В резултат на усвояването на материала в тази глава, студентът трябва:

основни положения на теорията на психозата;

типични механизми на психичните защити при психоза;

водещи феноменолози на психотичната организация на личността;

диференцират невротични и психотични прояви;

описват механизмите на разцепване;

посочете основните диагностични критериипсихотично разстройство;

имат умения

разбиране и анализ на професионални публикации по този въпрос;

бъдете компетентни

V професионален анализпсихотично развитие на личността.

Терминът "психоза" определя психично разстройство характерни особеностикоито са неадекватно възприемане на реалността и дезорганизация на личността. По отношение на тази група пациенти дълго време се използва латинската дефиниция „non compos mentis“, чиито руски аналози са понятията „луд“, „луд“ и „луд“. Това е основната разлика между психозата и неврозата, при която здравият ум на пациента никога не се поставя под въпрос. Допълнителен диференциално-диагностичен фактор е липсата на критично възприятие на психотичния пациент за неговото състояние и осъзнаване, че психическото му функциониране е нарушено, докато при неврозата човекът, като правило, изпитва дискомфорт от съществуващите симптоми.

20.1. Специфика на съвременните идеи

IN психиатрите разграничават органичните психози, които се обясняватанатомични, физиологични или биохимични промени в мозъчната тъкан и функционални психози, при които не се наблюдават органични промени. В психоанализата психозите се разглеждат като психогенни заболявания, които се различават от неврозите по по-тежки прояви и протичане.

Характерна особеностпсихотични пациенти също са ниско нивоЕго интеграция, „замъглена“ идентичност и използване на примитивни психологически защити. Това се проявява във факта, че психотичният човек слабо разбира своята принадлежност към различни полови, социални, професионални, религиозни и други групи. Неговите типични защитни механизми са разцепване, проективна идентификация, идеализация и обезценяване. Тези прояви обикновено се съчетават с нарушена способност за установяване на граници на собствената личност и другите хора и неадекватна оценка на собствените афекти и поведение от гледна точка на социалните норми и правила. Най-типичният представител на психотична личност е шизофреният пациент.

20.2. История на проблема

Смята се, че за първи път група психози под името "alienatio mentis" (в превод от латински "мътност на ума") е идентифицирана от швейцарския лекар проф. Феликс Платер (1537–1614). От историческа гледна точка би било несправедливо да не споменем френския учен Бенедикт Морел (1809–1873), който в своя Трактат за психичните заболявания (1860) дава най-яркото описание на такива пациенти, като ги определя като страдащи от ранна деменция. Авторът обаче отбелязва, че основният симптом е умственият упадък, който се проявява още в зряла възраст, изглежда измамно доброкачествен, но постепенно води до пълен психически колапс. Той също така описва симптоми като стереотипност на позите, жестовете и речта, кататония, странни гримаси и тикове, изразен негативизъм, странен маниер на походка, както и синдрома на „внезапно оковаване на всички способности“. Eugen Bleuler, който въвежда понятието „шизофренични психози“ през 1911 г., вече беше споменат в предишния раздел, но нека повторим някои от точките отново.

Базирайки се на психоаналитичната парадигма, Блойлер посочва характеристиките, общи за всички психози: разцепване на психичните функции, които разрушават единството на личността, което се влияе последователно от един или друг несъзнателен комплекс; нарушение на асоциативните процеси; афективни разстройства. Именно тези нарушения, според Bleuler, обясняват очевидното безразличие или по-точно разминаването (непоследователността) на чувствата, амбивалентността и склонността да се разглеждат всички умствени действия едновременно в два различни аспекта - положителен и отрицателен.

Като цяло това е метапсихологически подход, който става все по-разпространен в началото на ХХ век. Тогава обаче Емил Крепелин създава медицинска (нозологична) концепция в психиатрията, според която психични разстройствасе дава статут на заболявания, всяко от които трябва да има своя причина (етиология), механизъм на развитие (патогенеза), ход и прогноза, както и свои собствени методи на лекарствено лечение в пълна аналогия със соматичните заболявания

(“тяло”) лекарство. Както си спомняме, чисто биологични фактори се потвърждават като причини за психоза за дълъг период от време - наследственост, инфекции, физически травми, анатомични и физиологични или биохимични променив мозъчната тъкан и др. Потърсете тези биологични факторипродължи почти век, но опитите да се установят надеждни връзки между биологичните маркери и психопатологията се провалиха.

20.3. Психоаналитични подходи

IN началото на ХХ век класическата психоанализа беше скептична

V по отношение на самата възможност за лечение на пациенти с психоза, тъй като те не формират пренос, не взаимодействат адекватно с външния свят или напълно го игнорират. Трябва да се признае, че самата заслуга за разграничаването на неврозите от психозите принадлежи на психоанализата. В основата на това разграничение, според Фройд, са специални психични механизми, които определят връзката на субекта с външния свят. По-специално той спомена такива механизми като „изтласкване“ (във външния свят, във връзка с халюцинациите), „отхвърляне“ на външния свят и проекцията на всички упреци върху него.

След създаването на втората тема като основна позиция в противопоставянето на неврозата и психозата се излага концепцията за междинна позиция на Аз-а, а именно между Ид и реалността. Ако при неврозата Аз, следвайки принципа на реалността и изискванията на Свръх-Аза, потиска нагоните, то при психозата между Аз-а и реалността има пропаст, в резултат на което Азът се оказва напълно във властта на то и изгражда нова реалност

V в съответствие с желанията, произтичащи от То. Освен това тази вътрешна реалност става, така да се каже, независима инстанция на умствения апарат. Сега в него съществува не само Аз, То иСвръх-егото, но и една особена психична реалност (неразбираема за никого, често дълбоко скрита и недостъпна за пряко изследване). Но все пак е възможно да го разберете, ако има специалист добра подготовкаи трудов стаж

с такива пациенти.

Подобна концепция впоследствие беше предложена от его психолозите, които подчертаха, че при пациенти с психотична организация на личността диференциацията между идентификатора, егото и суперегото, както и между наблюдаващите и преживяващите аспекти на егото, е нарушена. От гледна точка на теорията на обектните отношения, от средата на 50-те години на миналия век, психотичните пациенти започват да се разглеждат като фиксирани на предсепарационното (предедипово) ниво на развитие, когато реалността все още не е разделена на външна и вътрешна.

Така М. Малер смята, че детето не може да се отдели от майката и да се развива без близостта и пълната зависимост, която характеризира връзката майка-дете в устната фаза на развитие. Пациентът с шизофрения не може да постигне обективно определено постоянство в междуличностните отношения

връзка, която предизвиква усещане за лична сигурност и е резултат от тясна връзка с майката през ранна детска възраст.

Пол Федерн заключава, че основното разстройство, наблюдавано при шизофренията, е появата на ранна фазаразвитие на неспособността на пациента да постигне диференциация между себе си и околната среда.

Г. Съливан заключи от своя клинични изпитванияче някои пациенти с шизофрения са станали тревожни под влияние на техните тревожни майки, което причинява разпадане на функциите на егото, наблюдавано при шизофренни психози.

Дефектът в рудиментарните функции на егото причинява интензивно развитие на враждебност и агресия, разрушавайки връзката майка-бебе и предразполагайки организацията на личността към стрес. Началото на заболяването в юношеска възраст съвпада с факта, че субектът в този момент се нуждае от силно его, за да се справи с повишените вътрешни потребности, засилването на интрапсихичните конфликти, потребността от утвърждаване на собствената си личност, както и задоволяване на потребността от интензивна външна стимулация и желание за самостоятелно действие.

20.4. Съдържание на понятието психотично разстройство

IN Структурата на психотичното разстройство може да бъде разделена на няколко основни компонента.Първо, това е ниска интеграция на идентичността или патологично интегрирана идентичност, т.е. Представите на пациента за себе си и за значимите други винаги са слабо свързани помежду си, тъй като той не е в състояние да интегрира идеи за себе си и другите, да приеме „добрите“ и „лошите“ аспекти на собствената си психическа реалност и външния свят. Това обикновено се обяснява с факта, че

V себе си ранен периодПо време на развитието си такъв пациент преживява мощна психическа (по-точно емоционална) травма, която след това провокира същата мощна агресия към обекти, които трябва да се грижат за него, предотвратява формирането на тревожност и създава у него чувства на любов и защита (например майка). Но в същото време бебето остава

V пълна (жизнена) зависимост от този необходим, страстно желан и мразен обект. В тази ситуация дисоциацията между „добрите“ и „лошите“ черти на обекта предпазва любовта към обекта от разрушителната омраза към него. Образно казано, възникват предвербални преживявания, които е най-добре да се съхраняват „в различни стаи“: агресията към майката живее в една стая, а любовта към майката живее в друга; и "вратите" са проектирани така, че ако една от тях се отвори, другата се затваря. Точно така „работи“ разделянето. Ако тази примитивна защита се провали, тогава противоположните чувства се „срещат“, възниква конфликт и тежка тревожносткоето завладява пациента и той регресира в психоза, всъщност до превербалния (орален) етап на развитие, въпреки развитието на речта и в много случаи напълно оформеното мислене.

Каква е съвременната концепция за психоза?

Като правило, потокът в психотично състояниепредставлява известно временно отклонение от съществуващата реалност, промяна във възприятието и разбирането на заобикалящата реалност. На първо място, сетивните възприятия се променят, те стават, така да се каже, умишлени, а мисленето става спазматично асоциативно, например при шизофренични психози. Такива промени са по-скоро реакция на силни колебания в настроението и импулсите; например, когато афективни психозиносят по-често депресивен характер, или униполярни, а когато фазите на потока се редуват, те са маниакално-депресивни или биполярни.

Това бягство от реалността служи специфичен механизъмзащита, защото реалността става твърде болезнена, противоречията твърде големи, решенията невъзможни и чувствата непоносими. При екстремни натоварвания и психическа травма, а също и когато пълна загубаусещания, дори много силни хора могат да реагират по този начин. За силно чувствителните хора малък брой преживявания или житейски проблеми са достатъчни, за да предизвикат психотични реакции у тях, особено в трудни периоди. Този вид уязвимост не е признак за ранен стадий на заболяването, а по-скоро една от вариациите в чувствителността. Може да има отрицателно въздействие върху психиката и физическо състояние, както и на семейни връзкиИ Публичен животболен. Някои когнитивни модели увеличават депресията, промените в мозъчния метаболизъм повишават чувствителността, социални страховеувеличават изолацията, семейните кавги изострят противоречията.

Психотичните симптоми могат да се проявят напълно различни форми, всичко зависи от вътрешните желания и страхове, както и от начина на живот. Примери за психотични симптоми включват слухови и зрителни симптоми, заблуди или нарушено мислене. Пациентите например чуват гласове, усещат нереални заплахи, струва им се, че някой ги следи или контролира, измислят изкривени причини между събитията и личността си, смятат, че могат да четат мислите на други хора или заявяват, че имат нарушено хармонично и ясно мислене. Те често изпитват промени в поведението, намалена производителност и се отдръпват от семейството и приятелствата.

Каква е честотата на психозата?

Психозата е сравнително често срещано заболяване, приблизително 1-2% от цялото население на планетата страда от психоза веднъж в живота си. Едва 51 милиона души днес в света страдат от него. Възрастта, на която настъпва първият епизод на заболяването, е предимно между 15 и 25 години, което предполага преобладаване на първични психотични епизоди сред юноши и млади възрастни. Приблизително 20% от всички пациенти изпитват психоза за първи път в ранна възраст. В тази възрастова категория трима от сто души страдат от заболяването.

Какъв е ходът на психозата?

Протичането на психозата зависи от много фактори, но са изследвани само ограничен брой изследвания този проблем. Повечето лонгитудинални проучвания обхващат период от време от пет до двадесет години и описват пациенти с разстройства от шизофрения спектър, които се характеризират със следните характеристики.

10-20% от всички пациенти имат изолирани случаи на психоза, те представляват вид реакция на някаква житейска криза, преодоляването на която облекчава симптомите; и психозата не се повтаря. Такива пациенти употребяват лекарства по-рядко, разбират по-добре естеството на заболяването и имат повече високо нивофункционалност преди атаката на болестта, повечето отот тях принадлежи към женския пол.

В приблизително 30% от случаите пациентите изпитват повторен остър психотичен епизод, но без нови психотични симптоми между епизодите. Това означава, че при хора с повишена дългосрочна чувствителност психозата може да се появи отново по време на нови житейски кризи; това може да се избегне, ако вземете определени предпазни мерки, предпазите се от опасности и активирате вътрешни силитяло.

В приблизително 30% от случаите пациентите изпитват повтарящ се остър психотичен епизод с психотични симптоми между епизодите. Пациентите в тази подгрупа са принудени дълго времеза да вземат предвид някои физически увреждания, те знаят как правилно да адаптират своята представа за себе си към настоящите обстоятелства, да се справят с членовете на семейството и да се държат в обществото както обикновено, както и да преразгледат очакванията на другите хора.

Приблизително 5-10% от пациентите прогресират веднага след първия епизод и изпитват персистиращи психотични симптоми. Това означава, че при повечето пациенти персистиращи психотични преживявания възникват само ако вече са преживели втора фаза на психоза.

Фази на психотично разстройство

Както е известно, психозите протичат под формата на атаки или фази, най-важните от които включват:

• Продромална фаза:Представлява началната фаза на заболяването, периода от първичната психични промении/или негативни симптоми до постоянна проява на положителни симптоми на психотично заболяване, като халюцинации или заблуди. Средната продължителност на курса е приблизително две до пет години;
• Фаза на нелекувана психоза:Представлява периода от упоритата поява на психотични симптоми, като халюцинации или налудности, до началото на лечението. Средната продължителност на курса е приблизително шест до дванадесет месеца;
• Остра фаза:През този период заболяването навлиза в интензивен стадий и се проявява с халюцинации, заблуди и объркване на мисленето. Особеността на тази фаза на заболяването е, че пациентът трудно осъзнава, че е болен;
• Остатъчна или остатъчна фаза:Идва след отслабване остри симптомии стабилизиране на състоянието през цялото време определен периодНегативните симптоми могат да продължат с течение на времето. Тази фаза може да продължи много години, понякога с рецидиви, водещи до острата фаза.

Какви са първите признаци на психотичен епизод?

Много симптоми на остра психоза могат да се появят в лека форма много преди самата болест и по този начин да служат като важни предвестници. Вярно е, че първите признаци на психоза в повечето случаи са много трудни за разпознаване. Много хора впоследствие си спомнят, че много преди началото на психозата внезапно са започнали да се държат необичайно, доста често такива признаци се приписват на етапите на израстване и пубертет, злоупотреба с наркотици или обикновен мързел, арогантно поведение или нежелание за сътрудничество.

Възможен ранни признаципсихоза:

• Промени в характера;
• Безпокойство, нервност, раздразнителност;
• Повишена чувствителност, свръхчувствителност, гняв;
• Нарушения на съня (прекомерно желание за сън или отказ от сън);
• Липса на апетит;
• Небрежно отношение към себе си, носене на странни дрехи;
• Неочаквана липса на интерес, енергия, липса на инициатива;
• Промяна на чувствата;
• Депресия, примитивни чувства или промени в настроението;
• страхове;
• Промени в производителността;
• Намалена устойчивост на стрес;
• Слабо внимание, повишена разсеяност
• Рязък спад в активността;
• Промени в социалния живот;
• недоверие;
• Социална изолация, аутизъм;
• Проблеми в отношенията с хората, прекъсване на контакти;
• Промяна на интересите;
• Неочаквано проявление на интерес към необичайни неща;
• Необичайни възприятия, като повишено или изкривено възприятие на шум и цвят;
• Необичайни изпълнения;
• Необичайни преживявания;
• Усещане за наблюдаван;
• Делириум на влияние.

Разнообразие от психотични симптоми

Основните симптоми на психозата могат да бъдат разделени на четири категории:

• Положителни симптоми
• Отрицателни симптоми;
• Когнитивни симптоми;
• Разстройства на себе си.

Положителни симптоми

• Халюцинациите са въображаемо възприемане на реално несъществуващи визуални образи, звуци, усещания, миризми и вкусове, като най-често срещаният им вид са слуховите халюцинации.
• Заблудата е абсолютна вяра в идеи, които нямат основа в реалността.

Отрицателни симптоми

• Апатия, при която се губи интерес към всички аспекти на живота. В същото време пациентът няма енергия, изпитва затруднения при изпълнение на основни задачи;
• Социална изолация, при която пациентът губи интерес към общуването с приятели и най-вече иска да прекарва времето си сам; в същото време човек често изпитва силно чувствоизолация;
• Намалено внимание при четене на книги, затруднено запомняне на определени обекти или събития.

Когнитивни симптоми

• Нарушения на мисленето, които често са придружени от загуба на внимание и объркване;
• Обедняването на речта и мисленето, при което пациентът може да забрави за какво е започнал да говори, процесът на мислене е затруднен.

Разстройство на себе си

• и, в който околните хора, предмети и всичко наоколо изглежда нереално, чуждо, губи обем и перспектива, на първо място, възприемането на себе си е нарушено;
• Оттегляне, вмъкване, внушение на мисли, в това състояние пациентът изпитва чувството, че мислите му са повлияни отвън, че са инвестирани, контролирани,
• контролирани, индоктринирани или наложени от други хора.

Допълнителни симптоми

В допълнение към често срещаните общи симптоми има някои допълнителни, които включват:
1. Агресивност, раздразнителност, враждебност, вътрешно безпокойство, чувство на напрежение, психомоторна възбуда. Тези симптоми се появяват, когато маниипреследване, с опасно погрешно тълкувана среда и с чувство за външен контрол и влияние. В бъдеще подобни модели на поведение могат да възникнат като реакция на мъмрене, заплахи или коментари.
2. Поведение, което е опасно за себе си и околните. Лице, страдащо от психотично разстройство, може да извърши рисковани действия, което се изразява от една страна във факта, че пациентът се въвлича в опасни ситуации, напр. провокиран бой, а от друга страна, че пациентът се самонаранява, причинявайки порезни раниостри предмети.

Какво влияе върху прогнозата за лечение на психотични разстройства?

• Семейните отношения са признати за един от най-значимите предиктори на психотични рецидиви. Добрата информираност за болестта и емоционалната подкрепа от семейството ще помогнат за предотвратяване на ново обостряне. Необходимо е семейството да се включи в процеса на лечение възможно най-рано, тъй като семейството е най-важната подкрепа и подкрепа за болен човек.
• Ако пациентът продължи да злоупотребява с наркотици, последствията за заболяването ще бъдат най-негативни: симптомите ще се влошат, ще се увеличи броят на рецидивите и ще зачестят случаите на внезапно спиране на лечението. Без да се отказват от употребата на наркотици по-нататъшно лечениепочти невъзможно.
• Много внимание се обръща на ранна диагностикаразстройства, тъй като колкото по-дълго психотичните симптоми остават нелекувани, толкова по-малък е шансът за възстановяване.
• Положителна реакция към лечение с лекарства, изразяващо се в изчезването на гласове, делириум и други симптоми, е важен фактор, определящ прогнозата за последващото лечение. Въпреки това е необходимо да се поддържа баланс между благоприятни терапевтичен ефектИ странични ефекти, понякога това се постига трудно.
• Според статистиката шансовете за възстановяване са високи, ако провеждате комбинирана терапия, съчетаваща медикаменти и психосоциална помощ. Важно е да намерите правилното съотношение. И именно защото всяка психоза е индивидуална, автономна, всеки болен трябва да търси своя път на лечение и да разчита на помощ, отговаряща на неговите изисквания.
• Когнитивните способности като концентрация, внимание и памет са от съществено значение за професионалната и социална реинтеграция. Колкото по-добре са развити тези способности, толкова по-големи са шансовете за възстановяване.
• Продължителната социална изолация и разпадането на семейството и приятелството не допринасят за възстановяването. Някои дейности, които изискват прекомерни усилия, също имат пагубен ефект върху лечебния процес.
• Условия и особености индивидуално развитиепреди началото на заболяването са важни фактори, засягащи възстановяването; те включват ниво на образование и социални контакти.
• Може да се счита за важно условие за възстановяване индивидуален подходкъм пациента и интегрирано лечение. Комбинацията от медикаменти и психосоциално лечение увеличава шансовете за възстановяване на повечето пациенти. Лечението трябва да отговаря на следните параметри: ефективност, непрекъснатост, унификация, ориентация към ресурси и ориентация към възстановяване.