Ekstremno, tj. hitna stanja, koja u većini slučajeva dovode tijelo na rub života i smrti, često su završetak, završna faza mnogih ozbiljnih bolesti. Ozbiljnost manifestacija je različita i, sukladno tome, postoje razlike u mehanizmima razvoja. U načelu, ekstremna stanja izražavaju opće reakcije tijelo kao odgovor na oštećenja uzrokovana različitim patogenim čimbenicima. To uključuje stres, šok, sindrom dugotrajne kompresije, kolaps, koma. Nedavno se pojavila ideja o skupini mehanizama koji se nazivaju reakcijama "akutne faze". Razvijaju se tijekom oštećenja u akutnom razdoblju i akutne u slučajevima kada oštećenje dovodi do razvoja infektivnog procesa, aktivacije fagocitnih i imunološki sustavi, razvoj upale. Sva ova stanja zahtijevaju hitne mjere liječenja, jer je njihova smrtnost vrlo visoka.

2.1. Šok: definicija pojma, opći patogenetski obrasci, klasifikacija.

Samu riječ šok (engleski "shock" - udarac) u medicinu je uveo Latta 1795. godine. Ona je zamijenila termin "ukočenost", "ukočenost" koji se prije koristio u Rusiji.

« Šok"- složen tipičan patološki proces, koja nastaje kada je tijelo izloženo ekstremnim čimbenicima vanjske i unutarnje okoline, koji uz primarna oštećenja uzrokuju pretjerane i neadekvatne reakcije adaptivnih sustava, posebice simpato-adrenalnog sustava, trajne poremećaje u neuroendokrinoj regulaciji homeostaze, posebno hemodinamike, mikrocirkulacije, režima kisika u tijelu i metabolizma" ( V.K. Kulagin).

U patofiziološkoj terminologiji: Šok je stanje u kojem naglo smanjenje učinkovite dostave kisika i drugih hranjivih tvari tkivima dovodi prvo do reverzibilnog, a zatim do ireverzibilnog oštećenja stanica.

Iz kliničke perspektive, šok je stanje u kojem neadekvatan minutni volumen i/ili periferni protok krvi dovode do ozbiljne hipotenzije s poremećenom perfuzijom perifernih tkiva krvlju nekompatibilnom sa životom.

Drugim riječima, temeljni nedostatak bilo kojeg oblika šoka je smanjenje prokrvljenosti vitalnih tkiva, koja počinju primati kisik i druge hranjive tvari u količinama koje ne odgovaraju njihovim metaboličkim zahtjevima tijela.

Klasifikacija. Razlikuju se sljedeće vrste šokova:

I. BOL:

A) Traumatska (mehanička oštećenja, opekline,

ozebline, električne ozljede itd.);

B) Endogeni (kardiogeni, nefrogeni, abdominalni

katastrofe, itd.);

II. HUMORALNI (hipovolemijski, transfuzijski,

anafilaktički, septički, toksični, itd.);

III. PSIHOGENI.

IV. MJEŠOVITI.

U literaturi je opisano više od stotinu pojedinačnih vrsta šoka. Njihova etiologija je raznolika, ali je priroda odgovora tijela uglavnom tipična. Na temelju toga možemo identificirati opće patogenetske obrasce uočene u većini vrsta šokova.

1. Manjak učinkovito cirkulirajućeg volumena krvi, apsolutnog ili relativnog, uvijek u kombinaciji s primarnim ili sekundarnim smanjenjem minutnog volumena srca na pozadini povećanja perifernog vaskularnog otpora.

2. Izražena aktivacija simpato-adrenalnog sustava. Kateholaminska veza uključuje smanjenje minutnog volumena srca i povećanje perifernog otpora (vazokonstrikcijski tip kompenzacijsko-adaptivnih mehanizama) u velikom hemodinamskom krugu samopogoršanja.

3. Reodinamski poremećaji u području mikrocirkulacijskih žila dovode do poremećaja opskrbe stanica kisikom i energijom, a poremećeno je i otpuštanje toksičnih produkata metabolizma.

4. Klinička hipoksija dovodi do aktivacije anaerobnih procesa, što rezultira smanjenjem opskrbe energijom u uvjetima povećano opterećenje, kojima je mikrosustav izložen, kao i prekomjerno nakupljanje metabolita. U tom slučaju dolazi do aktivacije ekstravaskularnih vazoaktivnih amina (histamin, serotonin), nakon čega dolazi do aktivacije kininskog sustava krvi (vazodilatacijski tip kompenzacije).

5. Progresivna acidoza, dostizanje kritične razine na kojoj stanice umiru, žarišta nekroze se spajaju i generaliziraju.

6. Oštećenje stanica – razvija se vrlo rano i napreduje uz šok. U ovom slučaju, lanci DNA subcelularnog koda, enzimski lanac citoplazme i stanične membrane su poremećeni - sve to dovodi do nepovratne dezorganizacije stanica.

7. Fenomen hipotenzije tijekom šoka kao simptom često je sekundarne važnosti. Stanje šoka koje se čini kompenziranim prema krvnom tlaku može biti popraćeno nedovoljnom staničnom perfuzijom, budući da je vazokonstrikcija usmjerena na održavanje sustavnog krvnog tlaka ("centralizacija krvnog optoka") popraćena smanjenjem protoka krvi u periferne organe i tkiva. .

Što je šok? Ovo pitanje mnoge može zbuniti. Fraza koja se često čuje "U šoku sam" ni približno ne podsjeća na ovo stanje. Treba odmah reći da šok nije simptom. Ovo je prirodni lanac promjena u ljudskom tijelu. Patološki proces koji se formira pod utjecajem neočekivanih podražaja. Uključuje krvožilni, respiratorni, živčani, endokrilni sustav i metabolizma.

Simptomi patologije ovise o težini oštećenja tijela i brzini reakcije na njega. Postoje dvije faze šoka: erektilna i torpidna.

Faze šoka

Erektilna

Javlja se odmah nakon izlaganja podražaju. Razvija se vrlo brzo. Iz tog razloga ostaje nevidljiv. Znakovi uključuju:

• Govorna i motorička stimulacija.
• Svijest je očuvana, ali unesrećeni ne može procijeniti težinu stanja.
• Povećani tetivni refleksi.
• Koža je blijeda.
• Krvni tlak je blago povišen, disanje je ubrzano.
• Razvija se gladovanje kisikom.

Tijekom prijelaza iz erektilne faze u torpidnu fazu uočava se povećanje tahikardije i pad tlaka.

Torpidnu fazu karakterizira:

• Poremećaj središnjeg živčanog sustava i drugih vitalnih važnih organa.
• Povećana tahikardija.
• Pad venskog i krvnog tlaka.
• Metabolički poremećaji i smanjena tjelesna temperatura.
• Poremećaj rada bubrega.

Torpidna faza može prijeći u terminalno stanje, što zauzvrat uzrokuje srčani zastoj.

Klinička slika

Ovisi o jačini izloženosti nadražujućim tvarima. Kako bi se pravilno pružila pomoć, potrebno je procijeniti stanje bolesnika. Klasifikacija šoka prema težini manifestacije je sljedeća:

• Prvi stupanj - osoba je pri svijesti, odgovara na pitanja, reakcija je lagano inhibirana.
• Drugi stupanj - sve reakcije su inhibirane. Traumatiziran pri svijesti, na sva pitanja daje točne odgovore, ali govori jedva čujno. Disanje je ubrzano, prisutan je ubrzan puls i nizak krvni tlak.
• Treći stupanj šoka - osoba ne osjeća bol, njegove reakcije su inhibirane. Njegov razgovor je spor i tih. Ne odgovara uopće na pitanja ili odgovara jednom riječju. Koža je blijeda, prekrivena znojem. Svijest može biti odsutna. Puls jedva opipljiv, disanje učestalo i plitko.
• Četvrti stupanj šoka je terminalno stanje. Može doći do nepovratnog patološke promjene. Nema reakcije na bol, proširene zjenice. Krvni tlak se možda neće čuti, disanje uz jecaje. Koža je siva s mramoriranim mrljama.

Pojava patologije

Koja je patogeneza šoka? Pogledajmo ovo detaljnije. Da bi razvilo odgovor, tijelo mora imati:

• Vremenski period.
• Poremećaji staničnog metabolizma.
• Smanjenje količine cirkulirajuće krvi.
• Oštećenje nespojivo sa životom.

Pod utjecajem negativni faktori u tijelu se počinju razvijati reakcije:

• Specifični - ovise o prirodi utjecaja.
• Nespecifični - ovise o snazi ​​utjecaja.

Prvi se nazivaju općim adaptacijskim sindromom, koji uvijek protiče na isti način i ima tri faze:

• Anksioznost je reakcija na oštećenje.
• Otpor je manifestacija obrambenih mehanizama.
• Iscrpljenost je kršenje mehanizama prilagodbe.

Dakle, na temelju gore navedenih argumenata, šok je nespecifična reakcija tijela na jak udar.

Sredinom devetnaestog stoljeća, N.I. Pirogov je dodao da patogeneza šoka uključuje tri faze. Njihovo trajanje ovisi o odgovoru bolesnika i trajanju izloženosti.

1. Kompenzirani šok. Tlak je u granicama normale.
2. Dekompenzirana. Krvni tlak je smanjen.
3. Nepovratno. Organi i sustavi tijela su oštećeni.

Pogledajmo sada pobliže etiopatogenetsku klasifikaciju šoka.

Hipovolemijski šok

Razvija se kao posljedica smanjenog volumena krvi, malog unosa tekućine, šećerna bolest. Razlozi za njegovu pojavu također se mogu pripisati nepotpunoj nadoknadi gubitka tekućine. Ova situacija nastaje zbog akutnog kardiovaskularnog zatajenja.

Hipovolemijski tip uključuje anhidremijski i hemoragijski šok. Hemoragični se dijagnosticira s velikim gubitkom krvi, a anhidremijski - s gubitkom plazme.

Znakovi hipovolemičnog šoka ovise o količini krvi ili plazme koju tijelo izgubi. Ovisno o ovom faktoru, podijeljeni su u nekoliko skupina:

• Volumen cirkulirajuće krvi pao je za petnaest posto. Osoba u ležećem položaju osjeća se dobro. Kada stojite, otkucaji vašeg srca se ubrzavaju.
• Uz gubitak krvi od dvadeset posto. Krvni tlak i puls postaju niži. U ležećem položaju tlak je normalan.
• BCC se smanjio za trideset posto. Dijagnosticira se bljedilo koža, tlak doseže sto milimetara žive. Takvi se simptomi pojavljuju ako je osoba u ležećem položaju.

• Gubitak cirkulirajuće krvi veći je od četrdeset posto. Svim gore navedenim znakovima dodaje se mramorna boja kože, puls se gotovo ne pipa, osoba može biti bez svijesti ili u komi.

Kardiogeni

Da biste razumjeli što je šok i kako pružiti prvu pomoć žrtvi, morate znati klasifikaciju ovog patološkog procesa. Nastavljamo razmatrati vrste šoka.

Sljedeći je kardiogeni. Najčešće se javlja nakon doživio srčani udar. Tlak počinje značajno padati. Problem je što je taj proces teško kontrolirati. Osim toga, razlozi kardiogeni šok Može biti:

• Oštećenje strukture lijeve klijetke.
• Aritmija.
• Krvni ugrušak u srcu.

Stupnjevi bolesti:

1. Trajanje šoka je do pet sati. Simptomi su blagi, ubrzan rad srca, sistolički tlak - najmanje devedeset jedinica.
2. Trajanje šoka je od pet do deset sati. Svi simptomi su izraženi. Tlak značajno pada, puls se povećava.
3. Trajanje patološkog procesa je više od deset sati. Najčešće ovo stanje dovodi do smrti. Tlak pada do kritične točke, broj otkucaja srca je veći od sto dvadeset otkucaja.

Traumatično

Sada razgovarajmo o tome što je traumatski šok. Rane, posjekotine, teške opekline, potres mozga - sve što je popraćeno ozbiljnim stanjem osobe uzrokuje ovaj patološki proces. Protok krvi u venama, arterijama i kapilarama je oslabljen. Izgubljena je velika količina krvi. Sindrom boli je izražen. Postoje dvije faze traumatskog šoka:

Druga faza je pak podijeljena na sljedeće stupnjeve:

• Lako. Osoba je pri svijesti, postoji lagana letargija i otežano disanje. Refleksi su blago smanjeni. Puls je ubrzan, koža blijeda.
• Prosjek. Letargija i letargija su jasno izraženi. Puls je povećan.
• Teška. Žrtva je pri svijesti, ali ne percipira što se događa. Koža ima zemljano sivu boju. Vrhovi prstiju i nos su plavkasti. Puls je povećan.
• Stanje predagonije. Osoba nema svijesti. Gotovo je nemoguće odrediti puls.

Septički

Govoreći o klasifikaciji šoka, ne može se zanemariti takav tip kao što je septički. Ovo je teška manifestacija sepse, koja se javlja tijekom infektivnih, kirurških, ginekoloških, urološke bolesti. Sustavna hemodinamika je poremećena i javlja se teška hipotenzija. Stanje šoka javlja se akutno. Najčešće izaziva kirurška intervencija ili manipulacije koje se provode na mjestu infekcije.

• Početni stadij šoka karakteriziraju: smanjenje količine izlučenog urina, povišena tjelesna temperatura, zimica, mučnina, povraćanje, proljev, slabost.
• Kasni stadij šoka očituje se sljedećim simptomima: nemir i tjeskoba; smanjen protok krvi u tkivu mozga uzrokuje stalnu žeđ; disanje i otkucaji srca su ubrzani. Krvni tlak je nizak, svijest maglovita.

Anafilaktički

Sada razgovarajmo o tome što je anafilaktički šok. Teška je alergijska reakcija uzrokovan ponovljenim ulaskom alergena u tijelo. Količina potonjeg može biti vrlo mala. Ali što je veća doza, to je šok duži. Anafilaktička reakcija tijelo se može pojaviti u nekoliko oblika.

• Zahvaćeni su koža i sluznice. Pojavljuju se svrbež, crvenilo i Quinckeov edem.
• Poremećaj živčani sustav. U ovom slučaju simptomi su sljedeći: glavobolja, mučnina, gubitak svijesti, senzorni poremećaj.
• Odstupanje u radu dišni sustav. Pojavljuje se gušenje, asfiksija, edem male bronhije i grkljan.
• Oštećenje srčanog mišića izaziva infarkt miokarda.

Da biste temeljitije proučili što je anafilaktički šok, morate znati njegovu klasifikaciju prema težini i simptomima.

• Blagi stupnjevi traju od nekoliko minuta do dva sata i karakteriziraju ih: svrbež i kihanje; iscjedak iz sinusa; crvenilo kože; upaljeno grlo i vrtoglavica; tahikardija i sniženi krvni tlak.
• Prosjek. Znakovi pojave ovog stupnja ozbiljnosti su sljedeći: konjunktivitis, stomatitis; slabost i vrtoglavica; strah i inhibicija; buka u ušima i glavi; pojava mjehurića na koži; mučnina, povraćanje, bol u trbuhu; poremećaj mokrenja.
• Teški stupanj. Simptomi se pojavljuju odmah: oštro smanjenje tlaka, plava koža, gotovo nikakav puls, nedostatak reakcije na bilo kakve iritanse, prestanak disanja i srčane aktivnosti.

bolno

Bolni šok - što je to? Ovo stanje koje je uzrokovano jaka bol. Obično se ova situacija događa kada: pad ili ozljeda. Ako se sindromu boli doda veliki gubitak krvi, smrt se ne može isključiti.

Ovisno o razlozima koji su uzrokovali ovo stanje, reakcija tijela može biti egzogena ili endogena.

• Egzogeni tip se razvija kao posljedica opeklina, ozljeda, operacija i strujnih udara.
• Endogeni. Razlog za njegovu pojavu skriven je u ljudskom tijelu. Izaziva reakciju: srčani udar, jetrenu i bubrežnu koliku, rupturu unutarnji organi, čir na želucu i drugi.

Postoje dvije faze bolnog šoka:

1. Početna. Ne traje dugo. U tom razdoblju pacijent vrišti i juri okolo. Uznemiren je i razdražljiv. Disanje i puls su ubrzani, krvni tlak povišen.
2. Torpidnaya. Ima tri stupnja:

• Prvo, središnji živčani sustav je inhibiran. Tlak pada, opaža se umjerena tahikardija, refleksi se smanjuju.
• Drugi - puls se ubrzava, disanje je plitko.
• Treći je težak. Pritisak je smanjen na kritične razine. Bolesnik je blijed i ne može govoriti. Može nastupiti smrt.

Prva pomoć

Što je šok u medicini? Ali ovo nije dovoljno. Trebali biste znati kako podržati žrtvu. Što se brže pruži pomoć, veća je vjerojatnost da će sve dobro završiti. Zato ćemo sada govoriti o vrstama šokova i hitnoj pomoći koju je potrebno pružiti pacijentu.

Ako osoba dobije šok, potrebno je:

• Uklonite uzrok.
• Zaustavite krvarenje i pokrijte ranu aseptičnim ubrusom.
• Podignite noge iznad glave. U tom slučaju poboljšava se cirkulacija krvi u mozgu. Izuzetak je kardiogeni šok.
• U slučaju traumatskog ili bolnog šoka ne preporuča se pomicanje bolesnika.
• Dajte osobi da pije toplu vodu.
• Nagnite glavu u stranu.
• U slučaju jake bolŽrtvi možete dati analgetik.
• Bolesnika ne treba ostavljati samog.

Opća načela šok terapije:

• Što prije počnu terapijske mjere, bolja je prognoza.
• Kako se riješiti bolesti ovisi o uzroku, težini i stupnju šoka.
• Liječenje treba biti sveobuhvatno i diferencirano.

Zaključak

Sažmimo sve gore navedeno. Dakle, što je šok? Ovaj patološko stanje tijela uzrokovane iritantima. Šok je poremećaj adaptivnih reakcija organizma koji bi trebao nastupiti u slučaju oštećenja.

U životu se mogu dogoditi stotine situacija koje mogu izazvati šok. Većina ljudi to povezuje samo s teškim živčanim šokom, ali to je samo djelomično točno. U medicini postoji klasifikacija šoka koja određuje njegovu patogenezu, težinu, prirodu promjena u organima i metode njihova uklanjanja. Ovo stanje prvi je prije više od 2 tisuće godina opisao slavni Hipokrat, a izraz "šok" u medicinska praksa uveo 1737. pariški kirurg Henri Ledran. Ovaj članak detaljno govori o uzrocima šoka, klasifikaciji, klinici, hitna pomoć kada nastupi ovo ozbiljno stanje i prognozu.

Koncept šoka

S engleskog se shock može prevesti kao najveći šok, odnosno nije bolest, nije simptom ili dijagnoza. U svjetskoj praksi pod tim se pojmom podrazumijeva odgovor tijela i njegovih sustava na jak podražaj (vanjski ili unutarnji), koji remeti funkcioniranje živčanog sustava, metabolizam, disanje i krvotok. Ovo je trenutna definicija šoka. Klasifikacija ovog stanja potrebna je za utvrđivanje uzroka šoka, stupnja njegove ozbiljnosti i početka učinkovito liječenje. Prognoza će biti povoljna samo ako ispravna dijagnoza te hitno započinjanje mjera reanimacije.

Klasifikacije

Kanadski patolog Selye identificirao je tri stadija, približno jednaka za sve vrste šoka:

1. Reverzibilni (kompenzirani), u kojem je opskrba krvlju mozga, srca, pluća i drugih organa poremećena, ali ne i zaustavljena. Prognoza u ovoj fazi je obično povoljna.

2. Djelomično reverzibilan (dekompenziran). U ovom slučaju, poremećaj opskrbe krvlju (perfuzije) je značajan, ali uz hitan i ispravan medicinska intervencija postoji mogućnost obnove funkcija.

3.Nepovratni (terminalni). Ovo je najteži stadij, u kojem se poremećaji u tijelu ne obnavljaju ni uz najjači medicinski utjecaj. Prognoza je ovdje 95% nepovoljna.

Druga klasifikacija dijeli djelomično reverzibilni stadij na 2 - subkompenzacijski i dekompenzacijski. Kao rezultat toga, postoje ih 4:

• 1. kompenzirana (najlakša, s povoljnom prognozom).
• 2. subkompenzirana (umjerena, zahtijeva hitne mjere reanimacije. Prognoza je kontroverzna).
• 3. dekompenzacija (vrlo teška, čak i uz trenutnu provedbu svih potrebnih mjera, prognoza je vrlo teška).
• 4. ireverzibilan (prognoza nepovoljna).

Naš slavni Pirogov izdvojio stanje šoka dvije faze:

Torpidna (bolesnik je omamljen ili izrazito letargičan, ne reagira na borbene podražaje, ne odgovara na pitanja);

Erektilan (pacijent je izrazito uzbuđen, vrišti, čini puno nekontroliranih nesvjesnih pokreta).

Vrste šoka

Ovisno o razlozima koji su doveli do neravnoteže u funkcioniranju tjelesnih sustava, postoje različiti tipovišok. Klasifikacija prema pokazateljima poremećaja cirkulacije je sljedeća:

hipovolemičan;

Distributivni;

kardiogeni;

Opstruktivni;

Disocijativno.

Klasifikacija šoka prema patogenezi je sljedeća:

hipovolemičan;

traumatski;

kardiogeni;

Septički;

Anafilaktički;

Infektivno-toksični;

neurogeni;

Kombinirano.

Hipovolemijski šok

Složeni pojam je lako razumjeti, znajući da je hipovolemija stanje kada krv cirkulira kroz žile u manjem volumenu nego što je potrebno. Uzroci:

Dehidracija;

Opsežne opekline (gubi se puno plazme);

Nuspojave na lijekove, kao što su vazodilatatori;

Simptomi

Pogledali smo koja klasifikacija postoji koja karakterizira hipovolemijski šok. Klinička slika ovog stanja, bez obzira na razloge koji su ga uzrokovali, približno je ista. U reverzibilnoj fazi, pacijent koji je u ležećem položaju možda neće imati izražene simptome. Znakovi početka problema su:

Cardiopalmus;

Blago smanjenje krvnog tlaka;

Hladna, vlažna koža na ekstremitetima (zbog smanjene perfuzije);

Kod dehidracije se uočavaju suhe usne i sluznice u ustima te odsutnost suza.

Tijekom treće faze šoka početni simptomi postaju izraženiji.

Pacijenti doživljavaju:

tahikardija;

Smanjenje vrijednosti krvnog tlaka ispod kritičnih vrijednosti;

Poremećaji disanja;

oligurija;

Koža koja je hladna na dodir (ne samo ekstremiteti);

Mramorizacija kože i/ili promjena boje od normalne do blijedocijanotične;

Kada se vrši pritisak na vrhove prstiju, oni poblijede, a nakon uklanjanja opterećenja, boja se vraća za više od 2 sekunde prema potrebi. Hemoragijski šok ima istu kliničku sliku. Klasifikacija njegovih faza ovisno o volumenu krvi koja cirkulira u krvnim žilama dodatno uključuje sljedeće karakteristike:

U reverzibilnoj fazi, tahikardija do 110 otkucaja u minuti;

U djelomično reverzibilnoj - tahikardija do 140 otkucaja / min;

Ireverzibilno - otkucaji srca 160 ili više otkucaja/min. U kritičnoj situaciji puls se ne može čuti, a sistolički tlak pada na 60 mm Hg ili manje. stupac.

Kada se dehidracija dogodi u stanju hipovolemičnog šoka, dodaju se sljedeći simptomi:

Suhe sluznice;

Smanjen ton očnih jabučica;

U dojenčadi, prolaps velike fontanele.

Ovo je sve vanjski znakovi, ali kako biste točno odredili razmjere problema, izvršite laboratorijska istraživanja. Pacijentu se hitno radi biokemijska pretraga krvi, utvrđuje se razina hematokrita, acidoza, au teškim slučajevima ispituje se gustoća plazme. Osim toga, liječnici prate razinu kalija, osnovnih elektrolita, kreatinina i ureje u krvi. Ako uvjeti dopuštaju, ispituje se minutni i udarni volumen srca, kao i središnji venski tlak.

Traumatski šok

Ova vrsta šoka je u mnogočemu slična hemoragijskom šoku, ali njegov uzrok mogu biti samo vanjske (ubodne, strijelne, opekline) ili unutarnje (puknuće tkiva i organa, na primjer, od jakog udarca). Traumatski šok je gotovo uvijek popraćen teško podnošljivim sindrom boli, dodatno pogoršavajući situaciju žrtve. U nekim izvorima to se naziva bolni šok, koji često dovodi do smrti. Ozbiljnost traumatskog šoka ne određuje toliko količina izgubljene krvi, koliko brzina tog gubitka. Odnosno, ako krv polako napušta tijelo, žrtva ima veće šanse da bude spašena. Također pogoršava položaj i stupanj važnosti oštećenog organa za tijelo. Odnosno, lakše ćete preživjeti ako ste ranjeni u ruku nego ako ste ranjeni u glavu. To su obilježja traumatskog šoka. Klasifikacija ovog stanja prema težini je sljedeća:

Primarni šok (javlja se gotovo odmah nakon ozljede);

Sekundarni šok (nastaje nakon operacije, skidanja steza, dodatna opterećenja na žrtvu, na primjer, njegov prijevoz).

Osim toga, s traumatskim šokom promatraju se dvije faze - erektilna i torpidna.

Simptomi erekcije:

Jaka bol;

Neprikladno ponašanje (vrištanje, pretjerano uzbuđenje, tjeskoba, ponekad agresija);

Hladan znoj;

Proširene zjenice;

tahikardija;

Tahipneja.

Simptomi torpida:

Bolesnik postaje ravnodušan;

Osjeća se bol, ali osoba ne reagira na nju;

Krvni tlak naglo pada;

Oči postaju mutne;

Javljaju se bljedilo kože i cijanoza usana;

oligurija;

Obloženi jezik;

Tipični (crvenilo na mjestu ugriza (injekcije) ili bolovi u trbuhu i grlu pri unošenju alergena, pad krvnog tlaka, pritisak ispod rebara, mogući proljev ili povraćanje);

Hemodinamski (kardiovaskularni poremećaji su na prvom mjestu);

Asfiksijski (zatajenje disanja, gušenje);

Cerebralna (poremećaji u radu središnjeg živčanog sustava, konvulzije, gubitak svijesti, respiratorni zastoj);

Abdominalni (akutni abdomen).

Liječenje

Ispravna klasifikacija šokova ključna je za odgovor na hitne slučajeve. Hitna pomoć reanimacije u svakom slučaju ima svoje specifičnosti, ali što se prije počne pružati, veće su šanse pacijenta. U ireverzibilnom stadiju smrt se opaža u više od 90% slučajeva. U slučaju traumatskog šoka, važno je odmah spriječiti gubitak krvi (postaviti podvez) i odvesti žrtvu u bolnicu. Tamo troše intravenska primjena slane i koloidne otopine, transfuzija krvi, plazme, sredstva protiv bolova, po potrebi spojena na aparat za umjetno disanje.

Na Anafilaktički šok Hitno se daje adrenalin, au slučaju asfiksije pacijent se intubira. Nakon toga se daju glukokortikoidi i antihistaminici.

U slučaju toksičnog šoka, masivan infuzijska terapija uz pomoć jakih antibiotika, imunomodulatora, glukokortikoida, plazme.

U hipovolemičnom šoku glavni su zadaci obnoviti opskrbu krvlju svih organa, eliminirati hipoksiju, normalizirati krvni tlak i rad srca. U slučaju šoka uzrokovanog dehidracijom dodatno je potrebna nadoknada izgubljenog volumena tekućine i svih elektrolita.

Na temelju vodećeg čimbenika okidanja mogu se razlikovati sljedeće vrste šoka:

1. Hipovolemijski šok:

• Hemoragijski šok (s velikim gubitkom krvi).
• Traumatski šok (kombinacija gubitka krvi s prekomjernim impulsima boli).
• Dehidracijski šok (pretjeran gubitak vode i elektrolita).

2. Kardiogeni šok uzrokovan je kršenjem kontraktilnosti miokarda (akutni infarkt miokarda, aneurizma aorte, akutni miokarditis, ruptura interventrikularnog septuma, kardiomiopatije, teške aritmije).

3. Septički šok:

• Djelovanje egzogenih otrovnih tvari (egzotoksični šok).
• Djelovanje bakterija, virusa, endotoksemija zbog masivnog uništenja bakterija (endotoksični, septički, infektivno-toksični šok).

4. Anafilaktički šok.

Mehanizmi razvoja šoka

Zajedničko za šok je hipovolemija, poremećena reološka svojstva krvi, sekvestracija u mikrocirkulacijskom sustavu, ishemija tkiva i metabolički poremećaji.

U patogenezi šoka od primarnog značaja su:

1. Hipovolemija. Prava hipovolemija nastaje kao posljedica krvarenja, gubitka plazme i razne forme dehidracija (primarno smanjenje volumena krvi). Relativna hipovolemija javlja se kasnije tijekom taloženja ili sekvestracije krvi (u septičkom, anafilaktičkom i drugim oblicima šoka).
2. Kardiovaskularni zatajenje. Ovaj mehanizam prvenstveno je karakterističan za kardiogeni šok. Glavni razlog je smanjenje minutnog volumena srca povezano s oštećenom kontraktilnom funkcijom srca zbog akutni srčani udar miokarda, oštećenje ventilnog aparata, aritmije, plućna embolija itd.
3. Aktivacija simpatičko-adrenalnog sustava nastaje kao posljedica pojačanog oslobađanja adrenalina i norepinefrina i uzrokuje centralizaciju krvotoka zbog spazma arteriola, pre- i posebno postkapilarnih sfinktera i otvaranja arteriovenskih anastomoza. To dovodi do poremećaja cirkulacije organa.
4. U zoni mikrocirkulacija Spazmi pre- i post-kapilarnih sfinktera, povećanje arteriovenskih anastomoza i ranžiranja krvi, koji oštro ometaju razmjenu plinova u tkivima, nastavljaju se povećavati. Dolazi do nakupljanja serotonina, bradikinina i drugih tvari.

Kršenje cirkulacije organa uzrokuje razvoj akutnog zatajenja bubrega i jetre, šok pluća i disfunkcije središnjeg živčanog sustava.

Kliničke manifestacije šoka

1. Smanjenje sistoličkog krvnog tlaka.
2. Smanjeni pulsni tlak.
3. Tahikardija.
4. Smanjena diureza na 20 ml na sat ili manje (oligo- i anurija).
5. Poremećaj svijesti (isprva je moguća uzbuđenost, zatim letargija i gubitak svijesti).
6. Kršenje periferna cirkulacija(blijeda, hladna, vlažna koža, akrocijanoza, snižena temperatura kože).
7. Metabolička acidoza.

Faze dijagnostičke pretrage

1. Prva faza dijagnoze je identificiranje znakova šoka na temelju njegovih kliničkih manifestacija.
2. Druga faza je uspostavljanje mogući razlogšok na temelju anamneze i objektivnih znakova (krvarenje, infekcija, intoksikacija, anafilaksija itd.).
3. Završna faza je određivanje ozbiljnosti šoka, što će nam omogućiti da razvijemo taktiku upravljanja pacijentom i opseg hitnih mjera.

Prilikom pregleda pacijenta na mjestu razvoja prijetećeg stanja (kod kuće, na poslu, na ulici, na mjestu oštećenom kao posljedica nesreće vozilo) bolničar se može osloniti samo na podatke iz procjene stanja sistemske cirkulacije. Potrebno je obratiti pozornost na prirodu pulsa (frekvenciju, ritam, punjenje i napetost), dubinu i učestalost disanja te razinu krvnog tlaka.

Ozbiljnost hipovolemičnog šoka u mnogim slučajevima može se odrediti pomoću takozvanog Algover-Burrijevog indeksa šoka (AI). Omjerom pulsa i sistoličkog krvnog tlaka može se procijeniti težina hemodinamskih poremećaja i čak približno odrediti količina akutnog gubitka krvi.

Klinički kriteriji za glavne oblike šoka

Hemoragijski šok kao varijanta hipovolemičnog šoka. Može biti uzrokovano vanjskim i unutarnjim krvarenjem.
U slučaju traumatskog vanjskog krvarenja važno je mjesto rane. Profuzno krvarenje prati rane lica i glave, dlanova, tabana (dobra vaskularizacija i nemasni lobuli).

Simptomi. Znakovi vanjskog ili unutarnjeg krvarenja. Vrtoglavica, suha usta, smanjena diureza. Puls je čest i slab. Krvni tlak je smanjen. Disanje je učestalo i plitko. Povećanje hematokrita. Brzina gubitka krvi je od odlučujućeg značaja za razvoj hipovolemičnog hemoragičnog šoka. Smanjenje volumena krvi za 30% unutar 15-20 minuta i odgoda infuzijske terapije (do 1 sat) dovode do razvoja teškog dekompenziranog šoka, zatajenja više organa i visoke smrtnosti.

Dehidracijski šok (DS). Dehidracijski šok je varijanta hipovolemičkog šoka koja nastaje kada obilan proljev ili opetovano neukrotivo povraćanje i praćeno teškom dehidracijom tijela - eksikozom - i teškim poremećajima elektrolita. Za razliku od drugih vrsta hipovolemičnog šoka (hemoragijski, opeklinski), tijekom razvoja šoka ne dolazi do izravnog gubitka krvi ili plazme. Glavni patogenetski uzrok DS-a je kretanje izvanstanične tekućine kroz vaskularni sektor u izvanstanični prostor (u lumen crijeva). Uz jak proljev i ponovljeno obilno povraćanje, gubitak tjelesne tekućine može doseći 10-15 litara ili više.

DS se može pojaviti s kolerom, kolerolikim varijantama enterokolitisa i drugim crijevnim infekcijama. Stanje karakteristično za DS može se otkriti na visokim crijevna opstrukcija, akutni pankreatitis.

Simptomi. Znakovi crijevna infekcija, obilan proljev i opetovano povraćanje u odsutnosti visoke temperature i drugih manifestacija neurotoksikoze.
Znakovi dehidracije: žeđ, ispijeno lice, upale oči, značajan pad turgora kože. Karakterizira ga značajan pad temperature kože, učestalo plitko disanje i teška tahikardija.

Traumatski šok. Glavni čimbenici ovog šoka su prekomjerni impulsi boli, toksemija, gubitak krvi i naknadno hlađenje.

1. Erektilna faza je kratkotrajna, karakterizirana psihomotornom uznemirenošću i aktivacijom osnovnih funkcija. Klinički se to očituje normo- ili hipertenzijom, tahikardijom, tahipnejom. Bolesnik je pri svijesti, uzbuđen, euforičan.
2. Torpidnu fazu karakterizira psiho-emocionalna depresija: ravnodušnost i prostracija, slaba reakcija na vanjske podražaje. Koža i vidljive sluznice su blijede, hladan ljepljiv znoj, ubrzan končast puls, krvni tlak ispod 100 mm Hg. Art., Tjelesna temperatura je smanjena, svijest je očuvana.

Međutim, danas podjela na erektilnu i torpidnu fazu gubi smisao.

Prema hemodinamskim podacima, razlikuju se 4 stupnja šoka:

• I stupanj - bez izraženih hemodinamskih poremećaja, krvni tlak 100-90 mm Hg. Art., Puls do 100 u minuti.
• II stupanj - krvni tlak 90 mm Hg. Art., Puls do 100-110 u minuti, blijeda koža, urušene vene.
• III stupanj - krvni tlak 80-60 mm Hg. Art., puls 120 u minuti, jako bljedilo, hladan znoj.
• IV stupanj - krvni tlak manji od 60 mm Hg. Art., puls 140-160 u minuti.

Hemolitički šok. Hemolitički šok razvija se od transfuzije nekompatibilne krvi (skupinom ili Rh faktorima). Šok se također može razviti kada se daju velike količine krvi.

Simptomi. Tijekom transfuzije krvi ili neposredno nakon nje javlja se glavobolja, bol u lumbalnom području, mučnina, bronhospazam i groznica. Krvni tlak se smanjuje, puls postaje slab i čest. Koža je blijeda i vlažna. Može doći do konvulzija i gubitka svijesti. Primjećuje se hemolizirana krv i tamna mokraća. Nakon oporavka od šoka razvija se žutica i oligurija (anurija). 2-3. dana može se razviti šok pluća sa znakovima zatajenje disanja i hipoksemije.

U slučaju Rh sukoba, hemoliza se javlja kasnije, a kliničke manifestacije su manje izražene.

Kardiogeni šok. Najviše zajednički uzrok kardiogeni šok je infarkt miokarda.

Simptomi. Puls je čest i slab. Poremećaj svijesti. Smanjenje diureze manje od 20 ml/sat. Izrazio metabolička acidoza. Simptomi poremećaja periferne cirkulacije (koža blijeda cijanotična, vlažna, kolabirane vene, snižena temperatura itd.).

Postoje četiri oblika kardiogenog šoka: refleksni, “pravi”, aritmogeni, areaktivni.

Uzrok refleksnog oblika kardiogenog šoka je odgovor na bol posredovan baro- i kemoreceptorima. Smrtnost s erektilnim šokom prelazi 90%. Kršenja brzina otkucaja srca(tahi- i bradiaritmije) često dovode do razvoja aritmogenog oblika kardiogenog šoka. Najopasnije su paroksizmalne tahikardije (ventrikularne i, u manjoj mjeri, supraventrikularne), fibrilacija atrija potpuni atrioventrikularni blok, često kompliciran MES sindromom.

Infektivno-toksični šok. Infektivno-toksični šok pretežno je komplikacija gnojno-septičkih bolesti, u približno 10-38% slučajeva. Nastaje prodiranjem u krvotok velike količine toksini gram-negativne i gram-pozitivne flore, koji utječu na sustave mikrocirkulacije i hemostaze.
Postoji hiperdinamska faza ITS-a: početno (kratkotrajno) "vruće" razdoblje (hipertermija, aktivacija sistemske cirkulacije s povećanjem minutnog volumena srca uz dobar odgovor na infuzijsku terapiju) i hipodinamska faza: naknadno, dulje “hladno” razdoblje (progresivna hipotenzija, tahikardija, značajna otpornost na intenzivno liječenje. Egzo- i endotoksini, proizvodi proteolize imaju toksični učinak na miokardiju, plućima, bubrezima, jetri, endokrine žlijezde, retikuloendotelni sustav. Izraženi poremećaj hemostaze očituje se razvojem akutnog i subakutnog sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije i određuje najteže kliničke manifestacije toksično-infektivnog šoka.

Simptomi. Klinička slika sastoji se od simptoma osnovne bolesti (akutne infektivni proces) i simptomi šoka (pad krvnog tlaka, tahikardija, otežano disanje, cijanoza, oligurija ili anurija, krvarenja, krvarenja, znakovi sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije).

Dijagnoza šoka

• Klinička procjena
• Ponekad se u krvi otkriva laktat, nedostatak baza.

Dijagnoza je primarno klinička, temelji se na dokazima o neadekvatnoj perfuziji tkiva (ošamućenost, oligurija, periferna cijanoza) i dokazima o kompenzacijskim mehanizmima. Specifični kriteriji uključuju stupor, broj otkucaja srca >100/min, broj disanja >22, hipotenziju ili 30 mm Hg. pad osnovnog krvnog tlaka i diureze<0,5 мл/кг/ч. Лабораторные исследования в пользу диагноза включают лактат >3 mmol/l, nedostatak baze i PaCO 2<32 мм рт. Однако ни один из этих результатов не является диагностическим и каждый оценивается в общем клиническом контексте, в т.ч. физические признаки. В последнее время, измерение сублингвального давления РСO 2 и ближней инфракрасной спектроскопии были введены в качестве неинвазивных и быстрых методов, которые могут измерять степень шока, однако эти методы до сих пор не подтверждены в более крупном масштабе.

Dijagnoza uzroka. Poznavanje uzroka šoka važnije je od klasifikacije tipa. Često je uzrok očit ili se može brzo otkriti na temelju anamneze i fizikalnog pregleda, korištenjem jednostavnih tehnika testiranja.

Bol u prsima (sa ili bez kratkog daha) ukazuje na MI, disekciju aorte ili plućnu emboliju. Sistolički šum može ukazivati ​​na rupturu ventrikula, rupturu atrijalnog septuma ili regurgitaciju mitralnog zaliska zbog akutnog MI. Dijastolički šum može ukazivati ​​na aortnu regurgitaciju zbog disekcije aorte koja zahvaća korijen aorte. O tamponadi srca može se suditi po jugularnoj veni, prigušenim srčanim tonovima i paradoksalnoj pulsaciji. Plućna embolija je dovoljno ozbiljna da izazove šok, obično uzrokuje smanjenje zasićenja O2, a češća je u karakterističnim situacijama, uključujući. s produljenim odmorom u krevetu i nakon operacije. Testovi uključuju EKG, troponin I, rendgensko snimanje prsnog koša, krvne plinove, skeniranje pluća, spiralni CT i ehokardiografiju.

Bolovi u trbuhu ili leđima upućuju na pankreatitis, rupturu aneurizme trbušne aorte, peritonitis, au žena generativne dobi i rupturu izvanmaternične trudnoće. Pulsirajuća masa u središnjoj liniji abdomena ukazuje na aneurizmu abdominalne aorte. Osjetljiva adneksalna masa na palpaciju ukazuje na izvanmaternično trudnoću. Testiranje obično uključuje CT abdomena (ako je bolesnik nestabilan, može se koristiti ultrazvuk uz krevet), kompletnu krvnu sliku, amilazu, lipazu i, za žene u generativnoj dobi, urinarni test na trudnoću.

Vrućica, zimica i žarišni znakovi infekcije upućuju na septički šok, osobito u imunokompromitiranih pacijenata. Izolirana vrućica ovisi o povijesti bolesti i kliničkim stanjima i može ukazivati ​​na toplinski udar.

Kod nekoliko bolesnika uzrok je nepoznat. Pacijenti koji nemaju žarišne simptome ili znakove koji upućuju na uzrok trebaju imati EKG, srčane enzime, rendgensku snimku prsnog koša i ispitivanje plina u krvi. Ako su rezultati ovih pretraga normalni, najvjerojatniji uzroci su predoziranje lijekovima, nejasne infekcije (uključujući toksični šok), anafilaksija i opstruktivni šok.

Prognoza i liječenje šoka

Ako se ne liječi, šok je fatalan. Čak i uz liječenje, smrtnost od kardiogenog šoka nakon MI (60% do 65%) i septičkog šoka (30% do 40%) je visoka. Prognoza ovisi o uzroku, postojećoj ili komplikaciji bolesti, vremenu od početka do dijagnoze, kao i pravodobnosti i adekvatnosti terapije.

Opće vodstvo. Prva pomoć je utopliti bolesnika. Kontrola vanjskih krvarenja, provjera dišni put i ventilacija, respiratorna pomoć se pruža ako je potrebno. Ništa se ne daje na usta, a glava bolesnika je okrenuta na jednu stranu kako bi se izbjegla aspiracija ako dođe do povraćanja.

Liječenje počinje istodobno s procjenom. Dodatni O 2 se isporučuje kroz masku. Ako je šok jak ili je ventilacija neadekvatna, potrebna je intubacija dišnog puta mehaničkom ventilacijom. Dva velika katetera (kalibra 16 do 18) umeću se u odvojene periferne vene. Središnja venska linija ili intraosealna igla, posebno u djece, predstavljaju alternativu kada periferni venski pristup nije dostupan.

Tipično, 1 L (ili 20 ml/kg kod djece) 0,9% fiziološke otopine daje se infuzijom tijekom 15 minuta. Za krvarenje se obično koristi Ringerova otopina. Ako se klinički parametri ne vrate na normalne razine, infuzija se ponavlja. Manji volumeni se koriste za bolesnike sa znakovima visokog tlaka na desnoj strani (npr. istezanje jugularnih vena) ili akutnog infarkta miokarda. Ova strategija i volumen primjene tekućine vjerojatno se ne bi trebali koristiti u bolesnika sa znakovima plućnog edema. Osim toga, terapija infuzijom u pozadini osnovne bolesti može zahtijevati praćenje središnjeg venskog tlaka ili krvnog tlaka. Ultrazvuk srca uz krevet za procjenu kontraktilnosti šuplje vene.

Praćenje kritičnih bolesti uključuje EKG; sistolički, dijastolički i srednji krvni tlak, preferira se intraarterijski kateter; kontrola brzine i dubine disanja; pulsna oksimetrija; ugradnja trajnog bubrežnog katetera; praćenje tjelesne temperature, procjena kliničkog stanja, volumena pulsa, temperature i boje kože. Mjerenje središnjeg venskog tlaka, plućnog arterijskog tlaka i termodilucija minutnog volumena pomoću katetera s vrhom balona plućna arterija može biti koristan u dijagnozi i početnom liječenju bolesnika sa šokom neodređene ili mješovite etiologije ili s teškim šokom, osobito kada je praćen oligurijom ili plućnim edemom. Ehokardiografija (uz krevet ili transezofagealna) manje je invazivna alternativa. Serijska mjerenja plinova u arterijskoj krvi, hematokrita, elektrolita, kreatinina u serumu i laktata u krvi. Sublingvalno mjerenje CO 2, kada je dostupno, neinvazivno je praćenje visceralne perfuzije.

Svi parenteralni lijekovi daju se intravenozno. Opioidi se općenito izbjegavaju jer mogu uzrokovati širenje krvnih žila. Međutim, jaka bol može se liječiti morfinom od 1 do 4 mg intravenozno tijekom 2 minute i ponavljati tijekom 10 do 15 minuta ako je potrebno. Iako moždana hipoperfuzija može biti zabrinjavajuća, sedativi ili trankvilizatori se ne propisuju.

Nakon inicijalne reanimacije, specifično liječenje je usmjereno na osnovnu bolest. Dodatna potporna njega ovisi o vrsti šoka.

Hemoragijski šok. U hemoragijskom šoku kirurška kontrola krvarenja je prvi prioritet. Intravenska reanimacija prati, a ne prethodi kirurškoj kontroli. Krvni produkti i kristaloidne otopine koriste se za reanimaciju, međutim, pakirane crvene krvne stanice i plazma se prvo razmatraju kod pacijenata kojima će trebati masovna transfuzija 1:1. Nedostatak odgovora obično ukazuje na nedovoljan volumen ili na neprepoznati izvor krvarenja. Vazopresori nisu indicirani za liječenje hemoragičnog šoka ako su također prisutni kardiogeni, opstruktivni ili distributivni uzroci.

Distribucijski šok. Distributivni šok s dubokom hipotenzijom nakon početne reanimacije tekućinom s 0,9% fiziološkom otopinom može se liječiti inotropima ili vazopresorima (npr. dopamin, norepinefrin). Nakon uzimanja uzoraka krvi za kulturu treba koristiti parenteralne antibiotike. Bolesnici s anafilaktičkim šokom ne reagiraju na infuziju tekućine (osobito ako je praćena bronhospazmom), prikazan im je epinefrin, a zatim infuzija epinefrina.

Kardiogeni šok. Kardiogeni šok uzrokovan strukturnim abnormalnostima liječi se kirurški. Koronarna tromboza liječi se ili perkutanom intervencijom (angioplastika, stentiranje), ako se otkrije višežilna lezija koronarnih arterija (koronarna arterijska premosnica) ili trombolizom, na primjer, tahiformna fibrilacija atrija, ventrikularna tahikardija obnovljena kardioverzijom ili lijekovima. Bradikardija se liječi ugradnjom perkutanog ili transvenoznog pacemakera; atropin se može dati intravenski u najviše 4 doze tijekom 5 minuta dok se čeka na ugradnju srčanog stimulatora. Izoproterenol se ponekad može propisati ako je atropin neučinkovit, ali je kontraindiciran u bolesnika s ishemijom miokarda zbog bolesti koronarne arterije.

Ako je tlak okluzije plućne arterije nizak ili normalan, šok nakon akutnog MI liječi se ekspanzijom volumena. Ako kateter plućne arterije nije na mjestu, infuzije se provode s oprezom, dok se izvodi auskultacija prsnog koša (često praćena znakovima preopterećenja). Šok nakon infarkta desne klijetke obično je praćen djelomičnim povećanjem volumena. Međutim, vazopresori mogu biti potrebni. Inotropna potpora najpoželjnija je u bolesnika s normalnim ili iznad normalnog punjenja. Tijekom primjene dobutamina ponekad se javljaju tahikardija i aritmija, osobito pri većim dozama, što zahtijeva smanjenje doze lijeka. Vazodilatatori (npr. nitroprusid, nitroglicerin), koji povećavaju venski kapacitet ili niski sistemski vaskularni otpor, smanjuju stres na oštećeni miokard. Kombinirana terapija (npr. dopamin ili dobutamin s nitroprusidom ili nitroglicerinom) može biti korisnija, ali zahtijeva česte EKG-e te praćenje plućne i sistemske hemodinamike. Za jaču hipotenziju mogu se dati norepinefrin ili dopamin. Intrabalonska kontrapulsacija je dragocjena metoda za privremeno ublažavanje šoka u bolesnika s akutnim infarktom miokarda.

Kod opstruktivnog šoka, tamponada srca zahtijeva hitnu perikardiocentezu, koja se može učiniti u krevetu.