Ang operasyong ito ay nag-aalis ng isang segment maliit na bituka, na kung saan ay ang base ng wedge, ang tuktok nito ay maaaring umabot sa ugat ng mesentery at kabilang ang bahagi ng mga arcade vessel, at kung minsan ang pangunahing (terminal) na sangay ng superior mesenteric artery at ang kasama nitong ugat.

Ang mga tampok ng pagtulong sa naturang pagputol ay ang mga sumusunod:

Ang katulong ay dapat na malinaw na ipakita sa siruhano ang architectonics ng mesenteric vessels; Upang gawin ito, itinutuwid niya ang inalis na bahagi ng bituka kasama ang axis. itinaas at maingat na iniuunat ang mesentery, itinutuwid ito sa kahabaan ng eroplano, at ini-orient ang eroplanong ito "patungo sa liwanag" - upang malinaw na makita ng siruhano ang mga contour ng mga sisidlan na dumadaan dito;

Kapag nag-ligating at tumatawid sa mga sisidlan ng mesentery, tinutulungan ng katulong ang siruhano gamit ang pamamaraan sa itaas, pinapanatili ang mga inilapat na clamp mula sa sagging at pagpunit ng mga sisidlan;

Ang katulong ay dapat na maingat na hawakan ang mga dulo ng nakatali na mga ligature hanggang sa sila ay maputol;

Kapag nag-dissect ng isang sisidlan sa pagitan ng dalawang ligature, ang katulong ay bahagyang nag-uunat sa mga dulo ng mga thread sa mga gilid;

Kapag nagbibihis huling sangay mesenteric vessels malapit sa mesenteric na gilid ng bituka, kung saan sila ay halos palaging nakatago sa mataba na tisyu, ang katulong ay bahagyang nakausli sa gilid na ito gamit ang kanyang daliri patungo sa siruhano upang, sa pamamagitan ng pag-highlight ng mga sisidlan, hindi niya mapinsala ang bituka ng dingding;

Sa masaganang pag-aalis ng adipose tissue sa pagitan ng mga layer ng mesentery, ang mga sisidlan "sa liwanag" ay maaaring hindi makita; sa kasong ito, kadalasang matatagpuan ang mga ito sa pamamagitan ng pagpindot, at para sa kumpiyansa na oryentasyon at kasunod na pagbibihis, ang isang wedge ay minarkahan sa mata, unang dissecting ang serous layer ng mesentery sa isa o magkabilang panig sa kahabaan ng hangganan ng inilaan na resection; sa kasong ito, dapat tiyakin ng katulong na ang mga naturang paghiwa sa magkabilang panig ng mesentery ay nag-tutugma; Ang mga nakalantad na mesenteric vessel ay madaling masira, at ang katulong ay dapat gawin ang lahat na posible upang maprotektahan sila mula sa pagkalagot;

Matapos alisin ang resected segment ng bituka na may mesenteric wedge, tinutulungan ng katulong ang siruhano na bumuo ng anastomosis gamit ang alinman sa mga pamamaraan sa itaas;

Ang operasyon ay nakumpleto sa pamamagitan ng pagtahi sa mga gilid ng resected mesentery. Sa kasong ito, ang katulong ay nagsisikap na isawsaw ang ligated stumps ng mga sisidlan sa pagitan ng mga serous layer sa kapal ng mesentery.

Malawak na pagputol ng maliit na bituka. Anuman ang haba ng inalis na seksyon ng bituka sa panahon ng malawak na pagputol, kabilang dito ang higit sa isang segment na may independiyenteng suplay ng dugo mula sa mga terminal na sanga ng superior mesenteric vessel, samakatuwid ang resected section ng mesentery ay may hugis na hindi isang wedge, ngunit ng isang pyramid, ang base nito ay ang bituka.

Ligation at crossing dakilang sasakyang-dagat na may tulad na isang pagputol, ito ay isinasagawa nang sunud-sunod, at ang katulong ay kumakalat sa harap ng siruhano hindi ang buong bahagi ng mesentery na aalisin, na imposible sa isang malawak na pagputol, ngunit ang kinakailangang seksyon nito. Mayroong iba't ibang mga pamamaraan para sa pag-ligating ng mga mesenteric vessel. Sa prinsipyo, ang mga ito ay nahahati sa mga diskarte na may paunang aplikasyon ng mga hemostatic clamp at mga diskarte kung saan ang siruhano ay hindi gumagamit ng mga clamp, ngunit inilalapat ang isang ligature sa paligid ng sisidlan gamit ang isang surgical needle (needling), gamit ang isang Deschamps needle o gamit ang isang hemostatic clamp. , binubutas ang mesentery kasama nito avascular zone. Sa lahat ng mga kasong ito, ang aktibong tulong ng isang katulong ay kinakailangan sa paghawak at paghila ng sinulid, at kung minsan sa pagtali ng ligature. Sa kasong ito, dinadala ng katulong ang magkabilang dulo ng sinulid sa kanyang tagiliran. Sa panahon ng isang malawak na pagputol ng bituka, ang katulong, kasama ang siruhano, ay nilinaw ang suplay ng dugo sa mga dulo ng natitirang bituka bago magsagawa ng anastomosis.

Ang pagtahi ng mesenteric defect pagkatapos ng malawak na resection ay teknikal na mas mahirap kaysa pagkatapos ng wedge-shaped resection, ngunit ang mga gawain ng assistant dito ay hindi sa panimula ay naiiba.

RESEKSYON NG COLON

Habang pinapanatili ang pag-uuri ng mga uri ng pagputol ng maliit na bituka, napapansin ko na ang hugis ng wedge at kahit na segmental na pagputol ng dingding colon ay ginawa nang hindi gaanong madalas, dahil ang karamihan madalas na mga indikasyon sa operasyong ito ay malignant neoplasms, na nangangailangan ng malawak na resection na may pag-alis ng mga rehiyonal na lymphatic tract at collectors.

Ang mga tampok ng colon resection ay tinutukoy ng topographic at anatomical na mga tampok ng lokasyon nito na may kaugnayan sa posterior layer ng peritoneum, ligamentous apparatus, mas malaking omentum, mga katabing organo, pati na rin ang mga kakaiba ng suplay ng dugo nito (ang pagkakaroon ng isang Riolan arch, mga vascular loop sa mataba na mga appendage, mahigpit na segmental na suplay ng dugo sa dingding) at labis na mga nahawaang nilalaman, lalo na sa kaliwang kalahati nito. Ang mga tampok na ito ay lumilikha ng ilang mga paghihirap sa yugto ng pagpapakilos ng inalis na bahagi ng bituka, dahil ang ligation ng pangunahing arterial trunk ay nangangailangan ng pag-off ng suplay ng dugo sa isang malaking bahagi ng bituka at ang sapilitang pag-alis nito, at ang ligation ng mataba na appendage ay maaaring humantong sa nekrosis ng isang maliit na seksyon ng dingding ng bituka na nilayon para sa pagbuo ng isang anastomosis, at ang nekrosis na ito ay bubuo pagkatapos ng operasyon.

Mga Gawain sa Duplication Assistant iba't ibang uri anastomoses na kumukumpleto ng resection, o kapag inaalis ang mga resected na dulo ng bituka sa pader ng tiyan sa anyo ng isang solong-barrel colonic fistula ay inilarawan sa itaas. Ang mga tampok ng tulong sa panahon ng pagputol ng colon ay tinutukoy ng mga tampok ng pagpapakilos ng iba't ibang bahagi nito.

Ang mga sumusunod ay mga tipikal na uri ng colon resection; pagputol sigmoid colon, resection ng transverse colon, right-sided at left-sided hemicolectomy at resection ng ileocecal angle bilang pinaikling bersyon ng right-sided hemicolectomy.

Pagputol ng sigmoid colon. Ang operasyong ito, dahil sa libreng intraperitoneal na lokasyon ng sigmoid colon, ang mobility nito at ang architectonics ng sigmoid arteries, ay pinaka-kapareho sa pamamaraan nito sa resection ng maliit na bituka. Sa kasong ito, ang hugis-wedge na resection ng bituka na pader (pagsasara ng fistula, single polyp, atbp.), Ang segmental resection at malawak na resection ng bituka ay ginaganap.

Sa kabila ng libreng lokasyon ng sigmoid colon, madalas itong pinagsama sa parietal peritoneum, uterine appendage sa mga kababaihan, at dahil sa likas na katangian. proseso ng pathological- at sa iba pang mga nakapaligid na organo. Kadalasan ang mga adhesion na ito ay nagsasangkot ng mga fat pad.

Ang mesentery ng sigmoid colon ay karaniwang pinagsama sa parietal layer ng peritoneum. Ang pagpapakilos ng bituka ay nagsisimula sa dissection ng mga adhesion na ito.

Ang mga gawain ng katulong ay:

Masiglang hinihila palabas (sa kaliwa) ang gilid ng paghiwa sa dingding ng tiyan gamit ang isang malalim na salamin;

Pag-urong sa mga loop ng maliit na bituka papasok (sa kanan) upang ilantad panggitna ibabaw mesentery ng sigmoid colon; ang pamamaraan na ito ay isinasagawa gamit ang malalaking gauze napkin;

Pag-alis ng bituka mula sa pelvis at paghila dito habang ginagawa ng surgeon ang mesentery nito;

Ang tulong sa ligation ng mga sisidlan, dissection ng mesentery at mismong pader ng bituka, at pagtahi ng mesenteric defect ay katulad ng tulong sa resection ng maliit na bituka. Ang mesenteric na gilid ng bituka ay karaniwang mas malalim na nakatago sa mataba na tisyu ng mesentery kaysa sa parehong gilid ng maliit na bituka, ngunit ang pader ng sigmoid colon ay mas payat, at ang katulong ay dapat maging maingat na huwag buksan ang lumen nito.

Ang operasyon ay nagtatapos sa alinman sa anastomosis, o dinadala ang magkabilang dulo sa dingding ng tiyan (ayon kay Mikulich, ayon kay Grekov), o mahigpit na tahiin ("plug") ang dulo ng aboral at dinadala ang oral na dulo sa dingding ng tiyan sa anyo ng isang single-barreled anus - obstructive resection (ayon kay Hartmann ).

Pagputol ng transverse colon. Upang mapakilos ang bituka, kinakailangan upang putulin ang gastrocolic ligament. Ang pamamaraan ng yugtong ito ay katulad ng dissection ng ligament na ito kapag pinapakilos ang mas malaking curvature ng tiyan (tingnan ang Kabanata 7), gayunpaman, dito kinakailangan upang mapanatili ang parehong mga trunks ng gastroepiploic arteries at i-ligate lamang ang kanilang mga omental na sanga. Kapag ginagawa ang yugtong ito, binawi ng katulong ang tiyan, inilipat ang mas malaking kurbada kasama ang mga gastroepiploic arteries paitaas, at ang pinakilos na bituka pababa. Upang gawin ito, ito ay maginhawa upang ipasok ang iyong mga daliri sa omental bursa sa pamamagitan ng isang window na ginawa sa avascular na bahagi ng gastrocolic ligament (Larawan 81). Sa kasong ito, ang katulong ay bahagyang nag-uunat sa ligament at ipinapakita sa siruhano ang nakausli na mga sanga ng omental ng mga gastroepiploic vessel, at sabay na pinoprotektahan ang mesentery ng transverse colon mula sa pinsala, na inilipat ito pababa.

Ang mga sakit at pinsala ng musculoskeletal system ay napaka-pangkaraniwan, at marami sa kanila ay maaaring gamutin paraan ng pag-opera. Sa lahat ng mga operasyon sa orthopedics at traumatology, ang pagputol ng buto ay napakalawak na ginagamit. Sa ilang mga kaso ito ay ginaganap bilang isang independiyenteng operasyon, sa iba pa - bilang isang yugto paggamot sa kirurhiko patolohiya ng mga buto o kasukasuan.

Pagputol ng buto at ang layunin nito

Ang terminong resection ay nangangahulugan ng pag-alis ng isang lugar (mula sa Latin na resection - excision, pagtanggal ng bahagi ng isang bagay). Sa partikular, ang pagtanggal ng fragment ng buto ay kinakailangan upang gamutin ang isang bilang ng mga sakit. Ginagawa ito sa mga sumusunod na kaso:

• upang alisin ang mga tumor ng buto;
• upang alisin ang pokus ng pamamaga sa osteomyelitis, tuberculosis;
• para sa pagpapagamot ng mga buto sa kaso ng mga bali;
• sa paggamot ng mga maling joint na nabuo sa lugar ng mga bali sa halip na pagsasanib ng buto;
• upang maalis ang iba't ibang mga deformation;
• para sa magkasanib na sakit para sa pagbuo articular ibabaw;
• upang maalis ang congenital at nakuha na mga deformidad ng mga buto at kasukasuan;
• upang pahabain o paikliin ang mga limbs;
• para sa pagkuha ng buto fragment sa panahon ng osteoplastic surgery.

Ang buto ay may mga katangian ng plastik at may kakayahang ibalik. Samakatuwid, kahit na ito ay kabalintunaan, ang pag-alis ng seksyon nito ay ginagamit nang tumpak para sa layunin ng pagpapanumbalik ng integridad at hugis ng buto.

Mga uri ng pagputol ng buto

Batay sa lokasyon ng pagtanggal ng fragment, mayroong 2 uri ng bone resection:

• segmental;
• rehiyonal

Ang pag-alis ng segment ng isang seksyon ay isinasagawa kasama ang haba ng buto, iyon ay, na may paglabag sa pagpapatuloy nito. Ito ay kung paano, halimbawa, ang pag-alis ng isang tumor o lugar ay isinasagawa purulent na pamamaga para sa osteomyelitis - pagputol ng tadyang, buto ng binti, at iba pa.

Ang marginal resection ay hindi lumalabag sa pangkalahatang integridad ng buto sa haba nito. Ginagawa ito sa mga seksyon ng dulo nito o kasama ang gilid sa kabuuan.

Ang pamamaraang ito ay ginagamit upang alisin ang mga pathological formations (tumor, exostoses - bone growths, spines) sa lugar ng epiphyses ng mga buto, pati na rin upang palitan ang mga ito ng isang artipisyal na prosthesis.

Ang isang uri ng naturang operasyon ay ang pagmomodelo ng resection - pagputol ng deformed articular surface, bone heads, na lumilikha ng immobility ng joint. Susunod, ang mga bagong makinis na ibabaw ay nabuo, na natatakpan ng tendon fascia o sintetikong materyal upang dumausdos at maibalik ang paggalaw sa kasukasuan. Ang isang halimbawa ay ang operasyon para sa ankylosis ng joint, valgus deformity ng mga unang daliri.

Ang longitudinal marginal resection ay ginagawa para sa osteoplastic operations, kapag ang isang fragment ng isang radial o tibia, tadyang at itanim ito sa may sakit na buto o gulugod.

Dahil ang buto ay natatakpan ng siksik na mahibla nag-uugnay na tisyu– periosteum, mayroong 2 uri ng resection ayon sa paraan ng pagproseso ng lamad na ito:

• subperiosteal;
• transperiosteal.

Ang pamamaraang subperiosteal ay nagpapanatili ng shell ng buto; ito ay pinutol lamang at binalatan ng isang espesyal na rasp, at pagkatapos alisin ang fragment ng buto, inilalagay ito sa lugar nito. Ito ay kung paano nila ito ginagawa osteoplastic surgery. Ang transperiosteal removal ay isinasagawa kasama ng periosteum - sa kaso ng mga tumor, tuberculosis, kapag ang lamad ay hindi mapangalagaan dahil maaaring naglalaman ito ng tuberculosis bacilli o mga selula ng kanser.

Ang pagputol ay hindi dapat malito sa trephination ng buto, kapag ito ay binuksan lamang, ngunit ang mga fragment ay hindi tinanggal. Halimbawa, i-trephine ang sternum na may makapal na karayom ​​o pelvic bones kumuha ng materyal sa .

Teknolohiya ng pagpapatakbo

Ang pagputol ng buto ay maaaring isagawa sa ilalim ng alinman sa pangkalahatan o lokal na kawalan ng pakiramdam. Ngunit ang karamihan sa mga operasyong ito ay ginagawa sa ilalim ng kawalan ng pakiramdam, dahil hindi lahat ng pasyente ay maaaring mahinahon na nakakakita ng mga epekto ng ingay sa panahon ng pagmamanipula ng buto - ang tunog ng isang pait, ang tunog ng isang lagari, at iba pa. Sa katunayan, ang mga tool ng isang trauma surgeon ay katulad ng sa isang mekaniko at may parehong mga pangalan: martilyo, pait, lagari, staple, wire, turnilyo. Tanging ang mga tool na ito ay mas elegante, gawa sa espesyal na tool steel, at ang espesyalista na nagmamay-ari ng mga ito ay may higit na higit na kasanayan at kahusayan kaysa sa isang locksmith.

Ang modernong teknolohiya para sa operasyon ng buto ay nagbabago, lumilitaw ang mga bagong uri ng mga instrumento, mga bagong materyales para sa pag-aayos, mga bagong aparato - mga mini-plate, mini-screws, titanium chips at iba pa, na hindi gaanong traumatiko, mas eleganteng at gumagana.

Panahon ng postoperative

Pagkatapos ng anumang pagputol ng buto, isang panahon ng immobilization ay kinakailangan hanggang sa mangyari ang pagsasanib at isang panahon ng pagbawi ay kinakailangan. Ang kanilang tagal ay maaaring mag-iba, depende sa likas na katangian ng operasyon at ang sakit mismo.

Kinakailangang sundin ang lahat ng mga tagubilin ng doktor, sundin ang diyeta, at mag-ehersisyo. therapeutic exercises. Ang diyeta ay dapat maglaman ng sapat na dami ng protina, posporus, kaltsyum, at bitamina. Kinakailangang kumain ng isda, mga produkto ng pagawaan ng gatas, keso, itlog, munggo, at manok. Limitahan ang paggamit ng carbohydrates at taba, ehersisyo pisikal na ehersisyo upang maiwasan ang pagtaas ng timbang.

Payo: ang panahon ng immobilization ay hindi naman nangangahulugan ng pangangailangan para sa kumpletong immobilization ng paa. Bago alisin ang plaster o fixation device, kinakailangan na regular na magsagawa ng mga ehersisyo para sa libre, hindi naayos na mga joints ng paa - pagbaluktot, extension, at magsagawa ng boluntaryong mga contraction ng kalamnan sa ilalim ng bendahe. Pipigilan nito ang pagbuo ng joint contracture, pagwawalang-kilos ng dugo at nauugnay na trombosis.

Ang pagputol ng buto ay isinasagawa ayon sa mahigpit na mga indikasyon, ng mga highly qualified na espesyalista. Ang kinalabasan ng operasyon ay higit na nakasalalay sa kalidad ng mga hakbang sa rehabilitasyon, kung saan ang papel ng pasyente mismo ay mahusay.

Video

Pansin! Ang impormasyon sa site ay ipinakita ng mga espesyalista, ngunit para sa mga layuning pang-impormasyon lamang at hindi maaaring gamitin para sa paggamot sa sarili. Tiyaking kumunsulta sa iyong doktor!

(Pamamaraan ng operasyon)

1. Thoracotomy.

2. Inspeksyon ng pleural cavity at paghihiwalay ng baga mula sa mga adhesion. Pagkabukas pleural cavity, maingat na nagsasagawa ang surgeon ng visual at palpatory inspection nito. Pagkatapos ay nagsisimula itong ihiwalay ang baga mula sa mga adhesion. Depende sa bilang at density ng pleural adhesions, ang kanilang paghihiwalay ay isinasagawa gamit ang isang tupfer o isang tupfer at mahabang gunting.

3. Paghihiwalay ng segmental na bronchus at mga sisidlan. Ang pagkakaroon ng buksan ang pleural cavity at ihiwalay ang baga mula sa pagsasanib, ang siruhano ay nagpapatuloy sa pangunahing yugto ng operasyon - paghihiwalay at ligation ng segmental bronchus at mga sisidlan. Ang isang tampok ng mga operasyong ito ay ang kahirapan sa pag-detect ng mga sisidlan ng segment at pagtukoy sa mga hangganan ng segment. Upang ihiwalay ang nais na segment, ang surgeon ay gumagamit ng maliliit, masikip na mga tip at mahaba, hubog na gunting.

4. Paggamot ng bronchus. Ang bronchus ay tinahi ng isang UO-40 apparatus, pagkatapos ang peripheral na bahagi nito ay nakatali sa isang silk ligature No. 6 at tumawid sa pagitan ng apparatus at ligature. Upang i-ligate ang arterya, dalawang ligature na 40 cm ang haba (silk No. 4) ay dapat na ilapat nang sunud-sunod, at pagkatapos ay para sa pagtahi sa gitnang tuod - sutla No. 2 sa isang bilog na karayom. Pagkatapos gamutin ang arterya at bronchus, sinisimulan ng siruhano na ihiwalay ang segment mula sa mga katabing bahagi ng baga. Upang i-ligate ang mga intersegmental veins, binibigyan siya ng mahabang Billroth-type clamp na may manipis na panga.

Ang pagkakaroon ng pag-alis ng segment mula sa pleural cavity, sinimulan nilang ligating ang mga intersegmental veins. Para sa layuning ito, ipinapayong gumamit ng manipis na sutla No. Ang ligature para sa pagtatrabaho nang malalim sa pleural cavity ay dapat na may sapat na haba (40-50 cm). Ang bronchial tuod ay natatakpan ng pleura o mga katabing bahagi ng tissue ng baga. Upang gawin ito, mas mahusay na gumamit ng mga atraumatic na karayom ​​na may manipis na naylon.

Pulmonectomy– pagtanggal ng buong baga.

Mga indikasyon: A. malignant na mga tumor b. ilang uri ng tuberculosis c. bronchiectasis, atbp.

Teknik ng pulmonectomy:

1. Anterolateral o posterolateral intercostal thoracotomy.
2. Ihiwalay namin ang baga mula sa intrapleural adhesions (pneumolysis) at buksan ang mediastinal pleura.
3. Binibigyang-diin namin ang mga elemento ng ugat ng baga. Tinatrato namin ang mga pulmonary vessel at bronchi sa paghihiwalay, simula sa pulmonary artery. Para sa mga kanser na sugat, nagsisimula sila sa isang ugat (upang maiwasan ang posibilidad ng metastasis ng tumor).
4. Pagbenda pulmonary artery, unang inilapat at tinali ang unang gitnang ligature, 2 cm sa ibaba nito ay inilalapat namin at tinatalian ang pangalawang peripheral ligature, at pagkatapos ay sa pagitan ng mga ito ay nag-aplay kami ng ikatlong piercing ligature upang ligtas na isara ang mga vascular stumps. Sa pagitan ng pangalawa at pangatlong ligature ay tumatawid kami sa sisidlan. Mga katulad na aksyon gumanap na may pulmonary vein at bronchial arteries at veins.
5. Nag-aaplay kami ng isang clamp sa bronchus, nag-iiwan ng tuod na 5-7 mm at i-intersect ang bronchus upang ang parehong mga labi ay pantay ang haba. Tinatrato namin ang bronchial stump gamit ang bronchial constrictor o naglalagay ng serye ng manu-manong U-shaped sutures.
6. Tinatanggal namin ang baga.
7. Nagsasagawa kami ng pleurization ng tissue ng baga gamit ang mediastinal pleura.
8. Sinusuri namin ang higpit ng bronchial stump (isang mainit na isotonic sodium chloride solution ay ibinuhos sa pleural cavity - ang kawalan ng mga bula ng hangin ay nagpapahiwatig ng higpit ng bronchial stump).
9. Nagsasagawa kami ng pagpapatuyo ng pleural cavity sa pamamagitan ng pagbutas pader ng dibdib sa antas ng 8th-9th intercostal space sa midaxillary line.
10. Isinasara namin ang layer ng sugat sa dibdib sa pamamagitan ng layer.

Lobectomy– pag-alis ng isang lobe ng baga.

Mga indikasyon: A. talamak na purulent na proseso (abscesses, bronchiectasis) b. mga tumor sa loob ng isang lobe c. tuberculous cavities

Lobectomy technique (gamit ang halimbawa ng lower lobe ng kanang baga):

1. Anterolateral thoracotomy na may dibisyon ng ikalima at ikaanim na tadyang
2. Ihiwalay namin ang baga mula sa intrapleural adhesions (pneumolysis) at buksan ang mediastinal pleura.
3. Hinahati namin ang interlobar fissure sa pagitan ng lower at overlying lobes at sa lalim ng fissure nakita namin ang lugar ng paghahati ng pangunahing bronchus sa lobar bronchi, pati na rin ang mga arterya na papunta sa upper at middle lobes.
4. Sa ibaba ng pinanggalingan ng gitnang lobe artery, tayo ay nag-ligate at tumatawid sa terminal trunk ng pulmonary artery papunta sa lower lobe.
5. Tinatawid namin ang lobar bronchus at nag-apply ng manu-mano o mekanikal na tahi. Ang bronchial tuod ay dapat na maikli at hindi walang serous na takip.
6. Inalis namin ang mas mababang lobe ng baga.
7. Isinasagawa namin ang pleurization ng tuod gamit ang mediastinal pleura at tinatahi ang upper at middle lobes ng baga dito.
8. Pinatuyo namin ang pleural cavity at tinatahi ang sugat sa dibdib na layer sa pamamagitan ng layer.

Segmentectomy– pag-alis ng isang bahagi ng baga.

Mga indikasyon: A. tuberculous cavity b. echinococcal at bronchogenic cyst

Teknik ng segmentectomy:

1. Angkop na thoracotomy depende sa lokasyon ng apektadong segment.
2. Pneumolysis, sinusuri namin ang baga upang matukoy ang mga hangganan ng proseso ng pathological
3. Dissect namin ang mediastinal pleura sa itaas ng ugat ng baga at, ginagabayan ng lobar bronchus lumipat kami palabas sa segmental bronchus.
4. Ibinubukod at itinatali namin ang pulmonary artery at vein ayon sa mga pangkalahatang tuntunin.
5. Una sa lahat, tinatawid namin ang segmental bronchus, pagkatapos ay ang mga sisidlan.
6. Sa pamamagitan ng paghila ng clamp na inilagay sa bronchus at ang mga crossed vessel, diretso naming pinaghihiwalay ang apektado segment ng baga mula sa malusog na tissue. Maghiwa-hiwalay tayo visceral pleura at alisin ang apektadong lugar.
7. Maingat na hemostasis ng sugat, nakakamit namin ang maaasahang sealing sa napalaki na baga.
8. Gamit ang nagambalang sutures ng sutla, pinapahiran namin ang kama ng tinanggal na segment na may mga layer ng mediastinal pleura.
9. Sa pamamagitan ng karagdagang paghiwa, ipinapasok namin ang isang tubo ng paagusan sa pleural na lukab at nagtatag ng aktibong aspirasyon. Isinasara namin ang layer ng sugat sa dibdib sa pamamagitan ng layer.

D.V. Sikorsky1, A.A. Chernyavsky2, A.N. Volodin1, S.O. Podvyaznikov3, S.V. Pieniny2

1 GBUZ NO "Nizhny Novgorod Regional Oncology Dispensary", Branch No. 1, Nizhny Novgorod
2 GBOU VPO "Nizhny Novgorod State medikal na akademya» Ministri ng Kalusugan ng Russian Federation, Nizhny Novgorod
3 GBOU DPO "Russian Medical Academy of Postgraduate Education" ng Ministry of Health ng Russian Federation, Moscow

Buod. Ang artikulo ay nagbibigay ng impormasyon tungkol sa surgical technique ng segmental resection at reconstruction ibabang panga gamit ang titanium plate na nakatakip dito maskuladong bahagi pectoral flap at functional na mga resulta sa surgical treatment ng locally advanced na cancer ng anterior oral cavity pagkatapos ng nakaraang radiation at chemoradiotherapy.
Mga pangunahing salita: lower jaw, segmental resection, reconstruction plate, pectoral flap.

Panimula

Ang segmental resection ng baba ng lower jaw sa ilang mga kaso ay isang mahalagang bahagi ng pinagsamang pinahabang operasyon para sa lokal na advanced at paulit-ulit na oropharyngeal cancer. Sa klinikal na sitwasyong ito, ang tanong ng posibilidad ng muling pagtatayo ng mas mababang panga pagkatapos ng segmental resection nito ay palaging may kaugnayan.

Ang pagpapatuloy ng mandibular arch ay hindi naibalik pagkatapos ng segmental resection sa somatically weakened na mga pasyente, lalo na sa isang malaking lawak ng resected area ng mandible; sa kawalan ng pagkakataon institusyong medikal tiyakin ang sapat na muling pagtatayo.

Sa mga kasong ito, ang kakulangan lamang ng malambot at integumentary na mga tisyu ng anterior oral cavity ay binabayaran, halimbawa, gamit ang isang pectoral musculocutaneous flap. Isa itong opsyon sa kompromiso yugto ng muling pagtatayo Tinitiyak ng operasyon ang pagpapanumbalik ng integridad ng epithelial cover nang hindi inaayos ang mga fragment ng mas mababang panga sa bawat isa, na kasunod na na-dislocate sa medially at posteriorly dahil sa traksyon ng mga pterygoid na kalamnan (pangunahin ang medial).

Ang kalubhaan ng mga functional disorder ay kilala, na nangangailangan ng paglabag sa pagpapatuloy ng lower jaw arch na may segmental resection ng baba. Bilang karagdagan sa kakulangan ng malambot at integumentary na mga tisyu sa dulo ng yugto ng resection ng operasyon, mayroong isang depekto ng mas mababang panga sa rehiyon ng baba.

Ito ay ang pagputol ng baba ng ibabang panga, na kung saan ay ang lugar ng pag-aayos ng mga grupo ng kalamnan ng dila, na nagiging sanhi ng pinakamalubhang functional disorder na nauugnay sa posterior dislocation ng dila nang walang dating kaugnayan sa arko ng lower jaw .

Sa panahon ng segmental resection ng mental na bahagi ng mandible, ang parehong anterior bellies ng digastric na kalamnan ay intersected. Sa kasong ito, ang hyoid bone ay gumagalaw pababa at pabalik, kung saan ang suprahyoid at infrahyoid na mga kalamnan, na nakikilahok din sa pagkilos ng paglunok, ay nakakabit.

Ang mga functional disorder na ito ay sanhi ng kapansanan sa paggalaw ng dila, pangunahin nang may limitasyon sa pagtulak nito pasulong, at ipinakikita ng kahirapan sa paglunok at artikulasyon. Iyon ay, ang mga paglabag na ito ng mataas na coordinated na pagkilos ng paglunok at articulation ay humantong sa pinaka-binibigkas na panlipunang maladjustment ng mga pasyente.

Ang kawalan ng kakayahang lumunok ng sapat ay nangangailangan ng pangmatagalang pagpapakain sa tubo at gastrostomy. Aspirasyon ng oral na nilalaman sa itaas Airways ay isang indikasyon para sa pagpapanatili ng tracheostomy sa mahabang panahon upang maisagawa ang sapat na sanitasyon. Ang pangmatagalang pangangalaga ng tracheostomy ay kinakailangan lalo na sa kaso ng paulit-ulit na posterior dislocation ng dila, na maaaring humantong sa asphyxia, lalo na sa nakahiga na posisyon at sa panahon ng pagtulog. Ang mga naturang pasyente ay ganap na umaasa sa patuloy na pangangalaga sa labas dahil sa kawalan ng kakayahang kumain nang nakapag-iisa at dahil sa kahirapan sa komunikasyon dahil sa kahirapan sa pagbuo ng pagsasalita.

Ito ang pinakamatinding epekto ng operasyon na sinamahan ng segmental resection ng baba ng lower jaw, bilang karagdagan sa takot. mga depekto sa kosmetiko, kadalasang nagiging sanhi ng pagtanggi ng mga pasyente sa kanilang kailangan interbensyon sa kirurhiko sa pinagsama at kumplikadong paggamot.

Sa gawaing ito, ang pangunahing interes ay mga klinikal na kaso, kung saan ang pagpapanumbalik ng independiyenteng paglunok ay hinuhulaan pagkatapos ng operasyon, i.e. nang walang panghihimasok sa posterior na mga rehiyon oral cavity at oropharyngeal structures.

Mga materyales at pamamaraan

Ang gawaing ito ay batay sa mga klinikal na obserbasyon ng 81 mga pasyente na may lokal na advanced at paulit-ulit na oropharyngeal cancer, na sumailalim sa surgical treatment sa 1st Oncology Department ng Nizhny Novgorod Regional Oncology Dispensary, Branch No. 1 (hanggang 2010 - ang State Budgetary Institution Oncology Dispensary) . . Nizhny Novgorod") sa panahon mula 2005 hanggang 2011 (Talahanayan 1).

Kasama sa unang (pangunahing) grupo ang mga pasyente na sumailalim sa pinagsamang pinalawig na operasyon, na binubuo ng sabay-sabay na pag-alis ng oropharyngeal tumor at mga lymph node ng leeg na may pagkagambala sa pagpapatuloy ng mandibular arch - 40 mga pasyente.

Sa pangalawang (kontrol) na grupo - 41 mga pasyente - ang kirurhiko paggamot ay ginanap bilang pamantayan nang walang interbensyon sa ibabang panga at binubuo ng karaniwang pagtanggal pangunahing tumor(14 na mga pasyente), mga operasyon sa mga lymphatic drainage pathway ng leeg (17 mga pasyente) o ang kanilang sabay-sabay na pagganap (10 mga pasyente).

Ang mga kaguluhan sa pagpapatuloy ng mandibular arch ay kinabibilangan ng median mandibulotomy bilang pag-access sa mga tumor ng "posterior localizations" at segmental resection ng mandible, kasama ang isang yugto ng muling pagtatayo.

Ang segmental resection ng lower jaw ay isinagawa sa 31 mga pasyente. Sa mga ito, ang pangunahing pagpapanumbalik ng pagpapatuloy ng mandibular arch sa pamamagitan ng reconstructive plato ng titan Ginawa ang conmet sa 8 pasyente. Ayon sa uri at dami ng mga operasyon na isinagawa, ang mga pasyente ay nahahati sa 2 grupo (Diagram 1). Ang isang klinikal na halimbawa ay ibinibigay sa anyo ng isang katas mula sa medikal na kasaysayan.

Ang pasyenteng Z., 60 taong gulang, medikal na kasaysayan No. 2509, ay naospital noong 2009 na may diagnosis ng mucoepidermoid C-r maliit glandula ng laway nauuna na mga seksyon ng sahig ng bibig, lumalaki sa seksyon ng baba ng mas mababang panga T4aN0M0 IVa stage.

Kondisyon pagkatapos radiation therapy noong 2008 SOD 60 Gy Meta in Ang mga lymph node leeg sa kaliwa na may gumaling na pangunahing tumor. Kondisyon pagkatapos ng surgical treatment noong 2009. Relapse with destruction of the chin region of lower jaw.

Dahil sa inaasahang mababang sensitivity ng tumor, na mayroon histological na istraktura, naaayon sa mucoepidermoid cancer, sa chemotherapy, pati na rin ang pagbabalik ng sakit pagkatapos ng pagbibigay ng SOD 60 Gy, ang tanging posibleng opsyon Ang paggamot sa antitumor ay nananatili upang magsagawa ng isang multicomponent na operasyon.

Ang fascial-sheath excision ng tissue ng leeg sa kanan, tracheostomy, segmental resection ng baba ng lower jaw at resection ng tissues ng sahig ng bibig, ang muling pagtatayo ay isinagawa.

baba ng ibabang panga na may titanium plate ng Conmet, plastic surgery na may pectoral skin-muscular flap. Ang reconstruction plate ay pinili upang ibalik ang pagpapatuloy ng mandibular arch dahil sa kakulangan ng microsurgical na kakayahan para sa revascularization ng bone autograft.

Ang mga kalamnan ng dila ay tinatahi sa muscular pedicle ng pectoral flap, na sumasaklaw sa titanium reconstructive plate, upang mabawasan ang posterior dislocation ng dila. Isinasaalang-alang namin ang pamamaraang ito na ipinag-uutos kapag nagsasagawa ng reconstructive stage ng operasyon pagkatapos ng segmental resection ng baba ng mandible. Sa ganitong paraan, ang sahig ng bibig ay nabuo na may pag-aayos ng mga kalamnan ng dila. Pinipigilan din ng pamamaraang ito ang pag-aalis buto ng hyoid likod at pababa, tinitiyak ang sapat na posisyon nito pagkatapos ng operasyon.

Sa malapit na hinaharap postoperative period Ang kabuuang nekrosis ng lugar ng balat ay nabanggit. Pagkatapos ng necrectomy, na binubuo ng pag-alis ng hindi nabubuhay na balat at subcutaneous fat na may tissue sa dibdib, ang sapat na suplay ng dugo sa pectoralis major muscle, na sumasakop sa reconstruction plate, ay nabanggit. Kasunod nito, ang ibabaw ng pectoralis major muscle na nakaharap sa oral cavity ay sumailalim sa epithelialization.

Ang pagbawi ng paglunok ay tumagal ng mahabang panahon, higit sa 2 buwan. Ang ganitong mahabang panahon ng rehabilitasyon ay nauugnay hindi lamang sa timing ng epithelization ng pectoralis major muscle sa oral cavity at ang pagpapatuloy ng tube feeding, ngunit sa isang mas malaking lawak sa tagal ng pagbuo ng sapat na mga peklat sa pagitan ng mga kalamnan ng dila at ang pectoralis major na kalamnan, na nakadikit sa isa't isa. Ang tracheostomy ay pinananatili din ng mahabang panahon para sa sapat na kalinisan ng trachea sa panahon ng pag-aaral na lumunok.

resulta

Kumpara functional na mga resulta Kinakailangang isaalang-alang ang paghahati ng mga pasyente sa mga grupo depende sa kondisyon ng mas mababang panga sa pagtatapos ng yugto ng resection ng operasyon.

Sa control group, ang pagpapanumbalik ng paglunok ay tumutugma sa oras ng pagpapagaling postoperative na sugat sa oral cavity, isinasaalang-alang ang functional deficit na nauna sa operasyon, pati na rin ang kaluwagan ng postoperative swelling.

Sa pangunahing grupo, ang pagpapanumbalik ng sapat na paglunok ay naiimpluwensyahan ng iba't ibang salik, kabilang ang pag-asa sa pag-alis ng malambot na mga tisyu at pagkagambala sa pagpapatuloy ng mandibular arch.

Kapag nagsasagawa ng kabuuang glossectomy, ang lahat ng mga pasyente ay sumailalim sa isang gastrostomy tube dahil sa kawalan ng kakayahang lumunok nang nakapag-iisa dahil sa isang napakalaking depekto sa malambot na tissue sa mga istruktura na sumusuporta sa pagkilos ng paglunok. Sa mga kaso ng pagputol ng mga dingding ng oropharynx, ang pagpapanumbalik ng paglunok ay naganap nang may pagkaantala.

Ang antas ng segmental resection ay nagkaroon din ng malaking epekto sa pagpapanumbalik ng independiyenteng paglunok. Kaya, ang pagputol ng katawan ng mas mababang panga, ang posterior third at mga sanga nito nang hindi inaalis ang isang malaking halaga ng malambot na tisyu ay hindi humantong sa mga makabuluhang karamdaman sa paglunok.

Ang mga pangunahing problema sa pagpapanumbalik ng independiyenteng sapat na paglunok ay sa mga pasyente na sumailalim sa segmental resection ng baba ng mandible. Ito ang pangkat ng mga pasyente kung saan hinuhulaan ang pagpapanumbalik ng independiyenteng paglunok. Ang mga pasyenteng ito ang nangangailangan ng mas mahabang pananatili ng tracheostomy at nasoesophageal tube sa postoperative period - hanggang 2.5 buwan pagkatapos ng operasyon.

Pagtalakay

Sa kasalukuyan, sa operasyon ng tumor sa ulo at leeg, ang muling pagtatayo ng mas mababang panga ay isinasagawa pangunahin gamit ang isang reconstruction plate.

O sa pamamagitan ng revascularized bone autografts. Ang paggamit ng isang reconstructive plate ay posible nang mas madalas kaysa sa revascularized bone autografts, na naaangkop lamang sa mga kondisyon ng high-tech na kagamitan.

Ang isyu ng pagtanggi sa reconstruction plate ay napaka-kaugnay at hindi pa ganap na nalutas. Kinumpirma ito ng ilang publikasyong nakatuon sa pag-aaral at pagtalakay sa problemang ito. Samakatuwid, ang pagbuo ng mga bagong pamamaraan para sa pagtakip sa reconstructive plate kapag ibinabalik ang mas mababang panga pagkatapos ng segmental resection ay may kaugnayan.

Ang pagsabog ng reconstruction plate na ginamit upang maibalik ang pagpapatuloy ng mandibular arch ay isang napakaseryosong komplikasyon at maaaring humantong sa pangangailangan para sa muling operasyon sa mahirap na grupong ito ng mga pasyente.

Naobserbahan namin ang mga kaso ng nekrosis ng lugar ng balat ng pectoral musculocutaneous flap sa panahon ng muling pagtatayo ng isang post-resection defect. Sa sitwasyong ito, ang lugar ng balat ay gumaganap ng function ng isang "biological bandage" - ang pagbuo ng mga butil sa kalamnan tissue ay nangyayari sa paghihiwalay mula sa kapaligiran at, pagkatapos alisin ang hindi mabubuhay na balat, ang depekto ay kadalasang sapat na natatakpan tissue ng kalamnan, na natatakpan ng mga butil na mabilis na nag-epithelialize.

Ginamit namin ang hindi pangkaraniwang bagay na ito upang bigyang-katwiran ang paggamit ng bahagi ng kalamnan ng flap upang masakop ang reconstruction plate kung sakaling may kakulangan sa malambot na tissue pagkatapos makumpleto ang yugto ng resection ng operasyon.

Batay sa aming sariling mga klinikal na obserbasyon, ang isang paraan ay iminungkahi, ipinatupad at isinagawa para sa pagsakop sa reconstruction plate na may muscular na bahagi ng pectoral flap sa kaso ng segmental resection ng lower jaw at pagpapanumbalik ng pagpapatuloy nito sa isang titanium plate na may isang sapat na lugar ng integumentary tissue (balat at mauhog lamad) at isang kakulangan ng malambot na tisyu.

Batay sa mga resulta ng trabaho, isang patent para sa pag-imbento No. 2477083 "Paraan ng pagtakip sa isang reconstructive plate sa panahon ng muling pagtatayo ng mas mababang panga pagkatapos ng segmental resection" ay natanggap, na inilathala sa Bulletin. 7, 03/10/2013.

Ang pagsasagawa ng mga klinikal na obserbasyon ng mga pasyente na may lokal na advanced at paulit-ulit na oropharyngeal cancer, dumating kami sa konklusyon na ang pagkagambala sa pagpapatuloy ng mandibular arch, kumpara sa iba pang mga kadahilanan, ay may pinakamahalagang epekto sa saklaw ng mga komplikasyon pagkatapos ng operasyon, pati na rin ang dalas ng pag-unlad ng tumor pagkatapos ng paggamot sa kirurhiko.

Para sa pagsusuri pamamaraan ng kirurhiko at functional na mga resulta, ang iba pang mga kadahilanan ay may mas kaunting impluwensya. Kahit na ang pagkakaiba sa nagresultang SOD ay may mas kaunting impluwensya sa pagbuo ng mga komplikasyon sa postoperative.

mga konklusyon

Ang segmental resection ng baba ng lower jaw ay humahantong sa mga pinaka makabuluhang functional disorder para sa mga pasyente - kahirapan sa paghinga, paglunok at articulation.

Bukod dito, kahit na ang muling pagtatayo ng mas mababang panga ay hindi palaging humahantong sa kumpletong rehabilitasyon, dahil kahit na ang pag-aayos ng mga kalamnan ng dila sa pectoral flap, na sumasaklaw sa reconstructive plate, ay hindi tinitiyak ang nakaraang relasyon ng dila sa naibalik na arko ng mas mababang panga.

Ang iminungkahing pamamaraan ay maaaring irekomenda para sa pagtatakip ng reconstructive plate na may muscular na bahagi ng pectoral flap na walang lugar ng balat kapag pinanumbalik ang arko ng ibabang panga pagkatapos ng segmental resection nito sa mga kaso ng sapat na pantakip na tissue (balat, mucous membrane) at kung sakaling ng kakulangan sa malambot na tissue.

Panitikan

1. Kropotov M.A. Organ-preserba at reconstructive operations sa ibabang panga kumbinasyon ng paggamot kanser ng oral mucosa: disertasyon. ... doc. honey. Sciences / M.A. Kropotov. - M., 2003 / 36 p.

2. Matyakin E.G. Mga uri ng resections ng lower jaw at mga paraan ng plastic surgery para sa oral cancer / E.G. Matyakin, M.D. Aliev, A.A. Uvarov [etc.] // Mga Abstract ng I International Symposium sa Plastic and Reconstructive Surgery sa Oncology. - M., 1997 - P. 104/106.

3. Sikorsky D.V. Tinatakpan ang isang reconstructive plate gamit ang muscular na bahagi ng isang pectoral flap sa panahon ng reconstruction ng lower jaw pagkatapos ng segmental resection / D.V. Sikorsky, A.N. Volodin, A.A. Chernyavsky // Mga tumor sa ulo at leeg. - 2012. - Hindi. 1. - P. 17-22.

4. Sikorsky D.V. Paraan ng pagtakip sa isang reconstructive plate sa panahon ng reconstruction ng lower jaw pagkatapos ng segmental resection / D.V. Sikorsky, A.N. Volodin // Patent RU na klase. A61B17/00 No. 2477083 // Bulletin. 7, 03/10/2013.

5. Ariyan S. Ang pectoralis major myocutaneous flap. Avesatile flap para sa muling pagtatayo sa ulo at leeg / S. Ariyan // Plast. Reconstr. Surg. - 1979. - Vol. 63. - Hindi. 1. - P. 73-81.

6. Davidson J. Isang paghahambing ng mga resulta kasunod ng oromandibular reconstruction gamit ang radial forearm flap na may alinman sa radial bone o isang reconstruction plate / J. Davidson, V. Boyd, P. Gullane // Plast. Reconstr. Surg. - 1991. - Vol. 88. - Hindi. 2. - P. 201-208.

7. Guerrissi J.O. Ang agarang mandibular reconstruction na paggamit ng titanium plate reconstructive system at musculocutaneous pectoralis major flap / J.O. Guerrissi, G. A. Taborda // J. ng Cranio-Maxillofacial Surgery. - 2000. - Vol. 28. - P. 284-285.

8. Hoyo J.A. Pangunahing mandibular reconstruction na may bridging plates / J.A. Hoyo, J.F. Sanroman, P.R. Bueno // J. ng Cranio-Maxillofacial Surgery. - 1994. - Vol. 22. - Hindi. 1. - P. 43-48.

9. Maisel R.H. Osteomiocutaneous reconstruction ng oral cavity / R.H. Maisel, G.L. Adams // Arch. Otolaryngol. - 1983. - Vol. 109. - P. 731-734.

10. Shah J.P. Mga komplikasyon ng pectoralis major myocutaneous flap sa muling pagtatayo ng ulo at leeg / J.P. Shah, V. Haribhakti, T.R. Loree // Am. J. Surg. - 1990. - Vol. 160. - Hindi. 4. - P. 352-355.