חוקי האזנה:
1. הוא מתבצע לאחר תשאול, בדיקה, מישוש, הקשה של הלב.
2. מקשיבים ללב (אם מצב החולה מאפשר) בעמידה, בישיבה, בשכיבה על צד שמאל, על צד ימין, בצד שמאל חצי הפוך (כמעט על הבטן), בעמידה לאחר פעילות גופנית.
3. כדי למנוע רעשי נשימה מטרידים, המטופל מתבקש לנשום עמוק – לנשוף, ולעצור את נשימתו לזמן קצר.
4. האוקולטציה מתבצעת רק בעזרת סטטוסקופ.
הקרנה של שסתומים על פני השטח חזה:
· מסתם מיטרלי – ממוקם בנקודת ההתקשרות של הצלע ה-3.
· מסתם אבי העורקים - מאחורי עצם החזה, באמצע המרחק בין מקום ההתקשרות של הסחוסים של 3 הצלעות.
· מסתם ריאתי - חלל בין-צלעי שני בקצה השמאלי של עצם החזה.
· מסתם תלת-צמידי (אטrioventricular ימני, tricuspid) - באמצע, המרחק בין מקום הקיבוע של הצלעות ה-3 משמאל לצלעות ה-5 מימין.
רצף לחיצות:
1. מסתם מיטרלי – מרווח בין-צלעי 5 1-1.5 ס"מ מדיאלית מקו האמצעי השמאלי - קודקוד הלב (פעימת קודקוד).
2. מסתם אבי העורקים – חלל 2 בין צלע בקצה הימני של עצם החזה.
3. מסתם ריאתי - חלל בין צלע שני בקצה השמאלי של עצם החזה.
4. מסתם תלת-צדדי - בבסיס תהליך ה-xiphoid, מעט ימינה (נקודת החיבור של הצלע ה-5 לעצם החזה מימין).
5. נקודת Botkin-Erb - 3-4 מרווחים בין צלעיים בקצה השמאלי של עצם החזה (מקום קיבוע הצלע ה-4 לעצם החזה) - כאן מקשיבים לשסתום אבי העורקים.
אם בנקודות ההשמעה הללו שינויים פתולוגייםלא, אז ההשמעה מוגבלת לזה. אם יש שינויים, הבחינה מורחבת.
שלבים של הלב
1. התכווצות הלב מתחילה עם סיסטולה פרוזדורית - בשלב זה, הדם הנותר נפלט מהפרוזדורים לחדרים (המרכיב הפרוזדורי של הצליל הראשון).
2. סיסטולה חדרית. מכיל:
א. - שלב של כיווץ אסינכרוני - עירור מכסה אינדיבידואלי סיבי שריר, הלחץ התוך-חדרי אינו עולה.
ב. - שלב התכווצות איזומטרי - כולו מסת שרירשריר הלב. הלחץ בחדרים גדל כאשר הוא עולה על הלחץ בפרוזדורים – השסתומים האטריו-חדריים נסגרים. (גוון רכיב שסתום 1). הלחץ ממשיך לעלות, בתקופה זו השסתומים למחצה עדיין סגורים (מרכיב שרירי של טונוס 1).
ג. - שלב הפליטה - הלחץ בחדרים הופך גבוה יותר מאשר באבי העורקים ובגזע הריאתי, השסתומים למחצה נפתחים, הדם זורם לתוך הכלים (מרכיב כלי הדם של הטון הראשון).
3. דיאסטולה - שרירי החדרים נרגעים, הלחץ בהם יורד, ודם מאבי העורקים ומגזע הריאתי שועט אל החדרים, פוגש בדרכו את השסתומים למחצה וסוגר אותם (מרכיב המסתם בטון 2).
- שלב מילוי מהיר - הלחץ בחדרים נמוך יותר מאשר בפרוזדורים, השסתומים הפרוזדוריים נפתחים, ודם זורם מהפרוזדורים לחדרים בגלל ההבדל בדרגות הלחץ.
- שלב מילוי איטי - כאשר הלחץ בפרוזדורים ובחדרים משתווה, זרימת הדם מואטת.
- סיסטולה פרוזדורית - הכל חוזר.

קולות לב
נשמעים 2 צלילים - צלילים מופרדים על ידי הפסקות שקטות.
כאשר אנו משמיעים את הלב בקודקוד, אנו שומעים צליל אחד - צליל קצר וחזק יותר. ואז ההפסקה הסיסטולית קצרה. הבא - נפח 2 - צליל חלש יותר, אפילו קצר יותר. ו-2 הפסקות, שזה בממוצע פי 2 יותר מהראשונה.
טון ראשון לעומת טון שני:
· ארוך יותר;
· טון נמוך יותר;
· נשמע טוב יותר בקודקוד הלב, חלש יותר בבסיס;
עולה בקנה אחד עם הדחף והדופק האפיקי בשעה עורק הצוואר;
· מתרחש לאחר הפסקה ארוכה;
מרכיבי הטון הראשון:
o מרכיב השסתום - תנודות של עלי השסתום האטrioventricular בשלב של כיווץ איזומטרי;
o מרכיב שרירי - מתרחש בתקופת ההתכווצות האיזומטרי ונגרם על ידי מתח הרטט של דפנות השרירים של החדר במהלך תקופת השסתומים הסגורים;
o מרכיב כלי הדם - קשור לתנודה של המקטעים הראשוניים של אבי העורקים ותא המטען הריאתי, כאשר הם נמתחים בדם בשלב הוצאת הדם מהחדרים;
o מרכיב פרוזדורים - נגרם על ידי רטט של דפנות הפרוזדורים במהלך התכווצויותיהם בסוף הדיאסטולה, הצליל הראשון מתחיל במרכיב זה;
הטון השני, מרכיביו:
§ מרכיב המסתם - טריקת העלונים של השסתומים למחצה של אבי העורקים והעורק הריאתי בתחילת הדיאסטולה;
§ מרכיב כלי הדם - תנודה של המקטעים הראשוניים של אבי העורקים והעורק הריאתי בתחילת הדיאסטולה כאשר השסתומים החצי-לנריים שלהם נסגרים;
מאפייני הטון השני:
1. גבוה יותר, שקט וקצר יותר מהטון הראשון;
2. נשמע טוב יותר בבסיס הלב;
3. נוצר לאחר הפסקה קצרה;
4. אינו עולה בקנה אחד עם הדחף והפעימה האפיקלית של עורקי הצוואר;
הטון השלישי - עקב התנודות של דפנות החדרים במהלך תקופת המילוי המהירה שלהם בדם, מתרחש 0.12-0.15 שניות לאחר הטון השני, בדרך כלל ניתן לקבוע בילדים וצעירים עם מבנה אסתני.
הצליל הרביעי מופיע בסוף הדיאסטולה חדרית וקשור להתמלאות המהירה שלהם במהלך סיסטולה פרוזדורית כאשר ההולכה האטריקולרית מואטת. הוא תמיד פתולוגי.
שינוי בצלילי הלב
גוונים עשויים להשתנות ביחס ל:
· חוזק
גָוֶן
תדרים
קֶצֶב
שינוי כוח
אחד הצלילים או שניהם יכולים להגדיל או להקטין.
חיזוק שני צלילי הלב הוא לעתים קרובות יותר תוצאה של שינויים לא לבביים:
1. חזה אלסטי דק;
2. קמטים בקצה הקדמי של הריאות (לדוגמה, עם אטלקטזיס חסימתית);
3. הסתננות (דחיסה) בצמוד לאזורי הלב של הריאות;
4. עמידה גבוהה של הסרעפת עם התקרבות הלב לדופן החזה;
5. תהודה של קולות לב כאשר הבטן מתמלאת בגזים או בזמן גזים, עם חלל בריאות;
גורמים לבביים:
1. פעילות לב מוגברת במהלך פעילות גופנית;
2. לחום;
3. אנמיה קשה;
4. עוררות נוירו-נפשית;
5. עבור תירוטוקסיקוזיס;
6. התקף של טכיקרדיה;
היחלשות של שני קולות הלב
הם נקראים עמומים, ועם היחלשות בולטת - חירשים.
מתרחש עם נזק שריר הלב (לדוגמה, עם התקף לב), עם חריף אי ספיקת כלי דם(התעלפות, התמוטטות, הלם).
גורמים חיצוניים:
1. קיר חזה עבה;
2. הידרותורקס;
3. הידרופריקרדיטיס;
4. אמפיזמה ריאתית;
מנקודת מבט אבחנתית, ערך גבוה יותריש היחלשות של אחד הטונים.
חיזוק של טון אחד בקודקוד הלב
מתרחשת עקב ירידה במילוי הדם של החדר השמאלי עם:
- היצרות של פתח האטrioventricular שמאל ( היצרות מיטרלי);
- extrasystole;
- פרפור פרוזדורים (טון אקדח Strazhesko);
היחלשות של טון אחד בקודקוד
1. עם פתולוגיה של המסתמים המיטרליים והטריקוספידליים, אי ספיקה של השסתומים האטrioventricular, היחלשות עד היעדר מוחלט שלהם אפשרי.
2. במקרה של אי ספיקת מסתם אבי העורקים, עקב היעדר תקופה של מסתמים סגורים.
3. לדלקת שריר הלב חריפה.
הטון השני מוגבר באבי העורקים
בדרך כלל, 2 צלילים באבי העורקים ובגזע הריאתי נשמעים באופן שווה. חיזוק באחת הנקודות הוא מבטא של 2 צלילים.
גוון מבטא 2 באבי העורקים:
- עם לחץ דם מוגבר
- עם טרשת עורקים
היחלשות של 2 גוונים באבי העורקים:
- במקרה של אי ספיקת מסתם אבי העורקים
- כאשר לחץ הדם יורד
גוון מבטא 2 בעורק הריאה:
- עם לחץ מוגבר במחזור הדם הריאתי;
- עם טרשת ראשונית של העורק הריאתי;
- פטנט ductus arteriosus;
- מומי לב;
הנחתה של 2 טונים מעל עורק הריאה:
- רק במקרה של אי ספיקת חדר ימין;
גוון של גוונים
תלוי בתערובת לטון היסודי של הצלילים העליונים. ישנם גוונים רכים ועמומים יותר (עם דלקת שריר הלב), וטונים חדים וחזקים יותר (היצרות מיטראלית).
תדר הטון
בדרך כלל 60-90 לדקה. צלילים נספרים רק לפי צלילים סיסטוליים. אם הקצב מופרע, גם קצב הלב וגם המספר גלי דופק. אם מספר גלי הדופק קטן מקצב הלב, אז זהו חוסר בדופק.
קצב של צלילים
החלפה נכונה של צלילים והפסקות בתוך כל מחזור לב, וחילוף נכון של מחזורי הלב עצמם.
עלייה במספר הצלילים הנשמעים
1. פיצול והתפצלות של צלילי לב.
בתנאים מסוימים, פיזיולוגיים ופתולוגיים כאחד, טון נתפס לא כצליל בודד, אלא כ-2 צלילים נפרדים. אם ההפסקה ביניהם בקושי מורגשת, הם מדברים על טון מפוצל. אם ההפסקה ברורה, זה אומר פיצול.
פיצול או התפצלות של טון אחד - מתרחש ב אנשים בריאים, בשיא השאיפה או הנשיפה, במיוחד לאחר פעילות גופנית. במצבים פתולוגיים, התפצלות מתמשכת יותר של הטון הראשון מתרחשת עקב התכווצות לא בו-זמנית של שני החדרים עם חולשה של אחד החדרים, או עם חסימה של אחת מרגלי צרור Hiss.
פיצול או התפצלות של 2 צלילים נשמעים בבסיס הלב, והוא מוסבר על ידי סגירה לא בו זמנית של מסתמי אבי העורקים והריאות. סיבה: שינוי במילוי החדרים, שינוי בלחץ באבי העורקים ובגזע הריאתי.
פיצול פתולוגי של 2 גוונים נגרם על ידי:
- טריקה מאוחרת של מסתם אבי העורקים (היצרות אבי העורקים);
- טריקה מאוחרת של המסתם הריאתי עם לחץ מוגבר במחזור הדם הריאתי (היצרות מיטראלית, COPD);
- התכווצות מושהית של אחד החדרים במהלך בלוק ענף צרור;
מקצבים משולשים
"קצב שליו" (מקצב מיטרלי תלת חלקי) - נוצר עם היצרות של פתח האטrioventricular השמאלי, מופיע טון נוסף, קליק של פתיחת המסתם המיטרלי. מופיע במהלך הדיאסטולה 0.7-0.13 שניות לאחר הצליל השני, עקב תנודות של נקודות התמזגות של המסתם המיטרלי. זה מושווה לקול של פטיש נופל על סדן. זה נשמע בקודקוד הלב.
טון אחד - גבוה, 2 - ללא שינוי, 3.
"קצב דהירה" - דומה לקצב של סוס דוהר. הטון השלישי, הנוסף, נשמע או בתחילת הדיאסטולה לאחר הטון השני (קצב דהירה פרוטודיאסטולי) או בסוף הדיאסטולה לפני הצליל הראשון (קצב דהירה פרסיסטולי), באמצע הדיאסטולה - קצב מזודיאסטולי.
דהירה פרוטודיאסטולית - נצפית עם פגיעה קשה בשריר הלב (התקפי לב, דלקת שריר הלב חמורה). הופעת הטון השלישי נגרמת על ידי יישור מהיר של שריר החדר הרופף בשלב המילוי המהיר. הוא מתרחש 0.12-0.2 שניות לאחר הטון השני והוא גוון 3 פיזיולוגי משופר.
קצב הדהירה הפרסיסטולי נגרם כתוצאה מהתכווצות חזקה יותר של הפרוזדורים וירידה בטונוס החדרים. זה מזוהה טוב יותר כאשר הולכה אטריו-חדרית מואטת. מייצג גוון 4 פיזיולוגי משופר.
קצב הדהירה המזודיאסטולי מסוכם - גם הצלילים ה-3 וגם הצלילים הרביעי מתחזקים, מתמזגים באמצע הדיאסטולה, זה לא סימן פרוגנוסטי חיובי.
דהירה סיסטולית - טון נוסף הוא הד של טון 1 - אופייני לצניחת המסתם המיטרלי.
אבריוקרדיה
· עם עלייה חדה בקצב הלב (150 פעימות לדקה), ההפסקה הדיאסטולית מתקרבת להפסקה הסיסטולית;
· המנגינה של הלב דומה לצליל של מכונה רצה;

פעולת הלב מתבצעת בדרך כלל ברצף: בשכיבה (על הגב), בעמידה של המטופל, וגם לאחר פעילות גופנית (התעמלות). כדי להבטיח שקולות הנשימה לא יפריעו להאזנה לקולות שמקורם בלב, לפני ההקשבה יש לבקש מהמטופל לשאוף, לנשוף לחלוטין ולאחר מכן לעצור את נשימתו בעמדת הנשיפה. טכניקה זו חשובה במיוחד למתחילים בחקר ההאזנה.

אוסקולט הלב נעשה בצורה עקיפה, עם סטטוסקופ. בשל העובדה שמקומות בודדים להאזנה ללב ממוקמים במרחק קרוב מאוד אחד מהשני, האזנה ישירה עם האוזן משמשת במקרים חריגים כדי להשלים את הבינוני. כדי להעריך נכון את נתוני ההשמעה, עליך לדעת את מקומות ההקרנה של מסתמי הלב על דופן החזה ואת המקומות הטובים ביותר להאזין להם, שכן רעידות הקול תלויות לא רק בקרבת מנגנון המסתם, אלא גם בהולכה. של תנודות אלה לאורך זרימת הדם.

הקרנה של שסתומים על החזה:
1. השסתום של תא המטען הריאתי נמצא מאחורי הסחוס של הצלע השמאלית השלישית ליד עצם החזה ובחלקו מאחוריו;
2. מסתם אבי העורקים שוכן מאחורי עצם החזה ישירות מתחת ועמוק יותר מהפתח של תא המטען הריאתי;
3. השסתום המיטרלי מוקרן באתר ההתקשרות לעצם החזה של הסחוס של הצלע השמאלית IV;
4. השסתום התלת-צדדי שוכן מאחורי עצם החזה כמעט באמצע בין מקומות ההתקשרות של הסחוסים של ימין V ו-III של צלעות שמאל.
אצל אנשים בריאים, במהלך האזנה של הלב, נשמעים היטב שני צלילים: הטון I המופיע במהלך תקופת הסיסטולה הוא סיסטולי, והטון II המופיע במהלך תקופת הדיאסטולה הוא דיאסטולי.

קלינאים מתחילים צריכים להרגיל את עצמם לשים לב באופן שיטתי לכל התכונות של תופעות קול והפסקות. המשימה הראשונה היא ההגדרה המכוונת של הטון הראשון, מכיוון שמחזור הקול של התכווצות הלב מתחיל איתו. אז כל ארבעת הפתחים של הלב נשמעים בסדר רציף.

מקומות האזנה:
הטון של המסתם המיטרלי נשמע בצורה הכי ברורה בקודקוד הלב (1.5 - 2.0 ס"מ מדיאלית מהקו האמצעי השמאלי), שסתום העורק הריאתי - בחלל הבין-צלעי השמאלי II בקצה עצם החזה, טונוס אבי העורקים - ב קצה עצם החזה בחלל הבין-צלעי הימני II, שסתום תלת-צדדי - בבסיס תהליך ה-xiphoid של עצם החזה; שסתום אבי העורקים מושך גם באתר ההתקשרות של הצלעות III-IV - נקודת Botkin-Erb (נקודת אוסקולט V). האזנה לשסתומים מתבצעת ברצף המצוין, המתאים לתדירות הירידה של תבוסתם.
עבור כל נושא יש צורך לקבוע:
1. חוזק או בהירות של גוונים;

2. גוון של צלילים;

3. תדירות,

5. נוכחות או היעדר רעש.

כאשר מקשיבים לב בריאשני צלילים נשמעים, מחליפים זה את זה מעת לעת. כאשר מתחילים את ההשמעה של הלב מהקודקוד, אנו שומעים:

1. צליל קצר וחזק יותר - צליל ראשון,

2. הפסקה ראשונה קצרה,

3. צליל חלש וקצר עוד יותר - צליל שני

4. הפסקה שנייה, פי שניים מהראשונה.

הטון הראשון, בניגוד לשני, הוא קצת יותר ארוך, טון נמוך יותר, חזק יותר בקודקוד, חלש יותר בבסיס, וחופף לקצב הקודקוד. נוח יותר למתחילים להבחין בין הטון הראשון מהשני, תוך התמקדות בהפסקה קצרה, כלומר, מונחה על ידי העובדה שהטון הראשון נשמע לפניו, או, במילים אחרות, הפסקה קצרה אחרי הטון הראשון. . במקרה של קצב לב תכוף, כאשר לא ניתן להבדיל בבירור את הטונים, אתה צריך לשים את האצבעות בזמן ההאזנה יד ימיןלאתר הדחף האפיקי (או לעורק הצוואר בצוואר). הטון המתאים לדחף (או לדופק הצוואר) יהיה הראשון. אי אפשר לקבוע את הטון הראשון לפי הדופק בעורק הרדיאלי, מכיוון שהאחרון מאוחר ביחס לצליל הלב הראשון.

טון ראשון מורכב מ-4 מרכיבים עיקריים:

1. מרכיב פרוזדורים- קשור לתנודות של שריר הלב הפרוזדורי. סיסטולה פרוזדורית קודמת לסיסטולה חדרית, כך שבדרך כלל מרכיב זה מתמזג עם הטון הראשון, ויוצר את השלב הראשוני שלו.

2. רכיב שסתום- תנודה של עלי המסתם האטrioventricular בשלב ההתכווצות. כמות התנודה של העלים של מסתמים אלו מושפעת מלחץ תוך-חדרי, אשר בתורו תלוי בקצב התכווצות החדרים.

3. מרכיב השריר - מתרחשת גם במהלך התכווצות החדרים ונובעת מתנודות שריר הלב.

4. מרכיב כלי דם- נוצר עקב רעידות מחלקות ראשוניותאבי העורקים וגזע הריאתי במהלך תקופת הוצאת הדם מהלב.

טון שני המתרחש בתחילת הדיאסטולה, נוצר על ידי 2 מרכיבים עיקריים:
1. רכיב שסתום- טריקת מסתמי אבי העורקים והריאות.
2. מרכיב כלי דם- רטט של דפנות אבי העורקים ותא המטען הריאתי.

טון שלישי עקב תנודות המופיעות עם הרפיה מהירה של החדרים, בהשפעת זרימת הדם, נשפך החוצה מהפרוזדורים. את הטון הזה אפשר לשמוע אצל אנשים בריאים, בעיקר אצל צעירים ומתבגרים. הוא נתפס כקול חלש, נמוך ומעומע בתחילת הדיאסטולה לאחר 0.12-0.15 שניות מתחילת הטון השני.

טון רביעי מקדים את הטון הראשון ותלוי בתנודות המתרחשות במהלך התכווצות פרוזדורים. עבור ילדים ומתבגרים, זה נחשב פיזיולוגי, המראה שלו במבוגרים הוא פתולוגי.

הצלילים השלישי והרביעי נשמעים טוב יותר עם השמע ישיר, הם מזוהים בבירור בעת רישום פונוקרדיוגרמה. זיהוי של טונים אלה אצל קשישים, ככלל, מצביע על נזק חמור לשריר הלב.

שינויים בקולות הלב

השתקת שני הצליליםנצפתה עם ירידה בכיווץ שריר הלב, עשויה להיות תחת השפעת סיבות חוץ-לביות (יתר שומן תת עורי, anasarca, התפתחות משמעותית של בלוטות החלב בנשים, התפתחות בולטת של שרירי החזה, אמפיזמה של הריאות, הצטברות נוזלים בחלל שקית הלב: כמו גם כתוצאה מנזק ללב עצמו ( דלקת שריר הלב, קרדיווסקלרוזיס, עקב חוסר פיצוי במחלות לב שונות).

חיזוק שני הטוניםהלב תלוי במספר סיבות חוץ-לביות (חזה דק, נסיגת קצוות ריאתיים, גידולים מדיהסטינום אחורית) וניתן להבחין בה עם רעילות בלוטת התריס, חום וכמה שיכרון, למשל, קפאין.

לעתים קרובות יותר, נצפה שינוי באחד הטונים, שחשוב במיוחד באבחון של מחלות לב.

היחלשות של הטון הראשוןבקודקוד הלב נצפה עם אי ספיקת מסתם מיטרלי ואבי העורקים (בשל היעדר תקופה של מסתמים סגורים במהלך הסיסטולה), עם היצרות של הפה אבי העורקים ועם נגעים מפוזריםשריר הלב (עקב ניוון, קרדיוסקלרוזיס, שריר הלב) במהלך אוטם שריר הלב.

עם אי ספיקה של השסתום התלת-צדדי והמסתם הריאתי, נצפית היחלשות של הטון הראשון בבסיס תהליך ה-xiphoid עקב היחלשות של מרכיבי השרירים והמסתמים של מסתמים אלה. צליל ראשון מוחלש באבי העורקים הוא אחד מהסימנים האקוסטיים האופייניים לאי ספיקה של המסתם החצי-לוני באבי העורקים. זה מתרחש עקב עלייה בלחץ התוך-חדרי מעל לרמת הלחץ הפרוזדורי השמאלי בסוף הדיאסטולה, מה שמקדם סגירה מוקדמת יותר של המסתם המיטרלי ומגביל את משרעת התנועה של העלונים שלו.

הגברה של הטון הראשון(צליל קופץ) בקודקוד הלב נצפה עם ירידה במילוי הדם של החדר השמאלי במהלך הדיאסטולה והוא אחד מ תכונות מאפיינותהיצרות של פתח האטrioventricular שמאל. הסיבה להתעצמותו היא דחיסה של עלי המסתם המיטרלי עקב השינויים הסיבים שלהם. תכונות מבניות אלו של השסתום קובעות את השינוי במאפייני התדר-משרעת של הטון הראשון. ידוע שרקמות צפופות מייצרות צלילים בתדירות גבוהה יותר. הטון הראשון ("טון התותח של Strazhesko") חזק במיוחד במהלך חסימת לב אטריו-חדרי מלאה, כאשר מתרחשת התכווצות בו-זמנית של הפרוזדורים והחדרים. עלייה בטון הראשון בבסיס תהליך ה-xiphoid נצפתה עם היצרות של הפתח האטריו-חדרי הימני; ניתן לראות את זה גם עם טכיקרדיה ואקסטרה-סיסטולה.

היחלשות של הטון השנימעל מסתם אבי העורקים נצפה כאשר הוא אינו מספיק, בין אם בשל הרס חלקי או מלא של עלוני המסתם אבי העורקים (במקרה השני, הצליל השני עשוי להיעדר לחלוטין), או בשל הדחיסה הציקטרית שלהם. היחלשות של הטון השני בעורק הריאתי נצפית כאשר המסתם שלו אינו מספיק (וזה נדיר ביותר) וכאשר הלחץ במחזור הריאתי יורד.

חיזוק הטון השניעל אבי העורקים נצפה עם לחץ מוגבר ב מעגל גדולזרימת הדם במחלות המלוות ביתר לחץ דם עורקי ( מחלה היפרטונית, גלומרולונפריטיס, מחלת כליות פוליציסטית וכו'). צליל שני מוגבר בחדות (קלאנגור) נצפה בדלקת עגבת. עלייה בטון השני בעורק הריאה נצפית עם עלייה בלחץ במחזור הריאתי (מומי לב מיטרלי), קושי במחזור הדם בריאות (אמפיזמה ריאתית, פנאומוסקלרוזיס). אם הטון הזה חזק יותר מעל אבי העורקים, הם מדברים על המבטא של הטון השני באבי העורקים, אבל אם הוא חזק יותר מעל הגזע הריאתי, הם מדברים על הדגשה של הטון השני בעורק הריאתי.

צלילי לב מפוצלים.

קולות לב, רכיבים טמספר מרכיבים נתפסים כצליל בודד. במצבים פיזיולוגיים ופתולוגיים מסוימים, הצליל של אותם רכיבים הלוקחים חלק ביצירת טון מסוים אינו מסתנכרן. יש טון מפוצל.

צלילים מפוצלים היא הפרדה של הרכיבים המרכיבים את הטון. האחרונים עוקבים זה אחר זה במרווח קצר (כל 0.036 שניות או יותר). מנגנון התפצלות הטונים נובע מאי-סינכרון בפעילות החצי הימני והשמאלי של הלב: סגירה לא בו-זמנית של השסתומים האטrioventricular מובילה להתפצלות של הטון הראשון, של השסתומים למחצה - להתפצלות של הטון השני. . צלילים מפוצלים יכולים להיות פיזיולוגיים ופתולוגיים. פיצול פיזיולוגי (פיצול) של הטון הראשוןמתרחשת כאשר השסתומים האטrioventricular נסגרים באופן אסינכרוני. זה יכול לקרות במהלך נשיפה עמוקה, כאשר, עקב לחץ מוגבר במחזור הדם הריאתי, הדם זורם לתוך מחזור הדם הריאתי בעוצמה רבה יותר. אטריום שמאלומונע סגירה בזמן של המסתם המיטרלי.

פיצול פיזיולוגי של הטון השנימתבטא בקשר עם שלבים שונים של נשימה, שכן במהלך השאיפה והנשיפה משתנה אספקת הדם של החדר השמאלי והימני, וכתוצאה מכך, משך הסיסטולה שלהם וזמן הסגירה של השסתומים המתאימים. ההתפצלות של הטון השני מזוהה היטב במהלך ההשמעה של העורק הריאתי. ההתפצלות הפיזיולוגית של הטון השני אינה קבועה (הסתעפות לא קבועה), קשורה קשר הדוק למנגנון הנשימה הרגיל (בזמן ההשראה הוא יורד או נעלם), בעוד המרווח בין מרכיבי אבי העורקים והריאתי הוא 0.04-O. Obs.

טונים מפוצלים פתולוגיים יכול לנבוע מהגורמים הבאים:

1. המודינמי (עלייה בנפח הסיסטולי של אחד החדרים, עלייה בלחץ הדיאסטולי באחד החדרים, עלייה בלחץ הדיאסטולי באחד מכלי הדם);

2. הפרה של הולכה תוך-חדרית (בלוק ענף צרור);

3. היחלשות של תפקוד ההתכווצות של שריר הלב;

4. אקסטרסיסטולה חדרית.

פיצול פתולוגי של הטון הראשוןעלול לנבוע מהפרעה בהולכה תוך-חדרית (לאורך ענפי הצרור) עקב עיכוב בהתכווצות הבאה של אחד החדרים.

התפצלות פתולוגיתטונוס II נצפה עם יתר לחץ דם עורקי, עם היצרות של הפה אבי העורקים, כאשר העלונים של שסתום אבי העורקים נסגרים מאוחר יותר מאשר המסתם הריאתי; במקרה של לחץ מוגבר במחזור הדם הריאתי (עם אמפיזמה, היצרות מיטראלית וכו'), כאשר, להיפך, השסתום הריאתי מפגר מאחור.

צריך להבחין בין גוונים מפוצלים את המראה גוונים נוספים.

אלו כוללים טון פתיחת המסתם המיטרלי, נשמע כאשר פתח האטrioventricular שמאל מצטמצם.מנגנון התרחשותו קשור למתח פתאומי של עלי המסתם הטרשתי, שאינם מסוגלים לנוע לחלוטין אל דפנות החדר כאשר הדם עובר מהאטריום השמאלי לחדר השמאלי. הטון הפותח של המסתם המיטרלי מתרחש מיד לאחר הטון השני, לאחר 0.07-0.1 שניות, במהלך הדיאסטולה. זה נשמע בצורה הטובה ביותר בקודקוד והוא משולב עם סימנים חושניים אחרים של היצרות מיטרלי. באופן כללי, הצליל השלישי הנוסף של פתיחת המסתם המיטרלי בשילוב עם צליל ראשון חזק (מחיאת כפיים) וצליל לב שני יוצרים קצב תלת חלקי, המזכיר את זעקת שליו, - קצב שליו.

המקצב התלת חלקים כולל גם קֶצֶב לִדהוֹר, מזכיר את הנווד של סוס דוהר. ישנו קצב דהירה פר-סיסטולי, הנגרם מצליל לב IV פתולוגי, ומקצב דהירה מסכם, שהתרחשותם קשורה לחפיפה של הצלילים III ו-IV; צליל נוסף עם הקצב הזה נשמע בדרך כלל באמצע הדיאסטולה. קצב דהירה נשמע במקרה של נזק חמור בשריר הלב (אוטם שריר הלב, דלקת שריר הלב, דלקת כליות כרונית, יתר לחץ דם ועוד).

עם טכיקרדיה חמורה, נצפה קיצור של ההפסקה הדיאסטולית לגודל ההפסקה הסיסטולית. בפסגה, הצלילים I ו-II הופכים כמעט זהים בצלילותם, אשר שימשו כבסיס לקריאת תמונה מושכת כזו. קצב דמוי מטוטלתאו, בדומה לדופק העובר, עוברי לב.ניתן להבחין בכך באי ספיקת לב חריפה, טכיקרדיה התקפית, חום גבוה וכו'.

אווש בלב

אוושים יכולים להופיע גם בתוך הלב עצמו (תוך-לב) וגם מחוצה לו (חוץ-לבבי).

המנגנונים העיקריים להיווצרות רשרוש תוך-לבביים הם שינויים בגודל פתחי הלב ושינויים במהירות זרימת הדם. התרחשותם עשויה להיות תלויה בתכונות הריאולוגיות של הדם, ולפעמים באי-סדירות של האנדוקרדיום של השסתומים, כמו גם במצב האינטימה של הכלים.

אוושים תוך לבביים מחולקים ל אורגני, אשר נגרמים על ידי שינויים אנטומיים בפתחים ובמנגנון המסתם (פגמים נרכשים ומולדים) ו דוֹמֵםאו פונקציונלי, המתרחש עם מסתמים שלמים מבחינה אנטומית וקשור לשינויים בפעילות הלב, עם ירידה בצמיגות הדם

מיקום ביניים בין רעשים אורגניים לתפקודיים תופס על ידי רעש של אי ספיקה שרירית יחסית של השסתומים. רעש חוסר יכולת יחסי של שסתוםמתרחשת כאשר החדרים מתרחבים, וכתוצאה מכך, הפתח האטrioventricular מתרחב, ולכן אפילו שסתום ללא שינוי אינו יכול לסגור אותו לחלוטין. ככל שהתכווצות שריר הלב משתפרת, הרעש עלול להיעלם. מנגנון דומה מתרחש כאשר הטונוס של השרירים הפפילריים מופרע.

בהתבסס על זמן הופעת הרעש ביחס לשלבים של פעילות הלב, מבחינים בין אוושה סיסטולית ודיאסטולית.

אוושים סיסטוליים נשמעים בין צלילי ה-I וה-D (בזמן הפסקה קצרה), ואוושים דיאסטוליים נשמעים בין ה-P לטון ה-I הבא (בעת הפסקה ארוכה). רעש עשוי לתפוס את כל ההפסקה או רק חלק ממנה. בהתבסס על המקור ההמודינמי שלהם, צלילי פליטה וקולות רגורגיטציה מובחנים.

אוושים סיסטוליים יכולים להיות אורגניים ופונקציונליים; עוצמתם בדרך כלל חזקה יותר מאלה דיאסטולית.

אוושה סיסטולית מתרחשת כאשר דם נתקל במכשול בדרכו. זה מתחלק לשני סוגים עיקריים:

1. אוושה פליטה סיסטולית(עם היצרות של הפה של אבי העורקים או תא המטען הריאתי: מכיוון שבמהלך הוצאת הדם מהחדרים, מתרחשת היצרות של הכלי לאורך נתיב זרימת הדם);

2. אוושה של רגורגיטציה סיסטולית(עם אי ספיקת מסתם מיטרלי או תלת-צדדי; במקרים אלה, במהלך סיסטולה חדרית דם זורםלא רק לתוך אבי העורקים וגזע הריאתי, אלא גם חזרה לפרוזדורים דרך פתח פרוזדורי-חדרי סגור לחלוטין.) אוושה דיאסטולית מתרחשת גם עם היצרות של פתחי הפרוזדורים, שכן במהלך הדיאסטולה ישנה היצרות בנתיב זרימת הדם מהפרוזדורים לחדרים, או עם אי ספיקה של מסתם אבי העורקים או מסתם ריאתי - עקב זרימה הפוכה של דם מהכלים לתוך החדרים בשלב הדיאסטולה.

בהתבסס על המאפיינים שלהם, רעשים מובחנים:

1. לפי גוון (רך, נושב; או מחוספס, גירוד, ניסור);

2. לפי משך הזמן (קצר וארוך),

3. לפי עוצמת הקול (שקט וקולני);

4. לפי עוצמת הדינמיקה (ירידה או הגדלת רעש);

מקומות של האזנה וניהול רעש הטובים ביותר:

רחשים נשמעים לא רק במקומות הקלאסיים שבהם נשמעים צלילים, אלא גם במרחק מסוים מהם, במיוחד לאורך נתיב זרימת הדם. להיצרות של הפה של אבי העורקיםהרעש מתבצע בעורקי הצוואר ובעורקים גדולים אחרים ואף נשמע בגב ברמה של חוליות החזה I - III. אוושה של אי ספיקת מסתם אבי העורקיםבוצע, להיפך, לחדר, כלומר. שמאלה ולמטה, ומקום ההקשבה עובר לאורך קו זה אל עצם החזה, אל הקצה השמאלי שלו, במקום ההתקשרות של סחוס החוף השלישי. IN בשלבים הראשוניםנזק למסתמי אבי העורקים, למשל עם אנדוקרדיטיס ראומטי, אוושה דיאסטולי עדין, ככלל, לא נשמע במקום הרגיל (מרווח בין-צלעי שני מימין), אלא רק בקצה השמאלי של עצם החזה בחלל הבין-צלעי השלישי או הרביעי - בנקודה המכונה החמישית. . רעש עקב אי ספיקת מסתם דו-צדדינישא עד לחלל הבין-צלעי השני או שמאלה לבית השחי. במקרה של אי ספיקה של המחיצה הבין חדריתהרעש מתפשט על פני עצם החזה משמאל לימין.

כל הרעש במהלך ההולכה מאבד כוח ביחס לריבוע המרחק; מצב זה עוזר להבין את הלוקליזציה שלהם. בנוכחות אי ספיקה של מסתם מיטרלי והיצרות אבי העורקים, אנחנו, הולכים מלמעלה לאורך הקו המחבר את מקומות האזנה שלהם, נשמע תחילה רעש פוחת של אי ספיקה מוסרית, ולאחר מכן רעש הולך וגובר היצרות מסתם אאורטלי. רק לרעש פר-סיסטולי בהיצרות מיטרלי יש היקף הפצה קטן מאוד; לפעמים זה נשמע באזור מצומצם מאוד.

רשרוש סיסטולי ממקור אבי העורקים (היצרות הפה, אי סדרים בדופן אבי העורקים וכו') נשמעות היטב בפוסה העליונה. עם הרחבה משמעותית של הפרוזדור השמאלי, אוושה סיסטולית אי ספיקת מיטרלילפעמים נשמע משמאל לעמוד השדרה ברמה של חוליות החזה VI - VII.

רשרוש דיאסטולי ,

תלוי באיזה חלק של הדיאסטודה מתרחש, הם מחולקים לפרוטודיאסטולי (בתחילת הדיאסטולה, פרוטוס יווני - הראשון), מזודיאסטולי (תופס רק את אמצע הדיאסטולה, יווני מזוס - באמצע) ופרסיסטולי או טלדיאסטולי (בשעה סוף הדיאסטולה, עולה לרעש הטון הראשון, טלוס יווני - סוף). הרוב המכריע של האוושים הדיאסטוליים הם אורגניים. רק במקרים מסוימים ניתן לשמוע אותם ללא נוכחות של נזק אורגני לשסתומים ולפתחים.

אוושים דיאסטוליים פונקציונליים.

ישנם פרסיסטוליים פונקציונליים רעש צור, כאשר במקרה של אי ספיקה של מסתם אבי העורקים, גל הפוך של דם מרים את חוד השסתום המוסרי, מצר את הפתח האטריואטריקולרי השמאלי, ובכך יוצר היצרות מיטרליות יחסית. מזודיאסטולי רעש של קומבסעלולה להופיע בתחילת התקף של שיגרון עקב נפיחות של פתח הפרוזדור השמאלי והתרחשות של היצרות יחסית שלו. כאשר השלב האקסודטיבי מוסר, הרעש עלול להיעלם. גרהם- עדיין רעשניתן לקבוע בדיאסטולה מעל עורק הריאה, כאשר גודש בעורק הריאה גורם למתיחה והתרחבות של העורק הריאתי, וכתוצאה מכך לאי ספיקה יחסית של המסתם שלו.

אם יש רעש, יש צורך לקבוע את הקשר שלו לשלבי פעילות הלב (סיסטולית או דיאסטולית), כדי להבהיר את מקום ההקשבה הטובה ביותר שלו (אפימרכז), מוליכות, חוזק, שונות ואופי.

מאפיינים של אוושים בחלק ממומי הלב.

אי ספיקת מסתם מיטרלימאופיין בנוכחות של אוושה סיסטולית בקודקוד הלב, הנשמעת יחד עם צליל ראשון מוחלש או במקומו פוחתת לקראת סוף הסיסטולה, היא חדה למדי, מחוספסת באופיה, ומתבצעת היטב ב בית שחי, נשמע טוב יותר כשהמטופל ממוקם בצד שמאל.

בְּ היצרות של פתח האטrioventricular שמאלהרעש מתרחש במסודיאסטולה, הוא בעל אופי הולך וגובר (קרשנדו) נשמע בקודקוד, אינו מוליך לשום מקום. מסתיים לעתים קרובות בקול 1 מחיאת כפיים. זה נקבע טוב יותר כאשר המטופל ממוקם בצד שמאל. רעש פרסיסטולי, צלילי כפיים ו"כפול" II-nd נותנים מנגינה אופיינית של היצרות מיטרלי.

בְּ אי ספיקת מסתם אבי העורקיםאוושה דיאסטולית מתחילה מיד לאחר הטון II, בפרוטודיאסטולה, פוחתת בהדרגה לקראת סופו (decrescendo), מושמעת טוב יותר בנקודה החמישית, פחות בולטת בחלל הבין-צלעי השני מימין לעצם החזה, מתבצעת בקודקוד הלב, המלמול רך, נשמע טוב יותר במהלך עצירת נשימה לאחר נשימה עמוקה. זה נשמע הכי טוב בעמידה של המטופל, במיוחד כאשר פלג הגוף העליון מוטה קדימה.

במקרים היצרות מסתם אאורטליאוושה סיסטולית נשמעת בחלל הבין צלע השני בצד ימין בקצה עצם החזה. הוא חד מאוד, מחוספס, מעמעם את טון ה-I, מושמע לאורך כל הסיסטולה והוא מוליך ביותר, מושך היטב על כלי הצוואר, על הגב לאורך עמוד השדרה.

בְּ אי ספיקת מסתם תלת-צדדיהצליל המרבי של הרעש נקבע בבסיס תהליך ה-xiphoid של עצם החזה. עם פגיעה במסתמים אורגניים, האוושה הסיסטולית מחוספסת, ברורה, ועם אי ספיקת מסתם יחסית, היא רכה יותר, נושבת.

מבין הפגמים הנדירים יותר, שבהם נקבעת אוושה סיסטולית, מצביעים היצרות ריאתית(המקסימום של הצליל שלו הוא בחלל הבין-צלעי השני משמאל לעצם החזה, הוא מתבצע לעצם הבריח השמאלית ולחצי השמאלי של הצוואר); פטנט ductus Botallova(אוושה סיסטולה-דיאסטולית במרווחים הבין-צלעי 3-4); פגם במחיצת החדרים(בחלל הבין-צלעי הרביעי, מעט החוצה מהקצה השמאלי של עצם החזה, הוא מתבצע בצורה של "חישורי גלגל" - ממוקד הרעש במעגל, חזק, חד בגוון).

אוושים חוץ-לביים (חוץ-לביים).

אוושים יכולים להתרחש לא רק בתוך הלב, אלא גם מחוצה לו, באופן סינכרוני עם התכווצויות הלב. יש אוושה פריקרדיאלית או אווש חיכוך פריקרדיאלי ורשרוש חיכוך פלורופיקרדיאלי.

אוושה פריקרדיאליתנשמע בעיקר עקב תופעות דלקתיות בקרום הלב, עם אוטם שריר הלב, עם שחפת עם שקיעת פיברין וכו'. רעש חיכוך פריקרדיאלי מאופיין ב:

1. זה או בקושי מורגש או מחוספס מאוד, ועם האזנה ישירה אפילו לפעמים גורם אִי נוֹחוּתכפי שהוא נשמע ישירות מתחת לאוזן,

2. האוושה קשורה לשלבי פעילות הלב, אבל לא בדיוק: היא נעה מסיסטולה לדיאסטולה ובחזרה (בדרך כלל היא חזקה יותר בסיסטולה);

3. כמעט אף פעם לא מקרין,

4. משתנה במיקום ובזמן;

5. בכיפוף קדימה, בעמידה על ארבע ובלחיצה עם סטטוסקופ, הרעש מתגבר.

יחד עם אוושה פריקרדיאלית, מובחנת אוושה פריקרדיאלית (pleuropericardial) שווא, הקשורה לפלוריטיס יבש של חלקי הצדר הסמוכים ללב, בעיקר משמאל. התכווצויות הלב, הגברת המגע של קרום הלב והצדר, תורמות להופעת רעש חיכוך. ההבדל מאווש פריקרדיאלי אמיתי הוא שהוא נשמע רק בזמן נשימה עמוקה, מתעצם במהלך ההשראה, וממוקם בעיקר בקצה השמאלי של הלב.

אוושה לב ריאהנוצרים בחלקי הריאות הסמוכים ללב, שמתרחבים במהלך הסיסטולה עקב ירידה בנפח הלב. אוויר, החודר לתוך חלק זה של הריאות, מייצר רעש בעל אופי שלפוחית ​​("נשימה שלפוחית") וסיסטולי בזמן.

אוסקולציה של עורקים וורידים.

באדם בריא, אתה יכול להקשיב לטונים בעורקים בגודל בינוני (התרדמת, תת-שוקית, עצם הירך וכו'). כמו הלב, לעתים קרובות נשמעים עליהם שני צלילים. העורקים מוחשים תחילה, ואז משפך הסטטוסקופ מוחל, מנסה לא לדחוס את הכלי, הימנעות מהתרחשות של רעש סטנוטי.

בדרך כלל, שני צלילים נשמעים (סיסטולי ודיאסטולי) על העורקים הצווארים והתת-שוקיים. עַל עורק הירךאתה יכול להאזין רק לצליל הראשון, הסיסטולי. בשני המקרים, הטון הראשון מוליך חלקית ונוצר בחלקו באתר ההשמעה. הצליל השני מתבצע כולו מהשסתומים למחצה.

עורק הצוואר נשמע בגובה הגרון עם בְּתוֹך M. Stemo-cleido-mastoidei, וה-subclavian - בצידו החיצוני, מיד מעל עצם הבריח או מתחת לעצם הבריח בשליש החיצוני שלו. האזנה לעורקים אחרים אינה מפיקה צלילים.

במקרה של אי ספיקה של מסתם אבי העורקים עם דופק מהיר בולט (pulsus celer), ניתן לשמוע צלילים גם מעל העורקים, שם הם לרוב לא נשמעים - למעלה אבי העורקים הבטן, ברכיאלי, עורקים רדיאליים. עם פגם זה, לפעמים נשמעים שני צלילים מעל עורק הירך ( טון כפול טראובה), עקב תנודות חדות של דופן כלי הדם הן בשלב הסיסטולה והן בשלב הדיאסטולה. בנוסף, צלילים בעורקים ההיקפיים יכולים להתרחש עם היפרטרופיה בולטת של החדר השמאלי ועם תירוטוקסיקוזיס עקב פעימה מוגברת של כלי הדם.

רחשים עשויים להישמע גם מעל העורקים. זה נצפה במקרים הבאים:

1. מתנהל דרך זרימת הדם להיצרות של הפה אבי העורקים, טרשת עורקים עם שינויים אינטימיים ומפרצת;

2. סיסטולי, הקשור לירידה בצמיגות הדם ועלייה במהירות זרימת הדם (עם אנמיה, חום, תירוטוקסיקוזיס;

3. מקומי - כאשר העורק נדחס מבחוץ (לדוגמה, עם מיתרי פלאורל מסביב העורק התת-שוקי), ההיצרות הטרשתית שלו או, להיפך, עם המפרצת שלו;

4. במקרה של אי ספיקת מסתם אבי העורקים בעורק הירך, עם דחיסה קלה, נשמע רעש Vinogradov-Durozier כפול, בשלב הראשון שנגרם על ידי דחיסה של הסטטוסקופ, בשלב השני, כנראה על ידי זרימת דם הפוכה.

בעת האזנה לוורידים, השתמש אך ורק בשמיעה של הנורה וריד הצווארמעל עצם הבריח, בדרך כלל מימין. יש למקם את הסטטוסקופ בזהירות רבה כדי למנוע רעש מדחיסה. עם ירידה בצמיגות הדם, עקב עלייה בזרימת הדם בחולי אנמיה, נשמע כאן רעש, ברציפות, כמעט ללא קשר להתכווצויות הלב. הוא מוזיקלי ובעל אופי נמוך ונקרא "רעש סביבון". הרעש הזה נשמע טוב יותר כשמסובבים את הראש הצד הנגדי. מיוחד ערך אבחונירעש זה אין, במיוחד מכיוון שניתן לראות אותו לעתים רחוקות אצל אנשים בריאים.

לסיכום, יש לציין שכדי לשמוע את הלב צריך ללמוד להקשיב לו. ראשית, יש צורך להקשיב שוב ושוב לאנשים בריאים עם קצב לב איטי, לאחר מכן עם טכיקרדיה, ואז עם פרפור פרוזדורים, מציב לעצמו את המשימה להבחין בטונים. בהדרגה, ככל שאתה צובר ניסיון, שיטה אנליטיתלימוד המנגינה של הלב צריך להיות מוחלף על ידי אחד סינתטי, כאשר כל סט של סימפטומים קול של זה או אחר. של פגם אחר נתפס כמכלול, מה שמאיץ את תהליך האבחון. אולם במקרים קשים יש לנסות לשלב את שתי הגישות הללו לחקר תופעות אקוסטיות של הלב. עבור רופאים מתחילים, תיאור מילולי מפורט של המנגינה של הלב של כל מטופל, המבוצע ברצף מסוים החוזר על רצף ההשמעה, נחשב שימושי מאוד. התיאור צריך לכלול מאפיינים של קולות לב בכל נקודות ההאזנה, כמו גם את המאפיינים העיקריים של הרעש. רצוי להשתמש במה שמשמש במרפאות תמונה גרפיתמנגינות הלב. שתי השיטות הללו מכוונות לפיתוח ההרגל של האזנה שיטתית.

אימון עצמי באסקולציה חייב להתבצע בהתמדה, מבלי להיות מוטרד מהכישלונות הבלתי נמנעים בהתחלה. יש לזכור ש"תקופת הלמידה של האספה נמשכת כל החיים".

הם לא תמיד עולים בקנה אחד עם הלוקליזציה האנטומית של מקורותיהם - השסתומים והפתחים שהם סוגרים (איור 45). לפיכך, השסתום המיטרלי מוקרן באתר ההתקשרות של הצלע השלישית לעצם החזה משמאל; אבי העורקים - באמצע עצם החזה ברמה של סחוסי החוף השלישי; עורק ריאתי - בחלל הבין צלע השני משמאל בקצה עצם החזה; שסתום תלת-צדדי - באמצע הקו המחבר את מקומות ההתקשרות לעצם החזה של הסחוסים של הצלעות השמאלית והחמישית הימנית השלישית. קרבה זו של פתחי השסתומים זה לזה מקשה על בידוד תופעות קול במקום ההקרנה האמיתית שלהן על החזה. בהקשר זה זוהו מקומות היישום הטוב ביותר האפשריתופעות קול מכל אחד מהשסתומים.

אורז. 45. הקרנה של מסתמי לב על החזה:
A - אבי העורקים;
L - עורק ריאתי;
D,T - שניים ותלת עלים.

המקום להאזנה לשסתום הדו-צדדי (איור 46, א) הוא האזור של דחף הקודקוד, כלומר, החלל הבין-צלעי החמישי במרחק של 1-1.5 ס"מ פנימה מהקו האמצעי השמאלי; שסתום אבי העורקים - חלל בין-צלעי II מימין בקצה עצם החזה (איור 46, ב), כמו גם נקודת Botkin-Erb ה-5 (מקום ההתקשרות של הצלעות III-IV לקצה השמאלי של עצם החזה; איור 46, ג); שסתום ריאתי - II חלל בין-צלעי משמאל בקצה עצם החזה (איור 46, ד); שסתום tricuspid - השליש התחתון של עצם החזה, בבסיס תהליך ה-xiphoid (איור 46, ה).

אורז. 46. ​​האזנה למסתמי לב:
a - דו-צדדי באזור הקודקוד;
b, c - אבי העורקים, בהתאמה, בחלל הבין-צלעי השני מימין ובנקודת Botkin-Erb;
d - שסתום ריאתי;
d - שסתום תלת-צדדי;
ה - סדר ההאזנה לקולות הלב.

ההאזנה מתבצעת ברצף מסוים (איור 46, ה):

1. אזור פעימה אפיקלית; II מרווח בין-צלעי מימין בקצה עצם החזה;
2. II מרווח בין-צלעי משמאל בקצה עצם החזה;
3. שליש תחתון של עצם החזה (בבסיס תהליך ה-xiphoid);
4. בוטקין - נקודת ארב.

רצף זה נובע מתדירות הפגיעה במסתמי הלב.

ההליך להאזנה למסתמי הלב:

אצל אנשים בריאים בפועל, כאשר מקשיבים ללב, מתגלים בדרך כלל שני צלילים - הראשון והשני, לפעמים השלישי (פיזיולוגי) ואפילו הרביעי.

צלילי לב רגילים הם I ו-II:

טון ראשוןהוא סכום תופעות הקול המתרחשות בלב במהלך הסיסטולה. לכן זה נקרא סיסטולי. זה מתרחש כתוצאה מרעידות של השריר המתוח של החדרים (מרכיב שרירי), עלים סגורים של השסתומים הדו-צדדיים והתלת-צדדיים (מרכיב השסתום), דפנות אבי העורקים ועורק הריאה במהלך התקופה הראשונית של כניסת הדם אליהם. חדרים (מרכיב כלי הדם), הפרוזדורים במהלך התכווצותם (מרכיב פרוזדור).

טון שניהנגרמת על ידי טריקה ורעידות כתוצאה מכך של מסתמי אבי העורקים והריאות. המראה שלו עולה בקנה אחד עם תחילת הדיאסטולה. לכן זה נקרא דיאסטולי.

בין הצליל הראשון לשני יש הפסקה קצרה (לא נשמעות תופעות קוליות), והטון השני מלווה בהפסקה ארוכה, ולאחריה הטון מופיע שוב. עם זאת, סטודנטים המתחילים את לימודיהם מתקשים לרוב להבחין בין הצליל הראשון והשני. כדי להקל על משימה זו, מומלץ קודם כל להקשיב לאנשים בריאים עם דופק איטי. בדרך כלל, הטון הראשון נשמע חזק יותר בקודקוד הלב ובחלק התחתון של עצם החזה (איור 47, א). זה מוסבר על ידי העובדה שתופעות קול מהמסתם המיטרלי מועברות טוב יותר לקודקוד הלב והמתח הסיסטולי של החדר השמאלי בולט יותר מזה של הימני. הטון השני נשמע חזק יותר בבסיס הלב (באתרים שבהם נשמעים אבי העורקים ועורק הריאה; איור 47, ב). הטון הראשון ארוך ונמוך מהשני.

אורז. 47. המקומות שבהם ניתן להאזין בצורה הטובה ביותר לצלילי לב:
א – אני בטון;
b – II צלילים.

בהאזנה לאנשים שמנים ורזים לסירוגין, ניתן להשתכנע שעוצמת קולות הלב תלויה לא רק במצב הלב, אלא גם בעובי הרקמות המקיפות אותו. ככל שעובי השריר או שכבת השומן גדול יותר, כך נפח הטונים נמוך יותר, גם הראשון וגם השני.

אורז. 48. קביעת צליל הלב הראשון לפי הדחף האפיקלי (א) ולפי הדופק של עורק הצוואר (ב).

יש ללמוד להבדיל בין קולות הלב לא רק לפי הווליום היחסי בקודקוד ובבסיס, לפי משך הזמן והגוון השונים שלהם, אלא גם לפי צירוף המקרים של הופעת הטון הראשון והדופק בעורק הצוואר או הטון הראשון. והפעימה הקודקודית (איור 48). אתה לא יכול לנווט לפי הדופק בעורק הרדיאלי, מכיוון שהוא מופיע מאוחר מהטון הראשון, במיוחד עם קצב מהיר. חשוב להבחין בין הצלילים הראשון והשני לא רק בקשר לעצמאות שלהם ערך אבחוני, אבל גם בגלל שהם ממלאים את התפקיד של נקודות ציון קוליות לזיהוי רעש.

טון שלישיהנגרמת על ידי תנודות של דפנות החדרים, בעיקר השמאלית (עם התמלאותם המהירה בדם בתחילת הדיאסטולה). הוא נשמע בשמיעה ישירה בקודקוד הלב או מעט פנימה ממנו, ועדיף עם המטופל בשכיבה. הטון הזה שקט מאוד, ובהיעדר נסיון מספיק של הנשמה, ייתכן שלא יזוהה. זה נשמע טוב יותר אצל צעירים (ברוב המקרים ליד פעימת הקודקוד).

צליל לב III (אנגלית):

טון רביעיהוא תוצאה של רעידות של דפנות החדרים במהלך מילוי מהיר שלהם בסוף הדיאסטולה עקב התכווצות הפרוזדורים. שומעים לעתים רחוקות.

צליל לב IV (אנגלית):

מהילדות המוקדמת, כולם מכירים את פעולותיו של רופא בעת בדיקת מטופל, כאשר מקשיבים לקצב הלב באמצעות טלפון. הרופא מקשיב בקפידה במיוחד לקולות הלב, במיוחד מחשש לסיבוכים לאחר מכן מחלות מדבקות, כמו גם תלונות על כאבים באזור זה.

מה זה

קולות לב הם גלי קול בתדירות מסוימת המתרחשים כאשר השרירים והמסתמים של הלב מתכווצים. ניתן לשמוע צליל ברור גם כאשר האוזן מונחת על עצם החזה. אם יש חשד להפרעות קצב, משתמשים במכשיר טלפון טלפון, ומאזינים לו בנקודות הממוקמות ליד מסתמי הלב.

בתפקוד תקין של הלב, משך המחזור במנוחה הוא כ-9/10 שניה, והוא מורכב משני שלבים - שלב ההתכווצות (סיסטולה) ושלב המנוחה (דיאסטולה).

בשלב ההרפיה, הלחץ בחדר משתנה פחות מאשר בכלי הדם. נוזל בלחץ קל מוזרק תחילה לפרוזדורים ולאחר מכן לחדרים. ברגע שהאחרונים מתמלאים ב-75%, הפרוזדורים מתכווצים ומכריחים את נפח הנוזל הנותר לתוך החדרים. בשלב זה מדברים על סיסטולה פרוזדורית. במקביל, הלחץ בחדרים עולה, השסתומים נסגרים ואזורי הפרוזדורים והחדרים מבודדים.

הדם לוחץ על שרירי החדרים, מותח אותם, מה שגורם להתכווצות חזקה. רגע זה נקרא סיסטולה חדרית. לאחר שבריר שנייה, הלחץ גדל עד כדי כך שהשסתומים נפתחים ודם זורם פנימה מיטת כלי דם, שחרור מוחלט של החדרים, שבהם מתחילה תקופה של רגיעה. יחד עם זאת, הלחץ באבי העורקים כה גבוה עד שהמסתמים נסגרים ואינם משחררים דם.

משך הדיאסטולה ארוך מהסיסטולה, ולכן יש מספיק זמן לשריר הלב לנוח.

מכשיר השמיעה האנושי רגיש מאוד וקולט את הצלילים העדינים ביותר. תכונה זו עוזרת לרופאים לקבוע לפי גובה הצליל עד כמה חמורות ההפרעות בלב. צלילים מתרחשים עקב עבודת שריר הלב, תנועות השסתום וזרימת הדם. צלילי לב נשמעים בדרך כלל רציפים וקצביים.

ישנם ארבעה צלילי לב עיקריים:

1. מתרחש כאשר שריר מתכווץ.הוא נוצר על ידי רטט של שריר הלב המתוח, רעש מפעולת השסתומים. זה נשמע באזור קודקוד הלב, ליד החלל הבין-צלעי השמאלי הרביעי, ומתרחש באופן סינכרוני עם הפעימה של עורק הצוואר.
2. מתרחש כמעט מיד לאחר הראשון. הוא נוצר עקב טריקת דשי שסתומים. הוא חירש יותר מהראשון וניתן לשמוע אותו משני הצדדים בהיפוכונדריום השני. ההפסקה לאחר הצליל השני ארוכה יותר וחופפת לדיאסטולה.
3. טון אופציונלי, בדרך כלל היעדרו מותר. הוא נוצר על ידי רטט של דפנות החדרים ברגע שיש זרימת דם נוספת. כדי לקבוע את הטון הזה אתה צריך מספיק חווית האזנה ושקט מוחלט. זה נשמע היטב אצל ילדים ומבוגרים עם דופן חזה דק. U אנשים שמניםקשה יותר לשמוע.
4. צליל לב אופציונלי נוסף, שהיעדרו אינו נחשב כהפרה.מתרחש כאשר החדרים מתמלאים בדם במהלך סיסטולה פרוזדורית. נשמע נהדר אצל אנשים רזים וילדים.

פָּתוֹלוֹגִיָה

הפרעות בצלילים המתרחשות במהלך עבודת שריר הלב יכולות להיגרם על ידי בגלל הרבה סיבות, מקובצים לשניים עיקריים:

• פִיסִיוֹלוֹגִי, כאשר שינויים קשורים למאפיינים מסוימים של בריאות המטופל. לדוגמה, מצבורי שומן באזור ההאזנה פוגעים בצליל, ולכן קולות הלב עמומים.
• פתולוגיכאשר שינויים משפיעים על אלמנטים שונים של מערכת הלב. לדוגמה, צפיפות מוגברת של שסתומי הפתח האטrioventricular מוסיפה קליק לצליל הראשון והצליל חזק מהרגיל.

פתולוגיות המתעוררות בעבודה של מערכת הלב וכלי הדם, מאובחנים בתחילה על ידי אוקולטציה על ידי רופא במהלך בדיקת המטופל. אופי הצלילים משמש לשפוט הפרה מסוימת. לאחר מכן, על הרופא לרשום תיאור של קולות הלב בטבלה של המטופל.

צלילי לב שאיבדו את בהירות הקצב שלהם נחשבים עמומים. עם היחלשות של גוונים חירשים באזור כל נקודות ההשמעה, זה מוביל להנחה של המצבים הפתולוגיים הבאים:

• נזק רציני לשריר הלב - נרחב, דלקת בשריר הלב, התפשטות רקמת צלקת חיבור;
• הפרעות שאינן קשורות לפתולוגיות לב, למשל, אמפיזמה, pneumothorax;
• אקסודטיבי.

אם רק צליל אחד חלש בכל מקום, עמדת ההאזנה נקראת בצורה מדויקת יותר תהליכים פתולוגייםמוביל לכך:

• טון ראשון חסר קול, שנשמע בקודקוד הלב מעיד על דלקת בשריר הלב, הטרשת שלו, הרס חלקי;
• צליל שני עמום באזור החלל הבין-צלעי השני מימיןמדבר על אי ספיקה של מסתם אבי העורקים או היצרות של הפה של אבי העורקים;
• צליל שני עמום באזור החלל הבין-צלעי השני משמאלמעיד על אי ספיקת מסתם ריאתי.

יש שינויים כאלה בטון הלב שמומחים נותנים להם שמות ייחודיים. לדוגמה, "קצב שליו" - צליל המחיאות הראשון מוחלף בקול השני הרגיל, ולאחר מכן מתווסף ההד של הצליל הראשון. מחלה רציניתשריר הלב מתבטאים ב"קצב דהירה" בעל שלושה או ארבעה איברים, כלומר דם ממלא את החדרים, מותח את הדפנות, ורעידות רטט יוצרות צלילים נוספים.

שינויים בו-זמניים בכל הטונים בנקודות שונות נשמעים לעתים קרובות אצל ילדים בגלל המוזרויות של מבנה החזה שלהם מיקום קרובלבבות אליה. ניתן לראות אותו דבר אצל חלק מהמבוגרים מהסוג האסתני.

ניתן לשמוע הפרעות אופייניות:

• צליל ראשון גבוה בחלק העליון של הלבמופיע כאשר פתח האטrioventricular השמאלי צר, כמו גם כאשר;
• צליל שני גבוה בחלל הבין-צלעי השני משמאלמצביע על עלייה בלחץ במחזור הריאתי, מה שגורם לנפנוף חזק של עלי המסתם;
• צליל שני גבוה בחלל הבין-צלעי השני מימיןמופיע באבי העורקים.

הפרעות ב קצב לבמצביעים על מצבים פתולוגיים של המערכת כולה. לא כל האותות החשמליים עוברים באופן שווה בעובי שריר הלב, ולכן המרווחים בין פעימות הלב הם בעלי משך זמן שונה. כאשר הפרוזדורים והחדרים פועלים ללא תיאום, נשמע "טון תותח" - התכווצות בו-זמנית של ארבעת חדרי הלב.

במקרים מסוימים, הנעת הלב מראה הפרדה של הטון, כלומר, החלפת צליל ארוך בזוג קצרים. זה נובע מהפרה של התיאום של השרירים והשסתומים של הלב.

ההפרדה של צליל הלב הראשון מתרחשת מהסיבות הבאות:

• סגירה של המסתמים התלת-קוספידיים והמיטרליים מתרחשת בפער זמני;
• התכווצות הפרוזדורים והחדרים מתרחשת בזמנים שונים ומובילה לשיבוש המוליכות החשמלית של שריר הלב.
• ההפרדה של צליל הלב השני מתרחשת עקב השוני בזמן טריקת עלי המסתם.

מצב זה מצביע על הפתולוגיות הבאות:

• עלייה מוגזמת בלחץ במחזור הדם הריאתי;
• שגשוג של רקמת חדר שמאל עם היצרות שסתום מיטרלי.

עם איסכמיה, הטון משתנה בהתאם לשלב המחלה. הופעת המחלה מתבטאת בצורה גרועה בהפרעות קול. בתקופות שבין התקפות לא נצפות חריגות מהנורמה. ההתקף מלווה בקצב תכוף, המעיד על התקדמות המחלה, וקולות הלב אצל ילדים ומבוגרים משתנים.

אנשי מקצוע רפואיים שמים לב לעובדה ששינויים בצלילי הלב לא תמיד מעידים על הפרעות קרדיווסקולריות. זה קורה כי הגורמים הם מספר מחלות של מערכות איברים אחרות. גוונים מושתקים ונוכחות גוונים נוספים מעידים על מחלות כמו מחלות אנדוקריניות ודיפטריה. עלייה בטמפרטורת הגוף מתבטאת לרוב בהפרעה בגוון הלב.

רופא מוסמך תמיד מנסה לאסוף היסטוריה רפואית מלאה בעת אבחון מחלה. בנוסף להאזנה לקולות הלב, הוא מראיין את המטופל, סוקר בקפידה את התרשים שלו ורושם בדיקות נוספותלפי האבחנה הצפויה.

צלילי לב הם ביטוי קולי של הפעילות המכנית של הלב, הנקבע על ידי שמיעת הלב כצלילים קצרים (הקשה) מתחלפים הנמצאים בקשר מסוים עם שלבי הסיסטולה והדיאסטולה של הלב. צלילי לב נוצרים בקשר עם תנועות מסתמי הלב, האקורדים, שריר הלב ודופן כלי הדם, ומייצרים תנודות קול. עוצמת הצלילים הנשמעת נקבעת על ידי המשרעת והתדירות של תנודות אלה.

מרכיבים של הטון הראשון (הסיסטולי):

Valvular - תנודות של עלי השסתום האטrioventricular

שרירי - תנודות של שריר הלב החדרי

כלי דם - תנודות של המקטעים הראשוניים של אבי העורקים ושל תא המטען הריאתי כאשר הם נמתחים בדם במהלך תקופת הגירוש.

פרוזדורים - תנודות במהלך התכווצות פרוזדורים

מרכיבי הטון II (דיאסטולי):

מסתם - טריקת העלונים למחצה של שסתום אבי העורקים וגזע הריאתי

כלי דם - תנודות של דפנות אבי העורקים ותא המטען הריאתי

לפעמים נשמעים צלילי III ו-IV. הטון השלישי נגרם על ידי תנודות המופיעות במהלך מילוי פסיבי מהיר של החדרים בדם מהפרוזדורים, ופוגע בדיאסטולה של הלב.

צליל IV מופיע בסוף הדיאסטולה חדרית וקשור למילוי מהיר שלהם עקב התכווצויות פרוזדורים.

פונוקרדיוגרפיה (מהטלפון היווני - קול וקרדיוגרפיה), שיטת אבחון להקלטה גרפית של קולות לב ורשרוש לב. הוא משמש בנוסף לשמיעה (האזנה), הוא מאפשר לך להעריך באופן אובייקטיבי את עוצמת ומשך הצלילים והרעשים, טבעם ומקורם, ולהקליט את הצלילים השלישי והרביעי שאינם נשמעים במהלך ההשמעה.

מכשיר מיוחד לפונוקרדיוגרפיה - פונוקרדיוגרף - מורכב ממיקרופון, מגבר של תנודות חשמליות, מערכת מסנני תדר ומכשיר הקלטה. המיקרופון מופעל על נקודות שונות של החזה מעל אזור הלב. לאחר הגברה וסינון נשלחות רעידות חשמליות לערוצי הקלטה שונים המאפשרים הקלטה סלקטיבית של תדרים נמוכים, בינוניים וגבוהים. הקלטת FCG מתבצעת בחדר אטום לרעש תוך עצירת נשימה תוך כדי נשיפה (במידת הצורך, בשיא השאיפה) בשכיבה, לאחר שהנבדק נח 5 דקות. ב-FCG, קו ישר (איזואקוסטי) משקף הפסקות סיסטוליות ודיאסטוליות. הטון הראשון הרגיל מורכב מ-3 קבוצות של תנודות: ראשוני (תדירות נמוכה), הנגרמת על ידי התכווצות שרירי החדרים; מרכזי (משרעת גדולה יותר), עקב סגירת המסתמים המיטרליים והתלת-צדדיים; סופית (משרעת קטנה) הקשורה לפתיחת מסתמי אבי העורקים ו עורק ריאהורעידות קיר כלים גדולים. הטון השני מורכב מ-2 קבוצות של תנודות: הראשונה (גדולה באמפליטודה) נובעת מסגירת מסתמי אבי העורקים, השנייה קשורה לסגירה של מסתמי עורק הריאה. גוונים שלישיים רגילים (הקשורים לתנודות שרירים במהלך מילוי מהיר של החדרים) ורביעי (פחות נפוץ, הנגרם כתוצאה מהתכווצות פרוזדורים) מתגלים בעיקר אצל ילדים וספורטאים. שינויים אופייניים ב-PCG (היחלשות, חיזוק או פיצול של הצלילים 1 ו-2, הופעת צלילים 3 ו-4 פתולוגיים, אוושים סיסטוליים ודיאסטוליים) עוזרים לזהות מומי לב וכמה מחלות אחרות.