بزل قسطرة الوريد (اليونانية، مسبار القسطرة؛ حقن بالتنقيط اللاتيني) - إدخال قسطرة خاصة في تجويف الوريد عن طريق ثقب عن طريق الجلد للأغراض العلاجية والتشخيصية.

ك.ف. بدأ استخدام هذا البند في عام 1953، بعد أن اقترح سيلدنجر (S. Seldinger) طريقة قسطرة الشرايين عن طريق الجلد.

بفضل الأجهزة المبتكرة والتكنولوجيا المتقدمة، يمكن إدخال القسطرة في أي وريد يمكن ثقبه.

في الأوتاد، الممارسة الأكثر انتشارا هي قسطرة ثقب الأوردة تحت الترقوة والفخذ.

ثقب لأول مرة الوريد تحت الترقوةاكتمل في عام 1952 من قبل ر. أوبانياك. يحتوي الوريد تحت الترقوة على قطر كبير (12-25 ملم)، وتكون قسطرته أقل تعقيدًا في كثير من الأحيان بسبب التهاب الوريد، والتهاب الوريد الخثاري، وتقيح الجرح، مما يجعل من الممكن ترك قسطرة في تجويفه لفترة طويلة (تصل إلى 4-8 أسابيع). )، إذا تمت الإشارة إليه.

مؤشرات : الحاجة على المدى الطويل العلاج بالتسريب(انظر) بما في ذلك في المرضى الدول الطرفيةوالتغذية بالحقن (انظر)؛ صعوبات كبيرة عند إجراء بزل الوريد من الأوردة الصافنة. الحاجة إلى دراسة ديناميكا الدم المركزية والكيمياء الحيوية وأنماط الدم أثناء العناية المركزة؛ إجراء قسطرة القلب (انظر)، وتصوير الأوعية الدموية (انظر)، والتحفيز الكهربائي للشغاف للقلب (انظر تنظيم ضربات القلب).

موانع الاستعمال: التهاب الجلد والأنسجة في منطقة الوريد المثقوب، تجلط الدم الحاد في الوريد المراد ثقبه (انظر متلازمة باجيت شروتر)، متلازمة ضغط الوريد الأجوف العلوي، اعتلال التخثر.

تقنية. لقسطرة الوريد تحت الترقوة، تحتاج إلى: إبرة لثقب الوريد بطول لا يقل عن 100 مم مع تجويف داخلي للقناة 1.6-1.8 مم وقطع طرف الإبرة بزاوية 40-45 درجة؛ مجموعة من القسطرة المصنوعة من البلاستيك الفلوري السيليكوني بطول 180-220 ملم؛ مجموعة من الموصلات، وهي عبارة عن سلسلة من النايلون المصبوب بطول 400-600 مم وسمك لا يتجاوز القطر الداخلي للقسطرة، ولكنها تعيق تجويفها بإحكام بما فيه الكفاية (يمكنك استخدام مجموعة Seldinger)؛ أدوات التخدير وتثبيت القسطرة على الجلد.

يكون وضع المريض على ظهره وذراعيه ملتصقتين بجسده. غالبًا ما يتم إجراء ثقب الوريد تحت التخدير الموضعي. الأطفال والأشخاص الذين يعانون من اضطرابات نفسية - تحت التخدير العام. من خلال توصيل إبرة ثقب بحقنة نصف مملوءة بمحلول نوفوكائين، يتم ثقب الجلد في إحدى النقاط المحددة (يتم استخدام نقطة أوبانياك في أغلب الأحيان؛ الشكل 1). يتم تثبيت الإبرة بزاوية 30-40 درجة على سطح الصدر وتمريرها ببطء إلى الفضاء بين عظمة الترقوة والضلع الأول باتجاه السطح العلوي الخلفي للمفصل القصي الترقوي. عندما يتم ثقب الوريد، هناك شعور "بالغرق" ويظهر الدم في المحقنة. اسحب المكبس نحوك بعناية، تحت التحكم في تدفق الدم إلى المحقنة، أدخل الإبرة في تجويف الوريد بمقدار 10-15 ملم. بعد فصل المحقنة، يتم إدخال القسطرة في تجويف الإبرة على عمق 120-150 ملم. بعد تثبيت القسطرة فوق الإبرة، يتم إزالة الأخير منها بعناية. من الضروري التأكد من وجود القسطرة في تجويف الوريد (بناءً على التدفق الحر للدم في المحقنة) وعلى عمق كافٍ (بناءً على العلامات الموجودة على القسطرة). يجب أن تكون علامة "120-150 ملم" على مستوى الجلد. يتم تثبيت القسطرة على الجلد بخياطة حريرية. يتم إدخال قنية (إبرة دوبولت) في الطرف البعيد من القسطرة، والتي تكون متصلة بنظام ضخ المحلول أو مغلقة بسدادة خاصة، بعد أن ملأت القسطرة مسبقًا بمحلول الهيبارين. يمكن أيضًا إجراء قسطرة الوريد باستخدام طريقة Seldinger (انظر طريقة Seldinger).

مدة تشغيل القسطرة تعتمد على الرعاية المناسبةخلفها (الحفاظ على جرح قناة البزل في ظل ظروف التعقيم الصارم، ومنع تجلط التجويف عن طريق غسل القسطرة بعد كل انقطاع لفترة طويلة).

المضاعفات: ثقب الوريد، استرواح الصدر، تدمي الصدر، التهاب الوريد الخثاري، تقيح الجرح.

قسطرة الوريد الفخذي

أولا عن ثقب الوريد الفخذيذكرت جي واي لاك في عام 1943.

دواعي الإستعمال. تُستخدم قسطرة الوريد الفخذي بشكل رئيسي لأغراض التشخيص: تصوير اللفائفي (انظر تصوير الوريد، الحوض)، تصوير الأوعية الدموية وقسطرة القلب. نظرًا لارتفاع خطر الإصابة بتجلط الدم الحاد في أوردة الفخذ أو الحوض، لا يتم استخدام قسطرة الوريد الفخذي على المدى الطويل.

موانع الاستعمال: التهاب الجلد والأنسجة في منطقة البزل، تجلط الدم في الوريد الفخذي، اعتلال التخثر.

تقنية. يتم إجراء قسطرة الوريد الفخذي باستخدام الأدوات المستخدمة لقسطرة الشرايين باستخدام طريقة سيلدينجر.

يكون وضع المريض على ظهره مع مباعدة ساقيه قليلاً. تحت التخدير الموضعي، يتم ثقب الجلد بمقدار 1-2 سم تحت الرباط الإربي (الدمعي) في الإسقاط الشريان الفخذي(الصورة 2). يتم وضع الإبرة بزاوية 45 درجة على سطح الجلد ويتم تحريكها بعناية إلى العمق حتى يتم الشعور بالشريان النابض. ثم تنحرف نهاية الإبرة إلى الجانب الإنسي ويتم إدخالها ببطء إلى أعلى تحت الرباط الإربي. يتم الحكم على وجود الإبرة في تجويف الوريد من خلال ظهور الدم الداكن في المحقنة. يتم إدخال القسطرة في الوريد باستخدام طريقة سيلدينجر.

المضاعفات: تلف الوريد، والأورام الدموية المحيطة بالأوعية الدموية، وتجلط الأوردة الحاد.

قائمة المراجع: Gologorsky V. A. et al. التقييم السريري لقسطرة الوريد تحت الترقوة، Vestn، hir.، t. 108، رقم 1، ص. 20 نوفمبر 1972؛ Aubaniac R. L'injection intraveneuse sous-claviculaire, d'aivantages et technology, Presse m6d., t. 60، ص. 1456، 1952؛ J of f a D. بزل الوريد تحت الترقوة والقسطرة، Lancet، v. 2، ص. 614، 1965؛ L u-k e J. C. تصوير الأوردة الرجعي لأوردة الساق العميقة، جاناد. ميد. مؤخرة. ج.، ضد. 49، ص. 86، 1943؛ Sel dinger S. I. استبدال القسطرة للإبرة في تصوير الشرايين عن طريق الجلد، Acta radiol. (ستوك)، ضد. 39، ص. 368، 1953؛ فيريت جي إي. أ. La voie jugulaire externe, Cah. التخدير.، ر. 24، ص. 795، 1976.

تقنية قسطرة الوريد تحت الترقوة. طريقة تحت الترقوة باستخدام طريقة سيلدينجر:

طريقة تحت الترقوة باستخدام طريقة سيلدينجر:

7) يتم وضع المريض على ظهره مع وضع ذراعيه على الجسم، ويتم وضع وسادة بارتفاع 10 سم تحت لوحي الكتف، ويتم تدوير الرأس في الاتجاه المعاكس لجانب الثقب، ونهاية القدم في السرير أو يتم رفع طاولة العمليات لمنع حدوث انسداد هوائي مع ضغط وريدي سلبي؛

8) يتم التعامل مع الجلد في المناطق فوق وتحت الترقوة بمطهر.

9) تحت عظمة الترقوة في منطقة ثقب الوريد المقترح، يتم تخدير الجلد والأنسجة الكامنة تحته. غالبًا ما يتم استخدام نقطة Obaniac - على الحدود بين الثلث الداخلي والأوسط من جسم الترقوة (الشكل 19.24 أ) ؛

10) باستخدام إبرة ثقب متصلة بحقنة نصف مملوءة بمحلول نوفوكائين أو محلول ملحي، اخترق الجلد تحت عظمة الترقوة عند حدود الثلث الداخلي والأوسط منه؛

11) يتم تثبيت الإبرة بزاوية 45 درجة على عظمة الترقوة وعلى سطح الصدر وتتحرك ببطء للأعلى وللداخل باتجاه السطح العلوي الخلفي للمفصل القصي الترقوي (بين عظمة الترقوة وضلع واحد) وطرف الضلع. يجب أن تنزلق الإبرة على طول السطح الخلفي من الترقوة (الشكل 19.24ب)؛

12) أثناء الإدخال، يتم سحب الإبرة باستمرار بواسطة مكبس المحقنة - يشير ظهور الشعور "بالغرق" والدم في المحقنة إلى أن الإبرة دخلت تجويف الوريد؛

13) سحب المكبس نحوك، تحت السيطرة على تدفق الدم إلى المحقنة، يتم إدخال الإبرة بعناية في تجويف الوريد؛

14) افصل المحقنة عن الإبرة وأغلق قنية الإبرة بسرعة بإصبعك (لمنع انسداد الهواء)؛

15) من خلال تجويف الإبرة، يتم إدخال موصل في الوريد إلى 1/3 طوله (الشكل 19.24ج)؛

16) بعد تثبيت سلك التوجيه فوق الإبرة، قم بإزالته بعناية، ثم ضع قسطرة على سلك التوجيه و الحركات الدورانيةيتم حملها في تجويف الوريد إلى عمق سم (الشكل 19.24 د، هـ)؛

17) تتم إزالة الموصل باستخدام حقنة متصلة بالقسطرة، ويتم فحص وجود تدفق الدم العكسي (الشكل 19.24هـ)؛

18) يتم توصيل نظام نقل الدم بالقسطرة أو إغلاقه بسدادة خاصة، بعد أن تم ملؤه مسبقًا بمحلول الهيبارين (2.5-5 ألف وحدة في محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر)؛

19) يتم تثبيت الطرف الخارجي للقسطرة على الجلد بشريط لاصق و خياطة الجلد;

20) يتم قياس طول الطرف الخارجي للقسطرة ويتم إدخال هذه البيانات في التاريخ الطبي للتحكم في موضع القسطرة في الوريد لمنع نزوحها إلى تجويف الوريد.

أرز. 19.24. تقنية سيلدينجر لقسطرة الوريد تحت الترقوة

الجميع الوضعية الصحيحة للمريض.

موقف المريض

موقف الطبيب- الوقوف من جهة الثقب.

الجانب المفضل

تم وضع مبدأ القسطرة الوريدية المركزية سيلدنجر(1953). يتم إجراء الثقب بإبرة خاصة من مجموعة قسطرة الأوردة المركزية المثبتة على حقنة بمحلول نوفوكائين 0.25٪. للمرضى الواعين، أظهر الإبرة لثقب الوريد تحت الترقوة غير مرغوب فيه للغاية

لمواصلة التنزيل، تحتاج إلى جمع الصورة:

تقنية قسطرة الوريد تحت الترقوة حسب سيلدنغر

قد تشمل مؤشرات القسطرة ما يلي:

عدم إمكانية الوصول إلى الأوردة الطرفية للعلاج بالتسريب.

العمليات الطويلة مع فقدان كميات كبيرة من الدم.

الحاجة إلى كميات كبيرة من العلاج بالتسريب.

الحاجة إلى التغذية الوريدية، بما في ذلك نقل المحاليل المركزة ومفرطة التوتر.

الحاجة إلى دراسات تشخيصية ومراقبة لقياس CVP (الضغط الوريدي المركزي).

موانع القسطرة الكهروضوئية هي:

متلازمة الوريد الأجوف العلوي:

متلازمة باجيت شرويتر (تخثر الوريد تحت الترقوة الحاد) ؛

اضطرابات حادة في نظام تخثر الدم تجاه نقص تخثر الدم.

العمليات الالتهابية المحلية في مواقع القسطرة الوريدية.

أعربت توقف التنفسمع انتفاخ الرئة.

إصابة منطقة الترقوة.

في حالة فشل CPV أو استحالته، يتم استخدام الأوردة الوداجية الداخلية والخارجية أو الفخذية للقسطرة.

يبدأ الوريد تحت الترقوة من الحد السفلي للضلع الأول، ويلتف حوله من الأعلى، وينحرف إلى الداخل وإلى الأسفل وإلى الأمام قليلاً عند مكان الارتباط بالضلع الأول للعضلة الأخمعية الأمامية ويدخل تجويف الصدر. خلف المفصل القصي الترقوي يتصلون بالوريد الوداجي الداخلي ويشكلون الوريد العضدي الرأسي، والذي يشكل الوريد الأجوف العلوي في المنصف بنفس الجانب الأيسر. أمام الكهروضوئية هو الترقوة. أعلى نقطةيتم تحديد PV تشريحيًا على مستوى منتصف الترقوة عند حدها العلوي.

ومن الجانب الجانبي من منتصف الترقوة، يقع الوريد أمام الشريان تحت الترقوة وأدنى منه. توجد خلف الوريد بشكل وسطي حزم من العضلة الأخمعية الأمامية، والشريان تحت الترقوة، ثم قبة غشاء الجنب، التي ترتفع فوق النهاية القصية من الترقوة. يمر PV الأمامي إلى العصب الحجابي. على اليسار، تتدفق القناة اللمفاوية الصدرية إلى الوريد العضدي الرأسي.

بالنسبة لـ CPV، الأدوية التالية مطلوبة: محلول نوفوكائين 0.25% مل؛ محلول الهيبارين (5000 وحدة في 1 مل) - 5 مل؛ 2٪ محلول اليود. 70 درجة كحول مطهر لعلاج يدي الطبيب الذي يقوم بإجراء عملية جراحية. cleol. أدوات معقمة: مشرط مدبب؛ حقنة 10 مل؛ إبر الحقن (تحت الجلد، في الوريد) - 4 قطع؛ إبرة لقسطرة الأوردة. إبرة جراحية ماسك إبرة؛ مقص؛ المشابك والملاقط الجراحية، قطعتان لكل منهما؛ قسطرة وريدية مزودة بقنية وسدادة وسلك توجيه يتوافق مع سمك قطر التجويف الداخلي للقسطرة وضعف طوله؛ حاوية للتخدير، حزمة مع ورقة، حفاضات، قناع الشاش، القفازات الجراحية، مواد التضميد (الكرات، المناديل).

يجب أن تكون الغرفة التي يتم فيها إجراء CPV في غرفة عمليات معقمة: غرفة تبديل الملابس أو وحدة العناية المركزة أو غرفة العمليات.

استعدادًا لإجراء CPV، يتم وضع المريض على طاولة العمليات مع خفض رأسه بمقدار 15 درجة لمنع حدوث انسداد هوائي.

يتم تشغيل الرأس في الاتجاه المعاكس للثقب، وتمتد الأيدي على طول الجسم. في ظل ظروف معقمة، يتم تغطية مائة بالأدوات المذكورة أعلاه. يغسل الطبيب يديه كما كان الحال قبل إجراء العملية العادية ويرتدي القفازات. يعالج المجال الجراحي مرتين بمحلول اليود 2%، ويغطى بحفاضة معقمة ويعالج مرة أخرى بكحول 70 درجة.

الوصول إلى تحت الترقوة باستخدام حقنة بإبرة رفيعة، يتم حقن محلول البروكايين 0.5% داخل الأدمة لتكوين "قشرة الليمون" عند نقطة تقع على بعد 1 سم تحت الترقوة على الخط الذي يفصل بين الثلث الأوسط والداخلي من الترقوة. يتم دفع الإبرة وسطيًا نحو الحافة العلوية للمفصل القصي الترقوي، مع تطبيق محلول البروكائين بشكل مستمر. يتم تمرير الإبرة تحت عظمة الترقوة ويتم حقن باقي البروكايين هناك. تتم إزالة الإبرة بإبرة حادة سميكة، ويحد من عمق إدخالها بالسبابة، ويتم ثقب الجلد إلى عمق 1 – 1.5 سم في مكان “قشر الليمون”. تتم إزالة الإبرة، ويتم ملء حقنة بسعة 20 مل إلى النصف بمحلول كلوريد الصوديوم 0.9٪، ويتم إدخال إبرة غير حادة جدًا (لتجنب ثقب الشريان) بطول 7-10 سم بنهاية مشطوفة بشكل غير مباشر. وضعت على. ينبغي وضع علامة على اتجاه المجسم المشطوف على القنية. عند إدخال الإبرة، يجب أن تكون شطبةها موجهة في الاتجاه الذيلي الوسطي. يتم إدخال الإبرة في ثقب تم إجراؤه مسبقًا بإبرة حادة (انظر أعلاه)، ويجب أن يقتصر عمق إدخال الإبرة على السبابة (لا يزيد عن 2 سم). يتم دفع الإبرة وسطيًا نحو الحافة العلوية للمفصل القصي الترقوي، مع سحب المكبس للخلف بشكل دوري، والتحقق من تدفق الدم إلى المحقنة. إذا لم تنجح، يتم دفع الإبرة إلى الخلف دون إزالتها بالكامل، وتكرر المحاولة، مع تغيير اتجاه التقدم بعدة درجات. بمجرد ظهور الدم في المحقنة، يتم حقن جزء منه مرة أخرى في الوريد ويتم امتصاصه مرة أخرى في المحقنة، في محاولة للحصول على تدفق دم عكسي موثوق. إذا تم الحصول على نتيجة إيجابية، اطلب من المريض أن يحبس أنفاسه ويخرج المحقنة من الإبرة، مع الضغط على ثقبها بإصبعه، ويتم إدخال موصل في الإبرة بحركات لولبية خفيفة في المنتصف، ويبلغ طولها أكثر قليلاً من مرتين. طول القسطرة. يُطلب من المريض مرة أخرى حبس أنفاسه، ويتم إزالة الدليل، وإغلاق فتحة القسطرة بإصبعه، ثم يتم وضع سدادة مطاطية على الأخير. وبعد ذلك يسمح للمريض بالتنفس. إذا كان المريض فاقدًا للوعي، يتم إجراء جميع عمليات التلاعب المرتبطة بإزالة الضغط في تجويف الإبرة أو القسطرة الموجودة في الوريد تحت الترقوة أثناء الزفير، ويتم توصيل القسطرة بنظام التسريب وتثبيتها على الجلد بخياطة حريرية واحدة. تطبيق ضمادة معقمة.

مضاعفات CPV

الوضع غير الصحيح للسلك التوجيهي والقسطرة.

اضطرابات ضربات القلب.

ثقب في جدار الوريد والقلب.

الهجرات عبر الأوردة.

إدارة السوائل المجاورة للأوعية (استسقاء الصدر، ضخ في الألياف)؛

التواء القسطرة وتشكل عقدة عليها.

في هذه الحالات، يلزم تصحيح وضع القسطرة ومساعدة الاستشاريين وربما إزالتها لتجنب تفاقم حالة المريض.

ثقب الشريان تحت الترقوة عادة لا يؤدي إلى عواقب وخيمة إذا تم التعرف عليه على الفور من خلال نبض الدم الأحمر الساطع.

لتجنب انسداد الهواء، فمن الضروري الحفاظ على ضيق النظام. بعد إجراء القسطرة، يُطلب عادةً إجراء تصوير بالأشعة السينية على الصدر لاستبعاد احتمال حدوث استرواح الصدر.

إذا تركت القسطرة في الكهروضوئية لفترة طويلة، فقد تحدث المضاعفات التالية:

الجلطات الدموية والانسداد الهوائي، والمضاعفات المعدية (5 - 40٪)، مثل القيح، والإنتان، وما إلى ذلك.

لمنع هذه المضاعفات، فمن الضروري رعاية القسطرة بشكل صحيح. قبل كل التلاعبات، يجب عليك غسل يديك بالصابون وتجفيفها ومعالجتها بكحول 70 درجة. للوقاية من مرض الإيدز والتهاب الكبد المصلي، ارتدي قفازات مطاطية معقمة. يتم تغيير الملصق يومياً، ويتم معالجة الجلد المحيط بالقسطرة بمحلول اليود 2%، أو المحلول الأخضر اللامع 1%، أو أزرق الميثيلين. يتم تغيير نظام التسريب يوميا. بعد كل استخدام، يتم غسل القسطرة بمحلول الهيبارين لإنشاء "قفل الهيبارين". من الضروري التأكد من عدم امتلاء القسطرة بالدم. يتم تغيير القسطرة باستخدام سلك توجيه لمنع المضاعفات. في حالة حدوث ذلك، تتم إزالة القسطرة على الفور.

وبالتالي، فإن CPV هي عملية معقدة إلى حد ما، ولها مؤشراتها وموانعها الخاصة. نظرًا للخصائص الفردية للمريض، وانتهاك تقنية القسطرة، والإغفال في العناية بالقسطرة، قد تنشأ مضاعفات تؤدي إلى الإضرار بالمريض، لذلك تم إنشاء تعليمات لجميع مستويات الطاقم الطبي المتعلقة بهذا (الطبيب المعالج، الفريق أداء CPV، ممرضة في غرفة التلاعب). ويجب تسجيل جميع المضاعفات ومناقشتها بالتفصيل في القسم.

يمكن أن يكون الوصول إلى PV إما تحت الترقوة أو فوق الترقوة. الأول هو الأكثر شيوعًا (ربما بسبب تنفيذه المبكر). هناك نقاط عديدة لثقب وقسطرة الوريد تحت الترقوة، بعضها (ذكرها المؤلفون) موضحة في الشكل

يتم استخدام نقطة أبانياك على نطاق واسع، والتي تقع على بعد 1 سم تحت عظمة الترقوة على طول الخط الذي يقسم الثلث الداخلي والأوسط من الترقوة (في الحفرة تحت الترقوة). من تجربتي الخاصة، يمكن العثور على هذه النقطة (وهذا مهم بشكل خاص عند المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة) إذا تم وضع الإصبع الثاني من اليد اليسرى (مع CPV على اليسار) في الثلمة العلوية لعظم القص، والإصبعين الأول والثالث قم بالتمرير على طول الحواف السفلية والعلوية من الترقوة حتى يضرب الإصبع الأول الحفرة تحت الترقوة. يجب توجيه إبرة ثقب الكهروضوئية بزاوية 45 إلى الترقوة في بروز المفصل القصي الترقوي بين الترقوة والضلع الأول (على طول الخط الذي يربط بين الإصبعين الأول والثاني) ؛ لا ينبغي ثقبها بشكل أعمق .

التعرف على ثقب الشريان والوقاية من الانسداد الهوائي.

في جميع المرضى الذين يعانون من ضغط الدم الطبيعي وتوتر الأكسجين الطبيعي في الدم، يتم التعرف على ثقب الشرايين بسهولة عن طريق التيار النابض واللون الأحمر الساطع للدم. ومع ذلك، في المرضى الذين يعانون من انخفاض ضغط الدم العميق أو عدم التشبع الشرياني الكبير، قد تكون هذه العلامات غائبة. إذا كان هناك أي شك حول مكان وجود إبرة التوجيه - في الوريد أو الشريان، فيجب إدخال قسطرة ذات تجويف واحد رقم 18، المتوفرة في معظم المجموعات، في الوعاء فوق دليل معدني. لا تتطلب هذه الخطوة استخدام الموسع. ويمكن توصيل القسطرة بجهاز استشعار الضغط للتعرف على الوريد موجة نبضوالضغط الوريدي. من الممكن أخذ عينتين دم متطابقتين في نفس الوقت لتحديد غازات الدم من القسطرة ومن أي شريان آخر. إذا كان محتوى الغاز مختلفًا بشكل كبير، يتم إدخال القسطرة في الوريد.

المرضى الذين يعانون من التنفس التلقائي لديهم ضغط وريدي سلبي في الصدر في لحظة الإلهام. إذا كانت القسطرة على اتصال حر مع الهواء الخارجي، فإن هذا الضغط السلبي يمكن أن يسحب الهواء إلى الوريد، مما يؤدي إلى انسداد الهواء. حتى كمية صغيرة من الهواء يمكن أن تكون قاتلة، خاصة إذا تم نقلها إلى الدورة الدموية الجهازية من خلال عيب الحاجز الأذيني أو البطيني. ولمنع مثل هذه المضاعفات، يجب إغلاق فم القسطرة في جميع الأوقات، وفي وقت القسطرة يجب أن يكون المريض في وضعية تراندلينبورغ. في حالة حدوث انسداد هوائي، من أجل منع الهواء من الدخول إلى مجرى التدفق الخارجي للبطين الأيمن، يجب وضع المريض في وضعية تراندلينبورغ مع إمالة الجسم إلى اليسار. لتسريع ارتشاف الهواء، ينبغي وصف الأكسجين بنسبة 100٪. إذا كانت القسطرة في تجويف القلب، فيجب استخدام شفط الهواء.

الوصفة الوقائية للمضادات الحيوية.

أظهرت معظم الدراسات التي أجريت على استخدام المضادات الحيوية الوقائية أن هذه الاستراتيجية ارتبطت بانخفاض معدل الإصابة بالعدوى المضاعفات المعديةالتي تنطوي على مجرى الدم. ومع ذلك، لا ينصح باستخدام المضادات الحيوية، لأنها تعزز تنشيط الكائنات الحية الدقيقة الحساسة للمضادات الحيوية.

رعاية موقع التلاعب

المراهم والأصفاد والضمادات تحت الجلد

يؤدي تطبيق مرهم مضاد حيوي (على سبيل المثال، باسيثراميسين، موبيروسين، نيومايسين، أو بوليميكسين) على موقع القسطرة إلى زيادة حدوث الاستعمار الفطري للقسطرة، ويعزز تنشيط البكتيريا المقاومة للمضادات الحيوية، ولا يقلل من عدد حالات العدوى المرتبطة بالقسطرة التي تنطوي على مجرى الدم. لا ينبغي أن تستخدم هذه المراهم. وبالمثل، فإن استخدام الأصفاد تحت الجلد المشربة بالفضة لا يقلل من حدوث التهابات مجرى الدم المرتبطة بالقسطرة، وبالتالي لا ينصح به. منذ البيانات حول النوع الأمثلالضمادات (الشاش مقابل المواد الشفافة) والتكرار الأمثل للضمادات هي أمور مثيرة للجدل، ولا يمكن صياغة توصيات قائمة على الأدلة.

رابطة أطباء التخدير في منطقة زابوروجي (AAZO)

للمساعدة

أخبار الموقع

19-20 يونيو 2017، زابوريزهيا

قسطرة الوريد تحت الترقوة

يعد ثقب الأوردة وقسطرة الأوردة، وخاصة الأوردة المركزية، من التلاعبات الشائعة في الطب العملي. حاليًا، تُعطى أحيانًا مؤشرات واسعة جدًا لقسطرة الوريد تحت الترقوة. تظهر التجربة أن هذا التلاعب ليس آمنًا بدرجة كافية. المعرفة مهمة للغاية التشريح الطبوغرافيالوريد تحت الترقوة، تقنيات إجراء هذا التلاعب. في هذا الدليل التعليمي، يتم إيلاء الكثير من الاهتمام للمبررات الطبوغرافية والتشريحية والفسيولوجية لكل من اختيار الوصول وتقنية قسطرة الوريد. تمت صياغة المؤشرات وموانع الاستعمال، وكذلك المضاعفات المحتملة، بشكل واضح. تم تصميم الدليل المقترح لتسهيل دراسة هذه المادة المهمة بفضل هيكل منطقي واضح. عند كتابة الدليل، تم استخدام البيانات المحلية والأجنبية. سيساعد الدليل بلا شك الطلاب والأطباء على دراسة هذا القسم، كما يزيد من فعالية التدريس.

في عام واحد، تم تركيب أكثر من 15 مليون قسطرة وريدية مركزية في جميع أنحاء العالم. من بين الروافد الوريدية المتاحة للثقب، غالبًا ما يتم قسطرة الوريد تحت الترقوة. في هذه الحالة يستخدمون طرق مختلفة. لم يتم وصف التشريح السريري للوريد تحت الترقوة، والنهج، وكذلك تقنية ثقب وقسطرة هذا الوريد بشكل كامل في الكتب المدرسية والأدلة المختلفة، ويرجع ذلك إلى استخدام تقنيات مختلفة لتنفيذ هذا التلاعب. كل هذا يخلق صعوبات للطلاب والأطباء عند دراسة هذه القضية. سيسهل الدليل المقترح استيعاب المواد المدروسة من خلال نهج منهجي متسق ويجب أن يساهم في تكوين أقوياء المعرفة المهنيةوالمهارات العملية. تمت كتابة الدليل بمستوى منهجي عالٍ، ويتوافق مع المنهج القياسي ويمكن التوصية به كدليل إرشادي للطلاب والأطباء عند دراسة ثقب وقسطرة الوريد تحت الترقوة.

يعد ثقب وقسطرة الوريد تحت الترقوة عن طريق الجلد بمثابة معالجة فعالة ولكنها ليست آمنة، وبالتالي لا يمكن السماح بإجراء ذلك إلا لطبيب مدرب خصيصًا يتمتع بمهارات عملية معينة. بالإضافة إلى ذلك، من الضروري تعريف طاقم التمريض بقواعد استخدام القسطرة في الوريد تحت الترقوة والعناية بها.

في بعض الأحيان، عندما يتم استيفاء جميع متطلبات ثقب وقسطرة الوريد تحت الترقوة، قد تكون هناك محاولات متكررة غير ناجحة لقسطرة الوعاء. في هذه الحالة، من المفيد جدًا "تغيير الأيدي" - اطلب من طبيب آخر إجراء هذا التلاعب. وهذا لن يؤدي بأي حال من الأحوال إلى تشويه سمعة الطبيب الذي أجرى الثقب دون جدوى، بل على العكس من ذلك، سيرفعه في أعين زملائه، لأن المثابرة المفرطة و"العناد" في هذا الأمر يمكن أن يسبب ضررا كبيرا للمريض.

تم إجراء أول ثقب في الوريد تحت الترقوة في عام 1952 على يد أوبانياك. ووصف تقنية الثقب من نهج تحت الترقوة. ويلسون وآخرون. وفي عام 1962، تم استخدام طريقة تحت الترقوة لقسطرة الوريد تحت الترقوة ومن خلاله الوريد الأجوف العلوي. منذ ذلك الوقت، أصبحت قسطرة الوريد تحت الترقوة عن طريق الجلد تستخدم على نطاق واسع في الدراسات التشخيصية والعلاج. أدخلته يوفا في الممارسة السريرية في عام 1965 نهج فوق الترقوةلإدخال قسطرة في الأوردة المركزية عن طريق الوريد تحت الترقوة. وفي وقت لاحق، تم اقتراح تعديلات مختلفة على النهج فوق الترقوة وتحت الترقوة من أجل زيادة احتمالية نجاح القسطرة وتقليل خطر حدوث مضاعفات. وبالتالي، يعتبر الوريد تحت الترقوة حاليًا وعاءًا مناسبًا للقسطرة الوريدية المركزية.

التشريح السريري للوريد تحت الترقوة

الوريد تحت الترقوة(الشكل 1،2) هو استمرار مباشر للوريد الإبطي، ويمر إلى الأخير عند مستوى الحافة السفلية للضلع الأول. هنا ينحني حول الضلع الأول من الأعلى ويقع بين السطح الخلفي للترقوة والحافة الأمامية للعضلة الأخمعية الأمامية، الموجودة في الفضاء قبل الأخمعي. هذا الأخير عبارة عن شق مثلثي يقع في الأمام، ويحده من الخلف العضلة الأخمعية الأمامية، ومن الأمام والداخل بواسطة العضلة القصية اللامية والعضلة القصية الدرقية، ومن الأمام والخارج بواسطة العضلة القصية الترقوية الخشائية. يقع الوريد تحت الترقوة في الجزء السفلي من الفجوة. هنا يقترب من السطح الخلفي للمفصل القصي الترقوي، ويندمج مع الوريد الوداجي الداخلي ويشكل معه الوريد العضدي الرأسي. يتم تحديد موقع الاندماج على أنه الزاوية الوريدية لبيروجوف، والتي يتم إسقاطها بين الحافة الجانبية للجزء السفلي من العضلة القصية الترقوية الخشائية والحافة العلوية من الترقوة. يسلط بعض المؤلفين (I.F Matyushin، 1982) الضوء على منطقة الترقوة عند وصف التشريح الطبوغرافي للوريد تحت الترقوة. الأخير محدود: أعلى وأسفل - بخطوط تمتد 3 سم فوق وتحت عظمة الترقوة وموازية لها؛ خارج - الحافة الأمامية للعضلة شبه المنحرفة، المفصل الأخرمي الترقوي، الحافة الداخلية للعضلة الدالية. من الداخل - من الحافة الداخلية للعضلة القصية الترقوية الخشائية حتى تتقاطع من الأعلى - مع الحد العلوي، من الأسفل - مع الحد السفلي. خلف الترقوة، يقع الوريد تحت الترقوة أولاً على الضلع الأول، الذي يفصله عن قبة غشاء الجنب. هنا يقع الوريد خلف الترقوة، أمام - من العضلة الأخمعية الأمامية (يمر العصب الحجابي على طول السطح الأمامي للعضلة)، والذي يفصل الوريد تحت الترقوة عن الشريان الذي يحمل نفس الاسم. وهذا الأخير، بدوره، يفصل الوريد عن جذوع الضفيرة العضدية، التي تقع فوق الشريان وخلفه. عند الأطفال حديثي الولادة، يتم فصل الوريد تحت الترقوة عن الشريان الذي يحمل نفس الاسم على مسافة 3 مم، عند الأطفال أقل من 5 سنوات - 7 مم، عند الأطفال فوق 5 سنوات - 12 مم، إلخ. يقع فوق قبة غشاء الجنب، يغطي الوريد تحت الترقوة أحيانًا نصف الشريان الذي يحمل نفس الاسم بقطر حافته.

يتم إسقاط الوريد تحت الترقوة على طول خط مرسوم من خلال نقطتين: النقطة العليا هي 3 سم إلى الأسفل من الحافة العلوية للنهاية القصية للترقوة، والنقطة السفلية هي 2.5-3 سم إلى الداخل من النتوء الغرابي للكتف. عند الأطفال حديثي الولادة والأطفال دون سن 5 سنوات، يتم إسقاط الوريد تحت الترقوة على منتصف الترقوة، وفي الأعمار الأكبر، ينتقل الإسقاط إلى الحدود بين الثلث الداخلي والأوسط من الترقوة.

الزاوية التي يشكلها الوريد تحت الترقوة مع الحافة السفلية من الترقوة تساوي درجات عند الأطفال حديثي الولادة، و140 درجة عند الأطفال دون سن 5 سنوات، ودرجات عند الأعمار الأكبر. يبلغ قطر الوريد تحت الترقوة عند الأطفال حديثي الولادة 3-5 ملم، عند الأطفال أقل من 5 سنوات - 3-7 ملم، عند الأطفال فوق 5 سنوات - 6-11 ملم، عند البالغين - ملم في القسم الطرفي من الوعاء.

يسير الوريد تحت الترقوة في اتجاه مائل: من الأسفل إلى الأعلى، ومن الخارج إلى الداخل. ولا يتغير مع الحركات الطرف العلويلأن جدران الوريد تتصل بالورقة العميقة اللفافة الخاصةالرقبة (اللفافة الثالثة وفقًا لتصنيف V.N. Shevkunenko، الصفاق الكتفي الترقوي لريشيت) وترتبط ارتباطًا وثيقًا بسمحاق الترقوة والضلع الأول، وكذلك بلفافة العضلات تحت الترقوة واللفافة الترقوية الصدرية.

الشكل 1. عروق الرقبة. على اليمين (بحسب V. P. Vorobyov)

1 – الوريد تحت الترقوة الأيمن. 2 – الوريد الوداجي الداخلي الأيمن . 3 - الوريد العضدي الرأسي الأيمن. 4 - الوريد العضدي الرأسي الأيسر. 5 – الوريد الأجوف العلوي. 6 – الوريد الوداجي الأمامي. 7 – القوس الوريدي الوداجي. 8 – الوريد الوداجي الخارجي. 9 – الوريد المستعرض للرقبة. 10 – الشريان تحت الترقوة الأيمن. 11 – العضلة الأخمعية الأمامية. 12 – العضلة الأخمعية الخلفية. 13 – العضلة القصية الترقوية الخشائية. 14 - الترقوة. 15 - الضلع الأول. 16 – قبضة القص .

الشكل 2. التشريح السريري لنظام الوريد الأجوف العلوي؛ منظر أمامي (بحسب V.P. Vorobyov)

1 – الوريد تحت الترقوة الأيمن. 2 – الوريد تحت الترقوة الأيسر. 3 – الوريد الوداجي الداخلي الأيمن . 4 - الوريد العضدي الرأسي الأيمن. 5 – الوريد العضدي الرأسي الأيسر. 6 – الوريد الأجوف العلوي. 7 – الوريد الوداجي الأمامي. 8 – القوس الوريدي الوداجي. 9 – الوريد الوداجي الخارجي. 10 – الضفيرة الوريدية الدرقية غير المقترنة. 11 – الوريد الثديي الداخلي. 12- الأدنى عروق الغدة الدرقية; 13 – الشريان تحت الترقوة الأيمن. 14 - قوس الأبهر. 15 – العضلة الأخمعية الأمامية. 16 – الضفيرة العضدية. 17 - الترقوة. 18 - الضلع الأول. 19- حدود قبضة القص.

يتراوح طول الوريد تحت الترقوة من الحافة العلوية للعضلة الصدرية الصغيرة المقابلة إلى الحافة الخارجية للزاوية الوريدية مع إبعاد الطرف العلوي من 3 إلى 6 سم، وعلى طول الوريد تحت الترقوة، توجد الأوردة التالية يتدفق إلى نصف الدائرة العلوية: فوق الكتف، الوريد المستعرض للرقبة، الوداجي الخارجي، عنق الرحم العميق، الفقري. بالإضافة إلى ذلك، يمكن للقنوات اللمفاوية الصدرية (اليسرى) أو الوداجية (اليمنى) أن تتدفق إلى القسم النهائي من الوريد تحت الترقوة.

الأساس المنطقي الطبوغرافي والتشريحي والفسيولوجي لاختيار الوريد تحت الترقوة للقسطرة

1. إمكانية الوصول التشريحية. يقع الوريد تحت الترقوة في مساحة ما قبل الإسكالين، ويفصله عن الشريان الذي يحمل نفس الاسم وجذوع الضفيرة العضدية بواسطة العضلة الأخمعية الأمامية.
2. استقرار موقف وقطر التجويف.نتيجة لاندماج مهبل الوريد تحت الترقوة مع الطبقة العميقة من لفافة الرقبة، وسمحاق الضلع الأول وعظمة الترقوة، واللفافة الترقوية الصدرية، يظل تجويف الوريد ثابتًا ولا ينهار حتى مع الصدمة النزفية الأكثر خطورة.
3. بارِز(كافي) قطر الوريد.
4. ارتفاع سرعة تدفق الدم(مقارنة بأوردة الأطراف)

وبناء على ما سبق، فإن القسطرة الموضوعة في الوريد تكاد لا تمس جدرانها، وتصل السوائل التي يتم حقنها من خلالها بسرعة إلى الأذين الأيمن والبطين الأيمن، مما يساهم في التأثير الفعال على ديناميكا الدم، وفي بعض الحالات (أثناء إجراءات الإنعاش). )، حتى أنه يسمح بعدم استخدام الحقن داخل الشرايين للأدوية. المحاليل مفرطة التوتر التي يتم حقنها في الوريد تحت الترقوة تمتزج بسرعة مع الدم دون تهيج الطبقة الداخلية للوريد، مما يجعل من الممكن زيادة حجم ومدة التسريب مع الوضع المناسب للقسطرة والرعاية المناسبة لها. يمكن نقل المرضى دون التعرض لخطر تلف بطانة الأوعية الدموية بواسطة القسطرة، ويمكنهم بدء النشاط الحركي المبكر.

مؤشرات لقسطرة الوريد تحت الترقوة

1. عدم فعالية واستحالة الحقن في الأوردة المحيطية (بما في ذلك أثناء عملية الفصد):

أ) بسبب صدمة نزفية شديدة، مما يؤدي إلى انخفاض حاد في كل من الضغط الشرياني والأوردي (انهيار الأوردة المحيطية والتسريب فيها غير فعال)؛

ب) مع بنية تشبه الشبكة، ونقص التعبير والموقع العميق للأوردة السطحية.

2. الحاجة إلى علاج بالتسريب طويل الأمد ومكثف:

أ) لتجديد فقدان الدم واستعادة توازن السوائل.

ب) بسبب خطر تجلط الجذوع الوريدية المحيطية عندما:

بقاء الإبر والقسطرة لفترة طويلة في الوعاء (تلف البطانة الوريدية) ؛

الحاجة إلى إعطاء محاليل مفرطة التوتر (تهيج الأوردة الداخلية).

3. الحاجة إلى الدراسات التشخيصية والمكافحة:

أ) التحديد والمراقبة اللاحقة لديناميات الضغط الوريدي المركزي، مما يجعل من الممكن تحديد:

معدل وحجم الحقن.

إجراء تشخيص لقصور القلب في الوقت المناسب.

ب) فحص ومقارنة تجاويف القلب والأوعية الكبرى.

ج) سحب الدم المتكرر لإجراء الفحوصات المخبرية.

4. تنظيم السرعة عبر الوريد.

5. إجراء إزالة السموم من خارج الجسم باستخدام طرق جراحة الدم - امتصاص الدم، غسيل الكلى، فصادة البلازما، إلخ.

موانع لقسطرة الوريد تحت الترقوة

1. متلازمة الوريد الأجوف العلوي.
2. متلازمة باجيت شروتر.
3. اضطرابات شديدة في نظام تخثر الدم.
4. الجروح والقروح والحروق المصابة في منطقة الوخز والقسطرة (خطر تعميم العدوى وتطور الإنتان).
5. إصابات الترقوة.
6. استرواح الصدر الثنائي.
7. فشل تنفسي حاد مع انتفاخ الرئة.

الوسائل الأساسية وتنظيم ثقب وقسطرة الوريد تحت الترقوة

الأدوية والعقاقير:

1. محلول مخدر موضعي
2. محلول الهيبارين (5000 وحدة في 1 مل) - 5 مل (زجاجة واحدة) أو محلول سترات الصوديوم 4٪ - 50 مل؛
3. مطهر لعلاج المجال الجراحي (على سبيل المثال، محلول 2٪ من صبغة اليود، 70٪ كحول، وما إلى ذلك)؛

كومة من الأدوات والمواد المعقمة:

1. حقنة - 2؛
2. إبر الحقن (تحت الجلد، العضلي)؛
3. إبرة لقسطرة الوريد.
4. قسطرة وريدية مع قنية وسدادة؛
5. خط توجيه بطول 50 سم وسمك يتوافق مع قطر التجويف الداخلي للقسطرة؛
6. الأدوات الجراحية العامة؛
7. مادة الخياطة.

1. ورقة - 1؛
2. حفاضات مقطعة 80 × 45 سم بفتحة مستديرة بقطر 15 سم في المنتصف - 1 أو مناديل كبيرة - 2؛
3. قناع جراحي – 1؛
4. القفازات الجراحية – زوج واحد؛
5. مواد التضميد (كرات الشاش والمناديل).

يجب إجراء قسطرة ثقب الوريد تحت الترقوة في غرفة العلاج أو في غرفة تبديل الملابس النظيفة (غير القيحية). إذا لزم الأمر، يتم إجراؤها قبل أو أثناء الجراحة على طاولة العمليات، على سرير المريض، في مكان الحادث، وما إلى ذلك.

يتم وضع طاولة المعالجة على يمين المشغل في مكان مناسب للعمل ومغطاة بورقة معقمة مطوية إلى النصف. يتم وضع أدوات معقمة، ومواد خياطة، ومواد بيكس معقمة، ومخدر على الورقة. يرتدي العامل قفازات معقمة ويعالجها بمطهر. ثم تتم معالجة المجال الجراحي مرتين بمطهر ويقتصر على قطع الحفاضات المعقمة.

بعد هذه الأنشطة التحضيريةبدء قسطرة ثقب الوريد تحت الترقوة.

1. التخدير التسلل الموضعي.
2. تخدير عام:

أ) التخدير عن طريق الاستنشاق - عادة عند الأطفال؛

ب) التخدير في الوريد - في أغلب الأحيان عند البالغين ذوي السلوك غير المناسب (المرضى الذين يعانون من اضطرابات عقلية والأشخاص الذين لا يهدأون).

تم اقتراح نقاط مختلفة للثقب عن طريق الجلد في الوريد تحت الترقوة (Aubaniac، 1952؛ Wilson، 1962؛ Yoffa، 1965 et al.). ومع ذلك، فإن الدراسات الطبوغرافية والتشريحية التي تم إجراؤها تجعل من الممكن تحديد ليس النقاط الفردية، بل المناطق بأكملها التي يمكن من خلالها ثقب الوريد. يؤدي هذا إلى توسيع وصول الثقب إلى الوريد تحت الترقوة، حيث يمكن وضع علامة على عدة نقاط للثقب في كل منطقة. عادة ما يكون هناك منطقتان من هذا القبيل: 1) فوق الترقوةو 2) تحت الترقوة.

طول منطقة فوق الترقوة 2-3 سم حدودها: وسطيًا - 2-3 سم خارجيًا من المفصل القصي الترقوي، جانبيًا - 1-2 سم داخليًا من حدود الثلث الإنسي والأوسط من الترقوة. يتم إدخال الإبرة بمقدار 0.5-0.8 سم لأعلى من الحافة العلوية لعظمة الترقوة. أثناء الثقب، يتم توجيه الإبرة بزاوية درجات بالنسبة إلى الترقوة وبزاوية درجات بالنسبة إلى السطح الأمامي للرقبة (إلى المستوى الأمامي). الموقع الأكثر شيوعًا لإدخال الإبرة هو نقطة جوفي، التي تقع في الزاوية بين الحافة الجانبية للعنيقة الترقوية للعضلة القصية الترقوية الخشائية والحافة العلوية من الترقوة (الشكل 4).

النهج فوق الترقوة له بعض الجوانب الإيجابية.

1) المسافة من سطح الجلد إلى الوريد أقصر مما هي عليه في طريقة تحت الترقوة: للوصول إلى الوريد، يجب أن تمر الإبرة عبر الجلد مع الأنسجة تحت الجلد، واللفافة السطحية والعضلة تحت الجلد للرقبة، والطبقة السطحية من اللفافة الخاصة بالرقبة، والطبقة العميقة من اللفافة الخاصة بالرقبة، وطبقة من الألياف السائبة المحيطة بالوريد، بالإضافة إلى اللفافة أمام الفقرات، التي تشارك في تكوين الغمد اللفافي للوريد. هذه المسافة هي 0.5-4.0 سم (متوسط ​​1-1.5 سم).

2) خلال معظم العمليات، يكون موقع الثقب أكثر سهولة لطبيب التخدير.

1. ليست هناك حاجة لوضع وسادة تحتها حزام الكتفللمريض.

ومع ذلك، نظرًا لحقيقة أن شكل الحفرة فوق الترقوة يتغير باستمرار عند البشر، فإن التثبيت الموثوق للقسطرة والحماية باستخدام الضمادة قد يمثل صعوبات معينة. بالإضافة إلى ذلك، غالبًا ما يتراكم العرق في الحفرة فوق الترقوة، وبالتالي قد تحدث مضاعفات معدية في كثير من الأحيان.

منطقة تحت الترقوة(الشكل 3) محدود: من الأعلى - الحافة السفلية للترقوة من وسطها (النقطة رقم 1) ولا تصل إلى 2 سم حتى نهايتها القصية (النقطة رقم 2)؛ أفقياً – عمودياً، نزولا بمقدار 2 سم من النقطة رقم 1؛ وسطياً – عمودياً، نزولا بمقدار 1 سم من النقطة رقم 2؛ أدناه – خط يربط الأطراف السفلية للقطاعات الرأسية. ولذلك، عند ثقب الوريد من الوصول تحت الترقوة، يمكن وضع موقع إدخال الإبرة داخل حدود رباعي غير منتظم.

الشكل 3. منطقة تحت الترقوة:

زاوية ميل الإبرة بالنسبة لعظمة الترقوة هي درجات بالنسبة لسطح الجسم (إلى المستوى الأمامي - درجات). المعلم العام للثقب هو النقطة الخلفية العلوية للمفصل القصي الترقوي. عند ثقب الوريد باستخدام الوصول تحت الترقوة، غالبا ما تستخدم النقاط التالية (الشكل 4):

• نقطة أوبانياك، التي تقع على مسافة 1 سم تحت الترقوة على حدود الثلث الأوسط والأوسط؛
• نقطة ويلسون، وتقع على بعد 1 سم تحت منتصف عظمة الترقوة؛
• نقطة جايلز، تقع على مسافة 1 سم أسفل عظمة الترقوة و2 سم إلى الخارج من عظم القص.

الشكل 4. النقاط المستخدمة لثقب الوريد تحت الترقوة.

1 - نقطة جوفي؛ 2 – نقطة أوبانياك .

3 - نقطة ويلسون؛ 4 – نقطة جايلز .

مع الوصول تحت الترقوة، تكون المسافة من الجلد إلى الوريد أكبر من الوصول فوق الترقوة، ويجب أن تمر الإبرة عبر الجلد مع الأنسجة تحت الجلد واللفافة السطحية، واللفافة الصدرية، والعضلة الصدرية الكبرى، والأنسجة الرخوة، واللفافة الترقوية الصدرية (جروبر)، الفجوة بين الضلع الأول والترقوة، وهي العضلة تحت الترقوة بغمدها اللفافي. هذه المسافة هي 3.8-8.0 سم (متوسط ​​5.0-6.0 سم).

بشكل عام، ثقب الوريد تحت الترقوة من مدخل تحت الترقوة له ما يبرره طوبوغرافيا وتشريحيا، لأنه:

1. تتدفق الفروع الوريدية الكبيرة والقنوات اللمفاوية الصدرية (يسار) أو الوداجي (يمين) إلى نصف الدائرة العلوي من الوريد تحت الترقوة.
2. فوق الترقوة يكون الوريد أقرب إلى قبة غشاء الجنب، وتحت الترقوة ينفصل عن غشاء الجنب بواسطة الضلع الأول؛
3. من الأسهل بكثير تأمين قسطرة وضمادة معقمة في منطقة تحت الترقوة مقارنة بمنطقة فوق الترقوة، حيث أن الظروف اللازمة لتطور العدوى أقل.

كل هذا أدى إلى حقيقة ذلك الممارسة السريريةفي أغلب الأحيان، يتم إجراء ثقب الوريد تحت الترقوة من الوصول تحت الترقوة. في هذه الحالة، في المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة، ينبغي إعطاء الأفضلية للوصول الذي يسمح بتحديد المعالم التشريحية بشكل أوضح.

تقنية ثقب وقسطرة الوريد تحت الترقوة عن طريق الجلد باستخدام طريقة Seldinger من الوصول تحت الترقوة

نجاح ثقب وقسطرة الوريد تحت الترقوة يرجع إلى حد كبير إلى الامتثال الجميعمتطلبات تنفيذ هذا التلاعب. ذات أهمية خاصة الوضعية الصحيحة للمريض.

موقف المريضأفقي مع وسادة موضوعة تحت حزام الكتف ("تحت لوحي الكتف")، ارتفاع سم. يتم خفض نهاية رأس الطاولة (وضعية Trendelenburg). يتم إحضار الطرف العلوي من جانب البزل إلى الجسم، ويتم خفض حزام الكتف (مع قيام المساعد بسحب الطرف العلوي لأسفل)، ويتم تدوير الرأس في الاتجاه المعاكس بمقدار 90 درجة. في حالة وجود حالة خطيرة للمريض، يمكن إجراء الثقب في وضع شبه الجلوس ودون وضع وسادة.

موقف الطبيب- الوقوف من جهة الثقب.

الجانب المفضل: اليمين، لأن القنوات اللمفاوية الصدرية أو الوداجية يمكن أن تتدفق إلى القسم النهائي من الوريد تحت الترقوة الأيسر. بالإضافة إلى ذلك، عند إجراء تحفيز القلب الكهربائي، وفحص تجاويف القلب ومقارنتها، عندما تكون هناك حاجة إلى إدخال القسطرة إلى الوريد الأجوف العلوي، يكون من الأسهل القيام بذلك على الجانب الأيمن، نظرًا لأن الوريد العضدي الرأسي الأيمن أقصر من الوريد العضدي الرأسي الأيمن. الأيسر واتجاهه يقترب من العمودي، بينما اتجاه الوريد العضدي الرأسي الأيسر أقرب إلى الأفقي.

بعد معالجة اليدين والنصف المقابل من الرقبة الأمامية ومنطقة تحت الترقوة بمطهر والحد من المجال الجراحي باستخدام حفاضات قطع أو مناديل (انظر قسم "الوسائل الأساسية وتنظيم قسطرة ثقب الأوردة المركزية")، يتم إجراء التخدير ( انظر قسم "التخدير").

تم وضع مبدأ قسطرة الأوردة المركزية بواسطة سيلدينجر (1953).

يتم إجراء الثقب بإبرة خاصة من مجموعة قسطرة الأوردة المركزية المثبتة على حقنة بمحلول نوفوكائين 0.25٪. للمرضى الواعين، أظهر الإبرة لثقب الوريد تحت الترقوة غير مرغوب فيه للغاية لأن هذا عامل ضغط قوي (إبرة بطول 15 سم أو أكثر بسمك كافٍ). عندما تخترق الإبرة الجلد، تكون هناك مقاومة كبيرة. هذه اللحظة هي الأكثر إيلاما. ولذلك، يجب أن يتم تنفيذها في أسرع وقت ممكن. يتم تحقيق ذلك عن طريق الحد من عمق إدخال الإبرة. يقوم الطبيب الذي يقوم بالتلاعب بتحديد الإبرة بإصبعه على مسافة 0.5-1 سم من طرفها. وهذا يمنع الإبرة من الدخول بعمق في الأنسجة بشكل لا يمكن السيطرة عليه عند تطبيق قوة كبيرة عند ثقب الجلد. غالبًا ما يصبح تجويف إبرة الثقب مسدودًا بالأنسجة عند ثقب الجلد. لذلك، مباشرة بعد مرور الإبرة عبر الجلد، من الضروري استعادة نفاذيتها عن طريق إطلاق كمية صغيرة من محلول نوفوكائين. يتم إدخال الإبرة بمقدار 1 سم تحت الترقوة عند حدود الثلث الأوسط والأوسط (نقطة أوباناك). يجب توجيه الإبرة نحو الحافة الخلفية العلوية للمفصل القصي الترقوي أو وفقًا لـ V.N. Rodionova (1996) ، إلى منتصف عرض عنيق الترقوة للعضلة القصية الترقوية الخشائية ، أي بشكل جانبي إلى حد ما. يظل هذا الاتجاه مفيدًا حتى مع اختلاف أوضاع الترقوة. ونتيجة لذلك، يتم ثقب السفينة في منطقة الزاوية الوريدية لبيروجوف. يجب أن يسبق تقدم الإبرة تيار من نوفوكائين. بعد ثقب العضلة تحت الترقوة بإبرة (الشعور بالفشل)، يجب سحب المكبس نحوك، وتحريك الإبرة في اتجاه معين (لا يمكن إنشاء فراغ في المحقنة إلا بعد إطلاق كمية صغيرة من محلول نوفوكائين لمنع انسداد تجويف الإبرة بالأنسجة). بعد دخول الوريد، يظهر قطرة من الدم الداكن في المحقنة ولا ينبغي دفع الإبرة إلى داخل الوعاء بسبب احتمال تلف الجدار المقابل للسفينة مع خروج الموصل اللاحق هناك. إذا كان المريض واعياً، يُطلب منه حبس أنفاسه أثناء الاستنشاق (الوقاية من انسداد الهواء) ومن خلال تجويف الإبرة المأخوذة من المحقنة، أدخل دليل خط الصيد إلى عمق سم، وبعد ذلك يتم إدخال الإبرة تتم إزالته، بينما يلتصق الدليل ويبقى في الوريد. ثم يتم دفع القسطرة على طول سلك التوجيه في اتجاه عقارب الساعة إلى العمق المحدد مسبقًا. وفي كل حالة محددة يجب مراعاة مبدأ اختيار القسطرة ذات القطر الأقصى الممكن (للبالغين القطر الداخلي 1.4 ملم). بعد ذلك، تتم إزالة سلك التوجيه، ويتم حقن محلول الهيبارين في القسطرة (انظر قسم "العناية بالقسطرة") ويتم إدخال قنية سدادة. لتجنب الانسداد الهوائي، يجب تغطية تجويف القسطرة بإصبعك أثناء جميع عمليات التلاعب. إذا لم ينجح الثقب، فمن الضروري سحب الإبرة إلى الأنسجة تحت الجلد وتحريكها للأمام في اتجاه مختلف (التغييرات في اتجاه الإبرة أثناء عملية الوخز تؤدي إلى تلف إضافي في الأنسجة). يتم تثبيت القسطرة على الجلد بإحدى الطرق التالية:

1. يتم لصق شريط من الجص المبيد للجراثيم مع شقين طوليين على الجلد حول القسطرة، وبعد ذلك يتم تثبيت القسطرة بعناية بشريط متوسط ​​من الجص اللاصق؛
2. لضمان تثبيت القسطرة بشكل موثوق، يوصي بعض المؤلفين بخياطتها على الجلد. للقيام بذلك، في المنطقة المجاورة مباشرة لموقع خروج القسطرة، يتم خياطة الجلد برباط. يتم ربط العقدة المزدوجة الأولى من الرباط على الجلد، ويتم تثبيت العقدة الثانية على خياطة الجلد، ويتم ربط العقدة الثالثة على طول الرباط عند مستوى القنية، ويتم ربط العقدة الرابعة حول القنية، مما يمنع القسطرة من التحرك على طول المحور.

تقنية ثقب وقسطرة الوريد تحت الترقوة عن طريق الجلد باستخدام طريقة سيلدينغر من النهج فوق الترقوة

موقف المريض:أفقيًا، ليست هناك حاجة لوضع وسادة تحت حزام الكتف ("تحت لوحي الكتف"). يتم خفض نهاية رأس الطاولة (وضعية Trendelenburg). يتم إحضار الطرف العلوي من جانب البزل إلى الجسم، ويتم خفض حزام الكتف، بينما يقوم المساعد بسحب الطرف العلوي لأسفل، ويتم تدوير الرأس في الاتجاه المعاكس بمقدار 90 درجة. في حالة وجود حالة خطيرة للمريض، يمكن إجراء ثقب في وضع شبه الجلوس.

موقف الطبيب- الوقوف من جهة الثقب.

الجانب المفضل: حق (تبرير – انظر أعلاه).

يتم إدخال الإبرة عند نقطة جوفي، التي تقع في الزاوية بين الحافة الجانبية للعنيقة الترقوية للعضلة القصية الترقوية الخشائية والحافة العلوية من الترقوة. يتم توجيه الإبرة بزاوية درجات بالنسبة لعظمة الترقوة ودرجات بالنسبة للسطح الأمامي للرقبة. عندما يتم إدخال الإبرة، يتم إنشاء فراغ طفيف في المحقنة. عادة ما يكون من الممكن دخول الوريد على مسافة 1-1.5 سم من الجلد. يتم إدخال دليل السقالة من خلال تجويف الإبرة إلى عمق سم، وبعد ذلك تتم إزالة الإبرة، بينما يلتصق الدليل ويبقى في الوريد. ثم يتم دفع القسطرة على طول سلك التوجيه بحركات الشد إلى العمق المحدد مسبقًا. إذا لم تمر القسطرة بحرية في الوريد، فيمكن تسهيل تقدمها عن طريق تدويرها حول محورها (بعناية). بعد ذلك، تتم إزالة سلك التوجيه ويتم إدخال قنية التوصيل في القسطرة.

تُظهر الصورة المعالم الرئيسية المستخدمة لتحديد نقطة الثقب - العضلة القصية الترقوية الخشائية، وأرجلها القصية والترقوة، والوريد الوداجي الخارجي، والترقوة، والشق الوداجي. يتم عرض نقطة الثقب الأكثر استخدامًا، والتي تقع عند تقاطع الحافة الجانبية للعنيقة الترقوية للعضلة القصية الترقوية الخشائية والترقوة (العلامة الحمراء). عادة، توجد نقاط ثقب بديلة بين تقاطع الحافة الخارجية للرأس الترقوي للعضلة القصية الترقوية الخشائية مع الترقوة وتقاطع الوريد الوداجي الخارجي مع الترقوة. يُقال أيضًا أنه يتم إجراء ثقب من نقطة 1-2 سم فوق حافة الترقوة. يجري الوريد تحت الترقوة، حول الضلع الأول، وينزل إلى الصدر، حيث يتصل بالوريد الوداجي الداخلي المماثل تقريبًا عند مستوى المفصل القصي الترقوي.

يتم إجراء ثقب البحث بإبرة عضلية من أجل تحديد موقع الوريد مع الحد الأدنى من خطر إصابة الرئة أو النزيف الشديد بسبب ثقب الشريان غير المقصود. يتم تثبيت الإبرة عند نقطة البزل في مستوى موازٍ للأرضية، ويكون الاتجاه ذيليًا. بعد ذلك، يتم توجيه المحقنة بشكل جانبي نحو الجوائز، بينما يتم توجيه الإبرة نحو القص، ثم تميل المحقنة إلى الأسفل تقريبًا نحو الجوائز، أي. يجب أن تمر الإبرة أسفل عظمة الترقوة، وتنزلق على طول سطحها الداخلي.

يتم تحريك الإبرة بسلاسة في الاتجاه المحدد، بينما يتم الحفاظ على الفراغ في المحقنة. تستمر الصورة بشكل تخطيطي في حركة الإبرة (السهم الأزرق)، كما ترون، يشير اتجاهها تقريبًا إلى المفصل القصي الترقوي، والذي يوصى باستخدامه كمعلم أثناء ثقب البحث الأولي. كقاعدة عامة، يقع الوريد على مسافة 1-3 سم من الجلد. إذا لم تتمكن، بعد تمرير إبرة البحث على طول الطريق إلى الجناح، من العثور على الوريد، فاسحبه أيضًا بسلاسة مرة أخرى، وتذكر الحفاظ على فراغ في المحقنة، لأن يمكن أن تمر الإبرة عبر جدارين من الوريد، وفي هذه الحالة سوف تحصل على الدم في المحقنة عند الجر العكسي.

بعد تلقي الدم في المحقنة، قم بتقييم لونه؛ إذا كنت تشك في أن الدم وريدي، يمكنك محاولة فصل المحقنة بعناية أثناء تثبيت الإبرة في مكانها لتقييم طبيعة تدفق الدم (يشير النبض الواضح بالطبع إلى ثقب الشريان). بمجرد التأكد من العثور على الوريد، يمكنك إزالة إبرة البحث، وتذكر اتجاه الثقب، أو تركها في مكانها، وسحبها قليلاً إلى الخلف حتى تخرج الإبرة من الوريد.

إذا كان من المستحيل تحديد الوريد أثناء الثقب في الاتجاه المختار، فيمكنك تجربة خيارات ثقب أخرى من نفس النقطة. أوصي بتقليل زاوية الانحراف الجانبي للإبرة وتوجيهها قليلاً أسفل المفصل القصي الترقوي. والخطوة التالية هي تقليل زاوية الانحراف عن المستوى الأفقي. في المركز الثالث بين الطرق البديلة، أضع محاولة للثقب من نقطة أخرى تقع بشكل جانبي لزاوية تقاطع رأس الترقوة للعضلة القصية الترقوية الخشائية مع الحافة العلوية من الترقوة. في هذه الحالة، يجب أيضًا توجيه الإبرة بشكل أساسي نحو المفصل القصي الترقوي.

يتم إجراء ثقب الوريد بإبرة من المجموعة في الاتجاه المحدد أثناء ثقب البحث. فيما يتعلق بتقليل خطر استرواح الصدر، يوصى بتقديم المحقنة بالإبرة تدريجيًا في الفترة بين الأنفاس، وهذا ينطبق على كل من التنفس التلقائي والتهوية الاصطناعية لدى المرضى الخاضعين للتهوية الميكانيكية. ليس من الضروري أن نذكر أيضًا الحفاظ على فراغ في المحقنة وإمكانية أن ينتهي الأمر بالوريد أثناء الجر العكسي للمحقنة.

بعد تلقي الدم في المحقنة، قم بتقييم لونه؛ إذا كنت تشك في أن الدم وريدي، يمكنك محاولة فصل المحقنة بعناية أثناء تثبيت الإبرة في مكانها لتقييم طبيعة تدفق الدم (نبض الدم القرمزي بالطبع ، يدل على ثقب الشريان). في بعض الأحيان، مع ارتفاع الضغط الوريدي المركزي، يمكن أن يتدفق الدم من الإبرة بنبض مميز، مما قد يضلل الطبيب ويجبر على تكرار الوخز مع زيادة خطر حدوث مضاعفات الوخز. تتمتع طريقة تسجيل ضغط الدم بالإبرة بخصوصية كافية فيما يتعلق بالتحقق من وجوده في الوريد، ويتطلب استخدامه خطًا معقمًا، يتم تمديد نهايته المقابلة إلى مساعد، والذي يقوم بتوصيله بجهاز استشعار الضغط واملأها بالحل. يشير عدم وجود منحنى ضغط الدم والمنحنى المميز للضغط الوريدي إلى أنه دخل الوريد.

بمجرد التأكد من العثور على الوريد، قم بإزالة المحقنة أثناء تثبيت الإبرة في مكانها. حاول أن تضع يدك على بعض الهياكل الثابتة (الترقوة) لتقليل خطر انتقال الإبرة من تجويف الوريد بسبب الارتجاج الدقيق للأصابع في اللحظة التي تمسك فيها سلك التوجيه. يجب وضع سلك التوجيه على مقربة منك، حتى لا تضطر إلى الانحناء والتمدد في محاولة للحصول عليه، لأنك في هذه الحالة غالبًا ما تفقد التركيز على الإمساك بالإبرة بلا حراك وتخرج من تجويف الوريد.

يجب ألا يواجه الموصل مقاومة كبيرة عند إدخاله، وفي بعض الأحيان يمكنك أن تشعر بالاحتكاك المميز للسطح المموج للموصل على حافة قطع الإبرة إذا خرج بزاوية كبيرة. إذا شعرت بمقاومة، فلا تحاول سحب الموصل، يمكنك محاولة تدويره، وإذا استقر على جدار الوريد، فقد ينزلق أكثر. عند إعادة الموصل، يمكن أن يعلق بالجديلة الموجودة على حافة القطع وفي الداخل أفضل سيناريو"أشعث" في السيناريو الأسوأ- سيتم قطع الموصل وستواجه مشاكل لا تتناسب مع سهولة التحقق من موضع الإبرة دون إزالتها ولكن عن طريق إزالة الموصل. وبالتالي، إذا كانت هناك مقاومة، قم بإزالة الإبرة بالدليل وحاول مرة أخرى، مع العلم بالفعل أين يمر الوريد. يتم إدخال الموصل في الإبرة بما لا يزيد عن العلامة الثانية (من جناح الإبرة) أو لمنعه من دخول تجويف الأذين والتعويم هناك، مما قد يؤدي إلى عدم انتظام ضربات القلب.

يتم إدخال الموسع من خلال سلك التوجيه. حاول أن تأخذ الموسع بأصابعك بالقرب من الجلد لتجنب ثني الدليل والتسبب في صدمة إضافية للأنسجة أو حتى الوريد. ليست هناك حاجة لإدخال الموسع على طول الطريق إلى الجناح، يكفي إنشاء نفق في الجلد و الأنسجة تحت الجلددون اختراق تجويف الوريد. بعد إزالة الموسع، من الضروري الضغط على موقع البزل بإصبعك، لأنه من هناك يمكن توفير إمدادات وفيرة من الدم.

يتم إدخال القسطرة إلى عمق سم. بعد إدخال القسطرة، يتم التحقق من موضعها في الوريد تقليديًا عن طريق سحب الدم؛ يشير التدفق الحر للدم إلى أن القسطرة موجودة في تجويف الوريد.

تقنية ثقب وقسطرة الوريد تحت الترقوة عن طريق الجلد وفقًا لمبدأ "القسطرة من خلال القسطرة"

يمكن إجراء ثقب وقسطرة الوريد تحت الترقوة ليس فقط وفقًا لمبدأ Seldinger ("القسطرة فوق الدليل")، ولكن أيضًا وفقًا لمبدأ "القسطرة عبر القسطرة". أصبحت التقنية الأخيرة ممكنة بفضل التقنيات الجديدة في الطب. يتم إجراء ثقب الوريد تحت الترقوة باستخدام قنية بلاستيكية خاصة (قسطرة خارجية) توضع على إبرة لقسطرة الأوردة المركزية، والتي تعمل بمثابة مثقب. في هذه التقنية، يعد الانتقال اللارضحي من الإبرة إلى القنية أمرًا في غاية الأهمية، ونتيجة لذلك، تكون المقاومة منخفضة لتمرير القسطرة عبر الأنسجة، وعلى وجه الخصوص، عبر جدار الوريد تحت الترقوة. بعد دخول القنية مع الإبرة في الوريد، تتم إزالة المحقنة من جناح الإبرة، ويتم الإمساك بالقنية (القسطرة الخارجية)، ويتم إزالة الإبرة. يتم تمرير قسطرة داخلية خاصة مع شياق عبر القسطرة الخارجية إلى العمق المطلوب. يتوافق سمك القسطرة الداخلية مع قطر التجويف للقسطرة الخارجية. يتم توصيل جناح القسطرة الخارجي باستخدام مشبك خاص بجناح القسطرة الداخلي. تتم إزالة الماندرين من الأخير. يتم وضع غطاء مختوم على الجناح. يتم تثبيت القسطرة على الجلد.

تمت الدعوة إلى استخدام التوجيه بالموجات فوق الصوتية كوسيلة لتقليل خطر حدوث مضاعفات أثناء القسطرة الوريدية المركزية. ووفقا لهذه التقنية، يتم استخدام اختبار الموجات فوق الصوتية لتحديد مكان الوريد وقياس عمق مكانه تحت الجلد. ثم، تحت سيطرة التصوير بالموجات فوق الصوتية، يتم تمرير الإبرة عبر الأنسجة إلى الوعاء. يؤدي التوجيه بالموجات فوق الصوتية أثناء قسطرة الوريد الوداجي الداخلي إلى تقليل المضاعفات الميكانيكية وفشل وضع القسطرة والوقت اللازم لإجراء القسطرة. إن الاتصال التشريحي الثابت للوريد تحت الترقوة بالترقوة يجعل القسطرة الموجهة بالموجات فوق الصوتية أكثر صعوبة من القسطرة المعتمدة على المعالم الخارجية. كما هو الحال مع جميع التقنيات الجديدة، تتطلب القسطرة الموجهة بالموجات فوق الصوتية الممارسة. إذا كانت أجهزة الموجات فوق الصوتية متوفرة في المستشفى وتم تدريب الأطباء بشكل مناسب، اختبار بالموجات فوق الصوتيةينبغي عادة أن يفترض.

متطلبات العناية بالقسطرة

قبل كل إدخال في القسطرة مادة طبيةفمن الضروري الحصول على تدفق حر للدم منه باستخدام حقنة. إذا فشل هذا وتم حقن السائل بحرية في القسطرة، فقد يكون ذلك بسبب:

• مع خروج القسطرة من الوريد؛
• مع وجود خثرة معلقة تعمل كصمام عند محاولة سحب الدم من القسطرة (نادرًا ما تتم ملاحظتها) ؛
• مع وضع قطع القسطرة على جدار الوريد.

من المستحيل إجراء التسريب في مثل هذه القسطرة. يجب عليك أولاً تشديده قليلاً ومحاولة سحب الدم منه مرة أخرى. إذا فشل هذا، يجب إزالة القسطرة دون قيد أو شرط (خطر الإدخال الوريدي أو الجلطات الدموية). من الضروري إزالة القسطرة من الوريد ببطء شديد، خلق الضغط السلبيفي القسطرةباستخدام حقنة. باستخدام هذه التقنية، من الممكن أحيانًا إزالة الخثرة المعلقة من الوريد. في هذه الحالة، من غير المقبول على الإطلاق إزالة القسطرة من الوريد بحركات سريعة، لأن ذلك يمكن أن يسبب الجلطات الدموية.

لتجنب تجلط القسطرة بعد أخذ عينات الدم التشخيصية وبعد كل ضخ، يجب عليك شطفها على الفور بأي محلول مملوء وتأكد من حقن مضاد التخثر فيه (0.2-0.4 مل). قد يحدث تكوين جلطات دموية عندما يسعل المريض بشدة بسبب ارتداد الدم إلى القسطرة. في كثير من الأحيان يتم ملاحظة ذلك على خلفية التسريب البطيء. في مثل هذه الحالات، يجب إضافة الهيبارين إلى المحلول المنقول. إذا تم إعطاء السائل بكميات محدودة ولم يكن هناك تسريب مستمر للمحلول، فيمكن استخدام ما يسمى بقفل الهيبارين ("سدادة الهيبارين"): بعد نهاية التسريب، 2000-3000 وحدة (0.2-0.3 مل) ) من الهيبارين في 2 مل يتم حقنها في المحلول الملحي للقسطرة ويتم إغلاقها بسدادة أو سدادة خاصة. وبالتالي، فمن الممكن الحفاظ على الناسور الوعائي لفترة طويلة. يتطلب وجود قسطرة في الوريد المركزي رعاية دقيقة للجلد في موقع البزل (العلاج اليومي لموقع البزل بمطهر وتغيير يومي للضمادة المعقمة). تتراوح مدة بقاء القسطرة في الوريد تحت الترقوة، وفقًا لمؤلفين مختلفين، من 5 إلى 60 يومًا ويجب تحديدها حسب المؤشرات العلاجية، وليس اجراءات وقائية(في إن روديونوف، 1996).

المراهم والأصفاد والضمادات تحت الجلد. إن تطبيق مرهم مضاد حيوي (على سبيل المثال، Basitramycin، Mupirocin، Neomycin، أو Polymyxin) على موقع القسطرة يزيد من حدوث استعمار القسطرة بواسطة الفطريات، ويعزز تنشيط البكتيريا المقاومة للمضادات الحيوية، ولا يقلل من عدد حالات عدوى القسطرة التي تنطوي على تيار الدم. لا يمكن استخدام هذه المراهم. كما أن استخدام الأصفاد تحت الجلد المشربة بالفضة لا يقلل من حدوث التهابات مجرى الدم المرتبطة بالقسطرة، وبالتالي لا ينصح به. لأن البيانات المتعلقة بالنوع الأمثل من الضمادات (الشاش مقابل المواد الشفافة) والتكرار الأمثل للضمادات متضاربة.

البطانات وأنظمة الحقن بدون إبرة. تعتبر سدادات القسطرة مصدرًا شائعًا للتلوث، خاصة أثناء القسطرة على المدى الطويل. تبين أن استخدام نوعين من السدادات المعالجة بالمطهرات يقلل من خطر الإصابة بالعدوى المرتبطة بالقسطرة والتي تشمل مجرى الدم. في بعض المستشفيات، ارتبط إدخال أنظمة الحقن بدون إبرة بزيادة في عدد هذه العدوى. نتجت هذه الزيادة عن عدم الامتثال لمتطلبات الشركة المصنعة لتغيير السدادة بعد كل حقنة ونظام الحقن بدون إبرة بالكامل كل 3 أيام لأنه كان من الضروري إجراء تغييرات أكثر تواتراً على السدادة قبل عودة حالات عدوى مجرى الدم المرتبطة بالقسطرة إلى مستويات خط الأساس.

تغيير القسطرة. نظرًا لأن خطر الإصابة بالقسطرة يزداد بمرور الوقت، يجب إزالة كل قسطرة بمجرد عدم الحاجة إليها. خلال أول 5-7 أيام من القسطرة، يكون خطر استعمار القسطرة والالتهابات المرتبطة بالقسطرة التي تشمل مجرى الدم منخفضًا، ولكنه يبدأ بعد ذلك في الزيادة. لقد درست دراسات متعددة استراتيجيات للحد من عدوى القسطرة التي تشمل إعادة وضع قسطرة سلك التوجيه وإعادة تموضع القسطرة الروتينية المخطط لها. ومع ذلك، لم يثبت أن أيًا من هذه الاستراتيجيات تقلل من التهابات مجرى الدم المرتبطة بالقسطرة. في الواقع، ارتبطت عمليات تبادل القسطرة الروتينية المخططة مع الاتجاه نحو زيادة إصابات القسطرة. بالإضافة إلى ذلك، كان وضع قسطرة جديدة في موقع جديد أكثر شيوعًا إذا كان المريض يعاني من مضاعفات ميكانيكية أثناء القسطرة. وجد التحليل التلوي لـ 12 دراسة حول استراتيجيات استبدال القسطرة أن الأدلة لا تدعم إعادة تموضع سلك التوجيه ولا إعادة تموضع القسطرة الروتينية المخطط لها. وبناء على ذلك المركزي القسطرة الوريديةلا ينبغي إعادة ترتيبها دون سبب.

1. إصابة الشريان تحت الترقوة.يتم اكتشاف ذلك من خلال تدفق نابض من الدم القرمزي الذي يدخل المحقنة. تتم إزالة الإبرة والضغط على موقع البزل لمدة 5-8 دقائق. عادة، لا يصاحب ثقب الشريان الخاطئ أي مضاعفات. ومع ذلك، من الممكن تشكيل ورم دموي في المنصف الأمامي.
2. ثقب قبة غشاء الجنب وقمة الرئة مع تطور استرواح الصدر.علامة غير مشروطة إصابة الرئة– ظهور انتفاخ الرئة تحت الجلد. تزداد احتمالية حدوث مضاعفات استرواح الصدر مع تشوهات الصدر المختلفة وضيق التنفس مع التنفس العميق. وفي هذه الحالات نفسها، يكون استرواح الصدر هو الأكثر خطورة. في الوقت نفسه، من الممكن حدوث تلف في الوريد تحت الترقوة مع تطور الصدر الدموي. يحدث هذا عادة مع تكرار محاولات فاشلةالثقوب والتلاعب الخام. يمكن أيضًا أن يحدث تدمي الصدر بسبب ثقب جدار الوريد والجنب الجداري باستخدام دليل قسطرة شديد الصلابة. يجب حظر استخدام مثل هذه الموصلات. قد يرتبط أيضًا تطور تدمي الصدر بتلف الشريان تحت الترقوة. في مثل هذه الحالات، يمكن أن يكون تدمي الصدر كبيرًا. عند ثقب الوريد تحت الترقوة الأيسر في حالة تلف القناة اللمفاوية الصدرية والجنب، قد يتطور الكيلوثوراكس. قد يظهر هذا الأخير على شكل تسرب لمفاوي خارجي وفير على طول جدار القسطرة. هناك مضاعفات للاستسقاء الصدري نتيجة تركيب قسطرة في التجويف الجنبي مع نقل الدم اللاحق حلول مختلفة. في هذه الحالة، بعد قسطرة الوريد تحت الترقوة، من الضروري إجراء أشعة سينية على الصدر لاستبعاد هذه المضاعفات. من المهم الأخذ في الاعتبار أنه في حالة تلف الرئة بإبرة، يمكن أن يتطور استرواح الصدر وانتفاخ الرئة في الدقائق القليلة التالية وعدة ساعات بعد التلاعب. لذلك، أثناء القسطرة الصعبة، وحتى أكثر من ذلك أثناء ثقب الرئة العرضي، من الضروري استبعاد وجود هذه المضاعفات على وجه التحديد ليس فقط بعد الثقب مباشرة، ولكن أيضًا خلال الـ 24 ساعة التالية (التسمع المتكرر للرئتين مع مرور الوقت ، التحكم بالأشعة السينية، وما إلى ذلك).
3. إذا تم إدخال سلك التوجيه والقسطرة بعمق شديد، فقد يحدث تلف لجدران الأذين الأيمن.، وكذلك الصمام ثلاثي الشرفات مع اضطرابات القلب الشديدة، وتشكيل جلطات الدم في الجدار، والتي يمكن أن تكون بمثابة مصدر للانسداد. لاحظ بعض المؤلفين وجود خثرة كروية تملأ تجويف البطين الأيمن بأكمله. يتم ملاحظة ذلك في كثير من الأحيان عند استخدام أسلاك التوجيه والقسطرة الصلبة المصنوعة من البولي إيثيلين. تطبيقهم ينبغي أن يكون محظورا. يوصى بإخضاع الموصلات شديدة المرونة للغليان لفترة طويلة قبل الاستخدام: فهذا يقلل من صلابة المادة. إذا لم يكن من الممكن اختيار موصل مناسب، وكان الموصل القياسي جامدًا جدًا، يوصي بعض المؤلفين بتنفيذ التقنية التالية - يتم أولاً ثني الطرف البعيد لموصل البولي إيثيلين قليلاً بحيث يتم تشكيل زاوية منفرجة. غالبًا ما يكون من الأسهل إدخال مثل هذا الموصل في تجويف الوريد دون الإضرار بجدرانه.
4. الانسداد باستخدام سلك التوجيه والقسطرة. يحدث الانسداد بالموصل نتيجة لقطع الموصل بواسطة حافة طرف الإبرة عند سحب الموصل بسرعة، والذي تم إدخاله بعمق في الإبرة تجاه نفسه. يكون انسداد القسطرة ممكنًا عندما يتم قطع القسطرة عن طريق الخطأ وتنزلق في الوريد أثناء قطع الأطراف الطويلة لخيط التثبيت بالمقص أو المشرط أو عند إزالة خيط تثبيت القسطرة. لا يمكن إزالة الموصل من الإبرة.إذا لزم الأمر، قم بإزالة الإبرة مع سلك التوجيه.
5. انسداد الهواء. في الوريد تحت الترقوة والوريد الأجوف العلوي، قد يكون الضغط سلبيًا عادةً. أسباب الانسداد: 1) شفط الهواء إلى الوريد أثناء التنفس من خلال الأجنحة المفتوحة للإبرة أو القسطرة (وهذا الخطر على الأرجح مع ضيق شديد في التنفس مع التنفس العميق، أثناء ثقب وقسطرة الوريد مع جلوس المريض أو مع رفع الجذع)؛ 2) اتصال غير موثوق به لجناح القسطرة مع فوهة إبر أنظمة نقل الدم (لا يوجد ضيق أو انفصال غير ملحوظ أثناء التنفس، مصحوبًا بامتصاص الهواء داخل القسطرة)؛ 3) إزالة السدادة من القسطرة عن طريق الخطأ أثناء الاستنشاق. لمنع حدوث انسداد هوائي أثناء الوخز، يجب توصيل الإبرة بحقنة، وإدخال القسطرة في الوريد، وفصل الحقنة عن الإبرة، وفتح جناح القسطرة أثناء انقطاع التنفس (يحبس المريض أنفاسه) أثناء الاستنشاق) أو في وضعية Trendelenburg. إغلاق الإبرة المفتوحة أو جناح القسطرة بإصبعك يمنع انسداد الهواء. أثناء التهوية الاصطناعية، يتم الوقاية من انسداد الهواء عن طريق تهوية الرئتين بكميات متزايدة من الهواء مع خلق ضغط زفير نهائي إيجابي. عند إجراء التسريب في القسطرة الوريدية، من الضروري المراقبة الدقيقة المستمرة لضيق الاتصال بين القسطرة ونظام نقل الدم.
6. إصابة الضفيرة العضدية وأعضاء الرقبة(نادرا ما لوحظ). تحدث هذه الإصابات عندما يتم إدخال الإبرة بعمق في اتجاه الحقن الخاطئ عدد كبيرمحاولات لثقب الوريد في اتجاهات مختلفة. وهذا أمر خطير بشكل خاص عند تغيير اتجاه الإبرة بعد إدخالها بعمق في الأنسجة. في هذه الحالة، يؤدي الطرف الحاد للإبرة إلى إصابة الأنسجة، على غرار مبدأ ممسحة الزجاج الأمامي للسيارة. للقضاء على هذه المضاعفات، بعد محاولة فاشلة لثقب الوريد، يجب إزالة الإبرة بالكامل من الأنسجة، ويجب تغيير زاوية إدخالها بالنسبة لعظمة الترقوة، وعندها فقط يجب إجراء الثقب. في هذه الحالة، نقطة إدخال الإبرة لم يتغير. إذا لم يمر الموصل عبر الإبرة، فأنت بحاجة إلى استخدام حقنة للتأكد من أن الإبرة موجودة في الوريد، ومرة ​​أخرى، اسحب الإبرة قليلاً نحوك، حاول إدخال الموصل دون عنف. يجب أن يمر الموصل بحرية مطلقة في الوريد.
7. التهاب الأنسجة الرخوةفي موقع الثقب والعدوى داخل القسطرة هي مضاعفات نادرة. من الضروري إزالة القسطرة والالتزام بشكل أكثر صرامة بمتطلبات التطهير والتطهير عند إجراء ثقب.
8. تجلط الدم والتهاب الوريد الخثاري في الوريد تحت الترقوة. يحدث هذا في حالات نادرة جدًا، حتى مع تناول المحاليل على المدى الطويل (عدة أشهر). يتم تقليل حدوث هذه المضاعفات إذا تم استخدام القسطرة عالية الجودة غير المسببة للتجلط. إن التنظيف المنتظم للقسطرة باستخدام مضاد التخثر يقلل من حدوث تجلط الدم، ليس فقط بعد الحقن، ولكن أيضًا خلال فترات طويلة بينهما. مع عمليات نقل الدم النادرة، يتم انسداد القسطرة بسهولة بالدم المتخثر. في مثل هذه الحالات، من الضروري اتخاذ قرار بشأن مدى استصواب الحفاظ على القسطرة في الوريد تحت الترقوة. إذا ظهرت علامات التهاب الوريد الخثاري، فيجب إزالة القسطرة ووصف العلاج المناسب.
9. التصرف في القسطرة.وهو ينطوي على مرور موصل ثم قسطرة من الوريد تحت الترقوة إلى الوريد الوداجي (داخلي أو خارجي). في حالة الاشتباه في التخلص من القسطرة، يتم إجراء التحكم بالأشعة السينية.
10. انسداد القسطرة. قد يكون هذا بسبب تخثر الدم في القسطرة والتخثر. في حالة الاشتباه في وجود جلطة دموية، يجب إزالة القسطرة. من الأخطاء الجسيمة دفع جلطة دموية إلى الوريد عن طريق "تنظيف" القسطرة عن طريق إدخال سائل تحت الضغط إليها أو عن طريق تنظيف القسطرة بسلك توجيه. قد يكون الانسداد أيضًا بسبب ثني القسطرة أو وقوف نهايتها على جدار الوريد. في هذه الحالات، تغيير طفيف في موضع القسطرة يسمح لك باستعادة سالكيتها. يجب أن تحتوي القسطرة المثبتة في الوريد تحت الترقوة على مقطع عرضي في النهاية. إن استخدام القسطرة ذات الجروح المائلة والثقوب الجانبية في النهاية البعيدة أمر غير مقبول. في مثل هذه الحالات، تظهر منطقة تجويف القسطرة دون مضادات التخثر، والتي تتشكل عليها الجلطات الدموية المعلقة. من الضروري الالتزام الصارم بقواعد العناية بالقسطرة (انظر قسم "متطلبات العناية بالقسطرة").
11. الإدارة الوريدية لوسائل نقل الدموأدوية أخرى. والأكثر خطورة هو إدخال السوائل المهيجة (كلوريد الكالسيوم، ومحاليل فرط الأسمولية، وما إلى ذلك) في المنصف. تتكون الوقاية من الامتثال الإلزامي لقواعد العمل مع القسطرة الوريدية.

خوارزمية لإدارة المرضى الذين يعانون من التهابات مجرى الدم المرتبطة بالقسطرة (CABI)

أمبير - مضادات الميكروبات

خوارزمية لإدارة المرضى الذين يعانون من تجرثم الدم أو فطريات الدم.

AMP - الأدوية المضادة للميكروبات

"القفل المضاد للبكتيريا" - إدخال كميات صغيرة من محلول مضاد حيوي عالي التركيز في تجويف قاطع القسطرة الوريدية المركزية، يليه التعرض لعدة ساعات (على سبيل المثال، 8-12 ساعة في الليل، عندما لا يكون القسطرة الوريدية المركزية قيد الاستخدام). يمكن استخدام ما يلي كـ "قفل": فانكومايسين بتركيز 1-5 ملغم/مل؛ جنتامين أو أميكوسين بتركيز 1-2 مجم/مل؛ سيبروفلوكساسين بتركيز 1-2 ملغم/مل. يتم إذابة المضادات الحيوية في 2-5 مل من كلوريد الصوديوم متساوي التوتر مع إضافة الهيبارين ED. قبل الاستخدام اللاحق، تتم إزالة القفل المضاد للبكتيريا CVC.

ملامح ثقب وقسطرة الوريد تحت الترقوة عند الأطفال

1. ويجب أن يتم إجراء الثقب والقسطرة تحت ظروف التخدير التام، بما يضمن عدم وجود ردود فعل حركية لدى الطفل.
2. أثناء ثقب وقسطرة الوريد تحت الترقوة، يجب وضع جسم الطفل في وضعية Trendelenburg مع وسادة عالية تحت لوحي الكتف؛ يميل الرأس إلى الخلف ويدور في الاتجاه المعاكس للاتجاه المثقوب.
3. يجب أن يتم تغيير الضمادة المعقمة ومعالجة الجلد حول موقع الحقن يوميًا وبعد كل إجراء.
4. عند الأطفال الذين تقل أعمارهم عن سنة واحدة، يكون ثقب الوريد تحت الترقوة أكثر ملاءمة من الوصول تحت الترقوة عند مستوى الثلث الأوسط من الترقوة (نقطة ويلسون)، وفي الأطفال الأكبر سنًا - أقرب إلى الحدود بين الوريد الداخلي والوسطى. ثلثي الترقوة (نقطة أوباناك).
5. يجب ألا يزيد قطر إبرة الثقب عن 1-1.5 ملم وطولها أكثر من 4-7 سم.
6. يجب إجراء الثقب والقسطرة بطريقة غير مؤلمة قدر الإمكان. عند إجراء ثقب، لمنع انسداد الهواء، يجب وضع حقنة بمحلول (محلول نوفوكائين 0.25٪) على الإبرة.
7. عند الأطفال حديثي الولادة والأطفال في السنوات الأولى من العمر، غالبًا ما يظهر الدم في المحقنة أثناء السحب البطيء للإبرة (مع الشفط المتزامن)، لأن الإبرة المثقوبة، خاصة غير الحادة، بسبب مرونة أنسجة الطفل، تخترق بسهولة الجدران الأمامية والخلفية للوريد في وقت واحد. في هذه الحالة، قد يظهر طرف الإبرة في تجويف الوريد فقط عند إزالته.
8. يجب ألا تكون موصلات القسطرة صلبة، بل يجب إدخالها في الوريد بحذر شديد.
9. عندما يتم إدخال القسطرة بعمق، يمكن أن تدخل بسهولة إلى الجانب الأيمن من القلب، الوريد الوداجي الداخلي، سواء على جانب الثقب أو على الجانب الآخر. إذا كان هناك أي شك في وضع غير صحيح للقسطرة في الوريد، فيجب إجراء التحكم بالأشعة السينية (يتم حقن 2-3 مل من مادة ظليلة للأشعة في القسطرة ويتم التقاط صورة في الإسقاط الأمامي الخلفي). يوصى بعمق إدخال القسطرة التالي باعتباره الأمثل:

• الأطفال حديثي الولادة المبتسرين - 1.5-2.0 سم؛
• المواليد الجدد - 2.0-2.5 سم؛
• الرضع – 2.0-3.0 سم؛
• الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 1-7 سنوات - 2.5-4.0 سم؛
• الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 7-14 سنة – 3.5-6.0 سم.

ملامح ثقب وقسطرة الوريد تحت الترقوة لدى كبار السن

عند كبار السن، بعد ثقب الوريد تحت الترقوة وتمرير موصل من خلاله، غالبًا ما يواجه إدخال القسطرة من خلاله صعوبات كبيرة. ويرجع ذلك إلى التغيرات المرتبطة بالعمر في الأنسجة: انخفاض المرونة، وانخفاض تورم الجلد، وترهل الأنسجة العميقة. وفي الوقت نفسه، تزداد احتمالية نجاح إدخال القسطرة عندما يتم ذلك ترطيب (محلول ملحي، محلول نوفوكائين)، ونتيجة لذلك ينخفض ​​احتكاك القسطرة. يوصي بعض المؤلفين بقطع الطرف البعيد للقسطرة بزاوية حادة للقضاء على المقاومة.

دواعي الإستعمال:

· تنفيذ تدابير الإنعاش (لا يتعارض مع تدليك القلب المغلق والتهوية الاصطناعية للرئتين)؛

· لأغراض التشخيص: تصوير اللفائفي، تصوير الأوعية، قسطرة تجاويف القلب.

نظرًا لارتفاع خطر الإصابة بالتهاب الوريد الخثاري في الوريد الفخذي أو أوردة الحوض، لا يتم إجراء قسطرة طويلة الأمد للوريد الفخذي.

تقنية ثقب وقسطرة الوريد الفخذي (الشكل 19.27):

يتم وضع المريض على ظهره مع تمديد ساقيه ومتباعدتين قليلاً.

· تحت رباط بوبارت يقومون بحلاقة الجلد وعلاجه بمطهر، وتحديد موقع ثقب الوريد بمناديل معقمة؛

· 1-2 إصبعين مستعرضين أسفل رباط بوبارت في بروز الشريان الفخذي (يحدده النبض)، يتم تخدير الجلد، وبعد ذلك يتم وضع الإبرة، مشطوفة لأعلى، على حقنة مع نوفوكائين، بزاوية 45 درجة إلى سطح الجلد، ويتقدم إلى عمق الأنسجة حتى يشعر بنبض الشريان الفخذي؛

· عندما يظهر الشعور بالنبض، تنحرف نهاية الإبرة إلى الداخل وتتحرك للأعلى تحت طية بوبارت بينما تسحب مكبس المحقنة باستمرار إلى الأعلى؛

· ظهور دم داكن في المحقنة يدل على دخول الإبرة في تجويف الوريد.

· يتم إدخال قسطرة عن طريق إبرة أو حسب سيلدينجر لعمق 15-20 سم ويتم تثبيتها بخياطة الجلد. يتم وضع ضمادة معقمة على شكل "سروال" حول القسطرة.

أرز. 19.27. ثقب الوريد الفخذي: 1 – الوريد الفخذي؛ 2 – الشريان الفخذي. 3 – العمود الفقري اللفائفي العلوي الأمامي. 4 – رباط بوبارت. 5 – الارتفاق

المضاعفات المحتملة:

· ثقب الشريان الفخذي. ويتميز بظهور الدم القرمزي في المحقنة تحت الضغط. في هذه الحالات، قم بإزالة الإبرة واضغط على مكان الوخز لمدة 5-10 دقائق. بعد 15-20 دقيقة، كرر الثقب.

· ثقب الجدار الخلفي للوريد (ظهور ورم دموي بين العضلات).

أولا، يوصف ضمادة ضيقة، في اليوم التالي - كمادات دافئة لامتصاص الدم المتراكم؛

· تجلط الدم أو التهاب الوريد الخثاري في الوريد الفخذي أو أوردة الحوض.

يتجلى في تورم الطرف السفلي. من الضروري رفع الطرف ووصف مضادات التخثر المباشرة وغير المباشرة.

ثقب وقسطرة الوريد الوداجي الخارجي

دواعي الإستعمال:

· نقص الصفيحات الشديد واعتلال التخثر، لأنه لا يوجد خطر ثقب الشريان السباتي الخارجي، وتطوير استرواح الصدر أو تدمي الصدر. يمكن إيقاف النزيف من مكان ثقب الوريد بسهولة عن طريق الضغط عليه.

تقنية القسطرة:

· يوضع المريض على ظهره مع ضم ذراعيه إلى جسده، ورأسه مرفوع إلى الخلف ومدار في الاتجاه المعاكس للذي يتم ثقبه؛

· علاج الجلد وتحديد منطقة بزل الوريد بالمناديل المعقمة.

· التخدير الموضعي داخل الأدمة فوق المكان الأكثر خطورة في الوريد حيث سيتم إجراء بزل الوريد.

· يقوم المساعد بضغط الوريد الموجود فوق الترقوة لجعله أكثر بروزاً

· حشوة؛

· يقوم الجراح أو طبيب التخدير بإصلاح الوريد بإبهام وسبابة اليد اليسرى، مع استخدام اليد اليمنى لإبرة مائلة موجهة لأعلى، وثقب الوريد على طول مجرى الوعاء من الأعلى إلى الأسفل؛

· باستخدام طريقة سيلدينجر، يتم إجراء قسطرة الوريد عن طريق إدخال قسطرة في الوريد الأجوف العلوي بعمق حوالي 10 سم.

البزل والقسطرة الداخلية

الوريد الوداجي (الشكل 19.28)

له نفس المزايا تقريبًا مثل ثقب الوريد الوداجي الخارجي. مع ثقب وقسطرة الوريد الوداجي الداخلي، يكون خطر الإصابة باسترواح الصدر ضئيلًا، لكن احتمال ثقب الشريان السباتي مرتفع.

هناك حوالي 20 طريقة موجودة لثقب الوريد الوداجي الداخلي. فيما يتعلق بالm.sternocleidomastoideus، يمكن تقسيمها إلى ثلاث مجموعات: الخارجية والمركزية والداخلية.

بغض النظر عن طريقة الثقب، يتم وضع المريض في وضعية Trendelenburg (يتم خفض نهاية رأس طاولة العمليات بمقدار 25-30 درجة)، ويتم وضع مسند تحت الكتفين، ويتم إمالة الرأس للخلف. تعمل هذه التقنيات على تحسين الوصول إلى مواقع إدخال الإبرة، وتعزيز ملء أوردة الرقبة بالدم بشكل أفضل، مما يسهل ثقبها، ويمنع تطور الانسداد الهوائي.

أرز. 19.28. ثقب الوريد الوداجي الداخلي: 1- قسطرة الوريد تحت الترقوة؛ 2 – الوصول المركزي. 3 – الوصول الخارجي. 4- الوصول الداخلي

الوصول الخارجي إلى الوريد الوداجي الداخلي:

· إدارة رأس المريض في الاتجاه المعاكس للوريد الذي تم ثقبه.

· يتم إدخال الإبرة على مسافة إصبعين مستعرضين (حوالي 4 سم) فوق عظمة الترقوة عند الحافة الخارجية للعضلة القصية الترقوية الخشائية بزاوية 45 درجة إلى المستوى الأمامي (سطح الجلد)؛

· تتحرك الإبرة من تحت العضلة القصية الترقوية الخشائية إلى الثلمة الوداجية.

الوصول المركزي إلى الوريد الوداجي الداخلي:

· إدخال إبرة في نقطة في قمة أو في وسط المثلث الذي يتكون من أرجل العضلة القصية الترقوية الخشائية وعظمة الترقوة.

· تقدم الإبرة بزاوية 30 درجة إلى الجلد خارج الحافة الوسطى للعنيقة الترقوية للعضلة القصية الترقوية الخشائية إلى عمق 3-4 سم.

الوصول الداخليإلى الوريد الوداجي الداخلي:

· يتم إجراء الثقب تحت التخدير العام باستخدام المرخيات.

· أدخل الإبرة عند نقطة على ارتفاع 5 سم فوق عظمة الترقوة خلف الحافة الداخلية للعضلة القصية الترقوية الخشائية.

· اتجاه الإبرة بزاوية 30-45 درجة على الجلد وإلى حدود الثلث الأوسط والداخلي من الترقوة.

· بالتزامن مع إدخال الإبرة، يتم سحب العضلة القصية الترقوية الخشائية المسترخية إلى الجانب الجانبي، مما يوفر حرية الوصول إلى الوريد الوداجي الداخلي ذي الجدران الرقيقة دون استخدام القوة.

عند قسطرة الوريد، يتم إدخال القسطرة فيه على عمق 10 سم - وليس أعمق من فم الوريد الأجوف العلوي (مستوى التعبير عن الضلع الثاني والقص).

قسطرة الوريد (المركزية أو المحيطية) هي إجراء يسمح بالوصول الوريدي الكامل إلى مجرى الدم لدى المرضى الذين يحتاجون إلى الحقن الوريدي طويل الأمد أو المستمر، بالإضافة إلى رعاية الطوارئ بشكل أسرع.

القسطرة الوريدية تكون إما مركزية أو طرفية،وفقًا لذلك، يتم استخدام الأول لثقب الأوردة المركزية (تحت الترقوة أو الوداجي أو الفخذي) ولا يمكن تركيبه إلا بواسطة طبيب التخدير والإنعاش، ويتم تثبيت الأخير في تجويف الوريد المحيطي (الزندي). يمكن إجراء التلاعب الأخير ليس فقط من قبل الطبيب، ولكن أيضا من قبل ممرضة أو طبيب التخدير.

القسطرة الوريدية المركزيةوهو عبارة عن أنبوب مرن طويل (حوالي 10-15 سم)، يتم تثبيته بقوة في تجويف الوريد الكبير. في هذه الحالة، يتم توفير وصول خاص لأن الأوردة المركزية تقع عميقًا جدًا، على عكس الأوردة الصافنة الطرفية.

القسطرة المحيطيةيتم تمثيلها بإبرة مجوفة أقصر مع وجود إبرة رفيعة رفيعة بداخلها، والتي تثقب الجلد والجدار الوريدي. بعد ذلك، تتم إزالة الإبرة، وتبقى القسطرة الرفيعة في تجويف الوريد المحيطي. عادةً لا يكون الوصول إلى الوريد الصافن أمرًا صعبًا، لذلك يمكن تنفيذ الإجراء بواسطة ممرضة.

مزايا وعيوب هذه التقنية

الميزة التي لا شك فيها للقسطرة هي توفير الوصول السريع إلى مجرى دم المريض. بالإضافة إلى ذلك، عند وضع القسطرة، يتم التخلص من الحاجة إلى ثقب الوريد يوميًا بغرض إجراء التقطير في الوريد. أي أن المريض يحتاج فقط إلى تركيب قسطرة مرة واحدة بدلا من الاضطرار إلى “وخز” الوريد مرة أخرى كل صباح.

كما تشمل المزايا أيضًا النشاط والحركة الكافية للمريض باستخدام القسطرة، حيث يمكن للمريض التحرك بعد التسريب، ولا توجد قيود على حركات اليد مع تركيب القسطرة.

وتشمل العيوب استحالة وجود القسطرة على المدى الطويل الوريد المحيطي(لا يزيد عن ثلاثة أيام)، فضلا عن خطر حدوث مضاعفات (وإن كان منخفضا للغاية).

مؤشرات لوضع القسطرة في الوريد

في كثير من الأحيان، في حالات الطوارئ، لا يمكن الوصول إلى سرير الأوعية الدموية للمريض بطرق أخرى لأسباب عديدة (الصدمة، الانهيار، انخفاض ضغط الدم، انهيار الأوردة، وما إلى ذلك). في هذه الحالة، لإنقاذ حياة مريض مصاب بمرض خطير، من الضروري إعطاء الأدوية بحيث تدخل مجرى الدم على الفور. وهنا تأتي القسطرة الوريدية المركزية للإنقاذ. هكذا، المؤشر الرئيسي لوضع القسطرة في الوريد المركزي هو توفير الطوارئ و الرعاية في حالات الطوارئ في وحدة العناية المركزة أو الجناح حيث العلاج المكثفالمرضى الذين يعانون من أمراض خطيرة واضطرابات في الوظائف الحيوية.

في بعض الأحيان قد يتم إجراء قسطرة للوريد الفخذي، على سبيل المثال، إذا قام الأطباء بإجراء (تهوية صناعية + التدليك غير المباشرالقلب)، وطبيب آخر يوفر الوصول الوريدي، ولا يتدخل مع زملائه في التلاعب بالصدر. أيضًا، يمكن محاولة قسطرة الوريد الفخذي في سيارة الإسعاف عندما لا يمكن العثور على الأوردة المحيطية، ويكون من الضروري إعطاء الأدوية في حالات الطوارئ.

قسطرة الوريد المركزي

بالإضافة إلى ذلك، توجد المؤشرات التالية لوضع قسطرة وريدية مركزية:

• إجراء جراحة القلب المفتوح باستخدام جهاز القلب والرئة (ACB).
• توفير الوصول إلى مجرى الدم للمرضى المصابين بأمراض خطيرة في العناية المركزة والعناية المركزة.
• تركيب جهاز تنظيم ضربات القلب.
• إدخال المسبار في غرف القلب.
• قياس الضغط الوريدي المركزي (CVP).
• إجراء دراسات التباين بالأشعة السينية لنظام القلب والأوعية الدموية.

يستطب تركيب قسطرة محيطية في الحالات التالية:

• البدء المبكر بالعلاج بالتسريب أثناء الرعاية الطبية الطارئة. عند دخول المستشفى، يواصل المريض الذي تم تركيب قسطرة له بالفعل العلاج الذي بدأه، مما يوفر الوقت لوضع الوريد.
• تركيب قسطرة للمرضى الذين من المقرر أن يحصلوا على جرعات كبيرة و/أو على مدار الساعة من الأدوية والمحاليل الطبية (محلول ملحي، جلوكوز، محلول رينجر).
• الحقن الوريدي للمرضى في المستشفى الجراحي، عندما تكون هناك حاجة لعملية جراحية في أي وقت.
• استخدام التخدير الوريدي في التدخلات الجراحية البسيطة.
• تركيب قسطرة للنساء في المخاض في بداية المخاض حتى لا تكون هناك مشاكل في الوصول الوريدي أثناء الولادة.
• الحاجة إلى أخذ عينات متكررة من الدم الوريدي للبحث.
• عمليات نقل الدم، وخاصة المتعددة منها.
• لا يستطيع المريض إطعام نفسه عن طريق الفم، ومن ثم يمكن إعطاء التغذية الوريدية باستخدام القسطرة الوريدية.
• الإماهة الوريدية للجفاف والتغيرات المنحل بالكهرباء في المريض.

موانع للقسطرة الوريدية

يمنع تركيب قسطرة وريدية مركزية إذا كان المريض يعاني من تغيرات التهابية في جلد منطقة تحت الترقوة، أو في حالة اضطرابات النزيف أو إصابة الترقوة. نظرًا لحقيقة أنه يمكن إجراء قسطرة الوريد تحت الترقوة على اليمين وعلى اليسار، فإن وجود عملية أحادية الجانب لن يمنع تركيب قسطرة على الجانب الصحي.

موانع القسطرة الوريدية المحيطية تشمل وجود الوريد الزندي في المريض، ولكن مرة أخرى، إذا كانت هناك حاجة للقسطرة، يمكن إجراء التلاعب على الذراع السليمة.

كيف يتم إجراء العملية؟

لا يلزم إجراء أي تحضيرات خاصة لقسطرة الأوردة المركزية والمحيطية. الشرط الوحيد عند البدء في العمل باستخدام القسطرة هو الامتثال الكامل لقواعد التعقيم والتطهير، بما في ذلك تنظيف أيدي الموظفين الذين يقومون بتركيب القسطرة وتنظيف الجلد جيدًا في المنطقة التي سيتم فيها إجراء ثقب الوريد. من المؤكد أن العمل باستخدام القسطرة ضروري بمساعدة الأدوات المعقمة - مجموعة القسطرة.

القسطرة الوريدية المركزية

قسطرة الوريد تحت الترقوة

عند قسطرة الوريد تحت الترقوة (بكلمة "تحت الترقوة" في لغة أطباء التخدير العامية)، يتم تنفيذ الخوارزمية التالية:

فيديو: قسطرة الوريد تحت الترقوة - فيديو تدريبي

قسطرة الوريد الوداجي الداخلي

قسطرة الوريد الوداجي الداخلي

تختلف تقنية قسطرة الوريد الوداجي الداخلي قليلًا:

• وضعية المريض وتخديره هما نفس وضعية قسطرة الوريد تحت الترقوة،
• يحدد الطبيب، الموجود على رأس المريض، موقع البزل - مثلث يتكون من أرجل العضلة القصية الترقوية الخشائية، ولكن على بعد 0.5-1 سم إلى الخارج من الحافة القصية للترقوة،
• يتم إدخال الإبرة بزاوية 30-40 درجة باتجاه السرة،
• الخطوات المتبقية في المعالجة هي نفسها بالنسبة لقسطرة الوريد تحت الترقوة.

قسطرة الوريد الفخذي

تختلف قسطرة الوريد الفخذي بشكل كبير عن تلك الموصوفة أعلاه:

1. يوضع المريض على ظهره مع إبعاد فخذه إلى الخارج،
2. قياس بصريا المسافة بين العمود الفقري الحرقفي الأمامي والارتفاق العاني (ارتفاق العانة)،
3. القيمة الناتجة مقسمة على ثلاثة أثلاث
4. أوجد الحد الفاصل بين الثلثين الداخلي والأوسط،
5. تحديد نبض الشريان الفخذي في الحفرة الإربية عند النقطة التي تم الحصول عليها،
6. يقع الوريد الفخذي على مسافة 1-2 سم أقرب إلى الأعضاء التناسلية،
7. يتم الوصول إلى الوريد باستخدام إبرة وسلك توجيه بزاوية 30-45 درجة باتجاه السرة.

فيديو: القسطرة الوريدية المركزية – فيلم تعليمي

قسطرة الوريد المحيطي

من الأوردة المحيطية، فإن الأكثر تفضيلاً من حيث الثقب هو الوريد الجانبي والأنسي للساعد، والوريد الزندي المتوسط، والوريد الموجود على ظهر اليد.

قسطرة الوريد المحيطي

خوارزمية إدخال القسطرة في الوريد في الذراع هي كما يلي:

• بعد معالجة اليدين بالمحلول المطهر، يتم اختيار حجم القسطرة المطلوبة. عادة، يتم تمييز القسطرة وفقًا للحجم ولها ألوان مختلفة - الأرجواني لأقصر القسطرة ذات القطر الصغير، والبرتقالي للأطول ذات القطر الكبير.
• يتم وضع عاصبة على كتف المريض فوق موقع القسطرة.
• يُطلب من المريض "العمل" بقبضته، والضغط على أصابعه وفتحها.
• بعد ملامسة الوريد، تتم معالجة الجلد بمطهر.
• يتم إجراء ثقب في الجلد والوريد باستخدام إبرة خنجر.
• يتم سحب الإبرة الخنجرية من الوريد بينما يتم إدخال قنية القسطرة في الوريد.
• بعد ذلك، يتم توصيل نظام الحقن الوريدي بالقسطرة ويتم ضخ المحاليل الطبية.

فيديو: ثقب وقسطرة الوريد الزندي

العناية بالقسطرة

من أجل تقليل خطر حدوث مضاعفات، يجب رعاية القسطرة بشكل صحيح.

أولاً يجب تركيب القسطرة الطرفية لمدة لا تزيد عن ثلاثة أيام. أي أن القسطرة يمكن أن تبقى في الوريد لمدة لا تزيد عن 72 ساعة. إذا كان المريض يحتاج إلى حقن إضافي للمحلول، فيجب إزالة القسطرة الأولى ووضع قسطرة ثانية على الذراع الأخرى أو في وريد آخر. على عكس الطرفية يمكن أن تبقى القسطرة الوريدية المركزية في الوريد لمدة تصل إلى شهرين إلى ثلاثة أشهر، ولكن بشرط استبدال القسطرة أسبوعيًا بأخرى جديدة.

ثانيًا، يجب غسل سدادة القسطرة بمحلول الهيبارين كل 6-8 ساعات. يعد ذلك ضروريًا لمنع تجلط الدم في تجويف القسطرة.

ثالثًا، يجب إجراء أي تلاعب بالقسطرة وفقًا لقواعد التعقيم والتطهير - يجب على الموظفين غسل أيديهم بعناية والعمل بالقفازات، ويجب حماية موقع القسطرة بضمادة معقمة.

رابعا، لمنع القطع العرضي للقسطرة، يمنع منعا باتا استخدام المقص عند العمل مع القسطرة، على سبيل المثال، لقطع الشريط اللاصق الذي يثبت الضمادة على الجلد.

القواعد المذكورة عند العمل باستخدام القسطرة يمكن أن تقلل بشكل كبير من حدوث المضاعفات الانسداد التجلطي والمعدية.

هل من الممكن حدوث مضاعفات أثناء القسطرة الوريدية؟

نظرًا لأن القسطرة الوريدية هي تدخل في جسم الإنسان، فمن المستحيل التنبؤ بكيفية تفاعل الجسم مع هذا التدخل. وبطبيعة الحال، فإن الغالبية العظمى من المرضى لا يعانون من أي مضاعفات، ولكن في حالات نادرة للغاية يكون ذلك ممكنا.

نعم عند التثبيت القسطرة المركزيةتشمل المضاعفات النادرة تلف الأعضاء المجاورة - الشرايين تحت الترقوة أو الشريان السباتي أو الفخذي أو العضدية الضفيرة العصبية، ثقب (ثقب) القبة الجنبية مع اختراق الهواء إلى التجويف الجنبي (استرواح الصدر)، تلف القصبة الهوائية أو المريء. يشمل هذا النوع من المضاعفات أيضًا الانسداد الهوائي، وهو اختراق فقاعات الهواء من البيئة إلى مجرى الدم. الوقاية من المضاعفات هي القسطرة الوريدية المركزية الصحيحة من الناحية الفنية.

عند تركيب كل من القسطرة المركزية والمحيطية، تكون المضاعفات الانسداد التجلطي والمعدية خطيرة.في الحالة الأولى، من الممكن تطوير تجلط الدم، في الحالة الثانية - التهاب جهازي يصل إلى (تسمم الدم). الوقاية من المضاعفات هي المراقبة الدقيقة لمنطقة القسطرة وإزالة القسطرة في الوقت المناسب عند أدنى مستوى موضعي أو تغييرات عامة- ألم على طول الوريد المُقسطر، واحمرار وتورم في مكان الوخز، وارتفاع درجة حرارة الجسم.

وفي الختام تجدر الإشارة إلى أنه في أغلب الحالات تتم قسطرة الأوردة، وخاصة الطرفية منها، دون ترك أثر للمريض، ودون أي مضاعفات. ولكن من الصعب المبالغة في تقدير القيمة العلاجية للقسطرة، لأن القسطرة الوريدية تسمح بحجم العلاج اللازم للمريض في كل حالة على حدة.

أبسط و طريقة سريعةالوصول إلى إدارة الأدوية - إجراء القسطرة. يتم استخدام الأوعية الكبيرة والمركزية مثل الوريد الأجوف الداخلي العلوي أو الوريد الوداجي بشكل أساسي. إذا لم يكن هناك إمكانية الوصول إليهم، فسيتم العثور على خيارات بديلة.

لماذا يتم تنفيذها؟

الوريد الفخذي يقع في منطقة الفخذ وهو أحد الطرق السريعة الكبيرة التي تنفذ تدفق الدم من الأطراف السفليةشخص.

إن قسطرة الوريد الفخذي تنقذ الأرواح، لأنها تقع في مكان يسهل الوصول إليه، وفي 95٪ من الحالات تكون عمليات التلاعب ناجحة.

المؤشرات لهذا الإجراء هي:

• استحالة إدخال الأدوية إلى الوريد الأجوف الوداجي والوريد الأجوف العلوي،
• غسيل الكلى,
• تنفيذ إجراءات الإنعاش ،
• تشخيص الأوعية الدموية (تصوير الأوعية) ،
• الحاجة إلى الحقن ،
• تحفيز القلب,
• انخفاض ضغط الدم مع ديناميكا الدم غير المستقرة.

التحضير لهذا الإجراء

بالنسبة لثقب الوريد الفخذي، يتم وضع المريض على الأريكة في وضعية الاستلقاء ويطلب منه تمديد ساقيه ونشرهما قليلاً. ضع وسادة أو وسادة مطاطية أسفل أسفل الظهر. تتم معالجة سطح الجلد بمحلول معقم، ويتم حلق الشعر إذا لزم الأمر، ويتم تحديد موقع الحقن بمادة معقمة. قبل استخدام الإبرة، حدد مكان الوريد بإصبعك وتحقق من النبض.

يشمل الإجراء:

• القفازات المعقمة والضمادات والمناديل،
• مسكن للألم,
• 25 إبرة قسطرة قياس، والمحاقن،
• حجم الإبرة 18,
• قسطرة، سلك توجيه مرن، موسع،
• مشرط، مادة خياطة.

يجب أن تكون أدوات القسطرة معقمة وفي متناول الطبيب أو الممرضة.

تقنية إدخال قسطرة سيلدينجر

سيلدينجر هو طبيب أشعة سويدي قام بتطوير طريقة القسطرة في عام 1953 السفن الكبيرةباستخدام سلك التوجيه والإبرة. ولا يزال يتم إجراء ثقب الشريان الفخذي باستخدام طريقته حتى اليوم:

• المسافة بين الارتفاق العاني والعمود الفقري الأمامي حرقفةمقسمة بشكل مشروط إلى ثلاثة أجزاء. يقع الشريان الفخذي عند تقاطع الثلث الأوسط والأوسط من هذه المنطقة. وينبغي نقل السفينة أفقيا، حيث أن الوريد يسير بالتوازي.
• يتم ثقب موقع الثقب على كلا الجانبين، ويتم التخدير تحت الجلد باستخدام الليدوكائين أو مخدر آخر.
• يتم إدخال الإبرة بزاوية 45 درجة في مكان نبض الوريد، في منطقة الرباط الإربي.
• عندما يظهر دم بلون الكرز الداكن، يتم تحريك إبرة البزل على طول الوعاء بمقدار 2 مم. إذا لم يظهر الدم، يجب تكرار الإجراء من البداية.
• تُمسك الإبرة بلا حراك باليد اليسرى. يتم إدخال موصل مرن في القنية ويتم إدخاله من خلال القطع إلى الوريد. لا ينبغي أن يتداخل أي شيء مع الحركة داخل الوعاء، إذا كانت هناك مقاومة، فمن الضروري تحويل الأداة قليلاً.
• بعد الإدخال الناجح، تتم إزالة الإبرة والضغط على موقع الحقن لتجنب حدوث ورم دموي.
• يتم وضع موسع على الموصل، بعد استئصال نقطة الإدخال بالمشرط، ويتم إدخاله في الوعاء.
• تتم إزالة الموسع وإدخال القسطرة على عمق 5 سم.
• بعد استبدال سلك التوجيه بالقسطرة بنجاح، قم بتوصيل المحقنة به واسحب المكبس نحوك. إذا كان الدم يتدفق، يتم توصيل التسريب بمحلول متساوي التوتر وثابت. يشير المرور الحر للدواء إلى أن الإجراء قد اكتمل بشكل صحيح.
• بعد التلاعب، يوصف المريض الراحة في الفراش.

تركيب قسطرة تحت سيطرة تخطيط القلب

يؤدي استخدام هذه الطريقة إلى تقليل عدد مضاعفات ما بعد التلاعب وتسهيل مراقبة حالة الإجراء، ويكون تسلسله كما يلي:

• يتم تنظيف القسطرة بمحلول متساوي التوتر باستخدام دليل مرن. يتم إدخال الإبرة من خلال السدادة ويتم ملء الأنبوب بمحلول NaCl.
• يتم توصيل الرصاص "V" بقنية الإبرة أو تثبيته بمشبك. يقوم الجهاز بتشغيل وضع "الاختطاف الصدري". طريقة أخرى تقترح توصيل السلك اليد اليمنىإلى القطب الكهربائي وقم بتشغيل الرصاص رقم 2 على جهاز تخطيط القلب.
• عندما تكون نهاية القسطرة في البطين الأيمن للقلب، يصبح مركب QRS الموجود على الشاشة أعلى من الطبيعي. يتم تقليل المجمع عن طريق ضبط وسحب القسطرة. تشير موجة P الطويلة إلى موقع الجهاز في الأذين. مزيد من التوجيه بطول 1 سم يؤدي إلى محاذاة الشق وفقًا للقاعدة والموقع الصحيح للقسطرة في الوريد الأجوف.
• بعد الانتهاء من التلاعب، يتم خياطة الأنبوب أو تأمينه بضمادة.

المضاعفات المحتملة

عند إجراء القسطرة، ليس من الممكن دائمًا تجنب المضاعفات:

• الأكثر شيوعا نتيجة غير سارةيبقى ثقب في الجدار الخلفي للوريد، ونتيجة لذلك، تشكيل ورم دموي. في بعض الأحيان يكون من الضروري إجراء شق إضافي أو ثقب بإبرة لإزالة الدم المتراكم بين الأنسجة. يوصف للمريض الراحة في الفراش، والضمادات الضيقة، والضغط الدافئ على منطقة الفخذ.
• ينطوي تكوين جلطة دموية في الوريد الفخذي على خطر كبير لحدوث مضاعفات بعد العملية. وفي هذه الحالة يتم وضع الساق على سطح مرتفع لتقليل التورم. توصف الأدوية التي تعمل على تسييل الدم وتساعد على حل جلطات الدم.
• التهاب الوريد بعد الحقن هو عملية التهابية على جدار الوريد. تتفاقم الحالة العامة للمريض، وتظهر درجة حرارة تصل إلى 39 درجة، ويبدو الوريد وكأنه عاصبة، وتنتفخ الأنسجة المحيطة به وتصبح ساخنة. يتم إعطاء المريض العلاج المضاد للبكتيريا والعلاج بالأدوية غير الستيرويدية.
• الانسداد الهوائي هو دخول الهواء إلى الوعاء الوريدي عبر إبرة. يمكن أن تكون نتيجة هذا التعقيد الموت المفاجئ. تشمل أعراض الانسداد الضعف والتدهور الحالة العامة، فقدان الوعي أو التشنجات. يتم نقل المريض إلى العناية المركزة وربطه بجهاز التنفس. ومع المساعدة في الوقت المناسب، تعود حالة الشخص إلى وضعها الطبيعي.
• التسلل هو إدخال الدواء ليس في وعاء وريدي، ولكن تحت الجلد. قد يؤدي إلى نخر الأنسجة و تدخل جراحي. وتشمل الأعراض التورم والاحمرار جلد. في حالة حدوث ارتشاح، فمن الضروري عمل كمادات قابلة للامتصاص وإزالة الإبرة، مما يؤدي إلى إيقاف تدفق الدواء.

الطب الحديث لا يقف ساكنا ويتطور باستمرار لتوفير أكبر قدر ممكن. المزيد من الأرواح. ليس من الممكن دائمًا تقديم المساعدة في الوقت المحدد، ولكن مع المقدمة أحدث التقنياتيتم تقليل الوفيات والمضاعفات بعد التلاعبات المعقدة.

غالبًا ما تكون قسطرة الوريد الفخذي مصحوبة بمضاعفات خطيرة، لذا يجب استخدامها فقط في الحالات التي يكون فيها إجراء القسطرة عبر أوردة أخرى مستحيلاً. يمكن إجراء القسطرة على كلا الجانبين. ضع المريض مستلقيا على ظهره. ضع وسادة تحت الأرداف وارفعها منطقة الفخذ، يتم اختطاف الورك وتدويره قليلاً إلى الخارج. موقف المشغل من جانب الثقب يواجه رأس المريض. إذا كان المشغل يستخدم يده اليمنى، فمن الأفضل إجراء قسطرة للوريد الفخذي الأيسر أثناء الوقوف الجانب الأيمنمن مريض. سيء-

تم العثور على الشريان الكلوي تحت الرباط الإربي عن طريق الجس (الشكل 1). 4-28). يقع الوريد وسطيًا للشريان. يتم إجراء الثقب تحت ظروف معقمة، إذا لزم الأمر، تخدير موضعييتم إجراء بزل الوريد بعناية، مع تجنب دخول الشريان، مما قد يؤدي إلى نزيف أو تشنج الشريان.

موقع الثقب عند البالغين يقع على بعد 1 سم من الشريان الفخذي، مباشرة تحت الرباط الإربي. يتم وضع طرف الإبرة في مكان الوخز على الجلد (1)، وتوجيه المحقنة مع الإبرة إلى رأس المريض؛ يتم توجيه المحقنة مع الإبرة إلى الخارج قليلاً (من الموضع 1 إلى الموضع 2). يتم رفع المحقنة مع الإبرة فوق سطح الجلد بمقدار 20-30 درجة (من الموضع 2 إلى الموضع 3) ويتم إدخال الإبرة. أثناء إدخال الإبرة، يتم إنشاء فراغ بسيط في المحقنة. وعادة ما تدخل الوريد على عمق 2-4 سم، وبعد دخول الوريد يتم إدخال قسطرة.

يتم إجراء الثقب عند الأطفال على الحافة الوسطى للشريان، مباشرة تحت الرباط الإربي. طريقة القسطرة هي نفسها المستخدمة للبالغين، حيث يتم وضع المحقنة والإبرة فقط بزاوية أصغر (10-15 درجة) على سطح الجلد، لأن الوريد عند الأطفال يكون أكثر سطحية.

قسطرة الوريد الفخذيهونوولامبرت

هذه الطريقة- تعديل تقنية القسطرة سيلدنجريمكن إجراء القسطرة عبر سلك توجيه من أي جانب. وضع المريض مستلقياً على ظهره، ووضع وسادة تحت الأرداف لرفع منطقة الفخذ. يتم اختطاف الفخذ وتحويله إلى الخارج قليلاً. موقع الثقب وسطي للشريان تحت الرباط الإربي (عند طفل يبلغ من العمر 7 سنوات، تقريبًا

2 سم تحت الرباط الإربي). يتم وضع طرف الإبرة في مكان الثقب على الجلد، مع توجيه المحقنة بالإبرة نحو رأس المريض. ثم يتم تحويل المحقنة مع الإبرة إلى الخارج قليلاً. بعد ذلك، يتم رفع المحقنة فوق سطح الجلد بمقدار 10-15 درجة. لتحديد لحظة الدخول إلى الوريد، يتم إنشاء فراغ طفيف في المحقنة أثناء إدخال الإبرة. يتم إدخال خيط النايلون أو سلك التوجيه من خلال إبرة في الوريد. يتم توسيع موقع الثقب على الجلد بمقدار 1-2 ملم على جانبي الإبرة باستخدام طرف المشرط بحيث يمكن للقسطرة المرور بحرية عبر الجلد، تتم إزالة الإبرة. يتم وضع القسطرة على خيط من النايلون (أو الدليل) ويتم إدخال الخيط مع القسطرة إلى المسافة المطلوبة، ويتم إزالة الخيط (أو الدليل). يتم التحكم في موضع القسطرة عندما فحص الأشعة السينيةصدر.