Pacientas K., 21 m. EKG: PII, III, aVF banga teigiama, išsidėsčiusi skirtingais atstumais po neišsiplėtusio komplekso (R - P intervalas = 0,113-0,20 sek.). Intervalas P - P = 0,92-0,97 sek. Intervalas R - R = 0,94 sek. Dėl nedidelio prieširdžių susitraukimų sinusinio aritmijos P banga arba artėja, arba nutolsta nuo QRS komplekso.
Išvada. Izoritminė atrioventrikulinė disociacija: sinusinis prieširdžių susitraukimų ritmas (63-68 per 1 min.) ir atrioventrikulinis skilvelių ritmas (65 per 1 min.).
Pacientas Sh., 62 m. EKG: izoritminė disociacija sužadinant prieširdžius impulsais iš kairiojo prieširdžio priekinės sienelės (neigiamas PI, V1-V6. teigiamas PII, III) ir skilvelių sužadinimas nuo AV jungties blokuojant dešiniojo prieširdžio šaką. jo pluoštas ir dešiniojo skilvelio hipertrofija pacientams, sergantiems lėtinėmis ligomis plaučių širdis. P banga yra prieš QRS kompleksą, kartais artėja prie jo, kartais tolsta nuo jo (P - Q = 0,06-0,13 sek.). Prieširdžių ritmo dažnis yra 80-85 per minutę, AV ryšio ritmo dažnis - 82 per minutę.
Išvada. Izoritminė A - V disociacija su kairiojo prieširdžio prieširdžių susitraukimų ritmu ir skilvelių susitraukimų AV jungties ritmu. Jo pluošto dešinės šakos blokas. Dešiniojo skilvelio ir galbūt dešiniojo prieširdžio hipertrofija.
A - V disociacija su trukdžiais, kaip ir A - V izoritminė disociacija, pasižymi dviem skirtingais širdies stimuliatoriais: vienas skirtas prieširdžiams, kitas – skilveliams. Skirtumas tarp disociacijos ir trukdžių yra tas, kad nepriklausomų prieširdžių ir skilvelių susitraukimų fone atskiri sinusiniai (prieširdiniai) impulsai periodiškai plinta iš prieširdžių į skilvelius (interferencija - gaudymas).
Taigi, šio tipo ritmo sutrikimams būdinga nepilna prieširdžių ir skilvelių susitraukimų A-V disociacija. At klasikinė forma nepilna prieširdžių susitraukimų ritmo A - V disociacija yra mažesnė už skilvelių susitraukimų dažnį.
Pacientas M., 35 m. EKG: prieširdžių susitraukimų dažnis yra 47-51 per minutę. Skilvelių susitraukimų skaičius yra 49-55 per minutę. Skilvelių kompleksas nepaplatėjęs ar deformuotas, o tai rodo jos supraventrikulinę kilmę (ritmas nuo AV jungties). Prieširdžių ir skilvelių susitraukimai pirmaisiais keturiais ciklais nepriklauso vienas nuo kito, nes P banga arba sutampa su QRS, yra tiesiai už jo arba tolsta nuo jos, artėja prie T bangos.
Toks tapyba atitinka A - V disociaciją. Po P bangos neatsiranda naujas QRS kompleksas, nes prieširdžių impulsas atsiranda AV mazgo refrakteriniu laikotarpiu. Tačiau dėl mažesnio prieširdžių susitraukimų dažnio nei skilvelių P banga palaipsniui tolsta nuo QRS. Ketvirtoji P banga susisluoksniavo ant ankstesnės T bangos ir sukėlė skilvelių susitraukimą, nes AV mazgas iki to laiko buvo pasitraukęs iš ugniai atsparios būsenos, o skilveliai buvo „pagauti“ prieširdžių impulso su QRS aberacija.
Išvada. Nepilna A - V disociacija (su trukdžiais) dėl sinusinės bradikardijos ir A - V skilvelio ritmo (esant retrogradinei A - V blokadai).
Atrioventrikulinė disociacija yra būklė, kai prieširdžiai ir skilveliai neveikia tinkamai.yra aktyvuojami sinchroniškai ir susitraukia nepriklausomai vienas nuo kito, o susitraukimo ritmasskilveliai arba sutampa su prieširdžių susitraukimo ritmu, arba jį viršija.
Atrioventas-
Rikulinė (AV) disociacija dažniausiai pasireiškia kaip simptomas, kai įvairios valstybės arba
širdies ligos - atitinkamai diagnostinės priemonės ir gydymas yra skirtas
pagrindinės būklės ar ligos korekcija. Pati AV disociacija yra gerybinė.
gamtos reiškinys, o komplikacijų atsiradimas yra susijęs su patologinių aritmijų išsivystymu
ir pagrindinės ligos progresavimą. Visų pirma, būtina atmesti visiško buvimą
AV blokada, reikalaujanti ypatingos skubios pagalbos terapines priemones. Straipsnyje pabrėžiama
pagrindiniai patofiziologijos klausimai, klasifikacija, diagnostika, diferencinė diagnostika
ir požiūriai į atrioventrikulinės disociacijos gydymą.
Raktažodžiai: atrioventrikulinė disociacija, patofiziologija, gydymas.
Sąlygos, kurios gali sukelti
AV disociacijos vystymasis apima:
– chirurginės ir anestezinės procedūros
procedūros (įskaitant intubaciją);
– sąlygos, kuriomis jis didėja
katecholaminų kiekis;
– sinusinio mazgo patologija;
- apsinuodijimas digoksinu;
– miokardo infarktas ir kitos struktūrinės
širdies liga;
- hiperkalemija;
- makšties veikla (įskaitant neuro
kardiogeninė sinkopė, vėmimas);
- skilvelių tachikardija;
- skilvelių stimuliacija.
Susitinka izoritminė AV disociacija
su sunkia sinusine bradikardija
su pakaitiniu AV mazgo ritmu, kai
sinusinių ir pakaitinių ritmų tonai yra
maždaug toks pat (1 pav.).
Atsiranda AV disociacija su trukdžiais
ne, kai ritmo dažnis iš pagrindinių skyrių
laidumo sistema viršija nuodėmės dažnį
pelėdos ritmas. Pavyzdžiai: skilvelių tachikardija
diia (2 pav.), pagreitėjęs AV mazgas arba idio-
skilvelių ritmas (3 pav.). Tokiu atveju
yra anthero funkcinis sutrikimas
laipsnio AV laidumas. Dažniausiai šis tipas
AV disociacija pastebėta infarkto metu
miokardo, glikozidinis, po
širdies operacijos.
AV disociacija gali išsivystyti po
atliekant lėto radijo dažnio abliaciją
AV laidumo keliai pažeidus kai kuriuos
ry vedantys takai. AV sutrikimo atsiradimas
asociacijos po fizinio aktyvumo pakeičiant
švelnus ritmas svarstomas kaip galimybė
normų Nepriklausomai nuo įvykio priežasties
AV disociacija visada yra antra
ric bet kurios valstybės atžvilgiu
nia ar širdies liga.
Tikslūs duomenys apie paplitimą ir epi-
AV disociacijos demiologijos nėra.
Pati AV disociacija gali būti papildoma
roqual. Tiesą sakant, susitikimų dažnumas
jo prieinamumas nebuvo nustatytas, iš dalies dėl to
periodiškai ateinantys išpuoliai. Bet koks
neigiamas poveikis yra susijęs su po.
vėlesnė bradikardija, AV dissin.
pagrindinės ligos chroniškumas ar progresavimas
struktūrinė širdies liga.
Klinikinis vaizdas
AV disociacija yra besimptomė,
simptomų atsiradimas yra susijęs su vystymusi
bradikardija, tachikardija, AV dissinchronija,
prieširdžių „indėlio“ į širdies tūrį praradimas
mesti Simptomai apima:
- dusulys fizinio krūvio metu;
- galvos svaigimas;
– pulsacijos pojūtis;
- kardiopalmusas;
- nuovargis, diskomforto jausmas.
Medicininė apžiūra
Kaip minėta aukščiau, įvykis
simptomai dėl brady- ar
tachikardija, AV dissinchronija, įvesties praradimas
prieširdžiai į širdies išstūmimą.
Bendra būklė. Pastebėtas kintamumas
pulsas ir kraujo spaudimas dėl pasikeitimo
tinkamas kontraktilumo ryšys
prieširdžiai ir skilveliai.
Pulsas. Pastebimas pulso kintamumas
bangas, jų sulėtėjimą ar pagreitį.
Širdies ūžesys. Pastebėtas kintamumas
pirmojo širdies garso stiprumas. Ciklinis
pirmojo širdies garso intensyvumo padidėjimas palei mane,
labai garsiai sutrumpinkite P–R intervalą
garsas pabaigoje („pistoleto garsas“) atsiranda, kai
taip skilvelių susitraukimo ritmas viršija
prieširdžių susitraukimo ritmas, seka QRS
zu po P bangos Yra pasikeitimas sistemoje
asmeninis triukšmas su kiekvienu susitraukimu.
Diferencinė diagnostika
Įsitikinkite, kad AV jungtis
nepažeistas, ypač pacientams, kurių akceleracija
jungties ritmas po širdies operacijos
operacijos.
Taip pat būtina atmesti di
goksinas ir, jei aptinkamas,
lenia, pataisyk.
Daug paroksizminių supraventrikulinių ta-
Hikardija (SVT) gali turėti panašią elektrinę
kardiografinės apraiškos. Į tokį NVT
susieti:
13
KLINIKINĖ ELEKTROFIZIOLOGIJA
- AV mazgo grįžtamoji tachikardija (AVNRT)
su bloku viršutinio bendro kelio srityje;
– mazginė negimdinė tachikardija su mazginiu
prieširdžių blokada;
– ortodrominė grįžtamoji tachikardija su paslėpta
ty sija ir mazgų blokas;
- intragisovskaja grįžtamoji tachikardija su blokada
kiekvienas Jo pluošto lygyje.
Diferencinė diagnostika
Pagrindinė liga, dėl kurios būtina
sunku atskirti AV disociaciją, aiškiai
Atsiranda visiška skersinė širdies blokada. Tu-
Jau minėta, kad skirtingai nei AV-dis-
bendravimas su visišku blokados dažniu
prieširdžių susitraukimai yra didesni nei bendras dažnis
skilvelių susitraukimai. Gali kilti abejonių
ne, jei yra duomenų apie digok-
sin, kurio perdozavimas gali sukelti
Į įvairių pažeidimų laidumas ir ritmas
MA AV jungties ir sistemos lygiu
Gies-Purkinje.
Diagnostika
Laboratoriniai tyrimai
Jei yra informacijos apie naudojimą
pacientams, sergantiems digoksinu, jis bus labai naudingas
įvertinti jo koncentraciją kraujyje, kad būtų galima vartoti
įjungti glikozidų intoksikaciją.
Elektrokardiografija
Tai yra labiausiai paplitęs diafragmos metodas
Gnostikai.
Pagrindinis ritmas ir morfologija
r-banga. Esant visiškam AV disociacijai
P bangos ir QRS kompleksai neturi aiškaus
ryšiai tarpusavyje. P bangos morfologija priklauso
sietas nuo prieširdžių suaktyvėjimo.
Ryšys tarp susitraukimų dažnio
prieširdžiai ir skilveliai yra labai svarbūs
atkreipti dėmesį į AV disociaciją, kurioje dažnis
skilvelių susitraukimai yra lygūs arba didesni už dažnį
susitraukiate prieširdžius.
Kartais reikia panaudoti kitą mane-
prieširdžių ir skilvelių aktyvacijos vertinimo metodai
dukterys Iškyla sunkumų nustatant testą
P bangos tankiai. Skirta diferencinei diagnostikai
AV laidumo ir AV blokavimo lazdos turėtų būti
atlikti manevrą, kad pakeistumėte bendrų
skilvelių ir prieširdžių susitraukimai. Čia testas
Su fizinė veikla, keli pritūpimai -
ny; retkarčiais naudojamas miego arterijos masažas
sinusas (tai gali sukelti penkias ar daugiau sekundžių
nauja asistolija). Norėdami pagreitinti dažnį, sumažinkite
kartais įvedami (siekiant atskirti
klinikinė diagnozė su pagreitėjusiu mazgu
arba idioventrikulinis ritmas).
Diagnostikos algoritmas su AV disociacija
ARITMOLOGIJOS METRAŠTAS 2015 V. 12 Nr. 1
4 pav.
14
Ryžiai. 4. AV disociacijos diagnostikos algoritmas
Išmatuokite skilvelių dažnį
ir prieširdžių susitraukimų dažnis
Skilvelių dažnis
didesnis prieširdžių dažnis
Prieširdžių susitraukimų ritmas
viršija skilvelių susitraukimo ritmą
Sinusas
bradikardija
Skilvelinis
bradikardija
Pakaitalas
jungtinio ritmo AV blokada
QRS morfologija
Siauras Platus
KLINIKINĖ ELEKTROFIZIOLOGIJA
Gydymas
Gydymas priklauso nuo pagrindinės ligos
ir jo sunkumas. AV disfunkcijos gydymo ypatumai
Asociacijos apima hemodinamikos vertinimą
ligonių būklės nustatymas ir pagrindinės
patologija.
Pacientams su nestabilia hemodinamika -
su skilveline tachikardija,
Pirmasis gydymo etapas yra atlikti
skubios priemonės – neatidėliotinos
sabotažas arba į veną vaistas
vaistai nuo venų, priklausomai nuo sunkumo
paciento būklę, taip pat gydymą digoksi-
naujas
Labai svarbu nustatyti nebuvimą
atrioventrikulinio sąnario srities pažeidimas
AV laidumo vienybė ir pakankamumas fo-
nepagreitėjęs mazgų ritmas po širdies operacijos
chirurginės operacijos. Ši grupė turi
pacientams gali pasireikšti visiška AV blokada
su pagreitėjusiu ritmu nuo distalios iki lygio
Nya blokas. Tačiau kai pagreitintas ritmo dėmesys
neveikia, susidaro blokada. pagal-
nes visiška širdies blokada yra pavojinga gyvybei?
būklė, pacientai, sergantys aukščiau išvardytais
apraiškos turi būti pastovios
stebint.
Be to, svarbu vengti vartoti vaistus
kurie gali sukelti AV disociaciją
sijos. Reikėtų atlikti elektrolitų korekciją
jokių pažeidimų.
Chirurgija
Retai prireikia nuolatinės implantacijos
širdies stimuliatorius
Konsultacijos
Pacientai, sergantys nepaaiškinamais ir ne
dėl to ištaisyta AV disociacija
jungties ritmo ar skilvelio ta-
Hikardija reikalauja konsultacijos su kardiologu
ir elektrofiziologas.
Apžvalga
vaistų terapija
Tikslas gydymas vaistais- įspėjimas
mirtingumo prevencija ir komplikacijų prevencija
neniya.
Taikyti šias grupes vaistai:
1. Anticholinerginiai vaistai (inhi-
slopina autonominį, postganglioninį, holi-
erginiai receptoriai).
Vartojama į veną, į veną
raumeningas. Veikimo mechanizmas: didina
dėl cholinerginio poveikio, didėja
skaitant širdies išstūmimą.
2. Adrenerginiai agonistai (padidina ra-
širdies ir kraujagyslių sistemos gerinimas).
Naudokite izoproterenolį (Isuprel, Iso-
už). Veikimo mechanizmas: beta1 aktyvinimas
ir beta2-adrenerginiai receptoriai; užblokuotas
ka beta receptorius širdyje, griaučių raumenyse
bronchų latura, šalinimo takai; teigiamas
Inotropinis ir chronotropinis poveikis.
3. Priešnuodžiai (vartojami gydant
thalis intoksikacija).
Naudojamas antidigoksinas (Digibind). Frag-
didelio specifiškumo imunoglobulinas
atsparumas digoksinui ir digoksino molekulėms. Tu-
perneša iš audinių digoksino molekules
ją. Vienoje Digibind ampulėje yra
40 mg gryno digoksinui specifinio anti-
dota gali surišti 0,6 mg digoksino
arba digitoksinas.
Išvada
Atrioventrikulinė disociacija yra
būklė, kai prieširdžiai ir skrandis
ki aktyvuojami ne sinchroniškai, o sumažinami
nepriklausomai vienas nuo kito. Susitraukimo ritmas
skilveliai šiuo atveju arba sutampa su ritmu
prieširdžių susitraukimas arba jį viršija.
AV disociacija dažniausiai pasireiškia kaip
įvairių būklių ar rūpesčių simptomas
širdies judesiai, dėl kurių arba
sutrinka impulso formavimasis dominante
naujas širdies stimuliatorius ir pagreitintas
mazginis ar skilvelių ritmas, arba
papildomas vanduo pagreitėja
ritmo kūnas. Taigi, diagnostikos
priemonėmis ir gydymu siekiama nustatyti
pagrindinės būklės gydymas ir korekcija arba
ligų. Diferencialo ribose
Pirmiausia reikia atmesti gnostikus
visiško AV bloko buvimas, reikalaujantis specialaus
cialinės terapinės priemonės. Svarbiausia yra
ją nustačius daroma išimtis arba korekcija
chii ankstyvose apsinuodijimo digoksinu stadijose -
Dėl to išsivysto AV disociacija.
Pati AV disociacija yra gerybinė
kokybinis reiškinys ir atsiradimas
komplikacijos yra susijusios su patologiniu vystymusi
aritmija ir pagrindinės ligos progresavimas
ligų.
Terminas " atrioventrikulinė disociacija", arba išsiskyrimas, turi dvi panašias, bet ne identiškas reikšmes:
- AV disociacija - Dažnas vardas bet kokia aritmija, kai prieširdžius ir skilvelius kontroliuoja nepriklausomi širdies stimuliatoriai. Šiai grupei taip pat priklauso tie, kurių sinusinis prieširdžių ritmas.
- AV disociacija- taip pat speciali aritmijų grupė, kuri dažnai klaidingai laikoma visiška širdies blokada. Dėl šių aritmijų sutrinka sinchroninis sinusinio mazgo ir AV ryšio veikimas. Taigi sinusinis mazgas nustoja kontroliuoti skilvelių susitraukimo dažnį, dėl to sinusinis mazgas kontroliuoja prieširdžių ritmą, o AV jungtis – skilvelių ritmą. Tai primena visišką širdies blokadą. Tačiau esant AV disociacijai, skilvelių dažnis yra toks pat kaip prieširdžių arba šiek tiek greitesnis. Kai prieširdžių ir skilvelių ritmo dažnis yra panašus, vartojamas terminas „izoritminė atrioventrikulinė disociacija“. graikų iso - „tas pats“).
Skirtumas tarp AV disociacijos ir visiško širdies bloko
Skirtumas tarp AV disociacijos (sinusinio mazgo ir AV mazgo desinchronizacijos) ir visiškos širdies blokados (tikrasis laidumo sutrikimas) yra toks. Esant AV disociacijai (pavyzdžiui, izoritminiam), galima laiku atlikti prieširdžių sužadinimo impulsą per AV mazgą, o esant visiškam širdies blokadai, nė vienas impulsas iš prieširdžių nepasiekia skilvelių.
Ryžiai. 17-10. Izoritminė atrioventrikulinė disociacija. Trumpalaikė sinusinio mazgo ir AV mazgo desinchronizacija, jų impulsų dažnis beveik vienodas; dėl nekoordinuoto širdies stimuliatorių darbo skirtingose QRS kompleksų fazėse (AV jungties ritmas) atsiranda P bangos (sinusinio mazgo ritmas); Šio tipo AV disociacija yra minimalus ritmo sutrikimas, kurį reikia atskirti nuo visiškos AV blokados, kuri yra pavojinga gyvybei.
AV disociacija (17-10 pav.) gali būti traktuojama kaip sinusinio mazgo ir AV mazgo „konkurencija“ dėl ritmo valdymo. AV disociacijos priežastys - sinusinio mazgo impulsų sulėtėjimas(β adrenoblokatorių, kalcio kanalų blokatorių poveikis, padidėjęs tonusas klajoklis nervas) arba padidėjęs AV mazgo aktyvumas (,). Izoritminė AV disociacija dažnai pasireiškia sveikiems jauniems žmonėms, ypač miego metu.
Fig. 17-10 paveiksle parodytas izoritminės AV disociacijos pavyzdys. Atkreipkite dėmesį, kad jis nėra pastovus, nes skilvelių dažnis () yra beveik toks pat kaip prieširdžių dažnis (). Kartais dantys susilieja R su kompleksais QRS- tada dantys R nematomas keletą širdies ciklų. Jei sinuso dažnis žymiai padidėja (arba AV dažnis sulėtėja), impulsas gali kirsti AV jungtį, atkurdamas sinusinį ritmą.
Visi vienodi. Esant ritmui iš AV jungties, tiek prieširdžiai, tiek skilveliai susitraukia veikiami AV jungtyje generuojamų impulsų, t.y. impulsai į skilvelį yra vedami per His-Purkinje sistemą (kaip ir įprasta), tačiau į prieširdžius jie yra retrogradiniai. Retrogradinio laidumo buvimas, t.y. įvyksta „prieširdžių gaudymas“ (t. y. a neigiama banga P po QRS komplekso arba P bangos nėra dėl sutapimo su QRS kompleksu). Tai pašalina AV disociaciją ir pasisako už AV ryšio ritmą.
„Prieširdžių gaudymas“ yra ritmas iš AV jungties.
„Skilvelių gaudymas“ - AV disociacija.
Esant visiškam AV disociacijai, EKG dažniausiai rodomas P bangos „flirtas“ su QRS kompleksu, t.y. P banga juda arti QRS komplekso, esanti šiek tiek priekyje arba už jo arba visiškai išsidėsčiusi ant QRS komplekso, nors ji visada yra teigiama.
Esant visiškam AV disociacijai (t.y. nesant skilvelių „užfiksavimo“), gali būti stebima izoritmija, t.y. P bangų ir QRS kompleksų dažnis EKG gali tapti vienodas, BET P bangos nėra nuvedamos į skilvelius. Tokiu atveju stebima fiksuota P bangų padėtis QRS komplekso atžvilgiu. Tai yra vadinamasis izoritminė AV disociacija. Kai kurie autoriai mano, kad tai yra savotiškas kompensacinis reiškinys, kažkaip sinchronizuojantis prieširdžių ir skilvelių darbą.
Sąlygos, sukeliančios AV disociaciją:
- chirurginės intervencijos, anestezija (įskaitant intubaciją),
- sąlygos, kai padidėja katecholaminų kiekis (įskaitant teigiamą inotropinį poveikį turinčių vaistų infuzijas) ir vaistus, kurie blokuoja katecholaminus,
- sinusinio mazgo pažeidimas
- intoksikacija glikozidais
- MI ir kiti organiniai širdies pažeidimai,
- hiperkalemija
- vagotonija (neurogeninė sinkopė, pykinimas),
- skilvelių tachikardija arba širdies stimuliatorius skilveliuose.
- AV disociacija gali būti stebima po lėto kelio radijo dažnio abliacijos sergant AV mazgo reentry tachikardija, pažeidžiant klajoklio nervo skaidulas.
- Po elektros šoko AV disociacija atsiranda pabėgimo ritmo fone, tai gali būti normalus reiškinys.
Priežastys, dėl kurių padidėja 2 ir 3 eilės centrų automatiškumas, gali būti prisimenamos naudojant mnemoniką dr(gydytojas). Erikas
D – rusmenės intoksikacija
E – elektrolitų sutrikimai (hipokalemija, hiperkalcemija)
P – miokardo ir laidumo takų tempimas (širdies ertmių išsiplėtimas)
I – miokardo išemija
K – katecholaminai, ASR sutrikimai
Nepriklausomai nuo priežasties, AV disociacija dažniausiai yra antrinė, t.y. gali būti kokios nors kitos priežasties pasekmė.
Anamnezė
AV disociacija gali būti besimptomė, bet kai yra simptomų, jie dažniausiai atsiranda dėl bradikardijos, tachikardijos, AV dissinchronijos arba prieširdžių siurblio praradimo. sekančius simptomus:
- Sunkus dusulys
- galvos svaigimas
- stipraus pulsavimo pojūtis kakle
- širdies plakimas
- silpnumas, negalavimas
Medicininė apžiūra
Fiziniai radiniai atsiranda dėl bradikardijos, tachikardijos, AV dissinchronijos ar bent trumpalaikio prieširdžių siurbimo praradimo.
- Bendra apžiūra – kintantis pulsas arba kintantis kraujospūdis, atsirandantis dėl prieširdžių ir skilvelių susitraukimų santykio pasikeitimo.
- Pulsas– pulso dažnis kintamas. Gali atsirasti greitas arba lėtas pulsas, priklausomai nuo pagrindinės priežasties.
- PRAGARAS– žemas su idioventrikuliniu ritmu (VT).
- Jugulinis veninis pulsas - Periodiškai pasikartojančios ginklo bangos a , kurios pastebimos tuo metu, kai vienu metu susitraukia prieširdžiai ir skilveliai. Bangosa keisti, kai pasikeičia intervalasPR arba jei kompleksasQRS atsiranda iškart po dantiesP.
- Širdies garsai:
- kintamas pirmojo tono garsumas,
- periodiškas pirmojo tono sustiprėjimas, atsirandantis trumpėjant PR intervalui, pasiekiantis labai stiprų garsą (patrankos šūvis); atsiranda, kai dažnis skilvelių ritmas viršija prieširdžių dažnį ir QRS pasirodo iškart po P bangos
- sistolinio ūžesio kintamumas tarp ritmo.
Priežastys
Pagrindinės AV disociacijos priežastys yra VT, neparoksizminė tachikardija iš AV jungties, pabėgimo iš AV jungties ritmas ir pagreitėjęs idioventrikulinis ritmas.
- Skilvelinė tachikardija,
- neparoksizminė jungtinė tachikardija,
- ritmas iš AV jungties / tachikardija, kai ritmas viršija sinuso dažnį, jei nėra retrogradinio prieširdžių gaudymo.
Tai stebima tokiose klinikinėse situacijose kaip intoksikacija digoksinu su pabėgimo ritmu nuo AV jungties; po širdies operacijos, ypač vožtuvo operacijos.
§ Ilgas ciklas po negimdinio, leidžiantis atsirasti pabėgimo ritmui nuo AV jungties.
Laboratoriniai tyrimai
digoksino lygis
Kiti testai
§ EKG yra labiausiai paplitęs šios patologijos diagnostikos metodas. Aptinkamas pabėgimo ritmas ir P bangos morfologija Esant visiškam AV disociacijai, P bangos ir QRS kompleksai neturi pastovių laiko santykių vienas su kitu. P bangos morfologija priklauso nuo prieširdžių aktyvacijos šaltinio.
§ Ryšys tarp prieširdžių ir skilvelių ritmų yra svarbus norint suprasti AV disociaciją. Skilvelių dažnis yra lygus prieširdžių dažniui arba didesnis už jį.
§ Yra atvejų, kai prieširdžių ir skilvelių aktyvacijai nustatyti reikalingi kiti metodai. Paveikslėlyje parodytas diagnostikos metodas.
§ Nustatyti, ar P bangos yra vedamos, gali būti sunku. Norint atskirti AV disociaciją nuo AV blokados, gali būti naudojami prieširdžių ir skilvelių ritmo dažnį keičiantys tyrimai. Prisijungęs prie monitoriaus pacientas gali pakilti, sėdėti ar atlikti bet kokius pratimus.
Gydymas
Gydymo pasirinkimas priklauso nuo priežasties ši patologija priežastys ir jos sunkumas. Gydant pacientus, kuriems yra AV disociacija, svarbu atsižvelgti į jo hemodinaminę būklę ir nustatyti pagrindinę patologiją.
§ Hemodinamiškai nestabiliems pacientams, pvz., sergantiems VT, pasirenkamas gydymas in situ kardioversija arba intraveniniai vaistai, atsižvelgiant į paciento stabilumą. Taip pat reikia tęsti apsinuodijimo glikozidais gydymą.
§ Svarbu užtikrinti, kad AV laidumas nebūtų sutrikęs pacientams, kuriems yra AV disociacija dėl pagreitėjusio ritmo nuo AV jungties po širdies operacijos. Retai pacientams pasireiškia visiška AV blokada su pagreitėjusiu ritmu nuo distalinės iki blokados lygio; jei pagreitintas židinio ritmas tampa pastovus, tai yra visiška AV blokada.
Chirurgija
Poreikis implantuoti nuolatinį širdies stimuliatorių pasitaiko retai.
Vaistai
Farmakoterapijos tikslas – sumažinti mirtingumą ir išvengti komplikacijų.
Anticholinerginiai vaistai
Konkurencingi autonominių, postgangliolarinių ir cholinerginių receptorių inhibitoriai.
o Atropinas i.v arba i.m – padidina širdies susitraukimų dažnį dėl vagolitinio poveikio, prisidedant prie CO padidėjimo.
Adrenerginių receptorių agonistai
Stimuliuoja miokardą ir gerina vainikinių arterijų kraujotaką.
o Izoproterenolis: turi beta1 ir beta2 adrenerginį aktyvumą. Prisijungia prie širdies beta receptorių, bronchų lygiųjų raumenų, griaučių raumenys, raumenys kraujagyslių sienelė ir virškinamąjį traktą. Turi teigiamą inotropinį ir chronotropinį poveikį.
SA mazgo „kapituliacijos“ atveju (SA blokada), sinusinis ritmas turi būti atkurtas. Negalima skirti vaistų, kurie gali sukelti fiziologinių (pakaitinių) centrų depresiją. Dėl to gali sustoti kraujotaka. Pakanka atlikti ECS SSSU metu.
Nuo apsinuodijimo rusmenėmis – kalio preparatai.
Po operacijos – kalio papildai, deguonies terapija, kraujo hormonų kiekio normalizavimas, esant reikalui (VT) – kordaronas.
Priešnuodžiai
Vartojama rusmenės intoksikacijai gydyti
· Digoxine immune Fab (Digibind) – tai imunoglobulino fragmentas, turintis specifinį ir didelį afinitetą tiek digoksino, tiek digitoksino molekulėms. Sujungdamas su jais, pašalina digoksiną ir digitoksiną iš audinių. Kiekviename digibindo buteliuke (ampulėje) yra 40 mg išgrynintų digoksinui specifinių antikūnų fragmentų, kurie suriša maždaug 0,6 mg digoksino arba digitoksino. Antikūnų dozė priklauso nuo bendros įsotinamosios digoksino dozės, kurią galima apskaičiuoti trimis būdais:
1) nustatyti „ūmiai“ (ūmiai, ta prasme greitai) sušvirkšto digoksino kiekį, atsižvelgiant į 80% biologinį prieinamumą (digoksino kiekis mg x 0,8 = įsotinamoji digoksino dozė);
2) nustatyti digoksino koncentraciją kraujo plazmoje ir pagal farmakokinetinę formulę padauginti iš digoksino pasiskirstymo tūrio (Vd – pasiskirstymo tūris) ir paciento kūno masės kg (Digoksino įsotinamoji dozė = digoskino lygis plazmoje (ng). /ml) X 6l/ kg X kūno svoris kg);
3) naudoti empirinę dozę, remiantis vidutinėmis vaistų, sukeliančių ūminį ar lėtinį perdozavimą suaugusiems ir vaikams, dozėmis.
Jei sušvirkšto digoksino kiekio negalima tiksliai nustatyti empiriškai (saugiau vartoti didžiausią kiekį), pasirengus didinti dozę, jei poveikis yra nepakankamas.
Injekcinis tirpalas
Literatūra
Okorokovas A.N. „Ligų diagnostika Vidaus organai» 10 tomas
Kušakovskis M.S. „Širdies aritmijos“
Roytberg G.E., Strutynsky A.V. „Širdies ir kraujagyslių sistemos ligos“.
Kuklios klinikinės rezidentės komentarai.
4755 0
Sinoatrialinė blokada (SAB)
Esant sinusiniam ritmui, impulsas iš sinusinio mazgo (SU) turi būti nukreiptas į atriumą, kad paskatintų širdies susitraukimus. Impulsų išsiskyrimo iš sinusinio mazgo vėlavimas arba jų sklidimo per prieširdžius blokada rodo, kad yra sinoatrialinė blokada. Yra trys sinoatrialinės blokados laipsniai.
Pirmojo laipsnio SAB metu impulso laidumas iš sinusinio mazgo į prieširdį sulėtėja; ši sąlyga negali būti pripažinta klinikinė EKG.
Antrojo laipsnio SAB kai kurie impulsai išeina iš SA, o kiti blokuojami. Antrojo laipsnio blokadą galima įtarti, jei EKG nėra laukiamos P bangos ir atitinkamo QRS komplekso. SAB II variante (Wenckebacho variantas) P banga atsiranda po to, kai didėja impulso laidumo iš SA į prieširdį laikas, kuris vėlgi yra prastai apibrėžtas klinikinėje EKG. Tačiau galima pastebėti kitą EKG požymį, būdingą Wenckebacho reiškiniui: laipsniškai trumpėjantys P-P intervalai prieš išnykstant P bangai.
At nuolatinė forma Antrojo laipsnio SAB, sinoatrialinio laidumo laikas išlieka nepakitęs prieš ir po impulsų blokavimo. Esant tokioms sąlygoms, intervalas, apimantis sumažėjusį susitraukimą, tiksliai (arba beveik tiksliai) atitinka širdies ciklo trukmę.
Trečiojo laipsnio SAB stebima visiškai blokuojant impulsą, sklindantį iš sinusinio mazgo; šiuo atveju iš SU kilusios P bangos nėra.
Tiesa, yra dar trys nedalyvavimo priežastys EKG sinusas R bangos:
- sinusinio mazgo silpnumas;
- dirgiklis, atsirandantis siūlių sistemoje, pasirodo esąs nepakankamas prieširdžiui suaktyvinti;
- prieširdžių nereaktyvumas.
Klinikinė reikšmė
SAB dažniausiai atsiranda dėl miokardo ligų (ūminis reumatas, ūminis apatinės dalies miokardo infarktas, kitas miokarditas) arba apsinuodijimo vaistais (digitalis, atropinas, chinidinas, salicilatai, propranololis). IN retais atvejais SAB gali sukelti klajoklio nervo stimuliacija.
Gydymas
- Gydymas priklauso nuo miokardo pažeidimo, sukeliančio SAB, susijusių aritmijų ir hipoperfuzijos simptomų.
- Impulsų, ateinančių iš SG ir sinoatrialinio laidumo, dažnį galima reguliuoti atropinu arba izoproterenoliu (jei reikia).
- Pasikartojančios ar nuolatinės simptominės bradikardijos atveju nurodomas širdies stimuliavimas.
Sinusinio mazgo sustabdymas (sinuso pauzė)
Sinusinės pauzės metu sinuso impulsas negali susidaryti sinusų sistemoje. Kai sinusinis mazgas sustoja, R-R intervalas negali būti matematiškai koreliuojamas su pradiniu sinusinio mazgo iškrovų dažniu.
Klinikinė reikšmė
Sinusinio mazgo sustojimas gali būti dėl tų pačių priežastinių veiksnių, kurie sukelia SAB; tai ypač pasakytina apie apsinuodijimą rusmenėmis. Gerai žinoma rusmenės terapijos ir miego arterijos sinuso masažo derinys gali sukelti ilgalaikę sinuso pauzę. Trumpi laikotarpiai taip pat gali sustoti sinusinis mazgas sveikų žmonių su padidėjusiu klajoklio nervo tonusu. Ilgos sinusinės pauzės metu dažnai atsiranda pabėgimo ritmai, atsirandantys iš AV jungties.
Gydymas
- Gydymas priklauso nuo priežastinio veiksnio, sukeliančio sinusinio mazgo sustojimą ir susijusius sutrikimus širdies ritmas ir hipoperfuzijos simptomų buvimas.
- Simptominio sinuso sustojimo atveju atropinas dažniausiai padidina impulsų, kylančių iš sinusinio mazgo, dažnį.
Pasikartojančios ar simptominės bradikardijos atveju nurodomas stimuliavimas.
Atrioventrikulinė disociacija
Atrioventrikulinė disociacija yra būklė, kai prieširdžiai ir skilveliai susitraukia veikiami atskirų ir nepriklausomų širdies stimuliatorių. Tai nėra ritmo sutrikimas ir atsiranda dėl kitų laidumo ir ritmo sutrikimų. Yra dvi AV disociacijos formos: pasyvi (numatytasis arba „pabėgimas“) ir aktyvi (uzurpacija).
Pasyvi AV disociacija atsiranda, kai impulsas nepasiekia AV mazgo dėl sinusinio mazgo silpnumo arba blokados. Tokiais atvejais pabėgimo ritmas ima viršų ir stimuliuoja skilvelius. Atstačius sinusinį mazgą, atsistato ir prieširdžių veikla, tačiau tai gali įvykti tuo laikotarpiu, kai skilvelių susitraukimą kontroliuoja ekstrasistolinis širdies stimuliatorius, todėl P bangos ir QRS kompleksai EKG atsiranda nepriklausomai vienas nuo kito.
Aktyvi AV disociacijos forma atsiranda, kai pagrindinis širdies stimuliatorius pagreitina ritmą, kad uzurpuotų sinusinį mazgą ir užfiksuotų skilvelius; prieširdžiai vis dar stimuliuojami.
Abiejų AV disociacijos formų atveju susilieję sužadinimai nėra neįprasti. Dažnai abu širdies stimuliatoriai veikia beveik tuo pačiu greičiu, galbūt dėl mechaninių ar elektrinių poveikių, dėl kurių jie kažkaip išlaiko vienas kito fazę; ši būklė vadinama izoritmine disociacija.
Klinikinė reikšmė
Pasyvi AV disociacija atsiranda, kai pulso dažnis įeina sinusinis mazgas mažėja esant sinusinei bradikardijai, sinusinei aritmijai, SA blokada ar sinusinė pauzė. Ji bendrų priežasčiųįtraukti:
- IŠL (ypač ūminis apatinės dalies miokardo infarktas);
- miokarditas (ypač reumatinis karditas);
- apsinuodijimas narkotikais (ypač rusmenės);
- vagaliniai refleksai.
Pasyvi AV disociacija taip pat gali pasireikšti gerai treniruotiems sportininkams.
Aktyvi AV disociacija atsiranda, kai padidėja pasroviui esančio širdies stimuliatoriaus automatiškumas. Tai dažnai sukelia miokardo išemija ir intoksikacija. vaistai(ypač skaitmeninis).
Gydymas
- Daugeliu atvejų širdies susitraukimų dažnis AV disociacijos metu yra gana priimtinas ir pacientų gerai toleruojamas.
Terapija (jei ji atliekama) yra skirta pašalinti AV disociacijos priežastinį veiksnį.
Atrioventrikulinė blokada
Klinikinė AV blokų klasifikacija buvo pasiūlyta seniai, anksčiau šiuolaikinės idėjos apie laidumo mechanizmus ir impulsų laidumo sutrikimo vietas tarp prieširdžių ir skilvelių. Deja, ši klasifikacija yra pernelyg supaprastinta ir joje neatsižvelgiama į visas problemas, susijusias su sutrikusiu AV laidumu. Tačiau jis naudojamas beveik visur.
Pirmojo laipsnio AV blokada pasižymi AV laidumo sulėtėjimu ir pasireiškia PR intervalo padidėjimu EKG. Antrojo laipsnio AV blokada pasižymi pertraukiamu AV laidumu, kai vieni prieširdžių impulsai pasiekia skilvelius, o kiti blokuojami. Trečiojo laipsnio AV blokada pasižymi visišku AV laidumo nutraukimu.
Tikslią AV blokų lokalizaciją galima nustatyti jo pluošto elektrokardiografija. Nors šio metodo panaudojimas skyriuje skubi pagalba atrodo nerealu, galima nustatyti koreliaciją tarp klinikinės EKG, apytikslės blokados vietos ir tolesnio jos progresavimo rizikos.
AV blokai gali būti skirstomi į mazginius ir inframazginius; tai yra svarbus skiriamasis bruožas, nes klinikinė reikšmė ir prognozė priklauso nuo bloko vietos. AV mazgų blokadą dažniausiai sukelia grįžtamas laidumo slopinimas, dažnai savaime išsisprendžiantis; tačiau, kaip taisyklė, yra stabilus infranodalinis pabėgimo širdies stimuliatorius, stimuliuojantis skilvelius, todėl prognozė negali būti patikima.
Infranodaliniai blokai dažniausiai siejami su organine His pluošto ar jo šakų liga; pažeidimas dažnai yra negrįžtamas, dažniausiai yra lėtas ir nestabilus skilvelių pabėgimo ritmas, kuris stimuliuoja skilvelius; prognozė gali būti gana sunki, priklausomai nuo klinikinių aplinkybių.
Pirmojo laipsnio AV blokada
Su šia blokada kiekvienas prieširdžių impulsas patenka į skilvelius, bet lėčiau nei įprastai. EKG tai atpažįsta PR intervalas, viršijantis 0,2 s. Laidumo uždelsimas atsiranda AV mazge, nors jis gali atsirasti bet kuriame inframazginiame lygyje.
Klinikinė reikšmė
Kartais atsiranda pirmojo laipsnio AV blokada sveika širdis. Dažniausios priežastys yra padidėjęs makšties tonusas, toksiškumas rusmenei, ūminis apatinės užpakalinės širdies sienelės infarktas ir miokarditas.
Gydymas
- Gydymas paprastai nereikalingas.
- Profilaktinė stimuliacija ūminis širdies priepuolis miokardo nerekomenduojama, nebent yra rimtesnių laidumo sutrikimų inframazginiame lygmenyje.
Antrojo laipsnio AV blokada, Mobitz I (Wenckebach)
Esant šiam blokavimui, laipsniškai ilgėja AV laidumo trukmė (ir PR intervalas EKG), kol visiškai užblokuojamas prieširdžių impulsas.
Laidumo koeficientas naudojamas prieširdžių ir skilvelių depoliarizacijos santykiui išreikšti. Taigi, esant 3:2 vertei, du iš trijų prieširdžių impulsų yra nukreipiami į skilvelius. Paprastai blokuojamas tik vienas prieširdžių impulsas. Po nelaidžio sužadinimo AV laidumas grįžta į normalų ir ciklas dažniausiai kartojasi su tuo pačiu laidumo koeficientu (fiksuotas santykis) arba su skirtingu santykiu (kintamu santykiu). Šio tipo blokada beveik visada stebima AV mazgo lygyje ir dažnai jį sukelia grįžtamas AV mazgo laidumo slopinimas.
Wenckebacho fenomenas turi akivaizdų paradoksą. Nors PR intervalai palaipsniui ilgėja prieš prarandant sužadinimą, jų pailgėjimo mastas mažėja dėl vėlesnių širdies susitraukimų, todėl laipsniškai trumpėja. R-R intervalas prieš pat praleistą sužadinimą. Remiantis tuo, galime daryti prielaidą, kad Wenckebacho reiškinys atsiranda net tais atvejais, kai laidumo uždelsimo negalima matyti EKG, kaip ir Wenckebach SA blokada.
Manoma, kad Wenckebacho blokada atsiranda dėl to, kad kiekviena paskesnė depoliarizacija padidina AV mazgo ugniai atsparų laikotarpį. Kai paskesnis prieširdžių impulsas patenka į mazgą, jis vis dar yra santykiniame ugniai atspariame periode, todėl laidumas yra lėtesnis, palyginti su ankstesniu dirgikliu. Šis procesas vyksta tol, kol absoliutaus refrakterinio periodo metu prieširdžių impulsas pasiekia AV mazgą ir laidumas visiškai užblokuojamas. Po to sekanti pauzė leidžia AV mazgui atsigauti ir procesą galima pakartoti dar kartą.
Klinikinė reikšmė
Ši blokada dažnai yra laikina ir dažniausiai derinama su ūminiu prastesniu miokardo infarktu, intoksikacija rusmene, miokarditu arba stebima po chirurginė operacija ant širdies. Wenckebach blokada taip pat gali atsirasti, kai normalus AV mazgas yra veikiamas labai dažnų impulsų, ateinančių iš prieširdžių.
Gydymas
- Specifinis gydymas nėra būtinas, kol lėti skilvelių susitraukimai nesukelia hipoperfuzijos požymių.
- Į veną suleidžiama 0,5 mg atropino; jei reikia, dozė kartojama kas 5 minutes, titruojama tol, kol pasiekiamas norimas poveikis arba kol pasiekiama bendra 2,0 mg dozė. Beveik visais atvejais pastebimas teigiamas atsakymas.
- Izoproterenolio skyrimas ūminio miokardo infarkto ar apsinuodijimo rusmenėmis metu yra labai rizikingas, todėl jo vartojimo reikėtų vengti.
- Jei atropinas nepadeda, būtina įrengti transveninį skilvelinį širdies stimuliatorių (pagal poreikį).
Antrojo laipsnio AV blokada Mobitz II
Esant tokio tipo blokadai PR intervalas išlieka pastovus tiek prieš, tiek po nelaidžių prieširdžių impulsų. Gali būti, kad vienas ar daugiau impulsų gali būti nevykdomi vienu metu.
Mobitz II blokada dažniausiai atsiranda inframazginėje laidumo sistemoje, dažnai su susijusiais ryšulio ar ryšulio šakų blokais, todėl QRS kompleksai dažniausiai išplečiami. Tačiau net ir esant siauriems QRS kompleksams blokas dažniausiai lokalizuojamas inframazginėje sistemoje.
Esant antrojo laipsnio AV blokadai, kuri atsiranda esant fiksuotam laidumo santykiui 2:1, neįmanoma atskirti Mobitz I tipo (Wenckebach) ir Mobitz II tipo blokų. Jei QRS kompleksai yra siauri, bloko lokalizacija AV mazge arba infranodalinėje sistemoje yra vienodai tikėtina. Naudojant plačius QRS kompleksus, labiau tikėtina, kad blokas bus lokalizuotas inframazguose.
Klinikinė reikšmė
Antrojo tipo blokai daro prielaidą, kad inframazginio laidumo sistemoje yra struktūrinių pažeidimų; paprastai jis yra pastovus ir gali netikėtai progresuoti visiška blokadaširdies, ypač ūminio miokardo infarkto metu.
Gydymas
- Jei skilvelių susitraukimų sulėtėjimas sukelia hipoperfuzijos simptomus, tai būtina skubus gydymas. Pirmiausia reikia vartoti atropiną: beveik 60% pacientų teigiamas atsakas. Izoproterenolis yra veiksmingas beveik 50% atvejų, tačiau jis yra potencialiai pavojingas ūminio miokardo infarkto ar apsinuodijimo rusmenėmis metu, todėl jo vartojimo reikėtų vengti. Pacientams, kurie nereaguoja į atropiną, patartina atlikti transkutaninę širdies stimuliaciją.
Daugeliu atvejų, ypač ūminio miokardo infarkto atveju, reikalingas nuolatinis transveninis širdies stimuliavimas.
Trečiojo laipsnio AV blokada (visa)
Esant trečiojo laipsnio AV blokadai, nėra atrioventrikulinio laidumo. Skilvelius stimuliuoja pabėgimo širdies stimuliatorius mažesniu greičiu nei prieširdžiai. Laidumo sutrikimai gali būti lokalizuoti mazginiame arba inframazginiame lygmenyje.
Jei AV mazge atsiranda AV blokada, tai skilvelių darbą kontroliuoja AV jungtyje esantis pabėgimo širdies stimuliatorius, o skilvelio susitraukimo dažnis svyruoja nuo 40 iki 60 dūžių/min.; Kadangi ritmas atsiranda virš His pluošto bifurkacijos, QRS kompleksai yra siauri.
Jei trečiojo laipsnio AV blokada atsiranda inframazginiame lygmenyje, skilvelius stimuliuoja skilvelio pabėgimo greitis, mažesnis nei 40 dūžių/min.
Klinikinė reikšmė
Mazginė trečiojo laipsnio AV blokada išsivysto beveik 8 % pacientų, patyrusių ūminį prastesnį miokardo infarktą; paprastai jis yra laikinas, nors gali išlikti kelias dienas.
Trečiojo laipsnio inframazginė AV blokada rodo inframazginės laidumo sistemos struktūrinį pažeidimą, kaip tai įvyksta esant dideliam ūminiam priekinės sienelės miokardo infarktui. Skilvelinio pabėgimo širdies stimuliatorius paprastai nepalaiko pakankamo širdies tūrio ir atrodo nestabilus skilvelio asistolijos laikotarpiais.
Gydymas
- Mazginės trečiojo laipsnio AV blokados gydomos taip pat, kaip ir antrojo laipsnio Mobitz I AV blokados su atropinu arba, jei reikia, skilvelių širdies stimuliatoriumi (pagal poreikį).
- Infranodaliniams trečiojo laipsnio AV blokams reikia įdiegti aukščiau nurodytą širdies stimuliatorių. Norint laikinai pagreitinti skilvelio pabėgimo greitį, prieš įrengiant transveninį širdies stimuliatorių galima naudoti izoproterenolį arba atlikti išorinį širdies stimuliavimą.
