Verenvuoto synnytyksen jälkeisessä vaiheessa (kolmannessa synnytyksen vaiheessa) ja varhaisessa synnytyksen jälkeisessä vaiheessa voi johtua istukan irtoamisprosessien ja istukan jakautumisen rikkomisesta, myometriumin supistumisaktiivisuuden vähenemisestä (kohdun hypo- ja atonia), synnytyskanavan traumaattisista vammoista, häiriöistä hemokoagulaatiojärjestelmässä.

Verenmenetys jopa 0,5 % kehon painosta katsotaan fysiologisesti hyväksyttäväksi synnytyksen aikana. Tätä indikaattoria suurempi verenhukan määrä on katsottava patologiseksi, ja vähintään 1 %:n verenhukkaa katsotaan massiiviseksi. Kriittinen verenhukka - 30 ml 1 painokiloa kohti.

Hypotoninen verenvuoto johtuen sellaisesta kohdun tilasta, jossa sen sävy on laskenut merkittävästi ja supistumiskyky ja kiihtyvyys vähenevät merkittävästi. Kohdun hypotensiossa myometrium ei reagoi riittävästi mekaanisten, fysikaalisten ja lääkevaikutusten ärsykkeen voimakkuuteen. Tässä tapauksessa kohdun sävyn vuorotellen heikkeneminen ja palautuminen voi tapahtua.

Atoninen verenvuoto on tulos täydellinen menetys lihaskudoksen hermolihasrakenteiden sävy, supistumistoiminto ja kiihtyvyys, jotka ovat halvaantuneessa tilassa. Samaan aikaan myometrium ei pysty tarjoamaan riittävää synnytyksen jälkeistä hemostaasia.

Kuitenkin, koska kliininen kohta synnytyksen jälkeisen verenvuodon jakamista hypotoniseen ja atoniseen tulee pitää ehdollisena, koska lääketieteellinen taktiikka ei ensisijaisesti riipu siitä, millaista verenvuotoa se on, vaan verenhukan massiivisuudesta, verenvuotonopeudesta, tehokkuudesta konservatiivinen hoito, DIC:n kehitys.

Mikä provosoi / syyt verenvuotoon synnytyksen jälkeisessä ja varhaisessa synnytyksen jälkeisessä vaiheessa:

Vaikka hypotoninen verenvuoto kehittyy aina äkillisesti, sitä ei voida pitää odottamattomana, koska tietyt tämän komplikaation kehittymisen riskitekijät tunnistetaan kussakin erityisessä kliinisessä havainnoissa.

• Synnytyksen jälkeisen hemostaasin fysiologia

Hemokoriaalisen istukan tyyppi määrittää ennalta verenhukan fysiologisen määrän istukan irtoamisen jälkeen synnytyksen kolmannessa vaiheessa. Tämä veritilavuus vastaa välitilan tilavuutta, ei ylitä 0,5 % naisen painosta (300-400 ml verta) eikä vaikuta negatiivisesti synnytyksen tilaan.

Istukan irtoamisen jälkeen avautuu laaja, runsaasti verisuonittunut (150-200 spiraalivaltimoa) istukan alaosa, mikä aiheuttaa todellisen suuren verimäärän nopean menetyksen riskin. Kohdun synnytyksen jälkeinen hemostaasi saadaan aikaan sekä myometriumin sileälihaselementtien supistumisesta että veritulpan muodostumisesta istukan suonissa.

voimakas vetäytyminen lihaskuituja kohtu istukan irtoamisen jälkeen synnytyksen jälkeinen ajanjakso edistää puristusta, vääntymistä ja vetäytymistä spiraalivaltimoiden lihaksen paksuuteen. Samaan aikaan alkaa tromboosiprosessi, jonka kehittymistä helpottaa verihiutaleiden ja plasman hyytymistekijöiden aktivoituminen ja sikiön munan elementtien vaikutus hemokoagulaatioprosessiin.

Verenmuodostuksen alussa löysät hyytymät sitoutuvat löysästi suoneen. Verivirta repeää ne helposti pois ja huuhtoutuu pois kohdun hypotension kehittyessä. Luotettava hemostaasi saavutetaan 2-3 tunnin kuluttua tiheiden, elastisten fibriinitrombien muodostumisesta, jotka ovat tiukasti kiinni verisuonen seinämässä ja sulkevat niiden viat, mikä vähentää merkittävästi verenvuodon riskiä kohdun sävyn alentuessa. Tällaisten veritulppien muodostumisen jälkeen verenvuodon riski pienenee, kun myometriumin sävy laskee.

Siksi esitettyjen hemostaasin komponenttien yksittäinen tai yhdistetty rikkominen voi johtaa verenvuodon kehittymiseen synnytyksen jälkeen ja varhaisessa synnytyksen jälkeisessä vaiheessa.

• Synnytyksen jälkeiset hemostaasihäiriöt

Hemokoagulaatiojärjestelmän häiriöt voivat johtua:

• hemostaasin muutokset ennen raskautta;
• raskauden ja synnytyksen komplikaatioista johtuvat hemostaasihäiriöt (sikiön synnytystä edeltävä kuolema ja sen pitkittynyt retentio kohtussa, preeklampsia, istukan ennenaikainen irtoaminen).

Myometriumin supistumiskyvyn häiriöt, jotka johtavat hypo- ja atoniseen verenvuotoon, liittyvät useisiin syihin ja voivat tapahtua sekä ennen synnytyksen alkamista että synnytyksen aikana.

Lisäksi kaikki kohdun hypotension kehittymisen riskitekijät voidaan jakaa ehdollisesti neljään ryhmään.

• Potilaan sosiobiologisen tilan ominaisuuksista johtuvat tekijät (ikä, sosioekonominen asema, ammatti, riippuvuudet ja tavat).
• Raskaana olevan naisen premorbid-taustan aiheuttamat tekijät.
• Tämän raskauden kulun ja komplikaatioiden erityispiirteistä johtuvat tekijät.
• Näiden synnytysten kulkuun ja komplikaatioihin liittyvät tekijät.

Siksi seuraavia voidaan pitää edellytyksinä kohdun sävyn alentamiseen jo ennen synnytyksen alkamista:

• Kohdun hypotensio uhkaa eniten 30-vuotiaille ja sitä vanhemmille naisille, jotka ovat synnyttämättömiä.
• Naisopiskelijoiden synnytyksen jälkeisen verenvuodon kehittymistä helpottaa suuret henkiset kuormitukset, emotionaalinen stressi ja ylijännite.
• taajuutta kohden hypotoninen verenvuoto synnytyksen pariteetilla ei ole ratkaisevaa vaikutusta, koska patologista verenhukkaa todetaan alkusynnyttäneillä naisilla yhtä usein kuin usean synnyttäneillä naisilla.
• Hermoston toiminnan, verisuonten sävyn, endokriinisen tasapainon, vesi-suolahomeostaasin (lihaslihaksen turvotus) häiriintyminen eri sukupuolielinten ulkopuolisten sairauksien vuoksi (tulehduksellisten sairauksien esiintyminen tai paheneminen; sydän- ja verisuonijärjestelmän, keuhkoputkien järjestelmän patologia; munuaisten, maksan sairaudet) , kilpirauhassairaus, sokeridiabetes), gynekologiset sairaudet, endokrinopatiat, rasva-aineenvaihdunnan häiriöt jne.
• Dystrofiset, syklotriaaliset, tulehdukselliset muutokset myometriumissa, jotka aiheuttivat huomattavan osan kohdun lihaskudoksen korvaamisen sidekudoksella, johtuen aikaisempien synnytysten ja aborttien jälkeisistä komplikaatioista, kohdun leikkauksista (arven läsnäolo kohtussa ), krooninen ja akuutti tulehdusprosessi, kohdun kasvaimet (kohdun fibroidit).
• Kohdun hermo-lihaslaitteiston vajaatoiminta infantilismin taustalla, kohdun kehityksen poikkeavuudet, munasarjojen vajaatoiminta.
• Komplikaatiot todellinen raskaus: perähousu esittely sikiö, FPI, keskenmenon uhat, istukan previa tai matala sijainti. Myöhäisen gestoosin vakaviin muotoihin liittyy aina hypoproteinemia, lisääntynyt läpäisevyys verisuonen seinämä, laajat verenvuodot kudoksissa ja sisäelimissä. Näin ollen vakava hypotoninen verenvuoto yhdistettynä preeklampsiaan on kuolinsyy 36 %:lla synnyttäneistä naisista.
• Kohdun ylivenytys suuren sikiön takia, monisikiöinen raskaus, polyhydramnion.

Suurin osa yleisiä syitä synnytyksen aikana syntyneet tai pahentuneet myometriumin toimintakyvyn häiriöt ovat seuraavat.

Myometriumin neuromuskulaarisen laitteen ehtyminen johtuen:

• liian intensiivinen synnytys (nopea ja nopea synnytys);
• työelämän koordinointi;
• pitkittynyt synnytys (työvoiman heikkous);
• irrationaalinen uterotonisten lääkkeiden (oksitosiini) antaminen.

Tiedetään, että terapeuttisina annoksina oksitosiini aiheuttaa lyhytaikaisia, rytmisiä kehon ja kohdunpohjan supistuksia, ei vaikuta merkittävästi kohdun alaosan sävyyn ja oksitosinaasi tuhoaa sen nopeasti. Tältä osin kohdun supistumisaktiivisuuden ylläpitämiseksi tarvitaan sen pitkäkestoista suonensisäistä tiputusta.

Oksitosiinin pitkäaikainen käyttö synnytyksen induktioon ja synnytyksen stimulaatioon voi johtaa kohdun hermo-lihaslaitteiston tukkeutumiseen, mikä johtaa sen atoniaan ja lisäresistenssiin myometriumin supistuksia stimuloiville aineille. Lapsivesiembolian riski kasvaa. Oksitosiinin stimuloiva vaikutus ei ole yhtä voimakas monisyntyneillä ja yli 30-vuotiailla synnyttäneillä naisilla. Samaan aikaan yliherkkyyttä oksitosiinille havaittiin potilailla, joilla oli diabetes mellitus ja väliaivoalueen patologia.

Operatiivinen toimitus. Hypotonisen verenvuodon esiintymistiheys leikkauksen jälkeen on 3-5 kertaa suurempi kuin emättimen synnytyksen jälkeen. Tässä tapauksessa hypotoninen verenvuoto leikkauksen jälkeen voi johtua useista syistä:

• komplikaatiot ja sairaudet, jotka aiheuttivat leikkaussynnytyksen (heikko synnytys, istukan previa, preeklampsia, somaattiset sairaudet, kliinisesti kapea lantio, synnytyksen poikkeavuudet);
• leikkaukseen liittyvät stressitekijät;
• kipulääkkeiden vaikutus, jotka vähentävät myometriumin sävyä.

On huomattava, että leikkaussynnyttäminen ei vain lisää hypotonisen verenvuodon riskiä, ​​vaan luo myös edellytykset verenvuotohäiriön esiintymiselle.

Myometriumin hermolihaslaitteiston vaurioituminen sisäänpääsyn vuoksi verisuonijärjestelmä tromboplastisten aineiden kohtu, jossa on sikiön munan elementtejä (istukka, kalvot, lapsivesi) tai tuotteet tarttuva prosessi(koorioamnioniitti). Joissakin tapauksissa lapsivesiembolian, korioamnioniitin, hypoksian ja muiden sairauksien aiheuttama kliininen kuva voi olla poistunut, abortiivinen luonne, ja se ilmenee ensisijaisesti hypotonisena verenvuodona.

Myometriumin sävyä vähentävien lääkkeiden käyttö synnytyksen aikana (särkylääkkeet, rauhoittavat ja verenpainetta alentavat lääkkeet, tokolyytit, rauhoittavat aineet). On huomattava, että kun näitä ja muita lääkkeitä määrätään synnytyksen aikana, niiden rentouttavaa vaikutusta myometriumin sävyyn ei yleensä aina oteta huomioon.

Synnytyksen ja varhaisen synnytyksen jälkeisenä aikana myometriumin toiminnan heikkeneminen muissa yllä luetelluissa olosuhteissa voi johtua seuraavista syistä:

• raskas, pakkohoito synnytyksen ja varhaisen synnytyksen jälkeen;
• istukan tiheä kiinnittyminen tai lisäys;
• viivästyminen istukan osien kohdun ontelossa.

Hypotoninen ja atoninen verenvuoto voi johtua useiden yhdistelmästä luetellut syyt. Sitten verenvuoto saa valtavimman luonteen.

Listattujen hypotonisen verenvuodon kehittymisen riskitekijöiden lisäksi niiden esiintymistä edeltää myös useita puutteita riskialttiiden raskaana olevien naisten hoidossa sekä synnytysneuvolalla että synnytyssairaalassa.

Synnytyksen monimutkaiset edellytykset hypotonisen verenvuodon kehittymiselle tulee ottaa huomioon:

• työtoiminnan epäkoordinaatio (yli 1/4 havainnoista);
• työtoiminnan heikkous (jopa 1/5 havainnoista);
• kohdun liialliseen venytykseen johtavat tekijät (iso sikiö, monihydramnionit, monisikiöraskaus) - jopa 1/3 havainnoista;
• synnytyskanavan suuri traumatismi (jopa 90% tapauksista).

Käsitys kuoleman väistämättömyydestä synnytysverenvuodossa on syvästi virheellinen. Kussakin tapauksessa on olemassa useita ehkäistävissä olevia taktisia virheitä, jotka liittyvät riittämättömään havainnointiin sekä ennenaikaiseen ja riittämättömään hoitoon. Tärkeimmät virheet, jotka johtavat potilaiden kuolemaan hypotonisesta verenvuodosta, ovat seuraavat:

• epätäydellinen tutkimus;
• potilaan tilan aliarviointi;
• riittämätön tehohoito;
• myöhästynyt ja riittämätön verenhukan täydentäminen;
• ajan menetys käytettäessä tehottomia konservatiivisia menetelmiä verenvuodon pysäyttämiseen (usein toistuvasti), ja seurauksena - myöhäinen leikkaus - kohdun poisto;
• leikkauksen tekniikan rikkominen (pitkäaikainen leikkaus, naapurielimien loukkaantuminen).

Patogeneesi (mitä tapahtuu?) Verenvuodon aikana synnytyksen ja varhaisen synnytyksen jälkeisenä aikana:

Hypotoninen tai atoninen verenvuoto kehittyy pääsääntöisesti tiettyjen aiempien verenvuotojen läsnä ollessa tämä komplikaatio morfologiset muutokset kohdussa.

Hypotonisen verenvuodon vuoksi poistettujen kohdun valmisteiden histologinen tutkimus, lähes kaikissa tapauksissa on merkkejä akuutista anemiasta massiivisen verenhukan jälkeen, joille on ominaista myometriumin kalpeus ja tylsyys, jyrkästi laajentuneiden verisuonten esiintyminen, verisuonten puuttuminen verisoluja niissä tai leukosyyttien kertymistä veren uudelleenjakautumisen vuoksi.

Merkittävässä määrässä valmisteita (47,7 %) havaittiin suonivillien patologista sisäänkasvua. Samanaikaisesti lihaskuitujen joukosta löydettiin synsyytiaalisella epiteelillä peittämiä korionivilloja, ja yksittäisiä soluja korioniepiteeli. Vasteena lihaskudokselle vieraiden korionielementtien lisäämiseen sidekudoskerroksessa tapahtuu lymfosyyttistä infiltraatiota.

Morfologisten tutkimusten tulokset osoittavat, että suuressa osassa tapauksia kohdun hypotensio on toimiva ja verenvuoto oli ehkäistävissä. Kuitenkin seurauksena traumaattinen työvoiman hallinta, pitkittynyt synnytyksen stimulaatio toistui

manuaalinen sisääntulo synnytyksen jälkeiseen kohtuun, havaitaan intensiivistä "kohdun nyrkkiin" hierontaa lihaskuitujen joukossa suuri määrä punasolut, joissa on verenvuotokyllästyksen elementtejä, kohdun seinämän useita mikrorepeämiä, mikä vähentää myometriumin supistumiskykyä.

Korioamnioniitti tai endomyometriitti synnytyksen aikana, jota löytyy 1/3 havainnoista, vaikuttaa erittäin epäedullisesti kohdun supistumiskykyyn. Turvottavassa sidekudoksessa olevista väärin sijoitetuista lihaskuitukerroksista havaitaan runsas lymfosyyttinen infiltraatio.

Tyypillisiä muutoksia ovat myös lihassäikeiden turvotus ja interstitiaalisen kudoksen edematoottinen löystyminen. Näiden muutosten pysyvyys osoittaa niiden roolin kohdun supistumiskyvyn heikkenemisessä. Nämä muutokset ovat useimmiten seurausta synnytys- ja gynekologiset sairaudet historiassa somaattiset sairaudet, preeklampsia, mikä johtaa hypotonisen verenvuodon kehittymiseen.

Näin ollen kohdun huonompi supistumistoiminto johtuu usein myometriumin morfologisista häiriöistä, jotka ovat syntyneet siirtyneiden tulehdusprosessien ja tämän raskauden patologisen kulun seurauksena.

Ja vain harvoissa tapauksissa hypotoninen verenvuoto kehittyy kohdun orgaanisten sairauksien - useiden fibroidien, laajan endometrioosin - vuoksi.

Verenvuodon oireet synnytyksen ja varhaisen synnytyksen jälkeisenä aikana:

Verenvuoto jälkimainingeissa

Kohdun hypotensio alkaa usein jo synnytyksen jälkeisessä jaksossa, joka on samalla pitempi. Useimmiten ensimmäisten 10-15 minuutin aikana sikiön syntymän jälkeen kohdun supistuksia ei ole voimakkaita. Ulkoisessa tutkimuksessa kohtu on veltto. Sen yläreuna on navan tasolla tai paljon korkeammalla. On korostettava, että kohdun hitaat ja heikot supistukset ja sen hypotensio eivät luo asianmukaisia ​​olosuhteita lihaskuitujen vetäytymiselle ja istukan nopealle irtoamiselle.

Verenvuotoa tapahtuu tänä aikana, jos istukka on osittain tai kokonaan irronnut. Se ei kuitenkaan yleensä ole pysyvää. Veri erittyy pieninä annoksina, usein hyytymien kanssa. Kun istukka irtoaa, ensimmäiset veren osat kerääntyvät kohdun onteloon ja emättimeen muodostaen hyytymiä, jotka eivät vapaudu kohdun heikon supistumisaktiivisuuden vuoksi. Tällainen veren kertyminen kohtuun ja emättimeen voi usein luoda väärän vaikutelman siitä, ettei verenvuotoa ole, minkä seurauksena asianmukaiset hoitotoimenpiteet voidaan aloittaa myöhään.

Joissakin tapauksissa synnytyksen jälkeinen verenvuoto voi johtua irronneen istukan pidättymisestä, joka johtuu sen kohdun sarven osan rikkoutumisesta tai kohdunkaulan kouristuksesta.

Kohdunkaulan kouristukset johtuvat patologisesta reaktiosta sympaattinen osasto lantion hermoplexus vastauksena synnytyskanavan traumaan. Istukan läsnäolo kohdun ontelossa sen hermo-lihaslaitteiston normaalilla kiihtyvyydellä johtaa lisääntyneisiin supistuksiin, ja jos synnytyksen vapautumiselle on este kohdunkaulan kouristuksen vuoksi, tapahtuu verenvuotoa. Kohdunkaulan kouristusten poistaminen on mahdollista käyttämällä kouristuksia estäviä lääkkeitä, minkä jälkeen istukka vapautuu. Muussa tapauksessa istukan manuaalinen poisto ja synnytyksen jälkeinen kohtu on suoritettava nukutuksessa.

Istukan erittymishäiriöt johtuvat useimmiten kohtuuttomista ja törkeistä manipuloinneista ennenaikaisen istukan vapauttamisyrityksen aikana tai suurten uterotonisten lääkkeiden antamisen jälkeen.

Verenvuoto, joka johtuu istukan epänormaalista kiinnittymisestä

Desidua on raskauden aikana muuttunut kohdun limakalvon toiminnallinen kerros ja se puolestaan ​​koostuu tyvisolusta (sijaitsee istutetun sikiön munan alla), kapselista (peittää sikiön munan) ja parietaalisesta (muu deciduasta, joka vuoraa kohtuonteloa). osiot.

Decidua basalis on jaettu kompakteihin ja sienimäisiin kerroksiin. Istukan tyvilevy muodostuu kompaktista kerroksesta, joka sijaitsee lähempänä suonikalvoa ja villien sytotrofoblastia. Korionin erilliset villit (ankkurivillit) tunkeutuvat sienimäiseen kerrokseen, missä ne kiinnittyvät. Istukan fysiologisella erotuksella se erotetaan kohdun seinämästä sienimäisen kerroksen tasolla.

Istukan irtoamisen rikkominen johtuu useimmiten sen tiheästä kiinnittymisestä tai kasvamisesta, ja enemmän harvinaisia ​​tapauksia sisäänkasvu ja itäminen. Nämä patologiset tilat perustuvat voimakkaaseen muutokseen tyvi deciduan sienimäisen kerroksen rakenteessa tai sen osittaiseen tai täydelliseen puuttumiseen.

Patologiset muutokset sienimäisessä kerroksessa voivat johtua:

• aiemmat tulehdusprosessit kohdussa synnytyksen ja abortin jälkeen, kohdun limakalvon erityiset vauriot (tuberkuloosi, tippuri jne.);
• kohdun limakalvon hypotrofia tai surkastuminen kirurgisten toimenpiteiden jälkeen (keisarileikkaus, konservatiivinen myomektomia, kohdun kypsytys, istukan manuaalinen erottelu aiemmissa synnytyksissä).

On myös mahdollista istuttaa sikiön muna alueille, joilla on kohdun limakalvon fysiologinen hypotrofia (kannaksessa ja kohdunkaulassa). Istukan patologisen kiinnittymisen todennäköisyys kasvaa kohdun epämuodostumien (kohdun väliseinän) sekä limakalvonalaisten myomatoottisten solmukkeiden esiintyessä.

Useimmiten istukan kiinnittyminen (placenta adhaerens) on tiivis, kun korionivillit ovat tiukasti fuusioituneet patologisesti muuttuneeseen alikehittyneeseen tyvi deciduan sienimäiseen kerrokseen, mikä johtaa istukan irtoamisen rikkomiseen.

Erottele istukan osittainen tiheä kiinnittyminen (placenta adhaerens partialis), kun vain yksittäisillä lohkoilla on patologinen kiinnitys. Vähemmän yleistä on istukan täydellinen tiheä kiinnittyminen (placenta adhaerens totalis) - koko istukan alueen alueelle.

Placenta accreta (placenta accreta) johtuu deciduan sienimäisen kerroksen osittaisesta tai täydellisestä puuttumisesta endometriumin atrofisista prosesseista. Tässä tapauksessa korionivillit ovat suoraan lihaskalvon vieressä tai joskus tunkeutuvat sen paksuuteen. On osittaista istukan accreta (placenta accreta partialis) ja täydellinen lisäys (placenta accreta totalis).

Paljon harvinaisempia ovat sellaiset valtavat komplikaatiot kuin villien (placenta increta) sisäänkasvu, kun korionivillit tunkeutuvat myometriumiin ja häiritsevät sen rakennetta, ja villien itäminen (placenta percreta) myometriumiin huomattavaan syvyyteen, sisäelinten vatsakalvoon asti.

Näillä komplikaatioilla kliininen kuva istukan irtoamisprosessista synnytyksen kolmannessa vaiheessa riippuu istukan rikkoutumisen asteesta ja luonteesta (täydellinen tai osittainen).

Istukan osittaisella tiheällä kiinnittymisellä ja istukan osittaisella kertymisellä sen fragmentaarisen ja epätasaisen erotuksen vuoksi esiintyy aina verenvuotoa, joka alkaa istukan normaalisti kiinnittyneiden alueiden irtoamisen hetkestä. Verenvuodon aste riippuu kohdun supistumistoiminnon häiriöstä istukan kiinnittymiskohdassa, koska osa myometriumista istukan erottamattomien osien projektiossa ja kohdun ympäröivillä alueilla ei supistu. sopivassa määrin verenvuodon pysäyttämiseksi. Supistuksen heikkenemisaste vaihtelee suuresti, mikä määrittää verenvuotoklinikan.

Kohdun supistumisaktiivisuus istukan kiinnittymiskohdan ulkopuolella säilyy yleensä riittävällä tasolla, minkä seurauksena suhteellisen pitkäaikainen verenvuoto voi olla merkityksetöntä. Joillakin synnyttäneillä naisilla myometriumin supistumisen häiriö voi levitä koko kohtuun ja aiheuttaa sen hypo- tai atoniaa.

Kun istukka on kiinnittynyt täydellisesti tiiviisti ja istukka kasvaa kokonaan ja sen raju irtoaminen kohdun seinämästä puuttuu, verenvuotoa ei tapahdu, koska välitilan eheyttä ei rikota.

Erilaisten istukan kiinnittymisen patologisten muotojen erotusdiagnoosi on mahdollista vain sen manuaalisen erottamisen aikana. Lisäksi nämä patologiset tilat tulee erottaa istukan normaalista kiinnittymisestä kaksisarvisen ja kaksinkertaisen kohdun munanjohtimien kulmaan.

Tiheällä istukan kiinnityksellä on yleensä aina mahdollista erottaa ja poistaa kaikki istukan lohkot käsin ja pysäyttää verenvuoto.

Istukan accretan tapauksessa, kun sitä yritetään erottaa manuaalisesti, on olemassa runsas verenvuoto. Istukka repeytyy palasiksi, se ei ole täysin erotettu kohdun seinämästä, osa istukan lohkoista jää kohdun seinämään. Nopeasti kehittyvä atoninen verenvuoto, hemorraginen sokki, DIC. Tässä tapauksessa vain kohdun poistaminen on mahdollista verenvuodon pysäyttämiseksi. Samanlainen ulospääsy tästä tilanteesta on mahdollista myös villien sisäänkasvulla ja itämisellä myometriumin paksuuteen.

Verenvuoto, joka johtuu istukan osien pidättymisestä kohtuonteloon

Eräässä suoritusmuodossa synnytyksen jälkeinen verenvuoto, joka alkaa pääsääntöisesti välittömästi istukan vapautumisen jälkeen, voi johtua sen osien viivästymisestä kohtuontelossa. Nämä voivat olla istukan lobuleita, kalvon osia, jotka estävät kohdun normaalin supistumisen. Syynä synnytyksen osien viivästymiseen on useimmiten istukan osittainen lisääntyminen sekä synnytyksen kolmannen vaiheen virheellinen hoito. Istukan perusteellisella tutkimuksella syntymän jälkeen havaitaan useimmiten ilman suuria vaikeuksia istukan kudoksissa, kalvoissa, istukan reunalla olevien repeytyneiden suonien läsnäolo. Tällaisten vikojen tunnistaminen tai jopa epäily istukan eheydestä on merkki synnytyksen jälkeisen kohdun kiireellisestä manuaalisesta tutkimuksesta ja sen sisällön poistamisesta. Tämä toimenpide suoritetaan, vaikka istukassa ei olisi verenvuotoa, koska se ilmenee varmasti myöhemmin.

Ei voida hyväksyä kohdun ontelon kyretaasin suorittamista, tämä leikkaus on erittäin traumaattinen ja häiritsee veritulpan muodostumisprosesseja istukan suonissa.

Hypo- ja atoninen verenvuoto varhaisessa synnytyksen jälkeisessä vaiheessa

Useimmissa varhaisen synnytyksen jälkeisissä havainnoissa verenvuoto alkaa hypotonisena ja vasta myöhemmin kehittyy kohdun atonia.

Yksi kliinisistä erottamiskriteereistä atoninen verenvuoto hypotonisesta on myometriumin supistumisaktiivisuuden lisäämiseen tähtäävien toimenpiteiden tehokkuus tai niiden käytön vaikutuksen puute. Tällainen kriteeri ei kuitenkaan aina anna mahdollisuutta selvittää kohdun supistumisaktiivisuuden rikkomisen astetta, koska konservatiivisen hoidon tehottomuus voi johtua vakavasta hemokoagulaation rikkomisesta, josta tulee johtava tekijä useissa tapauksia.

Varhaisen synnytyksen jälkeinen hypotoninen verenvuoto on usein seurausta jatkuvasta kohdun hypotensiosta, joka havaitaan synnytyksen kolmannessa vaiheessa.

On mahdollista erottaa kaksi kohdun hypotension kliinistä varianttia varhaisen synnytyksen jälkeisenä aikana.

Vaihtoehto 1:

• verenvuoto on alusta alkaen runsasta, ja siihen liittyy massiivinen verenhukka;
• kohtu on veltto, reagoi hitaasti uterotonisten lääkkeiden käyttöönottoon ja kohdun supistumiskykyä lisääviin manipulaatioihin;
• nopeasti etenevä hypovolemia;
• hemorraginen sokki ja DIC kehittyvät;
• muutokset synnytyksen elintärkeissä elimissä muuttuvat peruuttamattomiksi.

Vaihtoehto 2:

• alkuperäinen verenhukka on pieni;
• esiintyy toistuvaa verenvuotoa (verta vapautuu 150-250 ml:n erissä), jotka vuorottelevat kohdun sävyn tilapäisen palautumisen ja verenvuodon loppumisen tai heikkenemisen kanssa konservatiivisen hoidon seurauksena;
• synnytyksen tilapäinen sopeutuminen kehittyvään hypovolemiaan: valtimopaine pysyy normaalin rajoissa, ihossa on jonkin verran kalpeutta ja lievää takykardiaa. Joten suurella verenhukasta (1000 ml tai enemmän) pitkään, akuutin anemian oireet ovat vähemmän ilmeisiä, ja nainen selviää tästä tilasta paremmin kuin nopeasta verenhukasta samassa tai jopa pienemmässä määrässä romahduksen yhteydessä voi kehittyä nopeammin ja kuolema tapahtuu.

On korostettava, että potilaan tila ei riipu vain verenvuodon voimakkuudesta ja kestosta, vaan myös yleisestä alkutilasta. Jos synnytyksen kehon voimat loppuvat ja kehon reaktiivisuus vähenee, jopa pieni verenhukan fysiologisen normin ylitys voi aiheuttaa vakavan kliinisen kuvan, jos BCC on jo alun perin laskenut ( anemia, preeklampsia, sydän- ja verisuonijärjestelmän sairaudet, heikentynyt rasva-aineenvaihdunta).

Riittämättömällä hoidolla kohdun hypotension alkuvaiheessa sen supistumisaktiivisuuden häiriöt etenevät ja vaste terapeuttisiin toimenpiteisiin heikkenee. Samalla verenhukan määrä ja voimakkuus lisääntyvät. Tietyssä vaiheessa verenvuoto lisääntyy merkittävästi, synnyttävän naisen tila huononee, verenvuotohäiriön oireet lisääntyvät nopeasti ja DIC-oireyhtymä liittyy, saavuttaen pian hypokoagulaatiovaiheen.

Hemokoagulaatiojärjestelmän indikaattorit muuttuvat vastaavasti, mikä osoittaa hyytymistekijöiden voimakkaan kulutuksen:

• vähentää verihiutaleiden määrää, fibrinogeenin pitoisuutta, tekijä VIII:n aktiivisuutta;
• lisääntynyt protrombiinin ja trombiiniajan kulutus;
• fibrinolyyttinen aktiivisuus lisääntyy;
• fibriinin ja fibrinogeenin hajoamistuotteet ilmestyvät.

Pienellä alussa hypotensiolla ja järkevällä hoidolla hypotoninen verenvuoto voidaan pysäyttää 20-30 minuutissa.

Vakavassa kohdun hypotensiossa ja hemokoagulaatiojärjestelmän primaarisissa häiriöissä yhdessä DIC:n kanssa verenvuodon kesto pitenee vastaavasti ja ennuste huononee hoidon merkittävän monimutkaisuuden vuoksi.

Atonyssa kohtu on pehmeä, vetelä ja huonosti määritellyillä muodoilla. Kohdun pohja saavuttaa xiphoid-prosessin. Pääasiallinen kliininen oire on jatkuva ja runsas verenvuoto. Mitä suurempi istukan alue on, sitä runsaampi verenhukka on atonian aikana. Hemorraginen sokki kehittyy hyvin nopeasti, ja sen komplikaatiot (monielinten vajaatoiminta) ovat kuolinsyy.

Patologinen anatominen tutkimus paljastaa akuutin anemian, verenvuodot sydämen sydämen alla, joskus merkittäviä verenvuotoja lantion alueella, turvotusta, keuhkojen runsautta ja atelektaasia, dystrofisia ja nekrobioottisia muutoksia maksassa ja munuaisissa.

Kohdun hypotension verenvuodon erotusdiagnoosi tulee suorittaa synnytyskanavan kudosten traumaattisten vaurioiden kanssa. Jälkimmäisessä tapauksessa verenvuotoa (vaihtelevan intensiteetin) havaitaan tiheässä, hyvin supistuneessa kohdussa. Synnytyskanavan kudosvauriot havaitaan peilitutkimuksella ja poistetaan asianmukaisesti riittävällä anestesialla.

Verenvuodon hoito synnytyksen ja varhaisen synnytyksen jälkeisenä aikana:

Verenvuodon seuranta

• On välttämätöntä noudattaa odottavaa aktiivista taktiikkaa synnytyksen jälkeisen ajanjakson ylläpitämiseksi.
• Seuraavan jakson fysiologinen kesto ei saa ylittää 20-30 minuuttia. Tämän ajan jälkeen istukan spontaanin irtoamisen todennäköisyys laskee 2-3 prosenttiin ja verenvuodon mahdollisuus kasvaa dramaattisesti.
• Pään purkautuessa synnyttävälle naiselle ruiskutetaan suonensisäisesti 1 ml metyyliergometriiniä 20 ml:aan 40-prosenttista glukoosiliuosta.
• Metyyliergometriinin suonensisäinen anto aiheuttaa kohtuun pitkäaikaisen (2-3 tunnin sisällä) normotonisen supistumisen. Nykyaikaisessa synnytyshoidossa metyyliergometriini on ensisijainen lääke ehkäisyssä synnytyksen aikana. Sen käyttöönottoajan tulee olla sama kuin kohdun tyhjennyshetki. Metyyliergometriinin lihaksensisäinen injektio verenvuodon estämiseksi ja pysäyttämiseksi ei ole järkevää aikatekijän menetyksen vuoksi, koska lääke alkaa imeytyä vasta 10-20 minuutin kuluttua.
• Suorita katetrointi Virtsarakko. Tässä tapauksessa kohdun supistuminen lisääntyy usein, ja siihen liittyy istukan irtoaminen ja istukan vapautuminen.
• Laskimonsisäisellä tiputuksella ruiskutetaan 0,5 ml metyyliergometriiniä yhdessä 2,5 IU:n kanssa oksitosiinia 400 ml:ssa 5-prosenttista glukoosiliuosta.
• Aloita samanaikaisesti infuusiohoito patologisen verenhukan riittävän korvaamiseksi.
• Selvitä istukan irtoamisen merkit.
• Kun merkkejä istukan irtoamisesta ilmenee, istukka eristetään jollakin tunnetuista menetelmistä (Abuladze, Krede-Lazarevitš).

Ei ole hyväksyttävää toistaa ja käyttää toistuvasti ulkoisia istukan erittymismenetelmiä, koska tämä johtaa kohdun supistumistoiminnan voimakkaaseen rikkoutumiseen ja hypotonisen verenvuodon kehittymiseen varhaisen synnytyksen jälkeisenä aikana. Lisäksi heikkoudella nivelsidelaite kohtuun ja sen muihin anatomisiin muutoksiin, tällaisten tekniikoiden karkea käyttö voi johtaa kohdun kääntymiseen, johon liittyy vakava shokki.

• Jos merkkejä istukan irtoamisesta ei ole havaittavissa 15-20 minuutin kuluttua uterotonisten lääkkeiden käyttöönotosta tai jos ulkoisten menetelmien käyttö istukan poistamiseksi ei vaikuta, istukka on erotettava manuaalisesti ja poistettava istukka. Verenvuoto, jos istukan irtoamisesta ei ole merkkejä, on osoitus tästä menettelystä riippumatta sikiön syntymän jälkeen kuluneesta ajasta.
• Istukan erottamisen ja istukan poistamisen jälkeen tutkitaan sisäseinät kohtuun lisälohkojen, istukan kudoksen ja kalvojen jäänteiden sulkemiseksi pois. Samanaikaisesti parietaaliset verihyytymät poistetaan. Manuaalinen istukan erottaminen ja istukan erottaminen, jopa ilman suurta verenhukkaa (keskimääräinen verenhukka 400-500 ml), johtavat BCC:n vähenemiseen keskimäärin 15-20%.
• Jos havaitaan merkkejä istukan kertymisestä, sen manuaalinen erottaminen on lopetettava välittömästi. Ainoa hoito tähän patologiaan on kohdunpoisto.
• Jos kohdun sävy käsittelyn jälkeen ei palaudu, annetaan lisäksi uterotonisia aineita. Kohdun supistumisen jälkeen käsi poistetaan kohdun ontelosta.
• SISÄÄN leikkauksen jälkeinen ajanjakso seurata kohdun sävyn tilaa ja jatkaa uterotonisten lääkkeiden käyttöönottoa.

Hypotonisen verenvuodon hoito varhaisessa synnytyksen jälkeisessä vaiheessa

Tärkein merkki, joka määrittää synnytyksen tuloksen synnytyksen jälkeisen hypotonisen verenvuodon kanssa, on menetetty veren määrä. Kaikilla potilailla, joilla on hypotoninen verenvuoto, verenhukan määrä jakautuu pääasiassa seuraavasti. Useimmiten se vaihtelee 400 - 600 ml (jopa 50% havainnoista), harvemmin - havaintojen UZ: iin asti, verenhukka vaihtelee 600 - 1500 ml, 16-17% tapauksista verenhukka on 1500 5000 ml tai enemmän.

Hypotonisen verenvuodon hoito tähtää ensisijaisesti lihaslihaksen riittävän supistumisaktiivisuuden palauttamiseen riittävän infuusio-siirtohoidon taustalla. Jos mahdollista, hypotonisen verenvuodon syy tulee selvittää.

Tärkeimmät tehtävät hypotonisen verenvuodon torjunnassa ovat:

• nopein mahdollinen verenvuodon pysäytys;
• massiivisen verenhukan estäminen;
• BCC-vajeen palauttaminen;
• estää verenpaineen laskun kriittisen tason alapuolelle.

Jos hypotonista verenvuotoa esiintyy varhaisen synnytyksen jälkeisenä aikana, on välttämätöntä noudattaa tiukkaa järjestystä ja vaiheita verenvuodon pysäyttämiseksi.

Kohdun hypotension torjuntajärjestelmä koostuu kolmesta vaiheesta. Se on suunniteltu jatkuvaan verenvuotoon, ja jos verenvuoto pysäytettiin tietyssä vaiheessa, järjestelmä rajoittuu tähän vaiheeseen.

Ensimmäinen taso. Jos verenhukka on ylittänyt 0,5% ruumiinpainosta (keskimäärin 400-600 ml), siirry verenvuodon torjunnan ensimmäiseen vaiheeseen.

Ensimmäisen vaiheen päätehtävät:

• pysäyttää verenvuoto, mikä estää lisää verenhukkaa;
• tarjota riittävä infuusiohoito ajan ja määrän suhteen;
• tallentaa tarkasti verenhukan;
• ei salli yli 500 ml:n korvauksen puutetta.

Hypotonisen verenvuodon torjunnan ensimmäisen vaiheen toimenpiteet

• Virtsarakon tyhjennys katetrilla.
• Kohdun annosteltu hellävarainen ulkoinen hieronta 20-30 sekunnin ajan 1 minuutin kuluttua (hieronnan aikana tulee välttää karkeita manipulaatioita, jotka johtavat massiiviseen tromboplastisten aineiden virtaamiseen äidin verenkiertoon). Kohdun ulkoinen hieronta suoritetaan seuraavasti: vatsan etuseinän läpi kohdun pohja peitetään kämmenellä oikea käsi ja tuottaa pyöreitä hierovia liikkeitä ilman voimaa. Kohtu tiivistyy, kohtuun kerääntyneet ja sen supistumista estävät verihyytymät poistetaan kohdun pohjaa kevyellä paineella ja hierontaa jatketaan, kunnes kohtu on täysin pienentynyt ja verenvuoto lakkaa. Jos kohtu ei hieronnan jälkeen supistu tai supistuu ja sitten rentoutuu uudelleen, jatka jatkotoimenpiteisiin.
• Paikallinen hypotermia (jääpakkauksen käyttäminen 30-40 minuutin ajan 20 minuutin välein).
• Pääsuonien puhkaisu/katetrointi infuusio- ja siirtohoitoa varten.
• Suonensisäinen tippainjektio 0,5 ml metyyliergometriiniä ja 2,5 yksikköä oksitosiinia 400 ml:ssa 5-10 % glukoosiliuosta nopeudella 35-40 tippaa/min.
• Verenhukan täydentäminen sen tilavuuden ja kehon reaktion mukaisesti.
• Samalla suoritetaan synnytyksen jälkeisen kohtu manuaalinen tutkimus. Kun lapsen synnyttäneen naisen ulkoiset sukupuolielimet ja kirurgin kädet on käsitelty yleisanestesiassa ja käsi on työnnetty kohtuonteloon, sen seinämät tutkitaan trauman ja istukan viivästyneiden jäänteiden poissulkemiseksi; poistaa verihyytymiä, erityisesti parietaalisia, estäen kohdun supistumisen; suorittaa kohdun seinämien eheyden tarkastus; kohdun epämuodostuma tai kohdun kasvain on suljettava pois (myomatoosisolmuke on usein verenvuodon syy).

Kaikki kohdun käsittelyt on suoritettava huolellisesti. Kohdun karkeat interventiot (hieronta nyrkkiin) häiritsevät merkittävästi sen supistumistoimintoa, johtavat laajojen verenvuotojen esiintymiseen myometriumin paksuudessa ja edistävät tromboplastisten aineiden pääsyä verenkiertoon, mikä vaikuttaa negatiivisesti hemostaasijärjestelmään. On tärkeää arvioida kohdun supistumispotentiaali.

Manuaalisessa tutkimuksessa suoritetaan biologinen supistumistesti, jossa injektoidaan suonensisäisesti 1 ml 0,02-prosenttista metyyliergometriiniliuosta. Jos lääkäri tuntee kädellään tehokkaan supistuksen, hoidon tuloksen katsotaan olevan positiivinen.

Synnytyksen jälkeisen kohdun manuaalisen tutkimuksen tehokkuus vähenee merkittävästi riippuen kohdun hypotension jakson pitenemisestä ja verenhukan määrästä. Siksi tämä leikkaus on suositeltavaa suorittaa hypotonisen verenvuodon varhaisessa vaiheessa heti sen jälkeen, kun uterotonisten aineiden käytön vaikutuksen puuttuminen on todettu.

Synnytyksen jälkeisellä kohdun manuaalisella tutkimuksella on toinen tärkeä etu, sillä se mahdollistaa kohdun repeämien havaitsemisen ajoissa, mikä joissain tapauksissa voi peittyä hypotonisen verenvuodon kuvalla.

• Synnytyskanavan tarkastus ja kaikkien kohdunkaulan, emättimen seinämien ja perineumin repeämien ompeleminen, jos sellaisia ​​on. Catgut-poikittaisompelu asetetaan kohdunkaulan takaseinään lähelle sisäistä suuaukkoa.
• Vitamiini-energiakompleksin suonensisäinen anto kohdun supistumisaktiivisuuden lisäämiseksi: 100-150 ml 10-prosenttista glukoosiliuosta, askorbiinihappo 5 % - 15,0 ml, kalsiumglukonaatti 10 % - 10,0 ml, ATP 1 % - 2,0 ml, kokarboksylaasi 200 mg.

Sinun ei pitäisi luottaa toistuvan manuaalisen tutkimuksen ja kohdun hieronnan tehokkuuteen, jos haluttua vaikutusta ei saavutettu niiden ensimmäisen käyttökerran aikana.

Hypotonisen verenvuodon torjumiseksi sellaiset hoitomenetelmät, kuten puristimien asettaminen kohdun verisuonten puristamisparametreille, kohdun sivuosien puristaminen, kohdun tamponointi jne. ovat sopimattomia ja riittämättömästi perusteltuja. Lisäksi ne eivät kuuluvat patogeneettisesti perusteltuihin hoitomenetelmiin eivätkä takaa luotettavaa hemostaasia, niiden käyttö johtaa ajanhukkaan ja todella tarpeellisten menetelmien myöhästymiseen verenvuodon pysäyttämiseksi, mikä lisää verenhukkaa ja lisää verenvuotohäiriön vakavuutta.

Toinen vaihe. Jos verenvuoto ei ole pysähtynyt tai alkanut uudelleen ja se on 1-1,8 % ruumiinpainosta (601-1000 ml), sinun tulee siirtyä hypotonisen verenvuodon torjunnan toiseen vaiheeseen.

Toisen vaiheen päätehtävät:

• pysäyttää verenvuoto;
• estää lisää verenhukkaa;
• välttää verenhukan korvauksen puute;
• ylläpitää ruiskutetun veren ja veren korvikkeiden tilavuussuhdetta;
• estää kompensoidun verenhukan siirtymisen dekompensoituun;
• normalisoi veren reologisia ominaisuuksia.

Toimenpiteet hypotonisen verenvuodon torjunnan toisessa vaiheessa.

• Kohdun paksuuteen vatsan etuseinän läpi 5-6 cm kohdun suuaukon yläpuolelle injektoidaan 5 mg prostiini E2:ta tai prostenonia, mikä edistää kohdun pitkäkestoista tehokasta supistumista.
• 5 mg prostiini F2a:ta laimennettuna 400 ml:aan kristalloidiliuosta injektoidaan suonensisäisesti. On muistettava, että uterotonisten aineiden pitkäaikainen ja massiivinen käyttö voi olla tehotonta jatkuvan massiivisen verenvuodon yhteydessä, koska hypoksinen kohtu ("shokkikohtu") ei reagoi annettuihin uterotonisiin aineisiin sen reseptorien ehtymisen vuoksi. Tältä osin massiivisen verenvuodon ensisijaiset toimenpiteet ovat verenhukan täydentäminen, hypovolemian poistaminen ja hemostaasin korjaaminen.
• Infuusio-siirtohoito suoritetaan verenvuodon nopeudella ja kompensaatioreaktioiden tilan mukaisesti. Annetaan veren komponentteja, plasmaa korvaavia onkoottisia aktiivisia lääkkeitä (plasma, albumiini, proteiini), kolloidisia ja kristalloidiliuoksia, jotka ovat isotonisia veriplasman suhteen.

Verenvuodon torjunnan tässä vaiheessa, kun verenhukka lähestyy 1000 ml, sinun tulee ottaa käyttöön leikkaussali, valmistella luovuttajat ja olla valmiina hätäabdominoplastiaan. Kaikki manipulaatiot suoritetaan riittävässä anestesiassa.

Palautetulla BCC:llä suonensisäinen anto 40 % glukoosiliuosta, korglykonia, panangiinia, vitamiineja C, B1 B6, kokarboksylaasihydrokloridia, ATP:tä ja myös antihistamiinit(difenhydramiini, suprastin).

Kolmas vaihe. Jos verenvuoto ei ole pysähtynyt, verenhukka on saavuttanut 1000-1500 ml ja jatkuu, yleinen tila lapset pahenivat, mikä ilmenee jatkuvana takykardiana, valtimoiden hypotensiona, sitten on siirryttävä kolmanteen vaiheeseen, lopettamalla synnytyksen jälkeinen hypotoninen verenvuoto.

Tämän vaiheen piirre on leikkaus hypotonisen verenvuodon pysäyttämiseksi.

Kolmannen vaiheen päätehtävät:

• verenvuodon pysäyttäminen poistamalla kohtu, kunnes hypokoagulaatio kehittyy;
• yli 500 ml:n verenhukan korvausvajeen estäminen säilyttäen samalla injektoidun veren ja verenkorvikkeiden tilavuussuhde;
• hengitystoiminnan (IVL) ja munuaisten oikea-aikainen kompensointi, mikä mahdollistaa hemodynamiikan stabiloinnin.

Hypotonisen verenvuodon torjunnan kolmannen vaiheen toimet:

Pysähtymättömällä verenvuodolla henkitorvi intuboidaan, koneellinen ventilaatio käynnistetään ja vatsan leikkaus aloitetaan endotrakeaalisessa anestesiassa.

• Kohdun poisto (kohdun ekstirpaatio munanjohtimilla) suoritetaan intensiivisen monimutkaisen hoidon taustalla käyttämällä riittävää infuusio-siirtohoitoa. Tämä leikkausmäärä johtuu siitä, että kohdunkaulan haavapinta voi olla vatsansisäisen verenvuodon lähde.
• Kirurgisen hemostaasin varmistamiseksi kirurgisen toimenpiteen alueella, erityisesti DIC:n taustalla, suoritetaan sisäisten lonkkavaltimoiden ligaatio. Sitten pulssin paine pienen lantion verisuonissa putoaa 70%, mikä edistää verenvirtauksen jyrkkää laskua, vähentää verenvuotoa vaurioituneista suonista ja luo olosuhteet verihyytymien kiinnittymiselle. Näissä olosuhteissa kohdunpoisto suoritetaan "kuivissa" olosuhteissa, mikä vähentää verenhukan kokonaismäärää ja vähentää tromboplastiiniaineiden pääsyä systeemiseen verenkiertoon.
• Leikkauksen aikana vatsaontelo tulee tyhjentää.

Verenvuotopotilailla, joilla on dekompensoitunut verenhukka, leikkaus suoritetaan 3 vaiheessa.

Ensimmäinen taso. Laparotomia tilapäisellä hemostaasilla kiinnittämällä puristimia kohdun pääsuoniin (kohdun valtimon nouseva osa, munasarjavaltimo, pyöreä nivelsidevaltimo).

Toinen vaihe. Toimintatauko, kun kaikki manipulaatiot on tehty vatsaontelo pysähdy 10-15 minuutiksi palauttaaksesi hemodynaamiset parametrit (verenpaineen nousu turvalliselle tasolle).

Kolmas vaihe. Radikaalinen verenvuodon pysäytys - kohdun ekstirpaatio munanjohtimilla.

Tässä verenhukan torjunnan vaiheessa tarvitaan aktiivista monikomponentti-infuusio-siirtohoitoa.

Siten pääperiaatteet hypotonisen verenvuodon torjumiseksi varhaisessa synnytyksen jälkeisessä jaksossa ovat seuraavat:

• kaikki toiminnot aloitettava mahdollisimman aikaisin;
• ottaa huomioon potilaan alkuperäinen terveydentila;
• noudata tiukasti toimenpiteitä verenvuodon pysäyttämiseksi;
• kaikkien meneillään olevien hoitotoimenpiteiden olisi oltava kattavia;
• sulje pois samojen verenvuodon torjuntamenetelmien uudelleenkäyttö (toistuva manuaalinen pääsy kohtuun, puristimien vaihtaminen jne.);
• soveltaa nykyaikaista, riittävää infuusio- ja verensiirtohoitoa;
• käytä vain lääkkeiden suonensisäistä antotapaa, koska olosuhteissa imeytyminen kehossa vähenee jyrkästi;
• ratkaise kirurgisen toimenpiteen ongelma ajoissa: leikkaus tulisi suorittaa ennen trombohemorragisen oireyhtymän kehittymistä, muuten se ei usein enää pelasta lapsia kuolemalta;
• estää verenpaineen laskun kriittisen tason alapuolelle pitkäksi aikaa, mikä voi johtaa peruuttamattomiin muutoksiin elintärkeissä elimissä (aivokuoressa, munuaisissa, maksassa, sydänlihaksessa).

Ligaation sisäisen lonkkavaltimon

Joissakin tapauksissa verenvuotoa ei ole mahdollista pysäyttää viiltokohdassa tai patologinen prosessi, ja sitten on sidottava pääsuonet, jotka ruokkivat tätä aluetta tietyn etäisyyden päässä haavasta. Tämän manipuloinnin suorittamisen ymmärtämiseksi on muistettava niiden alueiden rakenteen anatomiset piirteet, joissa verisuonet sidotaan. Ensinnäkin on syytä keskittyä pääsuonen, joka toimittaa verta naisen sukuelimiin, sitomiseen, sisäisen lonkkavaltimon. LIV-nikaman tasolla vatsa-aortta jakautuu kahteen yhteiseen suolivaltimoon (oikealle ja vasemmalle). Molemmat yleiset suolivaltimot kulkevat keskeltä ulospäin ja alaspäin psoas-suurlihaksen sisäreunaa pitkin. Ristiluun nivelen etupuolella yhteinen suolivaltimo jakautuu kahteen suoneen: paksumpaan, ulkoiseen lonkkavaltimoon ja ohuempaan, sisäiseen lonkkavaltimoon. Sitten sisäinen suolivaltimo menee pystysuunnassa alas keskelle lantionontelon posterolateraalista seinämää pitkin ja, saavutettuaan suuren lonkkareiän, jakautuu etu- ja takahaaroihin. Sisäisen lonkkavaltimon anteriorisesta haarasta, sisäisestä pudendaalisesta valtimosta, kohdun valtimosta, napavaltimon, inferior vesical valtimo, keskimmäinen peräsuolen valtimo, inferior gluteal valtimo, joka toimittaa verta lantion elimiin. Seuraavat valtimot lähtevät sisäisen lonkkavaltimon posteriorisesta haarasta: lonkka-lantio, lateraalinen sakraali, obturaattori, pakaralihas, jotka syöttävät pienen lantion seinämiä ja lihaksia.

Sisäisen lonkkavaltimon ligaatio tehdään useimmiten silloin, kun kohdun valtimo on vaurioitunut hypotonisen verenvuodon, kohdun repeämän tai kohdun pitkittyneen ekstirpoinnin yhteydessä lisäkkeineen. Sisäisen lonkkavaltimon kulkupaikan määrittämiseksi käytetään viitta. Noin 30 mm etäisyydellä siitä rajaviivan ylittää sisäinen suoliluun valtimo, joka laskeutuu virtsanjohtimen kanssa ristiluun niveltä pitkin pienen lantion onteloon. Sisäisen lonkkavaltimon sidoimiseksi irrotetaan posteriorinen parietaalinen vatsakalvo niemekkeestä alas ja ulos, sitten yhteinen suolivaltimo erotetaan tylpäksi pinseteillä ja uritetulla koettimella ja sitä pitkin alaspäin sen jakautumispaikka ulko- ja sisäisiä suoliluun valtimoita löytyy. Tämän paikan yläpuolella ulottuu ylhäältä alas ja ulkopuolelta sisälle kevyt virtsanjohdin, joka on helposti tunnistettavissa vaaleanpunaisesta väristään, kyvystä supistua (peristalttinen) kosketettaessa ja antaa tunnusomaista poksahdusääntä, kun se lipsahtaa ulos sormista. . Virtsanjohdin vedetään sisään mediaalisesti ja sisäinen suolivaltimo immobilisoidaan sidekudoskalvosta, sidotaan katgutilla tai lavsan-sidoksella, joka viedään suonen alle tylppä Deschamp-neulalla.

Deschampsin neula tulee pistää sisään erittäin varovasti, jotta se ei vahingoita mukana tulevaa sisäistä suolilaskimoa sen kärjellä, joka kulkee tässä kohdassa samannimisen valtimon sivulla ja alta. On toivottavaa kiinnittää ligatuuri 15-20 mm:n etäisyydelle yhteisen suoliluun valtimon jakautumispaikasta kahteen haaraan. On turvallisempaa, jos koko sisäinen suolivaltimo ei sidota, vaan vain sen etuhaara, mutta sen eristäminen ja pujottaminen sen alle on teknisesti paljon vaikeampaa kuin päärungon liittäminen. Kun ligatuuri on tuotu sisäisen lonkkavaltimon alle, Deschampsin neula vedetään taaksepäin ja lanka sidotaan.

Tämän jälkeen leikkauksessa läsnä oleva lääkäri tarkistaa valtimoiden pulsaation alaraajat. Jos pulsaatiota esiintyy, sisäinen suolivaltimo puristetaan ja toinen solmu voidaan sitoa; jos pulsaatiota ei ole, ulkoinen suolivaltimo sidotaan, joten ensimmäinen solmu on irrotettava ja etsittävä uudelleen sisäinen suolivaltimo.

Jatkuva verenvuoto lonkkavaltimon sidonnan jälkeen johtuu kolmen anastomoosiparin toiminnasta:

• lonkka-lantiovaltimoiden, jotka ulottuvat sisäisen suoliluun valtimon takarungosta, ja vatsa-aortasta haarautuvien lannevaltimoiden välillä;
• lateraalisten ja keskisuorien valtimoiden välissä (ensimmäinen lähtee sisäisen lonkkavaltimon takarungosta ja toinen on vatsa-aortan pariton haara);
• keskimmäisen peräsuolen valtimon, joka on sisäisen suoliluun valtimon haara, ja ylemmän peräsuolen valtimon välillä, joka on peräisin alemmasta suoliliepeen valtimosta.

Kun sisäisen lonkkavaltimon sidos on oikea, kaksi ensimmäistä anastomoosiparia toimivat ja tarjoavat riittävän verenkierron kohtuun. Kolmas pari liitetään vain, jos sisäisen lonkkavaltimon ligaatio on riittämätön. Anastomoosien tiukka bilateraalisuus mahdollistaa sisäisen lonkkavaltimon yksipuolisen ligaation, jos kohdun repeämä ja sen verisuonet vaurioituvat toisella puolella. A. T. Bunin ja A. L. Gorbunov (1990) uskovat, että kun sisäinen suolivaltimo sidotaan, veri tulee sen onteloon suoliluun-lantion ja lateraalisen anastomoosien kautta sakraaliset valtimot jossa verenkierto on päinvastainen. Sisäisen lonkkavaltimon ligaation jälkeen anastomoosit alkavat välittömästi toimia, mutta pienten verisuonten läpi kulkeva veri menettää valtimoiden reologiset ominaisuutensa ja lähestyy ominaisuuksiltaan laskimoa. Leikkauksen jälkeisenä aikana anastomoosijärjestelmä tarjoaa kohtuun riittävän verenkierron, joka riittää seuraavan raskauden normaaliin kehittymiseen.

Verenvuodon ehkäisy synnytyksen ja varhaisen synnytyksen jälkeisenä aikana:

Tulehdussairauksien ja komplikaatioiden oikea-aikainen ja riittävä hoito kirurgisten gynekologisten toimenpiteiden jälkeen.

Raskauden järkevä hallinta, komplikaatioiden ehkäisy ja hoito. Kun raskaana oleva nainen rekisteröidään synnytysneuvolaan, on tarpeen tunnistaa korkean riskin ryhmä verenvuodon mahdollisuudesta.

Täydellinen tutkimus tulisi suorittaa nykyaikaisilla instrumenteilla (ultraääni, dopplerometria, sikiön istukan tilan kaikukuvaus, CTG) ja laboratoriomenetelmiä tutkimusta sekä kuulla raskaana olevia naisia ​​vastaavien asiantuntijoiden kanssa.

Raskauden aikana on tarpeen pyrkiä säilyttämään raskausprosessin fysiologinen kulku.

Naisilla, joilla on riski verenvuodon kehittymiselle, ennaltaehkäisevät toimenpiteet avohoidossa koostuvat järkevän lepo- ja ravitsemusohjelman järjestämisestä, hyvinvointitoimenpiteitä tavoitteena on lisätä kehon neuropsyykkistä ja fyysistä vakautta. Kaikki tämä edistää raskauden, synnytyksen ja synnytyksen jälkeisen ajan suotuisaa kulkua. Naisen fysiopsykoprofylaktista valmistelumenetelmää synnytykseen ei pidä jättää huomiotta.

Koko raskauden ajan sen kulun luonnetta seurataan huolellisesti, mahdolliset rikkomukset tunnistetaan ja poistetaan ajoissa.

Kaikki raskaana olevat riskiryhmät synnytyksen jälkeisen verenvuodon kehittymiselle kokonaisvaltaisen synnytysvalmistelun loppuvaiheen toteuttamiseksi 2-3 viikkoa ennen synnytystä tulee olla sairaalahoidossa sairaalassa, jossa laaditaan selkeä suunnitelma synnytyksen hallintaan ja asianmukainen lisätutkimus raskaana oleva nainen viedään ulos.

Tutkimuksen aikana arvioidaan sikiön istukan tila. Ultraäänen avulla tutkitaan sikiön toimintatilaa, määritetään istukan sijainti, sen rakenne ja koko. Vakava huomio synnytyksen aattona ansaitsee arvioinnin potilaan hemostaasijärjestelmän tilasta. Verikomponentit mahdollisia verensiirtoja varten tulee myös valmistaa etukäteen käyttämällä autodonaatiomenetelmiä. Sairaalassa on tarpeen valita ryhmä raskaana olevia naisia, jotka tekevät keisarinleikkauksen suunnitellusti.

Kehon valmistelemiseksi synnytykseen, synnytyksen poikkeavuuksien estämiseksi ja lisääntyneen verenhukan estämiseksi lähempänä odotettua syntymäpäivää on välttämätöntä valmistaa keho synnytykseen, myös prostaglandiini E2 -valmisteiden avulla.

Pätevä työvoiman hallinta luotettavalla synnytystilanteen arvioinnilla, synnytyksen optimaalinen säätely, riittävä anestesia (pitkittyvä kipu kuluttaa elimistön varavoimat ja häiritsee kohdun supistumistoimintoa).

Kaikki synnytykset tulee suorittaa sydämen seurannassa.

Synnytyksen suorittamisessa luonnollisen synnytyskanavan kautta on tarpeen seurata:

• merkki supistuva toiminta kohtu;
• sikiön esille tulevan osan ja äidin lantion koon vastaavuus;
• sikiön esillepantavan osan eteneminen lantion tasojen mukaisesti synnytyksen eri vaiheissa;
• sikiön tila.

Jos synnytystoiminnan poikkeavuuksia ilmenee, ne tulee poistaa ajoissa, ja jos vaikutusta ei ole, asia tulee ratkaista kiireellisen viitteen mukaan operatiiviseen toimitukseen.

Kaikki uterotoniset lääkkeet on määrättävä tiukasti eriteltyinä ja käyttöaiheiden mukaan. Tässä tapauksessa potilaan on oltava lääkäreiden ja lääkintähenkilöstön tiukassa valvonnassa.

Synnytyksen ja synnytyksen jälkeisten jaksojen asianmukainen hallinta käyttämällä oikea-aikaista uterotonisia lääkkeitä, mukaan lukien metyyliergometriini ja oksitosiini.

Synnytyksen toisen vaiheen lopussa 1,0 ml metyyliergometriiniä annetaan suonensisäisesti.

Vauvan syntymän jälkeen rakko tyhjennetään katetrilla.

Potilaan huolellinen seuranta varhaisessa synnytyksen jälkeisessä vaiheessa.

Kun ensimmäiset verenvuodon merkit ilmaantuvat, on välttämätöntä noudattaa tiukasti verenvuodon torjuntatoimenpiteiden vaiheita. Tärkeä tekijä tarjonnassa tehokasta apua massiivisella verenvuodolla on selkeä ja tarkka jakautuminen toiminnalliset tehtävät synnytysosaston koko hoitohenkilökunnan keskuudessa. Kaikilla synnytyslaitoksilla tulee olla riittävät varastot verikomponentteja ja verenkorvikkeita riittävää infuusio- ja verensiirtohoitoa varten.

Mihin lääkäreihin tulee ottaa yhteyttä, jos sinulla on verenvuotoa synnytyksen ja varhaisen synnytyksen jälkeisinä aikoina:

Oletko huolissasi jostain? Haluatko tietää tarkempaa tietoa synnytyksen ja varhaisen synnytyksen jälkeisestä verenvuodosta, sen syistä, oireista, hoito- ja ehkäisymenetelmistä, taudin kulusta ja ruokavaliosta sen jälkeen? Vai tarvitsetko tarkastuksen? Sinä pystyt varaa aika lääkärille-klinikka euroalaboratorio aina palveluksessasi! Parhaat lääkärit tutkivat sinut, opiskelevat ulkoisia merkkejä ja auttaa tunnistamaan sairauden oireiden perusteella, neuvomaan ja tarjoamaan tarvitsi apua ja tee diagnoosi. sinäkin voit soita lääkäriin kotiin. Klinikka euroalaboratorio avoinna ympäri vuorokauden.

Kuinka ottaa yhteyttä klinikalle:
Kiovan klinikkamme puhelin: (+38 044) 206-20-00 (monikanava). Klinikan sihteeri valitsee sinulle sopivan päivän ja tunnin, jolloin pääset lääkäriin. Koordinaattimme ja reittimme on ilmoitettu

Kohdun synnytyksen jälkeinen verenvuoto - tätä termiä käytetään useimmiten synnyttävien naisten keskuudessa verisen vuodon läsnä ollessa synnytyksen lopussa. Samaan aikaan monet ihmiset panikoivat, koska heillä ei ole aavistustakaan, kuinka kauan tällainen verenvuoto voi kestää, minkä intensiteetin vuotoa voidaan pitää normina ja miten tunnistaa, missä ilmentymä on normaali ja missä patologia.

Tällaisten tilanteiden poissulkemiseksi lääkärin tai synnytyslääkärin tulisi käydä hänen kanssaan synnytyksen kotiutuksen aattona keskustelu, jossa hän selittää synnytyksen jälkeisen ajanjakson keston ja ominaisuudet sekä varata ajoitetun käynnin gynekologi, yleensä 10 päivän kuluttua.

Synnytyksen jälkeisen ajan piirteet

Synnytyksen jälkeisen verenvuodon pituus

Normaalisti tämän jakson aikana verenvuotoa voidaan normaalisti havaita enintään 2-3 päivää. Tämä luonnollinen prosessi, jota gynekologiassa kutsutaan yleisesti lochiaksi.

Kuten monet tietävät, synnytystoiminta päättyy istukan syntymiseen, toisin sanoen lapsen paikka irtoaa kohdun sisäkalvosta ja tuodaan ulos synnytyskanavan kautta. Näin ollen irtoamisprosessissa muodostuu merkittävä haavapinta, jonka paraneminen vie aikaa. Lochia on haavan erite, joka voidaan vapauttaa haavasta sisäinen kuori kohtua, kunnes se paranee.

Ensimmäisenä päivänä lapsen syntymän jälkeen lochia on verta, jossa on deciduan palasia. Edelleen, kun kohtu supistuu ja palaa entiseen kokoonsa, eritteisiin lisätään kudosnestettä ja veriplasmaa, myös leukosyyttien ja deciduan hiukkasten lima irtoaa edelleen. Siksi kaksi päivää synnytyksen jälkeen vuoto muuttuu veriseksi seroosiksi ja sitten kokonaan seroosiksi. Myös väri muuttuu: ruskeasta ja kirkkaan punaisesta tulee ensin kellertävä.

Eritteiden värin mukana myös niiden voimakkuus muuttuu vähenemisen suuntaan. Vuodon loppuminen havaitaan 5-6 viikon kuluttua. Jos vuoto pitkittyy, voimistuu tai muuttuu verisemmiksi, ota välittömästi yhteys lääkäriin.

Muutokset kohdussa ja kohdunkaulassa

Myös kohtu itse ja sen kohdunkaula käyvät läpi muutosvaiheen. Synnytyksen jälkeinen ajanjakso kestää keskimäärin noin 6-8 viikkoa. Tänä aikana kohdun sisäinen haavapinta paranee ja itse kohtu pienenee vakiokokoihin (prenataalinen), lisäksi muodostuu kohdunkaula.

Kohdun involuutiovaihe (käänteinen kehitys) on selkein kahden ensimmäisen viikon aikana synnytyksen jälkeen. Ensimmäisen synnytyksen jälkeisen päivän lopussa kohdun alaosa tunnustellaan navan alueella, minkä jälkeen kohtu putoaa normaalin peristaltiikan vuoksi 2 senttimetriä päivässä (yhden sormen leveys).

Kun elimen pohjan korkeus pienenee, myös muut kohdun parametrit laskevat. Siitä tulee halkaisijaltaan kapeampi ja litistyy. Noin 10 päivää synnytyksen jälkeen kohdun pohja putoaa häpyluiden rajojen alapuolelle ja lakkaa koskemasta vatsan etuseinän läpi. Aikana gynekologinen tutkimus voidaan todeta, että kohtu on 9-10 raskausviikkoa.

Samanaikaisesti tämän prosessin kanssa tapahtuu myös kohdunkaulan muodostuminen. Kohdunkaulan kanava kapenee vähitellen, ja 72 tunnin kuluttua siitä tulee läpikäytävä vain yksi sormi. Ensin suljetaan sisäinen käyttöjärjestelmä ja sitten ulkoinen. Sisäisen käyttöjärjestelmän täydellinen sulkeutuminen tapahtuu 10 päivässä, kun taas ulkoinen vaatii 16-20 päivää.

Mitä kutsutaan synnytyksen jälkeiseksi verenvuodoksi?

Jos verenvuoto tapahtuu 2 tunnin sisällä tai seuraavan 42 päivän sisällä synnytyksestä, sitä kutsutaan myöhäiseksi.

Jos voimakasta verenhukkaa havaitaan kahden tunnin sisällä tai välittömästi synnytyksen jälkeen, sitä kutsutaan aikaiseksi.

Synnytyksen jälkeinen verenvuoto on vakava synnytyskomplikaatio, joka voi aiheuttaa synnytyksen aikana olevan naisen kuoleman.

Verenvuodon vakavuus riippuu verenhukan määrästä. Terve synnyttävä nainen menettää synnytyksen aikana noin 0,5 % painostaan, kun taas preeklampsiassa, koagulopatiassa, anemiassa tämä luku laskee 0,3 % painosta. Kun enemmän verta (lasketusta) menetetään varhaisen synnytyksen jälkeisenä aikana, he puhuvat varhaisesta synnytyksen jälkeisestä verenvuodosta. Se vaatii välitöntä elvytystoimia, joissakin tapauksissa leikkausta.

Synnytyksen jälkeisen verenvuodon syyt

Varhaisen ja myöhäisen synnytyksen jälkeisen verenvuodon syitä on monia.

Kohdun hypotensio tai atonia

Se on yksi tärkeimmistä tekijöistä, jotka aiheuttavat verenvuodon. Kohdun hypotensio on tila, jossa elimen sävy ja supistumiskyky heikkenevät. Atonyssa kohdun supistumisaktiivisuus ja sävy vähenevät jyrkästi tai puuttuvat kokonaan, kun taas kohtu on halvaantunut. Onneksi atonia on erittäin harvinainen tapaus, mutta se on erittäin vaarallinen massiivisen verenvuodon kehittymisen vuoksi, jota ei voida soveltaa konservatiiviseen hoitoon. Verenvuoto, joka liittyy kohdun sävyn rikkomiseen, kehittyy varhaisessa vaiheessa synnytyksen jälkeen. Kohdun sävyn heikkenemisen voi laukaista jokin seuraavista tekijöistä:

myometriumin menetys rappeuttavien, tulehduksellisten tai syttyvien muutosten yhteydessä, kyky normaaliin supistukseen;

voimakas lihaskuitujen väsymys, jonka voi aiheuttaa nopea, nopea tai pitkittynyt synnytys, pelkistysaineiden irrationaalinen käyttö;

kohtuun liiallinen turvotus, jota havaitaan suuren sikiön, monisikiöisen raskauden tai monihydramnionin läsnä ollessa.

Seuraavat tekijät johtavat atonian tai hypotension kehittymiseen:

Minkä tahansa etiologian DIC (lapsivesiembolia, anafylaktinen, hemorraginen sokki);

krooniset ekstragenitaaliset sairaudet, preeklampsia;

istukan poikkeavuudet (poikkeama tai esiintyminen);

heimovoimien poikkeavuudet;

raskauden komplikaatiot;

Kohdun patologiset tilat:

• kohdun ylivenytys raskauden aikana (polyhydramnion, suuri sikiö);

  rakenteelliset-dystrofiset muutokset (suuri määrä syntymiä historiassa, tulehdus);

  postoperatiiviset solmut kohdussa;

  epämuodostumat;

  myoomasolmukkeet;

nuori ikä.

Istukan häiriöt

Sikiön karkotusjakson jälkeen alkaa kolmas jakso (peräkkäisyys), jonka aikana istukka irtoaa kohdun seinämästä ja menee ulos synnytyskanavan kautta. Välittömästi istukan syntymän jälkeen alkaa varhainen synnytyksen jälkeinen ajanjakso, joka kestää, kuten edellä mainittiin, 2 tuntia. Tämä ajanjakso on vaarallisin, joten sitä vaaditaan Erityistä huomiota synnyttävien naisten lisäksi myös synnytysosaston lääkintähenkilöstö. Synnytyksen jälkeen lapsen paikka tutkitaan sen eheyden suhteen, jotta sen jäännösten läsnäolo kohdussa ei suljeta pois. Tällaiset jäännösvaikutukset voivat tulevaisuudessa aiheuttaa massiivisen verenvuodon, kuukauden kuluttua synnytyksestä, naisen ehdottoman terveyden taustalla.

Esimerkki käytännössä: yöllä leikkausosastolle otettiin nuori nainen sairastuneen kuukauden ikäisen lapsen kanssa. Lapsen leikkauksen aikana äiti alkoi vuotaa runsasta verta, minkä vuoksi hoitajat soittivat välittömästi gynekologille ilman kirurgia. Potilaan kanssa käydyistä keskusteluista selvisi, että synnytys tapahtui kuukausi sitten, hän voi hyvin ennen sitä ja vuoto vastasi kestoltaan ja intensiteetiltään normaalia. Hän oli synnytysneuvolassa 10 päivää synnytyksen jälkeen ja kaikki meni hyvin ja verenvuoto aiheutti hänen mielestään stressiä lapsen sairaudesta. Gynekologisessa tutkimuksessa havaittiin, että kohtu oli laajentunut 9-10 viikkoon, pehmeä, herkkä tunnustelulle. Liitteet ilman patologioita. Kohdunkaulan kanava kulkee vapaasti yhden sormen läpi ja siitä vapautuu veren ja istukan kudoksen palasia. Tarvittiin kiireellinen kyretaatio, jonka aikana istukan lobulukset poistettiin. Toimenpiteen jälkeen naiselle määrättiin infuusiohoito, rautavalmisteet (hemoglobiini tietysti laskettiin), antibiootteja. Hänet kotiutettiin tyydyttävässä kunnossa.

Valitettavasti tällainen verenvuoto, joka tapahtuu kuukauden kuluttua synnytyksestä, on melko yleinen ilmiö. Tietysti tällaisissa tapauksissa kaikki syy on lapsen synnyttäneelle lääkärille. Koska hän näki, että istukassa ei ollut tiettyä lohkoa tai se oli yleensä lisälehti, joka oli erillään lapsen paikasta, eikä hän ryhtynyt tarvittaviin toimenpiteisiin sellaisissa tapauksissa. Kuitenkin, kuten synnytyslääkärit sanovat: "Ei, sellainen istukka, jota ei voitu taittaa." Toisin sanoen lobulan, etenkin ylimääräisen, puuttuminen on erittäin helppo jättää huomiotta, kun taas on syytä muistaa, että lääkäri on vain henkilö, ei röntgenlaite. hyvässä synnytyssairaalat synnytyksen aikana olevan naisen kotiutuksen aikana hänelle annetaan kohdun ultraääni, mutta suureksi valitukseksi tällaisia ​​​​laitteita ei ole saatavana kaikkialla. Mitä tulee potilaaseen, hän edelleen vuoti verta, vain tietyssä tapauksessa sen aiheutti äärimmäinen stressi.

Synnytyskanavan vammat

Synnytyksen jälkeisen verenvuodon kehittymisessä (yleensä parin ensimmäisen tunnin aikana) ei vähäisintä roolia on synnytystrauma. Kun synnytyskanavasta ilmaantuu runsaasti verta, synnytyslääkärin on ensinnäkin suljettava pois sukuelinten vauriot. Eheys voidaan rikkoa:

• kohdunkaula;

  vagina.

Joskus kohdun repeämä on niin pitkä (3 ja 4 astetta), että se siirtyy kohdun alaosaan ja emättimen holviin. Repeämiä voi tapahtua spontaanisti, sikiön karkotuksen aikana (esimerkiksi nopean synnytyksen aikana) tai lapsen poistamisen aikana käytettävien lääketieteellisten manipulaatioiden seurauksena (tyhjiöeskokleaattorin asettaminen, synnytyspihdit).

Keisarileikkauksen jälkeen verenvuodon esiintyminen voi laukaista tekniikan rikkomisesta ompelun aikana (esimerkiksi kohdun ompeleiden eroaminen, ompelemattoman suonen puuttuminen). Lisäksi leikkauksen jälkeisellä kaudella voi esiintyä verenvuotoa, joka johtuu antikoagulanttien (vähentää veren hyytymistä) ja verihiutaleiden estäjien (verenohennusaineita) määrääminen.

Kohdun repeämisen voivat laukaista seuraavat tekijät:

kapea lantio;

synnytyksen stimulointi;

synnytystoimenpiteet (sikiön kohdunsisäinen tai ulkoinen kierto);

kohdunsisäisten ehkäisyvälineiden käyttö;

abortit ja kuretaasi;

arvet kohdussa aikaisempien kirurgisten toimenpiteiden seurauksena.

Veren sairaudet

Erilaisia ​​veren patologioita, jotka liittyvät hyytymishäiriöihin, tulee myös pitää yhtenä tekijöistä, jotka provosoivat verenvuotoa. Nämä sisältävät:

hypofibrinogenemia;

Willerbrandin tauti;

hemofilia.

Maksasairauksien aiheuttamaa verenvuotoa ei myöskään voida sulkea pois (monia hyytymistekijöitä tuottaa maksa).

Kliininen kuva

Varhainen synnytyksen jälkeinen verenvuoto liittyy kohdun supistumiskyvyn ja kiinteyden heikkenemiseen, joten parin ensimmäisen tunnin aikana synnytyksen jälkeen naisen tulee pysyä synnytyssalin lääkintähenkilöstön tiiviissä valvonnassa. Jokaisen naisen tulisi tietää, että hänen ei pitäisi nukkua 2 tuntia synnytyksen jälkeen. Tosiasia on, että voimakas verenvuoto voi avautua milloin tahansa, eikä ole tosiasia, että lääkäri tai synnytyslääkäri on lähellä. Atoninen ja hypotoninen verenvuoto esiintyy kahdella tavalla:

verenvuodolla on välittömästi massiivinen luonne. Kohtu on tällaisissa tapauksissa veltto ja rento, sen rajoja ei ole määritelty. Ulkoisella hieronnalla, supistuvilla lääkkeillä ja kohdun manuaalisella ohjauksella ei ole vaikutusta. Suuren komplikaatioriskin (hemorraginen sokki, DIC) vuoksi synnyttävä nainen tulee leikata välittömästi.

verenvuoto on aaltoilevaa. Kohtu supistuu ajoittain ja rentoutuu, joten verta vapautuu osissa, 150-300 ml kukin. Positiivinen vaikutus on kohdun ulkoisella hieronnalla ja vähentävillä lääkkeillä. Kuitenkin jossain vaiheessa verenvuoto lisääntyy, potilaan tila heikkenee jyrkästi, yllä kuvatut komplikaatiot ilmaantuvat.

Herää kysymys, kuinka voidaan määrittää tällaisen patologian esiintyminen, kun nainen on kotona? Ensinnäkin sinun on muistettava, että eritteiden kokonaismäärän (lochia) koko toipumisjakson (6-8 viikkoa) tulisi olla 0,5-1,5 litraa. Kaikki poikkeamat normista ovat syy välittömään valitukseen gynekologille:

Purkaus epämiellyttävällä hajulla

Terävä tai märkivä vuodon haju ja jopa verta 4 päivän kuluttua syntymästä osoittaa, että kohtuun tai endometriittiin on kehittynyt tulehdusprosessi. Vuodon lisäksi myös alavatsakipu tai kuume voivat varoittaa.

Runsas verenvuoto

Tällaisten eritteiden esiintymisen, varsinkin jos lochia on jo saanut kellertävän tai harmahtavan värin, pitäisi hälyttää ja varoittaa nainen. Tällainen verenvuoto voi olla sekä samanaikaista että jaksoittaista, kun taas eritteissä voi olla verihyytymiä. Eritteiden veri voi muuttaa värinsä kirkkaasta helakanpunaisesta tummaan. Myös potilaan yleinen terveys kärsii. On huimausta, heikkoutta, lisääntynyt hengitys ja syke, nainen voi kokea jatkuvan vilunväristyksen tunteen. Tällaisten oireiden esiintyminen osoittaa istukan jäänteiden esiintymisen kohdussa.

Voimakas verenvuoto

Riittävän massiivisen verenvuodon sattuessa on välittömästi kutsuttava ambulanssi. Jotta voit määrittää itsenäisesti verenvuodon intensiteetin, sinun on otettava huomioon tunnissa vaihdettujen tyynyjen lukumäärä, jos niitä on useita, sinun on mentävä lääkäriin. Tällaisissa tapauksissa on kiellettyä mennä gynekologille yksin, koska on suuri todennäköisyys menettää tajuntansa aivan kadulla.

Eritteiden lopettaminen

Ne eivät myöskään sulje pois sellaista skenaariota kuin allokoinnin äkillinen lopettaminen, tätä ei myöskään voida pitää normina. Tämä tila vaatii lääkärin hoitoa.

Synnytyksen jälkeinen verenvuoto voi kestää enintään 7 päivää ja on samanlainen raskaat kuukautiset. Poikkeamalla vuodon lopettamisen ajoituksesta nuoren äidin tulee olla varovainen ja kysyä neuvoa lääkäriltä.

Hoito

Istukan syntymän jälkeen toteutetaan useita toimenpiteitä varhaisen synnytyksen jälkeisen verenvuodon kehittymisen estämiseksi.

Synnyttäjä jätetään synnytyssaliin

Naisen läsnäolo synnytyssalissa 2 tunnin ajan synnytyksen päättymisen jälkeen vaaditaan hätätoimenpiteiden toteuttamiseksi ajoissa mahdollisen verenvuodon varalta. Tänä aikana nainen on lääkintähenkilöstön valvonnassa, joka tarkkailee pulssia ja verenpainetta, verenvuotoa, tarkkailee ihon tilaa ja väriä. Kuten edellä mainittiin, synnytyksen aikana sallittu verenhukka ei saa ylittää 0,5 % kehon kokonaispainosta (noin 400 ml). Jos tilanne on päinvastainen, tällaista tilaa on pidettävä synnytyksen jälkeisenä verenvuodona ja ryhdyttävä toimenpiteisiin sen poistamiseksi.

Virtsarakon tyhjennys

Synnytyksen päätyttyä virtsa erittyy kehosta katetrin kautta. Tämä on tarpeen virtsarakon tyhjentämiseksi kokonaan, joka täytenä voi aiheuttaa painetta kohtuun. Tällainen paine voi häiritä elimen normaalia supistumisaktiivisuutta ja sen seurauksena aiheuttaa verenvuotoa.

Istukan tarkastus

Lapsen paikan syntymän jälkeen synnytyslääkärin on välttämättä tutkittava se istukan eheyden sulkemiseksi pois tai vahvistamiseksi, sen lisälobuleiden läsnäolon määrittämiseksi sekä niiden mahdollinen irtoaminen ja pysyminen kohtuontelossa. Jos eheydestä on epäilyksiä, kohdun manuaalinen tutkimus suoritetaan nukutuksessa. Tutkimuksen aikana lääkäri suorittaa:

kohdun manuaalinen hieronta nyrkkiin (erittäin huolellisesti);

verihyytymien, kalvojen ja istukan jäänteiden poistaminen;

kohdun repeämien ja muiden vammojen tutkiminen.

Uterotoniikan käyttöönotto

Lapsen paikan syntymän jälkeen annetaan suonensisäisesti ja joskus lihakseenkin kohtua vähentäviä lääkkeitä (Metilergometrin, Oxytocin). Ne estävät kohdun atonian kehittymisen ja lisäävät sen supistumiskykyä.

Synnytyskanavan tarkastus

Viime aikoihin asti synnytyskanavan tutkimus tehtiin synnytyksen jälkeen vain, jos nainen synnytti ensimmäistä kertaa. Nykyään tämä manipulointi on pakollinen kaikille synnyttäneille naisille riippumatta synnytysten määrästä historiassa. Tutkimuksen aikana todetaan emättimen ja kohdunkaulan, klitoriksen ja perineumin pehmytkudosten eheys. Jos repeämiä esiintyy, ne ommellaan paikallispuudutuksessa.

Toimenpiteiden algoritmi varhaisen synnytyksen jälkeisen verenvuodon yhteydessä

Jos tiputtelun lisääntyminen havaitaan kahden ensimmäisen tunnin aikana synnytyksen päättymisen jälkeen (500 ml tai enemmän), lääkärit suorittavat seuraavat toimenpiteet:

kohdun ontelon ulkoinen hieronta;

kylmä alavatsassa;

suonensisäisten uterotonisten lääkkeiden käyttöönotto suurina annoksina;

virtsarakon tyhjennys (edellyttäen, että tätä ei ole tehty aiemmin).

Hieronnan suorittamiseksi käsi asetetaan kohdun pohjalle ja tehdään varovasti puristavia ja puristavia liikkeitä, kunnes se on täysin pienentynyt. Tämä menettely ei ole kovin miellyttävä naiselle, mutta se on melko siedettävä.

Manuaalinen kohdun hieronta

Se suoritetaan yleisanestesiassa. Käsi työnnetään kohtuonteloon ja elimen seinämien tutkimisen jälkeen se puristetaan nyrkkiin. Tässä tapauksessa toinen käsi ulkopuolelta suorittaa hierovia liikkeitä.

Emättimen takaosan tamponaatti

SISÄÄN posterior fornix emättimeen ruiskutetaan eetteriin kasteltu tamponi, mikä johtaa kohdun supistumiseen.

Jos edellä mainitut toimenpiteet eivät tuota tulosta, verenvuoto voimistuu ja saavuttaa 1 litran tilavuuden, päätetään hätäkirurgisesta toimenpiteestä. Samanaikaisesti suoritetaan plasman, liuosten ja verituotteiden suonensisäinen annostelu verenhukan palauttamiseksi. Käytetyistä kirurgisista toimenpiteistä:

lonkkavaltimon ligaatio;

munasarjavaltimoiden ligaatio;

kohdun valtimoiden liittäminen;

kohdun poisto tai amputointi (tilanteen mukaan).

Verenvuodon pysäyttäminen myöhään synnytyksen jälkeisellä kaudella

Myöhäinen synnytyksen jälkeinen verenvuoto johtuu kalvojen ja istukan osien kohdun ontelon viivästymisestä, harvemmin verihyytymistä. Avustusalgoritmi on seuraava:

potilaan välitön sairaalahoito gynekologisella osastolla;

valmistautuminen kohdun kuretaatioon (pelkistyslääkkeiden käyttöönotto, infuusiohoito);

kohdun ontelon kuretoinnin toteuttaminen ja istukan jäänteiden poistaminen hyytymillä (anestesiassa);

jäätä alavatsaan 2 tunnin ajan;

jatkoinfuusiohoito ja tarvittaessa verivalmisteiden siirto;

antibioottien määrääminen;

vitamiinien, rautavalmisteiden, uterotonisten lääkkeiden nimittäminen.

Synnytyksen jälkeisen verenvuodon ehkäisy

Estääkseen verenvuodon synnytyksen myöhemmissä vaiheissa nuori äiti voi noudattaa näitä ohjeita:

Tarkkaile rakkoasi.

Virtsarakko on tyhjennettävä säännöllisesti, jotta vältetään ylivuoto, erityisesti ensimmäisenä päivänä synnytyksen jälkeen. Sairaalassa oleskelun aikana sinun on mentävä wc: hen 3 tunnin välein, jopa ilman tarvetta. Kotona sinun on myös virtsattava ajoissa ja estettävä virtsarakon ylivuoto.

Vauvan ruokinta tilauksesta.

Vauvan toistuva kiinnittäminen rintaan mahdollistaa paitsi psykologisen ja fyysisen kontaktin luomisen ja lujittamisen lapsen ja äidin välillä. Nännien ärsytys saa aikaan eksogeenisen oksitonsiinin synteesin, mikä stimuloi kohdun supistumisaktiivisuutta ja lisää vuotoa (kohdun luonnollinen tyhjeneminen).

Makaa vatsallesi.

Vaaka-asento edistää eritteiden parempaa ulosvirtausta ja kohdun lisääntynyttä supistumisaktiivisuutta.

Kylmyys alavatsassa.

Mikäli mahdollista, synnyttävän naisen tulee tehdä jäälevitykset alavatsalle, vähintään 4 kertaa päivässä. Kylmä edistää kohdun supistuksia ja provosoi kohdun sisäkalvon verisuonten supistumisaktiivisuutta.

Synnytyksen jälkeinen verenvuoto määritellään yli 500 ml:n veren menetykseksi luonnollisen synnytyskanavan kautta.

Normaalisti keisarinleikkauksella se on enemmän, joten tällaisilla potilailla synnytyksen jälkeisen verenvuodon katsotaan olevan yli 1000 ml:n veren menetys. Liiallista verenhukkaa esiintyy yleensä varhaisessa synnytyksen jälkeisessä jaksossa, mutta se voi vähitellen lisääntyä ensimmäisen päivän aikana. Harvinaisissa tapauksissa viivästynyt kirjataan, alkaen ensimmäisen syntymän jälkeisen päivän jälkeen. Joskus se on seurausta kohdun alakiertymisestä, istukan ruven repeämisestä tai istukan palasten jäädyttämisestä muutaman päivän kuluttua syntymästä. Synnytyksen jälkeinen verenvuoto vaikeuttaa 4 % synnytyksistä.

Syyt verenvuotoon synnytyksen jälkeen

Suurin osa verestä tulee myometriumin kierteisistä arterioleista ja desiduaalisista laskimoista, jotka aiemmin ruokkivat ja tyhjensivät istukan välitilaa. Koska osittain tyhjän kohdun supistukset aiheuttavat istukan irtoamisen, verenvuoto jatkuu, kunnes kohdun lihakset supistuvat verisuonten ympärillä fysiologisen anatomisen ligatuurin tavoin. Kohdun kyvyttömyys supistua istukan irtoamisen jälkeen (kohdun atonia) johtaa massiiviseen synnytyksen jälkeiseen verenvuotoon istukan kohdasta.

Synnytyksen jälkeisen verenvuodon etiologia

1. Kohdun atonia.
2. Synnytyskanavan vammat.
3. Istukan osien säilyttäminen.
4. Matala istukan kiinnitys.
5. Kohdun versio.
6. Veren hyytymishäiriöt.
7. Istukan ennenaikainen irtoaminen.
8. Lapsiveden embolia.
9. Kuolleen sikiön läsnäolo kohdussa.
10. Synnynnäinen koagulopatia

Kohdun atonia

Suurin osa synnytyksen jälkeisistä verenvuodoista liittyy kohdun atoniaan (15-80 % tapauksista).

Tekijät, jotka altistavat synnytyksen jälkeiselle kohdun atonialle

• Kohdun turvotus.
• Moniraskaus.
• Polyhydramnion.
• Suuri hedelmä.
• Pitkittynyt synnytys.
• Rodostimulaatio.
• Suuri määrä syntymiä historiassa (viisi tai enemmän).
• Nopea synnytys (kesto alle 3 tuntia).
• Magnesiumsulfaatin nimittäminen hoitoon.
• Korioamnioniitti.
• Halogenoitujen anestesia-aineiden käyttö.
• kohtu.

Synnytyskanavan vammat

Vammat synnytyksen aikana on toiseksi yleisin synnytyksen jälkeisen verenvuodon syy. Kohdunkaulan ja emättimen vakavia repeämiä voi esiintyä spontaanisti, mutta useammin ne liittyvät pihtien, tyhjiöimurin käyttöön. Verisuonisänky raskauden aikana on täynnä, joten verenvuoto voi olla runsasta. Perineumin jännekeskus, periuretraalinen vyöhyke ja kudokset, jotka sijaitsevat istukkapiikkien alueella emättimen takasivuseinämiä pitkin, ovat useimmiten repeytyneet. Kohdunkaula voi repeytyä molemmista sivukulmista ja laajentua nopeasti synnytyksen ensimmäisessä vaiheessa. Joskus kohdun rungossa on repeämiä. Viillon huolimaton laajentaminen sivuille keisarin leikkauksen aikana kohdun alaosassa voi vaurioittaa kohdun valtimoiden nousevia oksia. Kun se laajenee alaspäin, kohdunkaulan oksat voivat vaurioitua.

Istukan kudoksen retentio

Noin joka toinen potilas, jolla on viivästynyt synnytyksen jälkeinen verenvuoto suuren kyretin kohdun kyretoinnin aikana, paljastaa istukan kudoksen jäänteet. Verenvuoto alkaa siitä syystä, että kohtu ei voi supistua normaalisti istukan jäljellä olevan kudoksen ympärillä.

Istukan matala sijainti

Istukan matala sijainti altistaa synnytyksen jälkeiselle verenvuodolle, koska kohdun alaosassa on suhteellisen vähän lihaksia. Siksi verenvuotoa istukasta on vaikea pysäyttää. Tällaisissa tapauksissa synnytyskanavan tarkastus, virtsarakon katetrointi ja uterotonisten aineiden, kuten pitosiinin, metyyliergometriinin tai PG:n, antaminen riittävät yleensä tällaisissa tapauksissa. Jos verenvuoto jatkuu, suositellaan leikkausta.

Veren hyytymishäiriö

Perinataaliset verenvuotohäiriöt ovat suuri verenvuodon riskitekijä, mutta onneksi ne ovat melko harvinaisia.

Potilaat, joilla on tromboottinen trombosytopenia, kärsivät harvinainen oireyhtymä tuntematon etiologia, mukaan lukien trombosytopeeninen purppura, mikroangiopaattinen hemolyyttinen, jaksoittaiset ohimenevät neurologiset häiriöt ja kuume. Raskauden aikana tauti on yleensä kuolemaan johtava. Lapsivesiembolia on harvinainen, mutta kuolleisuus tähän komplikaatioon on 80 %. Kliiniseen kuvaan kuuluu fulminantti kuluttava koagulopatia, lisääntynyt bronkospasmi ja vasomotorinen kollapsi. Lähtökohtana on huomattavan määrän lapsivesien tunkeutuminen verisuonikerrokseen sikiön virtsarakon repeämisen jälkeen nopean tai nopean synnytyksen aikana. Pieni määrä nestettä voi päästä verenkiertoon normaalin istukan ennenaikaisen irtoamisen seurauksena. Kulutuskoagulopatian laukaisee sitten lapsivesien sisältämä tromboplastiini. Idiopaattisessa trombosytopeenisessa purppurassa verihiutaleet ovat toimintahäiriöitä tai niiden elinikä on lyhyt. Seurauksena kehittyy trombosytopenia ja taipumus verenvuotoon. Verenkierrossa olevat verihiutaleiden vastaiset IgG-vasta-aineet läpäisevät istukan ja aiheuttavat trombosytopeniaa sikiölle ja vastasyntyneelle. von Willebrandin tauti on perinnöllinen koagulopatia, jolle on tunnusomaista tekijä VIII:n puutteesta johtuva pidentynyt vuotoaika. Raskauden aikana tällaisilla potilailla verenvuototaipumus vähenee tekijä VIII:n tason noustessa veressä. Synnytyksen jälkeisenä aikana sen pitoisuus laskee ja on olemassa viivästyneen verenvuodon riski.

Kohdun versio

Kohdun inversio tapahtuu synnytyksen kolmannessa vaiheessa. Sen esiintymistiheys on 1: 20 000. Välittömästi maanpakoajan päättymisen jälkeen kohtu on lievässä atoniassa, kohdunkaula on auki, eikä istukka ole vielä eronnut. Kolmannen jakson virheellinen hoito voi johtaa iatrogeeniseen kohdun inversioon. Kohtu voi kääntyä kohdun pohjaan kohdistuvalla paineella vetämällä napanuorasta, kunnes istukka on täysin erotettu (varsinkin jos se sijaitsee pohjassa). Kohdunpohja kulkee emättimen läpi ja aiheuttaa perineumin lihasten supistumisen, johon voi liittyä syvä vasovagaalinen vaste. Tuloksena oleva vasodilataatio lisää verenvuotoa ja hypovoleemisen shokin riskiä. Jos istukka on kokonaan tai osittain erotettu, kohdun atonia voi johtaa runsaaseen verenvuotoon, joka on osa vasovagaalishokkia.

lääketieteellinen virhe

Okkulttinen synnytyksen jälkeinen verenvuoto voi johtua epäasianmukaisesta ompelemisesta episiotomia jälkeen. Jos haavan yläkulmaan asetettu ensimmäinen ommel ei kohdista haavan reunoja supistettuihin valtimoihin, verenvuoto voi jatkua, mikä voi johtaa hematoomaan, joka leviää retroperitoneaalista tilaa kohti. Sitten sokki kehittyy ilman ulkoisen verenvuodon merkkejä. Pehmytkudoshematooma (yleensä vulva) voi ilmaantua jopa ilman repeämiä tai episiotomiaa synnytyksen aikana ja johtaa lisääntyneeseen verenhukkaan.

Verenvuodon erotusdiagnoosi synnytyksen jälkeen

Synnytyksen jälkeisen verenvuodon syyn selvittäminen vaatii systemaattista lähestymistapaa. Kohdun atonian diagnosoimiseksi on tarpeen tunnustella sen pohja vatsan seinämän läpi. Sitten synnytyskanava tutkitaan huolellisesti kyynelten ja verenvuodon havaitsemiseksi. Pienen lantion tutkimuksessa on välttämätöntä sulkea pois kohdun vääntyminen ja lantion hematoomat. Jos syytä ei tässä vaiheessa selvitetä, kohdun manuaalinen tutkimus suoritetaan (tarvittaessa yleisanestesiassa). Oikean käden sormet taitetaan yhteen ja työnnetään avoimen kohdunkaulan kautta kohtuun. Kohdun sisäpinta tunnetaan huolellisesti istukan kudoksen viivästyneiden jäämien, seinämän repeämien tai kohdun osittaisen kääntymisen havaitsemiseksi. Jos synnytyksen jälkeisen verenvuodon syytä ei voida määrittää manuaalisen tutkimuksen aikana, se voi olla koagulopatia.

Synnytyksen jälkeisen verenvuodon ja synnytysshokin hoito

Menestyneen taktiikan ensimmäinen sääntö on sellaisten potilaiden valinta, joilla on suuri riski saada synnytyksen jälkeinen verenvuoto, ja ennaltaehkäisevien toimenpiteiden toteuttaminen synnytyksen aikana, joilla pyritään vähentämään äidin kuoleman todennäköisyyttä. Jos PPH:lle altistavia tekijöitä (mukaan lukien aiempi PPH) esiintyy, on suoritettava seulonta anemian ja epätyypillisten vasta-aineiden varalta tyyppispesifisen verenkeräyksen mahdollistamiseksi. Laskimonsisäisen veren antaminen suuren katetrin kautta tulee aloittaa ennen synnytystä, ja verinäyte säilytetään laboratoriossa, jotta voidaan tarkistaa, tarvitaanko verityyppiä.

Verenvuodon syyn diagnostisen etsinnän aikana on välttämätöntä seurata kehon tilan pääindikaattoreita. Useita annoksia verta on valmistettava ja testattava, samoin kuin kristalloidiliuoksia (esim. natriumkloridiliuosta tai natriumkloridikompleksiliuosta), joita käytetään ylläpitämään kiertävän veren tilavuutta. Annettavan suolaliuoksen määrän tulee olla kolme kertaa suurempi kuin verenhukan.

Kohdun atonian hoito

Jos synnytyksen jälkeisen verenvuodon syy on kohdun atonia, on suositeltavaa antaa nopeasti suonensisäisesti laimennettua oksitosiiniliuosta (40-80 yksikköä 1 litraa suolaliuosta kohti) kohdun sävyn kohottamiseksi.

Jos atonia jatkuu ja verenvuoto istukan kohdasta jatkuu oksitosiini-infuusion taustalla, ergonoviinimaleaattia tai metyyliergometriiniä annetaan lihakseen 0,2 mg:n annoksella. Torajyvävalmisteiden käyttö verenpainetautiin on vasta-aiheista, koska niillä on vasopressorivaikutus, jonka seurauksena verenpaine voi nousta vaarallisiin arvoihin.

Kohdun atonian aiheuttaman synnytyksen jälkeisen verenvuodon torjunnassa lihakseen annettavien PGF2a-analogien käyttöä pidetään erittäin tehokkaana. 15-metyyli-PGF2a-analogilla (hemabaatti) on voimakkaampi uterotoninen vaikutus ja se kestää pidempään kuin edeltäjänsä. Uterotonista toimintaa, kun se lihaksensisäinen injektio 0,25 mg:n annoksella se tapahtuu 20 minuutin kuluttua, kun taas myometriumiin ruiskutettuna se tapahtuu jo 4 minuutin kuluttua.

Hoidon vaikutuksen puuttuessa suoritetaan myös kohdun rungon bimanuaalinen puristus. Vaikka kohdun ontelon tamponaattia ei käytetä laajalti, joskus tämä toimenpide voi pysäyttää synnytyksen jälkeisen verenvuodon ja välttää leikkauksen. Lisäksi on kehitetty suuritilavuuksinen pallokatetri, joka suorittaa saman toiminnon ja mahdollistaa verenvuodon edelleen hallinnan.

Jos verenvuoto jatkuu, mutta potilaan tila on vakaa, hänet viedään verisuoniosastolle, jossa radiologit sijoittavat kohdun valtimoihin angiokatetrin ja ruiskuttavat sen läpi trombogeenista materiaalia, joka säätelee verenkiertoa ja verenvuotoa.

Aiempien toimenpiteiden tehottomuuden avun viimeinen vaihe on kirurginen toimenpide. Jos potilas ei aio synnyttää uudelleen, ja synnytyksen jälkeinen verenvuoto kohdun atonia taustalla, suoritetaan supracervikaalinen tai täydellinen kohdunpoisto. Jos nainen on kiinnostunut lisääntymistoiminnan ylläpitämisestä, kohdun lähellä olevat kohdun valtimot sidotaan pulssin paineen vähentämiseksi. Tämä toimenpide on tehokkaampi verenvuodon hallinnassa istukan kohdasta, ja tekniikka on yksinkertaisempi kuin suolivaltimoiden ligaation tekniikka.

Synnytyskanavan trauman hoito

Jos synnytyksen jälkeiseen verenvuotoon liittyy synnytyskanavan trauma, suositellaan kirurgista toimenpidettä. Kun ompeleet repeämiä, ensimmäinen ommel tulee sijoittaa repeämän yläkulman yläpuolelle, jotta kaikki verenvuoto valtimot saadaan kiinni. Emättimen kyynelten korjaaminen edellyttää hyvää valaistusta ja kyynelten paljastamista tähystimellä: kudoksesta on tartuttava ja kohdistattava ilman kuollutta tilaa. Luotettava hemostaasi varmistaa jatkuvan ompeleen. Kohdunkaulan repeämät ommellaan vain, kun niistä vuotaa aktiivista verenvuotoa. Suurissa, laajalle levinneissä synnytyskanavan hematoomissa tarvitaan kirurgista toimenpidettä verihyytymien poistamiseksi, ligaatiota vaativien verisuonten etsimiseksi ja hemostaasin varmistamiseksi. Stabiilit hematoomat ovat tarkkailun ja konservatiivisen hoidon alaisia. Retroperitoneaalinen hematooma muodostuu yleensä lantioon. Jos verenvuotoa ei voida pysäyttää emättimen kautta, suoritetaan myös suoliluun valtimoiden molemminpuolinen ligaatio.

Kohdun valtimon nousevan haaran leikkauksen sisäinen vaurio sikiön poiston aikana kohdun viillolla alempaan segmenttiin estetään asettamalla ligatuurinen ompele myometriumin ja leveän nivelsiteen läpi viillon tason alapuolelle. Kun kohtu repeytyy, suoritetaan yleensä täydellinen vatsan kohdunpoisto (vain pienet viat ommellaan).

Istukan jääneiden osien hoito

Jos istukka ei erotu itsestään, se erotetaan manuaalisesti. Runsaan verenvuodon yhteydessä istukka erotetaan manuaalisesti välittömästi. Muissa tapauksissa itsenäisen eron odotetaan tapahtuvan puolen tunnin sisällä. Toimenpide suoritetaan yleisanestesiassa. Istukan tai sen jäänteiden manuaalinen erottaminen tulee suorittaa raapimalla kohtua suurella kyretillä.

Kohdun inversion hoito

Kohdun käänteessä toiminnan tulee olla nopeaa. Potilaalle kehittyy sokki, joka vaatii kiireellistä BCC:n täydentämistä laskimonsisäisellä kristalloidien antamisella. Sinun täytyy soittaa heti. Kun potilas on vakaa, osittain irronnut istukka poistetaan ja kohtua yritetään pienentää: yhteen taitettuina sormet asetetaan silmänpohjaan ja kohtua pienennetään emättimen läpi synnytyskanavan akselia pitkin. Jos sitä ei voida asettaa, seuraava yritys suoritetaan sen jälkeen, kun nitroglyseriiniä on annettu suonensisäisesti annoksella 100 mikrogrammaa tai suonensisäisessä anestesiassa (kohdun lihasten rentouttamiseen). Laimennetun oksitosiiniliuoksen infuusio aloitetaan ennen käsivarren siirtämistä ja ennen kuin käsivarsi poistetaan kohdusta. Harvoin kohdun pienentäminen ei ole mahdollista ja tehdään leikkaus. Kohdunkaulan takahuulen läpi tehdään pystysuora viilto supistusrenkaan leikkaamiseksi ja pohja työnnetään vatsaonteloon. Sitten kaula ommellaan.

Embolian hoito lapsivedellä

Hengityksen tukeminen, sokin hallinta ja veren hyytymistekijöiden täydentäminen muodostavat perustan lapsivesiembolian hoidossa. Tämäntyyppinen embolia vaatii kiireellistä hoitoa elvytys Kanssa keinotekoinen ilmanvaihto keuhkot, verisuonikerroksen tilavuuden nopea täydentäminen elektrolyyttiliuoksilla, positiivinen inotrooppinen tuki sydämen toiminnalle, virtsarakon katetrointi (diureesin kontrolloimiseksi), punasolujen puutteen kompensointi erytrosyyttimassalla ja koagulopatian eliminointi lisäämällä verihiutalemassaa, fibrinogeenia ja muut veren komponentit.

Koagulopatian hoito

Jos synnytyksen jälkeiseen verenvuotoon liittyy koagulopatia, tämä spesifinen häiriö eliminoituu taulukossa ilmoitettujen sopivien verituotteiden infuusiolla. 10-1. Trombosytopeniassa suositellaan verihiutalemassainfuusiota, von Willebrandin taudissa hyytymistekijä VIII -konsentraattia tai kryopresipitaattia.

Punasolujen infuusio massiivisen verenvuodon jälkeen määrätään lisäämään punasolujen määrää, joka riittää toimittamaan happea kudoksiin. Siksi verenhukan korvaamisen arviointi on parasta tehdä happinälänhädän merkkien perusteella, ei hemoglobiinipitoisuuden perusteella. Kun hemoglobiinipitoisuus on noin 60-80 g/l, ei ole merkittäviä fysiologisia häiriöitä (hematokriitti - 18-24 %). Yksi annos erytrosyyttimassaa lisää hemoglobiinipitoisuutta 10 g / l (hematokriitti - 3-4%).

Lisääntyneeseen verenhukkaan (kiertävän veren tilavuuden korvaaminen kokonaan 24 tunnissa) voi liittyä trombosytopeniaa, protrombiiniajan pidentymistä ja hypofibrinogenemiaa. Trombosytopenia on yleisin häiriö, ja verihiutaleiden siirto aloitetaan usein pakatun punasolusiirron jälkeen, jos verihiutaleiden määrä on alhainen. Protrombiiniajan pidentyessä ja hypofibrinogenemiassa annetaan tuoretta pakastettua plasmaa.

Artikkelin on laatinut ja toimittanut: kirurgi

Verenvuoto synnytyksen ja varhaisen synnytyksen jälkeisenä aikana

Mitä on verenvuoto synnytyksen jälkeisissä ja varhaisissa synnytyksen jälkeisissä jaksoissa -

Verenvuoto synnytyksen jälkeisessä vaiheessa (kolmannessa synnytyksen vaiheessa) ja varhaisessa synnytyksen jälkeisessä vaiheessa voi johtua istukan irtoamisprosessien ja istukan jakautumisen rikkomisesta, myometriumin supistumisaktiivisuuden vähenemisestä (kohdun hypo- ja atonia), synnytyskanavan traumaattisista vammoista, häiriöistä hemokoagulaatiojärjestelmässä.

Verenmenetys jopa 0,5 % kehon painosta katsotaan fysiologisesti hyväksyttäväksi synnytyksen aikana. Tätä indikaattoria suurempi verenhukan määrä on katsottava patologiseksi, ja vähintään 1 %:n verenhukkaa katsotaan massiiviseksi. Kriittinen verenhukka - 30 ml 1 painokiloa kohti.

Hypotoninen verenvuoto johtuen sellaisesta kohdun tilasta, jossa sen sävy on laskenut merkittävästi ja supistumiskyky ja kiihtyvyys vähenevät merkittävästi. Kohdun hypotensiossa myometrium ei reagoi riittävästi mekaanisten, fysikaalisten ja lääkevaikutusten ärsykkeen voimakkuuteen. Tässä tapauksessa kohdun sävyn vuorotellen heikkeneminen ja palautuminen voi tapahtua.

Atoninen verenvuoto on seurausta halvaantuneessa tilassa olevien myometriumin hermolihasrakenteiden täydellisestä sävyn, supistumistoiminnan ja kiihtymyksen menetyksestä. Samaan aikaan myometrium ei pysty tarjoamaan riittävää synnytyksen jälkeistä hemostaasia.

Kliinisestä näkökulmasta synnytyksen jälkeisen verenvuodon jakamista hypotoniseen ja atoniseen tulee kuitenkin pitää ehdollisena, koska lääketieteellinen taktiikka ei ensisijaisesti riipu siitä, millaista verenvuotoa se on, vaan verenhukan massiivisuudesta, verenvuodon nopeudesta, konservatiivisen hoidon tehokkuus, DIC:n kehittyminen.

Mikä provosoi / syyt verenvuotoon synnytyksen jälkeisessä ja varhaisessa synnytyksen jälkeisessä vaiheessa:

Vaikka hypotoninen verenvuoto kehittyy aina äkillisesti, sitä ei voida pitää odottamattomana, koska tietyt tämän komplikaation kehittymisen riskitekijät tunnistetaan kussakin erityisessä kliinisessä havainnoissa.

• Synnytyksen jälkeisen hemostaasin fysiologia

Hemokoriaalisen istukan tyyppi määrittää ennalta verenhukan fysiologisen määrän istukan irtoamisen jälkeen synnytyksen kolmannessa vaiheessa. Tämä veritilavuus vastaa välitilan tilavuutta, ei ylitä 0,5 % naisen painosta (300-400 ml verta) eikä vaikuta negatiivisesti synnytyksen tilaan.

Istukan irtoamisen jälkeen avautuu laaja, runsaasti verisuonittunut (150-200 spiraalivaltimoa) istukan alaosa, mikä aiheuttaa todellisen suuren verimäärän nopean menetyksen riskin. Kohdun synnytyksen jälkeinen hemostaasi saadaan aikaan sekä myometriumin sileälihaselementtien supistumisesta että veritulpan muodostumisesta istukan suonissa.

Kohdun lihaskuitujen voimakas vetäytyminen istukan irtoamisen jälkeen synnytyksen jälkeisellä kaudella edistää spiraalivaltimoiden puristamista, kiertymistä ja vetäytymistä lihakseen. Samaan aikaan alkaa tromboosiprosessi, jonka kehittymistä helpottaa verihiutaleiden ja plasman hyytymistekijöiden aktivoituminen ja sikiön munan elementtien vaikutus hemokoagulaatioprosessiin.

Verenmuodostuksen alussa löysät hyytymät sitoutuvat löysästi suoneen. Verivirta repeää ne helposti pois ja huuhtoutuu pois kohdun hypotension kehittyessä. Luotettava hemostaasi saavutetaan 2-3 tunnin kuluttua tiheiden, elastisten fibriinitrombien muodostumisesta, jotka ovat tiukasti kiinni verisuonen seinämässä ja sulkevat niiden viat, mikä vähentää merkittävästi verenvuodon riskiä kohdun sävyn alentuessa. Tällaisten veritulppien muodostumisen jälkeen verenvuodon riski pienenee, kun myometriumin sävy laskee.

Siksi esitettyjen hemostaasin komponenttien yksittäinen tai yhdistetty rikkominen voi johtaa verenvuodon kehittymiseen synnytyksen jälkeen ja varhaisessa synnytyksen jälkeisessä vaiheessa.

• Synnytyksen jälkeiset hemostaasihäiriöt

Hemokoagulaatiojärjestelmän häiriöt voivat johtua:

• hemostaasin muutokset ennen raskautta;
• raskauden ja synnytyksen komplikaatioista johtuvat hemostaasihäiriöt (sikiön synnytystä edeltävä kuolema ja sen pitkittynyt retentio kohtussa, preeklampsia, istukan ennenaikainen irtoaminen).

Myometriumin supistumiskyvyn häiriöt, jotka johtavat hypo- ja atoniseen verenvuotoon, liittyvät useisiin syihin ja voivat tapahtua sekä ennen synnytyksen alkamista että synnytyksen aikana.

Lisäksi kaikki kohdun hypotension kehittymisen riskitekijät voidaan jakaa ehdollisesti neljään ryhmään.

• Potilaan sosiobiologisen tilan ominaisuuksista johtuvat tekijät (ikä, sosioekonominen asema, ammatti, riippuvuudet ja tavat).
• Raskaana olevan naisen premorbid-taustan aiheuttamat tekijät.
• Tämän raskauden kulun ja komplikaatioiden erityispiirteistä johtuvat tekijät.
• Näiden synnytysten kulkuun ja komplikaatioihin liittyvät tekijät.

Siksi seuraavia voidaan pitää edellytyksinä kohdun sävyn alentamiseen jo ennen synnytyksen alkamista:

• Kohdun hypotensio uhkaa eniten 30-vuotiaille ja sitä vanhemmille naisille, jotka ovat synnyttämättömiä.
• Naisopiskelijoiden synnytyksen jälkeisen verenvuodon kehittymistä helpottaa suuri henkinen stressi, henkinen stressi ja ylikuormitus.
• Synnytyksen pariteetilla ei ole ratkaisevaa vaikutusta hypotonisen verenvuodon esiintymistiheyteen, koska patologista verenhukkaa todetaan alkusynnyttäneillä naisilla yhtä usein kuin monen synnyttäneillä naisilla.
• Hermoston toiminnan, verisuonten sävyn, endokriinisen tasapainon, vesi-suolahomeostaasin (lihaslihaksen turvotus) häiriintyminen eri sukupuolielinten ulkopuolisten sairauksien vuoksi (tulehduksellisten sairauksien esiintyminen tai paheneminen; sydän- ja verisuonijärjestelmän, keuhkoputkien järjestelmän patologia; munuaisten, maksan sairaudet) , kilpirauhassairaus, sokeridiabetes), gynekologiset sairaudet, endokrinopatiat, rasva-aineenvaihdunnan häiriöt jne.
• Dystrofiset, syklotriaaliset, tulehdukselliset muutokset myometriumissa, jotka aiheuttivat huomattavan osan kohdun lihaskudoksen korvaamisen sidekudoksella, johtuen aikaisempien synnytysten ja aborttien jälkeisistä komplikaatioista, kohdun leikkauksista (arven läsnäolo kohtussa ), krooninen ja akuutti tulehdusprosessi, kohdun kasvaimet (kohdun fibroidit).
• Kohdun hermo-lihaslaitteiston vajaatoiminta infantilismin taustalla, kohdun kehityksen poikkeavuudet, munasarjojen vajaatoiminta.
• Tämän raskauden komplikaatiot: sikiön peräpeili, FPI, uhkaava abortti, istukan esiintyminen tai matala sijainti. Myöhäisen preeklampsian vakaviin muotoihin liittyy aina hypoproteinemia, verisuonen seinämän läpäisevyyden lisääntyminen, laajat verenvuodot kudoksissa ja sisäelimissä. Näin ollen vakava hypotoninen verenvuoto yhdistettynä preeklampsiaan on kuolinsyy 36 %:lla synnyttäneistä naisista.
• Kohdun ylivenytys suuren sikiön takia, monisikiöinen raskaus, polyhydramnion.

Yleisimmät synnytyksen aikana syntyneet tai pahentuneet myometriumin toimintahäiriöt ovat seuraavat.

Myometriumin neuromuskulaarisen laitteen ehtyminen johtuen:

• liian intensiivinen synnytys (nopea ja nopea synnytys);
• työelämän koordinointi;
• pitkittynyt synnytys (työvoiman heikkous);
• irrationaalinen uterotonisten lääkkeiden (oksitosiini) antaminen.

Tiedetään, että terapeuttisina annoksina oksitosiini aiheuttaa lyhytaikaisia, rytmisiä kehon ja kohdunpohjan supistuksia, ei vaikuta merkittävästi kohdun alaosan sävyyn ja oksitosinaasi tuhoaa sen nopeasti. Tältä osin kohdun supistumisaktiivisuuden ylläpitämiseksi tarvitaan sen pitkäkestoista suonensisäistä tiputusta.

Oksitosiinin pitkäaikainen käyttö synnytyksen induktioon ja synnytyksen stimulaatioon voi johtaa kohdun hermo-lihaslaitteiston tukkeutumiseen, mikä johtaa sen atoniaan ja lisäresistenssiin myometriumin supistuksia stimuloiville aineille. Lapsivesiembolian riski kasvaa. Oksitosiinin stimuloiva vaikutus ei ole yhtä voimakas monisyntyneillä ja yli 30-vuotiailla synnyttäneillä naisilla. Samaan aikaan yliherkkyyttä oksitosiinille havaittiin potilailla, joilla oli diabetes mellitus ja väliaivoalueen patologia.

Operatiivinen toimitus. Hypotonisen verenvuodon esiintymistiheys leikkauksen jälkeen on 3-5 kertaa suurempi kuin emättimen synnytyksen jälkeen. Tässä tapauksessa hypotoninen verenvuoto leikkauksen jälkeen voi johtua useista syistä:

• komplikaatiot ja sairaudet, jotka aiheuttivat leikkaussynnytyksen (heikko synnytys, istukan previa, preeklampsia, somaattiset sairaudet, kliinisesti kapea lantio, synnytyksen poikkeavuudet);
• leikkaukseen liittyvät stressitekijät;
• kipulääkkeiden vaikutus, jotka vähentävät myometriumin sävyä.

On huomattava, että leikkaussynnyttäminen ei vain lisää hypotonisen verenvuodon riskiä, ​​vaan luo myös edellytykset verenvuotohäiriön esiintymiselle.

Myometriumin hermo-lihaslaitteiston vaurioituminen, joka johtuu tromboplastisten aineiden pääsystä kohdun verisuonijärjestelmään sikiön munan elementtien (istukka, kalvot, lapsivesi) tai tartuntaprosessin tuotteiden (koorioamnioniitti) kanssa. Joissakin tapauksissa lapsivesiembolian, korioamnioniitin, hypoksian ja muiden sairauksien aiheuttama kliininen kuva voi olla poistunut, abortiivinen luonne, ja se ilmenee ensisijaisesti hypotonisena verenvuodona.

Myometriumin sävyä vähentävien lääkkeiden käyttö synnytyksen aikana (särkylääkkeet, rauhoittavat ja verenpainetta alentavat lääkkeet, tokolyytit, rauhoittavat aineet). On huomattava, että kun näitä ja muita lääkkeitä määrätään synnytyksen aikana, niiden rentouttavaa vaikutusta myometriumin sävyyn ei yleensä aina oteta huomioon.

Synnytyksen ja varhaisen synnytyksen jälkeisenä aikana myometriumin toiminnan heikkeneminen muissa yllä luetelluissa olosuhteissa voi johtua seuraavista syistä:

• raskas, pakkohoito synnytyksen ja varhaisen synnytyksen jälkeen;
• istukan tiheä kiinnittyminen tai lisäys;
• viivästyminen istukan osien kohdun ontelossa.

Hypotoninen ja atoninen verenvuoto voi johtua useiden yllä olevien syiden yhdistelmästä. Sitten verenvuoto saa valtavimman luonteen.

Listattujen hypotonisen verenvuodon kehittymisen riskitekijöiden lisäksi niiden esiintymistä edeltää myös useita puutteita riskialttiiden raskaana olevien naisten hoidossa sekä synnytysneuvolalla että synnytyssairaalassa.

Synnytyksen monimutkaiset edellytykset hypotonisen verenvuodon kehittymiselle tulee ottaa huomioon:

• työtoiminnan epäkoordinaatio (yli 1/4 havainnoista);
• työtoiminnan heikkous (jopa 1/5 havainnoista);
• kohdun liialliseen venytykseen johtavat tekijät (iso sikiö, monihydramnionit, monisikiöraskaus) - jopa 1/3 havainnoista;
• synnytyskanavan suuri traumatismi (jopa 90% tapauksista).

Käsitys kuoleman väistämättömyydestä synnytysverenvuodossa on syvästi virheellinen. Kussakin tapauksessa on olemassa useita ehkäistävissä olevia taktisia virheitä, jotka liittyvät riittämättömään havainnointiin sekä ennenaikaiseen ja riittämättömään hoitoon. Tärkeimmät virheet, jotka johtavat potilaiden kuolemaan hypotonisesta verenvuodosta, ovat seuraavat:

• epätäydellinen tutkimus;
• potilaan tilan aliarviointi;
• riittämätön tehohoito;
• myöhästynyt ja riittämätön verenhukan täydentäminen;
• ajan menetys käytettäessä tehottomia konservatiivisia menetelmiä verenvuodon pysäyttämiseen (usein toistuvasti), ja seurauksena - myöhäinen leikkaus - kohdun poisto;
• leikkauksen tekniikan rikkominen (pitkäaikainen leikkaus, naapurielimien loukkaantuminen).

Patogeneesi (mitä tapahtuu?) Verenvuodon aikana synnytyksen ja varhaisen synnytyksen jälkeisenä aikana:

Hypotoninen tai atoninen verenvuoto kehittyy yleensä, kun kohdussa on tiettyjä morfologisia muutoksia, jotka edeltävät tätä komplikaatiota.

Hypotonisen verenvuodon vuoksi poistettujen kohdun valmisteiden histologinen tutkimus, lähes kaikissa tapauksissa on merkkejä akuutista anemiasta massiivisen verenhukan jälkeen, joille on ominaista myometriumin kalpeus ja tylsyys, jyrkästi laajentuneiden verisuonten esiintyminen, verisuonten puuttuminen verisoluja niissä tai leukosyyttien kertymistä veren uudelleenjakautumisen vuoksi.

Merkittävässä määrässä valmisteita (47,7 %) havaittiin suonivillien patologista sisäänkasvua. Samanaikaisesti lihaskuitujen joukosta löydettiin synsyytiaalisella epiteelillä peittämiä korionivilloja ja yksittäisiä korioniepiteelin soluja. Vasteena lihaskudokselle vieraiden korionielementtien lisäämiseen sidekudoskerroksessa tapahtuu lymfosyyttistä infiltraatiota.

Morfologisten tutkimusten tulokset osoittavat, että suuressa osassa tapauksia kohdun hypotensio on toimiva ja verenvuoto oli ehkäistävissä. Kuitenkin seurauksena traumaattinen työvoiman hallinta, pitkittynyt synnytyksen stimulaatio toistui

manuaalinen pääsy synnytyksen jälkeiseen kohtuun, "kohdun nyrkkiin" intensiivinen hieronta lihaskuitujen joukossa, on suuri määrä punasoluja, joissa on verenvuotokyllästymisen elementtejä, kohdun seinämän useita mikrokyyneleitä, mikä vähentää myometriumin supistumiskykyä.

Korioamnioniitti tai endomyometriitti synnytyksen aikana, jota löytyy 1/3 havainnoista, vaikuttaa erittäin epäedullisesti kohdun supistumiskykyyn. Turvottavassa sidekudoksessa olevista väärin sijoitetuista lihaskuitukerroksista havaitaan runsas lymfosyyttinen infiltraatio.

Tyypillisiä muutoksia ovat myös lihassäikeiden turvotus ja interstitiaalisen kudoksen edematoottinen löystyminen. Näiden muutosten pysyvyys osoittaa niiden roolin kohdun supistumiskyvyn heikkenemisessä. Nämä muutokset ovat useimmiten seurausta synnytys- ja gynekologisista sairauksista, somaattisista sairauksista, preeklampsiasta, mikä johtaa hypotonisen verenvuodon kehittymiseen.

Näin ollen kohdun huonompi supistumistoiminto johtuu usein myometriumin morfologisista häiriöistä, jotka ovat syntyneet siirtyneiden tulehdusprosessien ja tämän raskauden patologisen kulun seurauksena.

Ja vain harvoissa tapauksissa hypotoninen verenvuoto kehittyy kohdun orgaanisten sairauksien - useiden fibroidien, laajan endometrioosin - vuoksi.

Verenvuodon oireet synnytyksen ja varhaisen synnytyksen jälkeisenä aikana:

Verenvuoto jälkimainingeissa

Kohdun hypotensio alkaa usein jo synnytyksen jälkeisessä jaksossa, joka on samalla pitempi. Useimmiten ensimmäisten 10-15 minuutin aikana sikiön syntymän jälkeen kohdun supistuksia ei ole voimakkaita. Ulkoisessa tutkimuksessa kohtu on veltto. Sen yläreuna on navan tasolla tai paljon korkeammalla. On korostettava, että kohdun hitaat ja heikot supistukset ja sen hypotensio eivät luo asianmukaisia ​​olosuhteita lihaskuitujen vetäytymiselle ja istukan nopealle irtoamiselle.

Verenvuotoa tapahtuu tänä aikana, jos istukka on osittain tai kokonaan irronnut. Se ei kuitenkaan yleensä ole pysyvää. Veri erittyy pieninä annoksina, usein hyytymien kanssa. Kun istukka irtoaa, ensimmäiset veren osat kerääntyvät kohdun onteloon ja emättimeen muodostaen hyytymiä, jotka eivät vapaudu kohdun heikon supistumisaktiivisuuden vuoksi. Tällainen veren kertyminen kohtuun ja emättimeen voi usein luoda väärän vaikutelman siitä, ettei verenvuotoa ole, minkä seurauksena asianmukaiset hoitotoimenpiteet voidaan aloittaa myöhään.

Joissakin tapauksissa synnytyksen jälkeinen verenvuoto voi johtua irronneen istukan pidättymisestä, joka johtuu sen kohdun sarven osan rikkoutumisesta tai kohdunkaulan kouristuksesta.

Kohdunkaulan spasmi johtuu lantion hermoplexuksen sympaattisen jaon patologisesta reaktiosta vastauksena synnytyskanavan traumaan. Istukan läsnäolo kohdun ontelossa sen hermo-lihaslaitteiston normaalilla kiihtyvyydellä johtaa lisääntyneisiin supistuksiin, ja jos synnytyksen vapautumiselle on este kohdunkaulan kouristuksen vuoksi, tapahtuu verenvuotoa. Kohdunkaulan kouristusten poistaminen on mahdollista käyttämällä kouristuksia estäviä lääkkeitä, minkä jälkeen istukka vapautuu. Muussa tapauksessa istukan manuaalinen poisto ja synnytyksen jälkeinen kohtu on suoritettava nukutuksessa.

Istukan erittymishäiriöt johtuvat useimmiten kohtuuttomista ja törkeistä manipuloinneista ennenaikaisen istukan vapauttamisyrityksen aikana tai suurten uterotonisten lääkkeiden antamisen jälkeen.

Verenvuoto, joka johtuu istukan epänormaalista kiinnittymisestä

Desidua on raskauden aikana muuttunut kohdun limakalvon toiminnallinen kerros ja se puolestaan ​​koostuu tyvisolusta (sijaitsee istutetun sikiön munan alla), kapselista (peittää sikiön munan) ja parietaalisesta (muu deciduasta, joka vuoraa kohtuonteloa). osiot.

Decidua basalis on jaettu kompakteihin ja sienimäisiin kerroksiin. Istukan tyvilevy muodostuu kompaktista kerroksesta, joka sijaitsee lähempänä suonikalvoa ja villien sytotrofoblastia. Korionin erilliset villit (ankkurivillit) tunkeutuvat sienimäiseen kerrokseen, missä ne kiinnittyvät. Istukan fysiologisella erotuksella se erotetaan kohdun seinämästä sienimäisen kerroksen tasolla.

Istukan irtoamisen rikkominen johtuu useimmiten sen tiheästä kiinnittymisestä tai kasvamisesta ja harvemmissa tapauksissa sisäänkasvusta ja itämisestä. Nämä patologiset tilat perustuvat voimakkaaseen muutokseen tyvi deciduan sienimäisen kerroksen rakenteessa tai sen osittaiseen tai täydelliseen puuttumiseen.

Patologiset muutokset sienimäisessä kerroksessa voivat johtua:

• aiemmat tulehdusprosessit kohdussa synnytyksen ja abortin jälkeen, kohdun limakalvon erityiset vauriot (tuberkuloosi, tippuri jne.);
• kohdun limakalvon hypotrofia tai surkastuminen kirurgisten toimenpiteiden jälkeen (keisarileikkaus, konservatiivinen myomektomia, kohdun kypsytys, istukan manuaalinen erottelu aiemmissa synnytyksissä).

On myös mahdollista istuttaa sikiön muna alueille, joilla on kohdun limakalvon fysiologinen hypotrofia (kannaksessa ja kohdunkaulassa). Istukan patologisen kiinnittymisen todennäköisyys kasvaa kohdun epämuodostumien (kohdun väliseinän) sekä limakalvonalaisten myomatoottisten solmukkeiden esiintyessä.

Useimmiten istukan kiinnittyminen (placenta adhaerens) on tiivis, kun korionivillit ovat tiukasti fuusioituneet patologisesti muuttuneeseen alikehittyneeseen tyvi deciduan sienimäiseen kerrokseen, mikä johtaa istukan irtoamisen rikkomiseen.

Erottele istukan osittainen tiheä kiinnittyminen (placenta adhaerens partialis), kun vain yksittäisillä lohkoilla on patologinen kiinnitys. Vähemmän yleistä on istukan täydellinen tiheä kiinnittyminen (placenta adhaerens totalis) - koko istukan alueen alueelle.

Placenta accreta (placenta accreta) johtuu deciduan sienimäisen kerroksen osittaisesta tai täydellisestä puuttumisesta endometriumin atrofisista prosesseista. Tässä tapauksessa korionivillit ovat suoraan lihaskalvon vieressä tai joskus tunkeutuvat sen paksuuteen. On osittaista istukan accreta (placenta accreta partialis) ja täydellinen lisäys (placenta accreta totalis).

Paljon harvinaisempia ovat sellaiset valtavat komplikaatiot kuin villien (placenta increta) sisäänkasvu, kun korionivillit tunkeutuvat myometriumiin ja häiritsevät sen rakennetta, ja villien itäminen (placenta percreta) myometriumiin huomattavaan syvyyteen, sisäelinten vatsakalvoon asti.

Näillä komplikaatioilla kliininen kuva istukan irtoamisprosessista synnytyksen kolmannessa vaiheessa riippuu istukan rikkoutumisen asteesta ja luonteesta (täydellinen tai osittainen).

Istukan osittaisella tiheällä kiinnittymisellä ja istukan osittaisella kertymisellä sen fragmentaarisen ja epätasaisen erotuksen vuoksi esiintyy aina verenvuotoa, joka alkaa istukan normaalisti kiinnittyneiden alueiden irtoamisen hetkestä. Verenvuodon aste riippuu kohdun supistumistoiminnon häiriöstä istukan kiinnittymiskohdassa, koska osa myometriumista istukan erottamattomien osien projektiossa ja kohdun ympäröivillä alueilla ei supistu. sopivassa määrin verenvuodon pysäyttämiseksi. Supistuksen heikkenemisaste vaihtelee suuresti, mikä määrittää verenvuotoklinikan.

Kohdun supistumisaktiivisuus istukan kiinnittymiskohdan ulkopuolella säilyy yleensä riittävällä tasolla, minkä seurauksena suhteellisen pitkäaikainen verenvuoto voi olla merkityksetöntä. Joillakin synnyttäneillä naisilla myometriumin supistumisen häiriö voi levitä koko kohtuun ja aiheuttaa sen hypo- tai atoniaa.

Kun istukka on kiinnittynyt täydellisesti tiiviisti ja istukka kasvaa kokonaan ja sen raju irtoaminen kohdun seinämästä puuttuu, verenvuotoa ei tapahdu, koska välitilan eheyttä ei rikota.

Erilaisten istukan kiinnittymisen patologisten muotojen erotusdiagnoosi on mahdollista vain sen manuaalisen erottamisen aikana. Lisäksi nämä patologiset tilat tulee erottaa istukan normaalista kiinnittymisestä kaksisarvisen ja kaksinkertaisen kohdun munanjohtimien kulmaan.

Tiheällä istukan kiinnityksellä on yleensä aina mahdollista erottaa ja poistaa kaikki istukan lohkot käsin ja pysäyttää verenvuoto.

Istukan accretan tapauksessa, kun sitä yritetään erottaa manuaalisesti, esiintyy runsasta verenvuotoa. Istukka repeytyy palasiksi, se ei ole täysin erotettu kohdun seinämästä, osa istukan lohkoista jää kohdun seinämään. Nopeasti kehittyvä atoninen verenvuoto, hemorraginen sokki, DIC. Tässä tapauksessa vain kohdun poistaminen on mahdollista verenvuodon pysäyttämiseksi. Samanlainen ulospääsy tästä tilanteesta on mahdollista myös villien sisäänkasvulla ja itämisellä myometriumin paksuuteen.

Verenvuoto, joka johtuu istukan osien pidättymisestä kohtuonteloon

Eräässä suoritusmuodossa synnytyksen jälkeinen verenvuoto, joka alkaa pääsääntöisesti välittömästi istukan vapautumisen jälkeen, voi johtua sen osien viivästymisestä kohtuontelossa. Nämä voivat olla istukan lobuleita, kalvon osia, jotka estävät kohdun normaalin supistumisen. Syynä synnytyksen osien viivästymiseen on useimmiten istukan osittainen lisääntyminen sekä synnytyksen kolmannen vaiheen virheellinen hoito. Istukan perusteellisella tutkimuksella syntymän jälkeen havaitaan useimmiten ilman suuria vaikeuksia istukan kudoksissa, kalvoissa, istukan reunalla olevien repeytyneiden suonien läsnäolo. Tällaisten vikojen tunnistaminen tai jopa epäily istukan eheydestä on merkki synnytyksen jälkeisen kohdun kiireellisestä manuaalisesta tutkimuksesta ja sen sisällön poistamisesta. Tämä toimenpide suoritetaan, vaikka istukassa ei olisi verenvuotoa, koska se ilmenee varmasti myöhemmin.

Ei voida hyväksyä kohdun ontelon kyretaasin suorittamista, tämä leikkaus on erittäin traumaattinen ja häiritsee veritulpan muodostumisprosesseja istukan suonissa.

Hypo- ja atoninen verenvuoto varhaisessa synnytyksen jälkeisessä vaiheessa

Useimmissa varhaisen synnytyksen jälkeisissä havainnoissa verenvuoto alkaa hypotonisena ja vasta myöhemmin kehittyy kohdun atonia.

Yksi kliinisistä kriteereistä erottaa atoninen verenvuoto hypotonisesta verenvuodosta on myometriumin supistumisaktiivisuuden tehostamiseen tähtäävien toimenpiteiden tehokkuus tai niiden käytön tehon puute. Tällainen kriteeri ei kuitenkaan aina anna mahdollisuutta selvittää kohdun supistumisaktiivisuuden rikkomisen astetta, koska konservatiivisen hoidon tehottomuus voi johtua vakavasta hemokoagulaation rikkomisesta, josta tulee johtava tekijä useissa tapauksia.

Varhaisen synnytyksen jälkeinen hypotoninen verenvuoto on usein seurausta jatkuvasta kohdun hypotensiosta, joka havaitaan synnytyksen kolmannessa vaiheessa.

On mahdollista erottaa kaksi kohdun hypotension kliinistä varianttia varhaisen synnytyksen jälkeisenä aikana.

Vaihtoehto 1:

• verenvuoto on alusta alkaen runsasta, ja siihen liittyy massiivinen verenhukka;
• kohtu on veltto, reagoi hitaasti uterotonisten lääkkeiden käyttöönottoon ja kohdun supistumiskykyä lisääviin manipulaatioihin;
• nopeasti etenevä hypovolemia;
• hemorraginen sokki ja DIC kehittyvät;
• muutokset synnytyksen elintärkeissä elimissä muuttuvat peruuttamattomiksi.

Vaihtoehto 2:

• alkuperäinen verenhukka on pieni;
• esiintyy toistuvaa verenvuotoa (verta vapautuu 150-250 ml:n erissä), jotka vuorottelevat kohdun sävyn tilapäisen palautumisen ja verenvuodon loppumisen tai heikkenemisen kanssa konservatiivisen hoidon seurauksena;
• synnytysvaihe mukautuu tilapäisesti kehittyvään hypovolemiaan: verenpaine pysyy normaalin rajoissa, ihon kalpeutta ja lievää takykardiaa esiintyy. Joten suurella verenhukasta (1000 ml tai enemmän) pitkään, akuutin anemian oireet ovat vähemmän ilmeisiä, ja nainen selviää tästä tilasta paremmin kuin nopeasta verenhukasta samassa tai jopa pienemmässä määrässä romahduksen yhteydessä voi kehittyä nopeammin ja kuolema tapahtuu.

On korostettava, että potilaan tila ei riipu vain verenvuodon voimakkuudesta ja kestosta, vaan myös yleisestä alkutilasta. Jos synnytyksen kehon voimat loppuvat ja kehon reaktiivisuus vähenee, jopa pieni verenhukan fysiologisen normin ylitys voi aiheuttaa vakavan kliinisen kuvan, jos BCC on jo alun perin laskenut ( anemia, preeklampsia, sydän- ja verisuonijärjestelmän sairaudet, heikentynyt rasva-aineenvaihdunta).

Riittämättömällä hoidolla kohdun hypotension alkuvaiheessa sen supistumisaktiivisuuden häiriöt etenevät ja vaste terapeuttisiin toimenpiteisiin heikkenee. Samalla verenhukan määrä ja voimakkuus lisääntyvät. Tietyssä vaiheessa verenvuoto lisääntyy merkittävästi, synnyttävän naisen tila huononee, verenvuotohäiriön oireet lisääntyvät nopeasti ja DIC-oireyhtymä liittyy, saavuttaen pian hypokoagulaatiovaiheen.

Hemokoagulaatiojärjestelmän indikaattorit muuttuvat vastaavasti, mikä osoittaa hyytymistekijöiden voimakkaan kulutuksen:

• vähentää verihiutaleiden määrää, fibrinogeenin pitoisuutta, tekijä VIII:n aktiivisuutta;
• lisääntynyt protrombiinin ja trombiiniajan kulutus;
• fibrinolyyttinen aktiivisuus lisääntyy;
• fibriinin ja fibrinogeenin hajoamistuotteet ilmestyvät.

Pienellä alussa hypotensiolla ja järkevällä hoidolla hypotoninen verenvuoto voidaan pysäyttää 20-30 minuutissa.

Vakavassa kohdun hypotensiossa ja hemokoagulaatiojärjestelmän primaarisissa häiriöissä yhdessä DIC:n kanssa verenvuodon kesto pitenee vastaavasti ja ennuste huononee hoidon merkittävän monimutkaisuuden vuoksi.

Atonyssa kohtu on pehmeä, vetelä ja huonosti määritellyillä muodoilla. Kohdun pohja saavuttaa xiphoid-prosessin. Pääasiallinen kliininen oire on jatkuva ja runsas verenvuoto. Mitä suurempi istukan alue on, sitä runsaampi verenhukka on atonian aikana. Hemorraginen sokki kehittyy hyvin nopeasti, ja sen komplikaatiot (monielinten vajaatoiminta) ovat kuolinsyy.

Patologinen anatominen tutkimus paljastaa akuutin anemian, verenvuodot sydämen sydämen alla, joskus merkittäviä verenvuotoja lantion alueella, turvotusta, keuhkojen runsautta ja atelektaasia, dystrofisia ja nekrobioottisia muutoksia maksassa ja munuaisissa.

Kohdun hypotension verenvuodon erotusdiagnoosi tulee suorittaa synnytyskanavan kudosten traumaattisten vaurioiden kanssa. Jälkimmäisessä tapauksessa verenvuotoa (vaihtelevan intensiteetin) havaitaan tiheässä, hyvin supistuneessa kohdussa. Synnytyskanavan kudosvauriot havaitaan peilitutkimuksella ja poistetaan asianmukaisesti riittävällä anestesialla.

Verenvuodon hoito synnytyksen ja varhaisen synnytyksen jälkeisenä aikana:

Verenvuodon seuranta

• On välttämätöntä noudattaa odottavaa aktiivista taktiikkaa synnytyksen jälkeisen ajanjakson ylläpitämiseksi.
• Seuraavan jakson fysiologinen kesto ei saa ylittää 20-30 minuuttia. Tämän ajan jälkeen istukan spontaanin irtoamisen todennäköisyys laskee 2-3 prosenttiin ja verenvuodon mahdollisuus kasvaa dramaattisesti.
• Pään purkautuessa synnyttävälle naiselle ruiskutetaan suonensisäisesti 1 ml metyyliergometriiniä 20 ml:aan 40-prosenttista glukoosiliuosta.
• Metyyliergometriinin suonensisäinen anto aiheuttaa kohtuun pitkäaikaisen (2-3 tunnin sisällä) normotonisen supistumisen. Nykyaikaisessa synnytyshoidossa metyyliergometriini on ensisijainen lääke ehkäisyssä synnytyksen aikana. Sen käyttöönottoajan tulee olla sama kuin kohdun tyhjennyshetki. Metyyliergometriinin lihaksensisäinen injektio verenvuodon estämiseksi ja pysäyttämiseksi ei ole järkevää aikatekijän menetyksen vuoksi, koska lääke alkaa imeytyä vasta 10-20 minuutin kuluttua.
• Suorita virtsarakon katetrointi. Tässä tapauksessa kohdun supistuminen lisääntyy usein, ja siihen liittyy istukan irtoaminen ja istukan vapautuminen.
• Laskimonsisäisellä tiputuksella ruiskutetaan 0,5 ml metyyliergometriiniä yhdessä 2,5 IU:n kanssa oksitosiinia 400 ml:ssa 5-prosenttista glukoosiliuosta.
• Samalla aloitetaan infuusiohoito patologisen verenhukan riittävän kompensoimiseksi.
• Selvitä istukan irtoamisen merkit.
• Kun merkkejä istukan irtoamisesta ilmenee, istukka eristetään jollakin tunnetuista menetelmistä (Abuladze, Krede-Lazarevitš).

Ei ole hyväksyttävää toistaa ja käyttää toistuvasti ulkoisia istukan erittymismenetelmiä, koska tämä johtaa kohdun supistumistoiminnan voimakkaaseen rikkoutumiseen ja hypotonisen verenvuodon kehittymiseen varhaisen synnytyksen jälkeisenä aikana. Lisäksi kohdun nivelsidelaitteen heikkouden ja sen muiden anatomisten muutosten vuoksi tällaisten tekniikoiden karkea käyttö voi johtaa kohdun kääntymiseen, johon liittyy vakava shokki.

• Jos merkkejä istukan irtoamisesta ei ole havaittavissa 15-20 minuutin kuluttua uterotonisten lääkkeiden käyttöönotosta tai jos ulkoisten menetelmien käyttö istukan poistamiseksi ei vaikuta, istukka on erotettava manuaalisesti ja poistettava istukka. Verenvuoto, jos istukan irtoamisesta ei ole merkkejä, on osoitus tästä menettelystä riippumatta sikiön syntymän jälkeen kuluneesta ajasta.
• Istukan erottamisen ja istukan poistamisen jälkeen kohdun sisäseinämät tutkitaan lisälohkojen, istukan kudoksen jäänteiden ja kalvojen sulkemiseksi pois. Samanaikaisesti parietaaliset verihyytymät poistetaan. Manuaalinen istukan erottaminen ja istukan erottaminen, jopa ilman suurta verenhukkaa (keskimääräinen verenhukka 400-500 ml), johtavat BCC:n vähenemiseen keskimäärin 15-20%.
• Jos havaitaan merkkejä istukan kertymisestä, sen manuaalinen erottaminen on lopetettava välittömästi. Ainoa hoito tähän patologiaan on kohdunpoisto.
• Jos kohdun sävy käsittelyn jälkeen ei palaudu, annetaan lisäksi uterotonisia aineita. Kohdun supistumisen jälkeen käsi poistetaan kohdun ontelosta.
• Leikkauksen jälkeisenä aikana kohdun sävyä seurataan ja uterotonisten lääkkeiden antamista jatketaan.

Hypotonisen verenvuodon hoito varhaisessa synnytyksen jälkeisessä vaiheessa

Tärkein merkki, joka määrittää synnytyksen tuloksen synnytyksen jälkeisen hypotonisen verenvuodon kanssa, on menetetty veren määrä. Kaikilla potilailla, joilla on hypotoninen verenvuoto, verenhukan määrä jakautuu pääasiassa seuraavasti. Useimmiten se vaihtelee 400 - 600 ml (jopa 50% havainnoista), harvemmin - havaintojen UZ: iin asti, verenhukka vaihtelee 600 - 1500 ml, 16-17% tapauksista verenhukka on 1500 5000 ml tai enemmän.

Hypotonisen verenvuodon hoito tähtää ensisijaisesti lihaslihaksen riittävän supistumisaktiivisuuden palauttamiseen riittävän infuusio-siirtohoidon taustalla. Jos mahdollista, hypotonisen verenvuodon syy tulee selvittää.

Tärkeimmät tehtävät hypotonisen verenvuodon torjunnassa ovat:

• nopein mahdollinen verenvuodon pysäytys;
• massiivisen verenhukan estäminen;
• BCC-vajeen palauttaminen;
• estää verenpaineen laskun kriittisen tason alapuolelle.

Jos hypotonista verenvuotoa esiintyy varhaisen synnytyksen jälkeisenä aikana, on välttämätöntä noudattaa tiukkaa järjestystä ja vaiheita verenvuodon pysäyttämiseksi.

Kohdun hypotension torjuntajärjestelmä koostuu kolmesta vaiheesta. Se on suunniteltu jatkuvaan verenvuotoon, ja jos verenvuoto pysäytettiin tietyssä vaiheessa, järjestelmä rajoittuu tähän vaiheeseen.

Ensimmäinen taso. Jos verenhukka on ylittänyt 0,5% ruumiinpainosta (keskimäärin 400-600 ml), siirry verenvuodon torjunnan ensimmäiseen vaiheeseen.

Ensimmäisen vaiheen päätehtävät:

• pysäyttää verenvuoto, mikä estää lisää verenhukkaa;
• tarjota riittävä infuusiohoito ajan ja määrän suhteen;
• tallentaa tarkasti verenhukan;
• ei salli yli 500 ml:n korvauksen puutetta.

Hypotonisen verenvuodon torjunnan ensimmäisen vaiheen toimenpiteet

• Virtsarakon tyhjennys katetrilla.
• Kohdun annosteltu hellävarainen ulkoinen hieronta 20-30 sekunnin ajan 1 minuutin kuluttua (hieronnan aikana tulee välttää karkeita manipulaatioita, jotka johtavat massiiviseen tromboplastisten aineiden virtaamiseen äidin verenkiertoon). Kohdun ulkoinen hieronta suoritetaan seuraavasti: vatsan etuseinän läpi kohdun pohja peitetään oikean käden kämmenellä ja pyöreät hierontaliikkeet suoritetaan ilman voimaa. Kohtu tiivistyy, kohtuun kerääntyneet ja sen supistumista estävät verihyytymät poistetaan kohdun pohjaa kevyellä paineella ja hierontaa jatketaan, kunnes kohtu on täysin pienentynyt ja verenvuoto lakkaa. Jos kohtu ei hieronnan jälkeen supistu tai supistuu ja sitten rentoutuu uudelleen, jatka jatkotoimenpiteisiin.
• Paikallinen hypotermia (jääpakkauksen käyttäminen 30-40 minuutin ajan 20 minuutin välein).
• Pääsuonien puhkaisu/katetrointi infuusio- ja siirtohoitoa varten.
• Suonensisäinen tippainjektio 0,5 ml metyyliergometriiniä ja 2,5 yksikköä oksitosiinia 400 ml:ssa 5-10 % glukoosiliuosta nopeudella 35-40 tippaa/min.
• Verenhukan täydentäminen sen tilavuuden ja kehon reaktion mukaisesti.
• Samalla suoritetaan synnytyksen jälkeisen kohtu manuaalinen tutkimus. Kun lapsen synnyttäneen naisen ulkoiset sukupuolielimet ja kirurgin kädet on käsitelty yleisanestesiassa ja käsi on työnnetty kohtuonteloon, sen seinämät tutkitaan trauman ja istukan viivästyneiden jäänteiden poissulkemiseksi; poistaa verihyytymiä, erityisesti parietaalisia, estäen kohdun supistumisen; suorittaa kohdun seinämien eheyden tarkastus; kohdun epämuodostuma tai kohdun kasvain on suljettava pois (myomatoosisolmuke on usein verenvuodon syy).

Kaikki kohdun käsittelyt on suoritettava huolellisesti. Kohdun karkeat interventiot (hieronta nyrkkiin) häiritsevät merkittävästi sen supistumistoimintoa, johtavat laajojen verenvuotojen esiintymiseen myometriumin paksuudessa ja edistävät tromboplastisten aineiden pääsyä verenkiertoon, mikä vaikuttaa negatiivisesti hemostaasijärjestelmään. On tärkeää arvioida kohdun supistumispotentiaali.

Manuaalisessa tutkimuksessa suoritetaan biologinen supistumistesti, jossa injektoidaan suonensisäisesti 1 ml 0,02-prosenttista metyyliergometriiniliuosta. Jos lääkäri tuntee kädellään tehokkaan supistuksen, hoidon tuloksen katsotaan olevan positiivinen.

Synnytyksen jälkeisen kohdun manuaalisen tutkimuksen tehokkuus vähenee merkittävästi riippuen kohdun hypotension jakson pitenemisestä ja verenhukan määrästä. Siksi tämä leikkaus on suositeltavaa suorittaa hypotonisen verenvuodon varhaisessa vaiheessa heti sen jälkeen, kun uterotonisten aineiden käytön vaikutuksen puuttuminen on todettu.

Synnytyksen jälkeisellä kohdun manuaalisella tutkimuksella on toinen tärkeä etu, sillä se mahdollistaa kohdun repeämien havaitsemisen ajoissa, mikä joissain tapauksissa voi peittyä hypotonisen verenvuodon kuvalla.

• Synnytyskanavan tarkastus ja kaikkien kohdunkaulan, emättimen seinämien ja perineumin repeämien ompeleminen, jos sellaisia ​​on. Catgut-poikittaisompelu asetetaan kohdunkaulan takaseinään lähelle sisäistä suuaukkoa.
• Vitamiini-energiakompleksin suonensisäinen anto kohdun supistumisaktiivisuuden lisäämiseksi: 100-150 ml 10 % glukoosiliuosta, askorbiinihappoa 5 % - 15,0 ml, kalsiumglukonaattia 10 % - 10,0 ml, ATP 1 % - 2,0 ml, kokarboksylaasia 200 mg.

Sinun ei pitäisi luottaa toistuvan manuaalisen tutkimuksen ja kohdun hieronnan tehokkuuteen, jos haluttua vaikutusta ei saavutettu niiden ensimmäisen käyttökerran aikana.

Hypotonisen verenvuodon torjumiseksi sellaiset hoitomenetelmät, kuten puristimien asettaminen kohdun verisuonten puristamisparametreille, kohdun sivuosien puristaminen, kohdun tamponointi jne. ovat sopimattomia ja riittämättömästi perusteltuja. Lisäksi ne eivät kuuluvat patogeneettisesti perusteltuihin hoitomenetelmiin eivätkä takaa luotettavaa hemostaasia, niiden käyttö johtaa ajanhukkaan ja todella tarpeellisten menetelmien myöhästymiseen verenvuodon pysäyttämiseksi, mikä lisää verenhukkaa ja lisää verenvuotohäiriön vakavuutta.

Toinen vaihe. Jos verenvuoto ei ole pysähtynyt tai alkanut uudelleen ja se on 1-1,8 % ruumiinpainosta (601-1000 ml), sinun tulee siirtyä hypotonisen verenvuodon torjunnan toiseen vaiheeseen.

Toisen vaiheen päätehtävät:

• pysäyttää verenvuoto;
• estää lisää verenhukkaa;
• välttää verenhukan korvauksen puute;
• ylläpitää ruiskutetun veren ja veren korvikkeiden tilavuussuhdetta;
• estää kompensoidun verenhukan siirtymisen dekompensoituun;
• normalisoi veren reologisia ominaisuuksia.

Toimenpiteet hypotonisen verenvuodon torjunnan toisessa vaiheessa.

• Kohdun paksuuteen vatsan etuseinän läpi 5-6 cm kohdun suuaukon yläpuolelle injektoidaan 5 mg prostiini E2:ta tai prostenonia, mikä edistää kohdun pitkäkestoista tehokasta supistumista.
• 5 mg prostiini F2a:ta laimennettuna 400 ml:aan kristalloidiliuosta injektoidaan suonensisäisesti. On muistettava, että uterotonisten aineiden pitkäaikainen ja massiivinen käyttö voi olla tehotonta jatkuvan massiivisen verenvuodon yhteydessä, koska hypoksinen kohtu ("shokkikohtu") ei reagoi annettuihin uterotonisiin aineisiin sen reseptorien ehtymisen vuoksi. Tältä osin massiivisen verenvuodon ensisijaiset toimenpiteet ovat verenhukan täydentäminen, hypovolemian poistaminen ja hemostaasin korjaaminen.
• Infuusio-siirtohoito suoritetaan verenvuodon nopeudella ja kompensaatioreaktioiden tilan mukaisesti. Annetaan veren komponentteja, plasmaa korvaavia onkoottisia aktiivisia lääkkeitä (plasma, albumiini, proteiini), kolloidisia ja kristalloidiliuoksia, jotka ovat isotonisia veriplasman suhteen.

Verenvuodon torjunnan tässä vaiheessa, kun verenhukka lähestyy 1000 ml, sinun tulee ottaa käyttöön leikkaussali, valmistella luovuttajat ja olla valmiina hätäabdominoplastiaan. Kaikki manipulaatiot suoritetaan riittävässä anestesiassa.

Kun BCC on palautettu, suonensisäinen anto 40-prosenttista glukoosiliuosta, korglikonia, panangiinia, vitamiineja C, B1 B6, hydrokloridikokarboksylaasia, ATP:tä ja antihistamiinia (difenhydramiini, suprastin).

Kolmas vaihe. Jos verenvuoto ei ole pysähtynyt, verenhukka on saavuttanut 1000-1500 ml ja jatkuu, synnytyksen yleinen tila on heikentynyt, mikä ilmenee jatkuvana takykardiana, valtimoverenpaineena, on tarpeen siirtyä kolmanteen vaiheessa synnytyksen jälkeisen hypotonisen verenvuodon pysäyttämiseksi.

Tämän vaiheen piirre on leikkaus hypotonisen verenvuodon pysäyttämiseksi.

Kolmannen vaiheen päätehtävät:

• verenvuodon pysäyttäminen poistamalla kohtu, kunnes hypokoagulaatio kehittyy;
• yli 500 ml:n verenhukan korvausvajeen estäminen säilyttäen samalla injektoidun veren ja verenkorvikkeiden tilavuussuhde;
• hengitystoiminnan (IVL) ja munuaisten oikea-aikainen kompensointi, mikä mahdollistaa hemodynamiikan stabiloinnin.

Hypotonisen verenvuodon torjunnan kolmannen vaiheen toimet:

Pysähtymättömällä verenvuodolla henkitorvi intuboidaan, koneellinen ventilaatio käynnistetään ja vatsan leikkaus aloitetaan endotrakeaalisessa anestesiassa.

• Kohdun poisto (kohdun ekstirpaatio munanjohtimilla) suoritetaan intensiivisen monimutkaisen hoidon taustalla käyttämällä riittävää infuusio-siirtohoitoa. Tämä leikkausmäärä johtuu siitä, että kohdunkaulan haavapinta voi olla vatsansisäisen verenvuodon lähde.
• Kirurgisen hemostaasin varmistamiseksi kirurgisen toimenpiteen alueella, erityisesti DIC:n taustalla, suoritetaan sisäisten lonkkavaltimoiden ligaatio. Sitten pulssipaine lantion verisuonissa laskee 70%, mikä edistää verenvirtauksen jyrkkää laskua, vähentää verenvuotoa vaurioituneista suonista ja luo olosuhteet verihyytymien kiinnittymiselle. Näissä olosuhteissa kohdunpoisto suoritetaan "kuivissa" olosuhteissa, mikä vähentää verenhukan kokonaismäärää ja vähentää tromboplastiiniaineiden pääsyä systeemiseen verenkiertoon.
• Leikkauksen aikana vatsaontelo tulee tyhjentää.

Verenvuotopotilailla, joilla on dekompensoitunut verenhukka, leikkaus suoritetaan 3 vaiheessa.

Ensimmäinen taso. Laparotomia tilapäisellä hemostaasilla kiinnittämällä puristimia kohdun pääsuoniin (kohdun valtimon nouseva osa, munasarjavaltimo, pyöreä nivelsidevaltimo).

Toinen vaihe. Toimintatauko, kun kaikki manipulaatiot vatsaontelossa lopetetaan 10-15 minuutiksi hemodynaamisten parametrien palauttamiseksi (verenpaineen nousu turvalliselle tasolle).

Kolmas vaihe. Radikaalinen verenvuodon pysäytys - kohdun ekstirpaatio munanjohtimilla.

Tässä verenhukan torjunnan vaiheessa tarvitaan aktiivista monikomponentti-infuusio-siirtohoitoa.

Siten pääperiaatteet hypotonisen verenvuodon torjumiseksi varhaisessa synnytyksen jälkeisessä jaksossa ovat seuraavat:

• kaikki toiminnot aloitettava mahdollisimman aikaisin;
• ottaa huomioon potilaan alkuperäinen terveydentila;
• noudata tiukasti toimenpiteitä verenvuodon pysäyttämiseksi;
• kaikkien meneillään olevien hoitotoimenpiteiden olisi oltava kattavia;
• sulje pois samojen verenvuodon torjuntamenetelmien uudelleenkäyttö (toistuva manuaalinen pääsy kohtuun, puristimien vaihtaminen jne.);
• soveltaa nykyaikaista, riittävää infuusio- ja verensiirtohoitoa;
• käytä vain lääkkeiden suonensisäistä antotapaa, koska olosuhteissa imeytyminen kehossa vähenee jyrkästi;
• ratkaise kirurgisen toimenpiteen ongelma ajoissa: leikkaus tulisi suorittaa ennen trombohemorragisen oireyhtymän kehittymistä, muuten se ei usein enää pelasta lapsia kuolemalta;
• estää verenpaineen laskun kriittisen tason alapuolelle pitkäksi aikaa, mikä voi johtaa peruuttamattomiin muutoksiin elintärkeissä elimissä (aivokuoressa, munuaisissa, maksassa, sydänlihaksessa).

Ligaation sisäisen lonkkavaltimon

Joissakin tapauksissa ei ole mahdollista pysäyttää verenvuotoa viillon tai patologisen prosessin kohdalla, ja sitten on välttämätöntä ligoida tätä aluetta ruokkivat pääsuonet jollain etäisyydellä haavasta. Tämän manipuloinnin suorittamisen ymmärtämiseksi on muistettava niiden alueiden rakenteen anatomiset piirteet, joissa verisuonet sidotaan. Ensinnäkin on syytä keskittyä pääsuonen, joka toimittaa verta naisen sukuelimiin, sitomiseen, sisäisen lonkkavaltimon. LIV-nikaman tasolla vatsa-aortta jakautuu kahteen yhteiseen suolivaltimoon (oikealle ja vasemmalle). Molemmat yleiset suolivaltimot kulkevat keskeltä ulospäin ja alaspäin psoas-suurlihaksen sisäreunaa pitkin. Ristiluun nivelen etupuolella yhteinen suolivaltimo jakautuu kahteen suoneen: paksumpaan, ulkoiseen lonkkavaltimoon ja ohuempaan, sisäiseen lonkkavaltimoon. Sitten sisäinen suolivaltimo menee pystysuunnassa alas keskelle lantionontelon posterolateraalista seinämää pitkin ja, saavutettuaan suuren lonkkareiän, jakautuu etu- ja takahaaroihin. Sisäisen lonkkavaltimon anteriorisesta haarasta lähtevät: sisäinen hämähäkkivaltimo, kohdun valtimo, napavaltimo, alarakkulavaltimo, keskimmäinen peräsuolen valtimo, alempi pakaravaltimo, joka toimittaa verta lantion elimiin. Seuraavat valtimot lähtevät sisäisen lonkkavaltimon posteriorisesta haarasta: lonkka-lantio, lateraalinen sakraali, obturaattori, pakaralihas, jotka syöttävät pienen lantion seinämiä ja lihaksia.

Sisäisen lonkkavaltimon ligaatio tehdään useimmiten silloin, kun kohdun valtimo on vaurioitunut hypotonisen verenvuodon, kohdun repeämän tai kohdun pitkittyneen ekstirpoinnin yhteydessä lisäkkeineen. Sisäisen lonkkavaltimon kulkupaikan määrittämiseksi käytetään viitta. Noin 30 mm etäisyydellä siitä rajaviivan ylittää sisäinen suoliluun valtimo, joka laskeutuu virtsanjohtimen kanssa ristiluun niveltä pitkin pienen lantion onteloon. Sisäisen lonkkavaltimon sidoimiseksi irrotetaan posteriorinen parietaalinen vatsakalvo niemekkeestä alas ja ulos, sitten yhteinen suolivaltimo erotetaan tylpäksi pinseteillä ja uritetulla koettimella ja sitä pitkin alaspäin sen jakautumispaikka ulko- ja sisäisiä suoliluun valtimoita löytyy. Tämän paikan yläpuolella ulottuu ylhäältä alas ja ulkopuolelta sisälle kevyt virtsanjohdin, joka on helposti tunnistettavissa vaaleanpunaisesta väristään, kyvystä supistua (peristalttinen) kosketettaessa ja antaa tunnusomaista poksahdusääntä, kun se lipsahtaa ulos sormista. . Virtsanjohdin vedetään sisään mediaalisesti ja sisäinen suolivaltimo immobilisoidaan sidekudoskalvosta, sidotaan katgutilla tai lavsan-sidoksella, joka viedään suonen alle tylppä Deschamp-neulalla.

Deschampsin neula tulee pistää sisään erittäin varovasti, jotta se ei vahingoita mukana tulevaa sisäistä suolilaskimoa sen kärjellä, joka kulkee tässä kohdassa samannimisen valtimon sivulla ja alta. On toivottavaa kiinnittää ligatuuri 15-20 mm:n etäisyydelle yhteisen suoliluun valtimon jakautumispaikasta kahteen haaraan. On turvallisempaa, jos koko sisäinen suolivaltimo ei sidota, vaan vain sen etuhaara, mutta sen eristäminen ja pujottaminen sen alle on teknisesti paljon vaikeampaa kuin päärungon liittäminen. Kun ligatuuri on tuotu sisäisen lonkkavaltimon alle, Deschampsin neula vedetään taaksepäin ja lanka sidotaan.

Sen jälkeen leikkauksessa läsnä oleva lääkäri tarkistaa alaraajojen valtimoiden pulsaation. Jos pulsaatiota esiintyy, sisäinen suolivaltimo puristetaan ja toinen solmu voidaan sitoa; jos pulsaatiota ei ole, ulkoinen suolivaltimo sidotaan, joten ensimmäinen solmu on irrotettava ja etsittävä uudelleen sisäinen suolivaltimo.

Jatkuva verenvuoto lonkkavaltimon sidonnan jälkeen johtuu kolmen anastomoosiparin toiminnasta:

• lonkka-lantiovaltimoiden, jotka ulottuvat sisäisen suoliluun valtimon takarungosta, ja vatsa-aortasta haarautuvien lannevaltimoiden välillä;
• lateraalisten ja keskisuorien valtimoiden välissä (ensimmäinen lähtee sisäisen lonkkavaltimon takarungosta ja toinen on vatsa-aortan pariton haara);
• keskimmäisen peräsuolen valtimon, joka on sisäisen suoliluun valtimon haara, ja ylemmän peräsuolen valtimon välillä, joka on peräisin alemmasta suoliliepeen valtimosta.

Kun sisäisen lonkkavaltimon sidos on oikea, kaksi ensimmäistä anastomoosiparia toimivat ja tarjoavat riittävän verenkierron kohtuun. Kolmas pari liitetään vain, jos sisäisen lonkkavaltimon ligaatio on riittämätön. Anastomoosien tiukka bilateraalisuus mahdollistaa sisäisen lonkkavaltimon yksipuolisen ligaation, jos kohdun repeämä ja sen verisuonet vaurioituvat toisella puolella. A. T. Bunin ja A. L. Gorbunov (1990) uskovat, että kun sisäinen suolivaltimo sidotaan, veri tulee sen onteloon suoliluun ja lannerangan ja lateraalisen ristin valtimoiden anastomoosien kautta, joissa verenvirtaus muuttuu päinvastaiseksi. Sisäisen lonkkavaltimon ligaation jälkeen anastomoosit alkavat välittömästi toimia, mutta pienten verisuonten läpi kulkeva veri menettää valtimoiden reologiset ominaisuutensa ja lähestyy ominaisuuksiltaan laskimoa. Leikkauksen jälkeisenä aikana anastomoosijärjestelmä tarjoaa kohtuun riittävän verenkierron, joka riittää seuraavan raskauden normaaliin kehittymiseen.

Verenvuodon ehkäisy synnytyksen ja varhaisen synnytyksen jälkeisenä aikana:

Tulehdussairauksien ja komplikaatioiden oikea-aikainen ja riittävä hoito kirurgisten gynekologisten toimenpiteiden jälkeen.

Raskauden järkevä hallinta, komplikaatioiden ehkäisy ja hoito. Kun raskaana oleva nainen rekisteröidään synnytysneuvolaan, on tarpeen tunnistaa korkean riskin ryhmä verenvuodon mahdollisuudesta.

Täydellinen tutkimus tulisi suorittaa käyttämällä nykyaikaisia ​​instrumentaalisia (ultraääni, Doppler, sikiön istukan tilan sonografinen toiminnallinen arviointi, CTG) ja laboratoriotutkimusmenetelmiä sekä kuulemalla raskaana olevia naisia ​​vastaavien asiantuntijoiden kanssa.

Raskauden aikana on tarpeen pyrkiä säilyttämään raskausprosessin fysiologinen kulku.

Naisilla, joilla on riski verenvuodon kehittymiselle, ennaltaehkäisevät toimenpiteet avohoidossa koostuvat järkevän lepo- ja ravitsemusohjelman järjestämisestä sekä hyvinvointitoimenpiteiden suorittamisesta, joilla pyritään lisäämään kehon neuropsyykkistä ja fyysistä vakautta. Kaikki tämä edistää raskauden, synnytyksen ja synnytyksen jälkeisen ajan suotuisaa kulkua. Naisen fysiopsykoprofylaktista valmistelumenetelmää synnytykseen ei pidä jättää huomiotta.

Koko raskauden ajan sen kulun luonnetta seurataan huolellisesti, mahdolliset rikkomukset tunnistetaan ja poistetaan ajoissa.

Kaikki raskaana olevat riskiryhmät synnytyksen jälkeisen verenvuodon kehittymiselle kokonaisvaltaisen synnytysvalmistelun loppuvaiheen toteuttamiseksi 2-3 viikkoa ennen synnytystä tulee olla sairaalahoidossa sairaalassa, jossa laaditaan selkeä suunnitelma synnytyksen hallintaan ja asianmukainen lisätutkimus raskaana oleva nainen viedään ulos.

Tutkimuksen aikana arvioidaan sikiön istukan tila. Ultraäänen avulla tutkitaan sikiön toimintatilaa, määritetään istukan sijainti, sen rakenne ja koko. Vakava huomio synnytyksen aattona ansaitsee arvioinnin potilaan hemostaasijärjestelmän tilasta. Verikomponentit mahdollisia verensiirtoja varten tulee myös valmistaa etukäteen käyttämällä autodonaatiomenetelmiä. Sairaalassa on tarpeen valita ryhmä raskaana olevia naisia, jotka tekevät keisarinleikkauksen suunnitellusti.

Kehon valmistelemiseksi synnytykseen, synnytyksen poikkeavuuksien estämiseksi ja lisääntyneen verenhukan estämiseksi lähempänä odotettua syntymäpäivää on välttämätöntä valmistaa keho synnytykseen, myös prostaglandiini E2 -valmisteiden avulla.

Pätevä työvoiman hallinta luotettavalla synnytystilanteen arvioinnilla, synnytyksen optimaalinen säätely, riittävä anestesia (pitkittyvä kipu kuluttaa elimistön varavoimat ja häiritsee kohdun supistumistoimintoa).

Kaikki synnytykset tulee suorittaa sydämen seurannassa.

Synnytyksen suorittamisessa luonnollisen synnytyskanavan kautta on tarpeen seurata:

• kohdun supistumistoiminnan luonne;
• sikiön esille tulevan osan ja äidin lantion koon vastaavuus;
• sikiön esillepantavan osan eteneminen lantion tasojen mukaisesti synnytyksen eri vaiheissa;
• sikiön tila.

Jos synnytystoiminnan poikkeavuuksia ilmenee, ne tulee poistaa ajoissa, ja jos vaikutusta ei ole, asia tulee ratkaista kiireellisen viitteen mukaan operatiiviseen toimitukseen.

Kaikki uterotoniset lääkkeet on määrättävä tiukasti eriteltyinä ja käyttöaiheiden mukaan. Tässä tapauksessa potilaan on oltava lääkäreiden ja lääkintähenkilöstön tiukassa valvonnassa.

Synnytyksen ja synnytyksen jälkeisten jaksojen asianmukainen hallinta käyttämällä oikea-aikaista uterotonisia lääkkeitä, mukaan lukien metyyliergometriini ja oksitosiini.

Synnytyksen toisen vaiheen lopussa 1,0 ml metyyliergometriiniä annetaan suonensisäisesti.

Vauvan syntymän jälkeen rakko tyhjennetään katetrilla.

Potilaan huolellinen seuranta varhaisessa synnytyksen jälkeisessä vaiheessa.

Kun ensimmäiset verenvuodon merkit ilmaantuvat, on välttämätöntä noudattaa tiukasti verenvuodon torjuntatoimenpiteiden vaiheita. Tärkeä tekijä tehokkaan hoidon tarjoamisessa massiivisessa verenvuodossa on selkeä ja täsmällinen toiminnallisten vastuiden jakaminen koko synnytysosaston lääkintähenkilöstön kesken. Kaikilla synnytyslaitoksilla tulee olla riittävät varastot verikomponentteja ja verenkorvikkeita riittävää infuusio- ja verensiirtohoitoa varten.

Mihin lääkäreihin tulee ottaa yhteyttä, jos sinulla on verenvuotoa synnytyksen ja varhaisen synnytyksen jälkeisinä aikoina:

Oletko huolissasi jostain? Haluatko tietää tarkempaa tietoa synnytyksen ja varhaisen synnytyksen jälkeisestä verenvuodosta, sen syistä, oireista, hoito- ja ehkäisymenetelmistä, taudin kulusta ja ruokavaliosta sen jälkeen? Vai tarvitsetko tarkastuksen? Sinä pystyt varaa aika lääkärille-klinikka euroalaboratorio aina palveluksessasi! Parhaat lääkärit tutkivat sinut, tutkivat ulkoisia merkkejä ja auttavat tunnistamaan taudin oireiden perusteella, neuvovat sinua ja tarjoavat tarvittavaa apua ja tekevät diagnoosin. sinäkin voit soita lääkäriin kotiin. Klinikka euroalaboratorio avoinna ympäri vuorokauden.

Kuinka ottaa yhteyttä klinikalle:
Kiovan klinikkamme puhelin: (+38 044) 206-20-00 (monikanava). Klinikan sihteeri valitsee sinulle sopivan päivän ja tunnin, jolloin pääset lääkäriin. Koordinaattimme ja reittimme on ilmoitettu

Se johtuu siitä, että tämä patologia toimii pääasiallisena ja välitön syy kuolee 60-70 % naisista. Tästä seuraa, että synnytyksen jälkeinen verenvuoto on yksi tärkeimmistä paikoista äitiyskuolleisuusjärjestelmässä. Muuten, on huomattava, että synnytysten verenvuotojen joukossa johtava rooli on hypotonisilla, jotka avautuivat synnytyksen jälkeen ensimmäisten 4 tunnin aikana.

Mahdollisia syitä

Mahdollisen hypotonisen verenvuodon pääasialliset syyt voivat olla: kohdun atonia ja hypotensio, huono veren hyytyminen, lapsen kohta, joka ei ole poistunut kohtuontelosta, synnytyskanavan pehmytkudosten trauma.

Mikä on kohdun hypotensio

Kohdun hypotensio on tila, jossa sävy ja sen supistumiskyky heikkenevät jyrkästi. Tehtyjen toimenpiteiden ansiosta ja supistumistoimintoa kiihottavien aineiden vaikutuksesta lihas alkaa supistua, vaikka usein supistusreaktion voimakkuus ei ole yhtä suuri kuin iskun voimakkuus. Tästä syystä hypotoninen verenvuoto kehittyy.

Atony

Kohdun atonia on tila, jossa kohdun virittämiseen tarkoitetut varat eivät voi vaikuttaa siihen. Kohdun hermo-lihasjärjestelmän laite on halvaantunut. Tätä tilaa ei tapahdu usein, mutta se voi aiheuttaa vakavaa verenvuotoa.

Verenvuotoa aiheuttavat tekijät

Hypotonisen ja atonisen verenvuodon syyt voivat olla erilaisia. Yksi tärkeimmistä syistä on kehon heikkeneminen, ts. keskus hermosto pitkittyneen ja kivuliaan synnytyksen vuoksi jatkuva synnytys heikkenee, lisäksi syynä voi olla nopea synnytys ja oksitosiinin käyttö. Syitä ovat myös vaikea gestoosi (nefropatia, eklampsia) ja verenpainetauti. Synnytyksen jälkeinen hypotoninen verenvuoto on erittäin vaarallista.

Seuraava syy voi olla kohdun huonolaatuisuus anatomisella tasolla: kohdun huono kehitys ja epämuodostumat; erilaiset fibroidit; arpien esiintyminen kohdussa aikaisempien leikkausten jälkeen; tulehduksen tai abortin aiheuttamat sairaudet, jotka korvaavat merkittävän osan lihaksesta sidekudoksella.

Lisäksi hypotonisen verenvuodon seuraukset alkuvaiheessa ovat: kohdun toimintahäiriö, ts. sen voimakas venyminen polyhydramnionin seurauksena, useamman kuin yhden sikiön läsnäolo, jos sikiö on suuri; istukan ulkonäkö ja alhainen kiinnittyminen.

Hypotensio tai atonia

Luonne hypotoninen ja atoninen verenvuoto voi johtua useiden yllä olevien syiden yhdistelmästä. Tässä tapauksessa verenvuoto muuttuu vaarallisemmaksi. Koska ensimmäisillä oireilla voi olla vaikea löytää eroa hypotonisen verenvuodon ja atonisen verenvuodon välillä, on oikein käyttää ensimmäistä määritelmää ja diagnosoida kohdun atonia, jos toimenpiteet ovat olleet tehottomia.

Mikä on verenvuodon pysäytys

Verenvuodon pysähtyminen, joka johtui siitä, että istukan irtoaminen ja istukan syntymä tapahtui, selittyy pääsääntöisesti kahdella päätekijällä: myometriumin vetäytyminen ja veritulpan muodostuminen istukan alueen verisuonissa. Myometriumin lisääntynyt vetäytyminen johtaa siihen, että laskimosuonit puristuvat ja kiertyvät, ja myös spiraalivaltimot vedetään kohdun lihaksen paksuuteen. Tämän jälkeen alkaa trombin muodostuminen, jossa veren hyytymisprosessi osallistuu. Veritulppien muodostumisprosessi voi kestää melko pitkään, joskus useita tunteja.

Synnyttävät naiset, joilla on suuri riski saada varhainen synnytyksen jälkeinen hypotoninen verenvuoto, on nukutettava huolellisesti, koska supistukset, joihin liittyy voimakasta kipua, johtavat keskushermoston häiriintymiseen ja tarvittaviin suhteisiin aivokuoren muodostelmien välillä ja vastaavasti. , aivokuori. Tämän seurauksena geneerisen dominantin rikkominen on mahdollista, johon liittyy vastaavia muutoksia kohdussa.

Kliinisesti tällainen verenvuoto ilmenee siinä, että se voi usein alkaa synnytyksen jälkeisellä kaudella ja sitten mennä verenvuotoon varhaisessa synnytyksen jälkeisessä vaiheessa.

Hypotension kliiniset versiot

M. A. Repina (1986) tunnisti kaksi kohdun hypotension kliinistä varianttia. Tämän teorian mukaan ensimmäisessä vaihtoehdossa verenhukka on alusta alkaen valtava. Kohdosta tulee veltto, atoninen, se reagoi heikosti sen vähentämiseen vaikuttavien lääkkeiden käyttöön. Hypovolemia kehittyy nopeasti, verenvuotoinen sokki alkaa ja disseminoitunut intravaskulaarinen koagulaatio tapahtuu usein.

Teorian toisessa versiossa verenhukka on merkityksetön, kliininen kuva on ominaista kohdun hypotoniselle tilalle: toistuva verenhukka vuorottelee lyhytaikaisen myometriumin sävyn uudistumisen ja verenvuodon tilapäisen pysähtymisen kanssa konservatiivisen hoidon seurauksena ( kuten pelkistysaineiden käyttöönotto, kohdun ulkoinen hieronta). Suhteellisen pienen toistuvan verenhukan seurauksena nainen alkaa väliaikaisesti tottua progressiiviseen hypovolemiaan: verenpaine laskee hieman, havaitaan ihon ja näkyvien limakalvojen kalpeutta ja esiintyy merkityksetöntä takykardiaa.

Kompensoidun murto-osan verenhukan seurauksena hypovolemian puhkeaminen jää usein lääketieteen ammattilaisten huomaamatta. Kun hoito on alkuvaiheessa kohdun hypotensio oli tehoton, sen heikentynyt supistumistoiminto alkaa edetä, vasteet terapeuttisiin vaikutuksiin jäävät lyhytaikaisiksi ja verenhukan määrä lisääntyy. Jossain vaiheessa verenvuoto alkaa lisääntyä merkittävästi, mikä johtaa potilaan tilan jyrkäseen heikkenemiseen ja kaikki verenvuotoshokin ja DIC-oireyhtymän merkit alkavat kehittyä.

Ensimmäisen vaiheen toimenpiteiden tehokkuuden määrittämisen tulisi olla suhteellisen nopeaa. Jos 10-15 minuuttia. Jos kohtu ei kutistu hyvin ja hypotoninen verenvuoto synnytyksen jälkeisellä kaudella ei lopu, kohdun manuaalinen tutkimus on suoritettava välittömästi ja kohdun hieronta nyrkkiin. Käytännön synnytyskokemuksen perusteella kohdun oikea-aikainen manuaalinen tarkastus, sen puhdistaminen kerääntyneistä veritulpista ja sen jälkeen hieronta nyrkkiin auttaa varmistamaan oikean kohdun hemostaasin ja estämään vakavan verenhukan.

M. A. Repina antaa omassa monografiassaan "Verenvuoto synnytyskäytännössä" (1986) tärkeitä tietoja, jotka edellyttävät kohdun asianmukaista käsitutkimusta hypotonisen verenvuodon sattuessa varhaisen synnytyksen jälkeisenä aikana. Hänen havaintojensa mukaan siihen kuolleilla likimääräinen aika verenvuodon alkamisesta kohdunontelon manuaaliseen tutkimukseen on keskimäärin 50-70 minuuttia. Lisäksi tämän leikkauksen tehon puute ja myometriumin hypotonisen tilan muuttumattomuus viittaa paitsi siihen, että leikkaus tehtiin myöhässä, myös epätodennäköisestä ennusteesta verenvuodon pysäyttämisestä jopa muita konservatiivisia hoitomenetelmiä käytettäessä.

Päätemenetelmä N. S. Baksheevin mukaan

Toisen vaiheen toimintojen aikana on tarpeen käyttää tekniikoita, jotka edistävät ainakin vähäistä kohtuun kohdistuvan verenvirtauksen heikkenemistä, mikä voidaan saavuttaa käyttämällä sormipuristusta aortassa, kiristysparametriaa, pääsuonten ligaatiota jne. Tähän mennessä monien menetelmien joukossa kiinnitysmenetelmä on N. S. Baksheevin mukaan suosituin, minkä ansiosta monissa tapauksissa oli mahdollista pysäyttää hypotonisuus kohdun verenvuoto, mikä puolestaan ​​auttoi selviytymään ilman kohdun poistoleikkausta.

N. S. Baksheevin menetelmää käytetään, kun verenhukan määrä ei ole liian suuri (enintään 700-800 ml). Terminaalien läsnäolon kesto parametreissä ei saa olla yli 6 tuntia. Tapauksissa, joissa päällekkäisten päätteiden läsnä ollessa verenvuoto ei pysähdy ainakaan pieninä määrinä, on syytä hämmentää ajoissa kohdun poistamisen kysymyksellä. Tätä leikkausta kutsutaan supravaginaaliseksi amputaatioksi tai kohdun ekstirpaatioksi. Ajoissa tehty leikkaus kohdun poistamiseksi on luotettavin tapa pysäyttää hypotoninen verenvuoto synnytyksen jälkeen.

Oikea-aikaiset ja tarpeelliset toimenpiteet

Tämä johtuu verenvuotohäiriöiden riskistä. Siten kohdun hypotension torjunnassa sekä hemodynamiikan palauttamisessa on seurattava huolellisesti potilaaseen muodostuneiden verihyytymien luonnetta, joka seuraa sukupuolielinten kautta, sekä petekiaalisten ihoverenvuotojen esiintyminen, varsinkin pistoskohdassa.

Jos pienimmätkin hypofibrinogenemian oireet ilmaantuvat, he aloittavat kiireellisesti veren hyytymisominaisuuksia lisäävien lääkkeiden antamisen. Kun tässä tapauksessa herää kysymys pakollisesta kohdun poistotoimenpiteestä, vaaditaan ekstirpaatio, ei kohdun amputointia. Tämä selittyy sillä, että luultavasti jäljelle jäänyt kohdunkaulan kanto voi toimia jatkona röyhkelevälle patologiselle prosessille, jos veren hyytymishäiriöitä tapahtuu. Ja hypotonisen verenvuodon tulee lopettaa ajoissa.