מנגנוני התפתחות המחלה

תפקוד תקין של אזורים מסוימים במוח ובחוט השדרה, כמו גם עצבים היקפיים, אחראי על תהליכי הצטברות והפרשת שתן, מבטיח את התפקוד הפיזיולוגי של שלפוחית ​​השתן.

עם הפרעות בתפקוד נוירוגני, מספר מצבים פתולוגייםשלפוחית ​​השתן, שיש לה סימפטום יחיד - הפרעת שתן.

אורולוגים, כולל מומחים מגרמניה, מאמינים שריקון תקין של שלפוחית ​​השתן מתרחש עקב אינטראקציה בין קבוצות שרירים שונות וקצות עצבים. השרירים אינם יכולים להתכווץ ביעילות ובזמן אם העצבים נפגעים או מושפעים ממחלה.

זה מוביל לשינוי בטונוס של דופן השריר החלק של האיבר, שמתבטא לרוב בבריחת שתן. השתן משתחרר באופן לא רצוני ללא דחף להשתין.

שלפוחית ​​​​השתן נוירוגני: לאן לפנות לעזרה?

כל מומחה שחוקר שלפוחית ​​השתן הנוירוגני יודע שגרמניה הכשירה רופאים רבים שמבינים היטב את המחלה הזו. השלפוחית ​​הנוירוגנית דורשת טיפול מתאים, הדורש רופאים מוסמכים וציוד חדיש. לכן, זה לא מאוד מפתיע שתושבי המרחב הפוסט-סובייטי מעדיפים ליצור קשר מרפאות גרמניות, שהפכו לסטנדרט גם עבור אזרחי מדינות מפותחות. בגרמניה, מחלות נוירוגניות של מערכת השתן מטופלות בהצלחה בשיטות שמרניות וכירורגיות.

אפשרויות טיפול בשלפוחית ​​עצבית במרפאות גרמניות

מבנה לא סדיר או שיבוש שלמות דרכי השתן מצריך ניתוח.

אם הפתולוגיה נגרמת על ידי היחלשות של מערכת השרירים והשלד, נקבעים הדברים הבאים:

• טיפול משקם,
• תרופות הורמונליות,
• התעמלות.

זה נצפה אצל נשים וקשור ל:

• הַפסָקַת וֶסֶת,
• תְשִׁישׁוּת,
• פציעות לידה,
• ירידה בטונוס השרירים.

אם בריחת שתן נגרמת על ידי מכשול ליציאה הרגילה שלה (אדנומה של הערמונית, זיבה, שינויים אחרים שָׁפכָה), ננקטים אמצעים כירורגיים.

מרפאות גרמניות לטיפול בשלפוחית ​​עצבית מפורסמות במנתחים המצטיינים שלהן.

שלפוחית ​​​​השתן הנוירוגני, הקשורה לנגעים שונים של מערכת העצבים, אצל ילדים מתבטאת לרוב כהטלת שתן בלתי רצונית במהלך השינה. תרופות, הליכים פיזיותרפיים והשפעות פסיכותרפיות, עם שימוש נכוןלתת תוצאות טובות.

מומחים גרמנים מוסמכים ומוכרים בינלאומיים בתחום האורולוגיה ודיסציפלינות קשורות הם ערובה לקבלת טיפול איכותי לאבחון של שלפוחית ​​​​השתן הנוירוגני.

ברלין

בעיר ברלין, במרפאת אוניברסיטת Charité, עובד רופא מדע רפואיקורט מילר. הפרופסור הינו מומחה מוביל בתחום:

• טיפול בבריחת שתן,
• אורולוגיה של ילדים,
• טיפול בשלפוחית ​​​​נוירוגני הנגרמת על ידי מחלות ערמונית.

צ'רייט היא אחת המרפאות הגדולות באירופה. זה מפורסם במספר הגדול ביותר של חתני פרס נובל. מומחים גרמנים רבים מלמדים ברחבי העולם בטיפול בשלפוחית ​​עצבית.

אורולוגים במרפאת צ'רייט פועלים ליצור כמה שיותר אפשרויות טיפול שאינן מצריכות אשפוז. אבל אם הבחירה עדיין צריכה להיעשות בעד התערבות כירורגית, אז הם מפגינים את המיומנות הגבוהה ביותר.

במקרה זה, הם משמשים ההישגים האחרוניםציוד רפואי:

• ציוד לפרוסקופי יקר,
• לייזר,
• רובוט דה וינצ'י,
• מתחמי אבחון PET-CT.

המבנה של Charité מאורגן בצורה הטובה ביותר עבור המטופלים. זה מה שמייחד מרפאות גרמניות לטיפול בשלפוחית ​​עצבית. כאן, החולים לא רק מקבלים טיפול מיטבי; מיומנויות רפואיות משולבות בצורה של מחלקות בינתחומיות.

למחלקה לאורולוגיה, בראשות ק' מילר, יש מוניטין מצוין בקרב גברים, נשים וילדים החיים ביותר פינות שונותכוכבי לכת. פיתוח תוכנית טיפול רפואימתבצע בשיתוף פעולה הדוק עם המטופל ומאופיין ברמה גבוהה של אינדיבידואליזציה של הטיפול.

פרייבורג

אורולוגים במרפאת היער השחור-באהר, הממוקמת ליד פרייבורג, מאבחנים ומטפלים בהצלחה בהפרעות בשתן ובבריחת שתן. בראש המחלקה האורולוגית עומד פרופסור אלכסנדר למפל.

בין המטופלים, גברים שולטים, שכן מנתחים מתמחים במיוחד בסילוק בעיות באזור גניטורינארית הגבר. במהלך חמש השנים האחרונות, מגזין פוקוס כלל את הקליניקה בין הטובות בארץ.

מינכן

בראש המרפאה האורולוגית במינכן עומד פרופסור פרידמן מייס. מומחה זה מטפל בשלפוחית ​​השתן הנוירוגני כבר שנים רבות וגרמניה הפכה מבוקשת על ידי חולים זרים בעיקר הודות למאמציו.

הקרנה מתקדמת משולבת בהצלחה עם שיטות חדשניות טיפול כירורגי. לכן, מספר החולים הזרים גדל בהתמדה.

מרפאה נוספת במינכן מפורסמת לא פחות - LMU. באוניברסיטת לודוויג מקסימיליאן, מחקר יוצא דופן בתחום האורולוגיה מתבצע ומיושם באופן מיידי בפועל. ניתוח אורולוגי רובוטי נחשב ליתרון חשוב של המרפאה, שבראשה עומד ד"ר מד, פרופסור כריסטיאן שטיף.

אורולוגיה זעיר פולשנית וניתוחים אנדוסקופיים בגרמניה לשלפוחית ​​עצבית נוירוגניים משלימים על ידי טכנולוגיית Greenlight (לייזר ירוק).

בעת בחירת מסלול טיפול שמרני, נקבעים הדברים הבאים:

• טיפול בפרפין,
• אולטרסאונד,
• אלקטרופורזה של תרופות נוגדות עוויתות ואנטיכולינרגיות.

האנובר

חולשת שלפוחית ​​השתן נגרמת מנגעים שונים בשלפוחית ​​השתן הגורמים לבריחת שתן. כדי לחסל אותם מגיעים מטופלים רבים למרפאת אוסנברוק, שנמצאת ליד הנובר. דוקטור למדעי הרפואה גץ קוביק, לדברי המטופלים, הוא המומחה המוסמך המאפשר לנסוע מרחקים ולהגיע למרפאה בגרמניה לטיפול בשלפוחית ​​עצבית.

אנו מזמינים אותך להכיר את המידע הבא ביתר פירוט:

פגיעה בהצטברות שתן בשלפוחית ​​השתן עקב מחלות נוירולוגיותוהנזק מתבטא בפעילות יתר של דטרוזור נוירוגני (אחת מצורות פעילות יתר של שלפוחית ​​השתן). גישות לטיפול בפעילות יתר של שלפוחית ​​השתן מתוארות בפירוט בפרק המתאים של מדריך זה.

הפרעה בריקון שלפוחית ​​השתן

דיסינרגיה של דטרוזור-סוגר, הפרעה פעילות התכווצותתפקוד לקוי של דטרוזור ואי-הרפיה מספקת של הסוגרים מובילים לפגיעה בריקון שלפוחית ​​השתן.

צנתור אוטומטי לסירוגין של שלפוחית ​​השתן, שהוצע על ידי לפידס ב-1972, עדיין עדיין השיטה הטובה ביותרטיפול בחולים עם הפרעה בריקון שלפוחית ​​השתן עקב מחלות נוירולוגיות. עם זאת, בחולים עם תפקוד לקוי של היד (לא יכולים לבצע צנתור עצמי תקופתי), וכן בחולים המסרבים, מסיבה זו או אחרת, לריקון שלפוחית ​​השתן מסוג זה, משתמשים בשיטות אחרות.

שרירים חלקים של צוואר שלפוחית ​​השתן ו חלק פרוקסימליהשופכה נשלטת על ידי גירויים סימפטיים טוניים באמצעות קולטנים אלפא אדרנרגיים. חסימת קולטן אלפא אדרנרגי עשויה לשפר את ריקון שלפוחית ​​השתן. למרות העובדה שחוסמי אלפא (tamsulosin, alfuazin, doxazosin ואחרים) משמשים בהצלחה בטיפול בחולים עם אדנומה של הערמונית, הם לא מצאו שימוש נרחב בהפרעות תפקודיות של ריקון שלפוחית ​​השתן. עם זאת, רוב הכותבים רואים שמומלץ להשתמש בחוסמי אלפא לצורות קלות של חוסר תפקוד של ריקון שלפוחית ​​השתן.

עם dyssynergia detrusor-sphincter, המלווה בלחץ דטרוזור גבוה (יותר מ-40 ס"מ עמוד מים), במהלך הטלת שתן חשוב מאוד לבחור שיטה נאותה לריקון שלפוחית ​​השתן.

טיפול תרופתי בשלפוחית ​​עצבית כולל בנזודיאזפינים ומשככי שרירים הפועלים באופן מרכזי. מרפי השרירים הנפוצים ביותר פועלים באופן מרכזי. הם מפחיתים את העירור של נוירונים מוטוריים ואינטרנוירונים ומסוגלים לעכב שידור דחף עצביבחוט השדרה, הפחתת ספסטיות של השרירים המפוספסים. עם זאת, בעת שימוש בתרופות אלו, אפילו במינונים המרביים המותרים, נצפית השפעה חיובית רק ב-20% מהחולים.

גם לטיפול תרופתי בשלפוחית ​​עצבית (מטוקלופרמיד) אין ערך משמעותי בטיפול בחולים עם ירידה או נעדרת התכווצות דטרוזורית. חלק מהמטופלים עם ירידה או היעדר פעילות התכווצות של הדטרוזור ועם מצב שיתוק של הסוגר המפוספס של השופכה יכולים לרוקן את שלפוחית ​​השתן, להגביר באופן מלאכותי את הלחץ התוך בטני על ידי דחיסה דיגיטלית של הבטן התחתונה (טכניקת Creda). במקרה של מצב ספסטי של סוגר השופכה החיצוני, נטילת Creda אינה מובילה לריקון נאות של שלפוחית ​​השתן.

אם זה בלתי אפשרי לבצע או המטופל מסרב לצנתור אוטומטי, כמו גם אם זה לא יעיל טיפול תרופתי, לחולים עם דיסינרגיה של דטרוסור-סוגר וגם פעילות התכווצות לקויה של הדטרוזור בשילוב עם מצב ספסטי של הסוגר החיצוני של השופכה נקבעות שיטות טיפול כירורגיות להעלמת חסימה באזור הסוגר האמור. בפרט, זריקה של בוטולינום נוירוטוקסין מסוג A משמשת באזור הסוגר המפוספס של השופכה. TUR של צוואר שלפוחית ​​השתן, חתך של סוגר השופכה המפוספס והשתלת סטנטים מיוחדים באזור הסוגר החיצוני של השופכה.

100 יחידות של בוטולינום נוירוטוקסין מסוג A מדוללות ב-8 מ"ל של תמיסה סטרילית של 0.9% נתרן כלורי. התרופה מוזרקת לתוך הסוגר החיצוני של השופכה. אצל גברים, התרופה ניתנת בארבע נקודות בשעה 3,6,9 ו-12 על החוגה הקונבנציונלית, ובנשים - פרא-אורתרלית בשתי נקודות משמאל וימין לשופכה. כימונרבציה של הסוגר החיצוני של השופכה מפחיתה את ההתנגדות התוך-שופכת, ובכך משפרת את ריקון שלפוחית ​​השתן ובמקרים מסוימים, משחזרת מתן שתן ספונטני.

TUR של צוואר שלפוחית ​​השתן משמש לחסימת צוואר שלפוחית ​​השתן והשופכה הפרוקסימלית, כפי שנקבע על ידי תוצאות מחקר וידאואורודינמי. צוואר שלפוחית ​​השתן מנותח דרך כל השכבות בשעה 5 ו/או 7 לפי חוגה קונבנציונלית (אצל גברים - מבסיס השלפוחית ​​ועד לפקעת הזרע).

החתך של הסוגר המפוספס של השופכה (ספינקטרוטומיה) מתבצע בסכין קרה או באמצעות לייזר למשך 12 שעות על חוגה קונבנציונלית. תוצאות חיוביותצוין ב-70% מהחולים. סיבוכים אפשריים: דימום, אימפוטנציה, דליפת שתן.

טיפול בשלפוחית ​​השתן הנוירוגני מצריך גם שימוש בסטנטים מתכתיים קבועים. הסטנטים ממוקמים על דרך השופכה בצורה כזו שיסדקו רק את סוגר השופכה המפוספס. במצב זה, סיבי השריר החלקים של צוואר שלפוחית ​​השתן מבטיחים אגירת שתן. הסיבוכים השכיחים ביותר הם נדידה ספונטנית של הסטנט והצטברות הסטנט במלחים.

גירוי חשמלי של שורשי העצה הקדמיים משמש גם בטיפול בחולים נוירולוגיים עם תפקוד לקוי של ריקון שלפוחית ​​השתן. הטכניקה הוצעה לראשונה על ידי ברינדלי. משמש בחולים עם פגיעה מלאה בחוט השדרה. גירוי חשמלי של השורשים הקדמיים של חוט השדרה המקודש מגרה בו זמנית את הסיבים האוטונומיים של הדטרוזור ואת הסיבים הסומטיים של סוגר השופכה החיצוני וסרעפת האגן. בשל העובדה שסיבי שריר מפוספסים אינם מסוגלים להתכווץ טוניק ממושך, הלחץ התוך-שופתי יורד, והתכווצות סיבי השריר החלקים של דטרוזור מעודדת מתן שתן.

במקרים מיוחדים של חוסר תפקוד נוירוגני חמור של דרכי השתן התחתונות ונכות קשה של החולה, הסטת שתן משלפוחית ​​השתן מתבצעת על ידי התקנת צנתר קבוע לשופכה או ציסטוסטומיה סופרפובית.

טיפול בבריחת שתן בסוגר במקרה של פגיעה בעצבוב של הסוגר השופכה המפוספס מתבצע בהתערבות כירורגית. לנשים משתמשים במתלה של השופכה ובסוגר מלאכותי, ולגברים משתמשים בסוגר מלאכותי.

לפיכך, הביטויים של הפרעות בדרכי השתן בחולים עם תפקוד נוירוגני של דרכי השתן התחתונות מגוונים למדי. בכל המקרים, יש צורך לערוך UDI מקיף לבירור מצב תפקודישלפוחית ​​השתן והסוגרים שלה. למרבה הצער, טיפול מודרני בשלפוחית ​​נוירוגני ברוב המוחלט של החולים אינו משחזר לחלוטין תפקוד תקין של דרכי השתן התחתונות, ולאחר מכן הטיפול מורכב מבחירת שיטה הולמת ומתאימה לריקון שלפוחית ​​השתן עבור חולה מסוים.

אם הסיבה הפרעות בדרכי השתןמשמש כמחלה מוחית, מתרחשת הפרה של ההשפעות המעכבות של קליפת המוח וריקון לא רצוני של שלפוחית ​​השתן מתרחש בתדירות משתנה. נפח השתן במקרה זה גדול יותר מאשר עם שלפוחית ​​עמוד שדרה רפלקסית (שלפוחית ​​שתן אוטומטית); שאריות שתן אינן מזוהות. צורה זו של הפרעה בתפקוד השתן היא נדירה ונצפית בעיקר בחולים עם דמנציה סנילי קשה. התסמין שלו הוא גם תסמונת פסיכו-אורגנית, שעלולה להיות מלווה בהתקפים אפילפטיים, הפרעות נוירופסיכיאטריות או תסמינים נוירולוגיים מוקדים.

מאפיין ביטויים של בריחת שתןנצפים גם בהידרוצפלוס אresorptive.
אם נצפה תסמונת מובהקתנגע רוחבי של חוט השדרה, זה, ולא הפרעת השתן, שמוביל בתמונה הקלינית.

נִבדָל סימנים של נגע רוחביוהפרעת שתן.
הכי מאוחרמתאים במקרה זה לשלפוחית ​​השתן האוטומטית, כלומר. יש הטלת שתן תכופה (שניתן לעורר, למשל, על ידי טפיחה על הבטן התחתונה) עם שחרור לא רצונינפח שתן קטן יחסית. יש צורך לזהות סימנים של paresis ספסטי, סימנים פירמידליים ורמת הליקוי החושי. בין הסיבות שכדאי להזכיר:
דחיסה של חוט השדרה עקב תהליך תוך-שדרתי נפחי;
מיאליטיס;
טרשת נפוצה.

טרשת נפוצהלעיתים קרובות במיוחד מלווה בדחף הכרחי להטיל שתן, המתרחש לפעמים סימפטום מוקדםמחלות. הם משמשים כסימן להפרעה על-גרעינית: כאשר הדחף מופיע, המטופל חייב לרוץ מיד לשירותים, אחרת מתרחשת הטלת שתן בלתי רצונית. חולים כאלה צריכים לתכנן את חיי היומיום שלהם בצורה כזו שהם תמיד קרובים לשירותים. תמיד יש צורך לשאול את המטופל בפירוט על הפרעות כאלה, הן אופייניות מאוד לטרשת נפוצה, אך מדי פעם הן יכולות להיות גם פונקציונליות בטבען.

במקרים אלו הפרעת שתןמלווה בהפרעות חושיות ו/או פארזיס. הסימן העיקרי הוא שהמטופל אינו חש במעבר שתן בעת ​​ריקון שלפוחית ​​השתן והצואה דרך פי הטבעת (עליה יש לחקור בפירוט). ישנה גם הפרה של רגישות בישיבה (הרדמת אוכף) ובזמן קיום יחסי מין. בדיקה נוירולוגית של המטופל צריכה לכלול מחקר של רגישות באזור האנוגניטלי, זיהוי הפרעות מוטוריותבאזור העצבים של שורשי הקודש, כמו גם הערכה של הרפלקסים האנאליים והבולבוקוורניים. הפרעה בתפקוד השתן מאופיינת בשלפוחית ​​שתן מלאה מדי עם נפח גדול של שאריות שתן. הגורמים העיקריים הם תהליך תופס מקום בתעלת השדרה הלומבוסקראלית ותסמונת החוט הקשור.

במצב חריף יחסית הופעת הפרעות בדרכי השתןמלווה בכאב בקרום ובסכיאטיקה, מתעורר חשד:
לבקע דיסק בין חולייתיברמה המותנית, במיוחד החציון;
גידול תוך עמוד שדרתי מתקדם במהירות (גידול ממאיר או גרורות) ברמה הלומבוסקראלית, כמו גם קרום המוח הקרצינומטי;
נזק לשורש עקב בורליוזיס.

אם ההפרעה מתפתחתבמהירות, אך לא מלווה בכאב, אנו יכולים להניח:
תהליך נפחי של זנב הסוס עצמו
או תהליך דלקתי באזור זה (לדוגמה, תסמונת אלסברג).

Polyradiculoneuritis(תסמונת Guillain-Barré) אינה מלווה בבעיות במתן שתן.

הפרעה בתפקוד השתןעולה בהדרגה.
אם הפרותהתקדמות במשך מספר חודשים או אפילו שנים ומלווה בסימנים של פגיעה בשורשי ה-cauda equina, הסיבה עשויה להיות בעיקר תהליך נפחי המתפתח לאט ב אזור המותניתעלת עמוד השדרה, למשל, דרמואיד, אפנדיומה, נוירומה וכו'. (מאופיינת על ידי עלייה בתכולת החלבון ב נוזל מוחי, הרחבת ערוץ ב בדיקת רנטגן, השיטות המכריעות הן CT, MRI, מיאלוגרפיה).

אם נצפה סימני ליקוי, למשל, הפרשת בלוטות זיעה, תגובות פילוריות, ויסות לחץ דם, קצב לב או עוצמה, הם עשויים להיות מלווים בדנרבציה אוטונומית של שלפוחית ​​השתן, הגדלה שלה, מתיחה ודפנות רפויות. הסיבות יכולות להיות שתי קבוצות של הפרות:

פולינוירופתיה כרונית, במיוחד בסוכרת ועמילואידוזיס ראשונית;
מחלות מסוימות המשפיעות בעיקר על מערכת העצבים האוטונומית, למשל, פנדיסאוטונומיה, דיסאוטונומיה משפחתית של ריילי, תת לחץ דם אורתוסטטיעם תסמונת Shy-Drager, ניוון רב-מערכתי אחר.

תוכן העניינים

סיבוכים אורולוגיים של הפרעות בעמוד השדרה

בפעם הראשונה התיאור של "מיאלופתיה ברמה עמוד שדרה צוואריעמוד השדרה הוא מחלה חשוכת מרפא"נמצא בפפירוס עתיק. בתחילת המאה ה-20 שיעור התמותה של חולים עם הפרעות בעמוד השדרה מסיבוכים אורולוגיים תוך שנתיים היה 80%. IN השנים האחרונותהיחס לחולים עם תפקוד לקוי של דרכי השתן התחתונות הקשורים לפציעות ומחלות של עמוד השדרה עבר שינוי רציני. נכון להיום, תוחלת החיים של חולים כאלה במשך יותר מ-10 שנים מתקרבת ל-85% (Lightner D.J., 1998). הרחבה משמעותית של אפשרויות השיטות לאבחון תפקוד לקוי של דרכי השתן וטיפול יעיל בחולים כאלה אפשרו להגדיל את תוחלת החיים של "חולי עמוד השדרה".

אפידמיולוגיה של פציעות בעמוד השדרה

למרבה הצער, פציעות בעמוד השדרה לא פתולוגיה נדירה. לפי Ditunno J.F. (1994), כ-10,000 מקרים חדשים נרשמים מדי שנה בארה"ב. הרוב המכריע (82%) הם גברים צָעִיר(מגיל 16 עד 30). בין הגורמים לפציעות בעמוד השדרה, השכיחות ביותר הן פציעות רכב (45%), נפילות מגובה וצלילה למים (22%), מכות (16%) ופציעות ספורט (13%). הפציעות השכיחות ביותר הן בעמוד השדרה האמצעי של צוואר הרחם ובעמוד השדרה התורקולומברי.

רמת הנזק לעמוד השדרה

רמת הפגיעה בעמוד השדרה מתוארת בדרך כלל לפי רמת הנזק הנוירולוגי ומידת התפקוד לקוי. המושג של נזק מלא כולל היעדר או שימור חלקי של תפקוד של לא יותר משלושה מקטעים מתחת לרמת הנזק הנוירולוגי. נאמר כי נזק לא שלם מתרחש כאשר התפקוד הלא-רפלקס שנקבע מבחינה נוירולוגית נשמר יותר משלושה מקטעים מתחת לרמת הנזק. בסך הכל, כ-50% מכל הפציעות הטראומטיות בעמוד השדרה הושלמו. ניתן לסווג רבע מהחולים לקטגוריות הבאות:

• פרפלגיה חלקית
• פרפלגיה מוחלטת
• quadriplegia חלקית
• quadriplegia מלאה

ישנן שתי ערכות סיווג המשמשות לתיאור הפרעות נוירולוגיות:

1. מערכת פרנקל

מערכת פרנקל
(בהתבסס על תיאור דרגת חוסר התפקוד מתחת לרמת הנזק)

• חוסר תפקוד מוחלט
• שמירה על רגישות
• אובדן תפקוד מוטורי רצוני
• תפקוד מוטורי רצוני נשמר
• תפקודים תחושתיים ומוטוריים תקינים

סולם ההפרעות בעמוד השדרה האמריקאי (ASIA).

• ליקוי מוחלט: חוסר מוטורי ו תפקוד חושי, נשמר ברמת מקטעי הקודש S4 ו-S5.
• חלקי: פגיעה חושית, תפקוד מוטורי נשמר מתחת לרמת הנזק, משתרע דרך מקטעי הקודש S4 ו-S5.
• חלקי: תפקוד מוטורי נשמר מתחת לרמת הנזק הנוירולוגי, חוזק השרירים מתחת לדרגה 3 בקבוצות שרירים מפתח מתחת לרמת הנזק הנוירולוגי
• חלקי: תפקוד מוטורי נשמר מתחת לרמת הנזק הנוירולוגי, חוזק השריר דרגה 3 ומעלה בקבוצות שרירים מפתח מתחת לרמת הנזק הנוירולוגי
• תפקוד חושי ומוטורי תקין.

סולם חוזק שרירים

1. חוסר תנועה
2. תנועות עדינות
3. תנועות בטווח מלא, אך מבוצעות במאמץ משמעותי
4. מגוון רחב של תנועות הדורשות מאמץ
5. טווח תנועה מלא עם מעט התנגדות
6. כוח ותנועה תקינים של השרירים

לפיכך, רמת הנזק נקבעת בעיקר על ידי פונקציונליות ומה שנקרא עצמאות (הצורך לטפל בצוות רפואי חולה)

דרגת פונקציונליות משוערת בהתאם לרמת הנזק הנוירולוגי

* (יכולת לאכול, להתלבש, לכבס באופן עצמאי)

תסמונות הנובעות מפגיעה בעמוד השדרה

ישנן מספר תסמונות ייחודיות בעלות ביטויים קליניים אופייניים הנובעים מפגיעה בעמוד השדרה.

תסמונת מרכזית- הוא תוצאה של נמק דימומי של החומר האפור המרכזי והחלקים המדיאליים חומר לבן, עם שימור יחסי של החלקים הממוקמים לרוחב של חוט השדרה. עם תסמונת זו, יש שימור של רגישות וחולשה מוטורית, שבדרך כלל בולטת יותר בגפיים העליונות. תסמונת זו מתרחשת עם פציעות בעמוד השדרה הצווארי והיצרות כלי דם של העורקים הפרה-חולייתיים של עמוד השדרה הצווארי.

תסמונת בראון-סקורדהוא תוצאה של נזק א-סימטרי ומתבטא בפגיעה קונטרלטרלי בכאב וברגישות לטמפרטורה וחולשה מוטורית.

תסמונת חוט השדרה הקדמי- היא תוצאה של הפרה של אספקת הדם לחלקי חוט השדרה המקבלים תזונה מהעורק הקדמי של עמוד השדרה. זה מתבטא בכיפוף לקוי, שבץ כלי דם ובקעים "חריפים" של הגרעינים המרכזיים. בשל העובדה שהעמודים האחוריים והקשתות הגביות של חוט השדרה נשארים שלמים, הביטויים הקליניים של תסמונת זו הם חולשה ואובדן כאב ורגישות לטמפרטורה מתחת לרמת הנזק.

תסמונת Cauda equina- היא תוצאה של נזק מתחת לעמוד השדרה המותני-חזה. זה מתבטא בתפקוד לקוי של נוירון מוטורי תחתון (שיתוק רפוי) ואובדן רפלקסים של הקודש.

שלב חריף של הפרעות בעמוד השדרה

השלב החריף של הפרעות בעמוד השדרה מתרחש לאחר שלב ההלם בעמוד השדרה ונמשך 2 עד 12 שבועות. במהלך שלב זה, לחולים יש detrusor areflexia. כיום, רוב החולים משתמשים לראשונה בניקוז שלפוחית ​​השתן עם צנתר השופכה. לאחר ייצוב המצב הכללי והנוירולוגי, נעשה שימוש בשיטות טיפול חלופיות. שנות ה-80 של המאה הקודמת היו תקופה של גישה אופטימית כלפי ניקוז מוקדם של שלפוחית ​​השתן באמצעות ציסטוסטומיה, אך כיום שיטה זו אינה משמשת כסטנדרט ברוב המוחלט של המרפאות. השיטה המועדפת לריקון שלפוחית ​​השתן היא צנתור לסירוגין, המתבצע כל 4 שעות או בתדירות המאפשרת פינוי של לא יותר מ-450 מיליליטר שתן. טבעה של תפקוד לקוי של דרכי השתן התחתונות מתגלה לאחר שהמטופל יוצא משלב ההלם בעמוד השדרה, אם כי "האבולוציה" של הביטויים הקליניים יכולה להימשך עד שישה חודשים לאחר הפגיעה בעמוד השדרה.

שלב כרוני של הפרעות בעמוד השדרה

נזק לנוירונים מוטוריים עליונים גורם לשיתוק רפוי של שלפוחית ​​השתן ולפעילות רפלקס לקויה מתחת לרמת הפציעה. לאחר תום התקופה החריפה, נותרה רמה מסוימת של פעילות הסוגר מספיקה כדי לשמור על לחץ מנוחה תוך השופכית ועצירת שתן. תחילת השיקום של תפקוד הדטרוזור עולה בקנה אחד עם הופעת רפלקס הבולבוקברנוסוס ורפלקסים עמוקים של הגידים מתחת לרמת הפציעה. במהלך שלב "ההחלמה", פעילות דטרוזור רפלקס מתבטאת בהתכווצויות לא נתמכות מספיק באמפליטודה נמוכה. בהתאם לתיאום עם פעילות הסוגר, התכווצויות אלו, הגורמות לעלייה בלחץ התוך שלפוחית, עלולות לגרום או לא לגרום לבריחת שתן בין צנתור שלפוחית ​​השתן. עם הזמן, אופי פעילות הדטרוזור משתנה עם הופעת התכווצויות בעלות משרעת גבוהה והמטופל מתחיל להטיל שתן בעצמו. בחולים עם פגיעה לא מלאה בחוט השדרה, שלב ההחלמה מסתיים בשיקום של מתן שתן מרצון עצמאי. עם זאת, בחולים עם אובדן רגישות לכאב של הפרינאום וכפות הרגליים, לעיתים נדירות נצפה שיקום של תפקוד רצוני של דרכי השתן התחתונות. הפרעה בתפקוד המתואם בין הדטרוזור לספינקטר, בהתאם למרכז מתן השתן, מובילה לחסימה תפקודית המתבטאת בירידה בקצב הזרימה המקסימלית של השתן, במתן שתן לסירוגין ובנוכחות של שאריות שתן.

אופי פעילות הדטרוזור נקבע תהליך מורכבארגון מחדש של רפלקס ההיקרה. בחולים ללא ליקוי נוירולוגי, התפשטות שלפוחית ​​השתן מובילה להפעלה של מסלולים אפרנטיים על ידי עירור של סיבי A-delta. סיבי C מופעלים על ידי גירויים קרים וכימיים, אך בדרך כלל נמצאים במנוחה. לאחר פציעות בעמוד השדרה, היפרטרופיה ועירור של סיבי C עם תקופה קצרהחֶבִיוֹן. סיבי C מקדמים התכווצות רפלקסיבית של הדטרוזור בתגובה למילוי שלפוחית ​​השתן. עמדה זו מאושרת על ידי תצפיות מעשיות. הַחדָרָה מים קריםלתוך שלפוחית ​​השתן (בדיקת מי קרח) בחולים עם פציעות בעמוד השדרה גורמת להתכווצויות דטרוזור, והזרקת קפסאיצין או זריקות תוך שלפוחית ​​של נוירוטוקסינים (בוטולינום טוקסין) מובילה לעיכוב פעילות הדטרוזור.

נזק להורדת נוירונים מוטוריים פנימה תקופה התחלתיתגורם גם ל- detrusor areflexia. עם זאת, בניגוד לנזק לנוירונים מוטוריים עליונים, ארפלקסיה נמשכת גם לאחר היציאה משלב ההלם בעמוד השדרה. בנוסף, כאשר נוירונים מוטוריים תחתונים נפגעים, נצפית אי ספיקת סוגר וירידה באלסטיות של דופן השלפוחית.

השלב הכרוני של הפרעות בעמוד השדרה אינו שלב סטטי. עם הזמן, סוג ההפרעה בתפקוד משתנה. לחולים עם פעילות יתר של דטרוזור שלא טופלה יש עיבוי של דופן שלפוחית ​​השתן והופעת טרבקולריות. שינויים אלו מוסברים מנקודת המבט של פלסטיות עצבית, כלומר פעילות דטרוזור בלתי מבוקרת, חסימה תפקודית ברמת הסוגר ולחץ תוך שלפוחית ​​גבוה תורמים להחמרה מתקדמת של היפר-רפלקסיה ולירידה באלסטיות של דופן השלפוחית. נזק לנוירונים מוטוריים עליונים ותחתונים כאחד גורם להתפתחות של תפקוד לקוי של שלפוחית ​​השתן ומנקודת מבט זו, כל החולים עם פציעות בעמוד השדרה דורשים ניטור ארוך טווח של אורולוג. מטופלים צריכים להיבדק אצל אורולוג לפחות פעם בשנה למשך מספר שנים לאחר הפציעה. אותם מטופלים שיש להם מצב יציב של תפקוד דרכי השתן התחתונות וסיכון נמוך לסיבוכים מדרכי השתן העליונות נבדקים על ידי אורולוג אחת לשנתיים. בחולים עם לחץ תוך שלפוחית ​​גבוה, דלקת חוזרת בדרכי השתן, קטטר בכניסה, החמרה מתקדמת בתפקוד לקוי של מערכת השתן בבדיקה אורודינמית שנתית, נדרש ניטור וטיפול פעילים יותר. בדיקה שנתית של חולים לאחר פגיעה בעמוד השדרה כוללת אולטרסאונד (כליות ודרכי השתן), בדיקה מיקרוסקופיתמשקעי שתן ובמידת הצורך תרבית שתן, מחקר אורודינמי.

בחירת שיטות טיפול להפרעות בתפקוד נוירוגני של שלפוחית ​​השתן

בחירת שיטת הטיפול בהפרעות נוירוגניות של דרכי השתן נקבעת על פי המוטיבציה ויכולות התפקוד של המטופל כמטופל עצמו (תפקוד גפיים עליונות) ואנשי תחזוקה (הכשרה בצנתור תקופתי). Sekar P., Wallace D.D. (1997) הציגו נתונים על שיטות טיפול ב-913 מטופלים. ב-20% נעשה שימוש בצנתר קונדום, ב-31% נעשה שימוש בצנתר קונדום, ב-5% ריקון שלפוחית ​​השתן באמצעות תמרון Crede, בצנתור לסירוגין ב-33%, וב-12% מהמטופלים בוטלו באופן תקין מעצמם. .

נתוני סיכום על שיטות טיפול בהפרעות נוירוגניות של דרכי השתן, בהתאם לרמת הנזק והמגדר, מוצגים בטבלה הבאה.

נזק לנוירון מוטורי עליון

נזק תחתון לנוירון מוטורי

טיפול בהפרעות נוירוגניות אצל גברים

בשנות ה-70-80 של המאה הקודמת, האמינו שהמטרה הסופית של טיפול בתפקודים נוירוגניים אצל גברים היא החזרת מצב מאוזן של שלפוחית ​​השתן. הרעיון של שלפוחית ​​מאוזנת כלל לחץ פליטה נמוך, היעדר חסימת יציאת שלפוחית ​​השתן ונפח שתן שיורי נמוך (פחות מ-100 מיליליטר). האמינו שניתן להשיג מטרה זו ב-80% מהמטופלים. נעשה שימוש בצנתור לסירוגין עד לשיקום תפקוד מאוזן של שלפוחית ​​השתן. בין הצנתורים השתמשו בצנתר קנדום. בנוסף, בחלק מהחולים עם נזק לנוירון מוטורי עליון, הרפלקס לריקון שלפוחית ​​השתן יכול להיגרם על ידי גירוי של האזור העל-פובי (צביטה בעור, ליטוף). חולים עם נזק לנוירונים מוטוריים תחתונים כתוצאה מ- detrusor areflexia וירידה בטונוס הסוגר עלולים לבטל את השימוש בתמרון Crede או לבטל את Valsalva. למרות שהסיכון לסיבוכים אורולוגיים בחולים עם גישה זו לטיפול בהפרעות בתפקוד נמוך יותר מאשר בחולים המשתמשים בקטטר שוכן או בהסטת שתן סופר-פובי, ההתלהבות להשגת שלפוחית ​​מאוזנת בפגיעות בעמוד השדרה ירדה משמעותית. זאת בשל העובדה שריקון לא מלא של שלפוחית ​​השתן, ריפלוקס vesicoureteral ודלקת חוזרת בדרכי השתן שכיחים למדי. צנתור לסירוגין (או צנתור עצמי או על ידי מלווים קבועים) הפך להיות עמוד התווך של הטיפול בחולים עם הפרעה נוירוגנית בדרכי השתן התחתונות. השימוש בשיטת טיפול זו מבוסס על העובדה שהיא מביאה למספר הנמוך ביותר של סיבוכים אורולוגיים בהשוואה לכל שאר השיטות לטיפול בהפרעות שתן בחולים עם הפרעות נוירוגניות של דרכי השתן. השימוש בצנתר שוכן או בניקוז שלפוחית ​​השתן העל-פובית (ציסטוסטומיה) הוא המוצא האחרון (המוצא של ייאוש) בחולים עם רמה גבוההנגעים בחוט השדרה, לא מסוגלים לבצע צנתור תקופתי. ישנם מספר עצום של סיבוכים הקשורים לנוכחות של צנתר קבוע (דלקת השופכה, אפידידיטיס, ערמונית וכו'). לשימוש בניקוז שלפוחית ​​השתן הסופר-פובי אין יתרון במספר דלקות שתן סימפטומטיות, כמו גם היווצרות אבנים וניאופלזמות. בחלק מהחולים, עם בחירה מתאימה, השיטה המועדפת להסטת שתן היא אילאוציסטוסטומיה (גליל שלפוחית)

טיפול בהפרעות נוירוגניות בנשים

טיפול בתפקודים נוירוגניים בנשים מצריך גישה מיוחדת בשל חוסר הנגישות היחסית של השופכה והיעדר מכשירים נוחים לאיסוף שתן חיצוני. חלק מהנשים מסוגלות לרוקן את שלפוחית ​​השתן שלהן על ידי רפלקס ריקון מושרה, תמרון Crede או על ידי מתיחת השרירים הקדמיים. דופן הבטן. מטופלים שאינם יכולים לרוקן את השלפוחית ​​בשיטות הנ"ל בהתאם ללוח זמנים מסוים ונאלצים להשתמש ברפידות סופגות בשירותים. למרבה הצער, השימוש ברפידות אלו גורם במוקדם או במאוחר לנזק משמעותי לעור הפרינאום. נראה שהשימוש בצנתור לסירוגין עזר לפתור בעיה זו אצל נשים, אך רוב הנשים אינן יכולות לבצע צנתור עצמי. שיטה אלטרנטיביתלטיפול בהפרעות נוירוגניות בנשים, יש לשקול יצירת אורוסטומיה בטן קונטיננטלית. השימוש בצנתר מגור אצל נשים קשור לאותו סיכון לסיבוכים כמו אצל גברים. בנוסף, שחיקות השופכה והפרעות בתפקוד הסוגר מובילות לדליפת שתן מסביב לצנתר.

שיטות טיפול בתפקוד לקוי של שלפוחית ​​השתן

מתן שתן מאוזן

רפלקס או ריקון "מושרה" נותרה שיטה שנמצאת בשימוש נרחב בטיפול בתפקוד נוירוגני של שלפוחית ​​השתן. שיטה זו מתאימה בעיקר לגברים עם ריקון רפלקס שיכולים לחבוש צנתר קנדום או למטופלים משני המינים שיכולים ללכת לשירותים ולהתחיל במתן שתן על ידי גירוי האזור העל-פובי (נקישות קלות, צביטה בעור). בנוסף, ניתן להשתמש בשיטה זו בחלק מהחולים עם detrusor areflexia וטונוס שיורי נמוך של הסוגרים השופכים. חולים אלה יכולים לרוקן את שלפוחית ​​השתן באמצעות ריקון Valsalva או תמרון Crede. עם זאת, שיטת הטיפול בתפקוד לקוי של דרכי השתן באמצעות הטלת שתן רפלקסית מלווה במספר מספיק של בעיות. בפרט, יותר ממחצית מהגברים המשתמשים בצנתר קנדום מפתחים בקטריוריה. השילוב של בקטריוריה עם התרוקנות לא מלאה של שלפוחית ​​השתן מוביל בהכרח לזיהום סימפטומטי בדרכי השתן או להיווצרות אבנים בשלפוחית ​​השתן. 30% מהמטופלים חווים סיבוכים מעור הפין (אדמומיות, שפשופים, נפיחות וכיבים). יתרה מכך, להחלפת קטטר הקונדום (פעם ביום או מספר צנתר קנדום ביום) אין השפעה משמעותית על תדירות הסיבוכים העוריים והאורולוגיים. לעתים קרובות יש בעיה בקיבוע צנתר הקנדום במצב אחד. חלק מהגברים חווים נסיגה של הפין לרחם לאחר התקנת צנתר קנדום ושינוי במיקום ההתחלתי שלו. נראה שבמצב זה ניתן למצוא פתרון על ידי התקנת תותבות חצי קשיחות. עם זאת, זה מגביר את הסיכון לסיבוכים נוספים. לנשים המשתמשות ברפידות סופגות יש סיכון גבוה למדי לפגיעה בשלמות עורפרינאום והתפתחות כיבים נגועים.

עם זאת, 10% מהחולים המשתמשים בשיטת הריקון המושרה מפתחים ureterohydronephrosis או vesicoureteral reflux. הגורמים לפגיעה ביציאת שתן מדרכי השתן העליונות הן ירידה באלסטיות של דופן השלפוחית ​​או שילוב של היפר-רפלקסיה של דטרוזור עם דיסינרגיה של הסוגר החיצוני. אם המטופל מרוקן את שלפוחית ​​השתן באמצעות תמרון Crede, הלחץ התוך שלפוחית ​​חייב לעלות על התנגדות השופכה, אשר בתורה עשויה לעלות באופן פרדוקסלי. כתוצאה מכך, לחץ ריקון תוך שלפוחית ​​מגיע לערכים גבוהים ביותר (יותר מ-100 ס"מ H2O) ובמטופלים עם מנגנון סוגר מוכשר מוביל בהכרח לרפלוקס של הווסקו-קורטרלי והידרונפרוזיס.

כל החולים המטופלים בתפקוד לקוי של מערכת השתן התחתונה עם ריקון מאוזן דורשים הערכה שנתית קפדנית של תפקוד דרכי השתן העליונות והתחתונה. תשומת - לב מיוחדתיש לתת לחולים עם סיכון גבוה לתפקוד לקוי של דרכי השתן העליונות בהתאם לטבלה לעיל. הבדיקה השנתית כוללת ניתוח שתן, אולטרסאונד, קביעת נפח שתן שיורי ומחקר אורודינמי.

ככלל, הטלת שתן רפלקסית כשיטה לטיפול בהפרעות נוירוגניות של דרכי השתן התחתונות יכולה להיחשב כבחירה נאותה עבור חולים עם לחץ תוך שלפוחית ​​נמוך בשלב המילוי וריקון מספיק של שלפוחית ​​השתן. עם זאת, ההתלהבות הראשונית משיטה זו דעכה במקצת. עם הזמן, רוב החולים מפתחים בעיות אורולוגיות, הכוללות התרוקנות לא מלאה של שלפוחית ​​השתן ולחץ תוך שלפוחית ​​מוגבר, אשר בתורו גורם לדלקות חוזרות בדרכי השתן, ריפלוקס vesicoureteral וטרנספורמציה הידרונפרוטית של הכליות. באופן מסורתי, כריתת סוגר שימשה כשיטת תיקון, אך התוצאות ארוכות הטווח של שיטה זו היו מאכזבות. בחולים רבים, ריקון שלפוחית ​​השתן לאחר כריתת סוגר נותר בלתי מספק ונדרשת כריתת סוגר חוזרת; אחרים מסרבים להשתמש בצנתר קבוע.

הסעיפים שייסקרו להלן מתייחסים להטלת שתן מאוזנת או רפלקסית וכוללים: דיסינרגיה של הסוגר החיצוני וצוואר שלפוחית ​​השתן, טיפול בדיסינרגיה באמצעות ספינקטרוטומיה, סטנט של השופכה, הזרקות בוטולינום טוקסין ושימוש בנוירומודולציה.

דיסינרגיה של הסוגרים

בחולים עם פציעות ומחלות של עמוד השדרה, הפרה של התפקוד המתואם בין עמוד השדרה למרכזי השתן שמעליהם מובילה לדיסינרגיה בין שלפוחית ​​השתן למנגנון הסוגר של צוואר השלפוחית ​​והשופכה. מחקר ב דייטים מוקדמיםלאחר פציעות על-סקרל של עמוד השדרה מראה שפעילות הסוגר כבר קיימת בשלב זה, עם זאת, תמונה מפורטת של הפרה של התפקוד המתואם בין הדטרוזור לספינקטרים ​​נצפית רק מספר חודשים לאחר הפציעה. דיסינרגיה של הסוגר החיצוני (דיסינרגיה חיצונית של הסוגר החיצוני) נחשבת כ רפלקס פתולוגי, המכוון לאצירת שתן, כלומר, במידה מסוימת, כגרסה של העלייה הרגילה בפעילות הסוגר הנחוצה להצטברות שתן. Blaivas J.G (1981) האמין שדיסינרגיה של detrusor-sphincter היא תוצאה של עלייה בלחץ תוך שלפוחית ​​המופיעה בנוכחות התכווצויות דטרוסור. זה מוביל לגירוי של דחפים אפרנטיים של עצב האגן והתכווצות של שרירי הסוגר החיצוניים. באמצעות אלקטרומיוגרפיה של הסוגר החיצוני בחולים עם DSD, הנחה זו אוששה. צוין כי העלייה בפעילות הסוגר עולה בקנה אחד עם עלייה בלחץ התוך שלפוחית ​​וירידות בשלב הירידה בפעילות הדטרוזור. נכון לעכשיו, מוכרים שלושה סוגים של דיסינרגיה של דטרוזור-סוגר.

האיור שלהלן מציג שלושה סוגים של דיסינרגיה של detrusor-sphincter. סוג 1 מאופיין בעלייה הדרגתית בפעילות הסוגר, המגיעה למקסימום בשיא התכווצות הדטרוסור, ככל שלחץ הדטרוזור יורד, חלה הרפיה פתאומית ומוחלטת של הסוגר החיצוני. בחולים עם דיסינרגיה מסוג detrusor-sphincter סוג 1, מתן שתן מתרחש רק בשלב של ירידה בלחץ הדטרוזור (החלק היורד של עקומת לחץ הדטרוזור). דיסינרגיה מסוג 2 מאופיינת בהתכווצויות "עוויתות" של הסוגר החיצוני לאורך ההתכווצות הדטרוסונית. לחולים עם סוג זה של דיסינרגיה יש מתן שתן לסירוגין, עם עלייה פתאומית בזרימת השתן. דיסינרגיה מסוג 3 מאופיינת בהתכווצות מתמדת של הסוגר לאורך כל התכווצות הדטרוזור. הטלת שתן בחולים עם דיסינרגיה חסימתית מסוג 3 או חולים אלו אינם יכולים להשתין בעצמם כלל.

כתוצאה מדיסינרגיה של דטרוזור-סוגר, לחץ גבוה של הוצאת שתן והתרוקנות לא מלאה של שלפוחית ​​השתן. ליותר ממחצית מחולי עמוד השדרה יש סיבוכים אורולוגיים (הידרונפרוזיס, ריפלוקס, היווצרות אבנים, כשל כלייתיואלח דם) קשורים לערכים גבוהים של לחץ תוך שלפוחית ​​ודיסינרגיה של דטרוזור-סוגר.

דיסינרגיה של צוואר שלפוחית ​​השתן (סוגר שריר חלק פנימי) עשויה ללוות דיסינרגיה של הסוגר החיצוני. דיסינרגיה של הסוגר הפנימי אופיינית יותר לחולים עם פגיעה בתאי העצב המוטוריים העליונים (ולרוב בחולים עם פגיעה בעמוד השדרה החזי התחתון מאשר בחולים עם פגיעה בעמוד השדרה הצווארי).

תפקידה של ספינקטרוטומיה

נהלים טרנס-שופתיים שמטרתם ביטול חסימה תפקודית ביציאת שלפוחית ​​השתן בחולים עם פציעות בעמוד השדרה החלו להיות בשימוש לפני כ-50 שנה. כַּיוֹם שיטה כירורגיתהטיפול בדיסינרגיה של הסוגר החיצוני הוא כריתת סוגר טרנסורטרלית.

האיור שלהלן מראה את ההשפעה של כריתת סוגר. ציסטוגרמות פינוי לפני ואחרי כריתת סוגר טרנסורטרלית של הסוגר החיצוני מושוות. לאחר הניתוח חלה עלייה בקוטר השופכה באזור הסוגר החיצוני. כמו כן (חצים) נרשמה ירידה בקוטר של השופכה הערמונית והתרחבות קלה (חצים) של השופכה הבולבוסית התוך-ספינקטרית.

כריתת סוגר מבוצעת על ידי חיתוך מלא של שרירי הסוגר החיצוניים בשעה 12:00. אורך החתך 2 ס"מ ועומקו 6 מ"מ. ביצוע החתך בשעה 12 קשור בפחות סיבוכים (דימום ואימפוטנציה). ניתן לבדוק ביצועים נאותים של כריתת סוגר תוך ניתוחי באמצעות רפלקס הבולבוקוורנוסוס. עם כריתת סוגר "שלמה", אין התכווצות סוגר. מאחר שדיסינרגיה של הסוגר החיצוני משולבת לעיתים קרובות עם דיסינרגיה של השרירים החלקים של הסוגר הפנימי, ידועות המלצות לכריתה אמפירית של צוואר שלפוחית ​​השתן. עם זאת, עמדה זו סותרת. גישה נכונה יותר לטיפול בדיסינרגיה היא לבצע כריתה של צוואר שלפוחית ​​השתן בחולים עם חסימה בגובה צוואר שלפוחית ​​השתן שאושרה על ידי מחקר וידאודינמי או נוכחות של חסימת יציאת שלפוחית ​​השתן בחולים שכבר עברו כריתת סוגר של הסוגר המפוספס. .

ישנה אי הסכמה לגבי האינדיקציות והערכת התוצאות של כריתת סוגר. לדוגמה, Vapnek J.M., Couillard D.R., Stone A.R. (1994) האמינו שההתוויה לספינקטרוטומיה היא נפח משמעותי של שאריות שתן, וההצלחה או חוסר היעילות נקבעים על ידי שינויים במדד זה. קיימת דעה נוספת, לפיה מתעוררות אינדיקציות לכריתת סוגר בחולים עם התקפים חוזרים ונשנים של פיאלונפריטיס והידרדרות בתפקוד של דרכי השתן העליונות כתוצאה מלחץ תוך שלפוחית ​​גבוה. חלק מהכותבים (Juma S., 1995, Kim Y.H., Bird E.T., 1997) בעת קביעת אינדיקציות לכריתת סוגר מסתמכים על ערכי לחץ הדטרוזור בנקודת איבוד השתן, שכן רוב הסיבוכים מדרכי השתן העליונות מתרחשים בלחצים העולה על 40 ס"מ מים. אמנות. המטרה העיקרית של ספינקטרוטומיה היא להפחית את לחץ הדטרוזור בנקודת איבוד שתן מתחת ל-40 ס"מ של עמוד המים. Fontaine E., Hajri M., (1996) הציג נתונים על תוצאות הטיפול לאחר 20 חודשים ב-92 מטופלים שעברו כריתת סוגר עקב דיסינרגיה של דטרוסור-סוגר. שיפור אובייקטיבי הושג ב-84% מהמטופלים, בעוד שלחץ הפליטה הממוצע ירד מ-82 ל-41 ס"מ H2O, ונפח השתן הממוצע ירד מ-210 מ"ל ל-101 מ"ל.

חלקם חווים השפעה מועטה מכריתת ספינקטרוטומיה, בעוד שאחרים חווים שיפור זמני בלבד. הביטוי המהיר של השפעה לא מספקת של ספינקטרוטומיה קשור לכיווץ לקוי של הדטרוזור. באמצעות מחקרים אורודינמיים ניתן לזהות מטופלים עם פגיעה בכיווץ דטרוזור לפני ניתוח, אך חלק מהמטופלים מפתחים את מה שנקרא דה נובוהתכווצות דטרוסור. ירידה בהתכווצות הדטרוסור מתייחסת לאובדן של מה שנקרא רפלקס השופכה של Barrington. המהות שלו היא שהתנגדות השופכה נחוצה כדי לשמור על מנגנון משוב חיובי עם התכווצות דטרוזור. ספינקטרוטומיה מובילה לתפקוד לקוי של עמוד השדרה הלומבו-סקרל. למרות הוויכוח המתמשך בנוגע לתקפותה של הצהרה זו, ברור שישנה קטגוריה של חולים אשר יפתחו תת-התכווצות דטרוזור לאחר כריתת סוגר. במקרים של תת-התכווצות דטרוזור מאומתת המתרחשת לאחר כריתת סוגר, יש לייעץ למטופלים לבצע מתן שתן של Valsalva או לרוקן את השלפוחית ​​באמצעות תמרון Crede. ברור שאלו צריכים להיות חולים עם תפקוד תקין של הגפיים העליונות (יש לקחת בחשבון נסיבות אלו בבחירת מועמדים לכריתת סוגר). לסיבות אחרות ביטוי מוקדםכשלים בכריתת סוגר כוללים דיסינרגיה פנימית של הסוגר הפנימי ודיסינרגיה חוזרת או מתמשכת של הסוגר החיצוני. המנגנון של דיסינרגיה של הסוגר המפוספס לאחר כריתת סוגר קשור לדיסקציה לא מספקת, או צלקות והתכווצות של השריר המנתח. לא משנה מה היה המנגנון שגרם לכישלון של כריתת סוגר, תדירות הניתוחים החוזרים על פי Kim Y.H., Kattan M.W., Boone T.B., (1998) הגיעה ל-50%. כריתת סוגר בלייזר הוצעה על מנת להפחית את מספר כריתות הסוגר החוזרות ונשנות, אולם התקוות שתלו בסוג טיפול זה לא התגשמו במלואן. לדוגמה, Perkash I. (1997) דיווח כי נדרשה כריתת סוגר חוזרת ב-7 מתוך 76 מטופלים שעברו כריתת סוגר בלייזר במהלך השנה הראשונה לאחר הניתוח.

אם ניקח בחשבון את היעילות של כריתת סוגר בטווח הארוך (יותר משנה), יצוין שרק 50% מהחולים יכולים להשיג השפעה חיובית מתמשכת. לפיכך, לאור העובדה שקיימת נטייה ברורה לאפקטיביות מספקת בתקופות התבוננות מוקדמות וארוכות טווח, הצורך לחזור על ניתוחי סוגר, יש צורך בשיטות חלופיות לטיפול בדיסינרגיה של דטרוזור-סוגר. בנוסף, פגיעה במנגנון עצירת הסוגר היא בלתי הפיכה, וגורמת לבריחת שתן גם אם יש התרוקנות לא מלאה של שלפוחית ​​השתן. מתוך עמדות אלו, יש לשקול כריתת סוגר כ"מוצא אחרון" בחולים המסוגלים לבצע צנתור לסירוגין.

סטנט של השופכה

הצבת סטנט רשת תיל באזור הסוגר החיצוני היא שיטה יעילה לטיפול בחסימה תפקודית בחולים עם דיסינרגיה של דטרוזור-סוגר. אינדיקציות להתקנת סטנט של השופכה אינן שונות מאלו של כריתת סוגר. היתרונות של שיטה זו הם היעדר urthrorrhagia, פגיעה בעוצמה והפיכות ההליך. בדרך כלל משתמשים בתומכן באורך 3 ס"מ. הקצה הפרוקסימלי שלו ממוקם בגובה פקעת הזרע. אפיתל של הסטנט הוא תהליך בלתי נמנע כאשר הוא נמצא בלומן של השופכה. לאחר 6 חודשים, יותר מ-90% ממשטח הסטנט מכוסה באורותל. עם זאת, הסרת סטנט אינה קשורה לסיבוכים רציניים. לאחר הוצאת הסטנט, תפקוד הסוגר החיצוני חוזר למצב שקדם להכנסתו. הסרת תומכן מוקדמת נצפית ב-15% מהחולים, בדרך כלל עקב נדידתו. סיבוכים נדירים הקשורים לנוכחות של סטנט השופכה כוללים היווצרות אבנים, הצטברות מלח וחסימה עקב היפרפלזיה של רקמה סיבית.

בוטולינום טוקסין

בוטולינום טוקסין משמש להפחתת הביטויים של דיסינרגיה של דטרוזור-סוגר. דרך המתן יכולה להיות טרנס-שופתית או טרנספרינאלית. ההשפעה על לחץ הדטרוזור המרבי פחות בולטת מזו הנצפית עם כריתת סוגר והחדרת סטנט של השופכה. ככלל, ההשפעה נמשכת 3-9 חודשים. בוטולינום טוקסין מוזרק לארבע נקודות באזור הסוגר החיצוני (בדרך כלל 6, 12, 3, 9)