כולם מכירים את הכהונה של רופא בזמן בדיקת מטופל, מה שמכונה בשפה המדעית אוקולטציה. הרופא מורח את קרום הפוננדוסקופ על החזה ומקשיב בזהירות לעבודת הלב. מה הוא שומע ואיזה ידע מיוחד יש לו כדי להבין את מה שהוא שומע, נבין להלן.

קולות לב הם גלי קול המיוצרים על ידי שריר הלב ומסתמי הלב.ניתן לשמוע אותם אם מחברים טלפון או אוזן לקיר החזה הקדמי. למידע מפורט יותר, הרופא מקשיב לצלילים בנקודות מיוחדות שבקרבתן נמצאים שסתומי הלב.

מחזור לב

כל מבני הלב פועלים ביחד וברצף כדי להבטיח זרימת דם יעילה. משך מחזור אחד במנוחה (כלומר ב-60 פעימות לדקה) הוא 0.9 שניות. הוא מורכב משלב התכווצות - סיסטולה ושלב של הרפיה של שריר הלב - דיאסטולה.

בעוד שריר הלב רפוי, הלחץ בחדרי הלב נמוך יותר מאשר בפנים מיטת כלי דםודם נכנס באופן פסיבי לפרוזדורים, ואז לחדרים. כאשר האחרונים מתמלאים עד ¾ מהנפח שלהם, הפרוזדורים מתכווצים ודוחפים בכוח את הנפח הנותר לתוכם. תהליך זה נקרא סיסטולה פרוזדורית. לחץ הנוזלים בחדרים מתחיל לעלות על הלחץ בפרוזדורים, וזו הסיבה שהמסתמים האטריו-חדריים נסגרים ותוחמים את החללים זה מזה.

הדם נמתח סיבי שרירחדרים, אליהם הם מגיבים בכיווץ מהיר ועוצמתי - מגיע סיסטולה חדרית. הלחץ בהם גדל במהירות וברגע שהוא מתחיל לעלות על הלחץ במיטה כלי הדם, מסתמי אבי העורקים האחרון וגזע הריאתי נפתחים. הדם זורם לתוך הכלים, החדרים מתרוקנים ונרגעים. לחץ גבוהבאבי העורקים ובגזע הריאתי, הוא סוגר את השסתומים למחצה, כך שהנוזל אינו זורם בחזרה ללב.

השלב הסיסטולי מלווה בהרפיה מוחלטת של כל חללי הלב - דִיאָסטוֹלָה, לאחר מכן מתרחש השלב הבא של המילוי ומחזור הלב חוזר על עצמו. דיאסטולה ארוכה פי שניים מהסיסטולה, כך שלשריר הלב יש מספיק זמן לנוח ולהתאושש.

היווצרות טון

המתיחה וההתכווצות של סיבי שריר הלב, תנועות דשי המסתם והשפעות הרעש של סילון הדם מעוררים תנודות קול הנקלטות על ידי האוזן האנושית. לפיכך, 4 צלילים נבדלים:

צליל לב אחד מופיע במהלך התכווצות שריר הלב.הוא מורכב מ:

• רעידות של סיבי שריר הלב מתוחים;
• רעש התמוטטות השסתומים של השסתומים האטrioventricular;
• רעידות של דפנות אבי העורקים וגזע הריאתי בלחץ הדם הנכנס.

בדרך כלל, הוא שולט בקודקוד הלב, המתאים לנקודה בחלל הבין-צלעי הרביעי משמאל. האזנה לטון הראשון עולה בקנה אחד עם המראה גל דופקעל עורק הצוואר.

2 גוון הלבמופיע דרך טווח קצרזמן אחרי הראשון.הוא מורכב מ:

• קריסת עלוני המסתם אבי העורקים:
• התמוטטות של השסתום הריאתי.

הוא פחות קולי מהראשון ושורר בחלל הבין-צלעי השני מימין ומשמאל. ההפסקה לאחר הטון השני ארוכה יותר מאשר לאחר הטון הראשון, מכיוון שהיא מתאימה לדיאסטולה.

3 צליל לב אינו חובה, בדרך כלל הוא עשוי להיעדר.זה נולד על ידי תנודות של דפנות החדרים ברגע שבו הם מתמלאים באופן פסיבי בדם. כדי לתפוס אותו עם האוזן, נדרש ניסיון מספיק בשמיעה, חדר בדיקה שקט וקיר קדמי דק. חלל החזה(שמתרחש בילדים, מתבגרים ומבוגרים אסתניים).

4 גוון לב הוא גם אופציונלי, היעדרו אינו נחשב לפתולוגיה.זה מופיע ברגע של סיסטולה פרוזדורית, כאשר יש מילוי פעיל של החדרים בדם. הטון הרביעי נשמע הכי טוב בילדים ובצעירים רזים שחזהם דק והלב משתלב בו היטב.

נקודות השמע של הלב

בדרך כלל, קולות הלב הם קצביים, כלומר, הם מתרחשים לאחר אותם מרווחי זמן. לדוגמה, בקצב לב של 60 פעימות לדקה לאחר הצליל הראשון, עוברות 0.3 שניות לפני תחילת השני, ואחרי השני לראשון הבא - 0.6 שניות. כל אחד מהם מובחן היטב באוזן, כלומר, קולות הלב ברורים וחזקים. הטון הראשון די נמוך, ארוך, קולי ומתחיל לאחר הפסקה ארוכה יחסית. הטון השני גבוה יותר, קצר יותר ומתרחש לאחר תקופה קצרה של שקט. הצלילים השלישי והרביעי נשמעים לאחר השני - בשלב הדיאסטולי מחזור לב.

סרטון: קולות לב - סרטון אימון

שינויים בטון

צלילי לב הם מטבעם גלי קוללכן, השינויים שלהם מתרחשים כאשר הולכת הקול מופרעת והפתולוגיה של המבנים שקולות אלו פולטים. לְהַקְצוֹת ישנן שתי קבוצות עיקריות של סיבות לכך שצלילי לב נשמעים שונים מהנורמה:

1. פִיסִיוֹלוֹגִי- הם קשורים למאפיינים של האדם הנלמד ושלו מצב תפקודי. לדוגמה, עודף שומן תת עורי ליד קרום הלב ועל דופן החזה הקדמי אצל אנשים שמנים פוגע בהולכת הקול, כך שקולות הלב הופכים עמומים.
2. פתולוגי- הם מתרחשים כאשר מבני הלב וכלי הדם הנמשכים ממנו נפגעים. לפיכך, היצרות הפתח האטrioventricular ודחיסה של השסתומים שלו מובילה להופעת צליל ראשון מקליק. דשים צפופים משמיעים צליל חזק יותר בעת קריסה מאשר דשים רגילים ואלסטיים.

קולות לב עמומיםנקראים במקרה כאשר הם מאבדים את הבהירות שלהם והופכים לא ברורים. גוונים עמומים חלשים בכל נקודות ההשמעה מרמזים על:

שינויים בצלילי הלב האופייניים להפרעות מסוימות

• עם ירידה ביכולתו להתכווץ - נרחב,;
• הִשׁתַפְּכוּת;
• הידרדרות בהולכת הקול מסיבות שאינן קשורות ללב - אמפיזמה, ריאות ריאות.

החלשת טון אחדבכל נקודת השמע נותן תיאור מדויק למדי של שינויים בלב:

1. השתקת הטון הראשון בקודקוד הלב מעידה על דלקת שריר הלב, טרשת של שריר הלב, הרס חלקי או;
2. השתקה של הטון השני בחלל הבין-צלעי השני בצד ימין מתרחשת עם אי ספיקה של שסתום אבי העורקים או;
3. השתקה של הטון השני בחלל הבין-צלעי השני משמאל מעידה על אי ספיקה של המסתם הריאתי או בערך.

במחלות מסוימות, השינוי בצלילי הלב הוא כל כך ספציפי שהוא מקבל שם נפרד. אז, היצרות מיטרלי מאופיינת על ידי "קצב שליו": הטון הראשון המחיא מוחלף בשנייה ללא שינוי, ולאחר מכן מופיע הד של הראשון - טון פתולוגי נוסף. שלושה או ארבעה חברים "קצב דהירה"מתרחש עם נזק חמור לשריר הלב. במקרה זה, הדם מותח במהירות את דפנות החדר הדליל והתנודות שלהם גורמות ל טון נוסף.

חיזוק כל קולות הלב בכל נקודות ההשמעה מתרחש אצל ילדים ואצל אנשים אסתניים,מכיוון שדופן החזה הקדמי שלהם דק והלב נמצא די קרוב לממברנה של הפוננדוסקופ. בפתולוגיה, עלייה בנפח של צלילים בודדים בלוקליזציה מסוימת אופיינית:

• הטון הראשון הרם בקודקוד מתרחש כאשר פתח האטrioventricular השמאלי מצטמצם, טרשת של cusps המסתם המיטרלי,;
• צליל שני חזק בחלל הבין-צלעי השני משמאל מעיד על עלייה בלחץ במחזור הדם הריאתי, מה שמוביל להתמוטטות חזקה יותר של הקודקודים של המסתם הריאתי;
• צליל שני חזק בחלל הבין-צלעי השני משמאל מעיד על עלייה בלחץ באבי העורקים, עיבוי דופן אבי העורקים.

יש לזכור ששינוי באופי של צלילי הלב לא תמיד מעיד על פתולוגיה במדויק של מערכת הלב וכלי הדם. חום, תירוטוקסיקוזיס, דיפטריה וסיבות רבות אחרות מובילות לשינוי קצב לב, הופעת גוונים נוספים או השתקתם. לכן, הרופא מפרש את נתוני ההשמעה בהקשר של המכלול תמונה קלינית, המאפשר לך לקבוע בצורה המדויקת ביותר את אופי הפתולוגיה שנוצרה.

וידאו: הנעת צלילי לב, גוונים בסיסיים ונוספים

צלילי לב הם ביטוי קולי של הפעילות המכנית של הלב, הנקבע על ידי שמיעת הלב כצלילים קצרים (הקשה) מתחלפים הנמצאים בקשר מסוים עם שלבי הסיסטולה והדיאסטולה של הלב. קולות הלב מופקים בקשר עם תנועות שסתומי הלב, אקורדים, שריר הלב ו קיר כלי דםיצירת רעידות קול. עוצמת הצלילים של צלילים נקבעת על ידי המשרעת והתדירות של תנודות אלה.

מרכיבי הטון I (סיסטולי):

Valvular - תנודות של העלונים של מסתמים אטריו-חדריים

שרירי - תנודות שריר הלב חדריות

כלי דם - תנודות של המקטעים הראשוניים של אבי העורקים וגזע הריאתי כאשר הם נמתחים בדם במהלך תקופת הגלות.

פרוזדורים - תנודות בזמן התכווצות פרוזדורים

טון רכיבים II (דיאסטולי):

מסתם - טריקת העלונים למחצה של שסתום אבי העורקים וגזע הריאתי

כלי דם - תנודות של דפנות אבי העורקים ותא המטען הריאתי

לפעמים נשמעים צלילי III ו-IV. טונוס III נובע מתנודות המופיעות במהלך מילוי פסיבי מהיר של החדרים בדם מהפרוזדורים, ופוגע בדיאסטולה של הלב.

טונוס IV מופיע בסוף הדיאסטולה חדרית וקשור למילוי מהיר שלהם עקב התכווצויות פרוזדורים.

פונוקרדיוגרפיה (מהטלפון היווני - קול וקרדיוגרפיה), שיטת אבחון להקלטה גרפית של קולות לב ואוושים בלב. הוא משמש בנוסף לשמיעה (האזנה), מאפשר לך להעריך באופן אובייקטיבי את עוצמת ומשך הצלילים והרעשים, טבעם ומקורם, להקליט את הצלילים השלישי והרביעי שאינם נשמעים במהלך ההשמעה.

מכשיר מיוחד לפונוקרדיוגרפיה - פונוקרדיוגרף - מורכב ממיקרופון, מגבר של תנודות חשמליות, מערכת מסנני תדר ומכשיר הקלטה. המיקרופון מופעל על נקודות שונות של החזה מעל אזור הלב. לאחר הגברה וסינון מוזנות רעידות חשמליות לערוצי רישום שונים המאפשרים ללכוד באופן סלקטיבי תדרים נמוכים, בינוניים וגבוהים. FCG מוקלט בחדר אטום לרעש תוך עצירת נשימה בנשיפה (במידת הצורך, בשיא השאיפה) בשכיבה, לאחר שהנבדק נח 5 דקות. ב-FCG, קו ישר (איזואקוסטי) משקף הפסקות סיסטוליות ודיאסטוליות. הטון הראשון הרגיל מורכב מ-3 קבוצות של תנודות: ראשוני (תדירות נמוכה), הנגרמת על ידי התכווצות של שרירי החדרים; מרכזי (משרעת גדולה יותר), עקב סגירת המסתמים המיטרליים והתלת-צדדיים; סופית (משרעת קטנה) הקשורה לפתיחת מסתמי אבי העורקים ו עורק ריאהורעידות קיר כלים גדולים. הטון השני מורכב מ-2 קבוצות של תנודות: הראשון (גדול יותר במשרעת) נובע מהסגירה מסתמי אבי העורקים, השני קשור לסגירת השסתומים של העורק הריאתי. גוונים 3 נורמליים (הקשורים לתנודות שרירים עם מילוי מהיר של החדרים) ו-4 (פחות נפוץ, עקב התכווצות פרוזדורים) נקבעים בעיקר אצל ילדים וספורטאים. שינויים אופייניים ב-PCG (היחלשות, חיזוק או פיצול של הטון הראשון והשני, הופעת צלילים 3 ו-4 פתולוגיים, אוושים סיסטוליים ודיאסטוליים) עוזרים לזהות מומי לב וכמה מחלות אחרות.

הרצאה מספר 10.

תנועות הלב. קולות לב בנורמה ובפתולוגיה.

האזנה (אוקולטציה) לתופעות הקול הנוצרות במהלך עבודת הלב מתבצעת בדרך כלל בעזרת סטטופוננדוסקופ. לשיטה זו יש יתרון גדול על פני האזנה ישירה, שכן היא מאפשרת לוקליזציה ברורה של צלילים שונים ובזכות זאת לקבוע מקומות מתוך המבנה.

ההקשבה למטופל צריכה להתבצע בחדר חם ובאמצעות מכשיר חם. בעבודה בחדר קר או עם כלי קר, המטופל מפתח רעד בשרירים. במקרה זה, עולים הרבה צלילי צד, אשר מסבכים מאוד את הערכת תמונת ההשמעה. ההקשבה למטופל מתבצעת עם נשימתו השלווה. עם זאת, במצבים רבים, כאשר הרופא קולט תופעות קול חלשות, הוא מבקש מהמטופל לעצור את נשימתו בשלב הנשיפה המקסימלית. במקביל, נפח הריאות המכילות אוויר מסביב ללב יורד, רעשי הנשימה המופיעים בריאות נעלמים ותמונת הקול של הלב הפועם נתפסת ביתר קלות.

באיזה תנוחת הגוף יש להקשיב למטופל? הכל תלוי בתמונת ההשמעה ובמצב המטופל. בדרך כלל, ההשמעה מתבצעת במצב אנכי של גוף המטופל (עמידה, ישיבה) או בשכיבה על גבו. עם זאת, תופעות קוליות רבות, כגון שפשוף חיכוך קרום הלב, נשמעות טוב יותר כאשר המטופל מוטה קדימה או במצב בצד שמאל, כאשר הלב צמוד יותר לחלק הקדמי. קיר בית החזה. במידת הצורך, ההאזנה מתבצעת בנשימה עמוקה עם מאמץ (בדיקת Valsalva). במקרים רבים, שמיעת הלב חוזרת על עצמה לאחר מאמץ גופני. לשם כך, המטופל מתבקש לשבת או לשכב, לעשות 10-15 כפיפות בטן וכו'.

לצד האזנה לתופעות הקול המתרחשות במהלך עבודת הלב, נעשה כיום שימוש נרחב בטכניקת הפונוקרדיוגרפיה. פונוקרדיוגרפיה היא הקלטה גרפית על קלטת נייר של תופעות קול המתרחשות במהלך עבודת הלב, הנתפסות על ידי מיקרופון רגיש. תופעות קול מתוארות כרעידות משרעת שונהותדרים. במקביל להקלטה של ​​תופעות קול, נרשמת אלקטרוקרדיוגרמה בעופרת סטנדרטית אחת, לרוב בשניה. זה הכרחי כדי לקבוע באיזה שלב של פעילות הלב מתרחש הצליל המוקלט. נכון לעכשיו, פונוקרדיוגרפיה כוללת הקלטת צלילים ב-3 עד 5 טווחי תדר קול שונים. זה מאפשר לך לתעד לא רק את עצם נוכחותו של צליל מסוים, אלא גם את התדר, הצורה, המשרעת (עוצמתו). עם הערך האבחוני הבלתי מעורער של הטכניקה, יש לקחת בחשבון שתמונת הקול הנתפסת באוזן מתגלה לפעמים כאינפורמטיבית יותר מזו המוקלטת גרפית. במצבים מסוימים, במהלך פונוקרדיוגרפיה, אנרגיית הקול מופצת על פני 3-5 ערוצים מוקלטים ומוצפנת כרקע, בעוד שתמונת קול ברורה ומשמעותית מבחינה אבחונית נקבעת לפי האוזן. לכן, יש לייחס פונוקרדיוגרפיה, כמובן, לשיטת מחקר בעלת ערך, אך נוספת.

כאשר מקשיבים ללב, מובחנים צלילים ורעשים. על פי הטרמינולוגיה המדעית, אותן תופעות סאונד הנקראות בדרך כלל צלילים אינן ראויות לשם זה, משום. הם, כמו אוושה בלב, נוצרים על ידי תנודות צליל לא סדירות, א-מחזוריות (המרווחים בין הרטטים של כל טון אינם שווים). במובן זה, אפילו רחשי לב רבים (מה שנקראים מוזיקליים) קרובים הרבה יותר לצלילים אמיתיים.

בדרך כלל, מבחינה פיזיולוגית, נשמעים 2 צלילים מעל הלב. מתוכם, בזמן, ה-1 מתאים לתחילת הסיסטולה חדרית - תקופת השסתומים הסגורים. זה נקרא הטון הסיסטולי. השני תואם בזמן לתחילת הדיאסטולה של הלב ונקרא דיאסטולי.

מקור הטון הראשוןמורכב. היווצרות צליל לב אחד מתחיל ממש בתחילת הסיסטולה של הלב. כידוע, זה מתחיל בסיסטולה פרוזדורית, דוחפת את הדם שנותר בהם לתוך חדרי הלב. רכיב זה הוא טון אחד, פרוזדורים, שקט, אמפליטודה נמוכה בפונוקרדיוגרמה, קצר. אם האוזן שלנו הייתה יכולה לקלוט בנפרד צלילים קרובים מאוד זה לזה, היינו מקשיבים לטון פרוזדורי חלש נפרד ולטון חזק יותר, שנוצר בשלב של סיסטולה חדרית. אבל בתנאים פיזיולוגיים, אנו תופסים את המרכיב הפרוזדורי של הטון הראשון יחד עם החדר. במצבים פתולוגיים, כאשר הזמן של סיסטולה פרוזדורית וחדרי מרווחים יותר מהרגיל, אנו מקשיבים למרכיבי הפרוזדורים והחדרים של הטון הראשון בנפרד.

בשלב ההתכווצות האסינכרונית של הלב, תהליך עירור החדרים, שהלחץ בו עדיין קרוב ל-"0", תהליך התכווצות החדרים מכסה את כל סיבי שריר הלב והלחץ בהם מתחיל לעלות במהירות. . בזמן הזה, לטווח ארוך חדריאו מרכיב שריר של טונוס 1. חדרי הלב ברגע זה של הסיסטולה של הלב הם 2 שקיות סגורות לחלוטין, שדפנותן נמתחות סביב הדם שהם מכילים ובשל כך נכנסות לתנודה. כל חלקי הקירות רוטטים, וכולם נותנים טון. מכאן ברור שסגירה מוחלטת של חדרי הלב מכל הצדדים היא התנאי העיקרי להיווצרות הטון הראשון.

מרכיב העוצמה העיקרי של הטון הראשון נופל ברגע שבו שסתומים דו ושלושת העלים של הלב נסגרים. שסתומים אלו נסגרו, אך השסתומים למחצה טרם נפתחו. הטון של אותו חלק של הקירות שהכי מסוגל לרטוט, כלומר הטון של שסתומי דש אלסטיים דקים, שסתוםטון רכיב 1, יהיה דומיננטי בעוצמתו. עם אי ספיקה משמעותית של המסתם, הטון של החדר המתאים ייעלם לחלוטין באוזן.

הטון הראשון מתנהל לא רק מהחדרים ומסתמי הקודקוד, אלא מתרחש גם עקב מתח ורטט פתאומי של דפנות אבי העורקים ועורק הריאה כאשר הדם של החדרים שלהם חודר אליהם. רכיב זה של טון 1 נקרא שֶׁל כְּלֵי הַדָם. מכיוון שזה קורה כבר בשלב של תחילת ריקון החדרים, הטון הראשון לוכד גם את תקופת תחילת הוצאת הדם מהחדרים.

אז, צליל לב אחד מורכב מ-4 מרכיבים - פרוזדורים, שרירים, מסתמים וכלי דם.

תקופת הוצאת הדם מחדרי הלב מורכבת משני שלבים - הוצאת דם מהירה ואיטית. בתום שלב הפליטה האיטית, שריר הלב החדרי מתחיל להירגע, והדיאסטולה שלו מתחילה. לחץ הדם בחדרי הלב יורד, ודם מאבי העורקים ומעורק הריאה שועט בחזרה אל חדרי הלב. הוא סוגר את השסתומים למחצה ומתעורר צליל לב שני או דיאסטולי.הצליל הראשון מופרד מהטון השני בהפסקה קטנה, עם משך ממוצע של כ-0.2 שניות. לטון השני יש שני מרכיבים, או שני מרכיבים. העוצמה העיקרית היא שסתוםהרכיב שנוצר על ידי תנודות של קודקודי השסתום למחצה. לאחר טריקת השסתומים למחצה, הדם זוהר לתוך העורקים של מחזור הדם המערכתי והריאתי. הלחץ באבי העורקים ובגזע הריאתי יורד בהדרגה. כל נפילות הלחץ ותנועת הדם באבי העורקים ובעורק הריאתי מלוות בתנודות של הקירות שלהם, היוצרות מרכיב שני, פחות חזק, של הטון השני - שֶׁל כְּלֵי הַדָםרְכִיב.

הזמן מתחילת הרפיית החדרים ועד סגירת השסתומים למחצה נקרא תקופה פרוטו-דיאסטוליתשווה ל-0.04 שניות. לחץ הדם בחדרים בשלב זה יורד לאפס. שסתומי הדש עדיין סגורים בשלב זה, נפח הדם שנותר בחדרים, אורך סיבי שריר הלב טרם השתנה. תקופה זו נקראת תקופה של הרפיה איזומטריתשווה ל-0.08 שניות. בסיומו, החללים של חדרי הלב מתחילים להתרחב, הלחץ בהם הופך שלילי, נמוך יותר מאשר בפרוזדורים. שסתומי הקודקוד נפתחים, ודם מתחיל לזרום מהאטריה אל חדרי הלב. מתחיל תקופת מילוי החדרים בדם, שנמשך 0.25 שניות. תקופה זו מחולקת ל-2 שלבים של מילוי מהיר (0.08 שניות) ואיטי (0.17 שניות) של החדרים בדם.

בתחילת זרימת הדם המהירה לתוך החדרים, עקב השפעת הדם הנכנס על דפנותיהם, צליל לב שלישי. הוא חירש, עדיף לשמוע מעל קודקוד הלב במיקום המטופל בצד שמאל ועוקב בתחילת הדיאסטולה בערך 0.18 שניות לאחר 2 צלילים.

בסוף השלב של מילוי איטי של החדרים בדם, בתקופה המכונה פרסיסטולית, הנמשך 0.1 שניות, מתחילה סיסטולה פרוזדורית. רעידות של דפנות הלב, הנגרמות על ידי סיסטולה פרוזדורית וזרימה נוספת לחדרי הדם הנדחפים החוצה מהפרוזדורים, מובילות להופעה צליל לב רביעי. בדרך כלל, צליל רביעי עם משרעת נמוכה ותדר נמוך לעולם אינו נשמע, אך ניתן לקבוע אותו ב-FCG אצל אנשים עם ברדיקרדיה. בפתולוגיה, זה הופך גבוה, משרעת גבוהה, ועם טכיקרדיה יוצר קצב דהירה.

בהאזנה רגילה ללב, רק 1 ו-2 קולות לב נשמעים בבירור. 3 ו-4 צלילים בדרך כלל אינם נשמעים. זאת בשל העובדה שבלב בריא, הדם הנכנס לחדרים בתחילת הדיאסטולה אינו גורם לתופעות קול חזקות מספיק, וצליל 4 הוא למעשה המרכיב הראשוני של טון 1 והוא נתפס באופן בלתי נפרד מהטון 1. המראה של 3 גוונים יכול להיות קשור הן לשינויים פתולוגיים בשריר הלב, והן ללא פתולוגיה של הלב עצמו. טון פיזיולוגי 3 נשמע לעתים קרובות יותר אצל ילדים ובני נוער. אצל אנשים מעל גיל 30, הטון השלישי בדרך כלל אינו נשמע עקב ירידה בגמישות הלב שלהם. זה מופיע באותם מקרים שבהם הטונוס של שריר הלב יורד, למשל, עם דלקת שריר הלב, והדם הנכנס לחדרים גורם לרטט של שריר הלב החדרים, שאיבד את הטונוס והגמישות. עם זאת, במקרים בהם שריר הלב אינו מושפע מדלקת, אלא פשוט הטונוס שלו יורד, למשל, אצל אדם מאומן פיזית מאוד - גולש סקי או שחקן כדורגל מקטגוריית ספורט גבוהה, שנמצא במצב של פיזית מלאה מנוחה, כמו גם אצל אנשים צעירים, בחולים עם פגיעה בטונוס האוטונומי, דם הנכנס לחדרים הרפויים של הלב יכול לגרום פִיסִיוֹלוֹגִי 3 טונים. הטון ה-3 הפיזיולוגי נשמע בצורה הטובה ביותר ישירות עם האוזן, ללא שימוש בטלפון.

הופעת צליל הלב הרביעי קשורה באופן חד משמעי לשינויים פתולוגיים בשריר הלב - עם דלקת שריר הלב, הפרעת הולכה בשריר הלב.

מקומות להאזנה לקולות לב.למרות העובדה שצלילי הלב מתרחשים במרחב מוגבל, בשל עוצמתם הם נשמעים על פני כל פני הלב ואף מעבר לכך. עם זאת, על דופן החזה עבור כל אחד מהצלילים, ישנם מקומות שבהם הם נשמעים טוב יותר, והצלילים המופיעים במקומות אחרים באזור הלב מפריעים הכי פחות.

ניתן היה להניח שהמקומות של האזנה הטובה ביותר לצלילי לב תואמים לנקודות התרחשותם. עם זאת, הנחה זו תקפה רק עבור טונוס עורק הריאה. במציאות, נקודות ההקשבה הטובה ביותר למסתמי הלב אינן עולות בקנה אחד עם נקודות ההקרנה שלהם על דופן החזה. בנוסף לקרבת מקום המקור של הצלילים, התפלגות הצלילים לאורך זרימת הדם, צפיפות ההיצמדות לדופן החזה של אותו חלק בלב בו נוצרים צלילים, ממלאת תפקיד חשוב. מכיוון שיש 4 פתחי מסתמים בלב, ישנם גם 4 מקומות להאזנה לקולות ולרעשים של הלב המופיעים במנגנון המסתם.

השסתום המיטרלי מוקרן על אזור ההתקשרות של סחוס החוף השמאלי השלישי לעצם החזה, אך שכבה עבה יחסית של רקמת ריאה, המאופיינת במוליכות קול ירודה, הקרבה של המסתמים למחצה הופכת אותה ללא רווחית. להקשיב לשסתום המיטרלי, שיוצר טון אחד, במקום הזה. צליל לב ראשוןנשמע הכי טוב בקודקוד הלב. זה מוסבר על ידי העובדה שבאזור קודקוד הלב, שמנו טלפון על החלק הזה של החזה, שמאחוריו שוכן קודקוד הלב, שנוצר על ידי החדר השמאלי. הלחץ הסיסטולי של החדר השמאלי חזק יותר מזה של החדר הימני. האקורדים של המסתם המיטרלי מחוברים גם באזור הקרוב לקודקוד הלב. לכן, טון אחד נשמע טוב יותר באזור התאמת קודקוד החדר השמאלי לחזה.

עם התרחבות החדר הימני ותזוזה של החדר השמאלי לאחור, טון אחד מתחיל להישמע טוב יותר מעל החדר הימני של הלב. השסתום התלת-צדדי שיוצר את הטון הראשון ממוקם מאחורי עצם החזה על הקו המחבר את מקום ההתקשרות לעצם החזה של הסחוס ה-3 משמאל והסחוס ה-5 מימין. עם זאת, הוא נשמע טוב יותר מעט מתחת להקרנה של המסתם התלת-חדרי על דופן בית החזה, בקצה התחתון של גוף החזה, שכן במקום זה החדר הימני צמוד ישירות לדופן בית החזה. אם החלק התחתון של עצם החזה מדוכא במידה מסוימת אצל המטופל, הנח בחוזקה את הפוננדוסקופ חזהנכשל במיקום זה. במקרה זה, עליך להזיז את הפוננדוסקופ מעט ימינה באותה רמה עד שייצמד היטב לחזה.

צליל לב שניהכי טוב לשמוע על בסיס הלב. מכיוון שהטון השני הוא מסתמים בעיקרו, יש לו 2 נקודות של ההשמעה הטובה ביותר - בנקודת ההשמעה של מסתמי הריאה ובנקודת ההשמעה של מסתמי אבי העורקים.

תופעות הקול של המסתם הריאתי, היוצרות את צליל הלב השני, נשמעות בצורה הטובה ביותר מעל המקום של דופן בית החזה, הממוקם הקרוב ביותר לפיו של עורק הריאה, כלומר בחלל הבין-צלעי השני משמאל לעצם החזה. . כאן, החלק הראשוני של עורק הריאה מופרד מדופן החזה רק על ידי קצה דק של הריאה.

מסתמי אבי העורקים מונחים עמוק יותר מהם, ממוקמים מעט מדיאלית ומתחת לשסתמי עורק הריאה, ואף סגורים על ידי עצם החזה. הטון הנוצר בטריקת מסתמי אבי העורקים מועבר לאורך עמודת הדם ודפנות אבי העורקים. בחלל הבין-צלעי השני, אבי העורקים הוא הקרוב ביותר לדופן החזה. כדי להעריך את מרכיב אבי העורקים של טונוס 2, יש למקם טלפון במרחב הבין-צלעי השני מימין לעצם החזה.

ביצוע האזנה ללב, עקוב אחר סדר מסוים של הקשבה. ישנם 2 חוקים (סדרים) להזמנת הלב - כלל ה"שמונה" וכלל ה"מעגל".

"כלל השמונה" כולל האזנה למסתמי הלב בסדר יורד של תדירות התבוסה שלהם בנגעים ראומטיים. האזינו למסתמי הלב לפי כלל ה"שמונה" ברצף הבא:

נקודה אחת - קודקוד הלב (נקודת ההקשבה לשסתום המיטרלי ולפתח הפרוזדור השמאלי),

נקודה 2 - מרווח בין-צלעי שני בקצה הימני של עצם החזה (נקודת האוקולטציה של שסתום אבי העורקים ופתח אבי העורקים),

3 נקודות - 2 מרווחים בין צלעיים בקצה השמאלי של עצם החזה (נקודת ההאזנה לשסתום של עורק הריאה והפה שלו),

4 נקודות - הבסיס של תהליך ה-xiphoid (נקודת ההקשבה לשסתום התלת-צדדי ולפתח האטריו-חדרי הימני).

5 נקודות של Botkin - Erb - מרווח בין-צלעי 3 בקצה השמאלי של עצם החזה (נקודת האזנה נוספת של שסתום אבי העורקים, המתאימה להקרנה שלו).

במהלך ההאזנה, על פי כלל ה"מעגל", הקשיבו תחילה למסתמי הלב "הפנימיים" (מיטרלי ותלת-קוספיד), ולאחר מכן - מסתמי לב "חיצוניים" (עורקי העורקים והריאות), לאחר מכן הקשיבו לנקודת ה- Botkin-Erb החמישית. . האזינו למסתמי הלב לפי כלל ה"מעגל" ברצף הבא:

נקודה אחת - החלק העליון של הלב,

2 נקודות - הבסיס של תהליך ה-xiphoid,

3 נקודות - 2 מרווחים בין צלעיים בקצה הימני של עצם החזה,

4 נקודות - 2 מרווחים בין צלעיים בקצה השמאלי של עצם החזה,

5 נקודות בוטקין - ארב - מרווח בין צלע 3 בקצה השמאלי של עצם החזה.

האזנה לקולות לבלקבוע את נכונות הקצב, את מספר צלילי היסוד, הגוון שלהם, שלמות הצליל, יחס עוצמת הקול של 1 ו-2 צלילים. כאשר מתגלים צלילים נוספים, מאפייני ההשמעה שלהם מצוינים: יחס לשלבים של מחזור הלב, עוצמת הקול והגוון. כדי לקבוע את המנגינה של הלב, יש לשחזר אותו נפשית באמצעות פונציה הברה.

הבדל 1 מ-2 צלילי לב.טון אחד ארוך יותר ומעט נמוך מ-2 צלילים. במקומות ההאזנה לשסתומי הדש, הוא בדרך כלל חזק יותר מ-2 צלילים. הטון השני, להיפך, הוא קצת יותר קצר, גבוה וחזק יותר מה-1 במקומות שבהם נשמעים השסתומים למחצה. בבסיס הלב, קולות הלב מועברים בצורה הטובה ביותר בהברות. בו" = טו" נ,

ועל הבטן בו" = מטומטם.

יש לציין שבחלק מהאנשים הבריאים לחלוטין, הטון השני חזק יותר מהראשון ובמקומות שבהם משמיעים העלונים. לפעמים, עם פעילות אריתמית מהירה ובמיוחד לא סדירה של הלב, טון אחד יכול להיות קשה להבחין מהשני.

שינוי בעוצמת קולות הלב.

צלילי לב יכולים להשתנות בעוצמתם, באופיים, להתפצל, צלילים נוספים יכולים להתרחש ונוצרים מקצבי לב מוזרים. שינויים בגווני הלב עשויים להיות תלויים בגורמים העיקריים הבאים: 1. שינויים בתפקוד ההתכווצות של החדרים, 2. שינויים בתכונות הפיזיות של המסתמים, 3. שינויים ברמת לחץ הדם באבי העורקים ובעורק הריאה, 4. מאי-בו-זמניות של התרחשות מרכיבים בודדים, 5. מגורמים חיצוניים - שינויים בתכונות המדיום המוליך קול - הריאות וקיר החזה, מצב האיברים הסמוכים ללב.

ירידה בצלילי הלב. חוזק גווני הלב נחלש, קודם כל, ב אנשים בריאיםעם דופן חזה עבה, עם התפתחות שרירים עוצמתית ובעיקר עם התפתחות מוגזמת של רקמת שומן תת עורית, בחולים עם בצקת, אמפיזמה תת עורית באזור הלב. יותר ערך גדול יותרכדי להפחית את עוצמת קולות הלב, יש לו התפתחות של אמפיזמה ריאתית, שכן רקמת ריאה אמפיזמטית מאופיינת במוליכות קול נמוכה. עם אמפיזמה חמורה, קולות הלב בקושי נשמעים. בחולים עם הידרותורקס, pneumothorax, hydropericardium, יש גם ירידה חדה בעוצמת קולות הלב.

ההיחלשות של צלילי הלב יכולה להיות קשורה לא רק עם גורמים חיצוניים, ביחס ללב, אלא גם עם פתולוגיה לבבית. קולות הלב נחלשים עם ירידה במהירות ובעוצמת ההתכווצויות של חדרי הלב עקב חולשה של שריר הלב. ניתן להבחין בכך במחלות זיהומיות קשות המתרחשות עם שיכרון שריר הלב גבוה, עם דלקת שריר הלב, בחולים עם היפרטרופיה והתרחבות של חדרי הלב. מכיוון שהמרכיב החזק ביותר של כל צליל לב הוא מרכיב המסתם, אם מופרעת הסגירה של מסתם לב כזה או אחר, הטון שנוצר במהלך פעולת המסתם נחלש בחדות, עד להיעלמות מוחלטת. בחולים עם אי ספיקה של המסתמים המיטרליים או התלת-קוספידיים, טונוס 1 נחלש בחדות. בחולים עם אי ספיקה של מסתמים של אבי העורקים או עורק הריאתי, מציינת היחלשות של הטון השני. ההיחלשות של צליל הלב השני נצפתה בחולים עם ירידה בלחץ הדם במעגלים הגדולים או הקטנים של מחזור הדם, כאשר השסתומים למחצה נסגרים פחות מהרגיל.

הגברה של כל קולות הלבנצפה עם: 1) דופן חזה דק, 2) כאשר הלב צמוד לדופן החזה עם שטח גדול מהרגיל, למשל, עם קמטים של הריאות, 3) עם אנמיה, כאשר, עקב ירידה בדם צמיגות, קולות הלב הופכים למחיאות כפיים, חדות, 4) באותם מקרים שבהם המהירות והעוצמה של התכווצות שריר הלב גדלים, למשל, במהלך מאמץ פיזי, בחולים עם תירוטוקסיקוזיס, עם עוררות נוירופסיכית. עם מילוי לא מספיק של החדרים בדם, למשל, עם היצרות (היצרות) של פתח המיטרלי, פתח של המסתם התלת-צדדי, עם התכווצות יוצאת דופן של הלב (עם extrasystole), התכווצויות של חדרי הלב גרועות. מילוי דם מתרחש מהר מהרגיל. לכן, בחולים כאלה, נצפתה גם עלייה חדה בטון 1.

קבל 2 צלילים, או כפי שאומרים לעתים קרובות יותר, גווני מבטא 2 מעל אבי העורקים והעורק הריאתי, נפוץ ויש לו ערך אבחוני משמעותי. בילדים ואנשים מתחת לגיל 20, הטון השני מעל עורק הריאה הוא בדרך כלל חזק יותר מאשר מעל אבי העורקים. אצל אנשים מבוגרים, הטון השני מעל אבי העורקים הופך חזק יותר מאשר מעל העורק הריאתי. חיזוק הטון השני מעל אבי העורקים, המבטא שלו, מצוין עם עלייה בלחץ הדם. עם איטום מוקדי מסתם אבי העורקים ובמיוחד עם טרשת של אבי העורקים עצמו, הטון השני מגיע לעוצמה ניכרת ומקבל גוון מתכתי. באופן דומה, יהיה דגש של 2 טונים על העורק הריאתי בחולים עם יתר לחץ דם ריאתי מכל מוצא - עם מומי לב, עם פתולוגיה ריאתית חריפה או כרונית, החל מדלקת ריאות לוברית ועד אמפיזמה.

פיצול של צלילים.התפצלות צלילים היא תופעה כזו כאשר אחד משני גווני הלב מתפרק לשני חלקים, הנתפסים בחופשיות על ידי האוזן שלנו כצלילים נפרדים. אם הפער הזה קטן מאוד ואינו נתפס באוזן כצלילים נפרדים, אז מדברים על פיצול טון. כל המעברים אפשריים בין התפצלות הטון לפיצול שלו, לכן אין הבחנה ברורה ביניהם.

התפצלות 2 גוונים. סגירה לא סימולטנית של השסתומים למחצה היא תוצאה של משך זמן שונה של הסיסטולה של החדר השמאלי והימני. הסיסטולה מסתיימת מוקדם יותר ככל שהחדר צריך להעביר פחות דם לאבי העורקים או לעורק הריאתי, כך קל יותר למלא אותם ולחץ הדם בהם נמוך יותר.

מעל בסיס הלב יכולה להתרחש התפצלות של 2 טונים באדם בריא בתום השאיפה ובתחילת הנשיפה כתופעה פיזיולוגית. כתופעה פתולוגית, התפצלות נצפית לעתים קרובות במומים במסתם המיטרלי, ובעיקר לעתים קרובות בהיצרות. פתח מיטרלי. התפצלות זו של 2 צלילים נשמעת בצורה הטובה ביותר בחלל הבין-צלעי השלישי בצד שמאל של עצם החזה. עם היצרות שסתום מיטרלי, החדר השמאלי מתמלא בצורה גרועה בדם בשלב הדיאסטולי וכמות דם קטנה מהרגיל נפלטת לאבי העורקים. כתוצאה מכך, הסיסטולה של החדר השמאלי של הלב יורדת עם הזמן לעומת הערך הרגיל. יחד עם זאת, לחולים אלו יש יתר לחץ דם ריאתי גבוה, מה שאומר שהסיסטולה של החדר הימני נמשכת זמן רב מהרגיל. כתוצאה משינויים אלו בהמודינמיקה, מתרחשת טריקה לא בו-זמנית של שסתומי אבי העורקים ושל תא המטען הריאתי, הנשמעת כהתפצלות של 2 טונים. לפיכך, התפצלות של 2 טונים על אבי העורקים ועל עורק הריאה גורמים למצבים הבאים: 1) עלייה בלחץ באחד מכלי הדם. לחץ רגילבשני, 2) לחץ נמוך באחד הכלים ותקין בשני, 3) לחץ גבוה בכלי אחד ונמוך בכלי השני, 4) מילוי דם מוגבר באחד מהחדרים, 5) מילוי דם מופחת באחד. של החדרים, 6) מילוי מוגבר של אחד מהחדרים ומילוי מופחת של החדר השני של הלב.

התפצלות של טון אחד. זה נשמע כאשר צליל נורמלי מלווה תמיד בצליל לא תקין חלש. תופעה זו יכולה להופיע ב-10% מהאנשים הבריאים עם האזנה בתנוחת שכיבה. כתופעה פתולוגית, התפצלות של הטון הראשון מתרחשת עם טרשת אבי העורקים ועם לחץ דם מוגבר במחזור הדם המערכתי.

טון פתיחת המסתם המיטרלי.בחולים עם היצרות מיטראלית עם הקצב הנכון של התכווצויות הלב (ללא פרפור פרוזדורים) יש עלייה במספר גווני הלב, הדומה להתפצלות של הטון השני, מכיוון שהטון הנוסף השלישי מגיע במהירות אחרי הטון השני טון רגיללבבות. תופעה זו נשמעת בצורה הטובה ביותר מעל קודקוד הלב. אצל אנשים בריאים, בשלב של מילוי מהיר של חדרי הלב בדם, העלונים של השסתום המיטרלי נדחפים בדממה הצידה על ידי דם. בחולים עם היצרות של המסתם המיטרלי, בתחילת שלב הדיאסטולה, כאשר מתחילה המילוי המהיר של החדרים בדם, העלונים המקוצרים והטרשתיים של המסתם המיטרלי יוצרים דיאפרגמה בצורת משפך. הם אינם יכולים להיפתח בחופשיות ולהתרחק אל דפנות החדר, מתהדקים בחדות תחת לחץ הדם ומייצרים טונוס פתיחת המסתם המיטרלי. במקרה זה, נוצר מעין קצב לב תלת-איברי, הנקרא קצב שליו.המרכיב הראשון של מקצב תלת טווח זה הוא הטון הראשון. אחריו מופיע צליל שני במרווח הזמן הרגיל. כמעט מיד לאחר הצליל השני, נשמע צליל פתיחת המסתם המטראלי במרווח קצר. יש קצב שניתן להעביר על ידי צלילים טא-טארה, מזכיר, בביטוי הפיגורטיבי של הקלינאים הוותיקים, את זעקתו של שליו "שינה - אין-רה". קצב שליו נשמע עם נורמה או ברדיקרדיה. רק בהיעדר טכיקרדיה על ידי האוזן ניתן להבחין בהבדל במרווחים בין המרכיבים הראשון - השני והשני - השלישי של קצב שלושת המועד שנוצר.

קצב דהירה.ההתפצלות של הטון הראשון היא לפעמים חדה מאוד. החלק שנפרד מהטון הראשי מופרד ממנו במרווח מסוים, הנתפס בבירור באוזן, ונשמע כטון עצמאי נפרד. תופעה כזו כבר לא נקראת התפצלות הטון, אלא קצב דהירה, המזכיר את שקשוק הפרסות של סוס דוהר. קצב תלת טווח מוזר זה מופיע על רקע טכיקרדיה. המרווחים בין הצלילים הראשון - השני והשני - השלישי נתפסים על ידי האוזן זהים, המרווח בין הצליל השלישי והראשון העוקב אחריו של השלשה הבאה נתפס כגדול יותר. ניתן להעביר את המקצב המתהווה על ידי צלילים כמו טא-רה-רה, טה-רה-רה, טא-רה-רה.קצב הדהירה מוגדר בצורה הטובה ביותר מעל קודקוד הלב וב-3-4 מרווחים בין צלעיים משמאל לעצם החזה. זה נשמע טוב יותר ישירות עם האוזן מאשר בעזרת טלפון. קצב הדהירה מתעצם לאחר מאמץ גופני קל, כאשר המטופל עובר ממצב אנכי לאופקי, וכן בסיום השאיפה – בתחילת הנשיפה אצל אדם נושם לאט ועמוק.

טון שלישי נוסף עם קצב דהירה נשמע בדרך כלל עמום וקצר. זה יכול להיות ממוקם ביחס לטונים העיקריים כדלקמן.

ניתן לשמוע צליל נוסף במהלך הפסקה ארוכה קרוב יותר לצליל הראשון. הוא נוצר על ידי הפרדה של מרכיבי הפרוזדורים והחדרים של הטון הראשון. זה נקרא קצב הדהירה הפרסיסטולי.

ניתן לשמוע צליל נוסף באמצע הפסקה גדולה של הלב, כלומר. באמצע הדיאסטולה. זה קשור להופעת 3 צלילי לב ונקרא קצב הדהירה הדיאסטולי. פונוקרדיוגרפיה אפשרה להבחין בין מקצב דהירה פרוטודיאסטולי (בתחילת הדיאסטולה) ומזודיאסטולי (באמצע הדיאסטולה). קצב הדהירה הפרוטו-דיאסטולי נובע מנזק חמור לשריר הלב של החדר, לרוב אי ספיקה של החדר השמאלי שעבר היפרטרופיה. הופעתו של טונוס נוסף בדיאסטולה נגרמת על ידי יישור מהיר של השריר הרופף של החדר השמאלי כאשר הוא מלא בדם. וריאנט זה של קצב הדהירה יכול להתרחש עם נורמה ואפילו עם ברדיקרדיה.

צליל נוסף ניתן לשמוע מיד לאחר הצליל הראשון. זה נגרם על ידי עירור והתכווצות בו-זמנית של החדר השמאלי והימני של הלב במקרה של הפרעות הולכה לאורך רגלי הצרור שלו או לאורך הענפים שלהם. זה נקרא קצב הדהירה הסיסטולי.

אם, עם טכיקרדיה גבוהה, יש 3 ו-4 צלילי לב, אז מרווח קצר ביניהם יכול להוביל לכך שקצב הלב בעל ארבעה איברים שנרשם בפונוקרדיוגרמה נתפס על ידי האוזן כקצב שלושה איברים ומסודיאסטולי מסוכם. מתרחש קצב דהירה (סיכום של 3 ו-4 צלילים).