Visiems žinomas šventas gydytojo veiksmas paciento apžiūros metu, kuris moksliškai vadinamas auskultacija. Gydytojas ant krūtinės uždeda fonendoskopo membraną ir atidžiai klausosi širdies darbo. Apie tai, ką jis girdi ir kokių specialių žinių jis turi, kad suprastų tai, ką girdi, bus aptarta toliau.

Širdies garsai yra garso bangos, kurias sukuria širdies raumuo ir širdies vožtuvai. Juos galima išgirsti, jei stetoskopą ar ausį uždėsite priekinę krūtinės sienelę. Norėdami gauti išsamesnės informacijos, Gydytojas klausosi garsų specialiuose taškuose, šalia kurių yra širdies vožtuvai.

Širdies ciklas

Visos širdies struktūros veikia kartu ir nuosekliai, kad užtikrintų efektyvią kraujotaką. Vieno ciklo trukmė ramybės būsenoje (ty esant 60 dūžių per minutę) yra 0,9 sekundės. Jį sudaro susitraukimo fazė - sistolė ir miokardo atsipalaidavimo fazė - diastolė.

Kol širdies raumuo yra atsipalaidavęs, slėgis širdies kamerose yra mažesnis nei viduje kraujagyslių lova o kraujas pasyviai teka į prieširdžius, paskui į skilvelius. Kai pastarieji užpildomi iki ¾ savo tūrio, prieširdžiai susitraukia ir jėga įstumia į juos likusį tūrį. Šis procesas vadinamas prieširdžių sistolė. Skysčio slėgis skilveliuose pradeda viršyti slėgį prieširdžiuose, todėl atrioventrikuliniai vožtuvai užsidaro ir atskiriamos ertmės viena nuo kitos.

Kraujas tempiasi raumenų skaidulų skilveliai, į kuriuos jie reaguoja greitu ir galingu susitraukimu – ateina skilvelių sistolė. Slėgis juose greitai didėja ir tuo momentu, kai jis pradeda viršyti slėgį kraujagyslių dugne, atsidaro pastarosios aortos ir plaučių kamieno vožtuvai. Kraujas patenka į kraujagysles, skilveliai ištuštėja ir atsipalaiduoja. Aukštas spaudimas aortoje ir plaučių kamiene užsidaro pusmėnulio vožtuvai, todėl skystis neteka atgal į širdį.

Po sistolinės fazės visiškai atsipalaiduoja visos širdies ertmės - diastolė, po kurio prasideda kitas užpildymo etapas ir kartojasi širdies ciklas. Diastolė yra dvigubai ilgesnė nei sistolė, todėl širdies raumuo turi pakankamai laiko pailsėti ir atsigauti.

Tonų formavimas

Miokardo skaidulų tempimas ir susitraukimas, vožtuvų atvartų judėjimas ir kraujo srauto garso efektai sukelia garso vibracijas, kurias paima žmogaus ausis. Taigi išskiriami 4 tonai:

1 širdies garsas atsiranda susitraukiant širdies raumeniui. Tai susideda iš:

• Įtemptų miokardo skaidulų virpesiai;
• Atrioventrikulinių vožtuvų žlugimo triukšmas;
• Aortos ir plaučių kamieno sienelių virpesiai, veikiami įeinančio kraujo spaudimo.

Paprastai jis dominuoja širdies viršūnėje, kuri atitinka 4-ojo tarpšonkaulinio tarpo tašką kairėje pusėje. Pirmojo tono klausymas sutampa su išvaizda pulso banga ant miego arterijos.

2 širdies tonas pasirodo per trumpas laikotarpis laikas po pirmojo. Jį sudaro:

• Aortos vožtuvo lapelių žlugimas:
• Plaučių vožtuvo atvartų žlugimas.

Jis yra mažiau skambus nei pirmasis ir vyrauja 2-oje tarpšonkaulinėje erdvėje dešinėje ir kairėje. Pauzė po antrojo garso yra ilgesnė nei po pirmojo, nes ji atitinka diastolę.

3 širdies garsas nėra privalomas; Jis gimsta dėl skilvelių sienelių virpesių tuo metu, kai jie pasyviai užpildomi krauju. Norint jį aptikti ausimi, reikia turėti pakankamai auskultacijos patirties, ramaus tyrimo kambario ir plonos priekinės sienelės. krūtinės ertmė(pasireiškia vaikams, paaugliams ir asteniškiems suaugusiems).

4 širdies tonusas taip pat neprivalomas; Jis atsiranda prieširdžių sistolės metu, kai skilveliai aktyviai prisipildo krauju. Ketvirtasis tonas geriausiai girdimas vaikams ir lieknam jaunuoliui, kurių krūtinė plona ir prie jos tvirtai priglunda širdis.

širdies auskultacijos taškai

Paprastai širdies garsai yra ritmiški, tai yra, jie atsiranda po vienodo laiko. Pavyzdžiui, kai širdies susitraukimų dažnis yra 60 per minutę, po pirmojo garso iki antrojo pradžios praeina 0,3 sekundės, o po antrojo - 0,6 sekundės iki kito pirmojo. Kiekvienas iš jų yra aiškiai atskiriamas pagal ausį, tai yra, širdies garsai yra aiškūs ir garsūs. Pirmas tonas gana žemas, ilgas, skambus ir prasideda po gana ilgos pauzės. Antrasis tonas yra aukštesnis, trumpesnis ir pasigirsta po trumpo tylos. Trečiasis ir ketvirtasis garsai girdimi po antrojo – diastolinėje fazėje širdies ciklas.

Vaizdo įrašas: Širdies garsai – mokomasis vaizdo įrašas

Tonų pokyčiai

Širdies garsai yra iš prigimties garso bangos, todėl jų pakitimai atsiranda, kai sutrinka garso laidumas ir patologija šiuos garsus skleidžiančiose struktūrose. Paryškinti Yra dvi pagrindinės priežasčių, kodėl širdies garsai skamba kitaip nei įprasta, grupės:

1. Fiziologinis– jie susiję su tiriamojo ir jo savybėmis funkcinė būklė. Pavyzdžiui, poodinių riebalų perteklius šalia perikardo ir ant priekinės krūtinės ląstos sienelės nutukusiems žmonėms pablogina garso laidumą, todėl širdies garsai tampa duslūs.
2. Patologinis– atsiranda, kai pažeidžiamos širdies struktūros ir iš jos besitęsiančios kraujagyslės. Taigi, susiaurėjus atrioventrikulinei angai ir sutankinus jos vožtuvus, atsiranda spragtelėjimo pirmasis tonas. Kai jos subyra, tankios varčios skleidžia stipresnį garsą nei įprastos, elastingos.

Prislopinti širdies garsai skambinama, kai praranda aiškumą ir tampa sunku atskirti. Silpni blankūs tonai visuose auskultacijos taškuose rodo:

tam tikriems sutrikimams būdingi širdies garsų pokyčiai

• sumažėjus jo gebėjimui susitraukti - platus,;
• Vypotny;
• Garso laidumo pablogėjimas dėl priežasčių, nesusijusių su širdimi – emfizema, pneumotoraksas.

Vieno tono susilpnėjimas bet kuriame auskultacijos taške gana tiksliai apibūdina širdies pokyčius:

1. Pirmojo tono dusulys širdies viršūnėje rodo miokarditą, širdies raumens sklerozę, dalinį destrukciją arba;
2. Antrojo tono slopinimas 2-ajame tarpšonkauliniame ertmėje dešinėje atsiranda esant aortos vožtuvo nepakankamumui arba;
3. Antrojo tono dusulys 2-ame tarpšonkauliniame ertmėje kairėje rodo plaučių vožtuvo nepakankamumą arba o.

Kai kurių ligų atveju širdies garsų pokyčiai yra tokie specifiniai, kad jie gauna atskirą pavadinimą. Taigi mitralinei stenozei būdinga "putpelių ritmas": plojimas pirmasis tonas pakeičiamas nepakitusiu antruoju tonu, po kurio atsiranda pirmojo aidas – papildomas patologinis tonas. Trijų ar keturių narių "šuolio ritmas" atsiranda su sunkiu miokardo pažeidimu. Tokiu atveju kraujas greitai ištempia suplonėjusias skilvelio sieneles ir atsiranda jų vibracijos papildomas tonas.

Vaikams ir asteniškiems žmonėms padidėja visų širdies garsų dažnis visuose auskultacijos taškuose, kadangi jų priekinė krūtinės sienelė plona, ​​o širdis yra gana arti fonendoskopo membranos. Patologijai būdingas atskirų tonų kiekio padidėjimas tam tikroje vietoje:

• Garsus pirmasis garsas viršūnėje atsiranda susiaurėjus kairiajai atrioventrikulinei angai, mitralinio vožtuvo lapelių sklerozei,;
• Garsus antras garsas 2-oje tarpšonkaulinėje erdvėje kairėje rodo padidėjusį spaudimą plaučių kraujotakoje, dėl ko stipriau griūva plaučių vožtuvo lapeliai;
• Garsus antras garsas 2-oje tarpšonkaulinėje erdvėje kairėje rodo padidėjusį spaudimą aortoje ir aortos sienelės sustorėjimą.

Reikėtų prisiminti, kad širdies garsų pobūdžio pasikeitimas ne visada rodo patologiją. širdies ir kraujagyslių sistemos. Karščiavimas, tirotoksikozė, difterija ir daugelis kitų priežasčių lemia pokyčius širdies ritmas, papildomų tonų atsiradimas arba jų nutildymas. Todėl gydytojas auskultacinius duomenis interpretuoja visumos kontekste klinikinis vaizdas, kuri leidžia tiksliausiai nustatyti besiformuojančios patologijos pobūdį.

Vaizdo įrašas: širdies garsų, pagrindinių ir papildomų garsų auskultacija

Širdies garsai – tai mechaninio širdies veiklos garsinis pasireiškimas, nulemtas auskultacijos kaip kintantys trumpi (perkusiniai) garsai, tam tikrame ryšyje su širdies sistolės ir diastolės fazėmis. Širdies garsai susidaro ryšium su širdies vožtuvų, stygų, širdies raumens ir kraujagyslių sienelė, generuojantys garso vibracijas. Girdimą tonų garsumą lemia šių virpesių amplitudė ir dažnis.

Pirmojo (sistolinio) tono komponentai:

Vožtuvinis – atrioventrikulinio vožtuvo lapelių vibracijos

Raumenų – skilvelio miokardo vibracijos

Kraujagyslės - pradinių aortos ir plaučių kamieno segmentų virpesiai, kai jie ištempiami krauju išstūmimo laikotarpiu.

Prieširdžiai – svyravimai prieširdžių susitraukimo metu

II (diastolinio) tono komponentai:

Vožtuvų - aortos vožtuvo ir plaučių kamieno pusmėnulio lapelių užtrenkimas

Kraujagyslės - aortos ir plaučių kamieno sienelių virpesiai

Kartais pasigirsta III ir IV garsai. Trečiąjį toną sukelia svyravimai, atsirandantys greito pasyvaus skilvelių prisipildymo krauju iš prieširdžių, pažeidžiančių širdies diastolę.

IV garsas atsiranda skilvelio diastolės pabaigoje ir yra susijęs su greitu jų užpildymu dėl prieširdžių susitraukimų.

Fonokardiografija (iš graikų telefono – garsas ir kardiografija), diagnostinis širdies garsų ir širdies ūžesių grafinio fiksavimo metodas. Naudojamas kartu su auskultacija (klausymu), leidžia objektyviai įvertinti tonų ir triukšmų intensyvumą ir trukmę, pobūdį ir kilmę bei fiksuoti auskultacijos metu negirdimus 3 ir 4 tonus.

Specialus fonokardiografijos aparatas – fonokardiografas – susideda iš mikrofono, elektrinių virpesių stiprintuvo, dažnių filtrų sistemos ir įrašymo įrenginio. Mikrofonas taikomas skirtinguose krūtinės taškuose virš širdies srities. Po stiprinimo ir filtravimo elektriniai virpesiai siunčiami į įvairius įrašymo kanalus, kurie leidžia pasirinktinai įrašyti žemus, vidutinius ir aukštus dažnius. FCG įrašymas atliekamas garsui nepralaidžioje patalpoje sulaikant kvėpavimą iškvepiant (jei reikia, įkvėpimo aukštyje) gulimoje padėtyje, tiriamajam pailsėjus 5 minutes. FCG tiesi (izoakustinė) linija atspindi sistolinę ir diastolinę pauzes. Normalus 1-asis tonas susideda iš 3 svyravimų grupių: pradinio (žemo dažnio), sukeliamo skilvelių raumenų susitraukimo; centrinė (didesnė amplitudė), dėl mitralinio ir trišakio vožtuvų uždarymo; galutinis (maža amplitudė), susijęs su aortos vožtuvų atsidarymu ir plaučių arterija ir sienų vibracijos dideli laivai. 2 tonas susideda iš 2 virpesių grupių: pirmasis (didelės amplitudės) yra dėl uždarymo. aortos vožtuvai, antrasis yra susijęs su plaučių vožtuvų uždarymu. Normalus 3-asis (susijęs su raumenų vibracijomis greito skilvelių prisipildymo metu) ir 4-asis (rečiau, sukeltas prieširdžių susitraukimo) tonai nustatomi daugiausia vaikams ir sportininkams. Būdingi PCG pokyčiai (1 ir 2 garsų susilpnėjimas, stiprėjimas ar skilimas, patologinių 3 ir 4 garsų atsiradimas, sistolinis ir diastolinis ūžesiai) padeda atpažinti širdies ydas ir kai kurias kitas ligas.

Paskaita Nr.10.

Širdies auskultacija. Širdies garsai yra normalūs ir patologiniai.

Širdies darbo sukeliamų garso reiškinių klausymas (auskultacija) dažniausiai atliekamas naudojant stetofonendoskopą. Šis metodas turi didelį pranašumą prieš tiesioginį klausymąsi, nes leidžia aiškiai lokalizuoti įvairius garsus ir dėl to nustatyti formavimosi vietą.

Paciento klausymas turi būti atliekamas šiltoje patalpoje ir šiltu instrumentu. Dirbant šaltoje patalpoje arba su šaltu įrankiu, pacientas jaučia raumenų drebulį. Tokiu atveju kyla daug šalutinių garsų, kurie gerokai apsunkina auskultinio vaizdo vertinimą. Pacientas klausomas ramiai kvėpuojant. Tačiau daugeliu atvejų, kai gydytojas nustato silpnus garso reiškinius, jis prašo paciento sulaikyti kvėpavimą maksimalaus iškvėpimo fazėje. Kartu mažėja aplink širdį esančių oro turinčių plaučių tūris, išnyksta plaučiuose kylantys kvėpavimo triukšmai, lengviau suvokiamas plakančios širdies garsinis vaizdas.

Kokioje kūno padėtyje reikia klausytis paciento? Viskas priklauso nuo auskultinio vaizdo ir paciento būklės. Paprastai auskultacija atliekama vertikalioje paciento kūno padėtyje (stovint, sėdint) arba gulint ant nugaros. Tačiau daugelis garso reiškinių, pavyzdžiui, perikardo trinties triukšmas, geriau girdimi, kai pacientas yra pakreiptas į priekį arba yra kairėje pusėje, kai širdis tvirčiau priglunda prie priekio. krūtinės siena. Jei reikia, auskultacija atliekama giliai kvėpuojant įtempiant (Valsalvos manevras). Daugeliu atvejų širdies auskultacija kartojama po fizinio streso. Norėdami tai padaryti, paciento prašoma atsisėsti arba atsigulti, padaryti 10–15 pritūpimų ir pan.

Kartu su garso reiškinių, atsirandančių širdies darbo metu, klausymu, dabar plačiai taikoma fonokardiografijos technika. Fonokardiografija – tai grafinis garso reiškinių, vykstančių širdies darbo metu, fiksavimas popierinėje juostoje, suvokiamas jautriu mikrofonu. Garso reiškiniai vaizduojami kaip vibracijos įvairių amplitudių ir dažniai. Vienu metu su garso reiškinių registravimu elektrokardiograma įrašoma į vieną standartinį laidą, dažniausiai į antrą. Tai būtina norint nustatyti, kurioje širdies veiklos fazėje atsiranda įrašytas garsas. Šiuo metu fonokardiografija apima garsų įrašymą nuo 3 iki 5 skirtingų garso dažnių diapazonų. Tai leidžia dokumentuoti ne tik patį konkretaus garso buvimo faktą, bet ir jo dažnį, formą, amplitudę (garsumą). Atsižvelgiant į neabejotiną diagnostinę technikos vertę, reikia atsižvelgti į tai, kad ausimi suvokiamas garso vaizdas kartais būna informatyvesnis nei grafiškai užfiksuotas. Kai kuriais atvejais, atliekant fonokardiografiją, garso energija paskirstoma 3–5 įrašytais kanalais ir yra užšifruojama kaip fonas, o ausys nustatomas aiškus, diagnostiškai reikšmingas garso vaizdas. Todėl fonokardiografija neabejotinai turėtų būti laikoma vertingu, tačiau papildomu tyrimo metodu.

Klausantis širdies, išskiriami tonai ir triukšmai. Remiantis moksline terminologija, tie garso reiškiniai, kurie paprastai vadinami tonais, neverti šio pavadinimo, nes juos, kaip ir širdies ūžesius, sukelia nereguliarūs, periodiniai garso virpesiai (intervalai tarp kiekvieno tono virpesių nėra vienodi). Šia prasme net daugelis širdies ūžesių (vadinamieji muzikiniai ūžesiai) yra daug artimesni tikriems tonams.

Paprastai fiziologiškai virš širdies girdimi 2 tonai. Iš jų 1-asis laike atitinka skilvelių sistolės pradžią – uždarytų vožtuvų periodą. Jis vadinamas sistoliniu tonu. Antrasis laike atitinka pačią širdies diastolės pradžią ir vadinamas diastoliniu.

Pirmojo tono kilmė kompleksas. 1 širdies garso formavimasis prasideda pačioje širdies sistolės pradžioje. Kaip žinoma, jis prasideda prieširdžių sistole, kuri išstumia likusį kraują į širdies skilvelius. Šis komponentas yra 1 tonas, prieširdžių, tylus, mažos amplitudės fonokardiogramoje, trumpalaikis. Jei mūsų ausis galėtų atskirai suvokti garsus labai arti vienas kito, klausytume atskiro silpno prieširdžių tono ir stipresnio tono, susidarančio skilvelių sistolės fazėje. Tačiau fiziologinėmis sąlygomis 1-ojo tono prieširdžių komponentą suvokiame kartu su skilveliu. Esant patologinėms būsenoms, kai prieširdžių ir skilvelių sistolę laike skiria daugiau nei įprastai, 1-ojo garso prieširdžių ir skilvelių komponentų klausomės atskirai.

Asinchroninio širdies susitraukimo fazėje vyksta skilvelių sužadinimo procesas, kuriame slėgis vis dar artimas „0“, skilvelių susitraukimo procesas apima visas miokardo skaidulas ir slėgis jose pradeda sparčiai didėti. Šiuo metu ilgalaikis skilvelių arba 1 tono raumenų komponentas. Širdies skilveliai šiuo širdies sistolės momentu yra 2 visiškai uždari maišeliai, kurių sienelės įsitempė aplink juose esantį kraują ir dėl to pradėjo vibruoti. Visos sienų dalys vibruoja ir visos suteikia toną. Iš to aišku, kad visiškas širdies skilvelių uždarymas iš visų pusių yra pagrindinė pirmojo garso susidarymo sąlyga.

Pagrindinis 1-ojo tono garsumo komponentas atsiranda tuo metu, kai užsidaro du ir trišakis širdies vožtuvai. Šie vožtuvai užsidarė, bet pusmėnulio vožtuvai dar neatsidarė. Tos sienų dalies, kuri labiausiai gali svyruoti, tonas, būtent plonų elastingų lakštų vožtuvų tonas, vožtuvas 1 komponento tonas dominuos garsumu. Esant dideliam lankstinukų vožtuvų nepakankamumui, atitinkamo skilvelio garsas visiškai išnyks iš ausies.

Pirmasis garsas sklinda ne tik iš skilvelių ir sklendės vožtuvų, bet ir atsiranda dėl staigaus aortos ir plaučių arterijos sienelių įtempimo ir vibracijos, kai į juos patenka jų skilvelių kraujas. Šis 1 tono komponentas vadinamas kraujagyslių. Kadangi tai įvyksta jau skilvelių ištuštinimo pradžios fazėje, pirmasis tonas apima ir kraujo išstūmimo iš skilvelių pradžios laikotarpį.

Taigi, 1 širdies garsas susideda iš 4 komponentų - prieširdžių, raumenų, vožtuvų ir kraujagyslių.

Kraujo išstūmimo iš širdies skilvelių laikotarpis susideda iš dviejų fazių – greito ir lėto kraujo išstūmimo. Lėtos išstūmimo fazės pabaigoje skilvelių miokardas pradeda atsipalaiduoti ir prasideda diastolė. Širdies skilveliuose sumažėja kraujospūdis, o kraujas iš aortos ir iš plaučių arterijos veržiasi atgal į širdies skilvelius. Ji uždaro pusmėnulio vožtuvus ir pasirodo antrasis arba diastolinis širdies garsas. Pirmąjį toną nuo antrojo skiria trumpa pauzė, kurios vidutinė trukmė yra apie 0,2 sekundės. Antrasis tonas turi du komponentus arba du komponentus. Pagrindinis tūris yra vožtuvas komponentas, susidarantis dėl pusmėnulio vožtuvų lapelių virpesių. Užtrenkus pusmėnulio vožtuvus, kraujas veržiasi į sisteminės ir plaučių kraujotakos arterijas. Slėgis aortoje ir plaučių kamiene palaipsniui mažėja. Visus slėgio kritimus ir kraujo judėjimą aortoje ir plaučių arterijoje lydi jų sienelių virpesiai, sudarydami antrą, mažiau garsų, 2 tonų komponentą - kraujagyslių komponentas.

Laikas nuo skilvelių atsipalaidavimo pradžios iki pusmėnulio vožtuvų užsidarymo vadinamas protodiastolinis laikotarpis lygus 0,04 sekundės. Šiuo metu kraujospūdis skilveliuose sumažėja iki nulio. Lankstinukai šiuo metu vis dar yra uždaryti, skilveliuose likusio kraujo tūris ir miokardo skaidulų ilgis dar nepasikeitė. Šis laikotarpis vadinamas izometrinio atsipalaidavimo laikotarpis lygus 0,08 sekundės. Jo pabaigoje pradeda plėstis širdies skilvelių ertmės, slėgis jose tampa neigiamas, mažesnis nei prieširdžiuose. Atsidaro lapelių vožtuvai ir kraujas iš prieširdžių pradeda tekėti į širdies skilvelius. Prasideda skilvelių užpildymo krauju laikotarpis, trunkantis 0,25 sekundės. Šis laikotarpis yra padalintas į 2 fazes: greitas (0,08 sekundės) ir lėtas (0,17 sekundės) skilvelių užpildymas krauju.

Prasidėjus greitam kraujo tekėjimui į skilvelius, dėl įeinančio kraujo poveikio jų sienelėms, a. trečias širdies garsas. Jis yra nuobodus, geriausiai girdimas virš širdies viršūnės, kai pacientas yra kairėje šoninėje padėtyje ir seka diastolės pradžioje maždaug 0,18 sekundės po antrojo garso.

Pasibaigus lėto skilvelių prisipildymo krauju fazei, vadinamuoju presistoliniu periodu, trunkančiu 0,1 sekundės, prasideda prieširdžių sistolė. Širdies sienelių virpesiai, kuriuos sukelia prieširdžių sistolė ir papildomas kraujo srautas į skilvelius, išstumtas iš prieširdžių, sukelia ketvirtasis širdies garsas. Paprastai žemos amplitudės ir žemo dažnio 4-asis tonas niekada negirdimas, tačiau jį galima aptikti FCG pacientams, sergantiems bradikardija. Su patologija jis tampa aukštas, didelės amplitudės ir, esant tachikardijai, sudaro šuolio ritmą.

Įprastos širdies auskultacijos metu aiškiai girdimi tik 1 ir 2 širdies garsai. 3 ir 4 tonai paprastai negirdimi. Taip yra dėl to, kad sveikoje širdyje kraujas, patenkantis į skilvelius diastolės pradžioje, nesukelia pakankamai garsių garso reiškinių, o 4-as tonas iš tikrųjų yra pradinis 1-ojo tono komponentas ir yra suvokiamas neatsiejamai nuo 1-ojo. tonas. 3-iojo tono atsiradimas gali būti susijęs ir su patologiniais širdies raumens pokyčiais, ir be pačios širdies patologijos. Fiziologinis 3 tonas dažniau girdimas vaikams ir paaugliams. Vyresniems nei 30 metų žmonėms 3-as tonas dažniausiai negirdimas dėl sumažėjusio širdies elastingumo. Atsiranda tais atvejais, kai sumažėja širdies raumens tonusas, pavyzdžiui, sergant miokarditu, o į skilvelius patekęs kraujas sukelia tonusą ir elastingumą praradusio skilvelio miokardo vibraciją. Tačiau tais atvejais, kai širdies raumens uždegimas nepažeidžia, o tiesiog sumažėja jo tonusas, pavyzdžiui, fiziškai labai treniruotam žmogui – aukšto sportinio lygio slidininkui ar futbolininkui, kuris yra visiško fizinio poilsio būsenoje. , taip pat jauniems žmonėms, pacientams, turintiems autonominio tonuso sutrikimų, kraujas, patenkantis į atsipalaidavusius širdies skilvelius, gali atsirasti fiziologinis 3 tonai. Fiziologinis 3 tonas geriausiai girdimas tiesiai per ausį, nenaudojant fonendoskopo.

4-ojo širdies garso atsiradimas yra aiškiai susijęs su patologiniais miokardo pokyčiais - su miokarditu, laidumo sutrikimais miokarde.

Vietos, kur galima klausytis širdies garsų. Nepaisant to, kad širdies garsai skamba ribotoje erdvėje, dėl savo stiprumo jie girdimi per visą širdies paviršių ir net už jos ribų. Tačiau kiekvienam tonui ant krūtinės sienelės yra vietos, kur jie girdimi geriau, o kitose širdies srities vietose kylantys garsai trukdo mažiausiai.

Galima daryti prielaidą, kad geriausios širdies garsų klausymosi vietos atitinka jų kilmės taškus. Tačiau ši prielaida galioja tik plaučių arterijos tonusui. Tiesą sakant, geriausi širdies vožtuvų klausymosi taškai nesutampa su jų projekcijos į krūtinės sienelę taškais. Be garsų atsiradimo vietos artumo, didelį vaidmenį atlieka ir garsų pasiskirstymas išilgai kraujotakos bei kontakto su krūtinės sienele tos širdies dalies, kurioje formuojasi garsai, sandarumas. Kadangi širdyje yra 4 vožtuvų angos, taip pat yra 4 vietos klausytis širdies garsų ir vožtuvo aparate kylančių garsų.

Mitralinis vožtuvas projektuojamas į 3-osios kairiosios šonkaulių kremzlės prisitvirtinimo prie krūtinkaulio sritį, tačiau dėl santykinai storo plaučių audinio sluoksnio, kuriam būdingas prastas garso laidumas, ir dėl pusmėnulio vožtuvų artumo nepalanku klausytis mitralinis vožtuvas, kuris sudaro 1-ąjį toną, šioje vietoje. Pirmasis širdies garsas geriausiai girdisi širdies viršūnėje. Tai paaiškinama tuo, kad širdies viršūnės srityje fonendoskopą dedame ant tos krūtinės dalies, už kurios yra kairiojo skilvelio suformuota širdies viršūnė. Kairiojo skilvelio sistolinė įtampa yra didesnė nei dešiniojo skilvelio. Mitralinio vožtuvo akordai taip pat pritvirtinti prie širdies viršūnės esančioje srityje. Todėl 1 tonas geriau girdimas srityje, esančioje šalia kairiojo skilvelio viršūnės krūtinės.

Išsiplėtus dešiniajam skilveliui ir kairiajam skilveliui pasislinkus į užpakalį, 1 garsas pradeda geriau girdėti per dešinįjį širdies skilvelį. Triburis vožtuvas, skleidžiantis pirmąjį garsą, yra už krūtinkaulio ties linija, jungiančia tvirtinimo vietą su 3-osios šonkaulių kremzlės krūtinkauliu kairėje ir 5-ąja kremzle dešinėje. Tačiau geriau girdėti šiek tiek žemiau atrioventrikulinio trišakio vožtuvo projekcijos vietos į krūtinės sienelę, apatiniame krūtinkaulio korpuso gale, nes šioje vietoje dešinysis skilvelis yra tiesiai greta krūtinės sienelės. Jei paciento apatinė krūtinkaulio dalis yra šiek tiek įspausta, fonendoskopą tvirtai uždėkite ant krūtinėšiuo metu nepavyksta. Tokiu atveju fonendoskopą turėtumėte šiek tiek pastumti į dešinę tame pačiame lygyje, kol jis tvirtai priglus prie krūtinės.

Antras širdies garsas geriausiai girdisi širdies apačioje. Kadangi antrasis garsas daugiausia yra vožtuvinis, jis turi 2 geriausios auskultacijos taškus – plaučių arterijos vožtuvų auskultacijos taške ir aortos vožtuvų auskultacijos taške.

Plaučių arterijos vožtuvo, sudarančio 2-ąjį širdies garsą, garso reiškiniai geriausiai girdimi virš tos krūtinės ląstos vietos, kuri yra arčiausiai plaučių arterijos žiočių, būtent antroje tarpšonkaulinėje erdvėje į kairę nuo krūtinkaulio. Čia pradinę plaučių arterijos dalį nuo krūtinės sienelės skiria tik plonas plaučių kraštas.

Aortos vožtuvai yra giliau už juos, yra šiek tiek į vidų ir žemiau plaučių arterijos vožtuvų, taip pat juos dengia krūtinkaulis. Tonas, atsirandantis užsidarius aortos vožtuvams, perduodamas išilgai kraujo stulpelio ir aortos sienelių. 2-oje tarpšonkaulinėje erdvėje aorta yra arčiausiai krūtinės sienelės. Norint įvertinti 2-ojo tono aortos komponentą, fonendoskopą reikia įdėti į antrąjį tarpšonkaulinį tarpą, esantį dešinėje nuo krūtinkaulio.

Atliekant širdies auskultaciją, laikomasi tam tikros klausymosi tvarkos. Yra 2 širdies auskultacijos taisyklės (įsakymai) - „aštuonios“ taisyklė ir „apskritimo“ taisyklė.

„Aštuonių taisyklė“ apima širdies vožtuvų klausymą mažėjančia tvarka pagal jų pažeidimo dažnį esant reumatiniams pažeidimams. Širdies vožtuvai klausomi pagal „aštuonių taisyklę“ tokia seka:

1 balas – širdies viršūnė (mitralinio vožtuvo ir kairiosios atrioventrikulinės angos klausymosi taškas),

2-asis taškas – 2-asis tarpšonkaulinis tarpas dešiniajame krūtinkaulio krašte (aortos vožtuvo ir aortos žiočių klausymosi taškas),

3 taškas – 2-asis tarpšonkaulinis tarpas kairiajame krūtinkaulio krašte (taškas, kuriame klausomasi plaučių vožtuvo ir jo žiočių),

4 taškas – xifoidinio proceso pagrindas (triburio vožtuvo ir dešinės atrioventrikulinės angos klausymosi taškas).

5 Botkin-Erb taškas -3 tarpšonkaulinis tarpas kairiajame krūtinkaulio krašte (papildomas aortos vožtuvo klausymosi taškas, atitinkantis jo projekciją).

Auskultuodami pagal "apskritimo" taisyklę, pirmiausia klausykite "vidinių" širdies vožtuvų (mitralinio ir trišakio), o tada - "išorinių" širdies vožtuvų (aortos ir plaučių arterijos), tada klausykite 5-ojo Botkin-Erb taško. . Širdies vožtuvai klausomi pagal „apskritimo“ taisyklę tokia seka:

1 taškas – širdies viršūnė,

2 taškas – xiphoid proceso pagrindas,

3 taškas – 2-asis tarpšonkaulinis tarpas dešiniajame krūtinkaulio krašte,

4 taškas – 2-asis tarpšonkaulinis tarpas kairiajame krūtinkaulio krašte,

5-asis Botkin-Erb taškas – 3-ias tarpšonkaulinis tarpas kairiajame krūtinkaulio krašte.

Klausytis širdies garsų, nustatyti ritmo teisingumą, pagrindinių tonų skaičių, jų tembrą, garso vientisumą, 1 ir 2 tonų garsumo santykį. Nustačius papildomus tonus, pažymimi jų auskultatyviniai ypatumai: ryšys su širdies ciklo fazėmis, apimtis ir tembras. Norėdami nustatyti širdies melodiją, turėtumėte mintyse ją atkurti naudodami skiemeninį fonaciją.

Skirtumas tarp 1 ir 2 širdies garsų. 1 tonas yra ilgesnis ir šiek tiek žemesnis nei 2 tonas. Vietose, kur auskultuojami lankstiniai vožtuvai, jis dažniausiai būna stipresnis nei 2 tonai. 2-asis tonas, priešingai, yra šiek tiek trumpesnis, aukštesnis ir stipresnis nei 1-asis tonas tose vietose, kur girdimi pusmėnulio vožtuvai. Širdies apačioje širdies garsai geriausiai išreiškiami skiemenimis Bu" = tu" p,

ir ant skilvelių Boo" = kvailas.

Reikėtų pažymėti, kad kai kuriems visiškai sveikiems žmonėms 2-asis tonas yra stipresnis nei 1-asis ir lankstinukų vožtuvų auskultacijos vietose. Kartais, esant greitai ir ypač nereguliariai, neritmiškai širdies veiklai, pirmą garsą gali būti sunku atskirti nuo antrojo.

Širdies garsų stiprumo pasikeitimas.

Širdies garsai gali keistis stiprumu, charakteriu, išsišakoti, gali atsirasti papildomų garsų, susiformuoti saviti širdies ritmai. Širdies garsų pokyčiai gali priklausyti nuo šių pagrindinių veiksnių: 1. Skilvelių susitraukimo funkcijos pakitimų, 2. Vožtuvų fizikinių savybių pokyčių, 3. Kraujospūdžio lygio pokyčių aortoje ir plaučių arterijoje. 4. Nuo nevienalaikio atskirų komponentų atsiradimo, 5. Nuo išorinių veiksnių - garsą laidžios terpės savybių pokyčių - plaučių ir krūtinės ląstos sienelės, prie širdies esančių organų būklės.

Sumažėję širdies garsai. Širdies garsų stiprumas susilpnėja pirmiausia sveikų žmonių su stora krūtinės sienele, su stipriu raumenų vystymusi ir ypač su pernelyg dideliu poodinio riebalinio audinio išsivystymu, pacientams, sergantiems edema, poodine emfizema širdies srityje. Daugiau didesnę vertę siekiant susilpninti širdies garsų garsumą, išsivysto plaučių emfizema, nes emfizeminis plaučių audinys turi mažą garso laidumą. Esant stipriai plaučių emfizemai, širdies garsai tampa vos girdimi. Pacientams, sergantiems hidrotoraksu, pneumotoraksu ir hidroperikardu, taip pat smarkiai sumažėja širdies garsų garsumas.

Širdies garsų susilpnėjimas gali būti siejamas ne tik su išorinėmis širdies priežastimis, bet ir su širdies patologija. Širdies garsai susilpnėja, kai dėl miokardo silpnumo sumažėja širdies skilvelių susitraukimų greitis ir stiprumas. Tai galima pastebėti sergant sunkiomis infekcinėmis ligomis, kurios atsiranda esant dideliam miokardo apsinuodijimui, miokarditu, pacientams, kuriems yra hipertrofija ir širdies skilvelių išsiplėtimas. Kadangi garsiausias bet kurio širdies garso komponentas yra vožtuvo komponentas, sutrikus vieno ar kito širdies vožtuvo užsidarymui, vožtuvo veikimo metu susidarantis garsas smarkiai susilpnėja, kol visiškai išnyksta. Pacientams, sergantiems mitralinio ar trišakio vožtuvo nepakankamumu, 1 tonas smarkiai susilpnėja. Pacientams, kuriems yra aortos ar plaučių arterijos vožtuvų nepakankamumas, pastebimas 2-ojo tono susilpnėjimas. 2-ojo širdies garso susilpnėjimas stebimas pacientams, kurių kraujospūdis sumažėja sisteminėje ar plaučių kraujotakoje, kai pusmėnulio vožtuvai užsidaro silpniau nei įprastai.

Visų širdies garsų stiprinimas stebimas: 1) plona krūtinės sienelė, 2) kai širdis yra greta krūtinės ląstos didesniu nei įprasta plotu, pavyzdžiui, susitraukus plaučiams, 3) sergant mažakraujyste, kai dėl sumažėjusio kraujo. klampumas, širdies garsai tampa plazdantys, aštrūs, 4) tais atvejais, kai padidėja miokardo susitraukimo greitis ir jėga, pavyzdžiui, fizinio krūvio metu, sergant tirotoksikoze, esant neuropsichiniam susijaudinimui. Jei skilveliai nepakankamai užpildyti krauju, pavyzdžiui, susiaurėjus (stenozei) mitralinei angai, atsidarius trišakiam vožtuvui arba esant nepaprastam širdies susitraukimui (su ekstrasistolija), silpnai užpildytų skilvelių susitraukimai. širdis su krauju atsiranda greičiau nei įprastai. Todėl tokiems pacientams taip pat smarkiai padidėja 1 tonas.

Įgyti 2 tonus, arba kaip dažniau sakoma, 2 tonų kirtis virš aortos ir plaučių arterijos yra dažnas ir turi didelę diagnostinę reikšmę. Vaikams ir jaunesniems nei 20 metų žmonėms antrasis garsas per plaučių arteriją paprastai yra stipresnis nei per aortą. Vyresnio amžiaus žmonėms 2-asis tonas virš aortos tampa garsesnis nei virš plaučių arterijos. Padidėjus kraujospūdžiui, pastebimas 2-ojo tono, esančio virš aortos, stiprėjimas, jo akcentas. Kai aortos vožtuvo lapeliai sukietėja, o ypač kai pati aorta yra sklerozinė, 2 tonas įgauna didelį stiprumą ir įgauna metalinį atspalvį. Panašiai 2-ojo tono akcentas atsiras plaučių arterijoje pacientams, sergantiems bet kokios kilmės plautine hipertenzija - su širdies ydomis, ūmine ar lėtine plaučių patologija, pradedant nuo lobarinės pneumonijos iki plaučių emfizemos.

Suskaidyti tonai. Suskaidyti tonai – tai reiškinys, kai vienas iš dviejų širdies garsų suskaidomas į dvi dalis, kurias mūsų ausis lengvai suvokia kaip atskirus garsus. Jei šis tarpas yra labai mažas ir ausis nesuvokiamas kaip atskiri garsai, tada jie kalba apie tonų skilimą. Galimi visi perėjimai tarp tono skilimo ir jo skaidymo, todėl nėra aiškaus skirtumo tarp jų.

Padalinti 2 tonus. Vienalaikis pusmėnulio vožtuvų uždarymas yra skirtingos kairiojo ir dešiniojo skilvelių sistolės trukmės rezultatas. Kuo greičiau sistolė baigiasi, kuo mažiau kraujo skilvelis turi pernešti į aortą ar plaučių arteriją, tuo lengviau jas užpildyti ir tuo mažesnis kraujospūdis juose.

Virš širdies pagrindo sveikam žmogui įkvėpimo pabaigoje ir iškvėpimo pradžioje gali atsirasti 2 tonų išsišakojimas kaip fiziologinis reiškinys. Kaip patologinis reiškinys, bifurkacija dažnai stebima esant mitralinio vožtuvo defektams, o ypač dažnai - stenozei mitralinė anga. Šis 2-ojo tono išsišakojimas geriausiai girdimas 3-ioje tarpšonkaulinėje erdvėje kairėje prie krūtinkaulio. Sergant mitralinio vožtuvo stenoze, kairysis skilvelis prastai prisipildo krauju diastolės fazės metu ir į aortą išstumiama mažiau kraujo nei įprastai. Todėl kairiojo širdies skilvelio sistolė laikui bėgant mažėja, palyginti su įprasta verte. Tuo pačiu metu šie pacientai turi didelę plautinę hipertenziją, o tai reiškia, kad dešiniojo skilvelio sistolė trunka ilgiau nei įprastai. Dėl šių hemodinamikos pokyčių ne vienu metu užsidaro aortos ir plaučių kamieno vožtuvai, girdimi kaip 2 tonų bifurkacija. Taigi 2 tonų išsišakojimą aortoje ir plaučių arterijoje sukelia šios sąlygos: 1) slėgio padidėjimas vienoje iš kraujagyslių ir normalus slėgis kitoje, 2) žemas slėgis vienoje kraujagyslėje ir normalus kitoje, 3) aukštas slėgis vienoje kraujagyslėje ir žemas kitame, 4) padidėjęs kraujo pripildymas viename iš skilvelių, 5) sumažėjęs kraujo pripildymas viename. skilvelių, 6) padidėjęs vieno iš skilvelių prisipildymas ir sumažėjęs kito širdies skilvelio prisipildymas.

Padalinti 1 toną. Jis girdimas, kai po normalaus tono visada seka silpnas nenormalus tonas. Šis reiškinys gali pasireikšti 10% sveikų žmonių auskultacijos metu gulimoje padėtyje. Kaip patologinis reiškinys, 1-ojo tono skilimas atsiranda esant aortos sklerozei ir padidėjus kraujospūdžiui sisteminėje kraujotakoje.

Mitralinio vožtuvo atidarymo tonas. Pacientams, sergantiems mitraline stenoze, esant teisingam širdies ritmui (be prieširdžių virpėjimas) padidėja širdies garsų skaičius, primenantis 2 tonų išsišakojimą, nes po antrojo greitai atsiranda trečias papildomas tonas. normalus tonasširdyse. Šis reiškinys geriausiai girdimas virš širdies viršūnės. Sveikiems žmonėms greito širdies skilvelių prisipildymo krauju fazės metu mitralinio vožtuvo lapeliai krauju tyliai nustumiami į šonus. Pacientams, sergantiems mitralinio vožtuvo stenoze, diastolės fazės pradžioje, kai skilveliai pradeda sparčiai prisipildyti krauju, sutrumpėję ir sklerotiniai mitralinio vožtuvo lapeliai sudaro piltuvo formos diafragmą. Jie negali laisvai atsidaryti ir judėti link skilvelio sienelių, staigiai įsitempia esant kraujo spaudimui ir sukuria mitralinio vožtuvo atsidarymo garsą. Tokiu atveju susidaro savotiškas trijų narių širdies ritmas, vadinamas putpelių ritmas. Pirmasis šio trijų dalių ritmo komponentas yra pirmasis tonas. Po jo įprastu laiko intervalu pasigirsta antras tonas. Beveik iš karto po antrojo tono, po trumpo intervalo pasigirsta gimdos vožtuvo atsidarymo garsas. Atsiranda ritmas, kurį galima perduoti garsais Ta-tara, primenanti, senų gydytojų vaizdine išraiška, putpelių šauksmą „laikas eiti miegoti“. Putpelių ritmas girdimas esant normo- arba bradikardijai. Tik nesant tachikardijos galima pagal ausį atskirti intervalų skirtumą tarp pirmojo – antrojo ir antrojo – trečiojo susidariusio trijų dalių ritmo komponentų.

Šuolio ritmas. Pirmojo tono skilimas kartais būna labai aštrus. Nuo pagrindinio tono atskirta dalis yra atskirta nuo jo tam tikru aiškiai juntamu intervalu ir girdima kaip atskiras nepriklausomas tonas. Šis reiškinys jau vadinamas ne suskaldytu tonu, o šuolio ritmu, primenančiu šuoliuojančio žirgo kanopų traškėjimą. Šis savotiškas trijų dalių ritmas atsiranda tachikardijos fone. Intervalai tarp pirmojo - antrojo ir antrojo - trečiojo tonų ausys suvokiami kaip vienodi, intervalas tarp trečiojo ir sekančio pirmos kitos triados garso suvokiamas kiek didesnis. Atsirandantis ritmas gali būti perduodamas tokiais garsais kaip ta-ra-ra, ta-ra-ra, ta-ra-ra.Šuolio ritmą geriausia nustatyti aukščiau širdies viršūnės ir 3–4 tarpšonkauliniuose tarpuose į kairę nuo krūtinkaulio. Tai geriau girdima tiesiai su ausimi nei su fonendoskopu. Šuolio ritmas sustiprėja po lengvų fizinių pastangų, kai pacientas juda iš vertikalios padėties į horizontalią, taip pat įkvėpimo pabaigoje – iškvėpimo pradžioje lėtai ir giliai kvėpuojančiam žmogui.

Papildomas trečiasis tonas šuolio ritmo metu dažniausiai skamba blankiai ir trumpai. Jis gali būti išdėstytas pagrindinių tonų atžvilgiu taip.

Per ilgą pauzę arčiau pirmojo tono galima išgirsti papildomą toną. Jis susidaro atskiriant pirmojo garso prieširdžių ir skilvelių komponentus. Jis vadinamas presistoliniu galopo ritmu.

Viduryje ilgos širdies pauzės pasigirsta papildomas tonas, t.y. vidurio diastolės. Jis siejamas su 3-iojo širdies garso atsiradimu ir vadinamas diastoliniu galopo ritmu. Fonokardiografija leido atskirti protodiastolinį (diastolės pradžioje) ir mezodiastolinį (diastolės vidurio) šuolio ritmus. Protodiastolinį šuolio ritmą sukelia stiprus skilvelio miokardo pažeidimas, dažniausiai dėl anksčiau hipertrofuoto kairiojo skilvelio nepakankamumo. Papildomo tono atsiradimą diastolėje sukelia greitas kairiojo skilvelio suglebusio raumens ištiesinimas, kai jis užpildomas krauju. Šis šuolio ritmo variantas gali pasireikšti esant normaliai ir net bradikardijai.

Iš karto po pirmojo tono galima išgirsti papildomą toną. Jį sukelia skirtingas kairiojo ir dešiniojo širdies skilvelių sužadinimas ir susitraukimas vienu metu dėl laidumo sutrikimų palei Jo pluošto šakas arba išilgai jų šakų. Jis vadinamas sistoliniu galopo ritmu.

Jei esant didelei tachikardijai yra 3 ir 4 širdies garsai, trumpas intervalas tarp jų gali lemti tai, kad fonokardiogramoje užfiksuotas keturių narių širdies ritmas ausimi suvokiamas kaip trijų narių ritmas ir sumuojamas mezodiatolinis ritmas. atsiranda šuolio ritmas (3 ir 4 garsų suma).