Механизми на развитие на заболяването

Нормалното функциониране на определени области на главния и гръбначния мозък, както и периферни нерви, отговорен за процесите на натрупване и отделяне на урина, осигурява физиологичното функциониране на пикочния мехур.

При неврогенни дисфункции редица патологични състояниямехур, които имат един единствен симптом - нарушение на уринирането.

Уролозите, включително специалисти от Германия, смятат, че правилното изпразване на пикочния мехур се дължи на взаимодействието на различни мускулни групи и нервни окончания. Мускулите не могат да се съкращават ефективно и своевременно, ако нервите са наранени или засегнати от заболяване.

Това води до промяна в тонуса на гладкомускулната стена на органа, което най-често се изразява в уринарна инконтиненция. Урината се отделя неволно без желание за уриниране.

Неврогенен пикочен мехур: къде да отида за помощ?

Всеки специалист, който изучава неврогенния пикочен мехур, знае, че в Германия са обучени много лекари, които разбират задълбочено това заболяване. Неврогенният пикочен мехур изисква подходящо лечение, което изисква висококвалифицирани лекари и модерна апаратура. Ето защо не е много изненадващо, че жителите на постсъветското пространство предпочитат да се свързват немски клиники, превърнали се в стандарт дори за гражданите на развитите страни. В Германия неврогенните заболявания на отделителната система се лекуват успешно с консервативни и хирургични методи.

Възможности за лечение на неврогенен пикочен мехур в немски клиники

Неправилната структура или нарушаването на целостта на пикочните пътища изисква операция.

Ако патологията е причинена от отслабване на опорно-двигателния апарат, се предписва следното:

• възстановителна терапия,
• хормонални лекарства,
• Гимнастика.

Това се наблюдава при жени и е свързано с:

• менопауза,
• изтощение,
• наранявания при раждане,
• намален мускулен тонус.

Ако уринарната инконтиненция е причинена от пречка за нормалното й изтичане (аденом на простатата, гонорея, други промени пикочен канал), се предприемат хирургични мерки.

Немските клиники за лечение на неврогенен пикочен мехур са известни със своите изключителни хирурзи.

Неврогенният пикочен мехур, свързан с различни лезии на нервната система, при деца най-често се проявява като неволно уриниране по време на сън. Лекарства, физиотерапевтични процедури и психотерапевтични въздействия, с правилна употребадават добри резултати.

Сертифицирани и международно признати немски специалисти в областта на урологията и свързаните с нея дисциплини са гаранция за получаване на качествена грижа при диагноза неврогенен пикочен мехур.

Берлин

В град Берлин, в университетската клиника Шарите, работи лекар медицински наукиКърт Милър. Професорът е водещ експерт в областта на:

• лечение на уринарна инконтиненция,
• детска урология,
• лечение на неврогенен пикочен мехур, причинен от заболявания на простатата.

Charite е една от най-големите клиники в Европа. Известен е с най-голям брой Нобелови лауреати. Много немски специалисти преподават в международен план по лечение на неврогенен пикочен мехур.

Уролозите от клиника Шарите работят за създаването на възможно най-много възможности за лечение, които не изискват хоспитализация. Но ако изборът все пак трябва да бъде направен в полза хирургична интервенция, тогава те демонстрират най-високо умение.

В този случай те се използват най-новите постижениямедицинско оборудване:

• скъпо лапароскопско оборудване,
• лазер,
• робот да Винчи,
• PET-CT диагностични комплекси.

Структурата на Charité е организирана по най-добрия възможен начин за пациентите. Това е, което отличава немските клиники за лечение на неврогенен пикочен мехур. Тук пациентите не само получават оптимални грижи; медицинските компетенции са обединени под формата на интердисциплинарни отдели.

Отделението по урология, ръководено от К. Милър, има отлична репутация сред мъжете, жените и децата, живеещи в най- различни ъглипланети. Разработване на план медицински грижисе провежда в тясно сътрудничество с пациента и се характеризира с висока степен на индивидуализация на лечението.

Фрайбург

Уролозите в клиниката Шварцвалд-Бар, разположена близо до Фрайбург, успешно диагностицират и лекуват уринарни нарушения и уринарна инконтиненция. Урологичното отделение се ръководи от проф. Александър Лампел.

Сред пациентите преобладават мъжете, тъй като хирурзите са специализирани специално в отстраняването на проблеми на мъжката пикочно-полова система. През последните пет години списание „Фокус“ ​​включи клиниката сред най-добрите в страната.

Мюнхен

Урологичната клиника в Мюнхен се ръководи от професор Фридеман Майсе. Този специалист лекува неврогенен пикочен мехур от много години и Германия стана търсена от чуждестранни пациенти до голяма степен благодарение на неговите усилия.

Разширеният скрининг се съчетава успешно с иновативни методи хирургично лечение. Поради това броят на чуждестранните пациенти непрекъснато расте.

Друга мюнхенска клиника е не по-малко известна - LMU. В университета Лудвиг Максимилиан се извършват изключителни изследвания в областта на урологията, които незабавно се прилагат в практиката. Роботизираната урологична хирургия се счита за важно предимство на клиниката, която се ръководи от д-р мед., професор Кристиан Щиф.

Минимално инвазивната урология и ендоскопска хирургия в Германия за неврогенен пикочен мехур се допълва от технологията Greenlight (зелен лазер).

При избора на консервативен път на лечение се предписва следното:

• парафинотерапия,
• ултразвук,
• електрофореза на спазмолитици и антихолинергици.

Хановер

Слабостта на пикочния мехур се причинява от различни лезии на пикочния мехур, които причиняват уринарна инконтиненция. За да ги елиминират, много пациенти идват в клиниката в Оснабрюк, която се намира близо до Хановер. Докторът на медицинските науки Гьоц Кубик, според пациентите, е компетентният специалист, който позволява да пътувате на дълги разстояния и да отидете в клиника в Германия за лечение на неврогенен пикочен мехур.

Каним ви да се запознаете по-подробно със следната информация:

Нарушено натрупване на урина в пикочния мехур поради неврологични заболяванияи увреждането се изразява в неврогенна свръхактивност на детрузора (една от формите на свръхактивен пикочен мехур). Подходите за лечение на свръхактивен пикочен мехур са описани подробно в съответната глава на това ръководство.

Нарушено изпразване на пикочния мехур

Детрузорно-сфинктерна диссинергия, нарушение контрактилна дейностдисфункцията на детрузора и липсата на адекватно отпускане на сфинктерите водят до нарушено изпразване на пикочния мехур.

Интермитентната автокатетеризация на пикочния мехур, предложена от Lapides през 1972 г., все още е най-добрият методлечение на пациенти с нарушено изпразване на пикочния мехур поради неврологични заболявания. Но при пациенти с нарушена функция на ръката (не могат да извършват периодична самокатетеризация), както и при пациенти, които по една или друга причина отказват този вид изпразване на пикочния мехур, се използват други методи.

Гладките мускули на шийката на пикочния мехур и проксимална частуретрата се контролират от тонични симпатикови стимули чрез алфа-адренергични рецептори. Блокадата на алфа-адренергичните рецептори може да подобри изпразването на пикочния мехур. Въпреки факта, че алфа-блокерите (тамсулозин, алфуазин, доксазозин и други) се използват успешно при лечението на пациенти с аденом на простатата, те не са намерили широко приложение при функционални нарушения на изпразването на пикочния мехур. Повечето автори обаче смятат, че е препоръчително да се използват алфа-блокери за леки форми на дисфункция на изпразване на пикочния мехур.

При детрузорно-сфинктерна диссинергия, придружена от високо налягане на детрузора (над 40 cm воден стълб), по време на уриниране е много важно да се избере адекватен метод за изпразване на пикочния мехур.

Медикаментозното лечение на неврогенния пикочен мехур включва бензодиазепини и мускулни релаксанти с централно действие. Най-често използваните мускулни релаксанти са с централно действие. Те намаляват възбуждането на моторните неврони и интерневроните и са в състояние да инхибират предаването нервен импулсв гръбначния мозък, намалявайки спастичността на напречно набраздените мускули. Въпреки това, когато се използват тези лекарства, дори в максимално допустимите дози, положителен ефект се наблюдава само при 20% от пациентите.

Медикаментозното лечение на неврогенния пикочен мехур (метоклопрамид) също няма значима стойност при лечението на пациенти с намален или липсващ детрузорен контрактилитет. Някои пациенти с намалена или липса на контрактилна активност на детрузора и с паралитично състояние на набраздения сфинктер на уретрата могат да изпразнят пикочния мехур, изкуствено повишавайки вътреабдоминалното налягане чрез цифрова компресия на долната част на корема (техника на Creda). При спастично състояние на външния уретрален сфинктер приемът на Creda не води до адекватно изпразване на пикочния мехур.

При невъзможност за извършване или пациентът отказва автокатетеризация, както и ако тя е неефективна лечение с лекарства, пациентите както с детрузорно-сфинктерна диссинергия, така и с нарушена контрактилна активност на детрузора в комбинация със спастично състояние на външния уретрален сфинктер се предписват хирургични методи за лечение за премахване на обструкцията в областта на споменатия сфинктер. По-специално се използва инжектиране на ботулинов невротоксин тип А в областта на набраздения сфинктер на уретрата. ТУР на шийката на пикочния мехур, инцизия на набраздения уретрален сфинктер и имплантиране на специални стентове в областта на външния уретрален сфинктер.

100 единици ботулинов невротоксин тип А се разреждат в 8 ml стерилен 0,9% разтвор на натриев хлорид. Лекарството се инжектира във външния сфинктер на уретрата. При мъжете лекарството се прилага трансуретрално в четири точки на 3,6,9 и 12 часа на конвенционалния циферблат, а при жените - парауретрално в две точки отляво и отдясно на уретрата. Хемоденервацията на външния уретрален сфинктер намалява интрауретралното съпротивление, като по този начин подобрява изпразването на пикочния мехур и в някои случаи възстановява спонтанното уриниране.

ТУР на шийката на пикочния мехур се използва при обструкция на шийката на пикочния мехур и проксималната уретра, установена от резултатите от видеоуродинамично изследване. Шийката на пикочния мехур се разрязва през всички слоеве на 5 и/или 7 часа по конвенционален циферблат (при мъжете - от основата на пикочния мехур до семенната туберкула).

Разрезът на набраздения сфинктер на уретрата (сфинктеротомия) се извършва със студен нож или с помощта на лазер за 12 часа на конвенционален циферблат. Положителни резултатисе наблюдава при 70% от пациентите. Възможни усложнения: кървене, импотентност, изтичане на урина.

Лечението на неврогенен пикочен мехур също изисква използването на постоянни метални стентове. Стентовете се поставят трансуретрално по такъв начин, че да шинират само набраздения уретрален сфинктер. В това положение гладките мускулни влакна на шийката на пикочния мехур осигуряват задържане на урина. Най-честите усложнения са спонтанна миграция на стента и инкрустация на стента със соли.

Електрическата стимулация на предните сакрални коренчета се използва и при лечението на неврологични пациенти с нарушена функция за изпразване на пикочния мехур. Техниката е предложена за първи път от Бриндли. Използва се при пациенти с пълно увреждане на гръбначния мозък. Електрическата стимулация на предните корени на сакралния гръбначен мозък едновременно стимулира автономните влакна на детрузора и соматичните влакна на външния уретрален сфинктер и тазовата диафрагма. Поради факта, че набраздените мускулни влакна не са способни на продължително тонично свиване, интрауретралното налягане намалява и свиването на гладките мускулни влакна на детрузора насърчава уринирането.

В специални случаи на тежка неврогенна дисфункция на долните пикочни пътища и тежко увреждане на пациента, отклоняването на урината от пикочния мехур се извършва чрез инсталиране на постоянен уретрален катетър или супрапубична цистостомия.

Лечението на сфинктерна уринарна инконтиненция при нарушена инервация на набраздения уретрален сфинктер се извършва чрез хирургична интервенция. При жените се използва уретрален слинг и изкуствен сфинктер, а при мъжете - изкуствен сфинктер.

По този начин проявите на нарушения на уринирането при пациенти с неврогенна дисфункция на долните пикочни пътища са доста разнообразни. Във всички случаи е необходимо да се проведе цялостен UDI за изясняване функционално състояниепикочния мехур и неговите сфинктери. За съжаление, съвременното лечение на неврогенен пикочен мехур при по-голямата част от пациентите не възстановява напълно нормалната функция на долните пикочни пътища и тогава лечението се състои в избор на адекватен и подходящ метод за изпразване на пикочния мехур за конкретен пациент.

Ако причината нарушения на уриниранетослужи като мозъчно заболяване, възниква нарушение на инхибиторните влияния на кората и неволно изпразване на пикочния мехур се случва с различна честота. Обемът на урината в този случай е по-голям, отколкото при рефлексен спинален пикочен мехур (автоматичен пикочен мехур), остатъчната урина не се открива. Тази форма на уринарна дисфункция е рядка и се наблюдава главно при пациенти с тежка сенилна деменция. Неговият симптом също е психоорганичен синдром, който може да бъде придружен от епилептични припадъци, невропсихиатрични разстройства или фокални неврологични симптоми.

Характеристика прояви на уринарна инконтиненциясе наблюдават и при арезорбтивна хидроцефалия.
Ако се наблюдава изразен синдромнапречно увреждане на гръбначния мозък, именно това, а не нарушението на уринирането е водещо в клиничната картина.

Отделен признаци на напречна лезияи разстройство на уринирането.
Последенсъответстват в този случай на автоматичния пикочен мехур, т.е. има често уриниране (което може да бъде провокирано, например от потупване в долната част на корема) с принудително освобождаванесравнително малък обем на урината. Необходимо е да се идентифицират признаци на спастична пареза, пирамидални признаци и ниво на сензорно увреждане. Сред причините, които си струва да се споменат:
компресия на гръбначния мозък поради обемен интраспинален процес;
миелит;
множествена склероза.

Множествена склерозаособено често придружени от наложително желание за уриниране, което понякога се случва ранен симптомзаболявания. Те служат като признак на супрануклеарно разстройство: когато се появи желание, пациентът трябва незабавно да изтича до тоалетната, в противен случай възниква неволно уриниране. Такива пациенти трябва да планират ежедневието си така, че винаги да са близо до тоалетната. Винаги е необходимо пациентът да се разпита подробно за такива нарушения, те са много характерни за множествената склероза, но понякога могат да имат и функционален характер.

В тези случаи нарушение на уриниранетопридружено от сетивни нарушения и/или пареза. Основният признак е, че пациентът не усеща преминаването на урина при изпразване на пикочния мехур и изпражненията през ректума (за което трябва да бъде разпитан подробно). Има и нарушение на чувствителността в седнало положение (седлообразна анестезия) и по време на полов акт. Неврологичният преглед на пациента трябва да включва изследване на чувствителността в аногениталната област, идентификация двигателни нарушенияв зоната на инервация на сакралните корени, както и оценка на аналните и булбокавернозните рефлекси. Уринарната дисфункция се характеризира с препълнен пикочен мехур с голям обем остатъчна урина. Основните причини са заемащ пространство процес в лумбосакралния гръбначен канал и синдром на превързаната връв.

При относително остър появата на нарушения на уриниранетопридружен от болка в сакрума и ишиас, възниква подозрение:
за херния междупрешленен дискна лумбалното ниво, особено медианата;
бързо прогресиращ интраспинален тумор (злокачествен тумор или метастази) на лумбосакрално ниво, както и карциноматозна менингоза;
увреждане на корените поради борелиоза.

Ако разстройството се развиебързо, но без болка, можем да приемем:
обемен процес на самата опашка на коня
или възпалителен процес в тази област (например синдром на Ellsberg).

Полирадикулоневрит(синдром на Guillain-Barré) не е придружено от проблеми с уринирането.

Уринарна дисфункциянараства постепенно.
Ако нарушенияпрогресират в продължение на няколко месеца или дори години и са придружени от признаци на увреждане на корените на cauda equina, причината може да бъде предимно бавно развиващ се обемен процес в лумбална областгръбначния канал, например дермоид, епендимом, неврома и др. (характеризира се с увеличаване на съдържанието на протеин в гръбначно-мозъчна течност, разширяване на канала при рентгеново изследване, решаващите методи са КТ, ЯМР, миелография).

Ако се наблюдава признаци на увреждане, например секреция на потните жлези, пилорни реакции, регулиране на кръвното налягане, сърдечната честота или потентността, те могат да бъдат придружени от автономна денервация на пикочния мехур, неговото разширяване, разтягане и отпуснати стени. Причините могат да бъдат две групи нарушения:

Хронична полиневропатия, особено при захарен диабет и първична амилоидоза;
някои заболявания, засягащи предимно вегетативната нервна система, например пандиавтономия, фамилна дисавтономия на Reilly, ортостатична хипотониясъс синдром на Shy-Drager, други мултисистемни атрофии.

Съдържание

Урологични усложнения на гръбначните заболявания

За първи път описанието на „миелопатия на ниво цервикална областгръбначният стълб е неизлечима болест„Открит в древни папируси. В началото на 20-ти век смъртността на пациентите с гръбначни заболявания от урологични усложнения в рамките на 2 години е била 80%. IN последните годиниотношението към пациентите с дисфункция на долните пикочни пътища, свързани с наранявания и заболявания на гръбначния стълб, претърпя сериозна ревизия. Понастоящем очакваната продължителност на живота на такива пациенти над 10 години се доближава до 85% (Lightner D.J., 1998). Значителното разширяване на възможностите на методите за диагностициране на дисфункция на пикочните пътища и ефективно лечение на такива пациенти направи възможно увеличаването на продължителността на живота на „гръбначните пациенти“.

Епидемиология на гръбначните травми

За съжаление нараняванията на гръбначния стълб не са рядка патология. Според Ditunno J. F. (1994) около 10 000 нови случая се регистрират годишно в САЩ. По-голямата част (82%) са мъже млад(от 16 до 30 години). Сред причините за травми на гръбначния стълб най-чести са автомобилни травми (45%), падания от високо и гмуркане във вода (22%), побои (16%) и спортни травми (13%). Най-честите наранявания са на средно-шийния и гръдно-лумбалния отдел на гръбначния стълб.

Степента на увреждане на гръбначния стълб

Нивото на увреждане на гръбначния стълб обикновено се описва според нивото на неврологично увреждане и степента на дисфункция. Концепцията за пълно увреждане включва липсата или частичното запазване на функцията на не повече от три сегмента под нивото на неврологично увреждане. Твърди се, че непълното увреждане възниква, когато нерефлексната неврологично определена функция е запазена повече от три сегмента под нивото на увреждане. Като цяло приблизително 50% от всички травматични увреждания на гръбначния стълб са пълни. Една четвърт от пациентите могат да бъдат класифицирани в следните категории:

• Частична параплегия
• Пълна параплегия
• Частична квадриплегия
• Пълна квадриплегия

Има две класификационни схеми, които се използват за описание на неврологични разстройства:

1. система Франкел

система Франкел
(въз основа на описание на степента на дисфункция под нивото на увреждане)

• Пълна дисфункция
• Поддържане на чувствителност
• Загуба на волева двигателна функция
• Запазена волева двигателна функция
• Нормални сензорни и двигателни функции

Скала на Американската асоциация за гръбначни заболявания (ASIA).

• Пълно увреждане: липса на двигателна и сензорна функция, запазени на нивото на сакралните сегменти S4 и S5.
• Частично: сензорно увреждане, двигателната функция е запазена под нивото на увреждане, преминавайки през сакралните сегменти S4 и S5.
• Частично: двигателната функция е запазена под нивото на неврологично увреждане, мускулна сила под степен 3 в ключови мускулни групи под нивото на неврологично увреждане
• Частично: двигателната функция е запазена под нивото на неврологично увреждане, мускулна сила степен 3 или по-висока в ключови мускулни групи под нивото на неврологично увреждане
• Нормална сензорна и двигателна функция.

Скала за мускулна сила

1. липса на движение
2. фини движения
3. движения в пълен обем, но изпълнени със значително усилие
4. пълен набор от движения, които изискват усилие
5. пълен обхват на движение с малко съпротивление
6. нормална мускулна сила и движение

По този начин нивото на увреждане се определя главно от функционалността и така наречената независимост (необходимостта да се грижи за болен медицински персонал)

Очаквана степен на функционалност в зависимост от нивото на неврологично увреждане

* (способност за самостоятелно хранене, обличане, миене)

Синдроми, произтичащи от увреждане на гръбначния стълб

Има няколко уникални синдрома с характерни клинични прояви, които възникват от увреждане на гръбначния стълб.

Централен синдром- е следствие от хеморагична некроза на централното сиво вещество и медиалните части бели кахъри, с относително запазване на странично разположените части на гръбначния мозък. При този синдром има запазване на чувствителността и двигателната слабост, която обикновено е по-изразена в горните крайници. Този синдром възниква при наранявания на шийните прешлени и съдова стеноза на паравертебралните артерии на шийните прешлени.

Синдром на Brown-Sequardе следствие от асиметрично увреждане и се проявява с контралатерално увреждане на болковата и температурна чувствителност и двигателна слабост.

Синдром на преден гръбначен мозък- е следствие от нарушение на кръвоснабдяването на частите на гръбначния мозък, които получават хранене от предната артерия на гръбначния стълб. Проявява се чрез нарушена флексия, съдови инсулти и "остри" хернии на централните ядра. Поради факта, че задните стълбове и дорзалните дъги на гръбначния мозък остават непокътнати, клиничните прояви на този синдром са слабост и загуба на чувствителност към болка и температура под нивото на увреждане.

Синдром на Cauda equina- е следствие от увреждане под лумбално-гръдния отдел на гръбначния стълб. Проявява се като дисфункция на долния моторен неврон (отпусната парализа) и загуба на сакрални рефлекси.

Остра фаза на гръбначни заболявания

Острата фаза на гръбначните заболявания настъпва след фазата на спиналния шок и продължава от 2 до 12 седмици. По време на тази фаза пациентите имат детрузорна арефлексия. Понастоящем повечето пациенти първо използват дренаж на пикочния мехур с уретрален катетър. След стабилизиране на общия и неврологичен статус се прилагат алтернативни методи на лечение. 80-те години на миналия век бяха период на оптимистично отношение към ранното дрениране на пикочния мехур чрез цистостомия, но в момента този метод не се използва като стандарт в по-голямата част от клиниките. Предпочитаният метод за изпразване на пикочния мехур е интермитентната катетеризация, която се извършва на всеки 4 часа или с честота, позволяваща евакуацията на не повече от 450 милилитра урина. Характерът на дисфункцията на долните пикочни пътища става очевиден, след като пациентът излезе от фазата на спиналния шок, въпреки че "еволюцията" на клиничните прояви може да продължи до шест месеца след спиналното увреждане.

Хронична фаза на гръбначни заболявания

Увреждането на горните моторни неврони причинява отпусната парализа на пикочния мехур и слаба рефлексна активност под нивото на нараняване. След края на острия период определено ниво на активност на сфинктера остава достатъчно за поддържане на интрауретралното налягане в покой и задържането на урина. Началото на възстановяването на функцията на детрузора съвпада с появата на bulbocavernosus рефлекс и дълбоки сухожилни рефлекси под нивото на нараняване. По време на фазата на "възстановяване" активността на рефлексния детрузор се проявява чрез недостатъчно поддържани контракции с ниска амплитуда. В зависимост от координацията със сфинктерната активност, тези контракции, водещи до повишаване на интравезикалното налягане, могат или не могат да причинят уринарна инконтиненция между катетеризациите на пикочния мехур. С течение на времето естеството на активността на детрузора се променя с появата на контракции с висока амплитуда и пациентът започва да уринира сам. При пациенти с непълно увреждане на гръбначния мозък, фазата на възстановяване завършва с възстановяване на независимото доброволно уриниране. Въпреки това, при пациенти със загуба на чувствителност към болка в перинеума и краката, рядко се наблюдава възстановяване на доброволната функция на долните пикочни пътища. Нарушаването на координираната функция между детрузора и сфинктера, в зависимост от центъра на уриниране, води до функционална обструкция, която се проявява чрез намаляване на максималната скорост на потока на урината, периодично уриниране и наличие на остатъчна урина.

Определя се естеството на активността на детрузора сложен процесреорганизация на рефлекса на уриниране. При пациенти без неврологични увреждания раздуването на пикочния мехур води до активиране на аферентни пътища чрез възбуждане на А-делта влакна. С-влакната се активират от студ и химични стимули, но обикновено са в покой. След наранявания на гръбначния стълб, хипертрофия и възбуждане на С-влакна с кратък периодлатентност. С-влакната насърчават рефлексивното свиване на детрузора в отговор на пълненето на пикочния мехур. Тази позиция се потвърждава от практически наблюдения. Накапване студена водав пикочния мехур (тест с ледена вода) при пациенти с увреждания на гръбначния стълб причинява контракции на детрузора, а инстилацията на капсаицин или интравезикални инжекции на невротоксини (ботулинов токсин) води до инхибиране на активността на детрузора.

Увреждане на долните двигателни неврони в начален периодсъщо причинява арефлексия на детрузора. Въпреки това, за разлика от увреждането на горните моторни неврони, арефлексията продължава дори след излизане от фазата на спиналния шок. Освен това, когато долните моторни неврони са увредени, се наблюдава сфинктерна недостатъчност и намалена еластичност на стената на пикочния мехур.

Хроничната фаза на гръбначните заболявания не е статична фаза. С течение на времето видът на дисфункцията се променя. Пациенти с нелекувана свръхактивност на детрузора имат удебеляване на стената на пикочния мехур и поява на трабекуларност. Тези промени се обясняват от гледна точка на невралната пластичност, което е, че неконтролираната активност на детрузора, функционалната обструкция на ниво сфинктер и високото интравезикално налягане допринасят за прогресивното влошаване на хиперрефлексията и намалената еластичност на стената на пикочния мехур. Увреждането както на горните, така и на долните двигателни неврони води до развитие на дисфункция на пикочния мехур и от тази гледна точка всички пациенти с гръбначни увреждания изискват продължително наблюдение от уролог. Пациентите трябва да бъдат наблюдавани от уролог поне веднъж годишно в продължение на няколко години след нараняването. Тези пациенти, които имат стабилно състояние на функцията на долните пикочни пътища и нисък риск от усложнения от горните пикочни пътища, се преглеждат от уролог веднъж на две години. При пациенти с високо интравезикално налягане, рецидивираща инфекция на пикочните пътища, постоянен катетър, прогресивно влошаване на дисфункцията на пикочните пътища при годишно уродинамично изследване е необходимо по-активно наблюдение и лечение. Годишният преглед на пациенти след травма на гръбначния стълб включва ултразвук (бъбреци и пикочни пътища), микроскопско изследванеседимент на урина и, ако е необходимо, култура на урина, уродинамично изследване.

Избор на методи за лечение на неврогенна дисфункция на пикочния мехур

Изборът на метод за лечение на неврогенни дисфункции на пикочните пътища се определя от мотивацията и функционалните възможности на пациента като самия пациент (функция Горни крайници) и персонал по поддръжката (обучение за периодична катетеризация). Секар П., Уолъс Д.Д. (1997) представят данни за модалностите на лечение при 913 пациенти. Лечение с постоянен катетър е използвано при 20%, катетър с презерватив е използван при 31%, изпразване на пикочния мехур с помощта на маневрата на Crede е използвано при 5%, интермитентна катетеризация е използвана при 33% и 12% от пациентите са уринирали нормално сами .

Обобщени данни за методите за лечение на неврогенни дисфункции на пикочните пътища в зависимост от степента на увреждане и пола са представени в следващата таблица.

Увреждане на горния двигателен неврон

Увреждане на долните моторни неврони

Лечение на неврогенни дисфункции при мъже

През 70-80-те години на миналия век се смяташе, че крайната цел на лечението на неврогенните дисфункции при мъжете е възстановяването на балансираното състояние на пикочния мехур. Концепцията за балансиран пикочен мехур включва ниско налягане на изтласкване, липса на обструкция на изхода на пикочния мехур и нисък обем на остатъчната урина (по-малко от 100 милилитра). Смята се, че тази цел може да бъде постигната при 80% от пациентите. Използвана е интермитентна катетеризация до възстановяване на балансираната функция на пикочния мехур. Между катетеризациите са използвали кандомен катетър. В допълнение, при някои пациенти с увреждане на горния моторен неврон, рефлексът за изпразване на пикочния мехур може да бъде иницииран от дразнене на надпубисната област (пощипване на кожата, поглаждане). Пациенти с увреждане на по-ниските моторни неврони от арефлексия на детрузора и намален тонус на сфинктера могат да изпразнят с помощта на маневрата на Crede или изпразване на Valsalva. Въпреки че рискът от урологични усложнения при пациенти с този подход за лечение на дисфункция е по-нисък, отколкото при пациенти, които използват постоянен катетър или супрапубично отклоняване на урината, ентусиазмът за постигане на балансиран пикочен мехур при гръбначни увреждания значително е намалял. Това се дължи на факта, че непълното изпразване на пикочния мехур, везикоуретералният рефлукс и повтарящата се инфекция на пикочните пътища са доста чести. Интермитентната катетеризация (или самокатетеризация, или от постоянен персонал) се е превърнала в основата на лечението на пациенти с неврогенна дисфункция на долните пикочни пътища. Използването на този метод на лечение се основава на факта, че той води до най-малко урологични усложнения в сравнение с всички други методи за лечение на уринарни нарушения при пациенти с неврогенни дисфункции на пикочните пътища. Използването на постоянен катетър или супрапубисен дренаж на пикочния мехур (цистостомия) е така наречената последна мярка (изход от отчаянието) при пациенти с високо ниволезии на гръбначния мозък, неспособни да извършват периодична катетеризация. Има безброй усложнения, свързани с наличието на постоянен катетър (уретрит, епидидимит, простатит и др.). Използването на супрапубисния дренаж на пикочния мехур няма предимство по отношение на броя на симптоматичните инфекции на пикочните пътища, както и образуването на камъни и неоплазми. При някои пациенти, с подходящ подбор, предпочитаният метод за отклоняване на урината е илеоцистостомия (мехурен цилиндър)

Лечение на неврогенни дисфункции при жени

Лечението на неврогенните дисфункции при жените изисква специален подход поради относителната недостъпност на уретрата и липсата на удобни устройства за външно събиране на урина. Някои жени са в състояние да изпразнят пикочния си мехур чрез индуциран рефлекс на изпразване, маневрата на Crede или чрез опъване на предните мускули. коремна стена. Пациенти, които не могат да изпразнят пикочния мехур с помощта на горните методи в съответствие с определен график и са принудени да използват абсорбиращи подложки в тоалетната. За съжаление, използването на тези подложки рано или късно причинява значително увреждане на кожата на перинеума. Изглежда, че използването на интермитентна катетеризация е помогнало за разрешаването на този проблем при жените, но повечето жени не могат да се катетеризират сами. Алтернативен методЗа лечение на неврогенни дисфункции при жените трябва да се обмисли формирането на континентална абдоминална уростома. Използването на постоянен катетър при жени е свързано със същия риск от усложнения, както при мъжете. В допълнение, уретралните ерозии и дисфункцията на сфинктера водят до изтичане на урина около катетъра.

Методи за лечение на дисфункция на пикочния мехур

Балансирано уриниране

Рефлексното или „предизвиканото” уриниране остава метод, който се използва широко при лечението на неврогенна дисфункция на пикочния мехур. Този метод е най-подходящ за мъже с рефлекторно уриниране, които могат да носят кандомен катетър или за пациенти от двата пола, които могат да отидат до тоалетната и да започнат уриниране чрез дразнене на супрапубисната област (леко потупване, пощипване на кожата). В допълнение, този метод може да се използва при някои пациенти с арефлексия на детрузора и нисък остатъчен тонус на уретралните сфинктери. Тези пациенти могат да изпразнят пикочния мехур с помощта на уриниране по Valsalva или маневрата на Crede. Въпреки това, методът за лечение на дисфункции на пикочните пътища с помощта на рефлексно уриниране е придружен от достатъчен брой проблеми. По-специално, повече от половината мъже, използващи кандом катетър, развиват бактериурия. Комбинацията от бактериурия с непълно изпразване на пикочния мехур неизбежно води до симптоматична инфекция на пикочните пътища или образуване на камъни в пикочния мехур. 30% от пациентите получават усложнения от кожата на пениса (зачервяване, ожулвания, подуване и язви). Освен това смяната на презервативен катетър (веднъж на ден или няколко кандом катетъра на ден) няма значителен ефект върху честотата на кожните и урологичните усложнения. Доста често има проблем с фиксирането на кандомния катетър в една позиция. Някои мъже изпитват прибиране на пениса към утробата след поставяне на кандом катетър и промяна в първоначалната му позиция. Изглежда, че в тази ситуация може да се намери решение чрез инсталиране на полутвърди протези. Това обаче увеличава риска от допълнителни усложнения. Жените, които използват абсорбиращи превръзки, имат доста висок риск от увреждане на целостта. кожатаперинеума и развитието на инфектирани язви.

Въпреки това, 10% от пациентите, които използват метода на индуцирано уриниране, развиват уретерохидронефроза или везикоуретерален рефлукс. Причините за нарушено изтичане на урина от горните пикочни пътища са намаляване на еластичността на стената на пикочния мехур или комбинация от хиперрефлексия на детрузора с дисинергия на външния сфинктер. Ако пациентът изпразни пикочния мехур с помощта на маневрата на Crede, интравезикалното налягане трябва да надвиши уретралното съпротивление, което от своя страна може парадоксално да се увеличи. В резултат на това интравезикалното налягане на изпразване достига изключително високи стойности (повече от 100 cm H2O) и при пациенти с компетентен сфинктерен механизъм неизбежно води до везикоуретерален рефлукс и хидронефроза.

Всички пациенти, лекувани за дисфункция на долните пикочни пътища с балансирано уриниране, изискват внимателна годишна оценка на функцията на горните и долните пикочни пътища. Специално вниманиетрябва да се дава на пациенти с висок риск от дисфункция на горните пикочни пътища в съответствие с таблицата по-горе. Годишният преглед включва анализ на урина, ултразвук, определяне на обема на остатъчната урина и уродинамично изследване.

Като цяло, рефлексното уриниране като метод за лечение на неврогенни дисфункции на долните пикочни пътища може да се счита за адекватен избор при пациенти с ниско интравезикално налягане по време на фазата на пълнене и достатъчно изпразване на пикочния мехур. Първоначалният ентусиазъм за този метод обаче донякъде намаля. С течение на времето повечето пациенти развиват урологични проблеми, които включват непълно изпразване на пикочния мехур и повишено интравезикално налягане, което от своя страна причинява рецидивиращи инфекции на пикочните пътища, везикоуретерален рефлукс и хидронефротична трансформация на бъбреците. Традиционно сфинктеротомията се използва като метод за корекция, но дългосрочните резултати от този метод са разочароващи. При много пациенти изпразването на пикочния мехур след сфинктеротомия остава недостатъчно и се налага повторна сфинктеротомия; други отказват да използват постоянен катетър.

Разделите, които ще бъдат разгледани по-долу, се отнасят до балансирано или рефлекторно уриниране и включват: диссинергия на външния сфинктер и шийката на пикочния мехур, лечение на диссинергия чрез сфинктеротомия, уретрален стент, инжекции с ботулинов токсин и използване на невромодулация.

Сфинктерна диссинергия

При пациенти с наранявания и заболявания на гръбначния стълб нарушението на координираната функция между гръбначния и надлежащите центрове на уриниране води до диссинергия между пикочния мехур и сфинктерния механизъм на шийката на пикочния мехур и уретрата. Изследване в ранни датислед супрасакрални наранявания на гръбначния стълб показва, че активността на сфинктера вече е налице по това време, но подробна картина на нарушение на координираната функция между детрузора и сфинктерите се наблюдава само няколко месеца след нараняването. Външна сфинктерна диссинергия (външна сфинктерна диссинергия) се счита за патологичен рефлекс, насочени към задържане на урина, тоест до известна степен като вариант на нормалното повишаване на активността на сфинктера, необходимо за натрупване на урина. Blaivas J.G (1981) смята, че детрузорно-сфинктерната диссинергия е резултат от повишаване на интравезикалното налягане, което се появява в присъствието на детрузорни контракции. Това води до възбуждане на аферентни импулси на тазовия нерв и свиване на мускулите на външния сфинктер. Използвайки електромиография на външния сфинктер при пациенти с DSD, това предположение беше потвърдено. Беше отбелязано, че увеличаването на активността на сфинктера съвпада с повишаване на интравезикалното налягане и намалява във фазата на намалена активност на детрузора. Понастоящем са разпознати три вида детрузорно-сфинктерна диссинергия.

Фигурата по-долу показва три вида детрузорно-сфинктерна диссинергия. Тип 1 се характеризира с постепенно увеличаване на активността на сфинктера, което достига максимум в пика на свиването на детрузора; когато налягането на детрузора намалява, има внезапно и пълно отпускане на външния сфинктер. При пациенти с диссинергия на детрузор-сфинктер тип 1 уринирането се случва само по време на фазата на намаляване на налягането на детрузора (низходящата част от кривата на налягането на детрузора). Тип 2 диссинергия се характеризира с "конвулсивни" контракции на външния сфинктер по време на детрузоничната контракция. Пациентите с този тип диссинергия имат периодично уриниране с внезапно увеличаване на потока на урината. Тип 3 диссинергия се характеризира с постоянно свиване на сфинктера по време на свиването на детрузора. Уриниране при пациенти с тип 3 обструктивна диссинергия или тези пациенти изобщо не могат да уринират сами.

В резултат на детрузорно-сфинктерна диссинергия се увеличава високото налягане на експулсия на урината и непълното изпразване на пикочния мехур. Повече от половината от гръбначните пациенти имат урологични усложнения (хидронефроза, рефлукс, образуване на камъни, бъбречна недостатъчности сепсис) са свързани с високи стойности на интравезикално налягане и детрузорно-сфинктерна диссинергия.

Диссинергия на шийката на пикочния мехур (вътрешен, гладкомускулен сфинктер) може да придружава диссинергия на външния сфинктер. Диссинергията на вътрешния сфинктер е по-характерна за пациенти с увреждане на горните моторни неврони (и по-често при пациенти с увреждане на долната част на гръдния кош, отколкото при пациенти с увреждане на цервикалния гръбнак).

Роля на сфинктеротомията

Трансуретралните процедури, насочени към елиминиране на функционалната обструкция на изхода на пикочния мехур при пациенти с гръбначни увреждания, започнаха да се използват преди около 50 години. Понастоящем хирургичен методЛечението на диссинергия на външния сфинктер е трансуретрална сфинктеротомия.

Фигурата по-долу показва ефекта от сфинктеротомията. Сравняват се евакуационни цистограми преди и след трансуретрална сфинктеротомия на външния сфинктер. След операцията се наблюдава увеличение на диаметъра на уретрата в областта на външния сфинктер. Също така (стрелки) се отбелязва намаляване на диаметъра на простатната уретра и леко разширение (стрелки) на инфрасфинктерната луковична уретра.

Сфинктеротомията се извършва чрез пълно разрязване на външните сфинктерни мускули на 12 часа. Дължината на разреза е 2 см, а дълбочината е 6 мм. Извършването на разреза на 12 часа е свързано с по-малко усложнения (кървене и импотентност). Адекватното изпълнение на сфинктеротомията може да се провери интраоперативно с помощта на bulbocavernosus рефлекс. При „пълна“ сфинктеротомия няма свиване на сфинктера. Тъй като диссинергията на външния сфинктер често се комбинира с диссинергия на гладката мускулатура на вътрешния сфинктер, са известни препоръки за емпирична резекция на шийката на пикочния мехур. Тази позиция обаче е противоречива. По-правилен подход към лечението на диссинергия е извършването на резекция на шийката на пикочния мехур при пациенти с обструкция на нивото на шийката на пикочния мехур, потвърдена от видеодинамично изследване или наличие на обструкция на изхода на пикочния мехур при пациенти, които вече са претърпели сфинктеротомия на набраздения сфинктер .

Има известни разногласия по отношение на показанията и оценката на резултатите от сфинктеротомията. Например Vapnek J.M., Couillard D.R., Stone A.R. (1994) смятат, че индикацията за сфинктеротомия е значителен обем остатъчна урина и успехът или липсата на ефективност се определя от промените в този показател. Има и друго мнение, според което индикации за сфинктеротомия възникват при пациенти с повтарящи се пристъпи на пиелонефрит и влошаване на функцията на горните пикочни пътища в резултат на високо интравезикално налягане. Някои автори (Juma S., 1995, Kim Y.H., Bird E.T., 1997) при определяне на индикациите за сфинктеротомия разчитат на стойностите на налягането на детрузора в точката на загуба на урина, тъй като повечето усложнения от горните пикочни пътища възникват при налягания над 40 см вода Чл. Основната цел на сфинктеротомията е да се намали налягането на детрузора в точката на загуба на урина под 40 cm воден стълб. Fontaine E., Hajri M. (1996) представя данни за резултатите от лечението след 20 месеца при 92 пациенти, претърпели сфинктеротомия за детрузорно-сфинктерна диссинергия. Обективно подобрение е постигнато при 84% от пациентите, докато средното налягане на изтласкване намалява от 82 на 41 cm H2O, а средният обем на остатъчната урина намалява от 210 ml на 101 ml.

Някои изпитват малък ефект от сфинктеротомията, докато други изпитват само временно подобрение. Бързата проява на недостатъчен ефект от сфинктеротомията е свързана с лоша контрактилност на детрузора. С помощта на уродинамични изследвания е възможно да се идентифицират пациенти с нарушен контрактилитет на детрузора преди операцията, но някои пациенти развиват т.нар. de novoконтрактилитет на детрузора. Намаляването на контрактилитета на детрузора се отнася до загубата на така наречения уретровезикален рефлекс на Barrington. Същността му е, че съпротивлението на уретрата е необходимо за поддържане на положителен механизъм за обратна връзка с контракция на детрузора. Сфинктеротомията води до аферентна дисфункция на лумбосакралния гръбнак. Въпреки продължаващия дебат относно валидността на това твърдение, ясно е, че има категория пациенти, които ще развият хипоконтрактилност на детрузора след сфинктеротомия. В случаите на потвърдена хипоконтрактилност на детрузора, която възниква след сфинктеротомия, пациентите трябва да бъдат посъветвани да извършат уриниране по Valsalva или да изпразнят пикочния мехур с помощта на маневрата на Crede. Ясно е, че това трябва да са пациенти с нормална функция на горните крайници (това обстоятелство трябва да се има предвид при избора на кандидати за сфинктеротомия). По други причини ранна прояваНеуспехите на сфинктеротомията включват съпътстваща диссинергия на вътрешния сфинктер и повтаряща се или продължаваща диссинергия на външния сфинктер. Механизмът на диссинергия на набраздения сфинктер след сфинктеротомия е свързан с недостатъчна дисекция или белези и контрактура на дисектирания мускул. Какъвто и да е бил механизмът, причинил неуспеха на сфинктеротомията, честотата на повторните операции според Kim Y.H., Kattan M.W., Boone T.B. (1998) достига 50%. Лазерната сфинктеротомия беше предложена, за да се намали броят на повторните сфинктеротомии, но надеждите, възлагани на този вид лечение, не бяха напълно оправдани. Например, Perkash I. (1997) съобщава, че е необходима повторна сфинктеротомия при 7 от 76 пациенти, които са претърпели лазерна сфинктеротомия през първата година след операцията.

Ако разгледаме ефективността на сфинктеротомията в дългосрочен план (повече от една година), се отбелязва, че само 50% от пациентите могат да постигнат траен положителен ефект. По този начин, с оглед на факта, че има ясно видима тенденция към недостатъчна ефективност в ранните и дългосрочните периоди на наблюдение, необходимостта от повторни сфинктеротомии, има нужда от алтернативни методи за лечение на детрузорно-сфинктерна диссинергия. В допълнение, увреждането на механизма за задържане на сфинктера е необратимо, което води до уринарна инконтиненция, дори ако има непълно изпразване на пикочния мехур. От тези позиции сфинктеротомията трябва да се разглежда като „последна мярка” при пациенти, способни да извършат интермитентна катетеризация.

Уретрален стент

Поставянето на мрежест стент в областта на външния сфинктер е ефективен метод при лечение на функционална обструкция при пациенти с детрузорно-сфинктерна диссинергия. Показанията за инсталиране на уретрален стент не се различават от тези за сфинктеротомия. Предимствата на този метод са липсата на уретрорагия, нарушена потентност и обратимостта на процедурата. Обикновено се използва стент с дължина 3 см. Проксималният му край е разположен на нивото на семенната туберкулоза.Епителизацията на стента е неизбежен процес, когато той е в лумена на уретрата. След 6 месеца повече от 90% от повърхността на стента е покрита с уротелиум. Отстраняването на стент обаче не е свързано със сериозни усложнения. След отстраняване на стента функцията на външния сфинктер се връща в състоянието, което е предшествало поставянето му. При 15% от пациентите се наблюдава преждевременно отстраняване на стента, обикновено поради неговата миграция. Редки усложнения, свързани с наличието на уретрален стент, включват образуване на камъни, солна икрустация и обструкция поради хиперплазия на фиброзна тъкан.

Ботулинов токсин

Ботулиновият токсин се използва за намаляване на проявите на детрузорно-сфинктерна диссинергия. Пътят на приложение може да бъде трансуретрален или трансперинеален. Ефектът върху максималното налягане на детрузора е по-слабо изразен от този, наблюдаван при сфинктеротомия и поставяне на уретрален стент. По правило ефектът продължава 3-9 месеца. Ботулиновият токсин се инжектира в четири точки в областта на външния сфинктер (обикновено 6, 12, 3, 9 часа)