Treponema pallidum

Вроден сифилис

Ранен вроден сифилис

Списък на съкращенията

IM – интрамускулно

VS – вроден сифилис

ED – единици

IUGR - вътрематочно забавяне на растежа

ELISA - ензимен имуноанализ

ICC – имуноцитохимичен анализ

kg – килограм

mg/kg – милиграм на килограм

NTT - нетрепонемни тестове

PCR - полимеразна верижна реакция

RIBT – Имобилизираща реакция на Treponema pallidum

RIF – имунофлуоресцентна реакция

RMP – реакция на микроутаяване

RPHA - реакция на пасивна хемаглутинация

ЦНС - централна нервна система

RW – реакция на Васерман

Термини и дефиниции

Сифилис– инфекциозно заболяване, причинено от Treponema pallidum, предавано предимно по полов път, характеризиращо се с увреждане на кожата, лигавиците, нервната система, вътрешните органи и опорно-двигателния апарат

Вроден сифилис- е резултат от трансплацентарно предаване на патогена от болна майка на плода, характеризиращ се с разнообразие от специфични и неспецифични прояви и възрастова периодичност.

1. Кратка информация

1.1 Определение

Сифилис– хронично инфекциозно заболяване, причинено от Treponema pallidum, характеризиращо се със системно увреждане на организма и стадийно протичане.

1.2 Етиология и патогенеза

Причинителят на сифилис принадлежи към разред Spirochaetales, семейство Spirochaetaeceae, род Treponema, вид Treponemapallidum, подвид pallidum (син. Spirochaetapallidum). Treponema pallidum лесно се разрушава под въздействието на външни агенти: сушене, нагряване при 55? C за 15 минути, експозиция 50 – 55? разтвор на етилов алкохол. В същото време ниските температури насърчават оцеляването на Treponema pallidum. Treponema pallidum е микроорганизъм със спираловидна форма, но може да съществува и под формата на цисти и L-форми. Кистата е форма на оцеляване на Treponema pallidum при неблагоприятни условия на околната среда и се счита за стадий на покой на T. pallidum; има антигенна активност. L-формата е начин за Treponema pallidum да оцелее и има слаба антигенна активност.

Инфекцията на плода със сифилис става трансплацентарно, започвайки от 4-ия месец на бременността. При нелекуван сифилис майката може да зарази децата си през целия период на раждане, но най-опасни за потомството са първите 3 години от момента на заразяването, което съответства на първичния, вторичния и ранния латентен период на придобития сифилис.

1.3 Епидемиология

Сифилисът се среща навсякъде. Заболеваемостта варира около 40,0 на 100 000 души население в зависимост от региона. Честотата на вроден сифилис през последните години в Руската федерация е средно 0,59 на 100 000 души.

Според официалната държавна статистическа отчетност епидемиологичната ситуация със сифилис се характеризира с постепенно намаляване на заболеваемостта в Руската федерация като цяло (през 2009 г. - 53,3 случая на 100 000 души от населението; през 2012 г. - 33,1 случая на 100 000 души от населението).

1.4 Кодиране по МКБ 10

Вроден сифилис(A50):

A50.0 – Ранен вроден сифилис със симптоми;

A50.1 – Ранен латентен вроден сифилис;

A50.2 – Ранен вроден сифилис, неуточнен;

A50.9 – Вроден сифилис, неуточнен.

1.5 Класификация

Клинична класификация:

Ранен вроден сифилис;

Латентен вроден сифилис.

2. Диагностика

2.1 Клинична картина

Наличието или отсъствието на прояви на вроден сифилис при новородено зависи от стадия на сифилис на майката, нейните съпътстващи заболявания и лоши навици, което може да допринесе за увреждане на плацентата и по-лесно проникване на бледа трепонема в плода.

2.1.1 Ранен вроден сифилис със симптоми при новородено

Характеризира се с 3 групи симптоми:

патогномоничен за вроден и неоткрит при придобит сифилис:

сифилитичен пемфигус,

дифузна инфилтрация на кожата на Hochsinger,

специфичен ринит,

Остеохондрит на Wegner на дългите кости;

типични прояви сифилис:

папулозен обрив по крайниците, задните части, лицето, понякога по цялото тяло;

ерозивни папули и широки кондиломи в областите на мацерация;

розеолен обрив,

алопеция,

костни лезии под формата на периостит, остеопороза и остеосклероза, костни гуми;

увреждане на вътрешните органи.

общи и локални симптоми , среща се и при други вътрематочни инфекции.

Тази група пациенти се характеризира със специфичен външен вид: обикновено това са недоносени бебета или бебета с ниско тегло при раждане с признаци на вътрематочно забавяне на растежа (IUGR). Черепът е деформиран, увеличен в обем, с изразени венозна мрежа, преобладава мозъчната му част, ниско разположение и деформация на ушите, къса шия, широко носле и вдлъбнат корен на носа, което прави лицето на детето да изглежда дребно и набръчкано, с характерно „старческо” изражение – „малко старо” мъже”. Има увеличение на размера на корема и наличие на съдова мрежа.

Тежестта на състоянието на новородено дете може да се дължи на синдром на респираторен дистрес. Белите дробове се характеризират с прояви на вътрематочна пневмония, множествена ателектаза и недоразвитие на белодробната тъкан. Възможно е тежко увреждане на централната нервна система поради исхемия и хипоксия на мозъка, развитие на кръвоизливи, вътречерепна хипертония и менингоенцефалит. Често се наблюдава увреждане на паренхимните органи под формата на хепатомегалия, спленомегалия и специфичен хепатит. Често се откриват хипохромна анемия и тромбоцитопения, което води до хеморагичен синдром.

Специфичните признаци, характерни само за вродения сифилис, включват увреждане на кожата, лигавиците, костите и централната нервна система (ЦНС). Една от ранните и типични прояви на активен вроден сифилис е сифилитичният пемфигус. Обикновено мехурите се локализират по дланите и ходилата, по-рядко се намират по краката и предмишниците. Кожата в основата на мехурите е удебелена и конгестивно хиперемирана. Мехурчетата са с размери от 3 до 10 mm в диаметър, имат доста плътна обвивка и прозрачно или мътно съдържание. Те обикновено не се увеличават по размер, не се сливат помежду си, когато се отварят, образуват ерозии, последвани от наслояване на корички, а ако не се отварят, те се свиват и впоследствие се отлепват. Treponema pallidum може да се открие в съдържанието на мехурчетата, което допринася за ранното диагностициране на сифилис.

Специфична проява на ранния вроден сифилис е дифузната папулозна инфилтрация на Hochsinger. По-често в края на първия и втория месец от живота на детето се появява удебеляване и зачервяване на кожата на ръцете, задните части и лицето. Кожата в засегнатите области става напрегната и лъскава, сякаш е „лакирана“. Впоследствие по лицето, особено около устата, по устните и брадичката, се образуват дълбоки кървящи пукнатини, покрити с корички. Резултатът от дифузната папулозна инфилтрация по лицето е радиални белези (белези на Робинзон-Фурние), които персистират през целия живот.

Значителен признак на ранен вроден сифилис е папулозен или по-рядко розеолен обрив, който обикновено се появява на 2-3 месеца от живота. Локализира се по тялото, крайниците и понякога по лицето. Обривите обикновено не са групирани, а се сливат и ерозират само в гънките. След разрешаването им остава нестабилна пигментация. Сифилитичната паронихия се проявява на 2-3-месечна възраст, обхваща околонокътните гребени и може да се комбинира с периостит на дисталните фаланги на пръстите.

Ранният вроден сифилис се характеризира със специфичен ринит, който може да се открие още при раждането чрез подуване на носната лигавица и затруднено носно дишане (стадий I). След това се появява обилно мукопурулентно течение, което изсъхва в носните проходи в плътни корички (етап II). Лигавицата може да се разязви, което води до появата на кръв в секрета и дори кървене от носа ( Етап III). Впоследствие специфичен процес преминава към хрущялната и костната тъкан на носа, което клинично се проявява с деформация на носа.

Патологичният процес може да обхване лигавиците на устната кухина и ларинкса. Папулозни обриви могат да се открият по лигавицата на бузите, задната част на езика, мекото небце и сливиците. Поради мацерация папулозните елементи могат да бъдат ерозирани. Поради обриви по ларингеалната лигавица, децата могат да получат дрезгав глас до пълна афония.

Най-честият специфичен признак на ранен вроден сифилис е костното увреждане. В този случай се развива остеохондрит, при който се нарушава енхондралната осификация поради инхибиране на развитието на остеобластите. Остеохондритът най-често се открива през първите 3 месеца от живота на детето. Рентгенологично се разграничават три степени на остеохондрит. В степен I се открива тъмна, леко назъбена ивица с ширина до 2 mm в областта на предварителната калцификация (обикновено 0,5 mm). При остеохондрит от II степен тъмната ивица е по-широка (2-4 mm), назъбеността е отчетлива, насочена към епифизата. Рентгенологично обикновено се наблюдава разширена зона на калцификация около неравномерна ивица на разреждане. При остеохондрит III степен се образува гранулационна тъкан под хрущяла по-близо до диафизата. Клинично е възможно да се идентифицира само остеохондрит III степен, когато детето реагира болезнено на всяка манипулация, и псевдопарализа на Parrot, когато няма активно движение в засегнатите крайници, позицията на ръцете прилича на тюленови плавници и долните крайницисвити в коленете.

В допълнение към остеохондрит, периостит се открива при деца с ранен вроден сифилис. На рентгенографиите периоститът се представя от удебеляване на периоста под формата на доста широка осифицирана ивица или слоести наслагвания. Обикновено периоститът се локализира в областта на тибията, фибулата, лъчевата кост и понякога се открива периостит на ребрата.

Достоверен признак на ранен вроден сифилис е увреждането на органа на зрението под формата на хориоретинит, паренхимен кератит и атрофия на зрителния нерв.

Често вроденият сифилис се проявява като вътрешна хидроцефалия и хроничен сифилитичен лептоменингит. Клинично се характеризира с летаргия на детето, честа регургитация, монотонен плач или безпричинни писъци (симптом на Систо), конвулсивен синдром, фокални симптоми. Симптомите на специфични лезии често са изтрити, но лумбалната пункция трябва да се извърши при всеки случай на вроден сифилис или ако има съмнение за такъв. В цереброспиналната течност се открива лимфоцитна цитоза и повишено съдържание на протеин.

Най-честият симптом на ранния вроден сифилис е хепатомегалия - открива се при 60% от пациентите и спленомегалия - при 30%.

2.1.2 Латентен вроден сифилис характеризиращ се само с положителни серологични кръвни реакции при липса на клинични прояви. При майките на такива пациенти се открива нелекуван или недостатъчно лекуван сифилис по време на раждането.

2.2 Лабораторна диагностика

2.2.1 Диагностика на вроден сифилис в антенатален период

Абсолютно доказателство за наличието на заболяването е откриването на Treponema pallidum в проби, взети от бременна жена

2.2.2 Диагностика на вроден сифилис при новородено

Нетрепонемни тестове:

реакция на микропреципитация (MPR) с плазма и инактивиран серум или негови аналози:

RPR (RPR) - бърз плазмен реагинов тест (Rapid Plasma Reagins) или бърз тест за плазмени реагини

VDRL – Лабораторен тест за изследване на венерически болести – тест на Изследователската лаборатория за венерически болести

TRUST – тест с толуидиново червено и незагрят серум

(ToluidinRedUnheatedSerumTest)

USR – тест за реагини с ненагрят серум (Unheated Serum Reagins)

коментари:Общи характеристики на нетрепонемните тестове:

използва се антиген от нетрепонемен произход - стандартизиран кардиолипинов антиген;

ранна позитивност;

способността да се определят титрите на антителата;

те имат ниска чувствителност (до 70-90% в ранните форми на сифилис и до 30% в късните форми) и могат да дадат фалшиво положителни резултати (3% или повече).

Предимства на нетрепонемните тестове:

техническа лекота на изпълнение;

скорост на получаване на резултати.

Показания за използване на нетрепонемни тестове:

скрининг на населението за сифилис;

определяне на активността на инфекцията (определяне на титри на антитела);

мониторинг на ефективността на терапията (определяне на титри на антитела).

Трепонемни тестове:

ELISA (имуноензимен анализ) - Чувствителност за вроден сифилис – 98-100%, специфичност – 96-100%. Позволява диференцирано и тотално определяне на IgM и IgG антитела към причинителя на сифилис;

имуноблотингът е модификация на ELISA. Чувствителност и специфичност – 98-100%. Може да се използва за потвърждаване на диагнозата, особено когато резултатите от други трепонемни тестове са двусмислени или противоречиви.

методът ICL (имунохемилуминесценция), който има висока чувствителност и специфичност (98-100%), дава възможност за количествено определяне на нивото на антитела срещу причинителя на сифилис и може да се използва за потвърждаване на сифилитична инфекция и скрининг.

PBT (прости бързи нощни тестове или имунохроматографски тестове) позволяват бързо определяне на съдържанието на трепонемни специфични антитела към причинителя на сифилис в проби от серум и цяла кръв без използването на специално лабораторно оборудване.

RPHA (реакция на пасивна хемаглутинация) е високочувствителен и специфичен тест. Чувствителност за вроден сифилис – 76%? 100%, със скрит – 94?97%, специфичност – 98-100%;

RIF (имунофлуоресцентна реакция, включително модификации RIFabs и RIF200) е доста чувствителен на всички етапи на сифилис, специфичността е 94-100%. RIF се използва за разграничаване на латентни форми на сифилис и фалшиво положителни резултати от теста за сифилис;

RIBT (RIT) (реакция на имобилизация на treponema pallidum) е класически тест за идентифициране на специфични трепонемни антитела; чувствителността (общо по етапи на сифилис) е 87,7%; специфичност – 100%.

Общи характеристики на трепонемните тестове:

използва се антиген от трепонемален произход;

чувствителност - 70-100% (в зависимост от вида на изследването и стадия на сифилис);

специфичност – 94-100%.

RIF, ELISA, имуноблотинг (IB) стават положителни от 3-та седмица от момента на инфекцията и по-рано, RPGA и RIBT - от 7-8-ма.

Предимства на трепонемните тестове:

висока чувствителност и специфичност.

Показания за използване на трепонемни тестове:

потвърждаване на положителни резултати от нетрепонемни тестове;

потвърждение в случай на несъответствие между резултатите от скринингов трепонемален тест и последващ нетрепонемален тест, както и скринингови и потвърдителни трепонемни тестове;

провеждане на скрининг на определени категории от населението за сифилис с помощта на методи ELISA, RPGA, ICL, PBT (донори, бременни жени, пациенти в офталмологични, невропсихиатрични, кардиологични болници, HIV-инфектирани).

коментари:

трепонемните тестове не могат да се използват за проследяване на ефективността на терапията, т.к антитрепонемните антитела циркулират дълго време в тялото на пациент, който е имал сифилитична инфекция;

• трепонемните тестове дават положителни резултати за невенерически трепонематози и спирохетоза;

  Трепонемните тестове могат да дадат фалшиво положителни реакции при пациенти с автоимунни заболявания, проказа, онкологични заболявания, ендокринна патология и някои други заболявания.

3. Лечение

3.1 Консервативно лечение

Специфично лечение на деца с ранен вроден сифилис

Препоръчва се бензилпеницилин натриева кристална сол**: за деца под 1-месечна възраст - 100 хил. единици на kg телесно тегло на ден, разделени на 4 инжекции (на всеки 6 часа) интрамускулно (IM) в продължение на 20 дни за моносимптомни и латентни форми рано вроден сифилис и в рамките на 28 дни - с манифестен сифилис и увреждане на централната нервна система (потвърдено от положителни серологични реакции на цереброспиналната течност).

коментари: Ако майката откаже да извърши лумбална пункция на детето, курсът на лечение също трябва да бъде 28 дни. Тези периоди на лечение трябва да се прилагат и за алтернативни методи на лечение (Ампицилин**, Цефтриаксон**).

Бензилпеницилин новокаинова сол** 50 хиляди единици на kg телесно тегло на ден, разделени на 2 инжекции (на всеки 12 часа) интрамускулно в продължение на 20 дни.

При посочване на наличност алергични реакцииПрепоръчва се използването на резервни лекарства за пеницилин:

Ceftriaxone** за деца от първите два месеца от живота се предписва в доза от 50 mg / kg телесно тегло на ден в 2 приема.

коментари:Продължителността на лечението при манифестен или латентен ранен вроден сифилис е 20 дни, при ранен вроден сифилис с увреждане на централната нервна система - 28 дни.

Ампицилин** 100 хиляди единици на kg телесно тегло 2 пъти на ден от 1 до 8 дни от живота, 3 пъти на ден от 9 до 30 дни от живота. При манифестни и латентни форми на ранен вроден сифилис продължителността на лечението е 20 дни, при увреждане на централната нервна система - 28 дни.

коментари:При манифестни и латентни форми на ранен вроден сифилис продължителността на лечението е 20 дни, при увреждане на централната нервна система - 28 дни.

Ако след 6-12 месеца останат положителни нетрепонемни тестове (NTT) и не е имало четирикратно намаление на титъра, децата трябва да бъдат прегледани отново със задължително изследване на CSF и, ако е необходимо, допълнителен 10-дневен курс на лечение с натриева сол на бензилпеницилин.

4. Рехабилитация

Рехабилитация няма.

5. Профилактика и клинично наблюдение

5.1 Превенция

Профилактика на вроден сифилис

коментари: Превантивното лечение е показано за новородени, родени без прояви на сифилис от майка, която не е била лекувана или неадекватно лекувана по време на бременност (специфично лечение, започнало след 32-та седмица от бременността, с нарушение или промяна на одобрените схеми на лечение), както и новородени, чиито майката, ако е показано, не е получила превантивно лечение по време на бременност.

Превантивно лечение на деца

Лекарствата, еднократните дози и честотата на приложение съответстват на тези за специфично лечение.

Продължителността на терапията за новородени, чиято майка не е превантивно лекувана или е получила неадекватно лечение, е 10 дни, а за новородени без прояви на сифилис от нелекувана майка - 20 дни.

Критерии за оценка на качеството на медицинската помощ

Библиография

1. Лечение на пациенти с полово предавани инфекции и урогенитални инфекции Клинични препоръки на Руското отделение по съдови заболявания; M.2012
2. Горланов И.А., Милявская И.Р., Качанов В.П., Лейна Л.М. Съвременни проблеми на епидемиологията, клиниката, диагностиката, лечението и профилактиката на вроден сифилис. Урок. SPbGPMA 2004
3. Горланов И.А. , Милявская И.Р. Лейна Л.М. Клинични и серологични паралели на ранен вроден сифилис. Резюмета на VI руска научно-практическа конференция "Санкт-Петербургски дерматологични четения", 2012 г., стр. 106-107.
4. Детска дерматовенерология под редакцията на I.A. Горланова. Академия.2012
5. Полово предавани инфекции/Изд. V.A.Akovbyana, V.I. Прохоренкова, Е.В. Соколовски // М., Медиасфера, 2007. – С. 324-337.
6. Корепанова М.В., Коробейникова Е.А., Крюкова О.И. Клинична ефективност на цефтриаксон при лечението на ранни форми на сифилис. Clin Dermatol Venerol 2011; 1: 55-58.
7. Лосева О.К. Съвременни проблеми на лечението на сифилитична инфекция. Ефективна фармакотерапия, 2011; : 42-45.
8. Мелашенко Т.В., И.Р. Милявская, И.А. Горланов и др.. За увреждане на централната нервна система при ранен вроден сифилис. Pediatr 2014;2;65-69.
9. Чеботарев В.В., Батурин В.А. Сифилис: съвременен алгоритъм за лечение на пациенти и клинично изследване, базиран на фармакокинетиката на пеницилините. – Ставропол, Издателство Ставропол. състояние пчелен мед. акад., 2010. – 178 с.
10. Чеботарев В.В., Чеботарева Н.В. Последици от епидемията от сифилис в Русия и начини за нейното решаване. Sovr probl dermatovenerol immunol doctor cosmetol, 2010; 5:5-9.
11. Чеботарева Н.В. Съвременна антибиотична терапия на сифилис с пеницилини въз основа на фармакокинетични изследвания: Резюме на дисертацията. дис. лекари мед. Sci. – М., 2007. – 38 с.
12. BASHH Група за клинична ефективност. Национални насоки на Обединеното кралство за ранен и късен сифилис 2008 г. www.BASSH.org.uk.
13. Брокмайер Н.Х. Сифилис. В: Petzoldt D, Gross G (eds). Diagnostik und Therapie sexuell ?bertragbarer Krankheiten. Берлин, Springer Verlag, 2001: 101-11.
14. Центрове за контрол и превенция на заболяванията. Насоки за лечение на болести, предавани по полов път. 2010 г.; MMWR59 (№ RR-12): 1-110.
15. Clement M.E., Okeke N.L., Hicks C.B. Лечение на сифилис: систематичен преглед JAMA, 2014; 312 (18); 1905-1917 г.
16. Dayan L., Ooi C. Лечение на сифилис: старо и ново Expert Opin Pharmacother, 2005; 6 (13).
17. Дъглас Дж.М. мл. Пеницилиново лечение на сифилис: изчистване сянкатана земята. ДЖАМА. 2009 г.; 301(7):769-771.
18. Dowell D., Polgreen P.M., Beekmann S.E. и др. Дилеми при лечението на сифилис: проучване на експерти по инфекциозни болести. Clin Infect Dis 2009; 49 (10): 1526-1529.
19. Проект за публичен коментар Версия: Насоки за лечение на болести, предавани по полов път, 2014 г. Центрове за контрол и превенция на заболяванията. Режим на достъп: http://www.cdc.gov/std/treatment/update.htm.
20. Френски П. Сифилис. BMJ 2007; 334: 143-147.
21. French P., Gomberg M., Janier M. et al. IUSTI: 2008 Европейски насоки за управление на сифилис. Международен журнал за полово предавани болести и СПИН, 2009 г.; 20: 300-309.
22. Holman K.M., Hook E.W. 3-то. Клинично лечение на ранен сифилис. Expert Rev Anti Infect Ther, 2013; 11 (8): 839-843.
23. Janier M., Hegyi V., Dupin N. et al. Европейски насоки за лечение на сифилис от 2014 г. J Eur Acad Dermatol Venereol 2014; 28 (12): 1581-1593.
24. Pichichero M.E., Casey J.R. Безопасна употреба на избрани цефалоспорини при пациенти с алергия към пеницилин: мета-анализ. Otolaryngol Head Neck Surg, 2007; 136 (3): 340-347.
25. Salojee H, Velaphi S, Goga Y, Afadapa N, Steen R, Lincetto O. Превенцията и управлението на вроден сифилис: преглед и препоръки. Bull Световен здравен орган 2004; 82: 424-430.
26. Satti K.F., Ali S.A., Weitkamp J-H Вродена инфекция. Част 2: Парвовирус, листерия, туберкулоза, сифилис и варицела. NeoReviews 2010;11(12;e681-e695.)
27. Shann S., Wilson J. Лечение на невросифилис с цефтриаксон. Sex Transm Infect, 2003; 79: 415-416.
28. Стам Л.В. Глобално предизвикателство на устойчивата на антибиотици Treponema pallidum. Антимикробни агенти Chemother, 2010; 54(2):583-589.
29. Лекувайте J, Fisher BT бактериална инфекция. В Eichenfield LF, Frieden IJ, Mathes EF, Zaenglein AL. Неонатална и детска дерматология. Трето издание. ELSEVIER 2015: 216-32.
30. WendelG.D, Sheffield JS, Hollier L.M et al. Лечение на сифилис по време на бременност и профилактика на вроден сифилис. Clin Infect Dis 2002;35(Допълнение 2);S200-S209.
31. Световна здравна организация. Насоки за управление на полово предавани инфекции 2004 г. http://www.who.int/HIV_AIDS.
32. Zhu L., Qin M., Du L. и др. Майчин и вроден сифилис в Шанхай, Китай, 2002 до 2006 г. Int J Infect Dis, 2010; 14 (Допълнение 3): e45-48.
33. Zhou P., Gu Z., Xu J., Wang X., Liao K. Проучване, оценяващо цефтриаксон като средство за лечение на първичен и вторичен сифилис по време на бременност. секс. трансм. Dis 2005; 32 (8): 495–498.

Приложение A1. Състав на работната група

Василев Валери Викторович - ръководител на отделението по вродена инфекциозна патология - водещ изследовател във Федералната държавна бюджетна институция Изследователски институт по детски инфекции на Федералната медико-биологична агенция на Русия, професор в катедрата по инфекциозни болести на Северозападната държавна медицина Университет на името на. И.И. Мечникова, професор, доктор медицински науки.

Володин Николай Николаевич – академик на Руската академия на науките, професор, доктор на медицинските науки. Президент на RASPM, Федерална държавна бюджетна институция FSCC DGOI на името на. Дмитрий Рогачев

Горшков Дмитрий Александрович - реаниматор, отделение за интензивно лечение на новородени, Северозападен федерален медицински изследователски център на името на. В. А. Алмазова",

Иванов Дмитрий Олегович - главен специалист на свободна практика на Министерството на здравеопазването на Руската федерация по неонатология, ректор на Държавния педиатричен медицински университет в Санкт Петербург, доктор на медицинските науки, професор.

Лобзин Юрий Владимирович - директор на Федералната държавна бюджетна институция Изследователски институт по детски инфекции към Федералната медико-биологична агенция на Русия, академик на Руската академия на науките, професор, доктор на медицинските науки

Петренко Юрий Валентинович - главен неонатолог на Северозападния федерален окръг на Русия, заместник-ректор по медицинската работа на Държавния педиатричен медицински университет в Санкт Петербург

Татяна Александровна Федосеева - старши научен сътрудник, Изследователска лаборатория по физиология и патология на новородените, Институт по перинатология и педиатрия, Северозападен федерален медицински изследователски център на името на. В. А. Алмазова

Горланов Игор Александрович - ръководител на катедрата по дерматовенерология, Санкт Петербургски държавен педиатричен медицински университет, професор, доктор на медицинските науки

Кузмин Владимир Николаевич - професор в катедрата по репродуктивна медицина и хирургия, доктор на медицинските науки.

Курцер Марк Аркадиевич - председател на Съвета на директорите на групата компании "Майка и дете", член-кореспондент на Руската академия на науките, професор

Лейна Лариса Михайловна - доцент в катедрата по дерматовенерология на Държавния педиатричен медицински университет в Санкт Петербург, кандидат на медицинските науки

Милявская Ирина Романовна - доцент на катедрата по дерматовенерология на Държавния педиатричен медицински университет в Санкт Петербург, кандидат на медицинските науки

Овсянников Дмитрий Юриевич - ръководител на катедрата по педиатрия на университета RUDN, доктор на медицинските науки.

Панкратиева Людмила Леонидовна - Федерална държавна бюджетна институция Федерален научен център по детска и ортопедия на Гои на името на Дмитрий Рогачев, ръководител. катедра, д.ф.н.

Шабалов Николай Павлович - началник на катедрата по детски болести на Военномедицинска академия. СМ. Киров.

Конфликт на интереси.Всички членове на работната група са потвърдили, че нямат финансова подкрепа/конфликт на интереси за докладване.

педиатрия;

неонатология;

Акушерство и гинекология.

Методика

Използвани методи за събиране/подбор на доказателства: търсене в електронни бази данни.

Описание на методите, използвани за събиране/подбор на доказателства: доказателствената база за препоръките са публикации, включени в библиотеката Cochrane, базите данни EMBASE и MEDLINE и електронната библиотека (www.elibrary.ru). Дълбочината на търсене беше 5 години.

Методи, използвани за оценка на качеството и силата на доказателствата:

експертен консенсус;

Методи, използвани за анализ на доказателства:

систематични прегледи с таблици с доказателства.

Описание на методите, използвани за анализ на доказателствата

Когато се избират публикации като потенциални източници на доказателства, методологията, използвана във всяко изследване, се изследва, за да се гарантира неговата валидност. Резултатът от проучването влияе върху нивото на доказателства, определени за публикацията, което от своя страна влияе върху силата на получените препоръки.

Методологичното изследване се основава на няколко ключови въпроса, които се фокусират върху онези характеристики на дизайна на изследването, които имат значително влияние върху валидността на резултатите и заключенията. Тези ключови въпроси може да варират в зависимост от видовете проучвания и въпросниците, използвани за стандартизиране на процеса на оценка на публикациите.

Процесът на оценяване, разбира се, може да бъде повлиян и от субективен фактор. За да се сведе до минимум потенциалното отклонение, всяко проучване беше оценено независимо, т.е. поне двама независими членове на работната група. Разликите в оценките се обсъждат от цялата група като цяло. Ако не можеше да се постигне консенсус, се включваше независим експерт.

Таблиците с доказателства бяха попълнени от членове на работната група.

Методи, използвани за формулиране на препоръки: експертен консенсус.

външна експертна оценка;

вътрешна експертна оценка.

Тези проектопрепоръки бяха рецензирани от независими експерти, които бяха помолени да коментират основно степента, в която тълкуването на доказателствата в основата на препоръките е разбираемо. Бяха получени коментари от лекари от първичната медицинска помощ и местни терапевти относно яснотата на препоръките и тяхната оценка за важността на препоръките като работещ инструмент в ежедневната практика.

Предварителна версия също беше изпратена на немедицински рецензент за коментари от гледна точка на пациента.

Ранен вроден сифилис:

■■ кожа;

■■ кожа и лигавици;

■■ висцерална.

Ранен вроден сифилит(и):

■■ ларингит;

■■ окулопатия;

■■ остеохондропатия;

■■ фарингит;

■■ пневмония;

■■ ринит.

A50.1 Ранен латентен вроден сифилис

Вроден сифилис без клинични прояви, с положителна серологична реакция и отрицателен резултат при изследване на цереброспиналната течност, проявен преди навършване на две години.

A50.2 Ранен вроден сифилис, неуточнен

Вроден сифилис NOS (неуточнен по друг начин), проявен преди навършване на две години.

A50.3 Късно вродено сифилитично увреждане на очите

Късен вроден сифилитичен интерстициален кератит (H19.2).

Късна вродена сифилитична окулопатия (H58.8). Триадата на Hutchinson (A50.5) е изключена.

A50.4 Късен вроден невросифилис (ювенилен невросифилис)

Ювенилна паралитична деменция.

юношески:

■■ прогресивна парализа;

■■ tabes dorsalis;

■■ табопарализа.

Късен вроден сифилит(и):

■■ енцефалит (G05.0);

■■ менингит (G01);

■■ полиневропатия (G63.0).

Ако е необходимо, идентифицирайте всяко свързано безпокойство

Ляво психично разстройство използвайте допълнителен код. Триадата на Hutchinson (A50.5) е изключена.

A50.5 Други форми на късен вроден сифилис със симптоми

Всяко вродено сифилитично състояние, посочено като късно или възникващо две или повече години след раждането.

Cluton стави (M03.1).

Хътчинсън:

■■ зъби;

■■ триада.

Късно вродени:

■■ сърдечно-съдов сифилис (198.);

■■ сифилитичен:

- артропатия (M03.1);

- остеохондропатия (M90.2). Сифилитичен седловиден нос.

A50.6 Късен вроден латентен сифилис

Вроден сифилис без клинични прояви, с положителна серологична реакция и отрицателен тест за цереброспинална течност, изявен на възраст от две или повече години.

A50.7 Късен вроден сифилис, неуточнен

Вроден сифилис NOS, изявен на възраст от две или повече години.

A50.9 Вроден сифилис, неуточнен

A51 Ранен сифилис

A51.0 Първичен сифилис на гениталните органи

Сифилитичен шанкър NOS.

A51.1 Първичен сифилис на аналната област A51.2 Първичен сифилис на други локализации

A51.3 Вторичен сифилис на кожата и лигавиците

Condyloma lata. Сифилитик(и):

■■ алопеция (L99.8);

■■ левкодерма (L99.8);

■■ лезии по лигавиците.

A51.4 Други форми на вторичен сифилис

Вторичен сифилит(и):

■■ възпалително заболяване на женските тазови органи (N74.2);

■■ иридоциклит (H22.0);

■■ лимфаденопатия;

■■ менингит (G01);

■■ миозит (M63.0);

■■ окулопатия NEC (H58.8);

■■ периостит (M90.1).

A51.5 Ранен латентен сифилис

Сифилис (придобит) без клинични прояви с положителна серологична реакция и отрицателна проба от цереброспинална течност, по-малко от две години след инфекцията.

A51.9 Ранен сифилис, неуточнен

A52 Късен сифилис

A52.0 Сифилис на сърдечно-съдовата система

Сърдечно-съдов сифилис NOS (198.0). Сифилитик(и):

■■ аортна аневризма (179,0);

■■ аортна недостатъчност (139.1);

■■ аортит (179.1);

■■ церебрален артериит (168.1);

■■ ендокардит NOS (139.8);

■■ миокардит (141,0);

■■ перикардит (132,0);

■■ белодробна недостатъчност (139.3).

A52.1 Невросифилис със симптоми

Артропатия на Шарко (M14.6). Късен сифилит:

■■ акустичен неврит (H49.0);

■■ енцефалит (G05.0);

■■ менингит (G01);

■■ атрофия на зрителния нерв (Н48.0);

■■ полиневропатия (G63.0);

■■ ретробулбарен неврит (H48.1). Сифилитичен паркинсонизъм (G22). Tabes dorsalis.

A52.2 Асимптоматичен невросифилис

A52.3 Невросифилис, неуточнен

Гума (сифилитичен).

Сифилис (късен) на централната нервна система NOS. Сифилома.

A52.7 Други симптоми на късен сифилис

Сифилитична лезия на бъбречните гломерули (N08.0).

Гума (сифилитична) от всякаква локализация, с изключение на класифицираните в позиции A52.0–A52.3.

Полово предавани инфекции

Сифилис (без уточняване на етапа):

■■ кости (M90.2);

■■ черен дроб (K77.0);

■■ бял дроб (J99.8);

■■ мускули (M63.0);

■■ синовиална (М68.0).

A52.8 Късен латентен сифилис

Сифилис (придобит) без клинични прояви, с положителна серологична реакция и отрицателна проба от цереброспинална течност, две или повече години след инфекцията.

A52.9 Късен сифилис, неуточнен

A53 Други и неуточнени форми на сифилис

A53.0 Латентен сифилис, неуточнен като ранен или късен

Латентен сифилис NOS.

Положителна серологична реакция към сифилис.

A53.9 Сифилис, неуточнен

Инвазия, причинена от Treponema pallidum, NOS. Сифилис (придобит) NOS.

Сифилис NOS, причиняващ смърт преди навършване на две години, беше изключен (A50.2).

ПЪТИЩА ЗА ИНФЕКЦИЯ

■■ сексуален (най-честият и типичен път на инфекция; инфекцията става през увредена кожа или лигавици);

■■ трансплацентарно (предаване на инфекция от болна майка на плода през плацентата, което води до развитие на вроден сифилис);

■■ трансфузия (с кръвопреливане от донор със сифилис на всеки етап);

■■ контактно-битови(среща се рядко; възниква предимно при деца при ежедневен контакт с родители, които имат сифилитични обриви по кожата и/или лигавиците);

■■ професионални (инфекция на лабораторен персонал, работещ

работещи със заразени опитни животни, както и акушер-гинеколози, хирурзи, зъболекари, патолози, съдебни експерти при изпълнение на професионални задължения).

Възможно е да се заразят бебета със сифилис чрез млякото на кърмачки със сифилис. Също заразни биологични течности включват слюнка и сперма на пациенти със сифилис с клинични прояви на съответните локализации. Няма случаи на заразяване чрез пот или урина.

КЛИНИЧНА КАРТИНА

Инкубационен периодзапочва с въвеждането на причинителя на сифилис през увредена кожа или лигавица и завършва с появата на първичния афект. Средна продължителност инкубационен периодварира от 2 седмици до 2 месеца, този период може да бъде съкратен до 8 дни или, обратно, удължен до 190 дни. Намаляване на инкубационния период се наблюдава при повторна инфекция и когато патогенът на сифилис се въведе в тялото от няколко входни врати, което ускорява генерализирането на инфекцията и развитието на имунни промени в тялото. Удължаване на инкубационния период се наблюдава в резултат на употребата на малки дози трепонемоцидни антибактериални лекарства за интеркурентни заболявания.

Първичен сифилис(A51.0-A51.2). На мястото на въвеждане на бледа трепонема се развива първичен афект - ерозия или язва с диаметър от 2–3 mm (джудже шанкър) до 1,5–2 cm или повече (гигантски шанкър), кръгли по контур, с гладки ръбове, гладко, лъскаво розово или червено дъно, понякога сиво-жълто на цвят, с форма на чиния (язва), с оскъдно серозно течение, безболезнено при палпация; в основата на първичния сифилом има плътен еластичен инфилтрат. Първичният афект е придружен от регионален лимфаденит, по-рядко лимфангит; могат да бъдат типични (ерозивни, улцерозни) и атипични (индуративен оток, шанкър-престъпник и шанкър-амигдалит); единични и множествени; генитални, перигенитални и екстрагенитални; когато се прикрепи вторична инфекция - усложнена (импетигинизация, баланопостит, вулвовагинит, фимоза, парафимоза, гангрена, фагеденизъм). В края на първичния период се появява полиаденит и общи инфекциозни симптоми (синдром на интоксикация).

Вторичен сифилис(A51.3). Причинява се от хематогенно разпространение на инфекцията на фона на развитието на инфекциозен имунитет и се проявява с: обриви по кожата (розеолозни (петнисти), папулозни (нодуларни), папулопустулозни (пустуларни) и рядко везикулозни) и/или лигавиците. (ограничен и конфлуиращ розелозен и папулозен сифилид); левкодермия, алопеция. Възможни са остатъчни ефекти от първичен сифилис, увреждане на вътрешните органи, опорно-двигателния апарат и нервната система (A51.4).

Третичен сифилис(A52.7). Може да се развие веднага след вторичния сифилис, но в повечето случаи има латентен период между вторичния и третичния период. Появата на симптоми на третичен сифилис е възможна много години след инфекцията, ако инфекцията протича безсимптомно. Проявява се с обриви по кожата/лигавиците (туберкулозен и гумозен сифилид, третична розеола на Фурние), лезии на вътрешните органи, опорно-двигателния апарат и нервната система (A52.0-A52.7).

пищяли, хориоретинит, назални деформации, излъчващи белези около устата, седалищна форма на черепа, зъбни деформации, сифилитичен гонит, лезии на нервната система под формата на хемипареза и хемиплегия, нарушения на говора, слаб интелект, церебрална детска парализа и джаксънска епилепсия) и дистрофии (удебеляване на стерналния край на дясната ключица, дистрофия на черепните кости под формата на „олимпийско чело“, високо „готично“ или „ланцетно“ небце, липса на мечовидния процес на гръдната кост, инфантилен малък пръст , широко разположени горни резци, туберкул на дъвкателната повърхност на първия молар на горната челюст). Освен това са характерни специфични лезии по кожата и лигавиците под формата на туберкулозни и гумиозни сифилиди на кожата, лигавиците, увреждане на органи и системи, особено кости (периостит, остеопериостит, гумозен остеомиелит, остеосклероза), черен дроб и далак , сърдечно-съдовата, нервната и ендокринната системи.

Невросифилис. Има асимптоматичен и манифестен невросифилис. Въз основа на периода от момента на заразяването невросифилисът условно се разделя на ранен (до 5 години от момента на заразяването) и късен (повече от 5 години от момента на заразяването). Това разделение не дефинира напълно всички аспекти на увреждане на нервната система, тъй като клинични проявленияневросифилисът представлява единна динамична система с комбинация от симптоми на ранни и късни форми.

Асимптоматичен невросифилис(A51.4; A52.2) се характеризира с липса на клинични прояви. Диагнозата се основава на патологични промени, открити при изследване на цереброспиналната течност.

Невросифилис със симптомипроявени от всякакви неврологични или психични разстройства, които имат остро или подостро развитие и прогресират в продължение на няколко месеца или години. Най-честата ранна форма на невросифилис (A51.4) е менинговаскуларен сифилис, чиято клинична картина е доминирана от симптоми на увреждане на мембраните и кръвоносните съдове на мозъка: сифилитичен менингит (остър конвекситален, остър базален, остър сифилитичен хидроцефалий) , сифилитичен увеит (хориоретинит, ирит), съдов невросифилис (исхемичен, по-рядко хеморагичен инсулт), спинален менинговаскуларен сифилис (сифилитичен менингомиелит). Късните форми на невросифилис включват прогресивна парализа, tabes dorsalis, табопарализа, атрофия на зрителния нерв (A52.1) и гумозен невросифилис (A52.3), чиято клинична картина е доминирана от симптоми на увреждане на мозъчния паренхим.

Сифилис на вътрешните органи и опорно-двигателния апарат Въз основа на периода от момента на заразяването, те условно се разделят на ранни (до 2 години от момента на заразяването) и късни (повече от 2 години от момента на заразяването) форми. При ранните форми (А51.4) най-често се развиват само функционални нарушения на засегнатите органи. Патологичният процес засяга предимно сърцето (ранен сърдечно-съдов сифилис), черния дроб (аниктерични или иктерични форми на хепатит), стомаха (преходна гастропатия, остър гастрит, образуване на специфични язви и ерозии),

Полово предавани инфекции

очила (асимптоматична бъбречна дисфункция, доброкачествена протеинурия, сифилитична липоидна нефроза, сифилитичен гломерулонефрит). Най-ранният симптом на увреждане на опорно-двигателния апарат е нощната болка в дългите тръбести кости на крайниците. Болката не е придружена от обективни промени в костите. Може да се наблюдават специфични синовит и остеоартрит.

При късни форми (A52.0; A52.7) се наблюдава разрушителни променивътрешни органи. Най-често се регистрират специфични лезии на сърдечно-съдовата система (мезаортит, недостатъчност на аортната клапа, аортна аневризма, миокардит, гумозен ендо- и перикардит), по-рядко - късен хепатит (ограничен (фокален) гумозен, милиарен гумозен, хроничен интерстициален и хроничен епителен ), и по-рядко - други късни висцерални сифилитични лезии (A52.7).

Късните прояви на патология на опорно-двигателния апарат включват табетична артропатия и гумни лезии на костите и ставите (A52.7).

ДИАГНОСТИКА

За лабораторна диагностика на сифилис се използват директни и косвени методи. Директните диагностични методи идентифицират самия патоген или неговия генетичен материал. Индиректните методи за диагностициране на сифилис включват тестове, които откриват антитела срещу причинителя на сифилис в кръвен серум и цереброспинална течност.

Абсолютно доказателство за наличието на заболяването е откриването на Treponema pallidum в проби, получени от лезии с помощта на микроскопско изследванев тъмно зрително поле, имунохистохимични изследвания с използване на моноклонални или поликлонални антитела, както и откриване на специфична ДНК и РНК на патогена чрез молекулярно-биологични методи с помощта на тест системи, одобрени за медицинска употреба в Руската федерация. Директните методи се използват за диагностициране на ранни форми на заболяването (първичен и вторичен сифилис) с клинични прояви (ерозивни и язвени елементи), за потвърждаване на вроден сифилис (тъкан от пъпна връв, плацента, органи на плода, секрет от носната лигавица, съдържание на мехури , отделяне от повърхността на папулите) .■ VDRL - Лабораторен тест за изследване на венерически болести - тест на Изследователската лаборатория за венерически болести;

■ ■ TRUST - тест с толуидин червено и незагрят серум (Toluidin Red Unheated Serum Test);

■ ■ USR - тест за реагини с ненагрят серум (Unheated Serum Reagins).

Общи характеристики на нетрепонемните тестове:

■■ използва се антиген от нетрепонемален произход (стандартизиран кардиолипинов антиген);

■■ са положителни чрез 1-2 седмици след образуването на първичен сифилом;

■■ имат ниска чувствителност (до 70–90% при ранни форми на сифилис и до 30% при късни форми), може да даде фалшиво положителни резултати (3% или повече).

Предимства на нетрепонемните тестове:

■■ ниска цена;

■■ техническа лекота на изпълнение;

■■ скорост на получаване на резултати.

Показания за използване на нетрепонемни тестове:

■■ скрининг на населението за сифилис;

■■ определяне на активността на инфекцията (определяне на титри на антитела);

■■ мониторинг на ефективността на терапията (определяне на титри на антитела).

Трепонемни тестове:

■ ■ ELISA (ензимно-свързан имуносорбентен анализ) е високочувствителен и специфичен тест. Чувствителността за първичен и вторичен сифилис е 98-100%, специфичността е 96-100%. Позволява диференцирано и тотално определяне на IgM и IgG антитела към причинителя на сифилис;

■ ■ имуноблотингът е модификация на ELISA. Чувствителност и специфичност - 98-100%. Може да се използва за потвърждаване на диагнозата, особено ако резултатите от други трепонемни тестове са двусмислени или противоречиви.

Методите за откриване на трепонем-специфични антитела, базирани на методите на имунохемилуминесценция (ICL) и имунохроматография (ICH), са сравнително нови за използване в Руската федерация.

■ ■ ICL (имунохемилуминесцентен) метод с висока чувствителност и специфичност(98-100%), дава възможност за количествено определяне на нивото на антитела срещу причинителя на сифилис,

Полово предавани инфекции

Може да се използва за потвърждаване на сифилитична инфекция и скрининг. Ограничения за употреба:не може да се използва за проследяване на ефективността на терапията и може да даде фалшиво положителен резултат.

■ ■ PBT (прости бързи нощни тестове или имунохроматографски тестове) позволяват бързо определяне на съдържанието на трепонем-специфични антитела срещу причинителя на сифилис в проби от серум и цяла кръв без използването на специално лабораторно оборудване и могат да се използват в предоставяне на първична здравна помощ, включително епидемиологични показания. Ограничения за употреба:не може да се използва за проследяване на ефективността на терапията и може да даде фалшиво положителен резултат.

■ ■ RPHA (реакция на пасивна хемаглутинация) е силно чувствителен и специфичен тест. Чувствителността на метода за първичен сифилис е 76%, за вторичен сифилис - 100%, за латентен сифилис - 94-97%, специфичност - 98-100%;

■ ■ RIF (имунофлуоресцентна реакция, включително модификации RIFabs и RIF200) - доста чувствителен на всички етапи на сифилис (чувствителност за първичен сифилис - 70-100%, за вторичен и късен - 96-100%), специфичност - 94-100%. RIF се използва за разграничаване на латентни форми на сифилис и фалшиво положителни резултати от теста за сифилис;

■ ■ RIBT (RIT) (реакция на имобилизация на treponema pallidum) е класически тест за идентифициране на специфични трепонемни антитела; чувствителността (общо по етапи на сифилис) е 87,7%; специфичност - 100%. Трудоемък и труден за изпълнение тест, изискващ значителни средства за тестване. Обхватът на приложение на RIBT се стеснява, но запазва позицията си на „реакционен арбитър“ в диференциалната диагноза на латентни форми на сифилис с фалшиво положителни резултати от серологични реакции към сифилис.

Общи характеристики на трепонемните тестове:

■■ използва се антиген от трепонемален произход;

■■ чувствителност - 70-100% (в зависимост от вида на изследването и стадия на сифилис);

■■ специфичност - 94-100%.

RIF, ELISA, имуноблотинг (IB) стават положителни от 3-та седмица от момента на инфекцията и по-рано, RPGA и RIBT - от 7-8-ма.

Предимства на трепонемните тестове:

висока чувствителност и специфичност.

УПРАВЛЕНИЕ НА ПАЦИЕНТИТЕСИФИЛИС

Москва 2013 г

Персоналът на работната група за изготвяне на федерални клинични препоръки в профил "Дерматовенерология", раздел "Сифилис":

1. 
   Соколовски Евгений Владиславович - ръководител на катедрата по дерматовенерология с клиниката на Първия Санкт Петербургски държавен медицински университет на името на. Академик И.П. Павлова, доктор на медицинските науки, професор, Санкт Петербург.
2. 
   Krasnoselskikh Татяна Валериевна – доцент на катедрата по дерматовенерология с клиниката на Първия Санкт Петербургски държавен медицински университет на име. Академик И.П. Павлова, кандидат на медицинските науки, Санкт Петербург.
3. 
   Маргарита Рафиковна Рахматулина – заместник-директор на Федералната държавна бюджетна институция „Държавен научен център по дерматовенерология и козметология“ на Министерството на здравеопазването на Руската федерация по медицинска работа, доктор на медицинските науки, Москва.
4. 
   Фриго Наталия Владиславовна– Заместник-директор на Федералната държавна бюджетна институция „Държавен научен център по дерматовенерология и козметология“ на Министерството на здравеопазването на Русия по научна и образователна работа, доктор на медицинските науки, Москва.
5. 
   Иванов Андрей Михайлович - Началник отделение по клинична биохимия и лабораторна диагностикаФедерална държавна бюджетна образователна институция за висше професионално образование „Военномедицинска академия им. СМ. Киров" на руското министерство на отбраната, главен лаборант на руското министерство на отбраната,Професор, доктор на медицинските науки, Санкт Петербург.
6. 
   Денис Владимирович Заславски – професор в катедрата по дерматовенерология на Държавната бюджетна образователна институция за висше професионално образование „Санкт-Петербургски държавен педиатричен медицински университет“ на Министерството на здравеопазването на Русия, доктор на медицинските науки, Санкт Петербург.

МЕТОДИКА

Методи, използвани за събиране/подбор на доказателства:

търсене в електронни бази данни.
Описание на методите, използвани за събиране/подбор на доказателства:

• 
  Експертен консенсус;
• 
  Оценка на значимостта в съответствие с рейтинговата схема (приложена схема).

Методи, използвани за анализ на доказателства:

• 
  Рецензии на публикувани мета-анализи;
• 
  Систематични прегледи с таблици с доказателства.

Използвани методи за формулиране на препоръки:

Индикатори за добра практика (добреПрактикувайтеТочки – GPPs):

Не е извършен анализ на разходите и не са прегледани фармакоикономически публикации.
Метод за валидиране на препоръките:

• 
  Външна експертна оценка;
• 
  Вътрешна експертна оценка.

Получените коментари от експерти бяха систематизирани и обсъдени от членовете на работната група. Произтичащите промени в препоръките бяха записани. Ако не са направени промени, се записват причините за отказ да се направят промени.
Консултация и експертна оценка:

Предварителната версия беше публикувана за обсъждане на уебсайта на Федералната държавна бюджетна институция „Държавен научен център по дерматовенерология и козметология“ на Министерството на здравеопазването на Русия, така че лицата, които не участват в разработването на препоръки, имаха възможност да участват в обсъждане и подобряване на препоръките.
Работна група:

За окончателно преразглеждане и контрол на качеството препоръките бяха преразгледани от членовете на работната група.
Основни препоръки:

СИФИЛИС

Код съгласно Международната класификация на болестите МКБ-10

A 50, A51, A52, A53
ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Сифилисът е инфекциозно заболяване, причинено от Treponema pallidum ( трепонема палидум), предавани предимно по полов път, характеризиращи се с увреждане на кожата, лигавиците, нервната система, вътрешните органи и опорно-двигателния апарат.
ЕТИОЛОГИЯ И ЕПИДЕМИОЛОГИЯ

Причинителят на сифилис принадлежи към разред Спирохети, семейство Spirochaetaeceae, семейство трепонема, ум трепонема палидум, подвидпалидум (син. Спирохета палидум). Treponema pallidum лесно се унищожава под въздействието на външни агенти: сушене, нагряване при 55 ° C за 15 минути, излагане на 50–56 O разтвор на етилов алкохол. В същото време ниските температури насърчават оцеляването на Treponema pallidum.

Treponema pallidum е микроорганизъм със спираловидна форма; броят на оборотите на спиралата е от 8 до 12, нейните къдрици са еднакви и имат идентична структура. Извършва характерни видове движения: ротационни, транслационни, вълнообразни и флексионни. Размножава се предимно чрез напречно разделяне на два или повече сегмента, всеки от които след това израства във възрастен екземпляр.

Микроорганизмът може да съществува и под формата на цисти и L-форми. Цистът е форма на оцеляване на Treponema pallidum при неблагоприятни условия на околната среда и се счита за латентен стадий T. Ралидум; има антигенна активност. Л-формата е начин за оцеляване на Treponema pallidum и има слаба антигенна активност.

Според официалната държавна статистическа отчетност епидемиологичната ситуация със сифилис се характеризира с постепенно намаляване на заболеваемостта в Руската федерация като цяло (през 2009 г. - 53,3 случая на 100 000 души от населението; през 2012 г. - 33,1 случая на 100 000 души от населението).

На фона на намаляване на общата заболеваемост от сифилис се наблюдава увеличение на броя на регистрираните случаи на невросифилис с преобладаване на късните му форми (70,1%). От 2000 г. до 2010 г. заболеваемостта от невросифилис се е увеличила 7,2 пъти (от 120 на 862 случая).
ПЪТИЩА ЗА ИНФЕКЦИЯ

• 
  сексуален (най-честият и типичен път на инфекция; инфекцията става през увредена кожа или лигавици);
• 
  трансплацентарно (предаване на инфекция от болна майка на плода през плацентата, което води до развитие на вроден сифилис);
• 
  трансфузия (с кръвопреливане от донор със сифилис на всеки етап);
• 
  контактно-битови (среща се рядко; възниква предимно при ежедневен контакт с деца на родители, които имат обриви по кожата/лигавиците);
• 
  професионални (инфекция на лабораторен персонал, работещ със заразени опитни животни, както и акушер-гинеколози, хирурзи, зъболекари, патолози, съдебни експерти при изпълнение на професионални задължения);

В момента Русия използва Международната класификация на болестите, 10-та ревизия (МКБ-10), която не винаги отразява адекватно клиничните форми на заболяването. Така A51.4 (други форми на вторичен сифилис) включва ранно увреждане на нервната система, вътрешните органи и опорно-двигателния апарат. Също така няма разделение на асимптоматичния невросифилис на ранен и късен, в резултат на което всички пациенти с асимптоматичен невросифилис, независимо от продължителността на заболяването, се класифицират като късен сифилис (A 52.2). Трябва да се отбележи, че кодът, завършващ с цифрата 9 (A 50.9; A 51.9, A 52.9 и A 53.9), както и A50.2 и A50.7, отразяват форми на инфекция, които не са потвърдени лабораторни методидиагностика, представляваща „кошница, в която се изхвърлят неправилно изпълнени известия“.

A 50 Вроден сифилис

A 50.0 Ранен вроден сифилис със симптоми

Всяко вродено сифилитично състояние, определено като рано или настъпило преди навършване на две години.

Ранен вроден сифилис:

• 
  кожа;
• 
  кожа и лигавици;

• 
  висцерален.

• 
  ларингит;
• 
  окулопатия;
• 
  остеохондропатия;
• 
  фарингит;
• 
  пневмония;
• 
  ринит.

Вроден сифилис без клинични прояви, с положителна серологична реакция и отрицателен ликвор преди навършване на две години.

A50.2 Ранен вроден сифилис, неуточнен

Вроден сифилис NOS, проявен преди навършване на две години.

A50.3 Късно вродено сифилитично увреждане на очите

Късен вроден сифилитичен интерстициален кератит (H19.2).

Късна вродена сифилитична окулопатия (H58.8).

Триадата на Hutchinson (A50.5) е изключена.

A50.4 Късен вроден невросифилис (ювенилен невросифилис)

Ювенилна паралитична деменция.

юношески:

• 
  прогресивна парализа;
• 
  tabes dorsalis;
• 
  Табопарализа Късен вроден сифилит(и):
• 
  енцефалит (G05.0);
• 
  менингит (G01);
• 
  полиневропатия (G63.0).

Изключено: триада на Hutchinson (A50.5).

A50.5 Други форми на късен вроден сифилис със симптоми

Всяко вродено сифилитично състояние, посочено като късно или възникващо две или повече години след раждането.

Cluton стави (M03.1).

Хътчинсън:

• 
  зъби;
• 
  триада.

• 
  сърдечно-съдов сифилис (198.);
• 
  сифилитичен:

• 
  артропатия (M03.1);
• 
  остеохондропатия (M90.2).

A50.6 Късен вроден латентен сифилис

Вроден сифилис без клинични прояви, с положителна серологична реакция и отрицателен тест за цереброспинална течност на възраст две или повече години.

A50.7 Късен вроден сифилис, неуточнен

Вроден сифилис NOS на две или повече години.

A50.9 Вроден сифилис, неуточнен

A51 Ранен сифилис

A51.0 Първичен сифилис на гениталните органиСифилитичен шанкър NOS.

A51.1 Първичен сифилис на аналната област

A51.2 Първичен сифилис с други локализации

A51.3 Вторичен сифилис на кожата и лигавиците Condyloma lata.

Сифилитик(и):

• 
  алопеция (L99.8);
• 
  левкодерма (L99.8);
• 
  лезии по лигавиците.

Вторичен сифилис:

• 
  възпалително заболяване на женските тазови органи (N74.2);
• 
  иридоциклит (H22.0);
• 
  лимфаденопатия;
• 
  менингит (G01);
• 
  миозит (M63.0);
• 
  окулопатия NEC (H58.8);
• 
  периостит (M90.1).

Сифилис (придобит) без клинични прояви с положителна серологична реакция и отрицателна проба от цереброспинална течност, по-малко от две години след инфекцията.

A51.9 Ранен сифилис, неуточнен

Причинителят на сифилис принадлежи към разред Spirochaetales, семейство Spirochaetaeceae, род Treponema, вид Treponema pallidum, подвид pallidum (син. Spirochaeta pallidum). Treponema pallidum лесно се унищожава под въздействието на външни агенти: сушене, нагряване при 55 ° C за 15 минути, излагане на 50-56 ° разтвор на етилов алкохол. В същото време ниските температури насърчават оцеляването на Treponema pallidum.Treponema pallidum е микроорганизъм със спираловидна форма; броят на оборотите на спиралата е от 8 до 12, нейните къдрици са еднакви и имат идентична структура. Извършва характерни видове движения: ротационни, транслационни, вълнообразни и флексионни. Размножава се предимно чрез напречно разделяне на два или повече сегмента, всеки от които след това израства във възрастен.Микроорганизмът може да съществува и под формата на цисти и L-форми. Кистата е форма на оцеляване на Treponema pallidum при неблагоприятни условия на околната среда, счита се за стадий на покой на T. pallidum и има антигенна активност. L-формата е начин за Treponema pallidum да оцелее и има слаба антигенна активност.

Според официалната държавна статистическа отчетност епидемиологичната ситуация със сифилис се характеризира с постепенно намаляване на заболеваемостта в Руската федерация като цяло (през 2009 г. - 53,3 случая на 100 000 души от населението; през 2014 г. - 30,7 случая на 100 000 души от населението). На фона на намаляване на общата заболеваемост от сифилис се наблюдава увеличение на броя на регистрираните случаи на невросифилис с преобладаване на късните му форми (70,1%).

1. сексуален (най-честият и типичен път на инфекция; инфекцията става през увредена кожа или лигавици);
2. трансплацентарно (предаване на инфекция от болна майка на плода през плацентата, което води до развитие на вроден сифилис);
3. трансфузия (с кръвопреливане от донор със сифилис на всеки етап);
4. контактно-битови (среща се рядко; среща се предимно при деца при ежедневен контакт с родители, които имат сифилитични обриви по кожата и/или лигавиците);
5. професионални (инфекция на лабораторен персонал, работещ със заразени опитни животни, както и акушер-гинеколози, хирурзи, зъболекари, патолози, съдебни експерти при изпълнение на професионални задължения).
6. Възможно е да се заразят бебета със сифилис чрез млякото на кърмачки със сифилис.
7. Също заразни биологични течности включват слюнка и сперма на пациенти със сифилис с клинични прояви на съответните локализации. Наблюдавани са случаи на заразяване чрез пот и урина.

В момента Русия използва Международната класификация на болестите, 10-та ревизия (МКБ-10), която не винаги отразява адекватно клиничните форми на заболяването. Така A51.4 (други форми на вторичен сифилис) включва ранно увреждане на нервната система, вътрешните органи и опорно-двигателния апарат. Липсва и разделение на асимптоматичния невросифилис на ранен и късен, в резултат на което всички пациенти с асимптоматичен невросифилис, независимо от продължителността на заболяването, се класифицират като късен сифилис (A52.2). Трябва да се отбележи, че кодът по МКБ-10, завършващ с номер 9 (A50.9; A51.9; A52.9 и A53.9), както и A50.2 и A50.7, отразяват форми на инфекция, които са не е потвърдено с лабораторни диагностични методи, представляващо „кошница, в която се изхвърлят неправилно попълнени бележки“.

A50 Вроден сифилис

A50.0 Ранен вроден сифилис със симптоми

1. Всяко вродено сифилитично състояние, определено като рано или настъпило преди навършване на две години.
2. Ранен вроден сифилис: кожа; кожа и лигавици; висцерален.
3. Ранен вроден сифилит: ларингит; окулопатия; остеохондропатия; фарингит; пневмония; ринит.

A50.1 Ранен латентен вроден сифилис

1. Вроден сифилис без клинични прояви, с положителна серологична реакция и отрицателен резултат при изследване на цереброспиналната течност, проявен преди навършване на две години.

A50.2 Ранен вроден сифилис, неуточнен

1. Вроден сифилис NOS (неуточнен по друг начин), проявен преди навършване на две години.

A50.3 Късно вродено сифилитично увреждане на очите

1. Късен вроден сифилитичен интерстициален кератит (H19.2).
2. Късна вродена сифилитична окулопатия (H58.8).

A50.4 Късен вроден невросифилис (ювенилен невросифилис)

1. Ювенилна паралитична деменция.
2. Ювенилен: прогресивна парализа; tabes dorsalis; табопарализа.
3. Късен вроден сифилит: енцефалит (G05.0); менингит (G01); полиневропатия (G63.0).

A50.5 Други форми на късен вроден сифилис със симптоми

1. Всяко вродено сифилитично състояние, посочено като късно или възникващо две или повече години след раждането.
2. Cluton стави (M03.1).
3. Хътчинсън: зъби; триада.
4. Късен вроден: сърдечно-съдов сифилис (198.);
5. сифилитичен: артропатия (M03.1); остеохондропатия (M90.2).
6. Сифилитичен седловиден нос.

A50.6 Латентен вроден вроден сифилис Вроден сифилис без клинични прояви, с положителна серологична реакция и отрицателен тест за цереброспинална течност, проявен на възраст две или повече години.

A50.7 Късен вроден сифилис, неуточнен/Вроден сифилис NOS, изявен на възраст две или повече години.

A50.9 Вроден сифилис, неуточнен

A51 Ранен сифилис

A51.0 Първичен сифилис на гениталните органи Сифилитичен шанкър NOS.

A51.1 Първичен сифилис на аналната област

A51.2 Първичен сифилис с други локализации

A51.3 Вторичен сифилис на кожата и лигавиците

1. Condyloma lata.
2. Сифилитичен(и): алопеция (L99.8); левкодермия (L99.8); лезии по лигавиците.

A51.4 Други форми на вторичен сифилис

Вторичен сифилис: възпалително заболяване на женските тазови органи (N74.2); иридоциклит (H22.0); лимфаденопатия; менингит (G01); миозит (M63.0); окулопатия NEC (H58.8); периостит (M90.1) ).

A51.5 Ранен латентен сифилис.

1. Сифилис (придобит) без клинични прояви с положителна серологична реакция и отрицателна проба от цереброспинална течност, по-малко от две години след инфекцията.

A51.9 Ранен сифилис, неуточнен

A52 Късен сифилис

A52.0 Сифилис на сърдечно-съдовата система Сърдечно-съдов сифилис NOS (198.0).

Сифилитичен(и): аортна аневризма (179.0); аортна недостатъчност (139.1); аортит (179.1); церебрален артериит (168.1); ендокардит NOS (139.8); миокардит (141.0); перикардит (132.0); белодробна недостатъчност (139.3).

A52.1 Невросифилис със симптоми

1. Артропатия на Шарко (M14.6).
2. Късен сифилис: акустичен неврит (H49.0); енцефалит (G05.0); менингит (G01); атрофия на зрителния нерв (H48.0); полиневропатия (G63.0); ретробулбарен неврит (H48.1).
3. Сифилитичен паркинсонизъм (G22).
4. Tabes dorsalis.

A52.2 Асимптоматичен невросифилис

A52.3 Невросифилис, неуточнен Gumma (сифилитичен).

1. Сифилис (късен) на централната нервна система NOS.
2. Сифилома.

A52.7 Други симптоми на късен сифилис

1. Сифилитична лезия на бъбречните гломерули (N08.0).
2. Гума (сифилитична) от всякаква локализация, с изключение на класифицираните в позиции A52.0-A52.3.
3. Късен или третичен сифилис.
4. Късен сифилитичен: бурсит (M73.1); хориоретинит (H32.0); еписклерит (H19.0); възпалително заболяване на женските тазови органи (N74.2); левкодермия (L99.8); окулопатия NCDR (H58.8) перитонит (K67.2).
5. Сифилис (без уточняване на етапа): кост (M90.2); черен дроб (K77.0); бял дроб (J99.8); мускул (M63.0); синовиален (M68.0).

A52.8 Късен латентен сифилис

Сифилис (придобит) без клинични прояви, с положителна серологична реакция и отрицателна проба от цереброспинална течност, две или повече години след инфекцията.

A52.9 Късен сифилис, неуточнен

A53 Други и неуточнени форми на сифилис

A53.0 Латентен сифилис, неуточнен като ранен или късен

1. Латентен сифилис NOS.
2. Положителна серологична реакция към сифилис.

A53.9 Сифилис, неуточнен

1. Заразяване с Treponema pallidum, NOS. Сифилис (придобит)
2. Сифилис NOS, причиняващ смърт преди навършване на две години, беше изключен (A50.2).

Инкубационният период започва с въвеждането на патогена на сифилис през увредена кожа или лигавица и завършва с появата на първичния афект. Средно инкубационният период продължава от 2 седмици до 2 месеца, този период може да бъде съкратен до 8 дни или, обратно, удължен до 190 дни. Намаляване на инкубационния период се наблюдава при повторна инфекция и когато патогенът на сифилис се въведе в тялото от няколко входни врати, което ускорява генерализирането на инфекцията и развитието на имунни промени в тялото. Удължаване на инкубационния период се наблюдава в резултат на употребата на малки дози трепонемоцидни антибактериални лекарства за интеркурентни заболявания.

Първичен сифилис (A51.0-A51.2).На мястото на въвеждане на бледа трепонема се развива първичен афект - ерозия или язва с диаметър от 2-3 mm (шанкър джудже) до 1,5-2 cm или повече (гигантски шанкър), кръгли по контур, с гладки ръбове, гладко, лъскаво розово или червено дъно, понякога сиво-жълто на цвят, с форма на чиния (язва), с оскъдно серозно течение, безболезнено при палпация; в основата на първичния сифилом има плътен еластичен инфилтрат. Първичният афект е придружен от регионален лимфаденит, по-рядко лимфангит; могат да бъдат типични (ерозивни, улцерозни) и атипични (индуративен оток, шанкър-престъпник и шанкър-амигдалит); единични и множествени; генитални, перигенитални и екстрагенитални; когато възникне вторична инфекция, тя се усложнява (импетигинизация, баланопостит, вулвовагинит, фимоза, парафимоза, гангренизация, фагеденизъм).В края на първичния период се появява полиаденит и общи инфекциозни симптоми (синдром на интоксикация).

Вторичен сифилис (A51.3). Причинява се от хематогенно разпространение на инфекцията на фона на развитието на инфекциозен имунитет и се проявява с: обриви по кожата (розеолозни (петнисти), папулозни (нодуларни), папулопустулозни (пустуларни) и рядко везикулозни) и/или лигавиците. (ограничен и конфлуиращ розелозен и папулозен сифилид); левкодермия, алопеция. Възможни са остатъчни ефекти от първичен сифилис, увреждане на вътрешните органи, опорно-двигателния апарат и нервната система (A51.4).

Третичен сифилис (A52.7). Може да се развие веднага след вторичния сифилис, но в повечето случаи има латентен период между вторичния и третичния период. Появата на симптоми на третичен сифилис е възможна много години след инфекцията, ако инфекцията протича безсимптомно. Проявява се като обриви по кожата/лигавиците (туберкулозен и гумозен сифилид, третична розеола на Фурние), лезии на вътрешните органи, опорно-двигателния апарат и нервната система (A52.0-A52.7).

Скрит сифилис. Различават се ранен (А51.5) (до 2 години от момента на заразяването), късен (А52.8) (повече от 2 години от момента на заразяването) и неуточнен като ранен или късен (А53.0) латентен сифилис. . Характеризира се с липсата на клинични прояви. Пациентите с ранен латентен сифилис трябва да се считат за опасни в епидемичен план, тъй като те могат да развият заразни прояви на заболяването. Диагнозата се установява въз основа на резултатите от изследване на кръвния серум с помощта на серологични методи (нетрепонемни и трепонемни тестове) и анамнестични данни. В някои случаи диагностицирането на сифилис се подпомага от обективни данни от изследване (белег на мястото на бившия първичен сифилом, увеличени лимфни възли), както и появата на температурна реакция на обостряне (реакция на Jarisch-Herxheimer) след началото на специфично лечение.

Вроден сифилис (A50)се развива в резултат на инфекция на плода по време на бременност. Единственият източник на инфекция за плода е майката със сифилис. Има ранен (проявява се през първите 2 години от живота) и късен (проявява се в по-късна възраст) вроден сифилис, протичащ както с клинични прояви (манифест) (A50.0; A50.3-A50.5), така и без тях ( латентно) (A50.1; A50.6).

Ранният вроден сифилис със симптоми (A50.0) се характеризира с 3 групи симптоми:

1. патогномоничен за вроден и неоткриваем при придобит сифилис (сифилитичен пемфигоид, дифузна инфилтрация на кожата на Hochsinger, специфичен ринит - сух, катарален и язвен стадий) и остеохондрит на дългите тубуларни кости на Wegner (I, II и III степени, открити с X- лъчево изследване; I степен няма диагностична стойност , тъй като подобни промени могат да се наблюдават при рахит);
2. типичните прояви на сифилис, които се срещат не само при ранен вроден, но и при придобит сифилис, са папулозен обрив по крайниците, задните части, лицето и понякога по цялото тяло; в местата на мацерация - ерозивни папули и широки кондиломи; розеолен обрив (рядко), рауцедо, алопеция, костни лезии под формата на периостит, остеопороза и остеосклероза, костни гуми; увреждане на вътрешните органи под формата на специфичен хепатит, гломерулонефрит, миокардит, ендо- и перикардит и др., увреждане на централната нервна система под формата на специфичен менингит, хидроцефалия и др.;
3. общи и локални симптоми, които се срещат и при други вътрематочни инфекции: "старчески вид" на новороденото (кожата е набръчкана, отпусната, мръсножълта); малка дължина и телесно тегло със симптоми на недохранване, до кахексия; хипохромна анемия, левкоцитоза, повишена ESR, тромбоцитопения; хепатоспленомегалия; хориоретинит (тип IV); онихия и паронихия. Плацентата при сифилис е увеличена и хипертрофирана; теглото му е 1/4-1/3 (нормално 1/6-1/5) от теглото на плода.

Късният вроден сифилис със симптоми (A50.3; A50.4) се характеризира с надеждни признаци (триада на Hutchinson: паренхимен кератит, лабиринтна глухота, зъби на Hutchinson), вероятни признаци (саблевидни пищяли, хориоретинит, деформации на носа, излъчващи белези около устата, седалищен череп, зъбни деформации, сифилитичен гонит, увреждане на нервната система под формата на хемипареза и хемиплегия, нарушения на говора, деменция, церебрална парализа и джаксънова епилепсия) и дистрофии (удебеляване на стерналния край на дясната ключица, дегенерация на костите на черепа под формата на "олимпийско чело", високо "готическо" или "ланцетно" небце, липса на мечовидния израстък на гръдната кост, инфантилен малък пръст, широко разположени горни резци, туберкул на дъвкателната повърхност на първия молар на горната челюст). Освен това са характерни специфични лезии по кожата и лигавиците под формата на туберкулозни и гумиозни сифилиди на кожата, лигавиците, увреждане на органи и системи, особено кости (периостит, остеопериостит, гумозен остеомиелит, остеосклероза), черен дроб и далак , сърдечно-съдовата, нервната и ендокринната система.

Невросифилис. Има асимптоматичен и манифестен невросифилис. Въз основа на периода от момента на заразяването невросифилисът условно се разделя на ранен (до 5 години от момента на заразяването) и късен (повече от 5 години от момента на заразяването). Това разделение не определя напълно всички аспекти на увреждане на нервната система, тъй като клиничните прояви на невросифилис представляват единна динамична система с комбинация от симптоми на ранни и късни форми.

Асимптомният невросифилис (A51.4; A52.2) се характеризира с липса на клинични прояви. Диагнозата се основава на патологични промени, открити при изследване на цереброспиналната течност.

Невросифилис със симптоми се проявява с всякакви неврологични или психични разстройства, които имат остро или подостро развитие и прогресират в продължение на няколко месеца или години. Най-честата ранна форма на невросифилис (A51.4) е менинговаскуларен сифилис, чиято клинична картина е доминирана от симптоми на увреждане на мембраните и кръвоносните съдове на мозъка: сифилитичен менингит (остър конвекситален, остър базален, остър сифилитичен хидроцефалий) , сифилитичен увеит (хориоретинит, ирит), съдов невросифилис (исхемичен, по-рядко хеморагичен инсулт), спинален менинговаскуларен сифилис (сифилитичен менингомиелит). Късните форми на невросифилис включват прогресивна парализа, tabes dorsalis, табопарализа, атрофия на зрителния нерв (A52.1) и гумозен невросифилис (A52.3), чиято клинична картина е доминирана от симптоми на увреждане на мозъчния паренхим.

Сифилис на вътрешните органи и опорно-двигателния апаратВъз основа на периода от момента на заразяването, те условно се разделят на ранни (до 2 години от момента на заразяването) и късни (повече от 2 години от момента на заразяването) форми. При ранните форми (А51.4) най-често се развиват само функционални нарушения на засегнатите органи. Патологичният процес засяга предимно сърцето (ранен сърдечно-съдов сифилис), черния дроб (аниктерични или иктерични форми на хепатит), стомаха (преходна гастропатия, остър гастрит, образуване на специфични язви и ерозии), бъбреците (асимптомна бъбречна дисфункция, доброкачествена протеинурия, сифилитичен липоид). нефроза, сифилитичен гломерулонефрит). Най-ранният симптом на увреждане на опорно-двигателния апарат е нощна болка в дългите тръбни кости на крайниците. Болката не е придружена от обективни промени в костите. Може да се наблюдават специфични синовит и остеоартрит.
При късните форми (A52.0; A52.7) се наблюдават деструктивни промени във вътрешните органи. Най-често се регистрират специфични лезии на сърдечно-съдовата система (мезаортит, недостатъчност на аортната клапа, аортна аневризма, миокардит, гумозен ендо- и перикардит), по-рядко - късен хепатит (ограничен (фокален) гумозен, милиарен гумозен, хроничен интерстициален и хроничен епителен ), дори по-рядко - други късни висцерални сифилитични лезии (A52.7) Късните прояви на патология на опорно-двигателния апарат включват табетична артропатия и гумни лезии на костите и ставите (A52.7).

За лабораторна диагностика на сифилис се използват директни и косвени методи. Директните диагностични методи идентифицират самия патоген или неговия генетичен материал. Индиректните методи за диагностициране на сифилис включват тестове, които откриват антитела срещу причинителя на сифилис в кръвен серум и цереброспинална течност.

Абсолютно доказателство за наличието на заболяването е откриването на treponema pallidum в проби, получени от лезии с помощта на микроскопско изследване в тъмно поле, имунохистохимични изследвания с използване на моноклонални или поликлонални антитела, както и откриване на специфична ДНК и РНК на патогена с помощта на молекулярно-биологични методи. използване на тестови системи, одобрени за медицинска употреба в Руската федерация. Директните методи се използват за диагностициране на ранни форми на заболяването (първичен и вторичен сифилис) с клинични прояви (ерозивни и язвени елементи), за потвърждаване на вроден сифилис (тъкан от пъпна връв, плацента, органи на плода, секрет от носната лигавица, съдържание на мехури , отделяне от повърхността на папулите) .

• Нетрепонемни тестове:

1. реакция на микропреципитация (MPR) с плазма и инактивиран серум или негови аналози:
2. RPR (RPR) - бърз плазмен реагин тест (Rapid Plasma Reagins) или бърз плазмен реагин тест;
3. VDRL - Venereal disease Research Laboratory Test - тест на Изследователската лаборатория по венерически болести;
4. TRUST - тест с толуидиново червено и незагрят серум (Toluidin Red Unheated Serum Test);
5. USR - тест за реагини с ненагрят серум (Unheated SerumReagins).

Общи характеристики на нетрепонемните тестове:

1. използва се антиген от нетрепонемален произход (стандартизиран кардиолипинов антиген);
2. са положителни 1-2 седмици след образуването на първичен сифилом;
3. имат ниска чувствителност (до 70-90% при ранни форми на сифилис и до 30% при късни форми) и могат да дадат фалшиво положителни резултати (3% или повече).

Предимства на нетрепонемните тестове:

1. ниска цена;
2. техническа лекота на изпълнение;
3. скорост на получаване на резултати.

1. скрининг на населението за сифилис;
2. определяне на активността на инфекцията (определяне на титри на антитела);
3. мониторинг на ефективността на терапията (определяне на титри на антитела).

Трепонемни тестове:

1. ELISA (ензимно-свързан имуносорбентен анализ) е високочувствителен и специфичен тест. Чувствителността за първичен и вторичен сифилис е 98-100%, специфичността е 96-100%. Позволява диференцирано и тотално определяне на IgM и IgG антитела към причинителя на сифилис;
2. имуноблотингът е модификация на ELISA. Чувствителност и специфичност - 98-100%. Може да се използва за потвърждаване на диагнозата, особено когато резултатите от други трепонемни тестове са двусмислени или противоречиви.

Методите за откриване на трепонем-специфични антитела, базирани на методите на имунохемилуминесценция (ICL) и имунохроматография (ICH), са сравнително нови за използване в Руската федерация.

1. методът ICL (имунохемилуминесценция), който има висока чувствителност и специфичност (98-100%), дава възможност за количествено определяне на нивото на антитела срещу причинителя на сифилис и може да се използва за потвърждаване на сифилитична инфекция и скрининг. Ограничения за употреба: не може да се използва за наблюдение на ефективността на терапията, може да даде фалшив положителен резултат.
2. PBT (прости бързи нощни тестове или имунохроматографски тестове) позволяват бързо определяне на съдържанието на трепонем-специфични антитела срещу причинителя на сифилис в проби от серум и цяла кръв без използването на специално лабораторно оборудване и могат да се използват при предоставянето на първична медицинска помощ, включително при епидемиологични показания .Ограничения за употреба: не може да се използва за проследяване на ефективността на терапията, може да даде фалшиво положителен резултат.

RPHA (реакция на пасивна хемаглутинация) е високочувствителен и специфичен тест. Чувствителността на метода за първичен сифилис е 76%, за вторичен сифилис - 100%, за латентен сифилис - 94-97%, специфичност - 98-100%;

RIF (имунофлуоресцентна реакция, включително модификации RIFabs и RIF200) - е доста чувствителен на всички етапи на сифилис (чувствителност към първичен сифилис - 70-100%, вторичен и късен - 96-100%), специфичност - 94-100%. RIF се използва за разграничаване на латентни форми на сифилис и фалшиво положителни резултати от теста за сифилис;

RIBT (RIT) (реакция на имобилизация на treponema pallidum) е класически тест за идентифициране на специфични трепонемни антитела; чувствителността (общо по етапи на сифилис) е 87,7%; специфичност - 100%. Трудоемък и труден за изпълнение тест, изискващ значителни средства за тестване. Обхватът на приложение на RIBT се стеснява, но запазва позицията си на „реакционен арбитър“ в диференциалната диагноза на латентни форми на сифилис с фалшиво положителни резултати от серологични реакции към сифилис.

Общи характеристики на трепонемните тестове:

1. използва се антиген от трепонемален произход;
2. чувствителност - 70-100% (в зависимост от вида на изследването и стадия на сифилис);
3. специфичност - 94-100%.
4. RIF, ELISA, имуноблотинг (IB) стават положителни от 3-та седмица от момента на инфекцията и по-рано, RPGA и RIBT - от 7-8-ма.

Предимства на трепонемните тестове: висока чувствителност и специфичност.

Показания за използване на трепонемни тестове:

1. потвърждаване на положителни резултати от нетрепонемни тестове;
2. потвърждение в случай на несъответствие между резултатите от скринингов трепонемален тест и последващ нетрепонемален тест, както и скринингови и потвърдителни трепонемни тестове;
3. провеждане на скрининг на определени категории от населението за сифилис с помощта на методи ELISA, RPGA, ICL, PBT (донори, бременни жени, пациенти в офталмологични, невропсихиатрични, кардиологични болници, HIV-инфектирани).

Бележки:

1. трепонемните тестове не могат да се използват за наблюдение на ефективността на терапията, тъй като антитрепонемните антитела циркулират дълго време в тялото на пациент, който е имал сифилитична инфекция;
2. трепонемните тестове дават положителни резултати за невенерически трепонематози и спирохетоза;
3. Трепонемните тестове могат да дадат фалшиво положителни реакции при пациенти с автоимунни заболявания, проказа, рак, ендокринна патология и някои други заболявания.

В зависимост от целите, серологичният скрининг на населението за сифилис се извършва по различни методи:

Фалшиво положителни серологични реакции за сифилис (FPR)

Фалшиво положителни или неспецифични са положителните резултати от серологични реакции към сифилис при лица, които не страдат от сифилитична инфекция и не са имали сифилис в миналото.

Вземащите решения могат да се дължат на технически грешки по време на изследването и характеристиките на тялото. Традиционно ЗД се разделя на остър (< 6 месяцев) и хронические (>6 месеца). Остри DMARD могат да се наблюдават по време на бременност и по време на менструация, след ваксинация, след наскоро получи инфарктмиокарда, при много инфекциозни заболявания (проказа, малария, респираторни заболявания, грип, варицела, вирусен хепатит, HIV инфекция) и дерматози; хронични лекарства - с автоимунни заболявания, системни заболявания съединителната тъкан, онкологични заболявания, хронична патология на черния дроб и жлъчните пътища, със сърдечно-съдови и ендокринна патология, при заболявания на кръвта, при хронични белодробни заболявания, при инжекционна употреба на наркотици, в напреднала възраст и др.

Фалшиво положителни реакции на трепонемни и нетрепонемни тестове могат да се наблюдават при ендемични трепонематози (фрамбезия, пинта, бежел), борелиоза и лептоспироза. Пациент с положителни серологични реакции за сифилис, пристигнал от страна с ендемични трепонематози, трябва да бъде изследван за сифилис и да бъде предписано антисифилитично лечение, ако не е било прилагано преди това.

Хроничните фалшиво положителни реакции могат да бъдат предклинични прояви на сериозни заболявания Броят на ЗД нараства с възрастта. IN възрастова групаПри 80-годишните лица разпространението на ЗД е 10%.

Фалшиво отрицателни серологични тестове за сифилисможе да се наблюдава при вторичен сифилис поради прозоновия феномен при изследване на неразреден серум, както и при изследване на индивиди с отслабен имунитет, като например инфектирани с HIV пациенти.

Изследването на цереброспиналната течност (CSF) играе решаваща роля при диагностицирането на невросифилис.

Спиналната пункция за изследване на CSF е показана при пациенти със сифилис, ако имат клинични неврологични симптоми (независимо от стадия на заболяването); лица с латентни, късни форми на инфекция; пациенти с прояви на вторичен рецидивиращ сифилис (по-специално с левкодерма, особено в комбинация с алопеция); съмнение за вроден сифилис при деца; при липса на отрицателни резултати от нетрепонемни серологични тестове при пациенти след пълно специфично лечение.

Диагнозата на невросифилис със симптоми се установява въз основа на комбинация от клинични прояви с положителни резултати от серологични тестове с CSF и промени в състава на последния (брой клетки и ниво на протеин), латентно - въз основа на лабораторно откриване на патологични промени в CSF Препоръчителните методи за изследване на CSF включват: цитологично изследване с преброяване на формираните елементи, определяне на количеството протеин, както и серологични тестове за откриване на антитела срещу T. pallidum: RMP, RIFc (RIF с цяла цереброспинална течност), RPGA, ELISA, имуноблотинг.

Плеоцитозата и повишените нива на протеин в цереброспиналната течност не са специфични за невросифилиса, но имат важна диагностична стойност като критерии за развитие на възпалителни процеси в мембраните и органични лезии на мозъчното вещество. Определянето на повече от 5 клетки от лимфоцитната серия в 1 mm3 цереброспинална течност показва наличието на патологични промени в нервната система. Съдържанието на протеин в гръбначно-мозъчната течност на възрастен е нормално 0,16-0,45 g/l. Специфичността на нетрепонемните тестове за CSF е близо до 100%, но тяхната чувствителност не е достатъчно висока, а честотата на отрицателните резултати с различни форминевросифилис варира от 30 до 70%. Трепонемните тестове, напротив, имат висока чувствителност (90-100%), но не са достатъчно специфични и могат да бъдат положителни с цереброспинална течност във форми на сифилис, които не са придружени от увреждане на нервната система, но отрицателни резултати от трепонемни тестове с CSF изключват невросифилис.

Понастоящем няма универсален тест, който би позволил недвусмислено да се потвърди или отхвърли диагнозата невросифилис, както и да се разграничат антитрепонемните антитела, които пасивно проникват в централната нервна система от серума от локално синтезирани.Диагнозата се установява на въз основа на набор от критерии.

За диагностициране на невросифилис може да се използва обратен алгоритъм, включващ последователно използване на съвременни лабораторни диагностични методи: ELISA/имуноблотинг, RMP/RPR и RPHA. Тестването с помощта на този алгоритъм включва лица, за които се подозира, че имат невросифилис, включително пациенти с латентен сифилис и лица, които са имали сифилис в миналото, като същевременно се поддържат положителни нетрепонемни серологични кръвни тестове. Тестването започва с изследване на цереброспиналната течност на пациента чрез ELISA или имуноблотинг методи. Ако резултатът е отрицателен, с голяма степен на вероятност може да се заключи, че пациентът няма невросифилис. Ако резултатът от ELISA/IB е положителен, се провежда изследване с помощта на един от нетрепонемните тестове (RMP, RPR). Ако ELISA/IB и RMP/RPR дадат положителен резултат, пациентът се диагностицира с невросифилис и по-нататъшното изследване се спира. Ако RMP/RPR е отрицателен, ликворът се изследва чрез втори високочувствителен и специфичен трепонемален метод - RPGA. Ако резултатът от RPGA е положителен, се прави заключение за наличието на невросифилис при пациента. Ако резултатът от RPGA е отрицателен, се заключава, че пациентът няма невросифилис и първият трепонемален тест е фалшиво положителен резултат.За диагностициране на невросифилис се използват допълнително инструментални методи: магнитен резонанс и компютърна томография, електроенцефалография. Резултатите от неинвазивните невроизобразяващи изследвания за невросифилис са неспецифични и се използват за оценка на степента на лезията и локална диагноза.

Диагнозата невросифилис се счита за потвърдена, ако пациентът има серологично доказан сифилис, независимо от стадия, и положителен резултат от RMP (RPR) с цереброспинална течност.

Диагнозата невросифилис се счита за вероятна, когато:

1. пациентът има серологично доказан сифилис, независимо от стадия;
2. наличието на неврологични/психиатрични/офталмологични/отологични симптоми, които не могат да бъдат обяснени с други причини;
3. отрицателен резултат от RMP (RPR) с цереброспинална течност;
4. наличието на плеоцитоза (повече от 5 клетки в 1 mm 3 цереброспинална течност) и / или повишени нива на протеин (повече от 0,5 g / l), които не могат да бъдат причинени от други заболявания.

Диагнозата се установява въз основа на медицинската история на майката, клинични прояви, данни рентгеново изследванеи резултатите от серологичните реакции (RMP/RPR, ELISA, RPGA, RIBT, RIF).

Според критериите на СЗО (1999) случай на вроден сифилис се счита за потвърден, когато Tr. pallidum чрез микроскопия в тъмно поле, PCR или IHC в материал, получен от секреция на обрив, амниотична течност, плацентарна тъкан, пъпна връв или проби от аутопсия.

За мъртво раждане поради вроден сифилис се счита смъртта на плода, настъпила след 20-та седмица от бременността или с телесно тегло над 500 грама, при наличие на нелекуван или неадекватно лекуван сифилис у майката.

Вроденият сифилис се счита за вероятен, ако:

1. майката на новороденото не е получила лечение или е получила неадекватно лечение (след 32-та седмица от бременността или с резервни антибактериални лекарства) по време на бременност (независимо от наличието на признаци на заболяването при детето);
2. с положителен резултат от ТТ при дете и наличие на понеедин от следните критерии: прояви на вроден сифилис по време на физикален преглед или рентгенография на дълги тръбести кости; положителен RMP в цереброспиналната течност, плеоцитоза или хиперпротеинархия (при липса на други причини); откриване на 19S IgM в RIF-abs или RPGA тест, откриване на IgM чрез ELISA или IB.

При диагностициране на ранен вроден сифилис със симптоми трябва да се има предвид, че остеохондрит от I степен без други симптоми на вроден сифилис не може да служи като признак на вроден сифилис, тъй като подобни промени могат да се наблюдават при други заболявания и дори при здрави деца.

Установяването на диагнозата ранен вроден сифилис трябва да се извърши, като се вземат предвид следните основни критерии:

1. откриване на клинични прояви на заболяването при дете;
2. откриване на Treponema pallidum чрез директни лабораторни методи;
3. положителни резултати от серологични реакции при детето (кръвта се взема паралелно с кръвта на майката, изследвана в същите тестове, RMP / RPR и RPGA - в количествена версия);
4. наличието на патологични промени в цереброспиналната течност;
5. наличие на рентгенологично установени промени в дългите тръбести кости;
6. идентифициране на макроскопски и патоморфологични признаци на промени в плацентата, пъпната връв, вътрешните органи;
7. откриване на манифестен или латентен сифилис при майката, потвърден от резултатите от директни и / или серологични диагностични методи.

Трябва да се помни, че при новородени нивото на антитела в серума е ниско и дори при очевидни клинични признаци на ранен вроден сифилис, някои серологични реакции могат да бъдат отрицателни.Серологичните реакции могат да останат отрицателни за 4-12 седмици от живота на новороденото. ако се е заразил в края на бременността. В същото време положителните резултати от серологичните реакции могат да бъдат следствие от пасивен трансплацентарен транспорт на майчини антитела. Тези антитела изчезват в рамките на 3-6 месеца след раждането и серологичните реакции постепенно стават отрицателни.

Ако титърът на RMP/RPR със серума на новороденото е 4 или повече пъти по-висок от титъра на тези реакции със серума на майката или ако през първите 3 месеца от живота на детето има поне четирикратно увеличение на титъра на RMP/RPR в сравнение с първоначалния, това се счита за индикатор за вроден сифилис. Въпреки това, тази ситуация се наблюдава само при 30% от децата с ранен вроден сифилис, следователно липсата на NTT титър при дете четири пъти по-висок от този на майката не изключва вроден сифилис.Специфичните антитрепонемни IgM антитела се откриват от IgM- ELISA, IgM-IB, IgM-RIF-abs само при 75-80% от новородените с клинично изявен ранен вроден сифилис. Следователно отрицателните резултати от тестовете за IgM също не изключват вроден сифилис.

Късният вроден сифилис може да бъде диагностициран, като се вземат предвид:

1. клинични прояви на заболяването: всяка от проявите, включени в триадата на Hutchinson, има диагностично значение; вероятните признаци и дистрофии (стигми на дисморфогенезата) се вземат предвид в комбинация с надеждни или в комбинация с данни от серологично изследване и анамнеза. Самото откриване на дистрофии, без други признаци на сифилис, не позволява потвърждаване на диагнозата, тъй като дистрофиите могат да бъдат проява на други хронични заболявания и интоксикации при родители (алкохолизъм, токсоплазмоза, ендокринни заболявания и др.) И деца (туберкулоза, рахит). и др.), а също и при практически здрави хора.
2. положителни резултати от серологични реакции: НТТ са положителни при 70-80% от пациентите, ТТ - при 92-100%;
3. майката има късна форма на сифилис;
4. медицинска история на майката, включително акушерство, както и резултатите от прегледа на бащата и другите деца в семейството.

Диагностика на сифилитични лезии на вътрешните органи и опорно-двигателния апаратвъз основа на клинични прояви, данни инструментални изследвания(рентген, ултразвук, ядрено-магнитен резонанс, компютърна томография) и лабораторни изследвания (серологични, патоморфологични).

Критерии за диагностициране на ранен висцерален сифилис:

1. откриването по време на патоморфологично изследване на биопсичен образец на лимфохистиоплазмоцитна възпалителна инфилтрация и Treponema pallidum (използвайки IHC и сребърни методи) е доказателство за специфичния характер на лезията;

Критерии за диагностициране на късен висцерален сифилис:

1. пациентът има серологично доказан сифилис;
2. наличие на клинични симптоми на увреждане на съответния орган;
3. откриването на грануломатозно възпаление по време на патоморфологично изследване на биопсичен препарат е доказателство за специфичния характер на лезията;
4. положителна динамика на процеса на фона на специфична терапия.

Извършва се диференциална диагноза:

Първичен сифилис: с ерозивен баланопостит, генитален херпес, трихомониаза, шанкриформена пиодермия, рак на кожата, мек шанкроид, лимфогранулома венерична, донованоза, остра вулварна язва на Chaplin-Lipschütz, фулминантна гангрена на гениталиите, тромбофлебит и флеболимфангит на гениталиите;

Вторичен сифилис: петнисти сифилиди - при остри инфекции (рубеола, морбили, коремен тиф и коремен тиф), токсидермия, питириазис версиколор, питириазис версиколор, мраморност на кожата, петна от ухапвания от насекоми; папулозни сифилиди - с гутатен парапсориазис, лихен планус и псориазис; когато папулите са локализирани по дланите и ходилата - с псориазис, екзема, микози на краката и ръцете; ерозивни папули на гениталиите - с фоликулит, molluscum contagiosum; condylomas lata - с генитални брадавици, pemphigus vegetans, хемороиди; папуло-пустулозен сифилид: акне - с вулгарно (ювенилно) акне, папулонекротична туберкулоза на кожата, нодуларен алергичен васкулит, йодно или бромидно акне, маслен професионален фоликулит; едра шарка - с варицела; импетигоподобни - с вулгарно импетиго; сифилитичен ектим - с ектима вулгарис; сифилитични рупии - с псориазис; везикулозен сифилид - с херпесни обриви; увреждане на лигавиците - с лакунарна ангина, дифтерия на фаринкса, ангина на Plaut-Vincent, лихен планус, левкоплакия, лупус еритематозус, кандидоза, еритема мултиформе, булозен пемфигоид, херпес, истински пемфигус, афтозен стоматит, ексфолиативен глосит; сифилитична левкодерма - с pityriasis versicolor, левкодерма след излекуване на други дерматози (псориазис, парапсориазис и др.), витилиго; сифилитична алопеция - с дифузна алопеция с неспецифична етиология, голяма фокална алопеция, себорейна алопеция, цикатрициална алопеция (псевдопелада на Брока). ), трихомикоза, дискоиден и дисеминиран червен лупус, лихен планус;

Третичен сифилис: tubercular syphilide - with tuberculous lupus, tuberculoid type of leprosy, conglobate acne, granuloma annulare, basal cell carcinoma, Besnier-Beck-Schaumann sarcoidosis, ecthyma vulgaris, varicose ulcers of the legs, cutaneous leishmaniasis, necrobiosis lipoidica, nodular necrotizing vasculitis, chronic пиодермия, псориазис; гума - със скрофулодермия, индуративна кожна туберкулоза, вулгарен ектим, хронична улцеративна пиодерма, спиноцелуларен рак, сифилитичен ектим, улцериран базалиом, лепроматозни възли, варикозни язви, еритема нодозум, алергичен нодуларен васкулит, нодуларен фебрилен паникулит на Weber-Christian, кожен лайшмани асис, туберкулозни лезии и неоплазми; третична розеола - с различни еритеми (персистиращ фигурен еритем на Wende, хроничен мигриращ еритем на Afzelius-Lipschütz, центробежен ануларен еритем на Darier), както и с макулни обриви при проказа;

Положителни резултати от серологично изследванепри латентни форми на сифилис - с фалшиво положителни серологични реакции към сифилис;

Невросифилис- с менингит от всякаква етиология, сензоневрална загуба на слуха от различен произход, хипертонична криза, миелит с друга етиология, тумор на гръбначния мозък, тромбоза на съдовете на гръбначния мозък, гръбначна формамножествена склероза; психични разстройства с прогресивна парализа - с неврастения, маниакално-депресивна психоза, шизофрения, атеросклероза, сенилна психоза, мозъчен тумор (особено фронтални лобове); неврологични разстройства с tabes dorsalis - с травма на главния и гръбначния мозък, остра инфекциозни заболяванияс увреждане на нервната система (коремен тиф, грип), дългосрочно хронична интоксикация(арсен, алкохол); първична туберкулозна атрофия на зрителните нерви - с атрофии на зрителните нерви с друга етиология, най-често туберкулозна; gummas - с неоплазми на главния и гръбначния мозък.

1. офталмолог, невролог, оториноларинголог - за деца със съмнение за вроден сифилис;
2. офталмолог и невролог - за всички пациенти с придобит сифилис;
3. при съмнение за специфично увреждане на вътрешните органи, опорно-двигателния апарат и др. - консултация със специалисти в съответствие с оплакванията и/или патологични променипо време на инструментално изследване.

Цели на лечението

Провежда се специфично лечение с цел етиологично излекуване на пациента чрез създаване на трепонемоцидна концентрация на антимикробното лекарство в кръвта и тъканите, а при невросифилис - в ликвора.

Превантивното лечение се провежда за предотвратяване на сифилис на лица, които са имали сексуален и близък битов контакт с пациенти с ранни форми на сифилис, ако не са изминали повече от 2 месеца от контакта.

Провежда се профилактично лечение за предотвратяване на вроден сифилис: а) бременни жени, които са били лекувани за сифилис преди бременността, но които остават положителни при нетрепонемни серологични тестове; б) бременни жени, които са получили специфично лечение за сифилис по време на бременност; в) новородени, родени без прояви на сифилис от нелекувана или неадекватно лекувана майка по време на бременност (специфично лечение, започнало след 32-та седмица от бременността, нарушение или промяна на одобрените схеми на лечение); г) новородени, чиито майки, ако е показано по време на бременност, не са получили превантивно лечение.

Пробно лечение (лечение ex juvantibus) в определен обем се извършва, ако се подозира специфично увреждане на вътрешните органи, нервната система и опорно-двигателния апарат, когато диагнозата не може да бъде потвърдена от убедителни серологични и клинични данни.

Общи бележки за терапията

Пеницилини:

1. дурант: бицилин-1 (дибензилетилендиаминова сол на бензилпеницилин, иначе - бензатин бензилпеницилин), комбиниран: бицилин-5 (дибензилетилендиамин и новокаин и натриев солипеницилин в съотношение 4: 1);
2. средна продължителност: бензилпеницилин новокаинова сол;
3. водоразтворим: кристална натриева сол на бензилпеницилин;
4. полусинтетични: натриева сол на ампицилин, натриева сол на оксацилин.

Тетрациклини: доксициклин.

Макролиди: еритромицин.

Цефалоспорини: цефтриаксон.

Лекарството на избор за лечение на сифилис е бензилпеницилин. Лечението на пациенти с висцерален сифилис се препоръчва да се извършва в болнични условия - дерматовенерологични или терапевтични / кардиологични, като се вземе предвид тежестта на лезията. Лечението се провежда от дерматовенеролог, който назначава специфично лечение, заедно с терапевт/кардиолог, който препоръчва съпътстваща и симптоматична терапия.

Лечението на пациенти с клинично проявени форми на невросифилис се извършва в неврологична / психиатрична болница поради необходимостта от активно участие на невролог / психиатър в лечението и наблюдението на пациента, тежестта на неговото състояние и вероятността от влошаване. или поява на неврологични симптоми по време на антибактериална терапия. Специфично лечение се предписва от дерматовенеролог.

Пациентите с асимптоматични форми на невросифилис могат да получат пълно медицинско обслужване в дерматовенерологична болница. Въпросът за подготвителната и симптоматична терапия се решава съвместно от дерматовенеролог, невролог, психиатър и, ако е необходимо, офталмолог.

Показания за хоспитализация

1. подозрение за наличие или установена диагноза невросифилис;
2. подозрение за наличие или установена диагноза на сърдечно-съдов сифилис и други висцерални лезии;
3. сифилитична лезия на опорно-двигателния апарат;
4. късен латентен и неуточнен сифилис;
5. третичен сифилис;
6. сифилис при бременни жени;
7. вроден и придобит сифилис при деца;
8. всички форми на заболяването, които могат да бъдат лекувани с водоразтворим пеницилин;
9. индикация в анамнезата за непоносимост към антибактериални лекарства; съпътстваща HIV инфекция;
10. работници епидемиологично значими професии(изброени в Заповед на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Руската федерация № 302n от 12 април 2011 г.), които могат да бъдат източници на разпространение на сифилис поради характеристиките на производството или работата (услугата), която извършват;
11. всички форми на заболяването при липса на възможност за предоставяне на първична специализирана здравна помощ на територията на пребиваване на пациента;
12. лица без определено местожителство.

Превантивно лечение

1. Bicillin-5 (B) 1,5 милиона единици 2 пъти седмично интрамускулно, 2 инжекции на курс
2. бензилпеницилин новокаинова сол (С) 600 хиляди единици 2 пъти на ден интрамускулно в продължение на 7 дни.
3. бицилин-1 (А) 2,4 милиона единици интрамускулно веднъж (лекарството се инжектира при 1,2 милиона единици във всеки глутеус максимус мускул, разреден с 1% разтвор на лидокаин).

Предпочита се еднократна доза дълготраен пеницилин (бензатин бензилпеницилин): не са описани неуспехи на лечението и в същото време има най-висок комплайънс.

Лечение на пациенти с първичен сифилис

1. Bicillin-1 (A) 2,4 милиона единици 1 път на всеки 5 дни интрамускулно, 3 инжекции на курс
2. бицилин-5 (В) 1,5 милиона единици 2 пъти седмично интрамускулно, за курс от 5 инжекции
3. бензилпеницилин новокаинова сол (С) 600 хиляди единици 2 пъти на ден интрамускулно в продължение на 14 дни
4. кристална натриева сол на бензилпеницилин (B) 1 милион единици на всеки 4 часа (6 пъти на ден) интрамускулно в продължение на 14 дни.

Лекарството на избор е дюрант пеницилин (бензатин бензилпеницилин), тъй като е най-удобен за приложение. Лекарства със средна продължителност или водоразтворим пеницилин се използват, когато е необходимо лечение на пациент в болница (за усложнено заболяване, соматично влошени пациенти и др.).

Лечение на пациенти с вторичен и ранен латентен сифилис

1. бензилпеницилин новокаинова сол (С) 600 хиляди единици 2 пъти на ден интрамускулно в продължение на 28 дни
2. кристална натриева сол на бензилпеницилин (B) 1 милион единици на всеки 4 часа (6 пъти на ден) интрамускулно в продължение на 28 дни,
3. Bicillin-1 (A) 2,4 милиона единици 1 път на 5 дни интрамускулно, за курс от 6 инжекции (за вторичен сифилис).

При пациенти с продължителност на заболяването повече от 6 месеца се препоръчва употребата на новокаинова сол на бензилпеницилин или натриева кристална сол на бензилпеницилин.

Лечение на пациенти с третичен, латентен късен и латентен неуточнен сифилис

1. бензилпеницилин натриева кристална сол (B) 1 милион единици на всеки 4 часа (6 пъти на ден) интрамускулно в продължение на 28 дни, след 2 седмици - втори курс на лечение с бензилпеницилин натриева кристална сол в подобни дози за 14 дни или един от “ средна продължителност на лекарства (бензилпеницилин новокаинова сол)
2. бензилпеницилин новокаинова сол (C) 600 хиляди единици 2 пъти на ден интрамускулно в продължение на 28 дни, след 2 седмици - втори курс на лечение с бензилпеницилин новокаинова сол в подобна доза за 14 дни.

Лечение на пациенти с ранен висцерален сифилис

1. кристална натриева сол на бензилпеницилин (B) 1 милион единици на всеки 4 часа (6 пъти на ден) интрамускулно в продължение на 28 дни
2. бензилпеницилин новокаинова сол (С) 600 хиляди единици 2 пъти на ден интрамускулно в продължение на 28 дни.

Лечение на пациенти с късен висцерален сифилис

Лечението започва с 2-седмична подготовка с широкоспектърни антибактериални лекарства (доксициклин, еритромицин). След това преминават към пеницилинова терапия:

1. бензилпеницилин натриева кристална сол (d) 1 милион единици на всеки 4 часа (6 пъти на ден) интрамускулно в продължение на 28 дни, след 2 седмици - втори курс на лечение с бензилпеницилин натриева кристална сол в подобна доза за 14 дни
2. бензилпеницилин новокаинова сол (d) 600 хиляди единици 2 пъти на ден интрамускулно в продължение на 28 дни, след 2 седмици - втори курс на лечение с бензилпеницилин новокаинова сол в подобна доза за 14 дни.

Лечение на пациенти с ранен невросифилис

1. бензилпеницилин натриева кристална сол (d) 12 милиона единици 2 пъти на ден интравенозно в продължение на 20 дни. Еднократна доза от лекарството се разрежда в 400 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид и се прилага интравенозно в продължение на 1,5-2 часа. Разтворите се използват веднага след приготвянето им. В края на курса на интравенозни инжекции - 1 инжекция бицилин-1 в доза от 2,4 милиона единици
2. кристална натриева сол на бензилпеницилин (d) 4 милиона единици 6 пъти на ден интравенозно в поток в продължение на 20 дни. Единична доза от лекарството се разрежда в 10 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид и се прилага интравенозно бавно в продължение на 3-5 минути в кубиталната вена. В края на курса на интравенозни инжекции - 1 инжекция бицилин-1 в доза от 2,4 милиона единици.

За да се предотврати реакция на екзацербация (под формата на поява или влошаване на неврологични симптоми) през първите 3 дни от лечението с пеницилин, се препоръчва преднизолон да се приема в намаляваща дневна доза от 90-60-30 mg (веднъж сутрин ).

Лечение на пациенти с късен невросифилис

1. бензилпеницилин натриева кристална сол (d) 12 милиона единици 2 пъти на ден интравенозно в продължение на 20 дни. В края на 20-дневен курс на интравенозни инжекции - 1 инжекция бицилин-1 в доза от 2,4 милиона единици. 2 седмици след инжектирането на бицилин-1 се провежда втори курс на лечение по подобна схема
2. кристална натриева сол на бензилпеницилин (d) 4 милиона единици 6 пъти на ден интравенозно в поток в продължение на 20 дни. В края на 20-дневен курс на интравенозни инжекции - 1 инжекция бицилин-1 в доза от 2,4 милиона единици веднъж на всеки 5 дни. 2 седмици след инжектирането на бицилин-1 се провежда втори курс на лечение по подобна схема.

При пациенти с прогресивна парализа, за да се предотврати обостряне на психотичните симптоми на фона на специфично лечение, в началото на терапията е показано използването на преднизолон в посочените по-горе дози.При гуми на мозъка и гръбначния мозък употребата на преднизолон в паралелно с пеницилинова терапия се препоръчва през първия курс на лечение; употребата на преднизолон може да предшества началото на антибактериалната терапия с няколко дни, което допринася за регресията на клиничните симптоми на заболяването.

Пациентите трябва да бъдат предупредени за възможната реакция на организма към лечението. IN медицински организацииТам, където се провежда терапия, трябва да има съоръжения за спешна помощ.

1. Реакция на екзацербация (Jarisch-Herxheimer).

Реакция на обостряне се наблюдава при 30% от пациентите с ранен сифилис. При повечето пациенти клиничните прояви на реакцията на обостряне започват 2-4 часа след първото приложение на антибактериалното лекарство, достигат максимална тежест след 5-7 часа и състоянието се нормализира в рамките на 12-24 часа. Основен клинични симптомиса втрисане и рязко повишаване на телесната температура (до 39 ° C, понякога по-висока). Други симптоми на реакцията са общо неразположение, главоболие, гадене, болки в мускулите и ставите, тахикардия, учестено дишане, понижено кръвно налягане и левкоцитоза. При вторичен сифилис розеолните и папулозни обриви стават по-многобройни, ярки, подути, понякога елементите се сливат поради изобилие (така наречената локална реакция на обостряне). В някои случаи, на фона на реакция на обостряне, вторичните сифилиди се появяват първо на места, където не са били налице преди лечението. Понякога пациентите могат да развият психоза, инсулт, конвулсивен синдром и чернодробна недостатъчност.Бързо преходната реакция на обостряне обикновено не изисква специално лечение. Въпреки това, трябва да се избягва развитието на изразена реакция на обостряне:

1. при лечение на бременни жени, тъй като може да провокира преждевременно раждане, фетална токсичност и мъртво раждане;
2. при пациенти с невросифилис, тъй като реакцията на обостряне може да провокира прогресивното развитие на неврологични симптоми;
3. при пациенти с увреждане на органа на зрението;
4. при пациенти с висцерален сифилис, особено сифилитичен мезаортит.

Високата температура и синдромът на тежка интоксикация могат да бъдат опасни при пациенти с хронична патологиясърдечно-съдова система, тежки соматични заболявания в стадия на декомпенсация. За да се избегне реакция на обостряне, се препоръчва през първите 3 дни от лечението с пеницилин да се предпише орално или интрамускулно преднизолон 60-90 mg на ден (веднъж сутрин) или в намаляваща доза - 75-50-25 mg на ден.

2. Реакция на интрамускулно приложение на дългодействащи пеницилинови препарати (синдром на Hine).

Може да се появи след всяко инжектиране на лекарството. Характеризира се със световъртеж, шум в ушите, страх от смъртта, бледност, парестезия, замъглено зрение, високо кръвно налягане, може да има краткотрайна загуба на съзнание, халюцинации или конвулсии непосредствено след инжектирането. Продължава в рамките на 20 минути. Симптомите могат да се изразят като различни степени- от лека до тежка.Реакцията се диференцира от анафилактичен шок, при който се наблюдава рязко понижаване на кръвното налягане.
Лечение: 1) пълна почивка, тишина, хоризонтално положение на тялото на пациента; 2) преднизолон 60-90 mg или дексаметазон 4-8 mg интравенозно или интрамускулно; 3) супрастин или дифенхидрамин 1 ml 1% разтвор интрамускулно; 4) с повишена кръвно налягане- папаверин 2 ml 2% разтвор и дибазол 2 ml 1% разтвор интрамускулно. При необходимост е показана консултация с психиатър и прием на успокоителни и антипсихотици.

3. Синдром на Николау

Симптомокомплекс от усложнения след интраартериално приложение на дълготрайни пеницилинови или други лекарства с кристална структура Характеризира се с внезапна исхемия на мястото на инжектиране, развитие на болезнени синкави неравномерни петна (ливедо), последвани от образуване на мехури. и некроза на кожата, в някои случаи се развива отпусната парализа на крайника, в който е инжектирана артерията. в редки случаи- напречна парализа. Като дългосрочни усложнения се наблюдават груба хематурия и кървави изпражнения. В кръвта - левкоцитоза. До момента са регистрирани случаи само в педиатричната практика.

4. Невротоксичност- конвулсии (по-често при деца), когато се използват високи дози пеницилин, особено при бъбречна недостатъчност.

5. Електролитен дисбаланс- при пациенти със сърдечна недостатъчност, когато се прилагат големи дози натриева сол на бензилпеницилин, едемът може да се увеличи (1 милион единици от лекарството съдържа 2,0 mmol натрий).

6. Алергични реакции- токсикодермия, уртикария, оток на Квинке, главоболие, треска, болки в ставите, еозинофилия и др. - при приложение на пеницилин се срещат при 5 до 10% от пациентите. Най-опасното усложнение е анафилактичният шок, който има смъртност до 10%.

7. Анафилактичен шокхарактеризира се със страх от предстояща смърт, усещане за топлина в цялото тяло, загуба на съзнание, бледа кожа, студена лепкава пот, заострени черти на лицето, често повърхностно дишане, нишковиден пулс, ниско кръвно налягане Лечение: 1) адреналин 0,5 ml 0,1% разтвор, приложен на мястото на инжектиране на лекарството; 2) адреналин 0,5 ml 0,1% разтвор интравенозно или интрамускулно 3) преднизолон 60-90 mg или дексаметазон 4-8 mg интравенозно или интрамускулно; 4) супрастин или дифенхидрамин 1 ml 1% разтвор интрамускулно, 5) калциев глюконат 10 ml 10% разтвор интрамускулно, ако дишането е затруднено - аминофилин 10 ml 2,4% разтвор интравенозно бавно.

1. 1. Непоносимост към бензилпеницилин, неговите дългодействащи препарати и полусинтетични производни.
2. 2. Дългодействащите пеницилинови препарати трябва да се предписват с повишено внимание при пациенти с тежка хипертония, които са претърпели инфаркт на миокарда в миналото, с ендокринни заболявания, с остри стомашно-чревни заболявания, активна туберкулоза и със заболявания на хемопоетичната система. .

В момента, поради наличието на ефективни и краткосрочни методи на лечение, откриването на сифилис не е така медицинско показаниеза прекъсване на бременността. Решението за продължаване или прекъсване на бременността се взема от жената. Ролята на лекаря е да осигури своевременно адекватно лечение (трябва да започне преди 32-та седмица от бременността и да се провежда с пеницилин със средна продължителност, натриев пеницилин, полусинтетични пеницилини или цефтриаксон) и да осигури психологическа подкрепа на бременната.

Специфично лечение на бременни жени, независимо от гестационната възраст, се провеждат кристална сол на бензилпеницилин натрий или лекарства със „средна“ продължителност (бензилпеницилин новокаинова сол), както и лечение на небременни жени, съгласно един от методите, предложени в тези препоръки, в съответствие с установената диагноза.

Превантивно лечениесе провежда от 20-та седмица на бременността, но ако специфичното лечение започне късно - веднага след него. Лекарствата, еднократните дози и честотата на приложение съответстват на тези за специфично лечение. Продължителността на превантивната терапия е 10 дни, а ако има информация за неадекватността на специфичното лечение, тогава превантивното лечение трябва да продължи 20 дни (като допълнително).Ако бременната жена е диагностицирана с „късен сифилис или сифилис, неуточнен като рано или късно“, вторият курс на специфично лечение, който по правило се провежда на 20 или повече седмици от бременността, трябва да се счита за профилактично лечение. В случаите, когато е проведено пълно адекватно специфично и превантивно лечение, раждането може да се извърши в общ родилен дом на обща основа. Дете, родено без признаци на вроден сифилис от жена, която е получила пълна специфична и превантивна терапия, не се нуждае от лечение.

Специфично лечение на деца с ранен вроден сифилис

кристална натриева сол на бензилпеницилин (d):

1. деца под 1 месец - 100 хиляди единици на kg телесно тегло на ден, разделени на 4 инжекции (на всеки 6 часа), интрамускулно;
2. деца на възраст от 1 до 6 месеца - 100 хиляди единици на kg телесно тегло на ден, разделени на 6 инжекции (на всеки 4 часа), интрамускулно;
3. деца над 6-месечна възраст - 75 хиляди единици на kg телесно тегло на ден интрамускулно;
4. деца над 1 година - 50 хиляди единици на kg телесно тегло на ден интрамускулно:

в рамките на 20 дни за латентен ранен вроден сифилис в рамките на 28 дни - за манифестен ранен вроден сифилис, включително увреждане на централната нервна система, потвърдено от положителни серологични реакции на цереброспиналната течност.Ако майката откаже да извърши лумбална пункция на детето, курсът на лечение също трябва да бъде 28 дни

бензилпеницилин новокаинова сол (d) 50 хиляди единици на kg телесно тегло на ден, разделени на 2 инжекции (на всеки 12 часа), интрамускулно: - за 20 дни за латентен ранен вроден сифилис - за 28 дни - за манифестен ранен вроден сифилис .

При посочване на наличието на алергични реакции към пеницилин се използват резервни лекарства:

1. Цефтриаксон (d) за деца през първите два месеца от живота се предписва в доза от 50 mg на kg телесно тегло на ден в 2 приема, за деца от два месеца до 2 години - в доза от 80 mg на kg телесно тегло. телесно тегло на ден в 2 приема. Продължителността на лечението за латентен ранен вроден сифилис е 20 дни, за манифестен ранен вроден сифилис, включително с увреждане на централната нервна система, 28 дни.
2. ампицилин натриева сол 100 хиляди единици на kg телесно тегло 2 пъти на ден от 1 до 8 дни от живота, 3 пъти на ден - от 9 до 30 дни от живота, 4 пъти на ден - след 1 месец от живота. При латентни форми на ранен вроден сифилис продължителността на лечението е 20 дни, при манифестни форми, включително тези с увреждане на централната нервна система, 28 дни.

Специфично лечение на деца с късен вроден сифилис

1. бензилпеницилин натриева кристална сол (d) 50 хиляди единици на kg телесно тегло на ден, разделени на 6 инжекции (на всеки 4 часа), интрамускулно в продължение на 28 дни; след 2 седмици - втори курс на лечение с кристална натриева сол на бензилпеницилин в подобна доза за 14 дни.
2. бензилпеницилин новокаинова сол (d) 50 хиляди единици на kg телесно тегло на ден, разделени на 2 инжекции (на всеки 12 часа), интрамускулно в продължение на 28 дни; след 2 седмици - втори курс на лечение с бензилпеницилин с новокаинова сол в подобна доза за 14 дни.

При посочване на наличието на алергични реакции към пеницилин:

1. Цефтриаксон (d) за деца на възраст от 2 до 12 години се предписва в доза от 80 mg на kg телесно тегло на ден в две дози, за деца над 12 години - в доза от 1-2 g на ден. При манифестен или латентен късен вроден сифилис продължителността на първия курс на лечение е 28 дни; след 2 седмици се провежда втори курс на лечение с цефтриаксон в подобна доза за 14 дни.

Специфичното лечение на придобит сифилис при деца се извършва съгласно метода за лечение на възрастни в съответствие с диагнозата, въз основа на специфични за възрастта дози антибактериални лекарства, като се има предвид фактът, че домашните бицилини са противопоказани за деца под 2-годишна възраст , и тетрациклини за деца под 8 години. Изчисляването на пеницилиновите препарати за лечение на деца се извършва в съответствие с телесното тегло на детето: на възраст до 6 месеца се използва натриева сол на пеницилин в размер на 100 хиляди единици на kg телесно тегло на ден, на възраст над 6 месеца - в размер на 75 хиляди единици на kg телесно тегло на ден и на възраст над 1 година - в размер на 50 хиляди единици на kg телесно тегло на ден.

Дневната доза новокаинова сол на пеницилин и еднократна доза от дълготрайни лекарства се използват в размер на 50 хиляди единици на kg телесно тегло.Дневната доза се разделя на 6 равни единични дози за водоразтворим пеницилин и на две дози за неговата новокаинова сол.

Като се вземат предвид анатомичните и физиологичните характеристики на отделителната система при новородени и деца през първия месец от живота, е допустимо да се намали честотата на приложение на пеницилин до 4 пъти на ден. За да се избегне токсична реакция, дължаща се на масивна смърт на Treponema pallidum след първите инжекции пеницилин (обостряне на реакцията на Herxheimer-Yarish-Lukashevich), на първия ден от лечението единична доза пеницилин не трябва да надвишава 5000 единици на инжекция. След всяка инжекция на първия ден е необходима контролна термометрия и наблюдение на соматичното състояние на детето.

Превантивно лечениепоказан за всички деца под 3 години. За по-големи деца въпросът за лечението се решава индивидуално, като се вземе предвид формата на сифилис при контактния възрастен, локализацията на обрива, степента на контакт на детето с пациента.Извършва се по метода на превантивно лечение на възрастни, базирано на специфични за възрастта дози антибактериални лекарства.

Превантивното лечение е показано за новородени, родени без прояви на сифилис от нелекувана или неадекватно лекувана майка по време на бременност (специфично лечение, започнало след 32-та седмица от бременността с нарушение или промяна на одобрените схеми на лечение), както и новородени, чиято майка, ако е показана , по време на бременност не е получавала превантивно лечение.

Лекарствата, еднократните дози и честотата на приложение съответстват на тези за специфично лечение.

Продължителността на терапията за новородени, чиято майка, ако е показана по време на бременност, не е получила превантивно лечение или е получила неадекватно лечение, е 10 дни, новородени без прояви на сифилис от нелекувана майка - 20 дни.

Деца, родени от майки, които са получили адекватно специфично лечение преди бременността и превантивно лечение по време на бременност, които към момента на раждането остават положителни за NTT с трайно ниски титри (RMP)<1:2, РПР <1:4), профилактическое лечение не показано, если НТТ у ребенка отрицательны, либо их титры не превышают титров НТТ у матери.

Адекватното лечение на майката трябва да се счита за документирана терапия, проведена в лечебно заведение в съответствие с клиничната форма и продължителността на сифилиса, при стриктно спазване на еднократни и курсови дози и честота на приложение на антибактериални лекарства.

При посочване на наличието на алергични реакции към пеницилин се използват резервни лекарства:

1. цефтриаксон (C): за превантивно лечение - 1,0 g 1 път на ден интрамускулно дневно в продължение на 5 дни; за лечение на първичен сифилис - 1,0 g 1 път на ден интрамускулно в продължение на 14 дни; за лечение на вторичен и ранен латентен сифилис - 1,0 g 1 път на ден интрамускулно в продължение на 28 дни; за лечение на късни форми на сифилис - 1,0 g 1 път на ден интрамускулно в продължение на 28 дни и след 2 седмици втори курс на лекарството в подобна доза за 14 дни; за ранно лечение невросифилис - 2,0 g 1 път на ден интрамускулно в продължение на 20 дни, в тежки случаи (сифилитичен менингоенцефалит, остър генерализиран менингит) е възможно да се използва лекарството интравенозно и да се увеличи дневната доза до 4 g; за лечение на късен невросифилис, два курса на лечение се провеждат по подобен режим с интервал от 2 седмици между курсовете.Схемите за лечение на сифилис с цефтриаксон са разработени въз основа на изследване на фармакокинетиката на оригиналния цефтриаксон. Няма проучвания, изследващи ефективността на повечето генерични препарати с цефтриаксон. Няма данни за еквивалентността (фармацевтична, фармакокинетична, терапевтична) на генеричните лекарства цефтриаксон и оригиналното лекарство, без проучване на което е неприемливо да се замени едно лекарство с друго,
2. доксициклин (С) 0,1 g 2 пъти дневно перорално в продължение на 10 дни за превантивно лечение; 0,1 g 2 пъти на ден перорално в продължение на 20 дни - за лечение на първичен сифилис; 0,1 g 2 пъти на ден перорално в продължение на 28 дни - за лечение на вторичен и ранен латентен сифилис,
3. еритромицин (d) 0,5 g 4 пъти на ден перорално в продължение на 10 дни за превантивно лечение; 0,5 g 4 пъти на ден перорално в продължение на 20 дни за лечение на първичен сифилис; 0,5 g 4 пъти на ден перорално в продължение на 28 дни за лечение на вторичен и ранен латентен сифилис,
4. оксацилин натриева сол или ампицилин натриева сол (d) 1 милион единици 4 пъти дневно (на всеки 6 часа) интрамускулно в продължение на 10 дни за превантивно лечение; 1 милион единици 4 пъти на ден (на всеки 6 часа) интрамускулно в продължение на 20 дни - за лечение на първичен сифилис; 1 милион единици 4 пъти на ден (на всеки 6 часа) интрамускулно в продължение на 28 дни за лечение на вторичен и ранен латентен сифилис.

При бременни жени с непоносимост към пеницилин (включително полусинтетичен) и цефтриаксон, поради противопоказания за тетрациклинови лекарства, се препоръчва да се предписва еритромицин. Бебето обаче трябва да бъде лекувано с пеницилин след раждането, тъй като еритромицинът не преминава през плацентата.

1. Негативност на неспецифичните серологични реакции - RMP (RPR, VdRL) - или намаляване на титъра на антителата 4 или повече пъти (с 2 серумни разреждания) в рамките на 12 месеца след края на специфичната терапия за ранни форми на сифилис.
2. Негативност на RIBT (обикновено не по-рано от 2-3 години след края на лечението).

Отрицателността на RIF, ELISA и RPGA е изключително рядка. Персистирането на положителен RIF, ELISA и RPGA с отрицателен NTT при човек, който е имал сифилис, не се счита за неуспех на терапията.

Критериите за ефективност на лечението на невросифилис са:

1. нормализиране на плеоцитозата в рамките на 6 месеца след края на терапията;
2. изчезване на специфични IgM и антитела срещу кардиолипини от серума в рамките на 6-12 месеца след края на терапията. Понякога производството на тези антитела може да продължи повече от една година, тогава е важно да се вземе предвид динамиката на намаляване на титрите;
3. липса на нови неврологични симптоми и увеличаване на съществуващите неврологични симптоми.

1. Персистиране или повторение на клиничните прояви (клиничен рецидив).
2. Устойчиво увеличение от 4 пъти или повече в сравнение с първоначалните стойности на титъра на неспецифичните серологични реакции.
3. Повтаряща се позитивност на NTT след период на временна негативност при липса на доказателства за повторна инфекция (серологичен рецидив).
4. Устойчиво персистиране на положителни NTT без тенденция за намаляване на титрите на антителата в рамките на 12 месеца след края на специфичната терапия за ранни форми на сифилис (серологична резистентност).

Ако в рамките на 12 месеца след края на специфичната терапия за ранни форми на сифилис положителността на NTT и/или титъра на антителата постепенно намалява (най-малко 4 пъти), но не се наблюдава пълна отрицателност на NTT, забавената негативност на NTT е заяви. Клиничното и серологично наблюдение на такива пациенти се удължава до 2 години, след което се решава въпросът за целесъобразността от предписване на допълнително лечение.

Допълнително лечение се предписва в следните случаи:

1. ако една година след пълното лечение на ранните форми на сифилис не е настъпило 4-кратно намаляване на титъра на RMP/RPR;
2. ако 1,5 години след пълното лечение на ранните форми на сифилис няма тенденция към по-нататъшно намаляване на титрите / степента на положителност на RMP / RPR;
3. ако 2 години след пълното лечение на ранните форми на сифилис не е настъпил пълен отрицателен резултат от RMP/RPR;
4. ако 6 месеца след пълно лечение на ранен вроден сифилис не е настъпило 4-кратно понижение на титъра на RMP/RPR.

Преди допълнително лечение е показан повторен преглед на пациентите от медицински специалисти (дерматовенеролог, офталмолог, невролог, терапевт, оториноларинголог) и изследване на CSF, дори при липса на клинични неврологични симптоми. Ако се открие специфична патология на нервната система и вътрешните органи, се установява диагноза невро- или висцерален сифилис и се провежда подходящо специфично лечение според методите на тези форми.

При липса на специфична патология на нервната система и вътрешните органи обикновено се провежда еднократно/двукратно допълнително лечение със следните лекарства:

1. кристална натриева сол на бензилпеницилин (C) 1 милион единици 6 пъти на ден (на всеки 4 часа) интрамускулно в продължение на 28 дни
2. кристална натриева сол на бензилпеницилин (В) 12 милиона единици 2 пъти на ден интравенозно в продължение на 14 дни. Поради необходимостта от поддържане на трепонемоцидната концентрация на пеницилин в продължение на най-малко 4 седмици, в края на курса на терапия трябва да се направят 3 инжекции бицилин-1 в доза от 2,4 милиона единици интрамускулно веднъж на всеки 5 дни,
3. цефтриаксон (d) 1,0 g 2 пъти дневно интрамускулно в продължение на 20 дни.

Допълнителното лечение при деца се извършва съгласно метода за лечение на възрастни въз основа на специфични за възрастта дози антибактериални лекарства.

Показания за допълнителен курс на лечение след лечение на невросифилис:

1. броят на клетките не се нормализира в рамките на 6 месеца или, след като се нормализира, се увеличава отново;
2. в рамките на 1 година няма намаляване на положителността на RMP/RPR в CSF;
3. в рамките на 2 години няма значително намаляване на съдържанието на протеин в CSF.

Допълнителното лечение в този случай се извършва съгласно методите за лечение на невросифилис.

Нивата на протеин в CSF се променят по-бавно от цитозата и серологичните тестове и понякога отнемат до 2 години, за да се нормализират. Персистирането на повишено, но намаляващо ниво на протеин при нормални нива на цитоза и отрицателни резултати от серологичните тестове не е индикация за допълнителен курс на лечение.

Лицата, които са имали сексуален или близък домашен контакт с пациенти с ранни форми на сифилис, за които не са изминали повече от 2 месеца от контакта, се препоръчва да преминат превантивно лечение по един от горните методи.

Лицата, при които са изминали 2 до 4 месеца от контакта с пациент с ранен сифилис, се подлагат на двойно клинично и серологично изследване с интервал от 2 месеца; ако са изминали повече от 4 месеца от контакта, се извършва еднократно клинично и серологично изследване.

Превантивното лечение на реципиент, който е получил кръвопреливане от пациент със сифилис, се извършва по един от методите, препоръчани за лечение на първичен сифилис, ако не са изминали повече от 3 месеца от трансфузията; ако този период е от 3 до 6 месеца, тогава реципиентът подлежи на клиничен и серологичен контрол два пъти с интервал от 2 месеца; Ако са изминали повече от 6 месеца от кръвопреливането, тогава се извършва еднократно клинично и серологично изследване.

Възрастни и деца, които са получили превантивно лечение след сексуален или близък домашен контакт с пациенти с ранни форми на сифилис, подлежат на едно клинично и серологично изследване 3 месеца след края на лечението.

Клиничният серологичен контрол (КСК) след края на специфичното лечение се извършва веднъж на всеки 3 месеца през първата година от наблюдението и веднъж на всеки 6 месеца през следващите години с нетрепонемни тестове, веднъж годишно - със съответния трепонемален тест, който се използва за диагностика на заболяването.

Пациенти с ранни форми на сифилис, които са имали положителни резултати от RMP/RPR преди лечението, трябва да бъдат на CSC, докато серологичните нетрепонемни тестове са отрицателни, а след това още 6-12 месеца (през които са необходими 2 прегледа). Продължителността на CSC се определя индивидуално в зависимост от резултатите от лечението.

Пациентите с късни форми на сифилис, при които резултатите от нетрепонемните тестове често остават положителни след лечението, трябва да бъдат на CSC най-малко 3 години. Решението за отписване или разширяване на контрола се взема индивидуално.

Пациентите с невросифилис, независимо от стадия, трябва да бъдат на CSC най-малко 3 години със задължителен мониторинг на състава на CSF веднъж на всеки 6-12 месеца. Персистирането на патологичните промени (като се вземат предвид нетрепонемните тестове) е индикация за допълнително лечение.

Постоянното нормализиране на състава на CSF, дори ако остатъчните клинични прояви продължават, е индикация за дерегистрация.

Децата, родени от серопозитивни майки, които не са имали вроден сифилис, независимо дали са получили превантивно лечение или не, подлежат на наблюдение в продължение на 1 година. Първият клинико-серологичен преглед се извършва на 3-месечна възраст и включва преглед от педиатър, консултации с невролог, офталмолог, отоларинголог и комплексно серологично изследване. Ако резултатите от серологичното изследване са отрицателни и няма клинични симптоми на заболяването, изследването се повтаря преди отписване на възраст от 1 година. В останалите случаи прегледът се извършва на 6, 9 и 12 месечна възраст.

Децата, които са получили специфично лечение, са на CSC в продължение на 3 години.

Ако възникне клиничен или серологичен рецидив, както и в случаите на постоянна положителна или забавена негативност на серологичните реакции, са показани консултации с терапевт, невролог, офталмолог, отоларинголог, спинална пункция и клинично серологично изследване на сексуалния партньор. Лечението се извършва по методите, посочени в раздел „Допълнително лечение“.

В края на периода на наблюдение се извършва пълно клинично и серологично изследване, включващо RMP (или аналози), RPGA, ELISA, ако е необходимо, RIBT, RIF и консултация с терапевт/педиатър, невролог, офталмолог, отоларинголог.

Лицата, които са получили пълен курс на специфично лечение на сифилис, след регресия на клиничните симптоми на заболяването (при наличие на манифестна форма на сифилис), се допускат да работят в детски институции и заведения за обществено хранене.

Децата, получаващи специфично лечение за сифилис, могат да посещават детско заведение след изчезване на клиничните прояви и завършване на курса на специфично лечение.

Пациенти с положителни резултати от нетрепонемни тестове могат да бъдат отписани от регистъра, ако са изпълнени следните условия: 1) завършено специфично лечение; 2) KSK най-малко 3 години; 2) благоприятни резултати от изследването на ЦСТ преди дерегистрация; 3) липса на специфична клинична патология при консултация със специалисти (невролог, офталмолог, отоларинголог, интернист/педиатър); 4) липса на подозрение за сърдечно-съдов сифилис по време на ултразвуково изследване на сърцето и аортата.

Профилактиката на сифилиса включва: санитарно възпитание; скринингово изследване на определени групи от населението с повишен риск от инфекция или групи, при които заболяването води до опасни социални и медицински последици, както и пълноценно специфично лечение, последвано от клинично и серологично наблюдение.

Профилактиката на вродения сифилис се извършва антенатално и постнатално.

1. Антенаталната профилактика включва: работа със здрави хора, предоставяне на информация за възможността за вътрематочно предаване на сифилис и необходимостта от ранна пренатална грижа; трикратно серологично изследване на бременни жени (при посещение в предродилна клиника, на 28-30 седмици и 2-3 седмици преди раждането); при откриване на сифилис се провежда адекватно специфично и превантивно лечение.
2. Постнаталната профилактика на вродения сифилис се състои в превантивно лечение на деца.

Индивидуалната профилактика се осигурява чрез използването на бариерни методи за контрацепция (презервативи). След случаен незащитен полов акт може да се извърши самостоятелно с помощта на индивидуални профилактични средства (хлорхексидин биглюконат, мирамистин).