večina učinkovita metoda kirurško zdravljenje za hude in obsežne opekline veznice in roženice je operacija presaditve sluznice. Z nadomeščanjem odmrle veznice očesnega zrkla presajena sluznica preprečuje razvoj simblefarona in hkrati pomaga izboljšati trofizem roženice. Zato je operacija presaditve sluznice še posebej indicirana pri opeklinah zrkla z globoko poškodbo roženice in limbusa (roženica dobi videz porcelanaste ploščice).
Za presaditve uporabite reženj sluznice, vzet iz pacientove ustnice (po Denigu), ali reženj kadaverične veznice, shranjen pri 2°-4°C (nad nič) 1-4 dni. Operacijo je priporočljivo izvesti v prvih urah po opeklini (najkasneje 24-36 ur).
Ker sluznice ustnic, presajen na, kasneje izstopa s svojo rdečo barvo, in kadaverična veznica se čez nekaj časa razreši (L.V. Zenkina in drugi), nekateri avtorji predlagajo uporabo vezničnega režnja, vzetega od pacienta iz drugega, za presaditev na zrklo za hude opekline .zdrave oči (Spat, Lihei). Vendar pa je malo verjetno, da bo ta predlog široko uveljavljen v primeru vojaških porazov.
Sorsby in Simone sta bili presajeni v opečeno zrklo membrano zarodka (amnion) in dobili dobre rezultate. Vprašanje prednosti tega materiala za presaditev na zrklo v primerjavi s sluznico ustnic ali kadaverično veznico je treba preizkusiti.
Presaditev sluznice iz ustnice izvaja se v lokalni kapljični anesteziji z 0,1-0,25% raztopino dikaina. Pod sluznico spodnje ali zgornje ustnice injiciramo 1,5-2 ml 2% raztopine novokaina z adrenalinom. Trak prizadete (nekrotične) veznice se izreže koncentrično na limbus. Nato s hemostatsko fenestrirano pinceto odstranimo tanek zavihek sluznice z ustnice.
Ob osvoboditvi loputa iz preostalega vlakna ga položite na izpostavljeno mesto beločnice in tako nadomestite odstranjeni del veznice. Presadek je treba z več tankimi svilenimi šivi prišiti na kite episklere ali rektusa. Rob zavihka ne sme segati na roženico. Če je poškodovana celotna veznica očesnega zrkla, je treba presaditi dva režnja, ki obkrožata roženico.
Injiciran čez veke sintomicinsko ali albucidno mazilo in nanesite povoj na obe očesi za 1 dan. Nato se eno oko zaveže, povoj pa se dnevno menja. Šive z režnja odstranimo po 5-6 dneh.
Presaditev običajno dobro preživi in pogosto opazimo znatno čiščenje roženice. Možno je, da presajeni reženj sluznice deluje na preostale živčne receptorje kot šibek dražilec, zaradi česar se izboljša trofizem roženice in pospeši proces njene regeneracije. Poleg tega, kot rečeno, s presaditvijo preprečimo nastanek adhezij med zrklom in veko na mestu presajene sluznice.
Celovito zdravljenje opeklin veznice in roženice se v naši ambulanti izvaja na naslednji način. Poleg lokalnega zdravljenja (sintomicinsko ali kloramfenikolno mazilo, kortizon, ločevanje zarastlin med veko in jabolkom) pacient že prvi dan prejema vitamine (A, B1, B2, C) ter intravenske infuzije 40% raztopina glukoze. Po potrebi se izvede nujna Denigova operacija ali drugi posegi (na primer pritrditev gumijastega tesnila med spodnjo veko in jabolkom). V prihodnosti je predpisana tkivna terapija po V.P.Filatovu, pa tudi parafinska terapija.
pri hude opekline roženice Poskusi kirurškega posega so bili izvedeni ne samo na veznici, ampak tudi neposredno na roženici v obliki nepenetracijske (plast za plastjo) keratoplastike. Zamisel o možnosti takšne operacije pri opeklinah roženice je nekoč izrazila V.P. Filatov in drugi. Leta 1956 je Levy poročal o 7 bolnikih, pri katerih je po neuspešni konzervativni terapiji opravil presaditev roženice. Plasti roženice, ki jih je prizadela opeklina, so bile izrezane in na njihovo mesto je bila presadjena neprehodna loputa kadaverične roženice ustrezne oblike in velikosti.
loputa je bil pritrjen na roženico z "lepilom" iz trombina in plazme. Avtor meni, da je pri vseh 7 bolnikih operacija pomagala rešiti oko pred smrtjo.
Brezplačna presaditev tkiva v plastična operacija zavzema vidno mesto. Med plastičnimi operacijami se zatečejo k presaditvi tkiv, ki so najbolj raznolika po svoji anatomski, histološki strukturi in morfološkem izvoru.
Če smo zgoraj razpravljali o tehnikah plastične kirurgije patchwork, kjer je bila koža operirane osebe vzeta kot osnova in presajena na novo mesto, pri čemer je ostala delno povezana z materino zemljo, potem bomo v tem razdelku govorili o brezplačnem ločevanje koščkov tkiva in presaditev na novo mesto. Tkiva lahko uporabimo ne samo od operiranega ali od druge osebe, ampak tudi od različnih živali, včasih pa lahko kot podporni material uporabimo tudi anorganske snovi.
Najpogosteje uporabljen material pri rekonstruktivnih in plastičnih ORL operacijah je avtoplastični material, to je tkivo iste osebe, ki je operirana: najprej je koža, nato hrustanec, kost in redkeje maščoba.
Presaditev tkiva s trupla ali z ene osebe na drugo - homoplastika - se uporablja zelo redko, saj so izkušnje pokazale, da je presaditev takega materiala zaradi razlik v biogenetskih lastnostih tkiv in telesa kot celote skoraj se nikoli ne zgodi.
Kar zadeva heteroplastiko - uporabo živalskega materiala, se pri rekonstruktivnih ORL operacijah skoraj nikoli ne izvaja.
Aloplastika se veliko bolj uporablja, ko se kot podporni materiali uporabljajo različne snovi: parafin, roževina, kovinske plošče, srebro, zlato, slonovina itd.
Prosta transplantacija tkiv temelji na sposobnosti različnih živih tkiv, da nadaljujejo svoje življenje, tudi če so ločena od telesa.
Eksperimentalni podatki so pokazali, da lahko različna tkiva, če so izolirana, različno vzdržujejo svoje življenje. Na primer, ima najnižjo odpornost živčnega tkiva najbolj sposobne pa so koža, nato sluznica, pokostnica, hrustanec in kost.
Znano je, da je Busse 18. dan po operaciji videl premikanje ciliiranih dlak nosne sluznice.
Grohe je presadil pokostnico in po 96 urah opazoval celjenje in tvorbo kosti v presajenem režnju, Morpurg pa je enako opazil še po 192 urah.
Če ošpico presadimo skupaj s pokostnico, potem, ko preživi, njena prisotnost povzroči aktivacijo rasti okoliškega vezivnega tkiva.
Akademik Petrov daje velik pomen pokostnice, preko katere se veliko hitreje vzpostavi komunikacija in prekrvavitev z okoliškimi tkivi. Po mnenju Petrova in njegovih študentov je znano, da »med presaditvijo kosti pride do postopne degeneracije in smrti vseh elementov presadka, hkrati pa pride do regeneracije in prestrukturiranja, ki se izvaja predvsem zaradi embrionalnih elementov okoliške zunajkostne vezive. tkivo, katerega fibroblasti rastejo na presadku in rastejo v njegove Haversove kanale ter metaplazirajo v osteoblaste in celice.« Petrov, Bashkirtsev, Leriche, Beer, Martin in drugi pravijo, da pri nastajanju regenerata sodelujejo celice okoliškega tkiva.
Med rekonstruktivnimi ORL operacijami se hrustanec pogosto uporablja kot opora. Pri presajanju rebrnega hrustanca so eksperimentalno ugotovili, da. lahko ostane več let brez vidnih sprememb.
Pokrivni epitelij kože odlikuje velika sposobnost preživetja, ki ob pravilnem shranjevanju lahko dolgo časa ohrani svojo sposobnost preživetja. Po Ventscherju je lahko kožni epitelij sposoben preživetja do 22 dni, po Ljungrenu pa se to obdobje podaljša na 30 dni. Vse je odvisno od pogojev, v katerih se nahaja presaditev.
Glavni pogoj za sposobnost preživetja presadka je aseptičnost operacije in njena sterilnost; prisotnost okužbe in mikroorganizmov nanj škodljivo vpliva. Temperatura ni nič manj pomembna okolju. pri visoke temperature fizikalni in kemični procesi potekajo najhitreje in energično. Zato nekateri priporočajo umetno segrevanje režnja v pooperativnem obdobju.
Eksperimentalni podatki so ugotovili, da ko nizke temperature cepiči trajajo dlje in so bolj sposobni preživeti. To je razloženo »z dejstvom, da se pri nizkih temperaturah upočasnijo biokemični procesi v tkivih, rast in razvoj mikroorganizmov. Dokler se loputa ne ukorenini, dokler ne dobi hranilnega materiala iz telesa, bo pri nizkih temperaturah porabila bistveno manj svojih hranilnih snovi za življenje celic. Posledično imate tu lahko bistveno manj hranilnega materiala za življenje presadka. ampak veliko daljši čas njegovega vcepitve in počasnejšega vraščanja krvnih žil, ki so tako potrebne, da presadek zagotovi hranila in njegovo sposobnost preživetja.
Pooperativna oskrba prostega presadka mora biti temeljitejša kot za reženj na pediklu.
Pri prosto presajenem presadku lahko včasih prvi, neustrezno izvedeni prelivi povzročijo njegovo popolno smrt.
Podrobnejše informacije o negi presadka bodo podane v opisih presaditev. posamezne vrste tkanine
Zgodovina razvoja vprašanja brezplačne presaditve tkiv je v celoti povezana z operacijami na organih ENT.
V začetku 19. stoletja je Bünger »uspešno presadil kožni reženj s stegna na mesto uničenega nosu,« piše Pokotylo v svojem delu.
Cherny je leta 1871 vzel košček sluznice z majhnega jezika in ga presadil na granulacijsko površino; sluznica se je ukoreninila in dala pravi pokrovni epitelij.
Košček obalnega hrustanca je Mangoldt prvič presadil leta 1890, da bi nadomestil sapnik.
Leta 1896 je Koenig uporabil kos ščitnični hrustanec kot prosti presadek za nadomestitev stene sapnika.
Istega leta je Izrael prvič izvedel brezplačno presaditev kosti iz spodnjega dela noge, da bi ustvaril nosni most.
Vsi ti zgodovinski datumi so povezani z razvojem rekonstruktivne ORL kirurgije - specialnosti, ki takrat ni pripadala laringologom, temveč kirurgom.
Presaditev prostih tkiv v plastični in rekonstruktivni ORL kirurgiji poteka različno.
Presadek lahko prenesemo na defekt, prekrijemo površine rane in neceljive razjede s kožo; presadek lahko prenesemo tudi znotraj tkiva, pod kožo.
Pri rinoplastiki, otoplastiki in pri obnavljanju sten grla je potrebna predvsem uporaba nosilnega materiala - hrustanca, kosti ali kakšne druge protetične snovi.
Površinska transplantacija kože se redko uporablja v plastični kirurgiji obraza, za pokrivanje velikih granulacijskih površin, pri odstranjevanju rojstnih znamenj, brazgotin po opeklinah obraza ali telesa.
Reverden je leta 1869 poročal Društvu kirurgov v Parizu o svoji metodi presaditve kože, po kateri je ta metoda postala široko uporabljena.
Naslednji predlogi so samo modifikacije Reverdenove osnovne metode.
Takšen predlog je leta 1871 prvič podal Yatsenko. Dvaindvajset let kasneje Krause poda enak predlog in hkrati ponudi Hirschbergu vzeti debel kožni reženj, le da je ta uporabil reženj s podkožno maščobo, Krause pa kožni reženj. brez podkožne maščobe.
Davis (1914) predlaga uporabo majhnih kosov usnja, s katerimi prekrije celotno debelino.
Sledi skupina avtorjev, ki predlaga povečanje velikih kosov usnja z zarezami in raztezanjem v vse smeri. Ti avtorji vključujejo Douglasa (1930), ki predlaga oblikovanje rešetkastega "flap-sieve"; Na kožnem režnju je z jeklenim luknjačem izrezal kroge, ki jih je pustil namesto odstranjenega režnja za kasnejše celjenje novonastalega defekta po izrezu sitastega režnja.
Naslednja avtorja Dregstedt in Wilson spremenita to tehniko tako, da ne uporabljata udarca, ampak se omejita na zareze na zavihku in njegovo raztezanje. Reženj je bil posnet v celotni debelini, vendar brez podkožnega maščevja. Schneider (1938) je razvil in izboljšal to tehniko, s čimer je dosegel zaprtje kožnih defektov velikosti 400 - 500 kvadratnih metrov. cm.
Pri rekonstruktivni ORL kirurgiji je pogosteje potrebna druga metoda presaditve tkiva - implantacija v kožo, ki jo je prvi izvedel Czerny leta 1896, ki je istega leta predlagal presaditev rebernega hrustanca kot podpornega materiala rinoplastika. Istega leta je Izrael predlagal presaditev kosti, ki se je izkazala za manj primeren material za plastične operacije.
Istega leta je Koenig opravil presaditev dela ščitničnega hrustanca. Mnogo kasneje, leta 1934, je Proskuryakov predlagal uporabo hrustanca, vzetega iz ušesne školjke med rinoplastiko, za odpravo majhnih napak. Leta 1935 je Michelson predlagal uporabo kadverskega hrustanca. Kot podporni material se subkutano uporablja veliko različnih presadkov, vendar se bomo osredotočili le na tiste, ki so najbolj potrebni pri plastični kirurgiji obraza in ORL organov.
Prenos sluznice, maščobe in fascije
Pri rekonstruktivnih posegih na ORL organih imamo vedno opravka z organi, kjer je ena stena prekrita s kožo, druga pa s sluznico.
Obnova tanke stene z nosilnim skeletom in oblaganje z najrazličnejšimi materiali je izjemno kompleksna zadeva in v nekaterih primerih celo nerešljiva. Pri rinoplastiki se redko izvaja sanacija sluznice, le-te se običajno nadomestijo s kožo, ki nikakor ne more nadomestiti sluznice. Nosna sluznica je po svojem fiziološkem namenu preveč specifična in raznolika.
Kirurg ima eno nalogo - obnoviti prehodnost nosu in ustvariti njegov lumen. V tem primeru le del fiziološka vloga nos
Vprašanja, kot je ponovna vzpostavitev fiziološke uporabnosti nosu in njegovih sluznic, tako vohalnih kot dihalnih con, ostajajo popolnoma nerešena.
Poskusi presaditve sluznice so se zgodili že leta 1871.
Czerny je prvi vzel košček sluznice iz majhnega jezika in ga presadil na granulacijsko površino, kjer se je ukoreninil in povzročil nastanek pravega pokrivnega epitelija.
Kljub temu brezplačna presaditev sluznice še ni dobila široke uporabe in distribucije. Glavni razlog je omejena priložnost uporaba.
Sluznica se večinoma uporablja z ustnice ali lica v obliki pecljatega režnja.
V laringologiji je presaditev sluznice redka, pogosteje se uporablja v oftalmološki praksi.
Po besedah Sapezhka se pri presajanju sluznice njen reženj izreže na celotno debelino brez maščobe, se močno skrči in ga je treba z robov prišiti na rano.
Po presaditvi reženj sluznice pridobi "mrtvo-bledo" barvo, na mestih stika s spodnjim tkivom se pojavijo cianotične lise, ki se postopoma širijo in po 12-24 urah celoten reženj pridobi cianotično barvo z oteklino in oteklino . Cianoza je treba obravnavati kot ugoden dejavnik; običajno traja od enega dneva do nekaj dni in nato izgine.
Epitel odmre tretji ali četrti dan, kar zabriše sliko prekrvitve režnja, saj površina presadka postane motna.
Postopek presaditve režnjev poteka kot presaditev kože, kar dokazujejo mikroskopske preiskave.
Dyachenko na podlagi preučevanja vprašanja presaditve sluznice ugotavlja naslednje pogoje:
Presajeni reženj se mora tesno prilegati spodnjim tkivom; krvavitev je treba ustaviti in krvne strdke odstraniti. Reženj je treba oprati v topli fiziološki raztopini, kjer lahko brez poškodb ostane do 1,5 ure. Maščobno tkivo na spodnji površini režnja odstranimo s škarjami, ne smemo pa odstraniti celotne submukozne plasti. Niti reženj niti površina defekta ne smeta biti izpostavljena močnim antiseptičnim raztopinam; Presaditev je treba opraviti čim bolj aseptično. Reženj mora pokriti celotno napako, saj na prostih mestih nastanejo brazgotine. Presajeni reženj je treba zaščititi pred izsušitvijo. Za zamenjavo sluznice se v praksi uporablja presaditev tankih plasti kože po Thierschovi metodi ali debelokožnih potopnih režnjev po naši metodi. Površina kože se pod spremenljivimi fizikalnimi pogoji iz okolja spremeni, izgubi svoj običajni videz, ne nastane debela rožena plast, v spremenjeni obliki se celo prilega pod splošna oblika sluznica - vlažna, belkasta.
Toda mikroskopsko gledano bo koža vedno ostala koža s svojimi inherentnimi elementi: žlezami znojnicami, žleze lojnice in dlake. Presajeni tanki presadki v večini primerov preprečijo nastanek brazgotin, striktur in atrezij. Zato trenutno ni razloga za popolno opustitev zamenjave sluznice s kožnimi presadki, še posebej, ker metoda presaditve sluznice v ORL praksi še ni povsem zaživela.
Brezplačen prenos maščobe in fascije
V rekonstruktivni in plastični ORL kirurgiji se maščoba uporablja precej redko. Maščobno tkivo se lahko uporablja le kot podloga za glajenje vdolbin na obrazu po strelnih ranah, izrezu brazgotin, pri obnavljanju izgubljenih delov obraza, kot so predel brade, lica itd.
Maščoba kot material za plastično kirurgijo je neprijetna, najprej je zelo nestabilna za okužbo, sama lahko zelo zlahka služi kot vir gnojenja, ne prenaša poškodb in ima malo vitalnosti; med procesom vsaditve lahko doživi skrajno nezaželene spremembe, kot so preobrazba v brazgotinsko tkivo, gubanje in sprememba volumna
Maščobno tkivo se včasih uporablja pri artroplastičnih operacijah kot podloga pri oblikovanju sklepov, za zaustavitev krvavitev iz parenhimskih organov itd.
Maščoba je bila prvič presajena v Czerny leta 1896, da bi obnovila težavno žlezo po odstranitvi.
Pri presajanju maščobe je treba upoštevati najstrožjo asepso in previdnost pri ravnanju s presadkom - ne poškodujte ga, ne stiskajte ga, ne prijemajte ga z rokami, da ne pride do nepotrebne okužbe, ne zmečkajte koščka, vendar ga presadite kot celotno plast ali kos s spodaj ležečo fascijo, ki je zelo tanka.
Najprimernejša mesta za odvzem velikih kosov maščobe so trebuh in stegna, ki sta pri ženskah še posebej bogata s tem materialom.
Po širokem rezu kože začnejo izrezati kos maščobe, bolje ga je odrezati s škarjami. Tanka plast fascije se uporablja za držanje maščobnih lobulov skupaj, sicer zlahka razpadejo.
Vnaprej se pripravi žep ali tunel, v katerega se položi maščobni presadek; včasih je bolj priročno, da ga vzamete na začasno nit in povlecite v pripravljen žep. Treba je zagotoviti dobro hemostazo.
V naši praksi se ta vrsta plastične kirurgije redko uporablja zaradi dejstva, da je maščoba zelo muhast in nestabilen material. Z velikim uspehom se plastična operacija zelja izvaja z uporabo maščobe, ne v obliki prostega presadka, temveč s premikanjem na široki nogi, kot predpasnik, ovit proti napaki in odrezan nekje ob obstoječi napaki.
Takšno plastično operacijo imamo najraje, saj je pri njej maščobni reženj bolj sposoben preživetja in bolj odporen na okužbe. Takšne tehnike je treba uporabiti pri korekciji nenadnih vdolbin po izrezu brazgotin.
Fascialna plastika se v kirurgiji ORL skoraj nikoli ne uporablja. Prvič je fascijo leta 1909 presadil Kirchner. Fascia je našla veliko uporabo v kirurgiji, uspešno se uporablja za ojačitev šivov; hernialno ustje, okvare mišic in tetiv ter okvare sfinktra pri rektalnem prolapsu.
Fascia za plastično operacijo se najpogosteje vzame iz stegna; tukaj je bolj dostopna. Fascia lata je odličen material za številne namene v plastični kirurgiji; Najprej je zelo močan.
Trak širine 3 cm lahko prenese obremenitev nad 2 funta; je izjemno vzdržljiv. Na podlagi poskusov Kirschnerja in Kenaga fascija po 35-dnevnem shranjevanju v sterilni raztopini pri temperaturi 0 stopinj ne izgubi sposobnosti dobrega celjenja. (Korpev, disertacija "O prosti transplantaciji fascije", 1913). Po 3-4 dneh se lahko ukorenini (Meyer). Fascia se lahko obnavlja in prilagaja novim razmeram.
V nekaterih primerih lahko fascija vpliva na regeneracijo sosednjih tkiv, na katere meji. Po Barfurtovi razlagi gre za trofični vpliv funkcionalnega draženja.
Fascia lata stegna smo uspešno uporabili pri operaciji Thiersch-Brun leta 1924, kjer je fascia prevzela vlogo sfinktra pri rektalnem prolapsu. Operacijo je prvič izvedel akademik, profesor V. M. Mysh.
V ORL kirurgiji se fascija uporablja za obnovitev oblike obraza po paralizi obraza; tu se napnejo povešene mišice lica, veke in ustnega kota. V naši kliniki v takih primerih dajejo prednost mioplastiki - najučinkovitejši in najtrajnejši metodi za to trpljenje.
Presaditev hrustanca uporablja se za oblikovanje ali podporo plastičnih operacij. Plastična kirurgija hrustanca se uporablja za odpravo sedlaste deformacije nosnega mostu, defekta spodnjega roba orbite in za konturno plastiko obraza.
Prednosti uporabe hrustanca:
enostavno obdelati z nožem,
je avaskularno tkivo, ki se prehranjuje z difuzijo tkivnih sokov,
šibka aktivnost presnovnih procesov v hrustancu,
odpornost na okužbe.
Presaditev kosti. Najpogosteje se izvaja presaditev kosti spodnje čeljusti.
Glede na čas posega ločimo primarno in sekundarno kostno presaditev.
Pri primarni kostni presadki se defekt nadomesti takoj po poškodbi ali odstranitvi. benigni tumor spodnja čeljust.
Sekundarna kostna presaditev se izvede v določenem obdobju po nastanku okvare, običajno ne prej kot 6-8 mesecev.
Faze avtoplastike.
Oblikovanje receptivnega ležišča. Da bi to naredili, odstranimo brazgotinsko tkivo, nekrotične in sklerotične predele kosti na koncih okvare ter jih izoliramo iz ustne votline.
Priprava materiala za pokrovače ilium ali rebra (V, VI, VII). Rebro lahko vzamemo po celotni debelini ali razcepljenem (osvetljenem) delu.
Pritrditev presadka na konce fragmentov lastne čeljusti. Da bi to naredili, so na koncih fragmentov in v presadku izrezane različne "ključavnice". Presadek lahko položimo tudi na onlej, razprt. Za pritrditev fragmentov se uporablja kostni šiv in ekstrafokalna osteosinteza z napravami Rudko, Zbarzh in Vernadsky.
Imobilizacija. To je doseženo različne poti- tako intra- kot ekstraoralno (opornice iz aluminijaste žice, ščitniki za usta, Vankevicheva opornica).
Pri avtoplastiki čeljusti obstajajo naslednje pomanjkljivosti:
Ni vedno mogoče pridobiti masivnega presadka;
Težko simulirati presadek želeno obliko;
Dodatna poškodba pacienta.
liofilizirani presadki. V tem primeru spodnjo čeljust ali stegnenico, odvzeto truplu, zamrznemo na -70°C in posušimo v vakuumu pri temperaturi -20°C. Kost v ampulah lahko shranjujete pri sobni temperaturi dolgo časa;
kadverična kost, konzervirana z 0,5% raztopino formalina;
brefokoznost – material, pridobljen s splavom;
ortotopni presadki, tj. deli kosti, ki so po anatomski zgradbi enaki manjkajočim, vzeti iz trupel. Uporabljajo se tudi ortotopni presadki, vzeti iz temporomandibularnega sklepa, ki omogočajo hkratno obnovo ne le spodnje čeljusti, ampak tudi sklepa.
Slabosti aloplastike:
razvoj vnetnih procesov;
nastanek lažnega sklepa;
resorpcija presadka brez zamenjave novonastale kosti.
Brezplačen prenos fascije izvaja se kot sestavni del operacije paralize obraznih mišic (mioplastika, kombinirana mio- in fascioplastika, z dinamično in statično metodo visenja). V teh primerih se pogosto uporablja avtofragment sprednje fascije stegna. Konzervirano fascijo lahko uporabimo za konturiranje obrazne hemiartroze.
Prosti presadek sluznice uporablja se za nadomeščanje okvar in deformacij vek in ustne votline. Sluznica je izposojena iz lica ali spodnje ustnice.
Brezplačen prenos maščobe za konturno plastično kirurgijo se uporablja zelo redko, saj se po presaditvi to tkivo bistveno zmanjša in se pogosto razvijejo brazgotine.
Brezplačen prenos živcev uporablja se za paralizo obraznih mišic.
Brezplačna presaditev kombiniranih presadkov . Kombinirani presadki so presadki, sestavljeni iz različnih tkiv, presajenih kot en blok. Primer takšne presaditve je plastična operacija nosne okvare z delom ušesne školjke.
V zadnjih letih so bile v rekonstruktivno kirurgijo uvedene metode presaditve kombiniranih presadkov (vključno s kožo, podkožnim tkivom, mišicami in po potrebi kostnim tkivom) z uporabo mikrovaskularnih anastomoz (A. I. Nerobeev, McKeen). Za konturno plastiko se uporabljajo fascialna maščoba in režnji kožne maščobe. Kompleksni mišično-kožni in dermalno-maščobni presadki z uporabo mikrovaskularne kirurgije se uporabljajo celo v plastični kirurgiji čeljusti.
Plastična kirurgija kože.
Indikacije za brezplačno presaditev kože:
Prisotnost sveže ali granulirane rane, ki je ni mogoče zapreti z lokalnim tkivom (takšne rane se najpogosteje pojavijo po odstranitvi obraznih tumorjev);
Pomembna atrofija alveolarni procesi in s tem povezana potreba po poglobitvi preddverja ust, da se zagotovi boljša fiksacija snemne ploščate proteze;
Prisotnost obsežnih brazgotin med stransko površino jezika, ustnim dnom in notranjo površino spodnje čeljusti;
Obsežne rane v ustni votlini po resekciji zgornja čeljust;
Synechia v nosnih prehodih in nosnem žrelu (pojavijo se zaradi travme ali vnetnih procesov);
Pomanjkljivosti nosnih kril.
Prisotnost brazgotin po opeklinah.
Glede na debelino lopute so:
Tanek kožni reženj (K. Thiersch) debeline do 0,3 mm. Sestavljen je iz epidermalne plasti in zgornje zarodne plasti same kože. Ti zavihki imajo malo elastičnih vlaken. Zato se skrčijo zaradi brazgotin spodnjega tkiva.
Razcepljen reženj kože z debelino od 0,3 do 0,7 mm. Razcepljeni reženj vključuje pomemben del elastičnih vlaken retikularne plasti kože. Ti zavihki so našli široko uporabo, ko so se pojavili dermatomi različnih oblik.
Debela loputa debeline nad 0,8 mm. Vključuje vse plasti kože.
Epitelizacija donorskega območja pri jemanju tankega in razcepljenega kožnega režnja nastane zaradi proliferacije epitelija kožnih derivatov (lojnice in znojnice, lasni mešički). Po odvzemu polne debeline kožnega režnja je potrebno mesto darovalca zamenjati s plastiko.
Presaditev kože je lahko primarna, sekundarna ali v obliki presaditve kože na granulacije.
Primarno presaditev kože omogoča brezplačno presaditev kože na svežo rano po akutni poškodbi ali na pooperativno rano, ki jo spremlja velika izguba kože. Primarno brezplačno presaditev kože je pogosto sestavni del kombinirane rekonstruktivne operacije. Lahko se kombinira z vsemi vrstami presaditve kože.
Sekundarno brezplačno presaditev kože vključuje presaditev kože na površino rane, ki nastane po izrezu različnih granulacijskih ran. Granulacije je treba popolnoma odstraniti. Za zdravljenje opeklin se pogosteje uporablja prosta presaditev kože. Praviloma se koža presadi na obraz in vrat v obliki enega samega režnja glede na obliko in velikost okvare.
Pri presajanju kože v ustno votlino, obraz in vrat je treba upoštevati naslednja pravila:
Izvajanje splošne krepitve zdravljenja bolnika v predoperativnem obdobju.
Skrbna priprava površine rane, na katero naj bi presadili kožo: izrez brazgotinskega tkiva, skrbna hemostaza in izravnava površine rane.
Odstranitev podkožnega maščobnega tkiva z režnja, ki preprečuje sprijemanje kože z rano in upočasni njihovo zlitje.
Kožni presadki, presajeni v ustno votlino, naj bodo čim tanjši, tj. brez vezivnega tkiva. Takšne lopute se ukoreninijo veliko hitreje in trdneje. Če bo cepljeni kožni reženj naknadno doživljal pritisk (npr. s protezo), mora biti debelejši (razcepljen ali polnodebelen).
Presajeni cepič mora biti enako debel, t.j. ga morate rezati v eni plasti. To je še posebej pomembno za pridobitev enakomernega odtenka kožnega presadka po vsaditvi na obraz.
Pri presajanju kože v usta, nos ali čelo je treba upoštevati (zlasti pri dečkih) možnost rasti las na njej. Uporabiti je treba tanke razcepljene ali epidermalne zavihke.
Pri presajanju več režnjev med njimi ne smemo puščati vrzeli, saj po njihovem celjenju koža dobi marmornat videz.
Presajeni kožni reženj mora imeti pogoje za popoln počitek 10-12 dni.
Če presadimo kožno-maščobni reženj (pri katerem pride do globljih morfoloških sprememb kot pri epidermalnem, razcepljenem ali polnem kožnem reženju), se prva preveza izvede ne prej kot 14.-20. dan.
Pri izvajanju presaditve kože je treba upoštevati naslednje: operativni in tehnični principi:
skrbna priprava sprejemne postelje,
atravmatska tehnika odvzema presadka,
hiter prenos presadka v ležišče rane,
dober oprijem in temeljit pooperativna nega,
strogo upoštevanje pravil asepse,
popolna hemostaza,
drenaža rane v prvih 24 urah,
vzdrževanje presadka v raztegnjenem stanju z ligaturami 7 dni po operaciji.
Tehnika presaditve.
S celofanom ali opranim rentgenskim filmom določite velikost in obliko preostale nepokrite površine rane. Rana je posuta s streptocidom.
Začrtajte obrise vzorca na mestu darovalca. Nato se vzdolž teh obrisov naredi kožni rez, območje se namaže z dermatomskim lepilom, namesti dermatomski boben in odreže reženj zahtevane debeline.
Kožni reženj iz donorske zemlje se prenese na rano s pomočjo tankih držal. Presadek prišijemo na robove rane s tankimi dolgimi najlonskimi nitmi. Na vrhu se nanese gazni povoj, ojačan s konci najlonskih niti.
Zdravljenje površine rane na mestu darovalca.
Krvavitev se previdno ustavi. Območje darovalca potresemo s streptocidom in prekrijemo s suhim povojem iz gaze ali povojem, navlaženim z emulzijo sintomicina. Ko poteka epitelizacija, se gaza na robovih dvigne in odreže.
Po odvzemu poplastnega dermatomskega režnja je treba rano darovalca zašiti.
Obdobje prilagajanja traja dva dni. V tem primeru pride do avaskularne prehrane avtotransplantata. Povrhnjica in papilarni dermis postaneta nekrotična.
Obdobje regeneracije. Začetek regeneracijskega obdobja se začne 3. dan, sovpada z začetkom revaskularizacije presadka in traja do konca 2. in včasih 3. meseca. Obdobje regeneracije se konča po 2 ali 3 mesecih z obnovo kožnih struktur. Najbolj aktivni procesi regeneracije se pojavijo med 5. in 10. dnevom.
Obdobje stabilizacije avtotransplantata se začne od 3. meseca po presaditvi in je značilen s počasnimi procesi izboljšanja organskih značilnosti kože.
IN zgodnji datumi pregledu (od 9 do 28 dni) je še dobro vidna meja med presajenim tankim avtokutanim režnjem in sluznico. Določimo jo lahko z razliko v intenzivnosti barvila in velikosti epitelijskih celic.
Kasneje (od 40 do 103 dni) se meja zgladi in ostane le v površinskih plasteh. Določena je s prisotnostjo poroženele in zrnate plasti, ki se postopoma tanjša.
V obdobju od 14 mesecev do 12 let se poroženele in zrnate plasti v presajeni tanki režnji postopoma tanjšajo.
PLOŠČATI EPITELIZIRANI KOŽNI REŽENJ (PECL) IN ORGANOPLASTIČNI MATERIJALI (OPM) V KIRURGIJI TRAJNIH OKVAR OBRAZA IN VRATU.
Indikacije za uporabo:
skozi okvare obraza in vratu, katerih odprava zahteva hkratno obnovo tako zunanjega pokrova kot notranje epitelne obloge;
skozi okvare maksilofacialne regije in vratu po neuspelih poskusih njihove odprave s plastično operacijo z uporabo lokalnih tkiv;
sekundarna plastična kirurgija za kompenzacijo okvare, ki je posledica poškodbe in celjenja rane po metodično pravilno izvedenem kirurškem zdravljenju;
kompenzacija okvar po odstranitvi tumorjev na maksilofacialnem območju in vratu;
skozi napake, katerih robovi in okoliška tkiva so znatno brazgotinjeni;
obsežne skozi okvare obraza in vratu, ko je uporaba lokalnega tkiva za oblikovanje režnja nezadostna.
Kontraindikacije za uporabo:
hudo splošno stanje bolnika, ko lahko dodatna travma, ki jo povzroči plastična operacija, povzroči številne resne zaplete;
izrazito vnetje v rani z vključevanjem okoliških tkiv v proces;
bolezni srčno-žilnega sistema s simptomi dekompenzacije;
bolezni krvi, aktivna oblika tuberkuloze, nalezljive bolezni, epilepsija; menstrualni ciklus med ženskami;
pustularne kožne bolezni obraza in vratu; gnojni sinusitis, orbitalni osteomielitis;
povišana telesna temperatura;
manifestacije sifilisa, lupusa, aktinomikoze, lokalizirane v maksilofacialnem območju;
prisotnost skoznjih napak maksilofacialnega območja, katerih odprava je možna s plastično operacijo z lokalnimi tkivi brez poškodb mejnega organa in okoliških tkiv.
TEHNOLOGIJA UPORABE METODE.
1. Načrtovanje operacije:
določitev velikosti, debeline, narave strukture tkiva ustvarjene lopute, njene vrste in območja tvorbe;
določitev velikosti in debeline razcepljenega avtodermalnega presadka na območju darovalca;
izbira možnosti za premik epiteliziranega režnja na območje okvare;
določitev indikacij za korektivne posege.
Dimenzije razcepljenih avtodermalnih presadkov so praviloma določene z dvojno velikostjo površine rane kožno-maščobnih zavihkov, saj druga polovica dermografta prekriva površino materine postelje, katere dimenzije so vedno enaka dimenzijam izrezanega kožno-maščobnega režnja.
Pri obnavljanju značilne strukture tkiva delno ali popolnoma izgubljenega organa obraza in vratu sestava pripravljenega in oblikovanega PECL vključuje fascijo, aponeurozo, progasto mišica, pokostnico ali podporna tkiva v obliki hrustanca ali kosti. V tem primeru se PECL imenuje organski plastični material (OPM).
2.Anestezija. Prednost ima lokalna anestezija - infiltracijska anestezija 0,25-0,5% raztopina novokaina z obvezno predoperativno pripravo bolnikov. Pri nekaterih bolnikih (otroci, intoleranca za lokalne anestetike, kompleksne različice kombinirane kožno-kostne presaditve, ni potrebe po oblikovanju epiteliziranega režnja na razdalji od okvare) plastična operacija izvajajo v intubacijski anesteziji.
3. Oblikovanje PECL in OPM.
Donorska mesta so notranja površina rame in stegna.
PECL se lahko oblikuje na eni ali dveh nogah, lahko se oblikuje tudi reženj v obliki črke T.
Če je treba povečati sposobnost preživetja tankih epiteliziranih zavihkov, jih je priporočljivo oblikovati na eni nogi v dveh fazah. Na prvi stopnji se z rezom v obliki črke L oblikuje epitelizirana loputa, oblikuje se potopljeni presadek, ki se fiksira na območju okvare. V drugi fazi - po 7-9 dneh se naredi rez tkiva vzporedno z veliko stranjo režnje do roba potopnega razcepljenega dermografta, čemur sledi hemostaza in poplastno šivanje rane.
Pri izbiri možnosti pomika PECL in OPM v defekt je odločilen dejavnik tvorba režnja v bližini ali daleč od defekta. V prvem primeru se lahko epitelizirani reženj prenese na napako v eni ali dveh fazah.
V drugem primeru lahko uporabite tudi dve možnosti:
I – premik epiteliziranega režnja v defekt v dveh stopnjah (iz rame, prsnega koša, ramenskega obroča),
II – z dodatno stopnjo približevanja režnja k defektu, čemur sledi dvostopenjski prenos do defekta (sprednja trebušna stena). Pri slednji možnosti premikanja plastičnega materiala v defekt je potrebna dodatna stopnja plastične kirurgije, kar nedvomno podaljša njeno celotno trajanje.
Z drugimi možnostmi gibanja se plastična kompenzacija skoznjih napak izvaja v dveh ali treh stopnjah, odvisno od območja oblikovanja lopute in njegove vrste. Prva faza je nastanek PECL ali OPM. Pri določanju velikosti, debeline lopute, strukture tkiva in območja njegovega nastanka so glavni podatki velikost, globina, lokalizacija skoznje okvare, pa tudi resnost kozmetičnih in funkcionalnih motenj. Druga stopnja plastične kirurgije je v nekaterih primerih končna, saj je med njo napaka popolnoma kompenzirana. V drugih primerih je ta stopnja vmesna, med katero se prosti konec epiteliziranega režnja prenese in prišije na robove okvare ter delno zapre. Pri takšnih bolnikih je tretja stopnja končna in obsega odrez hranilnega peclja režnja, dokončno zapiranje defekta in oblikovanje organa.
Plastična operacija v dveh fazah se lahko izvede v enem mesecu, v treh fazah v 1,5-2 mesecih.
Ob zaključku plastične kirurgije je treba za boljše estetske in funkcionalne rezultate pri nekaterih bolnikih načrtovati tako preliminarne (po 14-21 dneh) kot tudi končne (po 1-1,5 mesecih) korektivne posege.
Pooperativno obdobje.
Naslednje točke prispevajo k zagotavljanju pogojev za presaditev:
dnevne obloge v prvem tednu po vsaki stopnji plastične operacije,
aseptično odstranjevanje subflap eksudata, ko se kopiči,
nanos oblog za zagotovitev optimalnega pritiska na reženj,
uporaba okrepljene pooperativne lokalne oksigenacije z uporabo koncentriranih raztopin (5-10%) vodikovega peroksida,
lokalna hipotermija lopute.
Bolnikom je treba zagotoviti visokokalorično, obogateno, popolno tekočo hrano, ki jo bolniki jemljejo skozi Pirogov sippy cup, tanke sonde, vstavljene v želodec skozi nos. Pri bolnikih, ki so predhodno imeli gastrostomsko cevko, se prehrana izvaja preko nje.
Pri oslabljenih bolnikih, pri katerih plastična kompenzacija prodornih napak ni zaželena, je treba obnovitveno terapijo izvajati tako v predoperativnem kot pooperativnem obdobju.
Zapleti:
Skupina 1 - zapleti, ki ne spremenijo celotnega načrta plastične kirurgije, ne podaljšajo njenega trajanja in jih je mogoče odpraviti na stopnjah njihovega nastanka;
Skupina 2 - zapleti, ki podaljšajo trajanje ene od stopenj plastične kirurgije, ne da bi spremenili celoten načrt in celoto;
Skupina 3 - zapleti, ki povzročajo ne le podaljšanje časa plastične operacije, temveč tudi spremembo njenega načrta zaradi potrebe po ponovitvi ene od njenih faz.
Prva skupina vključuje okužbo subflap eksudata. Aktivno začele splošne in lokalne dejavnosti izkoreninjenja stafilokokna okužba odpraviti ta zaplet. Da bi ga preprečili, med epitelne obloge ne smemo vstavljati gaze ali gumijaste drenaže.
Tehnika periodičnega aseptičnega sproščanja subflap eksudata s preprostim ločevanjem robov pooperativne rane med dvema šivoma ne povzroči takega gnojni zapleti in ne krši pogojev za potapljanje.
V drugo skupino zapletov spada delna marginalna površinska nekroza PECL ali OPM, ki je manifestacija lokalnih motenj cirkulacije v režnju.
Razlog za razvoj takšnega zapleta so tehnične napake pri izvajanju operacije (kršitev načela enoslojne priprave tkiva, prekomerno zategovanje vozlov pri nanosu šivov).
Da bi preprečili takšne zaplete, je treba upoštevati nianse in pravila tehnike in kirurških tehnik, uporabo lokalne hipotermije in oksigenacije tkiv.
Tretja skupina zapletov je popolna nekroza PECL ali OPM. Razlog za razvoj tega zapleta je nezadostna oskrba s krvjo tega plastičnega materiala s poznejšo vaskularno trombozo in razvojem nekrotičnega procesa. V to skupino zapletov sodi tudi ločitev režnjev med celjenjem robov defektov. Izvajanje sedativne terapije, izpolnjevanje vseh zdravniških predpisov in omejitev za bolnike v pooperativnem obdobju, zagotavljanje dovolj močne fiksacije prisilnega začasnega položaja zgornjih okončin prispeva k uspešnemu presaditvi PECL in OPM.
MIKROKIRURŠKA MAKSILOFACILNEGA PODROČJA
Mikrokirurgija- to je smer sodobne operativne kirurgije, ki temelji na tehnikah konvencionalne kirurška tehnika, vendar izvedeno s pomočjo optičnih sredstev, posebnih instrumentov in najfinejših material za šivanje. Uvedba mikrokirurške tehnologije je omogočila uspešno šivanje žil z zunanjim premerom manj kot 1 mm. Velike perspektive mikrovaskularne rekonstruktivne kirurgije so povezane z možnostjo replantacije organov in tkiv ter sočasne avtotransplantacije kompleksnih tkivnih režnjev.
Karl-Olaf Nylen (C. Nylen) leta 1921 je prvič eksperimentalno in klinično uporabil možnosti mikrovaskularne rekonstruktivne kirurgije pri operacijah srednjega ušesa. V zadnjih letih se mikrokirurgija hitro razvija in se široko uporablja v vseh kirurških specialnostih.
Na maksilofacialnem področju je opisana uporaba mikrokirurških metod za odpravo okvar nosu in obraznih tetovaž po eksploziji smodnika, replantacijo amputiranca - zgornje ustnice in nosu po ugrizu psa, zdravljenje progresivne hemiatrofije in paralize obraznega živca, kot tudi za nadomeščanje obsežnih in globokih defektov mehkih tkiv obraza in spodnje čeljusti.
Za uporabo mikrokirurgije v klinični praksi je potrebno odlično obvladati mikrokirurško tehniko v eksperimentu; preučujejo topografsko in kirurško anatomijo žil, živcev in kompleksnih tkivnih režnjev ter izvajajo številne organizacijske ukrepe, povezane s pripravo in izvedbo mikrovaskularne rekonstruktivne kirurgije.
Tehnična oprema za mikrokirurške operacije. Kot optična naprava se uporablja operacijski mikroskop, ki je binokularni diploskop s priročno in kompaktno postavitvijo svetlobne optike, ima nožni pedal za upravljanje in foto nastavek z avtomatskim transportom filma in osvetlitvijo objekta. Takšen mikroskop omogoča povečavo od 4 x do 40 x s konstantno svetlostjo slike, premer njegovega svetlobnega polja je 40 mm, hitrost ostrenja pa 2 mm/s.
Posebni instrumenti so lahko instrumenti iz serijsko proizvedenih »kompletov instrumentov« medicinske industrije za izvajanje mikrokirurških posegov na organih sluha, vida, krvnih žilah ter v nevrokirurgiji in travmatologiji.
Kot šivalni material za mikrokirurške operacije se lahko uporabljajo naslednje niti: svilene „Vergin Silk“, monofilamentne, poliamidne „Ethilon“ in polipropilenske „Prolene“ ter druge niti običajnih velikosti 8/0-10/0 z atravmatskimi iglami 2,97-6 mm. dolga .
Pri izvajanju kompleksnih in dolgotrajnih mikrokirurških operacij mora imeti kirurg optimalno udobje za delo pod mikroskopom, ki ga ščiti pred utrujenostjo in ohranja njegovo zmogljivost. Pri tem je zelo pomemben udoben operacijski stol.
Indikacije za uporabo mikrokirurških tehnik.
1. Obsežne cicatricialne deformacije obraza in vratu, ki jih spremlja premik organa vida, zunanjega nosu ali sekundarne deformacije obraznega skeleta; skozi okvare vek, lic, ustnic in okvare obraznega skeleta, ki komunicirajo z ustno votlino, nosom ali paranazalnimi sinusi.
2. Subtotalne in skupne okvare nosu in ušes v kombinaciji s cicatricialnimi spremembami kože sosednjih območij in napako v spodnjem kostnem tkivu.
3. Bolniki z indikacijami za plastiko s pecljatim režnjem, vendar je izvedba izjemno težavna zaradi brazgotinskih sprememb kožo na sprejetih mestih nastanka stebla, kot tudi obstoječe brazgotine kontrakture rame, komolčni sklepi in roke ali štore Zgornja okončina pri teh bolnikih.
4. Totalne in subtotalne okvare spodnje čeljusti (vključno z ankilozo in kontrakturami) po strelnih ranah, radiacijskih nekrozah in onkodentalnih operacijah.
5. Obsežne pomanjkljivosti trdega neba po strelnih ranah ali neuspešnih ponavljajočih se poskusih njihove odstranitve s tradicionalnimi plastičnimi metodami.
6. Obsežne okvare čelne kosti in drugih kosti lobanjskega svoda v kombinaciji s cicatricialno deformacijo obraza.
7. Konturna plastika obraza (vratu) za hemiatrofijo (Rombergovo bolezen), lipodistrofijo, prirojeno patologijo in druge obsežne okvare travmatskega izvora.
8. Eno- ali dvostranska alopecija temporalnega in čelnega področja z odsotnostjo sprednje linije las in zalizcev.
9. Popolna okvara ene ali obeh obrvi, katere odprava je nemogoča s pecljičastimi režnji (odprtimi, arteriovenskimi) iz temporo-parietalne regije.
10. Uporaba mikrokirurške opreme in optične povečave: mikrokirurški šiv kože (v predelu vek, nosu, ustnic; s prostim presaditvijo dlakavih režnjev za oblikovanje obrvi); mikrokirurški šiv ligamentnega aparata (tetive); intraoperativni nadzor izvajanja operacije; intraoperativni pregled ran in diagnostika poškodb.
11. Mikrokirurgija živcev (obraznega, trigeminalnega, hipoglosnega itd.): nevroliza, mikrokirurški živčni šiv, plastika živca.
12. Oto- in rinoplastika na osnovi avtotransplantacije mikrovaskularnega tkiva.
13. Mikrokirurgija izločevalnih kanalov žlez slinavk.
Mikrovaskularne rekonstruktivne operacije so najbolj zapletene v maksilofacialni mikrokirurgiji. Zato je treba bolnike za takšne operacije strogo selekcionirati. Ti bolniki morajo imeti zadovoljivo splošno zdravstveno stanje, uravnoteženo psiho in razumeti značilnosti prihajajoče mikrovaskularne rekonstruktivne kirurgije.
Operacije se izvajajo pod endotrahealna anestezija, katerih posebnosti med mikrokirurškimi operacijami zahtevajo visoko usposobljeno anesteziološko podporo.
V primerih, ko operacija traja več kot 6 ur, se med operacijo nujno določijo nekateri krvni parametri: hemoglobin, hematokrit, eritrociti in acidobazično stanje. Poleg tega se izvaja termometrija kože in kateterizacija mehurja.
Faze plastične kirurgije:
1. Izolacija prejemnih žil in oblikovanje receptivnega ležišča za presadek. Najpogosteje je prejemna žila obrazna arterija, ki sega 2-3 cm v submandibularni regiji. Pri pripravi sprejemnega ležišča se deformirana tkiva nujno vrnejo v pravilen položaj, brazgotine pa se izrežejo.
2. Izolacija aksialnih žil kompleksne lopute in njena tvorba. Uporabljajo se dimeljski in torakodorzalni kompleksni režnji, ki imajo dobro definiran vaskularni pecelj in aksialno oskrbo s krvjo. Dolžina izoliranega žilnega peclja je 10-12 cm.
3. Presaditev kompleksnega režnja in njegova revaskularizacija z uporabo mikrovaskularnih anastomoz. Žile se zašijejo in arterijski krvni pretok se ponovno vzpostavi. Na arterijo se v povprečju naredi 9-13 šivov.
4. Seštevanje presadka na robove sprejemne postelje, šivanje donatorske rane in drenaža.
V pooperativnem obdobju oskrbo presadka s krvjo in delovanje mikrovaskularnih anastomoz ocenjujemo glede na barvo kože, temperaturo in kapilarni utrip presadka ter podatke transkutane polarografije. Zdravljenje v tem obdobju je namenjeno preprečevanju tromboze mikrovaskularnih anastomoz in vnetnih zapletov.
Uporaba mikrovaskularne avtotransplantacije tkiva omogoča: sočasno presaditev plastičnega materiala, ki zadovoljuje potrebe maksilofacialne kirurgije; zagotoviti presaditev presadka na predelih obraza prejemnika; zmanjšati čas bolnišničnega zdravljenja in socialne rehabilitacije bolnikov; zagotoviti dinamičnost celotnega načrta rehabilitacijsko zdravljenje, ki omogoča prilagajanje med izvedbo; ima široko paleto plastičnih uporab. Uporaba metode ni povezana z dodatno izobraževanje brazgotin, preprečuje nastanek keloidnih in hipertrofičnih brazgotin v tkivih, ki obkrožajo presadek, spodbuja osteogenezo med presaditvijo kosti in zagotavlja dobro, trajno kozmetično in funkcionalni rezultat zdravljenje.
KIRURŠKO ZDRAVLJENJE DEFORMACIJ ČELUSTI
Okvar in deformacij čeljusti je v povprečju 4,5 %.
Etiologija deformacij čeljusti:
Endogeni dejavniki: dednost, endokrine motnje, nalezljive bolezni, presnovne motnje, nepravilen položaj plodu zaradi fizioloških ali anatomskih motenj materinih spolnih organov.
Eksogeni dejavniki: vnetje v predelu rasti čeljusti, travma, vključno z rojstvom, radiacijska poškodba, mehanski pritisk, slabe navade - sesanje palca, duda, spodnja ustnica ali podstavljanje pesti pod lice med spanjem, potiskanje spodnje čeljusti naprej med izraščanjem modrostnih zob, pri igranju violine, disfunkcija žvečilni aparat, kršitev dejanja požiranja, nosnega dihanja.
Patogeneza.
Patogenetski mehanizmi razvoja deformacij čeljusti temeljijo na zaviranju ali delni izključitvi con rasti čeljusti, izgubi kostne snovi, disfunkciji žvečenja ali odpiranja ust.
Endokrine motnje v rastočem telesu igrajo pomembno vlogo pri patogenezi deformacij čeljusti.
Patogeneza kombiniranih deformacij obraznih kosti je tesno povezana z disfunkcijo sinhodroze baze lobanje.
Pritisk zaradi nepravilno nameščenega jezika in zmanjšanje volumna imata pomembno vlogo pri razvoju potomstva. ustne votline.
Razvrstitev deformacij obrazne lobanje.
Obstajajo naslednje glavne vrste kršitev, ki jih je mogoče opaziti v različnih kombinacijah:
zgornja makro- ali prognatija (hiperplazija - čezmeren razvoj zgornje čeljusti);
spodnja makro- ali prognatija (hiperplazija - čezmerni razvoj spodnje čeljusti);
povečanje obeh čeljusti;
zgornja mikro- ali retrognatija (hipoplazija - nerazvitost zgornje čeljusti);
spodnja mikro- ali retrognatija (hipoplazija - nerazvitost spodnje čeljusti);
zmanjšanje obeh čeljusti;
odprti in globoki ugrizi.
Naloge zdravljenja postanejo bistveno bolj zapletene pri kombiniranih asimetričnih deformacijah obraznega skeleta, ki jih povzroča prirojena hiper- ali hipoplazija tkiv maksilofacialne regije kot posledica sindroma 1 in 2 kračnih lokov (otokraniostenoza ali hemifascialna mikrosomija).
Najbolj popolna je delovna klasifikacija anomalij obrazne lobanje, čeljusti in njihovih deformacij, ki sta jo predlagala Kh.A.Kalamkarov (1972) in izboljšala V.M.Bezrukov (1981) in V.I.Gunko (1986).
1. Anomalije zobnega razvoja
Anomalije v številu zob: a) adentia: delna, popolna; b) presežni zobje.
Anomalije položaja zob (vestibularni, oralni, medialni, distalni, rotacija zob vzdolž osi, visok ali nizek položaj zob, transpozicija).
Anomalije v velikosti in obliki zob.
Anomalije izraščanja zob (prezgodnje, pozno, retencija).
Anomalije strukture zob.
Makrognatija (zgornja, spodnja, simetrična, asimetrična, različnih delov ali cele čeljusti).
Mikrognatija (zgornja, spodnja, simetrična, asimetrična, različnih delov ali celotne čeljusti).
Prognatija (zgornja, spodnja, funkcionalna, morfološka).
Retrognatija (zgornja, spodnja, funkcionalna, morfološka).
Zgornja mikro- in retrognatija, spodnja makro- in prognatija.
Zgornja makro- in prognatija, spodnja mikro- in retrognatija.
Zgornja in spodnja mikrognatija.
Zgornja in spodnja makronatija.
5. Kombinirane anomalije in deformacije obrazne in možganske lobanje ter zobnega sistema.
Simetrično:
maksilofacialna disostoza (Treacher-Collins-Franceschettijev sindrom);
kraniostenoza (Apertov sindrom, Crouzonov sindrom);
hipertelorizem I-III stopnje.
hemifacialna mikrosomija I-III stopnje (Goldenharjev sindrom);
hipertelorizem I-III stopnje.
Menimo, da je treba ta razdelek poudariti, saj ima svoje značilnosti. Brezplačna presaditev sluznice je zelo omejena, saj je ni mogoče dobiti v zadostnih količinah. Tako lahko sluznico lic ali ustnic uporabimo le za nadomestitev manjših napak (na primer napake na sluznici vek). Ta potreba se pojavi v primerih ustvarjanja veke z ohranjenim očesom. Sluznico iz ustne votline lahko uporabimo za presaditev v nosno votlino po izrezu brazgotin. Najbolje je, da sluznico z lic ali ustnic vzamemo z britvico ali skalpelom, tako da položimo prst pod kožo lic ali ustnic (slika 81), zaradi česar se sluznica izboči in raztegne. Reženj mora biti tanek, brez submukozne plasti. Sluznica skoraj vedno dobro preživi. Pri presajanju na veke je treba le-te zašiti, da preprečimo njihovo premikanje in posledično premik presadka. Pri presajanju v nos je treba sluznico ohlapno pritisniti z gazo.
Zelo pogosto so kirurgi prisiljeni zateči k nadomeščanju napak na ustni sluznici. Takšne napake nastanejo predvsem po izrezu brazgotinskih vrvic na njem, ki preprečujejo odpiranje ust, gibanje jezika, ustnic itd. (slika 82). Nadomestitev defektov ustne sluznice izvedemo s prostim presaditvijo kože.
Prvi je leta 1916 uspešno presadil kožni reženj v ustno votlino dunajski zdravnik Moshkovich (po Rauerju in Michelsonu). V Sovjetski zvezi je prvo takšno presaditev leta 1923 opravil P. P. Lvov.
Koža v ustni votlini zelo dobro preživi, vendar le, če je reženj prve dni negiben, kar je precej težka naloga.
Za fiksacijo presadka vzamemo kos stenta (material za zobne odtise), ga zavijemo v gazo in spustimo v topla voda, gazo držite s sponko 2-3 minute. Stent je narejen zelo mehko in lepljivo. Vzamemo ga ven in ga, ko se nekoliko ohladi, oblikujemo v pogačo in nanesemo na defekt sluznice. Po čakanju, da se stent strdi, ga odstranimo in speremo fiziološka raztopina. Na stentu dobimo odtis okvare. Nato se izreže kožni reženj, ki se namesti na odtis na stentu tako, da je površina rane obrnjena navzven. Da preprečimo premikanje režnja, ko stent ponovno vstavimo v usta, ga na stent ovijemo s tankim katgutom ali pa robove režnja zašijemo (slika 83) čez stent. Po tem se v usta vstavi stent s pritrjeno kožno režnjo, tako da pride površina rane kože v stik z rano površine okvare. Za držanje ust odprtih se med zobe vstavi čep, ki hkrati pritisne stent ob lice. Za fiksacijo stenta lahko preko njega zašijemo tudi ustno sluznico.
Če na obeh straneh ni zob, se je treba zateči k izdelavi posebnih naprav, ki držijo stent.
Če je treba na območju odpraviti okvaro sluznice prehodna guba (vestibulum), potem je stent podprt z aluminijasto opornico, fiksirano na obstoječe zobe (slika 84).
Pri zelo velikih okvarah sluznice, ko je treba oblikovati preddverje ust, lahko izdelamo zobno protezo, na katero pritrdimo plastični vložek ustrezne velikosti in ovijemo s prostim režnjem kože (gl. deformacije čeljusti).
V pooperativnem obdobju, 8-12 dni po odstranitvi stenta iz ustne votline, morajo biti usta odprta še 4-5 dni, da se presajeni košček kože okrepi in ne skrči. To je še posebej pomembno med operacijami brazgotinskih kontraktur čeljusti.
Pri uporabi prostega kožnega zavihka za oblikovanje očesnega ležišča predhodno pripravljen plastični vložek ovijemo s kožnim zavihkom in nanj prišijemo veke za 10-12 dni.
Vprašanje o nadaljnji usodi kože, presajene v ustno ali nosno votlino, je že dolgo polemično. Predpostavljeno je bilo, da se mora koža, presajena v usta, postopoma spremeniti v sluznico in celo pridobiti vse lastnosti slednje. Vendar pa so histološke študije koščkov, presajenih v usta, odvzetih tudi po več letih, pokazale, da koža ostane nespremenjena, ohrani vse znojnice in lojnice ter lasne mešičke.
Klinično vedno opazimo nekoliko spremenjeno barvo kože, presajene v usta: postane rožnata, bolj občutljiva, kar je razloženo s stalnim luščenjem epitelija. Po drugi strani pa se rast las v ustni votlini nadaljuje, če je bil zavihek vzet iz mesta, kjer so lasje rasli. Tako zdaj velja za ugotovljeno, da se koža, cepljena v usta, nikoli ne spremeni v sluznico.
Izkušnje naše klinike in drugih (E. A. Aleksandrova, N. I. Butikova idr.) so pokazale, da koža, presajena v usta, tako v obliki tankih režnjev kot v obliki razcepljenih režnjev (mrežasta plast) enako uspešno preživi.
Povečanje dlesni je poseg, ki ga danes pogosto srečamo pri opravljanju zobozdravstvenih storitev. Operacija je namenjena obnavljanju korenin zob, ki so lahko izpostavljene zaradi določene bolezni. Recesija korenin bo pri osebi povzročila boleče in neprijetne občutke. Vse je zelo preprosto: sklenina v tem primeru ni namenjena stiku s človeško slino in hrano, ki vstopa v ustno votlino. Če se pravočasno obrnete na strokovnjaka, da se znebite te težave, potem imate vse možnosti, da obnovite zdravje svojih zob in očarljiv nasmeh. Kako poteka postopek? Pogovorimo se o tem spodaj.
Recesija – zobni vrat je izpostavljen
Recesija je problem, ki ga je treba zdraviti
Zaradi mase se lahko razgali rob dlesni (pojavi se recesija). možni razlogi. To je lahko nepravilen ugriz ali prekratek labialni frenulum, vzrok pa je lahko vnetje v ustni votlini ali plitek preddverje. Povečanje kosti in dlesni je mogoče izvesti na popolnoma različne načine: vse bo odvisno od tega, kako razširjena je bolezen, pa tudi od tega, v kolikšni meri je diagnosticirana izpostavljenost korenin. Jasno je, da bo ne glede na metodo kirurška: podaljšek se izvaja bodisi s palatinalnimi tkivi bodisi z obzobnimi tkivi.
Plastična operacija dlesni med implantacijo
Dlesni so lahko izpostavljene iz več razlogov:
- če je obris dlesni na začetku nepravilen;
- nepravilen ugriz;
- če je bila diagnosticirana parodontalna bolezen ali parodontoza, ki so jo zdravniki poskušali zdraviti z ultrazvokom;
- težko čiščenje je lahko eden od razlogov;
- zdravljenje, ki se je na koncu izkazalo za nekakovostno;
- nezdrava hrana;
- če je načrtovana protetika z vsadki.
Ali obstajajo konzervativne metode?
Gingivoplastika (ko se dlesen podaljša z dvigom samo enega roba) je ena od klasičnih možnosti zdravljenja obravnavane patologije. Ta postopek ima določene prednosti:
- povrne se estetska privlačnost nasmeha;
- obnova kostnega tkiva, izvajajo se preventivni ukrepi za odpravo kariesa in parodontitisa na splošno;
- občutljivost zob postane manj izrazita;
- tkivo dlesni obnovi svojo strukturo in se napolni.
Sam proces pomeni, da se za obnovitev volumna tkiva vzame bodisi iz človeškega neba, bodisi, če ga ni dovolj, se ponudi možnost z banko vezivnega tkiva. Sestava presadkov je kolagen in beljakovina. Brezhibno se ukoreninijo in primeri zavrnitve so zelo redki. Strokovnjaki to operacijo imenujejo tudi patchwork, in vse zato, ker ne zahteva veliko tkiva.
Povečanje dlesni – operacija
Zgodi se, da po odstranitvi zoba čeljust počepne in posledično pride do umika dlesni. Takšne situacije so polne posledic in operacija obližev ne bo nič pomagala. Samo presaditev kosti bo prišla na pomoč. Obstaja več načinov za rast dlesni med atrofijo:
- posadite kostni blok;
- izvedite dvig sinusov;
- regenerirajo dlesni;
- Razmišlja se o možnosti osteoplastike.
Povečanje kosti pri kateri koli od predlaganih možnosti bo izvedeno kirurško. Katero metodo naj uporabi, mora odločiti izključno zdravnik na podlagi rentgenskih žarkov in popolnega pregleda svojega bolnika. Za obnovitev kostnega tkiva po odstranitvi sodobna medicina uporablja posebej razvit protein. Zahvaljujoč njej se celice stimulirajo, rastejo hitreje, tkiva se ukoreninijo in obnovijo.
Primer operacije presaditve kosti
Kot rezultat opravljenega dela je mogoče doseči, da se povsem naravno obnovi vse manjkajoče tkivo.
Kaj je osteoplastika?
Osteoplastika ali preprosto imenovana operacija dlesni je operacija, katere cilj je dopolnitev manjkajočega tkiva. Bistvo obravnavanega posega je presaditev majhnega koščka tkiva kostnega izvora, da se obnovi določen del čeljusti. Upoštevati je treba, da je takšno tkivo mogoče pridobiti na popolnoma nepredvidljive načine: lahko je to oseba sama, darovalec, tkivo je lahko umetno ustvarjeno ali celo vzeto od živali. Jasno je, da je najbolj varna in zato priljubljena možnost, da se tkivo vzame neposredno od osebe. Operacija vključuje dve stopnji izvedbe.
- Pripravimo material in bolniku damo injekcijo anestetika.
- Vijaki so nameščeni, izveden je postopek pritrditve kostnih odrezkov in nato zašit.
Primer plastične operacije dlesni po implantaciji
Nemogoče je molčati o nedvomnih prednostih - to je hitrost postopka, pa tudi nezmožnost zavrnitve. Upoštevati je treba, da je nosečnicam, pa tudi ženskam, okuženim s HIV, s krvnimi patologijami in psihološkimi motnjami strogo prepovedano izvajati postopek.
Pomembno: okrevanje bo trajalo približno 4-5 dni. Ne smete se bati otekline, ki bo trajala ves ta čas. Tokrat pazite nase: poskusite ne leteti z letali, ne preobremenjujte se v telovadnici, ne bodite živčni in ne ostanite dolgo na soncu.
Če se zgodi, da so vam strokovnjaki diagnosticirali precej veliko popravljivo napako, potem je zgornji postopek za vas morda neuporaben. V takih primerih pride na pomoč povečanje dlesni s kostnim blokom. Operacija temelji na dvigu sluznice in vstavitvi kostnega bloka - s tem se znatno poveča debelina zgornje čeljusti. Spet je lahko material vaš, donatorski ali umetno ustvarjen.
Pomembno: če med operacijo uporabljate umetne organe, potem, da jih dobite in se ne bojite posledic, lahko "obdelate" brado ali jo vzamete iz območja čeljusti, neba (njenega trdega dela).
Povečanje kostnega tkiva
V izogib negativne posledice, kot tudi za uspešno sajenje in nadaljnjo popolno oskrbo bloka s krvjo, so v sprejemni postelji pacienta narejene posebne luknje, tako da imajo žile možnost vzkliti. Blok bo treba priviti z vijaki, prostor, ki nastane, pa zapolniti s kostnimi ostružki.
Za celjenje rane bo trajalo približno 4 mesece, nato pa bo popolnoma obnovljena.
Dvig sinusa
Po ekstrakciji zoba, pa tudi kot posledica starostnih sprememb ali dejavnikov, povezanih z anatomske značilnosti oseba, je lahko debelina kostnega tkiva nezadostna. V tem primeru bo pacientu prikazan postopek, imenovan dvig sinusa - posebna metoda razširitve dlesni.
Operacija se izvaja v zgornjem delu čeljusti, vendar mora biti zobozdravnik skrbno pripravljen. To bo zahtevalo veliko izkušenj in kvalifikacij. Pri tem bo moral strokovnjak s pomočjo osteotoma narediti tanko gingivalno in čeljustno odprtino potisniti dno maksilarnega in nosnega sinusa. Nastalo mesto je mesto, kjer se vstavi sintetična kost.
Vgradnja implantatov na obe čeljusti s predhodnimi sinus lifti in osteoplastiko
Ta postopek ima tudi drugo možnost, ki se imenuje zaprta. Tu se poleg augmentacije dlesni izvaja tudi implantacija. S pomočjo posebnih orodij mora zdravnik premakniti dno maksilarnih in nosnih sinusov na račun ležišča vsadka. V nastali prostor se dodajo kostni drobci - lahko pride od samega pacienta ali pa je umetni analog.
Kot vsak medicinski postopek ima dvig sinusa številne kontraindikacije, ki vključujejo:
- nerazvit imunski sistem;
- prisotnost raka;
- zmanjšano strjevanje krvi ali druge s krvjo povezane patologije.
Postopek regeneracije
Glede na vse zgoraj navedeno postane očitno, da na mestu izpuljen zob Obstajajo lahko nekatere "težave", ki lahko zahtevajo povečanje dlesni. Ampak, v sodobna medicina Obstaja tudi operacija, ki bo telesu pomagala samostojno povečati količino kostnega tkiva, ki ga potrebuje. Operacija se imenuje regeneracija in za njeno izvedbo se uporablja replantirani material in posebna membrana. Prvi so lahko zrnca sintetičnega izvora, goveje kosti ali blok, vzet iz pacientove spodnje čeljusti.
Za izbiro ustrezne membrane se uporabljajo posebni zavihki iz sintetike, ki se nato sami raztopijo ali pa jih je treba odstraniti. Njihova glavna naloga je izolirati vsadek od mehkih tkiv in zagotoviti popolno odsotnost izpiranja materiala, ki bo v rani.
Zobna implantacija in presaditev kosti
Povečanje dlesni med implantacijo se izvaja izključno v primerih, ko njen volumen ne zadošča za izvedbo posega. V tem primeru se uporablja presaditev kosti s katero koli metodo, ki jo predlaga strokovnjak: regeneracija, presaditev, dviganje sinusa.
Dva vsadka sta bila vgrajena v ležišča predhodno izpuljenih zob
Zakaj je to potrebno, se sprašujete? Vse je preprosto: količina tkiva mora biti zadostna, sicer se lahko vsadek premakne, kar bo povzročilo nepopravljive procese in negativne posledice.
Če je poseg pravilno izveden, se dlesen ne bo povesila in kovinski del tujka ne bo izpostavljen.
Neodvisna obnova dlesni
Če opazite, da imate težave z ustno votlino: če se vam dlesni umikajo, se takoj obrnite na specialista. Vendar pa obstaja alternativa, ki vam omogoča, da zdravljenje izvajate doma, ne da bi se zatekli kirurški poseg. Pri tem vam bodo pomagali tradicionalne metode, katerega izvajanje ne zahteva veliko truda, ampak le izvajanje preprostih manipulacij in verovanje v pozitiven rezultat:
- z uporabo mehkega zobna ščetka, naredite si masažo dlesni;
- za masažo uporabite posebej razvita mazila ali sami pripravite raztopino iz vode in sode;
- uporabite zdravilne tekočine za izpiranje ust;
- pripravite decokcije za izpiranje: primerna je kamilica, hrastovo lubje, žajbelj;
- v naprednih primerih ponoči naredite posebne losjone iz oljčnega in rakitovčevega olja;
- nahranite dlesni z vitamini A, D, B.
Decokcije za izpiranje - kamilica in žajbelj
Kot lahko vidite, ni težko doseči pozitivnega rezultata doma. Jasno je, da v izrednih razmerah se je treba obrniti na specializirane ustanove, vendar lahko preventivni ukrepi znatno zmanjšajo tveganje za nastanek bolezni.
