تسمى الأعضاء التي تعاني أكثر من غيرها أثناء الصدمة أعضاء الصدمة.

صدمة الرئة

يؤدي تصريف الدم الوريدي إلى السرير الشرياني، متجاوزًا الشبكة السنخية، دون تشبع الأكسجين المناسب، إلى إزالة عدد كبير من الحويصلات الهوائية - "الحويصلات الرئوية" - من تبادل الغازات.

تتطور حالة من الفشل التنفسي الحاد: ضيق في التنفس، ظهور زرقة في الشفاه وأطراف الأصابع.

صدمة الكلى

الاستبعاد على المدى الطويل شبكة الشعريةالكلى من الدورة الدموية يؤدي إلى فشل كلوي حاد وتراكم المواد السامة في الدم، إلى انخفاض في كمية البول، حتى تطور انقطاع البول (التوقف الكامل عن إخراج البول).

صدمة الكبد

يؤدي تلف أنسجة الكبد غير الدموية إلى انتهاك جسيم لوظائفها الوقائية، الأمر الذي سيؤدي بالتأكيد إلى فشل الكبد الحاد والتراكم السريع للمنتجات الأيضية شديدة السمية في الدم.

لا يمكن إنقاذ الضحايا إلا في قسم التفتيش، حيث يتم استخدام أجهزة الكلى الاصطناعية وأجهزة التهوية وأجهزة المراقبة للمراقبة المستمرة لوظائف الجسم.

طرق تخفيف الألم في حالة الصدمة المؤلمة

الأكثر فعالية لتخفيف الألم هي المسكنات المخدرة: بروميدول، مورفين، أومنوبون، فنتانيل. الشيء الوحيد الذي لا ينبغي نسيانه أبدًا هو أنها جميعها تسبب اكتئاب مركز الجهاز التنفسي. ولهذا السبب، لا يتم وصفها للأطفال دون سن 5 سنوات ويتم استخدامها بحذر شديد لتخفيف الألم لدى البالغين. من الضروري أيضًا مراعاة تأثير جانبي آخر للمسكنات المخدرة - الغثيان والقيء المتكرر.

للقضاء على هذه مضاعفات غير مرغوب فيهايتم حقن 0.5 مل من محلول 0.1٪ من الأتروبين تحت الجلد.

يتم تحقيق تخفيف فعال للألم باستخدام جرعات كبيرة من ANALGIN (ما يصل إلى أربعة أقراص للبالغين).

وقد أظهرت تجربة الحروب الأخيرة أن الاستخدام المعتدل للكحول أنقذ حياة العديد من الجرحى.

ومع ذلك، ينبغي أن نتذكر أن الكحول مشروب الطاقة الخبيثالتي تستهلك احتياطيات الطاقة بسرعة ولكنها لا تجدد احتياطياتها.

يصبح السكير ساخنًا حقًا في البرد، ولكن فقط في الساعة والنصف الأولى، لكنه سوف يتجمد بشكل أسرع بكثير من الشخص الرصين.

لذلك، إذا كسر صديقك ساقه أثناء رحلة تزلج، على سبيل المثال، ولم يكن لديك أي مسكنات للألم، فيمكنك إعطائه 50 مل من الفودكا أو الكحول المخفف، بشرط أن يتم أخذ الضحية في موعد لا يتجاوز ساعة إلى خيمة دافئة.

N E D O P U S T I M O!

أعط الكحول كدواء مضاد للصدمات أثناء الإقامة الطويلة في الصقيع وفي حالة حدوث أي نزيف.

تدابير إضافية لمكافحة الصدمة وتهيئة الظروف الأكثر أمانًا أثناء انتظار الرعاية الطبية

من غير المقبول جر الضحية، أو تغيير وضع جسده بالقوة ما لم يكن ذلك ضروريًا للغاية (التهديد بانهيار صخري أو انهيار جليدي، أو حالة وفاة سريرية أو غيبوبة)، وكذلك إجباره على التحرك أو خلع ملابسه أو حذائه. ملك.

تدابير مضادة للصدمة

الجدول 33.تدابير مضادة للصدمة

حرق الصدمة

انتباه! تشبه آلية تطور صدمة الحروق في كثير من النواحي الصدمة المؤلمة، كما هو الحال في فقدان الدم الحاد.

يؤدي الألم الحاد الناتج عن الحرق إلى إطلاق كمية كبيرة من الأدرينالين ويؤدي إلى آلية معروفة بالفعل للصدمة المؤلمة مع الاختلاف الوحيد الذي يحدث نتيجة للحروق الشديدة. فقدان البلازما.

ظهور فقاعات مملوءة السائل واضحمع حرق الدرجة الثانية، لا يوجد أكثر من تراكم البلازما تحت البشرة المرفوضة من الجلد.

يؤدي فتح الفقاعات إلى تعزيز تسرب البلازما بشكل أكبر. يمكن مقارنة معدل فقدان السوائل مع البلازما (تسرب البلازما) بمعدل الجفاف في الكوليرا. وفي غضون ساعات، يمكن أن تفقد الضحية ما يصل إلى 3-4 لترات من السوائل.

مع الحروق الكبيرة، يحدث الجفاف الذي يهدد الحياة.

على خلفية فقدان البلازما الشديد والجفاف، يؤدي ذلك إلى زيادة سريعة للغاية في تركيز المواد السامة وتطور الحماض الواضح في الأنسجة.

كلما اتسعت مساحة الحرق وارتفع معدل فقدان البلازما، كلما زاد تركيز السموم في الدم بشكل أسرع وفقدان الوعي وتوقف نشاط القلب والوفاة.

أسباب الوفاة من الحروق الشديدة:

تجفيف

التسمم (التسمم الذاتي بمنتجات الاضمحلال)

فشل كلوي حاد

الإنتان (تسمم الدم)

تطور الفشل الكلوي والجفاف والتسمم بمنتجات الاضمحلال والإنتان يؤدي إلى مرض الحروق.

لا توجد حدود واضحة بين صدمة الحروق ومرض الحروق. بشكل أساسي نحن نتحدث عنعن نفس الظاهرة. في أول 2-3 أيام يتحدثون عن صدمة الحروق. في اليوم 3-5، كقاعدة عامة، تظهر المضاعفات المذكورة أعلاه بشكل كامل، ويقوم الأطباء بتشخيص: مرض الحروق.

في أي الحالات يمكنك اقتراح تطور مرض الحروق؟

إذا كانت مساحة الحرق تزيد عن 10% من سطح الجسم.

لحروق المريء وتجويف الفم.

إذا كانت الحروق تؤثر على المناطق التناسلية والعجان.

أرز. 12. حكم التسعة عند الأطفال في مختلف الفئات العمرية.

1- حتى سنة واحدة. 2 – بعد1 سنة. 3- بعد 5 سنوات. 4- بعد 14 سنة.

لمنع تطور الصدمة

من الضروري تخدير الضحية بسرعة.

الألم الناتج عن الحروق الشديدة يسبب عذابًا جهنميًا لا يمكن تخفيفه إلا بمساعدة المسكنات المخدرة. ومع ذلك، مع الحروق واسعة النطاق، تنمو ظاهرة التسمم بسرعة كارثية، مما يؤدي إلى فقدان الوعي وتطوير الغيبوبة.

هذا الظرف يحد بشكل كبير من استخدام الأدوية بسبب تأثيرها المثبط مركز الجهاز التنفسيوإثارة منعكس الكمامة.

مع الأخذ في الاعتبار هذه الميزات، يستخدم الأطباء المسكنات التقليدية والتخدير عن طريق الاستنشاق مع استنشاق خليط غاز من أكسيد النيتروز والأكسجين لتخفيف الألم، وفي حالتنا، أكثرها سهولة هي 2-3 أقراص من الأدوية التي تحتوي على أنالجين أو أنالجين.

من الأهمية بمكان أن يأتي الخلاص في الوقت المناسب

مقدمة كمية كبيرةالسوائل وبدائل الدم.

الاستخدام السريع والوافر للسوائل البديلة للبلازما (REOPOLIGLUKINA، POLYGLUCINA، 5٪ GLUCOSE) يمكن أن يحل ثلاث مشاكل في وقت واحد:

تجديد حجم السوائل المفقودة.

تحسين دوران الأوعية الدقيقة.

تقليل درجة التسمم بمنتجات النخر والتحلل نتيجة تقليل تركيزها في الدم والأنسجة.

تعتمد كمية السوائل المُدارة

من منطقة السطح المحروق.

الألم الناتج عن الحروق هو عذاب لا يطاق - ولا تزال المسكنات المخدرة تستخدم بحذر شديد وفقط وفقًا لما وصفه الطبيب.

هناك العديد من الطرق والجداول الخاصة التي تعكس اعتماد كمية وسرعة ضخ السوائل البديلة للبلازما على درجة ومساحة الحرق. لذلك، مع سطح حرق بنسبة 30-40٪، سيكون هذا 3-4 لترات من السائل لمدة ساعة واحدة. بالطبع، من غير المرجح أن تتاح لك الفرصة لاستخدام طريقة علاج الصدمة الموصوفة أعلاه، ولكن، مع ذلك، يمكنك تحسين الحالة بشكل كبير وحتى إنقاذ الشخص المصاب.

صدمة الحساسية

انتباه! غدر الحساسية!

الحساسية مخيفة، أولا وقبل كل شيء، بسبب فجائية واحتمال كبير للوفاة. إن التهديد بالموت السخيف من لدغة بعوضة أو ملعقة من مربى الفراولة يخيم على كل واحد منا.

يتناول الملايين من الأشخاص دواء analgin أو يتناولون الليمون دون ألم على الإطلاق، ولكن يمكن لشخص واحد فقط أن يصاب بصدمة الحساسية حتى بعد تناول قرص واحد أو شريحة صغيرة من الليمون.

ويحدث ما يسمى بتحسس الجسم (بالفرنسية: sens - حساسية). ومن ثم فإن أي اتصال متكرر ومتكرر مع المادة المسببة للحساسية، وإن كان قصيرًا، سيؤدي إلى رد فعل مشابه للانفجار. دور الديناميت في هذه الحالة سوف تلعبه الأجسام المضادة الموجودة في الأنسجة، ودور الشرارة القاتلة سوف تلعبه المواد المسببة للحساسية. فقط أقصر اتصال بينهما يكفي لحدوث تفاعل متفجر: المستضد + الجسم المضاد.

سيكون شخص ما سيئ الحظ للغاية إذا كان جسده "محملاً" بالأجسام المضادة.

لا جدوى من الحديث عن علامات الحساسية (هذه المعلومات متوفرة بكثرة في فصل "الحساسية")، دعنا ننتقل مباشرة إلى مكافحة الصدمة التحسسية.

يكمن خطر رد الفعل التحسسي في ضعف مجرى الهواء وتطور وذمة الدماغ والرئة.

في جميع حالات الحساسية، تكون الإسعافات الأولية مطلوبة من أجل:

قطرات الأنف المضيقة للأوعية (قطرات لسيلان الأنف) ؛

• مضادات الهيستامين (ديفينهيدرامين، ديازولين)؛

  غلوكونات الكالسيوم.

صدمة قلبية

الصدمة القلبية هي أحد المضاعفات الخطيرة لاحتشاء عضلة القلب. لا يحدث ذلك فقط مع أشكال الاحتشاء واسعة النطاق، ولكن أيضًا مع أشكال الاحتشاء البؤرية الصغيرة.

علامات

الجدول 34.3 درجات صدمة قلبية

السلام الكامل. تهدئة المريض.

الإزالة من الصدمة القلبية: الصدمة المنعكسة - تخفيف الألم بالوسائل المتاحة (انظر مجموعة الإسعافات الأولية).

الراحة والنقل إلى مكان آمناذا كان ضروري.

عند الدخول إلى منطقة مأهولة بالسكان - دخول المستشفى بشكل عاجل (بقرار من الطبيب).

الصدمة هي عملية مرضية شديدة، وهي مجموعة من الاضطرابات في نشاط القلب والتنفس والتمثيل الغذائي وتنظيم الغدد الصماء العصبية استجابة للتهيج الشديد.

تتميز حالة الصدمة بعدم كفاية إمدادات الدم إلى الأنسجة (أو انخفاض تروية الأنسجة) مع ضعف الوظيفة الحيوية. أجهزة مهمة. أي انقطاع في إمداد الدم إلى الأنسجة والأعضاء، وبالتالي وظائفها، ينشأ نتيجة للانهيار، أي. قصور الأوعية الدموية الحاد، حيث تنخفض قوة الأوعية الدموية بشكل حاد، وتقل وظيفة القلب الانقباضية وينخفض ​​حجم الدم المنتشر.

الأطباء، اعتمادا على السبب الذي تسبب في الصدمة، يصنفونها إلى عدة أنواع. هذا صدمة مؤلمة(للإصابات والأضرار المتعددة) ، صدمة الألم(للألم الشديد) نزفية(بعد فقدان كمية كبيرة من الدم)، الانحلالي(أثناء نقل الدم من مجموعة مختلفة)، يحرق(بعد الحروق الحرارية والكيميائية)، قلبية(بسبب تلف عضلة القلب) ، حساسيةصدمة (مع الحساسية الشديدة) ، المعدية السامة(للعدوى الشديدة).

والأكثر شيوعا هو الصدمة المؤلمة. ويحدث مع إصابات متعددة وأضرار في الرأس والصدر والبطن وعظام الحوض والأطراف.

أعراض الصدمة

في الأعضاء المصابة، أثناء الصدمة، ينخفض ​​\u200b\u200bتدفق الدم الشعري بشكل حاد، عند مستوى حرج. وهذا يعطي صورة سريرية مميزة. كما وصف أبقراط وجه المريض في حالة الصدمة، والتي أطلق عليها منذ ذلك الحين اسم "قناع أبقراط". يتميز وجه مثل هذا المريض بأنف مدبب وعينين غائرتين وجلد جاف وبشرة شاحبة أو حتى شاحبة. إذا كان المريض متحمسا في المراحل الأولى من الصدمة، فهو غير مبال بكل شيء من حوله، بلا حراك، لا مبالي، والإجابات على الأسئلة بالكاد مسموعة.

يشكو المرضى من الدوخة الشديدة والضعف العام الشديد والبرودة وطنين الأذن. الأطراف باردة ومزرقة قليلاً وتوجد قطرات من العرق البارد على الجلد. يكون التنفس عند هؤلاء المرضى سريعًا ولكنه سطحي، وإذا كانت وظيفة الجهاز التنفسي منخفضة، فقد يتوقف التنفس (انقطاع التنفس). ينتج المرضى كمية قليلة جدًا من البول (قلة البول) أو لا ينتجون شيئًا على الإطلاق (انقطاع البول).

لوحظت أكبر التغييرات في نظام القلب والأوعية الدموية: النبض متكرر جدًا، وضعف الامتلاء والتوتر ("يشبه الخيط"). وفي الحالات الشديدة لا يمكن الشعور بها. الأكثر أهمية علامة تشخيصيةوالمؤشر الأكثر دقة لخطورة حالة المريض هو انخفاض ضغط الدم. كل من الحد الأقصى والحد الأدنى و ضغط النبض. يمكن اعتبار الصدمة عندما ينخفض ​​الضغط الانقباضي إلى أقل من 90 ملم زئبق. فن. (في وقت لاحق ينخفض ​​إلى 50 - 40 ملم زئبق أو لم يتم اكتشافه حتى)؛ ينخفض ​​​​ضغط الدم الانبساطي إلى 40 ملم زئبق. فن. و تحت. في الأشخاص الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الشرياني الموجود مسبقًا، يمكن ملاحظة صورة الصدمة عند ارتفاع مستويات ضغط الدم. تشير الزيادة المطردة في ضغط الدم مع القياسات المتكررة إلى فعالية العلاج.

في حالة صدمة نقص حجم الدم والقلبية، تكون جميع العلامات الموصوفة واضحة تمامًا. في صدمة نقص حجم الدم، على عكس الصدمة القلبية، لا توجد أوردة منتفخة ونابضة في الرقبة. على العكس من ذلك، تكون الأوردة فارغة ومنهارة، ومن الصعب وأحياناً من المستحيل الحصول على الدم عن طريق ثقب الوريد الزندي. إذا قمت برفع يد المريض، يمكنك أن ترى كيف تسقط الأوردة الصافنة على الفور. إذا قمت بعد ذلك بخفض ذراعك بحيث تتدلى من السرير، فإن الأوردة تمتلئ ببطء شديد. في حالة الصدمة القلبية، تمتلئ أوردة الرقبة بالدم، وتظهر علامات الاحتقان الرئوي. في الصدمة السامة المعدية، تكون المظاهر السريرية هي الحمى مع قشعريرة شديدة، ودفء، وجفاف الجلد، وفي الحالات المتقدمة - نخر محدد بدقة للجلد مع رفضه على شكل بثور ونزيف نمشات ورخامي واضح للجلد. في صدمة الحساسية، بالإضافة إلى أعراض الدورة الدموية، هناك مظاهر أخرى من الحساسية المفرطة، على وجه الخصوص، أعراض الجلد والجهاز التنفسي (الحكة، الحمامي، الطفح الجلدي الشروي، وذمة كوينك، تشنج قصبي، صرير)، آلام في البطن.

يتم التشخيص التفريقي مع قصور القلب الحاد. كعلامات مميزة، يمكن ملاحظة وضعية المريض في السرير (منخفض في حالة الصدمة وشبه جالس في حالة قصور القلب)، وحالته. مظهر(مع خد، قناع أبقراط، شحوب، رخامي الجلد أو زرقة رمادية، مع قصور القلب - في أغلب الأحيان وجه منتفخ مزرق، أوردة نابضة منتفخة، زراق الأطراف)، التنفس (مع الصدمة يكون سريعًا، سطحيًا، مع قصور القلب - سريع ومكثف، وصعب في كثير من الأحيان)، وتوسيع حدود بلادة القلب وعلامات احتقان القلب (خرمات رطبة في الرئتين، وتضخم وألم في الكبد) في قصور القلب وانخفاض حاد في ضغط الدم في حالة الصدمة.

علاج الصدمة يجب أن تستوفي متطلبات العلاج في حالات الطوارئ، أي أنه من الضروري الاستخدام الفوري للأدوية التي لها تأثير مباشرة بعد تناولها. التأخير في علاج مثل هذا المريض يمكن أن يؤدي إلى تطور اضطرابات دوران الأوعية الدقيقة الشديدة، وظهور تغيرات لا رجعة فيها في الأنسجة ويكون سببا مباشرا للوفاة. نظرًا لأن انخفاض نغمة الأوعية الدموية وانخفاض تدفق الدم إلى القلب يلعبان دورًا مهمًا في آلية تطور الصدمة، فيجب أن تهدف التدابير العلاجية في المقام الأول إلى زيادة النغمة الوريدية والشريانية وزيادة حجم السوائل في مجرى الدم.

بادئ ذي بدء، يتم وضع المريض أفقيا، أي. بدون وسادة عالية (أحيانًا بأرجل مرتفعة) وتقديمها العلاج بالأوكسجين.يجب إدارة الرأس إلى الجانب لتجنب استنشاق القيء في حالة القيء. استقبال الأدويةعن طريق الفم هو بطلان طبيعيا. في حالة صدمة فقط ضخ المخدرات في الوريدقد يكون مفيدًا، نظرًا لأن اضطراب الدورة الدموية في الأنسجة يضعف امتصاص الأدوية التي يتم تناولها تحت الجلد أو في العضل، وكذلك التي يتم تناولها عن طريق الفم. معروض التسريب السريع للسوائلزيادة حجم الدورة الدموية: المحاليل الغروية (على سبيل المثال البوليجلوسين) والمحلول الملحي من أجل زيادة ضغط الدم إلى 100 ملم زئبق. فن. يعتبر محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر مناسبًا تمامًا كعلاج أولي في حالات الطوارئ، ولكن إذا تم نقل كميات كبيرة جدًا، فقد تتطور الوذمة الرئوية. في حالة عدم وجود علامات فشل القلب، يتم إعطاء الجزء الأول من المحلول (400 مل) كتيار. إذا كانت الصدمة ناجمة عن فقدان الدم الحاد، يتم نقل الدم أو إعطاء بدائل الدم إن أمكن.

في حالة الصدمة القلبية، بسبب خطر الوذمة الرئوية، تعطى الأفضلية لأدوية مقويات القلب والأدوية المثبطة للأوعية - الأمينات الضاغطة ومستحضرات الديجيتال. في صدمة الحساسيةومقاوم للصدمات عند تناول السوائل، ويشار أيضًا إلى العلاج بالأمينات الضاغطة.

الغدة الكظريةإنه لا يعمل على الأوعية الدموية فحسب، بل على القلب أيضًا - فهو يقوي ويزيد من معدل ضربات القلب. يُعطى النورإبينفرين عن طريق الوريد بمعدل 1-8 ميكروغرام/كغ/دقيقة. مراقبة ضغط الدم كل 10 - 15 دقيقة، إذا لزم الأمر، مضاعفة معدل الإعطاء. إذا كان إيقاف الدواء لمدة 2 - 3 دقائق (باستخدام المشبك) لا يسبب انخفاضًا متكررًا في الضغط، فيمكنك إنهاء التسريب مع الاستمرار في مراقبة الضغط.

الدوبامين سله تأثير الأوعية الدموية انتقائية. يسبب تضيق الأوعية الدموية في الجلد والعضلات، ولكنه يوسع الأوعية الدموية في الكلى والأعضاء الداخلية.

وبما أن الصدمة يمكن أن تحدث لأسباب مختلفة، إلى جانب إعطاء السوائل ومضيقات الأوعية، فهناك حاجة إلى اتخاذ تدابير لمنع المزيد من التعرض لهذه العوامل المسببة وتطوير آليات الانهيار المسببة للأمراض. في حالة عدم انتظام ضربات القلب، يكون العلاج المختار هو العلاج بالنبض الكهربائي، أما في حالة بطء القلب، فيتم التحفيز الكهربائي للقلب. في الصدمة النزفية، تظهر التدابير التي تهدف إلى وقف النزيف (عاصبة، ضمادة ضيقة، تامبوناد، إلخ). في حالة الصدمة الانسدادية، فإن العلاج المرضي هو تحلل الخثرة للجلطات الدموية الشرايين الرئوية، تصريف التجويف الجنبي في حالة استرواح الصدر التوتري، وبزل التامور في حالة دكاك القلب. يمكن أن يكون ثقب التامور معقدًا بسبب تلف عضلة القلب مع تطور تكسر التامور واضطرابات الإيقاع القاتلة، لذلك، إذا كانت هناك مؤشرات مطلقة، فلا يمكن تنفيذ هذا الإجراء إلا من قبل أخصائي مؤهل في المستشفى.

في صدمة مؤلمةيشار إلى التخدير الموضعي (حصار نوفوكائين لموقع الإصابة). في حالة صدمة الحروق المؤلمة، عندما يحدث قصور الغدة الكظرية بسبب الإجهاد، من الضروري استخدام بريدنيزولون وهيدروكورتيزون. في حالة العدوى صدمة سامةتوصف المضادات الحيوية. في حالة الصدمة التأقية، يتم أيضًا تجديد حجم الدم المنتشر بالمحاليل الملحية أو المحاليل الغروية (500 - 1000 مل)، لكن العلاج الرئيسي هو الأدرينالين بجرعة 0.3 - 0.5 ملغ تحت الجلد مع الحقن المتكررة كل 20 دقيقة، بالإضافة إلى ذلك يتم استخدام مضادات الهيستامين والجلوكوكورتيكويدات (الهيدروكورتيزون 125 ملغ عن طريق الوريد كل 6 ساعات).

يتم تنفيذ جميع التدابير العلاجية على خلفية السلام المطلق للمريض. المريض غير قابل للنقل. لا يمكن الاستشفاء إلا بعد إخراج المريض من الصدمة أو (إذا كان العلاج الذي بدأ في الموقع غير فعال) بواسطة سيارة إسعاف متخصصة، حيث تستمر جميع تدابير العلاج اللازمة. في حالة الصدمة الشديدة، يجب بدء العلاج النشط على الفور ويجب استدعاء الفريق في نفس الوقت عناية مركزة"لنفسي". يخضع المريض للعلاج الطارئ في وحدة العناية المركزة في مستشفى متعدد التخصصات أو قسم متخصص.

يمكن أن تحدث مئات المواقف في الحياة والتي يمكن أن تسبب الصدمة. يربطها معظم الناس بالصدمة العصبية الشديدة فقط، لكن هذا صحيح جزئيًا فقط. يوجد في الطب تصنيف للصدمة يحدد التسبب فيها وشدتها وطبيعة التغيرات في الأعضاء وطرق التخلص منها. تم وصف هذه الحالة لأول مرة منذ أكثر من ألفي عام على يد أبقراط الشهير، وتم استخدام مصطلح "الصدمة" في الممارسة الطبيةتم تقديمه عام 1737 من قبل الجراح الباريسي هنري ليدران. تتناول هذه المقالة بالتفصيل أسباب الصدمة، وتصنيفها، وعيادتها، الرعاية العاجلةعندما تحدث هذه الحالة الخطيرة والتشخيص.

مفهوم الصدمة

من اللغة الإنجليزية، يمكن ترجمة الصدمة على أنها أعلى صدمة، أي ليست مرضا، وليس عرضا أو تشخيصا. في الممارسة العالمية، يفهم هذا المصطلح على أنه استجابة الجسم وأجهزته لمحفز قوي (خارجي أو داخلي)، مما يعطل العمل الجهاز العصبيوالتمثيل الغذائي والتنفس والدورة الدموية. هذا هو التعريف الحالي للصدمة. هناك حاجة إلى تصنيف هذه الحالة لتحديد أسباب الصدمة ودرجة شدتها والبدء علاج فعال. سيكون التشخيص مواتيا فقط إذا التشخيص الصحيحوالبدء الفوري في إجراءات الإنعاش.

التصنيفات

حدد عالم الأمراض الكندي سيلي ثلاث مراحل، وهي نفسها تقريبًا لجميع أنواع الصدمات:

1. عكسي (معوض)، حيث يتم تعطيل تدفق الدم إلى الدماغ والقلب والرئتين والأعضاء الأخرى، ولكن لا يتوقف. عادة ما يكون التشخيص في هذه المرحلة مناسبًا.

2. قابل للعكس جزئيًا (غير معوض). وفي هذه الحالة يكون اضطراب إمداد الدم (التروية) كبيرًا، ولكن عاجلًا وصحيحًا التدخل الطبيهناك فرصة لاستعادة الوظائف.

3. لا رجعة فيه (محطة). هذه هي المرحلة الأكثر شدة، حيث لا يتم استعادة الاضطرابات في الجسم حتى مع أقوى التأثير الطبي. والتكهن هنا غير مواتٍ بنسبة 95٪.

تصنيف آخر يقسم المرحلة القابلة للانعكاس جزئيًا إلى مرحلتين - تعويضية فرعية وتعويضية. ونتيجة لذلك، هناك 4 منهم:

• التعويض الأول (الأسهل، مع تشخيص مناسب).
• النوع الثاني من التعويضات الفرعية (معتدل، ويتطلب إجراءات إنعاش فورية. والتكهن مثير للجدل).
• المعاوضة الثالثة (شديدة جدًا، حتى مع التنفيذ الفوري لجميع التدابير اللازمة، يكون التشخيص صعبًا للغاية).
• الرابع لا رجعة فيه (التشخيص غير مواتية).

تم تخصيص بيروجوف الشهير حالة من الصدمةمرحلتين:

خدر (المريض في حالة ذهول أو السبات العميق للغاية، لا يستجيب للمحفزات القتالية، لا يجيب على الأسئلة)؛

الانتصاب (المريض متحمس للغاية، ويصرخ، ويقوم بالكثير من الحركات اللاواعية غير المنضبط).

أنواع الصدمة

اعتمادًا على الأسباب التي أدت إلى خلل في عمل أجهزة الجسم، هناك أنواع مختلفةصدمة. التصنيف حسب مؤشرات اضطرابات الدورة الدموية هو كما يلي:

نقص حجم الدم.

توزيعية

قلبية.

معرقلة

فصامي.

تصنيف الصدمة حسب التسبب في المرض هو كما يلي:

نقص حجم الدم.

صدمة.

قلبية.

الصرف الصحي.

الحساسية.

المعدية السامة.

عصبية.

مجموع.

صدمة نقص حجم الدم

من السهل فهم المصطلح المعقد، مع العلم أن نقص حجم الدم هو حالة عندما يدور الدم عبر الأوعية بحجم أصغر من اللازم. الأسباب:

تجفيف؛

حروق واسعة النطاق (فقدان الكثير من البلازما)؛

ردود الفعل السلبية للأدوية، مثل موسعات الأوعية الدموية.

أعراض

لقد نظرنا إلى التصنيف الموجود الذي يميز صدمة نقص حجم الدم. الصورة السريرية لهذه الحالة، بغض النظر عن الأسباب التي أدت إليها، هي نفسها تقريبًا. في المرحلة القابلة للانعكاس، قد لا يكون لدى المريض الذي يكون في وضعية الاستلقاء أعراض واضحة. علامات بداية المشكلة هي:

راحة القلب.

انخفاض طفيف ضغط الدم;

الجلد البارد والرطب في الأطراف (بسبب انخفاض التروية)؛

مع الجفاف يلاحظ جفاف الشفاه والأغشية المخاطية في الفم وغياب الدموع.

خلال المرحلة الثالثة من الصدمة، تصبح الأعراض الأولية أكثر وضوحا.

تجربة المرضى:

عدم انتظام دقات القلب.

خفض قيم ضغط الدم إلى ما دون القيم الحرجة؛

اضطرابات التنفس

قلة البول.

الجلد بارد عند اللمس (وليس الأطراف فقط)؛

رخامي جلدو/أو تغير في لونها من الطبيعي إلى الزراقي الشاحب؛

عند الضغط على أطراف الأصابع، فإنها تتحول إلى لون شاحب، وبعد إزالة الحمل، يتم استعادة اللون في أكثر من ثانيتين حسب الحاجة. الصدمة النزفية لها نفس الصورة السريرية. تصنيف مراحله اعتمادا على حجم الدم المنتشر في الأوعية يشمل بالإضافة إلى ذلك الخصائص التالية:

في المرحلة القابلة للانعكاس، عدم انتظام دقات القلب يصل إلى 110 نبضة في الدقيقة.

في حالة عكسها جزئيًا - عدم انتظام دقات القلب حتى 140 نبضة / دقيقة؛

لا رجعة فيه - معدل ضربات القلب 160 أو أعلى نبضة / دقيقة. وفي الحالات الحرجة، لا يمكن سماع النبض، وينخفض ​​الضغط الانقباضي إلى 60 ملم زئبق أو أقل. عمود.

عندما يحدث الجفاف في حالة صدمة نقص حجم الدم، تضاف الأعراض التالية:

الأغشية المخاطية الجافة.

انخفاض لهجة مقل العيون.

عند الرضع، هبوط اليافوخ الكبير.

هذا كل شيء علامات خارجيةولكن لتحديد مدى المشكلة بدقة، قم بتنفيذها البحوث المختبرية. يتم تنفيذ المريض على وجه السرعة التحليل الكيميائي الحيويالدم، وتحديد مستوى الهيماتوكريت، والحماض، وفي الحالات الصعبة، فحص كثافة البلازما. بالإضافة إلى ذلك، يقوم الأطباء بمراقبة مستوى البوتاسيوم والشوارد الأساسية والكرياتينين واليوريا في الدم. إذا سمحت الظروف، يتم فحص حجم دقيقة القلب والسكتة الدماغية، وكذلك الضغط الوريدي المركزي.

صدمة مؤلمة

يشبه هذا النوع من الصدمات في كثير من النواحي الصدمة النزفية، لكن سببها يمكن أن يكون فقط جروح خارجية (جروح طعن، طلقات نارية، حروق) أو داخلية (تمزق الأنسجة والأعضاء، على سبيل المثال، من ضربة قوية). غالبًا ما تكون الصدمة المؤلمة مصحوبة بصدمة يصعب تحملها متلازمة الألممما يزيد من تفاقم حالة الضحية. وتسمى هذه في بعض المصادر بالصدمة المؤلمة، وغالبًا ما تؤدي إلى الوفاة. لا يتم تحديد شدة الصدمة المؤلمة من خلال كمية الدم المفقودة، ولكن من خلال سرعة هذه الخسارة. أي أنه إذا خرج الدم من الجسم ببطء، فإن فرصة إنقاذ الضحية تكون أفضل. كما أنه يؤدي إلى تفاقم مكانة ودرجة أهمية العضو التالف بالنسبة للجسم. وهذا يعني أنه سيكون من الأسهل البقاء على قيد الحياة إذا أصيبت في ذراعك مقارنة بإصابة في رأسك. هذه هي سمات الصدمة المؤلمة. تصنيف هذه الحالة حسب خطورتها هو كما يلي:

الصدمة الأولية (تحدث على الفور تقريبًا بعد الإصابة)؛

الصدمة الثانوية (تظهر بعد الجراحة، وإزالة العاصبة، أحمال إضافيةعلى الضحية، على سبيل المثال، وسائل النقل الخاصة به).

بالإضافة إلى ذلك، مع الصدمة المؤلمة، لوحظ مرحلتان - الانتصاب والخمول.

أعراض الانتصاب:

ألم قوي؛

السلوك غير المناسب (الصراخ، الإثارة المفرطة، القلق، العدوان في بعض الأحيان)؛

عرق بارد؛

اتساع حدقة العين؛

عدم انتظام دقات القلب.

تسرع النفس.

أعراض الخدر:

يصبح المريض غير مبال.

يشعر بالألم، لكن الشخص لا يتفاعل معه؛

ينخفض ​​ضغط الدم بشكل حاد.

تصبح العيون قاتمة.

يظهر شحوب الجلد وزرقة الشفاه.

قلة البول.

اللسان المغلفة؛

نموذجي (يلاحظ احمرار في مكان اللدغة (الحقن) أو ألم في البطن والحلق عند تناول مسببات الحساسية، أو انخفاض ضغط الدم، أو الضغط تحت الأضلاع، أو الإسهال أو القيء المحتمل)؛

الدورة الدموية (اضطرابات القلب والأوعية الدموية تأتي أولا)؛

الاختناق (فشل الجهاز التنفسي، والاختناق)؛

الدماغي (اضطرابات في عمل الجهاز العصبي المركزي، والتشنجات، وفقدان الوعي، وتوقف التنفس).

البطن (البطن الحاد).

علاج

يعد التصنيف الصحيح للصدمات أمرًا ضروريًا للاستجابة لحالات الطوارئ. رعاية الإنعاش في حالات الطوارئ في كل حالة لها تفاصيلها الخاصة، ولكن كلما بدأ تقديمها مبكرًا، كانت فرص المريض أفضل. في المرحلة التي لا رجعة فيها، لوحظ الموت في أكثر من 90٪ من الحالات. في حالة الصدمة المؤلمة، من المهم منع فقدان الدم على الفور (وضع عاصبة) ونقل الضحية إلى المستشفى. يقضون هناك الوريدالمحاليل الملحية والغروانية، ونقل الدم، والبلازما، وتسكين الآلام، إذا لزم الأمر، متصلة بجهاز التنفس الاصطناعي.

في حالة صدمة الحساسية، يتم إعطاء الأدرينالين بشكل عاجل، وفي حالة الاختناق، يتم تنبيب المريض. بعد ذلك، يتم إعطاء الجلايكورتيكويدات ومضادات الهيستامين.

في حالة الصدمة السامة، ضخمة العلاج بالتسريببمساعدة المضادات الحيوية القوية والمناعة والجلوكوكورتيكويدات والبلازما.

في حالة صدمة نقص حجم الدم، تتمثل المهام الرئيسية في استعادة إمدادات الدم إلى جميع الأعضاء، والقضاء على نقص الأكسجة، وتطبيع ضغط الدم ووظيفة القلب. في حالة الصدمة الناجمة عن الجفاف، يلزم أيضًا استعادة الحجم المفقود من السوائل وجميع الشوارد.

بناءً على عامل الزناد الرئيسي، يمكن تمييز الأنواع التالية من الصدمات:

1. صدمة نقص حجم الدم:

• صدمة نزفية (مع فقدان الدم بشكل كبير).
• الصدمة المؤلمة (مزيج من فقدان الدم ونبضات الألم المفرطة).
• صدمة الجفاف (فقدان مفرط للماء والكهارل).

2. الصدمة القلبية ناجمة عن انتهاك انقباض عضلة القلب (احتشاء عضلة القلب الحاد، تمدد الأوعية الدموية الأبهري، التهاب عضلة القلب الحاد، تمزق الحاجز بين البطينين، اعتلال عضلة القلب، عدم انتظام ضربات القلب الشديد).

3. الصدمة الإنتانية:

• عمل المواد السامة الخارجية (الصدمة السامة الخارجية).
• عمل البكتيريا والفيروسات وتسمم الدم الداخلي بسبب التدمير الهائل للبكتيريا (الصدمة السامة والإنتانية والتسممية المعدية).

4. صدمة الحساسية.

آليات تطور الصدمة

من الشائع في الصدمة نقص حجم الدم، وضعف الخصائص الريولوجية للدم، وعزل نظام دوران الأوعية الدقيقة، ونقص تروية الأنسجة، واضطرابات التمثيل الغذائي.

في التسبب في الصدمة، ما يلي له أهمية قصوى:

1. نقص حجم الدم. يحدث نقص حجم الدم الحقيقي نتيجة للنزيف وفقدان البلازما و أشكال مختلفةالجفاف (انخفاض أولي في حجم الدم). يحدث نقص حجم الدم النسبي في وقت لاحق أثناء ترسب الدم أو عزله (في حالات الصدمة الإنتانية والحساسية وغيرها من أشكال الصدمة).
2. فشل القلب والأوعية الدموية.هذه الآلية هي في المقام الأول سمة من سمات الصدمة القلبية. السبب الرئيسي هو انخفاض النتاج القلبي المرتبط بضعف وظيفة الانقباض للقلب بسبب احتشاء عضلة القلب الحاد، وتلف الجهاز الصمامي، وعدم انتظام ضربات القلب، والانسداد الرئوي، وما إلى ذلك.
3. تفعيل الجهاز الودي الكظريينشأ نتيجة لذلك زيادة الانبعاثاتالأدرينالين والنورإبينفرين ويسبب مركزية الدورة الدموية بسبب تشنج الشرايين، وخاصة المصرات قبل الشعرية وبعدها، وفتح المفاغرة الشريانية الوريدية. وهذا يؤدي إلى ضعف الدورة الدموية للأعضاء.
4. في المنطقة دوران الأوعية الدقيقةتستمر في الزيادة تشنجات المصرات قبل وبعد الشعيرات الدموية، وزيادة في المفاغرة الشريانية الوريدية، وتحويل الدم، مما يعطل بشكل حاد تبادل الغازات في الأنسجة. هناك تراكم السيروتونين، البراديكينين وغيرها من المواد.

يؤدي انتهاك الدورة الدموية للأعضاء إلى تطور الفشل الكلوي والكبد الحاد وصدمة الرئة وخلل في الجهاز العصبي المركزي.

المظاهر السريرية للصدمة

1. انخفاض في ضغط الدم الانقباضي.
2. انخفاض ضغط النبض.
3. عدم انتظام دقات القلب.
4. انخفاض إدرار البول إلى 20 مل في الساعة أو أقل (قلة البول وانقطاع البول).
5. ضعف الوعي (الإثارة ممكنة في البداية، ثم الخمول وفقدان الوعي).
6. انتهاك الدورة الدموية الطرفية(شحوب، برودة، جلد رطب، زراق الأطراف، انخفاض درجة حرارة الجلد).
7. الحماض الأيضي.

مراحل البحث التشخيصي

1. المرحلة الأولى من التشخيص هي تحديد علامات الصدمة بناءً على مظاهرها السريرية.
2. المرحلة الثانية هي التأسيس سبب محتملالصدمة بناءً على التاريخ والعلامات الموضوعية (النزيف، العدوى، التسمم، الحساسية المفرطة، وما إلى ذلك).
3. وتتمثل المرحلة الأخيرة في تحديد شدة الصدمة، مما سيسمح لنا بتطوير أساليب إدارة المريض ونطاق تدابير الطوارئ.

عند فحص المريض في موقع تطور حالة مهددة (في المنزل، في العمل، في الشارع، في مكان متضرر نتيجة لحادث عربة) لا يمكن للمسعف الاعتماد إلا على البيانات المستمدة من تقييم حالة الدورة الدموية الجهازية. ومن الضروري الانتباه إلى طبيعة النبض (تردده وإيقاعه وامتلاءه وتوتره)، وعمق التنفس وتكراره، ومستوى ضغط الدم.

يمكن تحديد شدة صدمة نقص حجم الدم في كثير من الحالات باستخدام ما يسمى بمؤشر صدمة ألغوفر-بوري (AI). من خلال نسبة معدل النبض إلى ضغط الدم الانقباضي، يمكن تقييم شدة اضطرابات الدورة الدموية وحتى تحديد مقدار فقدان الدم الحاد تقريبًا.

المعايير السريرية للأشكال الرئيسية للصدمة

الصدمة النزفية كبديل لصدمة نقص حجم الدم.يمكن أن يكون سببه نزيف خارجي وداخلي.
في حالة حدوث نزيف خارجي مؤلم، فإن موقع الجرح مهم. نزيف شديدمصحوبة بإصابات في الوجه والرأس والراحتين والأخمصين (أوعية دموية جيدة وفصيصات قليلة الدهون).

أعراض. علامات النزيف الخارجي أو الداخلي. الدوخة، جفاف الفم، انخفاض إدرار البول. النبض متكرر وضعيف. يتم تقليل ضغط الدم. التنفس متكرر وضحل. زيادة في الهيماتوكريت. معدل فقدان الدم له أهمية حاسمة في تطور صدمة نقص حجم الدم النزفية. يؤدي انخفاض حجم الدم بنسبة 30٪ خلال 15-20 دقيقة وتأخير العلاج بالتسريب (حتى ساعة واحدة) إلى الإصابة بصدمة شديدة اللا تعويضية وفشل العديد من الأعضاء وارتفاع معدل الوفيات.

صدمة الجفاف (DS).صدمة الجفاف هي أحد أشكال صدمة نقص حجم الدم التي تحدث عندما الإسهال الغزيرأو القيء المتكرر الذي لا يقهر ويصاحبه جفاف شديد في الجسم – exicosis – وشديد اضطرابات المنحل بالكهرباء. على عكس الأنواع الأخرى من صدمة نقص حجم الدم (النزفية أو الحروق)، لا يحدث فقدان مباشر للدم أو البلازما أثناء تطور الصدمة. السبب المرضي الرئيسي لمرض DS هو حركة السائل خارج الخلية عبر قطاع الأوعية الدموية إلى الفضاء خارج الخلية (في تجويف الأمعاء). مع الإسهال الشديد والقيء الغزير المتكرر، يمكن أن يصل فقدان سوائل الجسم إلى 10-15 لترًا أو أكثر.

يمكن أن يحدث DS مع الكوليرا، ومتغيرات التهاب الأمعاء والقولون الشبيهة بالكوليرا وغيرها من الالتهابات المعوية. يمكن اكتشاف حالة مميزة لـ DS عند ارتفاعها انسداد معوي، التهاب البنكرياس الحاد.

أعراض. علامات عدوى معويةوالإسهال الغزير والقيء المتكرر في غياب ارتفاع في درجة الحرارة وغيرها من مظاهر التسمم العصبي.
علامات الجفاف: العطش، الوجه المنهك، العيون الغائرة، انخفاض ملحوظ في تورم الجلد. يتميز بانخفاض كبير في درجة حرارة الجلد، والتنفس الضحل المتكرر، وعدم انتظام دقات القلب الشديد.

صدمة مؤلمة.العوامل الرئيسية في هذه الصدمة هي نبضات الألم المفرطة، وتسمم الدم، وفقدان الدم، والتبريد اللاحق.

1. مرحلة الانتصاب قصيرة الأجل وتتميز بالإثارة الحركية النفسية وتنشيط الوظائف الأساسية. سريريا، يتجلى هذا من خلال ارتفاع ضغط الدم أو ارتفاع ضغط الدم، عدم انتظام دقات القلب، عدم انتظام دقات القلب. المريض واعي، متحمس، مبتهج.
2. تتميز المرحلة الخاملة بالاكتئاب النفسي والعاطفي: اللامبالاة والسجود، وهو رد فعل ضعيف على المحفزات الخارجية. الجلد والأغشية المخاطية المرئية شاحبة، وعرق لزج بارد، ونبض خيطي سريع، وضغط الدم أقل من 100 ملم زئبق. الفن، يتم تقليل درجة حرارة الجسم، ويتم الحفاظ على الوعي.

ومع ذلك، في الوقت الحاضر، فإن التقسيم إلى مراحل الانتصاب والخمول يفقد معناه.

وفقا لبيانات الدورة الدموية، هناك 4 درجات من الصدمة:

• الدرجة الأولى - لا توجد اضطرابات الدورة الدموية وضوحا، وضغط الدم 100-90 ملم زئبق. الفن، نبض يصل إلى 100 في الدقيقة.
• الدرجة الثانية - ضغط الدم 90 ملم زئبق. الفن، نبض يصل إلى 100-110 في الدقيقة، الجلد شاحب، الأوردة المنهارة.
• الدرجة الثالثة - ضغط الدم 80-60 ملم زئبق. فن، نبض 120 في الدقيقة، شحوب شديد، عرق بارد.
• الدرجة الرابعة - ضغط الدم أقل من 60 ملم زئبق. الفن، نبض 140-160 في الدقيقة.

الصدمة الانحلالية.تتطور الصدمة الانحلالية من عمليات نقل الدم غير المتوافق (حسب المجموعة أو عوامل Rh). يمكن أن تحدث الصدمة أيضًا عند نقل كميات كبيرة من الدم.

أعراض. أثناء أو بعد فترة قصيرة من نقل الدم، صداع، ألم في منطقة أسفل الظهر، غثيان، تشنج قصبي، حمى. ينخفض ​​ضغط الدم، ويصبح النبض ضعيفًا ومتكررًا. الجلد شاحب ورطب. قد يكون هناك تشنجات وفقدان الوعي. ويلاحظ الدم المتحلل ، البول الداكن. بعد التعافي من الصدمة، يتطور اليرقان وقلة البول (انقطاع البول). في اليوم 2-3، قد تتطور صدمة الرئة مع ظهور علامات توقف التنفسونقص الأكسجة.

في حالة تعارض عامل Rh، يحدث انحلال الدم في وقت لاحق، الاعراض المتلازمةأقل وضوحا.

صدمة قلبية.معظم سبب شائعالصدمة القلبية هي احتشاء عضلة القلب.

أعراض. النبض متكرر وصغير. قلة وعي. انخفاض إدرار البول أقل من 20 مل/ساعة. أعربت الحماض الأيضي. أعراض اضطرابات الدورة الدموية الطرفية (شحوب الجلد المزرق، الرطب، الأوردة المنهارة، انخفاض درجة الحرارة، وما إلى ذلك).

هناك أربعة أشكال من الصدمة القلبية: المنعكسة، "الحقيقية"، عدم انتظام ضربات القلب، النشطة.

سبب الشكل المنعكس للصدمة القلبية هو الاستجابة للألم من خلال المستقبلات الباروية والكيميائية. معدل الوفيات بسبب صدمة الانتصاب يتجاوز 90٪. الانتهاكات معدل ضربات القلب(تسرع القلب وعدم انتظام ضربات القلب البطيء) غالبًا ما يؤدي إلى تطور شكل من أشكال عدم انتظام ضربات القلب من الصدمة القلبية. والأكثر خطورة هو عدم انتظام دقات القلب الانتيابي (البطيني، وبدرجة أقل، فوق البطيني)، رجفان أذيني، كتلة الأذينية البطينية كاملة، وغالبا ما تكون معقدة بسبب متلازمة MES.

الصدمة المعدية السامة.الصدمة السامة المعدية هي في الغالب أحد مضاعفات الأمراض الإنتانية القيحية، في حوالي 10-38٪ من الحالات. وهو ناتج عن تغلغل عدد كبير من سموم النباتات سالبة الجرام وإيجابية الجرام في مجرى الدم، مما يؤثر على الدورة الدموية الدقيقة وأنظمة الإرقاء.
هناك مرحلة مفرطة الديناميكية من ITS: فترة "ساخنة" أولية (قصيرة المدى) (ارتفاع الحرارة، تنشيط الدورة الدموية الجهازية مع زيادة في النتاج القلبي مع استجابة جيدة للعلاج بالتسريب) ومرحلة نقص الديناميكية: مرحلة لاحقة أطول الفترة "الباردة" (انخفاض ضغط الدم التدريجي، عدم انتظام دقات القلب، المقاومة الكبيرة للعناية المركزة. السموم الخارجية والسموم الداخلية ومنتجات تحلل البروتينات لها خصائص تأثير سامعلى عضلة القلب، الرئتين، الكلى، الكبد، الغدد الصماء، نظام الشبكية. يتجلى الاضطراب الواضح في الإرقاء في تطور متلازمة التخثر المنتشر داخل الأوعية الحادة وتحت الحادة ويحدد المظاهر السريرية الأكثر خطورة للصدمة السامة المعدية.

أعراض. الصورة السريريةيتكون من أعراض المرض الأساسي (الحاد عملية معدية) وأعراض الصدمة (انخفاض ضغط الدم، عدم انتظام دقات القلب، ضيق في التنفس، زرقة، قلة البول أو انقطاع البول، نزيف، نزيف، علامات متلازمة التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية).

تشخيص الصدمة

• التقييم السريري
• في بعض الأحيان يتم اكتشاف اللاكتات في الدم، وهو نقص في القواعد.

يكون التشخيص سريريًا في المقام الأول، استنادًا إلى أدلة على عدم كفاية تروية الأنسجة (الذهول، قلة البول، زرقة محيطية) وأدلة على الآليات التعويضية. تشمل المعايير المحددة الذهول، أو معدل ضربات القلب >100/دقيقة، أو معدل التنفس >22، أو انخفاض ضغط الدم، أو 30 ملم زئبق. انخفاض في ضغط الدم الأساسي وإدرار البول<0,5 мл/кг/ч. Лабораторные исследования в пользу диагноза включают лактат >3 مليمول/لتر، نقص القاعدة، وPaCO 2<32 мм рт. Однако ни один из этих результатов не является диагностическим и каждый оценивается в общем клиническом контексте, в т.ч. физические признаки. В последнее время, измерение сублингвального давления РСO 2 и ближней инфракрасной спектроскопии были введены в качестве неинвазивных и быстрых методов, которые могут измерять степень шока, однако эти методы до сих пор не подтверждены в более крупном масштабе.

تشخيص السبب.معرفة سبب الصدمة أهم من تصنيف نوعها. غالبًا ما يكون السبب واضحًا أو يمكن اكتشافه بسرعة بناءً على التاريخ الطبي والفحص البدني، باستخدام تقنيات اختبار بسيطة.

يشير ألم الصدر (مع أو بدون ضيق في التنفس) إلى احتشاء عضلة القلب، أو تسلخ الأبهر، أو الانسداد الرئوي. قد تشير النفخة الانقباضية إلى تمزق البطين، أو تمزق الحاجز الأذيني، أو قلس الصمام التاجي بسبب احتشاء عضلة القلب الحاد. قد تشير النفخة الانبساطية إلى قلس الأبهر نتيجة لتسلخ الأبهر الذي يشمل جذر الأبهر. يمكن الحكم على دكاك القلب من خلال الوريد الوداجي وأصوات القلب المكبوتة والنبض المتناقض. يكون الانصمام الرئوي شديدًا بدرجة كافية لإحداث صدمة، وعادةً ما يسبب انخفاضًا في تشبع الأكسجين، وهو أكثر شيوعًا في الحالات المميزة، بما في ذلك. مع الراحة في الفراش لفترة طويلة وبعد الجراحة. تشمل الاختبارات تخطيط كهربية القلب، والتروبونين I، والأشعة السينية للصدر، وغازات الدم، ومسح الرئة، والتصوير المقطعي المحوسب الحلزوني، وتخطيط صدى القلب.

تشير آلام البطن أو الظهر إلى التهاب البنكرياس، وتمزق تمدد الأوعية الدموية في الأبهر البطني، والتهاب الصفاق، وفي النساء في سن الإنجاب، تمزق الحمل خارج الرحم. تشير الكتلة النابضة في الخط الأوسط للبطن إلى تمدد الأوعية الدموية في الأبهر البطني. تشير كتلة الملحقات الرقيقة عند الجس إلى وجود حمل خارج الرحم. يتضمن الاختبار عادةً فحصًا بالأشعة المقطعية للبطن (إذا كان المريض غير مستقر، يمكن استخدام الموجات فوق الصوتية بجانب السرير)، وتعداد الدم الكامل، والأميليز، والليباز، وبالنسبة للنساء في سن الإنجاب، اختبار حمل البول.

تشير الحمى والقشعريرة والعلامات البؤرية للعدوى إلى الصدمة الإنتانية، خاصة في المرضى الذين يعانون من ضعف المناعة. تعتمد الحمى المعزولة على التاريخ الطبي والحالات السريرية وقد تشير إلى ضربة الشمس.

في العديد من المرضى يكون السبب غير معروف. المرضى الذين ليس لديهم أعراض بؤرية أو علامات تشير إلى سبب ما، يجب أن يخضعوا لتخطيط كهربية القلب، وأنزيمات القلب، والأشعة السينية للصدر، ودراسات غازات الدم. إذا كانت نتائج هذه الاختبارات طبيعية، فإن الأسباب الأكثر احتمالاً هي جرعة زائدة من المخدرات، والالتهابات الغامضة (بما في ذلك الصدمة السامة)، والحساسية المفرطة، والصدمة الانسدادية.

تشخيص وعلاج الصدمة

إذا تركت دون علاج، الصدمة قاتلة. حتى مع العلاج، فإن الوفيات الناجمة عن الصدمة القلبية بعد احتشاء عضلة القلب (60% إلى 65%) والصدمة الإنتانية (30% إلى 40%) مرتفعة. يعتمد التشخيص على سبب المرض أو وجوده مسبقًا أو تعقيده، والوقت بين بداية المرض والتشخيص، بالإضافة إلى توقيت العلاج وكفايته.

القيادة العامة.الإسعافات الأولية هي إبقاء المريض دافئًا. مراقبة النزيف الخارجي، وفحص مجرى الهواء والتهوية، وتقديم المساعدة التنفسية إذا لزم الأمر. لا يعطى أي شيء عن طريق الفم، ويدير رأس المريض إلى أحد الجانبين لتجنب الشفط في حالة حدوث القيء.

يبدأ العلاج في نفس وقت التقييم. يتم تسليم O 2 الإضافي من خلال القناع. إذا كانت الصدمة شديدة أو التهوية غير كافية، فمن الضروري إدخال أنبوب الهواء مع التهوية الميكانيكية. يتم إدخال قسطرتين كبيرتين (قياس 16 إلى 18) في أوردة محيطية منفصلة. يوفر الخط الوريدي المركزي أو الإبرة داخل العظم، خاصة عند الأطفال، بديلاً عندما لا يتوفر الوصول الوريدي المحيطي.

عادة، يتم ضخ 1 لتر (أو 20 مل/كجم عند الأطفال) من محلول ملحي بنسبة 0.9% لمدة 15 دقيقة. بالنسبة للنزيف، عادة ما يتم استخدام محلول رينجر. إذا لم تعد المعلمات السريرية إلى المستويات الطبيعية، يتم تكرار التسريب. يتم استخدام كميات أصغر للمرضى الذين يعانون من علامات ارتفاع الضغط في الجانب الأيمن (على سبيل المثال، انتفاخ الأوردة الوداجية) أو احتشاء عضلة القلب الحاد. ربما لا ينبغي استخدام هذه الإستراتيجية وحجم إعطاء السوائل في المرضى الذين يعانون من علامات الوذمة الرئوية. بالإضافة إلى ذلك، قد يتطلب العلاج بالتسريب على خلفية المرض الأساسي مراقبة الضغط الوريدي المركزي أو ضغط الدم. الموجات فوق الصوتية بجانب السرير للقلب لتقييم انقباض الوريد الأجوف.

تشمل مراقبة الأمراض الخطيرة تخطيط كهربية القلب (ECG)؛ ضغط الدم الانقباضي والانبساطي وضغط الدم المتوسط، ويفضل استخدام القسطرة داخل الشرايين؛ التحكم في معدل التنفس وعمقه. قياس التأكسج النبضي؛ تركيب قسطرة كلوية دائمة؛ مراقبة درجة حرارة الجسم وتقييم الحالة السريرية وحجم النبض ودرجة حرارة الجلد ولونه. قد يكون قياس الضغط الوريدي المركزي والضغط الشرياني الرئوي والتخفيف الحراري للنتاج القلبي باستخدام الطرف البالوني لقسطرة الشريان الرئوي مفيدًا في التشخيص والعلاج الأولي للمرضى الذين يعانون من صدمة ذات مسببات غير محددة أو مختلطة أو المصابين بصدمة شديدة، خاصة مع قلة البول أو الوذمة الرئوية. يعد تخطيط صدى القلب (جانب السرير أو عبر المريء) بديلاً أقل تدخلاً. القياسات التسلسلية لغازات الدم الشرياني والهيماتوكريت والكهارل والكرياتينين في الدم ولاكتات الدم. يعد قياس ثاني أكسيد الكربون تحت اللسان، عندما يكون متاحًا، بمثابة مراقبة غير جراحية للتروية الحشوية.

تُعطى جميع الأدوية الوريدية عن طريق الوريد. يتم تجنب المواد الأفيونية بشكل عام لأنها يمكن أن تسبب تمدد الأوعية الدموية. ومع ذلك، يمكن علاج الألم الشديد باستخدام المورفين 1 إلى 4 ملغ عن طريق الوريد لمدة دقيقتين وتكراره لمدة 10 إلى 15 دقيقة إذا لزم الأمر. على الرغم من أن نقص تدفق الدم الدماغي قد يكون مثيرًا للقلق، إلا أنه لا يتم وصف المهدئات أو المهدئات.

بعد الإنعاش الأولي، يتم توجيه علاج محدد للمرض الأساسي. تعتمد الرعاية الداعمة الإضافية على نوع الصدمة.

صدمة نزفية.في حالة الصدمة النزفية، تكون السيطرة الجراحية على النزيف هي الأولوية الأولى. يرافق الإنعاش الوريدي التحكم الجراحي بدلاً من أن يسبقه. يتم استخدام منتجات الدم والمحاليل البلورية للإنعاش، ومع ذلك، تعتبر خلايا الدم الحمراء والبلازما المعبأة أولًا عند المرضى الذين سيحتاجون إلى نقل جماعي بنسبة 1:1. يشير عدم الاستجابة عادة إلى عدم كفاية الحجم أو إلى مصدر غير معروف للنزيف. لا يتم الإشارة إلى عوامل قابضة للأوعية لعلاج الصدمة النزفية في حالة وجود أسباب قلبية أو انسدادية أو توزيعية.

صدمة التوزيع.يمكن علاج الصدمة التوزيعية مع انخفاض ضغط الدم العميق بعد الإنعاش الأولي بالسوائل بمحلول ملحي بنسبة 0.9٪ باستخدام مقويات التقلص العضلي أو مثبطات الأوعية (مثل الدوبامين والنورإبينفرين). يجب استخدام المضادات الحيوية عن طريق الحقن بعد جمع عينات الدم للثقافة. المرضى الذين يعانون من صدمة الحساسية لا يستجيبون لتسريب السوائل (خاصة إذا كان مصحوبًا بتشنج قصبي) ، ويتم إعطاؤهم الإيبينفرين ، ثم ضخ الإبينفرين.

صدمة قلبية.يتم علاج الصدمة القلبية الناجمة عن التشوهات الهيكلية جراحيا. يتم علاج تجلط الدم التاجي إما عن طريق التدخل عن طريق الجلد (رأب الأوعية الدموية، الدعامات)، إذا تم الكشف عن آفة متعددة الأوعية الدموية في الشرايين التاجية (تطعيم مجازة الشريان التاجي) أو حل الخثرة. على سبيل المثال، تتم استعادة تاكيفورم الرجفان الأذيني، وعدم انتظام دقات القلب البطيني عن طريق تقويم نظم القلب أو الأدوية. يتم علاج بطء القلب عن طريق زرع جهاز تنظيم ضربات القلب عن طريق الجلد أو عبر الوريد. يمكن إعطاء الأتروبين عن طريق الوريد بما يصل إلى 4 جرعات خلال 5 دقائق أثناء انتظار زرع جهاز تنظيم ضربات القلب. قد يوصف الأيزوبروتيرينول في بعض الأحيان إذا كان الأتروبين غير فعال، ولكن يمنع استخدامه في المرضى الذين يعانون من نقص تروية عضلة القلب بسبب مرض الشريان التاجي.

إذا كان ضغط انسداد الشريان الرئوي منخفضًا أو طبيعيًا، يتم علاج الصدمة بعد احتشاء العضلة القلبية الحاد بتوسيع الحجم. إذا لم تكن قسطرة الشريان الرئوي في مكانها، يتم إجراء عمليات الحقن بحذر، في حين يتم إجراء تسمع الصدر (غالبًا ما يكون مصحوبًا بعلامات الحمل الزائد). عادة ما تكون الصدمة بعد احتشاء البطين الأيمن مصحوبة بتوسع جزئي في الحجم. ومع ذلك، قد تكون عوامل قابضة للأوعية ضرورية. يُفضل دعم التقلص العضلي بشكل أكبر في المرضى الذين يعانون من حشوة طبيعية أو فوق طبيعية. يحدث أحيانًا عدم انتظام دقات القلب وعدم انتظام ضربات القلب أثناء تناول الدوبوتامين، خاصة عند الجرعات العالية، الأمر الذي يتطلب تقليل جرعة الدواء. موسعات الأوعية الدموية (على سبيل المثال، النيتروبروسيد، النتروجليسرين)، والتي تزيد من السعة الوريدية أو انخفاض المقاومة الوعائية الجهازية، تقلل الضغط على عضلة القلب المتضررة. قد يكون العلاج المركب (على سبيل المثال، الدوبامين أو الدوبوتامين مع النيتروبروسيد أو النتروجليسرين) أكثر فائدة ولكنه يتطلب تخطيط كهربية القلب بشكل متكرر ومراقبة الدورة الدموية الرئوية والجهازية. بالنسبة لانخفاض ضغط الدم الشديد، يمكن إعطاء النورإبينفرين أو الدوبامين. يعد النبض المضاد داخل البالون طريقة قيمة للتخفيف المؤقت من الصدمة لدى المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب الحاد.

في حالة الصدمة الانسدادية، يتطلب دكاك القلب إجراء بزل التأمور الفوري، وهو ما يمكن إجراؤه في السرير.