Masennusta pidetään yhtenä 2000-luvun vaarallisimmista sairauksista. Monia taudin muotoja suositellaan hoidettavaksi sopivilla menetelmillä. Oikea diagnoosi ja riittävä lääkkeiden määrääminen on tärkein asia hoidossa.

Mikä on resistentti masennus

Resistentti masennus on masennusta, jota ei voida hoitaa perinteisillä menetelmillä. Asiantuntijat huomauttavat, että hoidon tehon puute tai sen riittämättömyys kahden peräkkäisen hoitojakson aikana ovat tärkeimmät resistenssin merkit.

Pitkittynyttä ei voi tunnistaa krooninen muoto ja kestävä masennus. 6-10 viikkoa on ajanjakso, jonka aikana lääkkeiden tehon tulee olla vähintään 50 %.

Syyt

Vastusvaihtoehdot

1. ensisijainen tai absoluuttinen– muoto, joka esiintyy suhteessa kaikkiin huumeisiin. Tämä on kehon perusmekanismi, joka toimii geneettisellä tasolla. Ensisijainen muoto määritetään kliininen kuva sairaudet.
2. Toissijainen– on reaktio tiettyihin lääkkeisiin, joita potilas on jo ottanut. Se ilmenee riippuvuutena lääkkeestä - tämä liittyy sen tehokkuuden vähenemiseen.
3. Pseudo-resistanssi– reaktio riittämättömästi määrättyihin lääkkeisiin voi olla osoitus riittämättömästä hoidosta tai väärästä diagnoosista.
4. Negatiivinen on harvinainen. Se on seurausta lääkkeen suvaitsemattomuudesta ja herkkyydestä - tässä tapauksessa keho suojaa itseään vastaan sivuvaikutukset lääkkeet.

Psykoterapian menetelmät

Psykoterapiassa on useita alueita:

• purkaminen ja ruokavalio;
• röntgenhoito;
• ruumiinulkoinen;
• biologinen;
• mikroaaltouuni;
• lääketieteellinen;
• sähkökouristus;
• psykoterapeuttinen.

Jos jokainen menetelmä ei ole tehokas yksittäin, käytetään yhdistelmiä. Useiden masennuksen torjuntamenetelmien yhdistäminen antaa hyviä tuloksia vaikeissakin tapauksissa.

Hoito

Suosituin hoitomuoto on lääkitys. Diagnoosin jälkeen hoitavan lääkärin on määritettävä lääkkeen tehokkuus. Masennuslääkkeiden käyttöä tulee olla positiivinen tulos.

Alhaisen tehon tai sen puuttuessa on tarpeen määrätä toinen lääke. Tärkeä hoidon edellytys on niiden otto-ohjelman noudattaminen.

Positiivisen tuloksen puuttuessa suositellaan yhdistelmähoitoa - tämä on eri lääkkeiden yhdistelmän käyttö. Toinen lääke voi olla masennuslääke tai litiumia sisältävät lääkkeet. Yhdistelmähoitovaihtoehtona on masennuslääke ja ketiapiini.

Mitä tehdä, jos tuloksia ei ole. Vaihtoehtoinen

Suosittu hoitomenetelmä on psykoterapia. On olemassa kaksi muotoa - käyttäytyminen ja rationaalinen. Asiantuntijat suosittelevat hoidon aloittamista tällä menetelmällä.

Lääkkeet otetaan vähitellen mukaan hoitoon tai useita menetelmiä yhdistetään keskenään, jos positiivista vaikutusta ei ole.

• Sähköiskumenetelmä- on erilainen korkea hyötysuhde, joten se on ollut käytössä monta vuotta.
• Antipsykoottisten lääkkeiden käyttö. Tämä hoitomenetelmä on moderni ja tehokas. Tehokkuus on todettu alan tutkijoiden tutkimuksessa.
• Sähköstimulaatiomenetelmä on kokeellisen tutkimuksen vaiheessa. Asiantuntijat panevat merkille sen tehokkuuden, mutta kaikkia mahdollisia seurauksia ei ole vielä tutkittu.

Hoitoa määrättäessä on otettava huomioon potilaan persoonallisuusominaisuudet, vasta-aiheet ja muut sairaudet. Tämä koskee erityisesti sydän- ja verisuonisairauksia ja patologioita.

Avain masennuksesta paranemiseen on oikea diagnoosi ja oikea-aikainen apua potilaalle.

Video: Itsetunto ja masennushäiriö

Resistentti masennus, jonka hoito tulee tapahtua vain erikoislääkärin valvonnassa, on melko vakava sairaus. Resistentti masennus (ei reagoi hoitoon) on yksi masennuksen tyypeistä.

Sen ydin on se, että tällainen masennus ei katoa tavallisen hoitomenetelmän jälkeen, vaan uusiutuu sen jälkeen tietty aika. Tämän tyyppistä masennusta esiintyy ihmisillä, jotka ovat kokeneet taudin useammin kuin kerran elämässään, tai ihmisillä, joilla on.

Hoitoon vastustuskykyiseen masennukseen liittyvät liitännäistekijät

Sairaus ilmenee usein mm nuorella iällä. Potilaat reagoivat huonosti masennuslääkehoitoon ja koko ajan elinkaari masennus palaa usein heihin.

Huumeiden ja alkoholin liiallinen käyttö heikentää hoitotuloksia. Relapsin todennäköisyys on suuri. Tällaisten potilaiden joukossa esiintyy yleisimmät itsemurha- tai itsemurhayritykset.

Syömishäiriöitä esiintyy, potilaille kehittyy bulimia ja anoreksia. Indikaattorina ovat paniikkihäiriöt, jotka eivät reagoi hyvin standardimenetelmiin taudin hoidossa.

Huonoja hoitotuloksia esiintyy, kun on somaattiset sairaudet yhdessä resistentin masennuksen kanssa ja joskus aiheuttaa masennusta.

Palaa sisältöön

Vastustuskyvyn muodot

Absoluuttinen (ensisijainen) ehdollinen kliininen sairaus ja sitä esiintyy kaikkien lääkkeiden kanssa.

Toissijainen vastuksen muoto on negatiivinen reaktio joillekin potilaan aiemmin käyttämille lääkkeille. Se ilmenee lääkkeiden riippuvuuden muodossa, samalla kun se vähentää hoidon tehokkuutta.

Negatiivinen muoto on erittäin harvinainen ja ilmaistaan ​​​​intoleranssina määrätyille lääkkeille.

Pseudoresistenssi on potilaan reaktio väärin määrättyyn hoitoon.

Palaa sisältöön

Vastustuskyvyn oireet

Potilaat kokevat jatkuvaa (kroonista) masennusta tai psyykkisiä patologioita. Sairas ihminen vetäytyy ja kommunikoi vähemmän läheisten kanssa. Masennuksesta kärsivä ihminen on jatkuvasti yksinäinen ja välttelee suuria asioita. meluisat yritykset. On melankolian tunne, itsetunto on alhainen, henkilö on jatkuvasti tyytymätön itseensä ja ilmaantuu ahdistuksen tunne. Kaikkien näiden tekijöiden joukossa esiintyy usein huume- ja alkoholiriippuvuutta.

Paitsi tunnehäiriöt, liittyvät sairaudet ja fysiologisia oireita. Häiriöt syntyvät seksielämässä. Potilaan ruokahalu heikkenee tai päinvastoin potilas "syö" kaikki kokemukset, eli hän kärsii ylensyömisestä. Tunnet olosi väsyneeksi aamulla heti kun heräät. On ongelmia unen kanssa, nousee yöllä ilman syytä, jatkuvaa unettomuutta. Päivittäinen rutiini on häiriintynyt ja potilas on hereillä keskellä yötä ja haluaa nukkua päivällä. Kun sairaus pahenee, tapahtuu itsemurhayrityksiä.

Palaa sisältöön

Taudin syyt

Syyt vastustukseen ovat erilaisia:

• diagnoosi on väärä. Tässä tapauksessa hoitava lääkäri ei ottanut huomioon kaikkia taudin oireita, eikä määrätty hoito ole sopiva. Väärin määrätty hoito ei tuota positiivista tulosta;
• taudin vakavuus. Kun potilas on usein masentunut, hän on sisään krooninen vaihe sairauksia, hän kehittää niin sanotun "masennustavan elämäntavan". Tässä tapauksessa keho heikkenee, energiataso laskee;
• lääkitysohjelma. Potilas ei saa toivottua tulosta hoidosta johtuen resistenssistä tietyille lääkkeille;
• ulkoiset tekijät. Tulenkestävän masennuksen kehittymistä ja muodostumista helpottaa ympäristö sosiaalinen ympäristö, mikä ei aina ole suotuisaa;
• hoidon tehokkuus heikkenee muiden lääkkeiden käytön aikana. Jos määrättyä vastaanottotapaa ei noudateta lääkkeet koko hoidon tulos heikkenee;
• vastustuskyky muodostuu geneettisellä tasolla. Keho osoittaa sietokykyä lääkkeitä kohtaan, joita käytetään henkilön masentuneessa tilassa;
• samanaikainen sairaus. Masennusta esiintyy samanaikaisesti muiden sairauksien kanssa, mikä johtaa kehon heikkenemiseen ja sen hoidon tehottomuuteen.

Palaa sisältöön

Masennuksen hoito

Psykoterapian alueet:

• psykoterapeuttinen;
• mikroaaltouuni;
• purkaminen ja ruokavalio;
• lääketieteellinen;
• röntgenhoito;
• sähkökouristus;
• biologinen.

Jos jokin menetelmistä ei auta, ne yhdistetään, mikä antaa hyviä tuloksia vaikeissakin tapauksissa.

Suosituin hoitomuoto on lääkitys. Diagnoosin tekemisen jälkeen lääkäri määrittää määrätyn lääkkeen, usein masennuslääkkeiden, tehokkuuden. Niiden ottamisen pitäisi näyttää hyviä tuloksia.

Hoitoresistentin masennuksen hoidossa käytetään erilaisia ​​psykoterapiamenetelmiä. Melko usein käytetään lyhytkestoista, tuloshakuista terapiaa, joka auttaa selviytymään ongelmasta.

Jos hoito psykoterapiakurssilla ei anna positiivista tulosta, kokeile toista kurssia. Tämä voi olla perhe- tai ryhmäterapiaa. Yritä nähdä eri terapeutti.

Kun psykoterapia ei auta lääketieteellinen menetelmä, voit käyttää vaihtoehtoisia hoitomenetelmiä, kuten neuroterapeuttisia menetelmiä.

Neuroterapeuttiset menetelmät:

Deep brain stimulation (DBS). Tämä hoito lähettää korkeataajuisia sähköisiä signaaleja aivokudokseen johtojen kautta, jotka on kytketty kallon läpi kulkevaan virtaan.

Stimulaatio vagus hermo. Aivojen sähköinen stimulaatio tapahtuu käyttämällä elektrodia, joka on kiedottu kaulan vagushermon ympärille.

Sähkökonvulsiivinen hoito (ECT). Kohtaukset ja kouristukset johtuvat ihmisen aivojen ärsyttämisestä sähkövirralla. Tämä hoito lievittää tehokkaasti masennuksen oireita, mutta monet kyseenalaistavat sen turvallisuuden.

Aivojen transkraniaalinen magneettinen stimulaatio. Potilaan pään lähellä on sähkömagneettinen käämi.

Masennustilojen tyyppejä ovat resistentti masennus. Tämäntyyppinen masennus ei katoa tavanomaisen hoidon jälkeen, vaan päinvastoin uusiutuu tietyn ajan kuluttua. Siksi resistentin masennuksen hoito tulee suorittaa pätevän asiantuntijan toimesta useiden toimenpiteiden avulla.

Resistentti masennus

Resistenttiä masennusta (pysyvä masennus) on erittäin vaikea hoitaa ja se saa potilaan toivon toipumisesta. Jopa onnistuneilla yrityksillä torjua masennusta, ilmaantuu uusia merkkejä taudista.

Termi resistenssi itsessään viittaa vasteen puutteeseen ja erityiseen vastustuskykyyn mille tahansa hoidolle. Tämä johtaa lopulta siihen, että lääkäri ei kiinnitä riittävästi huomiota tällaiseen potilaaseen ja kohtelee häntä tasavertaisesti muiden potilaiden kanssa.

Syyt

Tärkeimmät syyt vastustuskykyisen masennuksen muodostumiseen potilaalla ovat edellisen hoidon epäonnistuminen mielisairaus. Vaikeudet naamioituneen masennuksen tunnistamisessa ovat myös tärkeitä.

Patologiaa edistää väärin valittu hoito tai taudin luontainen heikko parantuvuus. TO seuraavista syistä masennustila potilaalla on kesto masennusvaihe ja vastustuskyky monenlaisille terapioille.

Joissakin tapauksissa vastustuskyky voi johtua samanaikaisista sairauksista, jotka voivat lisätä masennuksen merkkejä. Esimerkiksi anemia, sairaus kilpirauhanen, huumeriippuvuus ja muut. Jatkuva stressi, hermostuneisuus ja ahdistuneisuus pahentavat potilaan yleistä tilaa ja häiritsevät normaalia hoitoa.

Merkkejä

Potilaalla, jolla on ollut hoitoresistentti masennus, on suuri määrä mielenterveyshäiriöt tai krooninen masennus. Sairaus ilmenee yleensä vanhemmilla ihmisillä.

TO kliiniset oireet masennuksen voidaan katsoa johtuvan häiriöstä yleiskunto, huono itsetunto, ahdistuksen ja melankolian tunteet. Tällainen potilas välttää kommunikointia läheisten kanssa, yrittää viettää enemmän aikaa yksin ja eristyy tilassaan. Tällä perusteella kiinnitys alkoholijuomat tai huumausaineita.

TO tunneilmiöitä resistentti masennus sisältää myös fysiologisia oireita. Päivittäinen rutiini häiriintyy ja unettomuus ilmaantuu. Potilas herää väsyneenä ja herää usein yöllä. Ruokahalu katoaa tai päinvastoin henkilö kärsii ylensyömisestä. Seksuaalinen toimintahäiriö voi ilmetä. Pitkäaikaisen masennuksen taustalla komplikaationa potilas voi yrittää itsemurhaa.

Hoito

Ensinnäkin resistenttiä masennusta sairastavan potilaan tulee olla riittävän motivoitunut hoitoon. Siksi on välttämätöntä saavuttaa taudin täydellinen remissio. Hoitavan lääkärin on valittava sopivimmat hoitomenetelmät, jotka voivat tuottaa maksimi vaikutus. Jos sinulla on muita sairauksia tai patologioita, sinun on otettava yhteyttä erikoistuneisiin asiantuntijoihin lääketieteellisen avun saamiseksi.

Psykologin tai psykiatrin havainnointi antaa mahdollisuuden arvioida hoidon riittävyyttä ja seurata toipumisprosessia. Jos haluttua vaikutusta ei ole, käytä vaihtoehtoisia menetelmiä hoidot ja uudet lääkkeet. Hyvin auttaa ryhmä- tai yksilöpsykoterapiamenetelmä, jossa potilas keskustelee ongelmistaan ​​ja oppii selviytymään stressistä itse.

Tässä työssä:

• tarjoaa yleiskatsauksen nykyaikaisia ​​menetelmiä hoitoresistentin masennuksen (TRD) hoito;
• määritelmään, typologiaan ja epidemiologiaan liittyviä kysymyksiä käsitellään lyhyesti terapeuttinen vastustuskyky;
• yleisimmät otetaan huomioon kliiniset ohjeet TRD:n osalta, mukaan lukien menetelmät psykotrooppisten lääkkeiden yhdistämiseksi, masennuslääkkeiden korvaamiseksi, niiden lisääminen epätyypillisillä psykoosilääkkeillä, litiumilla, metyylifenidaatilla, trijodityroniinilla, pindololilla ja muilla lääkkeillä;
• Erityistä huomiota kiinnitetään nykyaikaisiin ei-lääkkeisiin TRD:n hoitomenetelmiin, kuten transkraniaaliseen magneettistimulaatioon, vagushermostimulaatioon, syväaivojen stimulaatioon ja sähkökonvulsiiviseen hoitoon.

Hoitoresistentin masennuksen hoitoon ehdotetaan alkuperäinen algoritmi.
Eri tutkijoiden mukaan noin 30-60 % masennuspotilaista pysyy resistenttinä riittävälle tymoanaleptiselle hoidolle, kun taas resistenssi ensimmäiselle lääkkeelle saavuttaa 40-60 % (Depression Guideline Panel, 1993; Nierenberg A. A., 1994; Any E. B., 2006). Noin 10-15 % masennuksesta saa suoritetusta hoidosta riippumatta kroonisen (pitkittyneen) kulun, ts. kestää yli 2 vuotta (Olie J.P., 1987). On korostettava, että vastus ja kronisointi eivät ole identtisiä, vaan päällekkäisiä käsitteitä.

Taipumus pitkittymään heijastaa sairausprosessin kulun erityispiirteitä, kun taas vastustuskyky yleinen patologia, tämä on perustavanlaatuista biologiset ominaisuudet eliö, joka on erityinen reaktiivisuuden tapaus ja joka ymmärretään yksilöllisenä adaptiivisten reaktioiden sarjana tai kehon suojaava-adaptiivisena reaktiona vasteena sisäisille ja ulkoisista vaikutuksista(Zaychik A. Sh., Churilov L. P., 1999).

Vastustuskyvyn syntymiseen vaikuttavista tekijöistä (reaktiivisuuden muutokset) on mainittava myöhäinen ikä, premorbid-persoonallisuuden ominaisuudet, epäsuotuisa sosiaalinen asema, pitkäaikainen psykotraumaattinen tilanne, krooninen somaattinen ja neurologiset sairaudet, komorbidi mielenterveyshäiriöt(liittyy ensisijaisesti psykoaktiivisten aineiden käyttöön), orgaanisesti viallinen "maaperä" (Zhislin S.G., 1965) ja muut.

Kotipsykiatriassa resistenssin tutkimus tehtiin masennuksen kliinisen ja psykopatologisen rakenteen yhteydessä. Useat tutkimukset (Vovin R.Ya., Aksenova L.I., 1989; Avrutsky G.Ya., Mosolov S.N. et ai., 1991; Tiganov A.S., 1997) ovat osoittaneet, että resistenssin kehittymisen riski on suuri (50-70 %:lla). tapauksista) liittyy heteronomisten masennusoireyhtymien esiintymiseen: anestesia-, masennusfobinen ja senestohypokondriaalinen. Resistenttien tapausten osuus melankolisissa, ahdistuneissa, adynaamisissa, somatisoituneissa ja dysforisissa muunnelmissa masennusoireyhtymä on 20-40 % (Mosolov S.N., 1995; Tiganov A.S., 1997; Mishiev V.D., 1998).

Kaikki tutkijat ovat yhtä mieltä siitä, että muut tilat kuin klassinen masennusoireyhtymä, kuten anestesia, hypokondriaalinen, pakko-oireinen ja epätyypillinen masennus, reagoivat todennäköisemmin masennuslääkehoitoon. Yleisesti voidaan todeta, että mitä monimutkaisempi masennusoireyhtymän rakenne on, sitä enemmän se eroaa klassisesta melankoliasta, jolla on tyypillinen vuorokausirytmi, mitä enemmän muita psykopatologisia rekistereitä esiintyy, sitä suurempi on komorbidin ahdistuneisuushäiriön todennäköisyys ja persoonallisuuden patologia, sitä vastustuskykyisempi masennus on terapialle. Bondar V.V. (1992) ehdottaa myös, että masennuksen terapeuttisen resistenssin ennustaja on sen syndrominen polymorfismi.

Nykyaikaisten yleisesti hyväksyttyjen kriteerien mukaan (Mosolov S.N., 1995; Trivedi M.N., 2003; Mazo G.E., 2004) masennusta pidetään resistenttinä, jos kahden peräkkäisen riittävän monoterapian (kokonaiskesto keskimäärin 6-8 viikkoa) aikana farmakologisesti. rakenteeltaan ja neurokemiallisesti vaikutukseltaan erilaisia ​​masennuslääkkeitä, kliinisen vaikutuksen puuttuminen tai riittämätön vakavuus havaitaan, ts. oireiden väheneminen Hamiltonin asteikolla on enintään 50 %. Riittävyys tarkoittaa oikea valinta masennuslääke psykotrooppisen, neurotrooppisen ja somatotrooppisen vaikutuksen kirjon mukaisesti, annos, joka vastaa 200-300 mg amitriptyliiniä, oikean annoksen korotusohjelman käyttö ja hoito riittävän kestoisin (3-4 viikkoa, selektiivinen serotoniini) takaisinoton estäjät [SSRI] - 5-6 viikkoa).

Seuraavat vastustustyypit erotetaan:

• absoluuttinen (todellinen, primaarinen) resistenssi, joka liittyy ennustettuun huonoon parantumiseen ja taudin epäsuotuisaan kulumiseen. Se on ehdollinen geneettisistä syistä, jotka määrittävät potilaan aineenvaihdunnan yksilölliset ominaisuudet, jotka puolestaan ​​häiritsevät lääkkeen farmakokinetiikkaa ja farmakodynamiikkaa;
• suhteellinen (toissijainen) resistenssi, joka johtuu psykotrooppisiin lääkkeisiin sopeutumisesta niiden pitkäaikaisen käytön aikana;
• riittämättömän tai riittämättömän intensiivisen farmakoterapian aiheuttama pseudoresistenssi (oletetaan, että jopa 60 % kaikista TRD-tapauksista kuuluu tähän ryhmään);
• negatiivinen vastustus (intoleranssi), eli lisääntynyt herkkyys psykotrooppisten lääkkeiden sivuvaikutuksiin, mikä häiritsee riittävää hoitoa.

Resistenssin muodostumiseen vaikuttavien tekijöiden ymmärtäminen antaa meille mahdollisuuden omaksua erilainen lähestymistapa sen eri tyyppien voittamiseen ja käyttää sarjaa vastustuskykyisiä toimenpiteitä.

Vovin R.Ya. ja Aksenova I. O. (1982) erottavat kolme todellisen vastustuskyvyn tasoa:

1. potilaan aineenvaihdunnan yksilöllisiin ominaisuuksiin liittyvä resistenssi, joka vaikuttaa lääkkeen farmakokinetiikkaan ja farmakodynamiikkaan (absorptio, jakautuminen, aineenvaihdunta, eliminaatio). Voittaaksesi sen, sinun on mentävä parenteraalinen anto masennuslääkkeet;
2. endogeenisen masennuksen muotoon liittyvä vastustuskyky, joka vaatii erityisiä antiresistenssiä toimenpiteitä;
3. vastustuskyky, joka liittyy psykopatologisten ilmentymien kiinnittymiseen henkilökohtaisten mekanismien välittämänä. Tässä tapauksessa huumeterapia on yhdistettävä psykoterapiaan ja sosiokuntoutustoimenpiteisiin.

Teoreettisesti terapeuttisen resistenssin vakavuus voidaan luokitella sen lisääntymisasteen mukaan seuraavasti:

1. vain yhteen lääkkeeseen tai kemiallisesti rakenteeltaan tai vaikutukseltaan samankaltaiseen lääkeryhmään,
2. kahdelle tai useammalle eri masennuslääkkeelle kemiallinen rakenne ja teot,
3. masennuslääkkeiden tehokkuutta lisääville lisäaineille,
4. kahden masennuslääkkeen yhdistelmään,
5. masennuslääkkeen ja ei-lääkehoitojen yhdistelmään,
6. sähkökouristukseen,
7. kaikenlaiseen terapiaan.

Tämän kaavion mukaisesti ehdotettiin 5-vaiheista algoritmia TRD:n hoitamiseksi (Mosolov S.N., 1995). Ensimmäisessä vaiheessa käytetään trisyklistä masennuslääkettä (TCA), jolla on laaja neurokemiallinen vaikutus ja voimakas tymoanaleptinen vaikutus (amitriptyliini, imipramiini, klomipramiini). TCA-hoidon positiivisen vaikutuksen puuttuessa on syytä olettaa pseudoresistenssi ja siirtyä toiseen vaiheeseen - selektiivisen masennuslääkkeen käyttöön:

• noradrenergiset (desipramiini, maprotiliini, reboksetiini ja muut),
• serotonergiset (fluoksetiini, sertraliini, fluvoksamiini ja muut),
• dopaminerginen (bupropioni).

Jos kliininen vaikutus on riittämätön, katsotaan, että potilaalle on ominaista suhteellinen vastustuskyky ja on tarpeen siirtyä hoidon kolmanteen vaiheeseen, eli varsinaisiin antiresistenssiin toimenpiteisiin, joihin kuuluvat:

1. yhdistelmähoito useiden masennuslääkkeiden kanssa;
2. välitön lopettaminen diureetteilla tai "peite"-hoidolla;
3. lisäämällä masennuslääkkeeseen vaikutusta tehostavia aineita: litiumia, trijodityroniinia, L-tryptofaania, metyylifenidaattia, L-dopaa ja muita dopamiiniagonisteja, immunomodulaattoreita, tokoferolia, foolihappo, sekä ei-lääkemenetelmät (univajaus, valohoito, plasmafereesi, normobaarinen hapetus, laserhoito, vyöhyketerapia, paasto-ruokavalioterapia ja muut);
4. MAOI-monoterapia 3-4 viikon ajan.

Jos nämä toimenpiteet ovat tehottomia, 1-2 viikon hoidon lopettamisen jälkeen ne jatkavat neljänteen vaiheeseen - 8-12 kahdenvälisen tai yksipuolisen ECT-toimenpiteen kurssiin.

Jos kaikki yllä mainitut vaiheet ovat tehottomia, tulee ajatella absoluuttista resistenssiä ja siirtyä viidenteen vaiheeseen, joka sisältää pitkät masennuslääkehoidon kurssit, uudet yhdistelmähoidon vaihtoehdot ja antiresistenssin torjuntatoimenpiteet.

Myös muita TRD:n toimintoalgoritmeja käytetään. Kuten Cowen P.J. suosittelee. (1998) TRD:n taktiikat sisältävät seuraavat vaiheet:

1. masennuslääkkeen annoksen nostaminen maksimiin siedettävyydestä riippuen (psykoottisia oireita aiheuttava masennus - psykoosilääkkeen lisääminen);
2. masennuslääkkeen vaihtaminen (esimerkiksi TCA SSRI:ksi ja päinvastoin);
3. lisäämällä litiumsuoloja;
4. trijodityroniinin lisääminen;
5. MAOI:n yhteys (voidaan jatkaa yhdessä litiumin kanssa);
6. muut yhdistelmät (esim. MAOI + TCA, litium + MAOI + L-tryptofaani, litium + klomipramiini + L-tryptofaani).

Mielenkiintoinen on menetelmä, jota testattiin nimetyn NIPNI:n mielisairaiden potilaiden biologisen hoidon osastolla. V. M. Bekhtereva (Ivanov M. V., Mazo G. E., 2007). Tämän lähestymistavan ydin on peräkkäinen algoritmi TRD:n voittamiseksi painottaen SSRI-ryhmän masennuslääkkeitä (fluoksetiini, paroksetiini, sertraliini, fluvoksamiini, escitolopraami). Ensimmäinen vaihe on rekisteröidä masennuksen vastustuskyky 4 viikon SSRI-hoitojakson jälkeen maksimi- ja submaksimaalisilla annoksilla. Toinen vaihe on selvittää masennuksen diagnostinen kuuluvuus ICD-10-rubriikeilla, eli kaksisuuntaisen mielialahäiriön poissulkeminen mielialahäiriö, skitsoaffektiivinen häiriö, hyökkäyksen jälkeinen skitsofreeninen masennus jne. Kolmannessa vaiheessa määritetään resistentin masennuksen kliininen rakenne korostaen johtavaa masennusta ja keskeisiä psykopatologisia häiriöitä. Neljännessä vaiheessa tehdään valinta tehokas vaihtoehto antiresistentti polyfarmakoterapia masennukseen. Tarjolla on kahdentyyppistä polyfarmakoterapiaa: yhdistelmähoito masennuslääkkeiden (SSRI:t ja TCA:t) kanssa ja SSRI:n tehostaminen epätyypillisellä tai tyypillisellä antipsykootilla.

Myös kirjoittajat ehdottavat eriytetty lähestymistapa antiresistenttien toimenpiteiden valintaan masennusoireyhtymän kliinisen rakenteen mukaan. Siten melankolian ja ideomotorisen hidastumisen hallitsevalla eniten tehokas menetelmä on SSRI:n ja TCA:n yhdistelmä, jolla on vallitseva vaikutus ahdistuneisuushäiriöt— SSRI-lääkkeiden tehostaminen triftatsiinilla tai risperidonilla; jos masennuksen rakenteessa on vaikeasti hoidettavia hypokondriaalisia ja pakkomielteisiä häiriöitä, suositellaan SSRI-lääkkeiden lisäämistä epätyypillisillä psykoosilääkkeillä (ketiapiini tai risperidoni); unettomuushäiriöiden yhteydessä SSRI-lääkkeitä tyypillisillä antipsykoottisilla lääkkeillä.

Välitön peruutus

Kertaluonteinen peruutus on tehokas työkalu terapeuttisen resistenssin voittaminen ja puolella potilaista johtaa masennusoireiden jyrkkään katkeamiseen tai vaiheen inversioon (Avrutsky G. Ya., Neduva A. A., 1981; Mosolov S. N., 1996). "Kyllästys" vaihe lääkkeet kun suoritetaan välitön vetäytyminen, siihen liittyy TCA:iden ja kolinergisten korjausaineiden annosten lisääminen siedetyksi maksimiarvoon (eli kunnes sivuvaikutukset ilmaantuvat) ja kestää 10-14 päivää. Hoito-ohjelma sisältää myös klassisen psykoosilääkkeen (yleensä trifluoperatsiini). Sitten terapia lopetetaan välittömästi. Diureetteja käytetään joskus tehostamaan vieroitusvaikutusta. juomalla runsaasti nesteitä, IV-infuusio suolaliuosta. Masennusoireiden kriittinen väheneminen tapahtuu yleensä 5-10 päivänä hoidon lopettamisen jälkeen. Vakavien somato-vegetatiivisten häiriöiden korjaamiseksi tänä aikana määrätään oireenmukaisia ​​lääkkeitä ja bentsodiatsepiinirauhoitteita. Litiumsuoloja, karbamatsepiinia ja natriumvalproaattia käytetään "peittohoitona" (faasiinversion estäminen), ja neurometabolisia aineita käytetään potilailla, joilla on orgaanisesti puutteellinen "maaperä".

Korvaaminen masennuslääkkeellä, jolla on erilainen vaikutusmekanismi

Jos masennuslääke on tehoton, on mahdollista vaihtaa toiseen saman luokan lääkkeeseen (eli lääkkeeseen, jolla on identtinen vaikutusmekanismi, esimerkiksi korvata yksi SSRI toisella SSRI-lääke) tai vaihtaa lääkkeeseen, jolla on eri mekanismi. vaikutus (esimerkiksi SSRI:n korvaaminen norepinefriinin takaisinoton estäjillä, MAOI:lla, TCA:lla tai heterosyklisellä masennuslääkkeellä). Papakostas G. I. et al.:n meta-analyysissä. (2008) osoittivat pienen, mutta tilastollisesti merkittävän edun korvaamisesta lääkkeellä, jolla on erilainen vaikutusmekanismi (SSRI-lääkkeitä käytettiin ensilinjan lääkkeinä) - katso kuva. 2.

Suuressa satunnaistetussa, monikeskustutkimuksessa, prospektiivisessa NIMH STAR*D (Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression) tutkimuksessa ( Kansallinen instituutti mielenterveys, USA), eri vaiheita ja strategioita suurten masennushäiriö avohoidossa. Vaiheessa 1 2876 osallistujaa sai sitalopraamia 14 viikon ajan. Vaiheessa 2 osallistujat, jotka eivät saavuttaneet remissiota, satunnaistettiin johonkin kolmesta augmentaatioryhmästä (N = 565) 14 viikon ajaksi (sitalopraami + bupropioni, sitalopraami + buspironi, sitalopraami + CBT [kognitiivinen käyttäytymisterapia]) tai johonkin neljästä korvaushoidosta. ryhmät (N=727) (bupropioni, venlafaksiini, sertraliini, CBT monoterapiana). Vaiheen 2 remissioaste buspironin ja bupropionin augmentaatioryhmissä oli noin 30 %. Vaiheen 2 remissioaste vaihtoryhmissä oli 17,6 % sertraliinilla, 24,8 % venlafaksiinilla ja 21,3 % bupropionilla. Vaiheessa 3 osallistujat, jotka eivät saavuttaneet remissiota, satunnaistettiin yhteen kahdesta augmentaatioryhmästä (nykyinen verenpaine + trijodityroniini, verenpaine + litium) tai yhteen kahdesta hoidon korvausryhmästä (nortriptyliini- tai mirtatsapiinimonoterapia).

Vaiheen 3 remissiot 14 viikon kohdalla litiumia saaneiden ja trijodityroniinin lisäysryhmissä olivat 15,9 % ja 24,7 %. Remissiot 14 viikon kohdalla vaiheessa 3 vaihtoryhmissä (N=235) olivat 12,3 % mirtatsapiinilla ja 19,8 % nortriptyliinillä. Lopuksi viimeisessä 4. vaiheessa reagoimattomat (N=58) sisällytettiin venlafaksiinin ja mirtatsapiinin yhdistelmäryhmään tai monoterapiaryhmään tranyylisypromiinin (MAOI) kanssa. 14 viikon kuluttua remissioaste oli 6,9 % tranyylisypromiiniryhmässä ja 13,7 % venlafaksiini plus mirtatsapiiniryhmässä. Jokaisessa seuraavassa vaiheessa vastaajien määrä väheni. Siten STAR*D-tutkimuksessa (Mathys M., Mitchell B.G., 2011; Rush A.J., Trivedi M.H. et al., 2003, 2006) korvaaminen masennuslääkkeellä, jolla on erilainen vaikutusmekanismi (erityisesti SSRI:t ja SNRI:t) oli tehokkaampi kuin korvaaminen masennuslääkkeellä, jolla on sama vaikutusmekanismi (SSRI:stä SSRI:ksi).

Merkittävällä määrällä potilaita ensimmäisen masennuslääkehoidon jälkeen ei ole vaikutusta tai osittaista vaikutusta. Tässä tapauksessa on tärkeää varmistaa alkuperäisen diagnoosin oikeellisuus ja varmistaa, että terapeuttista vaikutusta heikentävien rinnakkaisten sairauksien (esimerkiksi alkoholismin tai kilpirauhasen vajaatoiminnan) puuttuminen. Hoitoresistentissä masennuksessa on kolme päähoitoa, joita voidaan käyttää peräkkäin (näitä menetelmiä käsitellään yksityiskohtaisesti kunkin lääkeluokan osalta):

1.Optimointi- annoksen yksilöllisen riittävyyden tarkistaminen, joka voi olla tavallista suurempia annoksia (esim. fluoksetiini - 40-80 mg, desipramiini - 200-300 mg). Myös hoidon riittävä kesto (6 viikkoa tai pidempi) tarkistetaan. On myös tarpeen arvioida hoidon noudattamatta jättämisen mahdollisuus, joka tapahtuu paljon useammin kuin useimmat lääkärit uskovat.

2.Potensointi tai yhdistelmä- Potentioinnissa lisätään nykyiseen hoitoon lääkkeitä, jotka eivät ole masennuslääkkeitä, mutta tehostavat niiden vaikutusta. Erityisesti litiumin tai L-trijodityroniinin (T3) lisäämistä TCA:hin on tutkittu hyvin. Yhdistetty hoito tarkoittaa pääasiassa useamman kuin yhden masennuslääkkeen määräämistä. Uusien lääkkeiden myötä hyväksyttävien tehostamismenetelmien ja mahdollisten yhdistelmien määrä on lisääntynyt merkittävästi. Kuitenkin vain muutama näistä tekniikoista on hyvin tutkittu ja suositeltu kliiniseen käytäntöön.

3.Terapian muutos- päälääkkeen korvaaminen eri luokkaan kuuluvalla lääkkeellä. Esimerkiksi, jos ensimmäinen kurssi oli SSRI, vaihdetaan bupropioniin, reboksetiiniin tai venlafaksiiniin. Kuitenkin, jos ensimmäinen lääke ei sovellu potilaalle sivuvaikutusten vuoksi, toinen saman luokan lääke voi, jos se on siedetty, olla tehokas. Tuntemattomista syistä, ehkä yksittäisten SSRI-lääkkeiden pienistä farmakodynaamisista eroista johtuen, vaihtaminen toiseen SSRI-lääkkeeseen saattaa riittää joillekin potilaille, jotka eivät reagoi ensimmäiseen hoitojaksoon. Jos vakavat masennusoireet jatkuvat hoidon lisäämisestä tai muuttamisesta huolimatta, lisähoidon riskiä (oireiden vakavuuden ja terapeuttisen vaikutuksen viivästymisen perusteella) tulee punnita ECT-hoidon käyttöön.

Jatkuu ja ylläpitohoito.

TCA:illa tehdyt tutkimukset osoittivat, että kun hoito keskeytettiin ensimmäisten 16 hoitoviikon aikana, unipolaarisesta masennuksesta kärsivillä potilailla oli suuri uusiutumisen riski. Tämän seurauksena useimmat asiantuntijat ovat yhtä mieltä siitä, että hoitoon reagoivien potilaiden hoidon keston tulisi olla vähintään 6 kuukautta. Pitkäaikaisen (useita kuukausia) hoidon tarve ensimmäiselle masennusjaksolle uusiutumisen estämiseksi on osoitettu käytännössä kaikille uusille masennuslääkkeille. Uusiutumisriski 6-8 jälkeen kuukausi on erityisen korkea potilailla, joilla nykyinen episodi on kestänyt pitkään, potilailla, joilla on jäännösoireita tai joilla on ollut useita jaksoja (kolme tai enemmän), ja myös jos ensimmäinen masennusjakso kehittyi myöhemmässä iässä. Tällaisten potilaiden optimaalista hoidon kestoa ei ole vahvistettu, mutta on selvää, että se tulisi mitata vuosissa. Masennuslääkkeiden profylaktisen käytön ilmeinen vaikutus havaitaan vähintään 5 vuoden ajan. Huolimatta alustavista odotuksista, että ylläpitohoito olisi tehokasta pienemmillä annoksilla kuin mitä tarvitaan akuuteissa akuuteissa sairauksissa, kaikki asiantuntijat ovat nykyään yksimielisiä siitä, että tehokas ennaltaehkäisy edellyttää masennuslääkettä täysien annosten määräämistä. Lisäksi joissakin tapauksissa tarvitaan suurempia annoksia vaikutuksen saavuttamiseksi kuin akuutin kauden aikana.

Aiemmin pitkäaikaisessa ylläpitohoidossa on ollut ongelmia, sillä ajan myötä TCA:iden sivuvaikutukset, kuten painonnousu ja hammaskariies, kehittyvät ja epämukavuus ja oireet, kuten suun kuivuminen ja ummetus, voivat lisääntyä. Uuden sukupolven masennuslääkkeiden myötä pitkäkestoinen hoito on tullut helpommaksi. SSRI-lääkkeet ja muut uudemmat masennuslääkkeet pysyvät tehokkaina 6 kuukaudesta 1 vuoteen. On kuitenkin potilaita, joilla tämän lääkeluokan terapeuttinen vaikutus heikkenee ajan myötä. Tällaisilla potilailla käytetään hoitoresistenttiä masennusta käsittelevässä kappaleessa kuvattuja menetelmiä ja hoitomenetelmiä.

Pienelle joukolle potilaita, jotka käyttävät SSRI-lääkkeitä pitkään, voi kehittyä sellainen sivuoire kuin apatia, jota voidaan virheellisesti pitää masennuksen uusiutumisena. Apatian ilmaantuessa muiden masennuksen oireiden puuttuessa lääkärin pitäisi saada lääkärin pienentämään annosta eikä lisäämään sitä tai määräämään lisäksi lääkettä, jolla on noradrenerginen tai dopaminerginen vaikutus.

Amoxapine 32:lla on jonkin verran antipsykoottista vaikutusta ja se voi aiheuttaa tardiivia dyskinesiaa. Masennuslääkkeiden pitkäaikaisessa käytössä ei ole muita erityisiä sivuvaikutuksia, lukuun ottamatta vieroitusoireyhtymän riskiä TCA:iden, MAO:n, SSRI:n ja venlafaksiinin käytön yhteydessä. Tämä oireyhtymä kehittyy todennäköisemmin, kun pitkäaikainen hoito lopetetaan yhtäkkiä, varsinkin jos käytetään lääkkeitä, joilla on lyhyt puoliintumisaika.