Ang mga anomalya sa pag-unlad ng mga ureter ay sumasakop malawak na saklaw mga karamdaman at karaniwang sanhi ng urological pathology sa mga bata, at mas karaniwan sa mga lalaki. Sa ilang mga kaso, ang mga ito ay pinagsama sa mga abnormalidad ng pag-unlad ng bato.

Mayroong ilang mga grupo ng mga depekto sa pag-unlad:

Pagbabago sa dami: kumpletong kawalan (aplasia), pagdodoble, tripling;
dystopia: pagbubukas ng ureter sa isang hindi tipikal na lugar - retrocaval o retroileal, ectopic orifices;
mga anomalya sa hugis: sa patolohiya na ito, ang yuriter ay baluktot sa anyo ng isang spiral;
mga abnormalidad sa istruktura: megaureter, ureterocele, diverticula, valves, stenosis, vesicoureteral reflux, atbp.

Pagdoble ng mga ureter

Sa isang pasyente na may ganito congenital anomalya May mga duplicate na ureter (bahagyang o hindi kumpletong pagdoble, in pantog alisan ng tubig sa isang fused form) o dalawang ureter na hiwalay na walang laman (kumpletong pagdoble). Mas malamang na ang upper ureter ay nauugnay sa isang ectopic insertion, ureterocele, at/o obstruction, habang ang lower ureter ay mas malamang na nauugnay sa vesicourethral reflux.

Sa mga batang babae, ang patolohiya ay mas madalas na nakarehistro.

Ectopic ureter

Kung ang ureter ay bumuka na may butas na hindi karaniwang matatagpuan - pinag-uusapan natin tungkol sa ectopia.
Ang bilateral ureteral ectopia ay bihira at kadalasang nauugnay sa iba't ibang urinary tract abnormalities (hal., vesicoureteral reflux, duplication, renal dysplasia, panimulang pag-unlad ng pantog).

Ang mga ectopic ureter ay nangyayari sa 0.025% ng populasyon, sa 10% ang anomalya ay 2-panig.

Ang mga ectopic ureter ay mas madalas na nasuri sa mga kababaihan kaysa sa mga lalaki (sa isang ratio na 6: 1). Sa mga lalaki, ang mga ureter ay bukas proximal sa panlabas na sphincter at matatagpuan sa leeg ng pantog/prostatic urethra (48%), seminal vesicles (40%), vas deferens (8%), vas deferens (3%) o kahit na ang epididymis (0.5%).

Sa mga kababaihan, ang mga ectopic ureter ay nasuri sa leeg ng pantog/urethra (35%), vestibule ng puki (30%), sa puki (25%) o sa matris (5%).

Ureterocele

Ang ureteroceles ay congenital dilatation ng distal segment ng ureter at kadalasang nauugnay sa obstruction at vesiureteral reflux.

Ang insidente ay 1 sa 4000 bata.

Humigit-kumulang 80% ang nangyayari sa mga babae, at humigit-kumulang 10% ng mga anomalya ay bilateral.

Vesicoureteral reflux

Ang pataas na daloy ng ihi mula sa pantog patungo sa ureter at/o bato ay kadalasang sinasamahan ng paulit-ulit na proseso ng pamamaga.

Ang saklaw sa mga bata ay tungkol sa 1%.

Ang posibilidad ng anomalyang ito sa isang bata ay tumataas sa 50% kung ang vesicourethral reflux ay masuri sa ina.

Pagdoble ng yuriter

Ang pagdoble ng ureter ay ang pinakakaraniwang anomalya daluyan ng ihi, ayon sa ilang data, ay nangyayari sa 8% ng mga kaso.

Ang hindi kumpletong pagdoble ng ureter ay sinusunod sa humigit-kumulang 1 sa 25, kumpletong pagdoble sa 1 sa 125.
Humigit-kumulang 10% ng magkakapatid ay na-diagnose din na may ureteral anomaly (duplication).

Megaureter

Megaureter - isang pagtaas sa diameter ng yuriter na higit sa 7 mm. Ang paglahok ng bilateral ay naroroon sa humigit-kumulang 20% ​​ng mga pasyente na may pangunahing megaureter. Sa mga lalaki at babae ang ratio ay humigit-kumulang 4:1, na ang kaliwang bahagi ay mas madalas na apektado kaysa sa kanan.

Mayroong congenital at acquired megaureter.

Mga sanhi:

Reflux;
hadlang sa pag-agos ng ihi;
reflux+harang;
kabiguan ng juxtavesical segment.

Pangunahing megaureter bubuo nang mas madalas dahil sa adynamia ng juxtavesical ureter, na hindi makapagbigay ng sapat na daloy ng ihi.

Pangalawang megaureter- ang resulta ng dilatation ng ureter dahil sa isang functional obstruction at pagtaas ng presyon sa pantog.

Mga sanhi ng abnormal na pag-unlad ng mga ureter

Walang nakakumbinsi na katibayan na ang anumang aksyon ay hahantong sa pagbuo ng intrauterine ng mga anomalya sa pag-unlad.

Ang mga predisposing factor ay kinabibilangan ng:

Mga impeksyong dinanas ng ina sa panahon ng pagbubuntis (rubella, toxoplasmosis, herpes, atbp.);
hindi kanais-nais salik sa kapaligiran;
trabaho na nauugnay sa mga panganib sa trabaho;
pagkagumon sa alkohol at droga;
pagkakalantad sa radiation;
walang kontrol na paggamit ng ilang mga gamot.

Mga sintomas at palatandaan ng mga abnormalidad ng ureteral

Dapat pansinin na tiyak mga klinikal na pagpapakita Walang mga kaso na nauugnay sa mga anomalya sa pag-unlad ng ureteral.

Sa karamihan ng mga kaso, ang anomalya ay natuklasan nang hindi sinasadya sa panahon ng regular na pangangalaga sa prenatal. pagsusuri sa ultrasound. Dapat na alisin ang patolohiya bago mangyari ang anumang sintomas o impeksiyon. Ang ilang mga pasyente ay madalas na umuulit na pamamaga ng urinary tract, pananakit ng tiyan at dugo sa ihi.

Sa mga bata, magkapareho ang mga sintomas, kaya may panaka-nakang pananakit ng tiyan at mga pagbabago pangkalahatang pagsusuri ihi, kinakailangan ang isang urological na pagsusuri.

Ang mga anomalya sa pag-unlad ng mga ureter sa mga matatanda ay maaaring makita sa panahon ng mga hakbang sa diagnostic para sa hypertension, proteinuria o kahit na pagkabigo sa bato, na kadalasang nagreresulta mula sa 2-panig na sugat. Humigit-kumulang 50% ng mga babaeng may ectopia ang dumaranas ng patuloy na kawalan ng pagpipigil sa ihi o nagrereklamo ng matubig na discharge sa ari.

Inirerekomenda ng mga eksperto na suriin ang mga batang lalaki na may paulit-ulit na epididymitis bago ang pagdadalaga para sa mga abnormalidad sa istruktura genitourinary system. Sa mga lalaking may madalas na reklamo, tipikal para sa talamak na prostatitis, at sakit sa panahon ng bulalas, sa ilang mga kaso, ay nagpapakita ng mga ectopic ureter, ngunit ang kawalan ng pagpipigil sa ihi ay hindi tipikal.

Paggamot

Upang malutas ang problema, madalas na isinasagawa ang operasyon.

Kung mayroong abnormalidad sa istraktura ng mga ureter, ang mga indikasyon para sa operasyon ay ang mga sumusunod:

Progresibong hydronephrosis;
nabawasan ang paggana ng bato/bato;
paulit-ulit na impeksyon sa ihi;
hindi mapigilan na sakit na sindrom.

Ang talamak na impeksyon sa urogenital tract, lalo na sa bullous edema ng pantog, ay maaaring mangailangan ng paunang antibiotic therapy at auxiliary manipulations. Kapag na-normalize na ang kondisyon, posible ang kumpletong reconstructive surgery.

Mga hakbang sa diagnostic para sa abnormal na pag-unlad ng mga ureter

Ultrasound ng mga bato at pantog- abot-kayang paraan, na nagpapahintulot sa pagtatasa ng itaas na daanan ng ihi (pagdoble, pagpapalawak ng sistema ng pagkolekta, mga istruktura ng accessory, kalikasan o kapal ng renal parenchyma), at mas mababang mga landas(kapal ng pader ng pantog, ureterocele, diverticulum, urethral dilatation, antas ng pag-alis ng pantog).
Ang pababang cystourethrography ay nililinaw ang larawan nang mas detalyado: diverticulum, ureterocele, trabecularity ng pader ng pantog, pag-alis ng laman, posisyon ng urethra, mga abnormalidad ng ureteral.

Intravenous retrograde at antegrade pyelography at excretory urography - mga pag-aaral na nagbibigay-daan sa iyo upang masuri ang anumang mga anomalya sa pag-unlad ng mga ureter, napapailalim sa patency ng ihi.

MRI (magnetic resonance imaging) at spiral CT scan magbigay ng ideya ng nakapalibot na mga organo at tisyu.

Ipinakita ng mga pag-aaral na ang malaking bilang ng mga bata na may vesicoureteral reflux o megaureter na walang reflux at obstruction ay nakakaranas ng pagpapabuti sa renal function nang walang interbensyon sa kirurhiko, na kinumpirma ng radiography.
Kasama sa konserbatibong paggamot ng vesicoureteral reflux at walang harang na pangunahing megaureter ang appointment mga antimicrobial, normalisasyon ng paggana ng bituka at regular na pag-aaral upang masuri ang paglaki ng bato, mga pagbabago sa peklat at posibleng paglutas ng patolohiya.

Tinatanong ang pangangailangan antibiotic prophylaxis sa lahat ng mga pasyente na may vesicoureteral reflux. Sa kasalukuyan, ang mga antibiotic ay inireseta sa mga batang wala pang isang taong gulang para lamang sa mga kumpirmadong impeksyon sa ihi. Aplikasyon mga gamot na antibacterial sa mas matatandang mga bata na may vesicoureteral reflux ito ay isinasagawa sa sa isang indibidwal na batayan. Sa kawalan ng sagabal at/o pag-retrograde ng daloy ng ihi na may double ureter, hindi kinakailangan ang espesyal na therapy.

Ang pangalawang megaureter na may reflux ay nagsasangkot ng pagganap ureteral reimplantation.

Ang mga pamamaraan ng operasyon para sa megaureter ay katulad ng para sa vesico-ureteral reflux.
Kung minsan ang pag-andar ng bato na may matagal nang megaureter ay may malaking kapansanan, at maaaring kailanganin nephroureterectomy.

Anomalya sa magkakasamang patolohiya, tulad ng retrograde casting ihi o sagabal, nangangailangan ng naaangkop na medikal na therapy at posible pagwawasto ng kirurhiko. Para sa ectopic ureter na may kulang sa pag-unlad o mahinang paggana ng bato, gumanap nephrectomy na may bahagyang o kumpletong ureterectomy.

Kung ang kasangkot na bato ay gumagana nang kasiya-siya, ang inirerekomendang paggamot ay ureteral reimplantation. Minsan ginagawa nila Plastic surgery sa leeg ng pantog(Young-Dees-Leadbetter) kung pinananatili ang sapat na kapasidad.

Pagdoble ng mga ureter

Ang mga taktika sa pamamahala ay nakasalalay sa kapasidad ng paggana ng bato at pagkakaroon ng vesicoureteral reflux.

Kung ang pag-andar ay sapat, pagkatapos ay isinasagawa ang ureteropyelostomy o ureteroureterostomy.
Sa mga pasyenteng may gumaganang upper pole system at magkakasabay na lower pole retrograde urinary flow, ang kabuuang ureteral reimplantation ay isinasagawa. Kung ang function ay nawala sa itaas na poste, ang isang bahagyang nephroureterectomy ay isinasagawa.

Ureterocele

Ang mga taktika ng pamamahala para sa ureterocele ay depende sa kung gaano karaming ihi ang naipon sa bulsa.

Ang endoscopic intervention sa mga kaso ng ectopic ureterocele ay ang tiyak na paggamot sa 10-40% lamang. Ang patolohiya ay madalas na sinamahan ng vesicoureteral reflux, na kadalasang nangangailangan ng kasunod na pagwawasto ng kirurhiko.

Kabilang sa mga opsyon para sa open surgical reconstruction ang ureteropyelostomy, ureteroureterostomy, ureterocele excision at ureteral reimplantation, o upper pole heminephrectomy na may partial ureterectomy at ureterocele decompression. Sa mga pasyente na may unilateral na ureterocele at isang nauugnay na hindi gumaganang bato, maaaring isagawa ang nephroureterectomy.

Vesicoureteral reflux

Dahil ang ureter ay may posibilidad na humahaba sa edad, ang haba sa diameter ratio ng yuriter ay tumataas din at ang reflux na sitwasyon ay maaaring malutas mismo. Upang maiwasan ang mga pag-atake ng pyelonephritis at pagkawala ng function ng bato, ginagamit ang tuluy-tuloy na antibacterial prophylaxis.

Ang endoscopic treatment na may pagpapakilala ng non-animal hyaluronic acid dextranomer para sa pansamantalang volumetric na kapalit ay matagumpay sa 60-70% ng mga pasyente, kahit na ang bisa ng ureteral reimplantation ay mas mataas. Ang pagmamanipula ay isinasagawa gamit ang isang espesyal na karayom ​​sa pamamagitan ng gumaganang channel ng isang cystoscope o cystoureteroscope.

Mayroong isang bilang ng mga contraindications sa endoscopic intervention na ito:

Mga sakit sa autoimmune;
karamdaman sa pamumuo ng dugo;
talamak na impeksyon daanan ng ihi;
mga reaksyon ng indibidwal na hindi pagpaparaan.

Mga hakbang sa pag-iwas

Ang pag-iwas ay bumababa sa pagprotekta sa buntis mula sa mga nakakapinsalang kadahilanan, pagliit ng pakikipag-ugnay sa mga nakakahawang pasyente, pagtanggi masamang ugali, makatwirang nutrisyon, pagsunod sa mga reseta ng gynecologist, at mga pagsusuri sa ultrasound.
Sa maagang pagsusuri at napapanahong pagwawasto, ang pagbabala para sa buhay ay paborable.

Minsan ang ureter ay tinanggal sa isang mahabang distansya, na nag-aalis ng pagbuo ng isang anastomosis na may pantog walang tensyon. Ito ay kadalasang nangyayari sa mga kaso ng pagpapaliit ng yuriter pagkatapos radiation therapy. Sa halip na lumikha ng isang anastomosis na may panganib ng pag-igting at kasunod na stenosis at hydronephrosis, mas mahusay na gumamit ng pagputol ng bladder flap na may sapat na haba upang kumonekta sa excised ureter. Samakatuwid, ang operasyong ito ay nagsisimula sa pagsukat ng distansya sa pagitan ng dingding ng pantog at ang proximal na bahagi ng yuriter. Ang distansyang ito, kadalasang 8-9 cm, ay minarkahan ng solusyon ng makikinang na berde sa likod na dingding ng pantog sa lugar kung saan lumalapit ang superior vesical artery sa pantog. Ang inilaan na flap ay excised gamit ang gunting o isang scalpel. Ang lapad ng base ng flap ay dapat na mas malaki kaysa sa haba nito. Ang isang malambot, naninirahan na 8-gauge na catheter ay ipinasok sa ureter hanggang sa renal pelvis.

20 Ang flap ay binawi patungo sa proximal na bahagi ng yuriter. Kailangan mong siguraduhin na walang pag-igting kapag bumubuo ng anastomosis. Kung ang unang pinutol na flap ay hindi sapat, ang mga paghiwa ay maaaring palawakin patungo sa base ng flap. Ang flap ay pinagsama sa isang tubo at tinatahi sa ibabaw ng catheter na may mga naputol na tahi gamit ang isang 4/0 synthetic absorbable thread. Ngayon ang isang anastomosis ay ginaganap sa pagitan ng proximal na dulo ng yuriter at ang tubo na nabuo mula sa flap gamit ang nagambalang synthetic absorbable sutures gamit ang isang 4/0 thread. Isang hilera ng interrupted synthetic absorbable sutures ay inilalapat sa tubo na nabuo gamit ang 4/0 thread, na tinatahi sa lahat ng mga layer ng tubo. Baguhin tradisyonal na paraan Ang pagtahi ng pantog sa dalawang hanay ay dahil sa ang katunayan na ang pamamaraang ito ay maaaring humantong sa stenosis ng tubo.

21 Depekto sa dingding ng pantog mula sa
ang cut flap ay tinatahi sa dalawa

layer, na may unang hilera ng mga suture na inilapat sa mauhog na layer, at ang pangalawa - sa maskulado at serous (tulad ng sa Fig. 16 at 17). Sa lugar ng anastomosis mula sa mas mababang quadrant ng anterior dingding ng tiyan ang isang saradong paagusan ay ibinibigay para sa aspirasyon ng paglabas. Ang catheter ay naiwan sa ureter nang hindi bababa sa 2-3 linggo. Ito ay inalis sa panahon ng cystoscopy.

Sa ilang mga pasyente na nagdurusa sa mga malignant na sakit, sa panahon ng malawak na operasyon sa pelvis, ang pagputol ng terminal na bahagi ng ureter ay ginaganap. Sa ganitong mga kaso, mapangalagaan ang daanan ng ihi sa pamamagitan ng paglipat ng ureter sa pantog o sa pamamagitan ng transperitoneal transplantation ng ureter sa ureter.

Kung ang kabaligtaran ng ureter ay malusog at normal, at ang distansya sa pagitan ng excised ureter at ang pantog ay masyadong malaki, pagkatapos ay mas mahusay na magsagawa ng isang transperitoneal ureteral union operation. Ang pag-igting ng mga tahi sa panahon ng paglipat ng yuriter sa pantog ay kadalasang humahantong sa isang pagpapaliit ng anastomosis sa postoperative period. Samakatuwid, sa mga kasong ito, ang isang side-to-end na operasyon ng koneksyon sa ureter ay lalong kanais-nais, na nagpapahintulot sa mga tahi na ilagay sa anastomosis nang walang pag-igting.

Ang transperitoneal transplantation, lalo na sa mga sitwasyong nauugnay sa post-radiation trauma, ay ginagawang posible na idirekta ang kurso ng ureter sa labas ng mga irradiated na lugar, sa gayon ay maiwasan ang pagbuo ng anastomotic stenosis sa lugar na nasira ng radiation.

Ang pangunahing prinsipyo ng operasyong ito ay upang ipasa ang ureter sa lukab ng tiyan, sa ilalim ng mesentery maliit na bituka sa isang malusog na ureter na may kabaligtaran at ikonekta ang mga ito. Mas gusto naming gawin ang mga naturang operasyon gamit ang isang ureteral catheter, na nananatili sa anastomotic area sa loob ng halos 2 linggo.

Ang layunin ng operasyon ay iligtas ang isang bato na ang ureter ay nasira o na-block sa pamamagitan ng paglipat ng yuriter na iyon sa isang malusog na ureter sa kabaligtaran. Pagkatapos ng operasyon ihi

tumatanggap ng posibilidad ng libreng pag-agos mula sa parehong mga bato sa pamamagitan ng isang ureter papunta sa pantog.

Mga kahihinatnan ng pisyolohikal. Kung, kapag nagsasagawa ng anastomosis, posible na maiwasan ang pagpapaliit at walang mga stenoses sa terminal na bahagi ng tumatanggap na ureter, kung gayon walang mga pagbabago sa physiological ang maaaring mangyari. Ang isang ureter ay may kakayahang dalhin ang daloy ng ihi mula sa parehong mga bato. Anuman proseso ng pathological, na nagdulot ng pagpapaliit ng ureter sa isang panig, ay lubos na may kakayahang humahantong sa parehong mga pagbabago sa kabilang ureter, na mangangailangan ng paulit-ulit na transposisyon ng ureter, sa pagkakataong ito sa ileal loop.

Babala. Ang apektadong lugar ng ureter ay dapat na excised na may mahusay na pangangalaga. Ang natitirang bahagi ng ureter ay dapat hawakan nang maingat upang hindi makapinsala sa vascular network sa ilalim ng lamad na nagbibigay ng buong haba ng yuriter. Ang isang seksyon ng dingding ng tumatanggap na ureter na may sukat na 1.0 x 0.5 cm ay minarkahan at inalis; ibig sabihin, ang butas para sa anastomosis ay nilikha nang tumpak sa pamamagitan ng pagtanggal, at hindi sa pamamagitan ng isang simpleng paghiwa. Naniniwala kami na ang pamamaraang ito ay makabuluhang binabawasan ang posibilidad ng postoperative narrowing ng anastomosis. Mas gusto namin: 1) upang maiwasan ang pabilog na stenosis ng ureteral anastomoses, dagdagan ang cross-sectional area ng pagbubukas ng anastomosis sa pamamagitan ng paggawa ng isang pahilig na hiwa sa implanted ureter; 2) bumuo ng anastomoses sa ipinasok na permanenteng urinary catheter. Ang lugar ng nabuo na anastomosis pagkatapos ng operasyon ay dapat na pinatuyo sa ibabang kuwadrante ng anterior na dingding ng tiyan.

TRANSPERITONEAL CONNECTION NG URETER (END TO SIDE ANASTOMOSIS)

(PAGPATULOY)

PARAAN:

1 Nakahiga ang pasyente operating table

sa likod, sa posisyon ng pagputol ng bato.

Mayroong Foley catheter sa pantog.

Ang lukab ng tiyan ay binubuksan ng ibabang gitna

may hiwa.

Ang parietal peritoneum sa apektadong bahagi, sa itaas ng mga karaniwang iliac vessel, ay binubuksan gamit ang gunting at itinaas, habang ang pathologically altered area ng ureter ay ganap na nakalantad. Ang mga hangganan ng lugar na ito ay tiyak na tinukoy. Ang distal na segment ng ureter, na angkop para sa pantog, ay naka-clamp at pinag-ligad ng sintetikong absorbable suture 0. Ang proximal na segment ng ureter, na nilayon para sa paglipat, ay maingat na pinapakilos, na nag-iingat na hindi makapinsala sa lamad at sa ilalim ng mga daluyan ng dugo. Kinakailangan na alisin ang lahat ng mga nasirang lugar ng yuriter, at sa kaso ng pinsala sa radiation, ang buong lugar na apektado ng radiation. Ang peritoneum na sumasaklaw sa mesentery ng colon ay nabuksan at isang tunel ay nabuo sa ilalim ng mesentery na ito. Dapat itong gawin nang maingat upang hindi makapinsala sa mga daluyan ng dugo ng mesentery.

Ang tumatanggap na yuriter ay nakataas sa isang malambot na suporta. Ang isang implantable ureter ay inilalagay malapit dito sa isang maginhawang lugar. Sa yugtong ito, kinakailangan upang matiyak na ang parehong mga istraktura ay may sapat na kadaliang mapakilos, at ang mga tahi ay maaaring mailagay nang walang pag-igting.

TRANSPERITONEAL CONNECTION NG URETER (END TO SIDE ANASTOMOSIS)

(TAPOS)

Kapag ang guidewire ay tinanggal mula sa pantog, ang isang catheter ay hinila sa pantog pagkatapos nito. Ang isa sa mga braso ng catheter ay pumapasok sa proximal limb ng tumatanggap na ureter.

Ang mga gilid ng ureter-ureteric anastomosis ay sutured na may interrupted synthetic absorbable sutures sa lahat ng mga layer (4/0 thread), na nagkokonekta sa mauhog lamad ng parehong ureters. Ang pagtaas ng lugar ng anastomotic opening dahil sa isang pahilig na hiwa ng implanted ureter ay binabawasan ang posibilidad ng circumferential stenosis.

Pagtahi sa peritoneum sa ibabaw ng nabuong anastomosis. Ang isang tubo para sa aspiration drainage ay inilalagay sa site ng anastomosis retroperitoneally sa pamamagitan ng lower quadrant ng dingding ng tiyan. Dapat itong tumayo hangga't lumalabas ang discharge dito. Pagkatapos ng 2-3 linggo, ang cystoscopy ay isinasagawa at ang ureteral T-shaped catheter ay tinanggal. Kasabay nito, isinasagawa ang intravenous pyelography, na maaaring ulitin tuwing 2 buwan hanggang sa ganap na nasiyahan ang siruhano sa mga resulta nito.

Ang reimplantation ng ureter sa pantog ay kinakailangan sa mga kaso ng congenital pathology, kung ang ureter ay nasira sa panahon ng operasyon, sa pag-iilaw. Kung mayroong kumpletong sagabal sa ureter, pagkatapos ay dapat na ilapat ang percutaneous puncture nephrostomy, at ang pag-aayos ng kirurhiko ay dapat na ipagpaliban hanggang sa makamit ang pinakamainam na mga kondisyon para sa operasyon. Sa bawat oras ng kumpletong sagabal, ang bato ay nagiging mas nasira.

Sa panahon ng operasyon, napakahalaga na: 1) ganap na mapakilos ang pantog upang maiwasan ang pag-igting sa anastomotic area; 2) mag-iwan ng malambot na permanenteng catheter sa ureter sa loob ng 10-14 araw; 3) alisan ng tubig ang implantation area upang maiwasan ang pagbuo ng urinary ascites; 4) masusing pagsusuri sa postoperative cystoscopic na may intravenous pyelography.

Mga kahihinatnan ng pisyolohikal. Kung maaari, ang ureter ay direktang itinanim sa pantog, at kung hindi ito posible, pagkatapos ay isang tubo ay nabuo mula sa isang flap ng pantog, na kung saan ay anastomosed sa yuriter humigit-kumulang sa antas ng pasukan sa pelvis.

Ang mga pamamaraan para sa pagdaan ng ureter sa dingding ng pantog upang maiwasan ang reflux ng ihi ay pinagtatalunan pa rin. Sa ilang mga kaso, maaaring maging sanhi ng reflux ng ihi at kasamang impeksyon sa ihi mga pagbabago sa pathological V itaas na mga seksyon daluyan ng ihi. Gayunpaman, dapat tandaan na ang reflux ay bihira sa mga pasyenteng may sapat na gulang, dahil kadalasan ay wala silang congenital neuromuscular abnormality ng ureteral wall. Itong problema katangian ng mga bata at kabataan na may ganitong uri ng anomalya.

Babala. Ang siruhano ay dapat na tiwala na ang yuriter ay maaaring ilipat nang walang pag-igting.

Ang isang anastomosis ay dapat mabuo ayon sa prinsipyong "mucous to mucous". Kinakailangang magpasok ng permanenteng catheter sa pamamagitan ng anastomosis upang ang isang dulo ay nasa pantog at ang isa ay nasa renal pelvis.

Ang bladder flap ay dapat na sapat na lapad sa base upang magbigay ng sapat na suplay ng dugo sa flap hanggang sa tuktok nito.

PARAAN:

Paglipat ng ureter sa pantog

Ang isang masusing pagsusuri sa mga pelvic organ ay dapat isagawa bago ang operasyon.

Bago ang operasyon, ang 2 ml ng indigo carmine ay dapat ibigay sa intravenously, na magsisilbing marker, na nagbibigay-daan sa mas mabilis na pagtuklas ng ureter sa mga anatomically displaced pelvic organs. Kung nais mong makilala kung ang nakitang tubular na istraktura ay isang ureter o ugat, dapat kang gumawa ng pagbutas ng pormasyon na ito gamit ang isang 21-gauge na karayom ​​sa isang 5 ml na hiringgilya. Ang resultang asul na nilalaman na may indigo carmine ay magpapatunay na ang isang ureter ay nakita.

Ang pasyente ay nakahiga sa kanyang likod. Ang isang lower median laparotomy ay ginaganap.

Binuksan ang lukab ng tiyan. Ang omentum at bituka ay natanggal mula sa pelvic cavity.

Ang parietal peritoneum sa itaas ng ureter ay nahati sa lugar ng karaniwang bifurcation iliac artery. Ang paghihiwalay ng yuriter ay nagpapatuloy hanggang sa kailaliman ng maliit na pelvis hanggang sa matagpuan ang binagong seksyon ng yuriter.

Ang nabagong bahagi ng ureter ay excised. Ang distal na dulo nito ay nakatali sa isang synthetic absorbable thread 0. Ang proximal na bahagi ng ureter ay maingat na inalis mula sa kama nito, habang sinusubukang hindi makapinsala sa ureteric membrane, na napakahalaga para sa pagtiyak ng suplay ng dugo.

Pakilusin ang pantog. Upang gawin ito, ang puwang ng Retzius ay binuksan sa likod ng symphysis pubis, ang mga dingding ng pantog ay pinaghihiwalay paitaas upang ang isang seksyon ng posterior wall ay maaaring konektado sa proximal na seksyon ng ureter na inihanda para sa paglipat. Ang ilalim ng pantog ay itinataas gamit ang isang clamp, at isang pagbubukas ay nilikha sa dingding ng pantog gamit ang isang electrocautery device.

Ang butas ay tahasang pinalapad upang mabawasan ang pagdurugo.

Ang pantog ay inilipat patungo sa proximal ureter upang matiyak na walang tensyon na magaganap sa panahon ng anastomosis.

Ang isang curved clamp ay ipinasok sa pantog sa pamamagitan ng butas na nabuo, at ginagamit ito upang mag-drill sa dingding ng pantog sa punto ng nilalayong anastomosis. Ang clamp ay inilipat nang kaunti pa, at ang mga panga nito ay binubuksan hanggang sa lapad na 2 cm upang palawakin ang bagong butas. Ang isang 3/0 na sinulid ay ginagamit upang maglagay ng tahi sa dulo ng yuriter, at ang mga dulo nito ay hinahawakan ng clamp.

Ang yuriter ay hinila sa pantog.

Ang isang indwelling na 8-gauge na malambot na catheter ay ipinasok sa ureter at isulong hanggang sa renal pelvis. Gamit ang scalpel o gunting, ang maliliit na paghiwa ay ginagawa sa dulo ng ureter sa ika-3 at ika-9 na posisyon upang maiwasan ang circumferential contracture sa anastomotic site.

Ang anastomosis ng ureter na may pantog ay nabuo sa ilalim ng visual na kontrol. Ang kanilang mga mucous membrane ay tinatahi ng synthetic interrupted sutures gamit ang 4/0 absorbable thread.

Ang ibabang dulo ng ureteral catheter ay iniwang pinalawak sa pantog. Ang layunin ng catheter ay upang maiwasan ang peristalsis ng ureter, na maaaring itulak ang catheter sa pantog. Mas gusto naming iwanan ang catheter sa pantog nang hindi bababa sa 12 araw, at sa mga pasyenteng na-irradiated halos 3 linggo.

Upang matiyak na ang lugar ng anastomotic ay hindi sasailalim sa pag-igting, ang ilalim ng pantog ay dapat na tahiin sa lumbar fascia na may ilang mga interrupted sutures na may synthetic absorbable suture 0. Upang gawin ito, ang pantog ay pinakilos sa pamamagitan ng paghihiwalay ng mga tisyu sa espasyo ni Retzius.

Ang malambot na saradong mga drain ay dinadala sa lugar ng anastomosis para sa aspirasyon. Ang mga ito ay inilabas sa ibabang kuwadrante ng dingding ng tiyan. Ang butas sa ilalim ng pantog ay tinatahi ng mga naputol na tahi gamit ang 3/0 synthetic absorbable thread sa dalawang layer. Ang tatlong tahi ng unang layer ay ipinapakita.

Ang muscular at serous na mga layer ng pantog ay tinatahi ng tuluy-tuloy na tahi gamit ang 3/0 synthetic absorbable thread.

Ang isa pang paagusan ay dinadala sa lugar ng anastomosis mula sa kabaligtaran. Ang mga kanal ay dapat manatili sa lugar habang nangyayari ang pagpapatuyo.

Minsan ang ureter ay tinanggal sa isang malaking lugar, na nag-aalis ng pagbuo ng isang anastomosis na may pantog nang walang pag-igting. Ito ay kadalasang nangyayari sa mga kaso ng pagpapaliit ng ureter pagkatapos ng radiation therapy. Sa halip na lumikha ng isang anastomosis na may panganib ng pag-igting at kasunod na stenosis at hydronephrosis, mas mahusay na gumamit ng pagputol ng bladder flap na may sapat na haba upang kumonekta sa excised ureter. Samakatuwid, ang operasyong ito ay nagsisimula sa pagsukat ng distansya sa pagitan ng dingding ng pantog at ang proximal na bahagi ng yuriter. Ang distansyang ito, kadalasang 8-9 cm, ay minarkahan ng solusyon ng makikinang na berde sa likod na dingding ng pantog sa lugar kung saan lumalapit ang superior vesical artery sa pantog. Ang inilaan na flap ay excised gamit ang gunting o isang scalpel. Ang lapad ng base ng flap ay dapat na mas malaki kaysa sa haba nito. Ang isang malambot, naninirahan na 8-gauge na catheter ay ipinasok sa ureter hanggang sa renal pelvis.

Ang flap ay binawi patungo sa proximal na bahagi ng yuriter. Kailangan mong siguraduhin na walang pag-igting kapag bumubuo ng anastomosis. Kung ang unang pinutol na flap ay hindi sapat, ang mga paghiwa ay maaaring palawakin patungo sa base ng flap. Ang flap ay pinagsama sa isang tubo at tinatahi sa ibabaw ng catheter na may mga naputol na tahi gamit ang isang 4/0 synthetic absorbable thread. Ngayon ang isang anastomosis ay ginaganap sa pagitan ng proximal na dulo ng yuriter at ang tubo na nabuo mula sa flap gamit ang nagambalang synthetic absorbable sutures gamit ang isang 4/0 thread. Isang hilera ng interrupted synthetic absorbable sutures ay inilalapat sa tubo na nabuo gamit ang 4/0 thread, na tinatahi sa lahat ng mga layer ng tubo. Ang isang pagbabago sa tradisyonal na paraan ng pagtahi ng pantog sa dalawang hanay ay dahil sa ang katunayan na ang pamamaraang ito ay maaaring humantong sa stenosis ng tubo.

Ang depekto ng pader ng pantog mula sa cut flap ay tinatahi sa dalawang layer, na ang unang hilera ng mga tahi ay inilagay sa mauhog na layer, at ang pangalawa sa maskulado at serous (tulad ng sa Fig. 16 at 17). Ang isang saradong paagusan ay dinadala sa lugar ng anastomosis mula sa ibabang kuwadrante ng anterior na pader ng tiyan para sa aspirasyon ng paglabas. Ang catheter ay naiwan sa ureter nang hindi bababa sa 2-3 linggo. Ito ay inalis sa panahon ng cystoscopy.

Mga may-ari ng patent RU 2415649:

Ang pag-imbento ay nauugnay sa gamot, lalo na sa urolohiya, at inilaan para sa paggamot sa kirurhiko mga kaguluhan sa pagpasa ng ihi sa pamamagitan ng yuriter bilang isang resulta ng isang nakahahadlang na proseso o kakulangan ng vesicoureteral junction, pati na rin sa panahon ng paglipat ng bato. Isang lagusan ang nabuo. Ang ureter ay inilalagay sa loob nito. Ang distal ureter ay naayos sa pantog. Una, ang isang trocar puncture cystostomy ay isinasagawa sa kahabaan ng midline sa suprapubic na bahagi sa ilalim ng kontrol ng ultrasound na may pagpasok ng isang drainage tube-intubator na may spiral perforation sa distal na dulo nito sa lukab ng pantog. Ang pag-access sa kirurhiko sa ureter ay ginagawa sa gilid kaysa sa karaniwang suprapubic transverse approach sa lugar ng singit. Ang ureter ay pinutol mula sa pantog, at ang butas na bahagi ng tubo ay tinanggal mula sa bibig na nabuo dito. Ang isang tunel ay nabuo sa pagitan ng mga layer ng dingding ng pantog. Ang yuriter ay excised sa ilalim matinding anggulo, mas mabuti na 45 degrees, ipasok ang tubo dito sa lalim na 2/3 ng haba nito. Ang isang makitid na ureter ay dumaan sa isang tunel na intubated na may isang tubo. Ang yuriter ay nakadikit sa dingding ng pantog. Bukod dito, ang paglipat ay isinasagawa gamit ang tuktok ng hiwa patungo sa yuritra, ang ureteral mucosa ay tinatahi sa base ng pahilig na hiwa na may dalawang tahi. Ilagay ang natitirang bahagi ng ureter section sa lumen ng pantog. Ang mga ito ay naayos sa isang naka-stretch na petal-type na posisyon sa tatlong magkakaibang direksyon na may hugis-U na "anchor" na tahi na inilapat mula sa lumen ng pantog palabas, sa lahat ng mga layer ng pader ng pantog, na sinusundan ng paghila ng ureter sa loob ng pantog. . Ang pamamaraan ay nagpapahintulot sa iyo na bawasan ang haba pag-access sa pagpapatakbo, bawasan ang trauma nito, dahil ang mga kalamnan ng rectus abdominis ay hindi pinuputol at hindi hinihiwa puting linya tiyan, kung saan madalas na nabubuo ang postoperative hernias. Ang dingding ng pantog ay hindi nabubuksan at ang pag-access sa lumen nito ay ibinibigay sa isang maliit na lugar, habang ang sirkulasyon ng dugo at innervation ng pantog ay hindi nababagabag. 3 may sakit.

Ang imbensyon ay may kaugnayan sa gamot, lalo na sa urology, at inilaan para sa kirurhiko paggamot ng may kapansanan sa pagpasa ng ihi sa pamamagitan ng ureter bilang resulta ng isang nakahahadlang na proseso o kakulangan ng vesicoureteral junction, gayundin sa panahon ng paglipat ng bato.

Mayroong isang kilalang paraan ng paglipat ng ureter para sa vesicoureteral reflux sa mga bata at matatandang pasyente. Kung ang antas ng reflux ay mataas at mayroong isang hindi kanais-nais na pangkalahatang background, pagkatapos ito ay iminungkahi paggamot sa kirurhiko- operasyon ng antireflux. Ang kakanyahan ng anumang anti-reflux na operasyon ay ang paglikha ng isang intramural na seksyon ng ureter, ang haba nito ay 4-5 beses na mas malaki kaysa sa lapad nito (Vozianov O.F., Lyulko O.V. Atlas-gabay sa urology: sa 3 volume - 2nd ed ., binago . at karagdagang - Dnepropetrovsk: RVA "Dnepro-VAL", 2001. - 692 pp.).

Ang isang extravesical ureteral transplantation technique ay kilala, kung saan ang ureter ay nakadikit sa base ng pantog, at ang bladder muscle ay tinatahi sa paligid ng ureter - ang Lich-Gregoir method o detrusorrhaphy. Ang isang infero-median o transverse incision ay ginagawa sa itaas ng pubis. Ang transverse fascia sa itaas ng pantog ay hinihiwa at inilipat pataas gamit ang isang daliri, na inilalantad ang mga natanggal na umbilical arteries. Ang yuriter ay nakahiwalay at inilagay sa mga suporta ng goma. Maraming mga butas-butas na sisidlan ang nakagapos sa likod ng yuriter, na pinapanatili ang mga sisidlan sa adventitia ng yuriter kung maaari. Ang yuriter ay pinakilos patungo sa pantog. Itinaas nila ito sa isang lalagyan. Gamit ang isang curved clamp, ang intramural na bahagi ay pinaghihiwalay mula sa muscular lining ng pantog hanggang sa antas ng mucous membrane. Gamit ang isang scalpel, ang muscular lining ng pantog ay dissected sa submucosa, na bumubuo ng isang uka na 3 cm ang haba, na matatagpuan halos sa isang vertical na direksyon. Ang pantog ay nakaposisyon upang matiyak na ang direksyon ng paghiwa ay tumutugma sa natural na kurso ng yuriter. Ang mga gilid ng muscular lining ng pantog ay pinaghihiwalay mula sa submucosa upang maaari silang tahiin sa ibabaw ng ureter. Ang yuriter ay inilalagay sa nabuong uka. Ang mga gilid ng detrusor ay maluwag na tinahi sa ibabaw ng yuriter na may mga naputol na tahi gamit ang isang sintetikong nasusunog na sinulid. Ang pag-umbok ng mauhog na lamad ay tinanggal sa pamamagitan ng pag-screwing nito papasok sa lukab ng pantog. Suriin upang makita kung ang yuriter ay pinipiga sa punto kung saan ito pumapasok sa pantog. Ang pantog ay inilagay sa lugar, ang lugar ng operasyon ay pinatuyo ng isang goma na alisan ng tubig, ang sugat ay tinatahi sa bawat layer (F. Hinman. Operative urology: Atlas: Isinalin mula sa English - M.: GEOTAR-MED, 2003, p. 817 -818).

Ang kilalang pamamaraan - ang paraan ng Lich-Gregoir o detrusorrhaphy - ay may isang bilang ng mga makabuluhang disadvantages.

Ang pamamaraan ay isinasagawa sa pamamagitan ng isang medyo traumatikong pag-access, na nag-iiwan ng isang kapansin-pansin postoperative scar- inferomedian laparotomy o transverse suprapubic approach. Bilang karagdagan, ang diskarte na ito ay may mas masahol na mga kondisyon ng pagpapagaling, dahil ito ay dumadaan sa suprapubic na "fat pad" at nililimitahan ang mga posibilidad ng pagbabago, pagpapakilos at pagpapaliit ng ureter sa apektadong bahagi (kadalasan sa kaliwa). Ang posibilidad ng pag-alis ng mga tubo ng paagusan at cystostomy sa pamamagitan ng magkahiwalay na pagbutas, sa labas ng lugar, ay nabawasan. postoperative sutures sa pantog at balat. Dalawa o higit pang drainage tubes ang ginagamit (upang i-intubate ang ureter at alisan ng tubig ang pantog). Sa kasong ito, ang pantog ay malawak na pinapakilos, binuksan na may dalawang paghiwa, na nakakapinsala sa dingding nito, na sinamahan ng hematuria sa postoperative period, nagpapahaba sa tagal ng paggaling ng sugat, nangangailangan ng pagpapatuyo ng paravesical tissue upang maiwasan ang pagtagas ng ihi.

Mayroong isang kilalang paraan ng paglipat ng bato, na kinabibilangan ng pagproseso ng bato ng donor, na bumubuo ng mga anastomoses ng mga sisidlan ng bato ng donor na may mga sisidlan ng tatanggap, kung saan ang avascular zone ng tuktok ng pantog ay nakahiwalay, ang pagbuo ng dalawang mga depekto sa muscular layer sa zone na ito, na nagkokonekta sa kanila kasama ng isang tunnel sa supramucosal layer, na dumadaan sa ureter tunnel na may output sa supra-muscular layer, na sinusundan ng paglalagay ng neoureterocystoanastomosis, paglubog nito sa axillary layer, pagkatapos na dalhin ang ureter sa supra-muscular layer, ang isang stent ay dumaan dito, na lumalampas sa haba ng ureter ng 4-7 cm, ang isang dulo nito ay inilalagay sa renal pelvis sa pamamagitan ng isang seksyon ng ureter, na may Sa kasong ito, ang isa pa. Ang dulo ay nahuhulog sa loob ng pantog, ang lumen ng ureter sa lugar ng neoureterocystoanastomosis ay dilat, pagkatapos ay ang ureteral mucosa ay sutured sa mucosa ng pantog sa isang stent (RF Patent No. 2226367, IPC A61B 17/00, publ. 04/10/2004).

Bahid ang pamamaraang ito

1. Sa kasong ito, ang isang ureter transplant ay posible lamang para sa isang donor kidney, at sa kaso ng congenital o nakuha na patolohiya (megaureter, VUR, cicatricial stenosis), ang pamamaraan ay hindi gaanong ginagamit, dahil ang butas sa lugar ng hindi ginagamit ang inalis na ureter.

2. Ang isa pang kawalan ay na upang magpasok ng isang stent ito ay kinakailangan upang karagdagan dissect ang yuriter "higit sa 7 mm," na pinatataas ang posibilidad ng hindi sapat na sutures at stenosis.

3. Upang maubos ang pantog sa postoperative period, kailangan ang pag-install ng karagdagang catheter sa pantog.

4. Kung mayroong stent sa lukab ng pantog, imposibleng ganap na makontrol ang pagpasa at kalidad ng ihi mula sa pinaandar na bato at magsagawa ng postoperative ureterocystography.

5. Ang mauhog lamad ng ureter at pantog ay tinatahi sa gilid sa gilid sa lugar ng anastomosis, na nagpapataas ng panganib ng paghiwa at hindi sapat na mga tahi, at stenosis ng anastomosis.

6. Upang alisin ang stent, kinakailangan ang karagdagang medikal na pagmamanipula - cystoscopy, isang buwan pagkatapos interbensyon sa kirurhiko. Ang malawak na pag-access sa kirurhiko at pagpapakilos ng pantog ay nagpapataas ng morbidity ng operasyon.

Ang pinakamalapit sa iminungkahing pamamaraan ay extravesical submucosal ureterocystoanastomosis (RF patent No. 2297801, IPC A61B 17/11, na inilathala noong Abril 27, 2007), na nilayon para sa anastomosing ng ureter gamit ang pantog o bituka na reservoir pagkatapos ng cystectomy. Sa tinukoy na paraan ng ureterocystoanastoanastomosis, kabilang ang paglalagay at pag-aayos ng yuriter, ang paglulubog ng distal na dulo ng ureter sa isang cystotomy incision, ang haba nito ay tumutugma sa kalahati ng circumference ng ureter, buksan muna ang panlabas na kaso ng pantog, binubuo ng adventitia at pader ng kalamnan, higit sa apat na diyametro ng yuriter, ang mga kaso ay tahasang inihanda sa mga gilid ng paghiwa, at ang yuriter ay inilalagay sa nabuong tunel, ang proximal na bahagi ng yuriter sa pasukan sa tunel ay nakatakda sa panlabas na kaso, pagkatapos ang panlabas na kaso ay nagsisimulang tahiin ang panlabas na dingding ng ureter na pumapasok, ang cystotomy incision ay ginawa sa panloob na kaso at ilubog ang ureter sa imbakan ng ihi upang ang 1 cm ng ureter ay mananatili sa lumen, pagkatapos nito ay tapusin ang pagtahi. ang panlabas na kaso.

Ang pamamaraang ito ay may isang bilang ng mga makabuluhang disadvantages. Ang pamamaraan ay hindi nagbibigay ng drainage at intubation ng transplanted ureter, na maaaring maging sanhi ng pagkagambala sa patency nito sa agarang postoperative period at nangangailangan ng emergency nephrostomy, at hindi pinapayagan ang ganap na kontrol sa pag-andar ng bato sa apektadong bahagi. Ang isang makabuluhang bilang ng mga tahi na inilagay sa ureter at pantog, isang pinahabang paghiwa sa dingding ng pantog ay nagdadala ng banta ng pagsabog, hindi sapat na mga tahi, ang pagbuo ng mga pagtagas ng ihi, "anastomositis" at stenosis ng anastomosis.

Kapag lumilikha ng extravesical submucosal anastomosis, "ang panlabas (adventitial-muscular) na kaluban ng pantog ay nabubuksan kasama ang apat na diyametro ng yuriter at ang mga kaluban ay tahasang inihanda sa mga gilid ng paghiwa," na nangangailangan ng malawak na pag-access sa operasyon, malawak na pagkakalantad at paghahanda ng dingding ng pantog at yuriter. " Distal na dulo Ang ureter ay nahuhulog sa imbakan ng ihi, upang ang 1 cm ay nananatili sa lumen," habang ang dulo ng ureter na nakausli sa lumen ng pantog ay nananatiling hindi naayos, na may hindi mahuhulaan na mga posibilidad ng cicatricial deformation, na nagpapalubha sa catheterization at nagtataguyod ng stenosis. Ang kawalan ng ganitong paraan ng paglipat ay din ang posibilidad ng pagdurugo mula sa hiwa ng yuriter, dahil lumulubog lamang ito sa pantog, na maaaring humantong sa tamponade ng pantog at nangangailangan ng karagdagang interbensyon sa kirurhiko; sinamahan ng hematuria sa postoperative period.

Ang layunin ng imbensyon ay upang mabawasan ang morbidity ng operasyon - ureter transplantation - upang mabawasan ang posibilidad na magkaroon ng mga komplikasyon pagkatapos ng operasyon,

Ang batayan ng kasalukuyang imbensyon ay ang gawain ng paglikha ng isang paraan ng extravesical ureter transplantation, na magbabawas sa mga disadvantages ng mga kilalang pamamaraan sa pamamagitan ng pagtaas ng kahusayan ng drainage ng ureter at pyelocaliceal system ng bato at pag-aalis ng tensyon sa urinary system, pag-aalis incisions ng pantog pader, torsion at stenosis ng yuriter sa panahon ng pangunahing operasyon.

Ang teknikal na resulta ng pag-imbento ay ang kakayahang maubos ang pelvicalyceal system ng bato, alisin ang posibilidad ng strictures ng ureter, ang labis na haba nito, maiwasan ang pag-unlad ng pagtagas ng ihi, mapanatili ang anti-reflux technique para sa pagbuo ng vesical anastomosis, at maiwasan ang posibilidad ng karagdagang surgical intervention sa urinary tract.

Ang teknikal na resulta sa pagpapatupad ng imbensyon ay nakamit sa pamamagitan ng katotohanan na sa paraan ng extravesical ureter transplantation (ureterocystoanastomosis), kabilang ang pagbuo ng isang tunnel, paglalagay ng ureter sa loob nito at pag-aayos. distal na seksyon ito sa pantog, una, sa kahabaan ng midline sa suprapubic na bahagi, ang isang trocar puncture cystostomy ay ginaganap sa ilalim ng kontrol ng ultrasound na may pagpasok ng isang drainage tube-intubator sa lukab ng pantog, na may pagbutas sa distal na dulo nito hanggang sa 2/ 3 ng haba nito, ang pag-access sa kirurhiko sa ureter ay isinasagawa nang lateral kaysa sa karaniwang suprapubic transverse access sa lugar ng singit, pagkatapos ay pinutol ang ureter mula sa pantog, at ang butas na bahagi ng tubo ay tinanggal mula sa bibig na nabuo dito, isang Ang tunnel ay nabuo sa pagitan ng muscular at submucosal na mga layer ng pantog na dingding mula sa gilid ng bibig, ang ureter ay natanggal sa isang matinding anggulo, mas mabuti na 45 degrees, at ipinasok ang isang tubo ay ipinasok dito sa lalim ng 2/3 ng haba upang ang mga butas sa gilid ng paagusan ay matatagpuan sa lumen ng transplanted ureter, at ang huling dalawang butas ay matatagpuan sa lumen ng pantog, dumaan sa tunnel na intubated na may tubo, ang makitid na ureter, pagkatapos kung saan ang ureter ay naayos. sa dingding ng pantog, at ang ureter ay inilipat sa tuktok ng hiwa patungo sa urethra, at ang ureteral mucosa ay tinatahi sa base ng pahilig na hiwa na may dalawang tahi, ang natitirang bahagi ng ureter cut ay inilalagay sa lumen ng pantog at naayos sa isang nakaunat na posisyon tulad ng mga petals sa tatlong magkakaibang direksyon na may espesyal na "anchor" na hugis-U na may mga tahi na inilagay mula sa lumen ng pantog palabas, sa lahat ng mga layer ng dingding ng pantog. Ang pagbubutas sa intubator tube ay mas mainam na gawin sa isang spiral.

Ang iminungkahing paraan ay binabawasan ang haba ng surgical approach at binabawasan ang invasiveness nito, dahil ang rectus abdominis na mga kalamnan ay hindi pinutol at ang linea alba, kung saan ang postoperative hernias ay madalas na nabubuo, ay hindi hinihiwalay. Ang dingding ng pantog ay hindi nabubuksan, at ang pag-access sa lumen nito ay ibinibigay sa isang maliit na lugar sa lugar kung saan ang ureter ay pinutol, iyon ay, sa lugar ng natural na pagbubukas, nang hindi nakakagambala sa suplay ng dugo at innervation ng pantog.

Ang pag-access sa kirurhiko sa distal na bahagi ng ureter ay nagbibigay-daan para sa ganap na pagtuwid, pagpapaliit at pagputol nito, na mahirap sa isang suprapubic incision. Tinitiyak ng kawalan ng isang paghiwa sa pantog mabilis na paggaling ang mga function nito at binabawasan ang tagal ng postoperative hematuria.

Ang paggamit ng isang tubo ng paagusan na may isang spiral na kurso ng mga butas ng paagusan sa gilid ay nagpapabuti sa pag-agos ng ihi mula sa yuriter, dahil sa anumang posisyon ng tubo ang ilan sa mga butas na hindi nakikipag-ugnay sa dingding ng yuriter ay nananatiling libre.

Ang pag-install ng drainage tube-intubator upang ang huling dalawang butas ng distal na bahagi ay manatili sa lumen ng pantog ay nagsisiguro ng kumpletong pag-agos ng ihi kapwa mula sa ureter at mula sa lukab ng pantog sa pamamagitan ng isang solong sistema ng paagusan.

Ang pagpasa ng training tube sa tunnel na may intubation ng ureter, na sinusundan ng paglalagay ng petal-type neourethrocystoanastomosis na may espesyal na "anchor sutures" ay nagbibigay-daan sa iyo na mapagkakatiwalaan na mabuo ang orifice ng transplanted ureter, na ginagawa itong madaling ma-access para sa visual na kontrol at catheterization sa panahon ng cystoscopy.

Fig.1. Scheme ng unang yugto ng operasyon - pagpasok ng isang tubo ng paagusan sa pantog, pagputol ng yuriter.

Fig.2. Ang ikalawang yugto ng operasyon ay nagsasangkot ng pag-alis ng tubo ng paagusan mula sa pantog at pag-intubate ng yuriter.

Fig.3. Scheme ng ikatlong yugto ng operasyon - pagbuo ng ureteric orifice.

Ang pamamaraan ay isinasagawa bilang mga sumusunod.

Ang surgical intervention ay nagsisimula sa pag-install ng silicone drainage tube (3) na may diameter na hindi bababa sa 10 Fr sa Charrière scale, na may maraming butas sa gilid na higit sa 10-15 cm, sa pantog para sa kasunod na pagpapatuyo ng lumen ng ureter. Ang tubo ng paagusan (3) ay inihanda mula sa isang malambot na silicone tube na 50-60 cm ang haba, ang mga butas sa gilid ng paagusan ay inilalagay sa isang spiral kasama ang distal na bahagi ng tubo. Ang drainage tube-intubator (3) ay ipinasok sa pantog sa pamamagitan ng trocar puncture cystostomy sa ilalim ng ultrasound control (Fig. 1). Para dito, sa ilalim pangkalahatang kawalan ng pakiramdam, bago simulan ang paghiwa ng kirurhiko, punan ang pantog hanggang sa ganap na maituwid ang mga dingding nito, sa ilalim kontrol ng ultrasonic markahan ang puncture point. Ang balat ay tinusok sa kahabaan ng midline sa suprapubic na rehiyon na may isang matulis na scalpel, ang anterior na dingding ng tiyan at ang dingding ng pantog ay nabutas ng isang trocar, pagkatapos nito ay tinanggal ang trocar stylet, isang drainage tube na 15-20 cm ang haba ay ipinasok. sa lumen ng pantog, at isinasagawa ang pagsubaybay sa ultrasound ng posisyon nito sa pantog. , tanggalin ang manggas ng trocar at banlawan ang pantog hanggang malinis na tubig» baog solusyon sa asin. Ang surgical field sa lugar ng paghiwa ay muling ginagamot at ang isang paghiwa ng balat ay ginawa sa projection ng inguinal canal, sa gilid ng apektadong ureter (2). Ang nauuna na dingding ng inguinal canal ay binuksan, ang yuriter ay nakahiwalay sa kahabaan ng distal na pangatlo, at kinuha sa isang may hawak. Pagkatapos ng pagputol, pagputol at pagpapaliit ng yuriter, ang isang clamp na may mahabang panga ay ipinasok sa lumen ng pantog sa pamamagitan ng butas sa bibig ng yuriter, ang drainage tube-intubator ng yuriter ay tinanggal, pagkatapos ng pagputol at pagputol ng ureter. ureter, ang isang intubator tube ay dumaan dito, ang isang dulo nito ay inilalagay sa renal pelvis sa pamamagitan ng seksyon ng ureter. Bumuo ng lagusan sa pagitan ng submucosal at layer ng kalamnan pantog na 2.5-3 cm ang haba, dahan-dahang hinihiwalay ang mga ito, at ang isang makitid na ureter ay dumaan sa tunel na may isang intubated tube (Larawan 2), pagkatapos nito ang ureter ay naayos sa dingding ng pantog na may mga sintetikong absorbable thread, gamit ang "anchor sutures", ang ureter ay nasa harap na implantation ay pinutol nang pahilig, sa isang anggulo ng 45°, habang ang transplant ay isinasagawa sa tuktok ng hiwa patungo sa urethra, ang ureteral mucosa ay tinatahi sa base ng pahilig na hiwa na may dalawa. sutures, ang natitirang bahagi ng ureter cut ay inilalagay sa lumen ng pantog at naayos sa isang nakaunat na posisyon, tulad ng mga petals, sa tatlo sa iba't ibang direksyon, na may espesyal na "anchor" na mga tahi na hugis-U na inilapat mula sa lumen ng pantog palabas, sa lahat ng mga layer ng pader ng pantog (Larawan 3).

Kapag naglalagay ng "anchor" sutures sa isang hiwa ng ureter, ang sumusunod na pamamaraan ay ginagamit: tahiin ang gilid ng cut ureter mula sa gilid ng muscular membrane na may isang atraumatic absorbable thread na may dalawang karayom ​​na may stitch na kahanay sa gilid ng ureter, pagkatapos ay i-load ang parehong mga karayom ​​ng sinulid sa may-hawak ng karayom, parallel sa isa't isa, at pagkatapos ay sabay-sabay, gamit ang dalawang karayom ​​nang sabay-sabay, itusok ang dingding ng pantog sa pamamagitan ng pagbubukas ng pinutol na ureter, ipinasok ang mga ito sa lumen ng pantog at pagbubutas sa panlabas na ibabaw ng dingding, pagkatapos ay itali ang tahi. Sa ganitong paraan, ang bawat isa sa tatlong pader ng seksyon ng ureter ay naayos sa isang pinalawak na anyo, na ginagaya ang orifice ng ureter at tinitiyak ang function ng balbula. Ang distansya sa pagitan ng mga karayom, parallel na nakuha sa may hawak ng karayom, ay 0.4-0.5 cm. Sa kasong ito, ang intubator tube ay dumadaan sa lumen ng pantog at lumabas sa pamamagitan ng isang pagbutas ng dingding ng tiyan sa anyo ng isang puncture cystostomy, dalawang butas ng paagusan ang matatagpuan sa lumen ng pantog. Ang depekto sa dingding ng pantog ay tinatahi sa lugar ng pinutol na ureter, at ang ureter ay naayos sa mga dingding ng pantog sa labasan mula sa submucosal tunnel na may mga naputol na tahi. Ang postoperative na sugat ay tinatahi sa bawat layer. Ang pantog ay hindi karagdagang pinatuyo; ang tubo ng paagusan ay hinuhugasan ng asin at naayos sa balat na may mga ligature. Sa mga batang babae, sa panahon ng ureteral transplantation, ang intubator tube ay maaaring dumaan sa urethra, nang hindi nagsasagawa ng puncture cystostomy.

6 na pasyente ang inoperahan gamit ang iminungkahing pamamaraan. Sa postoperative period, walang mga komplikasyon na nauugnay sa hindi sapat na mga tahi, at walang mga pagtagas sa ihi.

Ang imbensyon ay inilalarawan ng sumusunod na halimbawa.

Si B-noy B-ov Nikita Igorevich, 1 taon 9 na buwan, ay nasa pediatric surgery department ng KKTSOMD mula 11/15/06. Clinical diagnosis: VPR MVS: stenosing ureterohydronephrosis sa kaliwa, grade 3. Pangalawa talamak na pyelonephritis, nakatagong daloy. Kasabay na pagsusuri: Allergic bronchitis, panahon ng pagpapatawad. Talamak na adenoviral conjunctivitis. Pakikipag-usap dropsy ng lamad ng kaliwang testicle.

Sa pagpasok: walang aktibong reklamo. Kasaysayan ng sakit: sa panahon ng neonatal - interstitial nephritis. Walang karagdagang pagbabago sa pagsusuri ng ihi. Noong Setyembre 2006, ginamot siya sa isang ospital sa kanyang tinitirhang lugar para sa bronchitis; isinagawa ang isang ultrasound scan. lukab ng tiyan, nakita ang hydronephrosis sa kaliwa. Kinunsulta ang isang urologist, isinagawa ang ultrasound, at nakumpirma ang diagnosis. Siya ay ipinasok para sa pagsusuri at paggamot gaya ng binalak.

Sa layunin: Pangkalahatang estado matatag, kasiya-siya. Ang bahagi ng bato ay hindi nakikitang nagbabago. Ang mga bato ay hindi nadarama. Ang sintomas ng effleurage ay negatibo sa magkabilang panig. Mga testicle sa scrotum. Ang kaliwang kalahati ng scrotum ay pinalaki dahil sa akumulasyon ng likido.

Pagsusuri sa klinika at laboratoryo.

Ultrasound ng mga bato at pantog na may petsang Oktubre 25, 2006: Ang ureter ay dilat sa buong haba nito hanggang 1.5 cm. Ang ECHO ay nagpapakita ng mga palatandaan ng hydroureteronephrosis sa kaliwa.

Duplex na pagsusuri ng pantog mula Nobyembre 21, 2006: ang isang mahusay na daloy ng stream ay nakuha mula sa bibig ng kanang yuriter. Ang daloy ng stream mula sa bibig ng kaliwang yuriter ay nabawasan. Ang isang pinalaki na kaliwang ureter ay napansin sa buong haba nito. RI (resistance index) kanan arterya ng bato 0.6; Ang RI ng kaliwang arterya ng bato ay 0.72.

Ultrasound ng mga organo ng tiyan na may petsang Disyembre 1, 2006: kaliwang bato na may sukat na 8.8×3.8×3.5. Ang kapal ng parenchyma ay 1.0 cm Sa kaliwa, ang mga calyces ay pinalawak sa 1.9-2.0 cm, ang pelvis ay hanggang sa 5.8 cm, ang itaas na ikatlong bahagi ng kaliwang ureter ay pinalawak sa 2.4 cm, ang mas mababang ikatlong bahagi ng ureter ay hanggang sa 1.8 cm. Ang orifice ng ureter ay hanggang sa 1 mm. Hydronephrosis ng kaliwang bato. Megaureter sa kaliwa.

Survey urography na may petsang Nobyembre 20, 2006 - ang ureter sa kaliwa ay dilat hanggang 17 mm, pinahaba, hugis-S. Mabagal ang paglabas sa kaliwa. Hydronephrosis sa kaliwa. Megaureter sa kaliwa.

Pangkalahatang pagsusuri ng ihi

3. Biochemical an. dugo (Cobas Mira)

Pagsusuri ng ihi ayon kay Zimnitsky na may petsang Nobyembre 17, 2006: tiyak na gravity 1.006-1.014. Night diuresis 260.0, daytime 319.0.

Isinasagawa ang paggamot:

11/23/06 - operasyon sa ilalim ng pangkalahatang kawalan ng pakiramdam - "percutaneous puncture nephrostomy sa kaliwa."

12/8/06 - operasyon sa ilalim ng pangkalahatang kawalan ng pakiramdam - "Cystostomy, Ureterocystoneomy sa pamamagitan ng extravesical access sa kaliwa, Ross operation sa kaliwa."

Sa ilalim ng pangkalahatang kawalan ng pakiramdam, bago simulan ang paghiwa ng kirurhiko, ang pantog ay punuin hanggang sa ganap na maituwid ang mga dingding nito, at ang puncture point ay minarkahan sa ilalim ng kontrol ng ultrasound. Pagkatapos ng paggamot sa lugar ng kirurhiko, sa ilalim ng kontrol ng ultrasound, sa pamamagitan ng isang pagbutas ng anterior na dingding ng tiyan na may isang trocar, isang silicone drainage tube na may diameter na 10 Fr, 50 cm ang haba, na may maraming mga butas sa gilid, na nakapatong sa isang spiral, higit sa 10 cm, sa 15-20 cm ang haba, ay ipinasok sa pantog. , para sa kasunod na pagpapatuyo ng ureteral lumen. Nagsagawa kami ng ultrasound monitoring sa kanyang pagtayo sa pantog, tinanggal ang manggas ng trocar at hinugasan ang pantog hanggang sa "malinis na tubig" na may sterile saline solution. Ang surgical field ay muling ginagamot sa projection ng incision, sa projection ng inguinal canal, parallel sa at sa itaas ng inguinal fold, sa gilid ng apektadong ureter. Binuksan namin ang nauunang pader ng inguinal canal, tumawid sa napawi umbilical artery, ang yuriter ay nakahiwalay sa kahabaan ng distal na ikatlong bahagi. Pagkatapos ng pagputol, pagputol at pagpapaliit ng yuriter, ang isang clamp na may mahabang panga ay ipinasok sa lumen ng pantog sa pamamagitan ng butas sa site ng bibig ng naputol na yuriter, ang endotracheal tube ay tinanggal, isang tunel na 2.5-3 cm mahaba ay tahasang nabuo sa pagitan ng submucosal at muscular layers ng pantog at dumaan dito Ang makitid na ureter ay pinaliit na may intubated tube, pagkatapos nito ang bibig ng ureter ay naayos sa dingding ng pantog gamit ang "anchor sutures". Ang postoperative na sugat ay tinahi sa bawat layer. Ang tubo ng paagusan ay naayos sa balat na may mga ligature.

Sa postoperative period, ang bata ay nakatanggap ng antibacterial therapy, electrical stimulation sa lugar ng kaliwang ureter No. 4; symptomatic therapy (enterosorbents, pain relief, antispasmodics). HBO course No. 8.