja sen aikana saadut tiedot määräävät hoitotyön myöhempien vaiheiden onnistumisen. Sairaanhoitaja saa keskustelun aikana subjektiivista tietoa potilaan tilasta, ennen kaikkea gynekologian potilaat jakavat omat käsityksensä terveydentilasta ja siihen liittyvistä ongelmista, subjektiivinen data riippuu potilaan tunteista ja tunteista. Tarvittavat tiedot sairaanhoitaja saa potilaan sukulaisilta, ystäviltä, kollegoilta, tämä tapahtuu tapauksissa, joissa potilas on hämmentynyt tai tajuton, sairaanhoitaja saa objektiivista tietoa potilaan tilasta tutkimuksen (palpaatio, lyömäsoittimet, auskultaatio) tuloksena määrittäessään verenpaine, pulssi, hengitystaajuus ja datatutkimus laboratoriotutkimus. Sairaanhoitaja kirjaa nämä tiedot hoitotyön sairaushistoriaan.
Vaihe 2 - potilaan diagnosointi. Tarpeiden määrittäminen ja ongelmien tunnistaminen. Tämä vaihe määritellään hoitotyön diagnoosin tekemiseksi, jonka tarkoituksena on selvittää olemassa olevat ja mahdollisia ongelmia, joka syntyy potilaassa eräänlaisena kehon reaktiona hänen tilaansa, mukaan lukien sairaus. Vaikuttavien tekijöiden tunnistaminen tai aiheuttaa kehitystä nämä ongelmat sekä potilaan vahvuudet, jotka voivat auttaa estämään tai ratkaisemaan näitä ongelmia. Itse asiassa olemassa olevat ongelmat ovat niitä, joita potilaalla on tällä hetkellä. Potentiaaliset (todennäköiset) ovat ongelmia, joita saattaa ilmetä ajan myötä, mutta joita ei tällä hetkellä ole. Hoitodiagnoosit gynekologisella osastolla ovat perustana suunnitelman laatimiselle hoitotyön antamisesta ja jos lääketieteellinen diagnoosi liittyy pääsääntöisesti kehossa syntyneisiin patofysiologisiin muutoksiin, niin hoitodiagnoosi liittyy usein potilaan mielipiteistä hänen terveydentilastaan.
Vaihe 3 - hoidon suunnittelu. Tämän vaiheen tarkoituksena on selvittää potilaalle odotettavissa olevat hoitotyön tulokset ja laatia suunnitelma niiden saavuttamiseen tähtäävistä hoitotyön interventioista. Tämän tavoitteen saavuttamiseksi sille asetetaan tiettyjä vaatimuksia:
· saavutettavuus;
· diagnostiikka (kyky tarkistaa saavutukset);
· aikarajat (ilmaisee määräajat tavoitteiden saavuttamiselle).
Tyypin mukaan on lyhyen aikavälin (enintään 2 viikkoa) ja pitkän aikavälin (yli 2 viikkoa) tavoitteita. Tavoitteiden rakenteen tulee heijastaa konkreettisia toimia, aikakriteerejä (päivämäärä, kellonaika) ja ehtoa - kenen avulla tai millä tuloksella saavutetaan.
Vaihe 4 - hoitotyön interventiosuunnitelman toteuttaminen. Tämän vaiheen tavoitteena on, että gynekologisen osaston sairaanhoitaja suorittaa toimenpiteet lääkärin suunnitteleman suunnitelman ja sen pakollisen dokumentaation mukaisesti. Hoitotoimenpiteitä on kolmenlaisia. Itsenäiset interventiot - toimet, joita sairaanhoitaja suorittaa ilman suoria lääkärin määräyksiä itsenäisen ohjauksena ammattimaisia ratkaisuja. Riippuvaiset toimenpiteet ovat hoitajan suorittamia toimia lääkärin kirjallisen määräyksen perusteella tai hänen välittömässä valvonnassaan. Keskinäiset interventiot ovat toimia, joita hoitaja tekee yhteistyössä lääkärin, omaisten tai muiden terveys- tai sosiaalipalvelujen tarjoajien kanssa.
Hoitoprosessin viimeinen vaihe on sen tehokkuuden arviointi.
1. Sairaanhoitajan toiminnan arviointi;
2. potilaan ja/tai hänen perheensä mielipide;
3. Esimiehen (vanhempi ja ylihoitaja) arvio hoitajan toiminnasta.
Viidennen vaiheen tavoitteena on arvioida potilaan vastetta hoitotyön interventioihin, analysoida hoidon laatua ja arvioida saatuja tuloksia. Hoitohoidon tehokkuuden pääkriteereitä ovat edistyminen tavoitteiden saavuttamisessa, reagointi interventioihin ja odotettujen tulosten saavuttaminen. Siten hoitotyön tuloksia arvioimalla hoitaja pystyy tunnistamaan vahvuudet ja heikkoja puolia sen ammatillista toimintaa. Saattaa tuntua, että hoitoprosessi ja hoitodiagnoosi ovat formalismia ja turhaa paperityötä, mutta kaiken tämän takana on potilas, jolle on taattava valtiossa tehokas, laadukas ja turvallinen sairaanhoito, mukaan lukien hoitotyö. Tästä on epäilemättä osoituksena maailmankokemus, hoitotyöprosessin tuominen lääketieteellisten laitosten työhön varmistaa hoitotyön tieteena kasvun ja kehityksen sekä mahdollistaa hoitotyön muodostumisen maassamme itsenäiseksi ammatiksi.
Yksi tärkeimmistä ongelmista hoitotyön johtajien johtamistoiminnassa on laadukkaan hoitotyön varmistaminen. Kuten WHO:n (World Health Organization) asiantuntijat huomauttavat, sairaanhoidon laadun varmistamiseen tähtäävien toimintojen tehtäviä ja sisältöä määriteltäessä tulee keskittyä neljään osatekijään:
· ammattitehtävien suorittaminen lääketieteen työntekijä;
· resurssien käyttö;
seurauksena potilaalle aiheutuva riski lääketieteellinen väliintulo;
· Potilastyytyväisyys lääketieteellisiin toimenpiteisiin.
Kaikki nämä komponentit liittyvät suoraan hoitohenkilökunnan ja hoitotyön johtajien toimintaan potilaiden hoidossa, koska sairaanhoitajien antaman sairaanhoidon laadun arviointi riippuu hoitohenkilökunnan ammatillisen koulutuksen tasosta, hoitotyön suorittamisen oikeellisuudesta. manipulaatiot asianmukaisissa olosuhteissa ja kommunikoinnin taso potilaiden kanssa. Hoitoprosessin taitava organisointi auttaa saavuttamaan tämän kaltaisen pätevyyden. Yksi terveydenhuollon vaikeista tehtävistä on hoitohenkilökunnan muodostaminen ja pitäminen terveydenhuoltojärjestelmässä. Lääkärinhoidon korkea ammatillinen taso ja laatu voidaan ylläpitää, jos koulutusjärjestelmä on hyvin toimiva, ammatillisen toiminnan saatavuus ja toimeenpanon valvonta. lääketieteelliset tapahtumat ja henkilöstön toimintaa. Juuri etusivulle sairaanhoitaja ja heille on annettu kaikkien edellä mainittujen asioiden hallinta ja toteuttaminen.
Hoitohenkilöstöjohtaminen on lääketieteellisten laitosten (SAI) ja niiden osastojen hoitopalvelujen päälliköiden määrätietoista toimintaa, jossa käytetään erilaisia johtamismekanismeja ja viestintäkanavia, jotta varmistetaan hoitohenkilöstön koordinoitu, pätevä työ, jotta potilaille saadaan asianmukaista hoitoa ja hoitoa. laatu.
