Ikviens ir pazīstams ar ārsta svēto aktu pacienta apskates laikā, ko zinātniski sauc par auskultāciju. Ārsts uzliek krūtīm fonendoskopa membrānu un uzmanīgi klausās sirds darbu. Tas, ko viņš dzird un kādas īpašas zināšanas viņam ir, lai saprastu, ko viņš dzird, tiks apspriests tālāk.

Sirds skaņas ir skaņas viļņi, ko rada sirds muskulis un sirds vārstuļi. Tos var dzirdēt, ja pieliekat stetoskopu vai ausi uz krūškurvja priekšējās sienas. Lai iegūtu sīkāku informāciju, Ārsts klausās skaņas īpašos punktos, pie kuriem atrodas sirds vārstuļi.

Sirds cikls

Visas sirds struktūras darbojas saskaņoti un secīgi, lai nodrošinātu efektīvu asins plūsmu. Viena cikla ilgums miera stāvoklī (tas ir, ar ātrumu 60 sitieni minūtē) ir 0,9 sekundes. Tas sastāv no saraušanās fāzes - sistoles un miokarda relaksācijas fāzes - diastola.

Kamēr sirds muskulis ir atslābināts, spiediens sirds kambaros ir zemāks nekā iekšā asinsvadu gultne un asinis pasīvi ieplūst ātrijos, tad sirds kambaros. Kad pēdējie ir piepildīti līdz ¾ no to tilpuma, ātriji saraujas un ar spēku iespiež tajos atlikušo tilpumu. Šo procesu sauc priekškambaru sistole. Šķidruma spiediens sirds kambaros sāk pārsniegt spiedienu ātrijos, izraisot atrioventrikulāro vārstuļu aizciršanos un atdalot dobumus vienu no otra.

Asinis stiepjas muskuļu šķiedras kambari, uz kuriem tie reaģē ar strauju un spēcīgu kontrakciju - nāk ventrikulāra sistole. Spiediens tajos strauji palielinās un brīdī, kad tas sāk pārsniegt spiedienu asinsvadu gultnē, atveras pēdējās aortas un plaušu stumbra vārsti. Asinis ieplūst traukos, kambari iztukšojas un atpūšas. Augstspiediena aortā un plaušu stumbrā aizver pusmēness vārstuļus, tāpēc šķidrums neplūst atpakaļ sirdī.

Sistoliskajai fāzei seko pilnīga visu sirds dobumu relaksācija - diastole, pēc kura sākas nākamais pildīšanas posms un sirds cikls atkārtojas. Diastole ir divreiz garāka par sistolu, tāpēc sirds muskuļiem ir pietiekami daudz laika atpūsties un atgūties.

Toņu veidošanās

Miokarda šķiedru stiepšanās un kontrakcijas, vārstuļu atloku kustība un asinsrites skaņas efekti izraisa skaņas vibrācijas, kuras uztver cilvēka auss. Tādējādi tiek izdalīti 4 toņi:

Sirds muskuļa kontrakcijas laikā parādās 1 sirds skaņa. Tas sastāv no:

• Saspringto miokarda šķiedru vibrācijas;
• Atrioventrikulāro vārstuļu sabrukšanas troksnis;
• Aortas un plaušu stumbra sienu vibrācijas zem ienākošo asiņu spiediena.

Parasti tas dominē sirds virsotnē, kas atbilst punktam 4. starpribu telpā kreisajā pusē. Pirmā toņa klausīšanās laikā sakrīt ar izskatu pulsa vilnis uz miega artērijas.

2 sirds tonis parādās cauri īss periods laiks pēc pirmās. To veido:

• Aortas vārstuļa bukletu sabrukums:
• Plaušu vārstuļu atloku sabrukums.

Tas ir mazāk skanīgs nekā pirmais un dominē 2. starpribu telpā labajā un kreisajā pusē. Pauze pēc otrās skaņas ir garāka nekā pēc pirmās, jo tā atbilst diastolai.

3 sirds skaņa nav obligāta; parasti tā var nebūt. Tas rodas sirds kambaru sieniņu vibrācijās brīdī, kad tās pasīvi piepildās ar asinīm. Lai to noteiktu ar ausi, nepieciešama pietiekama pieredze auskulācijā, klusa izmeklēšanas telpa un plāna priekšējā siena krūšu dobums(kas rodas bērniem, pusaudžiem un astēniskiem pieaugušajiem).

4 sirds tonis arī nav obligāts; Tas parādās priekškambaru sistoles laikā, kad sirds kambari aktīvi piepildās ar asinīm. Ceturtais tonis vislabāk dzirdams bērniem un slaidiem jauniešiem, kuriem krūtis ir tievas un sirds tai cieši pieguļ.

sirds auskulācijas punkti

Parasti sirds skaņas ir ritmiskas, tas ir, tās rodas pēc vienāda laika perioda. Piemēram, ja pulss ir 60 minūtē, pēc pirmās skaņas paiet 0,3 sekundes līdz otrās skaņas sākumam un 0,6 sekundes pēc otrās līdz nākamajai pirmajai. Katrs no tiem ir skaidri atšķirams pēc auss, tas ir, sirds skaņas ir skaidras un skaļas. Pirmais tonis ir diezgan zems, garš, skanīgs un sākas pēc salīdzinoši ilgas pauzes. Otrais tonis ir augstāks, īsāks un rodas pēc īsa klusuma perioda. Trešā un ceturtā skaņa tiek dzirdama pēc otrās - diastoliskajā fāzē sirds cikls.

Video: Sirds skaņas — apmācības video

Toņu izmaiņas

Sirds skaņas ir pēc būtības skaņas viļņi, tāpēc to izmaiņas rodas, ja rodas skaņas vadīšanas traucējumi un struktūras, kas rada šīs skaņas. Izcelt Ir divas galvenās iemeslu grupas, kāpēc sirds skaņas atšķiras no normas:

1. Fizioloģiska– tie ir saistīti ar pētāmās personas un viņa īpašībām funkcionālais stāvoklis. Piemēram, liekie zemādas tauki pie perikarda un uz krūškurvja priekšējās sienas cilvēkiem ar aptaukošanos pasliktina skaņas vadīšanu, tāpēc sirds skaņas kļūst apslāpētas.
2. Patoloģisks– rodas, ja tiek bojātas sirds struktūras un no tās izplūstošie asinsvadi. Tādējādi atrioventrikulārās atveres sašaurināšanās un tās vārstu sablīvēšanās noved pie pirmā klikšķoša toņa parādīšanās. Kad tās sabrūk, blīvās vērtnes rada skaļāku skaņu nekā parastās, elastīgās.

Apklusinātas sirds skaņas sauc, kad tie zaudē savu skaidrību un kļūst grūti atšķirt. Vāji blāvi toņi visos auskulācijas punktos liecina:

sirds skaņu izmaiņas, kas raksturīgas noteiktiem traucējumiem

• ar tā saraušanās spējas samazināšanos - plaša,;
• Vypotny;
• Skaņas vadīšanas pasliktināšanās ar sirdi nesaistītu iemeslu dēļ - emfizēma, pneimotorakss.

Viena toņa vājināšanās jebkurā auskultācijas punktā sniedz diezgan precīzu sirds izmaiņu aprakstu:

1. Pirmā toņa slāpēšana sirds virsotnē norāda uz miokardītu, sirds muskuļa sklerozi, daļēju destrukciju vai;
2. Otrā toņa slāpēšana 2. starpribu telpā pa labi notiek ar aortas vārstuļa nepietiekamību vai;
3. Otrā toņa slāpēšana 2. starpribu telpā pa kreisi norāda uz plaušu vārstuļa nepietiekamību vai o.

Dažās slimībās sirds skaņu izmaiņas ir tik specifiskas, ka tās saņem atsevišķu nosaukumu. Tādējādi mitrālā stenoze ir raksturīga ar "paipalu ritms": aplaudēšanas pirmais tonis tiek aizstāts ar nemainīgu otro toni, pēc kura parādās pirmā atbalss - papildu patoloģisks tonis. Trīs vai četru locekļu "galopa ritms" rodas ar smagiem miokarda bojājumiem. Šajā gadījumā asinis ātri izstiepj atšķaidītās kambara sienas un rada to vibrācijas papildu tonis.

Bērniem un astēniskiem cilvēkiem palielinās visas sirds skaņas visos auskulācijas punktos, jo to priekšējā krūškurvja siena ir plāna un sirds atrodas diezgan tuvu fonendoskopa membrānai. Patoloģiju raksturo atsevišķu toņu skaļuma palielināšanās noteiktā vietā:

• Skaļa pirmā skaņa virsotnē rodas ar kreisās atrioventrikulārās atveres sašaurināšanos, mitrālā vārstuļa bukletu sklerozi,;
• Skaļa otrā skaņa 2. starpribu telpā pa kreisi norāda uz spiediena palielināšanos plaušu cirkulācijā, kas izraisa spēcīgāku plaušu vārstuļu lapiņu sabrukumu;
• Skaļa otrā skaņa 2. starpribu telpā pa kreisi norāda uz paaugstinātu spiedienu aortā un aortas sienas sabiezēšanu.

Jāatceras, ka sirds skaņu rakstura izmaiņas ne vienmēr liecina par patoloģiju. sirds un asinsvadu sistēmai. Drudzis, tirotoksikoze, difterija un daudzi citi cēloņi izraisa izmaiņas sirdsdarbība, papildu toņu parādīšanās vai to izslēgšana. Tāpēc ārsts interpretē auskultācijas datus visa kontekstā klīniskā aina, kas ļauj visprecīzāk noteikt topošās patoloģijas raksturu.

Video: sirds skaņu auskultācija, galvenās un papildu skaņas

Sirds skaņas ir sirds mehāniskās darbības skaņas izpausme, ko nosaka auskultācija kā mainīgas īsas (perkusīvas) skaņas, kas ir noteiktā saistībā ar sirds sistoles un diastoles fāzēm. Sirds skaņas veidojas saistībā ar sirds vārstuļu kustībām, akordiem, sirds muskuļa un asinsvadu siena, radot skaņas vibrācijas. Toņu dzirdamo skaļumu nosaka šo vibrāciju amplitūda un frekvence.

Pirmā (sistoliskā) toņa sastāvdaļas:

Valvulārais - atrioventrikulārā vārstuļa bukletu vibrācijas

Muskuļu – sirds kambaru miokarda vibrācijas

Asinsvadi - aortas un plaušu stumbra sākotnējo segmentu vibrācijas, kad tās izspiešanas periodā tiek izstieptas ar asinīm.

Atriāls – svārstības priekškambaru kontrakcijas laikā

II (diastoliskā) tonusa sastāvdaļas:

Valvulārs - aortas vārstuļa un plaušu stumbra pusmēness bukletu sasitīšana

Asinsvadu - aortas un plaušu stumbra sienu vibrācijas

Dažreiz ir dzirdamas III un IV skaņas. Trešo toni izraisa svārstības, kas parādās straujas pasīvās sirds kambaru piepildīšanās ar asinīm no ātriju laikā, bojājot sirds diastolu.

IV skaņa parādās ventrikulārās diastola beigās un ir saistīta ar to ātru piepildīšanos priekškambaru kontrakciju dēļ.

Fonokardiogrāfija (no grieķu tālruņa - skaņa un kardiogrāfija), diagnostikas metode sirds skaņu un sirds trokšņu grafiskai ierakstīšanai. To lieto papildus auskultācijai (klausīšanai), ļauj objektīvi novērtēt toņu un trokšņu intensitāti un ilgumu, to raksturu un izcelsmi un ierakstīt 3. un 4. toņus, kas auskultācijas laikā ir nedzirdami.

Speciāls aparāts fonokardiogrāfijai - fonokardiogrāfs - sastāv no mikrofona, elektrisko svārstību pastiprinātāja, frekvenču filtru sistēmas un ierakstīšanas ierīces. Mikrofons tiek pielietots dažādos krūškurvja punktos virs sirds zonas. Pēc pastiprināšanas un filtrēšanas elektriskās vibrācijas tiek nosūtītas uz dažādiem ierakstīšanas kanāliem, kas ļauj selektīvi ierakstīt zemas, vidējas un augstas frekvences. FCG ierakstīšana tiek veikta skaņu izolētā telpā, aizturot elpu izelpas laikā (ja nepieciešams, ieelpošanas augstumā) guļus stāvoklī, pēc tam, kad subjekts ir atpūties 5 minūtes. FCG taisnā (izoakustiskā) līnija atspoguļo sistolisko un diastolisko pauzi. Parastais 1. tonis sastāv no 3 svārstību grupām: sākotnējās (zemas frekvences), ko izraisa ventrikulāro muskuļu kontrakcija; centrālā (lielāka amplitūda), mitrālā un trikuspidālā vārstu slēgšanas dēļ; gala (maza amplitūda), kas saistīta ar aortas vārstuļu atvēršanu un plaušu artērija un sienu vibrācijas lieli kuģi. 2. tonis sastāv no 2 svārstību grupām: pirmais (liela amplitūda) ir saistīts ar slēgšanu. aortas vārsti, otrais ir saistīts ar plaušu vārstuļu slēgšanu. Parasti bērniem un sportistiem tiek konstatēti normāli 3. (saistīti ar muskuļu vibrācijām ātras sirds kambaru piepildīšanās laikā) un 4. (retāk, ko izraisa priekškambaru kontrakcija). Raksturīgās PCG izmaiņas (1. un 2. skaņas pavājināšanās, nostiprināšanās vai šķelšanās, patoloģiskas 3. un 4. skaņas parādīšanās, sistoliskais un diastoliskais troksnis) palīdz atpazīt sirds defektus un dažas citas slimības.

Lekcija Nr.10.

Sirds auskultācija. Sirds skaņas ir normālas un patoloģiskas.

Sirds darbības radīto skaņas parādību klausīšanās (auskultācija) parasti tiek veikta, izmantojot stetofonendoskopu. Šai metodei ir liela priekšrocība salīdzinājumā ar tiešu klausīšanos, jo tā ļauj skaidri lokalizēt dažādas skaņas un, pateicoties tam, noteikt veidojuma atrašanās vietu.

Pacienta klausīšanās jāveic siltā telpā un ar siltu instrumentu. Strādājot aukstā telpā vai ar aukstu instrumentu, pacientam rodas muskuļu trīce. Šajā gadījumā rodas daudz sānu skaņu, kas ievērojami sarežģī auskultatīvā attēla novērtēšanu. Pacients tiek uzklausīts, mierīgi elpojot. Tomēr daudzās situācijās, kad ārsts konstatē vājas skaņas parādības, viņš lūdz pacientam aizturēt elpu maksimālās izelpas fāzē. Tajā pašā laikā samazinās gaisu saturošo plaušu tilpums ap sirdi, pazūd plaušās radušies elpošanas trokšņi, un pukstošās sirds skaņas attēls ir vieglāk uztverams.

Kādā ķermeņa stāvoklī pacients jāuzklausa? Tas viss ir atkarīgs no auskultācijas attēla un pacienta stāvokļa. Parasti auskultāciju veic pacienta ķermeņa vertikālā stāvoklī (stāvot, sēdot) vai guļot uz muguras. Tomēr daudzas skaņas parādības, piemēram, perikarda berzes troksnis, ir labāk dzirdamas, kad pacients ir noliekts uz priekšu vai atrodas kreisajā pusē, kad sirds ciešāk pieguļ priekšpusei. krūšu siena. Ja nepieciešams, auskultāciju veic ar dziļu elpu ar sasprindzinājumu (Valsalvas manevrs). Daudzos gadījumos sirds auskultācija tiek atkārtota pēc fiziska stresa. Lai to izdarītu, pacientam tiek lūgts apsēsties vai apgulties, veikt 10–15 pietupienus utt.

Līdztekus skaņu parādību klausīšanai, kas rodas sirds darba laikā, tagad plaši tiek izmantota fonokardiogrāfijas tehnika. Fonokardiogrāfija ir grafisks ieraksts uz papīra lentes ar skaņas parādībām, kas rodas sirds darbības laikā, ko uztver ar jutīgu mikrofonu. Skaņas parādības tiek attēlotas kā vibrācijas dažādas amplitūdas un frekvences. Vienlaicīgi ar skaņas parādību ierakstīšanu elektrokardiogrammu ieraksta vienā standarta vadā, parasti otrajā. Tas ir nepieciešams, lai noteiktu, kurā sirdsdarbības fāzē notiek ierakstītā skaņa. Pašlaik fonokardiogrāfija ietver skaņu ierakstīšanu 3 līdz 5 dažādos skaņas frekvenču diapazonos. Tas ļauj dokumentēt ne tikai pašu konkrētas skaņas klātbūtnes faktu, bet arī tās frekvenci, formu, amplitūdu (skaļumu). Ņemot vērā tehnikas neapšaubāmo diagnostisko vērtību, jāņem vērā, ka ar ausu uztvertais skaņas attēls dažkārt izrādās informatīvāks nekā grafiski fiksētais. Dažās situācijās fonokardiogrāfijas laikā skaņas enerģija tiek sadalīta pa 3 līdz 5 ierakstītiem kanāliem un tiek šifrēta kā fons, savukārt skaidru, diagnostiski nozīmīgu skaņas attēlu nosaka auss. Tāpēc fonokardiogrāfija neapšaubāmi jāuzskata par vērtīgu, bet papildus pētījumu metodi.

Klausoties sirdi, izšķir toņus un trokšņus. Saskaņā ar zinātnisko terminoloģiju, tās skaņas parādības, kuras parasti sauc par toņiem, nav pelnījušas šo nosaukumu, jo tos, tāpat kā sirds trokšņus, rada neregulāras, periodiskas skaņas vibrācijas (intervāli starp katra toņa vibrācijām nav vienādi). Šajā ziņā pat daudzi sirds trokšņi (tā sauktie muzikālie trokšņi) ir daudz tuvāki īstiem toņiem.

Parasti fizioloģiski virs sirds ir dzirdami 2 toņi. No tiem 1. laika ziņā atbilst kambaru sistoles sākumam - slēgto vārstu periodam. To sauc par sistolisko toni. Otrais laika ziņā atbilst pašam sirds diastola sākumam un tiek saukts par diastolisko.

Pirmā toņa izcelsme komplekss. 1 sirds skaņas veidošanās sākas pašā sirds sistoles sākumā. Kā zināms, tas sākas ar priekškambaru sistolu, kas nospiež atlikušās asinis sirds kambaros. Šis komponents ir 1 tonis, priekškambaru, kluss, zemas amplitūdas fonokardiogrammā, īslaicīgs. Ja mūsu auss varētu atsevišķi uztvert skaņas, kas ir ļoti tuvu viena otrai, mēs klausītos atsevišķu vāju priekškambaru toni un spēcīgāku toni, kas veidojas sirds kambaru sistoles fāzē. Bet fizioloģiskos apstākļos 1. tonusa priekškambaru komponentu uztveram kopā ar ventrikulāro. Patoloģiskos apstākļos, kad priekškambaru sistoli un kambarus laikā atdala vairāk nekā parasti, 1. skaņas priekškambaru un ventrikulāro komponentu klausāmies atsevišķi.

Sirds asinhronās kontrakcijas fāzē sirds kambaru ierosmes process, kurā spiediens joprojām ir tuvu “0”, kambaru kontrakcijas process aptver visas miokarda šķiedras un spiediens tajās sāk strauji pieaugt. Šajā laikā ilgstoša kambaru vai 1. tonusa muskuļu sastāvdaļa. Sirds kambari šajā sirds sistoles brīdī ir 2 pilnībā slēgti maisiņi, kuru sienas saspringa ap tajos esošajām asinīm un, pateicoties tam, sāka vibrēt. Visas sienu daļas vibrē, un tās visas piešķir toni. No tā ir skaidrs, ka pilnīga sirds kambaru slēgšana no visām pusēm ir galvenais nosacījums pirmās skaņas veidošanai.

Galvenā 1. toņa skaļuma sastāvdaļa rodas brīdī, kad notiek divu un trīskāršā sirds vārstuļu slēgšana. Šie vārsti ir aizvērti, bet pusmēness vārsti vēl nav atvērti. Tās sienu daļas tonis, kas visvairāk spēj svārstīties, proti, plāno elastīgo lokšņu vārstu tonis, vārsts 1. komponenta tonis būs dominējošs skaļumā. Ar ievērojamu bukletu vārstu nepietiekamību attiecīgā kambara skaņa pilnībā izzudīs ausī.

Pirmā skaņa tiek izvadīta ne tikai no sirds kambariem un brošūras vārstiem, bet arī rodas pēkšņas aortas un plaušu artērijas sienu spriedzes un vibrācijas dēļ, kad tajos nonāk to kambaru asinis. Šo 1. toņa komponentu sauc asinsvadu. Tā kā tas notiek jau sirds kambaru iztukšošanas sākuma fāzē, pirmais tonis aptver arī periodu, kad sākas asiņu izvadīšana no sirds kambariem.

Tātad, 1 sirds skaņa sastāv no 4 komponentiem - priekškambaru, muskuļu, vārstuļu un asinsvadu.

Asins izvadīšanas periods no sirds kambariem sastāv no divām fāzēm – ātras un lēnas asins izvadīšanas. Lēnās izsviedes fāzes beigās ventrikulārais miokards sāk atslābt un sākas diastole. Asinsspiediens sirds kambaros samazinās, un asinis no aortas un plaušu artērijas plūst atpakaļ sirds kambaros. Viņa aizver pusmēness vārstus un parādās otrā jeb diastoliskā sirds skaņa. Pirmo signālu no otrā signāla atdala īsa pauze, kuras vidējais ilgums ir aptuveni 0,2 sekundes. Otrajam tonim ir divas sastāvdaļas vai divas sastāvdaļas. Galvenais apjoms ir vārsts sastāvdaļa, ko veido pusmēness vārstu bukletu vibrācijas. Pēc pusmēness vārstu nospiešanas asinis ieplūst sistēmiskās un plaušu cirkulācijas artērijās. Spiediens aortā un plaušu stumbrā pakāpeniski samazinās. Visus spiediena kritumus un asins kustību aortā un plaušu artērijā pavada to sienu vibrācijas, veidojot otru, mazāk skaļu 2 toņu komponentu - asinsvadu komponents.

Tiek saukts laiks no ventrikulārās relaksācijas sākuma līdz pusmēness vārstuļu slēgšanai protodiastoliskais periods vienāds ar 0,04 sekundēm. Asinsspiediens sirds kambaros šajā laikā samazinās līdz nullei. Šobrīd bukletu vārsti joprojām ir aizvērti, kambaros palikušo asiņu daudzums un miokarda šķiedru garums vēl nav mainījies. Šo periodu sauc izometriskās relaksācijas periods vienāds ar 0,08 sekundēm. Tā beigām sirds kambaru dobumi sāk paplašināties, spiediens tajos kļūst negatīvs, zemāks nekā ātrijos. Atveras bukletu vārsti, un asinis no ātrijiem sāk plūst sirds kambaros. Sākas kambaru piepildīšanas ar asinīm periods, kas ilgst 0,25 sekundes. Šis periods ir sadalīts 2 fāzēs: ātra (0,08 sekundes) un lēna (0,17 sekundes) kambaru piepildīšana ar asinīm.

Sākoties straujai asins plūsmai kambaros, sakarā ar ienākošo asiņu ietekmi uz to sienām, trešā sirds skaņa. Tas ir blāvs, vislabāk dzirdams virs sirds virsotnes, kad pacients atrodas kreisajā sānu pozīcijā, un seko diastoles sākumā aptuveni 0,18 sekundes pēc 2. skaņas.

Ventrikulu lēnas piepildīšanās ar asinīm fāzes beigās tā sauktajā presistoliskajā periodā, kas ilgst 0,1 sekundi, sākas priekškambaru sistole. Sirds sieniņu vibrācijas, ko izraisa priekškambaru sistole un papildu ieplūde asiņu kambaros, kas tiek izspiesti no ātrijiem, izraisa izskatu. ceturtā sirds skaņa. Parasti zemas amplitūdas un zemas frekvences 4. tonis nekad nav dzirdams, bet to var noteikt FCG personām ar bradikardiju. Ar patoloģiju tas kļūst augsts, ar augstu amplitūdu un ar tahikardiju veido galopa ritmu.

Normālas sirds auskultācijas laikā skaidri dzirdamas tikai 1. un 2. sirds skaņas. 3. un 4. signāls parasti nav dzirdams. Tas ir saistīts ar to, ka veselā sirdī asinis, kas diastoles sākumā nonāk sirds kambaros, neizraisa pietiekami skaļas skaņas parādības, un 4. tonis faktiski ir 1. toņa sākotnējā sastāvdaļa un tiek uztverts neatdalāmi no 1. tonis. 3. tonusa parādīšanos var saistīt gan ar patoloģiskām izmaiņām sirds muskulī, gan bez pašas sirds patoloģijas. Fizioloģiskais 3. tonis biežāk dzirdams bērniem un pusaudžiem. Cilvēkiem, kas vecāki par 30 gadiem, 3. tonis parasti nav dzirdams, jo samazinās viņu sirds elastība. Tas parādās gadījumos, kad samazinās sirds muskuļa tonuss, piemēram, ar miokardītu, un asinis, kas nonāk sirds kambaros, izraisa tonusu un elastību zaudējušā kambara miokarda vibrāciju. Taču gadījumos, kad sirds muskuli nav skāris iekaisums, bet tā tonuss vienkārši pazeminās, piemēram, fiziski ļoti trenētam cilvēkam - augsta sportiskā līmeņa slēpotājam vai futbolistam, kurš atrodas pilnīgas fiziskās atpūtas stāvoklī. , kā arī jauniešiem, pacientiem ar veģetatīvā tonusa traucējumiem asiņu iekļūšana atslābinātajos sirds kambaros var izraisīt izskatu. fizioloģisks 3 toņi. Fizioloģisko 3. toni vislabāk dzird tieši ar ausi, neizmantojot fonendoskopu.

4. sirds skaņas parādīšanās ir skaidri saistīta ar patoloģiskām izmaiņām miokardā - ar miokardītu, vadīšanas traucējumiem miokardā.

Vietas, kur klausīties sirds skaņas. Neskatoties uz to, ka sirds skaņas rodas ierobežotā telpā, to spēka dēļ tās ir dzirdamas pa visu sirds virsmu un pat aiz tās robežām. Tomēr katram no toņiem ir vietas uz krūškurvja sienas, kur tie ir labāk dzirdami, un skaņas, kas rodas citās vietās sirds rajonā, traucē vismazāk.

Varētu pieņemt, ka vietas, kur vislabāk klausīties sirds skaņas, atbilst to izcelsmes punktiem. Tomēr šis pieņēmums attiecas tikai uz plaušu artērijas tonusu. Patiesībā sirds vārstuļu vislabākās klausīšanās punkti nesakrīt ar to projekcijas punktiem uz krūškurvja sienu. Papildus skaņu rašanās vietas tuvumam liela nozīme ir arī skaņu sadalījumam pa asinsriti un ciešam kontaktam ar tās sirds daļas krūškurvja sieniņu, kurā veidojas skaņas. Tā kā sirdī ir 4 vārstuļu atveres, ir arī 4 vietas, kur klausīties sirds skaņas un trokšņus, kas rodas vārstuļa aparātā.

Mitrālais vārsts tiek projicēts uz 3. kreisā krasta skrimšļa piestiprināšanas zonu pie krūšu kaula, bet relatīvi biezais plaušu audu slānis, kam raksturīga slikta skaņas vadītspēja, un pusmēness vārstuļu tuvums padara klausīšanos nelabvēlīgu. mitrālais vārsts, kas veido 1. toni, šajā vietā. Pirmā sirds skaņa vislabāk dzirdama sirds virsotnē. Tas izskaidrojams ar to, ka sirds virsotnes zonā fonendoskopu ievietojam tajā krūškurvja daļā, aiz kuras atrodas sirds virsotne, ko veido kreisā kambara. Kreisā kambara sistoliskais spriedze ir lielāka nekā labā kambara spriedze. Mitrālā vārstuļa hordas ir piestiprinātas arī apgabalā, kas atrodas tuvu sirds virsotnei. Tāpēc 1 tonis ir labāk dzirdams apgabalā, kas atrodas blakus kreisā kambara virsotnes krūtīm.

Ar labā kambara paplašināšanos un kreisā kambara pārvietošanos uz aizmuguri, 1 skaņa sāk labāk klausīties pāri sirds labā kambara. Trīskāršais vārsts, kas rada pirmo skaņu, atrodas aiz krūšu kaula uz līnijas, kas savieno piestiprināšanas vietu ar 3. piekrastes skrimšļa krūšu kauli kreisajā pusē un 5. skrimšļa labajā pusē. Tomēr tas ir labāk dzirdams nedaudz zem atrioventrikulārā trīskāršā vārsta projekcijas vietas uz krūškurvja sienu, krūšu kaula korpusa apakšējā galā, jo šajā vietā labais kambara atrodas tieši blakus krūškurvja sienai. Ja pacienta krūšu kaula lejasdaļa ir nedaudz nospiesta, stingri novietojiet fonendoskopu uz krūtisšajā brīdī neizdodas. Šajā gadījumā fonendoskops ir jāpārvieto nedaudz pa labi tajā pašā līmenī, līdz tas cieši pieguļ krūtīm.

Otrā sirds skaņa vislabāk dzirdama sirds pamatnē. Tā kā otrā skaņa pārsvarā ir vārstuļu, tai ir 2 vislabākās auskultācijas punkti - plaušu artēriju vārstuļu auskultācijas punktā un aortas vārstuļu auskulācijas punktā.

Plaušu artērijas vārstuļa skaņas parādības, kas veido 2. sirds skaņu, vislabāk ir dzirdamas virs tās krūškurvja sienas vietas, kas atrodas vistuvāk plaušu artērijas mutei, proti, otrajā starpribu telpā pa kreisi no krūšu kaula. Šeit plaušu artērijas sākotnējā daļa ir atdalīta no krūškurvja sienas tikai ar plānu plaušu malu.

Aortas vārsti atrodas dziļāk par tiem, atrodas nedaudz uz iekšu un zem plaušu artēriju vārstiem, un tos sedz arī krūšu kauls. Tonis, kas rodas, aizverot aortas vārstus, tiek pārnests pa asins kolonnu un aortas sienām. 2. starpribu telpā aorta ir vistuvāk krūškurvja sienai. Lai novērtētu 2. tonusa aortas komponentu, fonendoskops jāievieto otrajā starpribu telpā pa labi no krūšu kaula.

Veicot sirds auskultāciju, tiek ievērota noteikta klausīšanās secība. Sirds auskulācijai ir 2 noteikumi (pasūtījumi) - “astoņu” noteikums un “apļa” noteikums.

"Astoņu noteikums" ietver sirds vārstuļu klausīšanos dilstošā secībā pēc to bojājumu biežuma reimatisko bojājumu gadījumā. Sirds vārstuļus klausās, izmantojot “astoņu likumu” šādā secībā:

1 punkts – sirds virsotne (mitrālā vārstuļa un kreisās atrioventrikulārās atveres klausīšanās punkts),

2. punkts – 2. starpribu telpa krūšu kaula labajā malā (aortas vārstuļa un aortas mutes klausīšanās punkts),

3. punkts – 2. starpribu telpa krūšu kaula kreisajā malā (plaušu vārstuļa un tā mutes klausīšanās punkts),

4.punkts – xiphoid procesa pamats (trīskustiskā vārstuļa un labās atrioventrikulāras atveres klausīšanās punkts).

5 Botkin-Erb punkts -3 starpribu telpa krūšu kaula kreisajā malā (papildu punkts aortas vārstuļa klausīšanai, kas atbilst tā projekcijai).

Auskulējot saskaņā ar “apļa” noteikumu, vispirms klausieties “iekšējos” sirds vārstuļus (mitrālo un trīskāršojošo), pēc tam “ārējos” sirds vārstuļus (aortas un plaušu artēriju), pēc tam klausieties 5. Botkin-Erb punktu. . Sirds vārstuļus klausās saskaņā ar “apļa” likumu šādā secībā:

1 punkts – sirds virsotne,

2. punkts - xiphoid procesa pamats,

3. punkts – 2. starpribu atstarpe krūšu kaula labajā malā,

4. punkts – 2. starpribu atstarpe krūšu kaula kreisajā malā,

5. Botkin-Erb punkts – 3. starpribu atstarpe krūšu kaula kreisajā malā.

Klausoties sirds skaņas, nosaka ritma pareizību, pamata toņu skaitu, to tembru, skaņas integritāti, 1 un 2 toņu skaļuma attiecību. Nosakot papildu toņus, tiek atzīmētas to auskultācijas pazīmes: saistība ar sirds cikla fāzēm, skaļumu un tembru. Lai noteiktu sirds melodiju, jums tā garīgi jāatveido, izmantojot zilbju fonāciju.

Atšķirība starp 1 un 2 sirds skaņām. 1. tonis ir garāks un nedaudz zemāks par 2. toni. Vietās, kur tiek auskulti bukletu vārsti, tas parasti ir stiprāks par 2 tonnām. Otrais tonis, gluži pretēji, ir nedaudz īsāks, augstāks un spēcīgāks nekā 1. tonis vietās, kur tiek dzirdami pusmēness vārsti. Sirds pamatnē sirds skaņas vislabāk tiek izteiktas zilbēs Bu" = tu" p,

un uz sirds kambariem Boo" = stulbs.

Jāpiebilst, ka dažiem pilnīgi veseliem cilvēkiem 2. tonis ir spēcīgāks par 1. un bukletu vārstuļu auskultācijas vietās. Dažkārt ar strauju un, īpaši, neregulāru, aritmisku sirds darbību, pirmo skaņu var būt grūti atšķirt no otrās.

Sirds skaņu stipruma izmaiņas.

Sirds skaņas var mainīties stiprumā, raksturā, sadalīties, var parādīties papildu toņi un veidoties savdabīgi sirds ritmi. Sirds skaņu izmaiņas var būt atkarīgas no šādiem galvenajiem faktoriem: 1. sirds kambaru kontraktilās funkcijas izmaiņas, 2. vārstuļu fizikālo īpašību izmaiņas, 3. asinsspiediena līmeņa izmaiņas aortā un plaušu artērijā. 4. No atsevišķu komponentu nevienlaicīgas rašanās, 5. No ārējiem faktoriem - skaņu vadošās vides īpašību izmaiņām - plaušu un krūškurvja sieniņas, sirdij blakus esošo orgānu stāvokļa.

Samazinātas sirds skaņas. Sirds skaņu spēks vājinās, pirmkārt, iekšā veseliem cilvēkiem ar biezu krūškurvja sieniņu, ar spēcīgu muskuļu attīstību un, jo īpaši, ar pārmērīgu zemādas taukaudu attīstību, pacientiem ar tūsku, zemādas emfizēmu sirds rajonā. Vairāk augstāka vērtība lai vājinātu sirds skaņu skaļumu, attīstās plaušu emfizēma, jo emfizēmiskajiem plaušu audiem ir zema skaņas vadītspēja. Ar smagu plaušu emfizēmu sirds skaņas kļūst tik tikko dzirdamas. Pacientiem ar hidrotoraksu, pneimotoraksu un hidroperikardu arī strauji samazinās sirds skaņu skaļums.

Sirds skaņu pavājināšanās var būt saistīta ne tikai ar ārējiem cēloņiem, bet arī ar sirds patoloģiju. Sirds skaņas vājinās, samazinoties sirds kambaru kontrakciju ātrumam un spēkam miokarda vājuma dēļ. To var novērot smagu infekcijas slimību gadījumā, kas rodas ar augstu miokarda intoksikāciju, miokardītu, pacientiem ar hipertrofiju un sirds kambaru paplašināšanos. Tā kā jebkuras sirds skaņas skaļākā sastāvdaļa ir vārstuļu komponents, tad, ja tiek traucēta viena vai otra sirds vārstuļa slēgšanās, vārstuļa darbības laikā radusies skaņa krasi vājinās, līdz pilnībā izzūd. Pacientiem ar mitrālā vai trikuspidālā vārstuļa nepietiekamību 1 tonis strauji vājina. Pacientiem ar aortas vai plaušu artērijas vārstuļu nepietiekamību tiek novērota 2. tonusa pavājināšanās. 2. sirds skaņas pavājināšanās tiek novērota pacientiem ar asinsspiediena pazemināšanos sistēmiskajā vai plaušu cirkulācijā, kad pusmēness vārsti aizveras vājāk nekā parasti.

Visu sirds skaņu stiprināšana novērota ar: 1) plānu krūškurvja sieniņu, 2) kad sirds atrodas blakus krūškurvja sienai ar lielāku laukumu nekā parasti, piemēram, ar plaušu saraušanos, 3) ar anēmiju, kad asins samazināšanās dēļ viskozitāte, sirds skaņas kļūst plīvojošas, asas, 4) tajos gadījumos, kad palielinās miokarda kontrakcijas ātrums un spēks, piemēram, fiziskas slodzes laikā, pacientiem ar tirotoksikozi un neiropsihiskas uzbudinājuma laikā. Ja kambari ir nepietiekami piepildīti ar asinīm, piemēram, ar mitrālās atveres sašaurināšanos (stenozi), trīskāršā vārstuļa atvēršanos vai ārkārtas sirds kontrakciju (ar ekstrasistolu), vāji piepildītu sirds kambaru kontrakcijas. sirds ar asinīm notiek ātrāk nekā parasti. Tāpēc šādiem pacientiem ir arī straujš 1. tonusa pieaugums.

Iegūstiet 2 toņus, vai, kā mēdz teikt, 2 toņu akcents virs aortas un plaušu artērijas, ir izplatīts un tam ir nozīmīga diagnostiska vērtība. Bērniem un cilvēkiem, kas jaunāki par 20 gadiem, otrā skaņa pār plaušu artēriju parasti ir skaļāka nekā pār aortu. Gados vecākiem cilvēkiem 2. tonis virs aortas kļūst skaļāks nekā virs plaušu artērijas. Ar asinsspiediena paaugstināšanos tiek atzīmēta 2. tonusa nostiprināšanās virs aortas, tā akcents. Kad aortas vārstuļa bukleti sacietē un it īpaši, ja pati aorta ir skleroziska, 2. tonis sasniedz ievērojamu spēku un iegūst metālisku nokrāsu. Līdzīgi 2. tonusa uzsvars parādīsies uz plaušu artēriju pacientiem ar jebkuras izcelsmes plaušu hipertensiju - ar sirds defektiem, ar akūtu vai hronisku plaušu patoloģiju, sākot no lobāras pneimonijas līdz plaušu emfizēmai.

Sadalīti toņi. Sadalītie toņi ir parādība, kad viena no divām sirds skaņām tiek sadalīta divās daļās, kuras mūsu auss viegli uztver kā atsevišķas skaņas. Ja šī sprauga ir ļoti maza un ausis to neuztver kā atsevišķas skaņas, tad tās runā par toņu šķelšanos. Visas pārejas ir iespējamas starp toņa šķelšanos un tā sadalīšanu, tāpēc starp tām nav skaidras atšķirības.

Sadaliet 2 toņus. Pusmēness vārstuļu vienlaicīga aizvēršana ir dažāda ilguma kreisā un labā kambara sistoles rezultāts. Jo ātrāk beidzas sistolija, jo mazāk asins kambara jāpārnes uz aortu vai plaušu artēriju, jo vieglāk tās piepildīt un zemāks tajos asinsspiediens.

Virs sirds pamatnes veselam cilvēkam ieelpas beigās un izelpas sākumā var rasties bifurkācija par 2 toņiem kā fizioloģiska parādība. Kā patoloģiska parādība bifurkāciju bieži novēro ar mitrālā vārstuļa defektiem un īpaši bieži ar stenozi mitrālā atvere. Šī 2. toņa bifurkācija vislabāk ir dzirdama 3. starpribu telpā pa kreisi pie krūšu kaula. Ar mitrālā vārstuļa stenozi diastola fāzē kreisais ventriklis ir slikti piepildīts ar asinīm, un aortā tiek izvadīts mazāk asiņu nekā parasti. Līdz ar to sirds kreisā kambara sistole laika gaitā samazinās, salīdzinot ar parasto vērtību. Tajā pašā laikā šiem pacientiem ir augsta plaušu hipertensija, kas nozīmē, ka labā kambara sistole ilgst ilgāk nekā parasti. Šo hemodinamikas izmaiņu rezultātā notiek vienlaicīga aortas un plaušu stumbra vārstuļu slēgšana, ko dzird kā 2 toņu bifurkāciju. Tādējādi 2 toņu bifurkāciju aortā un plaušu artērijā izraisa šādi apstākļi: 1) spiediena paaugstināšanās vienā no asinsvadiem un normāls spiediens otrā, 2) zems spiediens vienā no asinsvadiem un normāls otrā, 3) augsts spiediens vienā un zems otrā, 4) palielināts asins piepildījums vienā no sirds kambariem, 5) samazināts asins piepildījums vienā. no sirds kambariem, 6) palielināta piepildīšanās vienam no sirds kambariem un samazināta otra sirds kambara piepildīšanās.

Sadalīts 1 tonis. Tas ir dzirdams, kad normālam tonim vienmēr seko vājš neparasts tonis. Šī parādība var rasties 10% veselu cilvēku auskultācijas laikā guļus stāvoklī. Kā patoloģiska parādība 1. tonusa šķelšanās notiek ar aortas sklerozi un ar paaugstinātu asinsspiedienu sistēmiskajā cirkulācijā.

Mitrālā vārstuļa atvēršanas tonis. Pacientiem ar mitrālo stenozi ar pareizu sirds ritmu (bez priekškambaru fibrilācija) ir palielināts sirds skaņu skaits, kas atgādina bifurkāciju par 2 toņiem, jo ​​trešais papildu tonis ātri seko pēc 2. normāls tonis sirdis. Šī parādība vislabāk ir dzirdama sirds virsotnē. Veseliem cilvēkiem sirds kambaru ātras piepildīšanas ar asinīm fāzē mitrālā vārstuļa lapiņas ar asinīm klusi tiek nospiestas uz sāniem. Pacientiem ar mitrālā vārstuļa stenozi diastola fāzes sākumā, kad sirds kambari sāk strauji piepildīties ar asinīm, mitrālā vārstuļa saīsinātās un sklerozes lapiņas veido piltuvveida diafragmu. Tie nevar brīvi atvērties un virzīties uz kambara sienām, tie strauji sasprindzinās zem asins spiediena un rada mitrālā vārstuļa atvēršanas skaņu. Šajā gadījumā veidojas savdabīgs trīsdaļīgs sirds ritms, ko sauc paipalu ritms.Šī trīsdaļīgā ritma pirmā sastāvdaļa ir pirmais tonis. Tam parastajā laika intervālā seko otrs tonis. Gandrīz uzreiz pēc otrā toņa pēc neliela pārtraukuma seko dzemdes vārstuļa atvēršanās skaņa. Rodas ritms, ko var pārraidīt ar skaņām Ta-tara, kas veco klīnicistu tēlainā izteicienā atgādina paipalu saucienu “Ir pienācis laiks iet gulēt”. Paipalu ritms tiek dzirdams ar normo- vai bradikardiju. Tikai tad, ja nav tahikardijas, pēc auss var atšķirt intervālu atšķirību starp iegūtā trīsdaļīgā ritma pirmo - otro un otro - trešo komponentu.

Galopa ritms. Pirmā toņa šķelšanās reizēm ir ļoti asa. No galvenā toņa atdalītā daļa tiek no tās atdalīta ar kādu skaidri uztveramu intervālu un tiek dzirdama kā atsevišķs neatkarīgs tonis. Šo parādību vairs nesauc par šķelto toni, bet gan par galopa ritmu, kas atgādina auļojoša zirga pakavu klabināšanu. Šis savdabīgais trīsdaļīgais ritms parādās uz tahikardijas fona. Intervāli starp pirmo - otro un otro - trešo toni ar ausīm tiek uztverti kā vienādi, intervāls starp trešo un nākamo nākamās triādes pirmo skaņu tiek uztverts kā nedaudz lielāks. Jauno ritmu var pārraidīt ar skaņām, piemēram ta-ra-ra, ta-ra-ra, ta-ra-ra. Galopa ritmu vislabāk noteikt virs sirds virsotnes un 3. līdz 4. starpribu telpā pa kreisi no krūšu kaula. To var labāk dzirdēt tieši ar ausi nekā ar fonendoskopu. Galopa ritms pastiprinās pēc nelielas fiziskas piepūles, pacientam pārejot no vertikāla stāvokļa uz horizontālu, kā arī ieelpas beigās - izelpas sākumā lēni un dziļi elpojošā cilvēkā.

Papildu trešais tonis galopa ritma laikā parasti izklausās blāvi un īsi. To var novietot attiecībā pret pamata toņiem šādi.

Ilgas pauzes laikā tuvāk pirmajam signālam var dzirdēt papildu signālu. To veido pirmās skaņas priekškambaru un ventrikulāro komponentu atdalīšana. To sauc par presistolisko galopa ritmu.

Garas sirds pauzes vidū dzirdams papildu tonis, t.i. diastoles vidū. Tas ir saistīts ar 3. sirds skaņas parādīšanos un tiek saukts par diastolisko galopa ritmu. Fonokardiogrāfija ļāva atšķirt protodiastolisko (diastoles sākumā) un mezodiastolisko (diastoles vidū) galopa ritmu. Protodiastolisko galopa ritmu izraisa nopietns sirds kambaru miokarda bojājums, kas visbiežāk ir iepriekš hipertrofēta kreisā kambara mazspēja. Papildu tonusa parādīšanos diastolā izraisa strauja kreisā kambara ļenganā muskuļa iztaisnošana, kad tas ir piepildīts ar asinīm. Šis galopa ritma variants var rasties ar normo- un pat bradikardiju.

Uzreiz pēc pirmā signāla var dzirdēt papildu signālu. To izraisa dažāda vienlaicīga sirds kreisā un labā kambara uzbudinājums un kontrakcija vadīšanas traucējumu dēļ gar Viņa kūļa zariem vai gar to zariem. To sauc par sistolisko galopa ritmu.

Ja ar augstu tahikardiju ir 3 un 4 sirds skaņas, tad īss intervāls starp tām var novest pie tā, ka fonokardiogrammā reģistrētais četru locekļu sirds ritms tiek uztverts ar auss kā trīs locekļu ritmu un summētu mezodiastolisko ritmu. rodas galopa ritms (3 un 4 skaņu summēšana).