Ozljede vrata mogu biti zatvoreni ili otvoreni. Zatvorene ozljede vrata dobivaju se udarcem tupim predmetom, uslijed čega dolazi do oštećenja mekih tkiva, stvaranja hematoma, a ako su oštećeni grkljan, dušnik i jednjak, može doći do narušavanja integriteta ovih organa.

Otvorena ozljeda je posljedica rane reznim ili piercing instrumentom, velike žile vrata mogu biti oštećene, što je popraćeno obilno krvarenje. Rane od vatrenog oružja također mogu uzrokovati velika oštećenja organa vrata. Lako je odrediti opseg oštećenja posjekotina; to je teže učiniti kod uboda, a posebno kod prostrijelnih rana.

Za ozljedu vrata najveća vrijednost imaju oštećenja žila vrata i Štitnjača, grkljana i oštećenja dušnika, ždrijela, jednjaka, kralježnice i leđne moždine. Sve ove ozljede mogu se međusobno kombinirati i s ozljedama lica, lubanje i prsa.

Simptomi. Zbog prisutnosti ne-kolabirajućih vena na vratu prilikom ozljede, njihova ozljeda može biti popraćena ulaskom zraka u srce kroz venu (zračna embolija). U trenutku ozljede može se pojaviti zviždući zvuk usisavanja zraka u venu, tijekom izdisaja rana je ispunjena pjenastom krvlju. Kada kroz ranjenu venu uđe znatna količina zraka

Ovo posljednje spada u desno srce, što dovodi do teških poremećaja srčane aktivnosti (blijeđenje, slabljenje pulsa, plitko disanje) i brze smrti bolesnika. Ozljede karotidne, supraklavikularne arterije i štitnjače mogu izazvati ozbiljno krvarenje ili uzrokovati stvaranje pulsirajućeg hematoma i aneurizme. Sekundarno krvarenje nije neuobičajeno s razvojem infekcije u rani. Krvarenja mogu biti vanjska, u međustanične prostore (daju kompresiju organa, posebice dušnika) i u šuplje organe. Ako je karotidna arterija oštećena, također je moguće poremetiti cerebralna cirkulacija. Simptomi oštećenja karotidne arterije, osim krvarenja, mogu biti pulsirajuća oteklina na vratu, kontinuirano zvonjenje i buka u glavi, koja prestaje kada se pritisne središnji kraj žile.

Kod ozljede ždrijela i jednjaka dolazi do poremećaja gutanja i boli pri gutanju, kroz ranu se oslobađa slina obojena krvlju, a tekućina unesena kroz usta, bolesnik ispljune pjenasti ispljuvak. Moguće su i poteškoće u govoru i disanju.

Ozljede grkljana i dušnika karakteriziraju poremećaji govora, bolovi pri gutanju, gušenje i kašalj s iskašljavanjem pjenaste krvi, otežano disanje, ponekad izlazak zraka kroz ranu i potkožni emfizem.

Prva pomoć. Neophodna mjera prve pomoći kod ranjavanja vena vrata, koja pomaže i kod zaustavljanja krvarenja, je brzi pritisak prstom, umjetno disanje s prestankom pritiska u trenutku izdisaja, tamponade i tlačnog zavoja; imobilizacija glave. Bolesnika treba uputiti na hitnu kirurgija.

Krvarenje iz velikih arterija vrata zaustavlja se pritiskom u rani i cijelom dužinom, sredinom vrata medijalno od sternokleidomastoidnog mišića, do tuberkuloze. poprečni proces VI vratni kralježak(vidi sl. 1). Krvarenje tamponadne rane moguće je zaustaviti, au slučaju obilnog krvarenja potrebno je zategnuti kožu šavovima preko tampona kako bi ih držali.

Kod rana grkljana i dušnika glavna opasnost koja prijeti ranjeniku je ulazak u dišni sustav.

Putevi velike količine krvi, pa bi prva pomoć trebala biti usmjerena na uklanjanje prijetnje asfiksije. Bolesnik treba biti u polusjedećem položaju, rana je otvorena za protok krvi, ponekad se kroz ranu može uvesti traheotomijska cijev, u drugim slučajevima, s prijetnjom gušenja, potrebna je traheotomija.

Ranjenici u vrat podliježu najhitnijoj primarnoj hospitalizaciji kirurško liječenje zbog mogućnosti oštećenja organa vrata.

hitno kirurško zbrinjavanje, A.N. Velikorecki, 1964

POGLAVLJE 19 OZLJEDA VRATA U BORBI

POGLAVLJE 19 OZLJEDA VRATA U BORBI

Borbene ozljede vrata uključuju ozljede od vatrenog oružja(rane od metka, gelera, MVR, eksplozivne ozljede), neprostrijelne ozljede(otvorene i zatvorene mehaničke ozljede, nestrijelne ozljede) i njihove različite kombinacije.

Stoljećima je učestalost borbenih rana na vratu ostala nepromijenjena i iznosila je samo 1-2%. Na ovu je statistiku uvelike utjecala visoka učestalost smrti ranjenika u vrat na bojišnici, koja je u patoanatomskom profilu dosegla 11-13%. U vezi s poboljšanjem sredstava osobna zaštita vojnog osoblja (kacige i panciri) i njihove brze zračne medicinske evakuacije, udio ozljeda vrata u oružanim sukobima posljednjih godina iznosio je 3-4%.

Prvi put u svijetu sažeto je najcjelovitije iskustvo u liječenju borbenih rana vrata N. I. Pirogov tijekom Krimskog rata (1853-1856). Tijekom Drugog svjetskog rata domaći ORL specijalisti ( U I. Voyachek, K.L. Khilov, V.F. Undritz, G.G. Kulikovski) razvijen je sustav i principi etapnog liječenja ranjenika u vrat. Međutim, zbog suzdržanog stava prema ranim kirurškim intervencijama, stopa smrtnosti kod ozljeda vrata u uznapredovalim stadijima medicinske evakuacije premašila je 54%, a gotovo 80% ranjenika razvilo je teške komplikacije.

U lokalnim ratovima i oružanim sukobima druge polovice 20.st. liječenje i dijagnostička taktika u odnosu na ranjenike u vratu stekla je aktivan karakter, usmjeren na brzo i potpuno isključivanje svih mogućih oštećenja krvnih žila i organa (taktika obvezne dijagnostičke revizije unutarnjih struktura). Primjenom ove taktike tijekom Vijetnamskog rata, stopa smrtnosti za duboke rane na vratu smanjila se na 15%. U sadašnjoj fazi liječenja borbenih rana vrata od velike je važnosti rana specijalizirana pomoć, u čijem pružanju smrtnost među ranjenima u vratu ne prelazi 2-6% ( Yu.K. Ja n o u, G.I. Burenkov, I.M. Samohvalov, A.A. Zavražnov).

19.1. NAZIV I KLASIFIKACIJA OZLJEDA VRATA

Prema generalni principi klasifikacija borbene kirurške traume, razl izolirane, višestruke i kombinirane ozljede (rane) vrata. izolirani zove se trauma (rana) vrata, u kojoj postoji jedna ozljeda. Pozivaju se nekoliko ozljeda unutar cervikalne regije višestruki trauma (ozljeda). Istodobno oštećenje vrata i drugih anatomskih dijelova tijela (glava, prsni koš, abdomen, zdjelica, torakalna i lumbalna kralježnica, udovi) naziva se kombinirani trauma (ozljeda). U slučajevima kada je kombinirana ozljeda vrata uzrokovana jednom RS (najčešće kombinirana rana glave i vrata, vrata i prsnog koša), za jasnu predodžbu o tijeku kanala rane, uputno je izdvojiti cervikocerebralni(cervikofacijalni, cervikalno-kranijalni) i cervikotorakalni rane.

Strijelne i nestrijelne rane vratovi su površan, koji se ne proteže dublje od potkožnog mišića (m. platis-ma), i duboko protežući se dublje od njega. Duboke rane, čak iu nedostatku oštećenja krvnih žila i organa vrata, mogu imati teški tijek i završiti razvojem teške AI.

Unutar cervikalne regije mogu se oštetiti meka tkiva i unutarnje strukture. DO unutarnje strukture vrata uključuju glavne i sekundarne žile (karotidne arterije i njihove grane, vertebralnu arteriju, unutarnju i vanjsku vratne vene, subklavijske žile i njihovi ogranci), šuplji organi (grkljan, dušnik, ždrijelo, jednjak), parenhimski organi (štitna žlijezda, žlijezde slinovnice), vratna kralježnica i leđna moždina, periferni živci (vagus i frenični živci, simpatičkog debla, korijeni cervikalnog i brahijalnog pleksusa), hioidna kost, torakalni limfni kanal. Za morfološke i nosološke karakteristike ozljeda unutarnjih struktura vrata koriste se privatne klasifikacije (Ch. 15, 18, 19, 23).

Prema prirodi kanala rane, ozljede vrata dijele se na slijepo, kroz (segmentalno, dijametralno, transcervikalno- prolazi kroz sagitalnu ravninu vrata ) i tangente (tangentne)(Slika 19.1).

Također je potrebno uzeti u obzir lokalizaciju kanala rane u odnosu na one koje je predložio N.I. Pirogov tri zone vrata(Slika 19.2).

Riža. 19.1. Klasifikacija rana vrata prema prirodi kanala rane:

1 - slijepi površinski; 2 - slijepi duboki; 3 - tangenta; 4 - kroz

segmentalni; 5 - kroz dijametralno; 6 - kroz transcervikalni

Riža. 19.2. Zone vrata

Zona I , koji se često naziva gornjim otvorom prsnog koša, nalazi se ispod krikoidna hrskavica do dna vrata. Zona II nalazi se u sredini vrata i proteže se od krikoidne hrskavice do linije koja povezuje kutove donja čeljust. Zona III koji se nalazi iznad uglova donje čeljusti do gornje granice vrata. Potreba za takvom podjelom je zbog sljedećih odredbi koje imaju značajan utjecaj na izbor kirurške taktike: prvo, značajna razlika između zonske lokalizacije rana i učestalosti oštećenja unutarnjih struktura vrata; drugo, temeljna razlika između metoda dijagnosticiranja opsega oštećenja i operativnog pristupa žilama i organima vrata u tim područjima.

Više od 1/4 svih ozljeda vrata prati razvoj po život opasne posljedice (kontinuirano vanjsko i orofaringealno krvarenje, asfiksija, akutni cerebrovaskularni inzult, zračna embolija, uzlazni edem moždanog debla), što može biti fatalno u prvim minutama nakon ozljede.

Svi gore navedeni dijelovi klasifikacije prostrijelnih i nestrijelnih ozljeda vrata (tablica 19.1) služe ne samo za ispravnu dijagnozu, već su i odlučujući u odabiru racionalnog liječenja i dijagnostičke taktike (osobito odjeljci koji opisuju prirodu ozljede). ozljeda, lokalizacija i priroda kanala rane).

Mehanička ozljeda vrata nastaju izravnim udarcem u područje vrata (udarac tupim predmetom), oštrim prekomjernim istezanjem i rotacijom vrata (izlaganje udarnom valu, pad s visine, potkopavanje u oklopnim vozilima) ili davljenjem (tijekom borba prsa u prsa). Ovisno o stanju kože, mehaničke ozljede vrata mogu biti zatvoreno(s integritetom koža) I otvoren(s stvaranjem zjapećih rana). Najčešće mehaničke ozljede vrata prate oštećenja cervikalni kralježnice i leđne moždine (75-85%). Zatvorene ozljede grkljana i dušnika promatraju se rjeđe (10-15%), koje u polovici slučajeva prate razvoj dislokacije i stenotičke asfiksije. Mogu postojati modrice glavnih arterija vrata (3-5%), što dovodi do njihove tromboze s kasnijom akutnom cerebrovaskularnom nesrećom, kao i trakcijskim ozljedama. periferni živci(korijeni cervikalnog i brahijalnog pleksusa) - 2-3%. U rijetkim slučajevima, kod zatvorenih ozljeda vrata, dolazi do ruptura ždrijela i jednjaka.

Tablica 19.1. Podjela prostrijelnih i nestrijelnih ozljeda vrata

Primjeri dijagnostike rana i ozljeda vrata:

1. Prostrelna tangencijalna površinska rana mekih tkiva I zone vrata lijevo.

2. Slijepa duboka rana od gelera mekih tkiva II zone vrata desno.

3. Probojna segmentna rana od metka I i II zone vrata lijevo s oštećenjem zajedničke karotidne arterije i unutarnje jugularne vene. Kontinuirano vanjsko krvarenje. Akutni masivni gubitak krvi. Traumatski šok II stupnja.

4. Višestruke površinske i duboke rane od gelera II i III zone vrata s prodornom ranom laringofarinksa. Kontinuirano orofaringealno krvarenje. Aspiracijska asfiksija. Akutni gubitak krvi. Traumatski šok I stupnja. ODN II-III stupanj stručne spreme.

5. Zatvorena ozljeda vrata s oštećenjem grkljana. Dislokacija i stenozna asfiksija. ODN II stepen.

19.2. KLINIKA I OPĆA NAČELA DIJAGNOSTIKE OZLJEDA VRATA

Klinička slika rana i mehaničkih ozljeda vrata ovisi o prisutnosti ili odsutnosti oštećenja. unutarnje strukture.

Šteta samo meka tkiva vrata uočeno u 60-75% slučajeva borbenih ozljeda vrata. U pravilu su predstavljene slijepim površinskim i dubokim ranama od gelera (sl. 19.3 tsv. i ll.), tangencijalnim i segmentalnim ranama od metka, površinskim ranama i modricama uslijed mehaničke traume. Ozljede mekih tkiva karakteriziraju zadovoljavajuće opće stanje ranjenika. Lokalne promjene očituju se otokom, napetošću mišića i bolnošću u području rane ili na mjestu udarca. U nekim slučajevima iz rana na vratu opaža se neintenzivno vanjsko krvarenje ili se duž kanala rane formira nenapregnuti hematom. Treba imati na umu da kod površinskih prostrijelnih rana (češće tangenti metka) uslijed energije bočnog udarca može doći do oštećenja unutarnjih struktura vrata, koje u početku nemaju nikakve kliničke manifestacije i dijagnosticiraju se već na pozadini razvoja teške komplikacije (akutno kršenje cerebralne cirkulacije kod kontuzije i tromboze opće ili unutarnje karotidne arterije, tetrapareza s modricama i uzlaznim edemom cervikalnih segmenata leđne moždine, stenotična asfiksija s modricama i otokom subglotičnog prostora grkljana).

Klinička slika oštećenje unutarnjih struktura vrata Određuje se koje su žile i organi oštećeni ili kombinacijom tih ozljeda. Najčešće (u 70-80% slučajeva) dolazi do oštećenja unutarnjih struktura kod ozljede druge zone vrata, osobito kroz dijametralno (u 60-70% slučajeva) i kroz transcervikalno (u 90-95% slučajeva). slučajevima) tijek ranskog kanala. U 1/3 ranjenika postoje ozljede dviju ili više unutarnjih struktura vrata.

Za štetu glavne posude vrat karakteriziran intenzivnim vanjskim krvarenjem, ranom na vratu u projekciji vaskularnog snopa, intenzivnim intersticijskim hematomom i općim kliničkim znakovima gubitka krvi (hemoragijski šok). Vaskularna oštećenja s cervikotorakalnim ozljedama u 15-18% slučajeva, popraćeni su stvaranjem medijastinalnog hematoma ili ukupnog hemotoraksa. Auskultacijom hematoma na vratu mogu se čuti vaskularni šumovi koji ukazuju na stvaranje arterio-venske anastomoze ili lažne aneurizme. Dovoljno specifični znakovi oštećenja zajedničke i unutarnje karotidne arterije su kontralateralna hemipareza, afazija i Claude Bernard-Hornerov sindrom. Kod ozljede subklavijskih arterija dolazi do izostanka ili slabljenja pulsa na radijalnim arterijama.

Glavni fizički simptomi ozljede šuplji organi (grkljan, dušnik, ždrijelo i jednjak) su disfagija, disfonija, dispneja, ispuštanje zraka (sline, popijene tekućine) kroz ranu na vratu, raširen ili ograničen potkožni emfizem vrata i asfiksija. Svaki drugi ranjenik s takvim ozljedama ima i orofaringealno krvarenje, hemoptizu ili pljuvanje krvi. Kasnije (2-3. dan), prodorne ozljede šupljih organa vrata očituju se simptomima teške infekcija rane(flegmona vrata i medijastinitis).

Kad je ozlijeđen vratne kralježnice i leđne moždine najčešće promatrana tetraplegija (Brown-Sekara sindrom) i istjecanje iz rane cerebrospinalna tekućina. Šteta vratni živci može se posumnjati po prisutnosti parcijalnih motoričkih i senzornih poremećaja sa strane gornji udovi (brahijalnog pleksusa), pareza mišića lica ( facijalni živac) I glasnice(vagus ili povratni živac).

Ozljede Štitnjača karakterizira intenzivno vanjsko krvarenje ili stvaranje napetog hematoma, žlijezde slinovnice (submandibularne i parotidne).- krvarenje

i nakupljanje sline u rani. Kada su oštećeni, uočava se limforeja iz rane ili formiranje hilotoraksa (s cervikotorakalnim ranama), koje se pojavljuju 2.-3.

Klinička dijagnoza ozljeda krvnih žila i organa vrata nije teška kada postoje pouzdani znakovi oštećenja unutarnjih struktura : trajno vanjsko ili orofaringealno krvarenje, rastući intersticijski hematom, vaskularni šumovi, oslobađanje zraka, sline ili cerebrospinalne tekućine iz rane, Brown-Sekar paraliza. Ovi znakovi nalaze se u najviše 30% ranjenika i apsolutna su indikacija za hitne i hitne kirurške intervencije. Ostali ranjenici, čak i u potpunoj odsutnosti bilo kakvih kliničkih manifestacija ozljeda unutarnjih struktura, zahtijevaju skup dodatnih (radiološki i endoskopski) istraživanje.

Među radiološke metode dijagnostika je najjednostavnija i najdostupnija rendgenska snimka vrata u frontalnoj i bočnoj projekciji. Na rendgenskim snimkama strana tijela, emfizem perivisceralnih prostora, prijelomi kralježaka, podjezična kost i laringealne (osobito ovapnjele) hrskavice. Koristi se za dijagnosticiranje oštećenja ždrijela i jednjaka oralna kontrastna fluoroskopija (radiografija), ali teško i izuzetno teško stanje većine ranjenika u vrat ne dopušta primjenu ove metode. Angiografija kroz kateter umetnut u luk aorte Seldingerovom metodom, "zlatni je standard" u dijagnostici oštećenja četiriju glavnih arterija vrata i njihovih glavnih ogranaka. Uz odgovarajuću opremu, endovaskularno zaustavljanje krvarenja iz angiografije moguće je tijekom angiografije. vertebralna arterija te teško dostupnih za otvorenu intervenciju distalnih ogranaka vanjske karotidne arterije. Neosporne prednosti u proučavanju žila vrata (brzina, visoka razlučivost i sadržaj informacija, i što je najvažnije - minimalno invazivna) spiralni CT (SCT) s angiokontrastom. Glavni simptomi vaskularne ozljede na SC tomogramima su ekstravazacija kontrasta, tromboza odvojenog dijela žile ili njezina kompresija paravazalnim hematomom i stvaranje arteriovenske fistule (slika 19.4).

Kod ozljeda šupljih organa vrata na SC tomogramima vidi se plin koji ljušti perivisceralna tkiva, otok i zadebljanje njihove sluznice, deformacija i suženje zračnog stupca.

Riža. 19.4. SCT s angiokontrastom u ranjenika s rubnim oštećenjem zajedničke karotidne arterije i unutarnje jugularne vene: 1 - pomak jednjaka i grkljana s intersticijskim hematomom; 2 - stvaranje hematoma u prevertebralnom prostoru; 3 - arterio-venska fistula

Specifičnije metode dijagnostike ozljeda šupljih organa vrata su endoskopske pretrage. Na izravna faringolaringoskopija(što se može izvesti laringoskopom ili običnom spatulom) apsolutni znak penetrantne rane ždrijela ili grkljana je vidljiva rana sluznice, neizravni znakovi su nakupljanje krvi u laringofarinksu ili rastući supraglotični edem. Slični simptomi oštećenja šupljih organa vrata otkrivaju se tijekom fibrolaringotraheo- I fibrofaringoezofagoskopija.

Za proučavanje stanja mekih tkiva također se koriste velike krvne žile, leđna moždina nuklearna MRI, ultrazvučno skeniranje i dopplerografija. Dijagnosticiranje dubine i smjera kanala rane vrata može se obaviti samo u operacijskoj sali (zbog opasnosti od ponovnog krvarenja). pregled rane sondom.

Treba napomenuti da se većina gore navedenih dijagnostičkih metoda može izvesti samo u fazi pružanja mHE . Ovaj

Okolnost je jedan od razloga za korištenje dijagnostičke kirurgije kod ranjenika u vratu - revizije unutarnjih struktura. Suvremeno iskustvo u pružanju kirurške skrbi u lokalnim ratovima i oružanim sukobima pokazuje da je dijagnostička revizija obavezna za sve duboke slijepe, penetrirajuće dijametralne i transcervikalne rane II zone vrata, čak i ako su rezultati instrumentalnog pregleda negativni. Za ranjenike s lokalizacijom rana u zoni I i/ili III vrata bez kliničkih simptoma oštećenja krvožilnih i organskih tvorevina, preporučljivo je provesti rendgensku i endoskopsku dijagnostiku, a operirati ih tek nakon otkrivanja instrumentalnih znakova. oštećenja unutarnjih struktura. Racionalnost ovog pristupa u liječenju borbenih rana vrata je zbog sljedećih razloga: zbog relativno većeg anatomskog opsega i niske zaštite II zone vrata, njene ozljede se javljaju 2-2,5 puta češće nego ozljede ostalih zona. Istodobno, oštećenje unutarnjih struktura vrata s ozljedama II zone opaža se 3-3,5 puta češće nego u I i III zonama; tipičan mrežni pristup za reviziju i kiruršku intervenciju na žilama i organima druge zone vrata, manje je traumatično, rijetko popraćeno značajnim tehničkim poteškoćama i ne oduzima puno vremena. Dijagnostička revizija unutarnjih struktura vrata izvedeno u skladu sa svim pravilima kirurške intervencije: u opremljenoj operacijskoj sali, pod opća anestezija(endotrahealna intubacijska anestezija), uz sudjelovanje punopravnog kirurškog (najmanje dva liječnička) i anestezijskog tima. Obično se izvodi pristupom duž unutarnjeg ruba sternokleidomastoidnog mišića na strani lokalizacije rane (slika 19.5). U tom slučaju ranjenik se postavlja na leđa s valjkom ispod lopatica, a glava mu se okreće u smjeru suprotnom od strane kirurške intervencije.

Ako se tijekom operacije sumnja na kontralateralnu ozljedu, tada se sličan pristup može izvesti sa suprotne strane.

Bez obzira na veliki broj negativni rezultati dijagnostičke revizije unutarnjih struktura vrata (do 57%), ovo kirurška intervencija omogućuje u gotovo svim slučajevima pravodobno postavljanje točne dijagnoze i izbjegavanje ozbiljnih komplikacija.

Riža. 19.5. Pristup za dijagnostičku reviziju unutarnjih struktura u drugoj zoni vrata

19.3 OPĆA NAČELA ZA LIJEČENJE OZLJEDA VRATA

Prilikom pružanja pomoći ranjenima u vratu potrebno je riješiti sljedeće glavne zadatke:

Otklanjanje po život opasnih posljedica ozljeda (trauma)

Vrat; vratiti anatomski integritet oštećenih unutarnjih struktura; spriječiti moguće (infektivne i nezarazne) komplikacije i stvoriti optimalne uvjete za cijeljenje rana. Po život opasne posljedice ozljede (asfiksija, trajno vanjsko ili orofaringealno krvarenje i dr.) uočavaju se kod svakog četvrtog ranjenika u vrat. Njihovo liječenje temelji se na hitnim manipulacijama i operacijama koje se izvode bez

prijeoperacijska priprema, često bez anestezije i paralelno s reanimacijom. Uklanjanje asfiksije i vraćanje prohodnosti gornjeg dišni put izvodi se najpristupačnijim metodama: trahealna intubacija, tipična traheostomija, atipična traheostomija (konikotomija, uvođenje endotrahealnog tubusa kroz zjapeću ranu grkljana ili dušnika). Vanjsko krvarenje se u početku zaustavlja privremenim metodama (ulaganje prsta u ranu, čvrsta tamponada rane gazom ili Foley kateterom), a zatim se izvode tipični pristupi oštećenim žilama s konačnom hemostazom njihovim podvezivanjem ili rekonstruktivnom operacijom ( vaskularni šav, vaskularna plastika).

Za pristup žilama druge zone vrata (karotidne arterije, grane vanjske karotidne i subklavijske arterije, unutarnja jugularna vena) koristi se široki rez duž medijalnog ruba sternokleidomastoidnog mišića na strani ozljede (Sl. 19.5). Pristup žilama prve zone vrata (brahiocefalno deblo, subklavijske žile, proksimalni dio lijeve zajedničke karotidne arterije) osigurava se kombiniranim, prilično traumatičnim rezovima s piljenjem ključne kosti, sternotomijom ili torakosternotomijom. Pristup žilama koje se nalaze blizu baze lubanje (u zoni III vrata) postiže se dijeljenjem sternokleidomastoidnog mišića ispred njegovog pripoja na mastoidni nastavak i/ili dislokacijom temporomandibularnog zgloba i pomakom donje čeljusti prema naprijed .

Kod ranjenika u vrat bez po život opasnih posljedica ozljede operativni zahvat na unutarnjim strukturama izvodi se tek nakon predoperativne pripreme (trahealna intubacija i mehanička ventilacija, nadopuna BCC-a, uvođenje sonde u želudac i dr.). U pravilu se pristupa uz unutarnji rub sternokleidomastoidnog mišića na strani ozljede, što omogućuje reviziju svih glavnih žila i organa vrata. Kod kombiniranih ozljeda (trauma) temeljno je načelo hijerarhije kirurških zahvata prema dominantnoj ozljedi.

Za vraćanje integriteta oštećenih unutarnjih struktura vrata koriste se sljedeće vrste kirurških intervencija.

Velike krvne žile vrata obnavljaju se lateralnim ili cirkularnim vaskularnim šavom. S nepotpunim rubnim defektima vaskularne stijenke koristi se autovenski flaster, s potpunim opsežnim defektima koristi se autovenska plastika. Za prevenciju ishemije

oštećenja mozga koja se mogu pojaviti tijekom razdoblja oporavka karotidnih arterija (osobito s otvorenim Willisovim krugom), koriste se intraoperativne privremene proteze. Obnavljanje zajedničke i unutarnje karotidne arterije kontraindicirano je u slučajevima odsutnosti retrogradnog protoka krvi kroz njih (znak tromboze distalnog sloja unutarnje karotidne arterije).

Bez ikakvih funkcionalnih posljedica moguće je jednostrano ili obostrano podvezivanje vanjskih karotidnih arterija i njihovih ogranaka, jednostrano podvezivanje vertebralne arterije i unutarnje jugularne vene. Podvezivanje zajedničke ili unutarnje karotidne arterije praćeno je 40-60% smrtnosti, a u polovice preživjelih ranjenika razvija se trajni neurološki deficit.

U nedostatku akutnog masivnog gubitka krvi, opsežne traumatske nekroze i znakova infekcije rane, rane ždrijelo i jednjak treba zašiti dvorednim šavom. Poželjno je pokriti liniju šavova sa susjednim mekih tkiva(mišići, fascije). Restorativne intervencije nužno završavaju ugradnjom cjevastih (po mogućnosti dvolumenskih) drenova i uvođenjem sonde u želudac kroz nos ili piriformni sinus ždrijela. Primarni šav šupljih organa kontraindiciran je u razvoju flegmona vrata i srednjeg astinitisa. U takvim slučajevima radi se sljedeće: WHO rana vratovi iz širokih rezova uz korištenje protuupalnih blokada velikog volumena; područje kanala rane i medijastinalnog tkiva dreniraju se širokim dvolumenskim cijevima; kako bi se osigurala enteralna prehrana, provodi se gastro ili jejunostomija; male rane šupljih organa (dužine do 1 cm) labavo se začepe turundama od masti, a kod opsežnih rana jednjaka (defekt stijenke, nepotpuno i potpuno presjecište) odstranjuje se njegov proksimalni dio u obliku kraja. ezofagostomija, a distalna se čvrsto zašije.

Male rane (do 0,5 cm) grkljana i dušnika ne smiju se šivati ​​i liječiti drenažom oštećenog područja. Opsežne laringotrahealne rane podliježu ekonomičnoj primarnoj kirurškoj obradi uz oporavak anatomska građa oštećeni organ na stentovima u obliku slova T ili linearnim. Pitanje izvođenja traheostomije, laringo ili traheopeksije odlučuje se individualno, ovisno o veličini laringotrahealnog oštećenja, stanju okolnih tkiva i izgledima. brz oporavak samostalno disanje. U nedostatku uvjeta za ranu rekonstrukciju grkljana, izvodi se traheostomija

razini 3-4 trahealna prstena, a operacija završava formiranjem laringofisure šivanjem rubova kože i stijenki larinksa uz tamponadu njegove šupljine po Mikulichu.

Rane Štitnjača zašiven hemostatskim šavovima. Zgnječena područja se reseciraju ili se radi hemistrumektomija. Za rane od vatrenog oružja submandibularna žlijezda slinovnica, kako bi se izbjeglo stvaranje slinovnih fistula, bolje je izvršiti njegovo potpuno uklanjanje.

Šteta torakalni limfni kanal na vratu obično se liječi zavijanjem u ranu. Komplikacije tijekom odijevanja u pravilu se ne promatraju.

Osnova za prevenciju komplikacija i stvaranje optimalnih uvjeta za cijeljenje rana u borbenim ozljedama vrata je operacija - PHO. U odnosu na ozljede vrata, PST ima niz značajki koje proizlaze iz patomorfologije ozljede i anatomske strukture cervikalne regije. Prvo, može se izvesti kao samostalna operacija disekcije - ekscizija nevijalnih tkiva (uz kliničko i instrumentalno isključenje svih mogućih oštećenja organa i krvnih žila, tj. kada su ozlijeđena samo meka tkiva vrata). Drugo, uključite oboje kirurška intervencija na oštećenim posudama i organima vrata , i dijagnostička revizija unutarnje strukture vrata.

Radeći PHO je trčao s mekih tkiva vrata, njegovi koraci su sljedeći:

Racionalno za zacjeljivanje (stvaranje tankog kožnog ožiljka) disekcija otvora kanala rane;

Uklanjanje površnih i lako dostupnih strana tijela;

Zbog prisutnosti važnih anatomskih formacija (žila, živaca) na ograničeno područje- pažljiva i ekonomična ekscizija neživih tkiva;

Optimalna drenaža kanala rane.

Dobra prokrvljenost cervikalne regije, odsutnost znakova infekcije rane i mogućnost naknadne obrade unutar zidova jedne medicinske ustanove omogućuju dovršetak PST rana na vratu nanošenjem primarnog šava na kožu. Kod takvih ranjenika drenaža svih formiranih džepova provodi se cjevastim, po mogućnosti dvolumenskim drenažama. Zatim se provodi frakcijsko (najmanje 2 puta dnevno) ili konstantno (prema vrsti priljeva).

ali-izljevna drenaža) ispiranje kaviteta rane antiseptičkom otopinom 2-5 dana. Ako se nakon PXO rana na vratu stvaraju opsežni defekti tkiva, tada se krvne žile i organi koji zjape u njima (ako je moguće) prekrivaju nepromijenjenim mišićima, u nastale šupljine i džepove stavljaju se gazni ubrusi namočeni u vodotopivoj masti, a koža preko njih salvete su spojene rijetkim šavovima. Naknadno se može izvesti: ponovljeni PST, nametanje primarnih odgođenih ili sekundarnih (ranih i kasnih) šavova, uklj. i kožna plastika.

Kirurška taktika u odnosu na strana tijela u vratu temelji se na "kvaternarnoj shemi" V.I. Woyachek (1946). Sva strana tijela vrata dijelimo na lako dostupna i teško dostupna, a prema reakciji koja izazivaju - na ona koja uzrokuju bilo kakve smetnje i ona koja ih ne uzrokuju. Ovisno o kombinaciji topografije i patomorfologije stranih tijela, moguća su četiri pristupa njihovom uklanjanju.

1. Lako dostupan i izazivanje poremećaja a - uklanjanje je obavezno tijekom primarne kirurške intervencije.

2. Lako dostupan i ne uzrokuje smetnje - uklanjanje je indicirano u povoljnom okruženju ili uz upornu želju ranjenika.

3. Teško dostupni i popraćeni poremećajima odgovarajućih funkcija - indicirano je uklanjanje, ali s krajnjim oprezom, od strane kvalificiranog stručnjaka iu specijaliziranoj bolnici.

4. Teško dostupna i ne izaziva smetnje - operacija je ili kontraindicirana ili se izvodi kada postoji opasnost od teških komplikacija.

19.4. POMOĆ U FAZAMA MEDICINSKE EVAKUACIJE

Prva pomoć. Asfiksija se uklanja čišćenjem usne šupljine i ždrijela ubrusom, uvođenjem zračnog kanala (cijev za disanje TD-10) i davanjem fiksnog položaja ranjenika na boku na strani rane. Vanjsko krvarenje prvo se zaustavlja pritiskom prsta na žilu u rani. Zatim se preko ruke stavi zavoj na pritisak s protuotpornim zavojem (slika 19.6, ilustracija u boji). Kad je ozlijeđen

vratne kralježnice, glava se imobilizira zavojem-kragnom s velikom količinom vate oko vrata. Na rane se stavlja aseptični zavoj. U svrhu ublažavanja boli intramuskularno se ubrizgava analgetik (promedol 2% -1,0) iz tube štrcaljke.

Prije medicinska pomoć. Uklanjanje asfiksije provodi se na isti način kao i kod pružanja prve pomoći. U slučajevima razvoja opstruktivne i valvularne asfiksije, bolničar izvodi konikotomiju ili se u njihov lumen uvodi traheostomska kanila kroz zjapeću ranu grkljana ili dušnika. Po potrebi se mehanička ventilacija izvodi ručno dišni aparat i udahnuti kisik. Uz nastavak vanjskog krvarenja, provodi se čvrsta tamponada rane, nanosi se zavoj koji pritiska s protudržačem kroz udlagu za ruku ili ljestve (slika 19.7 u boji). Ranjenicima sa znakovima velikog gubitka krvi daju se intravenski injekcije plazmosupstituirajućih otopina (400 ml 0,9% otopine natrijevog klorida ili drugih kristaloidnih otopina).

Prva pomoć. u oružanom sukobu prva medicinska pomoć smatra se predevakuacijskom pripremom za zrakoplovno-medicinsku evakuaciju teških ozlijeđenih u vrat izravno u 1. ešalon MVG radi pružanja rane specijalizirane kirurške skrbi. U ratu velikih razmjera nakon pružene prve pomoći svi ranjenici se evakuiraju u omedb (omedo).

U hitne mjere Prva pomoć trebaju ga ranjenici s po život opasnim posljedicama ozljede vrata (asfiksija, trajno vanjsko ili orofaringealno krvarenje). U uvjetima svlačionice hitno se izvode: u slučaju respiratornih poremećaja - intubacija dušnika (sa stenotičnom asfiksijom), atipična (slika 19.8 u boji) ili tipična traheostomija (u slučajevima razvoja opstruktivne ili valvularne asfiksije), sanitacija traheobronhalnog stabla i davanje fiksnog položaja "na strani" na strani rane (s aspiracijskom asfiksijom); s vanjskim krvarenjem iz žila vrata - nametanje zavoja pod pritiskom s protupotiskom kroz ruku ili udlagu za ljestve ili usku tamponadu rane prema Biru (sa šivanjem kože preko tampona). U slučaju orofaringealnog krvarenja, nakon izvođenja traheostomije ili trahealne intubacije, izvodi se čvrsta tamponada orofaringealne šupljine;

Za sve duboke ozljede vrata - transportna imobilizacija vrata s Chance ovratnikom ili Bashmanovom udlagom (vidi pogl. 15) kako bi se spriječio nastavak krvarenja i/ili pogoršala težina mogućih ozljeda vratne kralježnice; s pojavama traumatski šok- infuzija plazma-supstituirajućih otopina, primjena glukokortikoidnih hormona i analgetika; u slučaju kombiniranih ozljeda s oštećenjem drugih dijelova tijela - uklanjanje otvorenog ili napetog pneumotoraksa, zaustavljanje vanjskog krvarenja druge lokalizacije i transportna imobilizacija u slučaju prijeloma zdjeličnih kostiju ili udova. Ranjeni sa znakovima oštećenja unutarnjih struktura vrata, ali bez životno opasnih posljedica ozljede potrebna je prioritetna evakuacija radi pružanja specijalizirane kirurške skrbi za hitne indikacije. Mjere prve pomoći takvim ranjenicima pružaju se u šatoru za razvrstavanje, a sastoje se u ispravljanju olabavljenih zavoja, imobilizaciji vrata, davanju analgetika, antibiotika i toksoida tetanusa. S razvojem šoka i gubitka krvi, bez odgađanja evakuacije ranjenika, uspostavlja se intravenska primjena otopina za zamjenu plazme.

Ostatak ranjenika u vrat pruža se prva pomoć u redu u sortirnici s evakuacijom u 2.-3.fazu (ispravljaju se zalutali zavoji, daju analgetici, antibiotici i toksoid tetanusa).

kvalificirani zdravstvene zaštite. u oružanom sukobu uz uspostavljenu zrakoplovno-medicinsku evakuaciju ranjenici iz sanitetskih satnija upućuju se izravno u MVG I. ešalona. Prilikom dopremanja ranjenika u vrat u omedb (omedo SpN) su predevakuacijska priprema u sklopu prve medicinske pomoći. Kvalificirana kirurška skrb pruža se samo iz zdravstvenih razloga iu iznosu prvi stupanj taktike programiranog višestupanjskog liječenja- "kontrola štete" (vidi poglavlje 10). Asfiksija se eliminira trahealnom intubacijom, izvođenjem tipične (slika 19.9 u boji) ili atipične traheostomije. Privremeno ili konačno zaustavljanje krvarenja provodi se primjenom vaskularnog šava, ligacijom žile ili čvrstom tamponadom oštećenog područja ili privremenom protetikom karotidnih arterija (slika 19.10 u boji). Daljnja infekcija mekih tkiva vrata sa sadržajem šupljih organa

Vrat u snu je simbol moći, časti i nasljedstva.

Bol u vratu u snu najavljuje mnogo problema oko neugodnog posla. San u kojem ste slomili vrat ukazuje na to da ćete se zbog vlastite gluposti naći u teškoj situaciji i da će se svi vaši planovi srušiti.

Ako u snu razmišljate o tome kako nekoga udariti po vratu, tada u stvarnosti možete izgubiti kontrolu nad sobom i otkačiti se, što će uništiti vaš posao i pokvariti vaš odnos s prava osoba. San u kojem vam je vrat zgužvan najavljuje sramotu, nečast i materijalni gubitak. Ako sanjate da je netko slomio vrat, uskoro ćete čuti za neuspjeh nekog posla koji ste prije smatrali beznadnim. Vidjeti svoj vrat krhak u snu znači da se nećete moći nositi sa zadacima koji su vam dodijeljeni. Vidjeti debeli vrat u snu znak je pouzdanosti vašeg položaja, što ukazuje na to da možete prevladati sve poteškoće. San u kojem ste vidjeli da vam je vrat postao debeo znači veliku osobnu sreću i materijalno blagostanje.

Iz zatvoreno oštećenje vrata, najvažniji su oni koji su popraćeni modricama, kompresijom ili rupturom leđne moždine tijekom prijeloma i dislokacija vratnih kralješaka. Tipičan primjer je takozvani ronilački prijelom (vidi Kralježnica). Opasna kompresija dušnika i njegova deformacija zbog prijeloma hrskavice, prijeteća opstruktivna asfiksija (vidi). Postoje zatvoreni prijelomi hioidne kosti, koji sami po sebi obično nisu opasni, ali mogu dramatično poremetiti gutanje (vidi). Ozljeda tiroidne hrskavice, čak i manja modrica, ponekad može uzrokovati trenutačnu smrt, refleksni zastoj srca.

Otvorene ozljede vrata (u miru češće ubodne prirode, u vojsci - vatrenim oružjem) dijele se na prodorne (s kršenjem integriteta organa vrata - dušnika, jednjaka, kralježnice, dubokih krvnih žila itd.) i neprodorno. Potonji predstavljaju opasnost uglavnom kada je ozlijeđena vanjska jugularna vena (mogućnost zračne embolije).

Ozbiljnost prodornih rana ovisi o tome koji je organ oštećen. Rane velikih žila (osobito karotidnih arterija) prijete smrtonosnim krvarenjem (vidi), stvaranjem pucajućeg hematoma, koji može stisnuti dušnik, vagusni živac; V najbolji slučaj traumatska aneurizma vrata.

Rane dušnika često uzrokuju asfiksiju; ozljede jednjaka daju strašne zarazne komplikacije. Ozljede jednog ili drugog organa rijetko su izolirane, a njihova kombinirana priroda dodatno povećava ozbiljnost penetrantnih ozljeda vrata.

Na zatvorena ozljeda Glavni zadaci liječenja su borba protiv asfiksije (po potrebi hitna traheotomija), dekompresija komprimirane leđne moždine i borba protiv šoka. Na otvorene ozljede; obaviti primarnu kiruršku obradu rana Opća pravila(vidi Rane, rane), au slučaju prodorne rane i vraćanje cjelovitosti oštećenog organa. Osim toga, može biti potrebna traheotomija, gastrostomija (za privremeno isključivanje zahvaćenog jednjaka), laminektomija (za dekompresiju leđne moždine, uklanjanje stranog tijela iz spinalnog kanala).

Prepoznavanje rana velikih žila na vratu u nedostatku vanjskog krvarenja teže je nego na ekstremitetima. Promjene u pulsu temporalne i mandibularne arterije mogu nastati samo kod ozljede zajedničke ili vanjske karotidne arterije, i to ne uvijek. Šumovi na krvnim žilama trajniji su znak, ali karakteristični uglavnom za bočne i parijetalne ozljede arterije (S. A. Rusanov); s potpunim prekidom, njegova buka možda neće biti. Osim toga, mogu se pojaviti i preko netaknute autoceste, s blagim pritiskom izvana (na primjer, hematom uzrokovan ozljedom malih žila). Stoga je najuvjerljiviji simptom stvaranje značajne pulsirajuće otekline na vratu, obično sa strane. Pri najmanjoj sumnji na ozljedu bilo koje karotidne arterije, čak i bez krvarenja, potrebno ju je odmah pregledati. vaskularni snop vrata, otkrivajući ga tipičnim rezom duž prednjeg ruba sternokleidomastoidnog mišića. Takav odvojeni rez nije potreban samo ako se postojeća rana nalazi do iste projekcije, tako da se može napraviti pogodan pristup kroz kanal rane disekcijom ili ekscizijom. teške posljedice. U slučaju ozljeda zajedničke ili unutarnje karotidne arterije, metoda izbora je nametanje vaskularnog šava (vidi). Podvezivanje ovih žila može ozbiljno poremetiti dotok krvi u mozak i smije se koristiti samo ako šivanje nije moguće; ligatura oba kraja oštećene arterije je obavezna - u vratu, krvarenje iz nevezanog perifernog kraja posude je gotovo neizbježno. Podvezivanje vanjske karotidne arterije manje je opasno. Kod oštećenja jugularnih vena tijekom operacije potrebno je strogo pridržavati se svih mjera opreza protiv zračne embolije (vidi). U svakom slučaju ozljede vrata potrebno je provjeriti puls na žilama gornjih ekstremiteta (eventualno oštećenje potključa druge arterije). Vidi također Mole ligation venskih žila.

Ozljeda vrata Razlikuju se zatvoreni i otvoreni, koji predstavljaju veliku opasnost za život pacijenta, jer mogu biti komplicirani prijelomima vratnih kralježaka ili oštećenjem grkljana, dušnika, ždrijela i jednjaka. prostrijelne rane vratovi su rijetki u mirnodopskim uvjetima. Češće su urezane i ubodne rane (vidi), koje zahtijevaju hitno kirurško liječenje, disekciju kanala rane, zaustavljanje krvarenja, uklanjanje neživih tkiva, stranih tijela, hematoma i prema indikacijama (vidi).

Kao što je već spomenuto, imaju poprečni ili kosi smjer. U pokušajima samoubojstva, te rane (ponekad višestruke) nalaze se visoko, između hioidne kosti i hrskavice grkljana.

Oni rijetko utjecati na velike krvne žile, češće gornji tiroidna arterija s jedne ili obje strane. Prema riječima G. Tillmansa, "samoubojica koji si namjerava prerezati vrat britvom obično ne stigne na pravo mjesto."

Osim toga, na zabacivši glavu karotidne arterije i unutarnje jugularne vene rastežu se i idu nekoliko centimetara duboko i lateralno ispod pokrova sternokleidomastoidnih mišića, tako da čak i kada prelaze grkljan i dušnik, žile ostaju netaknute. Promatrali smo nekoliko pacijenata koji su zbog suicidalnih radnji imali transverzalne rane "od uha do uha" s presjekom hipofarinksa i površinskom (u obliku neke vrste točkaste linije) transverzalnom ranom prevertebralne fascije.

Vaskularni snopovi vrata obje su strane bile netaknute.
Zbog ovoga G. Tillmans napominje da "samoubojice s poznavanjem anatomije završavaju život injekcijom u zajedničku karotidnu arteriju". Međutim, dubina transverzalnih rana varira, od površinskih do transekcija laringofarinksa, dušnika i jednjaka.

Nakon pažljivog proučavanja morfologija rane, možete primijetiti da često jedan od kutova rane ima veću dubinu, a zatim se rana postupno smanjuje, što ovisi o tome kojoj je ruci samoubojica nanio štetu. Kad se udari desna ruka najveća dubina rane nalazi se na lijevoj strani vrata, kada se nanosi lijevom rukom - naprotiv, na desna strana vrat. Ako je urezanu ranu nanijela druga osoba, njezina je dubina u pravilu jednaka.

Urezane rane prednjeg površina treće zone vrata s križanjem tiroidno-hioidne membrane, a ponekad i epiglotisa, dovode do pomicanja njegovog slobodnog ruba prema gore zajedno s hioidnom kosti zbog vuče mišića dna usne šupljine. Formira se zjapeći defekt grkljana kroz koji je vidljiv njegov stražnji zid, a pomicanje epiglotisa stvara određene poteškoće anesteziologu tijekom orotrahealne intubacije.

Isti zjapeći defekt javlja se i na sjecištu konusnog ligamenta između donjeg ruba tiroidne hrskavice i gornjeg ruba krikoidne hrskavice (druga zona).

Oštećenje lingvalne, vanjske maksilarne, vanjske i unutarnje karotidne arterije i jugularne vene brzo dovesti do smrti od vanjskog krvarenja i aspiracije krvi. Jezik može biti odsječen od baze i, tonući unatrag, također uzrokovati gušenje.

Takve rane su vrlo dramatičan izgled, ne samo zbog velike divergencije rubova, već i zbog izbacivanja na učestali kašalj mjehurića sline i sluzi pomiješane s krvlju. Ako je stražnja stijenka dušnika (membranozni dio) očuvana, divergencija rane ne prelazi 1,5-2 cm, međutim, kada se dušnik prereže ispod razine štitnjače (u prvoj zoni vrata), potrebno je odrediti da li je dušnik prerezan ispod razine štitnjače (u prvoj zoni vrata). , to distalni ide duboko, više od 4 cm, u medijastinum, a proksimalni se zajedno s grkljanom povlači do tijela hioidne kosti.

Ako u isto vrijeme presijeca I jednjak, na dnu rane vidljiva je prevertebralna fascija koja prekriva prednje površine tijela vratnih kralježaka. Ova situacija stvara velike tehničke poteškoće za nametanje primarnih šavova na jednjaku i dušniku.