Vsakdo pozna duhovništvo zdravnika pri pregledu pacienta, kar v znanstvenem jeziku imenujemo avskultacija. Zdravnik nanese membrano fonendoskopa na prsni koš in pozorno posluša delo srca. Kaj sliši in kakšna posebna znanja ima, da bi razumel slišano, bomo razumeli v nadaljevanju.

Srčni toni so zvočni valovi, ki jih proizvajajo srčna mišica in srčne zaklopke. Slišijo jih, če fonendoskop ali uho pritrdite na sprednjo steno prsnega koša. Za podrobnejše informacije, zdravnik posluša tone na posebnih točkah, v bližini katerih se nahajajo srčne zaklopke.

Srčni cikel

Vse strukture srca delujejo usklajeno in zaporedno, da zagotovijo učinkovit pretok krvi. Trajanje enega cikla v mirovanju (to je pri 60 utripih na minuto) je 0,9 sekunde. Sestavljen je iz kontraktilne faze - sistole in faze relaksacije miokarda - diastole.

Medtem ko je srčna mišica sproščena, je tlak v srčnih prekatih nižji kot v žilno ležišče in kri pasivno vstopi v atrije, nato v ventrikle. Ko so slednji napolnjeni do ¾ svoje prostornine, se preddvori skrčijo in s silo potisnejo preostali volumen vanje. Ta proces se imenuje atrijska sistola. Tlak tekočine v prekatih začne presegati tlak v atrijih, zato se atrioventrikularne zaklopke zaprejo in razmejijo votline med seboj.

Kri se razteza mišična vlakna ventriklov, na kar se odzovejo s hitrim in močnim krčenjem – pride ventrikularna sistola. Tlak v njih hitro narašča in v trenutku, ko začne presegati tlak v žilni postelji, se odprejo zaklopke zadnje aorte in pljučnega debla. Kri teče v žile, ventrikli se izpraznijo in sprostijo. Visok pritisk v aorti in pljučnem deblu zapre semilunarne zaklopke, zato tekočina ne teče nazaj v srce.

Sistolični fazi sledi popolna sprostitev vseh srčnih votlin - diastola, po kateri nastopi naslednja stopnja polnjenja in srčni cikel se ponovi. Diastola je dvakrat daljša od sistole, zato ima srčna mišica dovolj časa za počitek in okrevanje.

Oblikovanje tona

Raztezanje in krčenje miokardnih vlaken, premikanje loput zaklopk in hrup krvnega curka povzročijo zvočne vibracije, ki jih zazna človeško uho. Tako ločimo 4 tone:

Med krčenjem srčne mišice se pojavi 1 srčni ton. Sestavljen je iz:

• Vibracije napetih miokardnih vlaken;
• Hrup kolapsa ventilov atrioventrikularnih ventilov;
• Vibracije sten aorte in pljučnega debla pod pritiskom vhodne krvi.

Običajno prevladuje nad vrhom srca, kar ustreza točki v 4. medrebrnem prostoru na levi. Poslušanje prvega tona časovno sovpada s pojavom pulzni val na karotidni arteriji.

2 srčni ton se pojavi skozi kratek razpončas po prvem. Sestavljen je iz:

• Kolaps loput aortne zaklopke:
• Kolaps kuspisov pljučne zaklopke.

Je manj zvočna kot prva in prevladuje v 2. medrebrnem prostoru na desni in levi. Premor po drugem tonu je daljši kot po prvem, saj ustreza diastoli.

3 srčni ton ni obvezen, običajno ga lahko ni. Nastane zaradi nihanja sten prekatov v trenutku, ko so le-ti pasivno napolnjeni s krvjo. Da ga ujamemo z ušesom, so potrebne zadostne izkušnje pri avskultaciji, tiha soba za preiskave in tanka sprednja stena. prsna votlina(ki se pojavi pri otrocih, mladostnikih in asteničnih odraslih).

4 srčni ton je tudi neobvezen, njegova odsotnost se ne šteje za patologijo. Pojavi se v trenutku atrijske sistole, ko pride do aktivnega polnjenja ventriklov s krvjo. Četrti ton se najbolje sliši pri otrocih in vitkih mladih ljudeh, katerih prsni koš je tanek in se mu srce tesno prilega.

avskultacijske točke srca

Običajno so srčni toni ritmični, to pomeni, da se pojavijo v enakih časovnih intervalih. Na primer, pri srčnem utripu 60 utripov na minuto po prvem tonu mine 0,3 sekunde pred začetkom drugega, po drugem pa do naslednjega prvega - 0,6 sekunde. Vsak od njih je dobro razločljiv na uho, to pomeni, da so srčni zvoki jasni in glasni. Prvi ton je precej nizek, dolg, zveneč in se začne po razmeroma dolgem premoru. Drugi ton je višji, krajši in se pojavi po kratkem času tišine. Tretji in četrti ton se slišita za drugim - v diastolični fazi srčni ciklus.

Video: srčni zvoki - video za usposabljanje

Ton se spremeni

Srčni zvoki so po naravi zvočni valovi, zato se njihove spremembe pojavijo ob moteni prevodnosti zvoka in patologiji struktur, ki jih ti zvoki oddajajo. Dodeli Obstajata dve glavni skupini razlogov, zakaj se zvoki srca razlikujejo od običajnih:

1. Fiziološki- so povezani z značilnostmi preučevane osebe in njegovimi funkcionalno stanje. Na primer, odvečna podkožna maščoba v bližini osrčnika in na sprednji steni prsnega koša pri debelih ljudeh poslabša prevajanje zvoka, zato postanejo srčni toni pridušeni.
2. patološko- pojavijo se, ko so poškodovane strukture srca in žile, ki segajo iz njega. Tako zoženje atrioventrikularne odprtine in zbijanje njegovih ventilov povzroči pojav klikajočega prvega tona. Goste lopute oddajajo glasnejši zvok pri sesedanju kot običajne, elastične.

Pridušeni srčni toni imenujemo v primeru, ko izgubijo jasnost in postanejo slabo razločljivi. Šibki pridušeni toni na vseh točkah avskultacije kažejo na:

spremembe srčnih tonov, ki so značilne za določene motnje

• z zmanjšanjem njegove sposobnosti krčenja - obsežno,;
• izliv;
• Poslabšanje zvočne prevodnosti zaradi razlogov, ki niso povezani s srcem - emfizem, pnevmotoraks.

Oslabitev enega tona na kateri koli točki avskultacije daje dokaj natančen opis sprememb v srcu:

1. Utišanje prvega tona na vrhu srca kaže na miokarditis, sklerozo srčne mišice, delno uničenje ali;
2. Utišanje drugega tona v 2. medrebrnem prostoru na desni se pojavi pri insuficienci aortne zaklopke oz.
3. Utišanje drugega tona v 2. medrebrnem prostoru na levi kaže na insuficienco pljučne zaklopke ali približno.

Pri nekaterih boleznih je sprememba srčnih tonov tako specifična, da dobi ločeno ime. Torej, za mitralno stenozo je značilno "prepeličji ritem": ploskajoči prvi ton se nadomesti z nespremenjenim drugim, po katerem se pojavi odmev prvega - dodatni patološki ton. Trije ali štirje člani "galopni ritem" se pojavi pri hudi poškodbi miokarda. V tem primeru kri hitro raztegne stanjšane stene prekata in njihove vibracije povzročijo dodatni ton.

Okrepitev vseh srčnih zvokov na vseh točkah avskultacije se pojavi pri otrocih in asteničnih ljudeh, ker je njihova sprednja prsna stena tanka in srce leži precej blizu membrane fonendoskopa. Pri patologiji je značilno povečanje glasnosti posameznih tonov v določeni lokalizaciji:

• Glasen prvi ton na vrhu se pojavi pri zožitvi leve atrioventrikularne odprtine, sklerozi kuspsov mitralne zaklopke,;
• Glasen 2. ton v 2. medrebrnem prostoru levo kaže na povišanje tlaka v pljučnem obtoku, kar vodi do močnejšega kolapsa kuspidov pljučne zaklopke;
• Glasen 2. ton v 2. medrebrnem prostoru levo kaže na povečanje pritiska v aorti, zadebelitev stene aorte.

Ne smemo pozabiti, da sprememba narave srčnih zvokov ne kaže vedno natančno na patologijo srčno-žilnega sistema. Vročina, tirotoksikoza, davica in številni drugi vzroki vodijo do spremembe srčni utrip, pojav dodatnih tonov ali njihovo utišanje. Zato zdravnik interpretira avskultatorne podatke v kontekstu celote klinična slika, ki vam omogoča najbolj natančno določitev narave nastale patologije.

Video: avskultacija srčnih tonov, osnovnih in dodatnih tonov

Srčni zvoki so zvočna manifestacija mehanske aktivnosti srca, določena z avskultacijo kot izmenični kratki (tolkalni) zvoki, ki so v določeni povezavi s fazami sistole in diastole srca. Srčni toni nastajajo v povezavi z gibanjem srčnih zaklopk, akord, srčne mišice in žilna stena ustvarjanje zvočnih vibracij. Avskultirana glasnost tonov je določena z amplitudo in frekvenco teh nihanj.

Komponente I (sistoličnega) tona:

Valvular - vibracije loput atrioventrikularnih ventilov

Mišično-ventrikularna miokardna nihanja

Vaskularne - nihanja začetnih segmentov aorte in pljučnega debla, ko so raztegnjeni s krvjo v obdobju izgnanstva.

Atrijsko - nihanje med atrijsko kontrakcijo

Komponente II (diastolični) ton:

Valvular - loputanje semilunarnih letakov aortne zaklopke in pljučnega debla

Vaskularne - vibracije sten aorte in pljučnega debla

Včasih se slišijo III in IV toni. III ton je posledica nihanj, ki se pojavijo med hitrim pasivnim polnjenjem prekatov s krvjo iz atrijev, kar poškoduje diastolo srca.

IV ton se pojavi na koncu ventrikularne diastole in je povezan z njihovim hitrim polnjenjem zaradi atrijskih kontrakcij.

Fonokardiografija (iz grškega telefona - zvok in kardiografija), diagnostična metoda za grafično snemanje srčnih zvokov in srčnih šumov. Uporablja se poleg avskultacije (poslušanja), omogoča objektivno oceno intenzivnosti in trajanja tonov in šumov, njihove narave in izvora, snemanje 3. in 4. tona, ki sta med avskultacijo neslišna.

Posebna naprava za fonokardiografijo - fonokardiograf - je sestavljena iz mikrofona, ojačevalnika električnih nihanj, sistema frekvenčnih filtrov in snemalne naprave. Mikrofon je nameščen na različnih točkah prsnega koša nad predelom srca. Po ojačanju in filtriranju se električne vibracije dovajajo v različne registracijske kanale, kar omogoča selektivno zajemanje nizkih, srednjih in visokih frekvenc. FCG se posname v zvočno izolirani sobi z zadrževanjem diha ob izdihu (če je potrebno na višini vdiha) v ležečem položaju, potem ko subjekt počiva 5 minut. Na FCG ravna (izoakustična) črta odraža sistolične in diastolične pavze. Normalni 1. ton je sestavljen iz 3 skupin nihanj: začetnih (nizkofrekvenčnih), ki jih povzroča krčenje mišic prekatov; centralna (večja amplituda), zaradi zaprtja mitralne in trikuspidalne zaklopke; končna (majhna amplituda), povezana z odpiranjem aortnih ventilov in pljučna arterija in vibracije sten velika plovila. 2. ton je sestavljen iz dveh skupin nihanj: prva (večja po amplitudi) je posledica zaprtja aortne zaklopke, drugi je povezan z zaprtjem ventilov pljučne arterije. Normalni 3. (povezani z mišičnimi nihanji s hitrim polnjenjem prekatov) in 4. (manj pogosti, zaradi atrijske kontrakcije) toni so določeni predvsem pri otrocih in športnikih. Značilne spremembe v PCG (oslabitev, okrepitev ali cepitev 1. in 2. tona, pojav patoloških 3. in 4. tona, sistolični in diastolični šum) pomagajo prepoznati srčne napake in nekatere druge bolezni.

Predavanje številka 10.

Avskultacija srca. Srčni toni v normi in patologiji.

Poslušanje (avskultacija) zvočnih pojavov, ki nastanejo med delovanjem srca, se običajno izvaja s pomočjo stetofonendoskopa. Ta metoda ima veliko prednost pred neposrednim poslušanjem, saj omogoča jasno lokalizacijo različnih zvokov in zahvaljujoč temu določitev mest iz formacije.

Poslušanje bolnika je treba izvajati v topli sobi in s toplim instrumentom. Pri delu v hladnem prostoru ali s hladnim orodjem se pri pacientu pojavi tresenje mišic. V tem primeru se pojavi veliko stranskih zvokov, ki močno otežijo oceno avskultatorne slike. Poslušanje pacienta poteka z njegovim mirnim dihanjem. Vendar pa v mnogih situacijah, ko zdravnik zazna šibke zvočne pojave, prosi bolnika, naj zadrži dih v fazi največjega izdiha. Hkrati se zmanjša prostornina pljuč, ki vsebujejo zrak okoli srca, izginejo dihalni šumi, ki nastanejo v pljučih, in lažje zaznamo zvočno sliko utripajočega srca.

V kakšnem položaju telesa je treba bolnika poslušati? Vse je odvisno od avskultatorne slike in bolnikovega stanja. Običajno se avskultacija izvaja v navpičnem položaju pacientovega telesa (stoje, sede) ali leže na hrbtu. Vendar pa je veliko zvočnih pojavov, kot je drgnjenje perikardialnega trenja, bolje slišati, ko je bolnik nagnjen naprej ali v položaju na levem boku, ko je srce bližje sprednji prsna stena. Po potrebi se izvede auskultacija z globokim vdihom z napenjanjem (Valsalvin test). V mnogih primerih se avskultacija srca ponovi po fizičnem naporu. Za to se od pacienta zahteva, da sedi ali uleže, naredi 10-15 trebušnjakov itd.

Poleg poslušanja zvočnih pojavov, ki se pojavijo med delovanjem srca, se tehnika fonokardiografije zdaj pogosto uporablja. Fonokardiografija je grafični zapis na papirni trak zvočnih pojavov, ki nastanejo med delovanjem srca in jih zaznava občutljiv mikrofon. Zvočni pojavi so prikazani kot vibracije drugačna amplituda in frekvence. Hkrati s snemanjem zvočnih pojavov se elektrokardiogram posname v enem standardnem odvodu, običajno v drugem. To je potrebno za določitev, v kateri fazi srčne aktivnosti se pojavi posneti zvok. Trenutno fonokardiografija vključuje snemanje zvokov v 3 do 5 različnih zvočnih frekvenčnih območjih. Omogoča dokumentiranje ne le samega dejstva prisotnosti določenega zvoka, temveč tudi njegovo frekvenco, obliko, amplitudo (glasnost). Z nedvomno diagnostično vrednostjo tehnike je treba upoštevati, da se zvočna slika, ki jo zaznava uho, včasih izkaže za bolj informativno kot grafično posneta. V nekaterih primerih se med fonokardiografijo zvočna energija porazdeli na 3-5 posnetih kanalov in je šifrirana kot ozadje, medtem ko se na uho določi jasna, diagnostično pomembna zvočna slika. Zato je fonokardiografijo seveda treba pripisati dragoceni, a dodatni raziskovalni metodi.

Pri poslušanju srca se razlikujejo toni in hrup. Po znanstveni terminologiji tisti zvočni pojavi, ki jih običajno imenujemo toni, ne zaslužijo tega imena, ker. tako kot srčni šumi nastanejo zaradi nepravilnih, aperiodičnih zvočnih vibracij (intervali med vibracijami vsakega tona niso enaki). V tem smislu so tudi mnogi srčni šumi (tako imenovani glasbeni) veliko bližje realnim tonom.

Običajno se fiziološko nad srcem slišita 2 tona. Od tega v času 1. ustreza začetku ventrikularne sistole - obdobju zaprtih ventilov. Imenuje se sistolični ton. Drugi časovno ustreza samemu začetku diastole srca in se imenuje diastolični.

Izvor prvega tona kompleksen. Tvorba 1 srčnega zvoka se začne na samem začetku sistole srca. Kot veste, se začne s sistolo atrija, ki potisne kri, ki ostane v njih, v srčne prekate. Ta komponenta je 1 ton, atrijski, tih, nizke amplitude na fonokardiogramu, kratek. Če bi naše uho ločeno zaznavalo zvoke zelo blizu drug drugemu, bi ločeno poslušali šibek atrijski ton in močnejši ton, ki nastane v fazi ventrikularne sistole. Toda v fizioloških pogojih zaznavamo atrijsko komponento 1. tona skupaj z ventrikularno. Pri patoloških stanjih, ko sta čas atrijske in ventrikularne sistole razmaknjena bolj kot običajno, ločeno poslušamo atrijsko in ventrikularno komponento 1. tona.

V fazi asinhronega krčenja srca, proces vzbujanja prekatov, tlak v katerem je še vedno blizu "0", proces krčenja prekatov zajema vsa miokardna vlakna in tlak v njih začne hitro naraščati. . V tem času dolgoročno ventrikularni ali mišična komponenta tonusa 1. Ventrikuli srca v tem trenutku sistole srca so 2 popolnoma zaprti vrečki, katerih stene so napete okoli krvi, ki jo vsebujejo, in zaradi tega pridejo v nihanje. Vsi deli sten vibrirajo in vsi dajejo ton. Iz tega je jasno, da je popolno zaprtje prekatov srca z vseh strani glavni pogoj za nastanek prvega tona.

Glavna komponenta glasnosti 1. tona pade v trenutku, ko se dvo- in trikrilne srčne zaklopke zaloputnejo. Te zaklopke so se zaprle, pollunarne zaklopke pa se še niso odprle. Ton tistega dela sten, ki je najbolj sposoben vibrirati, in sicer ton tankih elastičnih loputnih zaklopk, ventil komponenta 1 ton, bo prevladujoč v glasnosti. S pomembno insuficienco ventila bo ton ustreznega ventrikla popolnoma izginil na uho.

Prvi ton se ne izvaja le iz prekatov in zaklopk, ampak se pojavi tudi zaradi nenadne napetosti in tresljaja sten aorte in pljučne arterije, ko vanje vstopi kri iz njihovih prekatov. Ta komponenta 1 tona se imenuje žilni. Ker se to zgodi že v fazi začetka praznjenja prekatov, prvi ton zajame tudi obdobje začetka izločanja krvi iz prekatov.

Torej, 1 srčni ton je sestavljen iz 4 komponent - atrijske, mišične, valvularne in žilne.

Obdobje izločanja krvi iz prekatov srca je sestavljeno iz dveh faz - hitrega in počasnega iztiskanja krvi. Na koncu faze počasnega iztisa se ventrikularni miokard začne sproščati in začne se njegova diastola. Krvni tlak v prekatih srca se zmanjša, kri iz aorte in pljučne arterije pa teče nazaj v prekate srca. Zapre semilunarne zaklopke in nastane drugi ali diastolični srčni ton. Prvi ton je od drugega ločen z majhnim premorom, ki v povprečju traja približno 0,2 sekunde. Drugi ton ima dve komponenti oziroma dve sestavini. Glavna glasnost je ventil komponenta, ki jo tvorijo nihanja vrhov semilunarnih zaklopk. Po loputanju semilunarnih ventilov kri teče v arterije sistemskega in pljučnega obtoka. Tlak v aorti in pljučnem deblu se postopoma zmanjšuje. Vse padce tlaka in gibanje krvi v aorti in pljučni arteriji spremljajo vibracije njihovih sten, ki tvorijo drugo, manj glasno komponento 2. tona - žilni komponento.

Čas od začetka ventrikularne relaksacije do zaprtja semilunarnih zaklopk imenujemo protodiastolično obdobje enako 0,04 sekunde. Krvni tlak v prekatih v tem času pade na nič. Zaklopke so v tem času še vedno zaprte, količina krvi, ki ostane v prekatih, dolžina miokardnih vlaken se še ni spremenila. To obdobje se imenuje obdobje izometrične sprostitve enako 0,08 sekunde. Do konca se votline srčnih prekatov začnejo širiti, tlak v njih postane negativen, nižji kot v atriju. Odprejo se zaklopke in kri začne teči iz preddvorov v srčne prekate. Začne se obdobje polnjenja ventriklov s krvjo, ki traja 0,25 sekunde. To obdobje je razdeljeno na 2 fazi hitrega (0,08 sekunde) in počasnega (0,17 sekunde) polnjenja ventriklov s krvjo.

Na začetku hitrega pretoka krvi v komore zaradi vpliva doteka krvi na njihove stene, tretji srčni ton. Je naglušen, najbolje se sliši nad srčno konico v položaju bolnika na levem boku in sledi na začetku diastole približno 0,18 sekunde po 2 tonih.

Na koncu faze počasnega polnjenja prekatov s krvjo, v tako imenovanem presistoličnem obdobju, ki traja 0,1 sekunde, se začne atrijska sistola. Vibracije sten srca, ki jih povzroči atrijska sistola in dodaten pretok krvi, ki je potisnjena iz atrijev, v prekate, vodijo do pojava četrti srčni ton. Običajno se 4. ton z nizko amplitudo in nizko frekvenco nikoli ne sliši, vendar ga je mogoče določiti na FCG pri posameznikih z bradikardijo. Pri patologiji postane visoka, visoka amplituda in s tahikardijo tvori galopni ritem.

Pri normalnem poslušanju srca sta jasno slišna le 1 in 2 srčna tona. 3 in 4 toni običajno niso slišni. To je posledica dejstva, da v zdravem srcu kri, ki vstopa v komore na začetku diastole, ne povzroča dovolj glasnih zvočnih pojavov, ton 4 pa je pravzaprav začetna komponenta tona 1 in se zaznava neločljivo od tona 1. Pojav 3 tonov je lahko povezan s patološkimi spremembami v srčni mišici in brez patologije samega srca. Fiziološki 3 ton se pogosteje sliši pri otrocih in mladostnikih. Pri ljudeh, starejših od 30 let, se 3. ton običajno ne sliši zaradi zmanjšane elastičnosti srca. Pojavi se v primerih, ko se tonus srčne mišice zmanjša, na primer z miokarditisom, in kri, ki vstopa v prekate, povzroči vibracije miokarda prekatov, ki je izgubil tonus in elastičnost. Vendar pa v primerih, ko srčna mišica ni prizadeta zaradi vnetja, ampak se njen tonus preprosto zmanjša, na primer pri fizično zelo trenirani osebi - smučarju ali nogometašu visoke športne kategorije, ki je v stanju popolne telesne mirovanju, pa tudi pri mladih, pri bolnikih z oslabljenim avtonomnim tonusom lahko kri, ki vstopa v sproščene srčne prekate, povzroči fiziološki 3 tone. Fiziološki 3. ton najbolje slišimo direktno z ušesom, brez uporabe fonendoskopa.

Pojav 4. srčnega tona je nedvoumno povezan s patološkimi spremembami v miokardu - z miokarditisom, motnjami prevodnosti v miokardu.

Mesta za poslušanje srčnih tonov. Kljub temu, da se srčni toni pojavljajo v omejenem prostoru, se zaradi svoje jakosti slišijo po vsej površini srca in tudi dlje. Vendar pa na steni prsnega koša za vsakega od tonov obstajajo mesta, kjer se bolje slišijo, zvoki, ki se pojavljajo na drugih mestih srčne regije, pa motijo ​​najmanj.

Lahko domnevamo, da mesta najboljšega poslušanja srčnih tonov ustrezajo točkam njihovega pojavljanja. Vendar pa ta predpostavka velja samo za tonus pljučne arterije. V resnici točke najboljšega poslušanja srčnih zaklopk ne sovpadajo s točkami njihove projekcije na steno prsnega koša. Poleg bližine mesta nastanka zvokov igra pomembno vlogo porazdelitev zvokov vzdolž krvnega obtoka, gostota oprijemanja prsne stene tistega dela srca, v katerem nastajajo zvoki. Ker so v srcu 4 ventilne odprtine, obstajajo tudi 4 mesta za poslušanje srčnih tonov in šumov, ki se pojavljajo v ventilnem aparatu.

Mitralna zaklopka je projicirana na območje pritrditve 3. levega rebrnega hrustanca na prsnico, vendar je relativno debela plast pljučnega tkiva, za katero je značilna slaba zvočna prevodnost, bližina semilunarnih zaklopk nedonosna na tem mestu poslušati mitralno zaklopko, ki tvori 1 ton. Prvi zvok srca najbolje slišati na konici srca. To pojasnjujemo s tem, da v predelu srčne konice postavimo fonendoskop na tisti del prsnega koša, za katerim leži srčna konica, ki jo tvori levi prekat. Sistolični stres levega prekata je močnejši od tistega desnega prekata. Akordi mitralne zaklopke so pritrjeni tudi na območju blizu vrha srca. Zato se 1 ton bolje sliši v območju prileganja vrha levega prekata na prsni koš.

Z razširitvijo desnega prekata in premikom levega prekata nazaj se 1 ton začne bolje slišati nad desnim prekatom srca. Trikuspidalna zaklopka, ki ustvarja prvi ton, se nahaja za prsnico na črti, ki povezuje mesto pritrditve na prsnico 3. obalnega hrustanca na levi in ​​5. hrustanca na desni. Bolje pa se sliši nekoliko pod projekcijo atrioventrikularne trikuspidalne zaklopke na steno prsnega koša, na spodnjem koncu telesa prsnice, saj je na tem mestu desni prekat neposredno ob steni prsnega koša. Če je spodnji del prsnice pri pacientu nekoliko stisnjen, trdno namestite fonendoskop prsni koš na tej lokaciji ne uspe. V tem primeru morate fonendoskop premakniti nekoliko v desno na isti ravni, dokler se ne prilega prsnemu košu.

Drugi srčni zvok najbolje slišati na podlagi srca. Ker je drugi ton pretežno valvularni, ima 2 točki najboljše avskultacije - na točki avskultacije pljučnih zaklopk in na točki avskultacije aortnih zaklopk.

Zvočne pojave pljučne zaklopke, ki tvorijo 2. srčni ton, najbolje slišimo nad mestom prsne stene, ki se nahaja najbližje ustju pljučne arterije, in sicer v drugem medrebrnem prostoru levo od prsnice. . Tukaj je začetni del pljučne arterije ločen od stene prsnega koša le s tankim robom pljuč.

Aortne zaklopke so položene globlje od njih, nahajajo se rahlo medialno in pod zaklopkami pljučne arterije in celo zaprte s prsnico. Ton, ki nastane zaradi loputanja aortnih zaklopk, se prenaša po krvnem stolpcu in stenah aorte. V 2. medrebrnem prostoru je aorta najbližje prsni steni. Za oceno aortne komponente tona 2 je treba fonendoskop namestiti v drugi medrebrni prostor desno od prsnice.

Pri izvajanju avskultacije srca upoštevajte določen vrstni red poslušanja. Za avskultacijo srca obstajata 2 pravili (zapovedi) - pravilo "osmice" in pravilo "kroga".

"Pravilo osmih" vključuje poslušanje srčnih ventilov v padajočem vrstnem redu glede na pogostost njihovega poraza pri revmatičnih lezijah. Poslušajte srčne zaklopke po pravilu "osem" v naslednjem zaporedju:

1 točka - vrh srca (točka poslušanja mitralne zaklopke in leve atrioventrikularne odprtine),

2. točka - 2. medrebrni prostor na desnem robu prsnice (avskultacijska točka aortne zaklopke in aortnega ustja),

3 točka - 2 medrebrni prostor na levem robu prsnice (točka poslušanja ventila pljučne arterije in njenega ustja),

4 točka - osnova xiphoid procesa (točka poslušanja trikuspidalne zaklopke in desne atrioventrikularne odprtine).

5. točka Botkina - Erb - 3. medrebrni prostor na levem robu prsnice (dodatna avskultacijska točka aortne zaklopke, ki ustreza njeni projekciji).

Med avskultacijo po pravilu "kroga" najprej poslušajte "notranje" srčne zaklopke (mitralne in trikuspidalne), nato pa "zunanje" srčne zaklopke (aortne in pljučne arterije), nato poslušajte 5. točko Botkin-Erba. . Poslušajte srčne zaklopke po pravilu "kroga" v naslednjem zaporedju:

1 točka - vrh srca,

2 točka - osnova xiphoid procesa,

3 točka - 2 medrebrni prostor na desnem robu prsnice,

4 točka - 2 medrebrni prostor na levem robu prsnice,

5 točka Botkin - Erb - 3. medrebrni prostor na levem robu prsnice.

Poslušanje srčnih tonov določite pravilnost ritma, število osnovnih tonov, njihov tember, celovitost zvoka, razmerje glasnosti 1 in 2 tonov. Ko se zaznajo dodatni toni, se opazijo njihove avskultatorne značilnosti: razmerje do faz srčnega cikla, glasnost in tember. Da bi določili melodijo srca, jo je treba mentalno reproducirati z zlogovno fonacijo.

Razlika 1 od 2 srčnih tonov. 1 ton je daljši in nekoliko nižji od 2 tonov. Na mestih poslušanja loputnih zaklopk je običajno močnejša od 2 tonov. Drugi ton je, nasprotno, nekoliko krajši, višji in močnejši od prvega na mestih, kjer se slišijo pollunarne zaklopke. Na dnu srca se srčni zvoki najbolje prenašajo v zlogih. Bu" = tu" n,

in na trebuhu Boo" = neumen.

Treba je opozoriti, da je pri nekaterih popolnoma zdravih ljudeh 2. ton močnejši od 1. in na mestih, kjer se lističi avskultirajo. Včasih je pri hitrem in predvsem nepravilnem aritmičnem delovanju srca 1 ton težko razlikovati od 2.

Sprememba jakosti srčnih tonov.

Srčni toni se lahko spreminjajo po moči, značaju, bifurkirajo, lahko se pojavijo dodatni toni in nastanejo posebni srčni ritmi. Spremembe srčnih tonov so lahko odvisne od naslednjih glavnih dejavnikov: 1. Spremembe kontraktilne funkcije prekatov, 2. Spremembe fizikalnih lastnosti zaklopk, 3. Spremembe ravni krvnega tlaka v aorti in pljučni arteriji, 4. Od nehkratnosti pojava posameznih komponent, 5. Od zunanjih dejavnikov - spremembe v lastnostih zvočno prevodnega medija - pljuč in stene prsnega koša, stanja organov, ki mejijo na srce.

Zmanjšani srčni toni. Moč srčnih tonov je oslabljena predvsem v zdravi ljudje z debelo steno prsnega koša, z močnim razvojem mišic in predvsem s čezmernim razvojem podkožnega maščobnega tkiva, pri bolnikih z edemom, podkožnim emfizemom v predelu srca. več večja vrednost za zmanjšanje glasnosti srčnih zvokov ima razvoj pljučnega emfizema, saj je za emfizematozno pljučno tkivo značilna nizka zvočna prevodnost. Pri hudem emfizemu postanejo srčni toni komaj slišni. Pri bolnikih s hidrotoraksom, pnevmotoraksom, hidroperikardom se močno zmanjša glasnost srčnih tonov.

Oslabitev srčnih tonov je lahko povezana ne le z zunanjimi vzroki, povezanimi s srcem, ampak tudi s srčno patologijo. Srčni zvoki oslabijo z zmanjšanjem hitrosti in moči kontrakcij srčnih prekatov zaradi oslabelosti miokarda. To lahko opazimo pri hudih nalezljivih boleznih, ki se pojavijo z visoko zastrupitvijo miokarda, z miokarditisom, pri bolnikih s hipertrofijo in dilatacijo srčnih prekatov. Ker je najglasnejša komponenta katerega koli srčnega zvoka valvularna komponenta, če je zaprtje enega ali drugega srčnega ventila moteno, ton, ki nastane med delovanjem ventila, močno oslabi, do popolnega izginotja. Pri bolnikih z insuficienco mitralne ali trikuspidalne zaklopke 1 ton močno oslabi. Pri bolnikih z insuficienco ventilov aorte ali pljučne arterije opazimo oslabitev 2. tona. Oslabitev 2. srčnega tona opazimo pri bolnikih s padcem krvnega tlaka v velikem ali malem krogu krvnega obtoka, ko se semilunarne zaklopke zaprejo manj kot običajno.

Ojačitev vseh srčnih tonov opazimo pri: 1) tanki steni prsnega koša, 2) ko srce meji na steno prsnega koša z večjo površino kot običajno, na primer pri gubanju pljuč, 3) pri anemiji, kadar zaradi zmanjšanja krvnega tlaka viskoznost, srčni toni postanejo ploskajoči, ostri, 4) v primerih, ko se poveča hitrost in moč kontrakcije miokarda, na primer med fizičnim naporom, pri bolnikih s tirotoksikozo, z nevropsihičnim vzburjenjem. Z nezadostnim polnjenjem prekatov s krvjo, na primer z zožitvijo (stenozo) mitralne odprtine, odprtine trikuspidalne zaklopke, z izrednim krčenjem srca (z ekstrasistolo), kontrakcijami srčnih prekatov, ki so slabo napolnjene s krvjo se pojavijo hitreje kot običajno. Zato je pri takih bolnikih opaziti tudi močno povečanje tona 1.

Pridobite 2 tona, ali kot pogosteje pravijo, naglas 2 tona nad aorto in pljučno arterijo, je pogost in ima pomembno diagnostično vrednost. Pri otrocih in osebah, mlajših od 20 let, je 2. ton nad pljučno arterijo običajno glasnejši kot nad aorto. Pri starejših ljudeh postane 2. ton nad aorto glasnejši kot nad pljučno arterijo. Krepitev 2. tona nad aorto, njegov poudarek, opazimo pri zvišanju krvnega tlaka. S tesnjenjem kuspsov aortnega ventila in še posebej s sklerozo same aorte 2. ton doseže znatno moč in pridobi kovinski odtenek. Podobno bo poudarek 2 tonov na pljučni arteriji pri bolnikih s pljučno hipertenzijo katerega koli izvora - s srčnimi napakami, z akutno ali kronično pljučno patologijo, od lobarne pljučnice do emfizema.

cepitev tonov. Bifurkacija tonov je takšen pojav, ko se eden od dveh srčnih tonov razdeli na 2 dela, ki ju naše uho prosto ujame kot ločene zvoke. Če je ta vrzel zelo majhna in je uho ne zaznava kot ločene zvoke, potem govorimo o razcepu tona. Med bifurkacijo tona in njegovo cepitvijo so možni vsi prehodi, zato med njima ni jasne razlike.

Bifurkacija 2 tona. Nesočasno zapiranje semilunarnih zaklopk je posledica različnega trajanja sistole levega in desnega prekata. Sistola se konča čim prej, čim manj krvi mora prekat prenesti v aorto ali pljučno arterijo, lažje ju je napolniti in nižji je krvni tlak v njiju.

Nad bazo srca se lahko pri zdravem človeku pojavi bifurkacija 2 tonov na koncu vdiha in na začetku izdiha kot fiziološki pojav. Kot patološki pojav bifurkacijo pogosto opazimo pri okvarah mitralne zaklopke, še posebej pogosto pri stenozi. mitralno ustje. To bifurkacijo dveh tonov najbolje slišimo v 3. medrebrnem prostoru na levi strani prsnice. Pri stenozi mitralne zaklopke je levi prekat v diastolični fazi slabo napolnjen s krvjo in v aorto se izloča manj krvi kot običajno. Posledično se sistola levega prekata srca sčasoma zmanjša glede na običajno vrednost. Hkrati imajo ti bolniki visoko pljučno hipertenzijo, kar pomeni, da sistola desnega prekata traja dlje kot običajno. Zaradi teh sprememb v hemodinamiki pride do nehkratnega loputanja ventilov aorte in pljučnega debla, ki se sliši kot bifurkacija 2 tonov. Tako bifurkacija 2 tonov na aorti in na pljučni arteriji povzroči naslednje pogoje: 1) dvig tlaka v eni od žil in normalen pritisk v drugem, 2) nizek tlak v eni od žil in normalen v drugi, 3) visok tlak v eni žili in nizek v drugi, 4) povečana krvna polnitev v enem od prekatov, 5) zmanjšana krvna polnitev v enem prekatov, 6) povečano polnjenje enega iz prekatov in zmanjšano polnjenje drugega prekata srca.

Bifurkacija 1 tona. Sliši se, ko normalnemu tonu vedno sledi šibek nenormalen ton. Ta pojav se lahko pojavi pri 10% zdravih ljudi z avskultacijo v ležečem položaju. Kot patološki pojav se bifurkacija 1. tona pojavi pri aortni sklerozi in zvišanem krvnem tlaku v sistemskem obtoku.

Ton odpiranja mitralne zaklopke. Pri bolnikih z mitralno stenozo s pravilnim ritmom srčnih kontrakcij (brez atrijska fibrilacija) se poveča število srčnih tonov, ki spominja na bifurkacijo 2. tona, saj tretji dodatni ton hitro sledi 2. normalen ton srca. Ta pojav je najbolje slišati na vrhu srca. Pri zdravih ljudeh v fazi hitrega polnjenja srčnih prekatov s krvjo lističi mitralne zaklopke tiho potisnejo kri. Pri bolnikih s stenozo mitralne zaklopke na začetku diastolične faze, ko se začne hitro polnjenje ventriklov s krvjo, skrajšani in sklerotizirani lističi mitralne zaklopke tvorijo lijakasto diafragmo. Ne morejo se prosto odpreti in se premakniti proti stenam prekata, se pod pritiskom krvi močno zategnejo in ustvarijo ton odpiranja mitralne zaklopke. V tem primeru se oblikuje nekakšen tričlenski srčni ritem, imenovan prepeličji ritem. Prva sestavina tega tričlanskega ritma je prvi ton. Sledi mu drugi ton v običajnem časovnem intervalu. Skoraj takoj za drugim tonom v kratkem intervalu sledi zvok odprtja mtralne zaklopke. Obstaja ritem, ki se lahko prenaša z zvoki Ta-tara, ki v figurativnem izrazu starih zdravnikov spominja na krik prepelice "spanje - in-ra." Z normo- ali bradikardijo se sliši ritem prepelice. Samo v odsotnosti tahikardije na uho lahko ločimo razliko v intervalih med prvo - drugo in drugo - tretjo komponento nastalega tričasnega ritma.

ritem galopa. Bifurkacija prvega tona je včasih zelo ostra. Del, ki je odcepljen od glavnega tona, je od njega ločen z določenim intervalom, ki ga jasno zaznava uho, in se sliši kot ločen neodvisen ton. Takšen pojav se ne imenuje več bifurkacija tona, temveč ritem galopa, ki spominja na topot kopit konja v galopu. Ta nenavaden tričlanski ritem se pojavi v ozadju tahikardije. Intervali med prvim - drugim in drugim - tretjim tonom uho zaznavajo enake, interval med tretjim in prvim zvokom, ki mu sledi, naslednjega triada, pa se zaznava kot nekoliko večji. Nastajajoči ritem se lahko prenaša z zvoki, kot so ta-ra-ra, ta-ra-ra, ta-ra-ra. Ritem galopa je najbolje definiran nad vrhom srca in v 3-4 medrebrnih prostorih levo od prsnice. Bolje se sliši neposredno z ušesom kot s pomočjo fonendoskopa. Ritem galopa se poveča po rahlem fizičnem naporu, ko se bolnik premakne iz navpičnega v vodoravni položaj, pa tudi na koncu vdihavanja - na začetku izdiha pri počasi in globoko dihajoči osebi.

Dodatni tretji ton z ritmom galopa običajno zveni pridušeno in kratko. Glede na glavne tone se lahko nahaja na naslednji način.

Med dolgim ​​premorom lahko slišite dodaten ton, ki je bližje prvemu tonu. Nastane z ločitvijo atrijske in ventrikularne komponente prvega tona. Imenuje se presistolični galopni ritem.

Sredi velikega zastoja srca lahko slišimo dodatni ton, tj. sredi diastole. Povezan je s pojavom 3 srčnih tonov in se imenuje diastolični galopni ritem. Fonokardiografija je omogočila razlikovanje protodiastoličnega (na začetku diastole) in mezodiastoličnega (sredi diastole) ritma galopa. Protodiastolični galopni ritem je posledica hude poškodbe ventrikularnega miokarda, najpogosteje insuficience predhodno hipertrofiranega levega prekata. Pojav dodatnega tona v diastoli je posledica hitrega zravnanja mlahave mišice levega prekata, ko je napolnjen s krvjo. Ta različica ritma galopa se lahko pojavi pri normo- in celo pri bradikardiji.

Takoj za prvim tonom lahko slišite dodatni ton. Nastane zaradi hkratnega vzbujanja in krčenja levega in desnega prekata srca v primeru motenj prevodnosti vzdolž nog Hisovega snopa ali vzdolž njihovih vej. Imenuje se ritem sistoličnega galopa.

Če pri visoki tahikardiji obstajajo 3 in 4 srčni toni, lahko kratek interval med njimi privede do dejstva, da štiričlenski srčni ritem, zabeležen na fonokardiogramu, uho zazna kot tričlenski ritem in povzetek mezodiastoličnega. pojavi se galopni ritem (seštevek 3 in 4 tonov).