الاكتئاب المقاوم، الذي يجب أن يتم علاجه فقط تحت إشراف أخصائي، هو مرض خطير إلى حد ما. الاكتئاب المقاوم (الذي لا يستجيب للعلاج) هو أحد أنواع الاكتئاب.
جوهرها هو أن هذا الاكتئاب لا يختفي بعد طريقة العلاج القياسية، ولكنه يتكرر بعد ذلك وقت محدد. يحدث هذا النوع من الاكتئاب لدى الأشخاص الذين تعرضوا للمرض أكثر من مرة في حياتهم، أو الأشخاص المصابين به.
العوامل المصاحبة المرتبطة بالاكتئاب المقاوم للعلاج
غالبا ما يتجلى المرض في في سن مبكرة. يستجيب المرضى بشكل سيئ للعلاج بمضادات الاكتئاب، وطوال الوقت دورة الحياةغالبًا ما يعود الاكتئاب إليهم.
الاستخدام المفرط للمخدرات والكحول يساهم في نتائج العلاج السيئة. هناك احتمال كبير للانتكاس. ومن بين هؤلاء المرضى، تحدث حالات الانتحار أو محاولة الانتحار الأكثر شيوعًا.
تحدث اضطرابات الأكل، ويصاب المرضى بالشره المرضي وفقدان الشهية. ومن المؤشرات على ذلك اضطرابات الهلع التي لا تستجيب بشكل جيد للطرق القياسية في علاج المرض.
تحدث نتائج العلاج السيئة في حالة وجود أمراض جسدية مصاحبة للاكتئاب المقاوم، وفي بعض الأحيان تكون سببًا للاكتئاب.
العودة إلى المحتويات
أشكال المقاومة
المطلق (الابتدائي) مشروط مرض سريريويحدث مع جميع الأدوية.
الشكل الثانوي للمقاومة هو رد فعل سلبيلبعض الأدوية التي تناولها المريض سابقاً. ويتجلى في شكل إدمان على الأدوية، مع تقليل فعالية العلاج.
الشكل السلبي نادر جدًا ويتم التعبير عنه في عدم تحمل الأدوية الموصوفة.
المقاومة الزائفة هي رد فعل المريض على العلاج الموصوف بشكل غير صحيح.
العودة إلى المحتويات
أعراض المقاومة
يعاني المرضى من الاكتئاب المستمر (المزمن) أو الأمراض النفسية. يصبح الشخص المريض منعزلاً ويتواصل بشكل أقل مع أحبائه. الشخص الذي يعاني من الاكتئاب يشعر بالوحدة باستمرار ويتجنب الأشياء الكبيرة. الشركات الصاخبة. هناك شعور بالحزن، وتدني احترام الذات، ويكون الشخص غير راضٍ عن نفسه باستمرار، ويظهر شعور بالقلق. ومن بين هذه العوامل كلها، غالبا ما يحدث الإدمان على المخدرات والكحول.
يستثني الاضطرابات العاطفيةوالأمراض المصاحبة و الأعراض الفسيولوجية. تنشأ اضطرابات في الحياة الجنسية. تنخفض شهية المريض أو على العكس من ذلك "يأكل" المريض كل تجاربه أي أنه يعاني من الإفراط في تناول الطعام. تشعر بالتعب في الصباح بمجرد استيقاظك. هناك مشاكل في النوم، الاستيقاظ في الليل بدون سبب، والأرق المستمر. يضطرب الروتين اليومي، ويستيقظ المريض في منتصف الليل ويرغب في النوم أثناء النهار. ومع ازدياد تعقيد المرض، تحدث محاولات الانتحار.
العودة إلى المحتويات
أسباب المرض
وتتنوع أسباب المقاومة:
- التشخيص غير صحيح. وفي هذه الحالة فإن الطبيب المعالج لم يأخذ بعين الاعتبار جميع أعراض المرض، والعلاج الموصوف غير مناسب. العلاج الموصوف بشكل غير مناسب لن ينجح نتيجة ايجابية;
- شدة المرض. عندما يعاني المريض في كثير من الأحيان من الاكتئاب، فإنه في المرحلة المزمنةالمرض، فإنه يطور ما يسمى "نمط الحياة الاكتئابي". وفي هذه الحالة يضعف الجسم وينخفض مستوى الطاقة؛
- نظام الدواء. لا يحصل المريض على النتيجة المرجوة من العلاج بسبب مقاومة بعض الأدوية؛
- عوامل خارجية. يتم تسهيل تطور وتشكيل الاكتئاب الحراري عن طريق البيئة البيئة الاجتماعية، وهو أمر ليس في صالحك دائمًا؛
- تقل فعالية العلاج أثناء تناول أدوية أخرى. إذا لم يتم اتباع نظام الجرعات الموصوفة الأدويةتنخفض نتيجة العلاج بأكمله؛
- تتشكل المقاومة على المستوى الجيني. يُظهر الجسم قدرة على تحمل الأدوية المستخدمة حالة الاكتئابشخص؛
- مرض موازي. ويحدث الاكتئاب بالتزامن مع أمراض أخرى، مما يؤدي إلى إضعاف الجسم وعدم فعالية علاجه.
العودة إلى المحتويات
علاج الإكتئاب
مجالات العلاج النفسي:
- العلاج النفسي.
- الميكروويف؛
- الصيام والنظام الغذائي.
- الطبية.
- العلاج بالأشعة السينية.
- صدمات كهربائية.
- بيولوجي.
إذا لم تساعد إحدى الطرق يتم دمجها مما يعطي نتائج جيدة في العلاج حتى في الحالات الصعبة.
طريقة العلاج الأكثر شعبية هي الأدوية. بعد إجراء التشخيص، يحدد الطبيب مدى فعالية الدواء الموصوف، وغالبًا ما يكون مضادًا للاكتئاب. أخذهم يجب أن يظهر نتائج جيدة.
يتم استخدام طرق مختلفة من العلاج النفسي في علاج الاكتئاب المقاوم للعلاج. في كثير من الأحيان، يتم استخدام العلاج قصير المدى والموجه نحو النتائج للمساعدة في التغلب على المشكلة.
إذا لم يعط العلاج بدورة العلاج النفسي نتيجة إيجابية، فجرّب دورة أخرى. يمكن أن يكون هذا علاجًا عائليًا أو جماعيًا. حاول رؤية معالج مختلف.
عندما لا يساعدك العلاج النفسي الطريقة الطبية، يمكنك استخدام طرق بديلةالعلاجات مثل طرق العلاج العصبي.
طرق العلاج العصبي:
تحفيز الدماغ العميق (DBS). يرسل هذا العلاج إشارات كهربائية عالية التردد إلى أنسجة المخ من خلال أسلاك متصلة بتيار عبر الجمجمة.
تنشيط العصب المبهم. يحدث التحفيز الكهربائي للدماغ باستخدام قطب كهربائي ملفوف حول العصب المبهم في الرقبة.
العلاج بالصدمات الكهربائية (ECT). تحدث النوبات والتشنجات نتيجة لتهيج دماغ الإنسان بالتيار الكهربائي. هذا العلاج فعال في تخفيف أعراض الاكتئاب، لكن الكثيرين يشككون في سلامته.
التحفيز المغناطيسي عبر الجمجمة للدماغ. يوجد ملف كهرومغناطيسي بالقرب من رأس المريض.
450، الذي يعمل على استقلاب TCAs. لذلك، عند الجمع بين مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات + مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية، لتجنب تطور الآثار الجانبية، يتم وصف مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات فقط بجرعات منخفضة (على سبيل المثال، 50 ملغ / يوم من أميتريبتيلين أو ميليبرامين).
الجمع بين SSRIs وMAOIs
لا يُنصح باستخدام هذا المزيج عمليًا بسبب تطور "متلازمة السيروتونين" التي تتجلى في القلق واضطرابات الجهاز الهضمي وفرط التوتر العضلي وعدم انتظام دقات القلب وارتفاع ضغط الدم (D. I. Malin، 2000).
الجمع بين اثنين أو أكثر من مضادات الاكتئاب قد يحسن التحمل بسبب الفعالية السريرية للجرعات المنخفضة. وفي الوقت نفسه، فإن تنوع التفاعلات الدوائية المحتملة يمكن أن يزيد من خطر الآثار الجانبية الخطيرة. ذلك يستحق انتباه خاصنظرًا لأن مراقبة هذه الأدوية ليست منتشرة على نطاق واسع. بالإضافة إلى ذلك، يزداد هذا الخطر في حالة الأمراض الجسدية المرضية التي تتطلب علاجًا دوائيًا إضافيًا.
بعد وصف المجموعات المحتملة من مضادات الاكتئاب، دعونا نتذكر بعضها تقنيات بديلةمكافحة الحالات المقاومة، والتي، بسبب خصائصها الدوائية، سيكون من المناسب تذكرها في هذه المرحلة من العلاج. إنه على وشك
"العلاج المقابل".
جوهر "العلاج المتناقض" هو التغيير الحاد في مضادات الاكتئاب وجرعاتها أثناء العملية العلاجية (R. Ya. Vovin، 1989). لقد تم إثبات جدوى استخدام زيادة حادة في جرعات مضادات الاكتئاب (الجرعات الكبيرة) وانخفاض حاد لاحق (تقنية "المتعرجة") أو طريقة للسحب الكامل لمضادات الاكتئاب في علاج TRD.
طريقة السحب الفوري لمضادات الاكتئاب (OA)
يشار إلى تقنية OOA لكسر حالات المقاومة الطويلة الأمد عندما تظهر علامات التكيف مع PFT أثناء العلاج. وفقًا لتقارير بعض المؤلفين (G. Ya. Avrutsky، 1988؛ S. N. Mosolov، 1995)، فإن هذه التقنية مناسبة تمامًا أداة قويةالتغلب على المقاومة العلاجيةوفي نصف المرضى يؤدي ذلك إلى نهاية مفاجئة لأعراض الاكتئاب. جوهر هذه التقنية هو أنه خلال 10-14 يومًا يتم تنفيذ مرحلة "التشبع" والتي تشمل
زيادة جرعات مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات ذات التأثيرات المضادة للكولين إلى الحد الأقصى المسموح به (ظهور الآثار الجانبية). ثم يتم إلغاء كل العلاج فجأة (لتعزيز التأثير، العلاج بالتسريب، توصف مدرات البول). يحدث انخفاض في أعراض الاكتئاب في الأيام 5-10 من الانسحاب. تتأثر فعالية OOA بشكل كبير بالتوقيت الدقيق لهذه التقنية. الفترة المثالية هي الفترة التي تبدأ فيها الأعراض بالتراجع، ولا ينصح بتأجيل عملية OOA إلى مراحل أبعد، لأن ذلك قد يقلل من الفعالية السريرية للطريقة.
طريقة التغيير الطارئ في توقيت وصفة مضادات الاكتئاب (MEIVNA)
يعتمد هذا النهج في علاج TDD على الأساليب البيولوجية الزمنية لفهم الاضطرابات الاكتئابية. تعتمد الطريقة على التغلب على المقاومة العلاجية من خلال التأثير على عدم تزامن إيقاعات الساعة البيولوجية، والتي، كما هو معروف، تصاحب أي اضطراب اكتئابي تقريبًا (V. B. Yarovitsky 1993). جوهر MEIVNA هو أن الجرعة اليومية الكاملة من مضادات الاكتئاب يتم تناولها مرة واحدة في الصباح أو في المساء، بعد ثلاثة إلى أربعة أسابيع من العلاج المضاد للاكتئاب الذي تم إجراؤه في اليوم السابق (الموصوف ثلاث مرات في اليوم) لم يسفر عن نتائج إيجابية. هذه التقنية سهلة الاستخدام و تأثير الشفاءيتم تحقيق ذلك دون زيادة الجرعة اليومية من مضادات الاكتئاب.
الخطوة الرابعة: مضاد للاكتئاب + "غير مضاد للاكتئاب"
(زيادة)
في السبعينيات من القرن الماضي، في علاج الحالات المقاومة، بدأ استخدام الأدوية التي لا تستخدم كأدوية محددة في علاج الاكتئاب، ولكنها يمكن أن تعزز الاستجابة لمضادات الاكتئاب المتخذة. في الممارسة العملية، يسمى هذا التكتيك "تعزيز" (من الزيادة الإنجليزية - زيادة، زيادة). هناك عدد لا بأس به من الأدوية التي يمكن أن تعزز التأثير المضاد للاكتئاب لمضادات الغدة الثيموانية، ولكن ليست جميعها تستخدم على نطاق واسع في الممارسة العملية. لذلك، أدناه سننظر في الفردية المجموعات الدوائية، يمثل خاصا
الاهتمام بالأنشطة العملية ووجود قاعدة أدلة لفعاليتها العلاجية.
نورموتيميكس
لقد ثبت أن الأدوية في هذه المجموعة تخفف من أعراض المرض الاضطرابات العاطفية. على الرغم من أن استخدام الليثيوم هو الأكثر فعالية في حالات الهوس، إلا أنه يمكن أيضًا تقليل المكون الاكتئابي بشكل كبير. يُعتقد أن الليثيوم له تأثيرات حادة وطويلة المدى على إطلاق السيروتونين والنورإبينفرين من النهايات العصبية. تم الكشف عن تأثير كبير للليثيوم على نظام قشر الكظر تحت المهاد والغدة النخامية، والذي يتكون في زيادة إنتاج الكورتيزول وACTH.
تراعي الإرشادات الدولية علاج TRD بالليثيوم الإضافي استراتيجية الخط الأول، ما يقرب من 30-65٪ من المرضى الذين يعانون من TRD يستجيبون لليثيوم خلال 2-6 أسابيع من العلاج (M. Fava، 1995؛ M. Bauer، 2003). تم تأكيد فعالية تقوية الليثيوم لمجموعات مختلفة من مضادات الاكتئاب من خلال العديد من الدراسات التي تم التحكم فيها بالعلاج الوهمي. على سبيل المثال، أظهرت نتائج التحليل التلوي (M. Bauer، 1999) أنه بعد إضافة الليثيوم إلى مضاد للاكتئاب، زادت فرصة الاستجابة العلاجية ثلاث مرات مقارنة بالعلاج الوهمي. في بعض الحالات، التحسينات السريرية في المرضى المقاومينتمت ملاحظتها في غضون 48 ساعة بعد بدء العلاج (C. de Montigny، 1994). هناك أدلة (J. Arana، 2004) على أن استراتيجية تعزيز مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية باستخدام الليثيوم ليست شائعة جدًا، ولكن استراتيجية الليثيوم + TCA لها تأثير أكثر وضوحًا.
لم يتم بعد تحديد تركيز الليثيوم في بلازما الدم المطلوب للحصول على تأثير مضاد للاكتئاب لدى مرضى TRD بدقة، ولكن كقاعدة عامة، تعتبر التركيزات من 0.5 إلى 0.8 مليمول / لتر كافية. تختلف التوصيات المتعلقة بالجرعات العلاجية من الليثيوم لـ TRD. وبالتالي، يقترح P. J. Cowen (1998) بدء العلاج بجرعات منخفضة، على سبيل المثال، 200-400 ملغ يوميًا، خاصة إذا كان المرضى يتناولون مضادات الاكتئاب السيروتونينية، مثل SSRIs وMAOIs، ثم يجب زيادة جرعة الليثيوم بمقدار 200 ملغ. في الاسبوع. يوصي J. Arana (2004) ببدء علاج الليثيوم بجرعات أعلى: من 300
ملغ 2-3 مرات يوميا. يجب أن يتم العلاج بمزيج من مضادات الاكتئاب وأملاح الليثيوم بحذر، لأن زيادة الجرعة يمكن أن تؤدي إلى تطور تفاعلات سمية عصبية مثل الرنح والإثارة وارتعاش العضلات الرمع العضلي.
في بعض الأحيان تتم إضافة سلائف السيروتونين L-tryptophan إلى تركيبة الليثيوم + مضادات الاكتئاب (من أجل تحفيز التأثير المضاد للاكتئاب بشكل أكبر). ويسمى هذا المزيج بكوكتيل "نيوكاسل" أو "السيروتونين".
2. مضادات الاختلاج
تم إظهار فعالية الإدارة الإضافية لممثلين آخرين لمجموعة مثبتات المزاج - مضادات الاختلاجمثل الكاربامازيبين وفالبروات الصوديوم. وقد لاحظ عدد من التقارير نتيجة إيجابية (في 20-40٪ من الحالات) عند إضافة الكاربامازيبين إلى مضادات الاكتئاب (D. Kahn، 1990؛ M. Cullen، 1991). الجرعة الموصى بها من كاربامازيبين هي 400-2000 ملغ/يوم، ومدة العلاج هي 3-4 أسابيع.
الهرمونات الغدة الدرقية
في السبعينيات من القرن الماضي، كان من المعروف أن زيادة مستوى هرمونات الغدة الدرقية في الدم يؤدي إلى زيادة الحساسية. الأنسجة العصبيةلمضادات الاكتئاب. يتم تفسير آلية هذا الإجراء من خلال حقيقة أن هرمونات الغدة الدرقية تتداخل مع ارتباط مضادات الاكتئاب ببروتينات الدم وتزيد من نسبة حرارتها في الدم. هناك افتراض بأن تأثير هرمونات الغدة الدرقية قد يكون بسبب تقوية قصور الغدة الدرقية الكامن. هناك أدلة تؤكدها التجارب على الحيوانات أن استخدام هرمونات الغدة الدرقية يؤدي إلى زيادة إفراز السيروتونين في الجسم. الهياكل القشرية. هناك فرضية مفادها أن ثلاثي يودوثيرونين يمكن أن يعمل كناقل مشترك للنورإبينفرين في الهياكل الأدرينالية الجهاز العصبي(جي إي مازو، 2008).
ويعتقد أن هرمون الغدة الدرقية ثلاثي يودوثيرونين (T3) أكثر علاج فعالعلاج مضاد للاكتئاب إضافي من رباعي يودوثيرونين (T4) (R. T Joffe، 1990). أظهرت الدراسات السريرية أن إضافة T3 بجرعة يومية تتراوح بين 20-40 ملغ/يوم إلى TCA غير فعال يمكن أن يؤدي إلى نتائج جيدة في 50-60% من الحالات (R. T Joffe, 1996; P. J. Cowen,
1998). وفقا لبعض البيانات (M. E. Thase، 1995)، T3 يمكن
يستخدم لزيادة استجابة المجموعات الأخرى من مضادات الاكتئاب (MAOIs وSSRIs). وفقا لبيانات أخرى (P. J. Cowen، 1998)، في المرضى الذين يعانون من TRD، يتم استخدام T3 كدواء إضافي اداة مفيدة، يزيد من فعالية مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات فقط، ولا توجد حاليًا أي بيانات مقارنة من شأنها أن تثبت أن T3 يمكن أن يعزز تأثير الفئات الأخرى من مضادات الاكتئاب.
ل- التربتوفان
L-tryptophan له تأثير مضاد للاكتئاب في بعض أشكال الاكتئاب. هذا الدواء هو مقدمة للسيروتونين، ويستخدم بجرعة 4-7 جم / يوم، ومسار العلاج هو 3-4 أسابيع. يوصى بوصف النيكوتيناميد في نفس الوقت (1-4 جم / يوم)، مما يمنع التدمير المحيطي للتربتوفان (S. N. Mosolov، 1995). هناك أدلة من التجارب الخاضعة للرقابة على أن إضافة L-tryptophan قد يعزز التأثير العلاجي لمثبطات MAOIs (P. J Cowen، 1998). دعونا نتذكر أنه يوصى بإعطاء L-tryptophan لتعزيز إضافي لتأثيرات هرمون السيروتونين لمجموعات "الليثيوم + MAOI" و "الليثيوم + كلوميبرامين" ("كوكتيل السيروتونين").
منشطات الدوبامين (L-dopa وغيرها)
إن استخدام أدوية الدوبامين في علاج TRD معروف منذ سبعينيات القرن الماضي ويستند إلى فرضية الدوبامين للاضطرابات العاطفية. من المعروف أن مضادات الاكتئاب لها تأثير مباشر على نظام الدوبامين. هناك افتراض أنه متى الاستخدام على المدى الطويلمضادات الاكتئاب ، تتناقص حساسية مستقبلات الدوبامين تدريجياً (S. N. Mosolov، 1995). تسمى أساليب التحفيز الدوائي لنظام الدوبامين لغرض التأثير المضاد للاكتئاب بالعلاج المحفز للدوبامين (DAST). تم الكشف عن التأثير السريري الإيجابي لمضادات الاكتئاب الدوبامين (البوبروبيون، الأمينيبتين) وغيرها من علاجات الدوبامين (L-dopa، بروموكروبتين) عندما ظروف مقاومةإلى TCAs وSSRIs. يتطور تأثير DAST بسرعة كبيرة على مدى عدة أسابيع وبشكل رئيسي في المرضى الذين يعانون من أشكال مثبطة الاكتئاب المقاوم. L-dopa هو مقدمة للدوبامين، يستخدم بجرعة تصل إلى 3.5-4 جم / يوم،
تستمر دورة العلاج حوالي شهر. يمكن ملاحظة ذلك آثار جانبيةفي شكل غثيان، انخفض ضغط الدموالصداع والأرق.
مضادات الذهان
العديد من مضادات الذهان لها تأثير معين مضاد للاكتئاب: كلوربروثيكسين (تروكسال)، سولبيريد (إيجلونيل)، فلوبنتكسول (فلوانكسول)، ليفوميبرومازين (تيزرسين)، ريسبوليبت (ريسبيريدون)، أولانزابين (زيبركسا). على الرغم من ذلك، فإن علاج الاكتئاب المقاوم بمضادات الذهان له فعالية قليلة - في المتوسط حوالي 20-30% (M. M. Robertson, 1982)، وهناك القليل جدًا من البيانات التجريبية التي تؤكد فعالية مضادات الذهان في علاج TRD. ولذلك، فإن استخدام مضادات الذهان النموذجية في علاج الاكتئاب يقتصر اليوم على الحالات التي تعاني من متلازمات ذهانية حادة. بالإضافة إلى ذلك، بعد إضافة مضادات الذهان هناك مخاطر لتطوير اضطرابات خارج هرمية و خلل الحركة المتأخر. كانت هذه الظروف بمثابة حافز لإدخال مضادات الذهان غير التقليدية في ممارسة علاج TRD. تم اكتشاف النشاط المضاد للاكتئاب لمضادات الذهان غير التقليدية في علاج مرضى الفصام، والآن يتم الاهتمام بالاستخدام المشترك لمضادات الذهان غير التقليدية ومثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية (G. E. Mazo، 2007؛ 2008). هناك افتراض بأن فعالية هذا النوع المشترك من العلاج يمكن تفسيره من خلال التأثيرات الدوائية المتعارضة لأدوية هذه الفئات على نشاط النورأدرينالين.
اليوم هناك اهتمام بمضادات الذهان غير التقليدية مثل ريسبيريدون وكلوزابين، وخاصة في العلاج لفترات طويلة. الذهان الاكتئابي. ويتجلى ذلك من خلال ظهور عدد من التقارير التي تعكس النتائج الإيجابية للعلاج بهذه الأدوية (P. J. Cowen 1998; 2005). الدراسات السريريةيتم أيضًا تقييم فعالية مضادات الذهان غير التقليدية مثل الكيوتيابين، والزيبروزيدون، والأريبيبرازول، والتي يمكن أن تقدم مساهمة كبيرة في علاج TRD.
المنشطات النفسية
يمكن للمنشطات النفسية أن تزيد من مستوى مضادات الاكتئاب في بلازما الدم، بالإضافة إلى ذلك، قد يرتبط التحسن المحتمل في المرضى بزيادة الدوبامين و
النقل العصبي النورأدرينالي (J. Arana، 2004). من المعروف أن المنشطات النفسية (sydnophen، sydnocarb) تزيد من موثوقية مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات الفردية في علاج TRD الذي يحدث مع الوسواس المرضي والتخلف الحركي (E. B. Arushanyan، 2002). أظهر استخدام المنشطات النفسية من مجموعة الأمفيتامين فعالية بالاشتراك مع مثبطات MAOI في ظروف المقاومة، ومع ذلك، وفقًا للمؤلفين الأجانب (J. Fawcett، 1991؛ R. Fontaine، 1991)، فإن إمكانية تطوير الاعتماد على هذه الأدوية تمنع الانتشار الواسع النطاق. استخدام المنشطات النفسية في علاج TRD.
النهج العلاجي المتعدد الأدوية لعلاج حالات الاكتئاب المقاومة
(وفقًا لـ M. V. Ivanov، G.E. Mazo، 2007)
ومن المثير للاهتمام، في رأينا، التكنولوجيا المحسنة الجديدة، التي تم اختبارها عمليًا في قسم العلاج البيولوجي للمرضى العقليين في NIPNI الذي سمي باسمه. V. M. بختيريفا. يكمن جوهر هذا النهج العلاجي متعدد الأدوية في عدة مراحل متتالية، والتي تمثل خوارزمية للتغلب على TRD من خلال العلاج الأحادي بمضادات الاكتئاب من مجموعة SSRI.
المراحل المحددة في المخطط العاملقد وصفناها بالفعل في الخطوة الأولى للتغلب على المقاومة العلاجية، لكننا سننظر فيها بمزيد من التفصيل فيما يتعلق بمقاومة العلاج الأحادي SSRI.
تسجيل مقاومة الاكتئاب للعلاج الأحادي SSRIيتم تسجيل علامات TRD في حالة عدم وجود استجابة كافية لدورة كاملة من العلاج الأحادي SSRI، وذلك باستخدام جرعات كافية من مضادات الاكتئاب، بما في ذلك الجرعات دون القصوى والحد الأقصى لكل منها. وفي الوقت نفسه، كانت مدة العلاج طويلة جدًا (4 أسابيع على الأقل) واستبعدت الظواهر
المقاومة الكاذبة.
الصورة 1.
مراحل التغلب على المقاومة العلاجية باستخدام النهج العلاجي المتعدد الأدوية
توضيح الانتماء التشخيصي للاكتئاب وفقًا للتصنيف الدولي للأمراض-10
التحقق من التشخيص اضطراب الاكتئابتم تنفيذه باستخدام معايير التقييم ICD-10. تم استبعاد الحالات التي تستوفي معايير الاضطراب العاطفي ثنائي القطب، والاكتئاب العصبي، والاضطراب الفصامي العاطفي، والاكتئاب التالي للنشبة من مجموعة المرضى.
تعريف البنية السريرية للاكتئاب المقاومفي هذه المرحلة، يتم تحديد الثالوث الهيكلي الرئيسي للتأثير الاكتئابي تقليديًا: الكآبة والقلق واللامبالاة. ومع ذلك، في هذه المرحلة، يقترح المؤلفون تقييمًا أكثر تمايزًا لحالة المريض، مع تسليط الضوء على الاضطرابات النفسية المرضية التي تم توضيحها بشكل أكثر وضوحًا في
الحالة العقلية.
خيار خيار فعالالعلاج الدوائي المضاد للاكتئاب
كما حدد سابقا، هذه التقنيةتم تطويره في المقام الأول مع التركيز على مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية، وذلك بسبب توفر هذه المجموعة من مضادات الاكتئاب للمرضى واستخدامها على نطاق واسع في الممارسة العملية. استنادًا إلى مجموعة SSRI، يشتمل النموذج الذي وصفه المؤلفون على نوعين من التعدد الدوائي، وينقسم النوع الثاني إلى خيارات تستخدم مضادات الذهان غير التقليدية ومضادات الذهان التقليدية.
العلاج المركب مع مضادات الاكتئاب: مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية (SSRIs) ومضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات (الأميتريبتيلين)
تكتيكات التعزيز:
SSRI ومضادات الذهان غير التقليدية (كيتيابين وريسبيريدون) SSRI ومضادات الذهان النموذجية (تريفتازين)
تم اختبار هذه التقنية على 174 مريضًا ظهرت عليهم علامات المقاومة العلاجية لمثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية. كانت جرعات مجموعة مضادات الاكتئاب SSRI هي: فلوكستين 20-60 ملغ / يوم، سيرترالين 50-150 ملغ / يوم، فلوفوكسامين 100-200 ملغ / يوم، باروكستين 50-200 ملغ / يوم. تم إجراء التعزيز: أميتريبتيلين بجرعة 50-300 ملغ/يوم، تريفتازين 2.5-30 ملغ/يوم، ريسبيريدون 1-6 ملغ/يوم، كويتيابين 100-300 ملغ/يوم.
العلاج الدوائي المتعدد لـ TRD مع الغلبة اضطرابات القلقيُنصح بإجراء زيادة SSRI بوصفة طبية من تريفتازين أو ريسبيريدون.
عندما يتم تشخيصه في بنية الاكتئاب الاضطرابات المرضية المصاحبة (الوسواس، الوسواس)من الصعب الاستجابة للعلاج الأحادي SSRI، يشار إلى الانتقال إلى التعزيز باستخدام مضادات الذهان غير التقليدية (كيتيابين أو ريسبوليبت). الأقل تفضيلاً هو الجمع بين SSRI و triftazine.
اضطرابات الأرقفي حالة TRD، فإنهم يستجيبون جيدًا للعلاج بمثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية مع طبقة من مضادات الذهان التقليدية (تريفتازين)، وأقل فعالية مع استخدام مضادات الذهان غير التقليدية (كيتيابين وريسبيريدون).
خلال 4 أسابيع من العلاج متعدد الأدوية المضاد للمقاومة، ظهر انخفاض في الأعراض النفسية المرضية بنسبة تزيد عن 50% على مقياس هاميلتون في أكثر من نصف المرضى الذين تم علاجهم. في
باستخدام هذه التكنولوجيا مضاعفات شديدةلم يتم تسجيل أي مضاعفات مرتبطة بإيقاف العلاج. لم يتجاوز تواتر الآثار الجانبية مع زيادة مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية ومضادات الذهان غير التقليدية في معظم الحالات 10-20%.
بشكل عام، تسمح لنا البيانات المقدمة بالنظر في العلاج المركب وتكتيكات التعزيز طريقة فعالةتحسين العلاج للمرضى الذين يعانون من TRD.
الخطوة الخامسة: العلاجات غير الدوائية
بغض النظر عن مدى قوة التأثير المضاد للاكتئاب الأدوية، من الناحية العملية، يحدث أنه على الرغم من كل جهودنا العلاجية (جرعة ومدة العلاج، ومجموعات مختلفة من الأدوية)، في بعض الحالات ما زلنا نفشل في تحقيق نتيجة إيجابية. وهذا يجبرنا على اللجوء إلى طرق أخرى بديلة (ولكنها ليست أقل إثباتًا من الناحية المرضية) لعلاج TRD. إن الطرق التي سنصفها في هذا القسم معروفة جيدًا في الطب النفسي منذ عقود، وقد تم اختبار فعاليتها (وفي معظم الحالات، سلامتها) بمرور الوقت، وأصبحت اليوم أقل إثارة للجدل بين الأطباء. لاحظ أن استخدام الأساليب الكلاسيكية غير الدوائية لمكافحة المقاومة يحظى بشعبية خاصة في مدرسة الطب النفسي الروسية، وهو ما لا يمكن قوله عن وجهات النظر الغربية، على سبيل المثال، الوحيد الطريقة البيولوجية، الموصوف في خوارزمية علاج TRD في الخارج، هو العلاج بالصدمات الكهربائية (انظر الملحق 1).
1. الطرق غير الدوائية الكلاسيكية
العلاج بالصدمات الكهربائية (ECT)
وليس من قبيل الصدفة أننا بدأنا هذا القسم بوصف هذه التقنية بالذات. ما هو تقدير أظهرت على الاطلاقمع المحركات النفاثة، اليوم هناك عدد قليل من الناس لديهم أي شكوك. ليس من قبيل الصدفة أن يسمى العلاج بالصدمات الكهربائية "المعيار الذهبي" في علاج TRD، لأن هذه التقنية تظل العلاج الأكثر فعالية والأسرع مفعولاً للاكتئاب المقاوم.
دعونا نتذكر الخصائص الحديثة العامة للعلاج بالصدمات الكهربائية (وفقًا لـ A.I. Nelson، 2005). جوهر الطريقة علاجي
ما هو معنى مقاوم ؟
مقاومة هي عنيد، لا يمكن السيطرة عليه، غير حساس، مقاوم، لا ينضب.
يُستخدم مصطلح يحمل مثل هذه المعاني على نطاق واسع في علم النفس والطب والتكنولوجيا والكلام العامي.
وسائل المقاومة:
الأشخاص الذين يصعب إدارتهم (لا يمكن السيطرة عليهم) والتحكم في سلوكهم؛
الحالات المرضية التي لا تستجيب لمحاولات العلاج؛
الأمراض التي يصعب أو يستحيل علاجها؛
الخلايا العصبية التي لا تستجيب للتحفيز.
سطح يصعب إتلافه بالوسائل التقليدية؛
البكتيريا المقاومة للعديد من المضادات الحيوية وما إلى ذلك.
أجرت مسحا: " ما هو مقاوم ؟ تلقيت الجواب: «المقاوم هو الذي يقاوم كل شيء». نعم، يمكنك أن تقول ذلك أيضا!
ماذا يعني الشكل المستعصي من الصرع؟
الصرع المقاوم – هذا شكل غير قابل للشفاء من الصرع أو مقاوم للعلاج.
عادة ما يتم تحقيق مغفرة الصرع، أي التوقف التام للنوبات، مباشرة بعد البدء في تناول أول دواء مضاد للصرع تم اختياره بشكل صحيح. للقيام بذلك، يجب استخدام أدوية الاختيار الأول في العلاج الأحادي واستخدامها بجرعة علاجية متوسطة.
لكن في 30% من الحالات لا يمكن علاج الصرع رغم جهود الأطباء.
تدابير للتغلب على مقاومة الصرع:
العلاج بالأدوية المضادة للصرع المختلفة في العلاج الأحادي.
استخدام العلاج المتعدد - مجموعات مختلفة من اثنين أو ثلاثة أو أربعة أدوية.
تطبيق درهم جديد.
إذا لم تؤدي كل هذه التدابير إلى السيطرة على النوبات، فهي كذلك حالات الصرع المقاومة ، أي أنه غير قابل للعلاج.
في الصرع المقاوم يضطر الأطباء إلى حل المشكلة الخيارات الممكنةمضادات الاختلاج، وهذا لا يؤدي إلى النجاح.
في العقود الأخيرة، تم تقديم أدوية جديدة لعلاج الصرع بآليات عمل لم تكن مستخدمة من قبل. لقد أعطوا الأمل للبعض المرضى المقاومين مع الصرع للحد من النوبات أو تخفيفها أو مغفرة. لا تتوقف عملية إنشاء وتسجيل AEPs الجديدة. ربما في المستقبل سيكون هناك عدد أقل من حالات الصرع المقاومة.
أسباب مقاومة الصرع
1. هناك آليات وراثية تحدد الاستجابة السلبية للعلاج.
على سبيل المثال، الحالات الشديدة في البداية، المحددة وراثيًا، شكل مقاوم هي متلازمة لينوكس-جاستو.
2. بعض الأشكال البؤرية للصرع، والتي تعتمد على تلف هيكلي في الدماغ، قد تستجيب أيضًا بشكل سيئ للعلاج.
ومن الأمثلة على ذلك تشوهات القشرة الدماغية. مع مرور الوقت، نتيجة لهذا الشذوذ التنموي (مثل خلل التنسج القشري البؤري، الانتباذ المغاير)، تظهر الأعراض الصرع البؤري، عدم الاستجابة للعلاج.
في أي حالات تكون المقاومة ممكنة؟:
إذا كان العلاج المضاد للصرع غير فعال،
في وجود تركيز موضعي لنشاط الصرع ،
مع تشخيص دقيق تم تحديده بواسطة التصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ.
العلاج الجراحي للصرع ممكن فقط لجزء صغير من السكان. المرضى المقاومين مع الصرع مع الاختيار الدقيق قبل الجراحة، والتدريب المتخصص، وكذلك مع المعدات التقنية واستعداد الموظفين في مراكز جراحة الأعصاب الطبية المتخصصة. وفي العقود الأخيرة، أصبحت مثل هذه العمليات متاحة لمجموعة واسعة من الناس، وذلك بفضل الدعم الحكومي.
طريقة فعالة في حالة المقاومة الدوائية الصرع هو نظام غذائي متخصص في الكيتون. متاح الآن للمرضى في نوفوسيبيرسك.
معايير الصرع المستعصي:
الصرع المقاوم - الصرع، حيث أن استخدام اثنين من الأدوية الأساسية المضادة للصرع مع أحد الأدوية الجديدة بجرعة كافية لا يوفر السيطرة الكاملة على النوبات.يمكن في بعض الأحيان تقليل النوبات في أشكال الصرع المقاومة للعلاج عن طريق زيادة عدد الأدوية أو زيادة جرعاتها فوق الجرعة الموصى بها. ولكن هذا يؤدي إلى زيادة الآثار الجانبية غير المرغوب فيها ويقلل من نوعية حياة المرضى. من الضروري تحقيق التوازن الأمثل بين تأثير العلاج وتحمل الأدوية. حتى لا يصبح الأمر هكذا , أنك تعالج شيئًا وتشل شيئًا آخر . في بعض الأحيان ليس من الضروري السعي إلى الوقف الكامل للهجمات، ولكن فقط لتقليل الهجمات والتخفيف منها.
قد تكون المقاومة المطلقة والنسبي.
أنواع مقاومة الصرع:
مقاومة دي نوفا - حيث، منذ بداية المرض، لن يتم تحقيق مغفرة أبدًا.
المقاومة التقدمية – يحدث التهرب من العلاج وتتعطل التهدئة التي تم تحقيقها بالفعل، وتصبح الهجمات بعد ذلك خارجة عن السيطرة.
مقاومة تشبه الموجة – تغيير مغفرة لأكثر من سنة واحدة مع فترات استئناف الهجمات.
التغلب على المقاومة- الصرع المقاوم في البداية، ويتم تحقيق مغفرة لاحقة.
إن وصف أدوية صرع فعالة للغاية في وقت مبكر يزيد من احتمالية مغفرة الذكاء والحفاظ عليه.
يجب أن يبدأ العلاج بأدوية جديدة مضادة للصرع. كل دواء لاحق يتم تجربته يقلل من احتمالية الشفاء.
استخدام تركيبات فعالة من الأدوية المضادة للصرع الجديدة: أوكسكاربازيبين، ليفيتيراسيتام، توبيراميت، لاكوساميد وغيرها.
تحقيق أقصى قدر من الامتثال، بما في ذلك إجراء العمل التعليمي مع المرضى وأحبائهم، وكذلك بين المهنيين الذين يعتمد عليهم خلق ظروف العلاج المثلى.
لذا، مقاومة تعني مقاومة، لا تنضب. الصرع المقاوم غير قابل للشفاءشكل من أشكال الصرع أو مقاومة للعلاج. تناول المقال معايير وأنواع وأساليب التغلب على المقاومة وأعطى أمثلة.
الاكتئاب المقاوم هو مصطلح تقني يستخدم لوصف الغياب تأثير علاجيفي علاج اضطراب الاكتئاب الشديد. وهذا يعني أنه قد تم الانتهاء من دورتين على الأقل من العلاج المناسب بمضادات الاكتئاب. وهذا يعني أنه تم اختيار النظام مع الأخذ في الاعتبار الخصائص الفردية للمريض وطبيعة أعراضه.
تظهر الإحصاءات الطبية العامة أن المشكلة أصبحت أكثر إلحاحًا. وقد لوحظت المشكلة لأول مرة في النصف الثاني من السبعينيات من القرن العشرين. قبل ذلك، كانت الأدوية تعطي نتيجة إيجابية، وحدثت مغفرة مستقرة لدى 50٪ من المرضى. ابتداءً من عام 1975 تقريبًا، بدأ عدد المرضى الذين لم تساعدهم العديد من دورات مضادات الاكتئاب في التزايد. الآن حوالي ثلث الاضطرابات الاكتئابية مقاومة.
في بعض الأحيان، لا يؤدي علاج الاكتئاب إلى أي نتائج
في هذه الحالة، يلجأون إلى إعادة تقييم منطقية تماما للعلاج و تحليل شاملمواقف. ما الذي يمكن أن يسبب ذلك؟
- تم التشخيص بشكل غير صحيح. يعالج المريض من الاكتئاب ولكنه في الحقيقة مصاب باضطراب ثنائي القطب عدم صلاحية الطلب ساريةأو انفصام الشخصية أو شيء من هذا القبيل.
- يتم انتهاك عملية التمثيل الغذائي، مما يمنع حدوث التركيز المطلوب لبعض المواد.
- هناك استعداد وراثي لاستجابة غير نمطية لمضادات الاكتئاب.
- تحدث بعض الآثار الجانبية التي تقلل من فعالية مضادات الاكتئاب.
- يتم اختيارهم بشكل غير صحيح بشكل عام.
- يتم العلاج بدون علاج نفسي معقد.
- لا تزال هناك بعض الحوافز النشطة. قد يكون هذا الفقر والديون والمشاكل في حياتك الشخصية وما شابه.
يمكن أن يكون الاكتئاب شديدًا لدرجة أنه حتى مضادات الاكتئاب لا تساعد.
هذه ليست بأي حال من الأحوال قائمة كاملة لما يجب مراعاته عندما لا يستجيب الاكتئاب للعلاج.
دعونا ننتبه إلى هذه الحقيقة المهمة. غالبًا ما ترتبط المقاومة بانتقال الاضطراب إلى شكل مزمن.
يغادر المريض العيادة بحالة تحسنت قليلاً. على سبيل المثال، يختفي الشعور بالاكتئاب، لكن القلق يبقى، وقد توجد عناصر من الاضطرابات العاطفية الأخرى.
ومع ذلك، بعد مرور بعض الوقت، يعود المريض إلى المؤسسة الطبية، والقصة تعيد نفسها. خارج أسوار المستشفى، يواجه مجموعة المشاكل المعتادة ويجد نفسه في نفس البيئة، مما يجعل الاكتئاب غير قابل للشفاء تقريبًا.
إذا كنت تتلقى العلاج، وكان اكتئابك يزداد سوءًا، فمن المنطقي إعادة النظر في طرق علاجك
الدوائية وغيرها من الطرق
وبطبيعة الحال، تحليل الوضع يؤدي إلى تغييرات في الأدوية وطريقة استخدامها. ومع ذلك، غالبًا ما يؤدي هذا إلى بدء دورة جديدة، ومن ثم تصبح الأعراض هي نفسها.
وينقسم هذا الأخير إلى أكثر أنواع مختلفةالتأثيرات التي هي أقرب إلى المستوى الجسديوالعلاج النفسي في فهم التحليل النفسي وعلاج الجشطالت وما شابه. لم يتم استخدام كافة الإجراءات المادية وما يتصل بها مستوى عالالإثبات العلمي لتبريره.
في بعض الأحيان لا غنى عن الدواء في علاج الاكتئاب.
ويشمل ذلك الحرمان من النوم، وتشعيع الدم بالليزر، واستخدام مصابيح ضوئية خاصة، والتأثيرات الكهربائية، وما شابه ذلك.
الاكتئاب المقاوميمكن في الحالات غير المواتية أن تؤدي ببعض مرضى الاكتئاب إلى فقدان الأمل. هذا الشعور يمكن أن يؤثر أيضًا على الطبيب. وهذا يؤدي إلى أن الطبيب يقدم اهتمامًا أقل لمجموعة من مرضى الاكتئاب الذين يقاومون العلاج، وبالتالي لا يتلقون نفس العلاج. عناية مركزةكما لو كانوا مصابين بمرض حاد.
إذا أصيب الطبيب بالإحباط عندما لا يتحسن اكتئاب المريض في غضون بضعة أسابيع أو على الأقل بضعة أشهر، فهناك خطر من أن الطبيب قد يحجب أو يتخلى عن أو يصنف المريض مكتئبًا طويل الأمد. التغييرات الشخصية. ونتيجة لذلك، ينبغي اعتبار الاكتئاب المقاوم ليس فقط مشكلة للمرضى أنفسهم، ولكن في المقام الأول مشكلة تشخيصية وعلاجية للطبيب المعالج.
تهدف هذه الاعتبارات إلى الإشارة إلى أن "مبدأ الأمل" له أهمية خاصة للمرضى الذين يعانون من هذا المرض الاكتئاب لفترات طويلة. في الواقع، من المنطقي غرس الأمل في المرضى الذين يعانون من الاكتئاب والذين يعانون من نوبات طويلة الأمد والذين يكونون عرضة لنوبات مزمنة. هناك على الاقل ثلاثة اسباب لحدوث ذلك. أظهرت دراسة جديدة أن المرضى الذين يعانون من الاكتئاب المقاوم للعلاج لم يتلقوا العلاج الكافي. ثانيا، قد يكون لدى بعض هؤلاء المرضى في وقت واحد أمراض جسديةمما يزيد من تعقيد العلاج. المجموعة الثالثة من مرضى الاكتئاب المقاوم للعلاج مثقلة بالعزلة الاجتماعية الواضحة بشكل خاص أو المواجهة مع أفراد الأسرة. وفي هذه الحالات، يتم إنشاء ما يسمى " شبكة اجتماعية"أو العلاج الأسري.
في كل هذه الحالات الاكتئاب المقاوممن الممكن إنشاء عوامل داخلية أو خارجية تتصدى للحد الذاتي من الاكتئاب عن طريق التغذية مكتئب المزاجالمحفزات السلبية المستمرة ومن الضروري معالجة هذه التأثيرات عن كثب، والقضاء عليها إن أمكن، أو، إن أمكن، التخلص منها. على الأقل، ينقص. في الوقت نفسه، لا يمكن حل جميع المشاكل، لذلك من المستحيل أن نحلم بخطأ القدرة العلاجية المطلقة. ولكن هناك أرضية جيدة لعدم الإصابة بأفكار اليأس من مريض الاكتئاب، بل البقاء حاملاً للأمل كمعالج.
