Ang sakit na peptic ulcer (peptic ulcer) ay nailalarawan sa pagkakaroon ng isang pangmatagalang hindi nakapagpapagaling na malalim na depekto sa dingding ng tiyan o duodenum, na nagreresulta mula sa agresibong pagkilos ng acid-peptic component gastric juice sa mauhog lamad laban sa background ng isang pagpapahina ng mga proteksiyon na katangian nito sa pamamagitan ng talamak na gastritis na dulot ng impeksyon ng Helicobacter pylori. Ang ulser ay may posibilidad na maging talamak at umuulit.
Mga indikasyon para sa paggamot sa kirurhiko nahahati sa absolute at relative. Ang mga ganap na indikasyon ay kinabibilangan ng pagbubutas ng isang ulser, sagana o paulit-ulit na pagdurugo ng gastroduodenal, pyloroduodenal stenosis at malubhang cicatricial deformities ng tiyan, na sinamahan ng mga kaguluhan sa function ng paglisan nito.
Ang isang kamag-anak na indikasyon para sa operasyon ay ang pagkabigo ng ganap na konserbatibong paggamot:
madalas na paulit-ulit na mga ulser na hindi tumutugon nang maayos sa paulit-ulit na mga kurso ng konserbatibong therapy;
mga ulser na hindi gumagaling nang mahabang panahon sa kabila ng konserbatibong paggamot (lumalaban) at sinamahan ng malubhang klinikal na sintomas (sakit, pagsusuka, nakatagong pagdurugo);
kasaysayan ng paulit-ulit na pagdurugo sa kabila ng sapat na paggamot;
callous at penetrating gastric ulcers na hindi peklat na may sapat na konserbatibong paggamot para sa 4-6 na buwan;
pag-ulit ng isang ulser pagkatapos ng dati na pagtahi ng isang butas-butas na ulser;
maramihang mga ulser na may mataas na kaasiman ng gastric juice;
mga indikasyon sa lipunan (walang mga pondo para sa regular na ganap na paggamot sa droga) o pagnanais ng pasyente na mapupuksa ang isang peptic ulcer sa pamamagitan ng operasyon;
hindi pagpaparaan sa mga bahagi ng drug therapy.
Kung ang 3-4 na beses ng paggamot sa isang ospital sa loob ng 4-8 na linggo na may sapat na pagpili ng mga gamot ay hindi humahantong sa pagpapagaling o pangmatagalang remissions (5-8 taon), pagkatapos ay ang tanong ng kirurhiko paggamot ay dapat na agarang itaas upang hindi upang ilantad ang mga pasyente sa panganib ng mga mapanganib na komplikasyon.para sa mga komplikasyon sa buhay.
Ang mga modernong nakaplanong operasyon tulad ng vagotomy ay hindi nakapipinsala sa mga pasyente, tulad ng dati nang malawakang ginagamit na gastric resection; ang dami ng namamatay ay mas mababa sa 0.3%.
A - subtotal resection ng tiyan; B - pagputol ng 1/3 ng tiyan. B - anthrumectomy.
Ang napapanahong vagotomy, bilang karagdagan sa pagtiyak sa kaligtasan ng pasyente, ay nakakatipid ng personal at pampublikong pondo at nagpapabuti sa kalidad ng buhay.
Dapat tandaan ng doktor na wala siyang karapatang ilantad ang pasyente sa panganib ng mga komplikasyon na nagbabanta sa buhay.
Operasyon peptic ulcer duodenum hinahabol ang parehong mga layunin tulad ng konserbatibo. Ito ay naglalayong alisin ang agresibong acid-peptic factor at lumikha ng mga kondisyon para sa libreng pagpasa ng pagkain sa mga pinagbabatayan na bahagi ng gastrointestinal tract. Ang layuning ito ay maaaring makamit sa iba't ibang paraan.
Intersection ng mga trunks o sanga ng vagus nerve, i.e. vagotom at I. Sa ganitong uri ng operasyon, hindi naaalis ang tiyan, kaya naman ang iba't ibang uri ng vagotomy ay tinatawag na organ-saving operations.
Pagputol ng 2/3 - 3/4 ng tiyan. Sa kasong ito, sumunod sila sa prinsipyo: mas mataas ang acidity ng gastric juice, mas mataas ang antas ng gastric resection (Fig. 11.12).
Isang kumbinasyon ng isang uri ng vagotomy na may matipid na gastrectomy (antrumectomy). Sa panahon ng operasyong ito, ang vagal at humoral na mga yugto ng pagtatago ay pinipigilan habang pinapanatili ang reservoir function ng tiyan.
Ang mga sumusunod na uri ng surgical intervention ay kadalasang ginagamit: a) stem agotomy na may pyloroplasty (ayon kay Heineke-Mikulich, Finney, Zhabula) o, pinaka-kapaki-pakinabang, sa duodenoplasty; b) vagotomy na may antrumectomy at anastomosis ayon sa Billroth-I, Billroth-P o Roux; c) selective proximal vagotomy; d) gastric resection; e) gastrectomy.
Kapag tinatanggal ang tiyan, kadalasang inaalis ang distal na bahagi (distal resection). Ang pagpapatuloy ng gastrointestinal tract ay naibalik gamit ang iba't ibang mga pagbabago ng Billroth-I, Billroth-P o Roux. Ang pag-alis ng isang makabuluhang bahagi ng katawan ng tiyan ay isinasagawa upang mabawasan ang produksyon ng acid sa pamamagitan ng pagbawas sa lugar kung saan matatagpuan ang mga parietal cell na gumagawa ng hydrochloric acid. Naturally, inaalis nito ang ulser at ang buong antrum, na gumagawa ng gastrin.
Sa panahon ng gastric resection, ang mga sanga ng gastric ay hindi maiiwasang tumawid sa panahon ng pagpapakilos nito vagus nerves kasama ang mga sisidlan ng mas maliit at mas malaking kurbada. Ang gastric resection ay halos palaging sinasamahan ng selective vagotomy, na ginagawa nang walang taros, nang hindi inihihiwalay ang mga transected na gastric vagal branch.
Matapos alisin ang 2/3 ng tiyan, dati, bilang panuntunan, ang isang gastrojejunal anastomosis ay inilapat sa likod ng transverse colon sa isang maikling loop (ayon sa Billroth-N sa pagbabago ng Hofmeister-Finsterer). Ito sa karamihan ng mga kaso ay humahantong sa reflux ng mga nilalaman ng duodenum sa tiyan, sa pagbuo ng reflux gastritis at reflux esophagitis. Mas gusto ng ilang surgeon na magsagawa ng anastomosis anterior sa colon gamit ang mahabang loop maliit na bituka. Ang isang enteroenteroanastomosis ay inilalapat sa pagitan ng afferent at efferent loops (ayon kay Balfour) upang maalis ang reflux ng mga nilalaman ng afferent loop ng bituka (bile, pancreatic juice) sa gastric stump. Gayunpaman, sa kasong ito, ang reflux ay sinusunod, bagaman hindi gaanong binibigkas. Sa mga nakaraang taon, ang kagustuhan ay ibinigay sa gastrojejunal Y-anastomosis na may Roux-en-Y loop. Ang pamamaraang ito ay mas mapagkakatiwalaang pinipigilan ang reflux ng apdo at pancreatic juice sa gastric stump, ang paglitaw ng reflux gastritis at kasunod na epithelial metaplasia, at binabawasan ang posibilidad na magkaroon ng gastric stump cancer sa hinaharap.
Ang retrocolic gastrojejunal anastomosis (ayon kay Hofmeister-Finsterer) sa isang maikling loop ay itinuturing ng maraming mga surgeon na mabisyo at lipas na, dahil ito ay nag-aambag sa reflux ng apdo at pancreatic juice sa gastric stump, ang pagbuo ng reflux gastritis, metaplasia ng gastric epithelium at, sa ilang mga kaso, ang paglitaw ng kanser sa tuod. Ang mga pasyente na inoperahan gamit ang paraang ito ay kadalasang nagkakaroon ng malubhang post-resection syndromes.
Ang nilalaman ng artikulo
Ulcer sa tiyan- isang talamak na relapsing na sakit kung saan, bilang isang resulta ng pagkagambala sa mga mekanismo ng nerbiyos at humoral na kumokontrol sa mga proseso ng trophic, motor at secretory sa gastroduodenal zone, ang isang ulser ay nabuo sa tiyan.Etiology, pathogenesis ng gastric ulcer
Kapag ang isang ulser ay naisalokal sa tiyan, ang pangunahing etiopathogenetic na mekanismo ay sanhi ng isang paglabag sa mga lokal na kadahilanan, na ipinakita sa isang pagbawas sa paglaban ng gastric mucosa, isang pagpapahina ng paglaban nito sa mga nakakapinsalang epekto ng gastric juice, laban sa background. ng mga umiiral na ultrastructural na pagbabago sa mucosa at mga karamdaman ng metabolismo ng tissue sa loob nito.R Mayroong (Johnson, 1965) tatlong uri ng gastric ulcer:
I - mga ulser ng mas mababang curvature (60% ng mga kaso),
II - pinagsamang gastric ulcers at duodenum (20 %),
III - prepyloric ulcers (20%).
Ang pagbuo ng mga ulser ng mas mababang curvature ng tiyan ay batay sa duodenogastric reflux, na nagreresulta mula sa isang paglabag regulasyon ng neurohumoral motility ng pyloroduodenal segment ng digestive canal. Ang matagal na pagkakalantad ng mga nilalaman ng duodenal (lalo na ang lysolecithin at bile acid) sa gastric mucosa ay nakakagambala sa proteksiyon na mucosal barrier.
Ang nagresultang pagtaas ng reverse diffusion ng H+ ay humahantong sa pagbuo ng talamak na atrophic gastritis. Ang huli ay kadalasang nakakaapekto sa antrum ng tiyan at kumakalat sa kahabaan ng mas mababang curvature sa acid-producing zone nito. Ang mga karamdaman sa pagbabagong-buhay na nangyayari laban sa background ng gastritis, lokal na ischemia at mga pagbabago sa immunological, at hindi sapat na produksyon ng uhog ay humantong sa nekrosis ng dingding ng tiyan na may pagbuo ng mga ulser. Sa isang ulser ng mas mababang kurbada ng tiyan, bumababa ang produksyon ng hydrochloric acid, na nauugnay sa reverse diffusion ng H +, isang pagbawas sa masa ng parietal cells dahil sa atrophic gastritis. Ang mas mataas na ulser ay matatagpuan sa kahabaan ng mas mababang curvature, mas malinaw ang mga sintomas ng gastritis at mas mababa ang produksyon ng hydrochloric acid. Ang pagbuo ng pinagsamang ulser ng tiyan at duodenum ay ipinaliwanag batay sa teorya ng antral stasis (Dragstedt, 1942, 1970). Ang paunang punto sa naturang mga pasyente ay itinuturing na isang duodenal ulcer, na sa pamamagitan ng kanyang sarili o bilang isang resulta ng stenosis ay humahantong sa kapansanan sa paglisan mula sa tiyan, distension ng antrum ng tiyan, at pagtaas ng pagpapalabas ng gastrin. Ang hypersecretion ng huli ay humahantong sa pagbuo ng gastric ulcers. Ang pathogenesis ng prepyloric ulcers ay kapareho ng sa duodenal ulcers.
Klinika para sa mga ulser sa tiyan
Ang klinikal na larawan ng gastric ulcer ay may sariling mga katangian at depende sa lokasyon ng ulser, ang edad ng pasyente at ang pagkakaroon ng mga komplikasyon. Ang karaniwan sa mga ulser sa lokalisasyon ng tiyan ay ang sakit na sindrom ay hindi gaanong matindi kaysa kapag ang isang ulser ay naisalokal sa duodenum. Ang sakit ay sinusunod 0.5-1.5 na oras pagkatapos kumain, habang may duodenal ulcer - pagkatapos ng 2.5-3 na oras.Sa isang gastric ulcer, ang pag-asa ng sakit na sindrom sa komposisyon ng pagkain na kinuha ay sinusunod. Ang pananakit ay tumitindi pagkatapos kumain ng maanghang at mahinang naprosesong pagkain. Ang pag-iilaw ng sakit ay kadalasang nakadepende sa lokasyon ng ulser at pagkakaroon ng mga komplikasyon. Kapag ang ulser ay naisalokal sa bahagi ng puso ng tiyan, ang sakit ay naisalokal sa lugar ng proseso ng xiphoid, na nagmumula sa puso, kaliwang balikat, likod, kaliwang talim ng balikat. Ang pananakit ay nangyayari habang kumakain o ilang sandali pagkatapos kumain. Ang tindi ng sakit ay tumataas habang ang ulser ay tumagos sa pancreas. Ang mga pyloric na ulser at prepyloric na ulser ay nailalarawan sa pamamagitan ng sakit na lumalabas sa likod, maagang dyspeptic disorder sa anyo ng pagduduwal, heartburn, maasim na belching, pagsusuka. Sa mga matatanda at senile age, kapag mayroon nang mga pagbabago sa atherosclerotic sa mga daluyan ng dugo , ang mga ulser sa tiyan ay kadalasang malaki ang laki, mabilis na nagiging callous, at sinamahan ng iba't ibang komplikasyon.Diagnosis ng gastric ulcer
Ang diagnosis ng gastric ulcers, pati na rin ang duodenal ulcers, ay batay sa gastroduodenoscopy data, kung saan kinakailangan na kumuha ng materyal para sa isang biopsy mula sa 4-5 puntos sa gilid ng ulser, na sinusundan ng pagsusuri sa cytological. Kasunod nito, sa panahon ng paggamot sa droga, ang dynamic na endoscopic na pagsubaybay sa mga resulta ng paggamot ay isinasagawa, at pagkatapos nito makumpleto - kontrolin ang gastroduodenoscopy at biopsy. Ang diagnosis ng X-ray ng gastric ulcer ay batay sa pagtukoy mga sintomas ng katangian, na nahahati sa direkta at hindi direkta. Kasabay nito, binibigyang pansin ang mga anatomical na pagbabago na dulot ng proseso ng ulcerative (laki ng ulser, lokalisasyon nito), pati na rin ang mga kasamang functional disorder ng lower esophageal sphincter, motor-evacuation function ng tiyan at duodenum.Sa isang gastric ulcer, ang mga kaguluhan sa pagtatago ng tiyan ay kadalasang kabaligtaran ng mga naobserbahang may duodenal ulcer. Karaniwan, na may ulser sa tiyan, ang pagtatago ng hydrochloric acid at pepsin ay nasa loob ng normal na mga limitasyon o nabawasan, na dapat isaalang-alang kapag pumipili ng mga taktika ng therapeutic.Ang kurso ng gastric ulcer ay torpid sa kalikasan na may mga exacerbations sa tagsibol at taglagas.
Mga komplikasyon ng gastric ulcer
Tulad ng duodenal ulcer, ang gastric ulcer ay sinamahan ng maraming komplikasyon. Ang pagtagos ng mga gastric ulcer ay tinutukoy ng lokasyon ng ulcer at ang laki nito. Kadalasan, ang isang gastric ulcer ay tumagos sa mas mababang omentum, pancreas, kaliwang lobe ng atay, at mas madalas sa transverse. colon, ang kanyang mesentery.Ang malalaking ulser na naka-localize sa antrum o prepyloric na bahagi ng tiyan ay humahantong sa stenosis ng gastric outlet at pagkagambala sa pag-andar ng paglisan nito. Masaganang vascularization ng tiyan at torpid course ng peptic ulcer na hindi naipahayag sakit na sindrom madalas na sinamahan ng pagdurugo ng iba't ibang intensity.Ang isa sa mga malubhang komplikasyon ng gastric ulcers ay ang malignancy ng mga ulser, ang dalas nito, ayon sa literatura, ay mula 5.5 hanggang 18.5%. Ang komplikasyong ito ang nagpipilit sa mga surgeon na lumipat mula sa konserbatibong paggamot patungo sa kirurhiko paggamot sa mga naunang yugto.
Ang mga ganap na indikasyon para sa operasyon ay: stenosis ng gastric outlet na may kapansanan sa paglisan, hinala ng mapignization o malignancy ng isang gastric ulcer, hindi mapigilan na pagdurugo mula sa isang ulser; kamag-anak - mga ulser ng mas malaking curvature at cardial na bahagi ng tiyan, bilang ang pinaka-madalas na malignant, callous ulcers na may diameter na higit sa 2 cm, paulit-ulit at muling pagdurugo ng mga ulser.
Ang pagpipiliang operasyon para sa gastric ulcer ay pylorus-preserveing gastrectomy, na magagawa kapag ang ulser ay na-localize sa mas mababang curvature ng tiyan at walang mga nagpapaalab na pagbabago sa dingding ng tiyan na higit sa 3-4 cm mula sa pylorus. Kung ang ulcer ay double localized o ang ulcerative infiltrate ay kumakalat sa prepyloric na bahagi ng tiyan, ang gastric resection ay ipinahiwatig ayon kay Billroth-1.
Sa mga pasyente na may gastric ulcer na kumplikado sa pamamagitan ng pagbubutas o pagdurugo, kapag kinakailangan upang mabilis na makumpleto ang operasyon, pinapayagan na magsagawa ng vagotomy na may hugis-wedge na pagtanggal ng ulser at pyloroplasty. Ang gastric resection ayon sa Billroth-N sa iba't ibang mga pagbabago ay maaaring gamitin lamang kung ang pagbuo ng gastroduodenal anastomosis ay teknikal na mahirap, pagkatapos ng malawak na pagtanggal ng tiyan at sa pagkakaroon ng duodenostasis. Ang pagpili ng pamamaraan ng kirurhiko para sa gastric ulcer na kumplikado ng malignancy ay isinasagawa na isinasaalang-alang ang mga kinakailangan sa oncological.
Operasyon Ang mga ulser ng duodenum at tiyan sa karamihan ng mga kaso ay nangangailangan ng radikal na interbensyon, at sa mga kaso lamang ng isang napakaseryosong kondisyon ng pasyente, sanhi ng nagkakalat na peritonitis, napakalaking pagkawala ng dugo o pagkahapo, kinakailangan bang sadyang limitahan ang sarili sa isang pampakalma na operasyon na naglalayong pagliligtas sa pasyente.
Ang mga radikal na surgical intervention para sa gastric at duodenal ulcers ay gastric resection at vagotomy kasabay ng o walang mga operasyon sa pagpapatuyo ng tiyan. Ang tanging kondisyon kung saan maaaring asahan ng isang tao na mapupuksa ang isang ulser pagkatapos ng operasyon ay ang pagbaba ng acidic na pagtatago ng gastric sa achlorhydria o isang estado na malapit dito.
Ang pinakakaraniwan at kinikilalang interbensyon sa kirurhiko na nagpapahintulot sa iyo na mabilis at permanenteng bawasan ang produksyon ng hydrochloric acid ay itinuturing na gastric resection. Ilang dekada na ang nakalipas, ang operasyong ito ay isinagawa sa humigit-kumulang sa parehong dami para sa parehong gastric ulcers at duodenal ulcers. Sa lahat ng mga kaso, bilang panuntunan, ang distal na 2/3 ng tiyan ay inalis. Kapag ang mga makabuluhang pagkakaiba sa estado ng pagtatago ng o ukol sa sikmura sa mga sakit na ito ay naitatag, ito ay lumabas na sa kaso ng gastric ulcer, upang makamit ang achlorhydria, ito ay sapat na upang i-resect ang 1/2 ng organ. Sa kasong ito, ang antrum at bahagi ng secretory zone ng tiyan ay tinanggal, kaya inaalis ang humoral phase ng gastric secretion bilang ang pinaka responsableng link sa pathogenesis ng gastric ulcers.
Sa kaso ng duodenal ulcer, ang pagputol ng tiyan sa ganoong dami ay madalas na hindi sapat, dahil ang isang napakalaking field ng secretory ay nananatili, ang produksyon ng libreng hydrochloric acid at pepsin sa yugto ng utak, na kinokontrol sa pamamagitan ng nuclei ng vagus nerve, ay nananatili, bilang isang resulta kung saan sa ilang mga kaso ang mga peptic ulcer ng gastrointestinal ulcer ay nagkakaroon ng anastomosis.
Ito ay itinatag na sa isang malusog na tao, ang paggawa ng acidic gastric juice ay nangyayari nang humigit-kumulang pantay sa mga neuroreflex at humoral phase at nailalarawan sa pamamagitan ng isang normal na uri ng pagtatago; sa mga pasyente na may duodenal ulcers, mga 70-80% ng kabuuang produksyon. ng hydrochloric acid at pepsin ay nangyayari sa vagal phase. Sa kasong ito, ang mga hyperreactive at panhyper-chlorhydric na uri ng pagtatago ng hydrochloric acid ng mga parietal cells ng tiyan ay madalas na sinusunod. Itinatag din na sa mga pasyente na may duodenal ulcers, ang basal na pagtatago ng hydrochloric acid ay 2-3 beses na mas mataas kaysa sa malusog na tao. Tulad ng para sa mga pasyente na may gastric ulcers, 30% lamang sa kanila ang nadagdagan ang basal secretion.
Mahalagang ituro na sa iba't ibang anyo ng duodenal ulcer, ang mga pagbabago sa gastric secretion ay hindi pareho, na maaaring makaapekto sa pagpili ng surgical intervention, kabilang ang uri at lawak ng gastric resection. Sa pagsasaalang-alang na ito, nabanggit na kapag ang ulser ay tumagos sa mga kalapit na organo at may mga extra-bulb ulcers, ang hypersecretion ay kadalasang nakikita, at samakatuwid ang mga pasyenteng ito ay nagdurusa lalo na nang husto.
Ang praktikal na interes ay ang tanong ng estado ng gastric secretion sa mga pasyente na may mga ulser na naisalokal sa tiyan at duodenum.
Ito ay kilala na klinikal na larawan Ang mga ulser ng pyloric na tiyan ay madalas na kahawig ng larawan ng isang duodenal ulcer. Kasabay nito, ang pag-andar ng acid-forming ng tiyan sa mga naturang pasyente ay halos kapareho. Kasabay nito, ang mga pyloric ulcers, hindi katulad ng duodenal ulcers, ay kadalasang nagiging malignant.
Kapag ang isang duodenal ulcer ay pinagsama sa isang gastric ulcer, na sinusunod sa 3-5% ng mga pasyente na may duodenal ulcer, ang hypersecretion ng hydrochloric acid ay madalas na sinusunod, at ang isang gastric ulcer sa mga ganitong kaso ay nagiging malignant na napakabihirang.
Pagkatapos maikling ekskursiyon Sa pisyolohiya ng pagtatago ng tiyan, kinakailangan na hawakan nang mas detalyado ang mga isyu ng pagpili ng uri at lawak ng gastric resection para sa gastroduodenal ulcers.
Tulad ng nabanggit na, sa kaso ng ulser sa tiyan, maaari mong limitahan ang iyong sarili sa pag-alis ng distal na kalahati ng organ. Gayunpaman, nalalapat lamang ito sa mga ulser ng mga uri 1 at 3, ibig sabihin, kapag ang ulser ay matatagpuan hanggang sa gitna ng katawan ng tiyan. Sa isang mas mataas na lokalisasyon ng ulser, ang dami ng resection ay tumataas sa subtotal.
Sa kaso ng mataas, sub- at cardial gastric ulcers, upang maiwasan ang gastrectomy, kinakailangan na gumamit ng mga atypical gastric resection sa anyo ng mga tubular o scalene na variant.
Ang mga orihinal na pamamaraan ng kirurhiko paggamot ng mga cardioesophageal ulcers at subcardial ulcers ng posterior wall ng tiyan ay iminungkahi ni A. I. Gorbashko.
Sa unang kaso, ang seksyon ng tiyan ng esophagus ay inihiwalay kasama ang cardia, na pinapanatili ang fundus ng tiyan. Ang lumen ng cardiac compartment ay tinatahi at nabuo ang isang intussusceptional esophageal-fundal anastomosis.
Sa pangalawang kaso, ang ulser sa posterior wall ay natanggal, ang nagresultang depekto ay tinatahi at tinatanggal. gitnang bahagi ang katawan ng tiyan at bahagyang antrum nito, pagkatapos ay nabuo ang isang suprapyloric gastrogastroanastomosis.
Iminumungkahi ng ilang may-akda mga pamamaraan ng kirurhiko paggamot ng mga ulser sa tiyan, na mahirap para sa malawakang pagsasanay. Kaya, si E.V. Khalimov at ang kanyang mga tagapayo ay nagmumungkahi ng isang interbensyon para sa type 1 gastric ulcer, kabilang ang pinahabang selektibong vagotomy ayon sa pamamaraan ng M.I. Kuzin, i.e. mahalagang skeletonization ng mas maliit at mas malaking curvature ng tiyan, pagputol ng mas mababang curvature ng tiyan mula sa antrum sa esophagogastric junction kasama ang isang ulser at Nissen fundoplication. Bukod dito, isinasaalang-alang ng mga may-akda ang labis na pagdurugo ng ulser at pagbutas ng ulser bilang ganap na indikasyon para sa operasyong ito. Walang alinlangan na ang ganitong interbensyon ay hindi makakahanap ng suporta sa mga surgeon. Sa pamamagitan ng paraan, kahit na ang mga may-akda nito ay inabandona ang pinalawak na SPV.
Ang kahinaan ng matipid (ulcer excision) at organ-saving operations para sa gastric ulcers, lalo na sa mga kondisyon emergency na operasyon, ang kanilang oncological na aspeto ay dapat isaalang-alang.
Ito ay ngayon ay itinatag na kahit na kumplikado mga instrumental na diagnostic kasabay ng pagsusuri sa histological ng maraming mga specimen ng biopsy, nagbibigay sila ng mga maling negatibong resulta sa 15-20% ng mga kaso. Ang halos maaasahang data sa malignancy ng isang gastric ulcer o ang kawalan nito ay maaaring makuha sa pamamagitan ng pag-aaral ng surgical specimen, na halos imposibleng gawin sa isang kagyat na biopsy, at lalo na sa gabi. Samakatuwid, ang mga operasyon sa pag-save ng organ sa anyo ng vagotomy at excision ng mga ulser, pati na rin ang mga atypical gastric resections ng isang kahina-hinala na kalikasan para sa gastric ulcers ay dapat gamitin sa ilang mga kaso. sa mga bihirang kaso. Ang isang pagbubukod ay maaaring mga ulser sa tiyan ng mga uri 2 at 3.
Ang malaking praktikal na kahalagahan, tulad ng ipinahiwatig na, ay ang tanong ng lawak ng gastric resection para sa duodenal ulcers. Ngayon walang alinlangan na ang matipid, hanggang sa kalahating organ, ang mga gastric resection para sa duodenal ulcers ay hindi tinatanggap. Kung ang naturang operasyon ay ginanap, dapat itong isama sa isa sa mga uri ng vagotomy. Kahit na si S.S. Yudin ay nagtalo para sa pangangailangan para sa resection para sa duodenal ulcers sa loob ng 3/A ng tiyan, at sa kaso ng napakataas na kaasiman ng gastric juice at sa mga pasyente ng kabataan, dagdagan ito sa intersection ng vagus nerves. Karamihan isang karaniwang kahihinatnan Ang matipid na gastrectomy para sa duodenal ulcers ay ang pagbuo ng mga peptic ulcer ng gastrointestinal anastomosis.
Ito ay itinatag na kabilang sa mga sanhi ng pagbuo ng mga peptic ulcers ng gastrointestinal anastomosis, hindi sapat na gastrectomy ang unang lugar, at ang mga peptic ulcer ay hindi kailanman nangyayari laban sa background ng achlorhydria.
Ayon kay Yu. M. Pantsyrev, sa 27 pasyente na may peptic ulcer gastrointestinal anastomosis, na nabuo pagkatapos ng gastric resection, sa 20 tao ay sanhi ito ng matipid na resection para sa isang duodenal ulcer.
Sa aming 137 mga pasyente na may peptic ulcer, sa 90 ang sanhi ng pagbuo nito ay hindi sapat na gastric resection para sa duodenal ulcer.
Sa mga pasyente na may peptic ulcer disease, isang espesyal na lugar ang inookupahan ng mga pasyente (3-5%) na may gastric ulcer na sinamahan ng duodenal ulcer (type 2). Ito ay itinatag na ang klinikal na larawan ng sakit sa mga ganitong kaso ay katulad ng larawan ng isang duodenal ulcer na may madalas na hypersecretion ng tiyan at napakabihirang malignancy ng gastric ulcer. Napansin din na ang kumbinasyong ito ng mga ulser ay nailalarawan sa pamamagitan ng patuloy na kurso, at ang mga pasyenteng ito ay mahirap gawin konserbatibong paggamot. Kaya, sa aming 42 mga pasyente na may pinagsamang gastric at duodenal ulcers, 2 lamang ang may kasaysayan ng sakit na hindi lalampas sa 5 taon, at sa natitirang mga pasyente ay mula 10 hanggang 30 taon. Tulad ng para sa gastric secretion, sa 2 tao lamang ito ay normal, sa 5 mga pasyente ay mababa, sa iba ay mataas (parehong basal at nocturnal).
Alam na kapag ang isang gastric ulcer ay pinagsama sa isang duodenal ulcer, ang duodenal ulcer ay itinuturing na pangunahin, at ang gastric ulcer ay itinuturing na pangalawa. Ang paglitaw ng mga gastric ulcer sa mga pasyente na may duodenal ulcers ay pinadali ng may kapansanan sa paglisan ng tiyan. Sa 2/3 ng aming mga pasyente na may dobleng lokalisasyon ng ulser, naganap ang duodenal stenosis. Dahil sa pagwawalang-kilos ng mga nilalaman ng o ukol sa sikmura, ang humoral na bahagi ng pagtatago ng o ukol sa sikmura ay pinahaba, na nag-aambag sa pag-unlad ng mga ulser sa tiyan. Ang aming iba pang halimbawa ay maaaring ebidensya na pabor sa pangalawang pinagmulan ng gastric ulcer dahil sa kapansanan sa paglisan ng mga nilalaman ng sikmura. Kaya, sa higit sa 400 sa aming mga pasyente na may stenotic duodenal ulcer, ang isang ulser sa tiyan ay natagpuan sa 4.7% ng mga kaso, at kabilang sa parehong bilang ng mga pasyente na may duodenal ulcer na walang stenosis, sa 1.5% lamang ng mga pasyente, i.e. 3 beses. mas madalas.
Ito ay kilala na kapag ang isang duodenal ulcer ay pinagsama sa isang gastric ulcer, ang huli ay sumasailalim sa malignancy nang maraming beses na mas madalas kaysa sa isang malayang umiiral na gastric ulcer. Sa aming 42 na pasyente, ang pagkabulok ng ulser sa tiyan at naging cancer ay nangyari sa 1 pasyente. Ang lahat ng nasa itaas ay ginagawang lohikal na gumamit ng vagotomy na may mga operasyon sa pagpapatuyo ng tiyan sa mga pasyente na may mga gastric ulcer na sinamahan ng mga duodenal ulcer. Kapansin-pansin ang katotohanan na sa maraming mga pasyente na may pinagsamang mga ulser, umabot ang gastric ulcer malalaking sukat, madalas na tumagos sa mga kalapit na organo. Ang sitwasyong ito ay maaaring magtulak sa surgeon sa kung ano ang pinaniniwalaan naming isang hindi makatwiran, traumatic gastrectomy.
Sa 42 na pasyenteng inoperahan namin, lahat ay pinahintulutan nang mabuti ang vagotomy sa pamamagitan ng drainage intervention sa tiyan nang walang pagtanggal ng ulcer. Isang pasyente ang namatay pagkatapos ng 8 buwan mula sa mga metastases ng kanser sa atay, na nagmumula, tulad ng nabanggit na, mula sa isang malignant na ulser sa tiyan. Ang natitira ay naobserbahan mula 5 hanggang 23 taon; walang pagbabalik ng peptic ulcer o pag-unlad ng kanser sa tiyan. Gayunpaman, sa mga kasong ito, ang maximum na oncological vigilance ay dapat pa ring gamitin.
A. Kyrygina, Y. Stoiko, S. Bagnenko
Kirurhiko paggamot ng duodenal at gastric ulcer at iba pang mga materyales sa surgical gastroenterology.
17698 0
Konserbatibong paggamot ng ulser. Ang konserbatibong paggamot ng ulser ay ipinahiwatig para sa hindi kumplikadong anyo nito. Ang mga pangkalahatang prinsipyo nito, lalo na sa mga kaso ng duodenal ulcer, ay batay sa pag-aalis ng pagkilos ng acid-peptic, agresibong kadahilanan na CO. Kabilang dito ang isang malawak na hanay ng mga hakbang: regimen, diyeta (nutrition therapy), gamot, physiotherapy at paggamot sa sanatorium-resort. Ang paggamit ng mga sedative at tranquilizer ay may isang tiyak na epekto. Ang mga paghahanda ng bromine ay inireseta, alinman sa nag-iisa o sa kumbinasyon ng valerian at maliit na dosis ng phenobarbital, tazepam, Elenium, Relanium, trioxazine (sa mga regular na dosis at para sa isang maikling panahon).
Mahalagang bigyan ang pasyente ng hindi bababa sa 8 oras na tulog. Medikal na nutrisyon para sa sakit na ulser ay may kasamang diyeta at isang makatwirang kumbinasyon nito sa iba pang mga therapeutic measure. Ginagamit ang anti-ulcer diet M.I. Pevzner, na kinabibilangan ng tatlong talahanayan ng paggamot (No. 1a, 16.1). Ang madalas (5-6 na beses) na hating pagkain ay may positibong epekto sa mga sintomas ng sakit.
Ang paninigarilyo ay nakakapinsala sa paggaling ng mga ulser. Ito ay totoo lalo na para sa mga pasyente na may mga ulser sa tiyan, dahil ang nikotina ay nagpapataas ng duodenogastric reflux.
Ang therapy sa gamot para sa mga ulser ay batay sa mga prinsipyo ng pagbabawas ng agresibo at pagtaas ng mga proteksiyon na kadahilanan. Mga iniresetang gamot na nagpapabuti sa kondisyon ng proteksiyon na hadlang ng CO, nagpapataas ng pagbabagong-buhay ng CO, at mga sedative. SA maagang mga petsa 70% ng mga pasyente ay may mga kumplikadong sakit paggamot sa droga nagbibigay ng pangmatagalang positibong epekto.
Tulad ng para sa mga ulser sa tiyan, ang permanenteng lunas na may mga konserbatibong hakbang ay medyo bihira. Ang pagbabalik ng sakit at iba't ibang mga komplikasyon ay nangyayari sa 75-80% ng mga pasyente. Ang mga antacid at adsorbent na gamot na nagbabawas sa negatibong epekto ng acid-peptic factor (magnesium oxide, calcium carbonate, magnesium trisilicate, aluminum hydroxide) ay ipinahiwatig. Ang isang non-absorbable gel na naglalaman ng magnesium at aluminum na paghahanda (almagel, phosphalugel, vikalin) ay naging malawakang ginagamit. Ang mga paghahanda tulad ng Almagel ay inirerekomenda na inumin 3-4 beses sa isang araw, pagkatapos kumain at sa gabi bago matulog.
Ang Vikalin (1-2 tablet sa panahon ng inter-digestive at sa gabi bago matulog) ay may kapaki-pakinabang na epekto sa pagpapagaling ng mga ulser, pati na rin sa pag-iwas sa paglala ng sakit. Ang Gastrofarm ay inireseta bilang isang antacid na gamot. Kabilang sa mga gamot na nagpapabuti sa metabolismo ng tisyu at nagpapahusay ng mga proseso ng reparative (reparant), langis ng sea buckthorn, oxyfericarbon, solcoseryl (sa karaniwang mga dosis para sa 20 araw), deoxycorticosterone acetate, methyluracil.
Ang mga antagonist ng histamine H2 receptor ay inireseta - cimetidine, tagamet, histodil, ranitidine, famitidine (200 mg 3-4 beses sa isang araw na may pagkain at 400 mg bago ang oras ng pagtulog o 200 mg intramuscularly pagkatapos ng 4-6 na oras). Ang pagiging epektibo ng cimetidine ay tumataas kapag pinagsama sa mga anticholinergic na gamot.
Para sa mga ulser, ginagamit din ang mga M-anticholinergic blocker. Upang mabawasan ang pagtatago ng gastric at maalis ang spastic phenomena, ang atropine sulfate ay ginagamit sa anyo ng mga subcutaneous injection 1-2 beses sa isang araw o pasalita, 5-10 patak ng isang 0.1% na solusyon. Ginagamit din ang metacin, platiphylline hydrotartrate, pirenzepine, gastrocepin - 25-50 mg sa umaga bago mag-almusal at sa gabi bago matulog o 10 mg intramuscularly 2-3 beses sa isang araw. Ang mga ganglioblocker (benzohexonium) ay may kapaki-pakinabang na epekto sa kurso ng ulcerative disease. Ang Benzohexonium ay ginagamit 0.2 ml ng isang 2.5% na solusyon subcutaneously 4 beses sa isang araw 1 oras bago kumain. Ito ay itinuturing na ipinapayong pagsamahin ang atropine sulfate, benzohexonium at thiamine.
Ginagamit din ang mga sentral na anticholinergic blocker (arpenal, metamizin). Kasama rin sa mga gamot na pumipigil sa pagtatago ng o ukol sa sikmura, mga prostaglandin, gastrin receptor blocker (proglumide), H/C-ATPase blockers (omeprazole), digestive hormones (secretin), at mga ahente na nakakaapekto sa pagpapalitan ng histamine sa gastric mucosa. Ang Omeprazole ay ibinibigay nang pasalita sa isang dosis na 30 mg isang beses sa isang araw (umaga at gabi).
Ang paggamit ng mga ahente na nagpapahusay sa pagbuo ng mucus, na gumaganap ng isang mahalagang proteksiyon na papel (cytoprotectors), ay mahalaga. Sa mga gamot na ito, ang sucralfate ay inireseta (0.5-1.02 pasalita 3 beses sa isang araw 30 minuto bago kumain at sa gabi bago matulog sa walang laman na tiyan o denol (kurso 4-8 na linggo), biogastron, carbinoxolone). Kasama sa mga sintomas na gamot ang Cerucal (1 tablet 4 beses sa isang araw bago kumain o IM 10 mg 2 beses sa isang araw) o Eglonil. Ang myogenic antispasmodics (papaverine, halidor, 1 tablet 3-4 beses sa isang araw o 100 mg IM 2 beses sa isang araw) ay may magandang epekto.
Ang physiotherapeutic na paggamot ay ipinahiwatig kapwa sa talamak na yugto at sa hindi aktibong yugto. Sa kaso ng exacerbation, ang mga thermal procedure, Sollux, at UHF sa lugar ng cervical vegetative nodes ay epektibo. Kapag humupa ang exacerbation, ipinapayong gumamit ng diathermy, UHF, electrophoresis mga sangkap na panggamot(papaverine hydrochloride, 5-10% na solusyon ng novocaine, benzohexonium, atropine sulfate at ganglion blocker). Sa ilalim ng impluwensya ng mga gamot na ito, nangyayari ang medicinal o chemical vagotomy, ang mga resulta nito ay maaaring magamit upang hatulan ang pagiging epektibo ng surgical vagotomy bago ang operasyon. Ang pagsusulit na ito ay binubuo ng pagbibigay ng 50 mg ng hexomethonium at 0.3 ml ng atropine sulfate at isinasagawa ayon sa pamamaraang inilarawan sa itaas (Yillуspie at Kau, 1961). Mahalaga ang paggamot sa resort sa Borjomi, Zheleznovodsk, Essentuki, Truskovets, Moorshin, Arzni, Jermuk, atbp.
Paggamot sa kirurhiko. Sa kasalukuyan, upang pumili ng isang paraan ng pag-opera, maraming mga pagsusuri ang ginagamit, na ginagawang posible sa preoperative period upang matukoy ang predisposisyon ng pasyente sa pagbuo ng dumping syndrome pagkatapos ng operasyon. Para sa layuning ito, ang 15 ml ng isang 50% na solusyon ng glucose ay iniksyon sa jejunum at ang reaksyon ng pasyente sa isang mabilis, walang bahagi na supply ng isang hypertonic solution sa bituka, na lumalampas sa pylorus, ay sinusuri. sa mga kondisyon na lumitaw pagkatapos ng gastrectomy (Fisher, 1955; Borgslrom, 1960). Ang posisyon ng probe ay kinokontrol gamit ang RI. Kaya, ang pagpili ng paraan ng pag-opera para sa bawat pasyente ay nilalapitan nang paisa-isa (A.F. Chernousov et al., 1996).
Mayroong ganap at kamag-anak na mga indikasyon para sa paggamot sa kirurhiko. Ang mga ganap na indikasyon ay kinabibilangan ng: perforation, organic pyloric stenosis at cicatricial deformities na may kapansanan sa gastric evacuation, hinala ng malignant gastric ulcer, unstoppable bleeding; Ang mga kamag-anak ay kinabibilangan ng: callous ulcers na may binibigkas na perivisceritis, penetrating ulcers na walang malinaw na posibilidad na gumaling, muling pagdurugo ng ulcers, ulcers ng mas malaking curvature at cardial na bahagi ng tiyan, bilang ang pinaka-madalas na malignant, madalas na paulit-ulit na ulcers, bilang pati na rin ang malubhang sakit na may kabiguan ng konserbatibong paggamot na muling pagbabalik sa loob ng 4-6 na linggo. (A.A. Shalimov, V.F. Saenko, 1987; N.M. Kuzin et al., 1999).
Ang mga kamag-anak na indikasyon para sa kirurhiko paggamot ng isang hindi kumplikadong duodenal ulcer ay ang pangmatagalang pag-iral nito na may madalas na pagbabalik, malinaw na endoscopic o mga palatandaan ng radiological kapag ang konserbatibong paggamot ay hindi matagumpay at ang mga pasyente ay nawalan ng kakayahang magtrabaho (Yu.M. Pantsyrev, V.M. Sidorenko, 1988; J.S. Abdullov, 1999), pati na rin ang maraming mga ulser na may mataas na kaasiman ng gastrointestinal tract, isang kasaysayan ng paulit-ulit na pagdurugo; pag-ulit ng peptic ulcer pagkatapos ng pagtahi ng isang butas-butas na ulser.
Ang kirurhiko paggamot ng gastric ulcers ay ipinahiwatig para sa mga pasyente:
a) na may benign ulcer na hindi peklat, sa kabila ng kumplikadong konserbatibong paggamot sa loob ng 8 linggo;
b) mga matatanda na may pinababang pag-andar ng secretory ng tiyan, lalo na sa pagkakaroon ng mga relapses at komplikasyon sa anamnesis;
c) na may talamak na paulit-ulit na ulser sa antrum tiyan;
d) kung may hinala ng malignancy ng ulser.
Ang kabiguan ng konserbatibong paggamot ay nagiging pinaka-malamang kapag ang isang duodenal ulcer ay pinagsama sa isang gastric ulcer, na may mga ulser ng pyloric canal, pati na rin sa mga relapses ng sakit pagkatapos ng isang kasaysayan ng malubhang komplikasyon ng ulser. Mga pasyenteng may mga klinikal na palatandaan pagtagos ng mga ulser sa pancreas. Ang kakaiba ng kurso ng isang gastric ulcer, lalo na ang mataas na posibilidad ng pagkasira nito, ay nagdidikta ng pangangailangan para sa isang mas mapagpasyang diskarte sa pagpili ng isang paraan ng paggamot nito. Ipinapakita ng karanasan na ang karamihan sa mga gastric ulcer ay dapat gamutin kaagad, na nag-iiwan ng konserbatibong paraan para sa mga bagong diagnosed na ulcer na maaaring gamutin nang konserbatibo sa loob ng 6-8 na linggo. (Yu.B. Martov et al., 1995).
Ang maramihang mga ulser na sinamahan ng achylia at mataas na kaasiman, callous gastric ulcers, lalo na sa achylia, at malalaking ulser (1.5-2 cm ang lapad) ay napapailalim sa surgical treatment. Ang layunin ng kirurhiko paggamot ng ulser ay upang maprotektahan ang pasyente mula sa mga komplikasyon na nagbabanta sa buhay dahil sa pagbubutas ng ulser, labis na pagdurugo, stenosis at upang matiyak ang pag-iwas sa pagbabalik ng sakit.
Ang pagkabigo ng konserbatibong paggamot ay ang pinaka madalas na indikasyon sa operasyon. Kung mas mahaba ang sakit, mas madalas na nangyayari ang mga exacerbations, mas maraming magkakatulad na mga dysfunctions ng pancreas, atay at gallbladder. Kung ang pasyente ay ginagamot nang konserbatibo nang masyadong mahaba, sa bawat paglala ng sakit, ang mga pagbabago sa mga organo ng pag-unlad ng hepato-pancreatic-duodenal system, binabawasan ang mga pagkakataon ng isang magandang resulta ng operasyon, dahil pagkatapos ng operasyon, pagbagay at kabayaran ng mga proseso ng pagtunaw ay higit na nakasalalay sa exocrine function ng pancreas at pagtatago ng apdo.
Ang mga callous ulcers, na tumagos sa mga kalapit na organo, ay hindi gumagaling at kumplikado sa pamamagitan ng pagdurugo at duodenal stenosis. Ang kirurhiko paggamot ng naturang mga ulser ay talagang ang pag-iwas sa mga komplikasyon na nagbabanta sa buhay para sa pasyente. Ang operasyon ay ipinahiwatig nang hindi naghihintay na magkaroon ng mga komplikasyon. Ang isang kasaysayan ng paulit-ulit na pagdurugo ay isang indikasyon para sa operasyon, dahil ang pagdurugo ay madalas na paulit-ulit at sagana, at sa mga kondisyong ito ang pagtitistis ay nagdudulot ng mataas na panganib.
Ang pag-ulit ng isang peptic ulcer pagkatapos ng pagtahi ng isang butas-butas na ulser ay isang indikasyon para sa operasyon, dahil ang isang naunang nagaganap na komplikasyon ay nagpapahiwatig ng isang mataas na aggressiveness ng acid-peptic factor. Sa isang banda, ang posibilidad ng tagumpay ng konserbatibong paggamot sa ilalim ng naturang mga kondisyon ay nabawasan, at sa kabilang banda, ang muling pagbutas o pagdurugo ay napaka posible.
Ang pagkita ng kaibhan ng mga indikasyon, pagpili ng pamamaraan at saklaw ng kirurhiko ay isinasagawa batay sa mga klinikal at pathophysiological na katangian, maingat na pagsusuri ng mga tagapagpahiwatig ng pagsubok sa pagganap, pag-aaral ng pagtatago ng o ukol sa sikmura, isinasaalang-alang ang lokalisasyon at likas na katangian ng ulser.
Kapag pumipili ng isang paraan paggamot sa kirurhiko Karaniwang isinasaalang-alang ng YaB ang apat na pangunahing punto:
1) estado ng pagtatago ng o ukol sa sikmura;
2) predisposisyon sa pag-unlad mga functional disorder;
3) pangkalahatang kondisyon ng pasyente (edad, kasarian, timbang ng katawan, mga tampok na typological CNS, pagkakaroon ng magkakatulad na sakit);
4) anatomical at morphological features ng ulcerative process.
Ang susi sa tagumpay ng surgical treatment ng gastric at duodenal ulcers ay isang pagkakaiba-iba na pagpili ng surgical intervention ayon sa mahigpit na makatwiran na mga indikasyon, sa kondisyon na ang operasyon ay isinasagawa nang tama sa teknikal na paraan. Ang diskarte na ito ay nagpapahintulot sa iyo na alisin ang mga masamang epekto ng isang partikular na paraan ng paggamot at makakuha ng mas mahusay na pangmatagalang resulta. functional na mga resulta. Para sa mga duodenal ulcers na refractory sa sapat na konserbatibong therapy, ang paggamit ng mga interbensyon sa kirurhiko, na nagbibigay ng isang maaasahang pagbawas sa pagtatago ng o ukol sa sikmura na may maximum maingat na saloobin sa tiyan.
Mula sa Malaking numero Ang pinakamalawak na ginagamit na mga pagsubok na iminungkahi para sa pag-aaral ng gastric secretion ay ang maximum histamine test ni Kay at ang insulin pentagastrin test ni Baron. Bilang karagdagan, ginagamit ang vagotomy ng droga ayon kay Gillespie-Kay, ang pag-aaral ng nocturnal gastric secretion ayon kay Dragstedt, atbp.
Ang pinakamataas na pagsusuri sa histamine ay batay sa katotohanan na ang histamine sa isang dosis na 0.4 mg bawat 10 kg ng timbang ng katawan ng pasyente ay nagdudulot ng pinakamataas na pagpapasigla ng pagtatago ng o ukol sa sikmura. Ang pagsusulit na ito ay kontraindikado kung mga allergic na sakit, malubhang sakit puso at baga. Ang paggamit nito ay pinahihintulutan nang hindi mas maaga kaysa pagkatapos ng 1 buwan. pagkatapos dumudugo ang tiyan.
SA Kamakailan lamang sa halip na histamine, histalog ang ginagamit, na walang side effects histamine. Kapag gumagamit ng Histalog hindi na kailangang magbigay ng antihistamines. Ang histalog ay pinangangasiwaan ng intramuscularly sa 0.5 mg/kg. Pinasisigla ng Pentagastrin ang pagtatago ng o ukol sa sikmura tulad ng histrin. Ang pinakamataas na tugon ay sinusunod kapag ang 6 mcg/kg ay ibinibigay sa subcutaneously o intramuscularly. Ang gamot na ito ay ang pinakaligtas at pinakamadaling disimulado na stimulant ng gastric secretion.
Upang magtatag ng mga indikasyon para sa vagotomy, ang gastric secretion ay pinag-aralan gamit ang isang maximum histamine test.
Mga paraan ng paggamot sa kirurhiko. Sa kasalukuyan, ang isa sa mga pangunahing pamamaraan ng paggamot sa kirurhiko ng mga ulser ng sikmura at duodenal ay ang pagputol ng tiyan. Ang tagumpay ng operasyong ito ay ipinaliwanag, una sa lahat, sa pamamagitan ng katotohanan na ito ay pathogenetically mas makatwiran at, samakatuwid, mas epektibo. Pagkatapos ng operasyong ito, ang hormonal na mekanismo para sa pag-regulate ng gastric secretion ay ganap na tinanggal, at ang bilang ng mga acid-producing cells ay nabawasan, at sa gayon ay binabawasan ang produksyon ng SA. Ito ay nakamit sa iba't ibang paraan: malawak na distal resection ng tiyan, ang paggamit ng vagotomy, atbp.
Mga pamamaraan ng distal gastrectomy:
a - ayon kay Billroth-I, b - ayon kay Haberer-Finney; c - ayon kay Hoffmeister-Finsterer; g - ayon kay Balfour
Kapag ang pagputol ng tiyan, ang antrum, na gumagawa ng gastrin, at isang makabuluhang bahagi ng katawan ng tiyan, na isang zone na gumagawa ng tiyan, ay tinanggal; ang mga sanga ng BN ay hindi maiiwasang magsalubong sa panahon ng mobilisasyon at intersection ng tiyan kasama ang mas mababang curvature. Pagkatapos ng gastrectomy, ang pagpapatuloy ng gastrointestinal tract ay naibalik gamit ang GEA o GDA gamit ang Billroth-I na pamamaraan.
Ang bentahe ng pamamaraang Billroth-I ay ang pagpapanatili ng pagdaan ng pagkain sa duodenum. Gayunpaman, ang pamamaraang ito ay hindi palaging magagawa dahil sa pagkakaroon ng infiltrate, cicatricial deformation ng duodenum, ang posibilidad ng pag-igting sa anastomosis at ang panganib ng suture dehiscence. Pagkatapos ng malawak na distal gastrectomy, nangyayari ang achlorhydria sa karamihan ng mga pasyente; nangyayari ang pag-ulit ng ulcer sa 1-7% ng mga pasyente. Ang pagkamatay ng postoperative ay 3-5%.
Sa 10-15% ng mga sumailalim sa gastrectomy, nabuo ang mga post-gastroresection syndromes, ang kalubhaan nito ay kadalasang higit na lumalampas sa mga pagpapakita ng ulcer at ang sanhi ng paulit-ulit na operasyon at kapansanan (M.I. Kuzin, 1987; A.K. Babalich, 1999).
Sa kaso ng gastric ulcer, ang pagpili ng surgical method ay tinutukoy ng mga katangian (atrophic na pagbabago sa CO, normal o kahit na nabawasan ang produksyon ng SC, ang posibilidad ng cancerous transformation) at localization ng ulcer.
Kung walang ganap na pagtitiwala sa benign na katangian ng ulser pagkatapos ng maingat na inspeksyon sa panahon ng operasyon, ang pagputol ng 3/4 ng tiyan ay ipinahiwatig na may sabay-sabay na pag-alis ng kaukulang mga seksyon ng omentum at rehiyonal na mga lymph node.
Ang gastric resection ay ang pinakakaraniwang operasyon para sa paggamot ng gastric at duodenal ulcers. Ang pagiging epektibo nito ay nauugnay hindi lamang sa katotohanan na ang bahagi ng tiyan na apektado ng ulser ay tinanggal, ngunit higit sa lahat sa muling pagsasaayos ng mga pag-andar ng secretory at motor na nangyayari pagkatapos ng operasyon. Ang pag-alis ng pylorus, antrum at bahagi ng katawan ng tiyan ay humahantong sa isang matalim na pagbaba sa kaasiman ng tiyan hanggang sa achylia, ang spasm ng pylorus ay hinalinhan, at ang paglisan ng mga nilalaman ng o ukol sa sikmura ay pinadali. Pagkatapos ng resection, ang tiyan ay inaalis ng 60-70% ng excretory surface kasama ang pinagmumulan ng produksyon ng gastrin, na nag-aalis ng pangalawang yugto ng gastric digestion. Ang epekto ng 1st at 3rd phase ay nabawasan din nang husto.
Sa maraming paraan ng gastric resection, ang pinakamalawak na ginagamit na operasyon ay ang Billroth-II na paraan na binago ng Hoffmeister-Finsterer. Bilang isang patakaran, ang 2/3 ng tiyan ay inalis. Ang mas proximal na ulser ay matatagpuan, ang karamihan ng ang tiyan ay tinatanggal. Para sa mga ulser ng subcardial o cardiac region o para sa maraming gastric ulcers, kinakailangan na gumawa ng kumpletong pag-alis ng tiyan (gastrectomy) na may pagpapataw ng isang anastomosis sa pagitan ng esophagus at loop. jejunum, kasama ang pagdaragdag ng isang interintestinal anastomosis ayon kay Brown o isang Y-shaped anastomosis ayon kay Roux, na nagpoprotekta sa esophagus mula sa reflux ng mga nilalaman ng duodenum.
Ang gastric resection gamit ang Billroth-II na pamamaraan ay maaaring isagawa sa dalawang pagbabago: na may isang maikling adductor loop at isang mahaba na may pagdaragdag ng EEA ayon kay Brown o Roux. Kung may kahirapan sa pagsasara ng duodenal stump, pati na rin sa mataas na gastric resections, ang huling paraan ay itinuturing na mas kanais-nais.
Mayroon pa ring malaking interes sa gastric resection gamit ang Billroth-1 na paraan dahil ito ay mas pisyolohikal, pagkatapos nito ay hindi gaanong nagkakaroon ng dumping syndrome.
Kapag ang isang ulser ay naisalokal sa duodenum, inirerekumenda na pakilusin ang itaas na pahalang na bahagi nito at magsikap na tumawid sa bituka sa malayo sa ulser. Gayunpaman, kapag ang ulser ay matatagpuan sa mababa, malapit sa LDS at hepatoduodenal ligament, ang pag-alis ng ulser ay hindi laging posible. Sa ganitong mga kaso, ang mga kasiya-siyang resulta ay makukuha sa pamamagitan ng "switch-off" resection ayon sa Finsterer, kung saan ang isang tipikal na gastric resection ay isinasagawa ayon sa isa sa mga pagbabago. Paraan ng Billroth-II, ngunit ang ulser ay nananatili sa duodenal stump. Ang hindi pagpapagana sa ulser at ang pagbaba ng kaasiman na nangyayari pagkatapos ng operasyon ay humahantong sa paggaling ng ulser.
Para sa mga ulser na tumagos sa ulo ng pancreas, o kapag ang ulser ay matatagpuan sa posterior wall, ang duodenal stump ay maaaring sarado gamit ang "snail" na paraan ayon sa S.S. Yudin.
Sa postoperative period, ang pasyente ay inilalagay sa isang nakataas na posisyon (Fauveler). Ang solusyon ng Ringer (1-1.5 l), isang kumplikadong mga bitamina, ay ibinibigay sa intravenously; kung kinakailangan, isang pagsasalin ng dugo; pinapayuhan na makisali nang maaga. mga pagsasanay sa paghinga, isang permanenteng nasogastric tube ang ipinapasok para idiskarga ang tuod. Ang mga antibiotic ay inireseta.
Kung ang kurso ay makinis, mula sa ikalawang araw ay pinapayagan itong uminom (tsaa, fruit juice, tubig), mula sa ika-3-4 na araw - upang uminom mga puti ng itlog, yogurt, pureed soups, sabaw, mula sa ika-5 araw - pinakuluang pureed meat, meat soufflé, sinigang, itlog, halaya, compotes, mula sa ika-8 araw - ang karaniwang diyeta para sa mga pasyente ng ulser. Humigit-kumulang 20-25% ng mga pasyente pagkatapos ng gastrectomy ay makabuluhang nawalan ng timbang.
Salamat sa pagpapabuti ng mga diskarte sa resection, pinabuting mga paraan ng pag-alis ng sakit at paghahanda ng mga pasyente para sa operasyon, nabawasan ang dami ng namamatay pagkatapos ng gastric resection para sa ulcerative disease. Ang dami ng namamatay ay mas mataas sa mga matatanda at may edad na. Gayunpaman, sa kabila ng katotohanan na ang gastric resection sa karamihan ng mga kaso ay humahantong sa lunas ng ulser, hindi nito ganap na matugunan ang lahat ng mga kinakailangan para sa mga pamamaraan ng kirurhiko paggamot ng gastric at duodenal ulcer, lalo na: mapagkakatiwalaang alisin ang acid-peptic factor, post-resection komplikasyon, bawasan ang dami ng namamatay at iba pa (V.N. Chernov et al., 1993).
Ang karagdagang pag-aaral ng pisyolohiya ng tiyan, etiology at pathogenesis ng mga ulser ay nagpakita na ang isa sa mga sanhi ng peptic ulcer ay ang hindi nalutas na mekanismo ng vagal para sa pag-regulate ng gastric secretion (A.V. Shaposhnikov et al., 1989).
Ang prinsipyo ng surgical treatment ng duodenal ulcer ay naiiba sa mga prinsipyo ng paggamot ng gastric ulcer dahil sa mga kakaibang katangian ng pathogenesis at morphology ng sakit na ito (A.A. Shalimov, V.F. Saenko, 1987). Ang vagotomy para sa duodenal ulcer na iminungkahi ni Dragstedt (1945) ay unang ginamit bilang isang independiyenteng operasyon. Ang huli, na nag-aalis ng epekto ng BN, ay humantong sa pangmatagalang pagpapanatili ng mga nilalaman ng o ukol sa sikmura na may kasunod na paglitaw ng mga ulser. Kaugnay nito, iminungkahi na pagsamahin ang vagotomy sa drainage surgery o resection ng 40-50% ng katawan ng tiyan (Smithwick, 1946; Edwards, 1947).
Kasunod nito, iminungkahi ang SJV, kung saan ang tiyan lamang ang denervated at ang innervation ng atay, pancreas at TC ay napanatili.
Kapag ang vagotomy ay pinagsama sa resection ng antrum ng tiyan, ang parehong mga mekanismo ng regulasyon ng gastric secretion ay tinanggal, at kapag ang vagotomy na may drainage surgery (GEA, pyloroplasty, GDA) ang mekanismo ng vagal ay tinanggal at ang aktibidad ng hormonal na mekanismo ng gastric. nabawasan ang pagtatago (M. G. Kutyakov et al, 2000).
Iminungkahi nina Holle at Hart (1964) ang PWS, kung saan ang acid-producing zone lamang ang denervated, ngunit ang innervation ng pyloroantral na bahagi ng tiyan ay napanatili, na nagpapanatili ng bahaging paglisan mula sa tiyan at pinipigilan ang pagbuo ng dumping syndrome.
Umiiral mga pamamaraan ng kirurhiko paggamot ng ulser Ang mga DPC ay nahahati sa tatlong grupo (A.A. Shalimov, V.F. Saenko, 1987; A.A. Kurygin et al., 1992).
ako. Gastric resection:
1) distal resection ng 2/3 - 3/4 ng tiyan ayon sa Billroth-I;
2) distal resection ng 2/3 - 3/4 ng tiyan ayon sa Billroth-II;
3) distal resection ng 2/3 - 3/4 ng tiyan na may maliit na pagpasok ng bituka ayon kay Zakharov (1938);
4) panggitna segmental na pagputol 40-50% ng katawan ng tiyan na may pyloroplasty (Wangensteen, 1952);
5) segmental resection ng 40-50% ng katawan ng tiyan na may pagpapanatili ng innervation ng antral na bahagi nito (Ferguson, I960); 6) proximal gastrectomy (Deloyers, 1955); 7) fundusectomy at tubular resection (Connell, 1929; Wangensteen, 1940).
II. Vagotomy:
1) truncal vagotomy (SV) kasama ang GEA (Dragstedt, 1945);
2) SV na may pyloroplasty ayon kay Heineke-Mikulich (Weinberg, 1947);
3) SV na may pyloroplasty ayon kay Finney (Hendry, 1961);
4) SV kasama si GDA (Lagrot, 1959);
5) SJV na may pyloroplasty ayon kay Heineke-Mikulich (Burge, I960);
6) SJV na may pyloroplasty ayon kay Finney;
7) SJV kasama si GDA (Schreiber, 1965);
8) PPV na may at walang pyloroplasty (Holee, 1967; Asmdrup, 1970).
III. Vagotomy na may gastric resection:
1) SV na may resection ng 40-50% ng tiyan ayon kay Billroth-I (Edwards, 1947);
2) SV na may resection ng 30-50% ng tiyan ayon kay Billroth-I (Harkin, Wyhus, 1962);
3) PWS na may pagputol ng hanggang 20% ng tiyan ayon kay Billroth-I (Holle, 1967);
4) SJV na may anthrumectomy ayon sa Billroth-I na may preserbasyon ng pylorus (A.L. Shalimov, 1967);
5) SZH na may segmental resection ng 50% ng katawan ng tiyan na may pyloroplasty (Wangesteen-Berne, 1955);
6) SZH na may pag-alis ng CO mula sa antrum ng tiyan (Martin, 1959; Yrassi, 1971).
Para sa kirurhiko paggamot ng duodenal ulcers, ang mga sumusunod na pamamaraan ng kirurhiko ay ginagamit.
Para sa mga ulser sa tiyan, ginagamit ang bahagyang magkakaibang pamamaraan ng paggamot sa kirurhiko. Upang maalis ang acid-peptic factor, itinuturing na posible na gumamit ng mas maliit na gastric resections, na ginagawang posible upang makumpleto ang operasyon na may direktang GDA ayon sa Billroth-I (S.S. Yudin, 1955; Finstener, 1928, Haberer, 1930). Posible rin na mapanatili ang gatekeeper upang maiwasan ang dumping syndrome (A.A. Shalimov, 1964; A.I. Gorbashko, 1994; T. Maki, 1967).
Napag-alaman na ang stasis ng mga nilalaman ng o ukol sa sikmura, na nangyayari bilang isang resulta ng pylorospasm at pyloric stenosis, ay gumaganap ng isang tiyak na papel sa paglitaw ng mga gastric ulcers. Kaugnay nito, may mga panukala na gumamit ng mga pagpapatakbo ng paagusan (pyloroplasty). Gayunpaman, ang paggamit ng pyloroplasty lamang ay naging hindi sapat, kaya may mga panukala na pagsamahin ito sa vagotomy at magsagawa ng kagyat na GI ng tissue ng ulser. Si Lollinger (1963) ay nagdagdag ng vagotomy na may pyloroplasty na may hugis-wedge na pagtanggal ng mas mababang curvature ulcer. Johnston et al. (1972) iminungkahi ang paggamit ng SPV para sa mga ulser ng sikmura na walang operasyon sa paagusan na may pagtanggal nito.
Maghanap pa makabagong pamamaraan nagpapatuloy ang paggamot sa gastric ulcer. Ang isang tampok ng isang gastric ulcer ay ang malawak na lokalisasyon nito (mula sa pylorus hanggang sa bahagi ng puso at fundus). Ang mga paghihirap ay lumitaw kapag nag-aalis ng mga high-lying ulcer, pati na rin ang mga ulser sa ilalim na lugar. Sa ganitong mga kaso, ang resection ng hagdan ayon sa Schemaker-Schmieden-Posche, resection ng cardiac na bahagi ng tiyan, gastric resection ayon kay Kelling-Madlener, vagotomy na may excision ng ulcer at drainage operation ay ginagamit. Ang operasyon na ito ay pangunahing ginagawa sa mga matatandang pasyente na may mababang kaasiman ng gastrointestinal tract sa kawalan ng malignant na pagkabulok ng ulser.
Para sa mga ulser ng distal na kalahati ng tiyan, ang mga sumusunod na operasyon ay ginagamit:
1) distal resection ng 50-60% ng tiyan ayon sa Billroth-1;
2) distal resection ng 50% ng tiyan na may preserbasyon ng pylorus at mayroon o walang SJV (A.L. Shalimov, 1964);
3) distal resection ng 50-60% ng tiyan ayon sa Billroth-II sa iba't ibang mga pagbabago;
4) distal resection ng 65-75% ng tiyan na may maliit na pagpasok ng bituka ayon kay Zakharov (1938);
5) SV o SGV na may segmental resection ng tiyan o wedge-shaped excision ng ulcer na may pyloroplasty (Wangenstecn, 1935; Zollinger, 1963);
6) PWS na may pagtanggal ng ulser (Johnston et al., 1972).
Mga pamamaraan ng kirurhiko paggamot ng duodenal ulcer (ayon sa A.A. Shalimov, V.F. Saenko):
1 - gastric resection ayon sa Billroth-I, 2 - gastric resection ayon sa Billroth-II; 3 - pagputol ng tiyan na may maliit na pagpasok ng bituka ayon kay Zakharov; 4 — SV na may gastroenterostomy (ayon kay Dragstedt); 5 - pagputol ng fundus ng tiyan na may gastroenterostomy (ayon kay Wangensteen); 6 - gastric resection ayon kay Billroth II na may vagotomy; 7 - SV na may pyloroplasty ayon kay Heineke-Mikulin (ayon kay Weinberg); 8 — segmental resection ng katawan ng tiyan na may pyloroplasty (ayon kay Wangensteen); 9 — proximal gastrectomy ayon sa Deloyers; 10 — SV na may gastroduodenostomy (ayon kay Lagrot), 11 — selective vagotomy at mucous anthrumectomy (ayon kay Martin, Kirk, Grassi); 12 - segmental resection ng tiyan na may innervated antrum ng tiyan (ayon kay Ferguson); 13 - selective vagotomy na may pyloroplasty ayon kay Heineke-Mikulich (ayon kay Virge); 14 - selective vagotomy na may pyloroplasty ayon kay Finney (ayon kay Griffith); 15 — SV na may pyloroplasty ayon kay Finney (ayon kay Hendry); 16 — selective vagotomy na may anthrumectomy ayon kay Billroth-I (ayon kay Harkin, Nyhus); 17—selective vagotomy, segmental gastrectomy, pyloroplasty (ayon kay Wangensteen-Beme); 18 - pagputol ng tiyan na may pagpapanatili ng pylorus (ayon kay A.A. Shalimov); 19 — selective vagotomy na may gastroduodenostomy (ayon kay Schreiber); 20 - selective vagotomy, anthrumectomy na may pag-iingat ng pylorus (ayon kay A.A. Shalimov); 21 - selective proximal vagotomy na may pyloroplasty ayon kay Heineke-Mikulich (ayon kay Holle), 22 - selective proximal vagotomy na may gastric resection ayon sa Billroth-I (ayon kay Holle)
Para sa mga ulser ng proximal kalahati at cardial na bahagi ng tiyan, itinuturing na posible na isagawa ang mga sumusunod na operasyon: 1) subtotal gastrectomy (60-90%) ayon sa Billroth-II sa iba't ibang mga pagbabago; 2) gastric resection ayon sa Schemaker-Schmieden-Poche; 3) Mga operasyon ng Kelling-Madlener (1918; 1923); 4) resection ng 30-40% ng cardiac na bahagi ng tiyan na may vagotomy (trunk o selective) at pagpapatakbo ng drainage (A.L. Shalimov, 1968; Holle, 1968); 5) Nissen operation (1964) - gastrostomy na may mobilisasyon ng ulcer (ang ibaba ay pinutol o iniwan sa organ), vagotomy, fundoplication at gastric resection ayon kay Billroth II; 7) SJV na may pyloroplasty at ulcer biopsy (Weinberg, 1961).
Ang peptic ulcer ng tiyan at duodenum ay ang pinakakaraniwang sakit lamang loob, na, ayon sa mga istatistika ng mundo, ay karaniwan sa humigit-kumulang 10% ng populasyon ng nasa hustong gulang. Ayon sa Center for Medical Statistics of Ukraine, ang insidente ng peptic ulcer disease (PU) sa ating bansa ay tumaas ng 38.4% sa nakalipas na 10 taon.
SA mga nakaraang taon Ang mga makabuluhang pagsulong ay ginawa sa pagsusuri at paggamot ng peptic ulcer disease, maraming mga pag-aaral ang makabuluhang pinalawak ang aming pag-unawa sa etiological na istraktura ng sakit at ang mga pathogenetic na tampok nito. Ang paglaganap ng sakit na peptic ulcer sa Ukraine, malapit at malayong mga bansa sa ibang bansa ay hindi pa rin bumababa, at ang mga komplikasyon na lumitaw ay kadalasang nagbabanta sa buhay ng pasyente at nangangailangan ng surgical correction.
Karamihan parehong dahilan Ang PUD ay kasalukuyang itinuturing na impeksyon sa Helicobacter pylori. Ang Helicobacter pylori (HP) ay nagdudulot ng nagpapasiklab na tugon at pinsala sa gastric mucosa. Bilang karagdagan, sinisira nito ang sistema ng mga intercellular na relasyon na kumokontrol sa sistema ng gastrin, dahil kapag ang isang "alkaline cloud" ng mga ammonium ions ay nabuo sa paligid nito, ang karaniwang umiiral na pagsugpo sa acidic na kapaligiran ng pagtatago ng gastrin ng mga G-cell ay tinanggal.
Kasabay nito, ang epekto ng mga agresibong kadahilanan sa mauhog na lamad ng gastroduodenal zone at isang pagbawas sa paggana ng mga proteksiyon na kadahilanan ay ang pangunahing pathophysiological determinant sa pagbuo ng peptic ulcer disease. Samakatuwid, ang antiulcer therapy ay dapat isama ang parehong mga antisecretory na gamot at mga gamot na nilayon upang lipulin ang HP. Ang standard eradication therapy ay isang kumbinasyon ng isang proton pump inhibitor (H+/K+-ATPase), dalawa mga gamot na antibacterial at bismuth subcitrate.
Sa kabila ng mga tagumpay ng modernong konserbatibong paggamot, ang malubhang kurso ng sakit na peptic ulcer, madalas na paulit-ulit o sinamahan ng mga komplikasyon, ang larawan ng sakit kung minsan ay hindi ginagawang posible na gumawa ng isang hindi malabo na desisyon tungkol sa pagpili ng mga taktika sa paggamot. Sa ganitong mga pasyente minsan lamang interbensyon sa kirurhiko maaaring magkaroon ng malaking epekto sa kurso proseso ng pathological. At kung isasaalang-alang natin na ang peptic ulcer disease ay isang malalang sakit na maaaring humantong sa isang bilang ng mga komplikasyon na nagbabanta sa buhay, kung gayon ang paggamot sa mga pasyenteng ito ay maaaring maging therapeutic at surgical. Napakahalaga ng magkasanib na desisyon ng mga therapeutic at surgical na espesyalista sa mga algorithm at pamantayan para sa pagpapagamot ng mga pasyente.
Sa kasamaang palad, ang isang bilang ng mga nangungunang therapist ay masyadong agresibo tungkol sa kirurhiko paggamot ng peptic ulcer disease. Gumagawa tayo ng isang karaniwang dahilan at, una sa lahat, dapat nating isipin ang tungkol sa mga pasyente, maiwasan ang mga komplikasyon na nagbabanta sa buhay, na kadalasan ay may hindi kanais-nais na kinalabasan o nagiging sanhi ng hindi epektibong pagganap ng interbensyon sa operasyon.
Bilang karagdagan, ang pagpili ng mga taktika sa paggamot para sa mga pasyente na may ulser ay hindi maaaring maimpluwensyahan ng partikular na sitwasyong sosyo-ekonomiko, kapag sapat na. therapy sa droga para sa ilang mga pasyente ito ay napakamahal at malayong lumampas sa mga gastos sa surgical treatment. Mayroon ding isang grupo ng mga pasyente na matigas ang ulo sa pagkilos ng mga antiulcer na gamot. Kaya, sa lahat ng mga pasyente na may ulser, ang mga pasyente na napapailalim sa kirurhiko paggamot ay may malaking proporsyon.
Kasabay nito, ang mga kumplikadong anyo ng sakit ay isang kumplikadong problema na nangangailangan ng karagdagang siyentipikong pananaliksik at praktikal na mga solusyon, dahil therapy sa droga sa isang bilang ng mga pasyente hindi nito binabawasan ang saklaw ng mga komplikasyon ng ulser, ngunit ipinagpaliban lamang ang kanilang hitsura sa ibang araw. May isang opinyon na mula 30 hanggang 50% ng mga pasyente na may gastroduodenal ulcers ay hindi mahusay na tumugon sa antisecretory drug treatment; sila ang bumubuo sa pangunahing grupo ng mga pasyente na nakakaranas ng mga komplikasyon ng peptic ulcer disease. Sa ganitong mga kaso, ang surgical treatment lamang ang maaaring magkaroon ng malaking epekto sa kurso ng sakit.
Ano, sa aming palagay, ang kailangang gawin upang malutas ang mga problemang lumitaw? Paano maisasaalang-alang ang problemang ito kapag nagpapatibay ng batas sa gamot sa seguro?
Naniniwala kami na, una, magiging kapaki-pakinabang para sa mga gastroenterologist, therapist at surgeon na lumikha ng isang pinag-isang klinikal at istatistikal na pag-uuri ng sakit na peptic ulcer batay sa ICD-10, na nagpapahintulot sa pagbuo ng isang klinikal na diagnosis na isinasaalang-alang ang kalubhaan ng sakit, ang aktibidad ng proseso ng ulcerative at ang pagkakaroon ng mga komplikasyon. Isang pinag-isang diskarte sa paggawa ng klinikal na diagnosis, isang karaniwang pag-unawa sa pamantayang nagpapakilala sa indibidwal mga katangian ng pag-uuri, ay magbibigay-daan upang pag-isahin at gawing pamantayan ang pamamahagi ng mga mapagkukunang medikal.
Pangalawa, ang pagkakaroon ng isang pinag-isang diskarte sa pag-uuri ay gagawing posible na lumikha ng isang listahan ng mga kondisyon na namamahagi ng mga pasyente para sa outpatient at paggamot sa inpatient, depende sa antas institusyong medikal, pagbibigay Medikal na pangangalaga, at ang kalubhaan ng sakit. Ang diskarte na ito ay lubos na makakatulong sa paglutas ng problema sa pagpili ng isang paraan ng paggamot, matukoy ang listahan at saklaw ng mga diagnostic na pamamaraan at Medikal na pangangalaga sa isang partikular na pasyente.
Ang peptic ulcer disease ay isang therapeutic problem sa buong mundo. Ngunit maaari ba nating ganap na ilipat ang mga pamantayan sa Kanluran sa ating pangangalagang pangkalusugan? Malamang hindi. Dapat itong mangyari nang paunti-unti, kasama ang pagbuo ng mga priyoridad sa drug therapy.
Ano'ng nangyayari dito? Sa nakalipas na 10 taon, nagkaroon ng tuluy-tuloy na pababang trend sa bilang nakaplanong operasyon 2-2.5 beses, at sa dalubhasang mga departamento ng kirurhiko ang dynamics na ito ay mas malinaw - 6-12 beses. Kasabay nito, ayon sa karamihan ng mga may-akda (A. A. Grinberg, 1997; V. F. Saenko, 2002; P. E. Donahue et al., 1996; J. Herman et al., 1998), ang bilang ng mga pang-emergency na interbensyon sa kirurhiko para sa mga butas-butas at dumudugo na mga ulser, ang dami ng namamatay na umaabot sa 5.6 hanggang 20.4% (N. H. Chou et al., 2000; A. Garripoli et al., 2000; T. Sillakivi et al., 2001). Ayon sa aming data, ang bilang ng mga perforated ulcers ng tiyan at duodenum ay tumataas taun-taon ng 5-8%, sa nakalipas na 10 taon ang kanilang bilang ay tumaas ng 3.7 beses.
Ang bilang ng mga pasyente na inoperahan para sa isang malubhang komplikasyon ng ulcerative disease dahil ang pagdurugo ay nanatiling halos hindi nagbabago (0.6 bawat 10 libong populasyon), na dahil sa pagbuo at pagpapatupad ng mabisang pamamaraan lokal na minimally invasive hemostasis sa ulser, habang ang bilang ng mga pasyente na nangangailangan ng ospital dahil sa komplikasyon na ito ay patuloy na lumalaki. Ang kahalagahan ng problemang ito ay dahil din sa katotohanan na ang dami ng namamatay sa grupong ito ng mga pasyente ay 10-12 beses na mas mataas kaysa sa karaniwang paggamot ng peptic ulcer disease.
Mga pamamaraan ng kirurhiko sa paggamot ng peptic ulcer
Sa aming pang-araw-araw na pagsasanay, nakikilala namin ang ganap at kamag-anak na mga indikasyon para sa paggamot sa kirurhiko. Ang mga ganap na indikasyon ay apurahan: pagbubutas ng ulser, labis na pagdurugo na hindi makontrol nang konserbatibo, at naantala: decompensated stenosis ng gastric outlet, hindi matatag na hemostasis o paulit-ulit na pagdurugo. Mga kamag-anak na indikasyon - ang mga ulser ay hindi sumasang-ayon sa konserbatibong therapy o madalas na paulit-ulit (higit sa 2 beses sa isang taon kapag kumplikadong paggamot), na may kasaysayan ng mga komplikasyon, pati na rin ang mga ulser sa cardia, mas malaking kurbada at sa pyloric na bahagi ng tiyan, na hindi pumapayag sa konserbatibong paggamot sa loob ng 8 linggo.
Ang karanasan ng nakaplanong kirurhiko paggamot ng peptic ulcer, batay sa higit sa 5 libong mga operasyon, ay nagpapahintulot sa amin na bumuo ng ilang mga diskarte sa kirurhiko paggamot ng peptic ulcer. Ang pangunahing layunin ng nakaplanong surgical treatment para sa peptic ulcer disease ay lumikha postoperative period mga kondisyon para sa pag-aalis ng mga kadahilanan ng pagsalakay sa rehiyon ng gastroduodenal na may sabay-sabay na pagbawas sa dami ng namamatay at isang maximum na pagbawas sa mga side effect. Para sa duodenal ulcers, ito ay isang epekto sa acid-producing zone, ang pagiging epektibo ng operasyon ay natutukoy ng antas ng pagsugpo ng gastric secretion; para sa mga gastric ulcers - epekto sa lugar ng ulcerative infiltrate, na kasunod na nagpapahintulot sa pag-normalize ng mga trophic disorder at paglikha ng mga kondisyon para sa pag-stabilize ng mga pagbabago sa histostructural sa gastric mucosa.
Dapat pansinin na ang pangunahing layunin ng kagyat na interbensyon sa kirurhiko para sa isang butas-butas na gastric o duodenal ulcer ay upang i-save ang buhay ng pasyente. Ang pagpili ng paraan ng pag-opera at ang pagiging radikal nito ay higit na nakasalalay sa partikular na klinikal na sitwasyon - ang edad ng pasyente, magkakasamang patolohiya, antas ng panganib sa pagpapatakbo.
Sa istruktura ng mga interbensyon sa kirurhiko para sa duodenal ulcer, ang pinaka-makatwiran ay ang mga may pangingibabaw mekanismo ng nerbiyos Ang regulasyon ng acid formation ay selective proximal vagotomy o selective proximal vagotomy na may iba't ibang opsyon para sa duodenoplasty. Ang pagkalat ng humoral na bahagi ng mga mekanismo ng regulasyon, na ipinahayag ng hyperplasia ng mga cell na gumagawa ng gastrin sa antrum ng tiyan na may sabay-sabay na pagbaba sa bilang ng mga cell na gumagawa ng somatostatin, ay nabanggit sa 10% ng mga pasyente. Sa kasong ito, ipinahiwatig ang subdiaphragmatic truncal vagotomy na may anthrumectomy, bilang isang operasyon na agad na nakakaapekto sa dalawang mekanismo para sa pag-regulate ng pagbuo ng acid sa tiyan: kinakabahan at humoral. Ang pangunahing operasyon para sa gastric ulcer ay nananatiling resection na may posibilidad na bawasan ang dami nito at mapanatili ang pylorus at pagpasa sa duodenum.
Ang isang mahalagang hakbang sa paghahanda ng isang pasyente para sa operasyon ay isang kurso ng antiulcer therapy, na tumutulong hindi lamang upang mabawasan ang nakakainis na epekto ng acid-peptic factor sa gastric at duodenal mucosa, ngunit naglalayong din na alisin ang kontaminasyon ng Helicobacter pylori.
Sa preoperative period, ang kolonisasyon ng Helicobacter ng mucous membrane ng antrum ng tiyan ay napansin sa 78% ng mga kaso na may mga gastric ulcer at sa 94% ng mga kaso na may duodenal ulcers. Ayon kay E.M. Perkin et al. (1995), ang kontaminasyon ng bacterial pagkatapos ng operasyon ay hindi lamang tumutugma sa paunang antas, ngunit may posibilidad din na tumaas sa antrum at sa fornix ng tiyan. Ang hindi nalutas na bacterial invasion sa postoperative period ay nag-ambag sa pagbuo ng erosive antral gastritis at duodenitis, nabawasan paglaban sa pisyolohikal takip ng epithelium, humahadlang sa mga proseso ng reparative.
