Bilo koje kirurška intervencija je prisilna mjera povezana s različitim stupnjevima traumatizacije tjelesnih tkiva. Vrijeme oporavka tijela nakon operacije i brzina zacjeljivanja šavova određuju koliko brzo se pacijent može vratiti u aktivan život. Stoga su pitanja o tome koliko brzo šavovi zacjeljuju i kako izbjeći postoperativne komplikacije toliko važna. Brzina zacjeljivanja rana, rizik od komplikacija i pojava ožiljka nakon kirurška intervencija. Danas ćemo više govoriti o šavovima u našem članku.

Vrste šavnih materijala i metode šivanja u suvremenoj medicini

Idealan materijal za šivanje trebao bi imati sljedeće karakteristike:

Budite glatki, klizite bez dodatnog oštećenja. Da bude elastična, rastezljiva, bez izazivanja kompresije i nekroze tkiva. Budite izdržljivi, izdržite opterećenja. Vežite čvrsto u čvorove. Posjeduju biokompatibilnost s tjelesnim tkivima, inertnost (ne izazivaju iritaciju tkiva), imaju nisku alergenost. Materijal ne smije nabubriti od vlage. Vrijeme razgradnje (biorazgradnje) apsorbirajućih materijala treba se podudarati s vremenom zacjeljivanja rane.

Različiti materijali za šavove imaju različite kvalitete. Neki od njih su prednosti, drugi su nedostaci materijala. Primjerice, glatke će se niti teško zategnuti u čvrsti čvor, a korištenje prirodnih materijala, toliko cijenjenih u drugim područjima, često je povezano s povećanim rizikom od infekcija ili alergija. Stoga se potraga za idealnim materijalom nastavlja, a do sada postoji najmanje 30 opcija niti, čiji izbor ovisi o specifičnim potrebama.

Materijali za šivanje dijele se na sintetske i prirodne, upijajuće i neupijajuće. Osim toga, izrađuju se materijali koji se sastoje od jedne ili nekoliko niti: monofilamenta ili polifilamenta, upletenog, pletenog, s različitim premazima.

Materijali koji se ne upijaju:

Prirodno - svila, pamuk. Svila je relativno jak materijal, zahvaljujući svojoj plastičnosti osigurava pouzdanost čvorova. Svila se odnosi na uvjetno neupijajuće materijale: s vremenom se smanjuje njezina čvrstoća, a nakon otprilike godinu dana materijal se upija. Osim toga, svilene niti izazivaju izraženu imunološku reakciju i mogu poslužiti kao rezervoar infekcije u rani. Pamuk ima nisku čvrstoću i također je sposoban izazvati intenzivne upalne reakcije. Konci od nehrđajućeg čelika su izdržljivi i daju minimalne upalne reakcije. Koristi se u transakcijama trbušne šupljine, kada šivanje prsne kosti i tetiva. Najbolje značajke imaju sintetičke neupijajuće materijale. Oni su izdržljiviji, njihova uporaba uzrokuje minimalnu upalu. Takve se niti koriste za usporedbu mekih tkiva, u kardio i neurokirurgiji te oftalmologiji.

Upijajući materijali:

Prirodni katgut. Nedostaci materijala uključuju izraženu reakciju tkiva, rizik od infekcije, nedovoljnu čvrstoću, neugodnost u uporabi i nemogućnost predviđanja vremena resorpcije. Stoga se materijal trenutno praktički ne koristi. Sintetički upijajući materijali. Proizvedeno od razgradivih biopolimera. Dijele se na monofilamente i polifilamente. Mnogo pouzdaniji u usporedbi s katgutom. Imaju određena razdoblja resorpcije koja se razlikuju od različitih materijala, prilično izdržljiv, ne izaziva značajne reakcije tkiva, ne klizi u rukama. Ne koristi se u neurološkoj i kardiokirurgiji, oftalmologiji, u situacijama kada je potrebna trajna čvrstoća šavova (za šivanje tetiva, koronarne žile).

Metode šivanja:

Ligaturni šavovi - uz njihovu pomoć vežu krvne žile kako bi osigurali hemostazu. Primarni šavovi - omogućuju vam da spojite rubove rane za cijeljenje prema primarnoj namjeri. Šavovi su kontinuirani i nodalni. Prema indikacijama mogu se primijeniti uronjeni, kesitni i potkožni šavovi. Sekundarni šavovi - ovom metodom se učvršćuju primarni šavovi, ponovno zatvaranje rane s velikim brojem granulacija, u cilju učvršćivanja rane koja zacjeljuje sekundarnom intencijom. Takvi se šavovi nazivaju retencijski i koriste se za rasterećenje rane i smanjenje napetosti tkiva. Ako primarni šav postavljeni na kontinuirani način, za sekundarnu upotrebu prekinuti šavovi, i obrnuto.

Koliko dugo zacjeljuju šavovi

Svaki kirurg nastoji postići cijeljenje rane primarnom intencijom. U isto vrijeme dolazi do popravka tkiva čim prije, oteklina je minimalna, nema gnojenja, količina iscjetka iz rane je beznačajna. Ožiljci s takvim cijeljenjem su minimalni. Proces prolazi kroz 3 faze:

Upalna reakcija (prvih 5 dana), kada leukociti i makrofagi migriraju u područje rane, uništavajući mikrobe, strane čestice, uništene stanice. Tijekom tog razdoblja veza tkiva nije postigla dovoljnu čvrstoću i ona se drže zajedno šavovima. Faza migracije i proliferacije (do 14. dana), kada fibroblasti proizvode kolagen i fibrin u rani. Zbog toga se od 5. dana formira granulacijsko tkivo, povećava se čvrstoća fiksacije rubova rane. Faza sazrijevanja i restrukturiranja (od 14. dana do potpunog ozdravljenja). U ovoj fazi nastavlja se sinteza kolagena i stvaranje vezivnog tkiva. Postupno se na mjestu rane stvara ožiljak.

Koliko vremena je potrebno za uklanjanje šavova?

Kada rana dovoljno zacijeli da više ne treba potporu neresorptivnih konaca, oni se uklanjaju. Postupak se provodi u sterilnim uvjetima. U prvoj fazi, rana se tretira antiseptikom, vodikov peroksid se koristi za uklanjanje kora. Hvatajući nit kirurškom pincetom, prekrižite je na mjestu ulaska u kožu. Pažljivo povucite konac suprotna strana.

Vrijeme uklanjanja šavova ovisno o njihovom položaju:

Konce na koži trupa i ekstremiteta treba ostaviti 7 do 10 dana. Konci na licu i vratu uklanjaju se nakon 2-5 dana. Retencijski šavovi se ostavljaju 2-6 tjedana.

Čimbenici koji utječu na proces ozdravljenja

Brzina zacjeljivanja šava ovisi o mnogim čimbenicima koji se uvjetno mogu podijeliti u nekoliko skupina:

Značajke i priroda rane. Definitivno, zacjeljivanje rana nakon manje operacije bit će brže nego nakon laparotomije. Proces oporavka tkiva se produljuje u slučaju šivanja rane nakon ozljede, kada je došlo do kontaminacije, prodora stranih tijela i nagnječenja tkiva. Mjesto rane. Zacjeljivanje je najbolje u dobro prokrvljenim područjima, s malom debljinom potkožnog masnog sloja. Čimbenici određeni prirodom i kvalitetom kirurško zbrinjavanje. U ovom slučaju značajke reza, kvaliteta intraoperativne hemostaze (zaustavljanje krvarenja), vrsta korištenog materijali za šivanje, izbor metode šivanja, poštivanje pravila asepse i još mnogo toga. Čimbenici koji se odnose na dob pacijenta, njegovu težinu, zdravstveno stanje. Popravak tkiva je brži mlada dob te kod osoba s normalnom tjelesnom težinom. Produžiti proces ozdravljenja i može izazvati razvoj komplikacija kronična bolest, osobito dijabetes melitus i drugi endokrini poremećaji, onkopatologija, vaskularne bolesti. Pacijenti s lezijama su u opasnosti kronična infekcija, sa smanjenim imunitetom, pušači, zaraženi HIV-om. Razlozi povezani s njegom postoperativne rane i šavova, pridržavanjem prehrane i pića, tjelesnom aktivnošću pacijenta u postoperativno razdoblje, slijedeći preporuke kirurga, uzimanje lijekova.

Kako se brinuti za svoje šavove

Ako je pacijent u bolnici, o šavovima se brine liječnik odn medicinska sestra. Kod kuće, pacijent treba slijediti preporuke liječnika za njegu rane. Potrebno je održavati ranu čistom, svakodnevno je tretirati antiseptikom: otopinom joda, kalijevog permanganata, briljantnog zelenog. Ako se stavlja zavoj, potrebno je posavjetovati se s liječnikom prije nego što ga uklonite. Posebni lijekovi mogu ubrzati ozdravljenje. Jedno od tih sredstava je contractubex gel koji sadrži ekstrakt luka, alantoin, heparin. Može se primijeniti nakon epitelizacije rane.

Za brzo zacjeljivanje nakonporođajnih šavova potrebno je strogo pridržavanje higijenskih pravila:

• temeljito pranje ruku prije odlaska u toalet;
• česta promjena jastučića;
• dnevna promjena posteljine i ručnika;
• u roku od mjesec dana, kupanje treba zamijeniti higijenskim tušem.

U prisutnosti vanjskih šavova na perineumu, osim pažljive higijene, morate se pobrinuti za suhoću rane, prva 2 tjedna ne možete sjediti na tvrdoj površini, treba izbjegavati zatvor. Preporuča se ležati na boku, sjediti na krugu ili jastuku. Liječnik može preporučiti posebne vježbe poboljšati prokrvljenost tkiva i zacjeljivanje rana.

Zacjeljivanje šavova nakon carskog reza

Morat ćete nositi postoperativni zavoj, higijenu, nakon otpuštanja preporuča se tuširati i oprati kožu u području šava dva puta dnevno sapunom. Na kraju drugog tjedna mogu se primijeniti posebne masti za obnavljanje kože.

Zacjeljivanje šavova nakon laparoskopije

Komplikacije nakon laparoskopije su rijetke. Da biste se zaštitili, morate slijediti mirovanje dana nakon intervencije. U početku se preporuča pridržavati se dijete, odreći se alkohola. Za higijenu tijela koristi se tuš, područje šava tretira se antiseptikom. Prva 3 tjedna ograničiti tjelesnu aktivnost.

Moguće komplikacije

Glavne komplikacije u cijeljenju rane su bol, gnojenje i neuspjeh (divergencija) šava. Suppuracija se može razviti zbog prodiranja bakterija, gljivica ili virusa u ranu. Infekciju najčešće uzrokuju bakterije. Stoga, često nakon operacije, kirurg propisuje tijek antibiotika u profilaktičke svrhe. Postoperativna gnojnica zahtijeva identifikaciju patogena i određivanje njegove osjetljivosti na antibakterijska sredstva. Osim propisivanja antibiotika, može biti potrebno otvaranje i drenaža rane.

Što učiniti ako je šav poderan?

Nedovoljnost šavova češće se opaža kod starijih i oslabljenih bolesnika. Najvjerojatniji rokovi komplikacija su od 5 do 12 dana nakon operacije. U takvoj situaciji trebate se odmah obratiti medicinska pomoć. Liječnik će odlučiti o daljnjem zbrinjavanju rane: ostaviti ranu otvorenom ili ponovno zašiti ranu. Kod evisceracije - prodora kroz ranu crijevne petlje potrebna je hitna kirurška intervencija. Ova komplikacija može nastati zbog nadutosti, teškog kašlja ili povraćanja.

Što učiniti ako šav boli nakon operacije?

Bol u području šavova unutar tjedan dana nakon operacije može se smatrati normalnim. Prvih nekoliko dana kirurg može preporučiti uzimanje anestetika. Sukladnost s preporukama liječnika pomoći će smanjiti bol: ograničenje tjelesna aktivnost, njega rana, higijena rana. Ako je bol intenzivna ili traje dulje vrijeme, potrebno je konzultirati liječnika, jer bol može biti simptom komplikacija: upale, infekcije, priraslica, hernije.

Zacjeljivanje rana može se ubrzati narodni lijekovi. Da biste to učinili, fito-kolekcije se koriste unutra u obliku infuzija, ekstrakata, dekocija i lokalnih aplikacija, fito-masti, trljanja. Evo nekih od narodnih lijekova koji se koriste:

Bol i svrbež u području šavova mogu se ukloniti uz pomoć dekocija bilja: kamilice, nevena, kadulje. Liječenje rana biljnim uljima - morski trn, stablo čaja, maslina. Višestrukost obrade - dva puta dnevno. Podmazivanje ožiljka kremom koja sadrži ekstrakt nevena. Prilaganje lista kupusa na ranu. Postupak ima protuupalni i ljekoviti učinak. list kupusa mora biti čista, mora se preliti kipućom vodom.

Prije korištenja biljnih lijekova svakako se trebate posavjetovati s kirurgom. On će vam pomoći odabrati individualni tretman i dati potrebne preporuke.

Proces rane ili proces cijeljenja su promjene koje se događaju u rani i s njima povezane reakcije cijelog organizma.

Opće reakcije tijela imaju dvije faze:

• prvi traje 1-4 dana nakon ozljede. Tijekom tog razdoblja intenziviraju se vitalni procesi - povećanje tjelesne temperature, slabost i smanjenje radne sposobnosti. U testu krvi - leukocitoza s pomakom ulijevo, protein se pojavljuje u urinu. Uz značajan gubitak krvi, smanjuje se broj crvenih krvnih stanica, hemoglobin i hematokrit;
• drugi počinje 4.-5. dan, kada prestaju znakovi upale i intoksikacije, bolovi se povlače, tjelesna temperatura se smanjuje i laboratorijske pretrage krv, urin.

Proces rane odvija se određenim slijedom i ima tri faze:

• I faza - faza upale (1-5. dan);
• II faza - faza regeneracije (6-14. dan);
• III faza - faza ožiljaka i epitelizacije (od 15 dana do 6 mjeseci).

fazi upale ima dva perioda: vaskularne promjene i čišćenje rane od nekrotičnog tkiva.

1. Razdoblje vaskularnih promjena - kao posljedica oštećenja krvnih žila i složenih biokemijskih procesa u području oštećenja, dolazi do poremećaja mikrocirkulacije, izlučivanja plazme, limfe, iz vaskularni krevet izlaze oblikovani elementi (leukociti, limfociti, makrofagi). Razvija se edem, dolazi do leukocitne infiltracije tkiva, tj. stvaraju se uvjeti za čišćenje rane.
2. Razdoblje čišćenja rane od nekrotičnog tkiva je nekroliza. U tkivima oko rane pojavljuju se oblikovani elementi koji fagocitiraju nekrotične mase, izlučuju proteolitičke enzime i uklanjaju toksine, produkte razgradnje bjelančevina i mikrobe iz rane s upalnim eksudatom. Kao rezultat, rana se čisti od nekrotičnih tkiva, simptomi upale se zaustavljaju i započinje sljedeća faza. proces rane.

Faza regeneracije počinje 6. dan nakon ozljede i karakteriziran je razvojem restorativnih regenerativnih procesa. U rani dolazi do intenzivnog rasta nove krvi i limfne žile, poboljšava se cirkulacija krvi, hipoksija se smanjuje, a postupno, do 14. dana, upalna reakcija jenjava. U rani se stvaraju nove žile, granulacijsko tkivo sazrijeva, što doprinosi uklanjanju nedostataka tkiva.

Faza ožiljaka i epitelizacije počinje od 15. dana. U tom razdoblju postupno, počevši od rubova rane, defekt se zatvara epitelom, paralelno sazrijeva vezivno tkivo i nastaje ožiljak. Njegovo konačno formiranje završava do 6. mjeseca ili kasnije, ovisno o građi tkiva. U tkivima jednostavne građe ( pokrovni epitel, vezivno tkivo) ožiljci nastaju brže nego u složenim tkivima (živčano, parenhimsko, mišićno).

Trofazna shema zacjeljivanja rana univerzalna je za sve vrste rana. Međutim, postoje čimbenici koji utječu na brzinu procesa rane:

• dob pacijenta;
• debljina i tjelesna težina;
• sekundarna infekcija;
• intenzitet opskrbe krvlju u području oštećenja;
• stanje ravnoteže vode i elektrolita;
• stanje imuniteta;
• popratne kronične bolesti;
• uzimanje protuupalnih lijekova.

Zbog anatomskih i fizioloških karakteristika tijela u djetinjstvo procesi cijeljenja rana su brži i povoljniji nego kod starijih osoba.

U oslabljenih, dehidriranih bolesnika s teškom kaheksijom, cijeljenje rana je otežano, jer su za normalan tijek procesa rane potrebne rezerve plastičnog materijala i energije. Procesi regeneracije su usporeni kod pretilih pacijenata s viškom potkožno tkivo jer je slabo prokrvljen.

U slučaju gnojenja rane, razdoblje cijeljenja se produljuje i proces cijeljenja se pogoršava.

U imunokompromitiranih bolesnika zarazne bolesti, zaražene HIV-om) faze procesa rane značajno su usporene.

Stanje opskrbe krvlju u području ozljede utječe na brzinu zacjeljivanja. Dakle, rane na licu, glavi, rukama zacjeljuju mnogo brže nego, na primjer, na stopalima.

Kronične bolesti kardiovaskularnog i dišnog sustava utječu na pružanje hranjivim tvarima lokalnih tkiva i tijela u cjelini. Poremećaju proizvodnju bjelančevina, ugljikohidrata, normalnu opskrbu organa i tkiva kisikom, što dovodi do metaboličkih poremećaja cijelog organizma, a to usporava reparativne procese.

Kod ljudi koji pate dijabetes, opažaju se poremećaji cirkulacije, pate metabolizam ugljikohidrata, oslabljen imunitet - sve to ima loš utjecaj na zacjeljivanje rana, usporava proces liječenja rane. Korištenje steroidnih i nesteroidnih protuupalnih lijekova također smanjuje brzinu zacjeljivanja rana.

V.Dmitrieva, A.Koshelev, A.Teplova

"Proces zacjeljivanja rana" i drugi članci iz rubrike

Faze cijeljenja rana i stvaranja ožiljaka

Ožiljci nastaju zbog kirurško liječenje, bilo kakve ozljede, kao i nakon toplinske, kemijske i radijacijske ozljede kože, ponekad nakon infekcija. Šminkaju se ozbiljan problem za kirurge i pacijente, jer ostaju za cijeli život i stvaraju značajne kozmetički nedostaci a ponekad uzrokuju funkcionalne smetnje u vidu ograničene pokretljivosti zglobova.

Zacjeljivanje rane je proces cijeljenja rane koji počinje odmah nakon oštećenja tkiva i uključuje tri glavne faze: upalnu fazu, fazu formiranja granulacijskog tkiva, fazu epitelizacije i fazu organizacije ožiljka.

1. Upalna (ili eksudativna) faza.
Počinje od trenutka ozljede i traje oko 5-7 dana.
Primarni odgovor tijela na ozljedu je zaustavljanje krvarenja. Tijekom prvih sati nakon ozljede iz oštećenog tkiva oslobađaju se biološki aktivne tvari koje uzrokuju vazokonstrikciju i aktivaciju faktora zgrušavanja krvi. Svježi krvni ugrušak zaustavlja krvarenje i stvara uvjete za daljnje cijeljenje rane. Nakon prestanka krvarenja razvija se upalna reakcija. U ovoj fazi javlja se kaskada složenih staničnih reakcija, usmjerenih na provedbu mehanizma upale. Istovremeno trombociti oslobađaju citokine (čimbenike međustaničnih interakcija) koji privlače leukocite i fibroblaste u ranu, a također potiču diobu stanica i sintezu kolagena. Leukociti nakupljeni u rani fagocitiraju strana tijela i bakterije. Nakon 24 sata u rani se pojavljuju makrofagi. Oni ne samo da provode fagocitozu, već i luče kemotaktičke čimbenike i čimbenike rasta. Čimbenici rasta potiču razvoj epitela kože i vaskularnog endotela, sintezu kolagena. U ovoj se fazi defekt rane popunjava novim tkivom koje ima važnu ulogu u cijeljenju rane. Razvija se tzv. granulacijsko tkivo u čijoj izgradnji odlučujuću ulogu imaju fibroblasti. Najčešće se na kraju ove faze skidaju konci postoperativna rana(za 5-7 dana). Ako postoji napetost u području šava, tada se može otvoriti, jer su rubovi rane povezani granulacijskim tkivom, a ne ožiljkom. Da biste to izbjegli, napetost treba biti minimalna ili eliminirana.

Pogled na ranu prvog dana nakon operacije.

2. Proliferacija (faza stvaranja granulacijskog tkiva)
Uz povoljnu varijantu tijeka procesa rane, ova faza počinje 7. dana i traje u prosjeku do 4 tjedna. U ovoj fazi defekt rane nastavlja se ispunjavati granulacijskim tkivom u čijoj izgradnji odlučujuću ulogu imaju fibroblasti. Oni su odgovorni i za proizvodnju kolagena i glavne tvari izvanstaničnog prostora. Dolazi do daljnjeg sazrijevanja granulacijskog tkiva koje se sastoji od vezivnog tkiva, novih klijajućih kapilara i upalnih stanica. Za rast krvnih žila i sazrijevanje kolagena potrebni su citokini u rani, dovoljan sadržaj kisika, cinka, željeza i vitamina C. Kada je granulacijska ovojnica spremna, epitelne stanice se talože na njoj i zatvaraju rana. Na kraju ove faze rubovi rane već su povezani mladim, nezrelim ožiljkom, koji još uvijek ostaje relativno lako rastegljiv i jasno vidljiv zbog velikog broja žila koje sadrži.
Ožiljak u ovom trenutku ima jarko crvenu boju.

3. Obrazovanje i organizacija ožiljka.
Ova faza počinje oko 4. tjedna i traje oko godinu dana. Počevši od 4. tjedna, broj staničnih elemenata i žila u ožiljnom tkivu značajno se smanjuje. Dolazi do transformacije svjetlijeg i vidljivijeg ožiljka u ožiljak manje svijetao i samim tim manje uočljiv. Rana se konačno puni vezivno tkivo i epitela. Rast kolagena se nastavlja: primarni nježni kolagen zamjenjuje se grubljim i jačim. Kao rezultat toga nastaje ožiljak čija je čvrstoća 70-80% čvrstoće kože.
Na kraju ove faze, zbog kontrakcije glatkih mišićnih stanica, rubovi rane se približavaju.

Tijekom procesa rane postoje tri glavna razdoblja.

Prva mjesečnica karakterizira topljenje nekrotičnih tkiva, njihova sekvestracija tijekom vanjsko okruženje i čišćenje od detritusa rana. Trajanje ovog razdoblja određeno je količinom oštećenja, stupnjem infekcije rane, karakteristikama organizma i prosječno iznosi 3-4 dana.

Početna reakcija organizma na ozljedu je grč krvnih žila u području defekta rane, zatim njihovo paralitičko širenje, povećana propusnost vaskularne stijenke i brzo rastući edem, što se naziva traumatskim. Acidoza nastala kao posljedica metaboličkih poremećaja i promjena u stanju koloida pridonosi progresiji traumatskog edema.

Vazodilatacija je popraćena kršenjem njihove propusnosti i povezana je s oslobađanjem uglavnom histamina i djelomično serotonina. Kao odgovor na oštećenje i izloženost mikrobima, leukociti migriraju iz krvnih žila u ranu u velikom broju. To se uglavnom odnosi na neutrofile sposobne za fagocitozu. Zajedno s drugim enzimima, luče leukoproteazu koja služi za uništavanje staničnih ostataka i fagocitiranih mikroorganizama. Osim toga, tkivo se nakuplja veliki broj histiocita, makrofaga, limfocita i plazma stanica. Uz to, normalna plazma sadrži oksine koji olakšavaju fagocitozu, aglutinine koji pomažu u lijepljenju i uništavanju bakterija te faktor koji potiče pojačano oslobađanje leukocita iz krvi.

Što se tiče mehanizma lize nevijalnih tkiva i čišćenja rane, treba istaknuti i ulogu mikrobnog faktora u ovom procesu.

Upalna reakcija može brzo rasti i već tijekom prvog dana formira se takozvani zid leukocita, koji se razvija na granici održivog i mrtvog tkiva, kao demarkacijska zona. Svi ti procesi dovode do pripreme oštećenog tkiva za proces cijeljenja. Konkretno, fibrin nataložen u rani prolazi kroz lokalnu fibrinolizu plazmina, koja se javlja kao rezultat aktivacije plazmina kinazom. To dovodi do deblokade limfnih proreza i žila, upalni otok nestaje. Počevši od trećeg dana, uz prethodno prevladavajuće kataboličke procese, stupaju na snagu anabolički procesi, povećava se sinteza osnovne tvari i kolagenih vlakana od strane fibroblasta i stvaraju se kapilare.

Povećana opskrba krvlju u području oštećenja uzrokuje smanjenje lokalne acidoze.

Drugo razdoblje - razdoblje regeneracije, fibroplazija, počinje od 3 do 4 dana nakon ozljede. Što je kraći, manje su stanice i tkiva ozlijeđeni prilikom ozljede. Posebnost ovog razdoblja je razvoj granulacijskog tkiva, postupno ispunjavajući defekt rane. Istodobno se broj leukocita naglo smanjuje. Makrofagi i dalje igraju važnu ulogu, ali veliki značaj tijekom perioda regeneracije, kapilarni endotel i fibroblasti dobivaju.

Granulacijsko tkivo počinje se formirati u obliku zasebnih žarišta na dnu rane. Ova žarišta karakteriziraju intenzivne neoplazme kapilara kao rezultat izlučivanja biološki aktivnih tvari mastocita. Granulacijsko tkivo, zbog bogatstva krvnih žila i stanica, izgleda sočno, lako krvari i ružičasto-crvene je boje. izgled granulacijama se može prosuditi o stanju cijeljenja rane. Obično su zdrave granulacije zrnastog izgleda, jarko crvene boje, a površina im je vlažna i sjajna. Patološke granulacije karakterizira glatka površina, izgledaju blijedo, letargično, staklasto-edematozno, prekriveno slojem fibrina. Njihova cijanotična nijansa ukazuje na pogoršanje venskog odljeva, što uzrokuje takvu boju. Kod sepse su granulacije tamnocrvene i izgledaju suhe.

Razlozi slabog formiranja granulacija mogu biti opći i lokalni. Nakon njihovog uklanjanja, izgled granulacija se brzo mijenja i obnavlja se proces punjenja rane ožiljnim tkivima.

Zbog velikog broja fibroblasta koji tvore kolagena vlakna i intersticijsku tvar dolazi do popunjavanja šupljine rane, a istovremeno epitel počinje puzati s rubova zbog migracije stanica na novonastale granulacije. Drugo fibroplastično razdoblje traje od 2 do 4 tjedna, ovisno o položaju i veličini rane.

Treće razdoblje- razdoblje reorganizacije i epitelizacije ožiljaka, počinje bez ikakvog prijelaza 12-30 dana od trenutka ozljede i karakterizirano je progresivnim smanjenjem broja žila, one postaju prazne. smanjuje se broj makrofaga, mastocita, fibroblasta. Paralelno sa sazrijevanjem granulacijskog tkiva dolazi do epitelizacije rane. Pretjerano formirano, bogato kolagenskim vlaknima, ožiljno tkivo prolazi kroz restrukturiranje. Ovi procesi su karakteristični za sva tkiva, razlikuju se samo u vremenu. Na primjer, koža zacjeljuje puno brže od fascija i tetiva, kojima je potrebno 3-6 mjeseci da zacijele. Istodobno, obnova kože počinje već nakon 24-48 sati i određena je migracijom, diobom i diferencijacijom epitelnih stanica. Tijekom primarnog zacjeljivanja rane, njegova epitelizacija se javlja 4-6 dana.

Faze zacjeljivanja rana (prema M.I. Kuzinu, 1977.) Prva faza je upala. Početno razdoblje Ovu fazu u rani karakteriziraju vazodilatacija, eksudacija, hidratacija i migracija leukocita. Zatim se pojačava fagocitoza i autoliza, što pomaže čišćenju rane od nekrotičnih tkiva. Trajanje ove faze je 1-5 dana. U ovoj fazi bilježe se bol, groznica, infiltracija i otok u rani.

Druga faza je regeneracija. U tom razdoblju u rani prevladavaju procesi oporavka. Eksudacija tkiva je smanjena. Povećava se sinteza kolagena i elastičnih vlakana koja popunjavaju defekt tkiva. Rana se čisti, u njoj se pojavljuje granulacijsko tkivo. Smanjuju se znaci lokalne upale - bol, temperatura, infiltracija. Trajanje ove faze je oko tjedan dana (od 6 do 14 dana od početka ozljede).

Treća faza je formiranje i reorganizacija ožiljka. Ne postoji jasna granica između druge i treće faze. U tom razdoblju ožiljak se zgusne i smanji. Trajanje ove faze je do 6 mjeseci.

Svaka anatomska regija ima svoje karakteristike rana. To određuje taktiku izvođenja kirurških operacija, anestezije itd.

Zacjeljivanje rane je dinamičan proces koji se sastoji od tri faze koje se preklapaju: upale, stvaranja granulacijskog tkiva, sazrijevanja ili remodeliranja kože. Doprinos svake od ovih faza procesu cijeljenja ovisi o dubini ozljede.

plitke rane. Plitke rane zahvaćaju epidermis i gornje slojeve dermisa. Kožni dodaci (folikuli dlake, znoj i lojne žlijezde) su sačuvani. Stvaranje tromba, upala i stvaranje granulacijskog tkiva su neznatno izraženi. Osnova ozdravljenja nije duboke rane epitelizacija leži zbog očuvanih privjesaka kože i rubnog epidermisa, što u konačnici dovodi do potpune i brz oporavak koža s nevidljivim ožiljcima ili bez njih. Na mjestu rane može ostati hiper- ili hipopigmentacija.

Duboke rane. Nužan korak u zacjeljivanju dubokih rana je stvaranje krvnog ugruška kako bi se zaustavilo krvarenje iz relativno velike posude dubokim slojevima dermisa. Upala i stvaranje granulacijskog tkiva važni su koraci u cijeljenju, zajedno s napetosti kože, koja približava rubove rane kako bi se pospješila epitelizacija. Budući da su dodaci kože oštećeni, epitelizacija dubokih rana događa se samo zbog rubne epiderme, a izgubljena tkiva zamjenjuju se ožiljnim.

Da bismo razumjeli patogenezu ožiljaka, potrebno je znati kako rane normalno zacjeljuju.

stadiju upale

Prvo što se događa kada rana zacijeli je stvaranje hematoma. Time se osigurava prestanak krvarenja iz oštećenih žila i stvaranje barijere koja sprječava ulazak mikroorganizama u ranu. Tromb je privremena matrica u koju upalne stanice migriraju. Kada se trombociti unište, oslobađaju se mnogi faktori rasta, uklj. transformirajući faktor rasta (TGF-β1), epidermalni faktor rasta, faktor rasta sličan inzulinu tipa 1 (IGF-1) i faktor rasta izveden iz trombocita, koji privlače upalne stanice, potiču sintezu izvanstaničnog matriksa i vaskularno klijanje.

Brojne druge signalne molekule, kao što su proizvodi fibrinolize, privlače neutrofile i monocite u ranu. Ove stanice dolaze iz krvotoka dijapedezom kroz endotel kapilara uz ranu. Glavna funkcija neutrofila je fagocitoza i uništavanje mikroorganizama unutar stanica. Osim toga, neutrofili proizvode upalne medijatore, pod čijim se utjecajem mogu aktivirati keratinociti i makrofagi čak iu ovoj fazi cijeljenja.

Na kraju akutne upalne reakcije (nakon 1-2 dana) monociti koji su migrirali iz krvotoka postaju makrofagi i uništavaju preostale mikroorganizme i mrtve stanice. Ovi makrofagi također služe kao izvor faktora rasta i upalnih medijatora, posebno faktora rasta trombocita, koji privlače fibroblaste na mjesto ozljede.

Stadij proliferacije

Svježe granulacijsko tkivo vrlo je bogato žilama i stanicama. Budući da sama epitelizacija nije dovoljna za cijeljenje dubokih rana, proliferacija fibroblasta dermisa uz ranu počinje već u njezinim prvim fazama. Fibroblasti migriraju u ranu, oblažući izvanstanični matriks koji se sastoji od fibrina, fibronektina, vitronektina i glikozaminoglikana. Svježe granulacijsko tkivo ima visok omjer kolagena tipa III i kolagena tipa I.

Kao odgovor na djelovanje čimbenika rasta u rani počinje proliferacija keratinocita i fibroblasta. Stvaranjem granulacija i pojavom viška kolagenskog matriksa, apoptozom se smanjuje broj stanica. Nije poznato što pokreće apoptozu. Pod djelovanjem tvari koje stimuliraju angiogenezu, a koje služe kao induktori endotelnog faktora rasta, TGF-β1, angiotropina i trombospondina, krvne žile počinju rasti u izvanstanični matriks.

Miofibroblasti doprinose konvergenciji rubova opsežnih rana, što smanjuje količinu granulacijskog tkiva potrebnog za popunjavanje šupljine rane i smanjuje područje epitelizacije. Zbog kontraktilnih proteina aktina i desmina fibroblasti također pridonose konvergenciji rubova rane. Mehanička napetost koja se javlja nakon zatvaranja rubova rane daje signal za zaustavljanje napetosti.

Epitelizacija počinje unutar nekoliko sati nakon pojave rane. Keratinociti koji migriraju aktiviraju tkivni aktivator plazminogena i urokinazu i povećavaju broj receptora za urokinazu, što zauzvrat potiče fibrinolizu, važan korak potreban za migraciju keratinocita. Kako bi prošli kroz privremeni matriks formiran od tromba, keratinociti stvaraju dodatne receptore za fibronektin i kolagen. Napetost rubova rane pospješuje migraciju keratinocita i epitelizaciju.

Faza sazrijevanja i restrukturiranja (potpuno ozdravljenje)

Tijekom faze restrukturiranja, tkivni enzimi uklanjaju višak kolagena i privremeni matriks, a upalne stanice napuštaju ranu. Kada ožiljak sazrijeva, postoji ravnoteža između razaranja privremene matrice i sinteze kolagena.

S jedne strane fibroblasti sintetiziraju kolagen, kontraktilne proteine ​​i izvanstanični matriks, as druge strane fibroblasti, mastociti, endotelne stanice i makrofagi luče niz enzima (matriks metaloproteinaza) nužnih za razaranje i restrukturiranje. Ravnoteža između ovih proteinaza i njihovih tkivnih inhibitora igra važnu ulogu u obnavljanju oštećenih tkiva.

Interferoni koje proizvode T-limfociti (interferon-γ), leukociti (interferon-α) i fibroblasti (interferon-β) sprječavaju razvoj fibroze i inhibiraju sintezu kolagena i fibronektina u fibroblastima.

Proces restrukturiranja traje od 6 do 12 mjeseci, ali se može protegnuti i godinama. Čvrstoća i elastičnost ožiljka obično je samo 70-80% netaknute kože, pa su ožiljci podložniji ponovnim ozljedama.

Čimbenici koji utječu na zacjeljivanje rana i stvaranje ožiljaka

Dob. Za razliku od odraslih, rane na koži fetusa zacjeljuju brzo i bez ožiljaka. Mehanizam cijeljenja bez ožiljka je nejasan, no zna se da je upala slabo izražena, da je u sadržaju rane prisutna velika količina hijaluronske kiseline, a da su kolagena vlakna naslagana određenim redoslijedom.

Tijelo fetusa značajno se razlikuje od tijela odrasle osobe. Glavna razlika je u značajkama oksigenacije tkiva: sadržaj kisika u njima ostaje relativno nizak tijekom cijelog razdoblja intrauterinog razvoja. Upala u ranama fetusa je blaga zbog neutropenije. Kao imunološki sustav fetusa, upalna reakcija postaje izraženija, a na mjestu rana mogu nastati ožiljci.

Koža fetusa stalno je okupana toplom, sterilnom amnionskom tekućinom koja sadrži mnoge faktore rasta. Ali to samo po sebi ne objašnjava zacjeljivanje bez ožiljaka. U pokusima na fetusima janjadi, izolacija rane od amnionske tekućine uz pomoć silikonskog zavoja nije spriječila cijeljenje bez ožiljka; s druge strane, koža odrasle osobe presađene na fetus ukorijenila se uz stvaranje ožiljka, unatoč kontaktu s amnionskom tekućinom.

Visok sadržaj hijaluronske kiseline u izvanstaničnom matriksu povećava pokretljivost stanica, pospješuje njihovu proliferaciju, a time i obnovu oštećenog područja. To nam omogućuje da hijaluronsku kiselinu smatramo glavnim faktorom zacjeljivanja bez ožiljaka. U ranama fetusa nađen je glikoprotein kojeg nema u ranama odraslih. Ovaj glikoprotein stimulira sintezu hijaluronske kiseline. Osim toga, pretpostavlja se da njegova dugotrajna prisutnost u fetalnim ranama doprinosi uređenom taloženju kolagena tijekom njihova cijeljenja. Kada se tretira hijaluronskom kiselinom, perforirana bubnjićštakori ne samo da su se oporavljali brže nego u kontrolnih životinja, već je bilo i manje ožiljnog tkiva na mjestu ozljede, a kolagena su vlakna bila uređena.

Brza epitelizacija rana u fetusa može biti posljedica ranog nakupljanja fibronektina i tenascina u sadržaju rane. Fibroblasti fetusa i odrasle osobe razlikuju se. Fetalni fibroblasti na početku fetalnog razvoja proizvode više kolagena tipa III i IV, dok odrasli fibroblasti proizvode uglavnom kolagen tipa I. Osim toga, fetalni fibroblasti sposobni su istovremeno proliferirati i sintetizirati kolagen, dok u odraslih proliferacija fibroblasta prethodi sintezi kolagena. Tako se kod odraslih osoba tijekom cijeljenja rana nešto odgađa pojava naslaga kolagena, što dovodi do stvaranja ožiljaka. Napetost kože ne igra ulogu u cijeljenju bez ožiljaka, jer. fetalne rane praktički su bez miofibroblasta.

Upala igra ključnu ulogu u obnavljanju oštećenih tkiva i stvaranju ožiljaka. U fetusu, u nedostatku upale, rane zacjeljuju bez ožiljaka. Vjeruje se da se s godinama zacjeljivanje rana pogoršava. Kako tijelo stari, njegov upalni odgovor se smanjuje zbog slabljenja funkcije makrofaga i T-limfocita, gubitka reaktivnosti i pokretljivosti fibroblasta, smanjenja broja i druge distribucije faktora rasta i njihovih receptora, uklj. TGF-β receptor. Sve to može poslužiti kao objašnjenje razlike u brzini i kvaliteti cijeljenja rana u različitim životnim dobima.

Iako rane sporije zacjeljuju kod starijih osoba, imaju poboljšanu kvalitetu ožiljka, što može biti posljedica smanjenja razine transformirajućeg faktora rasta (TGF-β) u ozlijeđenoj koži. Također je moguće da se fibroblasti fetalnog podtipa pojave u ranama starijih osoba, što dovodi do zacjeljivanja rana poput fetalnog. Smanjene razine hormona, posebice estrogena, tijekom menopauze također mogu doprinijeti sporijem zacjeljivanju rana i smanjenju ožiljaka.

Estrogeni. Studije in vitro pokazale su da spolni hormoni utječu na tako važne faze zacjeljivanja rana kao što su upala i proliferacija. Estrogeni reguliraju proizvodnju izoformi TGF-β i stvaranje njihovih receptora, što ima značajnu ulogu u razvoju fibroze i formiranju ožiljaka. Na zdrave žene u žena u postmenopauzi cijeljenje rana se usporava, ali se povećava kvaliteta ožiljaka, što je povezano sa smanjenjem razine TGF-β1 u ranama.

U pozadini hormonske nadomjesne terapije, rane počinju brže zacjeljivati, što upućuje na izravnu ili neizravnu regulaciju cijeljenja spolnim hormonima. Istraživanja su pokazala da kod žena u menopauzi zamjena hormonska terapija u roku od 3 mjeseca. ubrzava epitelizaciju i taloženje kolagena u ranama.

Prisutnost estrogenskih receptora na površini fibroblasta ukazuje na mogućnost izravne regulacije funkcije ovih stanica pomoću estrogena. Osim toga, estrogeni povećavaju razinu TFP-β1 in vitro.

Ovi podaci ukazuju na uključenost estrogena u regulaciju proizvodnje fibroblasta kože i TGF-β1. Konačno, primijećeno je da sustavna primjena antagonista estrogena inhibira zacjeljivanje rana kod ljudi. Preliminarna studija o ožiljcima kod žena koje su zadobile rane nakon uvođenja antagonista estrogena tamoksifena pokazala je da su ti ožiljci najbolja kvaliteta nego ožiljci koji su ostali nakon zacjeljivanja istih rana kod žena koje nisu primale tamoksifen.

Nasljedstvo. Postoje dokazi o postojanju nasljedni faktor, koji utječe na proces zacjeljivanja rana, aktivira abnormalne (patološke) ožiljke, što dovodi do pojave hipertrofičnih i keloidnih ožiljaka. Prijavljeni su i autosomno dominantni i autosomno recesivni obrasci nasljeđivanja keloidnih ožiljaka. Često se keloidni ožiljci bilježe i kod rodbine pacijenta sa sličnim ožiljcima. Osim toga, prevalencija keloidnih ožiljaka znatno je veća među populacijom s tamna koža, dosežući 4,5 - 16% među Afrikancima i Hispancima. Učestalost keloidnih ožiljaka velika je kod nositelja HLA-β14 i HLA-BW16, kod osoba s krvnom grupom A (II) i onih koji boluju od Rubinstein-Teibi sindroma.