Slimības attīstības mehānismi

Normāla atsevišķu smadzeņu un muguras smadzeņu zonu darbība, kā arī perifērie nervi, kas atbild par urīna uzkrāšanās un izvadīšanas procesiem, nodrošina urīnpūšļa fizioloģisko darbību.

Ar neirogēnām disfunkcijām vairākas patoloģiski apstākļi urīnpūslis, kam ir viens simptoms - urinēšanas traucējumi.

Urologi, tostarp speciālisti no Vācijas, uzskata, ka pareiza urīnpūšļa iztukšošanās notiek dažādu muskuļu grupu un nervu galu mijiedarbības dēļ. Muskuļi nevar sarauties efektīvi un savlaicīgi, ja nervi ir ievainoti vai skārusi slimība.

Tas noved pie orgāna gludās muskulatūras sienas tonusa izmaiņām, kas visbiežāk izpaužas kā urīna nesaturēšana. Urīns izdalās piespiedu kārtā bez vēlmes urinēt.

Neirogēns urīnpūslis: kur meklēt palīdzību?

Jebkurš speciālists, kurš pēta neirogēno urīnpūsli, zina, ka Vācija ir apmācījusi daudzus ārstus, kuri pilnībā izprot šo slimību. Neirogēnajam urīnpūslim nepieciešama atbilstoša ārstēšana, kas prasa augsti kvalificētus ārstus un modernu aprīkojumu. Tāpēc nav īpaši pārsteidzoši, ka postpadomju telpas iedzīvotāji dod priekšroku kontaktiem Vācijas klīnikas, kas kļuvuši par standartu pat attīstīto valstu pilsoņiem. Vācijā urīnceļu sistēmas neirogēnās slimības tiek veiksmīgi ārstētas ar konservatīvām un ķirurģiskām metodēm.

Neirogēna urīnpūšļa ārstēšanas iespējas Vācijas klīnikās

Neregulāras urīnceļu struktūras vai integritātes traucējumu gadījumā nepieciešama operācija.

Ja patoloģiju izraisa muskuļu un skeleta sistēmas vājums, tiek noteikts:

• atjaunojošā terapija,
• hormonālās zāles,
• vingrošana.

Tas tiek novērots sievietēm un ir saistīts ar:

• menopauze,
• izsīkums,
• dzemdību traumas,
• samazināts muskuļu tonuss.

Ja urīna nesaturēšanu izraisa šķērslis tās normālai aizplūšanai (prostatas adenoma, gonoreja, citas izmaiņas urīnizvadkanāls), tiek veikti ķirurģiski pasākumi.

Vācijas klīnikas neirogēna urīnpūšļa ārstēšanai ir slavenas ar saviem izcilajiem ķirurgiem.

Neirogēns urīnpūslis, kas saistīts ar dažādiem nervu sistēmas bojājumiem, bērniem visbiežāk izpaužas kā piespiedu urinēšana miega laikā. Zāles, fizioterapeitiskās procedūras un psihoterapeitiskās ietekmes, ar pareiza lietošana dot labus rezultātus.

Sertificēti un starptautiski atzīti vācu speciālisti uroloģijas un saistīto disciplīnu jomā ir garantija kvalitatīvas aprūpes saņemšanai neirogēna urīnpūšļa diagnozei.

Berlīne

Berlīnes pilsētā Šaritē universitātes klīnikā strādā ārsts medicīnas zinātnes Kurts Millers. Profesors ir vadošais eksperts šādās jomās:

• urīna nesaturēšanas ārstēšana,
• bērnu uroloģija,
• prostatas slimību izraisīta neirogēna urīnpūšļa ārstēšana.

Charite ir viena no lielākajām klīnikām Eiropā. Tā ir slavena ar lielāko skaitu Nobela prēmijas laureāti. Daudzi vācu speciālisti starptautiski māca neirogēna urīnpūšļa ārstēšanā.

Klīnikas Charite urologi strādā pie tā, lai radītu pēc iespējas vairāk ārstēšanas iespēju, kurām nav nepieciešama hospitalizācija. Bet, ja izvēle tomēr ir jāizdara par labu ķirurģiska iejaukšanās, tad viņi demonstrē visaugstāko prasmi.

Šajā gadījumā tie tiek izmantoti jaunākie sasniegumi medicīniskais aprīkojums:

• dārga laparoskopiskā iekārta,
• lāzers,
• robots Da Vinči,
• PET-CT diagnostikas kompleksi.

Charité struktūra ir organizēta pacientiem vislabākajā iespējamajā veidā. Tas ir tas, kas atšķir Vācijas klīnikas neirogēna urīnpūšļa ārstēšanai. Šeit pacienti ne tikai saņem optimālu aprūpi; medicīniskās kompetences tiek apvienotas starpdisciplināru nodaļu veidā.

K. Millera vadītajai Uroloģijas nodaļai ir izcila reputācija visvairāk dzīvojošo vīriešu, sieviešu un bērnu vidū. dažādi stūri planētas. Plāna izstrāde medicīniskā aprūpe tiek veikta ciešā sadarbībā ar pacientu, un to raksturo augsta ārstēšanas individualizācijas pakāpe.

Freiburga

Švarcvaldes-Bahr klīnikas urologi, kas atrodas netālu no Freiburgas, veiksmīgi diagnosticē un ārstē urinēšanas traucējumus un urīna nesaturēšanu. Uroloģijas nodaļu vada profesors Aleksandrs Lampels.

Pacientu vidū dominē vīrieši, jo ķirurgi specializējas tieši vīriešu uroģenitālās sistēmas problēmu novēršanā. Pēdējo piecu gadu laikā žurnāls Focus ir iekļāvis klīniku starp labākajām valstī.

Minhene

Uroloģisko klīniku Minhenē vada profesors Frīdemans Meiss. Šis speciālists daudzus gadus ārstē neirogēnu urīnpūsli, un Vācija ir kļuvusi pieprasīta ārvalstu pacientu vidū, galvenokārt pateicoties viņa pūlēm.

Izvērstā skrīnings ir veiksmīgi apvienots ar inovatīvas metodes ķirurģiska ārstēšana. Tāpēc ārvalstu pacientu skaits nepārtraukti pieaug.

Vēl viena Minhenes klīnika ir ne mazāk slavena - LMU. Ludviga Maksimiliāna universitātē tiek veikti izcili pētījumi uroloģijas jomā un nekavējoties ieviesti praksē. Robotiskā uroloģiskā ķirurģija tiek uzskatīta par nozīmīgu klīnikas priekšrocību, kuru vada Dr. med., profesors Kristians Stīfs.

Minimāli invazīvā uroloģija un endoskopiskā ķirurģija Vācijā neirogēna urīnpūšļa ārstēšanai tiek papildināta ar Greenlight tehnoloģiju (zaļais lāzers).

Izvēloties konservatīvu ārstēšanas veidu, tiek noteikts:

• parafīna terapija,
• ultraskaņa,
• spazmolītisku un antiholīnerģisku līdzekļu elektroforēze.

Hanovere

Urīnpūšļa vājumu izraisa dažādi urīnpūšļa bojājumi, kas izraisa urīna nesaturēšanu. Lai tos novērstu, daudzi pacienti ierodas Osnabrikas klīnikā, kas atrodas netālu no Hannoveres. Medicīnas zinātņu doktors Goetz Kubik, pēc pacientu domām, ir kompetents speciālists, kas ļauj veikt lielus attālumus un ierasties klīnikā Vācijā, lai ārstētu neirogēnu urīnpūšļu.

Aicinām sīkāk iepazīties ar šādu informāciju:

Pavājināta urīna uzkrāšanās urīnpūslī sakarā ar neiroloģiskas slimības un bojājumi izpaužas neirogēnā detrusora pārmērīgā aktivitātē (viena no hiperaktīva urīnpūšļa formām). Hiperaktīva urīnpūšļa ārstēšanas metodes ir sīki aprakstītas attiecīgajā šīs rokasgrāmatas nodaļā.

Traucēta urīnpūšļa iztukšošana

Detrusora-sfinktera disinerģija, traucējumi saraušanās aktivitāte detrusora disfunkcija un nespēja adekvāti atslābināt sfinkterus izraisa urīnpūšļa iztukšošanas traucējumus.

Intermitējoša urīnpūšļa autokateterizācija, ko Lapides ierosināja 1972. gadā, joprojām ir labākā metode tādu pacientu ārstēšana, kuriem ir traucēta urīnpūšļa iztukšošana neiroloģisku slimību dēļ. Tomēr pacientiem ar traucētu rokas funkciju (nevar veikt periodisku paškateterizāciju), kā arī pacientiem, kuri viena vai otra iemesla dēļ atsakās no šāda veida urīnpūšļa iztukšošanas, tiek izmantotas citas metodes.

Pūšļa kakla gludie muskuļi un proksimālā daļa urīnizvadkanālu kontrolē tonizējoši simpātiski stimuli, izmantojot alfa-adrenerģiskos receptorus. Alfa-adrenerģisko receptoru blokāde var uzlabot urīnpūšļa iztukšošanos. Neskatoties uz to, ka alfa blokatorus (tamsulozīnu, alfuazīnu, doksazosīnu un citus) veiksmīgi izmanto pacientu ar prostatas adenomu ārstēšanā, tie nav plaši izmantoti urīnpūšļa iztukšošanas funkcionālo traucējumu gadījumā. Tomēr lielākā daļa autoru uzskata, ka vieglu urīnpūšļa iztukšošanas disfunkcijas formu gadījumā ieteicams lietot alfa blokatorus.

Ar detrusora-sfinktera disinerģiju, ko pavada augsts detrusora spiediens (vairāk nekā 40 cm ūdens staba), urinēšanas laikā ir ļoti svarīgi izvēlēties piemērotu urīnpūšļa iztukšošanas metodi.

Narkotiku neirogēna urīnpūšļa ārstēšanā ietilpst benzodiazepīni un centrālas darbības muskuļu relaksanti. Visbiežāk lietotie muskuļu relaksanti ir centrāli iedarbīgi. Tie samazina motoro neironu un starpneuronu ierosmi un spēj kavēt transmisiju nervu impulss muguras smadzenēs, samazinot šķērssvītroto muskuļu spasticitāti. Tomēr, lietojot šīs zāles, pat maksimāli pieļaujamās devās pozitīva ietekme tiek novērota tikai 20% pacientu.

Neirogēna urīnpūšļa (metoklopramīda) medikamentozai ārstēšanai arī nav būtiskas nozīmes, ārstējot pacientus ar samazinātu detrusora kontraktilitāti vai tās neesamību. Daži pacienti ar detrusora saraušanās aktivitātes samazināšanos vai neesamību un urīnizvadkanāla šķērssvītrotā sfinktera paralītisku stāvokli var iztukšot urīnpūsli, mākslīgi palielinot intraabdominālo spiedienu ar digitālu vēdera lejasdaļas saspiešanu (Creda tehnika). Ārējā urīnizvadkanāla sfinktera spastiskā stāvokļa gadījumā Creda lietošana neizraisa pietiekamu urīnpūšļa iztukšošanos.

Ja to nav iespējams veikt vai pacients atsakās no autokateterizācijas, kā arī ja tā ir neefektīva narkotiku ārstēšana Pacientiem ar detrusora-sfinktera disinerģiju un detrusora kontraktilās aktivitātes traucējumiem kombinācijā ar ārējā urīnizvadkanāla sfinktera spastisku stāvokli tiek nozīmētas ķirurģiskas ārstēšanas metodes, lai novērstu obstrukciju minētā sfinktera rajonā. Jo īpaši tiek izmantota A tipa botulīna neirotoksīna injekcija urīnizvadkanāla šķērssvītrotā sfinktera zonā. Urīnpūšļa kakla TUR, šķērssvītrotā urīnizvadkanāla sfinktera iegriezums un īpašu stentu implantācija ārējā urīnizvadkanāla sfinktera zonā.

100 vienības A tipa botulīna neirotoksīna atšķaida 8 ml sterila 0,9% nātrija hlorīda šķīduma. Zāles injicē urīnizvadkanāla ārējā sfinkterī. Vīriešiem zāles ievada transuretrāli četros punktos 3, 6, 9 un 12 stundās pēc parastās skalas, bet sievietēm - parauretrāli divos punktos pa kreisi un pa labi no urīnizvadkanāla. Ārējā urīnizvadkanāla sfinktera ķīmijenerģija samazina intrauretrālo pretestību, tādējādi uzlabojot urīnpūšļa iztukšošanos un dažos gadījumos atjaunojot spontānu urinēšanu.

Urīnpūšļa kakliņa TUR tiek izmantots urīnpūšļa kakla un proksimālā urīnizvadkanāla obstrukcijai, kā noteikts videourodinamikas pētījuma rezultātos. Urīnpūšļa kakls tiek izgriezts cauri visiem slāņiem pulksten 5 un/vai 7 stundās saskaņā ar parasto skalu (vīriešiem - no urīnpūšļa pamatnes līdz sēklu tuberkulozei).

Urīnizvadkanāla šķērssvītrotā sfinktera griezumu (sfinkterotomiju) veic ar aukstu nazi vai izmantojot lāzeru 12 stundas uz parastās skalas. Pozitīvi rezultāti novērots 70% pacientu. Iespējamās komplikācijas: asiņošana, impotence, urīna noplūde.

Neirogēna urīnpūšļa ārstēšanai nepieciešams izmantot arī pastāvīgus metāla stentus. Stentus ievieto transuretrāli tā, lai sašķeltu tikai šķērssvītrotais urīnizvadkanāla sfinkteris. Šajā stāvoklī urīnpūšļa kakla gludās muskuļu šķiedras nodrošina urīna aizturi. Biežākās komplikācijas ir spontāna stenta migrācija un stenta inkrustācija ar sāļiem.

Priekšējo sakrālo sakņu elektrisko stimulāciju izmanto arī neiroloģisko pacientu ārstēšanā, kuriem ir traucēta urīnpūšļa iztukšošanas funkcija. Šo tehniku ​​pirmo reizi ierosināja Brindlijs. Lieto pacientiem ar pilnu muguras smadzeņu bojājumu. Sakrālā muguras smadzeņu priekšējo sakņu elektriskā stimulācija vienlaikus stimulē detrusora autonomās šķiedras un ārējā urīnizvadkanāla sfinktera un iegurņa diafragmas somatiskās šķiedras. Sakarā ar to, ka šķērssvītrotās muskuļu šķiedras nespēj ilgstoši tonizēt, samazinās intrauretrālais spiediens, un detrusora gludo muskuļu šķiedru kontrakcija veicina urinēšanu.

Īpašos apakšējo urīnceļu neirogēnas disfunkcijas un pacienta smagas invaliditātes gadījumos urīna novirzīšanu no urīnpūšļa veic, uzstādot pastāvīgu urīnizvadkanāla katetru vai suprapubisku cistostomiju.

Sfinkteriskās urīna nesaturēšanas ārstēšanu šķērssvītrotā urīnizvadkanāla sfinktera inervācijas traucējumu gadījumā veic ar ķirurģisku iejaukšanos. Sievietēm izmanto urīnizvadkanāla slingu un mākslīgo sfinkteri, bet vīriešiem - mākslīgo sfinkteri.

Tādējādi urinēšanas traucējumu izpausmes pacientiem ar apakšējo urīnceļu neirogēnu disfunkciju ir diezgan dažādas. Visos gadījumos ir nepieciešams veikt visaptverošu UDI, lai noskaidrotu funkcionālais stāvoklis urīnpūslis un tā sfinkteri. Diemžēl mūsdienu neirogēna urīnpūšļa ārstēšana lielākajai daļai pacientu pilnībā neatjauno normālu apakšējo urīnceļu darbību, un tad ārstēšana sastāv no adekvātas un konkrētam pacientam piemērotas urīnpūšļa iztukšošanas metodes izvēles.

Ja iemesls urinācijas traucējumi kalpo kā smadzeņu slimība, notiek garozas inhibējošās ietekmes pārkāpums un urīnpūšļa piespiedu iztukšošanās notiek ar dažādu biežumu. Urīna daudzums šajā gadījumā ir lielāks nekā ar refleksu mugurkaula urīnpūsli (automātiskais urīnpūslis); atlikušais urīns netiek atklāts. Šī urīnceļu disfunkcijas forma ir reta un tiek novērota galvenokārt pacientiem ar smagu senilu demenci. Tās simptoms ir arī psihoorganiskais sindroms, ko var pavadīt epilepsijas lēkmes, neiropsihiski traucējumi vai fokāli neiroloģiski simptomi.

Raksturīgs urīna nesaturēšanas izpausmes tiek novēroti arī aresorbtīvās hidrocefālijas gadījumā.
Ja ievēro izteikts sindroms muguras smadzeņu šķērsvirziena bojājums, klīniskajā attēlā ir vadošais tas, nevis urinēšanas traucējumi.

Diskrēts šķērsvirziena bojājuma pazīmes un urīnceļu traucējumi.
Jaunākaisšajā gadījumā atbilst automātiskajam urīnpūslim, t.i. ir bieža urinēšana (ko var provocēt, piemēram, uzsitot vēdera lejasdaļā) ar piespiedu atbrīvošana salīdzinoši neliels urīna daudzums. Ir nepieciešams identificēt spastiskās parēzes pazīmes, piramīdas pazīmes un jušanas traucējumu līmeni. Starp iemesliem, kurus vērts pieminēt:
muguras smadzeņu saspiešana tilpuma intraspināla procesa dēļ;
mielīts;
multiplā skleroze.

Multiplā sklerozeīpaši bieži kopā ar obligātu vēlmi urinēt, kas dažkārt rodas agrīns simptoms slimības. Tie kalpo kā supranukleāra traucējuma pazīme: kad parādās vēlme, pacientam nekavējoties jāskrien uz tualeti, pretējā gadījumā notiek piespiedu urinēšana. Šādiem pacientiem sava ikdiena ir jāplāno tā, lai viņi vienmēr būtu tuvu tualetei. Par šādiem traucējumiem vienmēr ir nepieciešams detalizēti jautāt pacientam, tie ir ļoti raksturīgi multiplās sklerozes gadījumā, bet dažkārt var būt arī funkcionāli.

Šajos gadījumos urinācijas traucējumi ko pavada jušanas traucējumi un/vai parēze. Galvenā pazīme ir tāda, ka pacients nejūt urīna izdalīšanos, iztukšojot urīnpūsli un izkārnījumus caur taisno zarnu (par ko viņš ir sīki jāiztaujā). Ir arī jutīguma pārkāpums sēdus stāvoklī (seglu anestēzija) un dzimumakta laikā. Pacienta neiroloģiskajā izmeklēšanā jāiekļauj anogenitālās zonas jutīguma izpēte, identifikācija motoriskie traucējumi sakrālo sakņu inervācijas zonā, kā arī anālo un bulbokavernozo refleksu novērtējums. Urīnceļu disfunkciju raksturo pārpildīts urīnpūslis ar lielu atlikušā urīna daudzumu. Galvenie cēloņi ir vietu aizņemošs process jostas-krustu daļas mugurkaula kanālā un piesietas saites sindroms.

Salīdzinoši akūtā urinācijas traucējumu parādīšanās kopā ar sāpēm krustu un išiass, rodas aizdomas:
par trūci starpskriemeļu disks jostas līmenī, īpaši vidusdaļā;
strauji progresējošs intraspināls audzējs (ļaundabīgs audzējs vai metastāzes) jostas-krustu līmenī, kā arī karcinomatozā meningoze;
sakņu bojājumi boreliozes dēļ.

Ja traucējumi attīstāsātri, bet bez sāpēm, mēs varam pieņemt:
paša zirga astes tilpuma process
vai iekaisuma process šajā zonā (piemēram, Elsberga sindroms).

Poliradikuloneirīts(Gijēna-Barē sindroms) nepavada urinēšanas problēmas.

Urīnceļu disfunkcija pakāpeniski palielinās.
Ja pārkāpumiem progresē vairāku mēnešu vai pat gadu laikā, un to pavada equina astes sakņu bojājuma pazīmes, cēlonis galvenokārt var būt lēni attīstās tilpuma process jostasvieta mugurkaula kanāls, piemēram, dermoīds, ependimoma, neiroma utt. (ko raksturo palielināts olbaltumvielu saturs cerebrospinālais šķidrums, kanāla paplašināšana plkst rentgena izmeklēšana, izšķirošās metodes ir CT, MRI, mielogrāfija).

Ja ievēro traucējumu pazīmes, piemēram, sviedru dziedzeru sekrēcija, pīlora reakcijas, asinsspiediena, sirdsdarbības vai potences regulēšana, tos var pavadīt urīnpūšļa veģetatīvā denervācija, tā paplašināšanās, stiepšanās un ļenganās sienas. Iemesli var būt divas pārkāpumu grupas:

Hroniska polineiropātija, īpaši cukura diabēta un primārās amiloidozes gadījumā;
dažas slimības, kas galvenokārt skar veģetatīvo nervu sistēmu, piemēram, pandisautonomija, Reilija ģimenes disautonomija, ortostatiskā hipotensija ar Shy-Drager sindromu, citām multisistēmiskām atrofijām.

Satura rādītājs

Mugurkaula traucējumu uroloģiskās komplikācijas

Pirmo reizi apraksts par “mielopātiju līmenī kakla mugurkauls mugurkauls ir neārstējama slimība"Atrasts senos papirusos. 20. gadsimta sākumā pacientu ar mugurkaula traucējumiem mirstība no uroloģiskām komplikācijām 2 gadu laikā bija 80%. IN pēdējie gadi attieksme pret pacientiem ar apakšējo urīnceļu disfunkciju, kas saistīta ar mugurkaula ievainojumiem un slimībām, ir nopietni pārskatīta. Šobrīd šādu pacientu paredzamais mūža ilgums vairāk nekā 10 gadus tuvojas 85% (Lightner D.J., 1998). Būtiska urīnceļu disfunkciju diagnostikas metožu iespēju paplašināšanās un šādu pacientu efektīva ārstēšana ļāvusi palielināt “mugurkaula slimnieku” paredzamo dzīves ilgumu.

Mugurkaula traumu epidemioloģija

Diemžēl mugurkaula traumas nav reta patoloģija. Saskaņā ar Ditunno J. F. (1994) datiem ASV katru gadu tiek reģistrēti aptuveni 10 000 jaunu gadījumu. Lielākā daļa (82%) ir vīrieši jauns(no 16 līdz 30 gadiem). Starp mugurkaula traumu cēloņiem biežāk sastopamas ir auto traumas (45%), kritieni no augstuma un niršana ūdenī (22%), sitieni (16%), sporta traumas (13%). Biežākie ievainojumi ir mugurkaula kakla vidusdaļā un krūšu kurvja daļā.

Mugurkaula bojājuma līmenis

Mugurkaula traumu līmeni parasti apraksta atbilstoši neiroloģisko bojājumu līmenim un disfunkcijas pakāpei. Pilnīga bojājuma jēdziens ietver funkciju neesamību vai daļēju saglabāšanu ne vairāk kā trīs segmentos zem neiroloģiskā bojājuma līmeņa. Tiek uzskatīts, ka nepilnīgs bojājums rodas, ja nerefleksā neiroloģiski noteiktā funkcija tiek saglabāta vairāk nekā trīs segmentus zem bojājuma līmeņa. Kopumā aptuveni 50% no visiem traumatiskiem mugurkaula ievainojumiem ir pilnībā. Ceturtdaļu pacientu var iedalīt šādās kategorijās:

• Daļēja paraplēģija
• Pilnīga paraplēģija
• Daļēja kvadriplegija
• Pilnīga kvadriplegija

Ir divas klasifikācijas shēmas, ko izmanto, lai aprakstītu neiroloģiskus traucējumus:

1. Frankeļa sistēma

Frankeļa sistēma
(pamatojoties uz disfunkcijas pakāpes aprakstu zem bojājuma līmeņa)

• Pilnīga disfunkcija
• Saglabājot jutīgumu
• Brīvprātīgas motoriskās funkcijas zudums
• Saglabāta brīvprātīga motora funkcija
• Normālas sensorās un motoriskās funkcijas

Amerikas Spinal Disorders Association (ASIA) skala

• Pilnīgi traucējumi: motora trūkums un maņu funkcija, saglabājies sakrālo segmentu S4 un S5 līmenī.
• Daļēji: jušanas traucējumi, motora funkcija tiek saglabāta zem bojājuma līmeņa, stiepjas caur sakrālajiem segmentiem S4 un S5.
• Daļēji: motora funkcija saglabāta zem neiroloģiskā bojājuma līmeņa, muskuļu spēks zem 3. pakāpes galvenajās muskuļu grupās zem neiroloģiskā bojājuma līmeņa
• Daļēji: motora funkcija saglabāta zem neiroloģiskā bojājuma līmeņa, muskuļu spēka pakāpe 3 vai augstāka galvenajās muskuļu grupās zem neiroloģiskā bojājuma līmeņa
• Normāla sensorā un motora funkcija.

Muskuļu spēka skala

1. kustību trūkums
2. smalkas kustības
3. kustības pilnā diapazonā, bet veiktas ar ievērojamu piepūli
4. pilns kustību klāsts, kas prasa piepūli
5. pilns kustību diapazons ar nelielu pretestību
6. normāls muskuļu spēks un kustība

Tādējādi bojājumu līmeni galvenokārt nosaka funkcionalitāte un tā saucamā neatkarība (nepieciešamība rūpēties par slimu medicīnas personālu)

Paredzamā funkcionalitātes pakāpe atkarībā no neiroloģiskā bojājuma līmeņa

* (spēja ēst, ģērbties, mazgāties patstāvīgi)

Sindromi, kas rodas no mugurkaula ievainojumiem

Ir vairāki unikāli sindromi ar raksturīgām klīniskām izpausmēm, kas rodas no mugurkaula ievainojumiem.

Centrālais sindroms- ir centrālās pelēkās vielas un mediālo daļu hemorāģiskās nekrozes sekas baltā viela, ar relatīvu muguras smadzeņu sānu daļu saglabāšanu. Ar šo sindromu saglabājas jutīgums un motora vājums, kas parasti ir izteiktāks augšējās ekstremitātēs. Šis sindroms rodas ar mugurkaula kakla daļas traumām un mugurkaula kakla paravertebrālo artēriju asinsvadu stenozi.

Brown-Sequard sindroms ir asimetrisku bojājumu sekas un izpaužas kā kontralaterālie sāpju un temperatūras jutīguma traucējumi un motora vājums.

Priekšējā muguras smadzeņu sindroms- ir asins piegādes pārkāpuma sekas muguras smadzeņu daļām, kuras saņem uzturu no mugurkaula priekšējās artērijas. Tas izpaužas kā traucēta locīšana, asinsvadu insulti un centrālo kodolu “akūtas” trūces. Sakarā ar to, ka muguras smadzeņu aizmugurējās kolonnas un muguras arkas paliek neskartas, šī sindroma klīniskās izpausmes ir vājums un sāpju un temperatūras jutības zudums zem bojājuma līmeņa.

Cauda equina sindroms- ir bojājuma sekas zem mugurkaula jostas-krūšu daļas. Tas izpaužas kā apakšējo motoro neironu disfunkcija (ļenga paralīze) un sakrālo refleksu zudums.

Mugurkaula traucējumu akūtā fāze

Mugurkaula traucējumu akūtā fāze rodas pēc mugurkaula šoka fāzes un ilgst 2 līdz 12 nedēļas. Šajā fāzē pacientiem ir detrusora arefleksija. Pašlaik lielākā daļa pacientu vispirms izmanto urīnpūšļa drenāžu ar urīnizvadkanāla katetru. Pēc vispārējā un neiroloģiskā stāvokļa stabilizācijas tiek izmantotas alternatīvas ārstēšanas metodes. Pagājušā gadsimta 80. gadi bija optimistiskas attieksmes periods pret urīnpūšļa agrīnu drenāžu ar cistostomijas palīdzību, taču šobrīd šī metode netiek izmantota kā standarts lielākajā daļā klīniku. Ieteicamā urīnpūšļa iztukšošanas metode ir intermitējoša kateterizācija, ko veic ik pēc 4 stundām vai ar tādu biežumu, kas ļauj izvadīt ne vairāk kā 450 mililitrus urīna. Apakšējo urīnceļu disfunkcijas raksturs kļūst acīmredzams pēc tam, kad pacients iziet no mugurkaula šoka fāzes, lai gan klīnisko izpausmju "evolūcija" var turpināties līdz sešiem mēnešiem pēc mugurkaula traumas.

Mugurkaula traucējumu hroniskā fāze

Augšējo motoro neironu bojājumi izraisa ļenganu urīnpūšļa paralīzi un sliktu refleksu aktivitāti zem traumas līmeņa. Pēc akūtā perioda beigām zināms sfinktera aktivitātes līmenis saglabājas pietiekams, lai uzturētu intrauretrālo miera spiedienu un urīna nesaturēšanu. Detrusora funkcijas atjaunošanas sākums sakrīt ar bulbocavernosus refleksu un dziļo cīpslu refleksu parādīšanos zem traumas līmeņa. “Atveseļošanās” fāzē refleksu detrusora aktivitāte izpaužas ar nepietiekami atbalstītām zemas amplitūdas kontrakcijām. Atkarībā no koordinācijas ar sfinkterisko aktivitāti, šīs kontrakcijas, kā rezultātā palielinās intravesikālais spiediens, var izraisīt vai neizraisīt urīna nesaturēšanu starp urīnpūšļa kateterizāciju. Laika gaitā detrusora aktivitātes raksturs mainās, parādoties lielas amplitūdas kontrakcijām, un pacients sāk pats urinēt. Pacientiem ar nepilnīgu muguras smadzeņu bojājumu atveseļošanās fāze beidzas ar neatkarīgas brīvprātīgas urinēšanas atjaunošanos. Tomēr pacientiem ar starpenes un pēdu sāpju jutības zudumu reti tiek novērota apakšējo urīnceļu brīvprātīgas funkcijas atjaunošana. Koordinētās funkcijas traucējumi starp detrusoru un sfinkteru, atkarībā no urinēšanas centra, izraisa funkcionālu obstrukciju, kas izpaužas kā maksimālā urīna plūsmas ātruma samazināšanās, periodiska urinēšana un atlikušā urīna klātbūtne.

Tiek noteikts detrusora aktivitātes raksturs sarežģīts process urinēšanas refleksa reorganizācija. Pacientiem bez neiroloģiskiem traucējumiem urīnpūšļa izstiepšanās izraisa aferento ceļu aktivāciju, ierosinot A-delta šķiedras. C-šķiedras tiek aktivizētas ar aukstumu un ķīmiskiem stimuliem, bet parasti tās atrodas miera stāvoklī. Pēc mugurkaula traumām, hipertrofijas un C-šķiedru uzbudinājuma ar īss periods latentums. C-šķiedras veicina detrusora refleksīvu kontrakciju, reaģējot uz urīnpūšļa piepildīšanos. Šo nostāju apstiprina praktiski novērojumi. Instilācija auksts ūdens urīnpūslī (ledus ūdens tests) pacientiem ar mugurkaula traumām izraisa detrusora kontrakcijas, un kapsaicīna instilācija vai neirotoksīnu (botulīna toksīna) intravesikālas injekcijas izraisa detrusora aktivitātes kavēšanu.

Zemāko motoro neironu bojājumi sākotnējais periods izraisa arī detrusora arefleksiju. Tomēr atšķirībā no augšējo motoro neironu bojājumiem arefleksija saglabājas pat pēc mugurkaula šoka fāzes iziešanas. Turklāt, ja tiek bojāti apakšējie motoriskie neironi, tiek novērota sfinktera nepietiekamība un urīnpūšļa sienas elastības samazināšanās.

Mugurkaula traucējumu hroniskā fāze nav statiska fāze. Laika gaitā disfunkcijas veids mainās. Pacientiem ar neārstētu detrusora pārmērīgu aktivitāti ir urīnpūšļa sienas sabiezējums un trabekulāra parādīšanās. Šīs izmaiņas ir izskaidrojamas no nervu plastiskuma viedokļa, proti, nekontrolēta detrusora aktivitāte, funkcionāla obstrukcija sfinktera līmenī un augsts intravesikālais spiediens veicina progresējošu hiperrefleksijas pasliktināšanos un urīnpūšļa sienas elastības samazināšanos. Augšējo un apakšējo motoro neironu bojājumi izraisa urīnpūšļa disfunkcijas attīstību, un no šī viedokļa visiem pacientiem ar mugurkaula traumām nepieciešama ilgstoša urologa uzraudzība. Vairākus gadus pēc traumas pacienti vismaz reizi gadā jāapmeklē pie urologa. Pacientus, kuriem ir stabils apakšējo urīnceļu darbības stāvoklis un zems augšējo urīnceļu komplikāciju risks, urologs izmeklē reizi divos gados. Pacientiem ar augstu intravesikālo spiedienu, atkārtotu urīnceļu infekciju, pastāvīgo katetru, progresējošu urīnceļu disfunkcijas pasliktināšanos ikgadējā urodinamiskajā pārbaudē, nepieciešama aktīvāka uzraudzība un ārstēšana. Ikgadējā pacientu pārbaude pēc mugurkaula traumas ietver ultraskaņu (nieru un urīnceļu), mikroskopiskā izmeklēšana urīna nogulsnes un, ja nepieciešams, urīna kultūra, urodinamiskais pētījums.

Neirogēnas urīnpūšļa disfunkcijas ārstēšanas metožu izvēle

Urīnceļu neirogēno disfunkciju ārstēšanas metodes izvēli nosaka pacienta kā paša pacienta motivācija un funkcionālās iespējas (funkcija augšējās ekstremitātes) un apkopes personāls (periodiskās kateterizācijas apmācība). Sekars P., Volless D.D. (1997) sniedza datus par ārstēšanas metodēm 913 pacientiem. Ārstēšana ar pastāvīgo katetru tika izmantota 20%, prezervatīvu katetrs tika izmantots 31%, urīnpūšļa iztukšošana, izmantojot Crede manevru, tika izmantota 5%, intermitējoša kateterizācija tika izmantota 33%, un 12% pacientu normāli iztukšojās paši. .

Kopsavilkuma dati par urīnceļu neirogēno disfunkciju ārstēšanas metodēm atkarībā no bojājuma līmeņa un dzimuma ir sniegti nākamajā tabulā.

Augšējo motoro neironu bojājumi

Apakšējo motoro neironu bojājumi

Neirogēno disfunkciju ārstēšana vīriešiem

Pagājušā gadsimta 70.–80. gados tika uzskatīts, ka vīriešu neirogēno disfunkciju ārstēšanas galīgais mērķis ir atjaunot līdzsvarotu urīnpūšļa stāvokli. Līdzsvarota urīnpūšļa koncepcija ietvēra zemu izsviedes spiedienu, urīnpūšļa izplūdes šķēršļu neesamību un zemu atlikušā urīna tilpumu (mazāk nekā 100 mililitrus). Tika uzskatīts, ka šo mērķi var sasniegt 80% pacientu. Tika izmantota periodiska kateterizācija, līdz tika atjaunota līdzsvarota urīnpūšļa funkcija. Starp kateterizāciju viņi izmantoja candome katetru. Turklāt dažiem pacientiem ar augšējo motoro neironu bojājumiem urīnpūšļa iztukšošanas refleksu var izraisīt suprapubic zonas kairinājums (ādas saspiešana, glāstīšana). Pacienti ar zemāku motoro neironu bojājumu no detrusora arefleksijas un samazinātu sfinktera tonusu var iztukšot, izmantojot Crede manevru vai Valsalvas izvadīšanu. Lai gan pacientiem ar šo disfunkcijas ārstēšanas pieeju uroloģisko komplikāciju risks ir mazāks nekā pacientiem, kuri lieto pastāvīgo katetru vai suprapubisko urīna novirzīšanu, entuziasms panākt līdzsvarotu urīnpūsli mugurkaula traumu gadījumā ir ievērojami mazinājies. Tas ir saistīts ar faktu, ka nepilnīga urīnpūšļa iztukšošanās, vezikoureterāls reflukss un atkārtota urīnceļu infekcija ir diezgan izplatīta parādība. Intermitējoša kateterizācija (paškateterizācija vai pastāvīgi pavadoņi) ir kļuvusi par galveno ārstēšanas līdzekli pacientiem ar neirogēnu apakšējo urīnceļu disfunkciju. Šīs ārstēšanas metodes izmantošana ir balstīta uz to, ka tā rada vismazāko uroloģisko komplikāciju skaitu, salīdzinot ar visām citām urinēšanas traucējumu ārstēšanas metodēm pacientiem ar urīnceļu neirogēnām disfunkcijām. Pastāvīgā katetra vai suprapubiskā urīnpūšļa drenāžas (cistostomijas) izmantošana ir tā sauktā pēdējā iespēja (izmisuma atgriešanās) pacientiem ar augsts līmenis muguras smadzeņu bojājumi, nespējot veikt periodisku kateterizāciju. Pastāv neskaitāmas komplikācijas, kas saistītas ar pastāvīgā katetra klātbūtni (uretrīts, epididimīts, prostatīts utt.). Suprapubic urīnpūšļa drenāžas izmantošanai nav priekšrocību simptomātisku urīnceļu infekciju skaita, kā arī akmeņu un audzēju veidošanās gadījumā. Dažiem pacientiem, veicot atbilstošu izvēli, vēlamā urīna novirzīšanas metode ir ileocistostomija (vesikālais cilindrs).

Neirogēno disfunkciju ārstēšana sievietēm

Neirogēno disfunkciju ārstēšanai sievietēm nepieciešama īpaša pieeja, jo urīnizvadkanāls ir relatīvi nepieejams un nav ērtu ierīču ārējai urīna savākšanai. Dažas sievietes spēj iztukšot urīnpūsli, izraisot iztukšošanās refleksu, Crede manevru vai sasprindzinot priekšējos muskuļus. vēdera siena. Pacienti, kuri nevar iztukšot urīnpūsli, izmantojot iepriekš minētās metodes saskaņā ar noteiktu grafiku, un ir spiesti tualetē izmantot absorbējošus paliktņus. Diemžēl šo spilventiņu izmantošana agrāk vai vēlāk rada ievērojamus bojājumus starpenes ādai. Šķiet, ka periodiskas kateterizācijas izmantošana ir palīdzējusi atrisināt šo problēmu sievietēm, taču lielākā daļa sieviešu nevar veikt paškateterizāciju. Alternatīva metode Lai ārstētu neirogēnas disfunkcijas sievietēm, jāapsver kontinentālas vēdera urostomijas veidošanās. Pastāvīgā katetra lietošana sievietēm ir saistīta ar tādu pašu komplikāciju risku kā vīriešiem. Turklāt urīnizvadkanāla erozijas un sfinktera disfunkcija izraisa urīna noplūdi ap katetru.

Urīnpūšļa disfunkcijas ārstēšanas metodes

Sabalansēta urinēšana

Reflekss jeb “inducēta” iztukšošana joprojām ir metode, ko plaši izmanto neirogēnas urīnpūšļa disfunkcijas ārstēšanā. Šī metode ir vispiemērotākā vīriešiem ar refleksu iztukšošanos, kuri var valkāt candome katetru, vai abu dzimumu pacientiem, kuri var aiziet uz tualeti un sākt urinēt, kairinot suprakaubālo zonu (viegli piesitot, saspiežot ādu). Turklāt šo metodi var izmantot dažiem pacientiem ar detrusora arefleksiju un zemu urīnizvadkanāla sfinktera atlikušo tonusu. Šie pacienti var iztukšot urīnpūsli, izmantojot Valsalva iztukšošanu vai Crede manevru. Tomēr urīnceļu disfunkciju ārstēšanas metode, izmantojot refleksu urinēšanu, ir saistīta ar pietiekamu skaitu problēmu. Jo īpaši vairāk nekā pusei vīriešu, kuri izmanto candom katetru, attīstās bakteriūrija. Bakteriūrijas kombinācija ar nepilnīgu urīnpūšļa iztukšošanos neizbēgami izraisa simptomātisku urīnceļu infekciju vai urīnpūšļa akmeņu veidošanos. 30% pacientu rodas dzimumlocekļa ādas komplikācijas (apsārtums, nobrāzumi, pietūkums un čūlas). Turklāt prezervatīvu katetra maiņa (reizi dienā vai vairāki candom katetri dienā) būtiski neietekmē ādas un uroloģisko komplikāciju biežumu. Diezgan bieži rodas problēmas ar candome katetra nostiprināšanu vienā pozīcijā. Dažiem vīriešiem pēc Candom katetra uzstādīšanas un sākotnējā stāvokļa maiņas rodas dzimumlocekļa ievilkšana dzemdē. Šķiet, ka šajā situācijā risinājumu varētu rast, uzstādot puscietās protēzes. Tomēr tas palielina papildu komplikāciju risku. Sievietēm, kuras izmanto absorbējošus spilventiņus, ir diezgan augsts integritātes bojājumu risks. āda starpenes un inficētu čūlu attīstība.

Tomēr 10% pacientu, kuri izmanto inducētās iztukšošanas metodi, attīstās ureterohidronefroze vai vesikoureterāls reflukss. Pavājināta urīna aizplūšana no augšējiem urīnceļiem ir urīnpūšļa sieniņu elastības samazināšanās vai detrusora hiperrefleksijas un ārējā sfinktera disinerģijas kombinācija. Ja pacients iztukšo urīnpūsli, izmantojot Crede manevru, intravesikālajam spiedienam ir jāpārsniedz urīnizvadkanāla pretestība, kas savukārt paradoksāli var palielināties. Rezultātā intravesikālais iztukšošanas spiediens sasniedz ārkārtīgi augstas vērtības (vairāk nekā 100 cm H2O) un pacientiem ar kompetentu sfinktera mehānismu neizbēgami izraisa vezikoureterālu refluksu un hidronefrozi.

Visiem pacientiem, kuri tiek ārstēti no apakšējo urīnceļu disfunkcijas ar līdzsvarotu iztukšošanu, katru gadu rūpīgi jānovērtē augšējo un apakšējo urīnceļu funkcija. Īpaša uzmanība jāievada pacientiem ar augstu augšējo urīnceļu disfunkcijas risku saskaņā ar iepriekš sniegto tabulu. Ikgadējā pārbaude ietver urīna analīzi, ultraskaņu, atlikušā urīna tilpuma noteikšanu un urodinamisko pētījumu.

Kopumā refleksu urinēšanu kā metodi apakšējo urīnceļu neirogēnu disfunkciju ārstēšanai var uzskatīt par adekvātu izvēli pacientiem ar zemu intravesikālo spiedienu pildīšanās fāzē un pietiekamu urīnpūšļa iztukšošanu. Tomēr sākotnējais entuziasms par šo metodi ir nedaudz mazinājies. Laika gaitā lielākajai daļai pacientu attīstās uroloģiskas problēmas, kas ietver nepilnīgu urīnpūšļa iztukšošanos un paaugstinātu intravesikālo spiedienu, kas savukārt izraisa atkārtotas urīnceļu infekcijas, vezikoureterālo refluksu un nieru hidronefrotisku transformāciju. Tradicionāli sfinkterotomija tika izmantota kā korekcijas metode, taču šīs metodes ilgtermiņa rezultāti bija neapmierinoši. Daudziem pacientiem urīnpūšļa iztukšošana pēc sfinkterotomijas joprojām ir nepietiekama, un ir nepieciešama atkārtota sfinkterotomija; citi atsakās izmantot pastāvīgu katetru.

Sadaļas, kas tiks aplūkotas turpmāk, attiecas uz līdzsvarotu vai refleksu urinēšanu un ietver: ārējā sfinktera un urīnpūšļa kakla dissinerģiju, disinerģijas ārstēšanu, izmantojot sfinkterotomiju, urīnizvadkanāla stentu, botulīna toksīna injekcijas un neiromodulācijas izmantošanu.

Sfinktera disinerģija

Pacientiem ar ievainojumiem un mugurkaula slimībām koordinētas funkcijas pārkāpums starp mugurkaula un virsējiem urinācijas centriem izraisa dissinerģiju starp urīnpūsli un urīnpūšļa kakla un urīnizvadkanāla sfinktera mehānismu. Pētījums iekšā agri datumi pēc mugurkaula suprasakrālajiem ievainojumiem liecina, ka šajā laikā jau ir sfinktera aktivitāte, tomēr detalizēts priekšstats par koordinētas funkcijas pārkāpumu starp detrusoru un sfinkteriem tiek novērots tikai vairākus mēnešus pēc traumas. Ārējā sfinktera disinerģija (ārējā sfinktera disinerģija) tiek uzskatīta par patoloģisks reflekss, kas vērsts uz urīna aizturi, tas ir, zināmā mērā, kā variants normālam sfinktera aktivitātes palielinājumam, kas nepieciešams urīna uzkrāšanai. Blaivas J.G (1981) uzskatīja, ka detrusora-sfinktera disinerģija ir intravesikālā spiediena palielināšanās rezultāts, kas parādās detrusora kontrakciju klātbūtnē. Tas izraisa iegurņa nerva aferento impulsu ierosmi un ārējā sfinktera muskuļu kontrakciju. Izmantojot ārējā sfinktera elektromiogrāfiju pacientiem ar DSD, šis pieņēmums tika apstiprināts. Tika atzīmēts, ka sfinktera aktivitātes palielināšanās sakrīt ar intravesikālā spiediena palielināšanos un samazinās detrusora aktivitātes fāzē. Pašlaik ir atzīti trīs detrusora-sfinktera disinerģijas veidi.

Zemāk esošajā attēlā parādīti trīs detrusora-sfinktera disinerģijas veidi. 1. tipam raksturīgs pakāpenisks sfinktera aktivitātes pieaugums, kas sasniedz maksimumu detrusora kontrakcijas pīķa laikā; samazinoties detrusora spiedienam, notiek pēkšņa un pilnīga ārējā sfinktera relaksācija. Pacientiem ar 1. tipa detrusora-sfinktera disinerģiju urinēšana notiek tikai detrusora spiediena pazemināšanās fāzē (detrusora spiediena līknes lejupejošā daļa). 2. tipa dissinerģiju raksturo ārējā sfinktera “konvulsīvās” kontrakcijas visā detrusoniskās kontrakcijas laikā. Pacientiem ar šāda veida disinerģiju ir periodiska urinēšana ar pēkšņu urīna plūsmas palielināšanos. 3. tipa dissinerģiju raksturo pastāvīga sfinktera kontrakcija visā detrusora kontrakcijas laikā. Urinēšana pacientiem ar 3. tipa obstruktīvu dissinerģiju vai arī šie pacienti vispār nevar urinēt paši.

Detrusora-sfinktera disinerģijas rezultātā palielinās augsts urīna izvadīšanas spiediens un nepilnīga urīnpūšļa iztukšošanās. Vairāk nekā pusei mugurkaula pacientu ir uroloģiskas komplikācijas (hidronefroze, reflukss, akmeņu veidošanās, nieru mazspēja un sepse) ir saistītas ar augstu intravesikālā spiediena un detrusora-sfinktera disinerģiju.

Urīnpūšļa kakla (iekšējais, gludās muskulatūras sfinktera) dissinerģija var būt saistīta ar ārējā sfinktera disinerģiju. Iekšējā sfinktera disinerģija ir raksturīgāka pacientiem ar augšējo motoro neironu bojājumiem (un biežāk pacientiem ar mugurkaula apakšējās daļas krūšu kurvja bojājumiem nekā pacientiem ar mugurkaula kakla daļas bojājumiem).

Sfinkterotomijas loma

Transuretrālas procedūras, kuru mērķis ir novērst funkcionālu urīnpūšļa izejas obstrukciju pacientiem ar mugurkaula ievainojumiem, sāka izmantot apmēram pirms 50 gadiem. Šobrīd ķirurģiskā metodeĀrējā sfinktera disinerģijas ārstēšana ir transuretrāla sfinkterotomija.

Zemāk redzamajā attēlā parādīta sfinkterotomijas ietekme. Tiek salīdzinātas evakuācijas cistogrammas pirms un pēc ārējā sfinktera transuretrālas sfinkterotomijas. Pēc operācijas ārējā sfinktera zonā palielinās urīnizvadkanāla diametrs. Tika atzīmēts arī (bultiņas) prostatas urīnizvadkanāla diametra samazināšanās un neliela infrasfinkteriskā sīpola urīnizvadkanāla paplašināšanās (bultiņas).

Sfinkterotomija tiek veikta, pilnībā nogriežot ārējos sfinktera muskuļus pulksten 12. Griezuma garums ir 2 cm un dziļums 6 mm. Griezuma veikšana pulksten 12 ir saistīta ar mazāku komplikāciju skaitu (asiņošanu un impotenci). Atbilstošu sfinkterotomijas veiktspēju var pārbaudīt intraoperatīvi, izmantojot bulbocavernosus refleksu. Ar “pilnīgu” sfinkterotomiju sfinktera kontrakcijas nenotiek. Tā kā ārējā sfinktera disinerģija bieži tiek kombinēta ar iekšējā sfinktera gludo muskuļu disinerģiju, ir zināmi ieteikumi urīnpūšļa kakla empīriskai rezekcijai. Tomēr šī nostāja ir pretrunīga. Pareizāka pieeja disinerģijas ārstēšanai ir veikt urīnpūšļa kakla rezekciju pacientiem ar obstrukciju urīnpūšļa kakla līmenī, kas apstiprināts ar videodinamisku pētījumu vai urīnpūšļa izejas obstrukcijas esamību pacientiem, kuriem jau ir veikta šķērssvītrotā sfinktera sfinkterotomija. .

Pastāv nelielas domstarpības par sfinkterotomijas indikācijām un rezultātu novērtēšanu. Piemēram, Vapnek J.M., Couillard D.R., Stone A.R. (1994) uzskatīja, ka sfinkterotomijas indikācija ir ievērojams atlikušā urīna daudzums, un panākumus vai efektivitātes trūkumu nosaka šī rādītāja izmaiņas. Ir vēl viens viedoklis, saskaņā ar kuru indikācijas sfinkterotomijai rodas pacientiem ar atkārtotu pielonefrīta lēkmi un augšējo urīnceļu funkcijas pasliktināšanos augsta intravesikālā spiediena rezultātā. Daži autori (Juma S., 1995, Kim Y.H., Bird E.T., 1997), nosakot sfinkterotomijas indikācijas, paļaujas uz detrusora spiediena vērtībām urīna zuduma vietā, jo lielākā daļa augšējo urīnceļu komplikāciju rodas pie spiediena, kas pārsniedz 40 cm ūdens. Art. Sfinkterotomijas galvenais mērķis ir samazināt detrusora spiedienu urīna zuduma vietā zem 40 cm ūdens staba. Fontaine E., Hajri M., (1996) sniedza datus par ārstēšanas rezultātiem pēc 20 mēnešiem 92 pacientiem, kuriem tika veikta sfinkterotomija detrusora-sfinktera disinerģijas dēļ. Objektīvs uzlabojums tika sasniegts 84% ​​pacientu, savukārt vidējais izsviedes spiediens samazinājās no 82 līdz 41 cm H2O, un vidējais atlikušā urīna tilpums samazinājās no 210 ml līdz 101 ml.

Dažiem ir neliela sfinkterotomijas ietekme, savukārt citiem ir tikai īslaicīgs uzlabojums. Sfinkterotomijas nepietiekamas iedarbības straujā izpausme ir saistīta ar sliktu detrusora kontraktilitāti. Izmantojot urodinamiskos pētījumus, ir iespējams identificēt pacientus ar traucētu detrusora kontraktilitāti pirms operācijas, bet daļai pacientu attīstās t.s. de novo detrusora kontraktilitāte. Detrusora kontraktilitātes samazināšanās attiecas uz tā sauktā Baringtona uretrovesiskā refleksa zudumu. Tās būtība ir tāda, ka urīnizvadkanāla pretestība ir nepieciešama, lai uzturētu pozitīvas atgriezeniskās saites mehānismu ar detrusora kontrakciju. Sfinkterotomija izraisa mugurkaula jostas-krustu daļas aferento disfunkciju. Neskatoties uz notiekošajām debatēm par šī apgalvojuma pamatotību, ir skaidrs, ka ir pacientu kategorija, kuriem pēc sfinkterotomijas attīstīsies detrusora hipokontraktilitāte. Apstiprinātas detrusora hipokontraktilitātes gadījumos, kas rodas pēc sfinkterotomijas, pacientiem jāiesaka veikt Valsalva urinēšanu vai iztukšot urīnpūsli, izmantojot Crede manevru. Ir skaidrs, ka tiem jābūt pacientiem ar normālu augšējo ekstremitāšu darbību (šis apstāklis ​​jāņem vērā, izvēloties kandidātus sfinkterotomijai). Citu iemeslu dēļ agrīna izpausme Sfinkterotomijas neveiksmes ietver vienlaicīgu iekšējā sfinktera disinerģiju un atkārtotu vai ilgstošu ārējā sfinktera disinerģiju. Svītrotā sfinktera disinerģijas mehānisms pēc sfinkterotomijas ir saistīts ar nepietiekamu sadalīšanu vai izdalītā muskuļa rētu veidošanos un kontraktūru. Neatkarīgi no mehānisma, kas izraisīja sfinkterotomijas neveiksmi, atkārtotu operāciju biežums saskaņā ar Kim Y.H., Kattan M.W., Boone T.B. (1998) sasniedza 50%. Lāzera sfinkterotomija tika ierosināta, lai samazinātu atkārtotu sfinkterotomiju skaitu, tomēr cerības uz šāda veida ārstēšanu pilnībā nepiepildījās. Piemēram, Perkash I. (1997) ziņoja, ka atkārtota sfinkterotomija bija nepieciešama 7 no 76 pacientiem, kuriem tika veikta lāzera sfinkterotomija pirmajā gadā pēc operācijas.

Ja mēs uzskatām sfinkterotomijas efektivitāti ilgtermiņā (vairāk nekā gadu), tiek atzīmēts, ka tikai 50% pacientu var sasniegt ilgstošu pozitīvu efektu. Tādējādi, ņemot vērā to, ka ir skaidri redzama tendence uz nepietiekamu efektivitāti agrīnā un ilgtermiņa novērošanas periodā, nepieciešamība atkārtot sfinkterotomijas, ir nepieciešamas alternatīvas metodes detrusora-sfinktera disinerģijas ārstēšanai. Turklāt sfinktera nesaturēšanas mehānisma bojājumi ir neatgriezeniski, izraisot urīna nesaturēšanu pat tad, ja urīnpūslis nav pilnībā iztukšots. No šīm pozīcijām sfinkterotomija jāuzskata par “pēdējo līdzekli” pacientiem, kuri spēj veikt intermitējošu kateterizāciju.

Urīnizvadkanāla stents

Stiepļu sieta stenta ievietošana ārējā sfinktera zonā ir efektīva metode funkcionālās obstrukcijas ārstēšanā pacientiem ar detrusora-sfinktera disinerģiju. Indikācijas urīnizvadkanāla stenta uzstādīšanai neatšķiras no sfinkterotomijas indikācijām. Šīs metodes priekšrocības ir uretrorāģijas neesamība, potences traucējumi un procedūras atgriezeniskums. Parasti tiek izmantots 3 cm garš stents.Tā proksimālais gals atrodas sēklas tuberkula līmenī.Stenta epitelizācija ir neizbēgams process, kad tas atrodas urīnizvadkanāla lūmenā. Pēc 6 mēnešiem vairāk nekā 90% stenta virsmas ir pārklāti ar urotēliju. Tomēr stenta noņemšana nav saistīta ar nopietnām komplikācijām. Pēc stenta noņemšanas ārējā sfinktera funkcija atgriežas stāvoklī, kāds bija pirms tā ievietošanas. Priekšlaicīga stenta noņemšana tiek novērota 15% pacientu, parasti tā migrācijas dēļ. Retas komplikācijas, kas saistītas ar urīnizvadkanāla stentu, ir akmeņu veidošanās, sāļu inkrustācija un šķēršļi šķiedru audu hiperplāzijas dēļ.

Botulīna toksīns

Botulīna toksīnu lieto, lai mazinātu detrusora-sfinktera disinerģijas izpausmes. Ievadīšanas veids var būt transuretrāls vai transperineāls. Ietekme uz maksimālo detrusora spiedienu ir mazāk izteikta nekā tā, kas novērota ar sfinkterotomiju un urīnizvadkanāla stenta ievietošanu. Parasti efekts saglabājas 3-9 mēnešus. Botulīna toksīnu injicē četros punktos ārējā sfinktera zonā (parasti pulksten 6, 12, 3, 9)