450, joka metaboloi TCA:ita. Siksi, kun TCA:ta + SSRI:tä yhdistetään, sivuvaikutusten kehittymisen välttämiseksi TCA:ita määrätään vain pieninä annoksina (esimerkiksi 50 mg / päivä amitriptyliiniä tai melipramiinia).

SSRI:n ja MAO:n yhdistelmä

Tätä yhdistelmää ei suositella käytettäväksi käytännössä "serotoniinioireyhtymän" kehittymisen vuoksi, joka ilmenee ahdistuksena, maha-suolikanavan häiriöinä, lihasten hypertonisuutena, takykardiana, verenpaineena (D.I. Malin, 2000).

Kahden tai useamman masennuslääkkeen yhdistäminen voi parantaa siedettävyyttä pienempien annosten kliinisen tehon vuoksi. Samanaikaisesti useat mahdolliset farmakokineettiset yhteisvaikutukset voivat lisätä vakavien sivuvaikutusten riskiä. Tämä ansaitsee erityistä huomiota, koska näiden lääkkeiden seuranta ei ole niin laajaa. Lisäksi tämä riski kasvaa, jos kyseessä ovat rinnakkaiset somaattiset sairaudet, jotka vaativat lisälääkehoitoa.

Mahdollisten masennuslääkkeiden yhdistelmien kuvauksen jälkeen muistamme joitain vaihtoehtoisia menetelmiä vastustuskykyisten tilojen torjunta, jotka niiden farmakologisen luonteen vuoksi olisi aiheellista muistaa tässä hoidon vaiheessa. Se tulee olemaan noin

"kontrastiterapia".

"Kontrastiterapian" olemus on masennuslääkkeiden ja niiden annosten jyrkkä muutos terapeuttisen prosessin aikana (R. Ya. Vovin, 1989). On osoitettu, että TRD:n hoidossa on tarkoituksenmukaista käyttää masennuslääkkeiden (megadoosien) annosten jyrkkää lisäystä ja sitä seuraavaa jyrkkää laskua ("siksak"-tekniikka) tai menetelmää masennuslääkkeiden poistamiseksi kokonaan.

Yksivaiheinen masennuslääkkeen vieroitusmenetelmä (OOA)

OOA-tekniikka on tarkoitettu pitkittyneiden vastustuskykyisten tilojen lopettamiseen, kun hoidon aikana ilmenee merkkejä PFT:hen sopeutumisesta. Joidenkin kirjoittajien raporttien mukaan (G. Ya. Avrutsky, 1988; S. N. Mosolov, 1995) tämä tekniikka on melko tehokas keino terapeuttisen resistenssin voittamiseksi ja puolella potilaista johtaa masennusoireiden jyrkkään katkeamiseen. Tekniikan ydin on siinä, että 10–14 päivän kuluessa suoritetaan "kyllästys"-vaihe, joka sisältää

antikolinergisen vaikutuksen omaavien TCA-annosten lisääminen sallittuun enimmäismäärään (sivuvaikutusten ilmaantuminen). Sitten kaikki hoito peruutetaan äkillisesti (vaikutuksen parantamiseksi suoritetaan infuusiohoito, määrätään diureetteja). Masennusoireet vähenevät 5-10 vieroituspäivänä. OOA:n tehokkuuteen vaikuttaa merkittävästi tekniikan tarkka ajoitus. Optimaalinen jakso on oireiden lievittymisen alkamisaika, ei ole suositeltavaa siirtää OA:ta kauemmas, koska tämä voi heikentää menetelmän kliinistä tehokkuutta.

Menetelmä masennuslääkkeen määräämisajan kiireelliseen muuttamiseen (MEIVNA)

Tämä lähestymistapa TRD:n hoitoon perustuu ymmärryksen kronobiologisiin lähestymistapoihin masennushäiriöt. Menetelmä perustuu terapeuttisen resistenssin voittamiseen vaikuttamalla biologisten vuorokausirytmien desynkronoosiin, mikä, kuten tiedätte, liittyy melkein mihin tahansa masennushäiriöön (VB Yarovitsky 1993). MEIVNA:n ydin on siinä, että masennuslääkkeen koko vuorokausiannos annetaan kerran aamulla tai illalla, kun edellisenä päivänä suoritettu 3-4 viikon masennuslääkehoito (määrätty kolme kertaa päivässä) ei antanut positiivista tulosta. tuloksia. Tämä tekniikka on helppokäyttöinen, lisäksi terapeuttinen vaikutus saavutetaan lisäämättä masennuslääkkeen päivittäistä annosta.

VAIHE NELJÄS: ANTIDEPRESSANTI + "EI ANTIDEPRESSANTTI"

(LISÄYS)

Jo 1970-luvulla resistenttien tilojen hoidossa alettiin käyttää lääkkeitä, joita ei käytetä erityislääkkeinä masennuksen hoidossa, mutta jotka voivat tehostaa vastetta otetun masennuslääkkeen suhteen. Käytännössä tätä taktiikkaa kutsutaan "augmentaatioksi" (englannin kielestä augmentation - lisää, lisää). On olemassa monia lääkkeitä, jotka voivat tehostaa tymoanaleptien masennusta estävää vaikutusta, mutta kaikkia niitä ei käytetä laajasti käytännössä. Siksi yksittäiset farmakologiset ryhmät edustavat erityistä

kiinnostus käytännön toimiin ja näyttöpohja niiden terapeuttisesta tehosta.

Normotimics

On todistettu, että tämän ryhmän lääkkeet tasoittavat ilmenemismuotoja mielialahäiriöt. Vaikka litiumin käyttö on tehokkainta maaniset tilat, masennuskomponentti myös merkittäviä vähennyksiä. Litiumilla uskotaan olevan sekä nopeita että pitkäaikaisia ​​vaikutuksia serotoniinin ja norepinefriinin vapautumiseen hermopäätteiden kautta. Litiumilla paljastettiin merkittävä vaikutus hypotalamus-aivolisäke-lisämunuaiskuoren järjestelmään, mikä koostuu kortisolin ja ACTH:n tuotannon lisääntymisestä.

Kansainvälisissä ohjeissa TRD:n hoitoa litiumia lisäämällä harkitaan ensimmäisen linjan strategia, noin 30-65 % potilaista, joilla on TRD, reagoi litiumin määräämiseen 2-6 viikon hoidon ajaksi (M. Fava, 1995; M. Bauer, 2003). Eri masennuslääkeryhmien litiumin tehostamisen tehokkuus on vahvistettu lukuisissa lumekontrolloiduissa tutkimuksissa. Esimerkiksi meta-analyysin tulokset (M. Bauer, 1999) osoittivat, että litiumin lisäämisen jälkeen masennuslääkkeeseen terapeuttisen vasteen mahdollisuus kasvoi kolme kertaa lumelääkkeeseen verrattuna. Joissakin tapauksissa kliininen parannus vastustuskykyisiä potilaita havaittiin jo 48 tunnin sisällä hoidon aloittamisesta (S. de Montigny, 1994). On näyttöä (J. Arana, 2004), että SSRI-lääkkeiden tehostaminen litiumilla ei ole niin yleinen, mutta litium + TCA -strategialla on selvempi vaikutus.

Plasman litiumpitoisuutta, joka tarvitaan masennuslääkevaikutuksen saavuttamiseen TRD-potilailla, ei ole vielä tarkasti määritetty, mutta pitoisuuksia 0,5–0,8 mmol/l pidetään yleensä riittävinä. Suositukset litiumin terapeuttisille annoksille TRD:lle vaihtelevat. Näin ollen P. J. Cowen (1998) ehdottaa hoidon aloittamista pienillä annoksilla, esimerkiksi 200–400 mg:lla päivässä, varsinkin jos potilaat käyttävät serotonergisiä masennuslääkkeitä, esimerkiksi SSRI-lääkkeitä ja MAO-estäjiä, minkä jälkeen litiumannosta tulee suurentaa 200:lla. mg viikossa. J. Arana (2004) suosittelee litiumhoidon aloittamista suuremmilla annoksilla: alkaen 300

mg 2-3 kertaa päivässä. Masennuslääkkeiden ja litiumsuolojen yhdistelmää tulee käsitellä varoen, koska annoksen suurentaminen voi johtaa sellaisten neurotoksisten reaktioiden kehittymiseen, kuten ataksia, kiihtyneisyys ja myokloninen lihasnykitys.

Joskus serotoniinin esiaste L-tryptofaani lisätään litium + masennuslääke -yhdistelmään (masennuslääkevaikutuksen stimuloimiseksi). Tätä yhdistelmää kutsutaan "Newcastle" tai "serotoniini" cocktailiksi.

2. Antikonvulsantit

Muiden mielialan stabilointiaineiden ryhmän edustajien - antikonvulsanttien, kuten karbamatsepiinin ja natriumvalproaatin, lisäreseptin tehokkuus on osoitettu. Useissa raporteissa havaittiin positiivinen tulos (20-40 %:ssa tapauksista), kun karbamatsepiinia lisättiin masennuslääkkeisiin (D. Kahn, 1990; M. Cullen, 1991). Suositeltu karbamatsepiiniannos on 400-2000 mg/vrk, hoidon kesto on 3-4 viikkoa.

Hormonit kilpirauhanen

Vielä viime vuosisadan 70-luvulla tiedettiin, että kilpirauhashormonien tason nousu veressä johtaa hermokudoksen herkkyyden lisääntymiseen masennuslääkkeille. Tämän vaikutuksen mekanismi selittyy sillä, että kilpirauhashormonit häiritsevät masennuslääkkeiden sitoutumista veren proteiineihin ja lisäävät niiden vapaata fraktiota veressä. Oletuksena on, että kilpirauhashormonien vaikutus voi johtua piilevän kilpirauhasen vajaatoiminnan voimistumisesta. Eläinkokeissa on todisteita siitä, että kilpirauhashormonien käyttö lisää serotoniinin vapautumista aivokuoren rakenteissa. On olemassa hypoteesi, jonka mukaan trijodityroniini voi toimia norepinefriinin välittäjänä hermoston adrenergisissa rakenteissa (G.E. Mazo, 2008).

Uskotaan, että kilpirauhashormoni trijodityroniini (T3), enemmän tehokas lääke ylimääräinen masennuslääkehoito kuin tetrajodityroniini (T4) (R. T Joffe, 1990). Kliiniset tutkimukset ovat osoittaneet, että T3:n lisääminen vuorokausiannoksella 20-40 mg/vrk tehottoman TCA:n kanssa voi antaa hyvän tuloksen 50-60 %:ssa tapauksista (R. T Joffe, 1996; P. J. Cowen,

1998). Erään tiedon (M. E. Thase, 1995) mukaan T3 voi

käytetään tehostamaan muiden masennuslääkeryhmien (MAOI:t ja SSRI:t) vastetta. Muiden tietojen (P. J. Cowen, 1998) mukaan TRD:tä sairastavilla potilailla lisälääkkeenä on T3. hyödyllinen työkalu, joka lisää vain TCA-lääkkeiden tehokkuutta, ja tällä hetkellä ei ole olemassa vertailutietoja, jotka osoittaisivat, että T3 voi tehostaa muiden masennuslääkeryhmien vaikutusta.

L- tryptofaani

L-tryptofaanilla on masennusta ehkäisevä vaikutus joissakin masennuksen muodoissa. Lääke on serotoniinin esiaste, sitä käytetään annoksena 4-7 g / päivä, hoidon kulku on 3-4 viikkoa. On suositeltavaa määrätä samanaikaisesti nikotiiniamidia (1–4 g/vrk), joka estää tryptofaanin perifeerisen tuhoutumisen (SN Mosolov, 1995). Kontrolloiduista kokeista on saatu näyttöä siitä, että L-tryptofaanin lisääminen voi tehostaa MAOI:iden terapeuttista vaikutusta (P. J. Cowen, 1998). Muista, että L-tryptofaanin nimittämistä suositellaan yhdistelmien "litium + MAOI" ja "litium + klomipramiini" ("serotoniinicocktail") serotonergisten vaikutusten lisäämiseksi.

Dopamiinistimulantit (L-dopa ja muut)

Dopaminergisten lääkkeiden käyttö TRD:n hoidossa on ollut tunnettua 1970-luvulta lähtien ja se perustuu mielialahäiriöiden dopaminergiseen hypoteesiin. Masennuslääkkeiden tiedetään vaikuttavan suoraan dopaminergiseen järjestelmään. Oletuksena on, että masennuslääkkeiden pitkäaikaisessa käytössä dopamiinireseptorien herkkyys laskee vähitellen (SN Mosolov, 1995). Dopamiinijärjestelmän lääkestimulaation taktiikkaa masennuslääkevaikutuksen saavuttamiseksi kutsutaan dopamiinistimuloivaksi hoidoksi (DAST). Dopamiinimasennuslääkkeiden (bupropioni, amineptiini) ja muun dopaminergisen hoidon (L-dopa, bromokroiptiini) positiivinen kliininen vaikutus havaitaan TCA- ja SSRI-resistenteissä olosuhteissa. DAST:n vaikutus kehittyy melko nopeasti muutamassa viikossa ja pääasiassa potilailla, joilla on estynyt resistentin masennuksen muoto. L-dopa on dopamiinin esiaste, jota käytetään annoksena 3,5-4 g/vrk,

Hoitojakso kestää noin kuukauden. Sivuvaikutuksia voivat olla pahoinvointi, vähentynyt verenpaine, päänsärky ja unettomuus.

Psykoosilääkkeet

Monilla neurolepteillä on tietty masennusta ehkäisevä vaikutus: klooriprotikseeni (truksaali), sulpiridi (egloniili), flupentiksoli (fluanksoli), levomepromatsiini (tisersiini), rispolepti (risperidoni), olantsapiini (zipreksa). Tästä huolimatta resistentin masennuksen hoidolla antipsykootteilla on vähän tehoa - keskimäärin noin 20-30 % (M. M. Robertson, 1982), lisäksi on hyvin vähän empiiristä näyttöä, joka vahvistaa antipsykoottisten lääkkeiden tehokkuuden TRD:n hoidossa. Siksi tyypillisten antipsykoottisten lääkkeiden käyttö masennuksen hoidossa rajoittuu nyt tapauksiin, joissa on vakavia psykoottisia oireyhtymiä. Lisäksi antipsykoottisten lääkkeiden lisäämisen jälkeen on olemassa riski ekstrapyramidaalisten häiriöiden ja tardiivin dyskinesian kehittymisestä. Nämä olosuhteet toimivat sysäyksenä epätyypillisten neuroleptien käyttöönotolle TRD:n hoidon käytäntöön. Atyyppisten psykoosilääkkeiden masennusta estävä vaikutus havaittiin skitsofreniapotilaiden hoidossa, ja nyt kiinnitetään huomiota atyyppisten psykoosilääkkeiden ja SSRI-lääkkeiden yhteiskäyttöön (G. E. Mazo, 2007; 2008). Oletuksena on, että tämän yhdistelmähoidon tehokkuus voidaan selittää näiden luokkien lääkkeiden vastakkaisilla farmakologisilla vaikutuksilla noradrenergiseen aktiivisuuteen.

Nykyään on kiinnostusta sellaisia ​​epätyypillisiä psykoosilääkkeitä kohtaan kuin risperidoni ja klotsapiini, erityisesti pitkittyneissä masennuspsykooseissa. Tästä on osoituksena useat raportit, jotka kuvastavat näillä lääkkeillä saadun hoidon myönteisiä tuloksia (P. J. Cowen 1998; 2005). Kliinisissä tutkimuksissa arvioidaan myös tällaisten epätyypillisten neuroleptien, kuten seroquelin, ziprosidonin ja aripipratsolin, tehokkuutta, joilla voi olla merkittävä panos TRD:n hoitoon.

Psykostimulantit

Psykostimulantit voivat nostaa masennuslääkkeiden pitoisuutta veriplasmassa, lisäksi potilaiden mahdollinen paraneminen voi liittyä dopaminergisten ja

noradrenerginen neurotransmissio (J. Arana, 2004). Tiedetään, että psykostimulantit (sidnofeeni, sidnokarbi) lisäävät yksittäisten TCA:iden luotettavuutta TRD:n hoidossa, jota esiintyy luuloongelmiin ja motoriseen hidastumiseen (E. B. Arushanyan, 2002). Amfetamiiniryhmän psykostimulanttien käyttö on osoittanut tehokkuutta yhdessä MAO:n estäjien kanssa vastustuskykyisissä olosuhteissa, mutta ulkomaisten tutkijoiden mukaan (J. Fawcett, 1991; R. Fontaine, 1991) mahdollisuus riippuvuuden kehittymiseen näistä lääkkeistä estää laajan leviämisen. psykostimulanttien käyttöönotto TRD:n hoidossa.

Polyfarmakoterapeuttinen lähestymistapa resistenttien masennustilojen hoitoon

(M.V. Ivanovin, G.E. Mazon, 2007 mukaan)

Mielenkiintoinen on mielestämme uusi paranneltu tekniikka, jota on testattu käytännössä nimetyllä mielisairaiden biologisen terapian osastolla NIPNI. V. M. Bekhtereva. Tämän polyfarmakoterapeuttisen lähestymistavan ydin koostuu useista peräkkäisistä vaiheista, jotka ovat algoritmi TRD:n voittamiseksi monoterapialla SSRI-ryhmän masennuslääkkeillä.

Ilmoitettu astuu sisään yleisesti ottaen olemme jo kuvanneet ensimmäisessä vaiheessa terapeuttisen resistenssin voittamiseksi, mutta tarkastelemme niitä yksityiskohtaisemmin SSRI-monoterapiaresistenssin osalta.

Masennusresistenssin rekisteröinti SSRI-monoterapialle TRD:n merkit kirjataan, jos täyspitkällä SSRI-monoterapiakuurilla ei ole riittävää vastetta, kun käytetään riittäviä annoksia masennuslääkettä, mukaan lukien submaksimaaliset ja maksimiannokset, yksilöllisesti kullekin niistä. Samaan aikaan hoidon kesto oli melko pitkä (vähintään 4 viikkoa) ja sulki pois ilmiöt

pseudoresistanssi.

Kuva 1.

Terapeuttisen resistenssin voittamisen vaiheet käyttämällä polyfarmakoterapeuttista lähestymistapaa

Masennuksen diagnostisen kuuluvuuden selvennys ICD-10:n mukaan

Masennushäiriön diagnoosin varmistus suoritettiin käyttämällä ICD-10-diagnostiikkaa. Tapaukset, jotka täyttivät kaksisuuntaisen mielialahäiriön, neuroottisen masennuksen, skitsoaffektiivisen häiriön ja kohtauksen jälkeisen masennuksen kriteerit, suljettiin pois potilasryhmästä.

Resistentin masennuksen kliinisen rakenteen määrittäminen Tässä vaiheessa erotetaan perinteisesti johtava rakenteellinen masennusvaikutusten kolmikko: melankolinen, ahdistunut ja apaattinen. Tässä vaiheessa kirjoittajat ehdottavat kuitenkin potilaan tilan eriytetympää arviointia, jossa psykopatologisten häiriöiden jakautuminen on selkeimmin muotoiltu

henkinen tila.

Valinta tehokas vaihtoehto antiresistentti masennuksen polyfarmakoterapia

Kuten aiemmin mainittiin, tämä tekniikka kehitettiin keskittyen pääasiassa SSRI-lääkkeisiin, koska tämän ryhmän masennuslääkkeitä on potilaiden saatavilla ja niiden laajaa käyttöä käytännössä. SSRI-lääkkeiden ryhmään perustuen tekijöiden kuvaamaan malliin kuuluu kaksi monifarmasian tyyppiä, joista toinen on jaettu muunnelmiin käyttäen epätyypillistä ja perinteistä antipsykoottista lääkettä.

Yhdistelmähoito masennuslääkkeiden kanssa: SSRI:t ja TCA:t (amitriptyliini)

Lisäystaktiikka:

SSRI ja atyyppiset psykoosilääkkeet (ketiapiini ja respiridoni) SSRI ja tyypilliset psykoosilääkkeet (triftatsiini)

Tätä tekniikkaa testattiin 174 potilaalla, joilla oli merkkejä terapeuttisesta resistenssistä SSRI-lääkkeille. SSRI-masennuslääkeryhmän annokset olivat: fluoksetiini 20-60 mg/vrk, sertraliini 50-150 mg/vrk, fluvoksamiini 100-200 mg/vrk, paroksetiini 50-200 mg/vrk. Augmentaatio suoritettiin: amitriptyliini annoksella 50-300 mg/vrk, triftatsiini 2,5-30 mg/vrk, risperidoni 1-6 mg/vrk, ketiapiini 100-300 mg/vrk.

TRD:n polyfarmakologinen hoito vallitsevalla tavalla ahdistuneisuushäiriöt On suositeltavaa suorittaa SSRI-lisäys triftatsiinilla tai risperidonilla.

Kun diagnosoidaan masennuksen rakenteessa liitännäissairaudet (hypokondria, pakkomielle) Jos SSRI-monoterapia on vaikea reagoida, siirtyminen augmentaatioon epätyypillisillä neurolepteillä (ketiapiini tai rispolepti) on aiheellista. Vähemmän edullinen on SSRI:n ja triftatsiinin yhdistelmä.

Unettomuushäiriöt TRD:llä ne reagoivat hyvin SSRI-hoitoon tyypillisten psykoosilääkkeiden (triftatsiini) kerroksella, heikommin käytettäessä epätyypillisiä psykoosilääkkeitä (ketiapiini ja resperidoni).

Neljän viikon kuluessa antiresistenssistä polyfarmakoterapeuttisesta hoidosta yli puolella hoidetuista potilaista havaittiin psykopatologisten oireiden vähenemistä yli 50 % Hamiltonin asteikolla. klo

käyttämällä tätä tekniikkaa vakavia komplikaatioita hoidon lopettamiseen liittyvää ei rekisteröity. Sivuvaikutusten esiintymistiheys SSRI-lääkkeiden ja epätyypillisten psykoosilääkkeiden lisäyksen aikana ei useimmissa tapauksissa ylittänyt 10-20 %.

Yleisesti ottaen nämä tiedot antavat meille mahdollisuuden pitää yhdistelmähoitoa ja augmentaatiotaktiikoita tehokkaana menetelmänä TRD-potilaiden hoidon optimoinnissa.

VAIHE VIIDES: EI-FARMAKOLOGISET HOIDOT

Huolimatta siitä, kuinka voimakas lääkkeiden masennusta ehkäisevä vaikutus on, käytännössä tapahtuu, että huolimatta kaikista terapeuttisista ponnisteluistamme (hoidon annos ja kesto, erilaiset lääkeyhdistelmät), joissakin tapauksissa emme silti saavuta positiivista tulosta. Tämä pakottaa meidät käyttämään muita, nyt vaihtoehtoisia (mutta ei vähemmän patogeneettisesti perusteltuja) TRD:n hoitomenetelmiä. Menetelmät, joita kuvailemme tässä osiossa, ovat olleet psykiatriassa hyvin tunnettuja yli vuosikymmenen ajan, niiden tehokkuus (ja useimmiten niiden turvallisuus) on testattu aikaa ja nykyään ne aiheuttavat yhä vähemmän keskustelua ja erimielisyyttä lääkäreiden keskuudessa. Huomaa, että klassisten ei-lääkemenetelmien käyttö vastustuskyvyn torjumiseksi on erityisen suosittua venäläisessä psykiatrisessa koulussa, mitä ei voida sanoa länsimaisista näkemyksistä, esimerkiksi ainoa biologinen menetelmä, joka on määrätty TRD: n hoitoalgoritmissa ulkomailla, on ECT ( katso Liite

1. KLASSINEN EI-FARMAKOLOGINEN TEKNIIKKA

Sähkökonvulsiivinen hoito (ECT)

Ei ole sattumaa, että aloitimme tämän osan kuvauksella tästä nimenomaisesta tekniikasta. Tuo ect ehdottomasti esitetty Turboreettimoottoreiden kanssa nykyään harvalla on epäilyksiä. Loppujen lopuksi ECT:tä ei turhaan kutsuta "kultastandardiksi" TRD:n hoidossa, koska tämä tekniikka on edelleen tehokkain ja nopeimmin vaikuttava hoito vastustuskykyisessä masennuksessa.

Muista ECT:n yleiset modernit ominaisuudet (A. I. Nelsonin, 2005 mukaan). Menetelmän ydin on hoidossa

Ja tämä tarkoittaa jo sitä, että järjestelmä valittiin ottaen huomioon potilaan yksilölliset ominaisuudet ja hänen oireidensa luonne.

Yleiset lääketieteelliset tilastot osoittavat, että ongelma on tulossa yhä kiireellisemmäksi. Ongelma havaittiin ensimmäisen kerran 1900-luvun 70-luvun jälkipuoliskolla. Tätä ennen lääkkeet antoivat positiivisen tuloksen, ja 50 %:lla potilaista oli vakaa remissio. Vuodesta 1975 alkaen niiden potilaiden määrä, jotka eivät auttaneet useita masennuslääkekursseja, alkoivat lisääntyä. Noin kolmannes masennushäiriöistä on nyt vastustuskykyisiä.

Terapiaan tutustuminen

Tässä tapauksessa he turvautuvat aiemman hoidon täysin loogiseen uudelleenarviointiin ja monimutkainen analyysi tilanteita. Mikä voi aiheuttaa sen?

1. Diagnoosi on väärä. Potilasta hoidetaan masennuksen takia, mutta itse asiassa hänellä on kaksisuuntainen mielialahäiriö, skitsofrenia tai jotain vastaavaa.
2. Aineenvaihdunta on häiriintynyt, mikä ei salli tiettyjen aineiden haluttua pitoisuutta syntyä.
3. On olemassa geneettinen taipumus epätyypilliseen vasteeseen masennuslääkkeille.
4. On joitain sivuvaikutuksia, jotka vähentävät masennuslääkkeiden tehoa.
5. Ne on yleensä valittu väärin.
6. Hoito suoritetaan ilman monimutkaista psykoterapiaa.
7. Jonkin verran aktiivista ärsykettä jää. Se voi olla köyhyys, velat, henkilökohtaisen elämän ongelmat ja vastaavat.

Tämä ei ole tyhjentävä luettelo siitä, mitä on otettava huomioon, kun masennusta ei voida hoitaa.

Kiinnitämme huomiota tärkeään tosiasiaan. Resistenssi liittyy usein häiriön siirtymiseen krooniseen muotoon.

Potilas lähtee klinikalta hieman parantuneessa muodossa. Esimerkiksi masennuksen tunne katosi, mutta ahdistus säilyi, muita tunnehäiriöitä saattaa esiintyä.

Jonkin ajan kuluttua potilas palaa kuitenkin hoitolaitokseen ja historia toistaa itseään. Sairaalan seinien ulkopuolella hän kohtaa tavalliset ongelmansa ja joutuu samaan ympäristöön, mikä tekee masennuksesta lähes parantumattoman.

Farmakologiset ja muut menetelmät

Tilanteen analysointi johtaa tietysti siihen, että lääkkeet ja niiden käyttötapa muuttuvat. Usein tämä kuitenkin vain käynnistää uuden ympyrän, ja sitten oireet muuttuvat samanlaisiksi.

Jälkimmäinen on jaettu useisiin erityyppisiin vaikutteisiin, jotka ovat lähempänä fyysinen kerros ja psykoterapia psykoanalyysin ymmärtämisessä, Gestalt-terapia ja vastaavat. Kaikilla käytetyillä fyysisilla ja niihin liittyvillä menetelmillä ei ole korkeatasoinen tieteellistä näyttöä sen oikeutuksesta.

Tämä on univaje, veren lasersäteilytys, erityisten valolamppujen käyttö, sähkökouristukset ja vastaavat.

Resistentin masennuksen syyt ja vaihtoehdot

Masennusta pidetään yhtenä 2000-luvun vaarallisimmista vaivoista. Monia taudin muotoja suositellaan hoidettavaksi sopivilla menetelmillä. Oikea diagnoosi ja riittävä lääkkeiden määrääminen on tärkein asia hoidossa.

Haitallisten tekijöiden yhdistelmässä on olemassa vastustuskykyisen masennuksen riski.

Mikä on resistentti masennus

Resistenttiä masennusta kutsutaan masennukseksi, jota ei voida hoitaa tavanomaisin menetelmin. Asiantuntijat huomauttavat, että hoidon tehon puute tai sen riittämättömyys kahden peräkkäisen hoitojakson aikana ovat tärkeimpiä merkkejä vastustuskyvystä.

Pitkittynyttä, kroonista muotoa ja vastustuskykyistä masennusta ei voida tunnistaa. 6-10 viikkoa on ajanjakso, jonka aikana lääkkeiden tehon tulee olla vähintään 50 %.

Syyt

1. Taudin vakavuus. Resistenssitaso lisää taudin pitkittymistä. Kroonisessa masennuksessa voi esiintyä "masennusta elämäntapaa" - energiapotentiaalin laskua, kehon heikkoutta ja persoonallisuuden muutoksia.
2. Väärä diagnoosi. Jos ei oikea diagnoosi, kaikkia oireita ei oteta huomioon eikä tulkita oikein. Taudin heterokromisten merkkien pysyvyys vaikeuttaa sen määrittämistä oikea diagnoosi ja aloita hoito ajoissa. Puutteellisesti määrätyt terapeuttiset hoitomenetelmät eivät voi olla tehokkaita.
3. rinnakkainen sairaus. Masennuksen kulkuun voi liittyä muita elimistöä heikentäviä ja hoidon tehoa heikentäviä sairauksia. Sydän- ja verisuonitautien, mielenterveyden ja endokriinisten sairauksien läsnä ollessa vastustuskyky on yksi kehon suojaavan reaktion muodoista. Lisää vastustuskykyä hysteerisille, vainoharhaisille, skitsoidisille persoonallisuuden piirteille.
4. Ulkoiset tekijät. Epäsuotuisan sosiaalisen ympäristön läsnäolo voi vahvistaa tai muodostaa vastustusta. Asiantuntijat havaitsivat, että yhteiskunnan ja sivilisaation kehitys vaikutti taudin patomorfoosiin. Tutkimukset ovat osoittaneet, että 50 vuotta sitten menestyksekkäästi käytettyjen lääkkeiden tehokkuus on heikentynyt merkittävästi. Tämä edellyttää uusien hoitomenetelmien etsimistä. Muutokset masennuksen kulussa sattuivat samaan aikaan massakulttuurin kehityksen kanssa - tätä tekijää ei voida jättää huomiotta. On yleisesti hyväksyttyä, että masennus on postmoderni sairaus. Kulttuurisia tekijöitä pidetään tärkeinä mielenterveyden häiriön parantumattomuuden muovaamisessa.
5. Lääkkeiden ottokaavio: 11-18 %:lla potilaista havaitaan vastustuskykyä tiettyjen lääkkeiden vaikutuksille. Yksinkertaisesti sanottuna lääke ei vaikuta ihmiseen tai sillä ei ole vaadittua tehokkuutta.
6. Resistenssi voi muodostua geneettisellä tasolla - tämä ilmenee kehon sietokyvyssä perinteisesti masennuksen hoitoon käytettyjen lääkkeiden vaikutuksille.
7. Hoidon tehokkuutta voi heikentää lääkkeiden kilpailu tai niiden tehokkuuden keskinäinen heikkeneminen Hoidon kulkuun vaikuttaa negatiivisesti se, että potilas ei noudata lääkehoitoa. Puolella potilaista, joilla oli resistenssiä, lääke määrättiin väärin, joten hoito ei tuonut toivottuja tuloksia.

Mitkä ovat itsemurhamasennuksen syyt? Lue artikkeli.

Vastusvaihtoehdot

1. Ensisijainen tai absoluuttinen - muoto, joka esiintyy suhteessa kaikkiin lääkkeisiin. Tämä on kehon perusmekanismi, joka toimii geneettisellä tasolla. Ensisijainen muoto määräytyy taudin kliinisen kuvan mukaan.
2. Toissijainen - on reaktio tiettyihin lääkkeisiin, joita potilas on jo ottanut. Se ilmenee riippuvuutena lääkkeestä - tämä liittyy sen tehokkuuden vähenemiseen.
3. Pseudoresistenssi - reaktio riittämättömästi määrättyihin lääkkeisiin, voi olla osoitus riittämättömästä hoidosta tai väärästä diagnoosista.
4. Negatiivinen on harvinaista. Se on seurausta lääkkeen intoleranssista ja herkkyydestä - tässä tapauksessa keho on suojattu lääkkeen sivuvaikutuksilta.

Psykoterapian menetelmät

Psykoterapiassa on useita alueita:

• purkaminen ja ruokavalio;
• sädehoito;
• ruumiinulkoinen;
• biologinen;
• mikroaaltouuni;
• lääketieteellinen;
• sähkökouristus;
• psykoterapeuttinen.

Jos kunkin menetelmän tehokkuus ei ole erikseen, käytetään yhdistelmiä. Yhdistämällä useita tapoja käsitellä masennusta saa hyviä tuloksia vaikeissakin tapauksissa.

Hoito

Suosituin hoitomuoto on lääkitys. Diagnoosin jälkeen hoitavan lääkärin on määritettävä lääkkeen tehokkuus. Masennuslääkkeiden käytöllä pitäisi olla positiivinen tulos.

Alhaisen tehokkuuden tai sen puuttumisen tapauksessa on tarpeen määrätä toinen lääke. Tärkeä hoidon edellytys on heidän hoito-ohjelmansa noudattaminen.

Jos positiivista tulosta ei ole, on suositeltavaa yhdistetty hoito on eri lääkkeiden yhdistelmän käyttöä. Toinen lääke voi olla masennuslääke tai litiumia sisältävät lääkkeet. Yhdistelmähoitovaihtoehtona on masennuslääke ja ketiapiini.

Mitä tehdä, jos tuloksia ei ole. Vaihtoehtoinen

Suosittu hoitomuoto on psykoterapia. On olemassa kaksi muotoa - käyttäytyminen ja rationaalinen. Asiantuntijat suosittelevat hoidon aloittamista tällä menetelmällä.

Miksi toistuva masennus on vaarallista? Lue artikkelista.

Mikä on masennuksen diagnoosi? Vastaus on tässä.

Vähitellen lääkkeet otetaan käyttöön hoitoon tai useita menetelmiä yhdistetään keskenään, jos positiivista vaikutusta ei ole.

• Sähkösokkimenetelmä on erittäin tehokas, joten sitä on käytetty useita vuosia.
• Antipsykoottisten lääkkeiden käyttö. Tämä hoitomenetelmä on moderni ja tehokas. Alan tutkijat ovat panneet merkille tehokkuuden.
• Sähköstimulaatiomenetelmä on kokeellisen tutkimuksen vaiheessa. Asiantuntijat panevat merkille sen tehokkuuden, mutta kaikkia mahdollisia seurauksia ei ole vielä tutkittu.

Hoitoa määrättäessä on otettava huomioon potilaan persoonallisuuden ominaisuudet, vasta-aiheet ja muut sairaudet. Erityisesti se koskee sydän- ja verisuonisairauksia ja patologioita.

Avain masennuksesta paranemiseen on oikea diagnoosi ja oikea-aikainen auttaminen potilaalle.

Video: Itsetunto ja masennus

Kerro ystävillesi! Kerro ystävillesi tästä artikkelista suosikkisosiaalisessa verkostossasi käyttämällä vasemmanpuoleisen paneelin painikkeita. Kiitos!

Resistentti masennus: diagnoosi ja hoito

Resistentti masennus, jonka hoidon tulisi tapahtua vain asiantuntijan valvonnassa, on melko vakava sairaus. Resistentti masennus (ei hoidettavissa) on eräänlainen masennus.

Sen ydin on siinä, että tällainen masennus ei katoa tavanomaisen hoitomenetelmän jälkeen, vaan jatkuu sen jälkeen tietty aika. Tämän tyyppistä masennusta esiintyy ihmisillä, jotka ovat kokeneet taudin useammin kuin kerran elämässään, tai ihmisillä, joilla on krooninen masennus.

Resistenttiin masennukseen liittyvät muut tekijät

Sairaus ilmenee usein mm nuori ikä. Potilaat eivät reagoi hyvin masennuslääkehoitoon ja elinkaari masennus palaa usein heihin.

Huonot hoitotulokset lisäävät huumeiden ja alkoholin runsasta käyttöä. Relapsin mahdollisuus on suuri. Näistä potilaista yleisimmät itsemurha- tai itsemurhayritykset.

Ruoansulatuskanavassa on häiriöitä, potilaille kehittyy bulimia, anoreksia. Vaikean masennuksen indikaattori on paniikkihäiriö, joka ei reagoi hyvin sairauden tavanomaisiin hoitomenetelmiin.

Huono hoitotulos ilmenee somaattisten sairauksien ja resistenttien masennuksen yhteydessä, ja joskus ne ovat syynä masennukseen.

Vastustuskyvyn muodot

Absoluuttinen (ensisijainen) erääntyy kliininen sairaus ja se näytetään kaikille valmisteluille.

Toissijainen resistenssin muoto on negatiivinen reaktio joihinkin potilaan aiemmin käyttämiin lääkkeisiin. Se ilmenee huumeriippuvuuden muodossa, samalla kun se vähentää hoidon tehokkuutta.

Negatiivinen muoto on erittäin harvinainen, ilmaistuna määrättyjen lääkkeiden intoleranssina.

Pseudoresistenssi on potilaan reaktio väärin määrättyyn hoitoon.

Resistenssin oireet

Potilailla on jatkuva (krooninen) masennus tai psyykkisiä patologioita. Sairas ihminen sulkeutuu itsessään, kommunikoi vähemmän läheisten kanssa. Masentunut ihminen on jatkuvasti yksinäinen ja välttelee suuria meluisia yrityksiä. On olemassa kaipuu, itsetunto laskee, henkilö on jatkuvasti tyytymätön itseensä, ilmaantuu ahdistuksen tunne. Kaikkien näiden tekijöiden joukossa esiintyy usein huume- ja alkoholiriippuvuutta.

Emotionaalisten häiriöiden, niihin liittyvien sairauksien ja fysiologisten oireiden lisäksi. Seksielämässä on häiriöitä. Potilaan ruokahalu heikkenee, tai päinvastoin, potilas "tarkkaa" kaikki kokemukset, eli kärsii ylensyömisestä. Aamulla on väsymyksen tunne heti herätessäsi. On ongelmia unen kanssa, nousee yöllä ilman syytä, jatkuvaa unettomuutta. Päivittäinen rutiini on häiriintynyt ja potilas on hereillä keskellä yötä ja haluaa nukkua päivällä. Kun sairaus pahenee, tapahtuu itsemurhayrityksiä.

Taudin syyt

Syyt vastustukseen ovat erilaisia:

• diagnoosi on väärä. Tässä tapauksessa hoitava lääkäri ei ottanut huomioon kaikkia taudin oireita, eikä määrätty hoito ole sopiva. Väärin määrätty hoito ei anna positiivista tulosta;
• taudin vakavuus. Kun potilas on usein masentunut, hän on sisään krooninen vaihe sairauksia, hän kehittää niin sanotun "masennustavan elämäntavan". Tässä tapauksessa keho heikkenee, energiataso laskee;
• lääkitysohjelma. Potilas ei saa toivottua tulosta hoidosta johtuen resistenssistä tietyille lääkkeille;
• ulkoiset tekijät. Tulenkestävän masennuksen kehittymistä ja muodostumista helpottaa ympäristö sosiaalinen ympäristö, mikä ei ole aina suotuisaa;
• hoidon teho heikkenee muiden lääkkeiden käytön aikana. Jos määrättyä lääkitysohjelmaa ei noudateta, myös koko hoidon tulos heikkenee;
• vastustuskyky muodostuu geneettisellä tasolla. Keho osoittaa sietokykyä lääkkeitä kohtaan, joita käytetään henkilön masentuneessa tilassa;
• samanaikainen sairaus. Masennusta esiintyy samanaikaisesti muiden sairauksien kanssa, mikä johtaa kehon heikkenemiseen ja sen hoidon tehottomuuteen.

Masennuksen hoito

• psykoterapeuttinen;
• mikroaaltouuni;
• purkaminen ja ruokavalio;
• lääketieteellinen;
• sädehoito;
• sähkökouristus;
• biologinen.

Jos jokin menetelmistä ei auta, ne yhdistetään, mikä antaa hyvän tuloksen hoidossa vaikeissakin tapauksissa.

Hoitomenetelmistä suosituin on lääkitys. Diagnoosin vahvistamisen jälkeen lääkäri määrittää määrätyn lääkkeen, usein masennuslääkkeiden, tehokkuuden. Heidän vastaanoton pitäisi näyttää hyvää tulosta.

Resistentin masennuksen hoidossa käytetään erilaisia ​​psykoterapiamenetelmiä. Melko usein käytetään lyhytaikaista terapiaa, jonka tavoitteena on tulos, joka auttaa selviytymään ongelmasta.

Jos hoito psykoterapiakurssilla ei anna positiivista tulosta, kokeile toista kurssia. Se voi olla perhe- tai ryhmäterapiaa. Yritä ottaa yhteyttä toiselle psykoterapeutille.

Kun psykoterapia ja lääkitys eivät auta, voit käyttää vaihtoehtoisia menetelmiä hoidot, kuten neuroterapeuttiset menetelmät.

Deep brain stimulation (DBS). Tässä hoidossa korkeataajuisia sähköisiä signaaleja syötetään aivokudokseen kallon läpi kulkevaan virtaan kytkettyjen johtojen kautta.

Vagus-hermon stimulaatio. Aivoja stimuloidaan sähköisesti elektrodilla, joka on kiedottu kaulan vagushermon ympärille.

Sähkökonvulsiivinen hoito (ECT). Kohtaukset johtuvat ihmisen aivojen sähköisestä stimulaatiosta. Tällainen hoito lievittää tehokkaasti masennuksen merkkejä, mutta monet kyseenalaistavat sen turvallisuuden.

Aivojen transkraniaalinen magneettinen stimulaatio. Potilaan pään lähellä on sähkömagneettinen kela.

Tällä hetkellä sisään harmaa aine vaihtosähkövirta syntyy, kun nopeasti muuttuva, voimakas magneettikenttä tunkeutuu muutaman cm:n syvyyteen.

Sivuston materiaalien kopioiminen on mahdollista ilman ennakkohyväksyntää, jos sivustollemme asennetaan aktiivinen indeksoitu linkki.

/ !Masennukset / Hoitoa kestävä masennus

UDC 616.895.4:615 LBC 56.14-324

Bykov Yu. V. Hoitoa kestävä masennus. - Stavropol, 2009. - 77 s.

Kirja hahmottelee nykyaikaisia ​​näkemyksiä terapeuttisesti vastustuskykyisten masennustilojen hoidosta; mahdollisia terapeuttisen resistenssin muodostumismekanismeja masennuslääkkeitä vastaan ​​tarkastellaan, esitetään resistenttien tilojen pääluokitukset ja kliiniset ominaisuudet. Erityistä huomiota annetaan mahdollisille terapeuttisille lähestymistavoille, joilla pyritään voittamaan terapeuttinen vastustus lääkärin käytännössä. Sekä lääkinnällisiä että ei-lääkevaikutuksia kuvataan, joilla on tietty parantava vaikutus taistelussa kestäviä olosuhteita vastaan. Erillisiä masennuslääkkeiden ryhmiä analysoidaan sekä niiden mahdollisuutta turvalliseen vuorovaikutukseen keskenään.

Arvostelija: lääketieteen tohtori, professori, Mazo Galina Elevna

OSA I. Terapeuttinen vastustuskyky ja masennus ……9

Joitakin tilastoja……………………………. 9

Terapeuttisen resistenssin käsite……………………10

Historiasta nykyaikaisiin terapeuttisen resistenssin kriteereihin……………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………

Hoidolle vastustuskykyisten masennuksen pääluokitukset……………………………………………………………….12

Joitakin mahdollisia mekanismeja terapeuttisen resistenssin kehittymiselle (miksi elimistö ei reagoi masennuslääkkeeseen?)

Pitkittyneiden masennustilojen klinikka ja erotusdiagnoosi…………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………

OSA II. Pohja lääketieteellistä taktiikkaa …………………………. 23

Vastustuskykyisen masennuksen hoidon päätehtävät, vaiheet ja lähestymistavat……………………………………………………………….23

Masennuslääkkeiden yleiset ominaisuudet……………. ……25

OSA III. Terapeuttisen resistenssin voittamisen päävaiheet (vaiheet) ……………………………. 33

Vaihe yksi: meneillään olevan hoidon optimointi (mitä tehdä, jos se ei vaikuta ensisijaiseen masennuslääkkeeseen?)…………………………………………………33

Vaihe kaksi: vaihda masennuslääke……………………………38

Vaihe kolme: yhdistä masennuslääkkeet……………. 40 Vaihe neljä: Masennuslääke + ei-masennuslääke

Vaihe viisi: ei-farmakologiset hoitomenetelmät………. 51 1. Klassiset ei-farmakologiset menetelmät……. 51

Sähkökonvulsiivinen hoito ………………………………. 51 Atropinokomatoottinen hoito ………………………………. 53

Kehonulkoinen farmakoterapia ………………………. 56 Laskimonsisäinen veren lasersäteilytys ……………………….56

2. Äskettäin kehitetyt ei-lääkehoidot …………………………………………………………..58

Magneettikouristushoito …………………………. 59 Transkraniaalinen magneettistimulaatio ………………….…60

Vagus-hermostimulaatio ………………………..…..60 syväaivojen stimulaatio ……………………………………..61 Valoterapia (valohoito) …………………… …………. 62

Tehdään johtopäätökset (päätelmän sijaan)……….. ……………. 63

KIRJA-ARVOSTELU

Terapeuttisesti vastustuskykyisten masennustilojen aiheita käsittelevän kirjan julkaisu on erittäin ajankohtainen ja tärkeä. Tämä ei johdu vain masennuksen esiintyvyyden tasaisesta lisääntymisestä, vaan myös siitä, että huolimatta tymoanaleptisesti vaikuttavien lääkkeiden määrän nopeasta kasvusta masennuslääkkeiden markkinoilla, tehottomuuden ongelma niitä käytettäessä ei lähestyä ainakin osittaista ratkaisua.

Käsite terapeuttisesti vastustuskykyisestä masennuksesta on yksi kiistanalaisimmista ja ratkaisemattomimmista nykyajan psykiatriassa. Tästä on osoituksena myös yksimielisyyden puute tämän käsitteen määrittelyssä ja kirjoittajien luokittelua koskevien lähestymistapojen moninaisuus. Itse asiassa tämän käsitteen jakaminen ei liity masennustilojen kliinisiin ominaisuuksiin tai niiden kehityksen tai kulun malleihin. Hoitoon vastustuskykyisen masennuksen tunnistaminen perustuu yksinomaan masennuslääkehoidon vasteen arviointiin. Tästä syystä terapeuttisesti resistentti masennus ei ole diagnostinen eikä syndrooma.

Tärkeä osa kirjaa on terapeuttisten kysymysten kattavuus. Nykyaikainen kirjallisuus tarjoaa laajan valikoiman menetelmiä terapeuttisen resistenssin voittamiseksi, jonka näyttöpohja on usein riittämätön. Lisäksi viime vuosina on kuvattu suuri määrä ei-lääkemenetelmiä terapeuttisen resistenssin voittamiseksi masennushäiriössä. Kliinisessä todellisuudessa lääkärin, joka kohtaa masennuslääkettä käyttäessään tehottoman tai riittämättömän vaikutuksen, on löydettävä vastaus kysymykseen - mikä on seuraava askel? Ehdotettu yksityiskohtainen vaiheittainen esitys suositelluista terapeuttisista lähestymistavoista on epäilemättä kirjan tärkeä hyve. Nämä tiedot esitetään selkeästi lääkäreiden ymmärtämällä kielellä, ja ne tarjoavat varmasti tarvittavan perustan masennuslääkkeille vastustuskykyisten masennuksen potilaiden hoidon optimointiin.

lääketieteen tohtori, professori, Mazo Galina Elevna

ACT - atropinokomatoottinen hoito ACTH - adrenokortikotrooppinen hormoni

ILBI - suonensisäinen laserveren säteilytys GSN - syväaivostimulaatio HCA - heterosykliset masennuslääkkeet

DAST - dopamiinistimuloiva hoito DS - univaje MAOI - monoamiinioksidaasin estäjät

MCT - magneettikonvulsiivinen hoito MEIVNA - menetelmä hätätilanteen muuttamiseen masennuslääkkeen määräämisen aikana

NaSSA - noradrenergiset ja spesifiset serotonergiset masennuslääkkeet OOA - masennuslääkkeiden samanaikainen lopettaminen PA - plasmafereesi

PR - psykoreanimatologia PFT - psykofarmakoterapia

RCT:t - satunnaistettu kliiniset tutkimukset RLS, vagushermostimulaatio SNRI:t, selektiiviset norepinefriinin takaisinoton estäjät

SSRI:t - selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät SSRI:t - selektiiviset serotoniinin ja dopamiinin takaisinoton estäjät SNRI:t - selektiiviset serotoniinin ja norepinefriinin takaisinoton estäjät

SSA - spesifiset serotonergiset masennuslääkkeet T3 - trijodityroniini T4 - tetrajodityroniini

TMS - transkraniaalinen magneettistimulaatio TRD - terapeuttinen resistentti masennus TCA - trisykliset masennuslääkkeet UBI - ultraviolettiveren säteilytys CNS - keskushermosto hermosto ECT - sähkökonvulsiivinen hoito

EFT - kehonulkoinen farmakoterapia

Omistettu opettajilleni - Aleksanteri Iljitš Nelsonille ja Vladimir Aleksandrovich Baturinille

Hoitoresistentin masennuksen kysymyksen esille ottaminen on mielenkiintoista, mutta kaukana yksinkertaisesta. Toisaalta tämän ongelman relevanssi on ollut pitkään kiistaton: useiden mielestä kirjallisia lähteitä(sekä kotimaiset että

ja ulkomailla), terapeuttisesti resistenttien masennuksen (TRD) esiintyvyys käytännössä lisääntyy vuosi vuodelta, mikä kiinnostaa yhä enemmän tutkijoita. Toisaalta huolimatta resistentin masennuksen hoidosta kertyneestä kokemuksesta tämän ongelman rajat ovat hyvin hämärät. Siten TRD:n kehittymisen mahdolliset mekanismit ovat vielä kaukana ratkaistua, ja tämän vaikean tilan diagnosointikriteerit löytävät enemmän kysymyksiä kuin vastauksia. Eivät aina onnistuneet yritykset selviytyä TRD:stä ovat synnyttäneet yli tusinaa antiresistenssimenetelmää, joista monet ovat jo tulleet historiaan, ja ne menetelmät, jotka ovat säilyneet ja syntyvät uudelleen, joutuvat usein varautumaan nykyaikaisten kanonien kanssa. näyttöön perustuva lääketiede. Tämän kirjan painopiste on vastustuskyvyssä masennuksen kroonistumisen syynä. Masennuksen jakson klassikoiden kuvaus (luokitus, klinikka, diagnoosi) jäi tämän materiaalin ulkopuolelle, koska. Tälle päivälle on omistettu valtava määrä kirjallisuutta. Ainoat poikkeukset olivat nykyaikaisten masennuslääkkeiden farmakologiaa ja farmakokinetiikkaa koskevat kysymykset, mikä selittyy täysin sillä, että tämän alan tietämys antaa kunnollisen etumatkan TRD:n torjuntataktiikkojen valintavaiheessa. Emme asettaneet itsellemme tehtävää kirjoittaa tätä monografiaa täysimittaisen käytännön oppaan muodossa. Koska monet TRD:hen liittyvät ongelmat (syy-yhteys, kliiniset kriteerit, terapeuttiset taktiikat) ovat ratkaisemattomia, tämä kirja on enemmänkin suositus, ja se on sekoitus kirjallisuuskatsausta ja kirjoittajan omaa käytännön kokemusta.

ja suosituksia tämän kirjan valmisteluun. Kirjoittaja arvostaa kaikkia tähän kirjaan liittyviä kriittisiä kommentteja ja toivoo, että tästä julkaisusta on jonkin verran apua lääkäreille vastustuskykyistä masennusta sairastavien potilaiden hoidossa.

Tavoitteen saavuttamiseksi sinun on mentävä

Honore de Balzac

OSA I terapeuttinen vastustuskyky

On hyvin tunnettu tosiasia, että masennustilojen kasvu kaikkialla maailmassa on ilmeistä. Tämän vahvistavia tilastoja annetaan monissa kirjallisissa lähteissä, ja jotta itseämme ei toistuisi, emme kirjoita uudelleen lukuja niin synkästä masennuksen dynamiikasta väestössä, vaan keskustelemme yksityiskohtaisemmin "meidän" ongelmastamme - vastustuskykyisestä. valtioita. Tässä on tietoja, jotka kiinnostavat meitä. Lukuisten kirjallisuuslähteiden mukaan nykyään suurin masennussairauksiin liittyvä ongelma on se, että huolimatta lukuisten uusien masennuslääkkeiden ilmestymisestä ja merkittävästä edistymisestä masennuksen kehittymisen biologisten mekanismien ymmärtämisessä, keskimäärin noin 30-60 % potilaat, joilla on masennuskirjon häiriöihin liittyvä patologia,

ovat resistenttejä meneillään olevalle tymoanaleptiselle (eli masennuslääke) hoidolle (V. V. Bondar, 1992; E. B. Lyubov

2006; O. D. Pugovkina, 2006). Ei ole yllättävää, että pitkittyneen ja hoitoa vastustavan masennuksen eteneminen näiden lukujen perusteella on pitkään ollut vakava kliininen ongelma sekä maassamme että ulkomailla. Nykyään noin 60–75 %:lla potilaista, joilla on masennushäiriöitä hoidon jälkeen, on jäännösmerkkejä masennusoireista (C. Ballas, 2002), ja 5–10 %:lla tällaisista potilaista, vaikka niitä on toistuvasti yritetty saada masennuslääkkeitä, ei ole vaikutusta kaikki (M. E. Thase, 1987; A. A. Nierenberg, 1990). Usein käytetty termi " krooninen masennus"(käsite, joka leikkaa suurelta osin vastuksen) esiintyy jo noin 4 prosentilla koko väestöstä (O. D. Pugovkina, 2006) ja ajanjaksolta 1945-2000 kaikki yhteensä pitkittynyt, jopa kaksi vuotta kestävä masennus lisääntyi 20 prosentista 45 prosenttiin (Cross-National…, 1999). On kiistatonta, että terapeuttisesti vastustuskykyisten tilojen lisääntyminen aiheuttaa merkittäviä sosioekonomisia vaikeuksia paitsi potilaille myös yhteiskunnalle

yleisesti. Ulkomaisten tutkijoiden mukaan merkittävästi kohonneet kustannukset masennuksen hoidossa johtuvat pääasiassa terapialle vastustuskykyisten muotojen lisääntymisestä käytännössä (J. M. Russell, 2004). Lisäksi masennuslääkkeiden (ja muiden antiresistenttien menetelmien) epäonnistunut käyttö masennukseen luo tilanteita, joita ei vain potilaiden, vaan myös lääkäreiden itsensä vaikea sietää. Muuten, kärsivien potilaiden itsemurhan tekijöistä pitkittynyt masennus, ei viimeisessä roolissa ole hänen suorittaman hoidon tehottomuus.

TERAPEUTTISTEN KESTÄVIEN KÄSITE

Aluksi muistellaan resistenssin käsitettä yleisen patofysiologian näkökulmasta. Uskotaan, että vastustus on perustavanlaatuista biologinen ominaisuus elävä organismi. Resistenssi ymmärretään organismin vastustuskyvyn asteena jollekin toiselle patogeeniselle tai opportunistiselle tekijälle, toisin sanoen se on biosysteemin yksilöllinen suojaava ja mukautuva vaste. Toleranssin käsite liittyy läheisesti resistenssiin, joka ilmenee tiettyjen entsyymien induktiona sekä reseptorien tiheyden vähenemisenä, joka johtuu lääkkeiden tuomisesta kehoon.

Puhu terapeuttisesta vastustuskyvystä lääkkeet on aina vaikeaa, koska ongelma ei ole vielä kaukana ratkaisusta paitsi psykiatriassa, myös monilla muilla modernin lääketieteen aloilla. Lääkeherkkyyden moninaisuuden joukossa PFT-resistenssi on kuitenkin yleisimmin keskusteltu psykotrooppisten lääkkeiden farmakologisten ominaisuuksien vuoksi. Mutta tästä huolimatta psykiatrian terapeuttiselle resistenssille ei edelleenkään ole yleisesti hyväksyttyjä määritelmiä maassamme tai ulkomailla. Tästä syystä päätös psykotrooppisten lääkkeiden herkkyydestä sisältää tähän päivään asti huomattavan epävarmuuden. Syynä tähän on ilmeisesti liian hämärät tämän tilan tulkinnan rajat sekä suuri arsenaali terapeuttisen resistenssin käsitteen laadullisia ominaisuuksia psykiatrisessa käytännössä.

Lukuisista yrityksistä luonnehtia tätä tilaa, maamme yleisin mielipide (R. Ya. Vovin, 1975; S. N. Mosolov, 2004) on seuraava:

terapeuttisesti resistenttejä psykiatrisia potilaita

nämä ovat niitä potilaita, jotka eivät koe odotettuja (ennustettuja) positiivisia muutoksia kliinisessä kuvassa riittävän aktiivisen (riittävän) PFT:n kanssa. Riittävä PFT puolestaan ​​ymmärretään yleisesti hoidon määräämiseksi olemassa olevien kliinisten indikaatioiden mukaisesti, toisin sanoen, kun on olemassa eriytetty lähestymistapa, joka perustuu oikeaan diagnoosiin käyttämällä määrättyjen psykotrooppisten lääkkeiden tehokasta annostusta.

HISTORIASTA MODERNIIHIN TERRAPEUTTISEN KESTÄVYN KRITEEReihin

Määrittele turbosuihkumoottori suoraan ilmiöksi, yrityksiä on tehty pitkään. Jo viime vuosisadan 70-luvun alussa (20 vuoden masennuslääkkeiden psykiatrisen käytännön perusteella) oli kertynyt laajaa kliinistä materiaalia joidenkin endogeenisten masennustilojen vastustuskyvystä masennuslääkehoitoon. 1970-luvun loppuun mennessä kirjallisuudessa käytettiin yhä enemmän termiä "hoitoresistentti masennus". Suunnilleen samaan aikaan tunnistettiin joukko niin sanottuja "pitkittyneitä masennustiloja", joihin kuului potilaita, jotka kaikkien tunnettujen hoitomenetelmien käytöstä huolimatta masennusoireet ei kadonnut kokonaan. TRD:lle oli muitakin määritelmiä (tuollisessa ymmärryksessä): "pitkittyneet masennukset", "krooniset masennukset", "reversiibelit masennukset", "parantumattomat masennukset". Tuolloin masennusta pidettiin terapeuttisesti vastustuskykyisenä, jos se kliiniset ilmentymät jatkui yli vuoden. Kuitenkin jo tuolloin uskottiin, että käsitteet "resistenssi" ja "pitkäaikainen kulku" (masennuksen suhteen) eivät ole identtisiä, vaan erilaisia ​​​​biologisia prosesseja (puhumme tästä alla, koska nykyaikaiset näkemykset jakavat tämän näkökulman ). Vuonna 1986 WHO kuvaili TRD:tä "tilaksi, jossa vähintään kahden kuukauden hoito kahdella peräkkäisellä masennuslääkehoitojaksolla, joka oli riittävä tilaan, ei tuottanut toivottua tulosta".

Nykyaikaisten yleisesti hyväksyttyjen kriteerien mukaan (S.N.

Mosolov, 1995; F. Yanichak, 1999; G. E. Mazo, 2005; M. N. Trivedi, 2003), masennusta pidetään kestävänä, jos se on kahden sisällä

Jos haluat jatkaa lataamista, sinun on kerättävä kuva:

Hoitoa kestävä masennus

Hoitoresistentti masennus (TRD) tai resistentti masennus, refraktäärinen masennus, on psykiatriassa käytetty termi kuvaamaan vakavan masennuksen tapauksia, jotka ovat vastustuskykyisiä hoidolle, eli jotka eivät reagoi vähintään kahteen riittävään masennuslääkehoitoon. eri farmakologiset ryhmät (tai eivät reagoi riittävästi, eli kliininen vaikutus puuttuu). Masennusoireiden väheneminen Hamiltonin asteikolla ei ylitä 50 %.

Hoidon riittävyys on ymmärrettävä masennuslääkkeen määräämisenä sen kliinisten indikaatioiden ja sen psykotrooppisten, neurotrooppisen ja somatotrooppisen aktiivisuuden kirjon ominaisuuksien mukaisesti, tarvittavan annosalueen käyttöä ja niitä suurentamalla, jos hoito epäonnistuu. terapiaa maksimissaan tai parenteraalisella annolla ja hoitojakson keston noudattaminen (vähintään 3-4 viikkoa).

Termiä "hoitoresistentti masennus" käytettiin ensimmäisen kerran psykiatrisessa kirjallisuudessa, kun käsite syntyi vuonna 1974. Kirjallisuudessa käytetään myös termejä "resistentti masennus", "lääkeresistentti masennus", "lääkeresistentti masennus", "resistentti masennus", "hoitoa kestävä masennus", "resistentti masennus", "hoitoa kestävä masennus" jne. Kaikki nämä termit eivät ole täysin synonyymejä ja vastaavia.

Suihkuturbimoottoreiden luokittelu ja sen syyt

Olemassa iso luku erilaisia ​​luokituksia TRD. Joten esimerkiksi I. O. Aksenova vuonna 1975 ehdotti erottamaan seuraavat turboreettimoottoreiden alatyypit:

1. Masennustilat, joiden kulku on aluksi pitkittynyt.
2. Masennustilat, jotka saavat pidemmän ja pitkittyneen kurssin tuntemattomista syistä.
3. Masennustilat, joihin liittyy epätäydellisiä remissioita, eli "osittaista toipumista" (jonka hoidon jälkeen potilailla oli edelleen jäljellä olevia, jäännösmasennusoireita).

Syistä riippuen erotetaan seuraavat vastustustyypit:

1. Primaarinen (todellinen) terapeuttinen resistenssi, joka liittyy potilaan tilan huonoon parantumiseen ja taudin epäsuotuisaan kulumiseen ja riippuu myös muista. biologiset tekijät(Tällainen vastustus on käytännössä erittäin harvinaista).
2. Toissijainen terapeuttinen (suhteellinen) resistenssi, joka liittyy psykofarmakoterapiaan sopeutumisilmiön kehittymiseen, eli muodostuu lääkkeen käytön seurauksena (terapeuttinen vaste kehittyy paljon odotettua hitaammin, vain tietyt psykopatologisten oireiden elementit vähenevät ).
3. Pseudoresistenssi, joka liittyy riittämättömään hoitoon (tämän tyyppinen resistenssi on hyvin yleistä).
4. Negatiivinen terapeuttinen resistenssi (intoleranssi) - yliherkkyys sivuvaikutusten kehittymiselle, jotka tässä tapauksessa ylittävät määrättyjen lääkkeiden päävaikutuksen.

Yleisimmät pseudoresistenssin syyt ovat hoidon riittämättömyys (annos ja masennuslääkkeen käytön kesto); tilan kroonisuuteen vaikuttavien tekijöiden aliarviointi; hoito-ohjelman noudattamisen hallinnan puute; myös muut syyt ovat mahdollisia: somatogeeniset, farmakokineettiset jne. On olemassa suuri määrä kokeellista tietoa, joka vahvistaa psykologisten ja sosiaalisten tekijöiden merkittävän roolin lääkeresistenssin muodostumisessa masennukselle.

Hoitoresistentti masennus kehittyy usein myös kilpirauhasen vajaatoimintaa sairastaville potilaille. Kilpirauhasen vajaatoiminnan esiintyvyys potilailla, joilla on resistentti masennus, on erityisen korkea, saavuttaen 50 %. Näissä tapauksissa on tarpeen hoitaa perussairaus: sekä hypo- että hypertyreoosissa riittävästi määrätty hormonitasapainon normalisoimiseen tähtäävä hoito johtaa useimmissa tapauksissa potilaan henkisen tilan radikaaliin paranemiseen.

TRD:n ensisijainen ehkäisy

Toimenpiteet TRD:n primaariseen ehkäisyyn, toisin sanoen toimenpiteet terapeuttisen resistenssin kehittymisen estämiseksi masennustilojen hoidossa, on jaettu:

1. diagnostiset toimet.
2. Terapeuttinen toiminta.
3. sosiaalinen kuntoutustoiminta.

TRD:n hoito

Masennuksen terapeuttisen vastustuskyvyn voittamiseksi on kehitetty monia menetelmiä, sekä farmakologisia että ei-farmakologisia. Ensimmäisenä merkittävänä askeleena masennuslääkkeen tehottomuuden tapauksessa tulisi kuitenkin olla aikaisemman masennuslääkehoidon täydellinen uudelleenarviointi, joka koostuu mahdolliset syyt vastus, joka voi sisältää erityisesti:

• masennuslääkkeiden riittämätön annos tai kesto;
• aineenvaihduntahäiriöt, jotka vaikuttavat masennuslääkkeen pitoisuuteen veressä;
• lääkkeiden yhteisvaikutukset, jotka voivat myös vaikuttaa masennuslääkkeen pitoisuuteen veressä;
• sivuvaikutukset, jotka estivät riittävän suuren annoksen saavuttamisen;
• samanaikainen sairaus muiden mielenterveyshäiriöiden tai somaattisten tai neurologisten patologioiden kanssa;
• väärä diagnoosi (jos esimerkiksi todellisuudessa potilaalla ei ole masennusta, vaan neuroosi tai persoonallisuushäiriö);
• psykopatologisten oireiden rakenteen muutos hoitokulussa - esimerkiksi hoito voi aiheuttaa potilaan siirtymisen masennustilasta hypomaaniseen tilaan tai se voidaan eliminoida biologisia oireita masennus, melankolia ja ahdistus jatkuvat;
• epäsuotuisat elämänolosuhteet;
• geneettinen taipumus tiettyyn masennuslääkkeen reaktioon;
• hoito-ohjelman noudattamisen hallinnan puute.

Lähes 50 %:ssa tapauksista vastustuskykyiseen masennukseen liittyy piilevä somaattinen patologia, jonka kehittymisessä psykologisilla ja henkilökohtaisilla tekijöillä on tärkeä rooli. Siksi vain psykofarmakologiset menetelmät resistenssin voittamiseksi ilman monimutkaista vaikutusta somaattiseen sfääriin, vaikutusta sosiopsykologiseen tilanteeseen ja intensiivistä psykoterapeuttista korjausta voivat tuskin olla täysin tehokkaita ja johtaa vakaaseen remissioon.

Erityisesti kilpirauhasen vajaatoiminnan tai hypertyreoosin (tyrotoksikoosi) aiheuttaman masennuksen hoidossa riittää useimmissa tapauksissa riittävän hoidon määrääminen hormonitasapainon normalisoimiseksi, mikä johtaa masennuksen oireiden katoamiseen. Kilpirauhasen vajaatoiminnan masennuslääkehoito on yleensä tehotonta; lisäksi potilailla, joilla on heikentynyt kilpirauhasen toiminta, on lisääntynyt riski sairastua ei-toivottuja vaikutuksia psykotrooppiset lääkkeet: esimerkiksi trisykliset masennuslääkkeet (ja harvemmin MAO-estäjät) voivat johtaa nopeaan pyöräilyyn potilailla, joilla on kilpirauhasen vajaatoiminta; Trisyklisten masennuslääkkeiden käyttö tyrotoksikoosissa lisää somaattisten sivuvaikutusten riskiä.

Lääkkeiden vaihto ja yhdistelmähoito

Jos yllä mainitut toimenpiteet eivät ole johtaneet masennuslääkkeen riittävään tehoon, käytetään toista vaihetta - lääkkeen vaihtoa toisella masennuslääkkeellä (yleensä toisella farmakologinen ryhmä). Kolmas vaihe, jos toinen on tehoton, voi olla yhdistelmähoidon nimittäminen eri ryhmien masennuslääkkeiden kanssa. Voit esimerkiksi ottaa bupropionia, mirtatsapiinia ja yhtä SSRI-lääkkeitä, kuten fluoksetiinia, escitalopraamia, paroksetiinia, sertraliinia, yhdessä; tai bupropioni, mirtatsapiini ja SNRI-masennuslääke (venlafaksiini, milnasipraani tai duloksetiini).

Monoamiinioksidaasin estäjät suuresta määrästä huolimatta sivuvaikutukset(Tästä syystä niitä on parasta käyttää vain, jos kaikki muut lääkkeet ovat epäonnistuneet terapeuttinen vaikutus), ovat edelleen eniten tehokkaita lääkkeitä tiettyjen masennuksen muotojen, joita pidetään erittäin vastustuskykyisinä perinteiselle masennuslääkehoidolle, hoitoon, erityisesti epätyypillisen masennuksen sekä sosiaaliseen fobiaan liittyvän masennuksen, paniikkihäiriön hoitoon.

Tehostaminen

Kun yhdistelmähoito masennuslääkkeiden kanssa on tehoton, käytetään tehostusta - toisen aineen lisäämistä, jota sinänsä ei käytetä erityislääkkeenä masennuksen hoitoon, mutta joka voi tehostaa vastetta otetun masennuslääkkeen suhteen. On monia lääkkeitä, joita voidaan käyttää tehostamiseen, mutta useimmilla niistä ei ole riittävää näyttöä niiden käytöstä. Litiumsuolat, lamotrigiini, ketiapiini, tietyt epilepsialääkkeet, trijodityroniini, melatoniini, testosteroni, klonatsepaami, skopolamiini ja buspironi ovat näyttöön perustuvia; ne ovat ensilinjan tehostajia. Kuitenkin lääkkeet, joilla on matala taso todisteista voi olla hyötyä myös resistentissä masennuksessa, kun ensilinjan tehostavat aineet eivät ole tehonneet. Erityisesti bentsodiatsepiineja, kuten alpratsolaamia, voidaan käyttää tehostamiseen, mikä myös vähentää masennuslääkkeiden sivuvaikutuksia. Jotkut kirjoittajat suosittelevat kilpirauhashormonin tyroksiinin tai trijodityroniinin pienten annoksien lisäämistä terapeuttisesti vastustuskykyiseen masennukseen.

TRD:ssä litiumin tai epätyypillisten psykoosilääkkeiden, kuten ketiapiinin, olantsapiinin ja aripipratsolin, lisääminen masennuslääkehoitoon johtaa suunnilleen samaan paranemiseen TRD-potilailla, mutta litiumhoito on halvempaa. Olantsapiini on erityisen tehokas yhdessä fluoksetiinin kanssa, ja sitä valmistetaan yhdessä sen kanssa nimellä Symbiax kaksisuuntaisen mielialahäiriön ja resistentin masennuksen hoitoon. 122 henkilön tutkimuksessa psykoottista masennusta sairastavien potilaiden lisähoidossa ketiapiini ja venlafaksiini tuottivat merkittävästi paremman terapeuttisen vasteen (65,9 %) kuin pelkkä venlafaksiini, ja remissioprosentti (42 %) oli korkeampi verrattuna monoterapiaan. imipramiini (21 %) ja venlafaksiini (28 %). Muissa tiedoissa, vaikka psykoosilääkkeiden lisäämisellä päälääkkeeseen vaikutus masennukseen on kliinisesti merkittävä, se ei yleensä johda remissioon, ja psykoosilääkkeitä käyttävät potilaat jättivät todennäköisemmin tutkimukset aikaisin sivuvaikutusten vuoksi. Yleisesti ottaen atyyppisten antipsykoottisten lääkkeiden tehokkuudesta resistentissä masennuksessa on tietoa, tyypillisiä mainitaan paljon harvemmin. Lisäksi tyypillisillä psykoosilääkkeillä itsessään on masennusta aiheuttava vaikutus, eli ne voivat johtaa masennuksen kehittymiseen.

Psykostimulantit ja opioidit

Psykostimulantteja, kuten amfetamiinia, metamfetamiinia, metyylifenidaattia, modafiniilia, mesokarbia, käytetään myös joidenkin terapeuttisesti resistenttien masennuksen muotojen hoidossa, mutta niiden riippuvuutta aiheuttava potentiaali ja mahdollisuus huumeriippuvuuden kehittymiseen tulee ottaa huomioon. Siitä huolimatta on osoitettu, että psykostimulantit voivat olla tehokas ja turvallinen hoitokestävän masennuksen hoito niille potilaille, joilla ei ole taipumusta riippuvuuskäyttäytymiseen ja joilla ei ole samanaikaista psykostimulanttien käyttöä rajoittavaa sydänpatologiaa.

Myös joidenkin resistenttien masennuksen muotojen hoidossa käytetään opioideja - buprenorfiinia, tramadolia, NMDA-antagonisteja - ketamiinia, dekstrometorfaania, memantiinia, joitain keskushermoston antikolinergisiä aineita - skopolamiinia, biperideenia jne.

Ei-farmakologiset menetelmät

Sähkökouristushoitoa voidaan käyttää myös hoitoresistentin masennuksen hoidossa. Nykyään näihin sairauksiin uusia hoitoja, kuten transkraniaalista magneettista stimulaatiota, tutkitaan intensiivisesti. Masennuksen tulenkestävimpien muotojen hoidossa voidaan käyttää invasiivisia psykokirurgisia tekniikoita, kuten sähköistä vagushermostimulaatiota, syväaivostimulaatiota, singulotomiaa, amygdalotomiaa, anteriorista kapsulotomiaa.

Vagus Nerve Stimulation on FDA:n hyväksymä Yhdysvalloissa nimellä lisälääke kroonisen tai toistuvan masennuksen pitkäaikaiseen hoitoon potilailla, jotka eivät ole saaneet riittävästi vastetta neljälle tai useammalle asianmukaisesti valitulle masennuslääkkeelle. Tämän menetelmän masennuslääkkeestä on vain vähän tietoa.

Vuonna 2013 The Lancetissa julkaistu tutkimus osoitti, että masennuslääkehoidossa epäonnistuneilla potilailla masennuslääkehoidon lisäksi käytetty kognitiivinen käyttäytymisterapia voi vähentää masennuksen oireita ja parantaa potilaiden elämänlaatua.

On näyttöä fyysisen aktiivisuuden tehokkuudesta hoitoresistentin masennuksen tehostamisessa.

Yu.V.Bykov1, M.K.Reznikov2
1Stavropolin valtion lääketieteellinen akatemia,
2Voronežin valtion lääketieteellinen akatemia, joka on nimetty V.I. N.N. Burdenko

Hoitoresistentillä masennuksella ei tällä hetkellä ole selkeää määritelmää, yleisesti hyväksyttyä luokitusta, hyväksytty diagnostiset kriteerit ja luotettavia erotusdiagnoosin menetelmiä huolimatta esiintymistiheydestä käytännössä. Terapeuttiset lähestymistavat koostuvat vaiheittaisesta järjestelmästä, joka sisältää vaiheittaisen sairauden poissulkemisen ja hoidon, potilaan hoitomyöntymisen arvioinnin annoksen riittävyyden ja masennuslääkkeen keston suhteen, masennuslääkkeiden yhdistelmän, masennuslääkkeiden vaihtamisen, tehostavien aineiden määräämisen ja siirtyminen ei-lääketieteellisiin hoitomenetelmiin.
Avainsanat: masennus, resistenssi, masennuslääkkeet, askelterapia, tehostavat aineet, biologinen terapia.

Hoitoa kestävät masennukset: ongelman nykytila
Yu.V.Bykov1, M.K.Reznikov2
1Stavropolin valtion lääketieteen akatemia
2 N. N. Burdenko Voronežin valtion lääketieteen akatemia

Hoitoresistenttien masennusten (TRD) tiedetään tähän asti olevan laajasti määritelty masennussairauksien ryhmä, jolla ei ole pätevää kliinistä määritelmää, tunnustettua luokittelua, diagnostisia kriteerejä eikä erotusdiagnostiikkaa. Tällainen sameus vaikuttaa negatiivisesti TRD:n havaitsemiseen ja hoitoon. Tehokkaan TRD-hoidon oletetaan sisältävän kuusi sarjavaihetta, jota kutsutaan vaiheittaiseksi hoidoksi. Tämä strategia sisältää rinnakkaisten psyykkisten tai somaattisten sairauksien hoidon, aiemman masennuslääkehoidon arvioinnin (yhdistelmät, annokset, kesto, vuorokaudet, potilaan hoitoon sitoutuminen), jota seuraa augmentaatioaineiden lisäkäyttö ja ei-lääkehoito.
Avainsanat: masennus, resistenssi, masennuslääkkeet, vaiheittainen hoito, augmentaatioaineet, biologinen terapia.

Tietoja kirjoittajista:
Bykov Yu.V. - Ph.D Stavropolin valtion lääketieteellisen akatemian anestesiologian ja elvytysosaston assistentti
Reznikov M.K. – Lääketieteen kandidaatti, Voronežin valtion lääketieteellisen akatemian psykiatrian ja narkologian osaston assistentti
niitä. N.N. Burdenko

Tällä hetkellä masennustaudit ovat neljänneksi yleisin sairastuvuuden ja kuolleisuuden syy maailman väestössä. Huolimatta edistymisestä masennussairauksien etiopatogeneettisten näkökohtien ymmärtämisessä sekä laajasta valikoimasta saatavilla olevia terapeuttisia interventioita, masennuksen hoito on edelleen melko vakava ongelma. Joten joidenkin tekijöiden mukaan noin 1/3 potilaista ei reagoi ensimmäisellä määrätyllä masennuslääkkeellä (AD) valitusta lääkeluokasta riippumatta, kun taas loput 1/3 potilaista parantavat hoitoa vain osittain. AD, myös valitusta lääkeluokasta riippumatta. Potilaat, jotka eivät täysin tai osittain reagoi meneillään olevaan hoitoon, määritellään yleisesti "hoitoresistentistä masennuksesta" (TRD).
Toistaiseksi TTK:lle ei ole olemassa yleisesti hyväksyttyä määritelmää, vaikka tieteellisissä julkaisuissa on noin 15 TTK-määritelmää. Nykyaikainen kirjallisuuden analyysi kuitenkin löytää eron kahdessa lähestymistavassa TRD:n tulkintaan, tässä tapauksessa puhumme termin TRD "pehmeästä" ja "kovasta" merkityksestä. Joten tämän termin "lievässä" merkityksessä resistentti masennus tarkoittaa riittämätöntä kliinistä vastetta riittävän (annoksen, keston ja hoitomyöntyvyyden suhteen) AD-hoidon jälkeen. Epäselväksi jää kuitenkin tarvittava riittävien hoitojaksojen määrä (yksi tai useampi) ja resistenssin arvioinnin ajoitus (vain nykyinen jakso tai myös edellinen). "Kovassa" versiossa yleisesti käytetty määritelmä kuvaa TRD:tä "tilaksi, joka ei reagoi kahteen eri luokkaan kuuluvaan AD:n hoitoon riittävällä annoksella ja riittävän pitkään".
Suihkuturbimoottoreiden luokitteluissa ei myöskään ole täydellistä selkeyttä, mutta nykyaikaisten kotimaisten kirjoittajien mukaan turboreettimoottorit jaetaan yleensä seuraaviin tyyppeihin:
1. Ensisijainen (tosi) terapeuttinen resistenssi. Uskotaan, että tällainen vastustuskyky liittyy potilaan tilan alun perin huonoon parantumiseen ja taudin epäsuotuisaan etenemiseen.
2. Toissijainen terapeuttinen resistenssi (suhteellinen resistenssi). Tämäntyyppinen resistenssi liittyy psykotrooppisten lääkkeiden terapeuttisen tehon heikkenemiseen, mikä johtuu niiden reseptorien herkkyyden kehittymisestä, monoamiinien verenkierron muutoksista jne.
3. Pseudo-resistanssi. Tämäntyyppinen resistenssi ei ole todellista resistenssiä, ja se liittyy joko riittämättömään tai riittämättömästi intensiiviseen psykofarmakoterapiaan (PFT), jota toteutetaan ottamatta huomioon psykopatologisten oireiden luonnetta ja sen vakavuutta, johtavaa psykopatologista oireyhtymää ja nosologiaa ja ottamatta huomioon ottaa huomioon samanaikaiset sairaudet.
4. Negatiivinen terapeuttinen resistenssi (tai intoleranssi). Tässä tapauksessa puhumme potilaan lisääntyneestä herkkyydestä psykotrooppisten lääkkeiden sivuvaikutusten kehittymiselle.
Maailmanlaajuisesti tunnustettua masennuksen terapeuttisen vastustuskyvyn asteiden maailmanluokitusta pidetään nykyään "viisivaiheisena mallina" M.E.Thasen ja A.J.Rushin mukaan.
1997. Käytännössä TRD:n hoidossa optimaalisin on ns. step-by-step-järjestelmä, jonka merkitys on vaiheittainen lähestymistapa pseudoresistenssin poissulkemiseen ja myöhempien hoitotaktiikkojen määrittämiseen.
Ensimmäinen askel TRD:n hoitoalgoritmissa on tutkia potilas samanaikaisten mielenterveyden, narkologisten, neurologisten ja yleissomaattisten patologioiden tunnistamiseksi ja hoitamiseksi. Tiedetään, että erilaiset samanaikaiset häiriöt voivat peittää ja pahentaa masennushäiriöitä. henkinen patologia: yleistynyt ahdistuneisuushäiriö, paniikkihäiriö, sosiaalinen ahdistuneisuushäiriö, pakko-oireinen häiriö, depersonalisaatiohäiriö, persoonallisuushäiriöt jne. Tärkeä rooli on samanaikainen neurologinen patologia: Parkinsonin tauti, multippeliskleroosi jne., narkologinen patologia, esim. alkoholiriippuvuus sekä samanaikainen somaattinen patologia, ensisijaisesti sairaudet endokriiniset järjestelmät, sydän-ja verisuonitaudit .
Toinen vaihe on arvioida annoksen riittävyys ja edellisen AD-saannin kesto sekä potilaan hoito-ohjeen noudattaminen. Joidenkin lähteiden mukaan riittävänä AD-annoksena pidetään 200-300 mg imipramiinia tai 200-300 mg amitriptyliiniä vastaavaa annosta. Muiden mukaan klomipramiinin (trisyklinen AD) 150–300 mg/vrk ja fluoksetiinin (selektiivinen serotoniinin takaisinoton estäjä) annoksia 20–60 mg/vrk voidaan pitää riittävinä. Joka tapauksessa tulisi keskittyä annoksiin, jotka eivät ole pienempiä kuin keskimääräinen terapeuttinen annos, ja mahdollisuuksien mukaan suurin siedetty annos. AD:n kliinisen vaikutuksen alkamisen tulisi odottaa aikaisintaan 2-3 viikon kuluttua niiden käytön aloittamisesta riittävinä annoksina. Mukaan moderneja ideoita, uskotaan, että riittävään masennuslääkehoitoon tarvitaan vähintään 6-8 viikkoa. Esimerkiksi länsimaiset ohjeet suosittelevat AD:n määräämistä vakavaan masennukseen (MDD) akuutissa vaiheessa 6–12 viikon ajaksi.
Kolmas vaihe tarkoittaa useiden verenpaineen samanaikaista määrittämistä kerralla. Tiedetään, että suurimmalle osalle TRD-potilaista, jotka ovat resistenttejä AD-monoterapialle, vaikutus erilaisiin välittäjäainejärjestelmiin voi olla tärkeä remission saavuttamisessa. Useimpien kirjoittajien mukaan AD:n yhdistetyn käytön strategia on tehokas menetelmä varsinkin tapauksissa, joissa potilailla on ollut osittainen vaste aikaisempaan AD-monoterapiaan.
Neljäs vaihe on verenpaineen muuttaminen. On kliinisesti todistettu, että yhden ryhmän AD:n korvaaminen toisen ryhmän lääkkeellä ja erilaisella vaikutusmekanismilla TRD:ssä voi olla hyödyllistä lähes 50 %:ssa tapauksista. Jotkut kirjoittajat tarjoavat kuitenkin tietoja, joiden mukaan turboreettisten moottoreiden tapauksessa yhdestä IM-luokasta toiseen siirtymisen hyötysuhde ei ole suurempi kuin tehokkuus vaihtamisen toiseen saman luokan infrastruktuurin hallintaan. Tässä terapeuttinen taktiikka riippuu siitä, mikä verenpaine alun perin määrättiin.
Viides vaihe merkitsee tarvetta yhdistää "potentioivat aineet" - farmakologiset aineet, joilla on kyky tehostaa AD:n vaikutusta tai joilla on oma masennuslääkevaikutus. Tähän mennessä melko suuri määrä aineita voidaan lukea tehostavien aineiden ansioksi. Meidän pitäisi tarkastella lyhyesti heidän tärkeimpiä edustajiaan. Litium, mielialan stabilaattoreiden pääedustaja, osoitti 30–65 % tehokkuutta TRD:n hoidossa, sen tehokkuus TRD:ssä on todistettu. suuri numero satunnaistetut kliiniset tutkimukset (RCT). Vähitellen kerääntyy tietoa myös useiden epilepsialääkkeiden tehokkuudesta tehostavina aineina, erityisesti lamotrigiinin, karbamatsepiinin ja kalsiumantagonistien tehokkuudesta. Korkea hyötysuhde, erityisesti masennuksessa, jossa on psykoottisia oireita, osoittaa myös strategian yhdistää AD joihinkin epätyypillisiin psykoosilääkkeisiin, kuten ketiapiiniin, olantsapiiniin ja mahdollisesti aripipratsoliin. Jotkut venäläiset kirjoittajat väittävät myös verenpaineen tehostamisen tehokkuudesta joidenkin tyypillisten psykoosilääkkeiden, kuten trifluoperatsiini, perfenatsiini, kanssa. Yleensä TRD:ssä käytetään suhteellisen pieniä annoksia psykoosilääkkeitä. Lääkkeet, joilla on päinvastainen vaikutus - dopamiinistimulantit (L-dopa, amantadiini, bromokriptiini jne.) ovat myös osoittautuneet positiivisesti tehostaviksi aineiksi. Myös TRD:n hoidossa käytetään menestyksekkäästi kilpirauhashormoneja, mineralokortikoideja, glukokortikoideja ja niiden antagonisteja, sukupuolihormonien - estrogeenien, androgeenien - edustajia. Mielenkiintoista ja lupaavaa tietoa mahdollisuudesta käyttää psykostimulantteja, NMDA-antagonisteja ja -agonisteja (ketamiini, memantiini jne.), tulehdusta ehkäiseviä ja immunomoduloivia aineita, opioidiagonisteja ja antagonisteja TRD:n hoidossa.
Kuudes vaihe on ei-lääkehoitojen määrääminen. Johtava ja todistetuin paikka täällä on sähkökonvulsiivinen hoito (ECT). Teoksia on myös muiden menetelmien tehokkuudesta - transkraniaalinen magneettistimulaatio, magneettikonvulsiivinen hoito, syväaivojen stimulaatio jne.
On huomattava, että tämä algoritmi TRD:n voittaminen ei ole ehdottoman jäykkää ja tarvittaessa ECT:n, muiden ei-lääkehoitojen tai tehostavien aineiden käyttö sekä AD:n yhdistelmä on mahdollista aikaisemmissa vaiheissa. Myös missä tahansa vaiheessa on mahdollista lisätä psykoterapiaa pääterapeuttisten vaikutusten lisäksi.

johtopäätöksiä
1. Resistentit masennukset ovat nykyajan psykiatrian kiireellinen ongelma johtuen melko korkeasta esiintyvyydestä, selkeiden diagnostisten kriteerien puutteesta tälle sairaudelle ja terapeuttisen taktiikan valinnan vaikeuksista.
2. Suihkuturbimoottoreilla ei ole yhtä määritelmää ja yleisesti hyväksyttyä luokitusta. Siitä huolimatta on selvää, että TRD on ymmärrettävä sellaiseksi tilaksi, kun masennusoireet eivät merkittävästi vähene riittävällä hoidon kestolla ja intensiteetillä ja jos potilas noudattaa hoitoa.
3. Optimaalisin strategia TRD:n voittamiseksi on vaiheittainen strategia, johon sisältyy pakollinen yleissomaattisten, neurologisten, endokriinisten ja immuunitilanne kärsivällinen.
4. TRD:n hoidossa käytetään pääsääntöisesti AD:n siedettyjä enimmäisannoksia sekä niiden yhdistelmiä, tehostavia aineita sekä ei-farmakologisia hoitomenetelmiä.

Kirjallisuus
1. Avedisova A. S. Uusi strategia masennushäiriöiden hoidon tehokkuuden parantamiseksi ensisijaisen vasteen perusteella. Psykiatria ja psykofarmakoterapia. 2011; 1(13): 12–18.
2. Andrusenko M. P., Morozova M. A. Masennuslääkkeiden ja neuroleptien yhdistelmä mielialahäiriöiden ja skitsofrenian hoidossa: käyttöaiheet, sivuvaikutukset ja komplikaatiot. Journal of Neurology and Psychiatry. S.S. Korsakov. 2000; 11(100): 60–66.
3. Bykov Yu. V. Hoitoresistentti masennus. Stavropol. Kustantaja "Idea +", 2009; 77.
4. Bykov Yu. V., Becker R. A., Reznikov M. K. Masennus ja vastustus (käytännön opas). Kustantaja "INFRA-M". M.: 2012; 380.
5. Lyubov E. B. Lääkehoidon noudattamatta jättämisen ongelma psykiatrisessa käytännössä. Sosiaalinen ja kliininen psykiatria. 2001; 1(11): 89–101.
6. Mazo G. E. Ivanov M. V. Terapeuttisesti vastustuskykyinen masennus: lähestymistapoja hoitoon. Psykiatria ja psykofarmakoterapia. 2007; 1(9):42–45.
7. Mazo G.E., Gorbatšov S.E., Petrova N.N. Terapeuttisesti kestävä masennus: nykyaikaiset lähestymistavat diagnoosiin ja hoitoon. Pietarin yliopiston tiedote. 2008; 2(11): 87–95.
8. Mosolov S. N. Kliininen sovellus nykyaikaiset masennuslääkkeet. Pietari, Medical Information Agency. 1995; 568.
9. Podkorytov V. S., Chaika Yu. Yu. Masennus: moderni hoito. Kharkov "Tornado", 2003; 352.
10. Romanovskaya M. V. Yksilöllisen persoonallisuustekijän rooli pitkittyneessä masennushäiriössä. Diss. … cand. hunaja. Tieteet. M.: 2005.
11. Smulevich A. B. Masennus somaattisissa ja mielisairaus. Moskova: Medical Information Agency. 2007; 432.
12. Snedkova L. V. Kokemus nifedipiinin käytöstä affektiivisten ja skitsoaffektiivisten psykoosien uusiutumisen ehkäisyyn. S. S. Korsakovin nimetty neuropatologian ja psykiatrian lehti. 1996; 1 (T96): 61–66.
13. Allen L. B., White K. S., Barlow D. H. et ai. Paniikkihäiriön kognitiivinen käyttäytymisterapia (CBT): ahdistuneisuuden ja masennuksen suhde hoidon tuloksiin. J Psychopathol Behav Assess. 2010; 32(2): 185–192.
14. American Psychiatric Association. Käytännön ohjeet vakavasta masennushäiriöstä kärsivien potilaiden hoitoon. Toinen painos Am J Psychiatry. 2010; 167: Suppl: 1-152.
15. Barbosa L., Berk M., Vorster M. Kaksoissokkoutettu, satunnaistettu, lumekontrolloitu koe augmentaatiosta lamotrigiinilla tai plasebolla potilailla, joita hoidettiin samanaikaisesti fluoksetiinilla resistenttien vakavien masennusjaksojen vuoksi. J Clin Psychiatry. 2003; 64(4): 403–407.
16. Bares M., Novak T., Kopecek M. et ai. Onko yhdistelmähoito tehokkaampaa kuin monoterapiaan siirtyminen potilailla, joilla on resistentti masennus? Retrospektiivinen tutkimus. Neuro Endocrinol Lett. 2009; 30(6): 723–728.
17. Bauer M., Adli M., Baethge C, et ai. Litiumia lisäävä hoito refraktaarisessa masennuksessa: kliiniset todisteet ja neurobiologiset mekanismit. Voiko J Psychiatry. 2003; 48(7): 440–448.
18. Berlim M. T., Turecki G. Hoitoresistentin tulenkestävän vakavan masennuksen määritelmä, arviointi ja vaiheistus: katsaus nykyisiin käsitteisiin ja menetelmiin. Voiko J Psychiatry. 2007; 52(1): 46–54.
19. Berman R. M., Narasimhan M., Charney D. S. Hoito-refractory masennus: määritelmät ja ominaisuudet. Masenna ahdistus. 1997; 5:154–164.
20. Berman R. M., Cappiello A., Anand A. et ai. Ketamiinin masennusta estävät vaikutukset masentuneilla potilailla. Biol Psychiatry. 2000; 47(4): 351–354.
21. Bodani M., Sheehan B., Philpot M. Deksametasonin käyttö iäkkäillä potilailla, joilla on masennuslääkeresistentti masennussairaus J Psychopharmacol. 1999; 13(2): 196–197.
22. Bschor T., Adli M. Masennushäiriöiden hoito. Dtsch Arztebl Int. 2008; 105(45): 782–92.
23. Castaneda R., Sussman N., Westreich L., et ai. Katsaus kohtalaisen alkoholin käytön vaikutuksista ahdistuneisuus- ja mielialahäiriöiden hoitoon. J Clin Psychiatry. 1996; 57(5): 207–212.
24. Chen J., Fang Y., Kemp D.E. et ai. Hypomaniaan ja maniaan siirtyminen: erilaiset neurokemialliset, neuropsykologiset ja farmakologiset laukaisimet ja niiden mekanismit. Curr Psychiatry Rep. 2010; 12(6): 512–521.
25. Demal U., Lenz G., Mayrhofer A., ​​et ai. Pakko-oireinen häiriö ja masennus. Psykopatologia. 1993; 26:145–150.
26. Masennuksen ohjepaneeli. Masennus perusterveydenhuollossa: Osa 2, Vakavan masennuksen hoito. AHCPR:n julkaisunro. 93-0550. Rockville, MD: Yhdysvaltain terveys- ja henkilöstöministeriö, kansanterveyspalvelu, terveydenhuoltopolitiikan ja tutkimuksen virasto; 1993.
27. Earle B. V. Kilpirauhashormoni ja trisykliset masennuslääkkeet resistenteissä masennuksessa. Olen J Psychiatry. 1970; 126(11): 1667–1669.
28. Fagiolini A., Kupfer D. J. Onko hoitoresistentti masennus ainutlaatuinen masennuksen alatyyppi? Biol Psychiatry. 2003; 53:640–648.
29. Fava M. Hoitoresistentin masennuksen diagnoosi ja määritelmä. Biol Psychiatry. 2003; 15; 53(8): 649–659.
30. Fornaro M., Giosuè P. Hoitoresistentin masennuksen nykyinen nosologia: kiista, joka ei vastusta tarkistusta. Clin Pract Epidemiol Ment Health. 2010 4. toukokuuta; 6:20-4.
31. Gross M., Nakamura L., Pascual-Leone A., Fregni F. Onko toistuva transkraniaalinen magneettistimulaatio (rTMS) parantunut masennukseen? Järjestelmällinen katsaus ja meta-analyysi, jossa verrataan viimeaikaisia ​​vs. aikaisemmat rTMS-tutkimukset Acta Psychiatr Scand. 2007; 116(3): 165–173.
32. Heuser I., Deuschle M., Weber B. et ai. Hypotalamus-aivolisäke-lisämunuaisen järjestelmän lisääntynyt aktiivisuus mineraspironolaktonihoidon jälkeen. Psykoneuroendokrinologia. 2000; 25(5): 513–518.
33. Howland R. H., Thase M. E. Vaihtostrategiat unipolaarisen vakavan masennuksen hoitoon. Mod Probl Pharmacopsychiatry. 1997; 25:56-65.
34. Huffman J. C., Stern T. A. Psykostimulanttien käyttö masennuksen hoitoon lääketieteellisesti sairaissa. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2004; 6(1): 44–46.
35. Joffe R. T., Singer W. Trijodityroniinin ja tyroksiinin vertailu trisyklisten masennuslääkkeiden tehostamisessa. Psychiatry Research.1990; 32:241–251.
36. Kelsey J. E. Annos-vastesuhde venlafaksiinin kanssa. J Clin Psychopharmacol. 1996; 16 3: Suppl 2: 21–26.
37. Kornstein S.G., Sholar E., Gardner D.F. Endokriiniset häiriöt. Teoksessa Stoudemire A, Fogel B (toim.), Psychiatric Care of the Medical Patient, toinen painos. Oxford University Press, 2000.
38. Lisanby S. H., Luber B., Schlaepfer T. E., Sackeim H. A. Magneettisen kouristuksen hoidon (MST) turvallisuus ja toteutettavuus vakavassa masennuksessa: satunnaistettu kohteen sisäinen vertailu sähkökonvulsiiviseen hoitoon. neuropsykofarmakologia. 2003; 28(10): 1852–1865.
39. Pikku A. Hoitoa kestävä masennus. Olen Fam lääkäri. 2009; 80(2): 167–172.
40. Marrie R. A., Horwitz R., Cutter G. et ai. Henkisen komorbiditeetin taakka multippeliskleroosissa: toistuva, alidiagnosoitu ja alihoidettu Mult Scler. 2009; 15(3): 385–392.
41. Matthias S. D. Nivelreumapotilaiden terveyteen liittyvä elämänlaatu ja toimintatila, jotka on satunnaisesti määrätty saamaan etanerseptiä tai lumelääkettä. Klinikan terapia. 2000; 22:128–139.
42. Michal M., Zwerenz R., Tschan R. et ai. . Psychother Psychosom Med Psychol. 2010;60(5):175–179.
43. Morgan M. L., Cook I. A., Rapkin A. J., Leuchter A. F. Masennuslääkkeiden estrogeenin lisääminen perimenopausaalisessa masennuksessa: pilottitutkimus. J Clin Psychiatry. 2005; 66(6): 774–780.
44. Murphy B. E., Dhar V., Ghadirian A. M., et ai. Vaste steroidisuppressioon vakavassa masennuksessa, joka on vastustuskykyinen masennuslääkehoidolle. J Clin Psychopharmacol. 1991; 11(2): 121–126.
45. Murray C. J., Lopez A. D. Näyttöön perustuvat terveyspolitiikan oppitunnit alkaen Global Burden of Disease Study.Science. 1996; 274 (5288): 740–743.
46. ​​Nelson J. C. Augmentaatiostrategiat serotonergisilla-noradrenergisilla yhdistelmillä. Journal of Clinical Psychiatry. 1998; 59(5): 65–69.
47. Nierenberg A. A., Dougherty D., Rosenbaum J. F. Dopaminergic agents and stimulants as antidepressants as antidepressant augmentation strategies. J Clin Psychiatry. 1998; 59(5): 60–63.
48. O'Reardon J. P., Amsterdam J. D. Hoitoresistentti masennus: edistyminen ja rajoitukset. Psykiatri Ann. 1998; 28:633–40.
49. Otte C., Hinkelmann K., Moritz S., et ai. Mineralokortikoidireseptorin modulaatio lisähoitona masennuksessa: satunnaistettu, kaksoissokkoutettu, lumekontrolloitu konseptitodistustutkimus J Psychiatr Res. 2010; 44(6): 339–346.
50. Phillips K. A., Stout R. L. Assosiaatiot kehon dysmorfisen häiriön pitkittäiskulussa vakavaan masennukseen, pakko-oireiseen häiriöön ja sosiaaliseen fobiaan. J Psychiatrist Res. 2006; 40(4): 360–369.
51. Paavi H. G. Jr, Amiaz R., Brennan B. P. et ai. Rinnakkaisryhmän plasebokontrolloitu tutkimus testosteronigeelistä miehillä, joilla on vakava masennushäiriö, joka osoitti epätäydellistä vastetta tavanomaiseen masennuslääkehoitoon J Clin Psychopharmacol. 2010; 30(2): 126–134.
52. Prudic J., Haskett R.F., Mulsant B. et ai. Resistenssi masennuslääkkeille ja lyhytaikainen kliininen vaste ECT:lle. Olen J Psychiatry. 1996; 153:985-992.
53. Rush A. J., Thase M. E., Dube S. Tutkimuskysymykset vaikeasti hoidettavan masennuksen tutkimuksessa. Biol Psychiatry. 2003; 53:743–753.
54. Serrano C. V. Jr, Setani K. T., Sakamoto E. Masennuksen ja sepelvaltimotaudin kehittymisen välinen yhteys: patofysiologiset ja diagnostiset vaikutukset Vasc Health Risk Manag. 2011; 7:159–164.
55. Souery D. Resistentin masennuksen hoito: metodologinen yleiskatsaus ja toiminnalliset kriteerit. Eur Neuropsychopharmacol. 1999; 9:83–91.
56 Souery D., Serretti A., Calati R., et ai. Masennuslääkeluokan vaihtaminen ei paranna vastetta tai remissiota hoitokestävän masennuksen yhteydessä. J Clin Psychopharmacol. 2011; 31(4): 512–516.
57. Tandberg E., Larsen J. P., Aarsland D., Cummings J. L. Masennuksen esiintyminen Parkinsonin taudissa. Yhteisöpohjainen tutkimus. Klinikka Neurophysiol. 2007; 118(10): 2189–2194.
58. Thase M. E. Terapeuttiset vaihtoehdot vaikeasti hoidettavalle masennukselle: narratiivinen katsaus todisteiden tilasta. CNS Spectr. 2004; 9(11): 808–816.
59. Thase M. E., Rush A. J. Kun aluksi et onnistu: peräkkäisiä strategioita masennuslääkettä jättäville. J Clin Psychiatry. 1997; 58(13):23–29.

Tässä työssä:

• annetaan katsaus hoitoresistentin masennuksen (TRD) nykyaikaisiin hoitomenetelmiin;
• terapeuttisen resistenssin määritelmää, typologiaa ja epidemiologiaa tarkastellaan lyhyesti;
• TRD:n yleisimmät kliiniset suositukset otetaan huomioon, mukaan lukien menetelmät psykotrooppisten lääkkeiden yhdistämiseksi, masennuslääkkeiden korvaamiseksi, niiden lisääminen epätyypillisillä psykoosilääkkeillä, litiumilla, metyylifenidaatilla, trijodityroniinilla, pindololilla ja muilla lääkkeillä;
• erityistä huomiota kiinnitetään nykyaikaisiin ei-lääkkeisiin TRD:n hoitomenetelmiin, kuten transkraniaaliseen magneettistimulaatioon, vagushermostimulaatioon, syväaivojen stimulaatioon, sähkökonvulsiiviseen hoitoon.

Terapeuttisesti vastustuskykyisen masennuksen hoitoon on ehdotettu alkuperäinen algoritmi.
Eri tutkijoiden mukaan noin 30-60 % masennuspotilaista pysyy resistenttinä riittävälle tymoanaleptiselle hoidolle, kun taas resistenssi ensimmäiselle lääkkeelle saavuttaa 40-60 % (Depression Guideline Panel, 1993; Nierenberg A. A., 1994; Any E. B., 2006). Noin 10-15 % masennuksesta saa hoidosta riippumatta kroonisen (pitkittyneen) kulun, ts. kestää yli 2 vuotta (OlieJ.P., 1987). On korostettava, että vastus ja kronisointi eivät ole identtisiä, vaan keskenään päällekkäisiä käsitteitä.

Taipumus pitkittymään heijastaa sairauden kulun ominaispiirteitä, kun taas vastustuskyky yleinen patologia, on organismin biologinen perustavanlaatuinen ominaisuus, joka on erityinen reaktiivisuuden tapaus ja joka ymmärretään yksilöllisenä adaptiivisten reaktioiden sarjana tai kehon suojaavana ja mukautuvana reaktiona vastauksena sisäisiin ja ulkoisista vaikutuksista(Zaichik A. Sh., Churilov L. P., 1999).

Vastustuskyvyn syntymiseen vaikuttavista tekijöistä (reaktiivisuuden muutokset) on mainittava korkea ikä, premorbid-persoonallisuuden ominaisuudet, epäsuotuisa sosiaalinen asema, pitkäaikainen psykotraumaattinen tilanne, krooninen somaattinen ja neurologiset sairaudet, komorbid mielenterveyden häiriöt (liittyvät ensisijaisesti psykoaktiivisten aineiden käyttöön), orgaanisesti viallinen "maaperä" (Zhislin S. G., 1965) ja muut.

Kotipsykiatriassa resistenssin tutkimus tehtiin masennuksen kliinisen ja psykopatologisen rakenteen yhteydessä. Useissa tutkimuksissa (Vovin R.Ya., Aksenova L.I., 1989; Avrutsky G.Ya., Mosolov S.N. et ai., 1991; Tiganov A.S., 1997) on osoitettu, että resistenssin kehittymisen riski on suuri (50-vuotiailla) 70 % tapauksista) liittyy heteronomisten masennusoireyhtymien esiintymiseen: anestesia, masennusfobinen ja senestohypokondria. Resistenttien tapausten osuus masennusoireyhtymän surullisissa, ahdistuneissa, adynaamisissa, somatisoiduissa ja dysforisissa muunnelmissa on 20-40 % (Mosolov S.N., 1995; Tiganov A.S., 1997; Mishiev V.D., 1998).

Kaikki tutkijat ovat yhtä mieltä siitä, että masennuslääkehoito osoittautuu useammin muihin tiloihin kuin klassiseen masennuksen oireyhtymään, kuten anestesia-, hypokondriaal-, pakko-fobinen ja epätyypillinen masennus. Yleisesti ottaen voidaan todeta, että mitä monimutkaisempi masennusoireyhtymän rakenne on, sitä enemmän se eroaa klassisesta melankoliasta, jolla on tyypillinen päivärytmi, mitä enemmän oireita muista psykopatologisista rekistereistä, sitä suurempi on komorbidin ahdistuneisuushäiriön ja persoonallisuuspatologian todennäköisyys. , sitä kestävämpi masennus on terapialle. Bondar VV (1992) ehdottaa myös, että masennuksen terapeuttisen vastustuskyvyn ennustaja on sen syndrominen polymorfismi.

Nykyaikaisten yleisesti hyväksyttyjen kriteerien mukaan (Mosolov S.N., 1995; Trivedi M.N., 2003; Mazo G.E., 2004) masennuksen katsotaan olevan resistentti, jos kaksi peräkkäistä riittävää monoterapiajaksoa (kokonaiskesto keskimäärin 6-8 viikkoa) on rakenteeltaan farmakologisesti erilaisia. ja masennuslääkkeiden neurokemiallinen vaikutus, kliinisen vaikutuksen puuttuminen tai riittämätön vakavuus havaitaan, ts. oireiden väheneminen Hamiltonin asteikolla on enintään 50 %. Riittävyydellä tarkoitetaan masennuslääkkeen oikeaa valintaa psykotrooppisen, neurotrooppisen ja somatotrooppisen vaikutuksen kirjon mukaisesti, 200-300 mg:aa amitriptyliiniä vastaavaa annosta, oikean annoksen korotusohjelman käyttöä ja hoitoa riittävän kestoisin kurssein ( 3-4 viikkoa, selektiivisille serotoniinin takaisinoton estäjille [SSRI] - 5-6 viikkoa).

On olemassa seuraavat vastustustyypit:

• absoluuttinen (tosi, primaarinen) vastustuskyky, joka liittyy ennustettavaan huonoon parantumiseen ja taudin epäsuotuisaan kulumiseen. Se on ehdollinen geneettisistä syistä, jotka määrittävät potilaan aineenvaihdunnan yksilölliset ominaisuudet, mikä puolestaan ​​rikkoo lääkkeen farmakokinetiikkaa ja farmakodynamiikkaa;
• suhteellinen (toissijainen) resistenssi, joka johtuu psykotrooppisiin lääkkeisiin sopeutumisesta niiden pitkäaikaisen käytön yhteydessä;
• riittämättömän tai riittämättömän intensiivisen farmakoterapian aiheuttama pseudoresistenssi (oletetaan, että jopa 60 % kaikista TRD-tapauksista kuuluu tähän ryhmään);
• negatiivinen vastustuskyky (intoleranssi), eli lisääntynyt herkkyys psykotrooppisten lääkkeiden sivuvaikutuksille, mikä estää riittävän hoidon.

Resistenssin muodostumiseen vaikuttavien tekijöiden ymmärtäminen mahdollistaa eriytetyn lähestymistavan sen eri tyyppien voittamiseksi ja resistenssin vastaisten toimenpiteiden sarjan käyttämiseksi.

Vovin R.Ya. ja Aksenova I. O. (1982) erottavat kolme todellisen vastustuskyvyn tasoa:

1. resistenssi, joka liittyy potilaan aineenvaihdunnan yksilöllisiin ominaisuuksiin, jotka vaikuttavat lääkkeen farmakokinetiikkaan ja farmakodynamiikkaan (absorptio, jakautuminen, metabolia, eliminaatio). Sen voittamiseksi on tarpeen siirtyä masennuslääkkeiden parenteraaliseen antamiseen;
2. vastustuskyky, joka liittyy itse endogeenisen masennuksen muotoon, mikä vaatii erityisiä antiresistenttejä toimenpiteitä;
3. vastustuskyky, joka liittyy psykopatologisten ilmentymien kiinnittymiseen henkilökohtaisten mekanismien välittämänä. Tässä tapauksessa lääkehoito tulee yhdistää psykoterapiaan ja sosio-kuntoutustoimenpiteisiin.

Teoreettisesti terapeuttisen resistenssin vakavuus voidaan luokitella sen lisääntymisasteen mukaan seuraavasti:

1. vain yhteen lääkkeeseen tai lääkeryhmään, jotka ovat samankaltaisia ​​kemialliselta rakenteeltaan tai vaikutukseltaan,
2. kahdelle tai useammalle masennuslääkkeelle, joilla on erilainen kemiallinen rakenne ja vaikutus,
3. lisäaineisiin, jotka lisäävät masennuslääkkeiden tehoa,
4. kahden masennuslääkkeen yhdistelmään,
5. masennuslääkkeen ja ei-lääkehoitojen yhdistelmään,
6. sähkökouristukseen,
7. kaikenlaiseen terapiaan.

Tämän kaavion mukaisesti ehdotettiin 5-vaiheista algoritmia TRD:n hoitoon (Mosolov S. N., 1995). Ensimmäinen vaihe sisältää trisyklisen masennuslääkkeen (TCA) käytön, jolla on laaja neurokemiallinen vaikutus ja voimakas tymoanaleptinen vaikutus (amitriptyliini, imipramiini, klomipramiini). TCA-hoidon positiivisen vaikutuksen puuttuessa on syytä olettaa pseudoresistenssi ja siirtyä toiseen vaiheeseen - selektiivisen masennuslääkkeen käyttöön:

• noradrenergiset (desipramiini, maprotiliini, reboksetiini ja muut),
• serotonergiset (fluoksetiini, sertraliini, fluvoksamiini ja muut),
• dopaminerginen (bupropioni).

Jos kliininen vaikutus on riittämätön, katsotaan, että potilaalle on ominaista suhteellinen vastustuskyky ja on tarpeen siirtyä hoidon kolmanteen vaiheeseen eli varsinaisiin resistenssin vastaisiin toimenpiteisiin, joihin kuuluvat:

1. yhdistelmähoito useiden masennuslääkkeiden kanssa;
2. välitön lopettaminen diureetteilla tai peitehoidolla;
3. lisäämällä masennuslääkettä tehostaviin keinoihin: litiumia, trijodityroniinia, L-tryptofaania, metyylifenidaattia, L-dopaa ja muita dopamiiniagonisteja, immunomodulaattoreita, tokoferolia, foolihappoa sekä ei-lääkkeitä (unipuute, valohoito, plasmafereesi, normobarinen hapetus, laserhoito, vyöhyketerapia, purkaminen ja ruokavaliohoito ja muut);
4. MAOI-monoterapia 3-4 viikon ajan.

Jos nämä toimenpiteet ovat tehottomia, 1-2 viikon hoidon lopettamisen jälkeen ne jatkavat neljänteen vaiheeseen - 8-12 kahden- tai yksipuolisen ECT-toimenpiteen kurssiin.

Kaikkien lueteltujen vaiheiden tehottomuudessa kannattaa miettiä absoluuttista resistenssiä ja siirtyä viidenteen vaiheeseen, joka sisältää pitkiä masennuslääkehoitojaksoja, uusia yhdistelmähoitovaihtoehtoja ja resistenssin vastaisia ​​toimenpiteitä.

Myös muita TRD:n toimintoalgoritmeja käytetään. Kuten Cowen P.J. suosittelee. (1998) TRD:n hallinta sisältää seuraavat vaiheet:

1. masennuslääkkeen annoksen saaminen maksimiin toleranssista riippuen (psykoottisia oireita sisältävän masennuksen tapauksessa - neuroleptin lisääminen);
2. masennuslääkkeen korvaaminen (esimerkiksi SSRI-lääkkeiden TCA:t ja päinvastoin);
3. litiumsuolojen lisääminen;
4. trijodityroniinin lisääminen;
5. MAO-estäjien yhdistäminen (voidaan jatkaa litiumilla);
6. muut yhdistelmät (esim. MAOI + TCA, litium + MAOI + L-tryptofaani, litium + klomipramiini + L-tryptofaani).

Mielenkiintoinen on lähestymistapa, joka on testattu mielenterveyssairauksien NIPNI:n biologisen hoidon laitoksella. V. M. Bekhtereva (Ivanov M. V., Mazo G. E., 2007). Tämän lähestymistavan ydin on johdonmukainen algoritmi TRD:n voittamiseksi painottaen SSRI-ryhmän masennuslääkkeitä (fluoksetiini, paroksetiini, sertraliini, fluvoksamiini, escitolopraami). Ensimmäinen askel on rekisteröidä masennusresistenssi 4 viikon SSRI-hoidon jälkeen maksimi- ja alamaksimiannoksilla. Toisessa vaiheessa selvitetään masennuksen diagnostista kuuluvuutta ICD-10-rubriikeilla, eli kaksisuuntaisen mielialahäiriön, skitsoaffektiivisen häiriön, hyökkäyksen jälkeisen skitsofreenisen masennuksen jne. poissulkeminen. Kolmannessa vaiheessa resistentin masennuksen kliininen rakenne määritetään tunnistamalla johtavat masennusoireet ja keskeiset psykopatologiset häiriöt. Neljännessä vaiheessa valitaan tehokas masennuksen antiresistentin polyfarmakoterapian variantti. Ehdotetaan kahdentyyppistä polyfarmakoterapiaa: yhdistelmähoitoa masennuslääkkeiden (SSRI:t ja TCA:t) kanssa ja SSRI-lisäystä epätyypillisellä tai tyypillisellä antipsykootilla.

Kirjoittajat tarjoavat myös eriytetyn lähestymistavan vastustuskykyisten toimenpiteiden valintaan masennusoireyhtymän kliinisen rakenteen mukaan. Joten melankolian ja ideomotorisen hidastumisen vallitessa tehokkain menetelmä on SSRI-lääkkeiden ja TCA-lääkkeiden yhdistelmä sekä ahdistuneisuushäiriöiden yleisyys, SSRI-lääkkeiden lisääminen triftatsiinilla tai risperidonilla vaikeasti hoidettavien hypokondriaalisten ja pakkomielteisten sairauksien yhteydessä. masennuksen rakenteen häiriöissä suositellaan SSRI-lääkkeiden lisäämistä epätyypillisillä psykoosilääkkeillä (ketiapiini tai risperidoni) ja unettomuushäiriöt - SSRI:t tyypillisillä psykoosilääkkeillä.

Välitön peruutus

Samanaikainen peruuttaminen on tehokas keino voittaa terapeuttinen vastustus, ja puolella potilaista se johtaa masennusoireiden jyrkkään katkeamiseen tai vaiheen inversioon (Avrutsky G. Ya., Neduva A. A., 1981; Mosolov S. N., 1996). "Kyllästymisvaihe" lääkkeillä samanaikaisen vieroituksen aikana sisältää TCA:iden ja kolinergisten korjausaineiden annosten lisäämisen siedetyksi maksimiarvoon (eli kunnes sivuvaikutuksia ilmenee) ja kestää 10-14 päivää. Hoito-ohjelma sisältää myös klassisen psykoosilääkkeen (yleensä trifluoperatsiini). Sitten suoritetaan yksivaiheinen hoidon peruuttaminen. Diureetteja käytetään joskus tehostamaan vieroitusvaikutusta. runsas juoma, suonensisäinen infuusio suolaliuoksella. Masennusoireiden kriittinen väheneminen tapahtuu yleensä 5-10 päivänä vieroituksen jälkeen. Selkeiden somato-vegetatiivisten häiriöiden korjaamiseksi tänä aikana määrätään oireenmukaisia ​​aineita ja bentsodiatsepiini-rauhoitteita. Litiumsuoloja, karbamatsepiinia ja natriumvalproaattia käytetään "peite"hoitona (faasiinversion estäminen), ja neurometabolisia aineita käytetään potilailla, joilla on orgaanisesti viallinen "maaperä".

Vaihda masennuslääkkeeseen, jolla on erilainen vaikutusmekanismi

Jos masennuslääke ei ole tehokas, vaihdetaan toiseen saman luokan lääkkeeseen (eli lääkkeeseen, jolla on sama vaikutusmekanismi, esimerkiksi vaihdetaan yhdestä SSRI:stä toiseen SSRI:hen) tai vaihdetaan lääkkeeseen, jolla on erilainen mekanismi. vaikutus (esimerkiksi siirtyminen SSRI:stä norepinefriinin takaisinoton estäjään) saattaa olla mahdollista. , MAOI, TCA tai heterosyklinen masennuslääke). Papakostas G. I. et al.:n meta-analyysissä. (2008) osoittivat pienen, mutta tilastollisesti merkittävän edun siirtymisestä lääkkeeseen, jolla on erilainen vaikutusmekanismi (SSRI-lääkkeitä käytettiin ensilinjan lääkkeinä) - katso kuva. 2.

Suuressa satunnaistetussa, monikeskus-, prospektiivisessa STAR*D (Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression) tutkimuksessa, jonka suoritti NIMH ( Kansallinen instituutti Mental Health, USA), tutki eri vaiheita ja strategioita vakavan masennuksen hoidossa avohoidossa. Vaiheessa 1 2876 osallistujaa sai sitalopraamia 14 viikon ajan. Vaiheessa 2 osallistujat, jotka eivät saavuttaneet remissiota, satunnaistettiin johonkin kolmesta augmentaatioryhmästä (N = 565) 14 viikon ajaksi (sitalopraami + bupropioni, sitalopraami + buspironi, sitalopraami + CBT [kognitiivinen käyttäytymisterapia]) tai johonkin neljästä korvaushoidosta. hoitoryhmät (N=727) (bupropioni, venlafaksiini, sertraliini, CBT monoterapiana). Remissioaste vaiheessa 2 buspironi- ja bupropioniryhmissä oli noin 30 %. Vaiheen 2 remissioaste korvaushoitoryhmissä oli 17,6 % sertraliinilla, 24,8 % venlafaksiinilla ja 21,3 % bupropionilla. Vaiheessa 3 osallistujat, jotka eivät saavuttaneet remissiota, satunnaistettiin yhteen kahdesta augmentaatioryhmästä (nykyinen verenpaine + trijodityroniini, verenpaine + litium) tai toiseen kahdesta korvaushoitoryhmästä (nortriptyliini- tai mirtatsapiinimonoterapia).

Remissioaste vaiheessa 3 14 viikon jälkeen litium- ja trijodityroniinilisäysryhmissä oli 15,9 % ja 24,7 %. 14 viikon remissioaste vaiheessa 3 siirtymäryhmissä (N=235) oli 12,3 % mirtatsapiinilla ja 19,8 % nortriptyliinillä. Lopuksi viimeisessä 4. vaiheessa reagoimattomat (N=58) sisällytettiin venlafaksiinin ja mirtatsapiinin yhdistelmään tai tranyylisypromiinimonoterapia (MAOI) -ryhmään. 14 viikon kuluttua remissioaste tranyylisypromiiniryhmässä oli 6,9 % ja venlafaksiini plus mirtatsapiiniryhmässä 13,7 %. Jokaisessa seuraavassa vaiheessa vastaajien määrä väheni. Siten STAR*D-tutkimuksessa (Mathys M., Mitchell B.G., 2011; Rush A.J., Trivedi M. H. et al., 2003, 2006) masennuslääkkeen korvaaminen, jolla on erilainen vaikutusmekanismi (erityisesti SSRI:t SNRI-lääkkeille) oli tehokkaampi kuin vaihtaminen masennuslääkkeeseen, jolla on sama vaikutusmekanismi (SSRI SSRI:ksi).

UDC 616.895.4:615 LBC 56.14-324

Bykov Yu. V. Hoitoa kestävä masennus. - Stavropol, 2009. - 77 s.

Kirja hahmottelee nykyaikaisia ​​näkemyksiä terapeuttisesti vastustuskykyisten masennustilojen hoidosta; mahdollisia terapeuttisen resistenssin muodostumismekanismeja masennuslääkkeitä vastaan ​​tarkastellaan, esitetään resistenttien tilojen pääluokitukset ja kliiniset ominaisuudet. Erityistä huomiota kiinnitetään mahdollisiin terapeuttisiin lähestymistapoihin, joilla pyritään voittamaan terapeuttinen vastustus lääkärin käytännössä. Kuvataan sekä lääkinnällisiä että ei-lääkevaikutuksia, joilla on tietty terapeuttinen vaikutus vastustuskykyisten tilojen torjunnassa. Erillisiä masennuslääkkeiden ryhmiä analysoidaan sekä niiden mahdollisuutta turvalliseen vuorovaikutukseen keskenään.

Arvostelija: lääketieteen tohtori, professori, Mazo Galina Elevna

© Bykov Yu. V., 2009

Kirja-arvostelu………………………………………………………..5

Lyhennelista…………………………………………………6

Esipuhe………..………………………………………………...8

OSA I. Terapeuttinen vastustuskyky ja masennus……9

Joitakin tilastoja………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… 9

Terapeuttisen resistenssin käsite……………………10

Historiasta nykyaikaisiin terapeuttisen resistenssin kriteereihin……………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………

Hoidolle vastustuskykyisten masennuksen pääluokitukset……………………………………………………………….12

Joitakin mahdollisia mekanismeja terapeuttisen resistenssin kehittymiselle (miksi elimistö ei reagoi masennuslääkkeeseen?)

Pitkittyneiden masennustilojen klinikka ja erotusdiagnoosi…………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………

OSA II. Lääketieteellisen taktiikan perusta ………………………….....23

Vastustuskykyisen masennuksen hoidon päätehtävät, vaiheet ja lähestymistavat……………………………………………………………….23

Masennuslääkkeiden yleiset ominaisuudet………………………25

OSA III. Terapeuttisen resistenssin voittamisen päävaiheet (vaiheet). …………………………...33

Vaihe yksi: meneillään olevan hoidon optimointi (mitä tehdä, jos se ei vaikuta ensisijaiseen masennuslääkkeeseen?)…………………………………………………33

Vaihe kaksi: vaihda masennuslääke……………………………38

Vaihe 3: masennuslääkkeiden yhdistäminen………………..40 Vaihe neljä: Masennuslääke + "ei-masennuslääke"

(lisäys)………………………………………………………..43

Vaihe viisi: ei-farmakologiset hoitomenetelmät…………51 1. Klassiset ei-farmakologiset menetelmät.……...51

Sähkökonvulsiivinen hoito ………………………………...51 Atropinokomatoottinen hoito …………………………….....53

Plasmafereesi ………………………………………………………………………..54

Kehon ulkopuolinen farmakoterapia …………………… ... 56 Laskimonsisäinen laserveren säteilytys …………………… .56

Unenpuute ……………………………………………………………………………………………………………………………

Psykoterapia ………………………………………………………….58

2. Äskettäin kehitetyt ei-farmakologiset hoidot…………………………………………………..58

Magneettikouristushoito …………………………...59 Transkraniaalinen magneettistimulaatio ………………….…60

Vagus-hermon stimulaatio ………………………..…..60 syvä aivojen stimulaatio …………………………………..61 Valoterapia (valohoito) …………………………….....62

Tehdään johtopäätökset (johtopäätöksen sijasta) ……… .. …………… ..... 63

Hakemukset …………………………………………………………65 Pääkirjallisuus……………………………...……………..68

KIRJA-ARVOSTELU

Terapeuttisesti vastustuskykyisten masennustilojen aiheita käsittelevän kirjan julkaisu on erittäin ajankohtainen ja tärkeä. Tämä ei johdu vain masennuksen esiintyvyyden tasaisesta lisääntymisestä, vaan myös siitä, että huolimatta tymoanaleptisesti vaikuttavien lääkkeiden määrän nopeasta kasvusta masennuslääkkeiden markkinoilla, tehottomuuden ongelma niitä käytettäessä ei lähestyä ainakin osittaista ratkaisua.

Käsite terapeuttisesti vastustuskykyisestä masennuksesta on yksi kiistanalaisimmista ja ratkaisemattomimmista nykyajan psykiatriassa. Tästä on osoituksena myös yksimielisyyden puute tämän käsitteen määrittelyssä ja kirjoittajien luokittelua koskevien lähestymistapojen moninaisuus. Itse asiassa tämän käsitteen jakaminen ei liity masennustilojen kliinisiin ominaisuuksiin tai niiden kehityksen tai kulun malleihin. Hoitoon vastustuskykyisen masennuksen tunnistaminen perustuu yksinomaan masennuslääkehoidon vasteen arviointiin. Tästä syystä terapeuttisesti resistentti masennus ei ole diagnostinen eikä syndrooma.

Tärkeä osa kirjaa on terapeuttisten kysymysten kattavuus. Nykyaikainen kirjallisuus tarjoaa laajan valikoiman menetelmiä terapeuttisen resistenssin voittamiseksi, jonka näyttöpohja on usein riittämätön. Lisäksi viime vuosina on kuvattu suuri määrä ei-lääkemenetelmiä terapeuttisen resistenssin voittamiseksi masennushäiriössä. Kliinisessä todellisuudessa lääkärin, joka kohtaa masennuslääkettä käyttäessään tehottoman tai riittämättömän vaikutuksen, on löydettävä vastaus kysymykseen - mikä on seuraava askel? Ehdotettu yksityiskohtainen vaiheittainen esitys suositelluista terapeuttisista lähestymistavoista on epäilemättä kirjan tärkeä hyve. Nämä tiedot esitetään selkeästi lääkäreiden ymmärtämällä kielellä, ja ne tarjoavat varmasti tarvittavan perustan masennuslääkkeille vastustuskykyisten masennuksen potilaiden hoidon optimointiin.

lääketieteen tohtori, professori, Mazo Galina Elevna

LYHENNELISTA

ACT - atropinokomatoottinen hoito ACTH - adrenokortikotrooppinen hormoni

ILBI - suonensisäinen laserveren säteilytys GSN - syväaivostimulaatio HCA - heterosykliset masennuslääkkeet

DAST - dopamiinistimuloiva hoito DS - univaje MAOI - monoamiinioksidaasin estäjät

MCT - magneettikonvulsiivinen hoito MEIVNA - menetelmä hätätilanteen muuttamiseen masennuslääkkeen määräämisen aikana

NaSSA - noradrenergiset ja spesifiset serotonergiset masennuslääkkeet OOA - masennuslääkkeiden samanaikainen lopettaminen PA - plasmafereesi

PR - psykoreanimatologia PFT - psykofarmakoterapia

RCT - satunnaistetut kliiniset tutkimukset RLS - vagushermostimulaatio SNRI - selektiiviset norepinefriinin takaisinoton estäjät

SSRI:t - selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät SSRI:t - selektiiviset serotoniinin ja dopamiinin takaisinoton estäjät SNRI:t - selektiiviset serotoniinin ja norepinefriinin takaisinoton estäjät

SSA - spesifiset serotonergiset masennuslääkkeet T3 - trijodityroniini T4 - tetrajodityroniini

TMS - transkraniaalinen magneettistimulaatio TRD - terapeuttinen resistentti masennus TCA - trisykliset masennuslääkkeet UBI - ultraviolettiveren säteilytys keskushermosto - keskushermosto ECT - sähkökouristushoito

EFT - kehonulkoinen farmakoterapia

Omistettu opettajilleni - Aleksanteri Iljitš Nelsonille ja Vladimir Aleksandrovich Baturinille

ESIPUHE

Hoitoresistentin masennuksen kysymyksen esille ottaminen on mielenkiintoista, mutta kaukana yksinkertaisesta. Toisaalta tämän ongelman relevanssi on ollut pitkään kiistaton: lukuisten kirjallisten lähteiden (sekä kotimaisten että

Ja ulkomailla), terapeuttisesti resistentin masennuksen (TRD) esiintyvyys käytännössä lisääntyy vuosi vuodelta, mikä kiinnostaa yhä enemmän tutkijoita. Toisaalta huolimatta resistentin masennuksen hoidosta kertyneestä kokemuksesta tämän ongelman rajat ovat hyvin hämärät. Siten TRD:n kehittymisen mahdolliset mekanismit ovat vielä kaukana ratkaistua, ja tämän vaikean tilan diagnosointikriteerit löytävät enemmän kysymyksiä kuin vastauksia. Eivät aina onnistuneet yritykset selviytyä TRD:stä ovat synnyttäneet yli tusinaa antiresistenssimenetelmää, joista monista on jo tullut historiaa, ja ne menetelmät, jotka ovat säilyneet ja syntyvät uudelleen, joutuvat usein varautumaan nykyaikaisten todisteiden kanoniin -pohjainen lääketiede. Tämän kirjan painopiste on vastustuskyvyssä masennuksen kroonistumisen syynä. Masennuksen jakson klassikoiden kuvaus (luokitus, klinikka, diagnoosi) jäi tämän materiaalin ulkopuolelle, koska. Tälle päivälle on omistettu valtava määrä kirjallisuutta. Ainoat poikkeukset olivat nykyaikaisten masennuslääkkeiden farmakologiaa ja farmakokinetiikkaa koskevat kysymykset, mikä selittyy täysin sillä, että tämän alan tietämys antaa kunnollisen etumatkan TRD:n torjuntataktiikkojen valintavaiheessa. Emme asettaneet itsellemme tehtävää kirjoittaa tätä monografiaa täysimittaisen käytännön oppaan muodossa. Koska monet TRD:hen liittyvät ongelmat (syy-yhteys, kliiniset kriteerit, terapeuttiset taktiikat) ovat ratkaisemattomia, tämä kirja on enemmänkin suositus, ja se on sekoitus kirjallisuuskatsausta ja kirjoittajan omaa käytännön kokemusta.

Ja ohjeita tämän kirjan valmisteluun. Kirjoittaja arvostaa kaikkia tähän kirjaan liittyviä kriittisiä kommentteja ja toivoo, että tästä julkaisusta on jonkin verran apua lääkäreille vastustuskykyistä masennusta sairastavien potilaiden hoidossa.

Tavoitteen saavuttamiseksi sinun on mentävä

Honore de Balzac

OSA I terapeuttinen vastustuskyky

JA masennus

JOITAIN TILASTOJA

On hyvin tunnettu tosiasia, että masennustilojen kasvu kaikkialla maailmassa on ilmeistä. Tämän vahvistavia tilastoja annetaan monissa kirjallisissa lähteissä, ja jotta itseämme ei toistuisi, emme kirjoita uudelleen lukuja niin synkästä masennuksen dynamiikasta väestössä, vaan keskustelemme yksityiskohtaisemmin "meidän" ongelmastamme - vastustuskykyisestä. valtioita. Tässä on tietoja, jotka kiinnostavat meitä. Lukuisten kirjallisuuslähteiden mukaan nykyään suurin masennussairauksiin liittyvä ongelma on se, että huolimatta lukuisten uusien masennuslääkkeiden ilmestymisestä ja merkittävästä edistymisestä masennuksen kehittymisen biologisten mekanismien ymmärtämisessä, keskimäärin noin 30-60 % potilaat, joilla on masennuskirjon häiriöihin liittyvä patologia,

ovat resistenttejä meneillään olevalle tymoanaleptiselle (eli masennuslääke) hoidolle (V. V. Bondar, 1992; E. B. Lyubov

2006; O. D. Pugovkina, 2006). Ei ole yllättävää, että pitkittyneen ja hoitoa vastustavan masennuksen eteneminen näiden lukujen perusteella on pitkään ollut vakava kliininen ongelma sekä maassamme että ulkomailla. Nykyään noin 60–75 %:lla potilaista, joilla on masennushäiriöitä hoidon jälkeen, on jäännösmerkkejä masennusoireista (C. Ballas, 2002), ja 5–10 %:lla tällaisista potilaista, vaikka niitä on toistuvasti yritetty saada masennuslääkkeitä, ei ole vaikutusta kaikki (M. E. Thase, 1987; A. A. Nierenberg, 1990). Usein käytetty termi "krooninen masennus" (käsite, joka risteää suurelta osin vastuksen kanssa) esiintyy jo noin 4 prosentilla koko väestöstä (O.D. Pugovkina, 2006), ja ajanjaksolla 1945-2000 pitkittyneiden masennusten kokonaismäärä. enintään kaksi vuotta kestävien määrä kasvoi 20 prosentista 45 prosenttiin (Rajoituskansallinen…, 1999). On kiistatonta, että terapeuttisesti vastustuskykyisten tilojen lisääntyminen aiheuttaa merkittäviä sosioekonomisia vaikeuksia paitsi potilaille myös yhteiskunnalle

yleisesti. Ulkomaisten tutkijoiden mukaan merkittävästi kohonneet kustannukset masennuksen hoidossa johtuvat pääasiassa terapialle vastustuskykyisten muotojen lisääntymisestä käytännössä (J. M. Russell, 2004). Lisäksi masennuslääkkeiden (ja muiden antiresistenttien menetelmien) epäonnistunut käyttö masennukseen luo tilanteita, joita ei vain potilaiden, vaan myös lääkäreiden itsensä vaikea sietää. Muuten, pitkäaikaisesta masennuksesta kärsivien potilaiden itsemurhatekijöistä on tärkeä rooli heidän hoidon tehottomuudellaan.

TERAPEUTTISTEN KESTÄVIEN KÄSITE

Aluksi muistellaan resistenssin käsitettä yleisen patofysiologian näkökulmasta. Uskotaan, että resistenssi on elävän organismin biologinen perusominaisuus. Resistenssi ymmärretään organismin vastustuskyvyn asteena jollekin toiselle patogeeniselle tai opportunistiselle tekijälle, toisin sanoen se on biosysteemin yksilöllinen suojaava ja mukautuva vaste. Toleranssin käsite liittyy läheisesti resistenssiin, joka ilmenee tiettyjen entsyymien induktiona sekä reseptorien tiheyden vähenemisenä, joka johtuu lääkkeiden tuomisesta kehoon.

Terapeuttisesta lääkeresistenssistä on aina vaikea puhua, koska ongelma ei ole vielä kaukana ratkaisusta paitsi psykiatriassa, myös monilla muilla modernin lääketieteen aloilla. Lääkeherkkyyden moninaisuuden joukossa PFT-resistenssi on kuitenkin yleisimmin keskusteltu psykotrooppisten lääkkeiden farmakologisten ominaisuuksien vuoksi. Mutta tästä huolimatta psykiatrian terapeuttiselle resistenssille ei edelleenkään ole yleisesti hyväksyttyjä määritelmiä maassamme tai ulkomailla. Tästä syystä päätös psykotrooppisten lääkkeiden herkkyydestä sisältää tähän päivään asti huomattavan epävarmuuden. Syynä tähän on ilmeisesti liian hämärät tämän tilan tulkinnan rajat sekä suuri arsenaali terapeuttisen resistenssin käsitteen laadullisia ominaisuuksia psykiatrisessa käytännössä.

Lukuisista yrityksistä luonnehtia tätä tilaa, maamme yleisin mielipide (R. Ya. Vovin, 1975; S. N. Mosolov, 2004) on seuraava:

terapeuttisesti resistenttejä psykiatrisia potilaita

nämä ovat niitä potilaita, jotka eivät koe odotettuja (ennustettuja) positiivisia muutoksia kliinisessä kuvassa riittävän aktiivisen (riittävän) PFT:n kanssa. Riittävä PFT puolestaan ​​ymmärretään yleisesti hoidon määräämiseksi olemassa olevien kliinisten indikaatioiden mukaisesti, toisin sanoen, kun on olemassa eriytetty lähestymistapa, joka perustuu oikeaan diagnoosiin käyttämällä määrättyjen psykotrooppisten lääkkeiden tehokasta annostusta.

HISTORIASTA MODERNIIHIN TERRAPEUTTISEN KESTÄVYN KRITEEReihin

Määrittele turbosuihkumoottori suoraan ilmiöksi, yrityksiä on tehty pitkään. Jo viime vuosisadan 70-luvun alussa (20 vuoden masennuslääkkeiden psykiatrisen käytännön perusteella) oli kertynyt laajaa kliinistä materiaalia joidenkin endogeenisten masennustilojen vastustuskyvystä masennuslääkehoitoon. 1970-luvun loppuun mennessä kirjallisuudessa käytettiin yhä enemmän termiä "hoitoresistentti masennus". Noin samaan aikaan tunnistettiin joukko niin sanottuja "pitkittyneitä masennustiloja", joihin kuului potilaita, joilla masennusoireet eivät kaikkien tunnettujen hoitomenetelmien käytöstä huolimatta hävinneet kokonaan. TRD:lle oli muitakin määritelmiä (tuollisessa ymmärryksessä): "pitkittyneet masennukset", "krooniset masennukset", "reversiibelit masennukset", "parantumattomat masennukset". Tuolloin masennusta pidettiin hoitoresistenttinä, jos sen kliiniset oireet kestivät yli vuoden. Kuitenkin jo tuolloin uskottiin, että käsitteet "resistenssi" ja "pitkäaikainen kulku" (masennuksen suhteen) eivät ole identtisiä, vaan erilaisia ​​​​biologisia prosesseja (puhumme tästä alla, koska nykyaikaiset näkemykset jakavat tämän näkökulman ). Vuonna 1986 WHO kuvaili TRD:tä "tilaksi, jossa vähintään kahden kuukauden hoito kahdella peräkkäisellä masennuslääkehoitojaksolla, joka oli riittävä tilaan, ei tuottanut toivottua tulosta".

Nykyaikaisten yleisesti hyväksyttyjen kriteerien mukaan (S.N.

Mosolov, 1995; F. Yanichak, 1999; G. E. Mazo, 2005; M. N. Trivedi, 2003), masennusta pidetään vastustuskykyisenä, jos kahden sisällä