L'arteria carotide esterna viene legata in caso di lesione dell'arteria stessa o dei suoi grandi rami (aa.iingualis, facialis), aneurisma traumatico, come fase preliminare per la rimozione tumore maligno regione maxillo-facciale ( mascella superiore, mascella inferiore, lingua), quando si rimuovono le metastasi nei linfonodi del collo (operazione di Crile). Vestizione preliminare dell'esterno arteria carotidea intraprese in un certo numero di casi e durante la rimozione di alcuni tumori benigni(emangiomi arteriosi cavernosi delle mascelle e dei tessuti molli zona maxillo-facciale, enormi adamantinomi della mascella inferiore, che crescono nelle parti laterali profonde del viso).
In caso di sanguinamento abbondante dalla cavità orale, quando si rimuovono grandi tumori maligni dell'area maxillo-facciale, l'arteria carotide esterna viene spesso legata su entrambi i lati contemporaneamente. La legatura bilaterale e l'intersezione delle arterie carotidi esterne sono indicate anche nei pazienti non operabili con neoplasie maligne zona maxillo-facciale, poiché si tratta di una preziosa misura palliativa che riduce sensazioni dolorose e hanno un effetto positivo sul decorso del processo tumorale.
La posizione del paziente durante la legatura dell'arteria carotide esterna è sulla schiena con un cuscino posto sotto le spalle, la testa è gettata all'indietro e leggermente girata nella direzione opposta.
Sollievo dal dolore - anestesia da infiltrazione Soluzione allo 0,5% di novocaina con adrenalina.
L'incisione viene praticata lungo il bordo anteriore del muscolo sternocleidomastoideo, dal livello dell'angolo della mandibola al livello della cartilagine tiroidea. Tagliano la pelle, tessuto sottocutaneo e muscolo sottocutaneo. La vena giugulare esterna che si trova nella parte superiore della ferita sotto il platisma viene spostata lateralmente o legata e incrociata. Utilizzando una sonda scanalata, viene aperta la parete anteriore della vagina del muscolo sternocleidomastoideo, il suo bordo anteriore viene rilasciato con una pinzetta anatomica, dopo di che il muscolo viene tirato verso l'esterno con un gancio smussato. Allo stesso modo, viene sezionata la parete posteriore della vagina, dopo di che, per orientarsi, si sente la pulsazione dell'arteria carotide con un dito. Separare con attenzione il tessuto e la fascia che ricoprono i vasi e isolare la vena facciale comune situata sopra l'arteria carotide in cui scorrono i tronchi venosi. La vena viene legata e incrociata. All'incirca a livello della cartilagine tiroidea si trova una biforcazione e da essa si estende l'arteria carotide esterna (Fig. 293). L'arteria carotide esterna si riconosce dai vasi che da essa si diramano. Ricordiamo che dall'arteria carotide interna non nascono vasi.
L'arteria è accuratamente separata dall'interno vena giugulare E nervo vago. L'arteria è legata tra la tiroide superiore e le arterie linguali. Una spessa legatura di seta con un ago di Deschamps viene portata con cura sotto l'arteria dal lato della vena, lasciando da parte il nervo vago. A
In caso di sanguinamento si pizzica l'arteria con le dita, si passa sotto una stretta striscia di garza con la quale si solleva l'arteria, si ferma temporaneamente l'emorragia e si esaminano le zone sovrastanti.
In presenza di fenomeni infiammatori nella zona fascio neurovascolare collo o nelle sue vicinanze, nonché in caso di tumori maligni del viso e delle mascelle, dopo la legatura dell'arteria carotide con due legature, va sempre incrociata; questa è la migliore garanzia contro le piaghe da decubito e il successivo taglio della legatura. Quando si lega un'arteria, è più affidabile applicare 2 legature a ciascuna estremità (soprattutto all'estremità centrale).
La questione della necessità di legare simultanea la vena che accompagna l'arteria è controversa.
A.V. Melnikov ritiene che la legatura simultanea di una vena e di un'arteria secondo V.A. Oppel sia controindicata in caso di processi settici nelle ferite.
Dopo la legatura, viene posizionato il muscolo sternocleidomastoideo, vengono applicate suture immerse con catgut e la ferita viene suturata, lasciando al suo interno un drenaggio di gomma.

Legatura dell'arteria carotide comune
(a. carotis communis)

L'indicazione è solitamente la lesione di questi vasi, nonché le conseguenze della lesione: aneurisma dei vasi carotidei. Il posto migliore per esporre tutti e tre i vasi carotidei si utilizza un triangolo carotideo (trigonum caroticum) e si pratica un'incisione lungo il bordo anteriore del muscolo sternocleidomastilico. Vengono incisi la pelle, il tessuto sottocutaneo, la fascia superficiale con il muscolo sottocutaneo e la seconda fascia del collo. Il muscolo viene rapito verso l'esterno (Fig. 57). La fibra e la guaina del fascio neurovascolare, formato dallo strato parietale della quarta fascia, vengono esfoliate in modo smussato. Il vaso viene isolato e sotto di esso viene posta una legatura utilizzando un ago di Deschamps e quindi legata. Va ricordato che all'esterno dell'arteria carotide comune si trova la vena giugulare interna (v. jugularis interna), e tra i vasi e posteriormente ad essi si trova il nervo vago (n. vagus).
Legatura delle arterie carotidi esterne ed interne
(aa. carotis esterna et interna)

Per questo intervento si utilizza la stessa incisione utilizzata per la legatura dell'arteria carotide comune (Fig. 57), estesa solo verso l'alto dall'osso ioide. Se allontaniamo i bordi della metà superiore della ferita con uncini e tracciamo il tronco dell'arteria carotide verso l'alto, allora a livello dell'incisura della cartilagine tiroidea (incisura rhyreoidea) ci troviamo nel punto di divisione. Quest'ultimo è solitamente ricoperto da una guaina piuttosto spessa vena profonda volti (v. faciei profunda). Se si trova esattamente nel punto di divisione, per esporre completamente entrambi i tronchi dell'arteria carotide, deve essere legato in due punti e tagliato tra le legature. Dal sito di divisione dell'arteria carotide comune, l'arteria carotide esterna è diretta verso l'interno e anteriormente. Si riconosce meglio dal fatto che subito dopo la divisione emette numerosi rami verso l'interno. L'arteria carotide interna va in profondità e inizialmente si trova leggermente all'esterno dell'arteria carotide esterna. Qui, immediatamente sopra il punto di divisione, si possono legare entrambi i tronchi, e qui, quando sono esposti, si deve tagliare la vagina comune.
La legatura delle arterie carotidi comune, interna ed esterna viene eseguita a non meno di 1 cm dal sito di biforcazione.
Nonostante il fatto che la legatura delle arterie carotidi comuni e interne dia un gran numero di complicazioni, fino ad oggi la legatura vascolare viene utilizzata per fermare il sanguinamento.

Riso. 57. Esposizione delle arterie carotidi comuni ed esterne.
1 - nervo ipoglosso; 2 - nervo vago; 3 - vena giugulare interna; 4 - vena giugulare profonda; 5 - ramo discendente del nervo ipoglosso; 6 - muscolo sternocleidomastoideo; 7 - muscolo omoioideo; 8 - arteria carotide comune; 9- tiroide; 10 - arteria carotide esterna; 11 - arteria tiroidea superiore; 12 - nervo linguale; 13 - muscolo digastrico.
Legatura dell'arteria linguale
(a. lingualis).

Si palpa il grande corno dell'osso ioide e il bordo inferiore del ramo orizzontale della mascella inferiore e si pratica un'incisione leggermente convessa parallela a quest'ultimo, almeno un dito trasversale sotto il bordo della mascella e sotto il grande corno dell'osso ioide. l'osso ioide. Dopo aver sezionato la pelle e il muscolo sottocutaneo del collo, nell'angolo posteriore della ferita diventa visibile la vena giugulare esterna. Il fondo della ferita tesa con uncini è formato da uno strato di fascia cervicale. ghiandola sottomandibolare. Dopo aver sezionato la fascia cervicale, la ghiandola viene isolata lungo tutta la sua circonferenza inferiore e tirata verso l'alto in modo che la ghiandola venga diretta in profondità condotto escretore tirato forte. Sono ora chiaramente visibili il muscolo digastrico e la sua inserzione tendinea sull'osso ioide. Qui è attaccato anche il muscolo stiloioideo (m. stylohyoideus), che corre insieme al ventre posteriore del muscolo digastrico. Nell'angolo anteriore della ferita, il muscolo miloioideo (m. mylohyoideus), che va dall'osso ioide alla mascella inferiore, è allungato, che sporge in modo particolarmente evidente se si afferra l'osso ioide tra i ventri del muscolo digastrico con un gancio sottile e affilato e tirarlo verso il basso. Quindi viene rivelato molto chiaramente il nervo ipoglosso (n. ipoglosso), che corre approssimativamente parallelo all'osso ioide. Questo nervo si trova direttamente sul muscolo ioglosso (m. hyoglossus), le cui fibre che corrono longitudinalmente fungono da sfondo per il nervo che passa qui.
All'interno del descritto triangolo profondo del collo, le fibre del muscolo ioglosso vengono separate senza mezzi termini con due pinzette anatomiche e sotto di essa viene trovata e legata un'arteria che decorre trasversalmente (Fig. 58).

Riso. 58. Esposizione dell'arteria linguale.
1 - muscolo sottocutaneo del collo; 2 - muscolo miloioideo; 3 - muscolo miloioideo; 4 - arteria linguale; 5 - muscolo digastrico; 6 - vena linguale; 7 - nervo ipoglosso; 8 - ghiandola salivare sottomandibolare.

Indicazioni:

Lesione a un'arteria o ai suoi rami principali.

Aneurisma traumatico.

Fase preliminare per la rimozione di tumori maligni dell'area maxillo-facciale (mascella superiore, mascella inferiore, lingua), rimozione di metastasi nei linfonodi del collo (operazione di Kreil), alcuni tumori benigni (emangiomi arteriosi cavernosi delle mascelle e dei tessuti molli dell'area maxillo-facciale, enormi adamantinomi della mascella inferiore che crescono nelle parti laterali profonde del viso).

Posizione del paziente: supino con cuscino posto sotto le spalle. La testa è gettata indietro e leggermente girata nella direzione opposta.

Anestesia– anestesia da infiltrazione con una soluzione allo 0,5% di novocaina con adrenalina, anestesia generale.

Fasi operative:

Viene praticata un'incisione lungo il bordo anteriore del muscolo sternocleidomastoideo dal livello dell'angolo della mandibola al livello della cartilagine tiroidea.

Dissezione della pelle, del tessuto sottocutaneo e del muscolo sottocutaneo.

Legatura e intersezione o retrazione della vena giugulare esterna situata sotto il platisma nella parte superiore della ferita.

Apertura della parete anteriore della vagina del muscolo sternocleidomastoideo mediante una sonda scanalata, rilasciandone il bordo anteriore. Successivamente, il muscolo viene tirato verso l'esterno con un uncino smussato. La parete posteriore della vagina viene incisa. Per orientarsi, si sente la pulsazione dell'arteria carotide con un dito.

Dissezione della fibra e della fascia che ricopre i vasi, isolamento della vena facciale comune situata sopra l'arteria carotide con tronchi venosi che vi confluiscono. La vena viene legata e incrociata.

Individuazione della biforcazione e dell'arteria carotide esterna che da essa si dirama a livello della cartilagine tiroidea. L'arteria carotide esterna si riconosce dai vasi che da essa si diramano. Nessun vaso nasce dall'arteria carotide interna.

Separazione dell'arteria dalla vena giugulare interna e dal nervo vago. L'arteria è legata tra la tiroide superiore e le arterie linguali. Una spessa legatura di seta con un ago di Duchamp viene accuratamente portata sotto l'arteria dal lato della vena, lasciando da parte il nervo vago.

Quando si lega un'arteria, è più affidabile applicare 2 legature a ciascuna estremità (soprattutto all'estremità centrale).

COMPLICANZE INFETTIVE ED INFIAMMATORIE

In caso di fratture delle mascelle non dovute ad arma da fuoco, si dovrebbero distinguere tre tipi di complicanze infettive e infiammatorie: suppurazione dei tessuti molli, suppurazione di una ferita ossea, osteomielite traumatica.

Suppurazione dei tessuti molli. Disponibilità di una ricca rete vasi sanguigni e i nervi nella zona della mascella e nella guaina muscolare perimascellare determinano il loro frequente danno nelle fratture da arma da fuoco e non da arma da fuoco. Pertanto, le fratture della mascella sono accompagnate da lividi, rottura dei tessuti molli, che causano emorragie. A causa dell'infezione degli ematomi, si verifica la suppurazione dei tessuti molli. Con la presentazione tardiva delle vittime alle istituzioni mediche e con una terapia inadeguata, si sviluppano ascessi e flemmoni dei tessuti perimascellari.

Il quadro clinico della suppurazione dei tessuti molli è caratterizzato da un'esordio acuto, dalla manifestazione di sintomi locali e generali di infiammazione (dolore intenso, infiltrazione e gonfiore dei tessuti mascellari, iperemia cutanea, aumento della temperatura corporea, leucocitosi, aumento della VES, ecc.)

Se non trattata tempestivamente, la suppurazione dei tessuti molli può essere un fattore predisponente allo sviluppo di osteomielite traumatica.

Suppurazione di una ferita ossea- un processo infiammatorio localizzato solo nell'area del danno osseo primario, facilmente rimovibile drenando il focolaio purulento. Quando una ferita ossea suppura, il segno principale dell'osteomielite traumatica è assente: non si verificano necrosi ossea e formazione di sequestro. La durata di questo periodo è di 7-10 giorni.

Quando una ferita ossea suppura, di solito si verifica un processo infiammatorio limitato nell'area della frattura. La mucosa del processo alveolare è spesso danneggiata, infiltrata, gonfia e si forma un ascesso sottoperiostale. Spesso si verifica gonfiore dei tessuti perimascellari. La rimozione di un dente dalla fessura della frattura, l'esecuzione di un'incisione nel sito di maggiore infiltrazione tissutale, l'assicurazione di un buon drenaggio della ferita ossea, di solito portano ad un decorso abortivo del processo infiammatorio.

Con una terapia prematura e insufficientemente attiva, la suppurazione di una ferita ossea può trasformarsi in un'osteomielite traumatica.

Osteomielite traumatica- processo purulento-necrotico nell'area del danno alla mascella, accompagnato da necrosi ossea con formazione di sequestro e rigenerazione tessuto osseo.

L'osteomielite traumatica si sviluppa spesso gradualmente, senza una fase acuta pronunciata, se non è preceduta dalla suppurazione dei tessuti molli. Questa caratteristica del decorso della malattia è dovuta alla possibilità di libero deflusso della secrezione della ferita e dell'essudato purulento dall'area del danno osseo.

Inizialmente, le manifestazioni cliniche possono essere le stesse della suppurazione di una ferita ossea, ma successivamente nell'area dell'incisione chirurgica, dell'alveolo di un dente estratto o in altre aree della pelle o della mucosa, si forma una fistola persistente si forma, supportato da un processo purulento-necrotico nell'osso e non incline all'autoguarigione . Spesso, la secrezione purulenta persiste per molti mesi dopo il danno alla mascella.

Grande importanza è attribuita alla radiografia nella diagnosi dell'osteomielite traumatica delle mascelle. Già nella 3a settimana dopo una frattura della mascella si formano focolai limitati di distruzione del tessuto osseo e piccoli sequestri. La radiografia ripetuta ci consente di rilevare un aumento non solo dei processi purulento-necrotici, ma anche riparativi nell'osso.

Sulla base dei dati clinici e radiologici si distinguono tre forme di osteomielite traumatica cronica della mandibola:

processo focale purulento-distruttivo nell'osso durante il consolidamento dei frammenti;

processo focale purulento-distruttivo delle superfici della ferita dell'osso senza consolidamento dei frammenti;

processo diffuso purulento-distruttivo nell'osso con formazione di grandi sequestratori, senza segni di fusione dei frammenti.

La prevenzione delle complicanze è:

in una fornitura tempestiva e corretta cure mediche al paziente. In caso di fratture della mascella, dopo il riposizionamento dei frammenti ossei, è necessaria un'immobilizzazione della mascella tempestiva, affidabile e sufficientemente lunga;

nel decidere il “destino” del dente situato nella fessura della frattura e nell’igiene chirurgica della cavità orale. In questo caso devono essere rimossi dalla linea di frattura;

tutti i denti con carie complicata e parodontite marginale;

denti lussati e rotti;

denti e abbozzi dentali che interferiscono con il riposizionamento dei frammenti ossei.

Viene controllata la vitalità della polpa di tutti i denti rimasti nella linea di frattura (denti intatti). Se necessario, vengono trapanati e riempiti (solitamente a radice singola) o rimossi. Dopo aver rimosso un dente dalla linea di frattura, in assenza di infiammazione purulenta, il foro deve essere suturato saldamente;

in un'attenta igiene orale (igiene orale). A questo scopo, dopo ogni pasto, il paziente dovrà utilizzare degli stuzzicadenti e successivamente sciacquare o irrigare il cavo orale con soluzioni antisettiche;

nella prescrizione della terapia antinfiammatoria (antibatterica). È importante solo che non sostituisca gli altri metodi sopra indicati per prevenire l'infiammazione;

nell’attuazione dell’intera gamma di misure volte ad accelerare la rigenerazione del tessuto osseo (fisioterapia, fisioterapia, dieta bilanciata, terapia vitaminica, carico funzionale precoce, immunoterapia).

Sinusite traumatica del seno mascellare si sviluppa con fratture zigomatico-mascellari, ferite da arma da fuoco della mascella superiore nei casi in cui il trattamento chirurgico iniziale non prevede la revisione del seno con successiva rimozione di corpi estranei, frammenti ossei, ematomi da esso con l'imposizione obbligatoria di un'anastomosi nella parte inferiore cavità nasale.

Fistole salivari si verificano con lesioni non da arma da fuoco e da arma da fuoco delle ghiandole salivari e dei loro dotti. Esistono fistole salivari complete e incomplete.

Anchilosi– riduzione persistente delle mascelle causata dalla fusione della superficie della testa della mascella inferiore con la cavità articolare dell'osso temporale. In base al tipo di tessuto che forma anchilosi, si distinguono fibroso e osseo. La malattia si verifica più spesso durante l'infanzia. Ma a seguito di ferite da arma da fuoco nell'area maxillo-facciale, può formarsi anchilosi fibrosa (contrattura articolare). Il trattamento è chirurgico.

Contrattura persistente dei muscoli masticatori vanno differenziate dalle contratture instabili, più correttamente chiamate “costrizione mandibolare”, che si verificano quando i muscoli masticatori sono coinvolti nel processo infiammatorio. Le contratture dei muscoli masticatori si dividono inoltre in extra-articolari ed articolari, che vanno differenziate dalle anchilosi della mascella inferiore. Il trattamento delle contratture è solitamente chirurgico.

Sotto falsa articolazione deve essere intesa come una frattura non unita con persistente mobilità patologica dei frammenti. Una falsa articolazione si verifica con riposizionamento imperfetto e immobilizzazione dei frammenti della mascella inferiore nei casi di interposizione di tessuti molli, del nervo alveolare inferiore e in caso di osteomielite traumatica con esteso sequestro di tessuto osseo. La pseudoartrosi si verifica particolarmente spesso nelle fratture da arma da fuoco della mascella inferiore con estesa distruzione del tessuto osseo e osteomielite da arma da fuoco. Il trattamento della pseudoartrosi della mascella inferiore è chirurgico. In caso di difetti del tessuto osseo di grandi dimensioni, viene utilizzato l'innesto osseo.

Il confine della regione davanti è il bordo inferiore del muscolo grande pettorale, dietro - il bordo inferiore di m. latissimus dorsi e m. rotondo maggiore, medialmente - una linea che collega i bordi di questi muscoli sul petto, laterale - una linea che collega i bordi di questi muscoli sulla superficie interna della spalla. La pelle è sottile, ricoperta di peli e contiene molto sudore e ghiandole sebacee. Il tessuto sottocutaneo è diviso da ponti fibrosi in cellule separate. La fascia superficiale presenta strati di grasso. La fascia propria della regione (f. axillaris) ai bordi della cavità ascellare è piuttosto densa e nella parte centrale presenta un gran numero di fori: lamina cribrosa fasciae axillaris. Numerosi rami vascolari e nervosi passano attraverso questa zona assottigliata della fascia. Dietro la propria fascia si apre la cavità ascellare (ascellare) a fessura. Con assegnato arto superiore ha la forma di una piramide tetraedrica con l'apice situato alla base del processo coracoideo della scapola. Qui la depressione comunica con la fossa sopraclavicolare mediante un'apertura delimitata dalla clavicola con m. succlavio, 1a costola e processo coracoideo della scapola. Attraverso questo foro penetra nell'ascella il fascio neurovascolare del braccio, costituito da a. ascellare (cont. arteria succlavia), v. axillaris (sopra la clavicola è detto succlavia) e pl. brachialis (dalle radici spinali C5-C8 e D1). Base ascella rivolto verso l'esterno e verso il basso. Le sue pareti sono: anteriore - m. pettorale maggiore e minore, mediale - superficie laterale Petto(fino alla IV costola), ricoperta con m. dentato anteriore, laterale - omero con m. coraco-brachiale e capo corto del muscolo bicipite brachiale, posteriore - mm. sottoscapolare, grande rotondo, latissimus dorsi.

Ci sono tre sezioni della cavità secondo la sua parete anteriore: 1) trigonum clavipectorale - dalla clavicola a bordo superiore muscolo piccolo pettorale, 2) trigonum pettorale - corrisponde alla posizione del muscolo piccolo pettorale, 3) trigonum subpettorale - situato tra i bordi inferiori dei muscoli pettorale minore e grande pettorale.
Sulla parete posteriore dell'ascella ci sono due fori - per. trilatero e per. quadrilatero; foro triangolare formato da mm. sottoscapolare, rotondo minore sopra, m. teres maggiore in basso e capo lungo m. tricipite brachiale esternamente. Il foro quadrato (quadrilatero) è più esterno ed è limitato superiormente da mm. sottoscapolare, piccolo rotondo, sotto - m. teres major, dall'interno - con la testa lunga m. tricipite brachiale, esternamente - dal collo chirurgico dell'omero. L'ascella è piena di una grande quantità di tessuto adiposo, in cui si trovano il fascio neurovascolare dell'arto superiore e i linfonodi regionali. Le perdite purulente da questo spazio penetrano nel tessuto sottodeltoideo, sotto il processo coracoideo della scapola e fino alla testa dell'omero; nel tessuto sotto il muscolo latissimus dorsi; nello spazio tra i muscoli sottoscapolare e dentato anteriore; nel tessuto dello spazio sottopettorale; nella regione sopraclavicolare. Fascio neurovascolare si trova al margine interno di m. coracobrachiale; la disposizione dei suoi elementi a diversi livelli è diversa. Nel trigono clavipettorale, più anteriormente, sotto e coprendo parzialmente l'arteria ascellare si trova v. axillaris, posteriormente e sopra di esso - a. ascellare. Ancora più in alto e posteriormente all'arteria è presente un unico complesso pl. brachiale. In questa sezione, l'arteria ascellare emette a. thoracica suprema, ramificata nel primo spazio intercostale, e a. toracoacromiale. Quest'ultimo dà rami al muscolo deltoide, all'articolazione della spalla, ai muscoli pettorali minori e maggiori. Nel trigono pettorale la vena ascellare mantiene la sua posizione antero-inferiore. L'arteria ascellare si trova posteriormente e superiormente. Il plesso brachiale è diviso in fasci esterni (fasciculus lateralis), posteriori (fasciculus posterior) e interni (fasciculus medialis), che sono adiacenti all'arteria ascellare sui lati corrispondenti. A. parte dall'arteria ascellare qui. thoracica lateralis, che fornisce sangue ai muscoli pettorale minore e dentato anteriore, nonché alla ghiandola mammaria. Nel trigono subpettorale, la vena ascellare si trova sotto l'arteria ascellare. Dai fasci del plesso brachiale originano i nervi per l'arto superiore, che circondano l'arteria su tutti i lati. Di fronte, l'arteria ascellare è coperta da m. mediano (dai fasci mediale e laterale). All'esterno si trova m. musculocutaneus (dal fascicolo laterale), che, perforando m. coracobrachialis, va al gruppo muscolare anteriore della spalla. Verso l'interno dell'arteria ci sono n. ulnare, n. cutaneo brachiale mediale e n. cutaneus antibrachii medialis (dal fascio mediale). Dietro l'arteria ci sono n. radiale e n. ascellare (da trave posteriore). In questa sezione l'arteria ascellare emette il suo ramo più potente: a. sottoscapolare, così come aa. circonflessa omero anteriore e posteriore. Distalmente al bordo inferiore del muscolo latissimus dorsi, l'arteria ascellare è già chiamata arteria brachiale (a. brachialis). Da un. il sottoscapolare sorge a. thoracodorsalis, andando a m. latissimus dorsi e a. circumflexa scapulae, che penetra nella regione scapolare attraverso il for. trilatero. A. circumflexa humeri anterior circonda il collo chirurgico dell'omero davanti, dando rami all'articolazione della spalla, il muscolo bicipite brachiale. A. circumflexa humeri posteriore è diretta all'indietro, passando insieme al nervo ascellare attraverso il foro. quadrilatero, che fornisce sangue all'articolazione della spalla e al muscolo deltoide. Tutti i rami arteriosi sono accompagnati da vene con lo stesso nome, che sfociano in v. ascellare. Sotto la clavicola, all'interno del trigono deltoideo-pettorale, il v. confluisce nella vena ascellare. cefalica. N. axillaris, passando attraverso il foro quadrilatero e aggirando la parte posteriore del collo chirurgico dell'omero, dà rami ai muscoli deltoide e piccolo rotondo, all'articolazione della spalla, nonché alla superficie esterna della spalla (n. cutaneus brachiale laterale). Oltre ai nervi che fanno parte del fascio neurovascolare principale, lungo la parete ascellare decorrono i nervi della parte sopraclavicolare del plesso brachiale: n. thoracicus longus al muscolo dentato anteriore, n. succlavio al muscolo omonimo, n. thoracodorsalis al muscolo latissimus dorsi, n. sottoscapolare al muscolo sottoscapolare. Vasi linfatici la regione ascellare ha 15-20 nodi. Alcuni di essi si trovano superficialmente, nello strato di tessuto adiposo sottocutaneo, il resto - nelle profondità della fossa ascellare lungo i vasi sanguigni. Gruppo all'aperto i nodi giacciono sulla parete esterna della fossa ascellare, lungo la vena ascellare e ricevono i vasi linfatici dell'arto superiore. Dalle ascelle linfonodi la linfa scorre nei linfonodi succlavi e sopraclavicolari.

La linea di proiezione dell'arteria corre al confine tra il terzo anteriore e medio della larghezza dell'ascella o lungo il bordo anteriore della crescita dei peli (secondo N.I. Pirogov) o è una continuazione verso l'alto del solco mediale della spalla (secondo a Langenbeck). Il braccio è in posizione di abduzione. Viene praticata un'incisione cutanea lunga 8-10 cm sopra il muscolo coracobrachiale, 1-2 cm verso l'esterno dalla linea di proiezione. Il tessuto sottocutaneo e la fascia superficiale vengono sezionati.
La fascia vera e propria viene tagliata lungo una sonda scanalata. Il muscolo coracobrachiale viene spostato verso l'esterno con un uncino e la parete mediale della guaina fasciale del muscolo viene tagliata attraverso la sonda. L'arteria si trova dietro il nervo mediano o nella biforcazione formata dai bracci mediale e laterale del nervo. All'esterno c'è il n. muscolocutaneo, medialmente - n. ulnare, cutaneo antebrachia mediale, cutaneo brachiale mediale, dorso - n. radiale. La vena ascellare, la cui lesione è pericolosa a causa della possibilità di embolia gassosa, dovrebbe rimanere mediale alla ferita chirurgica. L'arteria è legata.

2) Cavità orale. Chirurgia flemmone sublinguale. La cavità orale, cavitas oris, è topograficamente divisa in due sezioni: la parte anteriore, o vestibolo della bocca, vestibulum oris, e la parte posteriore, o cavità orale stessa, cavitas oris propria, ampiamente comunicanti tra loro quando la bocca è aperta. Con le mascelle chiuse, il vestibolo comunica con la cavità orale attraverso gli spazi interdentali e le aperture alle estremità dei processi alveolari dietro gli ultimi molari di entrambe le mascelle. Le basi dei rami della mascella inferiore sono coperte dalla piega pterigomascellare. Il vestibolo della cavità orale sotto forma di una stretta fessura a ferro di cavallo che ripete la forma delle arcate alveolari si estende dalla parte anteriore a quella posteriore. Confini (pareti) del vestibolo cavità orale davanti ci sono le labbra, sui lati dall'esterno - le guance, dall'interno - le superfici labio-buccali dei denti e i processi alveolari delle mascelle. I dotti parotidei si aprono nel vestibolo della cavità orale ghiandole salivari. Le aperture dei dotti si trovano sui lati destro e sinistro della mucosa della guancia sotto forma di elevazione papillare a livello della corona del primo o del secondo molare della mascella superiore. Sotto la mucosa al centro della superficie anteriore della mascella inferiore si trova un foro mentoniero, dal quale emergono a., v. et. mentali. La stessa cavità orale, con la bocca chiusa, si presenta come una stretta fessura orizzontale formata dall'arco del palato duro e della lingua; i bordi laterali della lingua toccano strettamente le mascelle e la superficie linguale dei denti. È rappresentata la parete anterolaterale della cavità orale processi alveolari con denti e in parte il corpo e la superficie interna dei rami della mascella inferiore e dei muscoli pterigoidei mediali. Nella parte posteriore, la cavità orale si apre attraverso l'istmo della faringe, istmo faucium, nella parte centrale della faringe, pars oralis pharyngis. In alto, questa sezione è collegata attraverso la parte nasale della faringe e l'apertura delle coane, coane, con la cavità nasale, in basso - attraverso la parte laringea della faringe, pars laryngea pharyngis, con la cavità del laringe ed esofago. La parete superiore della cavità orale è formata dal palato duro. All'estremità anteriore della sutura palatale longitudinale, quasi direttamente al collo degli incisivi centrali, è presente un forame incisivo, forame incisivum, che conduce al canale omonimo. Lo attraversa P. nasopalatino del ramo II nervo trigemino. Negli angoli posterolaterali del palato, le aperture palatali grandi e piccole, i forami palatina majores et minores, e il canale pterigopalatino, canalis palatinus major, sono situati simmetricamente. Collegando la fossa pterigopalatina con la cavità orale, il canale pterigopalatino serve per il passaggio dei nervi palatini, nn. palatini anteriore, mediale e posteriore e arteria palatina discendente, a. palatina discende. La parete posteriore della cavità orale è rappresentata dal palato molle, palatum molle. È costituito da muscoli situati simmetricamente del palato molle e del muscolo dell'ugola. Quando i muscoli del palato molle si contraggono tra il suo bordo, le arcate anteriori e la parte posteriore della lingua, si forma un'apertura della faringe. Il bordo posteriore del palato molle passa nella parete laterale della faringe sotto forma di due pieghe, gli archi palatali anteriori e posteriori. Nella regione anteriore è presente il muscolo palatoglosso, m. palatoglosso, nella parte posteriore - velofaringeo, m. palatofaringeo. La parete inferiore, o pavimento, della cavità orale è formata da un insieme di tessuti molli situati tra la lingua e la pelle della parte sopraioidea della parte anteriore del collo. La base del pavimento della bocca è il muscolo miloioideo, m. mylohyoideus, con muscoli posti sopra di esso (t. genioglosso, geniohyoideus, ioglosso, stiloglosso).

Apertura chirurgica d'urgenza di una cavità purulenta eseguita in due modi: attraverso un'incisione lungo solco maxilloglosso, poi senza mezzi termini verso l'interno e all'indietro, aprendo l'ascesso; con un'incisione esterna dal mento all'osso ioide, senza mezzi termini attraverso lo strato muscolare verso l'alto fino alla regione ioide. Le ferite vengono drenate in tutta la loro profondità. Quando il processo si diffonde, è necessario aprire le cavità purulente risultanti. Trattamento generale secondo le indicazioni.

3) Caratteristiche anatomiche e fisiologiche del peritoneo. Puntura della cavità peritoneale. Il peritoneo è una sottile membrana sierosa composta da diversi strati. La sua superficie è ricoperta da cellule mesoteliali piatte. Il peritoneo dall'interno copre la superficie interna della parete addominale e la maggior parte cavità addominale organi interni. Esistono peritoneo parietale (parietale), che copre la superficie interna della parete addominale, e peritoneo viscerale, che copre la maggior parte degli organi interni e forma il loro mesentere. La superficie totale del peritoneo è di circa 2 m2.

La cavità peritoneale nell'uomo è una sacca chiusa su tutti i lati, nella donna comunica la cavità addominale ambiente esterno attraverso gli spazi vuoti tube di Falloppio, cavità uterina e vagina. Nella cavità addominale in condizioni normali è presente una piccola quantità (circa 20 ml) liquido chiaro, idratando la superficie degli organi interni e facilitando la peristalsi dello stomaco e dell'intestino.

In relazione al peritoneo organi interni diviso in tre gruppi: ricoperti su tutti i lati da peritoneo, cioè situato per via intraperitoneale (stomaco, parte iniziale del duodeno, sottile, cieco, OK trasversale, sigma e parte prossimale del retto, milza, utero con le sue appendici); ricoperto di peritoneo su tre lati, cioè situato nel mesoperitoneo (fegato, parti ascendenti e discendenti del sistema circolatorio) e coperto da peritoneo su un lato, cioè localizzato extraperitoneale ( la maggior parte duodeno e pancreas).

Il tessuto peritoneale è uno strato di tessuto connettivo ricoperto di mesotelio poligonale, abbondantemente rifornito di vasi sanguigni e linfatici e di nervi. Ricca vascolarizzazione e rete estesa vasi linfatici Lo strato peritoneale è determinato dalla sua enorme capacità di assorbimento del fluido situato nella cavità addominale e dalla capacità di essudare (durante i processi infiammatori).

Normalmente i processi di trasudazione e assorbimento sono equilibrati. Per alcuni condizioni patologiche predominano i processi di essudazione e quindi una grande quantità di liquido può accumularsi nella cavità addominale (trasudato, fluido simile nella composizione al plasma, o essudato infiammatorio, che può contenere fino al 6% di proteine, leucociti, IT, ecc.).

La capacità di assorbimento del peritoneo non è uniforme in tutte le parti della cavità addominale. Questa capacità è minore nel peritoneo viscerale che nello strato parietale. L'assorbimento di liquidi dalla cavità addominale contenenti sostanze tossiche porta rapidamente all'intossicazione del corpo. Il peritoneo diaframmatico ha la maggiore capacità di assorbimento, mentre il peritoneo pelvico in misura minore.

Questa caratteristica del peritoneo diaframmatico è dovuta ad un'estesa rete di vasi linfatici che collegano le parti prossimali del peritoneo e le parti basali della pleura. Queste connessioni rendono possibile la transizione del processo infiammatorio sezione superiore cavità addominale nella cavità pleurica.

La cavità peritoneale è divisa in camere, fessure e tasche interconnesse, che sono importanti per la delimitazione relativa del processo infiammatorio che si verifica nell'una o nell'altra parte del peritoneo.
Il peritoneo viscerale e parietale hanno forme diverse sensibilità, dovuta alla loro diversa innervazione.

Il peritoneo parietale è innervato da organi sensoriali nervi somatici(rami dei nervi intercostali). A questo proposito, è sensibile a qualsiasi tipo di influenza (meccanica, chimica, ecc.).
Il dolore che si manifesta durante l'infiammazione è chiaramente localizzato (dolore somatico). Il peritoneo viscerale ha innervazione autonomica (parasimpatica e simpatica) ed è privo di innervazione somatica.

A questo proposito, lo strato viscerale del peritoneo non ha quasi alcuna sensazione di dolore, ma allo stesso tempo la minima irritazione dà origine a tutte le manifestazioni caratteristiche del dolore, ad eccezione del dolore stesso, e principalmente tutte le altre manifestazioni di reazioni dolorose e disturbi circolatori. Il dolore che si manifesta quando il peritoneo viscerale è irritato è di natura diffusa (dolore viscerale). Il peritoneo pelvico non ha innervazione somatica. Questa caratteristica determina l'assenza di tensione protettiva nei muscoli della parete addominale anteriore (riflesso visceromotorio) durante il processo infiammatorio nel peritoneo pelvico.

Il peritoneo ha proprietà plastiche pronunciate. Nelle ore successive (1,5-2 ore) dopo l'infortunio (meccanico o chimico), la fibrina precipita sulla superficie del peritoneo, causando l'incollaggio delle superfici sierose a contatto e la delimitazione del processo infiammatorio. Il peritoneo ha una grande capacità di essudare liquidi.

Gli strati parietale e viscerale del peritoneo in diversi punti si intersecano formando legamenti che fissano gli organi addominali. Lo strato parietale riveste la superficie interna della parete addominale anteriore davanti, il diaframma sopra, il pavimento pelvico sotto e separa lo spazio retroperitoneale dietro. Lo strato viscerale ricopre a vari livelli i visceri addominali. 1. La divisione della cavità addominale nelle sezioni superiore e inferiore è importante. Il confine tra loro è il mesentere dell'OK trasversale (mesocolon).

Foratura eseguito da un medico con diagnosi o scopo terapeutico: per esaminare e rimuovere il liquido libero dalla cavità addominale e creare il pneumoperitoneo. Preparazione per la puntura. Per questa manipolazione è necessario preparare strumenti speciali: un trequarti per forare la parete addominale con un diametro di 3-4 cm con un mandrino a punta spessa, un tubo di drenaggio in gomma lungo fino a 1 m, una pinza, siringhe con capacità di 5-10 ml, soluzione di cloretile o novocaina allo 0,25% per anestesia, una bacinella per la raccolta del liquido ascitico, provette sterili, vetrini per l'esame del liquido ascitico, una benda sterile (garza), cotone idrofilo, collodio. La sterilizzazione degli strumenti e la preparazione delle mani di un medico o di un paramedico, nonché il campo chirurgico, vengono eseguite come per un'operazione. Prima di forare il peritoneo, gli intestini vengono rilasciati il ​​giorno prima e il giorno della puntura (immediatamente prima di questa procedura) - vescia. La posizione del paziente durante la procedura è seduta e, nei casi più gravi, sdraiata a letto. In posizione seduta, il paziente deve sdraiarsi contro la metà superiore dello schienale della sedia (posizione semiseduta); in posizione sdraiata, dovresti inclinare leggermente il busto verso destra. La puntura è fatta secondo linea mediana addome leggermente al di sotto della metà della distanza tra l'ombelico e il pube o lungo la linea che collega l'ombelico con la spina antero-superiore sinistra ilio ad una distanza di 3-5 cm dall'ultimo. Per applicare il pneumoperitoneo, è possibile effettuare una puntura lungo il bordo esterno del muscolo retto dell'addome sinistro a livello dell'ombelico e per la peritoneoscopia in punti diversi a seconda dell'area che si desidera esaminare.

Biglietto numero 11.

1) Guaine fasciali dell'avambraccio. Incisioni per flemmone. Amputazione dell'avambraccio nel terzo inferiore. L'area è ricoperta da una pelle sottile e delicata. Nel tessuto sottocutaneo si trovano v. cephalica antebrachii (all'esterno) e v. basilica antebrachii (interno) con i loro numerosi rami, nonché i nervi cutanei mediali e laterali dell'avambraccio. Lo strato successivo è la fascia superficiale. La fascia propria dell'avambraccio, che ricopre l'avambraccio con una comune guaina, emette speroni che dividono l'avambraccio in tre letti fasciali. I setti intermuscolari radiali anteriore e posteriore, insieme alle ossa dell'avambraccio e alla membrana interossea, delimitano il letto anteriore ed esterno. Lo sperone della propria fascia, innestandosi sul bordo posteriore dell'ulna, separa il contenitore fasciale anteriore da quello posteriore. Si formano tre letti: flessori della mano e delle dita, estensori esterni della mano, estensori dorsali della mano e delle dita.
Il letto flessore è ulteriormente diviso da un setto fasciale, parallelo alla membrana interossea, in ricettacoli fasciali superficiali e profondi. Dietro la propria fascia si trova il primo strato di muscoli (dall'esterno verso l'interno): m. brachioradiale, m. pronatore rotondo, m. flessore radiale del carpo, m. palmaris lungo, m. flessore ulnare del carpo. Il secondo strato contiene m. flessore superficiale delle dita. Nel terzo strato, che si trova sotto lo strato profondo della fascia dell'avambraccio, m. flessore lungo del pollice, interno - m. flessore profondo delle dita. Il quarto strato è rappresentato da m. pronatore quadrato, che si trova 2-3 cm sopra i processi stiloide e segue dall'ulna a raggio.

Apertura di un focus purulento nel letto flessore si esegue con un'incisione longitudinale, secondo la proiezione dei vasi radiale e ulnare. In questo caso, la pelle, il tessuto sottocutaneo, propria fascia avambracci, sezionare senza mezzi termini il flessore superficiale delle dita. Con una posizione più profonda, il flemmone seziona inoltre lo strato profondo della fascia dell'avambraccio, separa senza mezzi termini i frammenti del flessore profondo delle dita e penetra nello spazio cellulare di Pirogov. VF Voino-Yasenetsky utilizza incisioni ulnari e radiali per avvicinarsi allo spazio di Pirogov.
Viene praticata un'incisione ulnare lunga 8-10 cm lungo la superficie laterale palpabile dell'ulna, iniziando 2 cm sopra il processo stiloideo. La pelle, il tessuto sottocutaneo e la fascia dell'avambraccio vengono sezionati, quindi procedono verso la superficie flessoria dell'osso e vengono tagliati i fasci inferiori dei muscoli attaccati all'osso. flessore del carpo ulnare e penetrare fino a m. pronatore quadrato. La seconda incisione viene praticata lungo la superficie esterna dell'avambraccio. Il chirurgo passa tra il v. cephalica con ramo superficiale n. radialis (retratto posteriormente) e il tendine di m. brachioradiale (spostato anteriormente), avanza verso la superficie flessoria del radio, le fibre del muscolo attaccate all'osso vengono tagliate. flessore lungo del pollice e penetra nello spazio di Pirogov.
I letti fasciali esterni e posteriori vengono aperti con incisioni longitudinali lunghe 8-10 cm, concentrandosi sui luoghi della lesione più pronunciata (fluttuazione). La pelle, il tessuto sottocutaneo e la propria fascia vengono sezionati. L'ulteriore avanzamento negli spazi muscolari viene effettuato utilizzando uno strumento smussato.

Viene applicato un laccio emostatico nel terzo superiore della spalla. La pelle con la fascia superficiale viene sezionata con un'incisione circolare e separata verso l'alto a forma di polsino, la cui larghezza è pari alla metà del diametro dell'avambraccio con l'aggiunta di qualche cm per la contrattilità, oppure di due lembi fasciocutanei di vengono realizzate la stessa lunghezza. Durante la separazione, il coltello viene tenuto perpendicolare all'asse dell'arto, tirando gradualmente la pelle prossimalmente. Dopo aver realizzato un polsino in pelle, tutti i muscoli e i tendini della schiena e delle superfici palmari vengono incrociati sullo stesso piano 3-4 cm sotto il livello del taglio osseo previsto. I muscoli vengono tirati con uncini seghettati smussati dalle ossa sottostanti, la membrana interossea e i restanti muscoli non incrociati vengono incrociati. Il periostio del radio viene sezionato e ulna allo stesso livello spostarlo verso l'alto; Utilizzando un tovagliolo di garza tagliato ad un'estremità in tre strisce, i lembi muscolari vengono tirati indietro e le ossa vengono segate immediatamente sotto il bordo del periostio rimanente. Si rimuove la garza, si ritrovano i vasi ulnare e radiale, i nervi ulnare e mediano tra i muscoli della superficie palmare, i vasi vengono legati ed i nervi troncati. I bordi palmari e dorsali della fascia sono collegati tra loro mediante suture in catgut sopra la segatura ossea. Le suture di seta vengono posizionate sulla pelle. Il drenaggio di gomma viene inserito sotto la pelle in ciascun angolo della ferita per 2 giorni. Il braccio viene posizionato su una stecca in gesso con il moncone dell'avambraccio piegato con un angolo di 80 in una posizione intermedia tra pronazione e supinazione.

Chirurgia operatoria: dispense di I. B. Getman

4. Legatura delle arterie

4. Legatura delle arterie

La legatura delle arterie può essere utilizzata non solo come modo per fermare il sanguinamento da un vaso danneggiato, ma anche come metodo per prevenirlo prima di eseguire alcune operazioni complesse. Per esporre correttamente l'arteria ai fini della legatura, è necessario eseguire accesso operativo, che richiede la conoscenza delle linee di proiezione delle arterie. È opportuno sottolineare in particolare che per tracciare la linea di proiezione dell'arteria è preferibile utilizzare come guida le sporgenze ossee più facilmente identificabili e non spostabili. L'utilizzo dei contorni dei tessuti molli può portare ad un errore, poiché in caso di edema, sviluppo di un ematoma o di un aneurisma, la forma dell'arto e la posizione dei muscoli possono cambiare e la linea di proiezione sarà errata. Per esporre l'arteria, viene praticata un'incisione rigorosamente lungo la linea di proiezione, tagliando il tessuto strato per strato. Questo tipo di accesso è chiamato accesso diretto. Il suo utilizzo consente di avvicinarsi all'arteria per la via più breve, riducendo il trauma chirurgico e i tempi operatori. Tuttavia, in alcuni casi, l’uso dell’accesso diretto può portare a complicazioni. Per evitare complicazioni, l'incisione per esporre le arterie viene praticata leggermente lontano dalla linea di proiezione. Questo accesso è chiamato rotatoria. L'uso dell'accesso indiretto complica l'operazione, ma allo stesso tempo evita possibili complicazioni. Il metodo chirurgico per arrestare il sanguinamento legando l'arteria lungo la sua lunghezza elimina l'isolamento dell'arteria dalla guaina del fascio neurovascolare e dalla sua legatura. Per evitare danni agli elementi del fascio neurovascolare, la novocaina viene prima iniettata nella vagina con lo scopo di "preparazione idraulica" e la vagina viene aperta utilizzando una sonda scanalata. Prima di applicare le legature, l'arteria viene accuratamente isolata dal tessuto connettivo circostante.

Tuttavia, la legatura di grandi dimensioni arterie principali non solo smette di sanguinare, ma riduce anche drasticamente il flusso sanguigno alle parti periferiche dell'arto, a volte vitalità e funzionalità parte periferica l'arto non è danneggiato in modo significativo, ma più spesso a causa dell'ischemia si sviluppa necrosi (cancrena) della parte distale dell'arto. In questo caso, la frequenza dello sviluppo della cancrena dipende dal livello di legatura arteriosa e dalle condizioni anatomiche, dallo sviluppo della circolazione collaterale.