Sirds skaņu raksturojums.

Vārstu atvēršanu nepavada izteiktas vibrācijas, t.i. gandrīz klusi, un aizvēršanu pavada sarežģīts auskultācijas modelis, kas tiek uzskatīts par I un II skaņu.

estonis rodas, kad atrioventrikulārie vārsti (mitrālais un trikuspidālais) aizveras. Skaļāk, ilgstošāk. Tā ir sistoliskā skaņa, kas dzirdama sistoles sākumā.

IItonis veidojas, aizveroties aortas pusmēness vārstiem un plaušu artērija.

estonis sauca sistoliskais un saskaņā ar veidošanās mehānismu sastāv no 4 sastāvdaļas:

galvenā sastāvdaļa– vārstuļu, ko attēlo amplitūdas svārstības, kas rodas mitrālā un trikuspidālā vārstuļa smailes kustības rezultātā diastoles beigās un sistoles sākumā, un sākotnējās svārstības tiek novērotas, kad mitrālā vārstuļa smailes ir aizvērtas, un pēdējā svārstības tiek novērotas, kad trīskāršā vārstuļa smailes ir aizvērtas, tāpēc tiek izdalītas mitrālās un trikuspidālās sastāvdaļas;

muskuļu sastāvdaļa– zemas amplitūdas svārstības tiek uzklātas uz galvenās sastāvdaļas augstas amplitūdas svārstībām ( izometriskais ventrikulārais spriegums, parādās aptuveni pēc 0,02 sekundēm. pie vārsta komponenta un uzklāts uz tā); un arī rodas kā rezultātā asinhronas sirds kambaru kontrakcijas sistoles laikā, t.i. samazinājuma rezultātā papilāru muskuļi un starpkambaru starpsienu, kas nodrošina mitrālā un trīskāršā vārstuļa slēgšanu;

asinsvadu komponents- zemas amplitūdas svārstības, kas rodas aortas un plaušu vārstuļu atvēršanās brīdī aortas un plaušu artērijas sieniņu vibrācijas rezultātā asins plūsmas ietekmē, kas virzās no kambariem uz lieliski kuģi kambaru sistoles sākumā (izstumšanas periods). Šīs svārstības rodas pēc vārsta komponenta aptuveni 0,02 sekundēs;

priekškambaru sastāvdaļa– zemas amplitūdas svārstības, kas rodas no priekškambaru sistole. Šis komponents ir pirms pirmā signāla vārsta komponenta. Atklājās tikai mehāniskās priekškambaru sistoles klātbūtnē, pazūd, kad priekškambaru fibrilācija, mezglu un idioventrikulārais ritms, AV blokāde (priekškambaru ierosmes viļņa neesamība).

IItonis sauca diastoliskais un rodas aortas un plaušu artērijas pusmēness vārstuļu sasitumu rezultātā. Tas sākas diastolijā un beidzas ar sistolu. Ietver 2 sastāvdaļas:

vārsta sastāvdaļa rodas aortas un plaušu artērijas pusmēness vārstuļu bukletu kustības rezultātā to saspiešanas brīdī;

asinsvadu komponents saistīta ar aortas un plaušu artērijas sieniņu vibrāciju asins plūsmas ietekmē, kas vērsta uz sirds kambariem.

Analizējot sirds skaņas, tās ir jānosaka daudzums, uzzini, kas ir tonis vispirms. Normālā frekvencē sirdsdarbībašīs problēmas risinājums ir skaidrs: pirmais tonis rodas pēc ilgākas pauzes, t.i. diastole, II tonis – pēc nelielas pauzes, t.i. sistole. Tahikardijai, īpaši bērniem, kad sistole ir vienāda ar diastolu, šī metode ir neinformatīva un tiek izmantota šāda tehnika: auskultācija kombinācijā ar pulsa palpāciju. miega artērija; tonis, kas sakrīt ar pulsa vilni, ir I.

Pusaudžiem un jauniem pieaugušajiem ar plānu krūškurvja sieniņu un hiperkinētisku hemodinamikas veidu ( palielināts ātrums un spēka pieaugums, ar fizisko un garīgo stresu) parādās papildu III un IV toņi (fizioloģiski). To izskats ir saistīts ar sirds kambaru sienu vibrācijām asins ietekmē, kas pārvietojas no atriācijas uz kambariem ventrikulārās diastoles laikā.

IIItonis - protodiastoliskais, jo parādās diastoles sākumā uzreiz pēc otrās skaņas. To labāk dzird ar tiešu auskulāciju sirds virsotnē. Tā ir vāja, zema, īsa skaņa. Tas liecina par labu sirds kambaru miokarda attīstību. Palielinoties ventrikulārā miokarda tonusam ventrikulārā diastolā ātras piepildīšanās fāzē, miokards sāk svārstīties un vibrēt. Tas ir dzirdams 0,14 -0,20 pēc otrā toņa.

IV tonis ir presistolisks, jo parādās diastola beigās, pirms pirmās skaņas. Ļoti klusa, īsa skaņa. To dzird indivīdiem ar paaugstinātu sirds kambaru miokarda tonusu, un to izraisa kambara miokarda svārstības, kad asinīm nokļūst priekškambaru sistoles laikā. Visbiežāk dzird sportistiem vertikālā stāvoklī un pēc emocionāla stresa. Tas ir saistīts ar faktu, ka ātriji ir jutīgi pret simpātiskām ietekmēm, tāpēc, paaugstinoties simpātiskās nervu sistēmas tonusam, ir zināma priekškambaru kontrakciju attīstība no sirds kambariem un līdz ar to ceturtā 1. skaņas sastāvdaļa. sāk klausīties atsevišķi no 1. toņa un tiek saukts par 4. toni.

IespējasesUnIItoņi.

Pirmā skaņa tiek dzirdama skaļāk virsotnē un trīskāršā vārsta xiphoid procesa pamatnē sistoles sākumā, tas ir, pēc ilgas pauzes.

Otrais tonis ir dzirdams skaļāk pie pamatnes - otrā starpribu atstarpe pa labi un pa kreisi pie krūšu kaula malas pēc nelielas pauzes.

Pirmais tonis ir garāks, bet zemāks, ilgums ir 0,09-0,12 sekundes.

II tonis ir augstāks, īss, ilgums 0,05-0,07 sekundes.

Tonis, kas sakrīt ar virsotnes sitienu un miega artērijas pulsāciju, ir 1. tonis, 2. tonis nesakrīt.

Pirmais tonis nesakrīt ar pulsu perifērajās artērijās.

Sirds auskultācija tiek veikta šādos punktos:

sirds virsotnes reģions, ko nosaka virsotnes sitiena atrašanās vieta. Šajā brīdī tiek dzirdama skaņas vibrācija, kas rodas, kad darbojas mitrālais vārsts;

II starpribu telpa, pa labi no krūšu kaula. Šeit ir dzirdams aortas vārsts;

II starpribu telpa, pa kreisi no krūšu kaula. Šeit dzirdams plaušu vārsts;

xiphoid procesa zona. Šeit dzirdams trikuspidālais vārsts

punkts (zona) Botkins-Erbe(III-IV starpribu telpa 1-1,5 cm sāniski (pa kreisi) no krūšu kaula kreisās malas. Šeit dzirdamas skaņas vibrācijas, kas rodas darba laikā aortas vārsts, retāk - mitrāls un trikuspidāls.

Auskultācijas laikā tiek noteikti sirds skaņu maksimālās skaņas punkti:

I tonis - sirds virsotnes apgabals (I tonis ir skaļāks par II)

II tonis - sirds pamatnes laukums.

Tiek salīdzināta otrā toņa sonoritāte pa kreisi un pa labi no krūšu kaula.

Veseliem bērniem, pusaudžiem un jauniešiem ar astēnisko ķermeņa tipu tiek novērots otrā tonusa pieaugums uz plaušu artērijas (klusāks labajā pusē nekā kreisajā pusē). Ar vecumu tiek novērots otrā tonusa pieaugums virs aortas (otrā starpribu telpa labajā pusē).

Auskultācijas laikā viņi analizē skanīgums sirds skaņas, kas ir atkarīga no ekstra- un intrakardiālo faktoru summējošās ietekmes.

UZ ekstrakardiālie faktori ietver krūškurvja sienas biezumu un elastību, vecumu, ķermeņa stāvokli un plaušu ventilācijas intensitāti. Skaņas vibrācijas tiek labāk pārraidītas caur plāno elastīgo krūškurvja sieniņu. Elastību nosaka vecums. Vertikālā stāvoklī sirds toņu sonoritāte ir lielāka nekā horizontālā stāvoklī. Ieelpošanas augstumā sonoritāte samazinās, savukārt izelpojot (kā arī fiziskā un emocionālā stresa laikā) tā palielinās.

Ekstrakardiālie faktori ietver ekstrakardiālas izcelsmes patoloģiskie procesi, piemēram, ar audzēju aizmugurējā videnes, ar augstu diafragmas stāvokli (ar ascītu, grūtniecēm, ar mērenu aptaukošanos), sirds vairāk "spiež" pret krūškurvja priekšējo sienu, un palielinās sirds skaņu skanīgums.

Sirds skaņu skanīgumu ietekmē plaušu audu gaisīguma pakāpe (gaisa slāņa izmērs starp sirdi un krūškurvja sieniņu): palielinoties plaušu audu gaisīgumam, sirds skaņu skanīgums samazinās (ar emfizēmu ), samazinoties plaušu audu gaisīgumam, palielinās sirds skaņu skanīgums (ar plaušu audu, ap sirdi) saburzīšanos.

Ar dobuma sindromu sirds toņi var iegūt metālisku nokrāsu (palielinās sonoritāte), ja dobumā ir lieli izmēri un saspringtas sienas.

Šķidruma uzkrāšanos pleiras sloksnē un perikarda dobumā pavada sirds skaņu skaļuma samazināšanās. Ja plaušās ir gaisa dobumi, pneimotorakss, gaisa uzkrāšanās perikarda dobumā, kuņģa gāzes burbuļa palielināšanās un meteorisms, palielinās sirds skaņu skanīgums (sakarā ar skaņas vibrāciju rezonansi gaisa dobumā ).

UZ intrakardiālie faktori, kas nosaka sirds skaņu sonoritātes izmaiņas veselam cilvēkam un ar ekstrakardiālu patoloģiju, attiecas uz kardiohemodinamikas veidu, ko nosaka:

neiroveģetatīvās regulēšanas būtība sirds un asinsvadu sistēmu kopumā (ANS simpātiskās un parasimpātiskās nodaļas tonusa attiecība);

cilvēka fiziskās un garīgās aktivitātes līmenis, slimību klātbūtne, kas ietekmē hemodinamikas centrālās un perifērās saites, un tās neirovegetatīvās regulēšanas raksturs.

Izcelt 3 hemodinamikas veidi:

eikinētisks (normokinētisks). ANS simpātiskās nodaļas tonis un ANS parasimpātiskās nodaļas tonis ir līdzsvarots;

hiperkinētisks. Dominē ANS simpātiskās nodaļas tonis. To raksturo sirds kambaru kontrakcijas biežuma, spēka un ātruma palielināšanās, asins plūsmas ātruma palielināšanās, ko papildina sirds skaņu skaļuma palielināšanās;

hipokinētisks. Dominē ANS parasimpātiskās nodaļas tonis. Sirds skaņu sonoritāte samazinās, kas ir saistīta ar sirds kambaru kontrakcijas spēka un ātruma samazināšanos.

ANS tonis mainās visas dienas garumā. IN aktīvais laiks dienā tonis paaugstinās simpātiskā nodaļa ANS, un naktī - parasimpātiskā nodaļa.

Par sirds patoloģiju Intrakardiālie faktori ietver:

izmaiņas sirds kambaru kontrakciju ātrumā un stiprumā ar atbilstošām asins plūsmas ātruma izmaiņām;

vārstu kustības ātruma maiņa atkarībā ne tikai no kontrakciju ātruma un stipruma, bet arī no vārstu elastības, to mobilitātes un integritātes;

slēģu pārvietošanās attālums – attālums no ?????? pirms?????. Atkarīgs no sirds kambaru diastoliskā tilpuma lieluma: jo lielāks tas ir, jo īsāks ir brauciena attālums un otrādi;

vārsta atveres diametrs, papilāru muskuļu un asinsvadu sieniņas stāvoklis.

Pirmās un otrās skaņas izmaiņas tiek novērotas ar aortas defektiem, aritmijām un AV vadīšanas traucējumiem.

Aortas mazspējas gadījumā Otrā toņa sonoritāte sirds pamatnē un pirmā toņa sirds virsotnē samazinās. Otrā toņa sonoritātes samazināšanās ir saistīta ar vārstu aparāta amplitūdas samazināšanos, kas skaidrojama ar vārstu defektu, to virsmas laukuma samazināšanos, kā arī vārstu nepilnīgu slēgšanu uz doto brīdi. par viņu satriekšanu. Skanības samazināšanaestoņi ir saistīta ar pirmā tonusa vārstuļu svārstību (oscilācijas - amplitūdas) samazināšanos, ko novēro ar izteiktu kreisā kambara dilatāciju aortas mazspējas gadījumā (paplašinās aortas atvērums, attīstās relatīvā mitrālā mazspēja). Arī pirmā tonusa muskuļu komponents samazinās, kas ir saistīts ar izometriskā spriedzes perioda neesamību, jo nav pilnīgas vārsta aizvēršanas perioda.

Plkst aortas stenoze pirmās un otrās skaņas sonoritātes samazināšanās visos auskultācijas punktos ir saistīta ar būtisku asins plūsmas kustības samazināšanos, kas, savukārt, ir saistīta ar sirds kambaru kontrakcijas (kontraktilitātes?) ātruma samazināšanos. darbojas pret sašaurinātu aortas vārstuļu. Ar priekškambaru mirdzēšanu un bradiaritmiju notiek nevienmērīgas toņu skaņas izmaiņas, kas saistītas ar diastola ilguma izmaiņām un kambara diastoliskā tilpuma izmaiņām. Palielinoties diastola ilgumam, palielinās asins tilpums, ko pavada samazināta sirds skaņu sonoritāte visos auskultācijas punktos.

Par bradikardiju tiek novērota diastoliskā pārslodze, tāpēc raksturīga sirds skaņu sonoritātes samazināšanās visos auskultācijas punktos; ar tahikardiju samazinās diastoliskais tilpums un sonoritāte palielinās.

Vārstu aparāta patoloģijas gadījumā iespējama izolēta pirmā vai otrā toņa sonoritātes maiņa.

Ar stenozi,AVblokādeAVaritmijas Palielinās pirmā toņa sonoritāte.

Mitrālās stenozes gadījumā Es tonēju aplaudē. Tas ir saistīts ar kreisā kambara diastoliskā tilpuma palielināšanos, un kopš slodze krīt uz kreiso kambara, un pastāv neatbilstība starp kreisā kambara kontrakciju stiprumu un asins tilpumu. Pieaug distances nobraukums, jo BCC samazinās.

Samazinoties elastībai (fibroze, Sanosis), vārstu kustīgums samazinās, kas noved pie sonoritātes samazināšanāsestoņi.

Pie pilnīgas AV blokādes, kam raksturīgi dažādi priekškambaru un sirds kambaru kontrakcijas ritmi, var rasties situācija, kad ātrijs un kambari saraujas vienlaicīgi – šajā gadījumā sonoritātes pieaugumsestoņi sirds virsotnē - "lielgabalu" tonis Stražesko.

Izolēta vājināšanāsestoņi novērota pie organiskas un relatīvas mitrālās un trīskāršās mazspējas, kam raksturīgas izmaiņas šo vārstuļu bukletos (iepriekšējais reimatisms, endokardīts) - lapiņu deformācija, kas izraisa mitrālā un trīskāršā vārstuļa nepilnīgu slēgšanu. Rezultātā tiek novērota pirmā toņa vārsta komponenta svārstību amplitūdas samazināšanās.

Ar mitrālā nepietiekamību mitrālā vārstuļa svārstības samazinās, tāpēc skanīgums samazināsestoņi sirds virsotnē, un ar trikuspidālu - xiphoid procesa pamatnē.

Pilnīga mitrālā vai trikuspidālā vārsta iznīcināšana noved pie pazušanaestoņi - sirds virsotnē,IItoņi - xiphoid procesa pamatnes zonā.

Izolētas izmaiņasIItoņi sirds pamatnes zonā tiek novērota veseliem cilvēkiem ar ekstrakardiālu patoloģiju un sirds un asinsvadu sistēmas patoloģiju.

fizioloģiskas izmaiņas II tonī ( skanīguma uzlabošana) virs plaušu artērijas novēro bērniem, pusaudžiem, jauniešiem, īpaši ar fiziskā aktivitāte(fizioloģisks spiediena pieaugums ICC).

Vecākiem cilvēkiem skanīguma uzlabošanaIItoņi virs aortas saistīta ar spiediena palielināšanos BCC ar izteiktu asinsvadu sieniņu sabiezēšanu (aterosklerozi).

AkcentsIItonis pār plaušu artēriju novērota ārējās elpošanas patoloģijā, mitrālā stenoze, mitrālā nepietiekamība, dekompensēta aortas slimība.

Skanības samazināšanaIItoņi virs plaušu artērijas tiek noteikta ar trikuspidālās mazspējas.

Sirds skaņu skaļuma maiņa. Tie var rasties stiprināšanā vai vājināšanā, var būt vienlaicīgi gan toņiem, gan izolēti.

Vienlaicīga abu toņu vājināšanās. Cēloņi:

1. ekstrakardiāls:

Pārmērīga tauku, piena dziedzeru, krūškurvja priekšējās sienas muskuļu attīstība

Kreisās puses efūzijas perikardīts

Emfizēma

2. intrakardiāls - samazināta kambara miokarda kontraktilitāte - miokarda distrofija, miokardīts, miokardiopātija, kardioskleroze, perikardīts. Straujš miokarda kontraktilitātes samazinājums izraisa strauju pirmās skaņas pavājināšanos, aortā un plaušu artērijā samazinās ienākošo asiņu apjoms, kas nozīmē, ka otrā skaņa vājina.

Vienlaicīga skaļuma palielināšana:

Plāna krūšu siena

Plaušu malu krokošanās

Diafragmas stāvokļa palielināšana

Telpu aizņemošie veidojumi videnē

Iekaisīga infiltrācija plaušu malās, kas atrodas blakus sirdij, jo blīvie audi labāk vada skaņu.

Gaisa dobumu klātbūtne plaušās, kas atrodas netālu no sirds

Paaugstināts simpātiskās nervu sistēmas tonuss, kas izraisa miokarda kontrakcijas ātruma palielināšanos un tahikardiju - emocionālu uztraukumu, pēc lielas fiziskas slodzes, tirotoksikozes, arteriālās hipertensijas sākuma stadijā.

Iegūtestoņi.

Mitrālā stenoze - plīvojoša skaņa. Asins tilpums diastoles beigās LV samazinās, kā rezultātā palielinās miokarda kontrakcijas ātrums, un mitrālā vārstuļa bukleti sabiezē.

Tahikardija

Ekstrasistolija

Priekškambaru fibrilācija, tahiforma

Nepilnīga AV blokāde, kad P-tā kontrakcija sakrīt ar Zh-ov - Stražesko lielgabala toņa kontrakciju.

Vājināšanāsestoņi:

Mitrālā vai trikuspidālā vārstuļa nepietiekamība. Slēgtu vārstu trūkums izraisa asas vārsta un muskuļu komponentu vājināšanos

Aortas vārstuļa nepietiekamība - diastola laikā sirds kambaros nonāk vairāk asiņu - palielinās priekšslodze

Aortas mutes stenoze - pirmā skaņa vājina izteiktas LV miokarda hipertrofijas, miokarda kontrakcijas ātruma samazināšanās dēļ palielinātas pēcslodzes dēļ

Sirds muskuļa slimības, ko pavada miokarda kontraktilitātes samazināšanās (miokardīts, distrofija, kardioskleroze), bet, ja sirds izsviede samazinās, tad samazinās arī otrais tonis.

Ja augšpusē I tonis pēc skaļuma ir vienāds ar II vai skaļāks par II toni, I tonis ir novājināts. Pirmais tonis nekad netiek analizēts, pamatojoties uz sirdi.

Skaļuma maiņaIItoņi. Spiediens PA ir mazāks par spiedienu aortā, bet aortas vārsts atrodas dziļāk, tāpēc skaņa virs asinsvadiem ir vienāda apjoma. Bērniem un cilvēkiem līdz 25 gadu vecumam ir funkcionāls otrā toņa pastiprinājums (uzsvars) virs LA. Iemesls ir plaušu vārstuļa virspusējā atrašanās vieta un lielāka aortas elastība, zemāks spiediens tajā. Ar vecumu asinsspiediens BCC palielinās; PA kustas uz aizmuguri, pazūd 2. toņa akcents virs LA.

Stiprināšanas iemesliIItoņi virs aortas:

Paaugstināts asinsspiediens

Aortas ateroskleroze vārstuļu sklerozes sablīvēšanās dēļ parādās otrā tonusa palielināšanās virs aortas - tonisBittorfa.

Stiprināšanas iemesliIItoņi pār LA– paaugstināts spiediens BCC ar mitrālās sirds defektiem, hroniskām elpceļu slimībām, primāro plaušu hipertensiju.

VājināšanāsIItoņi.

Virs aortas: - aortas vārstuļa nepietiekamība - vārstuļa slēgšanas perioda (?) trūkums

Aortas stenoze – lēna spiediena paaugstināšanās aortā un tās līmeņa pazemināšanās rezultātā samazinās aortas vārstuļa kustīgums.

Ekstrasistolija - diastola saīsināšanas un nelielas sirds asins izsviedes dēļ aortā

Smaga arteriālā hipertensija

Vājināšanās iemesliIItoņi LA– plaušu vārstuļu nepietiekamība, plaušu artērijas atveres stenoze.

Toņu šķelšana un šķelšana.

U veseliem cilvēkiem Sirdī ir asinhronisms labā un kreisā kambara darbā, normāli tas nepārsniedz 0,02 sekundes, auss šo atšķirību laikā neuztver, labā un kreisā kambara darbu dzirdam kā atsevišķus toņus.

Ja asinhronijas laiks palielinās, tad katrs tonis netiek uztverts kā viena skaņa. FCG tas tiek ierakstīts 0,02-0,04 sekunžu laikā. Sadalīšana ir pamanāmāka toņa dubultošanās, asinhronais laiks ir 0,05 sek. un vēl.

Toņu šķelšanās un šķelšanās iemesli ir vienādi, atšķirība ir laikā. Funkcionālo šķelto toni var dzirdēt izelpas beigās, kad palielinās intratorakālais spiediens un palielinās asins plūsma no ICC traukiem uz kreiso ātriju, kā rezultātā palielinās asinsspiediens uz mitrālā vārstuļa priekškambaru virsmas. Tas palēnina tā aizvēršanos, kas noved pie plaisas auskultācijas.

Pirmā toņa patoloģiska bifurkācija rodas viena kambara aizkavētas ierosmes rezultātā viena no His saišķa zaru blokādes laikā, kas noved pie viena kambara aizkavētas kontrakcijas vai kambaru ekstrasistoles. Smaga miokarda hipertrofija. Viens no sirds kambariem (parasti kreisais - ar aortas hipertensiju, aortas stenozi) miokards tiek uzbudināts vēlāk un saraujas lēnāk.

BifurkācijaIItoņi.

Funkcionālā bifurkācija ir biežāka nekā pirmā, kas rodas jauniešiem ieelpas beigās vai izelpas sākumā, fiziskās aktivitātes laikā. Iemesls ir nevienlaicīga kreisā un labā kambara sistoles beigas. Plaušu artērijā biežāk tiek novērota otrā toņa patoloģiska bifurkācija. Iemesls ir spiediena palielināšanās ICC. Parasti otrā tonusa palielināšanos plaušu artērijā pavada otrā toņa bifurkācija plaušu artērijā.

Papildu toņi.

Sistolē starp I un II skaņu parādās papildu toņi; tas, kā likums, ir tonis, ko sauc par sistolisko klikšķi, kas parādās, kad mitrālā vārstuļa prolapss (nokarāšanās), ko izraisa mitrālā vārstuļa brošūras prolapss sistoles laikā. kreisā ātrija dobums - saistaudu displāzijas pazīme. To bieži dzird bērniem. Sistoliskais klikšķis var būt agrs vai vēls sistoliskais.

Diastolā sistoles laikā parādās trešā patoloģiskā skaņa, ceturtais patoloģiskais tonis un mitrālā vārstuļa atvēršanas skaņa. IIIpatoloģiskais tonis notiek pēc 0,12-0,2 sekundēm. no otrā toņa sākuma, tas ir, diastoles sākumā. Var dzirdēt jebkurā vecumā. Tas notiek straujas sirds kambaru piepildīšanās fāzē, ja sirds kambaru miokards ir zaudējis tonusu, tādēļ, kambara dobumam piepildoties ar asinīm, muskulis viegli un ātri stiepjas, vibrē kambara siena, rodas skaņa. Dzirdēts smagu miokarda bojājumu gadījumā ( akūtas infekcijas miokarda, smags miokardīts, miokarda distrofija).

PatoloģisksIVtonis rodas pirms pirmās skaņas diastola beigās pārpildītas ātriju klātbūtnē un strauja sirds kambaru miokarda tonusa samazināšanās. Tonusu zaudējušo kambaru sieniņu strauja stiepšanās, kad priekškambaru sistoles fāzē tajos nonāk liels asins daudzums, izraisa miokarda vibrācijas un parādās ceturtais patoloģisks tonis. III un IV skaņas labāk dzirdamas sirds virsotnē, kreisajā pusē.

Galopa ritms Pirmo reizi aprakstīja Obrazcovs 1912. "sirds sauciens pēc palīdzības". Tas liecina par strauju miokarda tonusa samazināšanos un ventrikulārā miokarda kontraktilitātes strauju samazināšanos. Tā nosaukta tāpēc, ka atgādina auļojoša zirga ritmu. Pazīmes: tahikardija, 1. un 2. skaņas vājināšanās, patoloģisku 3. vai 4. skaņas parādīšanās. Tāpēc protodiastoliskais (trīsdaļīgs ritms trešā toņa parādīšanās dēļ), presistoliskais (trešais tonis diastola beigās ceturtā patoloģiskā toņa dēļ), mezodiastoliskais, summējošs (ar smagu tahikardiju, trešā un ceturtā skaņa saplūst, diastoles vidū dzirdams summējošais trešais tonis) izšķir.

Mitrālā vārstuļa atvēršanas tonis– mitrālās stenozes pazīme, parādās 0,07-0,12 sekundes no otrās skaņas sākuma. Ar mitrālā vārstuļa stenozi mitrālā vārstuļa bukleti saplūst kopā, veidojot sava veida piltuvi, caur kuru asinis no ātrijiem ieplūst sirds kambaros. Kad asinis no ātrijiem ieplūst sirds kambaros, mitrālā vārstuļa atvēršanu pavada spēcīgs bukletu sasprindzinājums, kas veicina daudzu vibrāciju parādīšanos, kas rada skaņu. Kopā ar skaļo, plaukstošo I toni, LA veidojas II tonis "paipalu ritms" vai "Mitrālās stenozes melodija", vislabāk dzirdams sirds virsotnē.

Svārsta formasritms– salīdzinoši reti sastopama sirds melodija, kad diastoles dēļ abas fāzes ir līdzsvarotas un melodija atgādina šūpojoša pulksteņa svārsta skaņu. Vairāk retos gadījumos ar ievērojamu miokarda kontraktilitātes samazināšanos, sistole var palielināties un pop ilgums kļūst vienāds ar diastolu. Tas liecina par strauju miokarda kontraktilitātes samazināšanos. Sirdsdarbības ātrums var būt jebkas. Ja svārsta ritmu papildina tahikardija, tas norāda embriokardija, tas ir, melodija atgādina augļa sirdspukstus.

Sirds skaņas- sirds mehāniskās darbības skaņas izpausme, ko auskultācija definē kā mainīgas īsas (perkusīvas) skaņas, kas ir noteiktā saistībā ar sirds sistoles un diastola fāzēm. T.s. veidojas saistībā ar sirds vārstuļu, akordu, sirds muskuļa un asinsvadu sieniņu kustībām, radot skaņas vibrācijas. Toņu dzirdamo skaļumu nosaka šo vibrāciju amplitūda un frekvence (sk. Auskultācija ). T.s. grafiskā reģistrācija. izmantojot fonokardiogrāfiju, tika parādīts, ka savā fiziskajā būtībā T. s. ir troksnis, un to uztvere kā toņi ir saistīta ar periodisku svārstību īsu ilgumu un strauju pavājināšanos.

Lielākā daļa pētnieku izšķir 4 normālus (fizioloģiskus) T.s., no kuriem vienmēr ir dzirdamas I un II skaņas, bet III un IV skaņas ne vienmēr tiek noteiktas, biežāk grafiski nekā ar auskultāciju ( rīsi. ).

Pirmā skaņa tiek dzirdama kā diezgan intensīva skaņa pa visu sirds virsmu. Tas ir maksimāli izteikts sirds virsotnes reģionā un mitrālā vārstuļa projekcijā. Pirmā toņa galvenās svārstības ir saistītas ar atrioventrikulāro vārstuļu slēgšanu; piedalīties tās veidošanā un citu sirds struktūru kustībās. Uz FCG pirmā toņa sastāvā izšķir sākotnējās zemas amplitūdas zemfrekvences svārstības, kas saistītas ar ventrikulāro muskuļu kontrakciju; pirmā toņa galvenais vai centrālais segments, kas sastāv no lielas amplitūdas un augstākas frekvences svārstībām (kas rodas mitrālā un trīskāršā vārstuļa slēgšanas dēļ); pēdējā daļa ir zemas amplitūdas svārstības, kas saistītas ar aortas un plaušu stumbra pusmēness vārstuļu sieniņu atvēršanos un svārstībām. Pirmā toņa kopējais ilgums svārstās no 0,7 līdz 0,25 Ar. Sirds virsotnē pirmā toņa amplitūda ir 1 1/2 -2 reizes lielāka nekā otrā toņa amplitūda. Pirmā tonusa pavājināšanās var būt saistīta ar sirds muskuļa saraušanās funkcijas samazināšanos miokarda infarkta laikā, e, bet īpaši izteikta tas ir mitrālā vārstuļa nepietiekamības gadījumā (tonis praktiski var nebūt dzirdams, to aizstāj sistoliskais troksnis ). Pirmā toņa plivināšanas raksturs (gan svārstību amplitūdas, gan frekvences palielināšanās) visbiežāk tiek noteikts ar mitrālo e, kad to izraisa mitrālā vārstuļa bukletu sablīvēšanās un to brīvās malas saīsināšana, saglabājot kustīgumu. Ļoti skaļš (“lielgabala lodes”) I tonis rodas ar pilnīgu atrioventrikulāru blokādi (sk. Sirds blokāde ) sistoles sakritības brīdī neatkarīgi no sirds priekškambaru un sirds kambaru kontrakcijas.

Arī otrā skaņa ir dzirdama visā sirds rajonā, maksimāli pie sirds pamatnes: otrajā starpribu telpā pa labi un pa kreisi no krūšu kaula, kur tās intensitāte ir lielāka par pirmo toni. Otrās skaņas izcelsme galvenokārt ir saistīta ar aortas vārstuļu un plaušu stumbra slēgšanu. Tas ietver arī zemas amplitūdas zemas frekvences svārstības, kas rodas mitrālā un trikuspidālā vārstuļa atvēršanas rezultātā.

FCG kā daļa no otrā toņa tiek izdalīts pirmais (aortas) un otrais (plaušu) komponents. Pirmā komponenta amplitūda ir 1 1/2 -2 reizes lielāka nekā otrā komponenta amplitūda. Intervāls starp tiem var sasniegt 0,06 Ar, kas auskultācijas laikā tiek uztverta kā otrā toņa šķelšanās. To var ievadīt ar sirds kreisās un labās puses fizioloģisko asinhroniju, kas visbiežāk sastopama bērniem. Svarīga otrā toņa fizioloģiskās šķelšanās īpašība ir tā mainīgums dažādās elpošanas fāzēs (nefiksēta šķelšanās). Pamats otrā toņa patoloģiskai vai fiksētai sadalīšanai, mainoties aortas un plaušu komponentu attiecībai, var būt asins izvadīšanas fāzes ilguma palielināšanās no sirds kambariem un intraventrikulārās vadīšanas palēninājums. Otrā toņa skaļums, auskultējot virs aortas un plaušu stumbra, ir aptuveni vienāds; ja tas dominē pār kādu no šiem traukiem, tie runā par II toņa akcentu pār šo trauku. Otrā tonusa pavājināšanās visbiežāk ir saistīta ar aortas vārstuļa bukletu iznīcināšanu ar tās nepietiekamību vai ar krasu to mobilitātes ierobežojumu ar izteiktu aortas e. Stiprināšana, kā arī otrā tonusa uzsvars pār aortu notiek ar arteriālā hipertensija in lielais aplis asinsrite (sk Arteriālā hipertensija ), virs plaušu stumbra - ar plaušu asinsrites hipertensija.

Slims tonis – zema frekvence – auskulācijas laikā tiek uztverts kā vāja, blāva skaņa. FCG to nosaka zemfrekvences kanālā, biežāk bērniem un sportistiem. Vairumā gadījumu tas tiek reģistrēts sirds virsotnē, un tā izcelsme ir saistīta ar sirds kambaru muskuļu sienas vibrācijām, kas rodas to stiepšanās dēļ ātras diastoliskās piepildīšanas laikā. Fonokardiogrāfiski dažos gadījumos izšķir kreisā un labā kambara III skaņas. Intervāls starp II un kreisā kambara tonusu ir 0,12-15 Ar. Tā sauktais mitrālā vārstuļa atvēršanas tonis atšķiras no trešā toņa - mitrālā a patognomoniskas pazīmes. Otrā toņa klātbūtne rada auskultatīvu priekšstatu par “paipalu ritmu”. Patoloģisks III tonis parādās, kad sirdskaite un nosaka proto- vai mezodiastolisko galopa ritmu (sk. Galopa ritms ). Slimu toni vislabāk var dzirdēt ar stetoskopa stetoskopa galvu vai tiešu sirds auskultāciju, cieši piestiprinot ausi pie krūškurvja sienas.

IV tonis - priekškambaru - ir saistīts ar priekškambaru kontrakciju. Sinhroni ierakstot ar EKG, tas tiek ierakstīts P viļņa beigās.Tas ir vājš, reti dzirdams tonis, kas ierakstīts fonokardiogrāfa zemfrekvences kanālā galvenokārt bērniem un sportistiem. Patoloģiski pastiprināts IV tonis izraisa presistolisku galopa ritmu auskultācijas laikā.

Novērtējot sirds skaņas, jācenšas klausīties katru komponentu atsevišķi sirds cikls: 1. tonis un sistoliskais intervāls, un pēc tam 2. tonis un diastoliskais intervāls.

Sirds skaņu skaņas var mainīties dažādu iemeslu ietekmē. Parasti sirds skaņas ir skaidras. Tie var pakāpeniski vājināties, kļūt apslāpēti vai blāvi (aptaukošanās, krūšu muskuļu hipertrofija, emfizēma, šķidruma uzkrāšanās perikarda dobumā, smags miokardīts) vai pastiprināties (astēnija, cilvēki ar tievu krūtīm, tahikardija).

Pirmā skaņa veidojas mitrālā un trikuspidālā vārstuļa smailes vibrāciju rezultātā, kad tie aizveras, kā arī paša miokarda un lielo asinsvadu vibrācijas.

Tāpēc 1. tonis sastāv no trim sastāvdaļām:

Valvulāra (mitrālā un trīskāršā vārstuļa aizvēršana), dodot galveno ieguldījumu 1 toņa intensitātē;

Muskuļains, kas saistīts ar sirds muskuļa vibrācijām sirds kambaru izometriskās kontrakcijas laikā;

Asinsvadu, ko izraisa aortas un plaušu artērijas sieniņu vibrācijas izstumšanas perioda sākumā.

1. skaņa tiek novērtēta sirds virsotnē, kur veselam cilvēkam tā vienmēr ir skaļāka, garāka par 2. toni un zemāka frekvence. Tas sakrīt ar miega artēriju apikālo impulsu un pulsāciju.

Faktori, kas nosaka pirmā toņa intensitāti, ir:

Vārstu stāvoklis sistoles sākumā,

Ventrikulārās kameras hermētiskumu izovolumetriskās kontrakcijas periodā (vārstu aizvēršana),

Vārsta aizvēršanas ātrums

Vārstu mobilitāte,

Ventrikulārās kontrakcijas ātrums (bet ne spēks!) (kambaru beigu diastoliskā tilpuma vērtība, miokarda biezums, metabolisma intensitāte miokardā);

No tā izriet, ka jo lielāks ir vārsta aizvēršanās ātrums, jo skaļāks būs 1. signāls (pastiprinājums par 1 toni). Tātad ar tahikardiju, kad tiek samazināts sirds kambaru piepildījums un palielinās vārstu kustības amplitūda, 1. signāls būs skaļš. Parādoties ekstrasistolijai, pastiprinās 1. skaņa (Strazhesko lielgabala tonis), jo kambaru diastoliskais piepildījums ir zems. Ar mitrālā stenozi, pateicoties vārstuļu bukletu saplūšanai un sabiezēšanai, kas ātri un skaļi slīd, tiks pastiprināts arī 1 tonis (satriekts 1 tonis).

1. skaņas pavājināšanās var rasties ar ventrikulāra dilatāciju (mitrālā un aortas vārstuļa nepietiekamība); sirds muskuļa bojājumi (miokardīts, kardioskleroze), ar bradikardiju (sakarā ar palielinātu sirds kambaru piepildījumu un sirds muskuļa svārstību amplitūdas samazināšanos).

Aortas un plaušu artērijas vārstuļu atloku vibrācijas to slēgšanas brīdī un aortas un plaušu artērijas supravalvalālo sekciju sieniņas izraisa 2. tonusa parādīšanos, tāpēc šis tonis sastāv no 2 komponentiem - vārstuļu un. asinsvadu. Tā skaņas kvalitāte tiek novērtēta tikai pēc sirds, kur tā ir skaļāka, īsāka un augstāka par 1. toni un seko pēc nelielas pauzes.

Otrā toņa novērtējums tiek veikts, salīdzinot tā skaņas intensitāti uz aortas un plaušu artērijas.

Parasti otrā skaņa aortā un plaušu artērijā izklausās vienādi. Ja tas izklausās skaļāk otrajā starpribu telpā labajā pusē, tad viņi runā par otrā toņa uzsvaru uz aortu, un, ja otrajā starpribu telpā pa kreisi - par 2. toni uzsvaru uz plaušu artēriju. Akcentācijas iemesls visbiežāk ir spiediena palielināšanās sistēmiskajā vai plaušu asinsritē. Ja aortas vārstuļa vai plaušu artērijas lapiņu saplūšana vai deformācija (ar reimatiskiem sirds defektiem, infekciozs endokardīts) pār skarto vārstu ir vājināts otrais tonis.

Toņu šķelšanās un bifurkācija.Sirds skaņas sastāv no vairākām sastāvdaļām, bet auskultācijā tās tiek dzirdamas kā viena skaņa, jo Cilvēka dzirdes orgāns nespēj uztvert divas skaņas, kas atdalītas ar intervālu, kas mazāks par 0,03 sekundēm. Ja vārsti neaizveras vienlaicīgi, tad auskultācijas laikā būs dzirdamas divas 1. vai 2. toņa komponentes.Ja attālums starp tiem ir 0,04 - 0,06 sekundes, tad to sauc par šķelšanos, ja vairāk par 0,06 s - bifurkāciju.

Piemēram, dalīta pirmā skaņa bieži tiek dzirdama ar labā kūļa zaru blokādi, jo labais kambara sāk sarauties vēlāk un trikuspidālais vārsts aizveras vēlāk nekā parasti. Ar kreisā kūļa zara blokādi pirmās skaņas bifurkācija tiek dzirdama daudz retāk, jo mitrālā komponenta svārstību aizkavēšanās laikā sakrīt ar trikuspidālā komponenta aizkavēšanos.

Notiek otrā toņa fizioloģiska šķelšanās/bifurkācija, kas nepārsniedz 0,06 sekundes. un parādās tikai iedvesmas laikā, kas ir saistīts ar labā kambara asins izvadīšanas perioda pagarināšanos, jo iedvesmas laikā palielinās tā piepildījums. Jāuzsver, ka otrās skaņas plaušu komponente bieži ir dzirdama ierobežotā zonā: 2. – 4. starpribu telpā gar krūšu kaula kreiso malu, tāpēc to var novērtēt tikai šajā zonā.

Slimību gadījumā, ko pavada ievērojams spiediena pieaugums plaušu vai sistēmiskajā cirkulācijā (stenoze vai mitrālā vārstuļa nepietiekamība, daži iedzimti sirds defekti), rodas patoloģisks šķelšanās otrajā tonī, kas ir skaidri dzirdams gan ieelpojot, gan izelpojot.

Papildus galvenajām sirds skaņām (1. un 2.) normāli dzirdamas arī fizioloģiskās 3. un 4. skaņas.Tie ir zemfrekvences toņi, kas rodas, kad pasīvās sirds kambaru sienas (parasti kreisās) vibrē. (III skaņa) un aktīvā (IV) pildījums. Fizioloģiskie muskuļu toņi tiek konstatēti bērniem (līdz 6 gadiem - IV tonis), pusaudžiem, jauniešiem, pārsvarā tieviem, vecumā līdz 25 gadiem (III tonis). Trešās skaņas parādīšanās ir izskaidrojama ar kreisā kambara aktīvo paplašināšanos tās ātras piepildīšanas laikā sistoles sākumā. To dzird sirds virsotnē un piektajā punktā.

Sirds muskuļa bojājuma pacientiem tiek dzirdamas patoloģiskas 3. un 4. sirds skaņas, kuras parasti kombinējas ar 1. toņa virs virsotnes sonoritātes pavājināšanos un tahikardiju, tāpēc veidojas tā sauktais galopa ritms. Tā kā trešā skaņa tiek ierakstīta diastola sākumā, to sauc par protodiastolisko galopa ritmu. Patoloģiskais IV tonis rodas diastola beigās, un to sauc par presistolisko galopa ritmu.

Auskulējot papildu sirds skaņas, jāatceras, ka muskuļu tonusu cauri membrānai ir grūti sadzirdēt, tāpēc to auskulēšanai labāk izmantot “zvaniņu”.

Papildinājumi. Papildus muskuļu tonusiem diastolā dzirdama papildu skaņa - mitrālā vārstuļa atvēršanās tonis (mitrālais klikšķis), kas tiek noteikts uzreiz pēc 2. skaņas ar stenozi. mitrālā atvere. Tas ir labāk dzirdams pacienta stāvoklī kreisajā pusē un izelpas laikā īsas augstfrekvences skaņas veidā. “Aplaudēšanas” 1. tonis, 2. tonis un mitrālā klikšķa kombinācija noved pie konkrēta trīsdaļīga ritma (“paipalu ritms”) parādīšanās, kas atgādina frāzi “laiks gulēt” – ar uzsvaru uz pirmo vārdu.

Turklāt diastoles laikā ir dzirdams diezgan skaļš tonis, kas ir ļoti līdzīgs mitrālajam klikšķim - tas ir tā sauktais perikarda tonis. Tas ir dzirdams pacientiem ar konstriktīvu perikardītu un, atšķirībā no mitrālā vārstuļa atvēršanas skaņas, netiek apvienots ar "popping" 1. skaņu.

Sistoliskā perioda vidū vai beigās var būt dzirdama arī papildu skaņa - sistoliskais klikšķis vai “klikšķis”. To var izraisīt mitrālā vārstuļa bukletu (retāk trīskāršā vārstuļa lapiņu) nokarāšanās (prolapss) ātrija dobumā vai perikarda lapu berze adhezīvā perikardīta gadījumā.

Sistoliskajam klikšķim ir raksturīga skaņa, īss un augsts tonis, kas līdzīgs skaņai, kas rodas, izliecoties skārda kārbas vākam.

Sirds skaņas galvenokārt atspoguļo vibrācijas kustības, kas rodas, kad asins plūsma sirds un asinsvadu sistēmā strauji paātrina vai palēninās. Tomēr nav skaidra viedokļa par līdzdalības īpatsvaru dažādu anatomisku veidojumu - vārstuļu, muskuļu, asinsvadu un citu nesošo struktūru - šo vibrāciju ģenēzē.

Pētījumi, kuros izmanto vienlaicīgu atbalss un fonokardiogrammu ierakstīšanu, liecina, ka pirmā un otrā sirds skaņa rodas galvenokārt atrioventrikulāro vārstuļu un aortas un plaušu vārstuļu slēgšanas, kā arī citu ar to slēgšanu saistīto procesu rezultātā. Pirmās sirds skaņas skaļumu ietekmē kreisā atrioventrikulārā vārstuļa bukletu stāvoklis ventrikulārās sistoles brīdī; kreisā kambara pulsa spiediena palielināšanās ātrums; klātbūtne vai neesamība strukturālās izmaiņas kreisā atrioventrikulāra vārsts un audu, gaisa vai šķidruma daudzums starp sirdi un stetoskopu.

Pirmā tonusa apjoms palielinās, ja tahikardijas dēļ ir saīsināts diastola ilgums, ja atrioventrikulārā asins plūsma palielinās līdz ar sirds izsviedes palielināšanos vai palēninās ar kreisās atrioventrikulārās atveres stenozi, ja ir P-R intervāls starp priekškambaru un sirds kambaru kontrakcijām. saīsināts. Skaļa pirmā skaņa ar kreisā atrioventrikulārās atveres stenozi (mitrālā stenoze) atspoguļo lielāku vārstuļa atbilstību, kā rezultātā palielinās spiediens kreisajā ātrijā un tas paliek atvērts izovolumetriskās kontrakcijas brīdī.

Pirmā signāla pavājināšanās var būt sliktas skaņas vadīšanas sekas krūškurvja audos, lēna pulsa spiediena palielināšanās kreisajā kambarī, P-R intervāla ilguma palielināšanās vai vārsta nepilnīga aizvēršanās, kad bukleti ir mazāki. nekā lūmenu, kā, piemēram, ar kreisā atrioventrikulārā vārstuļa nepietiekamību (mitrālā nepietiekamība). Blāva pirmā skaņa ir dzirdama arī tad, ja kreisā atrioventrikulārā (mitrālā) vārstuļa priekšējā lapiņa ir nekustīga tās stingrības vai pārkaļķošanās rezultātā, pat ja dominē šī vārstuļa stenoze.

Sirds skaņas: koncepcija, auskultācija, ko saka patoloģiskie

Ikviens ir pazīstams ar ārsta svēto aktu pacienta apskates laikā, ko zinātniski sauc par auskultāciju. Ārsts uzliek krūtīm fonendoskopa membrānu un uzmanīgi klausās sirds darbu. Tas, ko viņš dzird un kādas īpašas zināšanas viņam ir, lai saprastu, ko viņš dzird, tiks apspriests tālāk.

Sirds skaņas ir skaņas viļņi, ko rada sirds muskulis un sirds vārstuļi. Tos var dzirdēt, ja pieliekat stetoskopu vai ausi uz krūškurvja priekšējās sienas. Lai iegūtu sīkāku informāciju, ārsts klausās skaņas īpašos punktos pie sirds vārstuļiem.

Sirds cikls

Visas sirds struktūras darbojas saskaņoti un secīgi, lai nodrošinātu efektīvu asins plūsmu. Viena cikla ilgums miera stāvoklī (tas ir, ar ātrumu 60 sitieni minūtē) ir 0,9 sekundes. Tas sastāv no saraušanās fāzes - sistoles un miokarda relaksācijas fāzes - diastola.

diagramma: sirds cikls

Kamēr sirds muskulis ir atslābināts, spiediens sirds kambaros ir zemāks nekā iekšā asinsvadu gultne un asinis pasīvi ieplūst ātrijos, tad sirds kambaros. Kad pēdējie ir piepildīti līdz ¾ no to tilpuma, ātriji saraujas un ar spēku iespiež tajos atlikušo tilpumu. Šo procesu sauc par priekškambaru sistolu. Šķidruma spiediens sirds kambaros sāk pārsniegt spiedienu ātrijos, izraisot atrioventrikulāro vārstuļu aizciršanos un atdalot dobumus vienu no otra.

Asinis stiepjas muskuļu šķiedras kambari, uz ko tie reaģē ar ātru un spēcīgu kontrakciju – rodas ventrikulāra sistole. Spiediens tajos strauji palielinās un brīdī, kad tas sāk pārsniegt spiedienu asinsvadu gultnē, atveras pēdējās aortas un plaušu stumbra vārsti. Asinis ieplūst traukos, kambari iztukšojas un atpūšas. Augsts spiediens aortā un plaušu stumbrā aizver pusmēness vārstus, tāpēc šķidrums neplūst atpakaļ sirdī.

Sistoliskajai fāzei seko pilnīga visu sirds dobumu relaksācija – diastole, pēc kuras sākas nākamais pildīšanās posms un atkārtojas sirds cikls. Diastole ir divreiz garāka par sistolu, tāpēc sirds muskuļiem ir pietiekami daudz laika atpūsties un atgūties.

Toņu veidošanās

Miokarda šķiedru stiepšanās un saraušanās, vārstuļu atloku kustība un asinsrites skaņas efekti izraisa skaņas vibrācijas, kuras uztver cilvēka auss. Tādējādi tiek izdalīti 4 toņi:

Sirds muskuļa kontrakcijas laikā parādās 1 sirds skaņa. Tas sastāv no:

• Saspringto miokarda šķiedru vibrācijas;
• Atrioventrikulāro vārstuļu sabrukšanas troksnis;
• Aortas un plaušu stumbra sienu vibrācijas zem ienākošo asiņu spiediena.

Parasti tas dominē sirds virsotnē, kas atbilst punktam 4. starpribu telpā kreisajā pusē. Pirmā toņa klausīšanās laikā sakrīt ar pulsa viļņa parādīšanos miega artērijā.

2 sirds skaņa parādās cauri īss periods laiks pēc pirmās. To veido:

• Aortas vārstuļa bukletu sabrukums:
• Plaušu vārstuļu atloku sabrukums.

Tas ir mazāk skanīgs nekā pirmais un dominē 2. starpribu telpā labajā un kreisajā pusē. Pauze pēc otrās skaņas ir garāka nekā pēc pirmās, jo tā atbilst diastolai.

3 Sirds skaņa nav obligāta, parasti tās var nebūt. Tas rodas sirds kambaru sieniņu vibrācijās brīdī, kad tās pasīvi piepildās ar asinīm. Lai to noteiktu ar ausi, nepieciešama pietiekama pieredze auskulācijā, klusa izmeklēšanas telpa un plāna priekšējā siena krūšu dobumā(kas rodas bērniem, pusaudžiem un astēniskiem pieaugušajiem).

4 sirds tonis arī nav obligāts, tā neesamība netiek uzskatīta par patoloģiju. Tas parādās priekškambaru sistoles laikā, kad sirds kambari aktīvi piepildās ar asinīm. Ceturtais tonis vislabāk dzirdams bērniem un smalkiem jauniešiem, kuriem ir ribu būris plānas, un sirds tai cieši pieguļ.

sirds auskulācijas punkti

Parasti sirds skaņas ir ritmiskas, tas ir, tās rodas pēc vienādiem laika periodiem. Piemēram, ja pulss ir 60 minūtē, pēc pirmās skaņas paiet 0,3 sekundes līdz otrās skaņas sākumam un 0,6 sekundes pēc otrās līdz nākamajai pirmajai. Katrs no tiem ir skaidri atšķirams pēc auss, tas ir, sirds skaņas ir skaidras un skaļas. Pirmais tonis ir diezgan zems, garš, skanīgs un sākas pēc salīdzinoši ilgas pauzes. Otrais tonis ir augstāks, īsāks un rodas pēc īsa klusuma perioda. Trešā un ceturtā skaņa tiek dzirdama pēc otrās - sirds cikla diastoliskajā fāzē.

Video: Sirds skaņas - izglītojošs video

Toņu izmaiņas

Sirds skaņas būtībā ir skaņas viļņi, tāpēc to izmaiņas notiek, ja tiek traucēta skaņas vadīšana un struktūras, kas rada šīs skaņas, ir patoloģiskas. Ir divas galvenās iemeslu grupas, kāpēc sirds skaņas atšķiras no normas:

1. Fizioloģiskie - tie ir saistīti ar pētāmās personas un viņa īpašībām funkcionālais stāvoklis. Piemēram, liekie zemādas tauki pie perikarda un uz krūškurvja priekšējās sienas cilvēkiem ar aptaukošanos pasliktina skaņas vadīšanu, tāpēc sirds skaņas kļūst apslāpētas.
2. Patoloģiski - tie rodas, ja tiek bojātas sirds struktūras un no tās izplūstošie trauki. Tādējādi atrioventrikulārās atveres sašaurināšanās un tās vārstu sablīvēšanās noved pie pirmā klikšķoša toņa parādīšanās. Kad tās sabrūk, blīvās vērtnes rada skaļāku skaņu nekā parastās, elastīgās.

Sirds skaņas tiek sauktas par apslāpētām, ja tās zaudē savu skaidrību un kļūst grūti atšķiramas. Vāji blāvi toņi visos auskulācijas punktos liecina:

sirds skaņu izmaiņas, kas raksturīgas noteiktiem traucējumiem

• Izkliedēts miokarda bojājums ar tā kontrakciju spēju samazināšanos - plašs miokarda infarkts, miokardīts, aterosklerotiskā kardioskleroze;
• Efūzijas perikardīts;
• Skaņas vadīšanas pasliktināšanās ar sirdi nesaistītu iemeslu dēļ - emfizēma, pneimotorakss.

Viena toņa pavājināšanās jebkurā auskultācijas punktā sniedz diezgan precīzu sirds izmaiņu aprakstu:

1. Pirmā tonusa slāpēšana sirds virsotnē norāda uz miokardītu, sirds muskuļa sklerozi, daļēju atrioventrikulāro vārstuļu destrukciju vai nepietiekamību;
2. Otrā toņa slāpēšana 2. starpribu telpā pa labi notiek ar aortas vārstuļa nepietiekamību vai tā mutes sašaurināšanos (stenozi);
3. Otrā toņa slāpēšana 2. starpribu telpā pa kreisi norāda uz plaušu vārstuļa nepietiekamību vai tā mutes stenozi.

Dažās slimībās sirds skaņu izmaiņas ir tik specifiskas, ka tās saņem atsevišķu nosaukumu. Tādējādi mitrālā stenozei ir raksturīgs “paipalu ritms”: plaukstošais pirmais tonis tiek aizstāts ar nemainīgu otro toni, pēc kura parādās pirmā atbalss - papildu patoloģisks tonis. Trīs vai četru daļu "galopa ritms" rodas ar smagiem miokarda bojājumiem. Šajā gadījumā asinis ātri izstiepj atšķaidītās kambara sienas, un to vibrācijas rada papildu tonusu.

Bērniem un astēniskiem cilvēkiem visos auskulācijas punktos palielinās visas sirds skaņas, jo viņiem ir priekšējā daļa. krūšu siena plānas un sirds atrodas diezgan tuvu fonendoskopa membrānai. Patoloģiju raksturo atsevišķu toņu apjoma palielināšanās noteiktā vietā:

• Skaļa pirmā skaņa virsotnē rodas ar kreisās atrioventrikulārās atveres sašaurināšanos, mitrālā vārstuļa bukletu sklerozi, tahikardiju;
• Skaļa otrā skaņa 2. starpribu telpā pa kreisi norāda uz spiediena palielināšanos plaušu cirkulācijā, kas izraisa spēcīgāku plaušu vārstuļa bukletu sabrukumu;
• Skaļa otrā skaņa 2. starpribu telpā pa kreisi norāda uz paaugstinātu spiedienu aortā, aterosklerozi un aortas sienas sacietēšanu.

Aritmiskie toņi norāda uz traucējumiem sirds vadīšanas sistēmā. Sirds kontrakcijas notiek dažādos intervālos, jo ne katrs elektriskais signāls iziet cauri visam miokarda biezumam. Smaga atrioventrikulāra blokāde, kurā priekškambaru darbs nav saskaņots ar sirds kambaru darbu, izraisa “pistoles toņa” parādīšanos. To izraisa vienlaicīga visu sirds kambaru kontrakcija.

Dubultais tonis ir vienas garas skaņas aizstāšana ar divām īsām. Tas ir saistīts ar vārstuļu un miokarda desinhronizāciju. Pirmā toņa šķelšanās notiek šādu iemeslu dēļ:

1. Nevienlaicīga mitrālā un trikuspidālā vārstuļa slēgšana ar mitrālā/trikuspidālā stenoze;
2. Miokarda elektriskās vadītspējas traucējumi, kuru dēļ ātriji un sirds kambari saraujas dažādos laikos.

Otrā toņa bifurkācija ir saistīta ar neatbilstību aortas un plaušu vārstuļu sabrukšanas laikā, kas norāda:

• Pārmērīgs spiediens plaušu cirkulācijā;
• Arteriālā hipertensija;
• Kreisā kambara hipertrofija ar mitrālo stenozi, kuras dēļ tās sistole beidzas vēlāk un aortas vārsts aizveras vēlu.

Sirds išēmiskās slimības gadījumā sirds skaņu izmaiņas ir atkarīgas no slimības stadijas un izmaiņām, kas notikušas miokardā. Slimības sākumā patoloģiskas izmaiņas ir vieglas, un sirds skaņas paliek normālas interiktālajā periodā. Uzbrukuma laikā tie kļūst apslāpēti, neregulāri, un var parādīties “galopa ritms”. Slimības progresēšana izraisa noturīgus miokarda darbības traucējumus, saglabājot aprakstītās izmaiņas pat ārpus stenokardijas lēkmes.

Jāatceras, ka sirds skaņu rakstura izmaiņas ne vienmēr liecina par sirds un asinsvadu sistēmas patoloģiju. Drudzis, tirotoksikoze, difterija un daudzi citi cēloņi izraisa sirds ritma izmaiņas, papildu toņu parādīšanos vai to slāpēšanu. Tāpēc ārsts interpretē auskultācijas datus visa kontekstā klīniskā aina, kas ļauj visprecīzāk noteikt topošās patoloģijas raksturu.

Lekcija Nr.10. Sirds auskultācija. Sirds skaņas normālos un patoloģiskos apstākļos

Sirds auskultācija. Sirds skaņas ir normālas un patoloģiskas.

Jāuzklausa pacients silta istaba un silts instruments. Strādājot aukstā telpā vai ar aukstu instrumentu, pacientam rodas muskuļu trīce. Šajā gadījumā rodas daudz sānu skaņu, kas ievērojami sarežģī auskultatīvā attēla novērtēšanu. Pacients tiek uzklausīts, mierīgi elpojot. Tomēr daudzās situācijās, kad ārsts konstatē vājas skaņas parādības, viņš lūdz pacientam aizturēt elpu maksimālās izelpas fāzē. Tajā pašā laikā samazinās gaisu saturošo plaušu tilpums ap sirdi, pazūd plaušās radušies elpošanas trokšņi, un pukstošās sirds skaņas attēls ir vieglāk uztverams.

Līdztekus skaņu parādību klausīšanai, kas rodas sirds darba laikā, tagad plaši tiek izmantota fonokardiogrāfijas tehnika. Fonokardiogrāfija ir grafisks ieraksts uz papīra lentes ar skaņas parādībām, kas rodas sirds darbības laikā, ko uztver ar jutīgu mikrofonu. Skaņas parādības tiek attēlotas dažādu amplitūdu un frekvenču vibrāciju veidā. Vienlaicīgi ar skaņas parādību ierakstīšanu elektrokardiogrammu ieraksta vienā standarta vadā, parasti otrajā. Tas ir nepieciešams, lai noteiktu, kurā sirdsdarbības fāzē notiek ierakstītā skaņa. Pašlaik fonokardiogrāfija ietver skaņu ierakstīšanu dažādos audio frekvenču diapazonos. Tas ļauj dokumentēt ne tikai pašu konkrētas skaņas klātbūtnes faktu, bet arī tās frekvenci, formu, amplitūdu (skaļumu). Ņemot vērā tehnikas neapšaubāmo diagnostisko vērtību, jāņem vērā, ka ar ausu uztvertais skaņas attēls dažkārt izrādās informatīvāks nekā grafiski fiksētais. Dažās situācijās fonokardiogrāfijas laikā skaņas enerģija tiek sadalīta reģistrētajos kanālos un tiek šifrēta kā fons, savukārt skaidru, diagnostiski nozīmīgu skaņas attēlu nosaka auss. Tāpēc fonokardiogrāfija neapšaubāmi jāuzskata par vērtīgu, bet papildus pētījumu metodi.

Klausoties sirdi, izšķir toņus un trokšņus. Saskaņā ar zinātnisko terminoloģiju, tās skaņas parādības, kuras parasti sauc par toņiem, nav pelnījušas šo nosaukumu, jo tos, tāpat kā sirds trokšņus, rada neregulāras, periodiskas skaņas vibrācijas (intervāli starp katra toņa vibrācijām nav vienādi). Šajā ziņā pat daudzi sirds trokšņi (tā sauktie muzikālie trokšņi) ir daudz tuvāki īstiem toņiem.

Parasti fizioloģiski virs sirds ir dzirdami 2 toņi. No tiem 1. laika ziņā atbilst kambaru sistoles sākumam - slēgto vārstu periodam. To sauc par sistolisko toni. Otrais laika ziņā atbilst pašam sirds diastola sākumam un tiek saukts par diastolisko.

Sirds asinhronās kontrakcijas fāzē sirds kambaru ierosmes process, kurā spiediens joprojām ir tuvu “0”, kambaru kontrakcijas process aptver visas miokarda šķiedras un spiediens tajās sāk strauji pieaugt. Šajā laikā ilgstoša kambaru vai 1. tonusa muskuļu sastāvdaļa. Sirds kambari šajā sirds sistoles brīdī ir 2 pilnībā slēgti maisiņi, kuru sienas saspringa ap tajos esošajām asinīm un, pateicoties tam, sāka vibrēt. Visas sienu daļas vibrē, un tās visas piešķir toni. No tā ir skaidrs, ka pilnīga sirds kambaru slēgšana no visām pusēm ir galvenais nosacījums pirmās skaņas veidošanai.

Galvenā 1. toņa skaļuma sastāvdaļa rodas brīdī, kad notiek divu un trīskāršā sirds vārstuļu slēgšana. Šie vārsti ir aizvērti, bet pusmēness vārsti vēl nav atvērti. Tās sienu daļas tonis, kas visvairāk spēj svārstīties, proti, plāno elastīgo lokšņu vārstu tonis, vārsts 1. komponenta tonis būs dominējošs skaļumā. Ar ievērojamu bukletu vārstu nepietiekamību attiecīgā kambara skaņa pilnībā izzudīs ausī.

Pirmā skaņa tiek izvadīta ne tikai no sirds kambariem un brošūras vārstiem, bet arī rodas pēkšņas aortas un plaušu artērijas sienu spriedzes un vibrācijas dēļ, kad tajos nonāk to kambaru asinis. Šo 1. toņa komponentu sauc asinsvadu. Tā kā tas notiek jau sirds kambaru iztukšošanas sākuma fāzē, pirmais tonis aptver arī periodu, kad sākas asiņu izvadīšana no sirds kambariem.

Tātad, 1 sirds skaņa sastāv no 4 komponentiem - priekškambaru, muskuļu, vārstuļu un asinsvadu.

Asins izvadīšanas periods no sirds kambariem sastāv no divām fāzēm - ātras un lēnas asins izvadīšanas. Lēnās izsviedes fāzes beigās ventrikulārais miokards sāk atslābināties un sākas diastola. Asinsspiediens sirds kambaros samazinās, un asinis no aortas un plaušu artērijas plūst atpakaļ sirds kambaros. Tas aizver pusmēness vārstus un rodas otrā jeb diastoliskā sirds skaņa. Pirmo signālu no otrā signāla atdala īsa pauze, kuras vidējais ilgums ir aptuveni 0,2 sekundes. Otrajam tonim ir divas sastāvdaļas vai divas sastāvdaļas. Galvenais apjoms ir vārsts sastāvdaļa, ko veido pusmēness vārstu bukletu vibrācijas. Pēc pusmēness vārstu nospiešanas asinis ieplūst sistēmiskās un plaušu cirkulācijas artērijās. Spiediens aortā un plaušu stumbrā pakāpeniski samazinās. Visus spiediena kritumus un asins kustību aortā un plaušu artērijā pavada to sienu vibrācijas, veidojot otru, mazāk skaļu 2 toņu komponentu - asinsvadu komponents.

Tiek saukts laiks no ventrikulārās relaksācijas sākuma līdz pusmēness vārstuļu slēgšanai protodiastoliskais periods vienāds ar 0,04 sekundēm. Asinsspiediens sirds kambaros šajā laikā nokrītas līdz nullei. Šajā laikā bukletu vārsti joprojām ir aizvērti, kambaros palikušo asiņu daudzums un miokarda šķiedru garums vēl nav mainījies. Šo periodu sauc izometriskās relaksācijas periods vienāds ar 0,08 sekundēm. Tā beigām sirds kambaru dobumi sāk paplašināties, spiediens tajos kļūst negatīvs, zemāks nekā ātrijos. Atveras bukletu vārsti, un asinis no ātrijiem sāk plūst sirds kambaros. Sākas kambaru piepildīšanas ar asinīm periods, kas ilgst 0,25 sekundes. Šis periods ir sadalīts 2 fāzēs: ātra (0,08 sekundes) un lēna (0,17 sekundes) kambaru piepildīšana ar asinīm.

Sākoties straujai asins plūsmai kambaros, rodas trešā sirds skaņa, ko izraisa ienākošo asiņu ietekme uz to sienām. Tas ir blāvs, vislabāk dzirdams virs sirds virsotnes, kad pacients atrodas kreisajā sānu pozīcijā, un seko diastoles sākumā aptuveni 0,18 sekundes pēc 2. skaņas.

Ventrikulu lēnas piepildīšanās ar asinīm fāzes beigās tā sauktajā presistoliskajā periodā, kas ilgst 0,1 sekundi, sākas priekškambaru sistole. Sirds sieniņu vibrācijas, ko izraisa priekškambaru sistole un papildu asins plūsma, kas tiek izspiesta no ātrijiem sirds kambaros, izraisa ceturtās sirds skaņas parādīšanos. Parasti zemas amplitūdas un zemas frekvences 4. tonis nekad nav dzirdams, bet to var noteikt FCG personām ar bradikardiju. Ar patoloģiju tas kļūst augsts, ar augstu amplitūdu un ar tahikardiju veido galopa ritmu.

Normālas sirds auskultācijas laikā skaidri dzirdamas tikai 1. un 2. sirds skaņas. 3. un 4. signāls parasti nav dzirdams. Tas ir saistīts ar to, ka veselā sirdī asinis, kas diastoles sākumā nonāk sirds kambaros, neizraisa pietiekami skaļas skaņas parādības, un 4. tonis faktiski ir 1. toņa sākotnējā sastāvdaļa un tiek uztverts neatdalāmi no 1. tonis. 3. tonusa parādīšanos var saistīt gan ar patoloģiskām izmaiņām sirds muskulī, gan bez pašas sirds patoloģijas. Fizioloģiskais 3. tonis biežāk dzirdams bērniem un pusaudžiem. Cilvēkiem, kas vecāki par 30 gadiem, 3. tonis parasti nav dzirdams, jo samazinās viņu sirds elastība. Tas parādās gadījumos, kad samazinās sirds muskuļa tonuss, piemēram, ar miokardītu, un asinis, kas nonāk sirds kambaros, izraisa tonusu un elastību zaudējušā kambara miokarda vibrāciju. Taču gadījumos, kad sirds muskuli nav skāris iekaisums, bet tā tonuss vienkārši pazeminās, piemēram, fiziski ļoti trenētam cilvēkam - augsta sportiskā līmeņa slēpotājam vai futbolistam, kurš atrodas pilnīgas fiziskās atpūtas stāvoklī. , kā arī jauniešiem, pacientiem ar veģetatīvā tonusa traucējumiem asiņu iekļūšana atslābinātajos sirds kambaros var izraisīt izskatu. fizioloģisks 3 toņi. Fizioloģisko 3. toni vislabāk dzird tieši ar ausi, neizmantojot fonendoskopu.

4. sirds skaņas parādīšanās ir skaidri saistīta ar patoloģiskām izmaiņām miokardā - ar miokardītu, vadīšanas traucējumiem miokardā.

Varētu pieņemt, ka vietas, kur vislabāk klausīties sirds skaņas, atbilst to izcelsmes punktiem. Tomēr šis pieņēmums attiecas tikai uz plaušu artērijas tonusu. Patiesībā sirds vārstuļu vislabākās klausīšanās punkti nesakrīt ar to projekcijas punktiem uz krūškurvja sienu. Papildus skaņu rašanās vietas tuvumam liela nozīme ir arī skaņu sadalījumam pa asinsriti un ciešam kontaktam ar tās sirds daļas krūškurvja sieniņu, kurā veidojas skaņas. Tā kā sirdī ir 4 vārstuļu atveres, ir arī 4 vietas, kur klausīties sirds skaņas un vārstuļa aparātā radušos trokšņus.

Mitrālais vārsts tiek projicēts uz 3. kreisā krasta skrimšļa piestiprināšanas zonu pie krūšu kaula, bet relatīvi biezais plaušu audu slānis, kam raksturīga slikta skaņas vadītspēja, un pusmēness vārstuļu tuvums padara klausīšanos nelabvēlīgu. mitrālais vārsts, kas veido 1. toni, šajā vietā. Pirmā sirds skaņa vislabāk dzirdama sirds virsotnē. Tas izskaidrojams ar to, ka sirds virsotnes zonā fonendoskopu ievietojam tajā krūškurvja daļā, aiz kuras atrodas sirds virsotne, ko veido kreisā kambara. Kreisā kambara sistoliskais spriedze ir lielāka nekā labā kambara spriedze. Mitrālā vārstuļa hordas ir piestiprinātas arī apgabalā, kas atrodas tuvu sirds virsotnei. Tāpēc 1 tonis ir labāk dzirdams apgabalā, kas atrodas blakus kreisā kambara virsotnes krūtīm.

Ar labā kambara paplašināšanos un kreisā kambara pārvietošanos uz aizmuguri, 1 skaņa sāk labāk klausīties pāri sirds labā kambara. Trīskāršais vārsts, kas rada pirmo skaņu, atrodas aiz krūšu kaula uz līnijas, kas savieno piestiprināšanas vietu ar 3. piekrastes skrimšļa krūšu kauli kreisajā pusē un 5. skrimšļa labajā pusē. Tomēr tas ir labāk dzirdams nedaudz zem atrioventrikulārā trīskāršā vārsta projekcijas vietas uz krūškurvja sienu, krūšu kaula korpusa apakšējā galā, jo šajā vietā labais kambara atrodas tieši blakus krūškurvja sienai. Ja pacienta krūšu kaula lejasdaļa ir nedaudz nospiesta, fonendoskopu šajā vietā nav iespējams stingri novietot uz krūtīm. Šajā gadījumā fonendoskops ir jāpārvieto nedaudz pa labi tajā pašā līmenī, līdz tas cieši pieguļ krūtīm.

Plaušu artērijas vārstuļa skaņas parādības, kas veido 2. sirds skaņu, vislabāk ir dzirdamas virs tās krūškurvja sienas vietas, kas atrodas vistuvāk plaušu artērijas mutei, proti, otrajā starpribu telpā pa kreisi no krūšu kaula. Šeit plaušu artērijas sākotnējā daļa ir atdalīta no krūškurvja sienas tikai ar plānu plaušu malu.

Aortas vārsti atrodas dziļāk par tiem, atrodas nedaudz uz iekšu un zem plaušu artēriju vārstiem, un tos sedz arī krūšu kauls. Tonis, kas rodas, aizverot aortas vārstus, tiek pārnests pa asins kolonnu un aortas sienām. 2. starpribu telpā aorta ir vistuvāk krūškurvja sieniņai. Lai novērtētu 2. tonusa aortas komponentu, fonendoskops jāievieto otrajā starpribu telpā pa labi no krūšu kaula.

Veicot sirds auskultāciju, tiek ievērota noteikta klausīšanās secība. Sirds auskultācijai ir 2 noteikumi (pasūtījumi) - “astoņu” noteikums un “apļa” noteikums.

“Astoņu noteikums” ietver sirds vārstuļu klausīšanos dilstošā secībā pēc to bojājumu biežuma reimatisko bojājumu gadījumā. Sirds vārstuļus klausās saskaņā ar “astoņu likumu” šādā secībā:

1 punkts – sirds virsotne (mitrālā vārstuļa un kreisās atrioventrikulārās atveres klausīšanās punkts),

2. punkts – 2. starpribu telpa krūšu kaula labajā malā (aortas vārstuļa un aortas mutes klausīšanās punkts),

3. punkts – 2. starpribu telpa krūšu kaula kreisajā malā (plaušu vārstuļa un tā mutes klausīšanās punkts),

4.punkts – xiphoid procesa pamats (trīskustiskā vārstuļa un labās atrioventrikulārās atveres klausīšanās punkts).

5. Botkin-Erb punkts -3. starpribu telpa krūšu kaula kreisajā malā (papildu punkts aortas vārstuļa klausīšanai, kas atbilst tā projekcijai).

Auskulējot saskaņā ar “apļa” noteikumu, vispirms klausieties “iekšējos” sirds vārstuļus (mitrālo un trīskāršojošo), pēc tam “ārējos” sirds vārstuļus (aortas un plaušu artēriju), pēc tam klausieties 5. Botkin-Erb punktu. . Sirds vārstuļus klausās saskaņā ar “apļa” noteikumu šādā secībā:

1 punkts – sirds virsotne,

2. punkts - xiphoid procesa pamats,

3. punkts – 2. starpribu atstarpe krūšu kaula labajā malā,

4. punkts – 2. starpribu atstarpe krūšu kaula kreisajā malā,

5. Botkin-Erb punkts – 3. starpribu atstarpe krūšu kaula kreisajā malā.

un uz sirds kambariem Bu'=stulbs.

Jāpiebilst, ka dažiem pilnīgi veseliem cilvēkiem 2. tonis ir spēcīgāks par 1. un bukletu vārstuļu auskultācijas vietās. Dažkārt ar strauju un, īpaši, neregulāru, aritmisku sirds darbību, pirmo skaņu var būt grūti atšķirt no otrās.

Sirds skaņas var mainīties stiprumā, raksturā, sadalīties, var parādīties papildu toņi un veidoties savdabīgi sirds ritmi. Sirds skaņu izmaiņas var būt atkarīgas no šādiem galvenajiem faktoriem: 1. sirds kambaru kontraktilās funkcijas izmaiņas, 2. vārstuļu fizikālo īpašību izmaiņas, 3. asinsspiediena līmeņa izmaiņas aortā un plaušu artērijā. 4. No atsevišķu komponentu nevienlaicīgas rašanās, 5. No ārējiem faktoriem - skaņu vadošās vides īpašību izmaiņām - plaušu un krūškurvja sieniņas, sirdij blakus esošo orgānu stāvokļa.

Sirds skaņu vājināšanās var būt saistīta ne tikai ar ārējiem cēloņiem, bet arī ar sirds patoloģiju. Sirds skaņas vājinās, samazinoties sirds kambaru kontrakciju ātrumam un spēkam miokarda vājuma dēļ. Tas var notikt smagā formā infekcijas slimības, kas rodas ar augstu miokarda intoksikāciju, ar miokardītu, pacientiem ar hipertrofiju un sirds kambaru paplašināšanos. Tā kā jebkuras sirds skaņas skaļākā sastāvdaļa ir vārstuļu komponents, tad, ja tiek traucēta viena vai otra sirds vārstuļa slēgšanās, vārstuļa darbības laikā radusies skaņa krasi vājinās, līdz pilnībā izzūd. Pacientiem ar mitrālā vai trikuspidālā vārstuļa nepietiekamību 1 tonis strauji vājina. Pacientiem ar aortas vai plaušu artērijas vārstuļu nepietiekamību tiek novērota 2. tonusa pavājināšanās. 2. sirds skaņas pavājināšanās tiek novērota pacientiem ar asinsspiediena pazemināšanos sistēmiskajā vai plaušu cirkulācijā, kad pusmēness vārsti aizveras vājāk nekā parasti.

Virs sirds pamatnes veselam cilvēkam ieelpas beigās un izelpas sākumā var rasties bifurkācija par 2 toņiem. fizioloģiska parādība. Kā patoloģiska parādība bieži tiek novērota bifurkācija ar mitrālā vārstuļa defektiem un īpaši bieži ar mitrālā atveres stenozi. Šī 2. toņa bifurkācija vislabāk ir dzirdama 3. starpribu telpā pa kreisi pie krūšu kaula. Ar mitrālā vārstuļa stenozi diastola fāzē kreisais kambaris ir slikti piepildīts ar asinīm, un aortā tiek izvadīts mazāk asiņu nekā parasti. Līdz ar to sirds kreisā kambara sistole laika gaitā samazinās, salīdzinot ar parasto vērtību. Tajā pašā laikā šiem pacientiem ir augsta plaušu hipertensija, kas nozīmē, ka labā kambara sistole ilgst ilgāk nekā parasti. Šo hemodinamikas izmaiņu rezultātā notiek vienlaicīga aortas un plaušu stumbra vārstuļu slēgšana, ko dzird kā 2 toņu bifurkāciju. Tādējādi 2 toņu bifurkāciju aortā un plaušu artērijā izraisa šādi apstākļi: 1) spiediena paaugstināšanās vienā no asinsvadiem un normāls spiediens otrā, 2) zems spiediens vienā no traukiem un normāls otrā, 3) augstspiediena vienā asinsvadā un zems otrā, 4) palielināta asins piepildīšanās vienā no sirds kambariem, 5) samazināta viena kambara piepildīšanās ar asinīm, 6) palielināta viena kambara piepildīšanās un samazināta otra sirds kambara piepildīšanās. .

Papildu trešais tonis galopa ritma laikā parasti izklausās blāvi un īsi. To var novietot attiecībā pret pamata toņiem šādi.

Ilgas pauzes laikā tuvāk pirmajam signālam var dzirdēt papildu signālu. To veido pirmās skaņas priekškambaru un ventrikulāro komponentu atdalīšana. To sauc par presistolisko galopa ritmu.

Garas sirds pauzes vidū dzirdams papildu tonis, t.i. diastoles vidū. Tas ir saistīts ar 3. sirds skaņas parādīšanos un tiek saukts par diastolisko galopa ritmu. Fonokardiogrāfija ļāva atšķirt protodiastolisko (diastoles sākumā) un mezodiastolisko (diastoles vidū) galopa ritmu. Protodiastolisko galopa ritmu izraisa nopietns sirds kambaru miokarda bojājums, kas visbiežāk ir iepriekš hipertrofēta kreisā kambara mazspēja. Papildu tonusa parādīšanos diastolā izraisa strauja kreisā kambara ļenganā muskuļa iztaisnošana, kad tas ir piepildīts ar asinīm. Šis galopa ritma variants var rasties ar normo- un pat bradikardiju.

Uzreiz pēc pirmā signāla var dzirdēt papildu signālu. To izraisa dažāda vienlaicīga sirds kreisā un labā kambara uzbudinājums un kontrakcija vadīšanas traucējumu dēļ gar Viņa kūļa zariem vai gar to zariem. To sauc par sistolisko galopa ritmu.

Ja ar augstu tahikardiju ir 3 un 4 sirds skaņas, tad īss intervāls starp tām var novest pie tā, ka fonokardiogrammā reģistrētais četru locekļu sirds ritms tiek uztverts ar auss kā trīs locekļu ritmu un summētu mezodiastolisko ritmu. rodas galopa ritms (3 un 4 skaņu summēšana).

No diagnostikas viedokļa galopa ritms ir ļoti svarīgs sirds vājuma simptoms. Saskaņā ar tēlaino izteicienu V.P. Obrazcova "Galopa ritms ir sirds sauciens pēc palīdzības." Tas parādās pacientiem ar sirds dekompensāciju ilgstošas ​​​​darbības rezultātā arteriālā hipertensija, ar sirds muskuļa sklerozi uz aterosklerozes fona, miokarda infarktu. To konstatē arī sirds vārstuļu defektos, ko papildina sirds muskuļa bojājumi, smagām infekcijām ar toksiskiem miokarda bojājumiem, piemēram, difterijā un akūtā miokardīta gadījumā. Parasti galopa ritma parādīšanās ir ļoti nelabvēlīga diagnostikas pazīme.

Vai jums ir jautājumi? Jautājiet viņiem mums VKontakte

Dalieties pieredzē šajā jautājumā Atcelt atbildi

Uzmanību. Mūsu vietne ir paredzēta tikai informatīviem nolūkiem. Lai iegūtu precīzāku informāciju, lai noteiktu savu diagnozi un kā to ārstēt, sazinieties ar klīniku, lai pieteiktos ārsta konsultācijai. Materiālu kopēšana vietnē ir atļauta tikai ar aktīvu saiti uz avotu. Lūdzu, vispirms izlasiet Vietnes lietošanas līgumu.

Ja tekstā atrodat kļūdu, atlasiet to un nospiediet Shift + Enter vai noklikšķiniet šeit, un mēs mēģināsim ātri labot kļūdu.

Kategorijas

Abonējiet mūsu biļetenu

Pierakstieties mūsu informatīvajam izdevumam

Paldies par jūsu ziņu. Drīzumā kļūdu izlabosim.

Sirds skaņas

Sirds skaņu raksturojums.

Vārstu atvēršanu nepavada izteiktas vibrācijas, t.i. gandrīz klusi, un aizvēršanu pavada sarežģīts auskultācijas modelis, kas tiek uzskatīts par I un II skaņu.

Pirmā skaņa rodas, kad atrioventrikulārie vārsti (mitrālais un trikuspidālais) aizveras. Skaļāk, ilgstošāk. Tā ir sistoliskā skaņa, kas dzirdama sistoles sākumā.

Otrais tonis veidojas, aizveroties aortas un plaušu artērijas pusmēness vārstiem.

Pirmo skaņu sauc par sistolisko, un saskaņā ar veidošanās mehānismu tā sastāv no 4 komponentiem:

galvenā sastāvdaļa ir vārstuļa komponents, ko attēlo amplitūdas svārstības, kas rodas mitrālā un trikuspidālā vārstuļa smailes kustībā diastoles beigās un sistoles sākumā, un sākotnējās svārstības tiek novērotas, kad mitrālā vārstuļa smailes aizveras, un beigu svārstības, kad trīskāršā vārstuļa smailes aizveras, tāpēc izšķir mitrālo un trikuspidālo komponentu ;

muskuļu komponents - zemas amplitūdas svārstības tiek uzslāņotas uz galvenā komponenta augstas amplitūdas svārstībām (izometrisks ventrikulārais spriegums, parādās aptuveni 0,02 sekundes pirms vārsta komponenta un tiek uzklāts uz tā); un arī rodas asinhronu sirds kambaru kontrakciju rezultātā sistoles laikā, t.i. papilāru muskuļu un starpkambaru starpsienas kontrakcijas rezultātā, kas nodrošina mitrālā un trikuspidālā vārstuļa slēgšanu;

asinsvadu komponents - zemas amplitūdas svārstības, kas rodas aortas un plaušu vārstuļu atvēršanas brīdī aortas un plaušu artērijas sieniņu vibrācijas rezultātā asins plūsmas ietekmē, kas virzās no kambariem uz lielajiem asinsvadiem plkst. ventrikulārās sistoles (izsviedes perioda) sākums. Šīs svārstības rodas pēc vārsta komponenta aptuveni 0,02 sekundēs;

priekškambaru komponents – zemas amplitūdas svārstības, kas rodas priekškambaru sistoles rezultātā. Šis komponents ir pirms pirmā signāla vārsta komponenta. To konstatē tikai mehāniskas priekškambaru sistoles klātbūtnē, pazūd ar priekškambaru mirdzēšanu, mezglu un idioventrikulāru ritmu, AV blokādi (priekškambaru ierosmes viļņa neesamība).

Otro skaņu sauc par diastolisko un rodas aortas un plaušu artērijas pusmēness vārstuļu spārnu aizvēršanas rezultātā. Tas sākas diastolijā un beidzas ar sistolu. Sastāv no 2 komponentiem:

vārstuļa sastāvdaļa rodas aortas un plaušu artērijas pusmēness vārstuļu skrejlapu kustības rezultātā to saspiešanas brīdī;

asinsvadu komponents ir saistīts ar aortas un plaušu artērijas sieniņu vibrāciju asins plūsmas ietekmē, kas vērsta uz sirds kambariem.

Analizējot sirds skaņas, ir jānosaka to skaits un jānoskaidro, kurš tonis ir pirmais. Pie normāla pulsa šīs problēmas risinājums ir skaidrs: pirmā skaņa rodas pēc ilgākas pauzes, t.i. diastole, II tonis – pēc nelielas pauzes, t.i. sistole. Tahikardijai, īpaši bērniem, kad sistole ir vienāda ar diastolu, šī metode nav informatīva un tiek izmantota šāda tehnika: auskultācija kombinācijā ar pulsa palpāciju miega artērijā; tonis, kas sakrīt ar pulsa vilni, ir I.

Pusaudžiem un jauniešiem ar plānu krūškurvja sieniņu un hiperkinētisku hemodinamikas veidu (palielināts ātrums un palielināts spēks fiziskā un garīgā stresa laikā) parādās papildu III un IV toņi (fizioloģiski). To izskats ir saistīts ar sirds kambaru sienu vibrācijām asins ietekmē, kas pārvietojas no atriācijas uz kambariem ventrikulārās diastoles laikā.

III tonis ir protodiastolisks, jo parādās diastoles sākumā uzreiz pēc otrās skaņas. To labāk dzird ar tiešu auskulāciju sirds virsotnē. Tā ir vāja, zema, īsa skaņa. Tas liecina par labu sirds kambaru miokarda attīstību. Palielinoties ventrikulārā miokarda tonusam ventrikulārā diastolā ātras piepildīšanās fāzē, miokards sāk svārstīties un vibrēt. Tas ir dzirdams 0,14 -0,20 pēc otrā toņa.

IV tonis ir presistolisks, jo parādās diastola beigās, pirms pirmās skaņas. Ļoti klusa, īsa skaņa. To dzird indivīdiem ar paaugstinātu sirds kambaru miokarda tonusu, un to izraisa kambara miokarda svārstības, kad asinīm nokļūst priekškambaru sistoles laikā. Visbiežāk dzird sportistiem vertikālā stāvoklī un pēc emocionāla stresa. Tas ir saistīts ar faktu, ka ātriji ir jutīgi pret simpātiskām ietekmēm, tāpēc, paaugstinoties simpātiskās nervu sistēmas tonusam, ir zināma priekškambaru kontrakciju attīstība no sirds kambariem un līdz ar to ceturtā 1. skaņas sastāvdaļa. sāk klausīties atsevišķi no 1. toņa un tiek saukts par 4. toni.

Pirmā skaņa tiek dzirdama skaļāk virsotnē un trīskāršā vārsta xiphoid procesa pamatnē sistoles sākumā, tas ir, pēc ilgas pauzes.

Otrais tonis ir dzirdams skaļāk pie pamatnes - otrā starpribu atstarpe pa labi un pa kreisi pie krūšu kaula malas pēc nelielas pauzes.

Pirmais tonis ir garāks, bet zemāks, ilgums ir 0,09-0,12 sekundes.

II tonis ir augstāks, īss, ilgums 0,05-0,07 sekundes.

Tonis, kas sakrīt ar virsotnes sitienu un miega artērijas pulsāciju, ir 1. tonis, 2. tonis nesakrīt.

Pirmais tonis nesakrīt ar pulsu perifērajās artērijās.

Sirds auskultācija tiek veikta šādos punktos:

sirds virsotnes reģions, ko nosaka virsotnes sitiena atrašanās vieta. Šajā brīdī tiek dzirdama skaņas vibrācija, kas rodas, kad darbojas mitrālais vārsts;

II starpribu telpa, pa labi no krūšu kaula. Šeit ir dzirdams aortas vārsts;

II starpribu telpa, pa kreisi no krūšu kaula. Šeit dzirdams plaušu vārsts;

xiphoid procesa zona. Šeit dzirdams trikuspidālais vārsts

Botkin-Erbes punkts (zona) (III-IV starpribu telpa 1-1,5 cm sāniski (pa kreisi) no krūšu kaula kreisās malas. Skaņas vibrācijas, kas rodas aortas vārstuļa, retāk mitrālā un trikuspidālā vārstuļa darbības laikā. , ir dzirdami šeit.

Auskultācijas laikā tiek noteikti sirds skaņu maksimālās skaņas punkti:

I tonis - sirds virsotnes apgabals (I tonis ir skaļāks par II)

II tonis - sirds pamatnes laukums.

Tiek salīdzināta otrā toņa sonoritāte pa kreisi un pa labi no krūšu kaula.

Veseliem bērniem, pusaudžiem un jauniešiem ar astēnisko ķermeņa tipu tiek novērots otrā tonusa pieaugums uz plaušu artērijas (klusāks labajā pusē nekā kreisajā pusē). Ar vecumu tiek novērots otrā tonusa pieaugums virs aortas (otrā starpribu telpa labajā pusē).

Auskultācijas laikā tiek analizēta sirds skaņu skanīgums, kas ir atkarīgs no ekstra- un intrakardiālo faktoru summējošās iedarbības.

Ekstrakardiālie faktori ietver krūškurvja sienas biezumu un elastību, vecumu, ķermeņa stāvokli un plaušu ventilācijas intensitāti. Skaņas vibrācijas tiek labāk pārraidītas caur plāno elastīgo krūškurvja sieniņu. Elastību nosaka vecums. Vertikālā stāvoklī sirds toņu sonoritāte ir lielāka nekā horizontālā stāvoklī. Ieelpošanas augstumā sonoritāte samazinās, savukārt izelpojot (kā arī fiziskā un emocionālā stresa laikā) tā palielinās.

Ekstrakardiālie faktori ietver patoloģiskie procesi ekstrakardiālas izcelsmes, piemēram, ar mugurējās videnes audzēju, ar augstu diafragmas stāvokli (ar ascītu, grūtniecēm, ar mērenu aptaukošanos), sirds ir vairāk “piespiesta” pie priekšējās krūškurvja sienas, un palielinās sirds skaņu skaļums.

Sirds skaņu skanīgumu ietekmē plaušu audu gaisīguma pakāpe (gaisa slāņa izmērs starp sirdi un krūškurvja sieniņu): palielinoties plaušu audu gaisīgumam, sirds skaņu skanīgums samazinās (ar emfizēmu ), samazinoties plaušu audu gaisīgumam, palielinās sirds skaņu skanīgums (ar plaušu audu, ap sirdi) saburzīšanos.

Ar dobuma sindromu sirds skaņas var iegūt metālisku nokrāsu (palielinās sonoritāte), ja dobums ir liels un ar saspringtām sienām.

Šķidruma uzkrāšanos pleiras sloksnē un perikarda dobumā pavada sirds skaņu skaļuma samazināšanās. Ja plaušās ir gaisa dobumi, pneimotorakss, gaisa uzkrāšanās perikarda dobumā, kuņģa gāzes burbuļa palielināšanās un meteorisms, palielinās sirds skaņu skanīgums (sakarā ar skaņas vibrāciju rezonansi gaisa dobumā ).

Pie intrakardiālajiem faktoriem, kas nosaka sirds skaņu skanējuma izmaiņas veselam cilvēkam un ekstrakardiālā patoloģijā, ietilpst kardiohemodinamikas veids, ko nosaka:

sirds un asinsvadu sistēmas neirovegetatīvās regulēšanas raksturs kopumā (ANS simpātiskās un parasimpātiskās sadaļas tonusa attiecība);

cilvēka fiziskās un garīgās aktivitātes līmenis, slimību klātbūtne, kas ietekmē hemodinamikas centrālās un perifērās saites, un tās neirovegetatīvās regulēšanas raksturs.

Ir 3 hemodinamikas veidi:

eikinētisks (normokinētisks). ANS simpātisks tonis un tonis parasimpātiskā nodaļa ANS ir līdzsvarota;

hiperkinētisks. Dominē ANS simpātiskās nodaļas tonis. To raksturo sirds kambaru kontrakcijas biežuma, spēka un ātruma palielināšanās, asins plūsmas ātruma palielināšanās, ko papildina sirds skaņu skaļuma palielināšanās;

hipokinētisks. Dominē ANS parasimpātiskās nodaļas tonis. Sirds skaņu sonoritāte samazinās, kas ir saistīta ar sirds kambaru kontrakcijas spēka un ātruma samazināšanos.

ANS tonis mainās visas dienas garumā. Aktīvā diennakts laikā paaugstinās ANS simpātiskās nodaļas tonis, bet naktī – parasimpātiskās nodaļas tonis.

Sirds patoloģijas gadījumā intrakardiālie faktori ietver:

izmaiņas sirds kambaru kontrakciju ātrumā un stiprumā ar atbilstošām asins plūsmas ātruma izmaiņām;

vārstu kustības ātruma maiņa atkarībā ne tikai no kontrakciju ātruma un stipruma, bet arī no vārstu elastības, to mobilitātes un integritātes;

slēģu pārvietošanās attālums ir attālums no. pirms tam. Atkarīgs no sirds kambaru diastoliskā tilpuma lieluma: jo lielāks tas ir, jo īsāks ir brauciena attālums un otrādi;

vārsta atveres diametrs, papilāru muskuļu un asinsvadu sieniņas stāvoklis.

Pirmās un otrās skaņas izmaiņas tiek novērotas ar aortas defektiem, aritmijām un AV vadīšanas traucējumiem.

Ar aortas mazspēju samazinās otrā toņa sonoritāte sirds pamatnē un pirmās skaņas sirds virsotnē. Otrā toņa sonoritātes samazināšanās ir saistīta ar vārstu aparāta amplitūdas samazināšanos, kas skaidrojama ar vārstu defektu, to virsmas laukuma samazināšanos, kā arī vārstu nepilnīgu slēgšanu uz doto brīdi. par viņu satriekšanu. Pirmā toņa sonoritātes samazināšanās ir saistīta ar pirmā toņa vārstuļu svārstību (oscilācijas - amplitūdas) samazināšanos, kas tiek novērota ar izteiktu kreisā kambara dilatāciju aortas mazspējas gadījumā (aortas atvērums paplašinās, attīstās relatīvā mitrālā mazspēja ). Arī pirmā tonusa muskuļu komponents samazinās, kas ir saistīts ar izometriskā spriedzes perioda neesamību, jo nav pilnīgas vārsta aizvēršanas perioda.

Ar aortas stenozi pirmās un otrās skaņas sonoritātes samazināšanās visos auskultācijas punktos ir saistīta ar ievērojamu asins plūsmas kustības samazināšanos, kas, savukārt, ir saistīta ar kontrakciju ātruma samazināšanos (kontraktilitāte? ) kambari, kas darbojas pret sašaurināto aortas vārstuļu. Ar priekškambaru mirdzēšanu un bradiaritmiju notiek nevienmērīgas toņu skaņas izmaiņas, kas saistītas ar diastola ilguma izmaiņām un kambara diastoliskā tilpuma izmaiņām. Palielinoties diastola ilgumam, palielinās asins tilpums, ko papildina sirds skaņu sonoritātes samazināšanās visos auskultācijas punktos.

Ar bradikardiju tiek novērota diastoliskā pārslodze, tāpēc raksturīga sirds skaņu sonoritātes samazināšanās visos auskultācijas punktos; ar tahikardiju samazinās diastoliskais tilpums un palielinās sonoritāte.

Ar vārstuļa aparāta patoloģiju ir iespējamas izolētas pirmā vai otrā toņa skaņas izmaiņas.

Ar stenozi, AV blokādi, AV aritmijām palielinās pirmā toņa sonoritāte.

Ar mitrālo stenozi pirmā skaņa ir plivināšana. Tas ir saistīts ar kreisā kambara diastoliskā tilpuma palielināšanos, un kopš slodze krīt uz kreiso kambara, un pastāv neatbilstība starp kreisā kambara kontrakciju stiprumu un asins tilpumu. Pieaug distances nobraukums, jo BCC samazinās.

Samazinoties elastībai (fibroze, Ca-noze), samazinās vārstu kustīgums, kas noved pie pirmā toņa sonoritātes samazināšanās.

Pilnīgas AV blokādes gadījumā, kam raksturīgi dažādi priekškambaru un sirds kambaru kontrakciju ritmi, var rasties situācija, kad ātrijs un kambari saraujas vienlaicīgi - šajā gadījumā palielinās pirmā tonusa sonoritāte sirds virsotnē. tiek ievērots - Stražesko “lielgabala” tonis.

Izolēta pirmā toņa sonoritātes pavājināšanās tiek novērota pie organiskas un relatīvas mitrālās un trikuspidālās mazspējas, kam raksturīgas izmaiņas šo vārstuļu bukletos (iepriekšējais reimatisms, endokardīts) - lapiņu deformācija, kas izraisa nepilnīgu vārstuļu aizvēršanos. mitrālie un trikuspidālie vārsti. Rezultātā tiek novērota pirmā toņa vārsta komponenta svārstību amplitūdas samazināšanās.

Ar mitrālā regurgitāciju samazinās mitrālā vārstuļa svārstības, tāpēc samazinās pirmās skaņas sonoritāte sirds virsotnē, bet ar trīskāršās regurgitācijas - xiphoid procesa pamatnē.

Pilnīga mitrālā vai trikuspidālā vārsta iznīcināšana noved pie pirmās skaņas izzušanas - sirds virsotnē, otrās skaņas - xiphoid procesa pamatnes zonā.

Atsevišķas otrā tonusa izmaiņas sirds pamatnes zonā tiek novērotas veseliem cilvēkiem ar ekstrakardiālu patoloģiju un sirds un asinsvadu sistēmas patoloģiju.

Bērniem, pusaudžiem un jauniešiem, īpaši fizisko aktivitāšu laikā, tiek novērotas fizioloģiskas izmaiņas otrajā tonī (paaugstināta sonoritāte) pār plaušu artēriju (fizioloģisks spiediena pieaugums ICC).

Gados vecākiem cilvēkiem otrā toņa skaļuma palielināšanās pār aortu ir saistīta ar spiediena palielināšanos BCC ar izteiktu asinsvadu sieniņu sabiezēšanu (aterosklerozi).

Patoloģijā tiek novērots otrā toņa uzsvars pār plaušu artēriju ārējā elpošana, mitrālā stenoze, mitrālā mazspēja, dekompensēta aortas slimība.

Otrā toņa sonoritātes pavājināšanās pār plaušu artēriju tiek noteikta ar trikuspidālas nepietiekamību.

Sirds skaņu skaļuma izmaiņas. Tie var rasties stiprināšanā vai vājināšanā, var būt vienlaicīgi gan toņiem, gan izolēti.

Vienlaicīga abu toņu vājināšanās. Cēloņi:

Pārmērīga tauku, piena dziedzeru, krūškurvja priekšējās sienas muskuļu attīstība

Kreisās puses efūzijas perikardīts

2. intrakardiāls - samazināta kambara miokarda kontraktilitāte - miokarda distrofija, miokardīts, miokardiopātija, kardioskleroze, perikardīts. Straujš miokarda kontraktilitātes samazinājums izraisa strauju pirmās skaņas pavājināšanos, aortā un plaušu artērijā samazinās ienākošo asiņu apjoms, kas nozīmē, ka otrā skaņa vājina.

Vienlaicīga skaļuma palielināšana:

Plāna krūšu siena

Plaušu malu krokošanās

Diafragmas stāvokļa palielināšana

Telpu aizņemošie veidojumi videnē

Iekaisīga infiltrācija plaušu malās, kas atrodas blakus sirdij, jo blīvie audi labāk vada skaņu.

Gaisa dobumu klātbūtne plaušās, kas atrodas netālu no sirds

Paaugstināts simpātiskās nervu sistēmas tonuss, kas izraisa miokarda kontrakcijas ātruma palielināšanos un tahikardiju - emocionālu uztraukumu, pēc lielas fiziskas slodzes, tirotoksikozes, arteriālās hipertensijas sākuma stadijā.

Mitrālā stenoze - plīvojoša skaņa. Asins tilpums diastoles beigās LV samazinās, kā rezultātā palielinās miokarda kontrakcijas ātrums, un mitrālā vārstuļa bukleti sabiezē.

Priekškambaru fibrilācija, tahiforma

Nepilnīga AV blokāde, kad P-tā kontrakcija sakrīt ar Zh-ov - Stražesko lielgabala toņa kontrakciju.

Mitrālā vai trikuspidālā vārstuļa nepietiekamība. Slēgtu vārstu trūkums izraisa asas vārsta un muskuļu komponentu vājināšanos

Aortas vārstuļa nepietiekamība - diastola laikā sirds kambaros nonāk vairāk asiņu - palielinās priekšslodze

Aortas mutes stenoze - pirmā skaņa vājina izteiktas LV miokarda hipertrofijas, miokarda kontrakcijas ātruma samazināšanās dēļ palielinātas pēcslodzes dēļ

Sirds muskuļa slimības, ko pavada miokarda kontraktilitātes samazināšanās (miokardīts, distrofija, kardioskleroze), bet, ja sirds izsviede samazinās, tad samazinās arī otrais tonis.

Ja augšpusē I tonis pēc skaļuma ir vienāds ar II vai skaļāks par II toni, I tonis ir novājināts. Pirmais tonis nekad netiek analizēts, pamatojoties uz sirdi.

Toņa skaļuma maiņa II. Spiediens PA ir mazāks par spiedienu aortā, bet aortas vārsts atrodas dziļāk, tāpēc skaņa virs asinsvadiem ir vienāda apjoma. Bērniem un cilvēkiem līdz 25 gadu vecumam ir funkcionāls otrā toņa pastiprinājums (uzsvars) virs LA. Iemesls ir plaušu vārstuļa virspusējā atrašanās vieta un lielāka aortas elastība, zemāks spiediens tajā. Ar vecumu asinsspiediens BCC palielinās; PA kustas uz aizmuguri, pazūd 2. toņa akcents virs LA.

Iemesli paaugstinātam II tonim virs aortas:

Aortas ateroskleroze, vārstuļu sklerozes sablīvēšanās dēļ parādās otrā toņa paaugstināšanās virs aortas - Bittorfa skaņa.

Otrā tonusa nostiprināšanās iemesli pār PA ir paaugstināts spiediens BCC ar mitrālā sirds defektiem, hroniskām elpceļu slimībām, primāro plaušu hipertensiju.

Virs aortas: - aortas vārstuļa nepietiekamība; - vārsta slēgšanas perioda (?) trūkums

Aortas stenoze – lēna spiediena paaugstināšanās aortā un tās līmeņa pazemināšanās rezultātā samazinās aortas vārstuļa kustīgums.

Ekstrasistolija - diastola saīsināšanas un nelielas sirds asins izsviedes dēļ aortā

Smaga arteriālā hipertensija

Otrā toņa pavājināšanās iemesli PA ir PA vārstuļu nepietiekamība, PA atveres stenoze.

Toņu šķelšana un šķelšana.

Veseliem cilvēkiem sirds labā un kreisā kambara darbā ir asinhronisms; parasti tas nepārsniedz 0,02 sekundes; auss šo laika starpību nekonstatē; labā un kreisā kambara darbu dzirdam kā atsevišķus toņus .

Ja asinhronijas laiks palielinās, tad katrs tonis netiek uztverts kā viena skaņa. FCG tas tiek ierakstīts 0,02-0,04 sekunžu laikā. Sadalīšana ir pamanāmāka toņa dubultošanās, asinhronais laiks ir 0,05 sek. un vēl.

Toņu šķelšanās un šķelšanās iemesli ir vienādi, atšķirība ir laikā. Funkcionālo šķelto toni var dzirdēt izelpas beigās, kad palielinās intratorakālais spiediens un palielinās asins plūsma no ICC traukiem uz kreiso ātriju, kā rezultātā palielinās asinsspiediens uz mitrālā vārstuļa priekškambaru virsmas. Tas palēnina tā aizvēršanos, kas noved pie plaisas auskultācijas.

Pirmā toņa patoloģiska bifurkācija rodas viena kambara aizkavētas ierosmes rezultātā viena no His saišķa zaru blokādes laikā, kas noved pie viena kambara aizkavētas kontrakcijas vai kambaru ekstrasistoles. Smaga miokarda hipertrofija. Viens no sirds kambariem (parasti kreisais - ar aortas hipertensiju, aortas stenozi) miokards tiek uzbudināts vēlāk un saraujas lēnāk.

Funkcionālā bifurkācija ir biežāka nekā pirmā, kas rodas jauniešiem ieelpas beigās vai izelpas sākumā, fiziskās aktivitātes laikā. Iemesls ir nevienlaicīga kreisā un labā kambara sistoles beigas. Plaušu artērijā biežāk tiek novērota otrā toņa patoloģiska bifurkācija. Iemesls ir spiediena palielināšanās ICC. Parasti otrā tonusa palielināšanos plaušu artērijā pavada otrā toņa bifurkācija plaušu artērijā.

Sistolē starp I un II skaņu parādās papildu toņi; tas, kā likums, ir tonis, ko sauc par sistolisko klikšķi, kas parādās, kad mitrālā vārstuļa prolapss (nokarāšanās), ko izraisa mitrālā vārstuļa brošūras prolapss sistoles laikā. kreisā ātrija dobums - saistaudu displāzijas pazīme. To bieži dzird bērniem. Sistoliskais klikšķis var būt agrs vai vēls sistoliskais.

Diastolā sistoles laikā parādās trešā patoloģiskā skaņa, ceturtais patoloģiskais tonis un mitrālā vārstuļa atvēršanas skaņa. III patoloģiskais tonis rodas pēc 0,12-0,2 sekundēm. no otrā toņa sākuma, tas ir, diastoles sākumā. Var dzirdēt jebkurā vecumā. Tas notiek straujas sirds kambaru piepildīšanās fāzē, ja sirds kambaru miokards ir zaudējis tonusu, tādēļ, kambara dobumam piepildoties ar asinīm, muskulis viegli un ātri stiepjas, vibrē kambara siena, rodas skaņa. To dzird smagu miokarda bojājumu gadījumā (akūtas miokarda infekcijas, smags miokardīts, miokarda distrofija).

Patoloģiska IV skaņa rodas pirms pirmās skaņas diastola beigās, ja ir pārpildīti ātriji un krasa sirds kambaru miokarda tonusa samazināšanās. Tonusu zaudējušo kambaru sieniņu strauja stiepšanās, kad priekškambaru sistoles fāzē tajos nonāk liels asins daudzums, izraisa miokarda vibrācijas un parādās ceturtais patoloģisks tonis. III un IV skaņas labāk dzirdamas sirds virsotnē, kreisajā pusē.

Pirmo reizi galopa ritmu Obrazcovs aprakstīja 1912. gadā - “sirds saucienu pēc palīdzības”. Tas liecina par strauju miokarda tonusa samazināšanos un ventrikulārā miokarda kontraktilitātes strauju samazināšanos. Tā nosaukta tāpēc, ka atgādina auļojoša zirga ritmu. Pazīmes: tahikardija, 1. un 2. skaņas vājināšanās, patoloģisku 3. vai 4. skaņas parādīšanās. Tāpēc protodiastoliskais (trīsdaļīgs ritms trešā toņa parādīšanās dēļ), presistoliskais (trešais tonis diastola beigās ceturtā patoloģiskā toņa dēļ), mezodiastoliskais, summējošs (ar smagu tahikardiju, trešā un ceturtā skaņa saplūst, diastoles vidū dzirdams summējošais trešais tonis) izšķir.

Mitrālā vārstuļa atvēršanas tonis ir mitrālā stenozes pazīme, parādās 0,07-0,12 sekundes no otrā toņa sākuma. Ar mitrālā vārstuļa stenozi mitrālā vārstuļa bukleti saplūst kopā, veidojot sava veida piltuvi, caur kuru asinis no ātrijiem ieplūst sirds kambaros. Kad asinis no ātrijiem ieplūst sirds kambaros, mitrālā vārstuļa atvēršanu pavada spēcīgs bukletu sasprindzinājums, kas veicina liels daudzums vibrācijas, kas rada skaņu. Kopā ar skaļo, plaukstošo 1. skaņu 2. tonis PA veido “paipalu ritmu” jeb “mitrālās stenozes melodiju”, kas vislabāk dzirdams sirds virsotnē.

Svārsta formas ritms - salīdzinoši reta sirds melodija, kad diastoles dēļ abas fāzes ir līdzsvarotas un melodija atgādina šūpojoša pulksteņa svārsta skaņu. Retos gadījumos ar ievērojamu miokarda kontraktilitātes samazināšanos sistole var palielināties un pop ilgums kļūst vienāds ar diastolu. Tas liecina par strauju miokarda kontraktilitātes samazināšanos. Sirdsdarbības ātrums var būt jebkas. Ja svārsta ritmu pavada tahikardija, tas norāda uz embriju, tas ir, melodija atgādina augļa sirdsdarbību.

Lekcija Nr.6

Sirds auskultācija. Sirds skaņas ir normālas un patoloģiskas.

Auskultācijas noteikumi:

1. To veic pēc nopratināšanas, pārbaudes, palpācijas, sirds perkusijas.
2. Sirdi klausās (ja pacienta stāvoklis atļauj) stāvus, sēdus, guļus uz kreisā sāna, uz labā sāna, pa kreiso pusi puspagrieztu (gandrīz uz vēdera), stāvot pēc fiziskas slodzes.
3. Lai izvairītos no traucējošiem elpošanas trokšņiem, pacientam tiek lūgts dziļi elpot - izelpot un aizturēt elpu īsu laiku.
4. Auskultācija tiek veikta tikai ar stetoskopa palīdzību.

Vārstu projekcija uz krūškurvja virsmu:

• Mitrālais vārsts atrodas 3. ribas piestiprināšanas vietā.
• Aortas vārsts atrodas aiz krūšu kaula, attāluma vidū starp 3 ribu skrimšļu piestiprināšanas vietu.
• Trīskāršais vārsts (labais atrioventrikulārs, trikuspidāls) - vidū, attālums starp 3. ribu fiksācijas vietu kreisajā pusē un 5. ribu labajā pusē.

Auskultācijas secība:

1. Mitrālais vārsts - 5. starpribu telpa 1-1,5 cm mediāli no kreisās vidusklavikulārās līnijas - sirds virsotne (virsotnes sitiens).
2. Aortas vārsts - 2. starpribu telpa krūšu kaula labajā malā.
3. Plaušu vārsts ir otrā starpribu telpa krūšu kaula kreisajā malā.
4. Trīskāršais vārsts atrodas xiphoid procesa pamatnē, nedaudz pa labi (5. ribas piestiprināšanas punkts pie krūšu kaula labajā pusē).
5. Botkin-Erb punkts - 3-4 starpribu atstarpe krūšu kaula kreisajā malā (4. ribas fiksācijas vieta pie krūšu kaula) - šeit mēs klausāmies aortas vārstuļa.

Ja šajos auskulācijas punktos nav patoloģisku izmaiņu, tad auskultācija aprobežojas ar to. Ja ir izmaiņas, izmeklējums tiek paplašināts.

Sirds fāzes

1. Sirds kontrakcija sākas ar priekškambaru sistolu - šajā laikā atlikušās asinis tiek izvadītas no ātrijiem sirds kambaros (1. skaņas priekškambaru sastāvdaļa).
2. Ventrikulāra sistole. Sastāv no:
1. - asinhronās kontrakcijas fāze - atsevišķas muskuļu šķiedras tiek pārklātas ar ierosmi, intraventrikulārais spiediens nepalielinās.
2. - izometriskās kontrakcijas fāze - visa miokarda muskuļu masa ir pārklāta ar ierosmi. Spiediens sirds kambaros palielinās, kad tas pārsniedz spiedienu ātrijos – atrioventrikulārie vārsti aizveras. (vārsta komponents 1 tonis). Spiediens turpina pieaugt, šajā periodā pusmēness vārsti joprojām ir aizvērti (1. tonusa muskuļu sastāvdaļa).
3. - izsviedes fāze - spiediens kambaros kļūst augstāks nekā aortā un plaušu stumbrā, atveras pusmēness vārsti, asinis ieplūst traukos (1. tonusa asinsvadu sastāvdaļa).
3. Diastole - kambara muskuļi atslābinās, spiediens tajos samazinās, un asinis no aortas un plaušu stumbra ieplūst kambaros, savā ceļā sastopas ar pusmēness vārstiem un aizver tos (vārstu komponents 2 toni).

Ātrās piepildīšanās fāze - spiediens kambaros ir zemāks nekā priekškambaros, atveras atrioventrikulārie vārsti, un asinis plūst no ātrijiem uz sirds kambariem spiediena gradientu atšķirības dēļ.

Lēna piepildīšanās fāze – līdz ar spiediena izlīdzināšanos ātrijos un sirds kambaros asins plūsma palēninās.

Priekškambaru sistole - viss atkārtojas.

Sirds skaņas

Atskan 2 skaņas - toņi, kas atdalīti ar klusām pauzēm.

Auskultējot sirdi virsotnē, dzirdam 1 skaņu - īsu, spēcīgāku toni. Tad sistoliskā pauze ir īsa. Nākamais - 2. skaļums - vājāka, vēl īsāka skaņa. Un 2 pauzes, kas ir vidēji 2 reizes garākas par pirmo.

Pirmais tonis salīdzinot ar otro toni:

• Ilgāk;
• Zemāks tonis;
• Tas ir labāk dzirdams sirds virsotnē, vājāk pie pamatnes;
• Sakrīt ar apikālo impulsu un pulsu miega artērijā;
• Rodas pēc ilgas pauzes;

Pirmā toņa sastāvdaļas:

• Valvulārais komponents - atrioventrikulārā vārstuļa bukletu vibrācijas izometriskās kontrakcijas fāzē;
• Muskuļu komponents - rodas izometriskās kontrakcijas periodā un to izraisa svārstību spriedze muskuļu sienas kambara slēgto vārstu periodā;
• Asinsvadu komponents - saistīts ar aortas un plaušu stumbra sākotnējo segmentu svārstībām, kad tie tiek izstiepti ar asinīm asins izvadīšanas fāzē no sirds kambariem;
• Priekškambaru komponents - izraisa priekškambaru sienu vibrācija to kontrakciju laikā diastoles beigās, pirmā skaņa sākas ar šo komponentu;

Otrais tonis, tā sastāvdaļas:

• Vārstu komponents ir aortas un plaušu artērijas pusmēness vārstuļu uzmavu aizciršana diastoles sākumā;
• Asinsvadu komponents ir aortas un plaušu artērijas sākotnējo segmentu svārstības diastoles sākumā, kad to pusmēness vārsti aizveras;

Otrā toņa īpašības:

1. Augstāks, klusāks un īsāks nekā pirmais tonis;
2. Labāk dzirdama sirds pamatnē;
3. Veidojas pēc īsas pauzes;
4. Nesakrīt ar miega artēriju apikālo impulsu un pulsāciju;

Trešais tonis– ko izraisa sirds kambaru sieniņu vibrācijas to straujās piepildīšanās ar asinīm periodā, rodas 0,12-0,15 sekundes pēc otrās skaņas, parasti var konstatēt bērniem un jauniešiem ar astēnisku konstitūciju.

Ceturtais tonis- parādās ventrikulārās diastoles beigās un ir saistīta ar to ātru piepildīšanos priekškambaru sistoles laikā, kad atrioventrikulārā vadīšana palēninās. Viņš vienmēr ir patoloģisks.

Sirds skaņu izmaiņas

Toņi var atšķirties saistībā ar:

• Tembris
• Frekvences
• Ritms

Jaudas maiņa

Viens vai abi toņi var palielināties vai samazināties.

Abu sirds skaņu pastiprināšanās bieži ir ne-kardiālu izmaiņu sekas:

1. Plānas elastīgas krūtis;
2. Plaušu priekšējās malas krokošanās (piemēram, ar obstruktīvu atelektāzi);
3. Sirdij blakus esošo plaušu zonu infiltrācija (sablīvēšanās);
4. Diafragma ir augsta, sirdij tuvojoties krūškurvja sieniņai;
5. Sirds skaņu rezonanse, kad kuņģis ir piepildīts ar gāzi vai meteorisms, ar dobumu plaušās;

Sirds faktori:

1. Paaugstināta sirdsdarbība fiziskās aktivitātes laikā;
2. Pret drudzi;
3. smaga anēmija;
4. neiropsihisks uzbudinājums;
5. Ar tirotoksikozi;
6. Tahikardijas uzbrukums;

Abu sirds skaņu vājināšanās

Tos sauc par apslāpētiem, un ar izteiktu vājināšanos - par nedzirdīgiem.

Rodas ar miokarda bojājumiem (piemēram, ar sirdslēkmi), ar akūtu asinsvadu mazspēju (ģībonis, kolapss, šoks).

Ārējie faktori:

1. Bieza krūšu siena;
2. Hidrotorakss;
3. Hidroperikardīts;
4. Emfizēma;

No diagnostikas viedokļa lielāka nozīme ir viena no toņu vājināšanās.

1 toņa stiprināšana sirds virsotnē

Rodas, jo samazinās kreisā kambara asins piepildījums ar:

Kreisās atrioventrikulārās atveres sašaurināšanās (mitrālā stenoze);

Ekstrasistolija;

Priekškambaru fibrilācija (Strazhesko ieroča tonis);

Vājināšanās par 1 toni virsotnē

1. Ar mitrālā un trikuspidālā vārstuļa patoloģiju, atrioventrikulāro vārstuļu nepietiekamību, vājināšanās līdz tās pilnīgai neesamībai.
2. Aortas vārstuļa nepietiekamības gadījumā, jo nav slēgtu vārstuļu perioda.
3. Pret akūtu miokardītu.

Paaugstināts 2. tonis aortā

Parasti 2 skaņas aortā un plaušu stumbrā tiek dzirdamas vienādi. Stiprināšana vienā no punktiem ir 2 toņu akcents.

2. akcents aortā:

Kad paaugstinās asinsspiediens

Ar aterosklerozi

2 toņu pavājināšanās aortā:

Aortas vārstuļa nepietiekamības gadījumā

Kad elle nokrīt

2. akcents uz plaušu artērijas:

Ar paaugstinātu spiedienu plaušu cirkulācijā;

Ar plaušu artērijas primāro sklerozi;

Patents ductus arteriosus;

Sirds defekti;

2 toņu vājināšanās virs plaušu artērijas:

Tikai labā kambara mazspējas gadījumā;

Toņu tembrs

Atkarīgs no piejaukuma virstoņu pamattoņam. Ir maigāki un blāvi toņi (ar miokardītu), asāki un skaļāki (mitrālā stenoze).

Toņu frekvence

Parasti 60-90 minūtē. Skaitīt toņus tikai pēc sistoliskās skaņas. Ja ir traucēts ritms, gan pulss, gan cipars pulsa viļņi. Ja pulsa viļņu skaits ir mazāks par sirdsdarbības ātrumu, tas ir pulsa deficīts.

Toņu ritms

Pareiza toņu un paužu maiņa katrā sirds ciklā un pareiza pašu sirds ciklu maiņa.

Dzirdēto signālu skaita palielināšanās

1. Sirds skaņu šķelšanās un bifurkācija.

Dažos apstākļos, gan fizioloģiskos, gan patoloģiskos, tonis tiek uztverts nevis kā viena skaņa, bet gan kā 2 atsevišķas skaņas. Ja pauze starp tām ir tikko manāma, viņi runā par šķeltu toni. Ja pauze ir skaidra, tas nozīmē šķelšanos.

1 toņa šķelšanās vai bifurkācija - notiek veseliem cilvēkiem, ieelpošanas vai izelpas augstumā, īpaši pēc fiziskas slodzes. Patoloģiskos apstākļos pirmā toņa noturīgāka bifurkācija notiek abu kambaru nevienlaicīgas kontrakcijas dēļ ar viena kambara vājumu vai Hiss saišķa vienas kājas blokādi.

Sirds pamatnē ir dzirdama 2 toņu šķelšanās vai bifurkācija, kas izskaidrojama ar aortas un plaušu artērijas vārstuļu vienlaicīgu slēgšanu. Iemesls: izmaiņas kambara pildījumā, spiediena izmaiņas aortā un plaušu stumbrā.

Patoloģisku 2 toņu šķelšanos izraisa:

Novēlota aortas vārstuļa slēgšana (aortas stenoze);

Novēlota plaušu vārstuļa aizspiešana ar paaugstinātu spiedienu plaušu cirkulācijā (mitrālā stenoze, HOPS);

Viena kambara kontrakcijas aizkavēšanās saišķa zaru blokādes laikā;

Trīskārši ritmi

"Paipalu ritms"(mitrālais trīsdaļīgs ritms) - veidojas ar kreisās atrioventrikulārās atveres stenozi, parādās papildu skaņa, mitrālā vārstuļa atvēruma klikšķis. Parādās diastoles laikā 0,7-0,13 sekundes pēc otrās skaņas, mitrālā vārstuļa sapludināto galviņu vibrāciju dēļ. To salīdzina ar āmura skaņu, kas krīt uz laktas. To dzird sirds virsotnē.

1 tonis – augsts, 2 – nemainīgs, 3.

"Galopa ritms"- atgādina auļojoša zirga ritmu. Trešais, papildu, tonis ir dzirdams vai nu diastoles sākumā pēc 2. toņa (protodiastoliskais galopa ritms), vai diastoles beigās pirms 1. skaņas (presistoles galopa ritms), diastoles vidū - mezodiastola ritms.

Protodiastoliskais galops - novērots ar smagiem sirds muskuļa bojājumiem (sirdslēkmes, smags miokardīts). 3. tonusa parādīšanos izraisa strauja ļengana kambara muskuļa iztaisnošana ātrās pildīšanās fāzē. Tas notiek 0,12-0,2 sekundes pēc 2. toņa un ir pastiprināts fizioloģiskais 3. tonis.

Presistolisko galopa ritmu izraisa spēcīgāka priekškambaru kontrakcija un sirds kambaru tonusa samazināšanās. To labāk noteikt, kad atrioventrikulārā vadīšana palēninās. Pārstāv pastiprinātu fizioloģisko 4 toni.

Tiek summēts mezodiastoliskais galopa ritms - gan 3., gan 4. skaņa pastiprinās, saplūst diastoles vidū, tā nav labvēlīga prognostiska zīme.

Sistoliskais galops - papildu tonis ir 1 toņa atbalss - ir raksturīgs mitrālā vārstuļa prolapsam.

Embriokardija

• Ar strauju sirdsdarbības ātruma palielināšanos (150 sitieni minūtē) diastoliskā pauze tuvojas sistoliskajai pauzei;
• Sirds melodija atgādina skrienošas mašīnas skaņu;