Mehanizmi razvoja bolesti

Normalno funkcioniranje pojedinih područja mozga i leđne moždine, kao i periferni živci, odgovoran za procese nakupljanja i izlučivanja urina, osigurava fiziološko funkcioniranje mjehura.

Uz neurogene disfunkcije, niz patološka stanja mjehura, koji imaju jedan simptom - poremećaj mokrenja.

Urolozi, uključujući stručnjake iz Njemačke, vjeruju da se pravilno pražnjenje mjehura događa zbog interakcije različitih mišićnih skupina i živčanih završetaka. Mišići se ne mogu kontrahirati učinkovito i na vrijeme ako su živci ozlijeđeni ili bolesni.

To dovodi do promjene u tonusu glatke mišićne stijenke organa, što se najčešće izražava urinarnom inkontinencijom. Urin se nehotično ispušta bez nagona za mokrenjem.

Neurogeni mokraćni mjehur: kome se obratiti za pomoć?

Svaki stručnjak koji proučava neurogeni mjehur zna da je Njemačka obučila mnoge liječnike koji su u potpunosti upućeni u ovu bolest. Neurogeni mjehur treba odgovarajuće liječenje, što zahtijeva visoko kvalificirane liječnike i suvremenu opremu. Stoga ne čudi da se stanovnici post-sovjetskog prostora radije prijavljuju na njemačke klinike, koji su postali standard čak i za građane razvijenih zemalja. U Njemačkoj se neurogene bolesti mokraćnog sustava uspješno liječe konzervativnim i kirurškim metodama.

Mogućnosti liječenja neurogenog mjehura u njemačkim klinikama

Abnormalna struktura ili povreda cjelovitosti mokraćnog trakta zahtijeva kirurški zahvat.

Ako je patologija uzrokovana slabljenjem aparata za zatvaranje mišića, propisano je sljedeće:

• restorativna terapija,
• hormonski lijekovi,
• gimnastika.

Primjećuje se kod žena i povezuje se sa:

• menopauza,
• iscrpljenost
• trauma rođenja,
• smanjenje mišićnog tonusa.

Ako je urinarna inkontinencija uzrokovana smetnjama u njenom normalnom otjecanju (adenom prostate, gonoreja, druge promjene uretra), poduzimaju se kirurške mjere.

Njemačke klinike za liječenje neurogenog mjehura poznate su po svojim izvrsnim kirurzima.

Neurogeni mjehur povezan s različitim lezijama živčanog sustava kod djece najčešće se očituje nehotičnim mokrenjem tijekom spavanja. Lijekovi, fizioterapeutski postupci i psihoterapijski učinci, sa ispravna primjena dati dobre rezultate.

Certificirani i svjetski priznati njemački stručnjaci iz područja urologije i srodnih disciplina jamstvo su dobivanja kvalitetne skrbi za dijagnozu "neurogeni mjehur".

Berlin

U gradu Berlinu, u Sveučilišnoj bolnici Charité, Dr. medicinske znanosti Kurt Miller. Profesor je vodeći stručnjak u području:

• liječenje urinarne inkontinencije,
• pedijatrijska urologija,
• liječenje neurogenog mjehura uzrokovanog bolestima prostate.

Charite je jedna od najvećih klinika u Europi. Poznat je po najvećem broju u Njemačkoj nobelovci. Mnogi njemački stručnjaci u liječenju neurogenog mjehura predaju u inozemstvu.

Urolozi iz Charitéa rade na stvaranju najvećeg broja opcija liječenja koje ne zahtijevaju hospitalizaciju. Ali ako izbor, ipak, mora biti u korist kirurška intervencija, tada pokazuju najveću vještinu.

Istovremeno koriste nedavna postignuća medicinska tehnologija:

• skupa laparoskopska oprema,
• laser,
• robot da Vinci,
• dijagnostički kompleksi PET-CT.

Struktura Charité organizirana je na najbolji mogući način za pacijente. To razlikuje njemačke klinike za liječenje neurogenog mjehura. Ovdje pacijenti dobivaju ne samo optimalnu njegu; medicinske kompetencije objedinjene su u obliku interdisciplinarnih odjela.

Odjel za urologiju, koji vodi C. Miller, ima izvrsnu reputaciju među muškarcima, ženama i djecom koja žive u većini različitim kutovima planeti. Razvoj plana medicinska pomoć provodi se u bliskoj suradnji s bolesnikom i karakterizira ga visok stupanj individualizacije liječenja.

Freiburg

Dijagnostiku i liječenje poremećaja mokrenja i urinarne inkontinencije uspješno provode urolozi klinike Schwarzwald-Bahr u blizini Freiburga. Odjel za urologiju vodi prof. Alexander Lampel.

Među pacijentima prevladavaju muškarci, budući da su kirurzi specijalizirani upravo za otklanjanje problema muškog urogenitalnog područja. Posljednjih pet godina magazin Focus kliniku svrstava među najbolje u zemlji.

München

Urološku kliniku u Münchenu vodi prof. Friedemann Meisse. Ovaj specijalist već dugi niz godina liječi neurogeni mokraćni mjehur, a Njemačka je postala tražena među stranim pacijentima ponajviše zahvaljujući njegovom trudu.

Napredni pregled ovdje se uspješno kombinira s inovativne metode kirurško liječenje. Stoga je broj stranih pacijenata u stalnom porastu.

Ništa manje poznata je još jedna minhenska klinika - LMU. Sveučilište Ludwig-Maximillian provodi izvanredna istraživanja u području urologije i odmah ih primjenjuje u praksi. Robotizirana urološka kirurgija smatra se važnom prednošću klinike koju vodi dr. med., prof. Christian Stief.

Minimalno invazivna urologija i endoskopska kirurgija u Njemačkoj za neurogeni mjehur nadopunjena je tehnologijom Greenlight (zeleni laser).

Prilikom odabira konzervativnog načina liječenja propisano je sljedeće:

• parafinska terapija,
• ultrazvuk,
• elektroforeza antispazmodika i antikolinergika.

Hanover

Slabost mokraćnog mjehura je posljedica raznih lezija koje uzrokuju urinarnu inkontinenciju. Kako bi ih uklonili, mnogi pacijenti dolaze u kliniku Osnabrück, koja se nalazi u blizini Hannovera. Doktor medicinskih znanosti Goetz Kubik, prema mišljenju pacijenata, najkompetentniji je specijalist, zbog kojeg se može putovati na velike udaljenosti i doći u njemačku kliniku na liječenje neurogenog mjehura.

Pozivamo Vas da detaljnije pročitate sljedeće informacije:

Poremećeno nakupljanje urina u mjehuru zbog neurološke bolesti a oštećenje se izražava u neurogenoj hiperaktivnosti detruzora (jedan od oblika preaktivnog mjehura). Pristupi liječenju preaktivnog mokraćnog mjehura detaljno su opisani u odgovarajućem poglavlju ovog priručnika.

Poremećaj pražnjenja mjehura

Disinergija sfinktera detruzora kontraktilna aktivnost detruzor i kršenje odgovarajućeg opuštanja sfinktera dovode do kršenja pražnjenja mjehura.

Intermitentna autokateterizacija mokraćnog mjehura, koju je predložio Lapides 1972., još uvijek je najbolja metoda liječenje bolesnika s poremećenim pražnjenjem mjehura zbog neuroloških bolesti. Međutim, kod pacijenata s oštećenom funkcijom ruke (ne mogu izvršiti periodičnu samokateterizaciju), kao i kod pacijenata koji iz ovog ili onog razloga odbijaju ovu vrstu pražnjenja mjehura, koriste se druge metode.

Glatki mišići vrata mjehura i proksimalni uretre kontroliraju tonički simpatički podražaji preko alfa-adrenergičkih receptora. Blokada alfa-adrenergičkih receptora može poboljšati pražnjenje mjehura. Unatoč činjenici da se alfa-blokatori (tamsulosin, alfuzasin, doksazosin i drugi) uspješno koriste u liječenju bolesnika s adenomom prostate, oni nisu široko korišteni kod funkcionalnih poremećaja pražnjenja mjehura. Ipak, većina autora smatra primjerenom primjenu alfa-blokatora kod blagih oblika poremećaja pražnjenja mokraćnog mjehura.

Kod detruzorno-sfinkterne dissinnergije, praćene visokim tlakom detruzora (više od 40 cm vodenog stupca), vrlo je važno odabrati adekvatan način pražnjenja mokraćnog mjehura tijekom mokrenja.

Medicinsko liječenje neurogenog mokraćnog mjehura uključuje benzodiazepine i relaksante mišića koji djeluju središnje. Najčešće korišteni relaksanti mišića centralnog djelovanja. Smanjuju ekscitaciju motornih neurona i interneurona i mogu inhibirati prijenos živčani impuls u leđnoj moždini, smanjujući spastičnost poprečno-prugastih mišića. Međutim, pri korištenju ovih lijekova, čak iu maksimalnim dopuštenim dozama, pozitivan učinak zabilježen je samo u 20% pacijenata.

Medikamentozno liječenje neurogenog mjehura (metoklopramid) također nije značajno u liječenju bolesnika sa smanjenom ili odsutnom kontraktilnom aktivnošću detruzora. Neki pacijenti sa smanjenom ili odsutnošću kontraktilne aktivnosti detruzora i paralitičkim stanjem poprečno-prugastog sfinktera uretre mogu isprazniti mjehur, umjetno povećavajući intraabdominalni tlak digitalnom kompresijom donjeg abdomena (Kredina tehnika). U spastičnom stanju vanjskog uretralnog sfinktera, uzimanje Crede ne dovodi do odgovarajućeg pražnjenja mokraćnog mjehura.

Ako je nemoguće provesti ili pacijent odbija autokateterizaciju, kao iu slučaju neučinkovitosti liječenje lijekovima, pacijenti s oba detrusor-sphincter dissynergy, i s kršenjem kontraktilne aktivnosti detrusora u kombinaciji sa spastičnim stanjem vanjskog sfinktera uretre, kirurške metode liječenja propisane su za uklanjanje opstrukcije u zoni ovog sfinktera. Posebno se koristi injekcija botulinum neurotoksina tipa A u području poprečno-prugastog sfinktera uretre. TUR vrata mokraćnog mjehura, incizija poprečno-prugastog sfinktera uretre i ugradnja posebnih stentova u području vanjskog sfinktera uretre.

100 IU botulinskog neurotoksina tipa A razrijedi se u 8 ml sterilne 0,9% otopine natrijevog klorida. Lijek se ubrizgava u vanjski sfinkter uretre. Kod muškaraca, lijek se primjenjuje transuretralno u četiri točke u 3,6,9 i 12 sati na konvencionalnom brojčaniku, a kod žena - parauretralno u dvije točke lijevo i desno od uretre. Kemodenervacija vanjskog uretralnog sfinktera smanjuje intrauretralni otpor, čime se poboljšava pražnjenje mjehura, au nekim slučajevima obnavlja spontano mokrenje.

TUR vrata mokraćnog mjehura koristi se kod opstrukcije vrata mokraćnog mjehura i proksimalne uretre utvrđene rezultatima video urodinamske studije. Vrat mokraćnog mjehura secira se kroz sve slojeve 5 i/ili 7 sati prema konvencionalnom dijagramu (kod muškaraca - od baze mokraćnog mjehura do sjemene kvržice).

Incizija poprečno-prugastog sfinktera uretre (sfinkterotomija) izvodi se hladnim nožem ili laserom 12 sati na konvencionalnom brojčaniku. Pozitivni rezultati uočen u 70% pacijenata. Moguće komplikacije: krvarenje, impotencija, urinarne pruge.

Liječenje neurogenog mjehura također zahtijeva korištenje trajnih metalnih stentova. Stentovi se postavljaju transuretralno na način da udlane samo poprečno-prugasti sfinkter uretre. U tom položaju glatka mišićna vlakna vrata mjehura osiguravaju zadržavanje urina. Najčešće komplikacije su spontana migracija stenta i inkrustacija stenta solima.

Električna stimulacija prednjih sakralnih korijena također se koristi u liječenju neuroloških bolesnika s disfunkcijom pražnjenja mjehura. Tehniku ​​je prvi predložio Brindley. Koristi se kod pacijenata s potpunom ozljedom leđne moždine. Električna stimulacija prednjih korijenova sakralne leđne moždine istovremeno stimulira autonomna vlakna detruzora i somatska vlakna vanjskog sfinktera uretre i dijafragme zdjelice. Zbog činjenice da poprečno-prugasta mišićna vlakna nisu sposobna za produljenu toničnu kontrakciju, intrauretralni tlak se smanjuje, a kontrakcija glatkih mišićnih vlakana detruzora potiče mokrenje.

U posebnim slučajevima teške neurogene disfunkcije donjeg urinarnog trakta i teške invalidnosti bolesnika, odvođenje urina iz mokraćnog mjehura provodi se ugradnjom trajnog uretralnog katetera ili suprapubične cistostome.

Liječenje urinarne inkontinencije sfinktera s kršenjem inervacije poprečnog sfinktera uretre provodi se kirurškim putem. Kod žena se koristi uretralni remen i umjetni sfinkter, a kod muškaraca umjetni sfinkter.

Dakle, manifestacije poremećaja mokrenja u bolesnika s neurogenom disfunkcijom donjeg urinarnog trakta vrlo su raznolike. U svim slučajevima potrebno je provesti opsežan UDI radi razjašnjenja funkcionalno stanje mjehura i njegovih sfinktera. Nažalost, suvremeno liječenje neurogenog mokraćnog mjehura kod velike većine bolesnika ne omogućuje potpunu uspostavu normalne funkcije donjeg mokraćnog sustava, te se tada liječenje sastoji u odabiru odgovarajuće i prikladne metode pražnjenja mokraćnog mjehura za pojedinog bolesnika.

Ako je razlog poremećaji mokrenja služi kao bolest mozga, postoji kršenje inhibitornih utjecaja korteksa i dolazi do nevoljnog pražnjenja mjehura s različitom učestalošću. Volumen urina u ovom slučaju je veći nego kod refleksnog spinalnog mjehura (automatski mjehur), rezidualni urin se ne otkriva. Ovaj oblik poremećaja mokrenja je rijedak, uglavnom u bolesnika s teškom senilnom demencijom. Njegov znak je i psihoorganski sindrom, koji može biti praćen epileptičkim napadajima, neuropsihijatrijskim poremećajima ili žarišnim neurološkim simptomima.

karakteristika manifestacije urinarne inkontinencije opaža se kod aresorpcijskog hidrocefalusa.
Ako se promatra izražen sindrom poprečne lezije leđne moždine, on je, a ne kršenje mokrenja, vodeći u kliničkoj slici.

Diskretna znakovi transverzalne lezije i poremećaji mokrenja.
Najnoviji odgovara u ovom slučaju automatskom mjehuru, tj. postoji učestalo mokrenje (koje može biti izazvano, na primjer, tapšanjem po donjem dijelu trbuha) s nevoljna sekrecija relativno mali volumen urina. Potrebno je identificirati znakove spastične pareze, piramidalne znakove i razinu senzornih poremećaja. Među razlozima treba spomenuti:
kompresija leđne moždine zbog volumetrijskog intraspinalnog procesa;
mijelitis;
Multipla skleroza.

Multipla skleroza osobito često praćena imperativnim nagonom za mokrenjem, koji su ponekad rani simptom bolesti. Oni služe kao znak supranuklearnog poremećaja: kada se pojavi nagon, pacijent mora odmah otrčati u zahod, inače dolazi do nehotičnog mokrenja. Takvi pacijenti moraju planirati svoj svakodnevni život na način da su uvijek blizu zahoda. Uvijek je potrebno detaljno ispitati pacijenta o takvim poremećajima, oni su vrlo karakteristični za multiplu sklerozu, ali ponekad mogu biti i funkcionalni.

U ovim slučajevima poremećaj mokrenja praćen senzornim poremećajima i/ili parezom. Glavni simptom je da bolesnik ne osjeća prolaz mokraće prilikom pražnjenja mjehura i fecesa kroz rektum (što treba detaljno ispitati). Postoji i kršenje osjetljivosti u sjedećem položaju (anestezija sedla) i tijekom spolnog odnosa. Neurološki pregled pacijenta trebao bi uključivati ​​proučavanje osjetljivosti u anogenitalnoj regiji, identifikaciju poremećaji kretanja u zoni inervacije sakralnih korijena, kao i procjena analnih i bulbokavernoznih refleksa. Kršenje mokrenja karakterizira prelijevanje mokraćnog mjehura s velikim volumenom zaostalog urina. Glavni uzroci su volumetrijski proces u lumbosakralnom spinalnom kanalu i sindrom "istegnute" (fiksirane) leđne moždine (tethered cord).

S relativno akutnim pojava poremećaja mokrenja, praćen bolovima u križima i išijasom, postoji sumnja:
za kilu intervertebralni disk na lumbalnoj razini, posebno medijan;
brzo progresivni intraspinalni tumor (maligni tumor ili metastaze) na lumbosakralnoj razini, kao i karcinomatozna meningoza;
oštećenje korijena s boreliozom.

Ako se poremećaj razvije brzo, ali bez boli, možemo pretpostaviti:
volumetrijski proces samog konjskog repa
ili upalni proces u ovom području (na primjer, Elsbergov sindrom).

Poliradikuloneuritis(Guillain-Barréov sindrom) nije popraćen kršenjem mokrenja.

Poremećaj mokrenja postupno se povećava.
Ako kršenja napreduju tijekom nekoliko mjeseci ili čak godina i praćeni su znakovima oštećenja korijena cauda equina, uzrok može biti prvenstveno sporo razvijajući volumetrijski proces u lumbalni spinalnog kanala, npr. dermoid, ependimom, neurinom itd. (karakteriziran povećanjem sadržaja proteina u cerebrospinalna tekućina, proširenje kanala na rendgenski pregled, odlučujuće metode su CT, MRI, mijelografija).

Ako se promatra znakovi kršenja npr. izlučivanje žlijezda znojnica, pilorične reakcije, regulacija krvnog tlaka, otkucaja srca ili potencije, mogu biti praćene autonomnom denervacijom mjehura, njegovim povećanjem, distenzijom, mlohavim stijenkama. Postoje dvije vrste kršenja koja mogu biti uzrokovana:

Kronična polineuropatija, osobito kod dijabetes melitusa i primarne amiloidoze;
neke bolesti s pretežnom lezijom autonomnog živčanog sustava, na primjer, pandiautonomija, Reillyjeva obiteljska disautonomija, ortostatska hipotenzija s Shy-Dragerovim sindromom, drugim multisistemskim atrofijama.

Sadržaj

Urološke komplikacije bolesti kralježnice

Po prvi put opis "mijelopatije na razini cervikalni kralježnica je neizlječiva bolest pronađen u drevnim papirusima. Čak i početkom 20. stoljeća stopa smrtnosti bolesnika s poremećajima kralježnice od uroloških komplikacija unutar 2 godine bila je 80%. U posljednjih godina odnos prema pacijentima s oštećenom funkcijom donjeg urinarnog trakta povezanom s ozljedama i bolestima kralježnice doživio je veliku reviziju. Trenutačno se očekivani životni vijek takvih bolesnika više od 10 godina približava 85% (Lightner D.J., 1998.). Povećanje životnog vijeka "spinalnih pacijenata" omogućilo je značajno proširenje mogućnosti metoda za dijagnosticiranje disfunkcije urinarnog trakta i učinkovito liječenje takvih pacijenata.

Epidemiologija ozljeda kralježnice

Nažalost, ozljede kralježnice nisu rijetka patologija. Prema Ditunno J. F. (1994.), godišnje se u SAD-u registrira oko 10 000 novih slučajeva. Velika većina (82%) su muškarci mlada dob(od 16 do 30 godina). Među uzrocima ozljeda kralježnice prednjače prometne nesreće (45%), padovi s visine i ronjenje u vodu (22%), udarci (16%) i sportske ozljede (13%). Najčešće uočene ozljede su srednje vratne i prsne kralježnice.

Razina ozljede kralježnice

Razina ozljede kralježnice obično se opisuje prema razini neurološkog oštećenja i stupnju disfunkcije. Koncept potpunog oštećenja uključuje odsutnost ili djelomičnu očuvanost funkcije ne više od tri segmenta ispod razine neurološkog oštećenja. O nepotpunom oštećenju govorimo kada je nerefleksna neurološki određena funkcija očuvana više od tri segmenta ispod razine oštećenja. Sveukupno, oko 50% svih traumatskih ozljeda kralježnice je potpuno. Četvrtina pacijenata može se svrstati u sljedeće kategorije:

• Djelomična paraplegija
• Potpuna paraplegija
• Djelomična kvadriplegija
• Potpuna kvadriplegija

Postoje dvije klasifikacijske sheme koje se koriste za opisivanje neuroloških poremećaja:

1. Frankelov sustav

Frankelov sustav
(izgrađeno na opisu stupnja disfunkcije ispod razine oštećenja)

• Potpuna disfunkcija
• Spremanje osjetljivosti
• Gubitak voljne motoričke funkcije
• Proizvoljna motorička funkcija očuvana
• Normalne senzorne i motoričke funkcije

Ljestvica Američke udruge za ozljede kralježnice (ASIA).

• Potpuno oštećenje: nedostatak motoričkih i funkcija dodira, drži se u razini sakralnih segmenata S4 i S5.
• Djelomično: gubitak osjeta, motorna funkcija je očuvana ispod razine oštećenja, širi se kroz sakralne segmente S4 i S5.
• Djelomično: motorna funkcija je očuvana ispod razine neurološkog oštećenja, mišićna snaga ispod razine 3 u ključnim mišićnim skupinama ispod razine neurološkog oštećenja
• Djelomično: motorna funkcija je očuvana ispod razine neurološkog oštećenja, mišićna snaga stupnja 3 i više u ključnim mišićnim skupinama ispod razine neurološkog oštećenja
• Normalna senzorna i motorna funkcija.

Skala mišićne snage

1. nedostatak kretanja
2. suptilne pokrete
3. pokreti u punom rasponu, ali izvedeni uz značajan napor
4. puni opseg pokreta koji zahtijeva napor
5. puni raspon pokreta s malim otporom
6. normalna mišićna snaga i kretanje

Dakle, stupanj oštećenja uglavnom je određen funkcionalnošću i tzv. neovisnošću (potrebom skrbi za bolesno medicinsko osoblje)

Procijenjeni stupanj funkcionalnosti ovisno o stupnju neurološkog oštećenja

* (sposobnost samostalnog jedenja, oblačenja, pranja)

Sindromi koji proizlaze iz ozljede kralježnice

Postoji nekoliko jedinstvenih sindroma s karakterističnim kliničkim manifestacijama koji se javljaju kada je kralježnica ozlijeđena.

Centralni sindrom- posljedica je hemoragijske nekroze središnje sive tvari i medijalnih dijelova bijela tvar, uz relativno očuvanje bočno smještenih dijelova leđne moždine. Kod ovog sindroma postoji očuvanje osjetljivosti i motorička slabost, koja je obično izraženija u gornjim udovima. Ovaj sindrom se javlja kod ozljeda vratne kralježnice i vaskularne stenoze paravertebralnih arterija vratne kralježnice.

Brown Sequardov sindrom je posljedica asimetričnog oštećenja i očituje se kontralateralnim kršenjem osjetljivosti na bol i temperaturu te motoričkom slabošću.

Sindrom prednje leđne moždine- posljedica je kršenja opskrbe krvlju dijelova leđne moždine, koji dobivaju prehranu iz prednje arterije kralježnice. Manifestira se kršenjem fleksije, vaskularnih poteza, "akutnih" kila središnjih jezgri. Zbog činjenice da stražnji stupovi i dorzalni lukovi leđne moždine ostaju netaknuti, kliničke manifestacije ovog sindroma su slabost i gubitak osjetljivosti na bol i temperaturu ispod razine oštećenja.

Sindrom Cauda equina- posljedica je oštećenja ispod lumbalno-torakalne kralježnice. Očituje se disfunkcijom donjih motornih neurona (mlohava paraliza) i gubitkom sakralnih refleksa.

Akutna faza poremećaja kralježnice

Akutna faza poremećaja kralježnice nastupa nakon faze spinalnog šoka i traje 2 do 12 tjedana. Tijekom ove faze pacijenti imaju arefleksiju detruzora. Trenutačno se kod većine pacijenata prvo koristi drenaža mokraćnog mjehura uretralnim kateterom. Nakon stabilizacije općeg i neurološkog statusa, primjenjuju se alternativne metode liječenja. Osamdesete godine prošlog stoljeća bile su razdoblje optimizma za ranu drenažu mokraćnog mjehura kroz cistostomiju, ali ova se metoda trenutno ne koristi kao standard u velikoj većini klinika. Poželjna metoda pražnjenja mokraćnog mjehura je intermitentna kateterizacija koja se provodi svaka 4 sata ili učestalošću koja dopušta evakuaciju najviše 450 mililitara urina. Priroda disfunkcije donjeg urinarnog trakta postaje očita nakon što bolesnik izađe iz faze spinalnog šoka, iako se "evolucija" kliničkih manifestacija može nastaviti i do šest mjeseci nakon ozljede kralježnice.

Kronična faza poremećaja kralježnice

Oštećenje gornjih motornih neurona uzrokuje mlohavu paralizu mokraćnog mjehura i nedovoljnu refleksnu aktivnost ispod razine oštećenja. Nakon završetka akutnog razdoblja, određena razina aktivnosti sfinktera ostaje dovoljna za održavanje intrauretralnog tlaka u mirovanju i retencije urina. Početak oporavka funkcije detruzora podudara se s pojavom bulbokavernoznog refleksa i dubokih tetivnih refleksa ispod razine ozljede. Tijekom faze "oporavka", aktivnost refleksnog detruzora očituje se nedovoljno podržanim kontrakcijama niske amplitude. Ovisno o usklađenosti s aktivnošću sfinktera, te kontrakcije, koje dovode do povećanja intravezikalnog tlaka, mogu, ali ne moraju uzrokovati urinarnu inkontinenciju između kateterizacija mokraćnog mjehura. S vremenom se priroda aktivnosti detruzora mijenja s pojavom kontrakcija velike amplitude i bolesnik počinje samostalno mokriti. U bolesnika s nepotpunom ozljedom leđne moždine faza oporavka završava ponovnom uspostavom spontanog voljnog mokrenja. Međutim, u bolesnika s gubitkom bolne osjetljivosti perineuma i stopala, rijetko se opaža obnova voljne funkcije donjeg urinarnog trakta. Poremećaj koordinirane funkcije između detruzora i sfinktera, ovisno o središtu mokrenja, dovodi do funkcionalne opstrukcije koja se očituje smanjenjem maksimalnog protoka urina, isprekidanim mokrenjem i prisutnošću rezidualnog urina.

Određuje se priroda aktivnosti detruzora složen proces reorganizacija refleksa mokrenja. U bolesnika bez neuroloških poremećaja, distenzija mokraćnog mjehura dovodi do aktivacije aferentnih putova ekscitacijom A-delta vlakana. C-vlakna se aktiviraju hladnoćom i kemijskim podražajima, ali obično miruju. Nakon ozljeda kralježnice, hipertrofije i ekscitacije C-vlakana sa kratak period latencija. C-vlakna potiču refleksnu kontrakciju detruzora kao odgovor na punjenje mjehura. Ovaj stav potvrđuju praktična opažanja. Instilacija hladna voda u mjehur (test s ledenom vodom) u bolesnika s ozljedama kralježnice uzrokuje kontrakcije detruzora, a ukapavanje kapsaicina ili intravezikalne injekcije neurotoksina (botulinum toksin) dovodi do inhibicije aktivnosti detruzora.

Oštećenje donjih motornih neurona u početno razdoblje također uzrokuje arefleksiju detruzora. Međutim, za razliku od oštećenja gornjih motornih neurona, arefleksija postoji i nakon izlaska iz faze spinalnog šoka. Osim toga, ako su donji motorni neuroni oštećeni, opaža se insuficijencija sfinktera i smanjenje elastičnosti stijenke mjehura.

Kronična faza poremećaja kralježnice nije statična faza. S vremenom se vrsta disfunkcije mijenja. Bolesnici s neliječenom prekomjernom aktivnošću detruzora imaju zadebljanje stijenke mjehura i trabekularnost. Te se promjene objašnjavaju u smislu neuralne plastičnosti, što znači da nekontrolirana aktivnost detruzora, funkcionalna opstrukcija na razini sfinktera, visoki intravezikalni tlak doprinose progresivnom pogoršanju hiperrefleksije i smanjenju elastičnosti stijenke mokraćnog mjehura. Oštećenje i gornjeg i donjeg motoričkog neurona uzrokuje razvoj disfunkcije mokraćnog mjehura, te s tog gledišta svi pacijenti s ozljedama kralježnice trebaju dugotrajno praćenje urologa. Bolesnike treba, iako jednom godišnje, pregledati urolog nekoliko godina nakon ozljede. Oni bolesnici koji imaju stabilnu funkciju donjeg mokraćnog sustava i nizak rizik od komplikacija na gornjem dijelu mokraćnog sustava pregledaju se kod urologa jednom u dvije godine. U bolesnika s visokim intravezikalnim tlakom, rekurentnom infekcijom mokraćnog sustava, trajnim kateterom, progresivnim pogoršanjem disfunkcije LUT-a u godišnjoj urodinamskoj studiji potrebno je aktivnije praćenje i liječenje. Godišnji pregled bolesnika nakon ozljede kralježnice uključuje ultrazvuk (bubrezi i LUT), mikroskopski pregled sediment urina i po potrebi urinokulture, urodinamska studija.

Izbor mogućnosti liječenja neurogene disfunkcije mokraćnog mjehura

Izbor liječenja neurogenih poremećaja funkcije LUT-a određen je motivacijom i funkcionalnim mogućnostima bolesnika kao i samog bolesnika (funkcija gornji udovi) pa polaznici (obuka intermitentne kateterizacije). Sekar P., Wallace D.D. (1997) iznijeli su podatke o liječenju 913 pacijenata. Liječenje trajnim kateterom korišteno je u 20%, kondom kateter korišten je u 31%, pražnjenje mjehura Credeovim manevrom korišteno je u 5%, intermitentna kateterizacija korištena je u 33%, a 12% pacijenata normalno je ispraznilo mjehur na njihov.

Sumarni podaci o metodama liječenja neurogenih disfunkcija LUT-a, ovisno o stupnju oštećenja i spolu, prikazani su u sljedećoj tablici.

Oštećenje gornjih motornih neurona

Oštećenje donjih motornih neurona

Liječenje neurogenih disfunkcija kod muškaraca

U 1970-ima i 1980-ima vjerovalo se da je krajnji cilj liječenja neurogene disfunkcije kod muškaraca ponovno uspostavljanje uravnoteženog mjehura. Koncept uravnoteženog mokraćnog mjehura uključuje nizak ejekcijski tlak, odsustvo začepljenja izlaznog otvora iz mokraćnog mjehura i mali rezidualni volumen urina (manje od 100 mililitara). Vjerovalo se da se ovaj cilj može postići u 80% bolesnika. Korištena je intermitentna kateterizacija dok se nije uspostavila uravnotežena funkcija mokraćnog mjehura. Između kateterizacija koristili su candome kateter. Osim toga, u nekih pacijenata s oštećenjem gornjih motoričkih neurona, refleks pražnjenja mokraćnog mjehura mogao bi se pokrenuti iritacijom suprapubične regije (štipanje kože, milovanje). Bolesnici s oštećenjem donjih motornih neurona arefleksijom detruzora i smanjenim tonusom sfinktera mogli su isprazniti mokraćni mjehur koristeći Credeov manevar ili Valsalva mokrenje. Iako je rizik od uroloških komplikacija u bolesnika s ovakvim pristupom liječenju disfunkcija manji nego u bolesnika koji koriste trajni kateter ili suprapubičnu diverziju, entuzijazam za postizanjem uravnoteženog mjehura kod ozljeda kralježnice znatno je smanjen. To je zbog činjenice da su vrlo česti nepotpuno pražnjenje mokraćnog mjehura, vezikoureteralni refluks i rekurentne infekcije mokraćnog sustava. Intermitentna kateterizacija (samokateterizacija ili stalna kateterizacija) postala je glavna metoda liječenja bolesnika s neurogenim disfunkcijama donjeg urinarnog trakta. Primjena ove metode liječenja temelji se na činjenici da ima najmanji broj uroloških komplikacija u usporedbi sa svim drugim metodama liječenja poremećaja mokrenja u bolesnika s neurogenim poremećajima funkcije LUT-a. Korištenje trajnog katetera ili suprapubične drenaže mokraćnog mjehura (cistostoma) je takozvana posljednja opcija (metoda očaja) u bolesnika s visoka razina lezije leđne moždine nesposobne za izvođenje intermitentne kateterizacije. Brojne su komplikacije povezane s postojanjem trajnog katetera (uretritis, epididimitis, prostatitis itd.). Primjena suprapubične drenaže mokraćnog mjehura nema prednosti u broju simptomatskih urinarnih infekcija, kao i stvaranju kamenaca i neoplazmi. U nekih bolesnika, uz odgovarajući odabir, poželjna metoda odvođenja urina je ileocistostoma (cistični cilindar)

Liječenje neurogenih disfunkcija u žena

Liječenje neurogenih disfunkcija u žena zahtijeva poseban pristup zbog relativne nepristupačnosti uretre i nedostatka prikladnih uređaja za vanjsko prikupljanje urina. Neke žene mogu isprazniti mjehur induciranim refleksom pražnjenja, Credeovim manevrom ili naprezanjem prednjih mišića. trbušni zid. Pacijenti koji ne mogu isprazniti mjehur gore navedenim metodama, prema određenom rasporedu iu WC-u, prisiljeni su koristiti upijajuće jastučiće. Nažalost, korištenje ovih jastučića prije ili kasnije uzrokuje značajna oštećenja kože međice. Čini se da je primjena intermitentne kateterizacije pridonijela rješavanju ovog problema kod žena, ali većina žena ne može sama izvršiti kateterizaciju. Alternativna metoda liječenje neurogenih disfunkcija u žena treba uzeti u obzir formiranje kontinentne abdominalne urostome. Korištenje trajnog katetera kod žena nosi isti rizik od komplikacija kao i kod muškaraca. Osim toga, erozija uretre i disfunkcija sfinktera dovodi do curenja urina oko katetera.

Metode liječenja disfunkcije mokraćnog mjehura

Uravnoteženo mokrenje

Refleksno ili "inducirano" mokrenje ostaje metoda koja se široko koristi u liječenju neurogene disfunkcije mokraćnog mjehura. Ova metoda je najprikladnija za muškarce s refleksnim pražnjenjem mokraćnog mjehura, koji mogu nositi candome kateter, ili za pacijente oba spola, koji zbog iritacije suprapubičnog područja (lagano kuckanje, štipanje za koža). Osim toga, ova se metoda može primijeniti u nekih bolesnika s arefleksijom detruzora i niskim rezidualnim tonusom sfinktera uretre. Ovi pacijenti mogu isprazniti mjehur Valsalvinom mokrenjem ili Credeovim manevrom. Međutim, način liječenja disfunkcije LUT-a uz pomoć refleksnog mokrenja prati dovoljan broj problema. Konkretno, više od polovice muškaraca koji koriste candom kateter razvije bakteriuriju. Kombinacija bakteriurije s nepotpunim pražnjenjem mokraćnog mjehura neizbježno dovodi do simptomatske infekcije mokraćnog sustava ili stvaranja kamenca u mokraćnom mjehuru. U 30% bolesnika javljaju se komplikacije na koži penisa (crvenilo, ogrebotine, otekline i ulceracije). Štoviše, promjena kondomskog katetera (jednom dnevno ili više candom katetera dnevno) ne utječe značajno na učestalost kožnih i uroloških komplikacija. Vrlo često postoji problem s fiksiranjem candome-katetera u jednom položaju. Kod nekih muškaraca dolazi do povlačenja penisa u maternicu nakon ugradnje candome katetera i promjene njegovog početnog položaja. Čini se da bi se u ovoj situaciji izlaz mogao pronaći ugradnjom polukrutih proteza. Međutim, to povećava rizik od dodatnih komplikacija. Kod žena koje koriste upijajuće jastučiće postoji prilično visok rizik od narušavanja cjelovitosti koža perineum i razvoj inficiranih ulkusa.

Međutim, 10% bolesnika koji koriste metodu induciranog mokrenja razvije ureterohidronefrozu ili vezikoureteralni refluks. Uzroci kršenja odljeva urina iz gornjeg urinarnog trakta su smanjenje elastičnosti stijenke mokraćnog mjehura ili kombinacija hiperrefleksije detruzora s dissinnergijom vanjskog sfinktera. Ako pacijent isprazni mjehur Credeovim manevrom, intravezikalni tlak mora premašiti uretralni otpor, koji se zauzvrat može paradoksalno povećati. Kao rezultat toga, intravezikalni tlak pražnjenja doseže izuzetno visoke vrijednosti (više od 100 cm vodenog stupca) i u bolesnika s kompetentnim sfinkternim mehanizmom neizbježno dovodi do vezikoureteralnog refluksa i hidronefroze.

Svi pacijenti liječeni zbog disfunkcije donjeg urinarnog trakta s uravnoteženim mokrenjem zahtijevaju pažljivu godišnju procjenu funkcije gornjeg i donjeg urinarnog trakta. Posebna pažnja treba dati bolesnicima s visokim rizikom od disfunkcije gornjeg urinarnog trakta prema gornjoj tablici. Godišnji pregled uključuje analizu urina, ultrazvuk, određivanje volumena rezidualnog urina, urodinamsku studiju.

Općenito, refleksno mokrenje kao metoda liječenja neurogenih disfunkcija donjeg urinarnog trakta može se smatrati primjerenim izborom za bolesnike s niskim intravezikalnim tlakom tijekom faze punjenja i dovoljnog pražnjenja mjehura. Međutim, početni entuzijazam za ovu metodu pomalo je splasnuo. Tijekom vremena kod većine bolesnika nastaju urološki problemi koji se sastoje u nepotpunom pražnjenju mokraćnog mjehura i povećanju intravezikalnog tlaka, što opet uzrokuje ponovnu infekciju mokraćnog sustava, vezikoureteralni refluks, hidronefrotsku transformaciju bubrega. Tradicionalno, sfinkterotomija se koristila kao metoda korekcije, ali dugoročni rezultati ove metode bili su razočaravajući. U mnogih bolesnika pražnjenje mokraćnog mjehura nakon sfinkterotomije ostaje nedovoljno i potrebna je druga sfinkterotomija, dok drugi cijelo vrijeme odbijaju koristiti candoma kateter.

Dijelovi koji će biti obrađeni u nastavku odnose se na uravnoteženo ili refleksno mokrenje i uključuju: dissinergiju vanjskog sfinktera i vrata mjehura, liječenje disinergije sfinkterotomijom, uretralni stent, injekcije botulinum toksina, korištenje neuromodulacije.

disinergija sfinktera

U bolesnika s ozljedama i bolestima kralježnice, kršenje koordinirane funkcije između spinalnih i gornjih centara za mokrenje dovodi do dissinergije između mokraćnog mjehura i sfinkterskog mehanizma vrata mokraćnog mjehura i uretre. Istraživanje u rani datumi nakon suprasakralnih ozljeda kralježnice pokazuje da je aktivnost sfinktera već prisutna u ovom trenutku, međutim, detaljna slika kršenja koordinirane funkcije između detruzora i sfinktera opaža se tek nekoliko mjeseci nakon ozljede. Dissinergija vanjskog sfinktera (DSD vanjskog sfinktera) smatra se kao patološki refleks, usmjeren na retenciju urina, odnosno, u određenoj mjeri, kao varijantu normalnog povećanja aktivnosti sfinktera potrebnog za nakupljanje urina. Blaivas J.G (1981.) je vjerovao da je disinergija detruzor-sfinkter rezultat povećanja intravezikalnog tlaka koji se javlja u prisutnosti kontrakcija detruzora. To dovodi do ekscitacije aferentnih impulsa zdjeličnog živca i kontrakcije mišića vanjskog sfinktera. Uz pomoć elektromiografije vanjskog sfinktera u bolesnika s DSD-om ova je pretpostavka potvrđena. Uočeno je da povećanje aktivnosti sfinktera koincidira s povećanjem intravezikalnog tlaka i smanjuje se u fazi smanjenja aktivnosti detruzora. Trenutačno su prepoznata tri tipa disinergije detruzor-sfinkter.

Donja slika prikazuje tri tipa detruzorno-sfinkter disinergije. Tip 1 karakterizira postupno povećanje aktivnosti sfinktera, koja doseže maksimum na vrhuncu kontrakcije detruzora, uz smanjenje tlaka detruzora, opaža se nagla i potpuna relaksacija vanjskog sfinktera. Mokrenje u bolesnika s detruzorno-sfinkternom disinergijom tipa 1 dostupno je samo tijekom faze smanjenja tlaka detruzora (silazni dio krivulje tlaka detruzora). Disinergija tipa 2 karakterizirana je "konvulzivnim" kontrakcijama vanjskog sfinktera tijekom cijele detrusonične kontrakcije. U bolesnika s ovom vrstom disinergije mokrenje je isprekidano, s naglim povećanjem protoka urina. Disinergija tipa 3 karakterizirana je konstantnom kontrakcijom sfinktera tijekom cijele kontrakcije detruzora. Mokrenje u bolesnika s opstruktivnom dissinnergijom tipa 3 ili ti bolesnici uopće ne mogu sami mokriti.

Kao posljedica disinergije detruzor-sfinktera, povećava se visok pritisak ekspulzije urina i nepotpuno pražnjenje mokraćnog mjehura. Više od polovice spinalnih bolesnika ima urološke komplikacije (hidronefroza, refluks, stvaranje kamenaca, zatajenja bubrega i sepsa) povezani su s visokim vrijednostima intravezikalnog tlaka i disinergijom detruzor-sfinktera.

Disinergija vrata mokraćnog mjehura (unutarnji, sfinkter glatkih mišića) može biti praćena disinergijom vanjskog sfinktera. Disinergija unutarnjeg sfinktera tipičnija je za bolesnike s ozljedama gornjih motoričkih neurona (i to češće za bolesnike s ozljedama donjih torakalnih regija nego za bolesnike s ozljedama vratne kralježnice).

Uloga sfinkterotomije

Transuretralni postupci za uklanjanje funkcionalne infravezikalne opstrukcije u bolesnika s ozljedama kralježnice počeli su se primjenjivati ​​prije 50-ak godina. Trenutno kirurška metoda liječenje disinergije vanjskog sfinktera je transuretralna sfinkterotomija.

Donja slika prikazuje učinak sfinkterotomije. Uspoređuju se cistogrami pražnjenja prije i nakon transuretralne sfinkterotomije vanjskog sfinktera. Nakon operacije dolazi do povećanja promjera mokraćne cijevi u području vanjskog sfinktera. Također (strelice) označeno je smanjenje promjera uretre prostate i blago širenje (strelice) infrasfinkternog dijela bulbous uretre.

Sfinkterotomija se izvodi potpunom disekcijom mišića vanjskog sfinktera na 12 sati. Duljina reza je 2 cm, a dubina 6 mm. Rez na 12 sati je zbog manje komplikacija (krvarenje i impotencija). Adekvatna izvedba sfinkterotomije može se intraoperativno provjeriti pomoću bulbokavernoznog refleksa. Kod "potpune" sfinkterotomije nema kontrakcije sfinktera. Budući da se disinergija vanjskog sfinktera često kombinira s disinergijom glatkih mišića unutarnjeg sfinktera, poznate su preporuke za empirijsku resekciju vrata mokraćnog mjehura. Međutim, ovo stajalište je kontradiktorno. Primjereniji pristup liječenju disinergije je izvođenje resekcije vrata mokraćnog mjehura u bolesnika s potvrđenom opstrukcijom na razini vrata mokraćnog mjehura video-urodinamskom studijom ili infravezikalne opstrukcije u bolesnika kod kojih je već učinjena sfinkterotomija poprečnog sfinktera.

Postoje određene kontroverze u pogledu indikacija i procjene rezultata sfinkterotomije. Na primjer, Vapnek J.M., Couillard D.R., Stone A.R. (1994.) smatraju da je indikacija za sfinkterotomiju značajna količina rezidualnog urina, a uspjeh ili neučinkovitost određena je promjenom ovog pokazatelja. Postoji i drugo mišljenje, prema kojem indikacije za sfinkterotomiju nastaju u bolesnika s ponavljajućim napadima pijelonefritisa i pogoršanjem funkcije gornjeg urinarnog trakta kao rezultat visokog intravezikalnog tlaka. Neki se autori (Juma S., 1995., Kim Y.H., Bird E.T., 1997.) pri određivanju indikacija za sfinkterotomiju oslanjaju na vrijednosti tlaka detruzora na mjestu gubitka urina, budući da većina komplikacija iz gornjeg urinarnog trakta nastaje pri tlakovima većim od 40 cm vode Art. Glavni cilj sfinkterotomije je smanjiti pritisak detruzora na mjestu gubitka urina ispod 40 cm vode. Fontaine E., Hajri M., (1996.) iznijeli su podatke o rezultatima liječenja nakon 20 mjeseci kod 92 bolesnika koji su podvrgnuti sfinkterotomiji zbog detruzorno-sfinkterne disinergije. Objektivno poboljšanje postignuto je u 84% bolesnika, dok se prosječna vrijednost tlaka ekspulzije smanjila s 82 na 41 cm vodenog stupca, a prosječni volumen rezidualnog urina smanjio se s 210 ml na 101 ml.

Za neke nema dovoljnog učinka sfinkterotomije, za druge postoji samo privremeno poboljšanje. Brza manifestacija nedovoljnog učinka sfinkterotomije povezana je s lošom kontraktilnošću detruzora. Uz pomoć urodinamičke studije moguće je identificirati pacijente s kršenjem kontraktilnosti detruzora prije operacije, međutim, neki pacijenti razvijaju tzv. de novo akontraktilnost detruzora. Smanjena kontraktilnost detruzora odnosi se na gubitak takozvanog Barringtonovog uretrovezikalnog refleksa. Njegova bit leži u činjenici da je uretralni otpor neophodan za održavanje pozitivnog povratnog mehanizma s kontrakcijom detruzora. Sfinkterotomija dovodi do aferentne disfunkcije lumbosakralne kralježnice. Unatoč tekućim raspravama o valjanosti ove tvrdnje, očito je da postoji kategorija pacijenata koji će nakon sfinkterotomije razviti hipokontraktilnost detruzora. U slučajevima potvrđene hipokontraktilnosti detruzora nakon sfinkterotomije, pacijente treba savjetovati da uriniraju po Valsalvi ili isprazne mokraćni mjehur koristeći Credeov manevar. Jasno je da to trebaju biti bolesnici s normalnom funkcijom gornjih udova (ova okolnost mora se uzeti u obzir pri odabiru kandidata za sfinkterotomiju). Iz drugih razloga rano očitovanje Nedostaci sfinkterotomije uključuju istodobnu unutarnju disenergiju sfinktera i rekurentnu ili stalnu disenergiju vanjskog sfinktera. Mehanizam nastanka disinergije poprečno-prugastog sfinktera nakon sfinkterotomije povezan je s njegovom nedovoljnom disekcijom, odnosno ožiljcima i kontrakturom diseciranog mišića. Koji god mehanizam bio uzrok insuficijencije sfinkterotomije, učestalost reoperacija prema Kim Y.H., Kattan M.W., Boone T.B., (1998) dosegla je 50%. Laserska sfinkterotomija predložena je kako bi se smanjio broj ponovljenih sfinkterotomija, no nade koje se polažu u ovu vrstu liječenja nisu u potpunosti ispunile očekivanja. Na primjer, Perkash I. (1997.) izvijestio je da je ponovna sfinkterotomija bila potrebna u 7 od 76 pacijenata koji su bili podvrgnuti laserskoj sfinkterotomiji unutar prve godine nakon operacije.

Ako uzmemo u obzir učinkovitost sfinkterotomije u dugom roku (više od godinu dana), primjećuje se da samo 50% pacijenata može postići stabilan pozitivan učinak. Dakle, s obzirom na činjenicu da postoji jasna tendencija nedovoljne učinkovitosti u ranim i dugoročnim razdobljima promatranja, potreba za ponovljenom sfinkterotomijom, postoji potreba za alternativnim metodama liječenja detruzorno-sfinkterne dissinnergije. Osim toga, oštećenje mehanizma zadržavanja sfinktera je nepovratno, što uzrokuje urinarnu inkontinenciju čak i ako je mjehur nepotpuno pražnjen. S ovih pozicija, sfinkterotomija bi se trebala smatrati "posljednjim rješenjem" kod pacijenata koji su sposobni izvesti intermitentnu kateterizaciju.

Uretralni stent

Postavljanje stenta od žičane mreže u područje vanjskog sfinktera učinkovita je metoda u liječenju funkcionalne opstrukcije u bolesnika s detruzorno-sfinkternom disinergijom. Indikacije za ugradnju uretralnog stenta ne razlikuju se od indikacija za sfinkterotomiju. Prednosti ove metode su odsutnost uretroragije, poremećaja potencije i reverzibilnost postupka. Obično se koristi stent dužine 3 cm.Njegov proksimalni kraj je u visini sjemenog tuberkula.Epitelizacija stenta je neizbježan proces kada se on nalazi u lumenu uretre. Nakon 6 mjeseci više od 90% površine stenta prekriveno je urotelom. Međutim, uklanjanje stenta nije popraćeno ozbiljnim komplikacijama. Nakon uklanjanja stenta, funkcija vanjskog sfinktera vraća se u stanje koje je prethodilo njegovom uvođenju. Prijevremeno uklanjanje stenta opaženo je u 15% pacijenata, obično zbog migracije stenta. Rijetke komplikacije povezane s prisutnošću uretralnog stenta uključuju stvaranje kamenca, nakupljanje soli, opstrukciju zbog hiperplazije fibroznog tkiva.

Botulinum toksin

Botulinum toksin se koristi za smanjenje manifestacija detruzor-sfinkter dissinnergije. Put primjene može biti transuretralni ili transperinealni. Učinak na maksimalni tlak detruzora manje je izražen od onog uočenog kod sfinkterotomije i uvođenja uretralnog stenta. U pravilu, učinak traje 3-9 mjeseci. Botulinum toksin se ubrizgava u četiri točke u području vanjskog sfinktera (obično 6, 12, 3, 9 sati konvencionalnog brojčanika)