على الرغم من ظهور المزيد والمزيد من مضادات الاكتئاب الجديدة، فإن العلاج غير فعال أو غير فعال بشكل كافٍ في نسبة كبيرة من المرضى الذين يعانون من الاكتئاب (25-30٪ وفقًا لمختلف الباحثين). يفسر بعض الأطباء النفسيين حالات العلاج غير الناجح بمقاومة عمل مضادات الاكتئاب. تم تخصيص عدد كبير من الأدبيات لهذه القضية، على الرغم من أن مفهوم المقاومة العلاجية نفسه غير محدد بوضوح ويتم فهمه بشكل مختلف من قبل المؤلفين الأفراد. نحن لا نتوقف عند هذه المسألة، حيث يتم تغطيتها في عمل R. Ya.Bovin و I. O. Aksenova (1982). وتظهر التجارب السريرية اليومية ذلك معظمالفشل ليس بسبب المقاومة العلاجية حالات الاكتئاب، أ علاج غير لائق. وجهة النظر هذه يشاركها ن. ليمان (1977) والعديد من الباحثين الآخرين.

من الناحية التخطيطية، يمكن تقسيم أسباب العلاج غير الناجح إلى 5 مجموعات: 1) الصعوبات في التعرف على حالة الاكتئاب وتأهيلها (على سبيل المثال، ما يسمى بالاكتئاب "المقنع") ونتيجة لذلك لا الاختيار الصحيحدواء؛ 2) طريقة العلاج غير صحيحة. 3) القدرة المنخفضة المتأصلة للشفاء من هذه المتلازمة النفسية المرضية (متلازمة الاكتئاب وتبدد الشخصية)؛ 4) مدة عفوية طويلة من مرحلة الاكتئاب. 5) المقاومة الحقيقية للجميع أو أنواع معينةالعلاج المتأصل في مريض معين، بغض النظر عن الخصائص النفسية المرضية لحالة الاكتئاب.

وبما أن الأقسام السابقة من الفصل ناقشت المعايير النفسية المرضية لاختيار مضادات الاكتئاب، فإننا لا نتناولها بالتفصيل. إن استخدام الدواء خارج منطقة مؤشراته (انظر الشكل 1) يقلل من فعالية العلاج ويزيد من الآثار الجانبية: إذا تم استخدام مضاد للاكتئاب على يمين منطقته (على سبيل المثال، نوفريل أو إيميبرامين لمتلازمة القلق والاكتئاب )، وهذا يمكن أن يسبب تفاقم القلق إذا كان على اليسار (على سبيل المثال، أميتريبتيلين للاكتئاب التحسسي) ينخفض ​​​​التأثير المضاد للاكتئاب، ويتأخر العلاج، وإذا كان لا يزال من الممكن تحقيق مغفرة الدواء، فقد تبين أنه غير مكتمل.

ولكن حتى مع الاختيار الصحيح للدواء، فإن نتائج العلاج تعتمد إلى حد كبير على جرعة الدواء، وتوزيعه على مدار اليوم، وطريقة تناوله. ويعتقد أنه من أجل تحقيق تأثير علاجي، من الضروري الحفاظ على تركيز مضادات الاكتئاب في الدم باستمرار فوق مستوى أدنى معين. للقيام بذلك، يجب أن تعوض كمية الدواء التي تدخل الجسم بالكامل فقدانها، والذي يحدث بسبب تدميره، وخاصة في الكبد، والارتباط والإفراز. يعتمد معدل تدمير مضادات الاكتئاب على نشاط بعض الإنزيمات، والتي يتم تحديدها وراثيا، بالإضافة إلى ذلك، يمكن تعزيزها تحت تأثير تناول بعض الأدوية: الباربيتورات، وعدد من مضادات الاختلاج الأخرى، وكذلك مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات نفسها. لذلك، فإن المرضى الذين يحدث لديهم تدمير مضادات الاكتئاب وإزالتها بسرعة كبيرة يحتاجون إلى جرعات أكبر وجرعات أكثر تواتراً، بالإضافة إلى طريق الإعطاء بالحقن، متجاوزًا دائرة البوابة والكبد.

في الحقيقة تأثير علاجيتعتمد مضادات الاكتئاب أيضًا على عدد من العوامل: على أي جزء من الدواء في الدم يخترق هياكل الدماغ التي يتحقق فيها تأثيره، وعلى حساسية المستقبلات وكثافة مواقع ربطه في منطقة ​النهايات العصبية، وما إلى ذلك. لذلك، فإن بدء العلاج بجرعات صغيرة وزيادتها البطيئة قد يساهم في ظهور مقاومة لهذه المجموعة من مضادات الاكتئاب، لأنه مع مثل هذه التكتيكات فإن تنشيط الأنظمة التي تقضي على مضادات الاكتئاب سيزداد بالتوازي مع زيادة الجرعة.

وهكذا يمكن التمييز بين شكلين من أشكال المقاومة: الخلقية والمكتسبة. ومع ذلك، فإن الحدود بين هذه الأشكال نسبية، لأنه في الحالة الثانية، يتجلى تحريض أنظمة الإنزيم إلى حد أكبر في هؤلاء المرضى الذين لديهم بالفعل نشاط متزايد محدد وراثيا لهذه الإنزيمات. إن معدل التطور وحجم المقاومة المكتسبة هما نتيجة لمتغيرين: مدة التعرض للأدوية والاستعداد الوراثي. لذلك، تحدث المقاومة العلاجية لمضادات الاكتئاب خلال مراحل طويلة، وغالبًا ما يتم ملاحظتها أيضًا في علاج الاكتئاب لدى مرضى الصرع الذين يتناولون الباربيتورات لفترة طويلة.

على مدى سنوات عديدة من علاج المرضى الذين يعانون من الاكتئاب، لم نواجه أبدًا مقاومة مطلقة لجميع أنواع العلاج المضاد للاكتئاب، باستثناء المرضى الذين يعانون من متلازمة تبدد الشخصية الاكتئابية الشديدة والطويلة الأمد، ويبدو وجودها غير مرجح بالنسبة لنا، على الرغم من أنه في بعض الأحيان يكون كذلك. المذكورة في الأدب.

لا يمكن اعتبار متلازمة الاكتئاب وتبدد الشخصية مجرد أحد أشكال الاكتئاب الداخلي، نظرًا لأن تبدد الشخصية هو سجل مختلف، وليس مجرد أحد أعراض مرحلة الاكتئاب. في الحالات التي يكون فيها من الممكن تحقيق انخفاض في تبدد الشخصية، تستجيب أعراض الاكتئاب بشكل جيد للعلاج. في ظل وجود تبدد الشخصية الشديد، تنخفض بشكل حاد فعالية العلاج والأمراض العقلية الأخرى.

في بعض الأحيان، يقع المرضى الذين يعانون من الاكتئاب التفاعلي (العصابي) المطول ضمن فئة المرضى المقاومين للعلاج، ولكن مع الاكتئاب العصبي (وليس المستفز داخليًا بشكل تفاعلي) لا يمكن للمرء أن يتوقع تأثيرًا علاجيًا جيدًا من مضادات الاكتئاب، لأن تأثيرها يستهدف فقط الآليات المسببة للأمراض. من الاكتئاب الداخلي. ويلاحظ أيضًا أن المقاومة العلاجية لمضادات الاكتئاب تحدث غالبًا في حالات الاكتئاب الرهابي [Bovin R. Ya.، Aksenova I. O.، 1982، إلخ]، ومع ذلك، في نسبة كبيرة من الحالات، يكون أساس هذه المتلازمة هو القلق، وليس آلية الاكتئاب الداخلي، وبالتالي مضادات الاكتئاب يجب أن تكون غير فعالة.

وبالتالي، فإن أسباب فشل العلاج لدى هؤلاء المرضى لا ترجع إلى المقاومة العلاجية، بل إلى العلاج غير المناسب. لكن على مستوى معرفتنا فإن أسباب المقاومة غير معروفة، ولا يمكن استبعاد تلك الكفاءة المنخفضة المخدرات المختلفة، الذي يتم تنفيذه من خلال أنظمة أحادية الأمين، ويرجع ذلك إلى بعض خصائص الاستجابة على مستوى المستقبل.

تصف الأدبيات العديد من الطرق لمكافحة المقاومة العلاجية، لكن كثرتها تشير إلى انخفاض فعاليتها. إلى حد كبير، فإن مكافحة المقاومة العلاجية تعود إلى طرق علاج حالات الاكتئاب طويلة الأمد. في الحالات التي يكون فيها تأثير أي مجموعة من مضادات الاكتئاب، عادة ثلاثية الحلقات، على الرغم من الجرعات الكبيرة والإعطاء بالحقن وصحة الوصفة الطبية، غير فعال منذ البداية أو يتناقص تدريجياً أثناء العلاج، فإن الخطوة الأولى هي تغيير الأدوية، و مضادات الاكتئاب الجديدةيجب أن تنتمي إلى مجموعة أخرى. وبالتالي، يتم استبدال مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات بمثبطات MAO أو مضادات الاكتئاب "غير التقليدية" أو (إذا كانت فعالة بشكل غير كافٍ) بالصدمات الكهربائية. في كثير من الأحيان يؤدي هذا الاستبدال إلى تحسن كبير، والذي يستمر حتى مغفرة كاملة. ومع ذلك، خلال مراحل الاكتئاب الطويلة بشكل خاص، يتضاءل التحسن الذي يحدث تدريجيًا مرة أخرى، ونتيجة لذلك يجب وصف دواء جديد مرة أخرى.

في مثل هذه الحالات، يتم التأكد من الافتراض بأن مضادات الاكتئاب لا تقاطع المسار التلقائي لمرحلة الاكتئاب، ولكنها تخفف الأعراض فقط خلال فترة العلاج. إن التوقف المبكر عن العلاج، حتى مع التراجع الكامل لمظاهر الاكتئاب، يؤدي إلى انتكاسه، ويبدو أن الاكتئاب المتجدد أقل قابلية للعلاج. من أجل تجنب احتمال الانتكاسات، من الضروري إجراء تحليل شامل لحالة المريض، لأنه في مثل هذه الحالات يمكن اكتشاف علامات الاكتئاب المتبقية في كثير من الأحيان: تقلبات مزاجية يومية خفيفة، وعدم الشعور بالانتعاش، و"النعاس" عند الاستيقاظ، الإمساك، الاستيقاظ المبكر، وما إلى ذلك. يجب سحب مضادات الاكتئاب ببطء. هناك طريقة إضافية لتقييم توقيت الانسحاب وهي اختبار الديكساميثازون: إذا لم يتم تطبيع مؤشراته، فهناك خطر كبير للانتكاس.

ومع ذلك، فإن مثل هذا الاعتماد الذي لا لبس فيه لمسار المرحلة الاكتئابية فقط على الإيقاعات الذاتية لا يوجد في جميع الحالات: غالبًا ما تؤدي جلسات العلاج بالصدمات الكهربائية 1 × 2 أو إعطاء البيروكسان إلى بداية الاستراحة. تشير هذه الملاحظات وغيرها من الملاحظات المماثلة إلى أن الحفاظ على حالة الاكتئاب يتم من خلال العديد من الأنظمة البيولوجية المرضية، وعلى الرغم من التطبيع التلقائي لأحدها (من المحتمل أن يكون الرائد)، يستمر الآخرون في الحفاظ على عملية مرضية طويلة الأمد. يتم تأكيد هذا الافتراض من خلال حقيقة أن تأثير الإغاثة السريعة للجرعات المفردة من حاصرات الأدرينالية والتريبتوفان والعلاج بالصدمات الكهربائية يتم ملاحظته عادةً في النصف الثاني من مرحلة الاكتئاب.

على أية حال، فإن إضافة البيروكسان أو الفينتولامين إلى مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات حسب الطريقة الموصوفة سابقاً غالباً ما يعطي تأثيراً إيجابياً. تشمل الطرق التي تزيد من الحساسية العلاجية الجمع بين مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات التقليدية مع الكلوراسيزين، مع دورات أسبوعية من الكلوراسيزين (60-90 ملغ يوميًا) بالتناوب مع دورات أسبوعية من الميلبرامين المُعطى عن طريق الحقن. إضافة ميثيلفينيديت (سنتدرين)؛ طريقة الكسر التي مؤخراتم وصفه بالتفصيل بواسطة G. Ya.Avrutsky و A. A. Neduva (1981). ومع ذلك، فإن الطريقة الرئيسية لتقليل الاكتئاب المقاوم للعلاج هي اختيار طريقة العلاج الصحيحة.

المعيار الرئيسي لاختيار العلاج المضاد للاكتئاب في الحياة اليومية الممارسة السريريةتبقى الأعراض النفسية المرضية، مما يعكس بنية المتلازمة. وقد بذلت محاولات لاستخدام الأساليب الرياضية، وخاصة التحليل التمييزي، لتحديد العوامل النذير. أعراض هامة، وتم الكشف بشكل أكثر وضوحًا عن العلامات غير المواتية النذير [Zaitsev S.G. et al.، 1983].

في السنوات الأخيرة، أصبحت الاختبارات الدوائية والاختبارات البيولوجية تستخدم بشكل متزايد لاختيار الفعالية والتنبؤ بها. علاج بالعقاقيراكتئاب. تم استخدام حقن واحدة من إيميبرامين للتنبؤ بنتائج الدورات العلاجية اللاحقة بهذا الدواء. على الرغم من المنشورات الفردية حول النتائج الإيجابية، أظهرت الدراسات الإضافية القليل من محتوى المعلومات للعينة. وكان هذا متوقعا، نظرا للاختلافات بين آثار الإدارة الفردية والمنهجية لمضادات الاكتئاب.

استخدم S.I. Pavlovsky (1984) كميات مفردة من التربتوفان وDOPA للتنبؤ بفعالية إيميبرامين وأميتريبتيلين: مع رد فعل إيجابي على التربتوفان، تم الحصول على أفضل النتائج أثناء العلاج بالأميتريبتيلين. يشير التحسن في الحالة بعد تناول دوبا والأمفيتامينات إلى فعالية الاستخدام اللاحق للإيميبرامين.

لاختيار العلاج، وخاصة في المرضى الاكتئاب القلق، نحن نستخدم على نطاق واسع اختبارات الديازيبام والديكساميثازون. تشير نسخة مثيرة للقلق من اختبار الديازيبام إلى الحاجة إلى العلاج بمزيلات القلق. في الخيارين الآخرين، تسمح درجة انخفاض الأعراض بالحكم على نسبة القلق في بنية المتلازمة، وبالتالي الاختيار بين مضادات الاكتئاب الفردية: مع تحسن كبير أثناء تناول الديازيبام، يجب استخدام أميتريبتيلين أو مزيجه مع فينازيبام أو مزيل آخر للقلق، مع تغير طفيف في الحالة، يوصى باستخدام إيميبرامين أو مضاد اكتئاب آخر لا يحتوي على مكون مهدئ قوي.

الميزة الكبيرة لاختبار الديازيبام هي بساطته، مما يسمح بإجرائه تحت أي ظروف، وحقيقة أنه يمكن الحصول على النتائج خلال 10 إلى 20 دقيقة. يتطلب اختبار الديكساميثازون مختبرًا كيميائيًا يمكنه قياس الكورتيزول أو 11-OCS ويستغرق وقتًا أطول. لذلك، فهو أقل ملاءمة للتشخيص السريع. ومع ذلك، فإن قيمته كبيرة في الحالات التي يصعب فيها التشخيص التفريقي بين الاكتئاب الداخلي والعصبي أو بين الاكتئاب والقلق. وبما أن التشخيص في هذه الحالات يحدد أيضًا العلاج، فإن البيانات المرضية من اختبار الديكساميثازون تشير إلى الحاجة إلى استخدام مضادات الاكتئاب بدلاً من المنشطات أو المهدئات.

وهذا يعني أنه تم اختيار النظام مع الأخذ في الاعتبار الخصائص الفردية للمريض وطبيعة أعراضه.

تظهر الإحصاءات الطبية العامة أن المشكلة أصبحت أكثر إلحاحًا. وقد لوحظت المشكلة لأول مرة في النصف الثاني من السبعينيات من القرن العشرين. قبل ذلك، تم إعطاء الأدوية نتيجة ايجابيةوحدثت مغفرة مستقرة في 50٪ من المرضى. ابتداءً من عام 1975 تقريبًا، بدأ عدد المرضى الذين لم تساعدهم العديد من دورات مضادات الاكتئاب في التزايد. الآن حوالي ثلث الاضطرابات الاكتئابية مقاومة.

مراجعة العلاج

في هذه الحالة، يلجأون إلى إعادة تقييم منطقية تماما للعلاج الذي تم إجراؤه سابقا وتحليل شامل للوضع. ما الذي يمكن أن يسبب ذلك؟

1. تم التشخيص بشكل غير صحيح. المريض يعالج من الاكتئاب ولكنه في الحقيقة يعاني من اضطراب وجداني ثنائي القطب أو انفصام الشخصية أو ما شابه ذلك.
2. يتم انتهاك عملية التمثيل الغذائي، مما يمنع حدوث التركيز المطلوب لبعض المواد.
3. هناك استعداد وراثي لاستجابة غير نمطية لمضادات الاكتئاب.
4. شيء ما يحدث آثار جانبيةوالتي تقلل من فعالية مضادات الاكتئاب.
5. يتم اختيارهم بشكل غير صحيح بشكل عام.
6. يتم العلاج بدون علاج نفسي معقد.
7. لا تزال هناك بعض الحوافز النشطة. قد يكون هذا الفقر والديون والمشاكل في حياتك الشخصية وما شابه.

هذه ليست بأي حال من الأحوال قائمة كاملة لما يجب مراعاته عندما لا يستجيب الاكتئاب للعلاج.

دعونا ننتبه إلى هذه الحقيقة المهمة. غالبًا ما ترتبط المقاومة بانتقال الاضطراب إلى شكل مزمن.

يغادر المريض العيادة في حالة تحسن طفيفة. على سبيل المثال، يختفي الشعور بالاكتئاب، لكن القلق يبقى، وقد توجد عناصر من الاضطرابات العاطفية الأخرى.

ومع ذلك، بعد مرور بعض الوقت، يعود المريض إلى المؤسسة الطبية، والقصة تعيد نفسها. خارج أسوار المستشفى، يواجه مجموعة المشاكل المعتادة ويجد نفسه في نفس البيئة، مما يجعل الاكتئاب غير قابل للشفاء تقريبًا.

الدوائية وغيرها من الطرق

وبطبيعة الحال، تحليل الوضع يؤدي إلى تغييرات في الأدوية وطريقة استخدامها. ومع ذلك، غالبًا ما يؤدي هذا إلى بدء دورة جديدة، ومن ثم تصبح الأعراض هي نفسها.

وينقسم هذا الأخير إلى أكثر أنواع مختلفةالتأثيرات التي هي أقرب إلى المستوى الجسديوالعلاج النفسي في فهم التحليل النفسي وعلاج الجشطالت وما شابه. لم يتم استخدام كافة الإجراءات المادية وما يتصل بها مستوى عالالإثبات العلمي لتبريره.

ويشمل ذلك الحرمان من النوم، وتشعيع الدم بالليزر، واستخدام مصابيح ضوئية خاصة، والتأثيرات الكهربائية، وما شابه ذلك.

أسباب ومتغيرات الاكتئاب المقاوم

يعتبر الاكتئاب من أخطر أمراض القرن الحادي والعشرين. يوصى بمعالجة العديد من أشكال المرض بالطرق المناسبة. التشخيص الصحيح والوصف المناسب للأدوية هو الشيء الرئيسي في العلاج.

في حالات وجود مجموعة من العوامل غير المواتية، هناك خطر الإصابة بالاكتئاب المقاوم.

ما هو الاكتئاب المقاوم

الاكتئاب المقاوم هو اكتئاب لا يمكن علاجه بالطرق التقليدية. ويشير الخبراء إلى أن عدم فعالية العلاج أو عدم كفايته خلال دورتين متتاليتين هي العلامات الرئيسية للمقاومة.

من المستحيل مساواة الأشكال المزمنة المطولة بالاكتئاب المقاوم. 6-10 أسابيع هي الفترة التي يجب أن تكون خلالها الأدوية فعالة بنسبة 50٪ على الأقل.

الأسباب

1. شدة المرض. يزيد مستوى المقاومة من الطبيعة المطولة للمرض. في الشكل المزمن للاكتئاب، قد يحدث "نمط حياة اكتئابي" - انخفاض في إمكانات الطاقة، وضعف الجسم، وتغيرات في الشخصية.
2. تشخيص غير صحيح. في حالة التشخيص الخاطئ، لا يتم أخذ جميع الأعراض بعين الاعتبار وتفسيرها بشكل صحيح. إن استمرار العلامات غير المتجانسة للمرض يجعل من الصعب إثباتها التشخيص الحقيقيوبدء العلاج في الوقت المحدد. موصوفة بشكل غير لائق الطرق العلاجيةقد لا تكون العلاجات فعالة.
3. مرض موازي. قد يصاحب مسار الاكتئاب أمراض أخرى تضعف الجسم وتقلل من فعالية العلاج. في حالة وجود أمراض القلب والأوعية الدموية والعقلية والغدد الصماء، تكون المقاومة أحد أشكال رد الفعل الوقائي للجسم. تزيد سمات الشخصية الهستيرية والمذعورة والفصامية من مقاومة العلاج.
4. عوامل خارجية. إن وجود بيئة اجتماعية غير مواتية يمكن أن يعزز المقاومة أو يخلقها. لقد أثبت الخبراء أن تطور المجتمع والحضارة أثر على تطور المرض. أظهرت الدراسات أن فعالية الأدوية التي تم استخدامها بنجاح قبل 50 عامًا قد انخفضت بشكل ملحوظ. وهذا يتطلب البحث عن طرق علاجية جديدة. تزامنت التغيرات في مسار الاكتئاب مع تطور الثقافة الجماهيرية - ولا يمكن تجاهل هذا العامل. وجهة النظر المقبولة عمومًا هي أن الاكتئاب مرض ما بعد الحداثة. تعتبر العوامل الثقافية مهمة في تحديد مدى استعصاء الاضطرابات النفسية.
5. نظام تناول الأدوية: في 11-18% من المرضى، لوحظت مقاومة لتأثيرات بعض الأدوية. ببساطة، الدواء لا يعمل لدى البشر أو ليس لديه المستوى المطلوب من الفعالية.
6. يمكن أن تتشكل المقاومة على المستوى الجيني - ويتجلى ذلك في تحمل الجسم لتأثيرات الأدوية المستخدمة تقليديًا لعلاج الاكتئاب.
7. من الممكن أن تقل فعالية العلاج بسبب التنافس بين الأدوية أو النقصان المتبادل في فعاليتها، ويتأثر مسار العلاج سلباً بعدم التزام المريض بالنظام الدوائي. في نصف المرضى الذين يعانون من المقاومة، تم وصف الدواء بشكل غير صحيح، وبالتالي فإن العلاج لم يحقق النتائج المرجوة.

ما هي أسباب الاكتئاب الانتحاري؟ اقرأ المقال.

خيارات المقاومة

1. أولي أو مطلق – وهو الشكل الذي يحدث فيما يتعلق بجميع الأدوية. وهذه هي الآلية الأساسية للجسم التي تعمل على المستوى الجيني. يتم تحديد الشكل الأولي من خلال الصورة السريرية للمرض.
2. ثانوي – هو رد فعل على بعض الأدوية التي تناولها المريض بالفعل. يتجلى في الإدمان على الدواء - ويرتبط ذلك بانخفاض فعاليته.
3. المقاومة الزائفة هي رد فعل على الأدوية الموصوفة بشكل غير مناسب، وقد تكون مظهرًا من مظاهر عدم كفاية العلاج أو التشخيص غير الصحيح.
4. السلبية نادرة. إنه نتيجة لعدم تحمل الدواء وحساسيته - وفي هذه الحالة يحمي الجسم نفسه من الآثار الجانبية للدواء.

طرق العلاج النفسي

هناك عدة مجالات للعلاج النفسي:

• الصيام والنظام الغذائي.
• العلاج بالأشعة السينية.
• خارج الجسم.
• بيولوجي؛
• الميكروويف؛
• الطبية.
• صدمات كهربائية.
• العلاج النفسي.

إذا لم تكن كل طريقة فعالة بشكل فردي، يتم استخدام مجموعات. إن الجمع بين عدة طرق لمكافحة الاكتئاب يظهر نتائج جيدة، حتى في الحالات الصعبة.

علاج

طريقة العلاج الأكثر شعبية هي الأدوية. بعد التشخيص، يجب على الطبيب المعالج تحديد مدى فعالية الدواء. يجب أن يكون لاستخدام مضادات الاكتئاب نتيجة إيجابية.

وفي حالة انخفاض فعاليته أو غيابه، فمن الضروري وصف دواء آخر. أحد الشروط المهمة للعلاج هو الالتزام بنظام تناولها.

في حالة عدم وجود نتيجة إيجابية، يوصى بالعلاج المركب - وهذا هو استخدام مجموعة من الأدوية المختلفة. قد يكون الدواء الثاني مضادًا للاكتئاب أو يحتوي على الليثيوم. خيار العلاج المركب هو مضاد للاكتئاب والكيتيابين.

ماذا تفعل إذا لم تكن هناك نتائج. بديل

طريقة العلاج الشعبية هي العلاج النفسي. هناك شكلان - سلوكي وعقلاني. يوصي الخبراء ببدء دورة العلاج بهذه الطريقة.

لماذا يعتبر الاكتئاب المتكرر خطيرا؟ اقرأ المقال.

ما هو تشخيص حالات الاكتئاب؟ الجواب هنا.

يتم إدخال الأدوية تدريجيًا في مسار العلاج أو يتم دمج عدة طرق مع بعضها البعض إذا لم يكن هناك تأثير إيجابي.

• تعتبر طريقة الصدمات الكهربائية فعالة للغاية وقد تم استخدامها لسنوات عديدة.
• استخدام الأدوية المضادة للذهان. طريقة العلاج هذه حديثة وفعالة. تمت ملاحظة الفعالية من خلال الأبحاث التي أجراها العلماء في الصناعة.
• طريقة التحفيز الكهربائي هي في مرحلة البحث التجريبي. ويشير الخبراء إلى فعاليته، ولكن لم تتم دراسة جميع العواقب المحتملة بعد.

عند وصف العلاج، من الضروري أن تأخذ بعين الاعتبار الخصائص الشخصية للمريض، ووجود موانع والأمراض الأخرى. هذا ينطبق بشكل خاص على أمراض القلب والأوعية الدموية والأمراض.

مفتاح الشفاء من الاكتئاب هو التشخيص الصحيح وتقديم المساعدة للمريض في الوقت المناسب.

فيديو: تقدير الذات والاضطراب الاكتئابي

أخبر أصدقائك! أخبر أصدقاءك عن هذه المقالة في المفضلة لديك شبكة اجتماعيةباستخدام الأزرار الموجودة في اللوحة الموجودة على اليسار. شكرًا لك!

الاكتئاب المقاوم: التشخيص والعلاج

الاكتئاب المقاوم، الذي يجب أن يتم علاجه فقط تحت إشراف أخصائي، هو مرض خطير إلى حد ما. الاكتئاب المقاوم (الذي لا يستجيب للعلاج) هو أحد أنواع الاكتئاب.

جوهرها هو أن هذا الاكتئاب لا يختفي بعد طريقة العلاج القياسية، ولكنه يستأنف بعد وقت معين. يحدث هذا النوع من الاكتئاب لدى الأشخاص الذين تعرضوا للمرض أكثر من مرة في حياتهم، أو الأشخاص الذين يعانون من الاكتئاب المزمن.

العوامل المصاحبة المرتبطة بالاكتئاب المقاوم للعلاج

غالبا ما يتجلى المرض في في سن مبكرة. يستجيب المرضى بشكل سيئ للعلاج بمضادات الاكتئاب، وطوال الوقت دورة الحياةغالبًا ما يعود الاكتئاب إليهم.

الاستخدام المفرط للمخدرات والكحول يساهم في نتائج العلاج السيئة. هناك احتمال كبير للانتكاس. ومن بين هؤلاء المرضى، تحدث حالات الانتحار أو محاولة الانتحار الأكثر شيوعًا.

تحدث اضطرابات الأكل، ويصاب المرضى بالشره المرضي وفقدان الشهية. من مؤشرات الاكتئاب الشديد اضطرابات الهلع التي لا تستجيب بشكل جيد للطرق القياسية في علاج المرض.

تحدث نتائج العلاج السيئة عندما يكون هناك أمراض جسديةبالاشتراك مع الاكتئاب المقاوم، وأحيانا يسبب الاكتئاب.

أشكال المقاومة

المطلق (الابتدائي) ناجم عن مرض سريري ويتجلى في جميع الأدوية.

الشكل الثانوي للمقاومة هو رد فعل سلبي لبعض الأدوية التي سبق أن تناولها المريض. ويتجلى في شكل إدمان على الأدوية، مع تقليل فعالية العلاج.

الشكل السلبي نادر جدًا ويتم التعبير عنه في عدم تحمل الأدوية الموصوفة.

المقاومة الزائفة هي رد فعل المريض على العلاج الموصوف بشكل غير صحيح.

أعراض المقاومة

يعاني المرضى من الاكتئاب المستمر (المزمن) أو الأمراض النفسية. يصبح الشخص المريض منعزلاً ويتواصل بشكل أقل مع أحبائه. الشخص الذي يعاني من الاكتئاب يشعر بالوحدة باستمرار ويتجنب الأشياء الكبيرة. الشركات الصاخبة. هناك شعور بالحزن، وتدني احترام الذات، ويكون الشخص غير راضٍ عن نفسه باستمرار، ويظهر شعور بالقلق. ومن بين هذه العوامل كلها، غالبا ما يحدث الإدمان على المخدرات والكحول.

بالإضافة إلى الاضطرابات العاطفية، ترتبط الأمراض والأعراض الفسيولوجية. تنشأ اضطرابات في الحياة الجنسية. تنخفض شهية المريض أو على العكس من ذلك "يأكل" المريض كل تجاربه أي أنه يعاني من الإفراط في تناول الطعام. تشعر بالتعب في الصباح بمجرد استيقاظك. هناك مشاكل في النوم، الاستيقاظ في الليل بدون سبب، والأرق المستمر. يضطرب الروتين اليومي، ويستيقظ المريض في منتصف الليل ويرغب في النوم أثناء النهار. ومع ازدياد تعقيد المرض، تحدث محاولات الانتحار.

أسباب المرض

وتتنوع أسباب المقاومة:

• التشخيص غير صحيح. وفي هذه الحالة فإن الطبيب المعالج لم يأخذ بعين الاعتبار جميع أعراض المرض، والعلاج الموصوف غير مناسب. العلاج الموصوف بشكل غير مناسب لن يؤدي إلى نتيجة إيجابية؛
• شدة المرض. عندما يعاني المريض في كثير من الأحيان من الاكتئاب ويكون في المرحلة المزمنة من المرض، فإنه يتطور لديه ما يسمى “نمط الحياة الاكتئابي”. وفي هذه الحالة يضعف الجسم وينخفض ​​مستوى الطاقة؛
• نظام الدواء. لا يحصل المريض على النتيجة المرجوة من العلاج بسبب مقاومة بعض الأدوية؛
• عوامل خارجية. يتم تسهيل تطوير وتشكيل الاكتئاب الحراري من خلال البيئة الاجتماعية المحيطة، والتي ليست دائما مواتية؛
• تقل فعالية العلاج أثناء تناول أدوية أخرى. إذا لم يتم اتباع نظام الدواء الموصوف، فإن نتيجة العلاج بأكملها تنخفض أيضًا؛
• تتشكل المقاومة على المستوى الجيني. يظهر الجسم قدرة على تحمل الأدوية المستخدمة في حالة الاكتئاب التي يعاني منها الشخص؛
• مرض موازي. ويحدث الاكتئاب بالتزامن مع أمراض أخرى، مما يؤدي إلى إضعاف الجسم وعدم فعالية علاجه.

علاج الإكتئاب

• العلاج النفسي.
• الميكروويف؛
• الصيام والنظام الغذائي.
• الطبية.
• العلاج بالأشعة السينية.
• صدمات كهربائية.
• بيولوجي.

إذا لم تساعد إحدى الطرق يتم دمجها مما يعطي نتائج جيدة في العلاج حتى في الحالات الصعبة.

طريقة العلاج الأكثر شعبية هي الأدوية. بعد إجراء التشخيص، يحدد الطبيب مدى فعالية الدواء الموصوف، وغالبًا ما يكون مضادًا للاكتئاب. أخذهم يجب أن يظهر نتائج جيدة.

يتم استخدام طرق مختلفة من العلاج النفسي في علاج الاكتئاب المقاوم للعلاج. في كثير من الأحيان، يتم استخدام العلاج قصير المدى والموجه نحو النتائج للمساعدة في التغلب على المشكلة.

إذا لم يعط العلاج بدورة العلاج النفسي نتيجة إيجابية، فجرّب دورة أخرى. يمكن أن يكون هذا علاجًا عائليًا أو جماعيًا. حاول رؤية معالج مختلف.

عندما لا يساعدك العلاج النفسي والأدوية، يمكنك استخدام طرق بديلةالعلاجات مثل طرق العلاج العصبي.

تحفيز الدماغ العميق (DBS). يرسل هذا العلاج إشارات كهربائية عالية التردد إلى أنسجة المخ من خلال أسلاك متصلة بتيار عبر الجمجمة.

تحفيز العصب المبهم. يحدث التحفيز الكهربائي للدماغ باستخدام قطب كهربائي ملفوف حول العصب المبهم في الرقبة.

العلاج بالصدمات الكهربائية (ECT). تحدث النوبات والتشنجات نتيجة لتهيج دماغ الإنسان بالتيار الكهربائي. هذا العلاج فعال في تخفيف أعراض الاكتئاب، لكن الكثيرين يشككون في سلامته.

التحفيز المغناطيسي عبر الجمجمة للدماغ. يوجد ملف كهرومغناطيسي بالقرب من رأس المريض.

في هذه اللحظة في مسالة رمادية او غير واضحةيتم إنشاء تيار كهربائي متناوب عندما يخترق مجال مغناطيسي قوي سريع التغير عمق بضعة سنتيمترات.

من الممكن نسخ مواد الموقع دون موافقة مسبقة إذا قمت بتثبيت رابط مفهرس نشط لموقعنا.

/ !الاكتئاب / الاكتئاب المقاوم للعلاج

UDC 616.895.4:615 بنك البحرين والكويت 56.14-324

Bykov Yu.V. الاكتئاب المقاوم للعلاج. - ستافروبول، 2009. - 77 ص.

الكتاب الخطوط العريضة وجهات النظر الحديثةلعلاج حالات الاكتئاب المقاومة للعلاج. يتم النظر في الآليات الممكنة لتشكيل المقاومة العلاجية لمضادات الاكتئاب، وترد التصنيفات الرئيسية والخصائص السريرية للحالات المقاومة. يتم إيلاء اهتمام خاص للطرق العلاجية الممكنة التي تهدف إلى التغلب على المقاومة العلاجية في ممارسة الطبيب. تم وصف كل من التأثيرات الطبية وغير الطبية التي لها تأثير معين تأثير علاجيفي مكافحة الظروف المقاومة. يتم تحليل مجموعات منفصلة من مضادات الاكتئاب، وكذلك إمكانية تفاعلها الآمن مع بعضها البعض.

المراجع: طبيب علوم طبية، الأستاذة مازو جالينا إليفنا

القسم الأول. المقاومة العلاجية والاكتئاب……9

بعض الإحصائيات ............... 9

مفهوم المقاومة العلاجية……………10

من التاريخ إلى المعايير الحديثة للمقاومة العلاجية………………………………………………… 11

التصنيفات الرئيسية للاكتئاب المقاوم للعلاج………………………………………….12

بعض الآليات الممكنة لتطور المقاومة العلاجية (لماذا لا يستجيب الجسم لمضاد الإكتئاب؟)……………………………………………………………………………………… 17

التشخيص السريري والتفريقي لحالات الاكتئاب الممتدة................................................................................21

القسم الثاني. قاعدة التكتيكات العلاجية …………………………. 23

المهام والمراحل والأساليب الرئيسية لعلاج الاكتئاب المقاوم.................................................................................23

الخصائص العامة لمضادات الاكتئاب ............ ……25

القسم الثالث. المراحل (الخطوات) الرئيسية للتغلب على المقاومة العلاجية ………………………. 33

الخطوة الأولى: تحسين العلاج (ماذا تفعل إذا لم يكن هناك تأثير على مضادات الاكتئاب الأولية؟)…………………………………………………………………………………………………………………………………………

الخطوة الثانية: تغيير مضاد الاكتئاب ...........................38

الخطوة الثالثة: الجمع بين مضادات الاكتئاب …………. 40 الخطوة الرابعة: مضاد للاكتئاب + "غير مضاد للاكتئاب"

الخطوة الخامسة: العلاجات غير الدوائية ………. 51 1. التقنيات غير الدوائية الكلاسيكية.……. 51

العلاج بالصدمة الكهربائية………………………………. 51 علاج الورم الأتروبيني ........................................... 53

العلاج الدوائي خارج الجسم ............... 56 تشعيع الدم بالليزر عن طريق الوريد ...........................56

2. العلاجات غير الدوائية التي تم تطويرها حديثاً ............................................ 58

العلاج بالتشنج المغناطيسي …………………. 59 التحفيز المغناطيسي عبر الجمجمة...............60

تحفيز العصب المبهم ………………………..60 تحفيز الدماغ العميق ………………………….61 العلاج بالضوء (العلاج بالضوء) …………………… … ……. 62

دعونا نستنتج (بدلا من الاستنتاج) ……….. ……………. 63

مراجعة الكتاب

إن نشر كتاب يركز على قضايا حالات الاكتئاب المقاومة للعلاج يأتي في وقت مناسب ومهم للغاية. ولا يرجع ذلك إلى الزيادة المطردة في انتشار الاكتئاب فحسب، بل أيضًا إلى حقيقة أنه على الرغم من الزيادة السريعة في عدد الأدوية ذات النشاط المضاد للاكتئاب في سوق مضادات الاكتئاب، فإن مشكلة قلة التأثير عند استخدامها تكمن في لا تقترب من حل جزئي على الأقل.

يعد مفهوم الاكتئاب المقاوم للعلاج أحد أكثر المفاهيم إثارة للجدل والتي لم يتم حلها في الطب النفسي الحديث. ويدل على ذلك عدم الإجماع على تعريف هذا المفهوم وتعدد مقاربات المؤلفين في التصنيف. في الواقع، لا يرتبط تحديد هذا المفهوم بالخصائص السريرية لحالات الاكتئاب أو أنماط تطورها أو مسارها. يعتمد تحديد الاكتئاب المقاوم للعلاج فقط على تقييم الاستجابة للعلاج المضاد للاكتئاب. وهذا هو السبب في أن الاكتئاب المقاوم للعلاج ليس من الخصائص التشخيصية أو المتلازمية.

أحد الجوانب المهمة في الكتاب هو تغطيته للقضايا العلاجية. يقدم الأدب الحديث العديد من الأساليب المختلفة للتغلب على المقاومة العلاجية، والتي غالبًا ما تكون قاعدة الأدلة غير كافية. بالإضافة إلى ذلك، في السنوات الأخيرة، تم وصف عدد كبير من الأساليب غير الدوائية للتغلب على المقاومة العلاجية في الاضطراب الاكتئابي. في الواقع السريري، يجب على الطبيب الذي يواجه نقص التأثير أو التأثير غير الكافي عند استخدام مضاد للاكتئاب أن يجد إجابة للسؤال - ما هي الخطوة التالية؟ إن العرض التفصيلي المقترح خطوة بخطوة للأساليب العلاجية الموصى بها هو بلا شك ميزة مهمة للكتاب. يتم تقديم هذه المعلومات بوضوح بلغة مفهومة للممارسين وتوفر بالتأكيد الأساس اللازم لتحسين إدارة المرضى الذين يعانون من الاكتئاب المقاوم للعلاج المضاد للاكتئاب.

دكتوراه في العلوم الطبية البروفيسور غالينا إليفنا مازو

ACT – العلاج بالورم الأتروبيني ACTH – الهرمون الموجه لقشر الكظر

ILBI - تشعيع الدم بالليزر عن طريق الوريد DOS - التحفيز العميق للدماغ HCA - مضادات الاكتئاب الحلقية غير المتجانسة

DAST – العلاج بتحفيز الدوبامين DS – الحرمان من النوم MAOI – مثبطات أوكسيديز أحادي الأمين

MCT – العلاج المتشنج المغناطيسي MEIVNA – تقنية التغيير الطارئ في وقت وصف مضادات الاكتئاب

NaSSA – مضادات الاكتئاب النورأدرينالية ومضادات الاكتئاب السيروتونينية المحددة OOA – السحب الفوري لمضادات الاكتئاب PA – فصادة البلازما

PR – علم الأحياء النفسي PFT – العلاج النفسي الدوائي

التجارب المعشاة ذات الشواهد - التجارب السريرية العشوائية - RLS - تحفيز العصب المبهم SNRIs - مثبطات امتصاص النوربينفرين الانتقائية

SSRIs - مثبطات إعادة امتصاص السيروتونين الانتقائية SSRIs - مثبطات إعادة امتصاص السيروتونين والدوبامين الانتقائية SSRIs - مثبطات إعادة امتصاص السيروتونين الانتقائية والنورإبينفرين

SSA - مضادات الاكتئاب السيروتونينية المحددة T3 - ثلاثي يودوثيرونين T4 - رباعي يودوثيرونين

TMS – التحفيز المغناطيسي عبر الجمجمة TRD – الاكتئاب العلاجي المقاوم TCA – مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات UFOK – تشعيع الدم بالأشعة فوق البنفسجية للجهاز العصبي المركزي – الجهاز العصبي المركزي ECT – العلاج بالصدمات الكهربائية

EFT - العلاج الدوائي خارج الجسم

مخصص لمعلمي - ألكسندر إيليتش نيلسون وفلاديمير ألكساندروفيتش باتورين

إن إثارة قضية الاكتئاب المقاوم للعلاج أمر مثير للاهتمام، ولكنه ليس بالبساطة على الإطلاق. من ناحية، كانت أهمية هذه المشكلة منذ فترة طويلة بلا شك: وفقا للكثيرين المصادر الأدبية(سواء المحلية أو

والأجنبية)، ويزداد تواتر الاكتئاب المقاوم للعلاج (TRD) في الممارسة العملية من سنة إلى أخرى، وهو ما يثير اهتمام الباحثين بشكل متزايد. ومن ناحية أخرى، وعلى الرغم من الخبرة المتراكمة في مكافحة الاكتئاب المقاوم، إلا أن حدود هذه المشكلة غير واضحة للغاية. وبالتالي فإن الآليات المحتملة لتطور مرض TRD لا تزال بعيدة عن الحل، كما أن المعايير التشخيصية لهذه الحالة الصعبة تثير أسئلة أكثر من الإجابات. لم تكن المحاولات الناجحة دائمًا للتعامل مع TRD قد أدت إلى ظهور أكثر من اثنتي عشرة أساليب مضادة للمقاومة، وكثير منها أصبح تاريخًا بالفعل، وتلك الأساليب التي لا تزال قائمة والتي تظهر مرة أخرى غالبًا ما تُجبر على حساب الشرائع الحديثة الطب المبني على الأدلة. ينصب تركيز هذا الكتاب على المقاومة كسبب لتاريخ الاكتئاب. يبقى وصف كلاسيكيات نوبة الاكتئاب نفسها (التصنيف، الصورة السريرية، التشخيص) خارج نطاق هذه المادة، لأن يتم تخصيص قدر كبير من الأدبيات لهذا اليوم. كانت الاستثناءات الوحيدة هي قضايا علم الصيدلة والحركية الدوائية لمضادات الاكتئاب الحديثة، وهو ما يفسر بالكامل من خلال حقيقة أن المعرفة في هذا المجال تعطي بداية جيدة في مرحلة اختيار التكتيكات لمكافحة TRD. لم نخطط لكتابة هذه الدراسة في شكل دليل عملي كامل. نظرًا للطبيعة التي لم يتم حلها للعديد من القضايا المتعلقة بـ TRD (السببية والمعايير السريرية والتكتيكات العلاجية)، فإن هذا الكتاب ذو طبيعة توصية وهو مزيج من مراجعة الأدبيات والخبرة العملية للمؤلف.

وتوصيات لإعداد هذا الكتاب. سيقدر المؤلف أي انتقاد لهذا الكتاب ويأمل أن يكون هذا المنشور مفيدًا للأطباء في علاج المرضى الذين يعانون من الاكتئاب المقاوم للعلاج.

للوصول إلى الهدف، عليك أن تذهب

أونوريه دي بلزاك

القسم الأول المقاومة العلاجية

من الجيد أن الاكتئاب آخذ في الارتفاع في جميع أنحاء العالم حقيقة معروفة. يتم تقديم الإحصائيات التي تؤكد ذلك في العديد من المصادر الأدبية، ولكي لا نكرر أنفسنا، لن نعيد كتابة الأرقام حول مثل هذه الديناميكيات القاتمة للاكتئاب لدى عامة السكان، ولكننا سنتناول المزيد من التفاصيل حول مشكلتنا - الظروف المقاومة. هذه هي البيانات التي تهمنا. وفقا للعديد من المصادر الأدبية، فإن أكبر مشكلة مرتبطة بالاضطرابات الاكتئابية اليوم هي أنه على الرغم من ظهورها كمية كبيرةمضادات الاكتئاب الجديدة والتقدم الكبير في فهم الآليات البيولوجية لتطور الاكتئاب، في المتوسط ​​حوالي 30-60٪ من المرضى الذين يعانون من أمراض مرتبطة باضطرابات الطيف الاكتئابي،

تبين أنها مقاومة للعلاج المستمر بمضادات الاكتئاب (أي مضادات الاكتئاب) (V.V. Bondar, 1992; E.B. Lyubov).

2006; O. D. Pugovkina، 2006). ليس من المستغرب أن يكون تطور الاكتئاب المطول والمقاوم للعلاج بناءً على هذه الأرقام يمثل منذ فترة طويلة مشكلة سريرية خطيرة سواء هنا أو في الخارج. اليوم، حوالي 60-75% من المرضى الذين يعانون من اضطرابات الاكتئاب بعد العلاج لديهم علامات متبقية من أعراض الاكتئاب (S. Ballas, 2002)، و5-10% من هؤلاء المرضى، على الرغم من المحاولات المتكررة للعلاج بمضادات الاكتئاب، ليس لديهم أي تأثير في علاجهم. الكل (M. E. Thase، 1987؛ A. A. Nierenberg، 1990). إن المصطلح المستخدم غالبًا "الاكتئاب المزمن" (وهو مفهوم يتداخل إلى حد كبير مع المقاومة) موجود بالفعل في حوالي 4٪ من إجمالي السكان (O. D. Pugovkina، 2006)، وفي الفترة من 1945 إلى 2000 كان العدد الإجمالي للاكتئاب المطول الدائم لمدة تصل إلى عامين ارتفعت من 20 إلى 45% (عبر الوطنية...، 1999). لا يمكن إنكار أن نمو الحالات المقاومة للعلاج يسبب صعوبات اجتماعية واقتصادية كبيرة ليس فقط للمرضى، ولكن أيضًا للمجتمع في

على العموم. وفقا للمؤلفين الأجانب، فإن الزيادة الكبيرة في تكاليف علاج الاكتئاب ترجع بشكل رئيسي إلى النمو في الممارسة العملية للأشكال المقاومة للعلاج (J. M. Russell، 2004). بالإضافة إلى ذلك، فإن الاستخدام غير الناجح لمضادات الاكتئاب (وغيرها من الأساليب المضادة للاكتئاب) للاكتئاب يخلق مواقف يصعب تحملها ليس فقط للمرضى، ولكن أيضًا للأطباء أنفسهم. بالمناسبة، من بين عوامل الانتحار لدى المرضى الذين يعانون من الاكتئاب لفترات طويلة، يلعب عدم فعالية العلاج الذي يتلقونه دورًا مهمًا.

مفهوم المقاومة العلاجية

في البداية، دعونا نتذكر مفهوم المقاومة من وجهة نظر الفيزيولوجيا المرضية العامة. ويعتقد أن المقاومة أساسية الخصائص البيولوجيةكائن حي. تُفهم المقاومة على أنها درجة مقاومة الكائن الحي لواحد أو آخر من العوامل المسببة للأمراض أو الانتهازية؛ وبعبارة أخرى، فهي استجابة وقائية تكيفية فردية للنظام الحيوي. يرتبط مفهوم المقاومة ارتباطًا وثيقًا بمفهوم التسامح، والذي يتجلى في تحفيز بعض الإنزيمات، وكذلك انخفاض كثافة المستقبلات بسبب إدخال المواد الطبية إلى الجسم.

الحديث عن المقاومة العلاجية ل الأدويةمن الصعب دائما، لأن المشكلة لا تزال بعيدة عن الحل ليس فقط في الطب النفسي، ولكن أيضا في العديد من مجالات الطب الحديث الأخرى. ومع ذلك، من بين جميع أنواع عدم الحساسية للأدوية، تتم مناقشة مقاومة PPT في أغلب الأحيان بسبب الخصائص الدوائية للأدوية ذات المؤثرات العقلية. ولكن على الرغم من ذلك، لا توجد تعريفات مقبولة بشكل عام للمقاومة العلاجية في الطب النفسي سواء في بلدنا أو في الخارج. ولهذا السبب فإن اتخاذ قرار بشأن عدم الحساسية للأدوية العقلية لا يزال يحمل قدرًا كبيرًا من عدم اليقين. يبدو أن السبب في ذلك هو الحدود غير الواضحة لتفسير هذه الحالة، بالإضافة إلى ترسانة كبيرة من الخصائص النوعية لمفهوم المقاومة العلاجية في ممارسة الطب النفسي.

من بين المحاولات العديدة لوصف هذه الحالة، فإن الرأي الأكثر شيوعًا في بلدنا (R. Ya. Vovin، 1975؛ S. N. Mosolov، 2004) هو ما يلي:

المرضى النفسيين المقاومين للعلاج –

هؤلاء هم المرضى الذين لا يعانون من التغيرات الإيجابية المتوقعة (المتوقعة) في الصورة السريرية مع PFT نشط بما فيه الكفاية. في المقابل، عادة ما يُفهم PFT المناسب على أنه وصف العلاج وفقًا لما هو موجود المؤشرات السريريةأي عندما يكون هناك نهج متمايز يعتمد على التشخيص الصحيح باستخدام جرعة فعالة من المؤثرات العقلية الموصوفة.

من التاريخ إلى المعايير الحديثة للمقاومة العلاجية

لقد بذلت محاولات لتعريف المحرك النفاث بشكل مباشر كظاهرة لفترة طويلة. بالفعل بحلول بداية السبعينيات من القرن الماضي (استنادًا إلى عشرين عامًا من استخدام مضادات الاكتئاب في ممارسة الطب النفسي)، تم تجميع مواد سريرية واسعة النطاق حول مقاومة بعض حالات الاكتئاب الداخلية للعلاج المضاد للاكتئاب. بحلول نهاية السبعينيات، أصبح مصطلح "الاكتئاب المقاوم للعلاج" يستخدم بشكل متزايد في الأدبيات. وفي نفس الوقت تقريبًا، تم تحديد مجموعة مما يسمى بـ "حالات الاكتئاب المطولة"، والتي شملت مرضى، على الرغم من استخدام جميع طرق العلاج المعروفة، أعراض الاكتئابلم تختف على الاطلاق. وكانت هناك تعريفات أخرى لـ TRD (في فهم ذلك الوقت): "الاكتئاب المطول"، "الاكتئاب المزمن"، "الاكتئاب الذي لا رجعة فيه"، "الاكتئاب غير القابل للشفاء". في ذلك الوقت، كان الاكتئاب يعتبر مقاومًا للعلاج الاعراض المتلازمةاستمرت أكثر من عام. ومع ذلك، كان يعتقد أن مفهومي "المقاومة" و "المسار المطول" (فيما يتعلق بالاضطرابات الاكتئابية) ليسا متطابقين، ولكنهما عمليات بيولوجية مختلفة (سنتحدث عن هذا أدناه، لأن وجهات النظر الحديثة تشترك في وجهة النظر هذه) . في عام 1986، عرّفت منظمة الصحة العالمية TRD بأنها "حالة فشل علاجها لمدة شهرين على الأقل من خلال دورتين متتاليتين من العلاج المضاد للاكتئاب المناسب للحالة".

وفقًا للمعايير الحديثة المقبولة عمومًا (S.N.

موسولوف، 1995؛ ف. جانيتشاك، 1999؛ جي إي مازو، 2005؛ M. N. Trivedi, 2003)، يعتبر الاكتئاب مقاومًا إذا كان في حدود اثنين

لمواصلة التنزيل، تحتاج إلى جمع الصورة:

الاكتئاب المقاوم للعلاج

الاكتئاب المقاوم للعلاج (TRD)، أو الاكتئاب المقاوم، هو مصطلح يستخدم في الطب النفسي لوصف حالات الاكتئاب الشديد المقاومة للعلاج، أي التي لا تستجيب لدورتين كافيتين على الأقل من العلاج بمضادات الاكتئاب. المجموعات الدوائية المختلفة (أو لا تستجيب بشكل كاف، أي أن هناك نقص في التأثير السريري). الحد من أعراض الاكتئاب حسب مقياس هاميلتون لا يتجاوز 50٪.

يجب أن تُفهم مدى كفاية العلاج على أنه وصف لمضاد للاكتئاب وفقًا لمؤشراته السريرية وخصائص نطاق نشاطه المؤثرات العقلية والعصبية والجسدية، واستخدام النطاق المطلوب من الجرعات مع زيادتها في حالة عدم فعالية العلاج. العلاج إلى الحد الأقصى أو عن طريق الحقن والامتثال لمدة دورة العلاج (3 -4 أسابيع على الأقل).

تم استخدام مصطلح "الاكتئاب المقاوم للعلاج" لأول مرة في الأدبيات النفسية مع ظهور المفهوم المقابل في عام 1974. تستخدم الأدبيات أيضًا مصطلحات "الاكتئاب المقاوم"، و"الاكتئاب المقاوم للأدوية"، و"الاكتئاب المقاوم للأدوية"، و"الاكتئاب المقاوم"، و"الاكتئاب المقاوم العلاجي"، و"الاكتئاب المقاوم للعلاج"، و"الاكتئاب المقاوم للعلاج"، وما إلى ذلك. كل هذه المصطلحات ليست مرادفة أو مكافئة بشكل صارم.

تصنيف المحركات النفاثة وأسبابها

موجود رقم ضخم تصنيفات مختلفة TRD. لذلك، على سبيل المثال، اقترحت I. O. Aksenova في عام 1975 التمييز بين الأنواع الفرعية التالية من المحركات النفاثة:

1. حالات الاكتئاب التي يكون لها في البداية مسار طويل الأمد.
2. حالات الاكتئاب التي تكتسب مسارًا أطول وأطول لأسباب غير معروفة.
3. حالات الاكتئاب مع فترات هدأة غير كاملة، أي مع "شفاء جزئي" (بعد العلاج يحتفظ المرضى بأعراض الاكتئاب المتبقية).

اعتمادًا على الأسباب، يتم تمييز أنواع المقاومة التالية:

1. المقاومة العلاجية الأولية (الحقيقية)، والتي ترتبط بسوء علاج حالة المريض والمسار غير المواتي للمرض، وتعتمد أيضًا على عوامل بيولوجية أخرى (هذا النوع من المقاومة نادر للغاية في الممارسة العملية).
2. المقاومة العلاجية الثانوية (النسبية) المرتبطة بتطور ظاهرة التكيف مع العلاج النفسي الدوائي، أي التي تتشكل نتيجة تعاطي المخدرات (تتطور الاستجابة العلاجية بشكل أبطأ بكثير مما كان متوقعًا، ويتم تقليل عناصر معينة فقط من الأعراض النفسية المرضية).
3. المقاومة الزائفة، والتي ترتبط بعدم كفاية العلاج (هذا النوع من المقاومة شائع جدًا).
4. المقاومة العلاجية السلبية (التعصب) هي زيادة الحساسية لتطور الآثار الجانبية، والتي في هذه الحالة تتجاوز التأثير الرئيسي للأدوية الموصوفة.

الأسباب الأكثر شيوعًا للمقاومة الزائفة هي عدم كفاية العلاج (جرعة ومدة استخدام مضادات الاكتئاب)؛ التقليل من العوامل التي تساهم في مزمنة الحالة؛ عدم كفاية مراقبة الالتزام بالعلاج. هناك أسباب أخرى ممكنة أيضًا: جسدية المنشأ، والحركية الدوائية، وما إلى ذلك. هناك كمية كبيرة من البيانات التجريبية التي تؤكد الدور الهام للعوامل النفسية والاجتماعية في تكوين مقاومة الاكتئاب للأدوية.

غالبًا ما يتطور الاكتئاب المقاوم للعلاج لدى المرضى الذين يعانون من قصور الغدة الدرقية. إن انتشار قصور الغدة الدرقية لدى المرضى الذين يعانون من الاكتئاب المقاوم للعلاج مرتفع بشكل خاص، حيث يصل إلى 50٪. في هذه الحالات، يكون علاج المرض الأساسي ضروريًا: لكل من قصور الغدة الدرقية وفرط نشاط الغدة الدرقية، فإن العلاج الموصوف بشكل مناسب يهدف إلى تطبيع التوازن الهرموني، يؤدي في معظم الحالات إلى تحسن جذري في الحالة العقلية للمرضى.

الوقاية الأولية من TRD

مقاسات الوقاية الأولية TRD، أي تدابير لمنع تطور المقاومة العلاجية في عملية علاج حالات الاكتئاب، تنقسم إلى:

1. التدابير التشخيصية.
2. التدابير العلاجية.
3. تدابير إعادة التأهيل الاجتماعي.

علاج TRD

للتغلب على المقاومة العلاجية للاكتئاب، تم تطوير العديد من الأساليب الدوائية وغير الدوائية. ومع ذلك، فإن الخطوة المهمة الأولى في حالة عدم فعالية مضادات الاكتئاب يجب أن تكون إعادة تقييم كاملة للعلاج السابق المضاد للاكتئاب، والذي يتمثل في معرفة أسباب محتملةالمقاومة، والتي قد تشمل على وجه الخصوص:

• جرعة أو مدة غير كافية من تناول مضادات الاكتئاب.
• الاضطرابات الأيضية التي تؤثر على تركيز مضادات الاكتئاب في الدم.
• التفاعلات الدوائية، والتي يمكن أن تؤثر أيضًا على تركيز مضادات الاكتئاب في الدم.
• الآثار الجانبية التي حالت دون تحقيق جرعة عالية بما فيه الكفاية؛
• الاعتلال المشترك مع الاضطرابات العقلية الأخرى أو مع الأمراض الجسدية أو العصبية.
• تشخيص غير صحيح (على سبيل المثال، إذا كان المريض في الواقع لا يعاني من الاكتئاب، بل من العصاب أو اضطراب الشخصية)؛
• التغيرات في بنية الأعراض النفسية أثناء العلاج - على سبيل المثال، يمكن أن يتسبب العلاج في انتقال المريض من حالة الاكتئاب إلى حالة الهوس الخفيف، أو يمكن التخلص منها الأعراض البيولوجيةويستمر الاكتئاب والحزن والقلق؛
• ظروف الحياة غير المواتية
• الاستعداد الوراثي لرد فعل معين لمضادات الاكتئاب.
• عدم كفاية مراقبة الامتثال لنظام العلاج.

في ما يقرب من 50٪ من الحالات، يكون الاكتئاب المقاوم مصحوبًا بأمراض جسدية مخفية، وتلعب العوامل النفسية والشخصية دورًا كبيرًا في تطورها. لذلك، فإن الأساليب الدوائية النفسية وحدها للتغلب على المقاومة دون التأثير الشامل على المجال الجسدي، والتأثير على الوضع الاجتماعي والنفسي والتصحيح النفسي المكثف من غير المرجح أن تكون فعالة بالكامل وتؤدي إلى مغفرة مستدامة.

على وجه الخصوص، عند علاج الاكتئاب الناجم عن قصور الغدة الدرقية أو فرط نشاط الغدة الدرقية (التسمم الدرقي)، في معظم الحالات يكفي وصف العلاج المناسب لتطبيع التوازن الهرموني، الأمر الذي يؤدي إلى اختفاء أعراض الاكتئاب. العلاج المضاد للاكتئاب لقصور الغدة الدرقية عادة ما يكون غير فعال. بالإضافة إلى ذلك، فإن المرضى الذين يعانون من خلل في الغدة الدرقية لديهم خطر متزايد للإصابة بالمرض آثار غير مرغوب فيهاالأدوية النفسية: على سبيل المثال، مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات (ومثبطات MAO بشكل أقل شيوعًا) يمكن أن تؤدي إلى التدوير السريع لدى المرضى الذين يعانون من قصور الغدة الدرقية. استخدام مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات للتسمم الدرقي يزيد من خطر الآثار الجانبية الجسدية.

تغيير المخدرات والعلاج المركب

إذا كانت التدابير المذكورة أعلاه لا تؤدي إلى فعالية كافية لمضادات الاكتئاب، يتم تطبيق الخطوة الثانية - تغيير الدواء بمضاد للاكتئاب آخر (عادة من مجموعة دوائية مختلفة). الخطوة الثالثة، إذا كانت الخطوة الثانية غير فعالة، قد تكون وصف العلاج المركب مع مضادات الاكتئاب مجموعات مختلفة. على سبيل المثال، يمكنك تناول البوبروبيون والميرتازابين معًا وأحد أدوية SSRI، مثل فلوكستين، وإسيتالوبرام، وباروكستين، وسيرترالين؛ أو البوبروبيون، ميرتازابين ومضادات الاكتئاب SNRI (فينلافاكسين، ميلناسيبران أو دولوكستين).

مثبطات أوكسيديز مونوامين، على الرغم من عددها الكبير آثار جانبية(ولهذا السبب، من الأفضل استخدامها فقط إذا فشلت جميع الأدوية الأخرى في إحداث تأثير علاجي)، وتظل الأدوية الأكثر فعالية لعلاج بعض أشكال الاكتئاب، والتي تعتبر شديدة المقاومة للعلاج التقليدي المضاد للاكتئاب، في وخاصة الاكتئاب غير النمطي، وكذلك الاكتئاب المصاحب للرهاب الاجتماعي، واضطراب الهلع.

التقوية

إذا كان العلاج المركب مع مضادات الاكتئاب غير فعال، يتم استخدام التقوية - إضافة مادة أخرى، والتي في حد ذاتها لا تستخدم كدواء محدد لعلاج الاكتئاب، ولكنها يمكن أن تعزز الاستجابة لمضادات الاكتئاب التي يتم تناولها. هناك العديد من الأدوية التي يمكن استخدامها للتقوية، لكن معظمها ليس لديه المستوى المناسب من الأدلة لاستخدامها. أعلى درجة من الأدلة هي أملاح الليثيوم، لاموتريجين، كيتيابين، بعض الأدوية المضادة للصرع، ثلاثي يودوثيرونين، الميلاتونين، التستوستيرون، كلونازيبام، سكوبولامين وبوسبيرون. فهي أدوية تقوية الخط الأول. ومع ذلك، فإن الأدوية التي لديها مستوى منخفضيمكن استخدام الأدلة أيضًا لعلاج الاكتئاب المقاوم للعلاج في حالة عدم فعالية عوامل الخط الأول المعززة. على وجه الخصوص، يمكن استخدام البنزوديازيبينات مثل ألبرازولام للتقوية، مما يقلل أيضًا من الآثار الجانبية لمضادات الاكتئاب. يوصي بعض المؤلفين بإضافة جرعات منخفضة من هرمون الغدة الدرقية هرمون الغدة الدرقية أو ثلاثي يودوثيرونين لعلاج الاكتئاب المقاوم للعلاج.

وفقًا لنتائج التحليل التلوي، في حالة TRD، فإن إضافة الليثيوم أو مضادات الذهان غير التقليدية مثل الكيوتيابين، أولانزابين، أريبيبرازول إلى العلاج المضاد للاكتئاب يؤدي إلى تحسن في حالة المريض بنفس القدر تقريبًا، لكن العلاج بالليثيوم ارخص. يعتبر أولانزابين فعال بشكل خاص عند مشاركته مع فلوكستين ويتم إنتاجه معًا تحت اسم Symbiax لعلاج نوبات الاكتئاب ثنائي القطب والاكتئاب المقاوم للعلاج. وفقا لدراسة أجريت على 122 شخصا، متى علاج إضافيفي المرضى الذين يعانون من الاكتئاب الذهاني، أعطى الكيوتيابين بالاشتراك مع فينلافاكسين معدل استجابة علاجية أفضل بكثير (65.9٪) من الفينلافاكسين كعلاج وحيد، وكان معدل الهدأة (42٪) أعلى مقارنة بالعلاج الأحادي مع إيميبرامين (21٪) وفينلافاكسين (28). %). تشير بيانات أخرى إلى أنه على الرغم من أن التأثير على الاكتئاب عند إضافة مضادات الذهان إلى النظام الرئيسي يكون مهمًا سريريًا، إلا أنه لا يحقق الشفاء بشكل عام، وكان المرضى الذين يتناولون مضادات الذهان أكثر عرضة لترك الدراسات مبكرًا بسبب الآثار الجانبية. في الأساس، هناك أدلة على فعالية مضادات الذهان غير التقليدية في علاج الاكتئاب المقاوم للعلاج، بينما يتم ذكر الأدوية التقليدية بشكل أقل تكرارًا. بالإضافة إلى ذلك، فإن مضادات الذهان النموذجية نفسها لها تأثير اكتئابي، أي أنها يمكن أن تؤدي إلى تطور الاكتئاب.

المنشطات النفسية والمواد الأفيونية

تُستخدم أيضًا المنشطات النفسية، مثل الأمفيتامين، والميثامفيتامين، والميثيلفينيديت، والمودافينيل، والميزوكارب، في علاج بعض أشكال الاكتئاب المقاوم للعلاج، ولكن يجب أن تؤخذ في الاعتبار إمكانية إدمانها وإمكانية تطوير الاعتماد على المخدرات. ومع ذلك، فقد ثبت أن المنشطات النفسية يمكن أن تكون علاجًا فعالًا وآمنًا للاكتئاب المقاوم للعلاج لدى المرضى الذين ليس لديهم استعداد للسلوك الإدماني والذين ليس لديهم أمراض قلبية مصاحبة تحد من استخدام المنشطات النفسية.

أيضًا في علاج بعض أشكال الاكتئاب المقاوم، يتم استخدام المواد الأفيونية - البوبرينورفين، الترامادول، مضادات NMDA - الكيتامين، ديكستروميثورفان، ميمانتين، وبعض الأدوية المضادة للكولين المركزية - سكوبولامين، بيبيريدين، إلخ.

الطرق غير الدوائية

يمكن أيضًا استخدام العلاج بالصدمات الكهربائية لعلاج الاكتئاب المقاوم للعلاج. اليوم، يتم إجراء أبحاث مكثفة على علاجات جديدة لهذه الحالات، مثل التحفيز المغناطيسي عبر الجمجمة. في علاج أشكال الاكتئاب الأكثر مقاومة، يمكن استخدام تقنيات الجراحة النفسية الغازية، على سبيل المثال التحفيز الكهربائي للعصب المبهم، والتحفيز العميق للدماغ، وبضع الحزام، وبضع اللوزة، وبضع المحفظة الأمامية.

تحفيز العصب المبهم تمت الموافقة عليه من قبل إدارة الغذاء والدواء الأمريكية علاج إضافيلعلاج طويل الأمد للاكتئاب المزمن أو المتكرر لدى المرضى الذين لم يستجيبوا بشكل كافٍ لأربعة أو أكثر من مضادات الاكتئاب المختارة بشكل مناسب. البيانات المتعلقة بالنشاط المضاد للاكتئاب لهذه الطريقة محدودة.

في عام 2013، نشرت مجلة لانسيت نتائج دراسة أظهرت أنه بالنسبة للمرضى الذين فشلوا في العلاج بمضادات الاكتئاب، فإن العلاج السلوكي المعرفي، المستخدم بالإضافة إلى العلاج بهذه الأدوية، يمكن أن يقلل من أعراض الاكتئاب ويساعد على تحسين نوعية حياة المريض.

هناك أدلة على فعاليتها النشاط البدنيكعامل تقوية للاكتئاب المقاوم للعلاج.

في عدد كبير من المرضى، بعد الدورة الأولى من العلاج بمضادات الاكتئاب، لا يوجد أي تأثير أو تأثير جزئي. في هذه الحالة، من المهم التأكد من صحة التشخيص الأولي وتأكيد عدم وجود اضطرابات مرضية مصاحبة (على سبيل المثال، إدمان الكحول أو خلل الغدة الدرقية) التي قد تضعف التأثير العلاجي. هناك ثلاثة علاجات رئيسية للاكتئاب المقاوم للعلاج والتي يمكن استخدامها بشكل تسلسلي (تتم مناقشة هذه الطرق بالتفصيل لكل فئة من فئات الأدوية):

1.تحسين- التحقق من كفاية الجرعة الفردية، والتي قد تكون أعلى من الجرعات المعتادة (على سبيل المثال، فلوكستين - 40-80 ملغ، ديسيبرامين - 200-300 ملغ). يتم أيضًا التحقق من المدة الكافية للعلاج (6 أسابيع أو أكثر). من الضروري أيضًا تقييم إمكانية عدم الامتثال للعلاج، والذي يحدث في كثير من الأحيان أكثر مما يعتقده معظم الأطباء.

2.التقوية أو الجمع- التقوية تتمثل في إضافة أدوية للعلاج الحالي ليست مضادات للاكتئاب، ولكنها تعزز تأثيرها. على وجه الخصوص، تمت دراسة إضافة الليثيوم أو L-ثلاثي يودوثيرونين (T 3) إلى مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات بشكل جيد. العلاج المشتركيشير بشكل أساسي إلى وصف أكثر من مضاد للاكتئاب. مع ظهور أدوية جديدة، زاد عدد طرق التقوية المقبولة وعدد التركيبات الممكنة بشكل ملحوظ. ومع ذلك، لم تتم دراسة سوى عدد قليل من هذه التقنيات جيدًا وأوصت بها في الممارسة السريرية.

3.تغيير العلاج- استبدال الدواء الرئيسي بدواء ينتمي إلى فئة مختلفة. على سبيل المثال، إذا كانت الدورة الأولى عبارة عن SSRI، فسيتم التبديل إلى البوبروبيون أو الريبوكستين أو الفينلافاكسين. ومع ذلك، إذا كان الدواء الأول غير مناسب للمريض بسبب الآثار الجانبية، فإن دواء آخر من نفس الفئة، إذا تم تحمله، قد يكون فعالا. لأسباب غير معروفة، ربما بسبب الاختلافات الديناميكية الدوائية البسيطة بين أدوية SSRI الفردية، قد يكون التحول إلى SSRI آخر كافيًا لبعض المرضى الذين لا يستجيبون للدورة الأولى من العلاج. إذا استمرت أعراض الاكتئاب الكبيرة على الرغم من إضافة أو تعديل العلاج، فيجب موازنة خطر العلاج الإضافي (استنادًا إلى شدة الأعراض والتأخير الزمني للتأثير العلاجي) مقابل خطر العلاج بالصدمات الكهربائية.

العلاج المستمر والصيانة.

في الدراسات التي أجريت على مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات، تبين أنه عند انقطاع العلاج خلال الأسابيع الـ 16 الأولى من العلاج، كان المرضى الذين يعانون من الاكتئاب أحادي القطب أكثر عرضة للانتكاس. ونتيجة لذلك، يتفق معظم الخبراء على أن مدة العلاج للمستجيبين يجب أن تكون 6 أشهر على الأقل. لقد ثبت أن الحاجة إلى علاج طويل الأمد (عدة أشهر) لنوبة الاكتئاب الأولى لمنع الانتكاس بالنسبة لجميع مضادات الاكتئاب الحديثة تقريبًا. خطر الانتكاس بعد 6-8 أشهر مرتفعة بشكل خاص في المرضى الذين يعانون من دورة طويلة من النوبة الحالية، في المرضى الذين يعانون من أعراض متبقية أو نوبات متعددة في التاريخ (ثلاث أو أكثر)، وكذلك إذا تطورت النوبة الأولى من الاكتئاب في سن متأخرة. لم يتم تحديد المدة المثلى للعلاج لهؤلاء المرضى، ولكن من الواضح أنه ينبغي قياسها بالسنوات. وقد لوحظ التأثير الواضح للاستخدام الوقائي لمضادات الاكتئاب لمدة 5 سنوات على الأقل. على الرغم من التوقعات الأولية بأن العلاج المداوم سيكون فعالاً بجرعات أقل من تلك اللازمة لتخفيف الحالات الحادة، إلا أن جميع الخبراء اليوم يجمعون على الرأي القائل بأن الوقاية الفعالة تتطلب وصف جرعات كاملة من مضادات الاكتئاب. علاوة على ذلك، في بعض الحالات، يلزم جرعات أعلى لتحقيق التأثير مقارنة بتلك المستخدمة في الفترة الحادة.

في الماضي، كانت هناك مشكلة في علاج الصيانة طويل الأمد لأن الآثار الجانبية لمضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات، مثل زيادة الوزن وتسوس الأسنان، تتطور بمرور الوقت، وقد يزداد الانزعاج وأعراض جفاف الفم والإمساك. مع ظهور جيل جديد من مضادات الاكتئاب، أصبح العلاج طويل الأمد أسهل. تظل مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية ومضادات الاكتئاب الأحدث الأخرى فعالة لمدة تتراوح من 6 أشهر إلى سنة واحدة. ومع ذلك، هناك مرضى يزول عندهم التأثير العلاجي لهذه الفئة من الأدوية مع مرور الوقت. في هؤلاء المرضى، يتم استخدام طرق وأساليب العلاج الموضحة في الفقرة الخاصة بالاكتئاب المقاوم للعلاج.

قد يصاب عدد قليل من المرضى الذين يستخدمون مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية على المدى الطويل بأعراض سلبية مثل اللامبالاة، والتي يمكن اعتبارها خطأً انتكاسة للاكتئاب. إن ظهور اللامبالاة في غياب علامات الاكتئاب الأخرى يجب أن يدفع الطبيب إلى تقليل الجرعة بدلاً من زيادتها أو وصف دواء له نشاط نورأدرينالي أو دوبامين.

يحتوي أموكسابين 32 على بعض التأثيرات المضادة للذهان ويمكن أن يسبب خلل الحركة المتأخر. لا توجد آثار جانبية محددة أخرى مع الاستخدام طويل الأمد لمضادات الاكتئاب، باستثناء خطر متلازمة الانسحاب مع استخدام مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات، ومثبطات MAOI، وSSRIs، والفينلافاكسين. من المرجح أن تتطور هذه المتلازمة عند التوقف المفاجئ عن العلاج طويل الأمد، خاصة إذا تم استخدام أدوية ذات نصف عمر قصير.

يو في بيكوف1، إم كيه ريزنيكوف2
1 ولاية ستافروبول الأكاديمية الطبية
2أكاديمية فورونيج الطبية الحكومية سميت باسمها. إن إن بوردنكو

لا يوجد حاليًا للاكتئاب المقاوم للعلاج تعريف واضح أو تصنيف مقبول بشكل عام أو معتمد معايير التشخيصوطرق موثوقة للتشخيص التفريقي، على الرغم من ارتفاع وتيرة حدوثها في الممارسة العملية. تتكون الأساليب العلاجية من نظام خطوة بخطوة، والذي يتضمن الاستبعاد التدريجي وعلاج الأمراض المرضية المصاحبة، وتقييم امتثال المريض لكفاية الجرعة ومدة وصفة مضادات الاكتئاب، ومزيج من مضادات الاكتئاب، وتغيير مضادات الاكتئاب، ووصف الأدوية المضادة للاكتئاب. العوامل المقوية والانتقال إلى طرق العلاج غير الدوائية.
الكلمات المفتاحية: الاكتئاب، المقاومة، مضادات الاكتئاب، العلاج خطوة بخطوة، العوامل المحفزة، العلاج البيولوجي.

الاكتئاب المقاوم للعلاج: الحالة الراهنة للقضية
يو في بيكوف1، إم كيه ريزنيكوف2
1 أكاديمية الطب الحكومية في ستافروبول
2 أكاديمية الطب الحكومية N.N.Burdenko فورونيج

حتى الآن، من المعروف أن الاكتئاب المقاوم للعلاج (TRD) هو مجموعة محددة على نطاق واسع من الاضطرابات الاكتئابية بدون تعريف سريري صالح، وتصنيف معترف به، ومعايير تشخيصية ولا توجد طرق ستارة للتشخيص التفريقي. وتؤثر هذه الضبابية سلباً على اكتشاف وعلاج TRD. من المفترض أن يتضمن علاج TRD الفعال ست خطوات متسلسلة تسمى العلاج خطوة بخطوة. تتضمن هذه الإستراتيجية علاج الأمراض النفسية أو الجسدية المصاحبة، وتقييم العلاج السابق بمضادات الاكتئاب (التوليفات، الجرعات، المدة، التحولات، التزام المريض)، يليه مزيد من استخدام عوامل التعزيز والعلاج غير الدوائي.
الكلمات المفتاحية: الاكتئاب، المقاومة، مضادات الاكتئاب، العلاج خطوة بخطوة، عوامل التعزيز، العلاج البيولوجي.

معلومات عن المؤلفين:
بيكوف يو.في. – دكتوراه. مساعد في قسم التخدير وطب الإنعاش، أكاديمية ستافروبول الطبية الحكومية
ريزنيكوف م.ك. - مرشح للعلوم الطبية، مساعد في قسم الطب النفسي والمخدرات، أكاديمية فورونيج الطبية الحكومية
هم. إن إن بوردنكو

حاليًا، تحتل الاضطرابات الاكتئابية المرتبة الرابعة بين جميع أسباب الاعتلال والوفيات بين سكان العالم. على الرغم من التقدم في فهم الجوانب المسببة للأمراض من الاضطرابات الاكتئابية، فضلا عن مجموعة واسعة من التدخلات العلاجية المتاحة، فإن علاج الاكتئاب لا يزال يمثل مشكلة خطيرة إلى حد ما. وبالتالي، وفقًا لبعض المؤلفين، فإن ما يقرب من ثلث المرضى لا يستجيبون للعلاج بمضاد الاكتئاب الموصوف الأول (AD)، بغض النظر عن فئة الدواء المختارة، في حين أن ثلث المرضى الآخرين يظهرون تحسنًا جزئيًا فقط في علاج الاكتئاب. BP، أيضًا بغض النظر عن فئة الدواء المختارة. عادة ما يتم تعريف المرضى الذين لا يستجيبون كليًا أو جزئيًا للعلاج على أنهم يعانون من "الاكتئاب المقاوم للعلاج" (TRD).
حتى الآن، لا يوجد تعريف مقبول بشكل عام للمحرك النفاث، على الرغم من أنه يمكن العثور على حوالي 15 تعريفًا للمحرك النفاث في المنشورات العلمية. ومع ذلك، فإن التحليل الحديث للأدبيات لا يزال يجد تمييزًا بين نهجين لتفسير TRD، وفي هذه الحالة نتحدث عن المعاني "الناعمة" و"الصعبة" لمصطلح TRD. وبالتالي، بالمعنى "الناعم" لهذا المصطلح، يعني الاكتئاب المقاوم استجابة سريرية غير كافية بعد دورة علاجية مناسبة (من حيث الجرعة والمدة والامتثال) لعلاج ضغط الدم. ومع ذلك، فإن العدد المطلوب من دورات العلاج الكافية (واحدة أو أكثر) وتوقيت تقييم المقاومة (فقط النوبة الحالية أو السابقة أيضًا) لا يزالان غير واضحين. التعريف، الذي يستخدم عادة في نسخته "الصعبة"، يصف TRD بأنه "حالة لا تستجيب لدورتين من فئات مختلفة من ضغط الدم، تعطى بجرعة مناسبة ولفترة كافية".
لا يوجد أيضًا وضوح كامل فيما يتعلق بتصنيف المحركات النفاثة، ولكن وفقًا للمؤلفين المحليين المعاصرين، يتم تقسيم المحركات النفاثة عادةً إلى الأنواع التالية:
1. المقاومة العلاجية الأولية (الحقيقية). ويعتقد أن هذه المقاومة ترتبط بسوء علاج حالة المريض والمسار غير المواتي للمرض.
2. المقاومة العلاجية الثانوية (المقاومة النسبية). هذا النوعترتبط المقاومة بانخفاض الفعالية العلاجية للأدوية العقلية بسبب تطور إزالة حساسية المستقبلات لها، والتغيرات في تداول الأمينات الأحادية، وما إلى ذلك.
3. المقاومة الزائفة. هذا النوع من المقاومة ليس مقاومة حقيقية ويرتبط إما بالعلاج النفسي الدوائي غير الكافي أو غير المكثف (PPT)، والذي يتم إجراؤه دون مراعاة طبيعة الأعراض النفسية المرضية ودرجة خطورتها، والمتلازمة النفسية المرضية وعلم الأنف، كما وكذلك دون الأخذ بعين الاعتبار الأمراض المصاحبة.
4. المقاومة العلاجية السلبية (أو عدم التحمل). في هذه الحالة نحن نتحدث عن زيادة حساسية المريض لتطور الآثار الجانبية للأدوية العقلية.
يعتبر التصنيف العالمي المقبول عمومًا لدرجات المقاومة العلاجية للاكتئاب اليوم "نموذجًا من خمس مراحل" وفقًا لما اقترحه M.E.Thase وA.J.Rush في
1997 عند معالجة TRD عمليًا، فإن الأمثل هو ما يسمى بنظام خطوة بخطوة، ومعنى ذلك هو اتباع نهج خطوة بخطوة للقضاء على المقاومة الزائفة وتحديد أساليب العلاج اللاحقة.
الخطوة الأولى في خوارزمية علاج TRD هي فحص المريض من أجل تحديد وعلاج الأمراض العقلية وإدمان المخدرات والأمراض العصبية والجسدية المصاحبة. من المعروف أن الحالات المصاحبة المختلفة يمكن أن تخفي الاضطرابات الاكتئابية وتفاقمها. علم الأمراض العقلية: المعممة اضطرابات القلق، اضطراب الهلع، اضطراب القلق الاجتماعي، اضطراب الوسواس القهري، اضطراب تبدد الشخصية، تقلبات الشخصيةإلخ. تلعب الأمراض العصبية المصاحبة دورًا مهمًا: مرض باركنسون، والتصلب المتعدد، وما إلى ذلك، وأمراض إدمان المخدرات، على سبيل المثال، إدمان الكحول، وكذلك الأمراض الجسدية المصاحبة، وخاصة أمراض الغدد الصماء، وأمراض القلب والأوعية الدموية.
والخطوة الثانية هي تقييم مدى كفاية الجرعة ومدة الاستخدام السابق للإعلان وامتثال المريض لنظام العلاج. وفقا لبعض المصادر، تعتبر الجرعة المناسبة لضغط الدم هي جرعة تعادل 200-300 ملغ من إيميبرامين أو 200-300 ملغ من أميتريبتيلين. وفقًا لبيانات أخرى، يمكن اعتبار جرعات تتراوح بين 150-300 ملغم/يوم لكلوميبرامين (ضغط الدم ثلاثي الحلقات) و20-60 ملغم/يوم للفلوكستين (مثبط امتصاص السيروتونين الانتقائي) كافية. على أية حال، يجب التركيز على جرعات لا تقل عن متوسط ​​الجرعة العلاجية، وإذا أمكن، على الجرعة القصوى المسموح بها. يجب توقع ظهور التأثير السريري لمرض الزهايمر في موعد لا يتجاوز 2-3 أسابيع بعد بدء استخدامها بجرعات كافية. وفقًا للأفكار الحديثة، يُعتقد أن هناك حاجة إلى ما لا يقل عن 6-8 أسابيع لتنفيذ العلاج المناسب المضاد للاكتئاب. على سبيل المثال، توصي الإرشادات الغربية بوصف ضغط الدم لاضطراب الاكتئاب الشديد (MDD) في المرحلة الحادة لمدة 6-12 أسبوعًا.
تتضمن الخطوة الثالثة الإدارة المتزامنة لعدة ضغوط دم في وقت واحد. من المعروف أنه بالنسبة لغالبية المرضى الذين يعانون من TRD والذين يقاومون العلاج الأحادي لمرض الزهايمر، قد تكون التأثيرات على أنظمة الناقلات العصبية المختلفة مهمة في تحقيق مغفرة. وفقًا لمعظم المؤلفين، فإن استراتيجية الاستخدام المشترك لمرض الزهايمر هي طريقة علاج فعالة، خاصة في الحالات التي يكون فيها لدى المرضى استجابة جزئية للعلاج الأحادي السابق لمرض الزهايمر.
الخطوة الرابعة هي تغيير ضغط الدم. لقد ثبت سريريًا أن استبدال ضغط الدم من مجموعة ما بدواء من مجموعة أخرى وبآلية عمل مختلفة في TRD يمكن أن يكون مفيدًا في حوالي 50٪ من الحالات. ومع ذلك، يقدم بعض المؤلفين بيانات مفادها أنه في حالة TRD، فإن كفاءة التحول من فئة ضغط دم إلى أخرى ليست أعلى من كفاءة التحول إلى ضغط دم آخر من نفس الفئة. هنا، تعتمد التكتيكات العلاجية على ضغط الدم الموصوف في البداية.
تتضمن الخطوة الخامسة الحاجة إلى تضمين "العوامل المعززة" - العوامل الدوائية التي لديها القدرة على تعزيز تأثير ضغط الدم أو لها نشاط مضاد للاكتئاب خاص بها. اليوم، يمكن تصنيف عدد كبير إلى حد ما من المواد على أنها عوامل فعالة. وينبغي النظر في ممثليهم الرئيسيين لفترة وجيزة. أظهر الليثيوم، باعتباره الممثل الرئيسي لمثبتات المزاج، فعالية بنسبة 30-65٪ في علاج TRD، وقد تم إثبات فعاليته في TRD من خلال عدد كبير من التجارب السريرية العشوائية (RCTs). تتراكم البيانات تدريجيًا حول فعالية عدد من الأدوية المضادة للصرع كعوامل منشطة، ولا سيما اللاموتريجين والكاربامازيبين ومضادات الكالسيوم. كفاءة عالية، وخاصة في حالات الاكتئاب المصحوب بأعراض ذهانية، يُظهر أيضًا استراتيجية الجمع بين مرض الزهايمر وبعض مضادات الذهان غير التقليدية مثل الكيوتيابين، والأولانزابين، وربما الأريبيبرازول. يدعي بعض المؤلفين الروس أيضًا فعالية تقوية ضغط الدم باستخدام بعض مضادات الذهان النموذجية، على سبيل المثال تريفلوبيرازين، بيرفينازين. عادة، يتم استخدام جرعات منخفضة نسبيًا من مضادات الذهان لعلاج TRD. الأدوية ذات التأثير المعاكس - منشطات الدوبامين (L-dopa، الأمانتادين، بروموكريبتين، وما إلى ذلك) أثبتت أيضًا أنها عوامل تحفيز إيجابية. أيضًا في علاج TRD ، يتم استخدام هرمونات الغدة الدرقية والكورتيكويدات المعدنية والجلوكوكورتيكويد ومضاداتها بنجاح وممثلي الهرمونات الجنسية - هرمون الاستروجين والأندروجينات. بيانات مثيرة للاهتمام وواعدة حول إمكانية استخدام المنشطات النفسية، ومضادات NMDA ومنبهات (الكيتامين، والميمانتين، وما إلى ذلك)، والأدوية المضادة للالتهابات والمعدلة للمناعة، والناهضات الأفيونية والمضادات في علاج TRD.
الخطوة السادسة هي وصف العلاجات غير الدوائية. المكان الرائد والأكثر إثباتًا هنا هو العلاج بالصدمات الكهربائية (ECT). هناك أيضًا أعمال حول فعالية الطرق الأخرى - التحفيز المغناطيسي عبر الجمجمة، والعلاج المتشنج المغناطيسي، والتحفيز العميق للدماغ، وما إلى ذلك.
تجدر الإشارة إلى أن هذه الخوارزمية للتغلب على TRD ليست جامدة تمامًا، وإذا لزم الأمر، يمكن استخدام العلاج بالصدمات الكهربائية أو العلاجات غير الدوائية الأخرى أو العوامل المعززة، بالإضافة إلى مزيج من مرض الزهايمر في مراحل مبكرة. ومن الممكن أيضًا في أي مرحلة إضافة العلاج النفسي بالإضافة إلى التدخلات العلاجية الرئيسية.

الاستنتاجات
1. يمثل الاكتئاب المقاوم مشكلة ملحة في الطب النفسي الحديث بسبب انتشاره المرتفع إلى حد ما، وعدم وجود معايير تشخيصية واضحة لهذه الحالة وصعوبات اختيار الأساليب العلاجية.
2. لا يوجد تعريف واحد أو تصنيف مقبول بشكل عام للمحركات النفاثة. ومع ذلك، فمن الواضح أنه ينبغي فهم TRD على أنها حالة لا يوجد فيها انخفاض كبير في أعراض الاكتئاب مع مدة وشدة علاج كافية، وإذا كان المريض متوافقًا مع العلاج.
3. الإستراتيجية المثلى للتغلب على TRD هي خطوة بخطوة، بما في ذلك التقييم الإلزامي للأعراض الجسدية والعصبية والغدد الصماء العامة. الحالة المناعيةمريض.
4. في علاج TRD، كقاعدة عامة، يتم استخدام الجرعات القصوى المسموح بها من ضغط الدم، وكذلك مجموعاتها، ويتم وصف العوامل المعززة، وكذلك طرق العلاج غير الدوائية.

الأدب
1. Avedisova A. S. استراتيجية جديدة لزيادة فعالية العلاج للاضطرابات الاكتئابية، والتي تحددها الاستجابة الأولية. الطب النفسي والعلاج النفسي الدوائي. 2011; 1 (13): 12-18.
2. Andrusenko M. P.، Morozova M. A. مزيج من مضادات الاكتئاب ومضادات الذهان في العلاج الاضطرابات العاطفيةوالفصام: المؤشرات والآثار الجانبية والمضاعفات. مجلة علم الأعصاب والطب النفسي. إس إس كورساكوفا. 2000؛ 11 (100): 60-66.
3. بيكوف يو.ف.الاكتئاب المقاوم للعلاج. ستافروبول. دار النشر "أيديا+"، 2009؛ 77.
4. Bykov Yu. V.، Bekker R. A.، Reznikov M. K. الاكتئاب والمقاومة (دليل عملي). دار النشر "INFRA-M". م: 2012؛ 380.
5. Lyubov E. B. مشكلة عدم الامتثال لنظام الدواء في ممارسة الطب النفسي. الطب النفسي الاجتماعي والسريري. 2001; 1 (11): 89-101.
6. Mazo G. E. Ivanov M. V. الاكتئاب المقاوم للعلاج: طرق العلاج. الطب النفسي والعلاج النفسي الدوائي. 2007; 1 (9): 42-45.
7. Mazo G. E., Gorbachev S. E., Petrova N. N. الاكتئاب المقاوم للعلاج: النهج الحديثةإلى التشخيص والعلاج. نشرة جامعة سانت بطرسبرغ. 2008; 2 (11): 87-95.
8. موسولوف س.ن. التطبيق السريريمضادات الاكتئاب الحديثة. سانت بطرسبرغ، وكالة المعلومات الطبية. 1995؛ 568.
9. بودكوريتوف في إس، تشايكا يو يو، الاكتئاب: العلاج الحديث. خاركوف "تورنادو"، 2003؛ 352.
10. Romanovskaya M. V. دور العامل الفردي الشخصي في الاضطرابات الاكتئابية المطولة. ديس. ...كاند. عسل. الخيال العلمي. م.: 2005.
11. سمولفيتش أ.ب. الاكتئاب في الأمراض الجسدية والعقلية. م: وكالة المعلومات الطبية. 2007; 432.
12. Snedkova L. V. تجربة استخدام النيفيديبين للوقاية من انتكاسات الذهان العاطفي والفصامي العاطفي. مجلة علم الأمراض العصبية والطب النفسي سميت باسم S. S. كورساكوف. 1996; 1 (ت96): 61-66.
13. ألين إل بي، وايت كيه إس، بارلو دي إتش وآخرون. العلاج السلوكي المعرفي (CBT) لاضطراب الهلع: علاقة القلق والاكتئاب مع نتائج العلاج. تقييم سلوك المرض النفسي J. 2010؛ 32 (2): 185-192.
14. الجمعية الأمريكية للطب النفسي. المبادئ التوجيهية الممارسة لتعافي المرضى الذين يعانون من اضطراب الاكتئاب الشديد. الطبعة الثانية صباحا J الطب النفسي. 2010؛ 167: ملحق: 1-152.
15. Barbosa L.، Berk M.، Vorster M. تجربة مزدوجة التعمية، عشوائية، محكومة بالغفل لزيادة مع لاموتريجين أو الدواء الوهمي في المرضى الذين يعالجون بشكل متزامن مع فلوكستين لنوبات الاكتئاب الرئيسية المقاومة. J كلين الطب النفسي. 2003; 64(4):403-407.
16. باريز إم، نوفاك تي، كوبيسيك إم وآخرون. هل العلاج المشترك أكثر فعالية من التحول إلى العلاج الأحادي في المرضى الذين يعانون من الاكتئاب المقاوم؟ دراسة بأثر رجعي. الغدد الصماء العصبية ليت. 2009؛ 30(6):723-728.
17. باور م، عدلي م، بيثج سي، وآخرون. علاج زيادة الليثيوم في الاكتئاب الحراري: الأدلة السريرية والآليات العصبية الحيوية. يمكن J الطب النفسي. 2003; 48 (7): 440-448.
18. Berlim M. T.، Turecki G. تعريف وتقييم وتحديد مراحل الاكتئاب الشديد المقاوم للعلاج: مراجعة للمفاهيم والأساليب الحالية. يمكن J الطب النفسي. 2007; 52(1):46-54.
19. Berman R. M., Narasimhan M., Charney D. S. علاج الاكتئاب الحراري: التعاريف والخصائص. تخفيف القلق. 1997; 5: 154-164.
20. بيرمان آر إم، كابيلو أ، أناند أ، وآخرون. التأثيرات المضادة للاكتئاب للكيتامين في مرضى الاكتئاب. الطب النفسي بيول. 2000؛ 47 (4): 351-354.
21. Bodani M.، Sheehan B.، Philpot M. استخدام الديكساميثازون في المرضى المسنين المصابين بمرض الاكتئاب المقاوم لمضادات الاكتئاب J Psychopharmacol. 1999; 13 (2): 196-197.
22. بشور ت.، عدلي م. علاج الاضطرابات الاكتئابية. دتش أرزتيبل إنت. 2008; 105 (45): 782-92.
23. كاستانيدا ر.، سوسمان ن.، ويستريتش إل.، وآخرون. مراجعة لتأثيرات تناول الكحول المعتدل على علاج القلق واضطرابات المزاج. J كلين الطب النفسي. 1996; 57(5):207-212.
24. تشين جيه، فانغ واي، كيمب دي إي وآخرون. التحول إلى الهوس الخفيف والهوس: المحفزات الكيميائية العصبية والنفسية العصبية والدوائية التفاضلية وآلياتها. مندوب الطب النفسي بالعملة. 2010؛ 12(6):512-521.
25. ديمال يو، لينز جي، مايرهوفر أ، وآخرون. اضطراب الوسواس القهري والاكتئاب. علم النفس المرضي. 1993; 26: 145-150.
26. لوحة إرشادية للاكتئاب. الاكتئاب في الرعاية الأولية: المجلد 2، علاج الاكتئاب الشديد. منشور AHCPR رقم. 93-0550. روكفيل، ماريلاند: وزارة الصحة والخدمات الإنسانية الأمريكية، خدمة الصحة العامة، وكالة سياسات وأبحاث الرعاية الصحية؛ 1993.
27. إيرل بي. في. هرمون الغدة الدرقية ومضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات في حالات الاكتئاب المقاومة. أنا J الطب النفسي. 1970; 126(11):1667–1669.
28. Fagiolini A., Kupfer D. J. هل الاكتئاب المقاوم للعلاج هو نوع فرعي فريد من الاكتئاب؟ الطب النفسي بيول. 2003; 53:640-648.
29. فافا م. تشخيص وتعريف الاكتئاب المقاوم للعلاج. الطب النفسي بيول. 2003; 15؛ 53(8):649-659.
30. Fornaro M., Giosuè P. علم تصنيف الأمراض الحالي للاكتئاب المقاوم للعلاج: جدل مقاوم للمراجعة. كلين براكت Epidemiol Ment Health. 4 مايو 2010؛ 6: 20-4.
31. Gross M.، Nakamura L.، Pascual – Leone A.، Fregni F. هل تحسن علاج التحفيز المغناطيسي المتكرر عبر الجمجمة (rTMS) للاكتئاب؟ مراجعة منهجية وتحليل تلوي يقارن بين النتائج الأخيرة والأخرى. دراسات rTMS السابقة Acta Psychiatr Scand. 2007; 116(3):165-173.
32. هيوزر آي، دوشل إم، ويبر بي وآخرون. زيادة نشاط نظام ما تحت المهاد والغدة النخامية والكظرية بعد العلاج بمضاد مستقبلات القشرانيات المعدنية سبيرونولاكتون. علم الغدد الصم العصبية النفسية. 2000؛ 25(5):513-518.
33. Howland R. H., Thase M. E. استراتيجيات التبديل لعلاج الاكتئاب الشديد أحادي القطب. وزارة الدفاع Probl الطب النفسي. 1997; 25:56-65.
34. هوفمان جي سي، ستيرن تي إيه، استخدام المنشطات النفسية لعلاج الاكتئاب لدى المرضى طبيًا. رفيق الرعاية الأولية J كلين الطب النفسي. 2004; 6 (1): 44-46.
35. Joffe R. T.، Singer W. مقارنة بين ثلاثي يودوثيرونين وثيروكسين في تقوية مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات. بحوث الطب النفسي. 1990؛ 32: 241-251.
36. كيلسي جي. علاقة الاستجابة للجرعة مع فينلافاكسين. J كلين بسيتشوفارماكول. 1996; 16 3: ملحق 2: 21-26.
37. كورنشتاين إس جي، شولر إي، جاردنر دي إف، اضطرابات الغدد الصماء. في Stoudemire A، Fogel B (eds.)، الرعاية النفسية للمريض الطبي، الطبعة الثانية. مطبعة جامعة أكسفورد، 2000.
38. Lisanby S. H.، Luber B.، Schlaepfer T. E.، Sackeim H. A. سلامة وجدوى علاج النوبات المغناطيسية (MST) في الاكتئاب الشديد: مقارنة عشوائية داخل الموضوع مع العلاج بالصدمات الكهربائية. علم الأدوية العصبية والنفسية. 2003; 28 (10): 1852-1865.
39. ليتل أ. الاكتئاب المقاوم للعلاج. أنا طبيب فام. 2009؛ 80 (2): 167-172.
40. ماري ر. أ.، هورويتز ر.، كتر جي وآخرون. عبء الاعتلال العقلي المصاحب في مرض التصلب المتعدد: التصلب المتعدد المتكرر، وغير المشخص، وغير المعالج. 2009؛ 15(3):385-392.
41. Matthias S. D. نوعية الحياة المتعلقة بالصحة والحالة الوظيفية للمرضى المصابين بالتهاب المفاصل الروماتويدي الذين تم تعيينهم بشكل عشوائي لتلقي etanercept أو الدواء الوهمي. العلاج كلين. 2000؛ 22: 128-139.
42. ميشال م.، زويرنز ر.، تشان ر. وآخرون. . الطبيب النفسي Psychosom Med Psychol. 2010;60(5):175-179.
43. Morgan M. L.، Cook I. A.، Rapkin A. J.، Leuchter A. F. Estrogen augmentation of antidepressants in premenopausal الاكتئاب: دراسة تجريبية. J كلين الطب النفسي. 2005; 66(6):774-780.
44. ميرفي بي إي، ذر ف، غاديريان إيه إم، وآخرون. الاستجابة لقمع الستيرويد في الاكتئاب الشديد المقاوم للعلاج المضاد للاكتئاب. J كلين بسيتشوفارماكول. 1991؛ 11 (2): 121-126.
45. Murray C. J., Lopez A. D. دروس السياسة الصحية المبنية على الأدلة من دراسة العبء العالمي للأمراض. 1996; 274 (5288): 740-743.
46. ​​نيلسون جي سي استراتيجيات التعزيز مع مجموعات هرمون السيروتونين والنورأدرينالين. مجلة الطب النفسي السريري. 1998; 59 (5): 65-69.
47. Nierenberg A. A.، Dougherty D.، Rosenbaum J. F. عوامل ومنشطات الدوبامين كمضادات للاكتئاب كاستراتيجيات زيادة مضادة للاكتئاب. J كلين الطب النفسي. 1998; 59 (5): 60-63.
48. O’Reardon J. P.، Amsterdam J. D. الاكتئاب المقاوم للعلاج: التقدم والقيود. الطبيبة النفسية آن. 1998; 28: 633-40.
49. أوتي سي، هينكلمان كيه، موريتز إس، وآخرون. تعديل مستقبل القشرانيات المعدنية كعلاج إضافي في الاكتئاب: دراسة إثبات المفهوم العشوائية، مزدوجة التعمية، التي تسيطر عليها وهمي J Psychiatr Res. 2010؛ 44(6):339-346.
50. Phillips K. A.، Stout R. L. الارتباطات في المسار الطولي لاضطراب تشوه الجسم مع الاكتئاب الشديد، واضطراب الوسواس القهري، والرهاب الاجتماعي. ي الطب النفسي الدقة. 2006; 40 (4): 360-369.
51. البابا إتش جي جونيور، أمياز آر، برينان بي بي، وآخرون. تجربة متوازية من هلام التستوستيرون في مجموعة متوازية من العلاج الوهمي لدى الرجال الذين يعانون من اضطراب اكتئابي كبير تظهر استجابة غير كاملة للعلاج القياسي المضاد للاكتئاب J Clin Psychopharmacol. 2010؛ 30 (2): 126-134.
52. بروديك جيه، هاسكيت آر إف، مولسانت بي، وآخرون. مقاومة الأدوية المضادة للاكتئاب والاستجابة السريرية قصيرة المدى للعلاج بالصدمات الكهربائية. أنا J الطب النفسي. 1996; 153: 985-992.
53. Rush A. J.، Thase M. E.، Dube S. قضايا بحثية في دراسة الاكتئاب الذي يصعب علاجه. الطب النفسي بيول. 2003; 53: 743-753.
54. سيرانو C. V. Jr، سيتاني K. T.، ساكاموتو E. العلاقة بين الاكتئاب وتطور مرض الشريان التاجي: الآثار الفيزيولوجية المرضية والتشخيصية لإدارة المخاطر الصحية في الأوعية الدموية. 2011; 7: 159-164.
55. سويري د. الاكتئاب المقاوم للعلاج: نظرة عامة منهجية ومعايير تشغيلية. يورو نيوروبسيتشوفارماكول. 1999; 9: 83-91.
56. سويري د.، سيريتي أ.، كالاتي ر.، وآخرون. تبديل فئة مضادات الاكتئاب لا يحسن الاستجابة أو مغفرة الاكتئاب المقاوم للعلاج. J كلين بسيتشوفارماكول. 2011; 31(4):512-516.
57. Tandberg E.، Larsen J. P.، Aarsland D.، Cummings J. L. حدوث الاكتئاب في مرض باركنسون. دراسة مجتمعية. كلين نيوروفيسيول. 2007; 118(10):2189-2194.
58. Thase M. E. البدائل العلاجية للاكتئاب الذي يصعب علاجه: مراجعة سردية لحالة الأدلة. طيف الجهاز العصبي المركزي. 2004; 9 (11): 808-816.
59. Thase M. E.، Rush A. J. عندما لا تنجح في البداية: استراتيجيات متسلسلة لغير المستجيبين لمضادات الاكتئاب. J كلين الطب النفسي. 1997; 58 (13): 23-29.

UDC 616.895.4:615 بنك البحرين والكويت 56.14-324

Bykov Yu.V. الاكتئاب المقاوم للعلاج. - ستافروبول، 2009. - 77 ص.

يعرض الكتاب وجهات النظر الحديثة حول علاج حالات الاكتئاب المقاومة للعلاج؛ يتم النظر في الآليات الممكنة لتشكيل المقاومة العلاجية لمضادات الاكتئاب، وترد التصنيفات الرئيسية والخصائص السريرية للحالات المقاومة. يتم إيلاء اهتمام خاص للطرق العلاجية الممكنة التي تهدف إلى التغلب على المقاومة العلاجية في ممارسة الطبيب. تم وصف كل من التأثيرات الطبية وغير الطبية التي لها تأثير علاجي معين في مكافحة الحالات المقاومة. يتم تحليل مجموعات منفصلة من مضادات الاكتئاب، وكذلك إمكانية تفاعلها الآمن مع بعضها البعض.

المراجع: دكتوراه في العلوم الطبية البروفيسور مازو جالينا إليفنا

© بيكوف يو في، 2009

مراجعة الكتاب………………………………………………………..5

قائمة الاختصارات…………………………………………………6

مقدمة………..………………………………………………...8

القسم الأول: المقاومة العلاجية والاكتئاب......9

بعض الإحصائيات ........................................... 9

مفهوم المقاومة العلاجية……………10

من التاريخ إلى المعايير الحديثة للمقاومة العلاجية………………………………………………… 11

التصنيفات الرئيسية للاكتئاب المقاوم للعلاج………………………………………….12

بعض الآليات الممكنة لتطور المقاومة العلاجية (لماذا لا يستجيب الجسم لمضاد الإكتئاب؟)……………………………………………………………………………………… 17

التشخيص السريري والتفريقي لحالات الاكتئاب الممتدة................................................................................21

القسم الثاني. أساس تكتيكات العلاج ………………………….....23

المهام والمراحل والأساليب الرئيسية لعلاج الاكتئاب المقاوم.................................................................................23

الخصائص العامة لمضادات الاكتئاب ............... 25

القسم الثالث. المراحل (الخطوات) الرئيسية للتغلب على المقاومة العلاجية …………………………...33

الخطوة الأولى: تحسين العلاج (ماذا تفعل إذا لم يكن هناك تأثير على مضادات الاكتئاب الأولية؟)…………………………………………………………………………………………………………………………………………

الخطوة الثانية: تغيير مضاد الاكتئاب ...........................38

الخطوة الثالثة: الجمع بين مضادات الاكتئاب……………40 الخطوة الرابعة: مضاد للاكتئاب + “غير مضاد للاكتئاب”

(زيادة) ……………………………………………………..43

الخطوة الخامسة: العلاجات غير الدوائية.........51 1. التقنيات غير الدوائية الكلاسيكية.……...51

العلاج بالصدمة الكهربائية ………………………………...51 علاج الأتروبينوكوماتوز …………………………….....53

فصادة البلازما ............................................ 54

العلاج الدوائي خارج الجسم……………………….56 تشعيع الدم بالليزر عن طريق الوريد…………………….56

الحرمان من النوم………………………………………………… 57

العلاج النفسي …………………………………………………..58

2. العلاجات غير الدوائية المطورة حديثا…………………………………………………..58

العلاج بالتشنج المغناطيسي …………………………...59 التحفيز المغناطيسي عبر الجمجمة……………….60

تحفيز العصب المبهم ………………………..…..60 التحفيز العميق للدماغ …………………………………..61 العلاج بالضوء (العلاج بالضوء) …………………………….....62

دعونا نستنتج (بدلا من الاستنتاج)………………………..63

التطبيقات …………………………………………….65 الأدب الرئيسي ………..…………………...……………..68

مراجعة الكتاب

إن نشر كتاب يركز على قضايا حالات الاكتئاب المقاومة للعلاج يأتي في وقت مناسب ومهم للغاية. ولا يرجع ذلك إلى الزيادة المطردة في انتشار الاكتئاب فحسب، بل أيضًا إلى حقيقة أنه على الرغم من الزيادة السريعة في عدد الأدوية ذات النشاط المضاد للاكتئاب في سوق مضادات الاكتئاب، فإن مشكلة قلة التأثير عند استخدامها تكمن في لا تقترب من حل جزئي على الأقل.

يعد مفهوم الاكتئاب المقاوم للعلاج أحد أكثر المفاهيم إثارة للجدل والتي لم يتم حلها في الطب النفسي الحديث. ويدل على ذلك عدم الإجماع على تعريف هذا المفهوم وتعدد مقاربات المؤلفين في التصنيف. في الواقع، لا يرتبط تحديد هذا المفهوم بالخصائص السريرية لحالات الاكتئاب أو أنماط تطورها أو مسارها. يعتمد تحديد الاكتئاب المقاوم للعلاج فقط على تقييم الاستجابة للعلاج المضاد للاكتئاب. وهذا هو السبب في أن الاكتئاب المقاوم للعلاج ليس من الخصائص التشخيصية أو المتلازمية.

أحد الجوانب المهمة في الكتاب هو تغطيته للقضايا العلاجية. يقدم الأدب الحديث العديد من الأساليب المختلفة للتغلب على المقاومة العلاجية، والتي غالبًا ما تكون قاعدة الأدلة غير كافية. بالإضافة إلى ذلك، في السنوات الأخيرة، تم وصف عدد كبير من الأساليب غير الدوائية للتغلب على المقاومة العلاجية في الاضطراب الاكتئابي. في الواقع السريري، يجب على الطبيب الذي يواجه نقص التأثير أو التأثير غير الكافي عند استخدام مضاد للاكتئاب أن يجد إجابة للسؤال - ما هي الخطوة التالية؟ إن العرض التفصيلي المقترح خطوة بخطوة للأساليب العلاجية الموصى بها هو بلا شك ميزة مهمة للكتاب. يتم تقديم هذه المعلومات بوضوح بلغة مفهومة للممارسين وتوفر بالتأكيد الأساس اللازم لتحسين إدارة المرضى الذين يعانون من الاكتئاب المقاوم للعلاج المضاد للاكتئاب.

دكتوراه في العلوم الطبية البروفيسور غالينا إليفنا مازو

قائمة الاختصارات

ACT – العلاج بالورم الأتروبيني ACTH – الهرمون الموجه لقشر الكظر

ILBI - تشعيع الدم بالليزر عن طريق الوريد DOS - التحفيز العميق للدماغ HCA - مضادات الاكتئاب الحلقية غير المتجانسة

DAST – العلاج بتحفيز الدوبامين DS – الحرمان من النوم MAOI – مثبطات أوكسيديز أحادي الأمين

MCT – العلاج المتشنج المغناطيسي MEIVNA – تقنية التغيير الطارئ في وقت وصف مضادات الاكتئاب

NaSSA – مضادات الاكتئاب النورأدرينالية ومضادات الاكتئاب السيروتونينية المحددة OOA – السحب الفوري لمضادات الاكتئاب PA – فصادة البلازما

PR – علم الأحياء النفسي PFT – العلاج النفسي الدوائي

التجارب المعشاة ذات الشواهد - التجارب السريرية العشوائية - RLS - تحفيز العصب المبهم SNRIs - مثبطات امتصاص النوربينفرين الانتقائية

SSRIs - مثبطات إعادة امتصاص السيروتونين الانتقائية SSRIs - مثبطات إعادة امتصاص السيروتونين والدوبامين الانتقائية SSRIs - مثبطات إعادة امتصاص السيروتونين الانتقائية والنورإبينفرين

SSA - مضادات الاكتئاب السيروتونينية المحددة T3 - ثلاثي يودوثيرونين T4 - رباعي يودوثيرونين

TMS – التحفيز المغناطيسي عبر الجمجمة TRD – الاكتئاب العلاجي المقاوم TCA – مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات UFOK – تشعيع الدم بالأشعة فوق البنفسجية للجهاز العصبي المركزي – الجهاز العصبي المركزي ECT – العلاج بالصدمات الكهربائية

EFT - العلاج الدوائي خارج الجسم

مخصص لمعلمي - ألكسندر إيليتش نيلسون وفلاديمير ألكساندروفيتش باتورين

مقدمة

إن إثارة قضية الاكتئاب المقاوم للعلاج أمر مثير للاهتمام، ولكنه ليس بالبساطة على الإطلاق. من ناحية، كانت أهمية هذه المشكلة منذ فترة طويلة بلا شك: وفقا للعديد من المصادر الأدبية (سواء المحلية أو

و أجنبي)، يزداد تواتر الاكتئاب المقاوم للعلاج (TRD) في الممارسة العملية من سنة إلى أخرى، وهو ما يثير اهتمام الباحثين بشكل متزايد. ومن ناحية أخرى، وعلى الرغم من الخبرة المتراكمة في مكافحة الاكتئاب المقاوم، إلا أن حدود هذه المشكلة غير واضحة للغاية. وبالتالي فإن الآليات المحتملة لتطور مرض TRD لا تزال بعيدة عن الحل، كما أن المعايير التشخيصية لهذه الحالة الصعبة تثير أسئلة أكثر من الإجابات. لم تكن المحاولات الناجحة دائمًا للتعامل مع TRD قد أدت إلى ظهور أكثر من عشرة أساليب مضادة للمقاومة، والعديد منها أصبح تاريخًا بالفعل، وتلك الأساليب التي لا تزال قائمة والتي تظهر مرة أخرى غالبًا ما تُجبر على حساب شرائع الأدلة الحديثة. الطب القائم. ينصب تركيز هذا الكتاب على المقاومة كسبب لتاريخ الاكتئاب. يبقى وصف كلاسيكيات نوبة الاكتئاب نفسها (التصنيف، الصورة السريرية، التشخيص) خارج نطاق هذه المادة، لأن يتم تخصيص قدر كبير من الأدبيات لهذا اليوم. كانت الاستثناءات الوحيدة هي قضايا علم الصيدلة والحركية الدوائية لمضادات الاكتئاب الحديثة، وهو ما يفسر بالكامل من خلال حقيقة أن المعرفة في هذا المجال تعطي بداية جيدة في مرحلة اختيار التكتيكات لمكافحة TRD. لم نخطط لكتابة هذه الدراسة في شكل دليل عملي كامل. نظرًا للطبيعة التي لم يتم حلها للعديد من القضايا المتعلقة بـ TRD (السببية والمعايير السريرية والتكتيكات العلاجية)، فإن هذا الكتاب ذو طبيعة توصية وهو مزيج من مراجعة الأدبيات والخبرة العملية للمؤلف.

و توصيات لإعداد هذا الكتاب. سيقدر المؤلف أي انتقاد لهذا الكتاب ويأمل أن يكون هذا المنشور مفيدًا للأطباء في علاج المرضى الذين يعانون من الاكتئاب المقاوم للعلاج.

للوصول إلى الهدف، عليك أن تذهب

أونوريه دي بلزاك

القسم الأول المقاومة العلاجية

والاكتئاب

القليل من الإحصائيات

ومن الحقائق المعروفة أن الاكتئاب آخذ في الارتفاع في جميع أنحاء العالم. يتم تقديم الإحصائيات التي تؤكد ذلك في العديد من المصادر الأدبية، ولكي لا نكرر أنفسنا، لن نعيد كتابة الأرقام حول مثل هذه الديناميكيات القاتمة للاكتئاب لدى عامة السكان، ولكننا سنتناول المزيد من التفاصيل حول مشكلتنا - الظروف المقاومة. هذه هي البيانات التي تهمنا. وفقًا للعديد من المصادر الأدبية، فإن أكبر مشكلة مرتبطة بالاضطرابات الاكتئابية اليوم هي أنه على الرغم من ظهور عدد كبير من مضادات الاكتئاب الجديدة والتقدم الكبير في فهم الآليات البيولوجية لتطور الاكتئاب، فإن حوالي 30-60٪ من المرضى الذين يعانون من أمراض تتعلق بالاكتئاب واضطرابات الطيف الاكتئابي،

يقاومون العلاج المستمر بمضادات الاكتئاب (أي مضادات الاكتئاب). (في. في. بوندار، 1992؛ إي. بي. ليوبوف

2006; O. D. Pugovkina، 2006). ليس من المستغرب أن يكون تطور الاكتئاب المطول والمقاوم للعلاج بناءً على هذه الأرقام يمثل منذ فترة طويلة مشكلة سريرية خطيرة سواء هنا أو في الخارج. اليوم، حوالي 60-75% من المرضى الذين يعانون من اضطرابات الاكتئاب بعد العلاج لديهم علامات متبقية من أعراض الاكتئاب (S. Ballas, 2002)، و5-10% من هؤلاء المرضى، على الرغم من المحاولات المتكررة للعلاج بمضادات الاكتئاب، ليس لديهم أي تأثير في علاجهم. الكل (M. E. Thase، 1987؛ A. A. Nierenberg، 1990). إن المصطلح المستخدم غالبًا "الاكتئاب المزمن" (وهو مفهوم يتداخل إلى حد كبير مع المقاومة) موجود بالفعل في حوالي 4٪ من إجمالي السكان (O. D. Pugovkina، 2006)، وفي الفترة من 1945 إلى 2000 كان العدد الإجمالي للاكتئاب المطول الدائم لمدة تصل إلى عامين ارتفعت من 20 إلى 45% (عبر الوطنية...، 1999). لا يمكن إنكار أن نمو الحالات المقاومة للعلاج يسبب صعوبات اجتماعية واقتصادية كبيرة ليس فقط للمرضى، ولكن أيضًا للمجتمع في

على العموم. وفقا للمؤلفين الأجانب، فإن الزيادة الكبيرة في تكاليف علاج الاكتئاب ترجع بشكل رئيسي إلى النمو في الممارسة العملية للأشكال المقاومة للعلاج (J. M. Russell، 2004). بالإضافة إلى ذلك، فإن الاستخدام غير الناجح لمضادات الاكتئاب (وغيرها من الأساليب المضادة للاكتئاب) للاكتئاب يخلق مواقف يصعب تحملها ليس فقط للمرضى، ولكن أيضًا للأطباء أنفسهم. بالمناسبة، من بين عوامل الانتحار لدى المرضى الذين يعانون من الاكتئاب لفترات طويلة، يلعب عدم فعالية العلاج الذي يتلقونه دورًا مهمًا.

مفهوم المقاومة العلاجية

في البداية، دعونا نتذكر مفهوم المقاومة من وجهة نظر الفيزيولوجيا المرضية العامة. يُعتقد أن المقاومة هي خاصية بيولوجية أساسية للكائن الحي. تُفهم المقاومة على أنها درجة مقاومة الكائن الحي لواحد أو آخر من العوامل المسببة للأمراض أو الانتهازية؛ وبعبارة أخرى، فهي استجابة وقائية تكيفية فردية للنظام الحيوي. يرتبط مفهوم المقاومة ارتباطًا وثيقًا بمفهوم التسامح، والذي يتجلى في تحفيز بعض الإنزيمات، وكذلك انخفاض كثافة المستقبلات بسبب إدخال المواد الطبية إلى الجسم.

من الصعب دائمًا الحديث عن مقاومة الأدوية العلاجية، لأن المشكلة لا تزال بعيدة عن الحل ليس فقط في الطب النفسي، ولكن أيضًا في العديد من مجالات الطب الحديث الأخرى. ومع ذلك، من بين جميع أنواع عدم الحساسية للأدوية، تتم مناقشة مقاومة PPT في أغلب الأحيان بسبب الخصائص الدوائية للأدوية ذات المؤثرات العقلية. ولكن على الرغم من ذلك، لا توجد تعريفات مقبولة بشكل عام للمقاومة العلاجية في الطب النفسي سواء في بلدنا أو في الخارج. ولهذا السبب فإن اتخاذ قرار بشأن عدم الحساسية للأدوية العقلية لا يزال يحمل قدرًا كبيرًا من عدم اليقين. يبدو أن السبب في ذلك هو الحدود غير الواضحة لتفسير هذه الحالة، بالإضافة إلى ترسانة كبيرة من الخصائص النوعية لمفهوم المقاومة العلاجية في ممارسة الطب النفسي.

من بين المحاولات العديدة لوصف هذه الحالة، فإن الرأي الأكثر شيوعًا في بلدنا (R. Ya. Vovin، 1975؛ S. N. Mosolov، 2004) هو ما يلي:

المرضى النفسيين المقاومين للعلاج –

هؤلاء هم المرضى الذين لا يعانون من التغيرات الإيجابية المتوقعة (المتوقعة) في الصورة السريرية مع PFT نشط بما فيه الكفاية. في المقابل، عادةً ما يُفهم PFT المناسب على أنه وصفة علاجية وفقًا للمؤشرات السريرية الموجودة، أي عندما يكون هناك نهج متمايز يعتمد على التشخيص الصحيح باستخدام جرعة فعالة من المؤثرات العقلية الموصوفة.

من التاريخ إلى المعايير الحديثة للمقاومة العلاجية

لقد بذلت محاولات لتعريف المحرك النفاث بشكل مباشر كظاهرة لفترة طويلة. بالفعل بحلول بداية السبعينيات من القرن الماضي (استنادًا إلى عشرين عامًا من استخدام مضادات الاكتئاب في ممارسة الطب النفسي)، تم تجميع مواد سريرية واسعة النطاق حول مقاومة بعض حالات الاكتئاب الداخلية للعلاج المضاد للاكتئاب. بحلول نهاية السبعينيات، أصبح مصطلح "الاكتئاب المقاوم للعلاج" يستخدم بشكل متزايد في الأدبيات. وفي الوقت نفسه تقريباً، تم التعرف على مجموعة مما يسمى بـ”حالات الاكتئاب المطولة”، والتي شملت المرضى الذين لم تختف أعراض الاكتئاب لديهم بشكل كامل، على الرغم من استخدام جميع طرق العلاج المعروفة. وكانت هناك تعريفات أخرى لـ TRD (في فهم ذلك الوقت): "الاكتئاب المطول"، "الاكتئاب المزمن"، "الاكتئاب الذي لا رجعة فيه"، "الاكتئاب غير القابل للشفاء". في ذلك الوقت، كان الاكتئاب يعتبر مقاومًا للعلاج إذا استمرت مظاهره السريرية لأكثر من عام. ومع ذلك، كان يعتقد أن مفهومي "المقاومة" و "المسار المطول" (فيما يتعلق بالاضطرابات الاكتئابية) ليسا متطابقين، ولكنهما عمليات بيولوجية مختلفة (سنتحدث عن هذا أدناه، لأن وجهات النظر الحديثة تشترك في وجهة النظر هذه) . في عام 1986، عرّفت منظمة الصحة العالمية TRD بأنها "حالة فشل علاجها لمدة شهرين على الأقل من خلال دورتين متتاليتين من العلاج المضاد للاكتئاب المناسب للحالة".

وفقًا للمعايير الحديثة المقبولة عمومًا (S.N.

موسولوف، 1995؛ ف. جانيتشاك، 1999؛ جي إي مازو، 2005؛ إم إن تريفيدي، 2003)، يعتبر الاكتئاب مقاومًا،إذا كان في غضون اثنين