Krvavitev po porodu (v tretjem obdobju poroda) in v zgodnjih poporodnih obdobjih se lahko pojavi kot posledica kršitve procesov ločevanja posteljice in izločanja posteljice, zmanjšanja kontraktilne aktivnosti miometrija (hipo- in atonija maternice), travmatičnih poškodb porodnega kanala, motenj v sistemu hemokoagulacije.

Izguba krvi do 0,5 % telesne teže se šteje za fiziološko sprejemljivo med porodom. Obseg izgube krvi, ki presega ta kazalnik, je treba šteti za patološko, izguba krvi 1% ali več pa se šteje za veliko. Kritična izguba krvi - 30 ml na 1 kg telesne teže.

Hipotonična krvavitev zaradi takšnega stanja maternice, v katerem se znatno zmanjša njen tonus in znatno zmanjša kontraktilnost in razdražljivost. Pri hipotenziji maternice se miometrij neustrezno odziva na moč dražljaja na mehanske, fizične in zdravilne učinke. V tem primeru se lahko pojavijo obdobja izmeničnega zmanjšanja in ponovne vzpostavitve tonusa maternice.

Atonična krvavitev je rezultat popolna izguba tonus, kontraktilna funkcija in razdražljivost nevromuskularnih struktur miometrija, ki so v stanju paralize. Hkrati miometrij ne more zagotoviti zadostne poporodne hemostaze.

Vendar, saj klinična točka Delitev poporodne krvavitve na hipotonično in atonično je treba obravnavati kot pogojno, saj medicinska taktika ni odvisna predvsem od vrste krvavitve, temveč od masivnosti izgube krvi, stopnje krvavitve, učinkovitosti. konzervativno zdravljenje, razvoj DIC.

Kaj izzove / Vzroki krvavitve v poporodnem in zgodnjem poporodnem obdobju:

Čeprav se hipotonična krvavitev vedno razvije nenadoma, je ni mogoče šteti za nepričakovano, saj so nekateri dejavniki tveganja za razvoj tega zapleta opredeljeni v vsakem posameznem kliničnem opazovanju.

• Fiziologija poporodne hemostaze

Hemohorialni tip placencije vnaprej določa fiziološki volumen izgube krvi po ločitvi posteljice v tretji fazi poroda. Ta volumen krvi ustreza volumnu interviloznega prostora, ne presega 0,5% telesne teže ženske (300-400 ml krvi) in ne vpliva negativno na stanje porodnice.

Po ločitvi posteljice se odpre obsežno, bogato vaskularizirano (150-200 spiralnih arterij) subplacentalno mesto, kar ustvarja resnično tveganje hitre izgube velikega volumna krvi. Poporodna hemostaza v maternici je zagotovljena tako s krčenjem gladkih mišičnih elementov miometrija kot s tvorbo trombov v posodah mesta placente.

intenzivna retrakcija mišična vlakna maternice po ločitvi posteljice poporodno obdobje spodbuja stiskanje, zvijanje in umik v debelino mišice spiralnih arterij. Hkrati se začne proces tromboze, katerega razvoj spodbuja aktivacija koagulacijskih faktorjev trombocitov in plazme ter vpliv elementov plodovega jajčeca na proces hemokoagulacije.

Na začetku nastajanja tromba so ohlapni strdki ohlapno vezani na žilo. Z lahkoto se odtrgajo in izperejo s pretokom krvi z razvojem hipotenzije maternice. Zanesljiva hemostaza se doseže 2-3 ure po nastanku gostih, elastičnih fibrinskih trombov, ki so trdno povezani s steno posode in zapirajo njihove napake, kar bistveno zmanjša tveganje za krvavitev v primeru zmanjšanja tonusa maternice. Po nastanku takšnih trombov se tveganje za krvavitev zmanjša z zmanjšanjem tonusa miometrija.

Zato lahko izolirana ali kombinirana kršitev predstavljenih komponent hemostaze povzroči razvoj krvavitve v porodnem in zgodnjem poporodnem obdobju.

• Motnje poporodne hemostaze

Motnje v sistemu hemokoagulacije so lahko posledica:

• spremembe hemostaze pred nosečnostjo;
• motnje hemostaze zaradi zapletov nosečnosti in poroda (antenatalna smrt ploda in njegovo dolgotrajno zadrževanje v maternici, preeklampsija, prezgodnji odmik posteljice).

Kršitve kontraktilnosti miometrija, ki vodijo do hipo- in atonične krvavitve, so povezane z različnimi vzroki in se lahko pojavijo tako pred začetkom poroda kot med porodom.

Poleg tega lahko vse dejavnike tveganja za razvoj hipotenzije maternice pogojno razdelimo v štiri skupine.

• Dejavniki zaradi značilnosti socialno-biološkega statusa bolnika (starost, socialno-ekonomski status, poklic, odvisnosti in navade).
• Dejavniki, ki jih povzroča premorbidno ozadje nosečnice.
• Dejavniki zaradi posebnosti poteka in zapletov te nosečnosti.
• Dejavniki, povezani s potekom in zapleti teh porodov.

Zato se lahko naslednje šteje za predpogoje za zmanjšanje tonusa maternice še pred začetkom poroda:

• Starost 30 let in več je najbolj ogrožena zaradi hipotenzije maternice, zlasti pri ženskah, ki niso rodile.
• Razvoj poporodne krvavitve pri študentkah olajšajo velike duševne obremenitve, čustveni stres in prenapetost.
• na frekvenco hipotonična krvavitev pariteta poroda nima odločilnega vpliva, saj se patološka izguba krvi pri prvorodnicah opazi tako pogosto kot pri večkratnicah.
• Kršitev delovanja živčnega sistema, žilnega tonusa, endokrinega ravnovesja, homeostaze vode in soli (edem miometrija) zaradi različnih ekstragenitalnih bolezni (prisotnost ali poslabšanje vnetnih bolezni; patologija kardiovaskularnega, bronhopulmonalnega sistema; bolezni ledvic, jeter). , bolezni ščitnice, sladkorna bolezen), ginekološke bolezni, endokrinopatije, motnje presnove maščob itd.
• Distrofične, cicatricialne, vnetne spremembe v miometriju, ki so povzročile zamenjavo pomembnega dela mišičnega tkiva maternice z vezivnim tkivom zaradi zapletov po prejšnjih porodih in splavih, operacijah na maternici (prisotnost brazgotine na maternici ), kronični in akutni vnetni proces, tumorji maternice (maternični fibroidi).
• Nezadostnost nevromuskularnega aparata maternice v ozadju infantilizma, anomalije v razvoju maternice, hipofunkcija jajčnikov.
• Zapleti prava nosečnost: zadnična predstavitev fetus, FPI, grozeč spontani splav, placenta previa ali nizka lega. Hude oblike pozne gestoze vedno spremlja hipoproteinemija, povečana prepustnost žilna stena, obsežne krvavitve v tkivih in notranjih organih. Tako je huda hipotonična krvavitev v kombinaciji s preeklampsijo vzrok smrti pri 36% porodnic.
• Prekomerno raztezanje maternice zaradi velikega ploda, večplodna nosečnost, polihidramnij.

večina pogosti vzroki Kršitve funkcionalne sposobnosti miometrija, ki se pojavijo ali poslabšajo med porodom, so naslednje.

Izčrpanost nevromuskularnega aparata miometrija zaradi:

• pretirano intenzivna porodna aktivnost (hiter in hiter porod);
• neusklajenost delovne aktivnosti;
• dolgotrajen potek poroda (šibkost porodne aktivnosti);
• neracionalno dajanje uterotoničnih zdravil (oksitocin).

Znano je, da oksitocin v terapevtskih odmerkih povzroči kratkotrajne, ritmične kontrakcije telesa in fundusa maternice, ne vpliva bistveno na tonus spodnjega dela maternice in ga oksitocinaza hitro uniči. V zvezi s tem je za vzdrževanje kontraktilne aktivnosti maternice potrebno dolgotrajno intravensko kapljanje.

Dolgotrajna uporaba oksitocina za indukcijo in stimulacijo poroda lahko povzroči blokado nevromuskularnega aparata maternice, kar povzroči njeno atonijo in nadaljnjo odpornost na sredstva, ki spodbujajo krčenje miometrija. Poveča se tveganje za embolijo amnijske tekočine. Stimulativni učinek oksitocina je manj izrazit pri mnogorodnicah in porodnicah nad 30 let. Hkrati so pri bolnikih s sladkorno boleznijo in diencefalno patologijo opazili preobčutljivost za oksitocin.

Operativni porod. Pogostnost hipotoničnih krvavitev po operativnem porodu je 3-5-krat večja kot po vaginalnem porodu. V tem primeru je hipotonična krvavitev po operativnem porodu lahko posledica različnih razlogov:

• zapleti in bolezni, ki so povzročile operativni porod (šibek porod, placenta previa, preeklampsija, somatske bolezni, klinično ozka medenica, anomalije poroda);
• stresni dejavniki v povezavi z operacijo;
• vpliv zdravil proti bolečinam, ki zmanjšajo tonus miometrija.

Treba je opozoriti, da operativni porod ne samo poveča tveganje za hipotonično krvavitev, ampak tudi ustvari predpogoje za nastanek hemoragičnega šoka.

Poškodba nevromuskularnega aparata miometrija zaradi vstopa v žilni sistem maternica iz tromboplastičnih snovi z elementi plodovega jajčeca (posteljica, membrane, amnijska tekočina) ali izdelki infekcijski proces(horioamnionitis). V nekaterih primerih je lahko klinična slika, ki jo povzroča embolija amnijske tekočine, horioamnionitis, hipoksija in druge patologije, izbrisana, neuspešna in se kaže predvsem s hipotonično krvavitvijo.

Uporaba zdravil med porodom, ki zmanjšujejo tonus miometrija (sredstva proti bolečinam, pomirjevala in antihipertenzivi, tokolitiki, pomirjevala). Treba je opozoriti, da se pri predpisovanju teh in drugih zdravil med porodom praviloma ne upošteva vedno njihov sproščujoč učinek na tonus miometrija.

V poporodnem in zgodnjem poporodnem obdobju lahko zmanjšanje delovanja miometrija v drugih zgoraj navedenih okoliščinah povzroči:

• grobo, prisilno vodenje poporodnega in zgodnjega poporodnega obdobja;
• gosto pritrditev ali prirastek posteljice;
• zamuda v maternični votlini delov posteljice.

Hipotonično in atonično krvavitev lahko povzroči kombinacija več našteti razlogi. Nato krvavitev prevzame najhujši značaj.

Poleg naštetih dejavnikov tveganja za nastanek hipotoničnih krvavitev, njihov pojav spremljajo tudi številne pomanjkljivosti pri vodenju ogroženih nosečnic, tako v predporodni kliniki kot v porodnišnici.

Upoštevati je treba zapletene predpogoje pri porodu za razvoj hipotonične krvavitve:

• diskoordinacija delovne aktivnosti (več kot 1/4 opazovanj);
• šibkost delovne aktivnosti (do 1/5 opazovanj);
• dejavniki, ki vodijo do prekomernega raztezanja maternice (velik plod, polihidramnij, večplodna nosečnost) - do 1/3 opazovanj;
• visok travmatizem porodnega kanala (do 90% primerov).

Mnenje o neizogibnosti smrti pri porodniški krvavitvi je globoko napačno. V vsakem primeru obstaja vrsta taktičnih napak, ki jih je mogoče preprečiti, povezanih z nezadostnim opazovanjem ter nepravočasnim in neustreznim zdravljenjem. Glavne napake, ki vodijo do smrti bolnikov zaradi hipotonične krvavitve, so naslednje:

• nepopoln pregled;
• podcenjevanje bolnikovega stanja;
• neustrezna intenzivna nega;
• zapoznela in neustrezna dopolnitev izgube krvi;
• izguba časa pri uporabi neučinkovitih konzervativnih metod za zaustavitev krvavitve (pogosto večkrat) in posledično - zapoznela operacija - odstranitev maternice;
• kršitev tehnike operacije (dolgotrajna operacija, poškodba sosednjih organov).

Patogeneza (kaj se zgodi?) Med krvavitvijo v porodnem in zgodnjem poporodnem obdobju:

Hipotonična ali atonična krvavitev se praviloma razvije v prisotnosti določenih, prejšnjih ta zaplet morfološke spremembe v maternici.

Histološki pregled materničnih pripravkov, odstranjenih zaradi hipotonične krvavitve, v skoraj vseh primerih obstajajo znaki akutne anemije po masivni izgubi krvi, za katere je značilna bledica in otopelost miometrija, prisotnost močno razširjenih zevajočih krvnih žil, odsotnost krvnih celic v njih, ali prisotnost kopičenja levkocitov zaradi prerazporeditve krvi.

Pri precejšnjem številu preparatov (47,7 %) so ugotovili patološko vraščanje horionskih resic. Hkrati so med mišičnimi vlakni našli horionske resice, prekrite s sincicijskim epitelijem, in posamezne celice horionski epitelij. Kot odgovor na uvedbo horionskih elementov, ki so tuji mišičnemu tkivu, se v plasti vezivnega tkiva pojavi limfocitna infiltracija.

Rezultati morfoloških študij kažejo, da je v velikem številu primerov hipotenzija maternice funkcionalna in da je bilo krvavitev mogoče preprečiti. Vendar pa se zaradi travmatičnega vodenja poroda ponavlja dolgotrajna stimulacija poroda

ročnega vstopa v poporodno maternico opazimo intenzivno masažo »maternice na pest« med mišičnimi vlakni veliko število eritrociti z elementi hemoragične impregnacije, več mikroraztrganin stene maternice, kar zmanjša kontraktilnost miometrija.

Horioamnionitis ali endomiometritis med porodom, ki ga najdemo v 1/3 opazovanj, izjemno neugodno vpliva na kontraktilnost maternice. Med nepravilno nameščenimi plastmi mišičnih vlaken v edematoznem vezivnem tkivu opazimo obilno limfocitno infiltracijo.

Značilni spremembi sta tudi edematozno otekanje mišičnih vlaken in edematozno rahljanje intersticijskega tkiva. Konstantnost teh sprememb kaže na njihovo vlogo pri poslabšanju kontraktilnosti maternice. Te spremembe so največkrat posledica porodniških in ginekološke bolezni v anamnezi somatske bolezni, preeklampsija, ki vodijo v razvoj hipotonične krvavitve.

Posledično je pogosto slabša kontraktilna funkcija maternice posledica morfoloških motenj miometrija, ki so nastale kot posledica prenesenih vnetnih procesov in patološkega poteka te nosečnosti.

In le v redkih primerih se hipotonična krvavitev razvije zaradi organskih bolezni maternice - večkratnih fibroidov, obsežne endometrioze.

Simptomi krvavitve v poporodnem in zgodnjem poporodnem obdobju:

Krvavitev po njem

Hipotenzija maternice se pogosto začne že v poporodnem obdobju, ki ima hkrati daljši potek. Najpogosteje v prvih 10-15 minutah po rojstvu ploda ni intenzivnih kontrakcij maternice. Pri zunanjem pregledu je maternica mlahava. Njegova zgornja meja je na ravni popka ali veliko višje. Poudariti je treba, da počasne in šibke kontrakcije maternice s hipotenzijo ne ustvarjajo ustreznih pogojev za umik mišičnih vlaken in hitro ločevanje posteljice.

Krvavitev v tem obdobju se pojavi, če pride do delne ali popolne ločitve posteljice. Vendar običajno ni trajno. Kri se izloča v majhnih delih, pogosto s strdki. Ko se posteljica loči, se v maternični votlini in nožnici naberejo prvi deli krvi, ki tvorijo strdke, ki se zaradi šibke kontraktilne aktivnosti maternice ne sprostijo. Takšno kopičenje krvi v maternici in nožnici lahko pogosto ustvari napačen vtis, da krvavitve ni, zaradi česar se lahko z ustreznimi terapevtskimi ukrepi začne pozno.

V nekaterih primerih je lahko krvavitev v poporodnem obdobju posledica zadrževanja ločene posteljice zaradi poškodbe njenega dela v materničnem rogu ali krča materničnega vratu.

Zaradi patološke reakcije nastane spazem materničnega vratu simpatičnega oddelka medenični živčni pleksus kot odgovor na poškodbo porodnega kanala. Prisotnost posteljice v maternični votlini z normalno razdražljivostjo njenega živčno-mišičnega aparata vodi do povečanih kontrakcij in če obstaja ovira za sproščanje poroda zaradi spazma materničnega vratu, se pojavi krvavitev. Odstranitev spazma materničnega vratu je možna z uporabo antispazmodikov, ki jim sledi sprostitev posteljice. V nasprotnem primeru je treba ročno ekstrakcijo posteljice z revizijo poporodne maternice izvesti v anesteziji.

Motnje v odvajanju posteljice so najpogosteje posledica nerazumnih in grobih manipulacij z maternico med prezgodnjim poskusom izločanja posteljice ali po dajanju velikih odmerkov uterotoničnih zdravil.

Krvavitev zaradi nenormalne pritrditve posteljice

Decidua je funkcionalna plast endometrija, spremenjena med nosečnostjo, in je sestavljena iz bazalne (nahaja se pod implantiranim jajčecem), kapsularne (prekriva jajčece) in parietalnega (ostanek decidue, ki obdaja maternično votlino) razdelki.

Decidua basalis je razdeljena na kompaktno in gobasto plast. Bazalna plošča posteljice je tvorjena iz kompaktne plasti, ki se nahaja bližje horionu in citotrofoblastu resic. Ločene resice horiona (sidrne resice) prodrejo v gobasto plast, kjer so pritrjene. S fiziološko ločitvijo posteljice se le-ta loči od maternične stene na ravni gobaste plasti.

Kršitev ločevanja posteljice je najpogosteje posledica njene goste pritrditve ali povečanja, v več redki primeri vraščanje in kalitev. Ta patološka stanja temeljijo na izraziti spremembi strukture gobaste plasti bazalne decidue ali njeni delni ali popolni odsotnosti.

Patološke spremembe v gobasti plasti so lahko posledica:

• predhodni vnetni procesi v maternici po porodu in splavu, specifične lezije endometrija (tuberkuloza, gonoreja itd.);
• hipotrofija ali atrofija endometrija po kirurških posegih (carski rez, konzervativna miomektomija, kiretaža maternice, ročna ločitev posteljice pri prejšnjih porodih).

Možna je tudi implantacija jajčeca na območjih s fiziološko hipotrofijo endometrija (v ožino in maternični vrat). Verjetnost patološke pritrditve posteljice se poveča z malformacijami maternice (maternični septum), pa tudi v prisotnosti submukoznih miomatoznih vozlov.

Najpogosteje gre za gosto pritrditev posteljice (placenta adhaerens), ko so horionske resice trdno spojene s patološko spremenjeno nerazvito gobasto plastjo bazalne decidue, kar vodi do kršitve ločevanja posteljice.

Razlikovati delno gosto pritrditev posteljice (placenta adhaerens partialis), ko imajo samo posamezni režnji patološko naravo pritrditve. Manj pogosta je popolna gosta pritrditev posteljice (placenta adhaerens totalis) - na celotnem območju posteljice.

Placenta accreta (placenta accreta) je posledica delne ali popolne odsotnosti gobaste plasti decidue zaradi atrofičnih procesov v endometriju. V tem primeru horionske resice mejijo neposredno na mišično membrano ali včasih prodrejo v njeno debelino. Razlikujemo delno priraščeno posteljico (placenta accreta partialis) in popolno prirast (placenta accreta totalis).

Veliko manj pogosti so tako hudi zapleti, kot so vraščanje resic (placenta increta), ko horionske resice prodrejo v miometrij in porušijo njegovo strukturo, in kalitev (placenta percreta) resic v miometrij do velike globine, do visceralnega peritoneja.

S temi zapleti je klinična slika procesa ločevanja posteljice v tretji fazi poroda odvisna od stopnje in narave (popolne ali delne) kršitve posteljice.

Z delno gosto pritrditvijo posteljice in z delno akrecijo posteljice zaradi njene fragmentarne in neenakomerne ločitve vedno pride do krvavitve, ki se začne od trenutka ločitve normalno pritrjenih območij posteljice. Stopnja krvavitve je odvisna od kršitve kontraktilne funkcije maternice na mestu pritrditve posteljice, saj se del miometrija v projekciji neločenih delov posteljice in v okoliških predelih maternice ne krči. v ustreznem obsegu, kot je potrebno za zaustavitev krvavitve. Stopnja oslabitve kontrakcije je zelo različna, kar določa kliniko krvavitve.

Kontraktilna aktivnost maternice zunaj mesta pritrditve posteljice se običajno vzdržuje na zadostni ravni, zaradi česar je krvavitev relativno dolgo časa lahko nepomembna. Pri nekaterih porodnicah se lahko kršitev kontrakcije miometrija razširi na celotno maternico, kar povzroči hipo- ali atonijo.

S popolno gosto pritrditvijo posteljice in popolnim prirastkom posteljice ter odsotnostjo njenega nasilnega ločevanja od stene maternice krvavitev ne pride, ker celovitost interviloznega prostora ni porušena.

Diferencialna diagnoza različnih patoloških oblik vezave posteljice je možna le med ročno ločitvijo. Poleg tega je treba ta patološka stanja razlikovati od normalne pritrditve posteljice v tubalnem kotu dvoroge in dvojne maternice.

Pri gostem prirastku posteljice je praviloma vedno možno ročno popolnoma ločiti in odstraniti vse režnje posteljice ter ustaviti krvavitev.

V primeru placente accreta, ko jo poskušate ročno ločiti, obstaja obilne krvavitve. Posteljica je po delih odtrgana, ni popolnoma ločena od maternične stene, na maternični steni ostane del posteljničnih režnjev. Hitro razvijajoča se atonična krvavitev, hemoragični šok, DIC. V tem primeru je za zaustavitev krvavitve možna le odstranitev maternice. Podoben izhod iz te situacije je možen tudi z vraščanjem in kalitvijo resic v debelino miometrija.

Krvavitev zaradi zadrževanja delov posteljice v maternični votlini

V eni izvedbi je poporodna krvavitev, ki se praviloma začne takoj po sprostitvi posteljice, lahko posledica zamude njenih delov v maternični votlini. To so lahko placentni lobuli, deli membrane, ki preprečujejo normalno krčenje maternice. Vzrok za zamudo delov poporoda je najpogosteje delna akrecija posteljice, pa tudi nepravilno vodenje tretje porodne faze. S temeljitim pregledom posteljice po rojstvu se najpogosteje brez večjih težav odkrije okvara v tkivih posteljice, membrane, prisotnost raztrganih žil, ki se nahajajo vzdolž roba posteljice. Identifikacija takšnih okvar ali celo dvom o celovitosti posteljice je indikacija za nujen ročni pregled poporodne maternice z odstranitvijo njene vsebine. Ta operacija se izvaja tudi, če ni krvavitve z okvaro posteljice, saj se bo zagotovo pojavila kasneje.

Nesprejemljivo je izvajati kiretažo maternične votline, ta operacija je zelo travmatična in moti procese nastajanja trombov v posodah mesta placente.

Hipo- in atonična krvavitev v zgodnjem poporodnem obdobju

V večini opazovanj v zgodnjem poporodnem obdobju se krvavitev začne kot hipotonična in šele kasneje se razvije atonija maternice.

Eno od kliničnih meril za razlikovanje atonična krvavitev od hipotonije je učinkovitost ukrepov, namenjenih povečanju kontraktilne aktivnosti miometrija, ali pomanjkanje učinka njihove uporabe. Vendar pa takšno merilo ne omogoča vedno razjasnitve stopnje kršitve kontraktilne aktivnosti maternice, saj je lahko neučinkovitost konzervativnega zdravljenja posledica hude kršitve hemokoagulacije, ki postane vodilni dejavnik v številnih primerih.

Hipotonična krvavitev v zgodnjem poporodnem obdobju je pogosto posledica stalne hipotenzije maternice, opažene v tretji fazi poroda.

V zgodnjem poporodnem obdobju lahko ločimo dve klinični različici hipotenzije maternice.

Možnost 1:

• krvavitev od samega začetka je obilna, spremlja jo velika izguba krvi;
• maternica je mlahava, počasi se odziva na uvedbo uterotoničnih zdravil in manipulacije, katerih cilj je povečanje kontraktilnosti maternice;
• hitro napredujoča hipovolemija;
• razvoj hemoragičnega šoka in DIC;
• spremembe v vitalnih organih porodnice postanejo nepovratne.

Možnost 2:

• začetna izguba krvi je majhna;
• pojavljajo se ponavljajoče se krvavitve (kri se sprošča v porcijah po 150-250 ml), ki se izmenjujejo z epizodami začasne obnove tonusa maternice s prenehanjem ali oslabitvijo krvavitve kot odgovor na konzervativno zdravljenje;
• pride do začasne prilagoditve porodnice na razvoj hipovolemije: arterijski tlak ostaja v mejah normale, obstaja nekaj bledice kože in rahle tahikardije. Torej, pri veliki izgubi krvi (1000 ml ali več) za dolgo časa so simptomi akutne anemije manj izraziti in ženska se s tem stanjem spopada bolje kot s hitro izgubo krvi v enaki ali celo manjši količini, ko kolaps se lahko razvije hitreje in nastopi smrt.

Poudariti je treba, da bolnikovo stanje ni odvisno samo od intenzivnosti in trajanja krvavitve, temveč tudi od splošnega začetnega stanja. Če so sile telesa porodnice izčrpane in se reaktivnost telesa zmanjša, potem lahko celo rahlo preseganje fiziološke norme izgube krvi povzroči hudo klinično sliko, če je že prišlo do začetnega zmanjšanja BCC ( anemija, preeklampsija, bolezni srca in ožilja, motena presnova maščob).

Z nezadostnim zdravljenjem v začetnem obdobju hipotenzije maternice napredujejo kršitve njegove kontraktilne aktivnosti in odziv na terapevtske ukrepe oslabi. Hkrati se poveča volumen in intenzivnost izgube krvi. Na določeni stopnji se krvavitev znatno poveča, stanje porodnice se poslabša, simptomi hemoragičnega šoka se hitro povečajo in se pridruži sindrom DIC, ki kmalu doseže fazo hipokoagulacije.

Indikatorji hemokoagulacijskega sistema se ustrezno spremenijo, kar kaže na izrazito porabo koagulacijskih faktorjev:

• zmanjša število trombocitov, koncentracijo fibrinogena, aktivnost faktorja VIII;
• povečana poraba protrombina in trombinskega časa;
• fibrinolitična aktivnost se poveča;
• pojavijo se produkti razgradnje fibrina in fibrinogena.

Z rahlo začetno hipotenzijo in racionalnim zdravljenjem se lahko hipotonična krvavitev ustavi v 20-30 minutah.

V primeru hude hipotenzije maternice in primarnih motenj v hemokoagulacijskem sistemu v kombinaciji z DIC se trajanje krvavitve ustrezno poveča in napoved se poslabša zaradi velike zapletenosti zdravljenja.

Z atonijo je maternica mehka, ohlapna, s slabo definiranimi obrisi. Dno maternice doseže xiphoid proces. Glavni klinični simptom je stalna in obilna krvavitev. Večja kot je površina posteljice, večja je izguba krvi med atonijo. Zelo hitro se razvije hemoragični šok, katerega zapleti (odpoved več organov) so vzrok smrti.

Patološki anatomski pregled razkrije akutno anemijo, krvavitve pod endokardom, včasih znatne krvavitve v medeničnem predelu, edem, pletoro in atelektazo pljuč, distrofične in nekrobiotske spremembe v jetrih in ledvicah.

Diferencialno diagnozo krvavitve pri hipotenziji maternice je treba opraviti s travmatskimi poškodbami tkiv porodnega kanala. V slednjem primeru bomo opazili krvavitev (različne intenzivnosti) z gosto, dobro skrčeno maternico. Obstoječe poškodbe tkiv porodnega kanala odkrijemo s pregledom s pomočjo ogledal in jih ustrezno odpravimo z ustrezno anestezijo.

Zdravljenje krvavitev v poporodnem in zgodnjem poporodnem obdobju:

Nadaljnje zdravljenje krvavitev

• Treba se je držati pričakovano-aktivne taktike vzdrževanja poporodnega obdobja.
• Fiziološko trajanje naslednje menstruacije ne sme presegati 20-30 minut. Po tem času se verjetnost spontane ločitve posteljice zmanjša na 2-3%, možnost krvavitve pa se močno poveča.
• V času izbruha glavice se porodnici intravensko injicira 1 ml metilergometrina na 20 ml 40% raztopine glukoze.
• Intravensko dajanje metilergometrina povzroči dolgotrajno (v 2-3 urah) normotonično kontrakcijo maternice. V sodobnem porodništvu je metilergometrin zdravilo izbora za medikamentozno profilakso med porodom. Čas njegove uvedbe mora sovpadati s trenutkom praznjenja maternice. Intramuskularna injekcija metilergometrina za preprečevanje in zaustavitev krvavitve ni smiselna zaradi izgube časovnega faktorja, saj se zdravilo začne absorbirati šele po 10-20 minutah.
• Izvedite kateterizacijo Mehur. V tem primeru pogosto pride do povečanega krčenja maternice, ki ga spremlja ločitev posteljice in sprostitev posteljice.
• Intravensko kapalno začnemo injicirati 0,5 ml metilergometrina skupaj z 2,5 ie oksitocina v 400 ml 5% raztopine glukoze.
• Istočasno zaženite infuzijsko terapijo za ustrezno nadomestitev patološke izgube krvi.
• Določite znake ločitve posteljice.
• Ko se pojavijo znaki ločitve posteljice, jo izoliramo z eno od znanih metod (Abuladze, Krede-Lazarevich).

Nesprejemljivo je ponavljati in večkrat uporabljati zunanje metode izločanja posteljice, saj to vodi do izrazite kršitve kontraktilne funkcije maternice in razvoja hipotonične krvavitve v zgodnjem poporodnem obdobju. Poleg tega s šibkostjo ligamentni aparat maternice in njenih drugih anatomskih sprememb, lahko groba uporaba takšnih tehnik povzroči everzijo maternice, ki jo spremlja hud šok.

• V odsotnosti znakov ločitve posteljice po 15-20 minutah z uvedbo uterotoničnih zdravil ali v odsotnosti učinka uporabe zunanjih metod za ekstrakcijo posteljice je potrebno ročno ločiti posteljico in odstraniti posteljica. Pojav krvavitve v odsotnosti znakov ločitve posteljice je indikacija za ta postopek, ne glede na čas, ki je pretekel po rojstvu ploda.
• Po ločitvi posteljice in odstranitvi posteljice pregledajte notranje stene maternice, da izključimo dodatne lobule, ostanke placentnega tkiva in membran. Istočasno se odstranijo parietalni krvni strdki. Ročno ločevanje posteljice in ločevanje posteljice, tudi brez velike izgube krvi (povprečna izguba krvi 400-500 ml), povzroči zmanjšanje BCC v povprečju za 15-20%.
• Če se odkrijejo znaki placente akrete, je treba poskuse ročne ločitve takoj ustaviti. Edino zdravljenje te patologije je histerektomija.
• Če se tonus maternice po manipulaciji ne obnovi, se dodatno dajejo uterotonična sredstva. Po krčenju maternice se roka odstrani iz maternične votline.
• IN pooperativno obdobje spremljajte stanje tonusa maternice in nadaljujte z uvedbo uterotoničnih zdravil.

Zdravljenje hipotonične krvavitve v zgodnjem poporodnem obdobju

Glavni znak, ki določa izid poroda s poporodno hipotonično krvavitvijo, je količina izgubljene krvi. Med vsemi bolniki s hipotonično krvavitvijo je volumen izgube krvi v glavnem porazdeljen na naslednji način. Najpogosteje se giblje od 400 do 600 ml (do 50% opazovanj), manj pogosto - do UZ opazovanj se izguba krvi giblje od 600 do 1500 ml, v 16-17% primerov je izguba krvi od 1500 ml. do 5000 ml ali več.

Zdravljenje hipotonične krvavitve je namenjeno predvsem obnovitvi zadostne kontraktilne aktivnosti miometrija v ozadju ustreznega infuzijsko-transfuzijskega zdravljenja. Če je mogoče, je treba ugotoviti vzrok hipotonične krvavitve.

Glavne naloge v boju proti hipotonični krvavitvi so:

• najhitrejša zaustavitev krvavitve;
• preprečevanje velike izgube krvi;
• obnovitev primanjkljaja BCC;
• preprečevanje padca krvnega tlaka pod kritično raven.

Če pride do hipotonične krvavitve v zgodnjem poporodnem obdobju, se je treba držati strogega zaporedja in stopenj ukrepov za zaustavitev krvavitve.

Shema za boj proti hipotenziji maternice je sestavljena iz treh stopenj. Zasnovan je za stalno krvavitev in če je bila krvavitev ustavljena na določeni stopnji, je shema omejena na to stopnjo.

Prva stopnja.Če je izguba krvi presegla 0,5% telesne teže (povprečno 400-600 ml), nadaljujte s prvo stopnjo boja proti krvavitvi.

Glavne naloge prve stopnje:

• ustaviti krvavitev, preprečiti večjo izgubo krvi;
• zagotoviti časovno in količinsko ustrezno infuzijsko terapijo;
• za natančno beleženje izgube krvi;
• ne dovoliti pomanjkanja nadomestila za izgubo krvi več kot 500 ml.

Ukrepi prve stopnje boja proti hipotonični krvavitvi

• Praznjenje mehurja s katetrom.
• Dozirana nežna zunanja masaža maternice 20-30 sekund po 1 minuti (med masažo se je treba izogibati grobim manipulacijam, ki vodijo do velikega dotoka tromboplastičnih snovi v krvni obtok matere). Zunanja masaža maternice se izvaja na naslednji način: skozi sprednjo trebušno steno se dno maternice pokrije z dlanjo. desna roka in izvajajte krožne masažne gibe brez uporabe sile. Maternica se zgosti, krvne strdke, ki so se nabrali v maternici in preprečujejo njeno krčenje, odstranimo z nežnim pritiskom na dno maternice in z masažo nadaljujemo, dokler se maternica popolnoma ne zmanjša in krvavitev ne preneha. Če se po masaži maternica ne skrči ali se skrči, nato pa se spet sprosti, nadaljujte z nadaljnjimi ukrepi.
• Lokalna hipotermija (nanos ledu za 30-40 minut z intervalom 20 minut).
• Punkcija/kateterizacija glavnih žil za infuzijsko-transfuzijsko zdravljenje.
• Intravenska kapalna injekcija 0,5 ml metilergometrina z 2,5 enotami oksitocina v 400 ml 5-10% raztopine glukoze s hitrostjo 35-40 kapljic / min.
• Dopolnitev izgube krvi v skladu z njeno količino in reakcijo telesa.
• Hkrati se opravi ročni pregled poporodne maternice. Po obdelavi zunanjih genitalij porodnice in rokah kirurga, pod splošno anestezijo, z roko, vstavljeno v maternično votlino, pregledamo njene stene, da izključimo poškodbe in zakasnjene ostanke posteljice; odstraniti krvne strdke, zlasti parietalne, ki preprečujejo krčenje maternice; opraviti revizijo celovitosti sten maternice; izključiti je treba malformacijo maternice ali maternični tumor (pogosto je miomatozni vozel vzrok za krvavitev).

Vse manipulacije na maternici je treba izvajati previdno. Grobi posegi v maternico (masaža pesti) bistveno motijo ​​​​njeno kontraktilno funkcijo, vodijo do pojava obsežnih krvavitev v debelini miometrija in prispevajo k vstopu tromboplastičnih snovi v krvni obtok, kar negativno vpliva na sistem hemostaze. Pomembno je oceniti kontraktilni potencial maternice.

V ročni študiji se izvaja biološki test kontraktilnosti, pri katerem se intravensko injicira 1 ml 0,02% raztopine metilergometrina. Če pride do učinkovite kontrakcije, ki jo zdravnik otipa z roko, se rezultat zdravljenja šteje za pozitivnega.

Učinkovitost ročnega pregleda poporodne maternice se bistveno zmanjša glede na povečanje trajanja obdobja hipotenzije maternice in količine izgube krvi. Zato je to operacijo priporočljivo izvesti v zgodnji fazi hipotonične krvavitve, takoj po ugotovitvi odsotnosti učinka uporabe uterotoničnih sredstev.

Ročni pregled poporodne maternice ima še eno pomembno prednost, saj omogoča pravočasno odkrivanje rupture maternice, ki je v nekaterih primerih lahko skrita s sliko hipotonične krvavitve.

• Pregled porodnega kanala in šivanje vseh razpok materničnega vratu, sten nožnice in presredka, če obstajajo. Prečni katgutov šiv se namesti na zadnjo steno materničnega vratu blizu notranje osi.
• Intravensko dajanje vitaminsko-energetskega kompleksa za povečanje kontraktilne aktivnosti maternice: 100-150 ml 10% raztopine glukoze, askorbinska kislina 5% - 15,0 ml, kalcijev glukonat 10% - 10,0 ml, ATP 1% - 2,0 ml, kokarboksilaza 200 mg.

Ne smete računati na učinkovitost ponovnega ročnega pregleda in masaže maternice, če pri prvi uporabi ni bil dosežen želeni učinek.

Za boj proti hipotonični krvavitvi so neprimerne in nezadostno utemeljene metode zdravljenja, kot so nalaganje sponk na parametre za stiskanje materničnih žil, vpenjanje stranskih odsekov maternice, tamponada maternice itd.. Poleg tega ne spadajo med patogenetsko upravičene metode zdravljenja in ne zagotavljajo zanesljive hemostaze, njihova uporaba vodi do izgube časa in pozne uporabe resnično potrebnih metod za zaustavitev krvavitve, kar prispeva k povečanju izgube krvi in ​​resnosti hemoragičnega šoka.

Druga faza.Če se krvavitev ni ustavila ali se je ponovno pojavila in znaša 1-1,8% telesne teže (601-1000 ml), potem morate preiti na drugo stopnjo boja proti hipotonični krvavitvi.

Glavne naloge druge stopnje:

• ustaviti krvavitev;
• preprečiti večjo izgubo krvi;
• preprečiti pomanjkanje nadomestila za izgubo krvi;
• vzdrževati volumsko razmerje vbrizgane krvi in ​​krvnih nadomestkov;
• preprečiti prehod kompenzirane izgube krvi v dekompenzirano;
• normalizirati reološke lastnosti krvi.

Ukrepi druge stopnje boja proti hipotonični krvavitvi.

• V debelino maternice skozi sprednjo trebušno steno 5-6 cm nad maternično osjo injiciramo 5 mg prostina E2 ali prostenona, ki spodbuja dolgotrajno učinkovito kontrakcijo maternice.
• Intravensko injiciramo 5 mg prostina F2a, razredčenega v 400 ml kristaloidne raztopine. Ne smemo pozabiti, da je dolgotrajna in obsežna uporaba uterotoničnih sredstev lahko neučinkovita pri nadaljnji masivni krvavitvi, saj se hipoksična maternica ("šok maternica") ne odziva na dane uterotonične snovi zaradi izčrpanosti svojih receptorjev. V zvezi s tem so primarni ukrepi za masivno krvavitev dopolnitev izgube krvi, odprava hipovolemije in korekcija hemostaze.
• Infuzijsko-transfuzijsko zdravljenje se izvaja s hitrostjo krvavitve in v skladu s stanjem kompenzacijskih reakcij. Dajemo krvne komponente, onkotične učinkovine, ki nadomeščajo plazmo (plazma, albumin, beljakovine), koloidne in kristaloidne raztopine, izotonične krvni plazmi.

Na tej stopnji boja proti krvavitvi z izgubo krvi, ki se približuje 1000 ml, morate razporediti operacijsko sobo, pripraviti darovalce in biti pripravljeni na nujno abdominoplastiko. Vse manipulacije se izvajajo pod ustrezno anestezijo.

Z obnovljenim BCC, intravensko dajanje 40% raztopine glukoze, korglikona, panangina, vitaminov C, B1 B6, kokarboksilaza hidroklorida, ATP in tudi antihistaminiki(difenhidramin, suprastin).

Tretja stopnja.Če se krvavitev ni ustavila, je izguba krvi dosegla 1000-1500 ml in se nadaljuje, splošno stanje puerperas poslabšala, kar se kaže v obliki vztrajne tahikardije, arterijske hipotenzije, potem je treba nadaljevati v tretjo fazo, zaustaviti poporodno hipotonično krvavitev.

Značilnost te stopnje je operacija za zaustavitev hipotonične krvavitve.

Glavne naloge tretje stopnje:

• ustavitev krvavitve z odstranitvijo maternice, dokler se ne razvije hipokoagulacija;
• preprečevanje pomanjkanja nadomestila za izgubo krvi več kot 500 ml ob ohranjanju volumskega razmerja vbrizgane krvi in ​​krvnih nadomestkov;
• pravočasna kompenzacija dihalne funkcije (IVL) in ledvic, kar omogoča stabilizacijo hemodinamike.

Dejavnosti tretje stopnje boja proti hipotonični krvavitvi:

Pri neustavljeni krvavitvi intubiramo sapnik, začnemo z mehansko ventilacijo in začnemo abdominalno operacijo v endotrahealni anesteziji.

• Odstranitev maternice (ekstirpacija maternice z jajcevodom) se izvaja v ozadju intenzivnega kompleksnega zdravljenja z ustrezno infuzijsko-transfuzijsko terapijo. Ta obseg operacije je posledica dejstva, da je rana na površini materničnega vratu lahko vir intraabdominalne krvavitve.
• Da bi zagotovili kirurško hemostazo na območju kirurškega posega, zlasti v ozadju DIC, se izvede ligacija notranjih iliakalnih arterij. Potem pulzni tlak v žilah majhne medenice pade za 70%, kar prispeva k močnemu zmanjšanju pretoka krvi, zmanjša krvavitev iz poškodovanih žil in ustvari pogoje za fiksiranje krvnih strdkov. V teh pogojih se histerektomija izvaja v "suhih" pogojih, kar zmanjša skupno količino izgube krvi in ​​zmanjša vdor tromboplastinskih snovi v sistemski obtok.
• Med operacijo je treba trebušno votlino drenirati.

Pri krvavih bolnikih z dekompenzirano izgubo krvi se operacija izvaja v 3 fazah.

Prva stopnja. Laparotomija z začasno hemostazo z namestitvijo objemk na glavne maternične žile (ascendentni del maternične arterije, arterija jajčnika, arterija okrogle vezi).

Druga faza. Delovna pavza, ko so vse manipulacije končane trebušna votlina ustavite se za 10-15 minut, da obnovite hemodinamične parametre (zvišanje krvnega tlaka na varno raven).

Tretja stopnja. Radikalna zaustavitev krvavitve - ekstirpacija maternice z jajcevodom.

Na tej stopnji boja proti izgubi krvi je potrebna aktivna večkomponentna infuzijsko-transfuzijska terapija.

Tako so glavna načela boja proti hipotonični krvavitvi v zgodnjem poporodnem obdobju naslednja:

• vse aktivnosti začeti čim prej;
• upoštevati začetno zdravstveno stanje pacienta;
• strogo upoštevajte zaporedje ukrepov za zaustavitev krvavitve;
• vsi tekoči terapevtski ukrepi morajo biti celoviti;
• izključite ponovno uporabo istih metod za boj proti krvavitvam (ponovno ročno vstopanje v maternico, premikanje sponk itd.);
• uporabiti sodobno ustrezno infuzijsko-transfuzijsko terapijo;
• uporabljajte samo intravensko metodo dajanja zdravil, saj se v teh okoliščinah absorpcija v telesu močno zmanjša;
• pravočasno rešiti vprašanje kirurškega posega: operacijo je treba izvesti pred razvojem trombohemoragičnega sindroma, sicer pogosto ne reši porodnice pred smrtjo;
• preprečiti dolgotrajno znižanje krvnega tlaka pod kritično raven, kar lahko privede do nepopravljivih sprememb v vitalnih organih (možganski korteks, ledvice, jetra, srčna mišica).

Ligacija notranje iliakalne arterije

V nekaterih primerih ni mogoče ustaviti krvavitve na mestu reza oz patološki proces, nato pa obstaja potreba po ligaciji glavnih žil, ki hranijo to območje, na določeni razdalji od rane. Da bi razumeli, kako izvesti to manipulacijo, se je treba spomniti anatomskih značilnosti strukture tistih območij, kjer se bo izvajala ligacija žil. Najprej se je treba osredotočiti na ligacijo glavne žile, ki oskrbuje ženske genitalije s krvjo, notranjo iliakalno arterijo. Abdominalna aorta se v višini LIV vretenca deli na dve (desno in levo) skupni iliakalni arteriji. Obe skupni iliakalni arteriji potekata od sredine navzven in navzdol vzdolž notranjega roba velike mišice psoas. Pred sakroiliakalnim sklepom se skupna iliakalna arterija deli na dve žili: debelejšo, zunanjo iliakalno arterijo in tanjšo, notranjo iliakalno arterijo. Nato gre notranja iliakalna arterija navpično navzdol do sredine vzdolž posterolateralne stene medenične votline in se, ko doseže velik ishiatični foramen, razdeli na sprednjo in zadnjo vejo. Iz sprednje veje notranje iliakalne arterije, notranje pudendalne arterije, maternične arterije, popkovna arterija, spodnja vezikalna arterija, srednja rektalna arterija, spodnja glutealna arterija, ki oskrbujejo medenične organe s krvjo. Od zadnje veje notranje iliakalne arterije odhajajo naslednje arterije: iliakalno-ledvena, lateralna sakralna, obturatorna, zgornja glutealna, ki oskrbujejo stene in mišice majhne medenice.

Ligacija notranje iliakalne arterije se najpogosteje izvaja, kadar je maternična arterija poškodovana med hipotonično krvavitvijo, rupturo maternice ali razširjeno ekstirpacijo maternice z dodatki. Za določitev mesta prehoda notranje iliakalne arterije se uporablja rt. Približno 30 mm stran od nje prečka mejno črto notranja iliakalna arterija, ki se spušča v votlino male medenice z sečevodom po sakroiliakalnem sklepu. Za ligacijo notranje iliakalne arterije se posteriorni parietalni peritonej razreže od promontorijuma navzdol in navzven, nato pa se skupna iliakalna arterija topo loči s pinceto in žlebasto sondo in, spuščajoč se vzdolž nje, določi mesto njene delitve na zunanjo in najdemo notranje iliakalne arterije. Nad tem mestom se razteza od zgoraj navzdol in od zunaj navznoter lahka vrvica sečevoda, ki jo zlahka prepoznamo po rožnati barvi, zmožnosti krčenja (peristaltika) ob dotiku in značilnega pokanja, ko zdrsne iz prstov. . Sečevod se umakne medialno, notranja iliakalna arterija pa je imobilizirana iz membrane vezivnega tkiva, vezana s katgutovo ali lavsansko ligaturo, ki se s topo Deschampovo iglo pripelje pod žilo.

Deschampsovo iglo je treba vstaviti zelo previdno, da s konico ne poškodujete spremljajoče notranje iliakalne vene, ki poteka na tem mestu ob strani in pod istoimensko arterijo. Zaželeno je uporabiti ligaturo na razdalji 15-20 mm od mesta delitve skupne iliakalne arterije na dve veji. Varneje je, če ne podvežemo celotne notranje iliakalne arterije, temveč le njeno sprednjo vejo, vendar je njena izolacija in napenjanje pod njo tehnično veliko težja kot podveza glavnega debla. Ko ligaturo speljemo pod notranjo iliakalno arterijo, Deschampsovo iglo potegnemo nazaj in nit zavežemo.

Po tem zdravnik, ki je prisoten pri operaciji, preveri pulzacijo arterij spodnjih okončin. Če pride do pulziranja, se notranja iliakalna arterija stisne in se lahko zaveže drugi vozel; če ni pulziranja, je zunanja iliakalna arterija ligirana, zato je treba prvi vozel razvezati in ponovno poiskati notranjo iliakalno arterijo.

Nadaljevanje krvavitve po ligaciji iliakalne arterije je posledica delovanja treh parov anastomoz:

• med iliakalno-ledvenimi arterijami, ki segajo od zadnjega debla notranje iliakalne arterije, in ledvenimi arterijami, ki se odcepijo od trebušne aorte;
• med lateralno in srednjo sakralno arterijo (prva odhaja od zadnjega debla notranje iliakalne arterije, druga pa je neparna veja trebušne aorte);
• med srednjo rektalno arterijo, ki je veja notranje iliakalne arterije, in zgornjo rektalno arterijo, ki izhaja iz spodnje mezenterične arterije.

S pravilno ligacijo notranje iliakalne arterije delujeta prva dva para anastomoz, ki zagotavljajo zadostno oskrbo maternice s krvjo. Tretji par je povezan samo v primeru neustrezno nizke ligacije notranje iliakalne arterije. Stroga dvostranskost anastomoz omogoča enostransko ligacijo notranje iliakalne arterije v primeru rupture maternice in poškodbe njenih žil na eni strani. A. T. Bunin in A. L. Gorbunov (1990) verjameta, da ko je notranja iliakalna arterija ligirana, kri vstopi v njen lumen skozi anastomoze iliakalno-lumbalne in stranske anastomoze. sakralne arterije kjer je pretok krvi obraten. Po ligaciji notranje iliakalne arterije anastomoze takoj začnejo delovati, vendar kri, ki gre skozi majhne žile, izgubi svoje arterijske reološke lastnosti in se po svojih značilnostih približa venski. V pooperativnem obdobju sistem anastomoz zagotavlja zadostno oskrbo maternice s krvjo, ki zadostuje za normalen razvoj naslednje nosečnosti.

Preprečevanje krvavitev v poporodnem in zgodnjem poporodnem obdobju:

Pravočasno in ustrezno zdravljenje vnetnih bolezni in zapletov po kirurških ginekoloških posegih.

Racionalno vodenje nosečnosti, preprečevanje in zdravljenje zapletov. Pri registraciji nosečnice v predporodni kliniki je treba identificirati skupino z visokim tveganjem za možnost krvavitve.

Opraviti je treba popoln pregled s sodobnimi instrumenti (ultrazvok, dopplerometrija, ehografska funkcionalna ocena stanja fetoplacentalnega sistema, CTG) in laboratorijske metode raziskave, pa tudi posvetovanje nosečnic s sorodnimi strokovnjaki.

Med nosečnostjo si je treba prizadevati za ohranitev fiziološkega poteka gestacijskega procesa.

Pri ženskah, pri katerih obstaja tveganje za razvoj krvavitve, preventivni ukrepi na ambulantni osnovi vključujejo organizacijo racionalnega režima počitka in prehrane, izvajanje wellness postopki namenjeni povečanju nevropsihične in fizične stabilnosti telesa. Vse to prispeva k ugodnemu poteku nosečnosti, poroda in poporodnega obdobja. Ne smemo zanemariti metode fiziopsihoprofilaktične priprave ženske na porod.

Med nosečnostjo se izvaja skrbno spremljanje narave njenega poteka, morebitne kršitve se pravočasno ugotovijo in odpravijo.

Vse noseče skupine tveganja za razvoj poporodne krvavitve za izvedbo končne faze celovite prenatalne priprave 2-3 tedne pred porodom je treba hospitalizirati v bolnišnici, kjer je izdelan jasen načrt za vodenje poroda in ustrezen dodatni pregled. nosečnica se izvaja.

Med pregledom se oceni stanje fetoplacentalnega kompleksa. S pomočjo ultrazvoka se preučuje funkcionalno stanje ploda, določi se lokacija posteljice, njena struktura in velikost. Resno pozornost na predvečer poroda si zasluži oceno stanja bolnikovega sistema hemostaze. Komponente krvi za morebitno transfuzijo je treba pripraviti tudi vnaprej z uporabo avtodonatorskih metod. V bolnišnici je treba izbrati skupino nosečnic za načrtno izvedbo carskega reza.

Da bi telo pripravili na porod, preprečili nenormalnosti poroda in preprečili povečano izgubo krvi bližje pričakovanemu datumu poroda, je potrebno telo pripraviti na porod, tudi s pomočjo pripravkov prostaglandina E2.

Usposobljeno vodenje poroda z zanesljivo oceno porodniške situacije, optimalna ureditev poroda, ustrezna anestezija (dolgotrajna bolečina izčrpava rezervne sile telesa in moti kontraktilno funkcijo maternice).

Vsi porodi morajo potekati pod nadzorom srca.

V procesu izvajanja poroda skozi naravni porodni kanal je potrebno spremljati:

• značaj kontraktilna aktivnost maternica;
• ujemanje velikosti predstoječega dela ploda in materine medenice;
• napredovanje plodnega dela ploda v skladu z ravninami medenice v različnih fazah poroda;
• stanje ploda.

Če pride do anomalij porodne aktivnosti, jih je treba pravočasno odpraviti, in če ni učinka, je treba vprašanje rešiti v korist operativnega poroda po ustreznih indikacijah v nujnih primerih.

Vsa uterotonična zdravila je treba predpisati strogo diferencirano in glede na indikacije. V tem primeru mora biti bolnik pod strogim nadzorom zdravnikov in zdravstvenega osebja.

Pravilno vodenje poporodnega in poporodnega obdobja s pravočasno uporabo uterotoničnih zdravil, vključno z metilergometrinom in oksitocinom.

Ob koncu druge faze poroda se intravensko aplicira 1,0 ml metilergometrina.

Po rojstvu otroka se mehur izprazni s katetrom.

Skrbno spremljanje bolnika v zgodnjem poporodnem obdobju.

Ko se pojavijo prvi znaki krvavitve, je treba strogo upoštevati stopnjo ukrepov za boj proti krvavitvi. Pomemben dejavnik pri zagotavljanju učinkovito pomoč pri masivni krvavitvi je jasna in specifična porazdelitev funkcionalne dolžnosti med celotnim zdravstvenim osebjem porodniškega oddelka. Vse porodne ustanove morajo imeti zadostne zaloge krvnih komponent in krvnih nadomestkov za ustrezno infuzijsko-transfuzijsko zdravljenje.

Na katere zdravnike se obrnite, če imate krvavitev v porodnem in zgodnjem poporodnem obdobju:

Vas kaj skrbi? Ali želite izvedeti podrobnejše informacije o krvavitvi v poporodnem in zgodnjem poporodnem obdobju, njenih vzrokih, simptomih, metodah zdravljenja in preprečevanja, poteku bolezni in prehrani po njej? Ali pa potrebujete pregled? Ti lahko rezervirajte pregled pri zdravniku– klinika Evrolaboratorij vedno na voljo! Najboljši zdravniki vas bodo pregledali, študirali zunanji znaki in pomaga prepoznati bolezen po simptomih, vam svetuje in nudi potreboval pomoč in postavi diagnozo. lahko tudi ti pokličite zdravnika na dom. Klinika Evrolaboratorij odprto za vas 24 ur na dan.

Kako stopiti v stik s kliniko:
Telefon naše klinike v Kijevu: (+38 044) 206-20-00 (večkanalni). Tajnica klinike bo izbrala primeren dan in uro za obisk zdravnika. Navedene so naše koordinate in smeri

Poporodna krvavitev iz maternice - ta izraz se najpogosteje uporablja med porodnicami ob prisotnosti krvavega izcedka ob koncu poroda. Hkrati mnogi ljudje paničijo, ker nimajo pojma, kako dolgo lahko traja takšna krvavitev, kakšna intenzivnost izcedka se lahko šteje za normo in kako prepoznati, kje je manifestacija normalna in kje je patologija.

Za izključitev takšnih situacij mora zdravnik ali porodničar opraviti z njo pred odpustom porodnice pogovor, v katerem ji pojasni trajanje in značilnosti poporodnega obdobja ter se dogovoriti za načrtovani obisk pri porodnici. ginekologa, običajno po 10 dneh.

Značilnosti poporodnega obdobja

Dolžina poporodne krvavitve

V normalnem poteku tega obdobja je izcedek s krvjo običajno mogoče opaziti največ 2-3 dni. to naravni proces, ki se v ginekologiji običajno imenuje lochia.

Kot mnogi vedo, se porod konča z rojstvom posteljice, z drugimi besedami, otrokovo mesto se odcepi od notranje sluznice maternice in se izvleče skozi porodni kanal. V skladu s tem se v procesu odcepitve oblikuje pomembna površina rane, ki potrebuje čas za celjenje. Lochia je izloček rane, ki se lahko sprosti iz rane za notranja lupina maternico, dokler se ne zaceli.

Prvi dan po rojstvu otroka so lohije kri s koščki decidue. Nadalje, ko se maternica skrči in se vrne na svojo prejšnjo velikost, se izločkom doda tkivna tekočina in krvna plazma, sluz z levkociti in delci decidue se še naprej ločujejo. Zato se dva dni po porodu izcedek spremeni v krvavo-serozno in nato popolnoma serozno. Spreminja se tudi barva: iz rjave in svetlo rdeče postane najprej rumenkasta.

Skupaj z barvo izločkov se spreminja tudi njihova intenzivnost v smeri zmanjševanja. Prenehanje izcedka opazimo 5-6 tednov. Če je izcedek dolgotrajen, se okrepi ali postane bolj krvav, se takoj posvetujte z zdravnikom.

Spremembe v maternici in materničnem vratu

Tudi sama maternica in njen maternični vrat sta podvržena stopnji sprememb. Poporodno obdobje v povprečju traja približno 6-8 tednov. V tem času se notranja površina rane v maternici zaceli, sama maternica pa se zmanjša na standardne velikosti (prenatalno), poleg tega se oblikuje maternični vrat.

Stopnja involucije (povratni razvoj) maternice je najbolj izrazita v prvih 2 tednih po porodu. Ob koncu prvega dne po porodu pretipamo dno maternice v predelu popka, nato pa se zaradi normalne peristaltike maternica dnevno spusti za 2 centimetra (širina enega prsta).

Z zmanjšanjem višine dna organa se zmanjšajo tudi drugi parametri maternice. Postane ožjega premera in se splošči. Približno 10 dni po porodu dno maternice pade pod meje sramnih kosti in preneha biti palpirano skozi sprednjo trebušno steno. Med ginekološki pregled je mogoče ugotoviti, da je maternica v višini 9-10 tednov nosečnosti.

Vzporedno s tem procesom se pojavi tudi nastanek materničnega vratu. Postopoma se cervikalni kanal zoži in po 72 urah postane prehoden le za en prst. Najprej se zapre notranja os, nato pa zunanja. Popolno zaprtje notranje osi se pojavi v 10 dneh, zunanje pa 16-20 dni.

Kaj imenujemo poporodna krvavitev?

Če se krvavitev pojavi v 2 urah ali v naslednjih 42 dneh po porodu, se imenuje pozna.

Če se intenzivna izguba krvi zabeleži v dveh urah ali takoj po porodu, se imenuje zgodnja.

Poporodna krvavitev je resen porodniški zaplet, ki lahko povzroči smrt porodnice.

Resnost krvavitve je odvisna od količine izgube krvi. Zdrava ženska pri porodu med porodom izgubi približno 0,5% telesne teže, pri preeklampsiji, koagulopatiji, anemiji pa se ta številka zmanjša na 0,3% telesne teže. Ob večji izgubi krvi (od izračunane) v zgodnjem poporodnem obdobju govorimo o zgodnji poporodni krvavitvi. Zahteva takojšnje oživljanje, v nekaterih primerih je potrebna operacija.

Vzroki poporodne krvavitve

Vzrokov za krvavitev v zgodnjem in poznem poporodnem obdobju je veliko.

Hipotenzija ali atonija maternice

To je eden glavnih dejavnikov, ki izzovejo pojav krvavitve. Hipotenzija maternice je stanje, v katerem se zmanjša tonus in kontraktilnost organa. Z atonijo se kontraktilna aktivnost in tonus maternice močno zmanjšata ali popolnoma odsotna, medtem ko je maternica v paraliziranem stanju. Na srečo je atonija zelo redek pojav, vendar je zelo nevaren zaradi razvoja obsežne krvavitve, ki ni podvržena konzervativnemu zdravljenju. Krvavitev, ki je povezana s kršitvijo tonusa maternice, se razvije v zgodnjem obdobju po porodu. Zmanjšanje tonusa maternice lahko povzroči eden od naslednjih dejavnikov:

izguba miometrija v prisotnosti degenerativnih, vnetnih ali cicatricialnih sprememb, sposobnost normalnega krčenja;

izrazita utrujenost mišičnih vlaken, ki jo lahko povzroči hiter, hiter ali dolgotrajen porod, neracionalna uporaba redukcijskih snovi;

prekomerno raztezanje maternice, ki ga opazimo v prisotnosti velikega ploda, večplodne nosečnosti ali polihidramnija.

Naslednji dejavniki vodijo do razvoja atonije ali hipotenzije:

DIC katere koli etiologije (embolija amnijske tekočine, anafilaktični, hemoragični šok);

kronične ekstragenitalne bolezni, preeklampsija;

nepravilnosti posteljice (abrupcija ali predstavitev);

anomalije plemenskih sil;

zapleti v nosečnosti;

patološka stanja maternice:

• prekomerno raztezanje maternice med nosečnostjo (polihidramnij, velik plod);

  strukturno-distrofične spremembe (veliko število rojstev v zgodovini, vnetje);

  postoperativni vozli na maternici;

  malformacije;

  miomski vozli;

mladosti.

Motnje placente

Po obdobju izgona ploda se začne tretje obdobje (nasledstvo), v katerem se posteljica loči od stene maternice in gre ven skozi porodni kanal. Takoj po rojstvu posteljice se začne zgodnje poporodno obdobje, ki traja, kot je navedeno zgoraj, 2 uri. To obdobje je najbolj nevarno, zato je potrebno Posebna pozornost ne samo porodnice, ampak tudi medicinsko osebje porodnišnice. Po rojstvu se otrokovo mesto pregleda glede njegove celovitosti, da se izključi prisotnost njegovih ostankov v maternici. Takšni preostali učinki v prihodnosti lahko povzročijo veliko krvavitev, mesec dni po porodu, glede na absolutno zdravje ženske.

Primer iz prakse: ponoči so na kirurški oddelek sprejeli mlado žensko z enomesečnim otrokom, ki je zbolel. Med operacijo je mati začela močno krvaveti, zaradi česar so medicinske sestre brez posveta s kirurgom takoj poklicale ginekologa. Iz pogovora z bolnico je bilo ugotovljeno, da je porod potekal pred mesecem dni, pred tem se je počutila dobro, izcedek pa je po trajanju in intenzivnosti ustrezal normi. V porodnišnici je bila 10 dni po porodu in je bilo vse v redu, krvavitev pa je po njenem mnenju povzročila stres zaradi otrokove bolezni. Med ginekološkim pregledom je bilo ugotovljeno, da je maternica povečana do 9-10 tednov, mehka, občutljiva na palpacijo. Dodatki brez patologij. Cervikalni kanal prosto poteka mimo enega prsta in iz njega se sproščajo izločki s krvjo in koščki placentnega tkiva. Potrebna je bila nujna kiretaža, med katero so odstranili lobule posteljice. Po posegu so ženi predpisali infuzijsko terapijo, pripravke železa (hemoglobin se je seveda znižal), antibiotike. Odpuščena je bila v zadovoljivem stanju.

Na žalost je takšna krvavitev, ki se pojavi mesec dni po porodu, dokaj pogost pojav. Seveda v takšnih primerih vso krivdo nosi zdravnik, ki je rodil otroka. Ker je videl, da je posteljica brez določenega lobula ali pa je bil na splošno dodaten reženj, ki je obstajal ločeno od otrokovega mesta, in ni sprejel potrebnih ukrepov v takih primerih. Vendar, kot pravijo porodničarji: "Ne, taka posteljica, ki je ni bilo mogoče zložiti." Z drugimi besedami, odsotnost lobule, še posebej dodatnega, je zelo enostavno zamuditi, medtem ko je vredno zapomniti, da je zdravnik le oseba in ne rentgenski aparat. v dobrem porodnišnice med odpustom porodnice ji naredijo ultrazvok maternice, vendar na našo veliko žalost takšni aparati niso na voljo povsod. Kar zadeva pacientko, bi še vedno krvavela, le v posameznem primeru je bila izzvana zaradi izjemnega stresa.

Poškodbe porodnega kanala

Ne nazadnje vlogo pri razvoju poporodne krvavitve (običajno v prvih nekaj urah) igra porodniška travma. Ob pojavu obilnega izcedka s krvjo iz porodnega kanala mora porodničar najprej izključiti poškodbe genitalnega trakta. Integriteta se lahko zlomi v:

• maternični vrat;

  vagina.

Včasih je ruptura maternice tako dolga (3 in 4 stopinje), da preide na spodnji del maternice in vaginalne oboke. Razpoke se lahko pojavijo spontano, med izgonom ploda (na primer med hitrim porodom) ali kot posledica medicinskih manipulacij, ki se uporabljajo med ekstrakcijo otroka (uvedba vakuumskega eskohleatorja, porodniških klešč).

Po carskem rezu lahko pojav krvavitve povzroči kršitev tehnike šivanja (na primer razhajanje šivov na maternici, zgrešena nezašita posoda). Poleg tega se lahko v pooperativnem obdobju pojavi krvavitev, ki jo povzroči imenovanje antikoagulantov (zmanjšuje strjevanje krvi) in antitrombocitnih sredstev (sredstev za redčenje krvi).

Razpad maternice lahko povzročijo takšni dejavniki:

ozka medenica;

stimulacija poroda;

porodniške manipulacije (intrauterina ali zunanja rotacija ploda);

uporaba intrauterinih kontracepcijskih sredstev;

splav in kiretaža;

brazgotine na maternici, ki so posledica prejšnjih kirurških posegov.

Bolezni krvi

Različne krvne patologije, povezane z motnjami strjevanja krvi, je treba obravnavati tudi kot enega od dejavnikov, ki povzročajo pojav krvavitve. Tej vključujejo:

hipofibrinogenemija;

Willerbrandova bolezen;

hemofilija.

Prav tako ni mogoče izključiti krvavitev, ki jih povzročajo jetrne bolezni (številne koagulacijske faktorje proizvajajo jetra).

Klinična slika

Zgodnje poporodne krvavitve so povezane z oslabljeno kontraktilnostjo in tonusom maternice, zato mora biti ženska v prvih nekaj urah po porodu pod strogim nadzorom medicinskega osebja porodne sobe. Vsaka ženska mora vedeti, da po porodu ne sme spati 2 uri. Dejstvo je, da se lahko močna krvavitev odpre kadar koli in ni dejstvo, da bo v bližini zdravnik ali porodničar. Atonična in hipotonična krvavitev se pojavita na dva načina:

krvavitev ima takoj ogromen značaj. Maternica je v takih primerih ohlapna in sproščena, njene meje niso definirane. Ni učinka zunanje masaže, kontrakcij in ročnega nadzora maternice. Zaradi visokega tveganja zapletov (hemoragični šok, DIC) je treba porodnico takoj operirati;

krvavitev je valovita. Maternica se občasno skrči in sprosti, zato se kri sprosti v delih, po 150-300 ml. Pozitiven učinek ima zunanja masaža maternice in redukcijska zdravila. Vendar pa se na neki točki poveča krvavitev, bolnikovo stanje se močno poslabša, pojavijo se zgoraj opisani zapleti.

Postavlja se vprašanje, kako ugotoviti prisotnost takšne patologije, ko je ženska doma? Najprej se morate spomniti, da mora biti skupna količina izločkov (lochia) v celotnem obdobju okrevanja (6-8 tednov) v območju 0,5-1,5 litra. Prisotnost kakršnega koli odstopanja od norme je razlog za takojšen poziv k ginekologu:

Izcedek z neprijetnim vonjem

Oster ali gnojni vonj po izcedku in celo s krvjo po 4 dneh po rojstvu kaže, da se je v maternici razvil vnetni proces ali endometritis. Poleg izcedka lahko opozori tudi prisotnost bolečine v spodnjem delu trebuha ali zvišana telesna temperatura.

obilne krvavitve

Pojav takšnih izločkov, še posebej, če so lohije že pridobile rumenkasto ali sivkasto barvo, bi moralo žensko vznemiriti in opozoriti. Takšna krvavitev je lahko istočasna in občasna, v izločkih pa so lahko prisotni krvni strdki. Kri v izločkih lahko spremeni barvo od svetlo škrlatne do temne. Tudi splošno zdravje bolnika trpi. Obstaja omotica, šibkost, pospešeno dihanje in srčni utrip, ženska lahko doživi občutek stalne mrzlice. Prisotnost takih simptomov kaže na prisotnost ostankov placente v maternici.

Močna krvavitev

V primeru dovolj obsežne krvavitve morate takoj poklicati rešilca. Da bi neodvisno določili stopnjo intenzivnosti krvavitve, morate upoštevati število zamenjanih blazinic v eni uri, če jih je več, morate obiskati zdravnika. V takih primerih je prepovedano samostojno obiskati ginekologa, saj obstaja velika verjetnost izgube zavesti kar na ulici.

Prenehanje izločanja

Prav tako ne izključujejo takšnega scenarija, kot je nenadno prenehanje dodelitev, tega tudi ni mogoče šteti za normo. To stanje zahteva zdravniško pomoč.

Poporodna krvavitev lahko traja največ 7 dni in je podobna močne menstruacije. Pri vsakem odstopanju od časa prenehanja odvajanja mora biti mlada mati previdna in poiskati nasvet zdravnika.

Zdravljenje

Po rojstvu posteljice se izvajajo številni ukrepi za preprečevanje razvoja zgodnje poporodne krvavitve.

Porodnico pustijo v porodni sobi

Prisotnost ženske v porodni sobi 2 uri po koncu poroda je potrebna, da se pravočasno sprejmejo nujni ukrepi v primeru možne krvavitve. V tem času je ženska pod nadzorom medicinskega osebja, ki spremlja pulz in krvni tlak, količino izločanja krvi, spremlja stanje in barvo kože. Kot je navedeno zgoraj, dovoljena izguba krvi med porodom ne sme presegati 0,5% celotne telesne teže (približno 400 ml). Če je prisotno nasprotno, je treba takšno stanje obravnavati kot poporodno krvavitev in sprejeti ukrepe za njegovo odpravo.

Praznjenje mehurja

Po končanem porodu se urin iz telesa izloči skozi kateter. To je potrebno za popolno izpraznitev mehurja, ki lahko, ko je poln, pritiska na maternico. Tak pritisk lahko moti normalno kontraktilno aktivnost organa in posledično povzroči krvavitev.

Pregled posteljice

Po rojstvu otroka mora porodničar nujno pregledati, da izključi ali potrdi celovitost posteljice, ugotovi prisotnost njenih dodatnih lobulov, pa tudi njihovo morebitno odvajanje in zadrževanje v maternični votlini. Če obstaja dvom o celovitosti, se opravi ročni pregled maternice v anesteziji. Med pregledom zdravnik opravi:

ročna masaža maternice na pest (zelo previdno);

odstranitev krvnih strdkov, membran in ostankov posteljice;

pregled za prisotnost rupture in drugih poškodb maternice.

Uvedba uterotonikov

Po rojstvu otroka se intravensko in včasih intramuskularno dajejo zdravila, ki zmanjšujejo maternico (Metilergometrin, Oksitocin). Preprečujejo razvoj atonije maternice in povečujejo njeno kontraktilnost.

Pregled porodnega kanala

Do nedavnega je bil pregled porodnega kanala po porodu opravljen le, če je ženska rodila prvič. Danes je ta manipulacija obvezna za vse porodnice, ne glede na število rojstev v zgodovini. Med pregledom se ugotavlja celovitost nožnice in materničnega vratu, klitorisa in mehkih tkiv presredka. Če so prisotne raztrganine, jih zašijemo v lokalni anesteziji.

Algoritem ukrepov v primeru zgodnje poporodne krvavitve

Če opazite povečanje madežev v prvih dveh urah po koncu poroda (od 500 ml ali več), zdravniki izvajajo naslednje ukrepe:

zunanja masaža maternične votline;

mraz na spodnjem delu trebuha;

uvedba intravenskih uterotonikov v velikih odmerkih;

praznjenje mehurja (če tega še niste storili).

Za izvedbo masaže roko položimo na dno maternice in previdno izvajamo gibe stiskanja in sprostitve, dokler se ta popolnoma ne zmanjša. Ta postopek za žensko ni zelo prijeten, vendar je precej sprejemljiv.

Ročna masaža maternice

Izvaja se v splošni anesteziji. Roka se vstavi v maternično votlino in jo po pregledu sten organa stisne v pest. V tem primeru druga roka od zunaj izvaja masažne gibe.

Tamponada zadnjega forniksa vagine

IN posteriorni forniks v vagino se vbrizga tampon, ki je namočen v eter, kar povzroči krčenje maternice.

Če zgornji ukrepi ne dajejo rezultatov, se krvavitev poveča in doseže volumen 1 litra, se odloči o nujnem kirurškem posegu. Istočasno se izvaja intravensko dajanje plazme, raztopin in krvnih pripravkov za obnovitev izgube krvi. Od uporabljenih kirurških posegov:

ligacija iliakalne arterije;

ligacija jajčnih arterij;

ligacija materničnih arterij;

ekstrakcija ali amputacija maternice (glede na situacijo).

Zaustavitev krvavitve v poznem poporodnem obdobju

Pozna poporodna krvavitev se pojavi zaradi zamude v maternični votlini delov membran in posteljice, manj pogosto krvnih strdkov. Algoritem pomoči je naslednji:

takojšnja hospitalizacija bolnika v ginekološkem oddelku;

priprava na kiretažo maternice (uvedba redukcijskih zdravil, infuzijska terapija);

izvajanje kiretaže maternične votline in ekstrakcija ostankov posteljice s strdki (pod anestezijo);

led na spodnjem delu trebuha 2 uri;

nadaljnja infuzijska terapija in po potrebi transfuzija krvnih pripravkov;

predpisovanje antibiotikov;

imenovanje vitaminov, pripravkov železa, uterotonikov.

Preprečevanje poporodne krvavitve

Da bi preprečili pojav krvavitve v kasnejših fazah po porodu, lahko mlada mati sledi tem navodilom:

Spremljajte svoj mehur.

Potrebno je redno izprazniti mehur, da se izognemo prelivanju, zlasti prvi dan po porodu. Med bivanjem v bolnišnici morate iti na stranišče vsake 3 ure, tudi če ni potrebe. Doma morate tudi pravočasno urinirati in preprečiti prelivanje mehurja.

Hranjenje dojenčka na zahtevo.

Pogosto pripenjanje otroka k dojki omogoča ne le vzpostavitev in utrjevanje psihološkega in fizičnega stika med otrokom in materjo. Draženje bradavic izzove sintezo eksogenega oksitoncina, ki spodbuja kontraktilno aktivnost maternice in poveča izcedek (naravno praznjenje maternice).

Lezite na trebuh.

Vodoravni položaj prispeva k boljšemu odtoku izločkov in povečani kontraktilni aktivnosti maternice.

Hladnost v spodnjem delu trebuha.

Če je možno, naj porodnica izvaja ledene aplikacije na spodnji del trebuha, vsaj 4 aplikacije na dan. Mraz spodbuja krčenje maternice in izzove kontraktilno aktivnost krvnih žil na notranji sluznici maternice.

Poporodna krvavitev je opredeljena kot izguba več kot 500 ml krvi skozi naravni porodni kanal.

Običajno je s carskim rezom več, zato se pri takih bolnicah poporodna krvavitev šteje za izgubo več kot 1000 ml krvi. Prekomerna izguba krvi se običajno pojavi v zgodnjem poporodnem obdobju, vendar se lahko postopoma poveča v prvem dnevu. V redkih primerih se zabeleži zapoznelo, ki se začne po prvem dnevu po rojstvu. Včasih je posledica subinvolucije maternice, pretrganja kraste mesta posteljice ali zadrževanja fragmentov posteljice, ločenih nekaj dni po rojstvu. Poporodna krvavitev zaplete 4 % porodov.

Vzroki krvavitve po porodu

Glavnina krvi prihaja iz spiralnih arteriol miometrija in decidualnih ven, ki so prej hranile in odvajale intervilozni prostor posteljice. Ker kontrakcije delno prazne maternice povzročijo ločitev posteljice, se krvavitev nadaljuje, dokler se maternična muskulatura ne skrči okoli krvnih žil kot fiziološka anatomska ligatura. Nezmožnost krčenja maternice po ločitvi posteljice (atonija maternice) vodi do velike poporodne krvavitve iz mesta posteljice.

Etiologija poporodne krvavitve

1. Atonija maternice.
2. Poškodbe porodnega kanala.
3. Zadrževanje delov posteljice.
4. Nizka pritrditev posteljice.
5. Everzija maternice.
6. Motnje strjevanja krvi.
7. Prezgodnji odmik posteljice.
8. Embolija amnijske tekočine.
9. Prisotnost mrtvega ploda v maternici.
10. Prirojena koagulopatija

Atonija maternice

Večina poporodnih krvavitev je povezana z atonijo maternice (15-80% primerov).

Dejavniki predispozicije za poporodno atonijo maternice

• Razširitev maternice.
• Večplodna nosečnost.
• Polihidramnij.
• Veliko sadje.
• Dolgotrajen porod.
• Rodostimulacija.
• Veliko število rojstev v zgodovini (pet ali več).
• Hiter porod (trajanje manj kot 3 ure).
• Imenovanje magnezijevega sulfata za zdravljenje.
• Horioamnionitis.
• Uporaba halogeniranih anestetikov.
• maternica.

Poškodbe porodnega kanala

Porodna poškodba je drugi najpogostejši vzrok krvavitev v poporodnem obdobju. Hude rupture materničnega vratu in nožnice lahko nastanejo spontano, pogosteje pa so povezane z uporabo klešč, vakuumskega ekstraktorja. Žilno korito med nosečnostjo je natrpano, zato je krvavitev lahko obilna. Najpogosteje se raztrga tetivno središče perineuma, periuretralno območje in tkiva, ki se nahajajo v območju ishialnih bodic vzdolž zadnje stranske stene vagine. Maternični vrat lahko poči pod obema stranskima kotoma s hitro dilatacijo v prvi fazi poroda. Včasih pride do razpok telesa maternice. Nepazljivo širjenje reza na stran med carskim rezom v spodnjem segmentu maternice lahko poškoduje naraščajoče veje materničnih arterij. Ko se razširi navzdol, se lahko poškodujejo vratne veje maternične arterije.

Zadrževanje tkiva placente

Približno vsaka druga bolnica z zapoznelo poporodno krvavitvijo med kiretažo maternice z veliko kireto razkrije ostanke placentnega tkiva. Krvavitev se začne zaradi dejstva, da se maternica ne more normalno skrčiti okoli preostalega tkiva posteljice.

Nizka lokacija posteljice

Nizek položaj posteljice povzroča poporodno krvavitev, saj je v spodnjem delu maternice relativno malo mišic. Zato je krvavitev iz posteljice težko ustaviti. V takšnih primerih običajno zadostuje pregled porodnega kanala, kateterizacija mehurja in dajanje uterotoničnih sredstev, kot so pitocin, metilergometrin ali PG. Če se krvavitev nadaljuje, se priporoča operacija.

Motnje strjevanja krvi

Perinatalne motnje strjevanja krvi so velik dejavnik tveganja za krvavitve, a so na srečo precej redke.

Bolniki s trombotično trombocitopenijo trpijo zaradi redki sindrom neznane etiologije, vključno s trombocitopenično purpuro, mikroangiopatsko hemolitično, periodičnimi prehodnimi nevrološkimi motnjami in vročino. Med nosečnostjo je bolezen običajno usodna. Embolija amnijske tekočine je redka, vendar je smrtnost zaradi tega zapleta 80-odstotna. Klinična slika vključuje fulminantno potrošniško koagulopatijo, povečan bronhospazem in vazomotorni kolaps. Izhodišče je prodiranje v žilno posteljo znatne količine amnijske tekočine po razpoku plodovega mehurja med hitrim ali hitrim porodom. Majhna količina tekočine lahko vstopi v krvni obtok s prezgodnjim odstopom normalne posteljice. Koagulopatijo uživanja nato sproži tromboplastin, ki ga vsebuje amnijska tekočina. Pri idiopatski trombocitopenični purpuri trombociti ne delujejo ali imajo kratko življenjsko dobo. Posledično se razvije trombocitopenija in nagnjenost h krvavitvam. Krožeča protitrombocitna protitelesa IgG prehajajo skozi placento in povzročijo trombocitopenijo pri plodu in novorojenčku. von Willebrandova bolezen je dedna koagulopatija, za katero je značilen podaljšan čas krvavitve zaradi pomanjkanja faktorja VIII. Med nosečnostjo se pri takšnih bolnicah nagnjenost h krvavitvam zmanjša, saj se raven faktorja VIII v krvi poveča. V poporodnem obdobju se njegova koncentracija zmanjša in obstaja tveganje zapoznele krvavitve.

Everzija maternice

Inverzija maternice se pojavi v tretji fazi poroda. Pogostost njegovega pojavljanja je 1: 20 000. Takoj po koncu obdobja izgnanstva je maternica v stanju blage atonije, maternični vrat je odprt in posteljica še ni ločena. Nepravilno vodenje tretje menstruacije lahko povzroči iatrogeno inverzijo maternice. Maternica se lahko obrne navzven z neustreznim pritiskom na dno maternice med vlečenjem popkovine, dokler posteljica ni popolnoma ločena (še posebej, če se nahaja na dnu). Fundus maternice prehaja skozi nožnico in povzroči kontrakcijo mišic presredka, ki jo lahko spremlja globok vazovagalni odziv. Nastala vazodilatacija poveča krvavitev in tveganje za hipovolemični šok. Če je posteljica popolnoma ali delno ločena, lahko atonija maternice povzroči obilno krvavitev, ki je del vazovagalnega šoka.

zdravniška napaka

Okultno poporodno krvavitev lahko povzroči nepravilno šivanje po epiziotomiji. Če prvi šiv, nameščen pod zgornjim kotom rane, ne poravna robov rane s skrčenimi arteriolami, se lahko krvavitev nadaljuje, kar povzroči hematom, ki se širi proti retroperitonealnemu prostoru. Nato se razvije šok brez znakov zunanje krvavitve. Hematom mehkega tkiva (običajno vulve) se lahko pojavi tudi v odsotnosti raztrganin ali epiziotomije med porodom in povzroči povečano izgubo krvi.

Diferencialna diagnoza krvavitve po porodu

Ugotavljanje vzroka poporodne krvavitve zahteva sistematičen pristop. Za diagnosticiranje atonije maternice je potrebno njeno dno palpirati skozi trebušno steno. Nato se za odkrivanje solz in krvavitev skrbno pregleda porodni kanal. Pri pregledu male medenice je treba izključiti everzijo maternice in medenične hematome. Če v tej fazi vzrok ni ugotovljen, se opravi ročni pregled maternice (če je potrebno v splošni anesteziji). Prste desne roke zložimo skupaj in jih vstavimo skozi odprt maternični vrat v maternico. Notranjo površino maternice skrbno pretipamo za odkrivanje zapoznelih ostankov placentnega tkiva, razpok stene ali delne everzije maternice. Če pri ročnem pregledu ni mogoče ugotoviti vzroka poporodne krvavitve, gre lahko za koagulopatijo.

Zdravljenje poporodne krvavitve in porodniškega šoka

Prvo pravilo uspešne taktike je izbira bolnic z visokim tveganjem za razvoj poporodne krvavitve in izvajanje preventivnih ukrepov med porodom, katerih cilj je zmanjšanje verjetnosti smrti matere. Ob prisotnosti dejavnikov, ki povzročajo predispozicijo za PPH (vključno z anamnezo PPH), je treba opraviti presejanje za anemijo in atipična protitelesa, da se omogoči odvzem krvi, specifične za tip. Pred porodom je treba začeti z intravenskim dajanjem krvi skozi kateter z velikim premerom, vzorec krvi pa hraniti v laboratoriju, da se preveri, ali je potrebna določitev krvne skupine.

Med diagnostičnim iskanjem vzroka krvavitve je nujno spremljati glavne kazalnike stanja telesa. Pripraviti in testirati je treba več odmerkov krvi ter uporabiti kristaloidne raztopine (na primer raztopino natrijevega klorida ali kompleksno raztopino natrijevega klorida) za vzdrževanje volumna krvi v obtoku. Količina dane fiziološke raztopine mora biti trikrat večja od izgube krvi.

Zdravljenje atonije maternice

Če je vzrok poporodne krvavitve atonija maternice, je za povečanje tonusa maternice priporočljivo hitro intravensko dajanje razredčene raztopine oksitocina (40-80 enot na 1 liter fiziološke raztopine).

Če atonija vztraja in se krvavitev iz placente nadaljuje v ozadju infuzije oksitocina, se ergonovinijev maleat ali metilergometrin daje intramuskularno v odmerku 0,2 mg. Uporaba pripravkov ergot za arterijsko hipertenzijo je kontraindicirana, saj imajo vazopresorni učinek, zaradi česar lahko krvni tlak naraste do nevarnih vrednosti.

V boju proti poporodnim krvavitvam, ki jih povzroča atonija maternice, velja uporaba analogov PGF2a intramuskularno za zelo učinkovito. Analog 15-metil-PGF2a (hemabat) ima bolj izrazit uterotonični učinek in traja dlje kot njegov predhodnik. Uterotonično delovanje, ko ga intramuskularna injekcija pri odmerku 0,25 mg se pojavi po 20 minutah, pri injiciranju v miometrij pa že po 4 minutah.

V odsotnosti učinka zdravljenja se izvaja tudi bimanualna kompresija telesa maternice. Čeprav tamponada maternične votline ni pogosto uporabljena, včasih ta poseg lahko ustavi poporodno krvavitev in se izogne ​​operaciji. Poleg tega je bil razvit balonski kateter velike prostornine, ki opravlja isto funkcijo in omogoča nadaljnjo kontrolo krvavitve.

Če se krvavitev nadaljuje, a je bolničino stanje stabilno, jo odpeljejo na vaskularni oddelek, kjer bodo radiologi v maternične arterije namestili angiokateter in skozenj vbrizgali trombogeni material, ki bo nadzoroval pretok krvi in ​​krvavitev.

Zadnja stopnja pomoči z neučinkovitostjo prejšnjih ukrepov je kirurški poseg. Če bolnica ne načrtuje ponovnega poroda, z nezdravljivo poporodno krvavitvijo v ozadju atonije maternice, se izvede supracervikalna ali popolna histerektomija. Če ženska želi ohraniti reproduktivno funkcijo, se maternične arterije blizu maternice podvežejo, da se zmanjša pulzni tlak. Ta postopek je učinkovitejši pri nadzoru krvavitve iz placente, tehnika pa je preprostejša od tehnike ligacije iliakalne arterije.

Zdravljenje travme porodnega kanala

Če je poporodna krvavitev povezana s poškodbo porodnega kanala, se priporoča kirurški poseg. Pri šivanju ruptur je treba prvi šiv namestiti nad zgornjim kotom rupture, da zajame vse krvaveče arteriole. Popravljanje vaginalnih raztrganin zahteva dobro osvetlitev in osvetlitev raztrganine s špekulami: tkivo je treba prijeti in poravnati brez mrtvega prostora. Zanesljiva hemostaza zagotavlja neprekinjen šiv. Raztrganine materničnega vratu se zašijejo le z aktivno krvavitvijo iz njih. Pri velikih, razširjenih hematomih porodnega kanala je potreben kirurški poseg za evakuacijo krvnih strdkov, iskanje žil, ki zahtevajo ligacijo, in zagotovitev hemostaze. Stabilni hematomi so predmet opazovanja in konzervativnega zdravljenja. Retroperitonealni hematom se običajno oblikuje v medenici. Če krvavitve ni mogoče ustaviti z vaginalnim dostopom, opravimo tudi dvostransko ligacijo iliakalnih arterij.

Intraoperativno poškodbo ascendentne veje maternične arterije med ekstrakcijo ploda z rezom maternice v spodnjem segmentu preprečimo z uporabo ligaturnega šiva skozi miometrij in širok ligament pod nivojem reza. Pri rupturi maternice se praviloma opravi totalna abdominalna histerektomija (zašijejo se le manjše okvare).

Zdravljenje zaostalih delov posteljice

Če se posteljica ne loči sama, jo ločimo ročno. Pri obilni krvavitvi se takoj izvede ročna ločitev posteljice. V drugih primerih se neodvisna ločitev pričakuje v pol ure. Poseg izvajamo v splošni anesteziji. Ročno ločevanje posteljice ali njenih ostankov je treba zaključiti s strganjem maternice z veliko kireto.

Zdravljenje inverzije maternice

Pri everziji maternice mora biti ukrepanje hitro. Bolnik razvije šok, ki zahteva nujno dopolnitev BCC z intravenskim dajanjem kristaloidov. Takoj moraš poklicati. Ko je bolnica stabilna, odstranimo delno odcepljeno posteljico in poskusimo zmanjšati maternico: skupaj pokrčene prste položimo v fundus in zmanjšamo maternico skozi nožnico vzdolž osi porodnega kanala. Če ga ni mogoče nastaviti, se naslednji poskus izvede po intravenskem dajanju nitroglicerina v odmerku 100 mcg ali pod intravensko anestezijo (za sprostitev mišic maternice). Po repoziciji in pred odstranitvijo roke iz maternice začnemo z infuzijo razredčene raztopine oksitocina. Redko zmanjšanje maternice ni možno in se izvede operacija. Skozi zadnjo ustnico materničnega vratu se naredi navpični rez, da se razreže kontrakcijski obroč, dno pa se vstavi v trebušno votlino. Nato se vrat zašije.

Zdravljenje embolije z amnijsko tekočino

Podpora dihanju, nadzor šoka in obnavljanje faktorjev strjevanja krvi so osnova oskrbe pri emboliji amnijske tekočine. Ta vrsta embolije zahteva nujno kardiopulmonalno oživljanje z umetno prezračevanje pljuča, hitro dopolnjevanje volumna žilnega korita z raztopinami elektrolitov, pozitivna inotropna podpora srčni aktivnosti, kateterizacija mehurja (za nadzor diureze), kompenzacija pomanjkanja eritrocitov z eritrocitno maso in odprava koagulopatije z vnosom trombocitne mase, fibrinogena in druge komponente krvi.

Zdravljenje koagulopatije

Če je poporodna krvavitev povezana s koagulopatijo, se ta specifična motnja odpravi z infuzijo ustreznih krvnih pripravkov, navedenih v tabeli. 10-1. Pri trombocitopeniji se priporoča infuzija trombocitne mase, pri von Willebrandovi bolezni pa koncentrat ali krioprecipitat faktorja VIII.

Infuzija rdečih krvnih celic po masivni krvavitvi je predpisana za dopolnitev števila rdečih krvnih celic, ki zadostujejo za dostavo kisika v tkiva. Tako je oceno nadomestitve izgube krvi najbolje opraviti na podlagi znakov kisikovega stradanja in ne na podlagi koncentracije hemoglobina. Pri vsebnosti hemoglobina približno 60-80 g / l ni bistvenih fizioloških motenj (hematokrit - 18-24%). En odmerek eritrocitne mase poveča koncentracijo hemoglobina za 10 g / l (hematokrit - za 3-4%).

Povečano nadomestitev izgube krvi (popolna nadomestitev volumna krvi v obtoku v 24 urah) lahko spremljajo trombocitopenija, podaljšanje protrombinskega časa in hipofibrinogenemija. Trombocitopenija je najpogostejša motnja in transfuzija trombocitov se pogosto začne po končani transfuziji eritrocitov, če se odkrije nizko število trombocitov. Pri podaljšanju protrombinskega časa in hipofibrinogenemije se daje sveže zamrznjena plazma.

Članek pripravila in uredila: kirurg

Krvavitev v poporodnem in zgodnjem poporodnem obdobju

Kaj je krvavitev v poporodnem in zgodnjem poporodnem obdobju -

Krvavitev po porodu (v tretjem obdobju poroda) in v zgodnjih poporodnih obdobjih se lahko pojavi kot posledica kršitve procesov ločevanja posteljice in izločanja posteljice, zmanjšanja kontraktilne aktivnosti miometrija (hipo- in atonija maternice), travmatičnih poškodb porodnega kanala, motenj v sistemu hemokoagulacije.

Izguba krvi do 0,5 % telesne teže se šteje za fiziološko sprejemljivo med porodom. Obseg izgube krvi, ki presega ta kazalnik, je treba šteti za patološko, izguba krvi 1% ali več pa se šteje za veliko. Kritična izguba krvi - 30 ml na 1 kg telesne teže.

Hipotonična krvavitev zaradi takšnega stanja maternice, v katerem se znatno zmanjša njen tonus in znatno zmanjša kontraktilnost in razdražljivost. Pri hipotenziji maternice se miometrij neustrezno odziva na moč dražljaja na mehanske, fizične in zdravilne učinke. V tem primeru se lahko pojavijo obdobja izmeničnega zmanjšanja in ponovne vzpostavitve tonusa maternice.

Atonična krvavitev je posledica popolne izgube tonusa, kontraktilne funkcije in vzdražnosti nevromuskularnih struktur miometrija, ki so v stanju paralize. Hkrati miometrij ne more zagotoviti zadostne poporodne hemostaze.

Vendar pa je s kliničnega vidika treba delitev poporodne krvavitve na hipotonično in atonično obravnavati kot pogojno, saj medicinska taktika ni odvisna predvsem od vrste krvavitve, temveč od masivnosti izgube krvi, hitrosti krvavitve, učinkovitost konzervativnega zdravljenja, razvoj DIC.

Kaj izzove / Vzroki krvavitve v poporodnem in zgodnjem poporodnem obdobju:

Čeprav se hipotonična krvavitev vedno razvije nenadoma, je ni mogoče šteti za nepričakovano, saj so nekateri dejavniki tveganja za razvoj tega zapleta opredeljeni v vsakem posameznem kliničnem opazovanju.

• Fiziologija poporodne hemostaze

Hemohorialni tip placencije vnaprej določa fiziološki volumen izgube krvi po ločitvi posteljice v tretji fazi poroda. Ta volumen krvi ustreza volumnu interviloznega prostora, ne presega 0,5% telesne teže ženske (300-400 ml krvi) in ne vpliva negativno na stanje porodnice.

Po ločitvi posteljice se odpre obsežno, bogato vaskularizirano (150-200 spiralnih arterij) subplacentalno mesto, kar ustvarja resnično tveganje hitre izgube velikega volumna krvi. Poporodna hemostaza v maternici je zagotovljena tako s krčenjem gladkih mišičnih elementov miometrija kot s tvorbo trombov v posodah mesta placente.

Intenzivna retrakcija mišičnih vlaken maternice po ločitvi posteljice v poporodnem obdobju prispeva k stiskanju, zvijanju in umiku spiralnih arterij v mišico. Hkrati se začne proces tromboze, katerega razvoj spodbuja aktivacija koagulacijskih faktorjev trombocitov in plazme ter vpliv elementov plodovega jajčeca na proces hemokoagulacije.

Na začetku nastajanja tromba so ohlapni strdki ohlapno vezani na žilo. Z lahkoto se odtrgajo in izperejo s pretokom krvi z razvojem hipotenzije maternice. Zanesljiva hemostaza se doseže 2-3 ure po nastanku gostih, elastičnih fibrinskih trombov, ki so trdno povezani s steno posode in zapirajo njihove napake, kar bistveno zmanjša tveganje za krvavitev v primeru zmanjšanja tonusa maternice. Po nastanku takšnih trombov se tveganje za krvavitev zmanjša z zmanjšanjem tonusa miometrija.

Zato lahko izolirana ali kombinirana kršitev predstavljenih komponent hemostaze povzroči razvoj krvavitve v porodnem in zgodnjem poporodnem obdobju.

• Motnje poporodne hemostaze

Motnje v sistemu hemokoagulacije so lahko posledica:

• spremembe hemostaze pred nosečnostjo;
• motnje hemostaze zaradi zapletov nosečnosti in poroda (antenatalna smrt ploda in njegovo dolgotrajno zadrževanje v maternici, preeklampsija, prezgodnji odmik posteljice).

Kršitve kontraktilnosti miometrija, ki vodijo do hipo- in atonične krvavitve, so povezane z različnimi vzroki in se lahko pojavijo tako pred začetkom poroda kot med porodom.

Poleg tega lahko vse dejavnike tveganja za razvoj hipotenzije maternice pogojno razdelimo v štiri skupine.

• Dejavniki zaradi značilnosti socialno-biološkega statusa bolnika (starost, socialno-ekonomski status, poklic, odvisnosti in navade).
• Dejavniki, ki jih povzroča premorbidno ozadje nosečnice.
• Dejavniki zaradi posebnosti poteka in zapletov te nosečnosti.
• Dejavniki, povezani s potekom in zapleti teh porodov.

Zato se lahko naslednje šteje za predpogoje za zmanjšanje tonusa maternice še pred začetkom poroda:

• Starost 30 let in več je najbolj ogrožena zaradi hipotenzije maternice, zlasti pri ženskah, ki niso rodile.
• Razvoj poporodne krvavitve pri študentkah olajšajo velik duševni stres, čustveni stres in preobremenitev.
• Paritetnost poroda nima odločilnega vpliva na pogostost hipotoničnih krvavitev, saj se patološka izguba krvi pri prvorodnicah opazi enako pogosto kot pri večkratnicah.
• Kršitev delovanja živčnega sistema, žilnega tonusa, endokrinega ravnovesja, homeostaze vode in soli (edem miometrija) zaradi različnih ekstragenitalnih bolezni (prisotnost ali poslabšanje vnetnih bolezni; patologija kardiovaskularnega, bronhopulmonalnega sistema; bolezni ledvic, jeter). , bolezni ščitnice, sladkorna bolezen), ginekološke bolezni, endokrinopatije, motnje presnove maščob itd.
• Distrofične, cicatricialne, vnetne spremembe v miometriju, ki so povzročile zamenjavo pomembnega dela mišičnega tkiva maternice z vezivnim tkivom zaradi zapletov po prejšnjih porodih in splavih, operacijah na maternici (prisotnost brazgotine na maternici ), kronični in akutni vnetni proces, tumorji maternice (maternični fibroidi).
• Nezadostnost nevromuskularnega aparata maternice v ozadju infantilizma, anomalije v razvoju maternice, hipofunkcija jajčnikov.
• Zapleti te nosečnosti: predstavitev ploda, FPI, grožnja splava, predstavitev ali nizka lega posteljice. Hude oblike pozne preeklampsije vedno spremljajo hipoproteinemija, povečana prepustnost žilne stene, obsežne krvavitve v tkivih in notranjih organih. Tako je huda hipotonična krvavitev v kombinaciji s preeklampsijo vzrok smrti pri 36% porodnic.
• Prekomerno raztezanje maternice zaradi velikega ploda, večplodna nosečnost, polihidramnij.

Najpogostejši vzroki disfunkcije miometrija, ki nastanejo ali se poslabšajo med porodom, so naslednji.

Izčrpanost nevromuskularnega aparata miometrija zaradi:

• pretirano intenzivna porodna aktivnost (hiter in hiter porod);
• neusklajenost delovne aktivnosti;
• dolgotrajen potek poroda (šibkost porodne aktivnosti);
• neracionalno dajanje uterotoničnih zdravil (oksitocin).

Znano je, da oksitocin v terapevtskih odmerkih povzroči kratkotrajne, ritmične kontrakcije telesa in fundusa maternice, ne vpliva bistveno na tonus spodnjega dela maternice in ga oksitocinaza hitro uniči. V zvezi s tem je za vzdrževanje kontraktilne aktivnosti maternice potrebno dolgotrajno intravensko kapljanje.

Dolgotrajna uporaba oksitocina za indukcijo in stimulacijo poroda lahko povzroči blokado nevromuskularnega aparata maternice, kar povzroči njeno atonijo in nadaljnjo odpornost na sredstva, ki spodbujajo krčenje miometrija. Poveča se tveganje za embolijo amnijske tekočine. Stimulativni učinek oksitocina je manj izrazit pri mnogorodnicah in porodnicah nad 30 let. Hkrati so pri bolnikih s sladkorno boleznijo in diencefalno patologijo opazili preobčutljivost za oksitocin.

Operativni porod. Pogostnost hipotoničnih krvavitev po operativnem porodu je 3-5-krat večja kot po vaginalnem porodu. V tem primeru je hipotonična krvavitev po operativnem porodu lahko posledica različnih razlogov:

• zapleti in bolezni, ki so povzročile operativni porod (šibek porod, placenta previa, preeklampsija, somatske bolezni, klinično ozka medenica, anomalije poroda);
• stresni dejavniki v povezavi z operacijo;
• vpliv zdravil proti bolečinam, ki zmanjšajo tonus miometrija.

Treba je opozoriti, da operativni porod ne samo poveča tveganje za hipotonično krvavitev, ampak tudi ustvari predpogoje za nastanek hemoragičnega šoka.

Poraz nevromuskularnega aparata miometrija zaradi vstopa v vaskularni sistem maternice tromboplastičnih snovi z elementi plodovega jajčeca (posteljica, membrane, amnijska tekočina) ali produkti infekcijskega procesa (horioamnionitis). V nekaterih primerih je lahko klinična slika, ki jo povzroča embolija amnijske tekočine, horioamnionitis, hipoksija in druge patologije, izbrisana, neuspešna in se kaže predvsem s hipotonično krvavitvijo.

Uporaba zdravil med porodom, ki zmanjšujejo tonus miometrija (sredstva proti bolečinam, pomirjevala in antihipertenzivi, tokolitiki, pomirjevala). Treba je opozoriti, da se pri predpisovanju teh in drugih zdravil med porodom praviloma ne upošteva vedno njihov sproščujoč učinek na tonus miometrija.

V poporodnem in zgodnjem poporodnem obdobju lahko zmanjšanje delovanja miometrija v drugih zgoraj navedenih okoliščinah povzroči:

• grobo, prisilno vodenje poporodnega in zgodnjega poporodnega obdobja;
• gosto pritrditev ali prirastek posteljice;
• zamuda v maternični votlini delov posteljice.

Hipotonično in atonično krvavitev lahko povzroči kombinacija več zgoraj navedenih razlogov. Nato krvavitev prevzame najhujši značaj.

Poleg naštetih dejavnikov tveganja za nastanek hipotoničnih krvavitev, njihov pojav spremljajo tudi številne pomanjkljivosti pri vodenju ogroženih nosečnic, tako v predporodni kliniki kot v porodnišnici.

Upoštevati je treba zapletene predpogoje pri porodu za razvoj hipotonične krvavitve:

• diskoordinacija delovne aktivnosti (več kot 1/4 opazovanj);
• šibkost delovne aktivnosti (do 1/5 opazovanj);
• dejavniki, ki vodijo do prekomernega raztezanja maternice (velik plod, polihidramnij, večplodna nosečnost) - do 1/3 opazovanj;
• visok travmatizem porodnega kanala (do 90% primerov).

Mnenje o neizogibnosti smrti pri porodniški krvavitvi je globoko napačno. V vsakem primeru obstaja vrsta taktičnih napak, ki jih je mogoče preprečiti, povezanih z nezadostnim opazovanjem ter nepravočasnim in neustreznim zdravljenjem. Glavne napake, ki vodijo do smrti bolnikov zaradi hipotonične krvavitve, so naslednje:

• nepopoln pregled;
• podcenjevanje bolnikovega stanja;
• neustrezna intenzivna nega;
• zapoznela in neustrezna dopolnitev izgube krvi;
• izguba časa pri uporabi neučinkovitih konzervativnih metod za zaustavitev krvavitve (pogosto večkrat) in posledično - zapoznela operacija - odstranitev maternice;
• kršitev tehnike operacije (dolgotrajna operacija, poškodba sosednjih organov).

Patogeneza (kaj se zgodi?) Med krvavitvijo v porodnem in zgodnjem poporodnem obdobju:

Hipotonična ali atonična krvavitev se praviloma razvije v prisotnosti določenih morfoloških sprememb v maternici, ki so pred tem zapletom.

Histološki pregled materničnih pripravkov, odstranjenih zaradi hipotonične krvavitve, v skoraj vseh primerih obstajajo znaki akutne anemije po masivni izgubi krvi, za katere je značilna bledica in otopelost miometrija, prisotnost močno razširjenih zevajočih krvnih žil, odsotnost krvnih celic v njih, ali prisotnost kopičenja levkocitov zaradi prerazporeditve krvi.

Pri precejšnjem številu preparatov (47,7 %) so ugotovili patološko vraščanje horionskih resic. Hkrati so med mišičnimi vlakni našli horionske resice prekrite s sincicijskim epitelijem in posamezne celice horionskega epitelija. Kot odgovor na uvedbo horionskih elementov, ki so tuji mišičnemu tkivu, se v plasti vezivnega tkiva pojavi limfocitna infiltracija.

Rezultati morfoloških študij kažejo, da je v velikem številu primerov hipotenzija maternice funkcionalna in da je bilo krvavitev mogoče preprečiti. Vendar pa se zaradi travmatičnega vodenja poroda ponavlja dolgotrajna stimulacija poroda

ročno vstopanje v poporodno maternico, intenzivna masaža "maternice na pest" med mišičnimi vlakni, veliko število eritrocitov z elementi hemoragične impregnacije, več mikroraztrganin maternične stene, kar zmanjša kontraktilnost miometrija.

Horioamnionitis ali endomiometritis med porodom, ki ga najdemo v 1/3 opazovanj, izjemno neugodno vpliva na kontraktilnost maternice. Med nepravilno nameščenimi plastmi mišičnih vlaken v edematoznem vezivnem tkivu opazimo obilno limfocitno infiltracijo.

Značilni spremembi sta tudi edematozno otekanje mišičnih vlaken in edematozno rahljanje intersticijskega tkiva. Konstantnost teh sprememb kaže na njihovo vlogo pri poslabšanju kontraktilnosti maternice. Te spremembe so najpogosteje posledica anamneze porodniških in ginekoloških bolezni, somatskih bolezni, preeklampsije, kar vodi do razvoja hipotonične krvavitve.

Posledično je pogosto slabša kontraktilna funkcija maternice posledica morfoloških motenj miometrija, ki so nastale kot posledica prenesenih vnetnih procesov in patološkega poteka te nosečnosti.

In le v redkih primerih se hipotonična krvavitev razvije zaradi organskih bolezni maternice - večkratnih fibroidov, obsežne endometrioze.

Simptomi krvavitve v poporodnem in zgodnjem poporodnem obdobju:

Krvavitev po njem

Hipotenzija maternice se pogosto začne že v poporodnem obdobju, ki ima hkrati daljši potek. Najpogosteje v prvih 10-15 minutah po rojstvu ploda ni intenzivnih kontrakcij maternice. Pri zunanjem pregledu je maternica mlahava. Njegova zgornja meja je na ravni popka ali veliko višje. Poudariti je treba, da počasne in šibke kontrakcije maternice s hipotenzijo ne ustvarjajo ustreznih pogojev za umik mišičnih vlaken in hitro ločevanje posteljice.

Krvavitev v tem obdobju se pojavi, če pride do delne ali popolne ločitve posteljice. Vendar običajno ni trajno. Kri se izloča v majhnih delih, pogosto s strdki. Ko se posteljica loči, se v maternični votlini in nožnici naberejo prvi deli krvi, ki tvorijo strdke, ki se zaradi šibke kontraktilne aktivnosti maternice ne sprostijo. Takšno kopičenje krvi v maternici in nožnici lahko pogosto ustvari napačen vtis, da krvavitve ni, zaradi česar se lahko z ustreznimi terapevtskimi ukrepi začne pozno.

V nekaterih primerih je lahko krvavitev v poporodnem obdobju posledica zadrževanja ločene posteljice zaradi poškodbe njenega dela v materničnem rogu ali krča materničnega vratu.

Spazem materničnega vratu nastane zaradi patološke reakcije simpatičnega dela pleksusa medeničnega živca kot odgovor na poškodbo porodnega kanala. Prisotnost posteljice v maternični votlini z normalno razdražljivostjo njenega živčno-mišičnega aparata vodi do povečanih kontrakcij in če obstaja ovira za sproščanje poroda zaradi spazma materničnega vratu, se pojavi krvavitev. Odstranitev spazma materničnega vratu je možna z uporabo antispazmodikov, ki jim sledi sprostitev posteljice. V nasprotnem primeru je treba ročno ekstrakcijo posteljice z revizijo poporodne maternice izvesti v anesteziji.

Motnje v odvajanju posteljice so najpogosteje posledica nerazumnih in grobih manipulacij z maternico med prezgodnjim poskusom izločanja posteljice ali po dajanju velikih odmerkov uterotoničnih zdravil.

Krvavitev zaradi nenormalne pritrditve posteljice

Decidua je funkcionalna plast endometrija, spremenjena med nosečnostjo, in je sestavljena iz bazalne (nahaja se pod implantiranim jajčecem), kapsularne (prekriva jajčece) in parietalnega (ostanek decidue, ki obdaja maternično votlino) razdelki.

Decidua basalis je razdeljena na kompaktno in gobasto plast. Bazalna plošča posteljice je tvorjena iz kompaktne plasti, ki se nahaja bližje horionu in citotrofoblastu resic. Ločene resice horiona (sidrne resice) prodrejo v gobasto plast, kjer so pritrjene. S fiziološko ločitvijo posteljice se le-ta loči od maternične stene na ravni gobaste plasti.

Kršitev ločevanja posteljice je najpogosteje posledica njene goste pritrditve ali povečanja, v bolj redkih primerih pa vraščanja in kalitve. Ta patološka stanja temeljijo na izraziti spremembi strukture gobaste plasti bazalne decidue ali njeni delni ali popolni odsotnosti.

Patološke spremembe v gobasti plasti so lahko posledica:

• predhodni vnetni procesi v maternici po porodu in splavu, specifične lezije endometrija (tuberkuloza, gonoreja itd.);
• hipotrofija ali atrofija endometrija po kirurških posegih (carski rez, konzervativna miomektomija, kiretaža maternice, ročna ločitev posteljice pri prejšnjih porodih).

Možna je tudi implantacija jajčeca na območjih s fiziološko hipotrofijo endometrija (v ožino in maternični vrat). Verjetnost patološke pritrditve posteljice se poveča z malformacijami maternice (maternični septum), pa tudi v prisotnosti submukoznih miomatoznih vozlov.

Najpogosteje gre za gosto pritrditev posteljice (placenta adhaerens), ko so horionske resice trdno spojene s patološko spremenjeno nerazvito gobasto plastjo bazalne decidue, kar vodi do kršitve ločevanja posteljice.

Razlikovati delno gosto pritrditev posteljice (placenta adhaerens partialis), ko imajo samo posamezni režnji patološko naravo pritrditve. Manj pogosta je popolna gosta pritrditev posteljice (placenta adhaerens totalis) - na celotnem območju posteljice.

Placenta accreta (placenta accreta) je posledica delne ali popolne odsotnosti gobaste plasti decidue zaradi atrofičnih procesov v endometriju. V tem primeru horionske resice mejijo neposredno na mišično membrano ali včasih prodrejo v njeno debelino. Razlikujemo delno priraščeno posteljico (placenta accreta partialis) in popolno prirast (placenta accreta totalis).

Veliko manj pogosti so tako hudi zapleti, kot so vraščanje resic (placenta increta), ko horionske resice prodrejo v miometrij in porušijo njegovo strukturo, in kalitev (placenta percreta) resic v miometrij do velike globine, do visceralnega peritoneja.

S temi zapleti je klinična slika procesa ločevanja posteljice v tretji fazi poroda odvisna od stopnje in narave (popolne ali delne) kršitve posteljice.

Z delno gosto pritrditvijo posteljice in z delno akrecijo posteljice zaradi njene fragmentarne in neenakomerne ločitve vedno pride do krvavitve, ki se začne od trenutka ločitve normalno pritrjenih območij posteljice. Stopnja krvavitve je odvisna od kršitve kontraktilne funkcije maternice na mestu pritrditve posteljice, saj se del miometrija v projekciji neločenih delov posteljice in v okoliških predelih maternice ne krči. v ustreznem obsegu, kot je potrebno za zaustavitev krvavitve. Stopnja oslabitve kontrakcije je zelo različna, kar določa kliniko krvavitve.

Kontraktilna aktivnost maternice zunaj mesta pritrditve posteljice se običajno vzdržuje na zadostni ravni, zaradi česar je krvavitev relativno dolgo časa lahko nepomembna. Pri nekaterih porodnicah se lahko kršitev kontrakcije miometrija razširi na celotno maternico, kar povzroči hipo- ali atonijo.

S popolno gosto pritrditvijo posteljice in popolnim prirastkom posteljice ter odsotnostjo njenega nasilnega ločevanja od stene maternice krvavitev ne pride, ker celovitost interviloznega prostora ni porušena.

Diferencialna diagnoza različnih patoloških oblik vezave posteljice je možna le med ročno ločitvijo. Poleg tega je treba ta patološka stanja razlikovati od normalne pritrditve posteljice v tubalnem kotu dvoroge in dvojne maternice.

Pri gostem prirastku posteljice je praviloma vedno možno ročno popolnoma ločiti in odstraniti vse režnje posteljice ter ustaviti krvavitev.

V primeru placente accreta, ko se poskuša ročno ločiti, pride do obilne krvavitve. Posteljica je po delih odtrgana, ni popolnoma ločena od maternične stene, na maternični steni ostane del posteljničnih režnjev. Hitro razvijajoča se atonična krvavitev, hemoragični šok, DIC. V tem primeru je za zaustavitev krvavitve možna le odstranitev maternice. Podoben izhod iz te situacije je možen tudi z vraščanjem in kalitvijo resic v debelino miometrija.

Krvavitev zaradi zadrževanja delov posteljice v maternični votlini

V eni izvedbi je poporodna krvavitev, ki se praviloma začne takoj po sprostitvi posteljice, lahko posledica zamude njenih delov v maternični votlini. To so lahko placentni lobuli, deli membrane, ki preprečujejo normalno krčenje maternice. Vzrok za zamudo delov poporoda je najpogosteje delna akrecija posteljice, pa tudi nepravilno vodenje tretje porodne faze. S temeljitim pregledom posteljice po rojstvu se najpogosteje brez večjih težav odkrije okvara v tkivih posteljice, membrane, prisotnost raztrganih žil, ki se nahajajo vzdolž roba posteljice. Identifikacija takšnih okvar ali celo dvom o celovitosti posteljice je indikacija za nujen ročni pregled poporodne maternice z odstranitvijo njene vsebine. Ta operacija se izvaja tudi, če ni krvavitve z okvaro posteljice, saj se bo zagotovo pojavila kasneje.

Nesprejemljivo je izvajati kiretažo maternične votline, ta operacija je zelo travmatična in moti procese nastajanja trombov v posodah mesta placente.

Hipo- in atonična krvavitev v zgodnjem poporodnem obdobju

V večini opazovanj v zgodnjem poporodnem obdobju se krvavitev začne kot hipotonična in šele kasneje se razvije atonija maternice.

Eno od kliničnih meril za razlikovanje atonične krvavitve od hipotonične je učinkovitost ukrepov, namenjenih povečanju kontraktilne aktivnosti miometrija, ali pomanjkanje učinka njihove uporabe. Vendar pa takšno merilo ne omogoča vedno razjasnitve stopnje kršitve kontraktilne aktivnosti maternice, saj je lahko neučinkovitost konzervativnega zdravljenja posledica hude kršitve hemokoagulacije, ki postane vodilni dejavnik v številnih primerih.

Hipotonična krvavitev v zgodnjem poporodnem obdobju je pogosto posledica stalne hipotenzije maternice, opažene v tretji fazi poroda.

V zgodnjem poporodnem obdobju lahko ločimo dve klinični različici hipotenzije maternice.

Možnost 1:

• krvavitev od samega začetka je obilna, spremlja jo velika izguba krvi;
• maternica je mlahava, počasi se odziva na uvedbo uterotoničnih zdravil in manipulacije, katerih cilj je povečanje kontraktilnosti maternice;
• hitro napredujoča hipovolemija;
• razvoj hemoragičnega šoka in DIC;
• spremembe v vitalnih organih porodnice postanejo nepovratne.

Možnost 2:

• začetna izguba krvi je majhna;
• pojavljajo se ponavljajoče se krvavitve (kri se sprošča v porcijah po 150-250 ml), ki se izmenjujejo z epizodami začasne obnove tonusa maternice s prenehanjem ali oslabitvijo krvavitve kot odgovor na konzervativno zdravljenje;
• pride do začasne prilagoditve porodnice na razvoj hipovolemije: krvni tlak ostane v normalnih mejah, pojavi se bledica kože in rahla tahikardija. Torej, pri veliki izgubi krvi (1000 ml ali več) za dolgo časa so simptomi akutne anemije manj izraziti in ženska se s tem stanjem spopada bolje kot s hitro izgubo krvi v enaki ali celo manjši količini, ko kolaps se lahko razvije hitreje in nastopi smrt.

Poudariti je treba, da bolnikovo stanje ni odvisno samo od intenzivnosti in trajanja krvavitve, temveč tudi od splošnega začetnega stanja. Če so sile telesa porodnice izčrpane in se reaktivnost telesa zmanjša, potem lahko celo rahlo preseganje fiziološke norme izgube krvi povzroči hudo klinično sliko, če je že prišlo do začetnega zmanjšanja BCC ( anemija, preeklampsija, bolezni srca in ožilja, motena presnova maščob).

Z nezadostnim zdravljenjem v začetnem obdobju hipotenzije maternice napredujejo kršitve njegove kontraktilne aktivnosti in odziv na terapevtske ukrepe oslabi. Hkrati se poveča volumen in intenzivnost izgube krvi. Na določeni stopnji se krvavitev znatno poveča, stanje porodnice se poslabša, simptomi hemoragičnega šoka se hitro povečajo in se pridruži sindrom DIC, ki kmalu doseže fazo hipokoagulacije.

Indikatorji hemokoagulacijskega sistema se ustrezno spremenijo, kar kaže na izrazito porabo koagulacijskih faktorjev:

• zmanjša število trombocitov, koncentracijo fibrinogena, aktivnost faktorja VIII;
• povečana poraba protrombina in trombinskega časa;
• fibrinolitična aktivnost se poveča;
• pojavijo se produkti razgradnje fibrina in fibrinogena.

Z rahlo začetno hipotenzijo in racionalnim zdravljenjem se lahko hipotonična krvavitev ustavi v 20-30 minutah.

V primeru hude hipotenzije maternice in primarnih motenj v hemokoagulacijskem sistemu v kombinaciji z DIC se trajanje krvavitve ustrezno poveča in napoved se poslabša zaradi velike zapletenosti zdravljenja.

Z atonijo je maternica mehka, ohlapna, s slabo definiranimi obrisi. Dno maternice doseže xiphoid proces. Glavni klinični simptom je stalna in obilna krvavitev. Večja kot je površina posteljice, večja je izguba krvi med atonijo. Zelo hitro se razvije hemoragični šok, katerega zapleti (odpoved več organov) so vzrok smrti.

Patološki anatomski pregled razkrije akutno anemijo, krvavitve pod endokardom, včasih znatne krvavitve v medeničnem predelu, edem, pletoro in atelektazo pljuč, distrofične in nekrobiotske spremembe v jetrih in ledvicah.

Diferencialno diagnozo krvavitve pri hipotenziji maternice je treba opraviti s travmatskimi poškodbami tkiv porodnega kanala. V slednjem primeru bomo opazili krvavitev (različne intenzivnosti) z gosto, dobro skrčeno maternico. Obstoječe poškodbe tkiv porodnega kanala odkrijemo s pregledom s pomočjo ogledal in jih ustrezno odpravimo z ustrezno anestezijo.

Zdravljenje krvavitev v poporodnem in zgodnjem poporodnem obdobju:

Nadaljnje zdravljenje krvavitev

• Treba se je držati pričakovano-aktivne taktike vzdrževanja poporodnega obdobja.
• Fiziološko trajanje naslednje menstruacije ne sme presegati 20-30 minut. Po tem času se verjetnost spontane ločitve posteljice zmanjša na 2-3%, možnost krvavitve pa se močno poveča.
• V času izbruha glavice se porodnici intravensko injicira 1 ml metilergometrina na 20 ml 40% raztopine glukoze.
• Intravensko dajanje metilergometrina povzroči dolgotrajno (v 2-3 urah) normotonično kontrakcijo maternice. V sodobnem porodništvu je metilergometrin zdravilo izbora za medikamentozno profilakso med porodom. Čas njegove uvedbe mora sovpadati s trenutkom praznjenja maternice. Intramuskularna injekcija metilergometrina za preprečevanje in zaustavitev krvavitve ni smiselna zaradi izgube časovnega faktorja, saj se zdravilo začne absorbirati šele po 10-20 minutah.
• Izvedite kateterizacijo mehurja. V tem primeru pogosto pride do povečanega krčenja maternice, ki ga spremlja ločitev posteljice in sprostitev posteljice.
• Intravensko kapalno začnemo injicirati 0,5 ml metilergometrina skupaj z 2,5 ie oksitocina v 400 ml 5% raztopine glukoze.
• Hkrati se začne z infuzijsko terapijo, da se ustrezno nadomesti patološka izguba krvi.
• Določite znake ločitve posteljice.
• Ko se pojavijo znaki ločitve posteljice, jo izoliramo z eno od znanih metod (Abuladze, Krede-Lazarevich).

Nesprejemljivo je ponavljati in večkrat uporabljati zunanje metode izločanja posteljice, saj to vodi do izrazite kršitve kontraktilne funkcije maternice in razvoja hipotonične krvavitve v zgodnjem poporodnem obdobju. Poleg tega lahko s šibkostjo ligamentnega aparata maternice in drugimi anatomskimi spremembami groba uporaba takšnih tehnik povzroči everzijo maternice, ki jo spremlja hud šok.

• V odsotnosti znakov ločitve posteljice po 15-20 minutah z uvedbo uterotoničnih zdravil ali v odsotnosti učinka uporabe zunanjih metod za ekstrakcijo posteljice je potrebno ročno ločiti posteljico in odstraniti posteljica. Pojav krvavitve v odsotnosti znakov ločitve posteljice je indikacija za ta postopek, ne glede na čas, ki je pretekel po rojstvu ploda.
• Po ločitvi posteljice in odstranitvi posteljice se pregledajo notranje stene maternice, da se izločijo dodatni lobuli, ostanki tkiva posteljice in membrane. Istočasno se odstranijo parietalni krvni strdki. Ročno ločevanje posteljice in ločevanje posteljice, tudi brez velike izgube krvi (povprečna izguba krvi 400-500 ml), povzroči zmanjšanje BCC v povprečju za 15-20%.
• Če se odkrijejo znaki placente akrete, je treba poskuse ročne ločitve takoj ustaviti. Edino zdravljenje te patologije je histerektomija.
• Če se tonus maternice po manipulaciji ne obnovi, se dodatno dajejo uterotonična sredstva. Po krčenju maternice se roka odstrani iz maternične votline.
• V pooperativnem obdobju se spremlja stanje tonusa maternice in nadaljuje z dajanjem uterotoničnih zdravil.

Zdravljenje hipotonične krvavitve v zgodnjem poporodnem obdobju

Glavni znak, ki določa izid poroda s poporodno hipotonično krvavitvijo, je količina izgubljene krvi. Med vsemi bolniki s hipotonično krvavitvijo je volumen izgube krvi v glavnem porazdeljen na naslednji način. Najpogosteje se giblje od 400 do 600 ml (do 50% opazovanj), manj pogosto - do UZ opazovanj se izguba krvi giblje od 600 do 1500 ml, v 16-17% primerov je izguba krvi od 1500 ml. do 5000 ml ali več.

Zdravljenje hipotonične krvavitve je namenjeno predvsem obnovitvi zadostne kontraktilne aktivnosti miometrija v ozadju ustreznega infuzijsko-transfuzijskega zdravljenja. Če je mogoče, je treba ugotoviti vzrok hipotonične krvavitve.

Glavne naloge v boju proti hipotonični krvavitvi so:

• najhitrejša zaustavitev krvavitve;
• preprečevanje velike izgube krvi;
• obnovitev primanjkljaja BCC;
• preprečevanje padca krvnega tlaka pod kritično raven.

Če pride do hipotonične krvavitve v zgodnjem poporodnem obdobju, se je treba držati strogega zaporedja in stopenj ukrepov za zaustavitev krvavitve.

Shema za boj proti hipotenziji maternice je sestavljena iz treh stopenj. Zasnovan je za stalno krvavitev in če je bila krvavitev ustavljena na določeni stopnji, je shema omejena na to stopnjo.

Prva stopnja.Če je izguba krvi presegla 0,5% telesne teže (povprečno 400-600 ml), nadaljujte s prvo stopnjo boja proti krvavitvi.

Glavne naloge prve stopnje:

• ustaviti krvavitev, preprečiti večjo izgubo krvi;
• zagotoviti časovno in količinsko ustrezno infuzijsko terapijo;
• za natančno beleženje izgube krvi;
• ne dovoliti pomanjkanja nadomestila za izgubo krvi več kot 500 ml.

Ukrepi prve stopnje boja proti hipotonični krvavitvi

• Praznjenje mehurja s katetrom.
• Dozirana nežna zunanja masaža maternice 20-30 sekund po 1 minuti (med masažo se je treba izogibati grobim manipulacijam, ki vodijo do velikega dotoka tromboplastičnih snovi v krvni obtok matere). Zunanja masaža maternice se izvaja na naslednji način: skozi sprednjo trebušno steno z dlanjo desne roke pokrijemo dno maternice in izvajamo krožne masažne gibe brez uporabe sile. Maternica se zgosti, krvne strdke, ki so se nabrali v maternici in preprečujejo njeno krčenje, odstranimo z nežnim pritiskom na dno maternice in z masažo nadaljujemo, dokler se maternica popolnoma ne zmanjša in krvavitev ne preneha. Če se po masaži maternica ne skrči ali se skrči, nato pa se spet sprosti, nadaljujte z nadaljnjimi ukrepi.
• Lokalna hipotermija (nanos ledu za 30-40 minut z intervalom 20 minut).
• Punkcija/kateterizacija glavnih žil za infuzijsko-transfuzijsko zdravljenje.
• Intravenska kapalna injekcija 0,5 ml metilergometrina z 2,5 enotami oksitocina v 400 ml 5-10% raztopine glukoze s hitrostjo 35-40 kapljic / min.
• Dopolnitev izgube krvi v skladu z njeno količino in reakcijo telesa.
• Hkrati se opravi ročni pregled poporodne maternice. Po obdelavi zunanjih genitalij porodnice in rokah kirurga, pod splošno anestezijo, z roko, vstavljeno v maternično votlino, pregledamo njene stene, da izključimo poškodbe in zakasnjene ostanke posteljice; odstraniti krvne strdke, zlasti parietalne, ki preprečujejo krčenje maternice; opraviti revizijo celovitosti sten maternice; izključiti je treba malformacijo maternice ali maternični tumor (pogosto je miomatozni vozel vzrok za krvavitev).

Vse manipulacije na maternici je treba izvajati previdno. Grobi posegi v maternico (masaža pesti) bistveno motijo ​​​​njeno kontraktilno funkcijo, vodijo do pojava obsežnih krvavitev v debelini miometrija in prispevajo k vstopu tromboplastičnih snovi v krvni obtok, kar negativno vpliva na sistem hemostaze. Pomembno je oceniti kontraktilni potencial maternice.

V ročni študiji se izvaja biološki test kontraktilnosti, pri katerem se intravensko injicira 1 ml 0,02% raztopine metilergometrina. Če pride do učinkovite kontrakcije, ki jo zdravnik otipa z roko, se rezultat zdravljenja šteje za pozitivnega.

Učinkovitost ročnega pregleda poporodne maternice se bistveno zmanjša glede na povečanje trajanja obdobja hipotenzije maternice in količine izgube krvi. Zato je to operacijo priporočljivo izvesti v zgodnji fazi hipotonične krvavitve, takoj po ugotovitvi odsotnosti učinka uporabe uterotoničnih sredstev.

Ročni pregled poporodne maternice ima še eno pomembno prednost, saj omogoča pravočasno odkrivanje rupture maternice, ki je v nekaterih primerih lahko skrita s sliko hipotonične krvavitve.

• Pregled porodnega kanala in šivanje vseh razpok materničnega vratu, sten nožnice in presredka, če obstajajo. Prečni katgutov šiv se namesti na zadnjo steno materničnega vratu blizu notranje osi.
• Intravensko dajanje vitaminsko-energetskega kompleksa za povečanje kontraktilne aktivnosti maternice: 100-150 ml 10% raztopine glukoze, askorbinska kislina 5% - 15,0 ml, kalcijev glukonat 10% - 10,0 ml, ATP 1% - 2,0 ml, kokarboksilaza 200 mg.

Ne smete računati na učinkovitost ponovnega ročnega pregleda in masaže maternice, če pri prvi uporabi ni bil dosežen želeni učinek.

Za boj proti hipotonični krvavitvi so neprimerne in nezadostno utemeljene metode zdravljenja, kot so nalaganje sponk na parametre za stiskanje materničnih žil, vpenjanje stranskih odsekov maternice, tamponada maternice itd.. Poleg tega ne spadajo med patogenetsko upravičene metode zdravljenja in ne zagotavljajo zanesljive hemostaze, njihova uporaba vodi do izgube časa in pozne uporabe resnično potrebnih metod za zaustavitev krvavitve, kar prispeva k povečanju izgube krvi in ​​resnosti hemoragičnega šoka.

Druga faza.Če se krvavitev ni ustavila ali se je ponovno pojavila in znaša 1-1,8% telesne teže (601-1000 ml), potem morate preiti na drugo stopnjo boja proti hipotonični krvavitvi.

Glavne naloge druge stopnje:

• ustaviti krvavitev;
• preprečiti večjo izgubo krvi;
• preprečiti pomanjkanje nadomestila za izgubo krvi;
• vzdrževati volumsko razmerje vbrizgane krvi in ​​krvnih nadomestkov;
• preprečiti prehod kompenzirane izgube krvi v dekompenzirano;
• normalizirati reološke lastnosti krvi.

Ukrepi druge stopnje boja proti hipotonični krvavitvi.

• V debelino maternice skozi sprednjo trebušno steno 5-6 cm nad maternično osjo injiciramo 5 mg prostina E2 ali prostenona, ki spodbuja dolgotrajno učinkovito kontrakcijo maternice.
• Intravensko injiciramo 5 mg prostina F2a, razredčenega v 400 ml kristaloidne raztopine. Ne smemo pozabiti, da je dolgotrajna in obsežna uporaba uterotoničnih sredstev lahko neučinkovita pri nadaljnji masivni krvavitvi, saj se hipoksična maternica ("šok maternica") ne odziva na dane uterotonične snovi zaradi izčrpanosti svojih receptorjev. V zvezi s tem so primarni ukrepi za masivno krvavitev dopolnitev izgube krvi, odprava hipovolemije in korekcija hemostaze.
• Infuzijsko-transfuzijsko zdravljenje se izvaja s hitrostjo krvavitve in v skladu s stanjem kompenzacijskih reakcij. Dajemo krvne komponente, onkotične učinkovine, ki nadomeščajo plazmo (plazma, albumin, beljakovine), koloidne in kristaloidne raztopine, izotonične krvni plazmi.

Na tej stopnji boja proti krvavitvi z izgubo krvi, ki se približuje 1000 ml, morate razporediti operacijsko sobo, pripraviti darovalce in biti pripravljeni na nujno abdominoplastiko. Vse manipulacije se izvajajo pod ustrezno anestezijo.

Z obnovljenim BCC je indicirano intravensko dajanje 40% raztopine glukoze, korglikona, panangina, vitaminov C, B1 B6, kokarboksilaze hidroklorida, ATP in antihistaminikov (difenhidramin, suprastin).

Tretja stopnja.Če se krvavitev ni ustavila, je izguba krvi dosegla 1000-1500 ml in se nadaljuje, splošno stanje porodnice se je poslabšalo, kar se kaže v obliki vztrajne tahikardije, arterijske hipotenzije, potem je treba nadaljevati s tretjim. stadiju, ki ustavi poporodno hipotonično krvavitev.

Značilnost te stopnje je operacija za zaustavitev hipotonične krvavitve.

Glavne naloge tretje stopnje:

• ustavitev krvavitve z odstranitvijo maternice, dokler se ne razvije hipokoagulacija;
• preprečevanje pomanjkanja nadomestila za izgubo krvi več kot 500 ml ob ohranjanju volumskega razmerja vbrizgane krvi in ​​krvnih nadomestkov;
• pravočasna kompenzacija dihalne funkcije (IVL) in ledvic, kar omogoča stabilizacijo hemodinamike.

Dejavnosti tretje stopnje boja proti hipotonični krvavitvi:

Pri neustavljeni krvavitvi intubiramo sapnik, začnemo z mehansko ventilacijo in začnemo abdominalno operacijo v endotrahealni anesteziji.

• Odstranitev maternice (ekstirpacija maternice z jajcevodom) se izvaja v ozadju intenzivnega kompleksnega zdravljenja z ustrezno infuzijsko-transfuzijsko terapijo. Ta obseg operacije je posledica dejstva, da je rana na površini materničnega vratu lahko vir intraabdominalne krvavitve.
• Da bi zagotovili kirurško hemostazo na območju kirurškega posega, zlasti v ozadju DIC, se izvede ligacija notranjih iliakalnih arterij. Nato se pulzni tlak v medeničnih žilah zmanjša za 70%, kar prispeva k močnemu zmanjšanju pretoka krvi, zmanjša krvavitev iz poškodovanih žil in ustvari pogoje za fiksiranje krvnih strdkov. V teh pogojih se histerektomija izvaja v "suhih" pogojih, kar zmanjša skupno količino izgube krvi in ​​zmanjša vdor tromboplastinskih snovi v sistemski obtok.
• Med operacijo je treba trebušno votlino drenirati.

Pri krvavih bolnikih z dekompenzirano izgubo krvi se operacija izvaja v 3 fazah.

Prva stopnja. Laparotomija z začasno hemostazo z namestitvijo objemk na glavne maternične žile (ascendentni del maternične arterije, arterija jajčnika, arterija okrogle vezi).

Druga faza. Operativni premor, ko se vse manipulacije v trebušni votlini ustavijo za 10-15 minut, da se obnovijo hemodinamični parametri (zvišanje krvnega tlaka na varno raven).

Tretja stopnja. Radikalna zaustavitev krvavitve - ekstirpacija maternice z jajcevodom.

Na tej stopnji boja proti izgubi krvi je potrebna aktivna večkomponentna infuzijsko-transfuzijska terapija.

Tako so glavna načela boja proti hipotonični krvavitvi v zgodnjem poporodnem obdobju naslednja:

• vse aktivnosti začeti čim prej;
• upoštevati začetno zdravstveno stanje pacienta;
• strogo upoštevajte zaporedje ukrepov za zaustavitev krvavitve;
• vsi tekoči terapevtski ukrepi morajo biti celoviti;
• izključite ponovno uporabo istih metod za boj proti krvavitvam (ponovno ročno vstopanje v maternico, premikanje sponk itd.);
• uporabiti sodobno ustrezno infuzijsko-transfuzijsko terapijo;
• uporabljajte samo intravensko metodo dajanja zdravil, saj se v teh okoliščinah absorpcija v telesu močno zmanjša;
• pravočasno rešiti vprašanje kirurškega posega: operacijo je treba izvesti pred razvojem trombohemoragičnega sindroma, sicer pogosto ne reši porodnice pred smrtjo;
• preprečiti dolgotrajno znižanje krvnega tlaka pod kritično raven, kar lahko privede do nepopravljivih sprememb v vitalnih organih (možganski korteks, ledvice, jetra, srčna mišica).

Ligacija notranje iliakalne arterije

V nekaterih primerih ni mogoče ustaviti krvavitve na mestu reza ali patološkega procesa, nato pa postane potrebno povezati glavne žile, ki hranijo to območje na določeni razdalji od rane. Da bi razumeli, kako izvesti to manipulacijo, se je treba spomniti anatomskih značilnosti strukture tistih območij, kjer se bo izvajala ligacija žil. Najprej se je treba osredotočiti na ligacijo glavne žile, ki oskrbuje ženske genitalije s krvjo, notranjo iliakalno arterijo. Abdominalna aorta se v višini LIV vretenca deli na dve (desno in levo) skupni iliakalni arteriji. Obe skupni iliakalni arteriji potekata od sredine navzven in navzdol vzdolž notranjega roba velike mišice psoas. Pred sakroiliakalnim sklepom se skupna iliakalna arterija deli na dve žili: debelejšo, zunanjo iliakalno arterijo in tanjšo, notranjo iliakalno arterijo. Nato gre notranja iliakalna arterija navpično navzdol do sredine vzdolž posterolateralne stene medenične votline in se, ko doseže velik ishiatični foramen, razdeli na sprednjo in zadnjo vejo. Od sprednje veje notranje iliakalne arterije odhajajo: notranja pudendalna arterija, maternična arterija, popkovna arterija, spodnja vezikalna arterija, srednja rektalna arterija, spodnja glutealna arterija, ki oskrbujejo s krvjo medenične organe. Od zadnje veje notranje iliakalne arterije odhajajo naslednje arterije: iliakalno-ledvena, lateralna sakralna, obturatorna, zgornja glutealna, ki oskrbujejo stene in mišice majhne medenice.

Ligacija notranje iliakalne arterije se najpogosteje izvaja, kadar je maternična arterija poškodovana med hipotonično krvavitvijo, rupturo maternice ali razširjeno ekstirpacijo maternice z dodatki. Za določitev mesta prehoda notranje iliakalne arterije se uporablja rt. Približno 30 mm stran od nje prečka mejno črto notranja iliakalna arterija, ki se spušča v votlino male medenice z sečevodom po sakroiliakalnem sklepu. Za ligacijo notranje iliakalne arterije se posteriorni parietalni peritonej razreže od promontorijuma navzdol in navzven, nato pa se skupna iliakalna arterija topo loči s pinceto in žlebasto sondo in, spuščajoč se vzdolž nje, določi mesto njene delitve na zunanjo in najdemo notranje iliakalne arterije. Nad tem mestom se razteza od zgoraj navzdol in od zunaj navznoter lahka vrvica sečevoda, ki jo zlahka prepoznamo po rožnati barvi, zmožnosti krčenja (peristaltika) ob dotiku in značilnega pokanja, ko zdrsne iz prstov. . Sečevod se umakne medialno, notranja iliakalna arterija pa je imobilizirana iz membrane vezivnega tkiva, vezana s katgutovo ali lavsansko ligaturo, ki se s topo Deschampovo iglo pripelje pod žilo.

Deschampsovo iglo je treba vstaviti zelo previdno, da s konico ne poškodujete spremljajoče notranje iliakalne vene, ki poteka na tem mestu ob strani in pod istoimensko arterijo. Zaželeno je uporabiti ligaturo na razdalji 15-20 mm od mesta delitve skupne iliakalne arterije na dve veji. Varneje je, če ne podvežemo celotne notranje iliakalne arterije, temveč le njeno sprednjo vejo, vendar je njena izolacija in napenjanje pod njo tehnično veliko težja kot podveza glavnega debla. Ko ligaturo speljemo pod notranjo iliakalno arterijo, Deschampsovo iglo potegnemo nazaj in nit zavežemo.

Po tem zdravnik, ki je prisoten pri operaciji, preveri pulzacijo arterij spodnjih okončin. Če pride do pulziranja, se notranja iliakalna arterija stisne in se lahko zaveže drugi vozel; če ni pulziranja, je zunanja iliakalna arterija ligirana, zato je treba prvi vozel razvezati in ponovno poiskati notranjo iliakalno arterijo.

Nadaljevanje krvavitve po ligaciji iliakalne arterije je posledica delovanja treh parov anastomoz:

• med iliakalno-ledvenimi arterijami, ki segajo od zadnjega debla notranje iliakalne arterije, in ledvenimi arterijami, ki se odcepijo od trebušne aorte;
• med lateralno in srednjo sakralno arterijo (prva odhaja od zadnjega debla notranje iliakalne arterije, druga pa je neparna veja trebušne aorte);
• med srednjo rektalno arterijo, ki je veja notranje iliakalne arterije, in zgornjo rektalno arterijo, ki izhaja iz spodnje mezenterične arterije.

S pravilno ligacijo notranje iliakalne arterije delujeta prva dva para anastomoz, ki zagotavljajo zadostno oskrbo maternice s krvjo. Tretji par je povezan samo v primeru neustrezno nizke ligacije notranje iliakalne arterije. Stroga dvostranskost anastomoz omogoča enostransko ligacijo notranje iliakalne arterije v primeru rupture maternice in poškodbe njenih žil na eni strani. A. T. Bunin in A. L. Gorbunov (1990) menita, da ko je notranja iliakalna arterija ligirana, kri vstopi v njen lumen skozi anastomoze iliakalno-ledvene in lateralne sakralne arterije, v katerih se pretok krvi obrne. Po ligaciji notranje iliakalne arterije anastomoze takoj začnejo delovati, vendar kri, ki gre skozi majhne žile, izgubi svoje arterijske reološke lastnosti in se po svojih značilnostih približa venski. V pooperativnem obdobju sistem anastomoz zagotavlja zadostno oskrbo maternice s krvjo, ki zadostuje za normalen razvoj naslednje nosečnosti.

Preprečevanje krvavitev v poporodnem in zgodnjem poporodnem obdobju:

Pravočasno in ustrezno zdravljenje vnetnih bolezni in zapletov po kirurških ginekoloških posegih.

Racionalno vodenje nosečnosti, preprečevanje in zdravljenje zapletov. Pri registraciji nosečnice v predporodni kliniki je treba identificirati skupino z visokim tveganjem za možnost krvavitve.

Popoln pregled je treba opraviti z uporabo sodobnih instrumentalnih (ultrazvok, Doppler, sonografska funkcionalna ocena stanja fetoplacentnega sistema, CTG) in laboratorijskih raziskovalnih metod ter posvetovanje nosečnic s sorodnimi strokovnjaki.

Med nosečnostjo si je treba prizadevati za ohranitev fiziološkega poteka gestacijskega procesa.

Pri ženskah, pri katerih obstaja tveganje za razvoj krvavitve, preventivni ukrepi na ambulantni osnovi vključujejo organizacijo racionalnega režima počitka in prehrane, izvajanje zdravstvenih postopkov, namenjenih povečanju nevropsihične in fizične stabilnosti telesa. Vse to prispeva k ugodnemu poteku nosečnosti, poroda in poporodnega obdobja. Ne smemo zanemariti metode fiziopsihoprofilaktične priprave ženske na porod.

Med nosečnostjo se izvaja skrbno spremljanje narave njenega poteka, morebitne kršitve se pravočasno ugotovijo in odpravijo.

Vse noseče skupine tveganja za razvoj poporodne krvavitve za izvedbo končne faze celovite prenatalne priprave 2-3 tedne pred porodom je treba hospitalizirati v bolnišnici, kjer je izdelan jasen načrt za vodenje poroda in ustrezen dodatni pregled. nosečnica se izvaja.

Med pregledom se oceni stanje fetoplacentalnega kompleksa. S pomočjo ultrazvoka se preučuje funkcionalno stanje ploda, določi se lokacija posteljice, njena struktura in velikost. Resno pozornost na predvečer poroda si zasluži oceno stanja bolnikovega sistema hemostaze. Komponente krvi za morebitno transfuzijo je treba pripraviti tudi vnaprej z uporabo avtodonatorskih metod. V bolnišnici je treba izbrati skupino nosečnic za načrtno izvedbo carskega reza.

Da bi telo pripravili na porod, preprečili nenormalnosti poroda in preprečili povečano izgubo krvi bližje pričakovanemu datumu poroda, je potrebno telo pripraviti na porod, tudi s pomočjo pripravkov prostaglandina E2.

Usposobljeno vodenje poroda z zanesljivo oceno porodniške situacije, optimalna ureditev poroda, ustrezna anestezija (dolgotrajna bolečina izčrpava rezervne sile telesa in moti kontraktilno funkcijo maternice).

Vsi porodi morajo potekati pod nadzorom srca.

V procesu izvajanja poroda skozi naravni porodni kanal je potrebno spremljati:

• narava kontraktilne aktivnosti maternice;
• ujemanje velikosti predstoječega dela ploda in materine medenice;
• napredovanje plodnega dela ploda v skladu z ravninami medenice v različnih fazah poroda;
• stanje ploda.

Če pride do anomalij porodne aktivnosti, jih je treba pravočasno odpraviti, in če ni učinka, je treba vprašanje rešiti v korist operativnega poroda po ustreznih indikacijah v nujnih primerih.

Vsa uterotonična zdravila je treba predpisati strogo diferencirano in glede na indikacije. V tem primeru mora biti bolnik pod strogim nadzorom zdravnikov in zdravstvenega osebja.

Pravilno vodenje poporodnega in poporodnega obdobja s pravočasno uporabo uterotoničnih zdravil, vključno z metilergometrinom in oksitocinom.

Ob koncu druge faze poroda se intravensko aplicira 1,0 ml metilergometrina.

Po rojstvu otroka se mehur izprazni s katetrom.

Skrbno spremljanje bolnika v zgodnjem poporodnem obdobju.

Ko se pojavijo prvi znaki krvavitve, je treba strogo upoštevati stopnjo ukrepov za boj proti krvavitvi. Pomemben dejavnik pri zagotavljanju učinkovite oskrbe ob obsežnih krvavitvah je jasna in specifična porazdelitev funkcionalnih odgovornosti med vsem zdravstvenim osebjem na porodnem oddelku. Vse porodne ustanove morajo imeti zadostne zaloge krvnih komponent in krvnih nadomestkov za ustrezno infuzijsko-transfuzijsko zdravljenje.

Na katere zdravnike se obrnite, če imate krvavitev v porodnem in zgodnjem poporodnem obdobju:

Vas kaj skrbi? Ali želite izvedeti podrobnejše informacije o krvavitvi v poporodnem in zgodnjem poporodnem obdobju, njenih vzrokih, simptomih, metodah zdravljenja in preprečevanja, poteku bolezni in prehrani po njej? Ali pa potrebujete pregled? Ti lahko rezervirajte pregled pri zdravniku– klinika Evrolaboratorij vedno na voljo! Najboljši zdravniki vas bodo pregledali, preučili zunanje znake in pomagali prepoznati bolezen po simptomih, vam svetovali in nudili potrebno pomoč ter postavili diagnozo. lahko tudi ti pokličite zdravnika na dom. Klinika Evrolaboratorij odprto za vas 24 ur na dan.

Kako stopiti v stik s kliniko:
Telefon naše klinike v Kijevu: (+38 044) 206-20-00 (večkanalni). Tajnica klinike bo izbrala primeren dan in uro za obisk zdravnika. Navedene so naše koordinate in smeri

To je posledica dejstva, da je ta patologija glavna in neposredni vzrok umre 60-70 % žensk. Iz tega sledi, da je poporodna krvavitev eno najpomembnejših mest v sistemu maternalne umrljivosti. Mimogrede, opozoriti je treba, da vodilno vlogo med porodniškimi krvavitvami zasedajo hipotonične, ki so se odprle po porodu v prvih 4 urah.

Možni razlogi

Glavni vzroki možne hipotonične krvavitve so lahko: atonija in hipotenzija maternice, slabo strjevanje krvi, del otrokovega mesta, ki ni zapustil maternične votline, poškodba mehkih tkiv v porodnem kanalu.

Kaj je hipotenzija maternice

Hipotenzija maternice je stanje, v katerem se tonus in njegova sposobnost krčenja močno zmanjšata. Zahvaljujoč sprejetim ukrepom in pod vplivom sredstev, ki vzbujajo kontraktilno funkcijo, se mišica začne krčiti, čeprav pogosto moč kontraktilne reakcije ni enaka moči udarca. Zaradi tega se razvije hipotonična krvavitev.

Atonija

Atonija maternice je stanje, v katerem sredstva, namenjena vzbujanju maternice, ne morejo vplivati ​​nanjo. Aparat nevromuskularnega sistema maternice je v stanju paralize. To stanje se ne zgodi pogosto, vendar lahko povzroči hude krvavitve.

Dejavniki, ki povzročajo krvavitev

Vzroki hipotonične in atonične krvavitve so lahko različni. Eden od glavnih razlogov je oslabitev telesa, tj. osrednji živčni sistem zaradi dolgotrajnega in bolečega poroda je vztrajni porod oslabljen, poleg tega je lahko vzrok hiter porod in uporaba oksitocina. Vzroki vključujejo tudi hudo gestozo (nefropatija, eklampsija) in hipertenzijo. Poporodna hipotonična krvavitev je zelo nevarna.

Naslednji razlog je lahko manjvrednost maternice na anatomski ravni: slab razvoj in malformacije maternice; različni fibroidi; prisotnost brazgotin na maternici po prejšnjih operacijah; bolezni, ki jih povzročajo vnetja ali splavi, ki nadomestijo pomemben del mišice z vezivnim tkivom.

Poleg tega so posledice hipotonične krvavitve v zgodnjih fazah: disfunkcija maternice, tj. njegovo močno raztezanje kot posledica polihidramnija, prisotnost več kot enega ploda, če je plod velik; predstavitev in nizko pritrditev posteljice.

Hipotenzija ali atonija

Krvavitev hipotonične in atonične narave je lahko posledica kombinacije več zgoraj navedenih vzrokov. V tem primeru postane krvavitev bolj nevarna. Glede na dejstvo, da je pri prvih simptomih težko ugotoviti razliko med hipotonično in atonično krvavitvijo, bo pravilno uporabiti prvo definicijo in diagnosticirati atonijo maternice, če so bili sprejeti ukrepi neučinkoviti.

Kaj je zaustavitev krvavitve

Ustavitev krvavitve, ki je nastala zaradi dejstva, da je prišlo do odcepitve placente in rojstva posteljice, je praviloma razloženo z dvema glavnima dejavnikoma: umikom miometrija in tvorbo trombov v posodah na mestu posteljice. Povečana retrakcija miometrija vodi do dejstva, da so venske žile stisnjene in zvite, spiralne arterije pa se vlečejo tudi v debelino maternične mišice. Po tem se začne nastajanje trombov, pri čemer prispeva proces strjevanja krvi. Proces nastajanja krvnih strdkov lahko traja precej dolgo, včasih več ur.

Porodnice, pri katerih obstaja veliko tveganje za zgodnjo poporodno hipotonično krvavitev, je treba skrbno anestezirati, saj popadki, ki jih spremljajo hude bolečine, vodijo do motenj centralnega živčnega sistema in potrebnih odnosov med podkortikalnimi tvorbami in s tem , možgansko skorjo. Posledično je možna kršitev generične dominante, ki jo spremljajo enakovredne spremembe v maternici.

Klinično se takšna krvavitev kaže v tem, da se lahko pogosto začne v poporodnem obdobju in nato preide v krvavitev v zgodnjem poporodnem obdobju.

Klinične različice hipotenzije

M. A. Repina (1986) je opredelila dve klinični različici hipotenzije maternice. Po tej teoriji je pri prvi možnosti že od samega začetka izguba krvi velika. Maternica postane mlahava, atonična, kaže šibko reakcijo na uvedbo zdravil, ki prispevajo k njenemu zmanjšanju. Hipovolemija se hitro razvije, nastopi hemoragični šok in pogosto pride do diseminirane intravaskularne koagulacije.

V drugi različici teorije je izguba krvi nepomembna, klinična slika je značilna za hipotonično stanje maternice: ponavljajoča se izguba krvi se izmenjuje s kratkotrajno regeneracijo tonusa miometrija in začasno zaustavitvijo krvavitve zaradi konzervativnega zdravljenja ( kot je vnos redukcijskih sredstev, zunanja masaža maternice). Zaradi sorazmerno majhne ponavljajoče se izgube krvi se ženska začne začasno navaditi na progresivno hipovolemijo: krvni tlak se rahlo zniža, pojavi se bledica kože in vidnih sluznic, pojavi se nepomembna tahikardija.

Zaradi kompenzirane frakcijske izgube krvi zdravstveni delavci pogosto ne opazijo pojava hipovolemije. Ko je zdravljenje začetni fazi hipotenzija maternice je bila neučinkovita, njena okvarjena kontraktilna funkcija začne napredovati, odzivi na terapevtske učinke postanejo kratkotrajni, količina izgube krvi pa se poveča. Na neki stopnji se začne krvavitev znatno povečati, kar povzroči močno poslabšanje bolnikovega stanja in začnejo se razvijati vsi znaki hemoragičnega šoka in sindroma DIC.

Ugotavljanje učinkovitosti ukrepov prve stopnje naj bi bilo relativno hitro. Če za 10-15 minut. Če se maternica ne skrči dobro in se hipotonična krvavitev v poporodnem obdobju ne ustavi, je treba takoj opraviti ročni pregled maternice in uporabiti masažo maternice na pest. Na podlagi praktičnih porodniških izkušenj pravočasen ročni pregled maternice, njeno čiščenje nakopičenih krvnih strdkov in nato masaža na pesti pomaga zagotoviti pravilno maternično hemostazo in preprečiti hudo izgubo krvi.

Pomembne informacije, ki zahtevajo ustrezen ročni pregled maternice v primeru hipotonične krvavitve v zgodnjem poporodnem obdobju, daje M. A. Repina v svoji monografiji "Krvavitve v porodniški praksi" (1986). Po njenih opažanjih je pri umrlih zaradi nje približen čas od začetka krvavitve do ročnega pregleda maternične votline v povprečju 50-70 minut. Poleg tega pomanjkanje učinka te operacije in nespremenljivost hipotoničnega stanja miometrija kažeta ne le na to, da je bila operacija izvedena pozno, temveč tudi na malo verjetno prognozo ustavitve krvavitve tudi z uporabo drugih konzervativnih metod zdravljenja.

Terminalna metoda po N. S. Baksheevu

Med dejavnostmi druge stopnje je treba uporabiti tehnike, ki prispevajo k vsaj najmanjšemu zmanjšanju pretoka krvi v maternico, kar je mogoče doseči s pritiskom prstov na aorto, vpenjanjem parametrov, ligacijo glavnih žil itd. Do danes je med mnogimi temi metodami metoda vpenjanja najbolj priljubljena po N. S. Baksheev, zahvaljujoč kateri je bilo v mnogih primerih mogoče ustaviti hipotonično krvavitev iz maternice, kar je posledično pomagalo narediti brez operacije odstranitve maternice.

Metoda N. S. Baksheeva se uporablja, če volumen izgube krvi ni prevelik (ne več kot 700-800 ml). Trajanje prisotnosti terminalov na parametrih ne sme biti daljše od 6 ur.V primerih, ko se v prisotnosti prekritih terminalov krvavitev ne ustavi, vsaj v majhnih količinah, je treba pravočasno zaskrbeti. z vprašanjem odstranitve maternice. Ta operacija se imenuje supravaginalna amputacija ali ekstirpacija maternice. Operacija odstranitve maternice, opravljena pravočasno, je najbolj zanesljiva metoda za zaustavitev hipotonične krvavitve po porodu.

Pravočasni in potrebni ukrepi

To je posledica tveganja za motnje strjevanja krvi. Tako je treba v boju proti maternični hipotenziji, pa tudi za ponovno vzpostavitev hemodinamike, skrbno spremljati naravo krvnih strdkov, ki nastanejo pri pacientu, ki izhaja iz genitalnega trakta, pa tudi pojav petehialnih kožnih krvavitev, zlasti na mestu injiciranja.

Če se pojavijo najmanjši simptomi hipofibrinogenemije, začnejo nujno dajati zdravila, ki povečajo koagulacijske lastnosti krvi. Ko se v tem primeru pojavi vprašanje obvezne operacije odstranitve maternice, je potrebna ekstirpacija in ne amputacija maternice. To je razloženo z dejstvom, da lahko preostali del materničnega vratu služi kot nadaljevanje patološkega procesa, če pride do motenj strjevanja krvi. In zaustavitev hipotonične krvavitve mora biti pravočasna.