Upala slijepog crijeva- upala vermiformnog dodatka cekuma (apendiksa). Jedna od najčešćih abdominalnih bolesti koja zahtijeva kirurško liječenje.

Priča
Po prvi put, opis vermiformnog dodatka nalazi se u djelima Leonarda da Vincija, kao i Andreasa Vesaliusa u 16. stoljeću. Kasnije su europski liječnici opisali slučajeve nalaza upaljenog slijepog crijeva na obdukcijama. Tome se nije pridavala nikakva pažnja od velike važnosti, jer se vjerovalo da je upala slijepog crijeva posljedica upale cekuma. U 19. stoljeću britanski kirurzi Bright i Addison detaljno su opisali kliniku akutne upale slijepog crijeva i pružili dokaze o postojanju ove bolesti te njegov primat u odnosu na upalu crijeva. To je radikalno promijenilo taktiku u liječenju bolesnika s akutnom upalom slijepog crijeva, stavljajući prvo mjesto kirurško liječenje. Prvu pouzdanu operaciju slijepog crijeva izveo je 1735. godine u Londonu kraljevski kirurg, osnivač bolnice St. George, Claudius Amyand.
U Rusiji je prva operacija uklanjanja slijepog crijeva izvedena 1888. godine, a izveo ju je liječnik K. P. Dombrovsky u Petropavlovskoj bolnici. Aktivno su počeli operirati upalu slijepog crijeva tek 1909. godine, nakon Kongresa ruskih kirurga.

Učestalost i distribucija
Upala slijepog crijeva pojavljuje se u bilo kojoj dobi, ali češće u dobi od 10-30 godina, incidencija u djece nije veća od 1-3%; Obolijevaju i muškarci i žene. Učestalost akutnog apendicitisa je 4-5 slučajeva na 1000 ljudi godišnje. Među akutnim kirurškim bolestima trbušnih organa, akutni apendicitis zauzima 89,1% i zauzima prvo mjesto među njima. Akutni apendicitis je najčešći uzrok peritonitisa.

To dovodi do nakupljanja sluzi u lumenu slijepog crijeva i prekomjernog razvoja mikroorganizama, što uzrokuje upalu sluznice i donjih slojeva, vaskularnu trombozu, nekrozu stijenke slijepog crijeva, što pak može dovesti do perforacije crvuljka. stijenka slijepog crijeva (pojava rupe, "slijepo crijevo je puklo", prema popularnoj terminologiji) - intraabdominalna katastrofa, koja dovodi do izlijevanja gnojnog sadržaja koji sadrži ogroman broj mikroba u sterilnu trbušne šupljine. Javlja se po život opasna komplikacija - difuzni gnojni peritonitis. U nekim slučajevima, ako se medicinska njega ne pruži na vrijeme, pacijenti mogu doživjeti druge komplikacije: periapendikularni infiltrat, periapendikularni apsces, akutni pylephlebitis.

Kronična upala slijepog crijeva- rijedak oblik upale slijepog crijeva koji se razvija nakon akutne upale slijepog crijeva, karakteriziran sklerotičnim i atrofičnim promjenama u stijenci slijepog crijeva. Neki istraživači dopuštaju mogućnost razvoja primarnog kroničnog upala slijepog crijeva (bez prethodnog akutnog), ali u isto vrijeme mnogi autori isključuju prisutnost kroničnog upala slijepog crijeva.

Kliničke manifestacije
Bolovi u trbuhu, najprije u epigastričnoj ili periumbilikalnoj regiji; Često je nelokalizirane prirode (bol "po cijelom trbuhu"), nakon nekoliko sati bol migrira u desnu ilijačnu regiju - simptom "pomaka" ili Kocherov znak. Nešto rjeđe bol se javlja odmah u desnom ilijačnom području.

Bol je stalna; njihov intenzitet je obično umjeren. Kako bolest napreduje, oni se nešto pojačavaju, iako se mogu i smiriti zbog odumiranja živčanog aparata slijepog crijeva tijekom gangrenozne upale. Bol se pojačava prilikom hodanja, kašljanja ili promjene položaja tijela u krevetu.
Nedostatak apetita;
Mučnina i povraćanje javljaju se 1-2 puta i refleksne su prirode. Pojava mučnine i povraćanja prije pojave boli nije tipična za akutni apendicitis;
Temperatura raste na 37-38 ° C
Moguće: rijetke stolice, učestalo mokrenje

Akutni apendicitis tijekom trudnoće

Akutna upala slijepog crijeva je najčešći uzrok hitne operacije u trudnica. Učestalost akutne upale slijepog crijeva u trudnica: 1 slučaj na 700-2000 trudnica.
Anatomske i fiziološke karakteristike ženskog tijela otežavaju pravovremenu dijagnozu upale slijepog crijeva. To dovodi do veće učestalosti razvoja kompliciranih oblika, što može dovesti do prekida trudnoće i smrti ploda.
Ispravna kirurška taktika je rana apendektomija u trudnica. Time se izbjegavaju komplikacije i spašava život majke i djeteta.
Trudnice s akutnim upalom slijepog crijeva osjećaju akutnu bol u trbuhu, koja dobiva stalni bolni karakter i seli se na mjesto slijepog crijeva (desna bočna strana trbuha, desni hipohondrij).

Dijagnostika

Klinički znakovi i simptomi

• bol u desnom ilijačnom području nakon palpacije;
• napetost mišića u desnom ilijačnom području tijekom palpacije;
• bolnost prednjeg zida rektalne ampule zbog prisutnosti izljeva u Douglasovoj vrećici ili u Douglasovoj vrećici tijekom rektalnog pregleda;
• Bartomier-Michelsonov simptom - bol pri palpaciji cekuma se pojačava kada se pacijent nalazi na lijevoj strani;
• Simptom Voskresenskog - liječnik lijevom rukom povlači pacijentovu košulju za donji rub (za ravnomjerno klizanje). Dok pacijent udiše, vršcima prstiju umjerenim pritiskom na abdomen napravite brzi klizni pokret odozgo prema dolje prema desnom ilijačnom području. U trenutku kada pokret završi, pacijent primjećuje oštro povećanje boli;
• Klemmov simptom - nakupljanje plinova u ileocekalnom dijelu crijeva, utvrđeno rendgenskim pregledom;
• Simptom Razdolsky (Mendel-Razdolsky) - nakon perkusije trbušnog zida otkriva se bol u desnom ilijačnom području;
• Rovsingov simptom - pojava ili pojačanje boli u desnom ilijačnom području s kompresijom sigmoidni kolon i pritisak poput pritiska na silazni dio debelog crijeva;
• Simptom Sitkovskog - pojava ili pojačanje boli u desnom ilijačnom području s bolesnikom u položaju na lijevoj strani;
• Simptom Cheremskikh-Kushnirenko (Karavaeva) - pojačana bol u desnom ilijačnom području prilikom kašljanja;
• Simptom Shchetkin-Blumberg - obrnuta osjetljivost, povećana bol s naglim uklanjanjem ruke, u usporedbi s palpacijom;

Laparoskopija

Dijagnostička laparoskopija je indicirana u dvojbenim slučajevima, može prijeći na terapijsku laparoskopiju (laparoskopska apendektomija).

Kod akutne upale slijepog crijeva uočavaju se nespecifične promjene u krvnim nalazima, karakteristične za upalnu reakciju kao takvu: povećanje broja leukocita u krvi, povećanje sedimentacije eritrocita, porast C-reaktivni protein nakon prvih 12 sati, mali broj crvenih i bijelih krvnih stanica u urinu (“toksične promjene u urinu”).

Ultrazvuk kod akutne upale slijepog crijeva nije uvijek specifična. Najčešći ultrazvučni znak akutne upale slijepog crijeva je prisutnost slobodne tekućine u desnoj ilijačnoj jami (tj. oko slijepog crijeva) i (ili) u zdjeličnoj šupljini (najkošijem dijelu trbušne šupljine) - simptomi lokalnog peritonitisa .

Upalu slijepog crijeva potrebno je razlikovati od sljedećih bolesti: pijelonefritisa, bubrežne kolike, akutni salpingooforitis (adneksitis), apopleksija jajnika, ruptura ciste na jajniku, izvanmaternična trudnoća, akutni endometritis, upala Meckelovog divertikuluma, perforirani ulkus, egzacerbacija peptičkog ulkusa, gastritis, enteritis, kolitis, crijevne kolike, kolecistitis, pankreatitis, ketoacidoza, crijevna opstrukcija, upala pluća, Crohnova bolest, hemoragični vaskulitis (Henoch-Schönleinova bolest), trovanje hranom i tako dalje.

Liječenje

U prehospitalnom stadiju zabranjeno je: lokalno grijanje (grijaći jastučići) na abdominalno područje, davanje lijekova i drugih lijekova protiv bolova, davanje laksativa i klistir.
Dijagnoza akutne upale slijepog crijeva je indikacija za hitno kirurško liječenje.

Akutni apendicitis (akutna upala slijepog crijeva) je jedan od najčešćih uzroka “ akutni abdomen” i najčešća patologija trbušnih organa koja zahtijeva kirurško liječenje. Učestalost upale slijepog crijeva je 0,4-0,5%, javlja se u bilo kojoj dobi, češće od 10 do 30 godina, muškarci i žene obolijevaju s približno istom učestalošću.

Anatomske i fiziološke informacije. U većini slučajeva, cekum se nalazi u desnoj ilijačnoj jami mezoperitonealno, apendiks polazi od stražnjeg medijalnog zida kupole crijeva na ušću tri vrpce uzdužnih mišića (tenia liberae) i ide dolje i medijalno. Njegova prosječna duljina je 7 - 8 cm, debljina 0,5 - 0,8 cm, apendiks je prekriven peritoneumom sa svih strana i ima mezenterij, zbog čega ima pokretljivost. Opskrba krvlju slijepog crijeva odvija se kroz a. appendicularis, koja je grana a. ileocolica. Venska krv teče kroz v. ileocolica u v. mesenterica superior i v. portae. Postoje mnoge mogućnosti za položaj slijepog crijeva u odnosu na cekum. Glavni su: 1) kaudalni (silazni) - najčešći; 2) zdjelica (niska); 3) medijalni (unutarnji); 4) lateralni (uz desni lateralni kanal); 5) trbušni (prednji); 6) retrocekalni (stražnji), koji može biti: a) intraperitonealni, kada se proces, koji ima svoj serozni pokrov i mezenterij, nalazi iza kupole cekuma i b) retroperitonealni, kada je proces potpuno ili djelomično smješten u retroperitonealno retrocekalno tkivo.

Etiologija i patogeneza akutne upale slijepog crijeva. Bolest se smatra nespecifičnom upalom uzrokovanom čimbenicima različite prirode. Predloženo je nekoliko teorija koje to objašnjavaju.

1. Opstruktivni (teorija stagnacije)

2. Zarazno (Aschoff, 1908.)

3. Angioneurotski (Rikker, 1927.)

4. Alergičan

5. Prehrambeni

Glavni razlog za razvoj akutnog apendicitisa je začepljenje lumena dodatka, povezano s hiperplazijom limfnog tkiva i prisutnošću fekalnih kamenaca. Rjeđe, strano tijelo, neoplazma ili helminti mogu postati uzrok poremećaja odljeva. Nakon začepljenja lumena apendiksa dolazi do grča glatkih mišićnih vlakana njegove stijenke, popraćenog vaskularnim spazmom. Prvi od njih dovodi do kršenja evakuacije, stagnacije u lumenu procesa, drugi - do lokalne pothranjenosti sluznice. U pozadini aktivacije mikrobne flore koja prodire u crvuljak enterogenim, hematogenim i limfogenim putem, oba procesa uzrokuju upalu, prvo sluznice, a potom i svih slojeva crvuljka.

Klasifikacija akutnog apendicitisa

Nekomplicirani apendicitis.

1. Jednostavan (kataralni)

2. Destruktivno

• flegmonozna
• gangrenozan
• perforiran

Komplicirana upala slijepog crijeva

Komplikacije akutne upale slijepog crijeva dijele se na prijeoperacijske i postoperativne.

I. Prijeoperacijske komplikacije akutne upale slijepog crijeva:

1. Infiltrat slijepog crijeva

2. Appendikularni apsces

3. Peritonitis

4. Flegmona retroperitonealnog tkiva

5. Pileflebitis

II. Postoperativne komplikacije akutni apendicitis:

Rano(javlja se unutar prva dva tjedna nakon operacije)

1. Komplikacije kirurške rane:

• krvarenje iz rane, hematom
• infiltrat
• gnojenje (apsces, flegmona trbušne stijenke)

2. Komplikacije iz trbušne šupljine:

• infiltrati ili apscesi ileocekalnog područja
  • Apsces Douglasove vrećice, subdijafragmalni, subhepatični, interintestinalni apscesi
• retroperitonealna flegmona
• peritonitis
• pylephlebitis, apscesi jetre
• crijevne fistule
• rana adhezivna intestinalna opstrukcija
• intraabdominalno krvarenje

3. Opće komplikacije:

• upala pluća
• tromboflebitis, plućna embolija
• kardiovaskularno zatajenje, itd.

Kasno

1. Postoperativne kile

2. Adhezivna crijevna opstrukcija (adhezivna bolest)

3. Ligaturne fistule

Uzroci komplikacija akutnog apendicitisa su:

1. 1. Neuspjeh pacijenata da traže medicinsku pomoć na vrijeme
2. 2. Kasna dijagnoza akutne upale slijepog crijeva (zbog atipičnog tijeka bolesti, dijagnostičkih pogrešaka i dr.)
3. 3. Taktičke pogreške liječnika (zanemarivanje dinamičkog praćenja bolesnika s upitnom dijagnozom, podcjenjivanje prevalencije upalnog procesa u trbušnoj šupljini, netočno određivanje indikacija za drenažu trbušne šupljine itd.)
4. 4. Tehničke pogreške operacije (ozljeda tkiva, nepouzdano podvezivanje krvnih žila, nepotpuno odstranjenje slijepog crijeva, loša drenaža trbušne šupljine itd.)
5. 5. Progresija kroničnih ili pojava akutnih bolesti drugih organa.

Klinika i dijagnoza akutnog apendicitisa

U klasičnoj kliničkoj slici akutne upale slijepog crijeva glavna tegoba bolesnika je bol u trbuhu. Često se bol javlja najprije u epigastričnoj (Kocherov znak) ili periumbilikalnoj (Kümmelov znak) regiji, nakon čega slijedi postupno premještanje nakon 3-12 sati u desnu ilijačnu regiju. U slučajevima atipičnog položaja slijepog crijeva, priroda pojave i širenja boli može se značajno razlikovati od gore opisanog. S lokalizacijom u zdjelici, bol se primjećuje iznad maternice i u dubini zdjelice, s retrocekalnom lokalizacijom - u lumbalnoj regiji, često s zračenjem duž uretera, s visokim (subhepatičnim) položajem procesa - u desnom hipohondriju.

Drugi važan simptom koji se javlja kod bolesnika s akutnom upalom slijepog crijeva je mučnina i povraćanje, koje je često jednokratno, a moguće je i zadržavanje stolice. Opći simptomi intoksikacije u početnoj fazi bolesti su blagi i manifestiraju se kao malaksalost, slabost i niska temperatura. Važno je procijeniti redoslijed simptoma. Klasičan slijed je početna pojava boli u trbuhu, nakon čega slijedi povraćanje. Povraćanje koje prethodi pojavi boli dovodi u sumnju dijagnozu akutne upale slijepog crijeva.

Klinička slika akutne upale slijepog crijeva ovisi o stadiju bolesti i položaju slijepog crijeva. Na ranoj fazi Postoji blagi porast temperature i ubrzan rad srca. Značajna hipertermija i tahikardija ukazuju na pojavu komplikacija (perforacija slijepog crijeva, stvaranje apscesa). Uz uobičajeno mjesto procesa, palpacija trbuha uzrokuje lokalnu bol u McBurneyjevoj točki. S lokalizacijom u zdjelici, bol se otkriva u suprapubičnoj regiji, mogući su disurični simptomi (često bolno mokrenje). Palpacija prednjeg trbušnog zida nije jako informativna, potrebno je napraviti digitalni rektalni ili vaginalni pregled za određivanje osjetljivosti peritoneuma zdjelice („Douglasov krik”) i procijeniti stanje drugih zdjeličnih organa, osobito u žena. S retrocekalnom lokacijom, bol se pomiče u desni bok i desnu lumbalnu regiju.

Prisutnost protektivne napetosti u mišićima prednjeg trbušnog zida i simptoma peritonealne iritacije (Shchetkin - Blumberg) ukazuje na progresiju bolesti i uključivanje parijetalnog peritoneuma u upalni proces.

Dijagnoza se olakšava identificiranjem karakterističnih simptoma akutne upale slijepog crijeva:

• Razdolsky - bol na perkusiji iznad izvora upale
• Rovzinga - pojava boli u desnom ilijačnom području pri guranju u lijevom ilijačnom području u projekciji silaznog debelog crijeva
• Sitkovsky - kada se bolesnik okrene na lijevi bok, pojačava se bol u ileocekalnoj regiji zbog pomicanja slijepog crijeva i napetosti njegovog mezenterija.
• Voskresensky - kada ruka brzo klizi po rastegnutoj majici od xiphoidnog procesa do desne ilijačne regije, u potonjoj dolazi do značajnog povećanja boli na kraju pokreta ruke
• Bartomier-Mikhelson - palpacija desne ilijačne regije kod bolesnika na lijevom boku izaziva izraženiju bolnu reakciju nego na leđima
• Obraztsova - pri palpaciji desne ilijačne regije s pacijentom u ležećem položaju, bol se pojačava pri podizanju ispravljene desne noge
• Koupa - hiperekstenzija desne noge pacijenta kada se postavi na lijevi bok praćena je oštrom boli

Laboratorijski podaci. Test krvi obično otkriva umjerenu leukocitozu (10 -16 x 10 9 / L) s prevlašću neutrofila. Međutim, normalan broj leukocita u perifernoj krvi ne isključuje akutni apendicitis. U urinu mogu biti pojedinačne crvene krvne stanice u vidnom polju.

Posebne metode istraživanja obično se izvodi u slučajevima kada postoji sumnja u dijagnozu. U slučaju nejasnih kliničkih manifestacija bolesti, ako postoji organizirana specijalizirana kirurška služba, preporučljivo je daljnje ispitivanje započeti neinvazivnim ultrazvučnim pregledom (ultrazvukom), pri čemu se pozornost posvećuje ne samo desnoj ilijačnoj regiji, nego ali i na organe ostalih dijelova abdomena i retroperitonealnog prostora. Nedvosmislen zaključak o destruktivnom procesu u organu omogućuje vam ispravljanje brz pristup i opcija za ublažavanje boli kod atipičnog položaja slijepog crijeva.

U slučaju neuvjerljivih ultrazvučnih podataka, koristi se laparoskopija. Ovakav pristup pomaže smanjiti broj nepotrebnih kirurških intervencija, a ako je dostupna posebna oprema, omogućuje prijelaz iz dijagnostičke faze u terapijsku fazu i izvođenje endoskopske apendektomije.

Razvoj akutni apendicitis kod starijih i senilnih osoba ima niz značajki. To je zbog smanjenja fizioloških rezervi, smanjenja reaktivnosti tijela i prisutnosti popratnih bolesti. Klinička slika karakterizirana je manje akutnim početkom, blagom težinom i difuznom prirodom boli u trbuhu s relativno brzim razvojem destruktivnih oblika upale slijepog crijeva. Često se opaža nadutost trbuha i izostanak izlaska stolice i plinova. Napetost mišića u prednjem trbušnom zidu i simptomi boli karakteristični za akutni apendicitis mogu biti blagi i ponekad se ne mogu otkriti. Opća reakcija upalni proces je oslabljen. U malog broja bolesnika opaža se porast temperature na 38 0 i više. U krvi je umjerena leukocitoza s čestim pomakom formule ulijevo. Pažljivo promatranje i pregled uz široku primjenu posebnih metoda (ultrazvuk, laparoskopija) ključ su pravovremene kirurške intervencije.

Akutni apendicitis u trudnica. U prvih 4-5 mjeseci trudnoće, klinička slika akutnog apendicitisa možda neće imati nikakve značajke, međutim, kasnije povećana maternica pomiče cekum i slijepo crijevo prema gore. U tom smislu, bolovi u trbuhu mogu se odrediti ne toliko u desnom ilijačnom području, već duž desnog boka trbuha iu desnom hipohondriju; moguće je zračenje boli u desnu lumbalnu regiju, što se može pogrešno protumačiti kao patologija bilijarnog trakta i desni bubreg. Napetost mišića, simptomi peritonealne iritacije često su blagi, osobito u posljednjoj trećini trudnoće. Da bi ih identificirali, potrebno je ispitati pacijenta u položaju na lijevoj strani. U svrhu pravovremene dijagnoze svim pacijentima preporučuje se praćenje laboratorijskih parametara, ultrazvuk trbušne šupljine, zajedničko dinamičko promatranje kirurga i opstetričar-ginekolog laparoskopija se može izvesti ako je indicirana. Nakon postavljanja dijagnoze, u svim je slučajevima indicirana hitna operacija.

Diferencijalna dijagnoza za bolove u desnom donjem dijelu trbuha, provodi se sa sljedećim bolestima:

1. 1. Akutni gastroenteritis, mezenterični limfadenitis, infekcije toksične hrane
2. 2. Egzacerbacija peptičkog ulkusa želuca i dvanaesnika, perforacija ulkusa ovih lokalizacija
3. 3. Crohnova bolest (terminalni ileitis)
4. 4. Upala Meckelovog divertikuluma
5. 5. Žučni kamenac, akutni kolecistitis
6. 6. Akutni pankreatitis
7. 7. Upalne bolesti zdjeličnih organa
8. 8. Ruptura ciste jajnika, ektopična trudnoća
9. 9. Desnostrana bubrežna i ureteralna kolika, upalne bolesti mokraćnog sustava

10. Pleuropneumonija desnog donjeg režnja

Liječenje akutnog apendicitisa

Općenito je prihvaćena aktivna kirurška pozicija u odnosu na akutni apendicitis. Odsutnost sumnje u dijagnozu zahtijeva hitnu apendektomiju u svim slučajevima. Jedina iznimka su bolesnici s dobro ograničenim gustim infiltratom slijepog crijeva, koji zahtijevaju konzervativno liječenje.

Trenutno se u kirurškim klinikama koriste različite mogućnosti otvorene i laparoskopske apendektomije, obično u općoj anesteziji. U nekim slučajevima moguće je koristiti lokalnu infiltracijsku anesteziju s potenciranjem.

Za izvođenje tipične otvorene apendektomije tradicionalno se koristi Volkovich-Dyakonov kosi varijabilni ("rocker") pristup kroz McBurneyjevu točku, koja se, ako je potrebno, može proširiti disekcijom rane niz vanjski rub ovojnice desnog rektusa. trbušni mišić (prema Boguslavskom) ili u medijalnom smjeru bez prelaska na rektusni mišić (prema Bogojavlenskom) ili s njegovim sjecištem (prema Kolesovu). Ponekad se koristi Lenanderov longitudinalni pristup (uz vanjski rub desnog rektus abdominisa) i Sprengelov transverzalni (češće se koristi u dječjoj kirurgiji). U slučaju komplikacija akutnog apendicitisa s raširenim peritonitisom, s teškim tehničkim poteškoćama tijekom apendektomije, kao i pogrešnom dijagnozom, indicirana je medijalna laparotomija.

Crvuljak se mobilizira antegradno (od vrha prema bazi) ili retrogradno (prvo se slijepo crijevo odsiječe od cekuma, batrljak se tretira, zatim se izolira od baze prema apeksu) metodom. . Batrljak slijepog crijeva liječi se ligaturom (u pedijatrijskoj praksi, u endokirurgiji), metodom invaginacije ili ligaturno-invaginacije. U pravilu, batrljak se veže ligaturom od materijala koji se apsorbira i uranja u kupolu cekuma kesicom, u obliku slova Z ili prekinuti šavovi. Često se dodatna peritonizacija linije šava izvodi šivanjem batrljka mezenterija slijepog crijeva ili masne suspenzije, fiksiranjem kupole cekuma na parijetalni peritoneum desne ilijačne jame. Potom se eksudat pažljivo evakuira iz trbušne šupljine, au slučaju nekompliciranog apendicitisa operacija se završava čvrstim slojevitim šivanjem trbušne stijenke. Moguće je ugraditi mikroirigator na ležište apendiksa za davanje antibiotika u postoperativnom razdoblju. Prisutnost gnojnog eksudata i difuznog peritonitisa indikacija je za sanitaciju trbušne šupljine s naknadnom drenažom. Ako se otkrije gusti neodvojivi infiltrat, kada je nemoguće izvršiti apendektomiju, kao iu slučaju nepouzdane hemostaze nakon uklanjanja slijepog crijeva, provodi se tamponiranje i drenaža trbušne šupljine.

U postoperativnom razdoblju za nekomplicirani apendicitis, antibakterijska terapija se ne provodi ili je ograničena na upotrebu antibiotika širokog spektra u sljedeća 24 sata. U prisutnosti gnojne komplikacije i difuznog peritonitisa koriste se kombinacije antibakterijski lijekovi korištenjem na razne načine njihova primjena (intramuskularna, intravenska, intraaortna, u trbušnu šupljinu) uz preliminarnu procjenu osjetljivosti mikroflore.

Dodatno infiltrat

Dodatno infiltrat - ovo je konglomerat petlji tankog i debelog crijeva, velikog omentuma, maternice s dodacima, mokraćnog mjehura, parijetalnog peritoneuma spojenih oko destruktivno promijenjenog dodatka, koji pouzdano ograničavaju prodor infekcije u slobodnu trbušnu šupljinu. Javlja se u 0,2 - 3% slučajeva. Pojavljuje se 3-4 dana nakon pojave akutne upale slijepog crijeva. U njegovom razvoju razlikuju se dva stadija - rani (stvaranje rastresitog infiltrata) i kasni (gusti infiltrat).

U ranoj fazi nastaje upalni tumor. Bolesnici imaju kliničku sliku blisku simptomima akutnog destruktivnog apendicitisa. U fazi formiranja gustog infiltrata, fenomeni akutne upale se povlače. Opće stanje bolesnika se poboljšava.

Odlučujuću ulogu u dijagnozi ima klinička povijest akutnog apendicitisa ili pregledom u kombinaciji s palpabilnom bolnom tumorskom tvorbom u desnom ilijačnom području. U fazi formiranja, infiltrat je mekan, bolan, nema jasnih granica i lako se uništava kada se adhezije odvoje tijekom operacije. U fazi razgraničenja postaje gusta, manje bolna i bistra. Infiltrat se lako određuje s tipičnom lokalizacijom i velikom veličinom. Za razjašnjenje dijagnoze koriste se rektalni i vaginalni pregled, ultrazvuk trbušne šupljine i irigografija (skopija). Diferencijalna dijagnoza provodi se s tumorima cekuma i uzlaznog debelog crijeva, dodacima maternice, hidropiosalpiksom.

Taktika za infiltrat slijepog crijeva je konzervativna i očekivana. Sveobuhvatan konzervativno liječenje, uključujući odmor u krevetu, nježnu dijetu, u ranoj fazi - hladnoću na infiltriranom području, a nakon normalizacije temperature, fizikalnu terapiju (UHF). Propisuje se antibakterijska, protuupalna terapija, provodi se perinefrična novokainska blokada prema A.V. Vishnevsky, blokada prema Shkolnikovu, koriste se terapijski klistiri, imunostimulansi itd.

U slučaju povoljnog tijeka, infiltrat slijepog crijeva se povlači unutar 2 do 4 tjedna. Nakon potpunog smirivanja upalnog procesa u trbušnoj šupljini, najkasnije nakon 6 mjeseci, indicirana je planirana apendektomija. Ako su konzervativne mjere neučinkovite, infiltrat se supurira i nastaje apsces slijepog crijeva.

Appendikularni apsces

Dodatno apsces se javlja u 0,1 - 2% slučajeva. Može se formirati u rani datumi(1 - 3 dana) od trenutka razvoja akutnog apendicitisa ili komplicira tijek postojećeg infiltrata slijepog crijeva.

Znakovi stvaranja apscesa su simptomi intoksikacije, hipertermija, povećanje leukocitoze s pomakom u bijeloj krvnoj slici ulijevo, povećanje ESR, pojačana bol u projekciji prethodno identificiranog upalnog tumora, promjena konzistencije i pojava omekšavanja u središtu infiltrata. Za potvrdu dijagnoze izvodi se ultrazvuk abdomena.

Klasična opcija liječenja apscesa slijepog crijeva je otvaranje apscesa ekstraperitonealnim pristupom prema N.I. Pirogovu s dubokim, uključujući retrocekalnu i retroperitonealnu lokaciju. U slučaju čvrstog prianjanja apscesa na prednji trbušni zid, može se koristiti pristup Volkovich-Dyakonov. Ekstraperitonealnim otvaranjem apscesa izbjegava se ulazak gnoja u slobodnu trbušnu šupljinu. Nakon saniranja apscesa, tampon i drenaža se umetnu u njegovu šupljinu, a rana se zašije na drenažu.

Trenutno, brojne klinike koriste ekstraperitonealnu sanaciju punkcije i drenažu apscesa slijepog crijeva pod kontrolom ultrazvuka, nakon čega slijedi pranje šupljine apscesa antiseptikom i enzimski pripravci te propisivanje antibiotika uzimajući u obzir osjetljivost mikroflore. Kod velikih apscesa predlaže se ugradnja dva drena na gornjoj i donjoj točki za potrebe protočnog ispiranja. S obzirom na nisku invazivnost intervencije punkcije, može se smatrati metodom izbora u bolesnika s teškom popratnom patologijom i oslabljenom intoksikacijom na pozadini gnojnog procesa.

Pylephlebitis

Pileflebitis je gnojni tromboflebitis ogranaka portalne vene, kompliciran višestrukim apscesima jetre i pijemijom. Razvija se kao posljedica širenja upalnog procesa iz vena dodatka na ileokolične, gornje mezenterične, a zatim portalne vene. Češće se javlja s retrocekalnom i retroperitonealnom lokacijom dodatka, kao iu bolesnika s intraperitonealnim destruktivnim oblicima upale slijepog crijeva. Bolest obično počinje akutno i može se promatrati iu prijeoperativnom i postoperativnom razdoblju. Tijek pylephlebitisa je nepovoljan i često se komplicira sepsom. Smrtnost je veća od 85%.

Klinička slika pileflebitisa sastoji se od hektičke temperature s zimicom, jakim znojenjem i ikteričnom diskoloracijom bjeloočnice i kože. Bolesnike muči bol u desnom hipohondriju, često zrači u leđa, donji dio prsnog koša i desnu ključnu kost. Objektivno se utvrđuje povećanje jetre i slezene te ascites. Rentgenskim pregledom nalazi se visok položaj desne kupole dijafragme, povećana jetrena sjena i reaktivni izljev u desnoj pleuralnoj šupljini. Ultrazvukom se otkrivaju područja promijenjene ehogenosti povećane jetre, znakovi tromboze portalne vene i portalne hipertenzije. U krvi - leukocitoza s pomakom ulijevo, toksična granularnost neutrofila, povećan ESR, anemija, hiperfibrinemija.

Liječenje se sastoji od izvođenja apendektomije nakon čega slijedi sveobuhvatna detoksikacija intenzivno liječenje, uključujući intraaortalnu primjenu antibakterijskih lijekova širokog spektra, korištenje ekstrakorporalne detoksikacije (plazmafereza, hemo- i plazmasorpcija, itd.). Dugotrajna intraportalna primjena lijekova provodi se kroz kaniliranu pupčanu venu. Apscesi jetre se otvaraju i dreniraju, ili punktiraju pod kontrolom ultrazvuka.

apsces zdjelice

Zdjelična lokalizacija apscesa (apscesi Douglas prostora) javlja se najčešće u bolesnika koji su bili podvrgnuti apendektomiji (0,03 - 1,5% slučajeva). Lokalizirani su u najnižem dijelu trbušne šupljine: kod muškaraca excavatio retrovesicalis, a kod žena u excavatio retrouterina. Pojava ulkusa povezana je s lošom sanacijom trbušne šupljine, neadekvatnom drenažom zdjelične šupljine i prisutnošću infiltrata apscesa u ovom području kada se slijepo crijevo nalazi u zdjelici.

Vrećica Douglasovog apscesa nastaje 1 do 3 tjedna nakon operacije i karakterizirana je prisutnošću uobičajeni simptomi intoksikacija, popraćena bolovima u donjem dijelu trbuha, iza maternice, disfunkcijom zdjeličnih organa (dizurični poremećaji, tenezmi, iscjedak sluzi iz rektuma). Per rectum, nalazi se osjetljivost prednje stijenke rektuma i njegova nadvišenja; može se palpirati bolni infiltrat duž prednje stijenke crijeva s područjima omekšanja. Per vaginam javlja se bol u stražnjem forniksu i intenzivna bol kod pomicanja cerviksa.

Da bi se razjasnila dijagnoza, kod muškaraca se koristi ultrazvuk i dijagnostička punkcija kroz prednji zid rektuma, kod žena - kroz stražnji luk vagina. Nakon dobivanja gnoja, apsces se otvara iglom. Drenažna cijev se umetne u šupljinu apscesa 2-3 dana.

Apsces zdjelice koji nije dijagnosticiran na vrijeme može se zakomplicirati probojem u slobodnu trbušnu šupljinu s razvojem peritonitisa ili u susjedne šuplje organe (mjehur, rektum i cekum itd.)

Subfrenični apsces

Subdijafragmalni apscesi se razvijaju u 0,4 - 0,5% slučajeva, a mogu biti pojedinačni ili višestruki. Po lokalizaciji razlikuju se desno i lijevo, prednje i stražnje, intra- i retroperitonealno. Razlozi za njihov nastanak su loša sanacija trbušne šupljine, infekcija limfnim ili hematogenim putem. Oni mogu komplicirati tijek pylephlebitisa. Klinika se razvija 1-2 tjedna nakon operacije i manifestira se bolovima u gornjem dijelu trbušne šupljine i donjem dijelu prsnog koša (ponekad s zračenjem u lopaticu i rame), hipertermijom, suhim kašljem, simptomima intoksikacije. Bolesnici mogu zauzeti prisilni polusjedeći položaj ili na boku s aduciranim nogama. Prsa na zahvaćenoj strani zaostaju pri disanju. Interkostalni prostori na razini 9-11 rebra nabreknu iznad područja apscesa (simptom V. F. Voyno-Yasenetsky), palpacija rebara je oštro bolna, perkusija - tupost zbog reaktivnog pleuritisa ili timpanitis iznad područja mjehurića plina s plinom -koji sadrže apscese. Na preglednoj radiografiji - visok položaj kupole dijafragme, slika pleuritisa, može se utvrditi mjehurić plina s razinom tekućine iznad njega. Ultrazvuk otkriva ograničeno nakupljanje tekućine ispod kupole dijafragme. Dijagnoza se pojašnjava nakon dijagnostičke punkcije subdijafragmalne tvorbe pod kontrolom ultrazvuka.

Liječenje se sastoji od otvaranja, pražnjenja i dreniranja apscesa ekstrapleuralnim, ekstraperitonealnim pristupom, rjeđe kroz trbušnu ili pleuralnu šupljinu. Zbog poboljšanja ultrazvučnih dijagnostičkih metoda, apscesi se mogu drenirati uvođenjem jednolumenskih ili dvolumenskih cjevčica u njihovu šupljinu kroz troakar pod kontrolom ultrazvuka.

Interintestinalni apsces

Interintestinalni apscesi se javljaju u 0,04 - 0,5% slučajeva. Javljaju se uglavnom u bolesnika s destruktivnim oblicima upale slijepog crijeva s nedovoljnom sanacijom trbušne šupljine. U početnoj fazi simptomi su oskudni. Pacijente muči bol u trbuhu bez jasne lokalizacije. Temperatura raste, simptomi intoksikacije se povećavaju. U budućnosti se može pojaviti bolni infiltrat u trbušnoj šupljini i poremećaji stolice. Na preglednoj radiografiji nalaze se područja zamračenja, u nekim slučajevima s vodoravnom razinom tekućine i plina. Da bi se razjasnila dijagnoza, koristi se lateroskopija i ultrazvuk.

Interintestinalni apscesi uz prednju trbušnu stijenku i prirasli uz parijetalni peritoneum otvaraju se ekstraperitonealno ili dreniraju pod kontrolom ultrazvuka. Prisutnost višestrukih apscesa i njihova duboka lokacija indikacija je za laparotomiju, pražnjenje i drenažu apscesa nakon prethodnog odvajanja tamponima iz slobodne trbušne šupljine.

Intraabdominalno krvarenje

Uzroci krvarenja u slobodnu trbušnu šupljinu su loša hemostaza ležišta slijepog crijeva, skliznuće ligature s njegovog mezenterija, oštećenje žila prednjeg trbušnog zida i nedovoljna hemostaza kod šivanja kirurške rane. Određenu ulogu igraju poremećaji sustava koagulacije krvi. Krvarenje može biti obilno i kapilarno.

Uz značajno intraabdominalno krvarenje, stanje bolesnika je ozbiljno. Javljaju se znakovi akutne anemije, trbuh je nešto otečen, napet i bolan na palpaciju, osobito u donjim dijelovima, mogu se uočiti simptomi nadražaja peritoneuma. Perkusija otkriva tupost u kosim područjima trbušne šupljine. Per rectum se određuje prema nadvišenju prednjeg zida rektuma. Za potvrdu dijagnoze provodi se ultrazvuk, u teškim slučajevima - laparocenteza i laparoskopija.

Bolesnicima s intraabdominalnim krvarenjem nakon apendektomije indicirana je hitna relaparotomija, tijekom koje se provodi inspekcija ileocekalnog područja, podvezivanje žile koja krvari, sanacija i drenaža trbušne šupljine. U slučaju kapilarnog krvarenja dodatno se provodi čvrsto nabijanje područja krvarenja.

Ograničeni intraperitonealni hematomi daju oskudniju kliničku sliku i mogu se manifestirati u prisutnosti infekcije i stvaranja apscesa.

Infiltrati trbušne stijenke i gnojenje rane

Infiltrati trbušne stijenke (6 - 15% slučajeva) i gnojenje rane (2 - 10%) nastaju kao posljedica infekcije, što je pospješeno lošom hemostazom i ozljedom tkiva. Te se komplikacije često pojavljuju 4-6 dana nakon operacije, ponekad i kasnije.

Infiltrati i apscesi nalaze se iznad ili ispod aponeuroze. Palpacijom se u predjelu postoperativne rane nalazi bolna kvržica nejasnih kontura. Koža iznad nje je hiperemična, temperatura joj je povišena. Kada dođe do suppurationa, može se otkriti simptom fluktuacije.

Liječenje infiltracije je konzervativno. Propisuju se antibiotici širokog spektra i fizikalna terapija. Izvođenje kratko novokainske blokade rane s antibioticima. Gnojne rane se široko otvaraju i dreniraju, a zatim se tretiraju prema fazama proces rane. Rane zacjeljuju sekundarnom intencijom. Za velike granulirajuće rane indicirana je primjena sekundarnih ranih (8-15) dana ili odgođenih šavova.

Ligaturne fistule

Ligatura fistule opažen u 0,3 - 0,5% pacijenata koji su bili podvrgnuti apendektomiji. Najčešće se javljaju u 3. do 6. tjednu postoperativnog razdoblja zbog infekcije šavnog materijala, gnojenja rane i njenog cijeljenja sekundarnom intencijom. U tom području pojavljuje se klinika recidivnog ligaturnog apscesa postoperativni ožiljak. Nakon ponovljenog otvaranja i drenaže šupljine apscesa, formira se trakt fistule, na čijem se dnu nalazi ligatura. U slučaju spontanog odbacivanja ligature, trakt fistule se sam zatvara. Liječenje se sastoji u uklanjanju ligature tijekom instrumentalne revizije trakta fistule. U nekim slučajevima izrezuje se cijeli stari postoperativni ožiljak.

Ostale komplikacije nakon apendektomije (peritonitis, intestinalna opstrukcija, intestinalne fistule, postoperativna ventralna hernija itd.) obrađene su u odgovarajućim dijelovima privatne kirurgije.

Kontrolna pitanja

1. 1. Rani simptomi akutne upale slijepog crijeva
2. 2. Klinička obilježja akutne upale slijepog crijeva s atipičnim položajem crvuljka
3. 3. Klinička obilježja akutne upale slijepog crijeva u starijih osoba i trudnica
4. 4. Taktika kirurga s dvojbenom slikom akutne upale slijepog crijeva
5. 5. Diferencijalna dijagnoza akutnog apendicitisa
6. 6. Komplikacije akutne upale slijepog crijeva
7. 7. Rane i kasne komplikacije nakon apendektomije
8. 8. Taktika kirurga s apendikularnim infiltratom
9. 9. Suvremeni pristupi dijagnostici i liječenju apscesa slijepog crijeva

10. Dijagnostika i liječenje apscesa zdjelice

11. Taktika kirurga pri otkrivanju Meckelovog divertikuluma

12. Pileflebitis (dijagnostika i liječenje)

13. Dijagnostika subfreničnih i interintestinalnih apscesa. Taktika liječenja

14. Indikacije za relaparotomiju u bolesnika operiranih zbog akutne upale slijepog crijeva

15. Ispitivanje radne sposobnosti nakon apendektomije

Situacijski zadaci

1. Muškarac star 45 godina boluje već 4 dana. Brinu me bolovi u desnoj ilijačnoj regiji, temperatura 37,2. Na pregledu: Jezik vlažan. Trbuh nije otečen, sudjeluje u aktu disanja, mekan, bolan u desnom ilijačnom području. Peritonealni simptomi nisu jasni. U desnom ilijačnom predjelu palpira se tumorolika tvorba 10 x 12 cm, bolna i neaktivna. Redovita stolica. Leukocitoza - 12 tisuća.

Koja je vaša dijagnoza? Etiologija i patogeneza ove bolesti? Koju patologiju treba uzeti u obzir kao diferencijalnu patologiju? Dodatne metode pregleda? Taktika liječenja ove bolesti? Liječenje bolesnika u ovoj fazi bolesti? Moguće komplikacije bolesti? Indikacije za kirurško liječenje, priroda i opseg operacije?

2. Pacijent K., 18 godina, operiran je zbog akutnog gangrenozno-perforiranog apendicitisa, kompliciranog difuznim serozno-gnojnim peritonitisom. Učinjena je apendektomija i drenaža trbušne šupljine. Rano postoperativno razdoblje proteklo je sa simptomima srednje teške intestinalne pareze, koji su učinkovito ublaženi primjenom medikamentozne stimulacije. Međutim, do kraja 4 dana nakon operacije stanje pacijenta se pogoršalo, pojavila se sve veća nadutost i grčevita bol u cijelom trbuhu, plinovi su prestali izlaziti, pojavili su se mučnina i povraćanje, opći znakovi endogena intoksikacija.

Objektivno: stanje je srednje težine, puls 92 u minuti, A/D 130/80 mm Hg. Art., jezik vlažan, obložen, trbuh ravnomjerno otečen, difuzna bol u svim dijelovima, peristaltika pojačana, peritonealni simptomi se ne određuju, pregledom per rektuma - rektalna ampula prazna.

Koja se komplikacija ranog postoperativnog razdoblja javila u ovog bolesnika? Koje će dodatne metode ispitivanja pomoći u određivanju dijagnoze? Uloga i opseg rendgenskog pregleda, interpretacija podataka. Što su mogući razlozi razvoj ovu komplikaciju u ranom postoperativnom razdoblju? Etiologija i patogeneza poremećaja koji se razvijaju u ovoj patologiji. Opseg konzervativnih mjera i svrha njihove provedbe u razvoju ove komplikacije? Indikacije za operativni zahvat, opseg kirurškog liječenja? Intra- i postoperativne mjere usmjerene na sprječavanje razvoja ove komplikacije?

3. Bolesnik star 30 godina nalazi se na kirurškom odjelu zbog akutnog apendicitisa u fazi infiltracije slijepog crijeva. Trećeg dana nakon hospitalizacije i sedmog dana od početka bolesti pojačavaju se bolovi u donjem dijelu trbuha, a posebno u desnoj ilijačnoj regiji, temperatura postaje hektična.

Objektivno: Puls 96 u minuti. Disanje nije teško. Trbuh je pravilnog oblika, oštro bolan na palpaciju u desnom ilijačnom području, gdje se utvrđuje pozitivan Shchetkin-Blumbergov znak. Infiltrat desne ilijačne regije lagano se povećao. Leukocitoza je povećana u odnosu na prethodnu analizu.

Formulirajte kliničku dijagnozu u ovom slučaju? Taktika liječenja bolesnika? Priroda, opseg i značajke kirurškog liječenja ove patologije? Značajke postoperativnog razdoblja?

4. Muškarac star 45 godina podvrgnut je apendektomiji s drenažom trbušne šupljine zbog gangrenozne upale slijepog crijeva. 9. dan nakon operacije uočeno je istjecanje sadržaja tankog crijeva iz odvodnog kanala.

Objektivno: stanje bolesnika je srednje teško. Temperatura 37,2 - 37,5 0 C. Jezik je vlažan. Trbuh je mekan, blago bolan u predjelu rane. Nema peritonealnih simptoma. Samostalna stolica jednom dnevno. U drenažnom području nalazi se kanal dubok oko 12 cm, obložen granulirajućim tkivom, kroz koji se izlijeva crijevni sadržaj. Koža oko kanala je macerirana.

Koja je vaša dijagnoza? Etiologija i patogeneza bolesti? Klasifikacija bolesti? Dodatne metode istraživanja? Moguće komplikacije ove bolesti? Principi konzervativne terapije? Indikacije za kirurško liječenje? Priroda i opseg mogućih kirurških zahvata?

5. Do kraja prvog dana nakon apendektomije, pacijent ima jaku slabost, blijedu kožu, tahikardiju i pad. krvni tlak, slobodna tekućina se određuje u kosim područjima trbušne šupljine. Dijagnoza? Taktika kirurga?

Primjeri odgovora

1. Pacijent je razvio infiltrat slijepog crijeva, potvrđen ultrazvučnim podacima. Taktika je konzervativna i očekivana, u slučaju stvaranja apscesa indicirano je kirurško liječenje.

2. Bolesnik ima kliničku sliku postoperativne rane adhezivne intestinalne opstrukcije, u nedostatku učinka konzervativnih mjera i negativne radiološke dinamike indiciran je hitan kirurški zahvat.

3. Došlo je do stvaranja apscesa infiltrata slijepog crijeva. Indicirano je kirurško liječenje. Poželjno je ekstraperitonealno otvaranje i drenaža apscesa.

4. Postoperativno razdoblje komplicirana razvojem vanjske fistule tankog crijeva. Potreban je rendgenski pregled bolesnika. U prisutnosti formirane cjevaste niske fistule tankog crijeva s malom količinom iscjetka, moguće su mjere za njegovo konzervativno zatvaranje, u drugim slučajevima indicirano je kirurško liječenje.

5. Bolesnik ima krvarenje u trbušnu šupljinu, vjerojatno zbog skliznuća ligature s batrljka mezenterija apendiksa. Indicirana je hitna relaparotomija.

KNJIŽEVNOST

1. Batvinkov N. I., Leonovich S. I., Ioskevič N. N. Klinička kirurgija. - Minsk, 1998. - 558 str.
2. Bogdanov A.V. Fistule probavni trakt u ordinaciji općeg kirurga. - M., 2001. - 197 str.
3. Volkov V. E., Volkov S. V. Akutni apendicitis - Cheboksary, 2001. - 232 str.
4. Gostishchev V.K., Shalchkova L.P. Purulentna kirurgija zdjelice - M., 2000. - 288 str.
5. Grinberg A. A., Mikhailusov S. V., Tronin R. Yu., Drozdov G. E. Dijagnoza teških slučajeva akutnog apendicitisa. - M., 1998. - 127 str.
6. Klinička kirurgija. ur. R. Conden i L. Nyhus. Po. s engleskog - M., Praktika, 1998. - 716 str.
7. Kolesov V. I. Klinika i liječenje akutnog apendicitisa. - L., 1972. (monografija).
8. Krieger A.G. Akutni apendicitis. - M., 2002. - 204 str.
9. Rotkov I. L. Dijagnostičke i taktičke pogreške u akutnom upalu slijepog crijeva. - M., Medicina, 1988. - 203 str.
10. Saveljev V.S., Abakumov M.M., Bakuleva L.P. itd. Vodič za hitna operacija organi trbušne šupljine (pod uredništvom V.S. Savelieva). - M.: Medicina. - 1986. - 608 str.

Akutni apendicitis je akutna upala slijepog crijeva (vermiformnog apendiksa cekuma), koja zahtijeva hitno kirurško liječenje, jedna je od najčešćih upalnih bolesti trbušnih organa.

Što je "slijepo crijevo" i zašto se upali?

Vermiformni dodatak nastaje iz donjeg kraja cekuma (početka debelog crijeva). Vjeruje se da je dodatak jedna od poveznica imunološki sustav, budući da je sluznica slijepog crijeva bogata limfoidnim tkivom. Opće je prihvaćeno da do upale slijepog crijeva može doći zbog začepljenja lumena slijepog crijeva povećanim limfoidnim tkivom, fekalnim kamencima ( tvrda stolica, rezultat kroničnog zatvora), strano tijelo a ponekad i helminti. Blokada dovodi do širenja šupljine slijepog crijeva, brzog razvoja infekcije i upale. Međutim, točan uzrok ove česte bolesti nije jasan.

Simptomi akutne upale slijepog crijeva

Manifestacije ovise o položaju slijepog crijeva, vremenu proteklom od početka bolesti, težini upalnog procesa u slijepom crijevu i zahvaćenosti obližnjih organa i peritoneuma, kao i o dobi bolesnika i prisutnosti popratnih bolesti.

Budući da je slijepo crijevo pokretni organ, njegova upala može oponašati gotovo svaku bolest. U nekim slučajevima liječnici imaju poteškoća s postavljanjem dijagnoze, jer glavni simptom upala slijepog crijeva - bol - može se pojaviti ne samo u donjem desnom dijelu trbuha, gdje bi trebala biti smještena prema anatomiji cekuma, već iu pupku, u predjelu prepona, iznad pubisa, u donjem dijelu leđa, u desnom hipohondrij i maskarada kao bolesti jetre i bubrega , ženski spolni organi.

U pravilu, bolest počinje pojavom boli u gornji dijelovi abdomena, koji se postupno pojačava, pomiče u desnu ilijačnu regiju (desni donji kvadrant abdomena). Bol se pojačava kašljanjem i kretanjem. Obično se promatra subfebrilna temperatura tijelo 37,2-37,5 °C. Prilikom pregleda abdomena otkriva se nevoljna napetost mišića u prednjem trbušnom zidu i bol u desnom ilijačnom području. Bol je stalna i može biti praćena mučninom, a ponekad i povraćanjem. Često se uočava gubitak apetita i odbijanje jela, kao i zadržavanje stolice uzrokovano ograničenom motoričkom funkcijom crijeva zbog širenja upale po peritoneumu.

Nažalost, ovi klasični znakovi upale slijepog crijeva uočeni su u nešto više od polovice bolesnika s akutnom upalom slijepog crijeva. Bol možda nema jasnu lokalizaciju, osobito kod djece mlađe od 3 godine. U starijih i senilnih bolesnika smanjena reaktivnost organizma, zamjena vezivnim tkivom svih slojeva stijenke slijepog crijeva i njegove krvne žile doprinose oskudnim simptomima akutne upale slijepog crijeva i velikom broju kompliciranih oblika. U trudnica u drugom i trećem tromjesečju, pomaknuto slijepo crijevo od strane maternice može izazvati atipičnu kliničku sliku. Zbog toga se tako često bolesnici s akutnom upalom slijepog crijeva primaju u hitnu kiruršku službu s komplikacijama (perforacija slijepog crijeva, peritonitis).

Što je "flegmonozni" i "gangrenozni" apendicitis?

Ako su pacijentovi simptomi upale slijepog crijeva blagi, ali se ipak razvija upalni proces (bol nije jaka, nema mučnine i povraćanja), on se ne žuri potražiti liječničku pomoć, a zatim se kataralni upala slijepog crijeva pretvara u flegmonozni oblik. Slijepo crijevo se ispuni gnojem i ulcerira. Upala se počinje širiti na okolna tkiva: stijenke crijeva, peritoneum. Bol postaje izraženija i pojačava se s napetošću trbušnih mišića; na mršavi ljudi upaljeni proces se može osjetiti kao gusti jastuk.

Flegmonozni apendicitis može se pretvoriti u gangrenozni oblik, kada se upalni proces razvija već u trbušnoj šupljini.Kod gangrenoznog upala slijepog crijeva dolazi do smanjenja ili potpunog odsustva boli povezane sa smrću živčanih završetaka slijepog crijeva, ali znakovi opće intoksikacije , pogoršanje opće stanje: slabost, bljedilo, nadutost. Ako se pacijentu ne pomogne u ovoj fazi, život bolesnika je u opasnosti zbog razvoja peritonitisa.

Kako se dijagnosticira upala slijepog crijeva?

Ako se sumnja na akutni upalu slijepog crijeva, potrebna je hitna hospitalizacija bolesnika u kirurškoj bolnici. Kirurška klinika EMC obavlja hitne operacije akutnog apendicitisa i njegovih komplikacija 24 sata dnevno.

U fazi prije hospitalizacije, čak iu prisutnosti teških sindrom boli, ne biste trebali uzimati lijekove protiv bolova jer to može komplicirati dijagnozu bolesti. Također ne biste trebali koristiti antibiotike, jer to može zamagliti sliku s daljnjim razvojem komplikacija (perforacija slijepog crijeva, difuzni peritonitis).

Dijagnoza započinje temeljitim razgovorom i pregledom, kao i uzimanjem krvne slike (opća krvna slika obično odražava sliku upale - povećava se broj leukocita, javlja se leukocitoza). U klasičnom tijeku akutne upale slijepog crijeva (visoka temperatura i bolovi u desnom ilijačnom području od podnošljivih do vrlo jakih) postavljanje dijagnoze ne uzrokuje poteškoće. Pacijentima sa sumnjivim ili nejasno izraženim simptomima po prijemu u bolnicu liječnici mogu propisati ultrazvuk trbušne šupljine i male zdjelice/ili kompjutoriziranu tomografiju.

U nekim slučajevima to se može učiniti dijagnostička laparoskopija je dijagnostički postupak u kojem se tanka optička cijev s kamerom uvodi u trbušnu šupljinu kroz mali otvor u trbušnoj stijenci. Laparoskopija vam omogućuje da vidite slijepo crijevo i druge organe trbušne šupljine i zdjelice i procijenite njihovo stanje.

Hitna pomoć za akutni apendicitis

Operacija uklanjanja apendicitisa (upaljenog slijepog crijeva) naziva se "apendektomija", tijekom koje se uklanja upaljeno slijepo crijevo.

Ukoliko dođe do perforacije (rupture) slijepog crijeva, operativni zahvat postaje tehnički teže izvediv. Potrebno je temeljito "oprati" trbušnu šupljinu od gnoja. Posljedično, i sama operacija i oporavak mogu biti odgođeni.

Uklanjanju slijepog crijeva prethodi intravenska primjena antibiotika kako bi se spriječile komplikacije. Ako postoji perforacija slijepog crijeva, liječenje antibioticima se nastavlja dok se krvni nalazi ne normaliziraju (oko 5-7 dana). O prestanku uzimanja antibiotika odlučuje liječnik.

Laparoskopska apendektomija

U pravilu, u EMC većina kirurški zahvati akutnog apendicitisa, čak i kod težih oblika bolesti, izvode se laparoskopskim pristupom, što jamči minimalnu bol i kraći period oporavka. Kod nekompliciranog apendicitisa, ako slijepo crijevo nije perforirano, pacijent se obično otpušta sljedeći dan. Bolesnici s perforiranim crvuljkom mogu ostati u klinici dulje (do 7 dana), osobito ako se razvio peritonitis.

Međutim, postoji niz slučajeva kada je preferirana operacija tradicionalnom otvorenom metodom (otvorena apendektomija).

Uz pravovremenu kiruršku intervenciju, oporavak dolazi brzo.

Značajna varijabilnost i originalnost kliničkih manifestacija za akutni apendicitis uzrokovani su prisutnošću brojnih varijanti i oblika bolesti, koji ovise o stadiju i trajanju upalnog procesa, topografiji crvuljka, njegovim morfološkim promjenama, kao i komplikacijama. Glavni simptom akutne upale slijepog crijeva je bol. Javlja se iznenada, trajno je i može biti lokalizirano u različitim dijelovima abdomena. Najčešće počinje u desnom ilijačnom području bez karakteristične iradijacije. U otprilike 50% bolesnika bol se najprije javlja u epigastričnom (Kocherov znak) ili periumbilikalnom (Kümmelov znak) području, a nakon 3-8 sati prelazi u desnu ilijačnu jamu. Mnogo rjeđe, bol se širi cijelim trbuhom, što najčešće ukazuje na brzo napredujući oblik akutne upale slijepog crijeva. Ponekad bol može biti netipična, što je povezano s anatomskim varijacijama crvuljka. S lokalizacijom u zdjelici, bol se primjećuje iznad maternice iu dubini zdjelice, s retrocekalnom lokalizacijom - u desnom bočnom boku trbuha ili donjem dijelu leđa, često zrači u desno bedro. Subhepatično mjesto karakterizira bol u desnom hipohondriju. S retroilealnom lokalizacijom, šire se duž desnog uretera i protežu se u testis u muškaraca i stidne usne u žena. Ponekad, u pozadini kliničke slike u razvoju, bolovi u trbuhu mogu nestati, što se češće opaža s gangrenozni oblici a povezuje se sa smrću živčanih receptora. Naglo, brzo pojačanje boli često ukazuje na perforaciju slijepog crijeva. Drugi najčešći simptom, uočen u gotovo 3/4 pacijenata, je povraćanje. Poput sjene prati bol, često je jednokratna, rjeđe ponovljena i gotovo uvijek praćena mučninom.

Vjeruje se da povraćanje je refleksivne prirode a uzrokovana je lokalnom upalom peritoneuma. Sekundarni znakovi akutne upale slijepog crijeva uključuju gubitak apetita i disfunkciju crijeva. Objektivnim pregledom, u početnom stadiju bolesti, poremećaji općeg stanja bolesnika su neznatni ili ih nema, ali se obično povećavaju s napredovanjem upale ili razvojem komplikacija. Tjelesna temperatura može biti normalna, ali češće je povišena na 37-38°C. Drhtavica je rijetka i ukazuje na težinu procesa. Puls je blago povećan. Pojava tahikardije opaža se s povećanjem opijenosti i temperature, što je obično povezano s uništenjem dodatka ili pojavom peritonitisa. Kod akutne upale slijepog crijeva, puls ovisi o temperaturi. Rezultirajuća disocijacija između njih (tahikardija pri niskim temperaturama ili bradikardija pri visokim temperaturama) pokazatelj je ozbiljnosti patološki proces. Koža je u većini slučajeva normalne boje. Jezik je prekriven bijelim premazom, vlažan, postaje suh s lokalnim ili difuznim peritonitisom. Bolesnici s akutnom upalom slijepog crijeva obično ne zauzimaju prisilan položaj, ne žure se, već mirno leže na leđima ili desnom boku. Pri pregledu abdomena može se otkriti ograničena pokretljivost trbušne stijenke u desnom ilijačnom području, što se često javlja kod flegmonoznog i gangrenoznog apendicitisa.

Iz laboratorijskih studija najveća vrijednost imati opći testovi krvi i urina. Većina bolesnika ima leukocitozu čiji stupanj ovisi o patološke promjene u vermiformnom dodatku. Jednostavne oblike često karakteriziraju umjereni brojevi - 8 * 109-10 * 109 / l (8000-10000); s destruktivnim upalom slijepog crijeva ili komplikacijama, leukocitoza doseže 14-109-20-109 / l (14000-20000). Shift leukocitarna formula lijevo odražava dubinu upalnog procesa. U otprilike 4% bolesnika s akutnom upalom slijepog crijeva leukocitoza i pomak ulijevo ostaju unutar normalnih granica. Niska leukocitoza u kombinaciji sa značajnim pomakom ulijevo ukazuje na teški upalni proces. Odstupanja u sastavu urina od norme (blaga albuminurija, mikrohematurija i piurija) opažaju se relativno rijetko. Mogu se pojaviti s talonskom ili retrocekalnom lokacijom dodatka zbog prijenosa upale na organe mokraćnog sustava, kao i toksičnog podrijetla. Da bi se isključila urološka patologija u ovom slučaju, naznačene su hitne dodatne studije (panoramska radiografija mokraćnog sustava, kromoinstoskopija itd.). Rentgenski pregled kod akutne upale slijepog crijeva, malo doprinosi dijagnozi, osobito u početnim fazama.

Akutni apendicitis u djece Javlja se u bilo kojoj dobi, no novorođenčad i djeca mlađa od 2 godine rijetko obolijevaju. U sljedećim godinama života učestalost akutnog apendicitisa raste i doseže maksimum u razdoblju od 9 do 12 godina. Značajke tijeka akutne upale slijepog crijeva u djece posljedica su smanjene otpornosti peritoneuma na infekcije, male veličine omentuma, kao i povećane reaktivnosti djetetovog tijela. U tom smislu, akutni apendicitis je teži, bolest se razvija brže nego kod odraslih, s velikim postotkom destruktivnih i perforiranih oblika. Dojenčad često ima atipičan tijek s pojavom iznenadne boli u trbuhu, visoka temperatura, povraćanje, ponekad proljev. Intoksikacija, tahikardija, razlika između pulsa i temperature te neravnoteža vode i elektrolita brzo se povećavaju. U teškim slučajevima ponekad se opažaju fenomeni meningizma. Palpacija trbuha je bolna (osobito u desnoj polovici); dijete reagira burno, ponaša se nemirno, plače, a ponekad i savija desnu jogu. Valja napomenuti da je pregled male djece kompliciran činjenicom da ona ne lokaliziraju dobro bol, što često otežava topikalnu dijagnostiku. S retroiskalnim položajem dodatka, bol se određuje palpacijom lumbalne regije. Ako je moguće pregledati abdomen, često se utvrđuje mišićna zaštita u desnoj ilijačnoj regiji, što je od velike dijagnostičke važnosti. U mnogim slučajevima utvrđuju se pozitivni simptomi Bloomberg-Shchetkin. Razdolsky, Kraspobaev, napetost mišića rektusa abdominisa itd. Klinička slika akutne upale slijepog crijeva kod starije djece ne razlikuje se puno od tijeka ove bolesti kod odraslih.

Videozapisi o kirurškim simptomima akutnog apendicitisa

• Pogledajte video klip " " ONLINE.
• Pogledajte video klip " " ONLINE.
• Pogledajte video klip " " ONLINE.
• Pogledajte video klip " " ONLINE.
• Pogledajte video klip " " ONLINE.
• Pogledajte video klip " " ONLINE.

Klinička slika akutne upale slijepog crijeva u starijih i senilnih ljudi ima niz značajki. Oni su uzrokovani smanjenim fiziološkim rezervama, smanjenom reaktivnošću tijela i prisutnošću raznih popratnih bolesti. Bolest ne počinje tako akutno kao kod mladih, bolovi su manje izraženi, često difuzni, čak i kod destruktivnih oblika. Često se primjećuju povraćanje, nadutost s otežanim pražnjenjem stolice i plinovi. Napetost trbušnih mišića je minimalna ili odsutna u nekim slučajevima. Bolni simptomi karakteristični za akutni upalu slijepog crijeva nisu izraženi, a ponekad se ne mogu otkriti. Opća reakcija na upalu je oslabljena. Porast temperature do 38°C ili više uočava se u malog broja bolesnika. U bijeloj krvi primjećuje se umjerena leukocitoza, ali često postoji pomak leukocitne formule ulijevo. Samo ciljano i pažljivo ispitivanje bolesnika starije životne dobi, uzimajući u obzir jedinstvenost i veliku varijabilnost tijeka akutne upale slijepog crijeva, ključ je pravodobnog i pravilnog prepoznavanja ove patologije.

Akutni apendicitis u trudnica. U prvih 1-6 mjeseci trudnoće klinička slika akutne upale slijepog crijeva ima normalan tijek, a njegova dijagnoza ne izaziva posebne poteškoće. Međutim, od 4-6 mjeseci, povećana maternica se podiže i potiskuje cekum i vermiformni dodatak, ometajući njihovu ishranu i normalnu funkciju. Bolest često počinje iznenada pojavom akutna bol u abdomenu, stalne prirode, mučnina, povraćanje. Zbog promjena u lokalizaciji dodatka, bol u abdomenu može se otkriti ne samo u desnom ilijačnom području, već iu desnom bočnom boku trbuha, desnom hipohondriju, pa čak iu epigastričnom području. Napetost mišića ne može se uvijek otkriti, osobito u zadnjoj trećini trudnoće, zbog jakog prenaprezanja prednjeg trbušnog zida. U tim slučajevima korisno je pregledati bolesnika u položaju na lijevom boku (V.I. Kolosov). Od svih bolnih tehnika najveću dijagnostičku vrijednost imaju simptomi Blumberg-Shchetkin, Voskresensky i Razdolsky. U nekih bolesnika bol tijekom punkcije može se odrediti desnim kostovertebralnim kutom. Leukocitoza kod akutne upale slijepog crijeva u trudnica je u većini slučajeva 8*109-12*109/l (8000-12000 u 1 μl), često s pomakom ulijevo.

Metode liječenja u Otvorenoj klinici

Laparoskopsko odstranjivanje slijepog crijeva u Otvorenoj klinici

Operacija se u Otvorenoj poliklinici izvodi u općoj anesteziji, tako da pacijenti ne osjećaju bol i nelagodu. Intervencija traje samo oko 40 minuta. Nakon 2-3 dana pacijent ide kući.

Kroz punkciju se u trbušnu šupljinu ubrizgava neutralni plin koji olakšava pregled trbušne šupljine i pristup slijepom crijevu. Nakon laparoskopske operacije uklanjanja upale slijepog crijeva, plin će izaći sam od sebe bez dodatnih zahvata.

U abdomen se umeće laparoskop - uređaj koji prenosi 40 puta uvećanu sliku kirurškog polja na veliki monitor u boji. To omogućuje liječniku da prati tijek intervencije.

Dva troakara umetnuta su kroz dva reza u pubičnom području i desno ispod rebara. Riječ je o cjevčicama kroz koje se u trbuh pacijenta uvodi stezaljka za držanje slijepog crijeva i instrument za laparoskopsko uklanjanje upale slijepog crijeva. Reznica se izvodi kroz jedan od dostupnih otvora.

Nakon laparoskopije upale slijepog crijeva, na mjesta umetanja instrumenta stavljaju se mali šavovi. Nakon njihovog uklanjanja ostaju minimalni tragovi koji s vremenom postaju gotovo nevidljivi.

Prednosti laparoskopske apendektomije u odnosu na klasičnu metodu:

• Minimalna trauma tkiva. Tijekom takve operacije uklanjanja slijepog crijeva mišići i krvne žile se ne režu, što značajno smanjuje rizik od krvarenja i drugih komplikacija.
• Brzi oporavak peristaltike (rada) crijeva.
• Minimalno trajanje boravka u bolnici.
• Oporavak za nekoliko dana.
• Neupadljivi šavovi - praktički su nevidljivi ispod tena i lako se skrivaju donjim rubljem.

Više o načinu izvođenja laparoskopije upale slijepog crijeva, njegovim značajkama i cijeni možete saznati pozivom na brojeve navedene na našoj web stranici.

Kada se propisuje?

Operacija je propisana za pacijente koji pate od bolova u desnoj strani trbuha i drugih znakova oštećenja slijepog crijeva.

• Kataralni apendicitis. S ovim akutni oblik bolesti, slijepo crijevo je upaljeno, ali ne sadrži gnoj.
• Flegmonozni apendicitis. Unutar slijepog crijeva nalazi se gnojno žarište.
• Gangrenozni apendicitis. U tom slučaju laparoskopska intervencija se izvodi samo ako proces nije puknuo.
• Kronična upala slijepog crijeva. Kronično oštećenje slijepog crijeva opasno je zbog razvoja adhezija i upale peritoneuma.
• Upala slijepog crijeva kod dijabetesa. Budući da će se slijepo crijevo ipak morati ukloniti, bolje je to učiniti na nisko-traumatičan način, pri čemu tkiva u takvim pacijentima brže zacjeljuju.
• Upala slijepog crijeva s priraslicama. Ako je dodatak uključen u adhezijski postupak, koji se javlja u drugim organima, ali je pristup njemu sačuvan, slijepo crijevo se uklanja zajedno s priraslicama.

Kontraindikacije

Operacija laparoskopskog uklanjanja slijepog crijeva puno je jednostavnija i lakša od klasične intervencije. Stoga većina pacijenata odabire ovu opciju apendektomije.

Ali, nažalost, laparoskopska vrsta operacije za uklanjanje akutnog i kroničnog upala slijepog crijeva ima kontraindikacije:

• Simptomi traju više od jednog dana. U ovom slučaju postoji veliki rizik od rupture procesa tijekom intervencije.
• Prijelaz upalnog procesa u cecum. Ligaturne niti mogu rezati upaljeno tkivo na koje se nanose.
• Ruptura dodatka, praćena gnojnim lezijama peritoneuma i razvojem retroperitonealnog flegmona. U tom slučaju radi se klasična operacija s pregledom, sanacijom i drenažom trbušne šupljine.
• Stupanj pretilosti iznad III, kada je laparoskopski pristup trbušnoj šupljini ograničen zbog velikog volumena potkožnog masnog tkiva. Za niže razrede izvodi se operacija.
• Opsežan adhezivni proces, što otežava pristup slijepom crijevu. U tom slučaju umjesto laparoskopije kod upale slijepog crijeva radi se klasična apendektomija.
• Atipični apendicitis. Ponekad je slijepo crijevo smješteno na atipičan način i nalazi se uz bubreg ili tanko crijevo. Uz zrcalni raspored organa, može biti s lijeve strane. Tehnika uklanjanja takvog dodatka odabire se izravno tijekom operacije, što se ne može uvijek izvesti laparoskopski.

Hitna laparoskopija za uklanjanje slijepog crijeva isključuje pripremu za to. Prije intervencije pacijent ne smije jesti ni piti. Stidne dlake su obrijane.

Cijena za laparoskopiju slijepog crijeva

Konačna cijena operacije u Moskvi može se razlikovati od one navedene u cjenicima, budući da na nju utječu mnogi čimbenici: stanje pacijenta, značajke kirurške tehnike povezane s mjestom slijepog crijeva, korišteni lijekovi, duljina operacije. ostati u klinici. Stoga je teško unaprijed točno odgovoriti koliko će koštati intervencija. Točnu cijenu, nakon pregleda, odredit će kirurg.

Laparoskopija upala slijepog crijeva u našim centrima u Moskvi

Apendektomija nije tako laka i jednostavna intervencija kao što se na prvi pogled čini, pa se može povjeriti samo iskusnom stručnjaku. U kirurškim odjelima Otvorene klinike u Moskvi, operacije laparoskopskog uklanjanja upale slijepog crijeva izvode iskusni liječnici koji tečno poznaju taktiku endoskopskih intervencija.