Mechanizmy vývoja choroby

Normálne fungovanie určitých oblastí mozgu a miechy, ako aj periférne nervy, zodpovedný za procesy akumulácie a vylučovania moču, zabezpečuje fyziologické fungovanie močového mechúra.

Pri neurogénnych dysfunkciách množstvo patologických stavov močového mechúra, ktoré majú jediný príznak – poruchu močenia.

Urológovia vrátane špecialistov z Nemecka sa domnievajú, že k správnemu vyprázdňovaniu močového mechúra dochádza v dôsledku interakcie rôznych svalových skupín a nervových zakončení. Svaly sa nemôžu účinne a včas sťahovať, ak sú nervy poranené alebo postihnuté chorobou.

To vedie k zmene tónu steny hladkého svalstva orgánu, ktorá sa najčastejšie prejavuje ako inkontinencia moču. Moč sa uvoľňuje mimovoľne bez nutkania na močenie.

Neurogénny močový mechúr: kde hľadať pomoc?

Každý odborník, ktorý študuje neurogénny močový mechúr, vie, že Nemecko vyškolilo mnoho lekárov, ktorí tejto chorobe dôkladne rozumejú. Neurogénny močový mechúr vyžaduje vhodnú liečbu, ktorá si vyžaduje vysokokvalifikovaných lekárov a moderné vybavenie. Preto nie je veľmi prekvapujúce, že obyvatelia postsovietskeho priestoru radšej kontaktujú Nemecké kliniky, ktoré sa stali štandardom aj pre občanov vyspelých krajín. V Nemecku sa neurogénne ochorenia močového systému úspešne liečia konzervatívnymi a chirurgickými metódami.

Možnosti liečby neurogénneho močového mechúra na nemeckých klinikách

Nepravidelná štruktúra alebo narušenie celistvosti močového traktu si vyžaduje chirurgický zákrok.

Ak je patológia spôsobená oslabením muskuloskeletálneho systému, je predpísané:

• regeneračná terapia,
• hormonálne lieky,
• gymnastika.

Toto sa pozoruje u žien a súvisí s:

• menopauza,
• vyčerpanie,
• pôrodné poranenia,
• znížený svalový tonus.

Ak je inkontinencia moču spôsobená prekážkou jeho normálneho odtoku (adenóm prostaty, kvapavka, iné zmeny močovej trubice), prijmú sa chirurgické opatrenia.

Nemecké kliniky na liečbu neurogénneho močového mechúra sú známe svojimi vynikajúcimi chirurgmi.

Neurogénny močový mechúr, spojený s rôznymi léziami nervového systému, sa u detí najčastejšie prejavuje ako mimovoľné pomočovanie počas spánku. Lieky, fyzioterapeutické postupy a psychoterapeutické vplyvy, s správne použitie dať dobré výsledky.

Certifikovaní a medzinárodne uznávaní nemeckí špecialisti v oblasti urológie a príbuzných odborov sú zárukou kvalitnej starostlivosti o diagnostiku neurogénneho močového mechúra.

Berlín

V Berlíne pracuje lekár na Univerzitnej klinike Charité lekárske vedy Kurt Miller. Profesor je popredným odborníkom v oblasti:

• liečba inkontinencie moču,
• detská urológia,
• liečba neurogénneho močového mechúra spôsobeného ochoreniami prostaty.

Charite je jednou z najväčších kliník v Európe. Je známy najväčším počtom laureáti Nobelovej ceny. Mnohí nemeckí špecialisti vyučujú medzinárodne v liečbe neurogénneho močového mechúra.

Urológovia na Charite Clinic pracujú na vytvorení čo najväčšieho počtu možností liečby, ktoré si nevyžadujú hospitalizáciu. Ale ak sa výber stále musí urobiť v prospech chirurgická intervencia, potom preukážu najvyššiu zručnosť.

V tomto prípade sa používajú najnovšie úspechy medicínske vybavenie:

• drahé laparoskopické vybavenie,
• laser,
• robot Da Vinci,
• PET-CT diagnostické komplexy.

Štruktúra Charité je pre pacientov organizovaná najlepším možným spôsobom. To je to, čo odlišuje nemecké kliniky na liečbu neurogénneho močového mechúra. Tu pacienti dostávajú nielen optimálnu starostlivosť; medicínske kompetencie sa spájajú formou interdisciplinárnych odborov.

Urologická klinika pod vedením K. Millera má výbornú povesť medzi mužmi, ženami a deťmi žijúcimi v naj rôzne rohy planét. Vypracovanie plánu zdravotná starostlivosť prebieha v úzkej spolupráci s pacientom a vyznačuje sa vysokou mierou individualizácie liečby.

Freiburg

Urológovia na klinike Black Forest-Bahr, ktorá sa nachádza neďaleko Freiburgu, úspešne diagnostikujú a liečia poruchy močenia a inkontinenciu moču. Urologické oddelenie vedie profesor Alexander Lampel.

Medzi pacientmi prevládajú muži, keďže chirurgovia sa špecializujú špeciálne na odstraňovanie problémov mužskej urogenitálnej oblasti. Za posledných päť rokov časopis Focus zaradil kliniku medzi najlepšie v krajine.

Mníchov

Urologickú kliniku v Mníchove vedie profesor Friedemann Meisse. Tento špecialista sa už mnoho rokov venuje liečbe neurogénneho močového mechúra a Nemecko sa stalo žiadaným zahraničnými pacientmi najmä vďaka jeho úsiliu.

Pokročilý skríning je úspešne kombinovaný s inovatívne metódy chirurgická liečba. Preto počet zahraničných pacientov neustále rastie.

Nemenej známa je aj ďalšia mníchovská klinika – LMU. Na Univerzite Ludwiga Maximilliana prebieha vynikajúci výskum v oblasti urológie, ktorý sa okamžite realizuje v praxi. Robotická urologická chirurgia je považovaná za dôležitú výhodu kliniky, ktorej predsedom je Dr. med., profesor Christian Stief.

Minimálne invazívna urológia a endoskopická chirurgia v Nemecku pre neurogénny močový mechúr je doplnená o technológiu Greenlight (zelený laser).

Pri výbere konzervatívnej metódy liečby je predpísané:

• parafínová terapia,
• ultrazvuk,
• elektroforéza spazmolytiká a anticholinergík.

Hannover

Slabosť močového mechúra je spôsobená rôznymi léziami močového mechúra, ktoré spôsobujú inkontinenciu moču. Na ich odstránenie prichádza veľa pacientov na kliniku Osnabrück, ktorá sa nachádza neďaleko Hannoveru. Doktor lekárskych vied Goetz Kubik je podľa pacientov kompetentným odborníkom, ktorý umožňuje cestovať na veľké vzdialenosti a prísť na kliniku v Nemecku na liečbu neurogénneho močového mechúra.

Pozývame vás, aby ste sa podrobnejšie oboznámili s nasledujúcimi informáciami:

Zhoršená akumulácia moču v močovom mechúre v dôsledku neurologické ochorenia a poškodenie je vyjadrené v neurogénnej hyperaktivite detruzora (jedna z foriem hyperaktívneho močového mechúra). Prístupy k liečbe hyperaktívneho močového mechúra sú podrobne opísané v príslušnej kapitole tejto príručky.

Zhoršené vyprázdňovanie močového mechúra

Detruzorovo-sfinkterová dyssynergia, porucha kontraktilná činnosť dysfunkcia detruzora a nedostatočná relaxácia zvieračov vedú k zhoršenému vyprázdňovaniu močového mechúra.

Intermitentná autokatetrizácia močového mechúra, ktorú navrhol Lapides v roku 1972, stále existuje najlepšia metóda liečba pacientov s poruchou vyprázdňovania močového mechúra v dôsledku neurologických ochorení. Avšak u pacientov so zhoršenou funkciou ruky (nemôže vykonávať periodickú autokatetrizáciu), ako aj u pacientov, ktorí z jedného alebo druhého dôvodu odmietajú tento typ vyprázdňovania močového mechúra, sa používajú iné metódy.

Hladké svaly hrdla močového mechúra a proximálnej časti uretra sú riadené tonickými sympatickými stimulmi cez alfa-adrenergné receptory. Blokáda alfa-adrenergných receptorov môže zlepšiť vyprázdňovanie močového mechúra. Napriek tomu, že alfa-blokátory (tamsulozín, alfuazín, doxazosín a iné) sa úspešne používajú v liečbe pacientov s adenómom prostaty, nenašli široké uplatnenie pri funkčných poruchách vyprázdňovania močového mechúra. Väčšina autorov však považuje za vhodné použiť alfa-blokátory pri ľahkých formách dysfunkcie vyprázdňovania močového mechúra.

Pri dyssynergii detruzora-sfinktera, sprevádzanej vysokým tlakom detruzora (viac ako 40 cm vodného stĺpca), pri močení je veľmi dôležité zvoliť adekvátny spôsob vyprázdňovania močového mechúra.

Medikamentózna liečba neurogénneho močového mechúra zahŕňa benzodiazepíny a centrálne pôsobiace svalové relaxanciá. Najčastejšie používané svalové relaxanciá sú centrálne pôsobiace. Znižujú excitáciu motorických neurónov a interneurónov a sú schopné inhibovať prenos nervový impulz v mieche, čím sa znižuje spasticita priečne pruhovaných svalov. Pri použití týchto liekov, dokonca aj v maximálnych prípustných dávkach, sa však pozoruje pozitívny účinok iba u 20% pacientov.

Medikamentózna liečba neurogénneho močového mechúra (metoklopramid) tiež nemá významnú hodnotu pri liečbe pacientov so zníženou alebo chýbajúcou kontraktilitou detruzora. Niektorí pacienti s poklesom alebo absenciou kontraktilnej aktivity detruzora a s paralytickým stavom pruhovaného zvierača močovej trubice môžu vyprázdniť močový mechúr, pričom umelo zvyšujú vnútrobrušný tlak digitálnou kompresiou podbruška (technika Creda). V prípade spastického stavu vonkajšieho zvierača močovej rúry užívanie Credy nevedie k dostatočnému vyprázdneniu močového mechúra.

Ak nie je možné vykonať alebo ak pacient odmietne autokatetrizáciu, ako aj ak je neúčinná medikamentózna liečba pacientom s dyssynergiou detruzoro-sfinktera a zhoršenou kontraktilnou aktivitou detruzora v kombinácii so spastickým stavom vonkajšieho zvierača uretry sú predpísané chirurgické metódy liečby na odstránenie obštrukcie v oblasti uvedeného zvierača. Najmä injekcia botulínového neurotoxínu typu A sa používa v oblasti priečne pruhovaného zvierača močovej trubice. TUR hrdla močového mechúra, incízia priečne pruhovaného uretrálneho zvierača a implantácia špeciálnych stentov v oblasti vonkajšieho uretrálneho zvierača.

100 jednotiek botulínového neurotoxínu typu A sa zriedi v 8 ml sterilného 0,9 % roztoku chloridu sodného. Liečivo sa vstrekuje do vonkajšieho zvierača močovej trubice. U mužov sa liek podáva transuretrálne v štyroch bodoch v 3, 6, 9 a 12 hodine na konvenčnom číselníku a u žien - parauretrálne v dvoch bodoch vľavo a vpravo od močovej trubice. Chemodenervácia vonkajšieho uretrálneho zvierača znižuje intrauretrálny odpor, čím sa zlepšuje vyprázdňovanie močového mechúra a v niektorých prípadoch sa obnovuje spontánne močenie.

TUR hrdla močového mechúra sa používa na obštrukciu hrdla močového mechúra a proximálnej uretry, ako to určili výsledky videourodynamickej štúdie. Hrdlo močového mechúra sa vypreparuje cez všetky vrstvy o 5. a/alebo 7. hodine podľa bežného číselníka (u mužov - od základne močového mechúra po semenný tuberkul).

Incízia priečne pruhovaného zvierača močovej trubice (sfinkterotómia) sa vykonáva studeným nožom alebo laserom počas 12 hodín na klasickom číselníku. Pozitívne výsledky zaznamenané u 70 % pacientov. Možné komplikácie: krvácanie, impotencia, únik moču.

Liečba neurogénneho močového mechúra tiež vyžaduje použitie permanentných kovových stentov. Stenty sa umiestňujú transuretrálne tak, aby dlahali iba priečne pruhovaný zvierač uretry. V tejto polohe zabezpečujú hladké svalové vlákna hrdla močového mechúra zadržiavanie moču. Najčastejšími komplikáciami sú spontánna migrácia stentu a inkrustácia stentu soľami.

Elektrická stimulácia predných sakrálnych koreňov sa využíva aj pri liečbe neurologických pacientov s poruchou funkcie vyprázdňovania močového mechúra. Túto techniku ​​ako prvý navrhol Brindley. Používa sa u pacientov s úplným poranením miechy. Elektrická stimulácia predných koreňov sakrálnej miechy súčasne stimuluje autonómne vlákna detruzora a somatické vlákna vonkajšieho zvierača uretry a bránice panvy. Vzhľadom na to, že priečne pruhované svalové vlákna nie sú schopné predĺženej tonickej kontrakcie, intrauretrálny tlak klesá a kontrakcia hladkých svalových vlákien detruzora podporuje močenie.

V špeciálnych prípadoch ťažkej neurogénnej dysfunkcie dolných močových ciest a ťažkého postihnutia pacienta sa odklon moču z močového mechúra vykonáva inštaláciou permanentného uretrálneho katétra alebo suprapubickej cystostómie.

Liečba sfinkterickej inkontinencie moču v prípade narušenej inervácie priečne pruhovaného zvierača močovej rúry sa vykonáva chirurgickou intervenciou. U žien sa používa uretrálny sling a umelý zvierač a u mužov sa používa umelý zvierač.

Prejavy porúch močenia u pacientov s neurogénnou dysfunkciou dolných močových ciest sú teda značne rôznorodé. Vo všetkých prípadoch je potrebné vykonať komplexné UDI na objasnenie funkčný stav močového mechúra a jeho zvieračov. Žiaľ, moderná liečba neurogénneho mechúra u veľkej väčšiny pacientov úplne neobnoví normálnu funkciu dolných močových ciest a potom liečba spočíva vo výbere adekvátnej a vhodnej metódy vyprázdnenia močového mechúra pre konkrétneho pacienta.

Ak je dôvod poruchy močenia slúži ako ochorenie mozgu, dochádza k porušeniu inhibičných vplyvov kôry a s rôznou frekvenciou dochádza k mimovoľnému vyprázdňovaniu močového mechúra. Objem moču je v tomto prípade väčší ako pri reflexnom miechovom mechúre (automatický močový mechúr), zvyškový moč nie je zistený. Táto forma dysfunkcie moču je zriedkavá a pozoruje sa hlavne u pacientov s ťažkou senilnou demenciou. Jeho príznakom je aj psychoorganický syndróm, ktorý môže byť sprevádzaný epileptickými záchvatmi, neuropsychiatrickými poruchami alebo fokálnymi neurologickými príznakmi.

Charakteristický prejavy inkontinencie moču sa pozorujú aj pri aresorpčnom hydrocefale.
Ak sa pozoruje výrazný syndróm transverzálna lézia miechy, je to práve toto, a nie porucha močenia, čo vedie v klinickom obraze.

Diskrétne príznaky priečnej lézie a porucha močenia.
Najnovšie zodpovedajú v tomto prípade automatickému močovému mechúru, t.j. dochádza k častému močeniu (ktoré môže byť vyprovokované napr. potľapkaním po podbrušku) s nedobrovoľné uvoľnenie relatívne malý objem moču. Je potrebné identifikovať príznaky spastickej parézy, pyramídové znaky a úroveň senzorického poškodenia. Medzi dôvody, ktoré stojí za zmienku:
kompresia miechy v dôsledku objemového intraspinálneho procesu;
myelitída;
roztrúsená skleróza.

Roztrúsená skleróza obzvlášť často sprevádzané nutkaním na močenie, ktoré sa niekedy vyskytuje skorý príznak choroby. Slúžia ako znak supranukleárnej poruchy: keď sa objaví nutkanie, pacient musí okamžite bežať na toaletu, inak dôjde k mimovoľnému močeniu. Takíto pacienti si musia naplánovať svoj každodenný život tak, aby boli vždy blízko toalety. Na takéto poruchy je potrebné sa pacienta vždy podrobne opýtať, sú veľmi charakteristické pre sklerózu multiplex, ale občas môžu byť aj funkčného charakteru.

V týchto prípadoch porucha močenia sprevádzané zmyslovými poruchami a/alebo parézami. Hlavným znakom je, že pacient necíti prechod moču pri vyprázdňovaní močového mechúra a stolice cez konečník (o čom by sa mal podrobne opýtať). Dochádza aj k porušeniu citlivosti v sede (sedlová anestézia) a pri pohlavnom styku. Neurologické vyšetrenie pacienta by malo zahŕňať štúdiu citlivosti v anogenitálnej oblasti, identifikáciu motorické poruchy v zóne inervácie sakrálnych koreňov, ako aj posúdenie análneho a bulbokavernózneho reflexu. Porucha funkcie moču je charakterizovaná preplneným močovým mechúrom s veľkým objemom zvyškového moču. Hlavnými príčinami sú proces zaberajúci priestor v lumbosakrálnom miechovom kanáli a syndróm priviazanej šnúry.

V pomerne akútnom výskyt porúch močenia sprevádzané bolesťou v krížovej kosti a ischiasom vzniká podozrenie:
pre herniu medzistavcovej platničky na bedrovej úrovni, najmä medián;
rýchlo progredujúci intraspinálny nádor (malígny nádor alebo metastázy) na lumbosakrálnej úrovni, ako aj karcinómová meningóza;
poškodenie koreňov v dôsledku boreliózy.

Ak sa porucha rozvinie rýchlo, ale nie sprevádzané bolesťou, môžeme predpokladať:
objemový proces samotného konského chvosta
alebo zápalový proces v tejto oblasti (napríklad Ellsbergov syndróm).

Polyradikuloneuritída(Guillain-Barrého syndróm) nie je sprevádzaný problémami s močením.

Porucha funkcie moču sa postupne zvyšuje.
Ak priestupkov postupujú v priebehu niekoľkých mesiacov či dokonca rokov a sú sprevádzané známkami poškodenia koreňov cauda equina, príčinou môže byť predovšetkým pomaly sa rozvíjajúci objemový proces v driekovej oblasti miechový kanál, napríklad dermoid, ependymóm, neuróm atď. (charakterizované zvýšením obsahu bielkovín v cerebrospinálnej tekutiny, rozšírenie kanála na röntgenové vyšetrenie, rozhodujúcimi metódami sú CT, MRI, myelografia).

Ak sa pozoruje známky poškodenia napríklad sekrécia potných žliaz, pylorické reakcie, regulácia krvného tlaku, srdcovej frekvencie alebo potencie, môžu byť sprevádzané autonómnou denerváciou močového mechúra, jeho zväčšením, natiahnutím a ochabnutými stenami. Dôvodom môžu byť dve skupiny porušení:

Chronická polyneuropatia, najmä pri diabetes mellitus a primárnej amyloidóze;
niektoré choroby postihujúce prevažne autonómny nervový systém, napríklad pandysautonomia, Reillyho familiárna dysautonomia, ortostatická hypotenzia so Shy-Dragerovým syndrómom, inými multisystémovými atrofiami.

Obsah

Urologické komplikácie porúch chrbtice

Prvýkrát popis „myelopatie na úrovni krčnej chrbtice chrbtica je nevyliečiteľná choroba„Nachádza sa v starovekých papyrusoch. Na začiatku 20. storočia bola úmrtnosť pacientov s poruchami chrbtice na urologické komplikácie do 2 rokov 80 %. IN posledné roky vážnou revíziou prešiel postoj k pacientom s dysfunkciou dolných močových ciest spojenou s úrazmi a ochoreniami chrbtice. V súčasnosti sa dĺžka života takýchto pacientov viac ako 10 rokov blíži k 85 % (Lightner D.J., 1998). Výrazné rozšírenie možností metód diagnostiky dysfunkcie močových ciest a efektívna liečba takýchto pacientov umožnila zvýšiť dĺžku života „pacientov s chrbticou“.

Epidemiológia poranení chrbtice

Bohužiaľ, poranenia chrbtice nie sú zriedkavá patológia. Podľa Ditunno J. F. (1994) je v USA zaznamenaných asi 10 000 nových prípadov ročne. Prevažnú väčšinu (82 %) tvoria muži mladý(od 16 do 30 rokov). Spomedzi príčin úrazov chrbtice sú najčastejšie úrazy autom (45 %), pády z výšky a potápanie sa do vody (22 %), bitie (16 %) a športové úrazy (13 %). Najčastejšie ide o poranenia strednej krčnej a torakolumbálnej chrbtice.

Úroveň poškodenia chrbtice

Úroveň poranenia chrbtice sa zvyčajne popisuje podľa úrovne neurologického poškodenia a stupňa dysfunkcie. Pojem úplné poškodenie zahŕňa absenciu alebo čiastočné zachovanie funkcie najviac troch segmentov pod úrovňou neurologického poškodenia. K neúplnému poškodeniu dochádza vtedy, keď je nereflexná neurologicky určená funkcia zachovaná viac ako tri segmenty pod úrovňou poškodenia. Celkovo je približne 50 % všetkých traumatických poranení chrbtice kompletných. Štvrtinu pacientov možno klasifikovať do nasledujúcich kategórií:

• Čiastočná paraplégia
• Úplná paraplégia
• Čiastočná kvadruplégia
• Úplná kvadruplégia

Existujú dve klasifikačné schémy, ktoré sa používajú na opis neurologických porúch:

1. Frankelov systém

Frankelov systém
(na základe opisu stupňa dysfunkcie pod úrovňou poškodenia)

• Úplná dysfunkcia
• Udržiavanie citlivosti
• Strata dobrovoľnej motorickej funkcie
• Zachovaná dobrovoľná motorická funkcia
• Normálne senzorické a motorické funkcie

stupnica American Spinal Disorders Association (ASIA).

• Úplné postihnutie: nedostatok motoriky a senzorická funkcia, zachovaná na úrovni sakrálnych segmentov S4 a S5.
• Čiastočné: zmyslové postihnutie, motorická funkcia je zachovaná pod úrovňou poškodenia, siahajúca cez sakrálne segmenty S4 a S5.
• Čiastočná: motorická funkcia zachovaná pod úrovňou neurologického poškodenia, svalová sila pod 3. stupeň v kľúčových svalových skupinách pod úrovňou neurologického poškodenia
• Čiastočná: motorická funkcia zachovaná pod úrovňou neurologického poškodenia, svalová sila stupňa 3 alebo vyššie v kľúčových svalových skupinách pod úrovňou neurologického poškodenia
• Normálna senzorická a motorická funkcia.

Stupnica svalovej sily

1. nedostatok pohybu
2. jemné pohyby
3. pohyby v plnom rozsahu, ale vykonávané s výrazným úsilím
4. plný rozsah pohybov, ktoré si vyžadujú námahu
5. plný rozsah pohybu s malým odporom
6. normálna svalová sila a pohyb

Mieru poškodenia teda určuje najmä funkčnosť a takzvaná nezávislosť (potreba starostlivosti o chorého zdravotníckeho personálu)

Odhadovaný stupeň funkčnosti v závislosti od úrovne neurologického poškodenia

* (schopnosť samostatne jesť, obliekať sa, umývať sa)

Syndrómy vznikajúce pri poranení chrbtice

Existuje niekoľko jedinečných syndrómov s charakteristickými klinickými prejavmi, ktoré vznikajú pri poranení chrbtice.

Centrálny syndróm- je dôsledkom hemoragickej nekrózy centrálnej šedej hmoty a mediálnych častí Biela hmota, s relatívnym zachovaním laterálne umiestnených častí miechy. Pri tomto syndróme dochádza k zachovaniu citlivosti a motorickej slabosti, ktorá je zvyčajne výraznejšia na horných končatinách. Tento syndróm sa vyskytuje pri poraneniach krčnej chrbtice a cievnej stenóze paravertebrálnych tepien krčnej chrbtice.

Brown-Sequardov syndróm je dôsledkom asymetrického poškodenia a prejavuje sa kontralaterálnym zhoršením citlivosti na bolesť a teplotu a motorickou slabosťou.

Syndróm prednej miechy- je dôsledkom porušenia prekrvenia častí miechy, ktoré dostávajú výživu z prednej tepny chrbtice. Prejavuje sa poruchou flexie, cievnymi mozgovými príhodami a „akútnymi“ herniami centrálnych jadier. Vzhľadom na to, že zadné stĺpiky a chrbtové oblúky miechy zostávajú nedotknuté, klinickými prejavmi tohto syndrómu sú slabosť a strata citlivosti na bolesť a teplotu pod úrovňou poškodenia.

Cauda equina syndróm- je dôsledkom poškodenia pod bedrovo-hrudnou chrbticou. Prejavuje sa ako dysfunkcia dolných motorických neurónov (ochabnutá paralýza) a strata sakrálnych reflexov.

Akútna fáza porúch chrbtice

Akútna fáza porúch chrbtice nastáva po fáze spinálneho šoku a trvá 2 až 12 týždňov. Počas tejto fázy majú pacienti areflexiu detruzora. V súčasnosti väčšina pacientov najskôr používa drenáž močového mechúra pomocou uretrálneho katétra. Po stabilizácii celkového a neurologického stavu sa používajú alternatívne metódy liečby. 80. roky minulého storočia boli obdobím optimistického postoja k skorej drenáži močového mechúra prostredníctvom cystostómie, no v súčasnosti sa táto metóda štandardne na drvivej väčšine ambulancií nepoužíva. Výhodným spôsobom vyprázdňovania močového mechúra je intermitentná katetrizácia, ktorá sa vykonáva každé 4 hodiny alebo s frekvenciou, ktorá umožňuje evakuáciu maximálne 450 mililitrov moču. Povaha dysfunkcie dolných močových ciest je zrejmá, keď pacient prejde z fázy spinálneho šoku, hoci „evolúcia“ klinických prejavov môže pokračovať až šesť mesiacov po poranení chrbtice.

Chronická fáza porúch chrbtice

Poškodenie horných motorických neurónov spôsobuje ochabnutú paralýzu močového mechúra a slabú reflexnú aktivitu pod úrovňou poranenia. Po skončení akútneho obdobia zostáva určitá úroveň aktivity zvierača dostatočná na udržanie intrauretrálneho pokojového tlaku a kontinencie moču. Začiatok obnovy funkcie detruzora sa zhoduje s objavením sa bulbocavernózneho reflexu a hlbokých šľachových reflexov pod úrovňou poranenia. Vo fáze „zotavenia“ sa reflexná aktivita detruzora prejavuje nedostatočne podporovanými kontrakciami s nízkou amplitúdou. V závislosti od koordinácie so sfinkterickou aktivitou tieto kontrakcie, ktoré vedú k zvýšeniu intravezikálneho tlaku, môžu alebo nemusia spôsobiť inkontinenciu moču medzi katetrizáciami močového mechúra. V priebehu času sa charakter aktivity detruzora mení s výskytom kontrakcií s vysokou amplitúdou a pacient začína močiť sám. U pacientov s neúplným poranením miechy sa fáza zotavenia končí obnovením nezávislého dobrovoľného močenia. U pacientov so stratou citlivosti perinea a chodidiel na bolesť sa však zriedkavo pozoruje obnovenie dobrovoľnej funkcie dolných močových ciest. Porušenie koordinovanej funkcie medzi detruzorom a zvieračom v závislosti od centra močenia vedie k funkčnej obštrukcii, ktorá sa prejavuje znížením maximálneho prietoku moču, intermitentným močením a prítomnosťou reziduálneho moču.

Určuje sa povaha aktivity detruzora zložitý proces reorganizácia mikčného reflexu. U pacientov bez neurologického poškodenia vedie distenzia močového mechúra k aktivácii aferentných dráh excitáciou A-delta vlákien. C-vlákna sú aktivované chladom a chemickými stimulmi, ale normálne sú v pokoji. Po úrazoch chrbtice, hypertrofii a excitácii C-vlákien s krátke obdobie latencia. C-vlákna podporujú reflexnú kontrakciu detruzora ako odpoveď na plnenie močového mechúra. Toto stanovisko potvrdzujú praktické pozorovania. Instilácia studená voda do močového mechúra (test ľadovou vodou) u pacientov s poranením chrbtice spôsobuje kontrakcie detruzora a instilácia kapsaicínu alebo intravezikálne injekcie neurotoxínov (botulotoxín) vedú k inhibícii aktivity detruzora.

Poškodenie dolných motorických neurónov v počiatočné obdobie spôsobuje aj areflexiu detruzora. Na rozdiel od poškodenia horných motorických neurónov však areflexia pretrváva aj po opustení fázy spinálneho šoku. Okrem toho, keď sú poškodené spodné motorické neuróny, pozoruje sa nedostatočnosť zvierača a znížená elasticita steny močového mechúra.

Chronická fáza porúch chrbtice nie je statická fáza. V priebehu času sa typ dysfunkcie mení. Pacienti s neliečenou hyperaktivitou detruzora majú zhrubnutie steny močového mechúra a objavujú sa trabekulárnosti. Tieto zmeny sa vysvetľujú z hľadiska neurálnej plasticity, ktorá spočíva v tom, že nekontrolovaná aktivita detruzora, funkčná obštrukcia na úrovni zvierača a vysoký intravezikálny tlak prispievajú k postupnému zhoršovaniu hyperreflexie a zníženiu elasticity steny močového mechúra. Poškodenie horných aj dolných motorických neurónov spôsobuje rozvoj dysfunkcie močového mechúra a z tohto hľadiska všetci pacienti s poranením chrbtice vyžadujú dlhodobé sledovanie urológom. Pacientov by mal urológ navštevovať aspoň raz ročne niekoľko rokov po úraze. Tých pacientov, ktorí majú stabilizovaný stav funkcie dolných močových ciest a nízke riziko komplikácií z horných močových ciest, vyšetruje urológ raz za dva roky. U pacientov s vysokým intravezikálnym tlakom, recidivujúcou infekciou močových ciest, zavedeným katétrom, progresívnym zhoršovaním dysfunkcie močových ciest pri každoročnom urodynamickom vyšetrení je potrebné aktívnejšie sledovanie a liečba. Každoročné vyšetrenie pacientov po poranení chrbtice zahŕňa ultrazvuk (obličky a močové cesty), mikroskopické vyšetrenie močový sediment a v prípade potreby kultivácia moču, urodynamická štúdia.

Výber metód liečby neurogénnej dysfunkcie močového mechúra

Voľba liečebnej metódy pri neurogénnych dysfunkciách močových ciest závisí od motivácie a funkčných schopností pacienta ako samotného pacienta (funkcia Horné končatiny) a personál údržby (školenie v periodickej katetrizácii). Sekar P., Wallace D.D. (1997) predložili údaje o liečebných modalitách u 913 pacientov. Liečba zavedeným katétrom bola použitá v 20 %, kondómový katéter bol použitý v 31 %, vyprázdňovanie močového mechúra pomocou Credeovho manévru bolo použité v 5 %, intermitentná katetrizácia bola použitá v 33 % a 12 % pacientov samovoľne močilo. .

Súhrnné údaje o spôsoboch liečby neurogénnych dysfunkcií močových ciest v závislosti od stupňa poškodenia a pohlavia sú uvedené v nasledujúcej tabuľke.

Poškodenie horného motorického neurónu

Poškodenie dolných motorických neurónov

Liečba neurogénnych dysfunkcií u mužov

V 70-80 rokoch minulého storočia sa verilo, že konečným cieľom liečby neurogénnych dysfunkcií u mužov je obnovenie rovnovážneho stavu močového mechúra. Koncept vyváženého močového mechúra zahŕňal nízky ejekčný tlak, absenciu obštrukcie výstupu z močového mechúra a nízky zvyškový objem moču (menej ako 100 mililitrov). Verilo sa, že tento cieľ možno dosiahnuť u 80 % pacientov. Intermitentná katetrizácia sa používala až do obnovenia vyváženej funkcie močového mechúra. Medzi katetrizáciami používali kandomový katéter. Okrem toho u niektorých pacientov s poškodením horného motorického neurónu môže byť reflex na vyprázdnenie močového mechúra iniciovaný podráždením suprapubickej oblasti (štípanie kože, hladenie). Pacienti s poškodením nižších motorických neurónov v dôsledku areflexie detruzora a zníženým tonusom zvierača by mohli močiť pomocou Credeovho manévru alebo vyprázdnenia Valsalvu. Aj keď je riziko urologických komplikácií u pacientov s týmto prístupom k liečbe dysfunkcie nižšie ako u pacientov, ktorí používajú trvalý katéter alebo suprapubickú deriváciu moču, nadšenie pre dosiahnutie vyváženého močového mechúra pri poraneniach chrbtice výrazne pokleslo. Je to spôsobené tým, že neúplné vyprázdnenie močového mechúra, vezikoureterálny reflux a recidivujúce infekcie močových ciest sú pomerne časté. Základom liečby pacientov s neurogénnou dysfunkciou dolných močových ciest sa stala intermitentná katetrizácia (buď autokatetrizácia alebo permanentná obsluha). Použitie tohto spôsobu liečby je založené na skutočnosti, že u pacientov s neurogénnymi dysfunkciami močových ciest má za následok najmenší počet urologických komplikácií v porovnaní so všetkými ostatnými spôsobmi liečby porúch močenia. Použitie trvalého katétra alebo suprapubickej drenáže močového mechúra (cystostómia) je takzvanou poslednou možnosťou (únik zúfalstva) u pacientov s vysoký stupeň lézie miechy, ktoré nie sú schopné vykonávať periodickú katetrizáciu. Existuje nespočetné množstvo komplikácií spojených s prítomnosťou permanentného katétra (uretritída, epididymitída, prostatitída atď.). Použitie suprapubickej drenáže močového mechúra nemá žiadnu výhodu v množstve symptomatických infekcií močových ciest, ako aj pri tvorbe kameňov a novotvarov. U niektorých pacientov je pri vhodnom výbere preferovanou metódou odklonu moču ileocystostómia (vezikálny valec)

Liečba neurogénnych dysfunkcií u žien

Liečba neurogénnych dysfunkcií u žien si vyžaduje špeciálny prístup vzhľadom na relatívnu neprístupnosť močovej trubice a nedostatok vhodných zariadení na externý odber moču. Niektoré ženy dokážu vyprázdniť močový mechúr vyvolaným mikčným reflexom, Credeovým manévrom alebo napnutím predných svalov. brušnej steny. Pacienti, ktorí nemôžu vyprázdniť močový mechúr pomocou vyššie uvedených metód v súlade s určitým harmonogramom a sú nútení používať absorpčné vložky na toalete. Bohužiaľ, použitie týchto podložiek skôr alebo neskôr spôsobuje značné poškodenie kože perinea. Zdá sa, že použitie intermitentnej katetrizácie pomohlo vyriešiť tento problém u žien, ale väčšina žien sa sama katetrizovať nevie. Alternatívna metóda Pri liečbe neurogénnych dysfunkcií u žien je potrebné zvážiť vytvorenie kontinentálnej abdominálnej urostómie. Použitie zavedeného katétra u žien je spojené s rovnakým rizikom komplikácií ako u mužov. Okrem toho erózia močovej trubice a dysfunkcia zvierača vedú k úniku moču okolo katétra.

Metódy liečby dysfunkcie močového mechúra

Vyvážené močenie

Reflexné alebo „indukované“ vyprázdňovanie zostáva metódou, ktorá sa široko používa pri liečbe neurogénnej dysfunkcie močového mechúra. Táto metóda je najvhodnejšia pre mužov s reflexným vyprázdňovaním, ktorí môžu nosiť candome katéter alebo pre pacientov oboch pohlaví, ktorí môžu chodiť na toaletu a začať močiť podráždením suprapubickej oblasti (ľahké poklepanie, štípanie kože). Okrem toho môže byť táto metóda použitá u niektorých pacientov s areflexiou detruzora a nízkym reziduálnym tonusom zvieračov močovej rúry. Títo pacienti môžu vyprázdniť močový mechúr pomocou Valsalvovho vyprázdňovania alebo Credeho manévru. Metódu liečby dysfunkcií močových ciest pomocou reflexného močenia však sprevádza dostatočné množstvo problémov. Najmä u viac ako polovice mužov používajúcich candom katéter sa vyvinie bakteriúria. Kombinácia bakteriúrie s neúplným vyprázdnením močového mechúra nevyhnutne vedie k symptomatickej infekcii močových ciest alebo tvorbe močových kameňov. 30 % pacientov pociťuje komplikácie kože penisu (začervenanie, odreniny, opuchy a ulcerácie). Navyše výmena kondómového katétra (raz denne alebo niekoľko candom katétrov denne) nemá významný vplyv na frekvenciu kožných a urologických komplikácií. Pomerne často sa vyskytuje problém s upevnením katétra v jednej polohe. Niektorí muži zažijú stiahnutie penisu do maternice po inštalácii katétra Candom a zmene jeho pôvodnej polohy. Zdá sa, že v tejto situácii by sa dalo nájsť riešenie inštaláciou polotuhých protéz. To však zvyšuje riziko ďalších komplikácií. Ženy používajúce absorpčné vložky majú pomerne vysoké riziko poškodenia integrity koža perineum a vznik infikovaných vredov.

U 10 % pacientov, ktorí používajú metódu indukovaného vyprázdňovania, sa však rozvinie ureterohydronefróza alebo vezikoureterálny reflux. Príčinami zhoršeného odtoku moču z horných močových ciest je zníženie elasticity steny močového mechúra alebo kombinácia hyperreflexie detruzora s dyssynergiou vonkajšieho zvierača. Ak pacient vyprázdni močový mechúr Credeho manévrom, intravezikálny tlak musí prevýšiť odpor uretry, ktorý sa následne môže paradoxne zvýšiť. Výsledkom je, že intravezikálny vyprázdňovací tlak dosahuje extrémne vysoké hodnoty (viac ako 100 cm H2O) a u pacientov s kompetentným zvieracím mechanizmom nevyhnutne vedie k vezikoureterálnemu refluxu a hydronefróze.

Všetci pacienti liečení na dysfunkciu dolných močových ciest s vyváženým vyprázdňovaním vyžadujú starostlivé ročné hodnotenie funkcie horných a dolných močových ciest. Osobitná pozornosť sa má podávať pacientom s vysokým rizikom dysfunkcie horných močových ciest v súlade s vyššie uvedenou tabuľkou. Ročné vyšetrenie zahŕňa analýzu moču, ultrazvuk, stanovenie reziduálneho objemu moču a urodynamickú štúdiu.

Vo všeobecnosti možno reflexné močenie ako metódu liečby neurogénnych dysfunkcií dolných močových ciest považovať za adekvátnu voľbu u pacientov s nízkym intravezikálnym tlakom počas fázy plnenia a dostatočným vyprázdňovaním močového mechúra. Počiatočné nadšenie z tejto metódy však trochu opadlo. Postupom času sa u väčšiny pacientov objavia urologické problémy, medzi ktoré patrí neúplné vyprázdnenie močového mechúra a zvýšený intravezikálny tlak, ktorý následne spôsobuje opakované infekcie močových ciest, vezikoureterálny reflux a hydronefrotickú premenu obličiek. Tradične sa ako korekčná metóda používala sfinkterotómia, ale dlhodobé výsledky tejto metódy boli sklamaním. U mnohých pacientov zostáva vyprázdnenie močového mechúra po sfinkterotómii nedostatočné a je potrebná opakovaná sfinkterotómia, iní odmietajú použiť permanentný katéter.

Časti, ktoré budú uvedené nižšie, sa týkajú vyváženého alebo reflexného močenia a zahŕňajú: dyssynergiu vonkajšieho zvierača a hrdla močového mechúra, liečbu dyssynergie pomocou sfinkterotómie, uretrálneho stentu, injekcií botulotoxínu a použitie neuromodulácie.

Dyssynergia zvierača

U pacientov s poraneniami a ochoreniami chrbtice vedie narušenie koordinovanej funkcie medzi miechovými a nadložnými centrami močenia k dyssynergii medzi močovým mechúrom a zvieracím mechanizmom hrdla močového mechúra a močovej trubice. Výskum v skoré dátumy po suprasakrálnych poraneniach chrbtice ukazuje, že v tomto čase je už prítomná sfinkterová aktivita, avšak detailný obraz o narušení koordinovanej funkcie medzi detruzorom a zvieračmi je pozorovaný až niekoľko mesiacov po úraze. Dyssynergia vonkajšieho zvierača (dyssynergia vonkajšieho zvierača) sa považuje za ako patologický reflex, zameraný na zadržiavanie moču, teda do určitej miery ako variant normálneho zvýšenia aktivity zvierača potrebného na hromadenie moču. Blaivas J.G (1981) veril, že dyssynergia detruzor-sfinkter je výsledkom zvýšenia intravezikálneho tlaku, ktorý sa objavuje v prítomnosti kontrakcií detruzora. To vedie k excitácii aferentných impulzov panvového nervu a kontrakcii vonkajších svalov zvierača. Pomocou elektromyografie vonkajšieho zvierača u pacientov s DSD sa tento predpoklad potvrdil. Bolo zaznamenané, že zvýšenie aktivity zvierača sa zhoduje so zvýšením intravezikálneho tlaku a poklesom vo fáze zníženej aktivity detruzora. V súčasnosti sa rozoznávajú tri typy dyssynergie detruzor-sfinkter.

Obrázok nižšie ukazuje tri typy dyssynergie detruzor-sfinkter. Typ 1 je charakterizovaný postupným zvyšovaním aktivity zvierača, ktorá dosahuje maximum na vrchole kontrakcie detruzora, pri znižovaní tlaku detruzora dochádza k náhlej a úplnej relaxácii vonkajšieho zvierača. U pacientov s dyssynergiou detruzor-sfinkter 1. typu dochádza k močeniu iba vo fáze znižovania tlaku detruzora (zostupná časť krivky tlaku detruzora). Dyssynergia typu 2 je charakterizovaná „konvulzívnymi“ kontrakciami vonkajšieho zvierača počas detrusonickej kontrakcie. Pacienti s týmto typom dyssynergie majú prerušované močenie s náhlym zvýšením prietoku moču. Dyssynergia typu 3 je charakterizovaná konštantnou kontrakciou zvierača počas celej kontrakcie detruzora. Močenie u pacientov s obštrukčnou dyssynergiou typu 3 alebo títo pacienti sa vôbec nedokážu vymočiť sami.

V dôsledku dyssynergie detruzor-sfinkter sa zvyšuje vysoký vypudzovací tlak moču a neúplné vyprázdnenie močového mechúra. Viac ako polovica pacientov s chrbticou má urologické komplikácie (hydronefróza, reflux, tvorba kameňov, zlyhanie obličiek a sepsa) sú spojené s vysokými hodnotami intravezikálneho tlaku a dyssynergiou detruzor-sfinkter.

Dyssynergia hrdla močového mechúra (vnútorný zvierač hladkého svalstva) môže sprevádzať dyssynergiu vonkajšieho zvierača. Dyssynergia vnútorného zvierača je typická skôr pre pacientov s poškodením horných motorických neurónov (a častejšie u pacientov s poškodením dolnej hrudnej chrbtice ako u pacientov s poškodením krčnej chrbtice).

Úloha sfinkterotómie

Transuretrálne výkony zamerané na odstránenie funkčnej obštrukcie vývodu močového mechúra u pacientov s poranením chrbtice sa začali používať asi pred 50 rokmi. V súčasnosti chirurgická metóda Liečba dyssynergie vonkajšieho zvierača je transuretrálna sfinkterotómia.

Obrázok nižšie ukazuje účinok sfinkterotómie. Porovnávajú sa evakuačné cystogramy pred a po transuretrálnej sfinkterotómii vonkajšieho zvierača. Po operácii dochádza k zväčšeniu priemeru močovej trubice v oblasti vonkajšieho zvierača. Tiež (šípky) bol zaznamenaný pokles priemeru prostatickej uretry a mierna dilatácia (šípky) infrasfinkterickej bulbóznej uretry.

Sfinkterotómia sa vykonáva úplným prerezaním vonkajších svalov zvierača o 12. hodine. Dĺžka rezu je 2 cm a hĺbka je 6 mm. Prevedenie rezu o 12. hodine je spojené s menším počtom komplikácií (krvácanie a impotencia). Adekvátny výkon sfinkterotómie možno kontrolovať intraoperačne pomocou bulbocavernózneho reflexu. Pri „úplnej“ sfinkterotómii nedochádza ku kontrakcii zvierača. Keďže dyssynergia vonkajšieho zvierača je často kombinovaná s dyssynergiou hladkého svalstva vnútorného zvierača, sú známe odporúčania pre empirickú resekciu hrdla močového mechúra. Tento postoj je však rozporuplný. Správnejším prístupom k liečbe dyssynergie je vykonanie resekcie hrdla močového mechúra u pacientov s obštrukciou na úrovni hrdla močového mechúra potvrdenou videodynamickou štúdiou alebo prítomnosťou obštrukcie vývodu močového mechúra u pacientov, ktorí už podstúpili sfinkterotómiu priečne pruhovaného zvierača. .

Existujú určité nezhody týkajúce sa indikácií a hodnotenia výsledkov sfinkterotómie. Napríklad Vapnek J.M., Couillard D.R., Stone A.R. (1994) sa domnievali, že indikáciou pre sfinkterotómiu je významný objem reziduálneho moču a úspešnosť alebo nedostatočná účinnosť je určená zmenami tohto ukazovateľa. Existuje iný názor, podľa ktorého sú indikácie na sfinkterotómiu u pacientov s opakovanými záchvatmi pyelonefritídy a zhoršením funkcie horných močových ciest v dôsledku vysokého intravezikálneho tlaku. Niektorí autori (Juma S., 1995, Kim Y.H., Bird E.T., 1997) sa pri určovaní indikácií na sfinkterotómiu spoliehajú na hodnoty tlaku detruzora v mieste straty moču, keďže väčšina komplikácií z horných močových ciest sa vyskytuje pri tlakoch presahujúcich 40 cm vody. Hlavným cieľom sfinkterotómie je zníženie tlaku detruzora v mieste straty moču pod 40 cm vodného stĺpca. Fontaine E., Hajri M., (1996) prezentovali údaje o výsledkoch liečby po 20 mesiacoch u 92 pacientov, ktorí podstúpili sfinkterotómiu pre dyssynergiu detruzor-sfinkter. Objektívne zlepšenie sa dosiahlo u 84 % pacientov, pričom priemerný ejekčný tlak klesol z 82 na 41 cm H2O a priemerný objem reziduálneho moču klesol z 210 ml na 101 ml.

Niektorí pociťujú malý účinok sfinkterotómie, zatiaľ čo iní pociťujú iba dočasné zlepšenie. Rýchly prejav nedostatočného účinku sfinkterotómie je spojený so zlou kontraktilitou detruzora. Pomocou urodynamických štúdií je možné pred operáciou identifikovať pacientov s poruchou kontraktility detruzora, u niektorých pacientov sa však vyvinie tzv. de novo kontraktilita detruzora. Zníženie kontraktility detruzora znamená stratu takzvaného Barringtonovho uretrovezikálneho reflexu. Jeho podstatou je, že odpor močovej trubice je nevyhnutný na udržanie mechanizmu pozitívnej spätnej väzby s kontrakciou detruzora. Sfinkterotómia vedie k aferentnej dysfunkcii lumbosakrálnej chrbtice. Napriek prebiehajúcej diskusii o platnosti tohto tvrdenia je jasné, že existuje kategória pacientov, u ktorých sa po sfinkterotómii rozvinie hypokontraktilita detruzora. V prípadoch potvrdenej hypokontraktility detruzora, ku ktorej dochádza po sfinkterotómii, sa má pacientom odporučiť, aby vykonali Valsalvovo močenie alebo vyprázdnili močový mechúr pomocou Credeho manévru. Je zrejmé, že by malo ísť o pacientov s normálnou funkciou horných končatín (táto okolnosť musí byť zohľadnená pri výbere kandidátov na sfinkterotómiu). Z iných dôvodov skorý prejav Zlyhania sfinkterotómie zahŕňajú súbežnú dyssynergiu vnútorného zvierača a opakujúcu sa alebo pokračujúcu dyssynergiu vonkajšieho zvierača. Mechanizmus dyssynergie priečne pruhovaného zvierača po sfinkterotómii je spojený s nedostatočnou disekciou, prípadne zjazvením a kontraktúrou vypreparovaného svalu. Bez ohľadu na mechanizmus, ktorý spôsobil zlyhanie sfinkterotómie, frekvencia reoperácií podľa Kim Y.H., Kattan M.W., Boone T.B., (1998) dosiahla 50 %. Laserová sfinkterotómia bola navrhnutá s cieľom znížiť počet opakovaných sfinkterotómií, avšak nádeje vkladané do tohto typu liečby sa úplne nenaplnili. Napríklad Perkash I. (1997) uvádza, že opakovaná sfinkterotómia bola potrebná u 7 zo 76 pacientov, ktorí podstúpili laserovú sfinkterotómiu počas prvého roka po operácii.

Ak vezmeme do úvahy účinnosť sfinkterotómie v dlhodobom horizonte (viac ako rok), je potrebné poznamenať, že iba 50% pacientov môže dosiahnuť trvalý pozitívny účinok. Takže vzhľadom na skutočnosť, že je jasne viditeľná tendencia k nedostatočnej účinnosti v skorých a dlhodobých obdobiach pozorovania, potreba opakovania sfinkterotómie, existuje potreba alternatívnych metód liečby dyssynergie detruzor-sfinkter. Okrem toho poškodenie mechanizmu kontinencie zvierača je nezvratné a spôsobuje inkontinenciu moču, aj keď dôjde k neúplnému vyprázdneniu močového mechúra. Z týchto pozícií by sa mala sfinkterotómia považovať za „poslednú možnosť“ u pacientov schopných vykonávať intermitentnú katetrizáciu.

Uretrálny stent

Umiestnenie drôteného stentu v oblasti vonkajšieho zvierača je účinnou metódou v liečbe funkčnej obštrukcie u pacientov s dyssynergiou detruzoro-sfinktera. Indikácie pre inštaláciu uretrálneho stentu sa nelíšia od indikácií pre sfinkterotómiu. Výhodou tejto metódy je absencia uretrorágie, zhoršená potencia a reverzibilita zákroku. Zvyčajne sa používa 3 cm dlhý stent.Jeho proximálny koniec sa nachádza na úrovni semenného tuberkula.Epitelizácia stentu je nevyhnutný proces, keď sa nachádza v lúmene močovej trubice. Po 6 mesiacoch je viac ako 90 % povrchu stentu pokrytých urotelom. Odstránenie stentu však nie je spojené so závažnými komplikáciami. Po odstránení stentu sa funkcia vonkajšieho zvierača vráti do stavu, ktorý predchádzal jeho zavedeniu. Predčasné odstránenie stentu sa pozoruje u 15% pacientov, zvyčajne v dôsledku jeho migrácie. Zriedkavé komplikácie spojené s prítomnosťou uretrálneho stentu zahŕňajú tvorbu kameňov, inkrustáciu solí a obštrukciu v dôsledku hyperplázie fibrózneho tkaniva.

botulotoxín

Botulotoxín sa používa na zníženie prejavov dyssynergie detruzor-sfinkter. Cesta podávania môže byť transuretrálna alebo transperineálna. Účinok na maximálny tlak detruzora je menej výrazný ako účinok pozorovaný pri sfinkterotómii a zavedení uretrálneho stentu. Účinok spravidla pretrváva 3-9 mesiacov. Botulotoxín sa vstrekuje do štyroch bodov v oblasti vonkajšieho zvierača (zvyčajne 6, 12, 3, 9 hodín)