Pääsy- mediaani laparotomia. Suoliliepeen verisuonet tarkastetaan, tukkeuman taso ja tyyppi (embolia, tromboosi, ateroskleroosi), sivuverenkierron tila, suolen tila ja infarktin pituus määritetään. Ensinnäkin suositellaan (I.V. Spiridonov, 1973) selvästi nekroottisten suolisilmukat poistamista suoliliepeen taloudellisella leikkauksella ja jättäen epäilyttävän elinkelpoiset suolistosilmukat. Sitten verisuonille tehdään leikkaus.

Yleensä rajoittuu yksinkertaiseen väliintuloon- tromboembolektomia. Indikaatioita pitempiaikaisiin korjaaviin toimenpiteisiin (endarterektomia, ohitusleikkaus) ilmenee hyvin harvoin potilaiden yleistilan vakavuudesta johtuen. Novokaiiniliuos ruiskutetaan suoliliepeen juureen. Verenkierron palautumisen jälkeen suolen "epäilyttävien" alueiden elinkelpoisuus arvioidaan lopulta.

Ylemmän suoliliepeen valtimon päärunko on eristetty poikittaisen paksusuolen alapuolelta tai sen yläpuolelta gastrokolisen nivelsiteen kautta. Poikittaisen paksusuolen sieppaus ylöspäin ja sen suoliliepeen jännitys ja a. colica media helpottaa ylemmän suoliliepeen valtimon havaitsemista.

Helppopääsyinen ja kätevä paikka ylemmän suoliliepeen valtimon embolektomialle- a:n lähdön välillä. pancreaticoduodenalis inferior ja a. Colica media. Valtimo on halkaisijaltaan riittävän suuri ja embolektomiaa varten se avataan poikittaisella arteriotomialla. Emboli ja veritulppa poistetaan käyttämällä verenpainetta, kun aortta puristetaan kädellä, joka on distaalisesti suoliliepeen valtimon suusta, käyttämällä lypsytekniikkaa tai pallokatetria (I. V. Spiridonov, 1973; D. Glotzer, P. Glotzer, 1966).

Jos potilaan tila on vakava, embolia voidaan työntää (ilman lypsymenetelmällä tehtävää arteriotomiaa) aortaan ja sisäiseen suolivaltimoon (vastaavat suonet on kiinnitettävä) tai johonkin päävaltimot lantioon ja sitten reisivaltimoon ja sen jälkeen se poistetaan (Eastcott, 1969).

Esteen poistamisen jälkeen valtimoon ruiskutetaan 10 000 yksikköä hepariinia ja 20-30 ml 0,25 % novokaiiniliuosta. Haava ommellaan atraumaattisella langalla 5-0 tai 6-0 tai käytetään autolaskimolaastaria.

Leikkauksen jälkeen suoliston kuolio voi jatkua, varsinkin jos kyseenalaisia ​​alueita suolissa on edelleen tukkeutunut. Tällaisissa tapauksissa relaparotomia ensimmäisten 24–48 tunnin aikana leikkauksen jälkeen suolen segmentin resektiolla voi olla onnistunut.

Suoliston verenkierron palautumisen jälkeen potilaille tehdään intensiivistä hoitoa ja usein elvytystoimenpiteitä, jos romahdus johtuu akuutisti kehittyvästä metabolisesta asidoosista ja hyperkalemiasta. 5-10 minuuttia ennen sykkivän verenvirtauksen palauttamista suoliliepeen valtimoon sekä leikkauksen jälkeisenä aikana natriumbikarbonaatin ja dekstraanien liuos kaadetaan laskimoon. Jos verenpaine laskee, annetaan verensiirtoa, polyglusiinia ja hydrokortisonia. Pitkäaikainen paineen lasku voi aiheuttaa verisuonen tromboosin uudelleen ja suoliston iskeemisen vaurion etenemisen.

"Aorttaleikkaus ja mahtavia aluksia", A.A. Shalimov

Akuutti okkluusio suoliliepeen verisuonet on suhteellisen harvinainen sairaus, ja sitä esiintyy D. F. Skripnichenkon (1970) mukaan 3 %:lla potilaista, joilla on akuutti suolitukos. Useimmiten suolistoinfarkti johtuu ylempien suoliliepeen valtimon haarojen tukkeutumisesta, joka johtuu emboliasta (60-90 %) tai akuutista tromboosista (10-30 %). Embolian pääasiallinen lähde ovat sydänhyytymät reumaattisissa ja ateroskleroottisissa leesioissa, sydäninfarkti, endokardiitti,…

Akuutti suoliston iskemia aiheuttaa progressiivisia muutoksia ilman verenkiertoa, jotka muuttuvat peruuttamattomiksi 2-4-6 tunnin kuluttua. Suolen elinkelpoisuus voidaan palauttaa, jos verenkiertohäiriöt korjataan tänä aikana. Kuitenkin, vaikka suolen resektiota ei tarvita, iskeemisen infarktin seuraukset jäävät fibroosiksi, joka häiritsee suolen absorptio- ja motoriseritystoimintoja ja normaali makroskooppinen kuva. Klo…

Kliininen kuva akuutti tukos suoliliepeen valtimot ovat monella tapaa samanlaisia ​​kuin oireyhtymä akuutti vatsa muu etiologia. Äärimmäisen etenevä kurssi on hyvin tyypillistä ja samalla varsinkin sisään alkukausi, niukasti objektiivista tietoa. Vatsakipu - ensimmäinen ja tärkein oire - ilmaantuu yhtäkkiä. Kipu on voimakasta, yleensä jatkuvaa, navan alueella ja sitten koko vatsassa, ...

Sairaus on erotettava rei'itetystä mahahaavasta, akuutista haimatulehduksesta, kolekystiitistä, sydäninfarktista, johon liittyy pseudoabdominaalinen angina pectoris. Taudin varhainen ja oikea-aikainen diagnosointi on vaikeaa jopa tyypillisissä tapauksissa. Noin 6 %:lla potilaista se diagnosoidaan ajoissa (Schlosser et ai., 1975). Diagnoosin vaikeudet johtuvat toisaalta taudin harvinaisuudesta ja toisaalta hyvin lyhyessä ajassa...

Suoliliepeen verisuonten akuutin tukkeuman hoito on kirurgista. Preoperatiiviseen valmisteluun kuuluu esilääkitys, nenä-maha-intubaatio mahalaukun sisällön jatkuvalla aspiraatiolla, suonen katetrointi laskimoiden paineen mittaamiseksi ja suonensisäiset infuusiot, veriryhmän, Rh-tekijän ja elektrolyyttien määrittäminen (erityisen tärkeää on määrittää veren seerumin kaliumpitoisuus , joka voi olla merkittävästi kohonnut), glukoosiliuoksen suonensisäinen siirto insuliinilla, plasmalla, hemodezilla, reopolyglusiinilla,...

10114 0

Suoliliepeen verenkierron akuuttien häiriöiden hoitoon liittyy suurimmassa osassa tapauksia hätätapauksia kirurginen interventio, joka tulee tehdä heti, kun diagnoosi on tehty tai kun on perusteltua syytä epäillä tätä sairautta. Vain aktiivinen kirurginen taktiikka tarjoaa todellisen mahdollisuuden pelastaa potilaiden hengen. Konservatiiviset menetelmät hoitoja tulee käyttää yhdessä kirurgisten kanssa täydentäen, mutta ei missään tapauksessa korvaamatta niitä. Terapeuttiset ja elvytystoimenpiteet, jotka suoritetaan tilanteissa, joissa suoliliepeen verenkierron ei-okklusiivisten häiriöiden kehittyminen on mahdollista, ovat tehokkaita vain taudin ilmaantumiseen asti. kliiniset oireet viranomaisilta vatsaontelo ja niitä voidaan pitää vain ennaltaehkäisevinä toimenpiteinä.

Kirurgisen toimenpiteen pitäisi ratkaista seuraavat ongelmat:
1) suoliliepeen verenkierron palauttaminen;
2) suolen elottomien alueiden poistaminen;
3) taistelemaan vatsakalvontulehdusta vastaan.

Kirurgisen toimenpiteen luonne ja laajuus kussakin tapauksessa määräytyvät useiden tekijöiden perusteella: suoliliepeen verenkiertohäiriön mekanismi, taudin vaihe, suoliston vaurioituneiden alueiden sijainti ja laajuus, yleiskunto sairas, kirurgiset laitteet ja kokemusta kirurgista. Kaikentyyppiset toiminnot rajoittuvat kolmeen lähestymistapaan:
1) verisuonitoimenpiteet;
2) suolen resektio;
3) näiden menetelmien yhdistelmät.

On selvää, että verisuonileikkaukset ovat sopivimpia. Yleensä puhumme interventiosta ylempään suoliliepeen valtimoon. Verenvirtauksen palauttaminen suoliliepeen valtimoiden läpi ensimmäisten 6 tunnin aikana tukkeumahetkestä johtaa yleensä suoliston gangreenin ehkäisyyn ja sen toimintojen palauttamiseen. Kuitenkin myös silloin, kun potilas otetaan vastaanotolle myöhemmin, kun suoliston enemmän tai vähemmän laajennetussa osassa tapahtuu peruuttamattomia muutoksia, sen poistamisen lisäksi suoliliepeen verisuonten leikkaus voi olla tarpeen verenkierron palauttamiseksi sen edelleen elinkelpoiseen osiot. Siksi useimmissa tapauksissa verisuonileikkaukset ja resektiotoimenpiteet on yhdistettävä.

Leikkauksen päävaiheet ovat:

• kirurginen lähestymistapa;
• suolen tarkastus ja sen elinkelpoisuuden arviointi;
• tärkeimpien suoliliepeen suonien tarkistus;
• suoliliepeen verenkierron palauttaminen;
• suolen resektio indikaatioiden mukaan;
• päätetään anastomoosin ajoituksesta; vatsaontelon puhtaanapito ja viemäröinti.

Kirurginen lähestymistapa tulisi tarjota mahdollisuus koko suoliston, suoliliepeen pääsuonien ja vatsaontelon kaikkien osien puhdistamiseen. Leveä mediaani laparotomia näyttää optimaaliselta.

Suoliston tarkastus edeltää välttämättä aktiivisia kirurgisia toimia. Kirurgin myöhemmät toimet riippuvat suolistovaurion luonteen, sijainnin, esiintyvyyden ja vakavuuden oikeasta määrittämisestä. Totaalinen kuolio havaitseminen ohutsuoli pakottaa meidät rajoittumaan koelaparotomiaan, koska suolensiirto on yksi vaikeimmista leikkauksista nykyaikainen lääketiede huolimatta siitä, mitä on saavutettu viime vuodet edistyminen ei ole vielä hätäleikkauksen kohtalo.

Suoliston elinkelpoisuuden arviointi perustuu tunnettuihin kliinisiin kriteereihin: suolen seinämän värjäys, peristaltiikan ja suoliliepeen valtimoiden pulsaation määrittäminen. Tämä arviointi ilmeisen nekroosin tapauksissa on melko yksinkertainen. Iskeemisen suolen elinkelpoisuuden määrittäminen on paljon vaikeampaa. Suoliliepeen verenkiertohäiriöille on ominaista iskeemisten häiriöiden "mosaiikki": vierekkäiset suolen alueet voivat olla erilaisia ​​ehtoja verenkierto Siksi leikkauksen verisuonivaiheen jälkeen suolen toistuva perusteellinen tutkimus on tarpeen. Joissakin tapauksissa se on suositeltavaa tehdä relaparotomiassa yhden päivän kuluttua ensimmäisestä leikkauksesta.

Tärkeimpien suoliliepeen suonien tarkistaminen- kirurgisen toimenpiteen tärkein vaihe. Valtimoiden tarkastus alkaa suolen lähellä olevien verisuonten tarkastuksella ja tunnustelulla. Normaalisti pulsaatio näkyy selvästi visuaalisesti. Jos suoliliepeen verenkierto on heikentynyt, pulsaatio suolen reunaa pitkin katoaa tai heikkenee. Sen havaitseminen on myös vaikeaa suoliliepeen ja suoliston seinämän kehittyvän turvotuksen vuoksi. Pulsaatio on kätevää määrittää suoliliepeen reunaa pitkin puristamalla suolistoa molempien käsien peukalolla, etusormella ja keskisormella.

Ylemmän suoliliepeen valtimon rungon pulsaatio voidaan määrittää käyttämällä kahta erilaisia ​​tekniikoita(Kuva 50-2).

Riisi. 50-2. Menetelmät ylemmän suoliliepeen valtimon pulsaation määrittämiseksi.

Ensimmäinen on seuraava: ohutsuolen suoliliepeen alla peukalo oikea käsi, joka tuntee aortan pulsaation, siirretään mahdollisimman korkealle suoliliepeen ylemmän valtimon alkupisteeseen. Etusormi samaan aikaan ohutsuolen suoliliepeen juureen tartutaan ylhäältä heti pohjukaissuolen ja jejunaalisen taipuman oikealle puolelle.

Toinen tekniikka - oikea käsi tuodaan ensimmäisen silmukan alle jejunum ja sen suoliliepeen (peukalon ollessa suolen yläpuolella) ja vedä sitä hieman alas. Vasemman käden sormilla löydetään suoliliepeen nyöri, jossa ylempi suoliliepeen valtimo tunnustetaan. Sen rungon varrella, jossa on laiha suoliliepe, voidaan joskus tunnustella embolia. Epäsuorat tromboosin merkit ovat selvä aortan ateroskleroosi ja plakin esiintyminen valtimon suussa. Siirtämällä ohutsuolen ja sen suoliliepeen oikealle, voit määrittää aortan ja alemman suoliliepeen valtimon pulsaation.

Epäilyttävissä tapauksissa (suoliliepeen turvotus, systeeminen hypotensio, vaikea liikalihavuus) on suositeltavaa eristää suoliliepeen valtimoiden rungot ja suorittaa niiden tarkastus. Tämä on tarpeen myös niiden toimenpiteiden suorittamiseksi, joiden tarkoituksena on palauttaa verenkierto suolistossa.

Ylimmän suoliliepeen valtimon altistuminen voidaan tehdä kahdella tavalla: anterior ja posterior (kuva 50-3).

Riisi. 50-3. Ylemmän suoliliepeen valtimon altistuminen: (1 - ylempi suoliliepeen valtimo; 2 - keskimmäinen koliikkivaltimo; 3 - ileokolinen valtimo; 4 - aorta; 5 - onttolaskimo; 6 - vasen munuaislaskimo; 7 - suoliliepeen alavaltimo): a - etummainen lähestymistapa; b - pääsy taakse.

Etumainen lähestymistapa yksinkertaisempi ja sitä käytetään yleensä emboliaan. Tätä varten poikittainen paksusuoli tuodaan haavaan ja sen suoliliepeä venytetään. Ohutsuolen suoliliepeä suoristetaan, suolisilmukat siirretään vasemmalle ja alaspäin. Ensisijainen osasto myös jejunumin suoliliepeet ovat venyneet. Parietaalisen vatsakalvon takakerros leikataan pituussuunnassa Treitzin ligamentista linjaa pitkin, joka yhdistää sen ileocekaaliseen kulmaan. Rasvaisen suoliliepeen tai sen turvotuksen tapauksessa voit käyttää keskimmäistä koliikkivaltimoa oppaana, paljastaen sen suuta kohti, siirtyen asteittain päävaltimon runkoa kohti. Valtimon rungon yläpuolella sijaitsevan ylemmän suoliliepeen laskimon suuret oksat mobilisoidaan, siirretään, mutta ei missään tapauksessa ristikkäin. Ylemmän suoliliepeen valtimon runko ja oksat paljastuvat 6-8 cm Etuosan lähestyessä rungon ensimmäiset 2-3 cm ja sen suu, joka on peitetty melko tiheällä kuitukudoksella, eivät yleensä tule näkyviin. Ylempi suoliliepeen laskimo paljastetaan samalla tavalla.

Takapääsyllä(vasemmalle ohutsuolen suoliliepeen juureen nähden) suolisilmukat siirretään oikealle ja alas. Treitzin nivelsitettä venytetään ja leikataan, ja pohjukaissuolen taivutetta mobilisoidaan. Seuraavaksi parietaalinen vatsakalvo viilletään aortan yläpuolelle oikealle kaarevan viillon luomiseksi. Kudos on parempi leikata alhaalta: aortta paljastetaan, sitten vasen munuaislaskimo, joka mobilisoidaan ja vedetään alaspäin. Suonen yläpuolella ylemmän suoliliepeen valtimon suu on esillä. Tätä pääsyä suositellaan käytettäväksi tromboosin sattuessa, koska ateroskleroottinen plakki sijaitsee usein valtimon suun alueella. Mahdollisen verisuonten rekonstruoinnin suorittamiseksi on tarpeen eristää aortan alue aukon ylä- ja alapuolella.

Korostamista varten alempi suoliliepeen valtimo pidentää vatsakalvon pitkittäisleikkausta alaspäin aorttaa pitkin. Sen vasenta sivuääriviivaa pitkin löytyy valtimon runko.

Suoliliepeen verenkierron palauttaminen valmistettu eri tavoilla verisuonitukoksen luonteesta riippuen. Embolektomia ylemmästä suoliliepeen valtimosta suoritetaan yleensä anteriorisesta lähestymisestä (kuva 50-4).

Riisi. 50-4. Epäsuoran embolektomian kaavio ylemmästä suoliliepeen valtimosta: a, b - leikkauksen vaiheet; 1 - keskimmäinen paksusuolen valtimo.

Poikittainen arteriotomia tehdään 5-7 mm keskimmäisen koliikkivaltimon suun yläpuolelle, jotta sen katetritarkistus voidaan suorittaa ileokolisen ja ainakin yhden suolen haaran kanssa. Embolektomia suoritetaan Fogarty-pallokatetrilla. Valtio ommel ommellaan erillisillä synteettisillä ompeleilla atraumaattiseen neulaan. Vasospasmin estämiseksi valmista novokaiinin esto suoliliepeen juuri. Noin tehokas palautuminen verenkiertoa arvioidaan pulsaation esiintymisen perusteella suoliliepeen ylemmän valtimon rungossa ja oksissa, suoliston vaaleanpunaisen värin palautumisen ja peristaltiikan perusteella.

Valtimotromboosin verisuonileikkaukset ovat teknisesti vaikeampia, ne joudutaan tekemään, kun distaalisen suoliliepeen kerroksen tilaa ei tunneta ja ne antavat huonompia tuloksia. Tromboosin vallitsevan lokalisoinnin vuoksi ylemmän suoliliepeen valtimon vartalon ensimmäisessä segmentissä, suonen posteriorinen lähestyminen on aiheellista.

Suorita kliinisen tilanteen mukaan trombintymektomia sen jälkeen ompelemalla sisään autolaskimo tai synteettinen laastari (kuvat 50-5), ohitusleikkaus, valtimon uudelleenistutus aorttaan, ylemmän suoliliepeen valtimon korvaaminen.

Riisi. 50-5. Kaavio trombintymektomiasta ylemmästä suoliliepeen valtimosta.

Teknisestä näkökulmasta trombintymektomia on yksinkertaisin. Retromboosin estämiseksi valtimoon kannattaa tehdä pitkittäinen viilto, joka on pidempi kuin poistettavan intiman alue, ja intiman distaalinen reuna tulee ommella U-muotoisilla ompeleilla.

Shunttileikkaukset ovat lupaavia, kun ylemmän suoliliepeen valtimon rungossa on anastomoosoitu pernavaltimo, oikea yhteinen suoliluun valtimo tai aortta. Retromboosia esiintyy harvemmin näiden toimenpiteiden jälkeen. Suoliliepeen ylemmän valtimon proteesia suositellaan, kun siinä on merkittävä tromboosi. Proteesi voidaan ommella paikalleen valtimon resektion jälkeen ensimmäisessä segmentissä, aortan ja valtimon distaalisen pään välissä, ja myös liittää suoliliepeen sänky oikeanpuoleiseen yhteiseen lonkkavaltimoon.

Trombektomia suoliliepeen ylälaskimosta ensisijaisesti tarkoitettu tromboosien ehkäisyyn portaalilaskimo. Suoliliepeen ylälaskimon runko paljastetaan poikittaisen paksusuolen suoliliepeen alapuolelle, suoritetaan poikittainen flebotomia ja tromboottiset massat poistetaan Fogarty-katetrilla. Suoliliepeen voimakkaassa turvotuksessa, kun suoliliepeen ylälaskimon runkoa on vaikea paljastaa, trombektomia voidaan tehdä paksusuolen haaran kautta.

Suolen resektio suoliliepeen verenkiertohäiriöiden tapauksessa voidaan käyttää sekä itsenäistä interventiota että yhdessä verisuonioperaatioiden kanssa. Kuten itsenäinen toiminta resektio on tarkoitettu tromboosille ja embolialle distaaliset oksat ylemmät tai alemmat suoliliepeen valtimot, laajuudeltaan rajoitettu laskimotukos, dekompensoitu ei-okklusaaliset häiriöt verenkiertoa Näissä tapauksissa suolistovaurion laajuus on yleensä pieni, joten resektion jälkeen ruoansulatushäiriöitä ei yleensä esiinny.

Samaan aikaan suoliliepeen resektio suoliliepeen ensimmäisen segmentin tukkeutumisen yhteydessä itsenäisenä leikkauksena on turhaa, ja jos totaalinekroosia ei ole vielä tapahtunut tukostason mukaisesti, se tulee aina yhdistää verisuonten kanssa. leikkaus.

Suolen resektion suorittamista koskevat säännöt vaihtelevat sen mukaan, suoritetaanko se itsenäisenä leikkauksena vai verisuonitoimenpiteen yhteydessä. Suoliliepeen valtimoiden oksien tukkeutumisen yhteydessä, kun niihin ei tehdä toimenpiteitä, tulee vetäytyä suoliston elottomien osien näkyvistä rajoista 20-25 cm kumpaankin suuntaan ottaen huomioon eteneminen nekroottisten muutosten dynamiikka suolen sisäkerroksissa. Suoliliepeen transektiossa on varmistettava, että resektiotason mukaisesti siinä ei ole trombosoituneita suonia ja että transektioidut suonet vuotavat hyvin. Jos resektio tehdään yhdessä verisuonikirurgian kanssa, niin verenkierron palautumisen jälkeen poistetaan vain selvästi elinkelvottomien suolen alueet. Tällaisessa tilanteessa viivästynyt anastomoosin taktiikka relaparotomiassa on erityisen perusteltua.

Korkeiden okkluusioiden vallitsevuus ja kirurgisten toimenpiteiden myöhäinen ajoitus akuutteja häiriöitä suoliliepeen verenkierto määrää melko usein ohutsuolen välisen resektioiden suorituskyvyn. Ohutsuolen laajan pituuden vuoksi itse poistetun segmentin pituus ei ole prognostisesti ratkaiseva. Paljon tärkeämpää on jäljellä olevan suolen koko. Suurimmalla osalla aluksi suhteellisen terveistä potilaista kriittinen arvo on noin 1 m ohutsuolesta.

Infarktin resektiota suoritettaessa on noudatettava joitain teknisiä sääntöjä. Infarktin kärsimän suoliston ohella on tarpeen poistaa muuttunut suoliliepe, jossa on tukossa olevat suonet, jotta se ei kulje suolen reunaa pitkin, vaan merkittävällä etäisyydellä siitä. Ylemmän suoliliepeen valtimon tai -laskimon haarojen tromboosissa verisuonet eristetään, risteytetään ja sidotaan vatsakalvokerroksen leikkaamisen jälkeen 5-6 cm suolen reunasta. Laajoissa resektioissa, joissa ylemmän suoliliepeen valtimon tai laskimon runko leikataan, suoritetaan suoliliepeen kiilamainen resektio. Ylemmän suoliliepeen valtimon runko on jaettu siten, että ulospäin sykkivän haaran viereen ei jää suurta "sokeaa" kantoa.

Resektion jälkeen, luotettavasti elinkelpoisen kudoksen rajoissa, suoritetaan päästä päähän -anastomoosi jollakin yleisesti hyväksytyistä menetelmistä. Jos resektoidun suolen päiden välillä on merkittävä ero, muodostuu sivuttainen anastomoosi.

Viivästynyt anastomoosi on usein sopivin ratkaisu. Tällaisen taktiikan perusta on epäilykset tarkka määritelmä suoliston elinkelpoisuus ja potilaan erittäin vaikea tila leikkauksen aikana. Tällaisessa tilanteessa leikkaus saatetaan päätökseen ompelemalla resektoidun suolen kannot ja ohutsuolen afferentin osan aktiivisella nenä-suolikanavan tyhjennyksellä. Sen jälkeen, kun potilaan tila on vakiintunut käynnissä olevan taustalla tehohoito(yleensä päivää myöhemmin) relaparotomiassa lopuksi arvioidaan resektioalueen suolen elinkelpoisuus, tehdään resektio ja vasta sen jälkeen suoritetaan suoliston välinen anastomoosi.

Kun merkkejä umpisuolen ja nousevan paksusuolen elinkyvyttömyydestä havaitaan, on tarpeen tehdä oikeanpuoleinen hemikolektomia sekä ohutsuolen resektio. Tässä tapauksessa leikkaus päätetään ileotransversostomialla.

Nekroottiset muutokset, jotka löytyvät paksusuolen vasemmasta puoliskosta, vaativat resektion sigmoidi paksusuoli(alemman suoliliepeen valtimon haarojen tromboosin tai suoliliepeen verenkierron ei-okklusiivisen häiriön vuoksi) tai vasemmanpuoleinen hemikolektomia (alemman suoliliepeen valtimon rungon tukkeutumiseen). Potilaiden vakavan tilan ja paksusuolen primaarisen anastomoosin epäonnistumisen suuren riskin vuoksi leikkaus on pääsääntöisesti päätettävä kolostomialla.

Jos suoliston kuolio havaitaan, on suositeltavaa käyttää seuraavaa toimenpidettä kirurgiseen toimenpiteeseen. Ensin tehdään selvästi nekroottisten suolensilmukoiden resektio suoliliepeen kiilan muotoisella leikkauksella, jolloin jätetään kyseenalaisia ​​alueita. Tässä tapauksessa suoliliepeen valtimoiden leikkaus viivästyy 15-20 minuuttia, mutta viivästys kompensoidaan paremmat olosuhteet lisäleikkauksia varten, koska turvonneet, elinkyvyttömät suolisilmukat vaikeuttavat suoliliepeen verisuonten toimenpiteitä. Lisäksi tämä toimenpide estää endotoksemian voimakkaan lisääntymisen suoliliepeen verisuonten läpi kulkevan verenkierron palautumisen jälkeen, sen mahdollisen flegmonin ja pysäyttää jossain määrin vatsaontelon tulehduksen ja märkivän peritoniitin kehittymisen. Resektoidun suolen kannot ommellaan UKL-tyyppisellä laitteella ja asetetaan vatsaonteloon. Sitten interventio suoritetaan aluksille. Valtimotukoksen poistamisen jälkeen on mahdollista arvioida lopuksi jäljellä olevien suolistosilmukoiden elinkelpoisuus, päättää lisäsuolen resektiotarpeesta ja anastomoosin mahdollisuudesta.

On suositeltavaa suorittaa interventio suolistossa nenä-suolikanavan intubaatiolla, joka on tarpeen torjumiseksi postoperatiivinen pareesi ja endotoksemia. Vatsaontelon puhtaanapito ja tyhjennys suoritetaan samalla tavalla kuin muissa sekundaarisen peritoniitin muodoissa.

SISÄÄN leikkauksen jälkeinen ajanjakso tehohoito sisältää toimenpiteitä, joilla pyritään parantamaan systeemistä ja kudosten verenkiertoa, mikä on erityisen tärkeää tilan kannalta mikrovaskulaarisuus suolistossa, riittävän kaasunvaihdon ja hapetuksen ylläpitäminen, aineenvaihduntahäiriöiden korjaaminen, toksemian ja bakteremian torjunta. On otettava huomioon, että elinkyvyttömän suolen resektio ei poista vakavia systeemisiä häiriöitä, jotka voivat jopa pahentua välittömästi leikkauksen jälkeisenä aikana.

Potilaiden alhainen vastustuskyky altistaa yleisten kirurgisten komplikaatioiden kehittymiselle (vatsan kirurginen sepsis, keuhkokuume, keuhkoembolia). Nämä komplikaatiot voidaan estää monimutkaisen intensiivisen hoidon avulla. Samanaikaisesti kaikki konservatiiviset toimenpiteet verisuonitukoksen uusiutumisen tai etenemisen yhteydessä ovat hyödyttömiä. Tärkeimmät diagnostiset toimet leikkauksen jälkeisellä kaudella tulisi suunnata meneillään olevan suoliston gangreenin ja peritoniitin tunnistamiseen.

Potilailla, joilla on meneillään oleva suolen kuolio jatkuva leukosytoosi ja selvä vyöhykesiirtymä, jolla on taipumus kasvaa, havaitaan, ja ESR kasvaa. Hyperbilirubinemian kehittyminen ja typpipitoisten jätteiden asteittainen kertyminen vereen ominaispiirteet meneillään oleva suoliston kuolio, joka viittaa syvään myrkylliseen maksan ja munuaisten parenkyymin vaurioon. Virtsan eritys vähenee siitä huolimatta asteittain anuriaan asti suuri määrä nestettä ja merkittäviä annoksia diureetteja. Virtsatutkimus paljastaa toksisen nefroosin kehittymisen, joka ilmenee jatkuvana ja lisääntyvänä proteinuriana, sylindruriana ja mikrohematuriana. Perustellut epäilyt jatkuvasta suoliston kuoliosta ovat merkkejä hätärelaparotomiasta.

Varhainen kohdennettu (ohjelmoitu) relaparotomia suoritetaan vatsaontelon kunnon seuraamiseksi tai viivästetyn anastomoosin suorittamiseksi. Vatsaontelon toistuvan tarkistuksen tarve syntyy tapauksissa, joissa revaskularisoinnin jälkeen merkkejä kyseenalaisista suolen toimintakyvystä (turvotus, suolen syanoosi, heikentynyt peristaltiikka ja valtimoiden pulsaatio suoliliepeen reunaa pitkin) esiintyy koko suolessa (erityisesti ohutsuolessa) tai sen jäljelle jäävässä pienessä osassa laajan resektion jälkeen.

Epäilyttävän elinkelpoisuuden merkit häviävät yleensä 12-24 tunnin kuluessa tai suoliston ilmeinen kuolio kehittyy, ja leikkauskelpoisissa tapauksissa voidaan ohjelmoidun relaparotomia aikana poistaa rajoitetut alueet sairastuneesta suolesta odottamatta laajalle levinneen peritoniitin ja myrkytyksen kehittymistä. Relaparotomia aika on 24-48 tuntia ensimmäisen leikkauksen jälkeen. Toistuva interventio pahentaa jossain määrin potilaan tilaa. Samalla tämä tehokas tapa säästää huomattavan osan potilaista, joilla on heikentynyt suoliliepeen verenkierto.

B.C. Saveljev, V.V. Andrijashkin

Suoliston tromboosi muodostaa noin 50 % kaikista suoliston iskemiatapauksista. Tyypillisesti akuutti iskemia johtui ylemmän suoliliepeen valtimon emboliasta tai järjestäytyneestä tromboosista.

Välittömät syyt suolistotromboosiin

Tällaisilla potilailla havaitaan eteisvärinää tai muita tyyppejä, harvemmin parietaaliveritulppia sydämen kammioista läpikäynnin jälkeen. akuutti sydänkohtaus sydänlihas. Usein anamneesia kerättäessä havaitaan emboliajaksoja. Paljon harvemmin embolian lähde voi olla eteismyksoomia (paradoksaalisia embolioita) tai ateroskleroottisten plakkien fragmentteja, jotka irtoavat interventiotoimenpiteet(iatrogeeninen embolia). Useimmiten embolit tulevat ylempään suoliliepeen valtimoon, vaikka embolit ovat myös mahdollisia keliakia vartalo. Akuuttia suolistotromboosia esiintyy naisilla 2 kertaa useammin, ja potilaiden keski-ikä on 70 vuotta.

Suolistotromboosin oireet

Sairaus ilmenee äkillisesti alkavana voimakkaana kipuna epigastriumissa tai navan ympärillä, jota usein seuraa runsas oksentelu ja räjähtävä ripuli. Tyypillistä on, että potilasta ei tähän mennessä ollut vaivannut mikään. Vatsan elinten objektiiviset ilmenemismuodot voivat puuttua tai olla epäspesifisiä turvotuksen, puuttumisen tai päinvastoin normaalin peristaltiikan muodossa, mutta ilman peritoneaalisia oireita. Tämä suoliston tromboosin merkkien yhdistelmä on tyypillinen, kun taas vaikea kipuoireyhtymä on ristiriidassa muiden oireiden kanssa. kliiniset ilmentymät sairaudet. Peritoneaaliset oireet, veren esiintyminen ulosteessa tai oksennuksessa viittaavat vakavaan suoliston iskemiaan ja mahdolliseen infarktiin. Valitettavasti niukat oireet taudin alkuvaiheessa voivat johtaa myöhäiseen diagnoosiin, ts. diagnoosi tehdään vain, kun iskemia on niin vakava, että potilaalle kehittyy peritoneaalisia oireita. Tämä saattaa selittää näiden potilaiden korkean kuolleisuuden. Näin ollen vuosina 1967-1990 julkaistujen raporttien mukaan kuolleisuus oli keskimäärin 78 % (44-100 %). Ylemmän suoliliepeen valtimon tromboosi voi ilmetä diagnosoimattoman tai hoitamattoman progressiivisen ahtauman taustalla. Usein näistä potilaista anamneesia kerättäessä käy ilmi, että he ovat kärsineet iskeemisestä suolistosairaudesta pitkään ja heillä on myös huomattava painonpudotus. Potilaiden, joilla on ylemmän suoliliepeen valtimon tromboosi, kuolleisuus on korkeampi, koska valtimo trombosoituu suusta alkaen. Embolian tapauksessa haima-pohjukaissuolen ja keskimmäisten koliikkivaltimoiden distaaliset oksat tukkeutuvat useammin, joten suoliston verenkierto pysyy tietyllä tasolla, vaikka se on vakavasti vaikeutunut.

Tromboosin diagnoosi

Suolistotromboosin oikea-aikainen diagnoosi on mahdollista asianmukaisella valppaudella ja niukkojen alkuoireiden oikealla tulkinnalla. On pyrittävä tunnistamaan mahdollinen sydämen patologia tai merkkejä ateroskleroottisista leesioista (40 %:lla potilaista on ääreisvaltimotaudin oireita). Tärkeä rooli annetaan leukosyyttien laskennalla (vaikea leukosytoosi), seerumin amylaasi- ja epäorgaanisten fosfaattien pitoisuuden määrittämisellä (niiden taso nousee puolella potilaista), tutkimiseen. kaasun koostumus verta metabolisen asidoosin havaitsemiseksi. Vatsan elinten tavallinen röntgenkuvaus voi paljastaa ohutsuolen silmukoiden epäspesifisen laajentumisen.

Suoliliepeen valtimoiden angiografinen tutkimus voi vahvistaa diagnoosin, mutta sen suorittaminen vie aikaa, mikä viivästyttää hoitoa. Läsnäollessa ilmeisiä oireita peritoniittia ei ole tarkoitettu. Tässä tapauksessa sinun on suoritettava välittömästi. Potilaat, joilla on vaikea kipu-oireyhtymä ja minimaaliset vatsaelinten oireet, katetriangiografia (tai MRA) aortan ja sen selektiivisellä kontrastilla sisäelinten oksat. Ylemmän suoliliepeen valtimon embolian tapauksessa sen proksimaaliset segmentit erottuvat selvästi toisistaan.

Mitä tulee kaksisuuntaiseen skannaukseen ja suolistotromboosiin, sen toteuttamista vaikeuttaa liiallinen kaasun kerääntyminen suoliston silmukoihin, mitä usein havaitaan tässä potilasryhmässä. MRA mahdollistaa selkeän visualisoinnin proksimaaliset osat suoliliepeen verisuonista, mutta distaaliset oksat näkyvät huonosti tämän tutkimuksen aikana. Kuten aiemmin todettiin, on vaikea havaita iskemiaa tai. MRA voi auttaa tässä, mutta tällä hetkellä tätä menetelmää ei käytetä laajalti

Suolistotromboosin hoito

Joka tapauksessa on aluksi tarpeen määrätä intensiivistä hoitoa, nimittäin laaja valikoima suonensisäinen vaikutus sekä systeeminen heparinisaatio. Mahdollisuus käyttää interventioradiologisia hoitoja, kuten angioplastia ja suoliliepeen trombolyysi, on houkutteleva. Päätös niiden mahdollisesta käytöstä voidaan tehdä suoraan aikana diagnostinen testi, eli välittömästi radiologisen diagnoosin vahvistamisen jälkeen. Kuitenkin jopa onnistuneen revaskularisoinnin tapauksessa minkä tahansa suoliston osan nekroosin todennäköisyys on melko korkea. Tällä hetkellä kaksi tärkeintä terapeuttista tehtävää - revaskularisaatio suolistotromboosin vuoksi ja elottomien suolen osan resektio - voidaan ratkaista vain avoimen leikkauksen avulla. Tämän hoitovaihtoehdon tulokset vuonna Viime aikoina ovat parantuneet, vaikka kuolleisuus suolistotromboosileikkauksen jälkeen on edelleen korkea. 92 potilaan retrospektiivisen analyysin mukaan se on 21 prosentin sisällä.

Lyhyen valmistelevan intensiivisen hoidon jälkeen laparotomia suoritetaan mahdollisimman nopeasti suolistotromboosiin, koska potilaan tila on kiireellinen. Ensinnäkin on tarpeen arvioida suolen elinkelpoisuuden aste ja määrittää elinkelpoisen suolen laajuus. Vapaan, pahanhajuisen nesteen esiintyminen vatsaontelossa viittaa laajalle levinneeseen suolen nekroosiin. Iskeemisellä suolistolla on tyypillinen ulkonäkö, siitä puuttuu kiilto, se on maalattu himmeäksi harmaa väri eikä peristaltoi/pareesita. Suolen nekroottiset alueet on maalattu purppuranmustiksi, helposti haavoittuvia ja niissä on reikä. Pulsaation säilyminen suoliliepeen valtimon proksimaalisissa osissa osoittaa veritulpan täydellistä pulssin puuttumista ylemmän suoliliepeen valtimon suusta, ja se toimii tromboosin merkkinä.

Monissa tapauksissa iskemia suolistotromboosin aikana osoittautuu niin laajaksi ja vakavaksi, että kirurginen revaskularisaatio ei ole mahdollista ja tässä tapauksessa vain palliatiivinen hoito. Niissä tapauksissa, joissa on toivoa, että suolisto on riittävän elinvoimainen, on suoritettava revaskularisaatio ennen kuin päätetään sen resektion tarpeesta. Onnistuneen revaskularisoinnin jälkeen aiemmin kyseenalaiset suolen osat voivat osoittautua täysin elinkelpoisiksi ja vain selvästi iskeemiset alueet jäävät resektioon. Revaskularisaatio voi koostua embolektomiasta tai korjaavasta interventiosta suolistotromboosiin.

Embolektomia ylemmästä suoliliepeen valtimosta

Alkaen haiman kaulan alta poistumiskohdasta ja ennen suoliliepeen tyveen viemistä, eristetään ylemmän suoliliepeen valtimon proksimaalinen segmentti. Valtimo vapautuu 3-4 cm:n etäisyydeltä varoen vahingoittamasta sen oksia. Tapauksissa, joissa potilaalle ei ole vielä tehty systeemistä heparinisaatiota, annetaan 5000 yksikköä laskimoon. hepariini. Poikittainen arteriotomia suoritetaan, jonka jälkeen valtimo tutkitaan proksimaalisesti ja distaalisesti 3 tai 4 Fr Fogarty-katetrilla (tarkoitettu embolektomiaan). Tätä katetria käytetään embolien poistamiseen ja hyvän sykkivän verenkierron palauttamiseen. Jos keskusverenkiertoa ei saada aikaan, potilaalla on todennäköisesti ylemmän suoliliepeen valtimon tromboosi tai ahtauma, mikä sanelee rekonstruktiivisen toimenpiteen tarpeen.

Ylimmän suoliliepeen valtimon korjaava leikkaus

Revaskularisaatio koostuu ohituksesta aortasta ylemmän suoliliepeen valtimon avoimeen segmenttiin tai ylemmän suoliliepeen valtimon terveen segmentin uudelleenistuttamisesta aortaan. Suoliston perforaatiossa tai ilmeisessä iskemiassa, joka vaatii resektiota, vaskulaarisia siirteitä ei tule käyttää. Tässä tilanteessa valittava leikkaus on aorto-suoliliepeen ohitus käänteisellä suurella suoliliepeen laskimolla tai ylemmän suoliliepeen valtimon suora uudelleenistutus aortaan. Hätätilanteessa yhden verisuonen revaskularisaatio on yleensä riittävä, vaikka monisuonisen rekonstruoinnin uskotaan yleisesti olevan tehokkaampi.

Suolen elinkelpoisuuden arviointi

Ei ole aina helppoa ymmärtää, mikä suolen osa jää elottomaksi. Tämä pätee erityisesti laajalle levinneen suolistonekroosin tapauksessa. Samaan aikaan päätös siitä, kuinka kauan resektio tulisi kestää suolistotromboosia varten, on erittäin tärkeä, koska Leikkauksen pitkän aikavälin tulokset riippuvat siitä. Tyypillisesti suolen elinkelpoisuutta arvioidaan kliinisesti pelihallien pulsaation, suolen värin, sen peristaltiikan ja resektoidun suolen reunojen verenvuodon perusteella. Pelihallien pulsaation määrittämisen lisäksi voit lisäksi varmistaa verenvirtauksen turvallisuuden suolen seinämän tasolla Doppler-anturin avulla. Lisäksi voit käyttää melko hankalaa tekniikkaa, joka koostuu fluoreseiinin suonensisäisestä antamisesta annoksella 10-15 ml/kg ja sen jälkeen Wood-lampulla valaistun suoliston tutkimuksesta. Jos suolet eivät heti lääkkeen suonensisäisen annon jälkeen ala hehkua, tämä osoittaa sen elinkelpoisuuden. Pulssioksimetria ja laser-doppler-virtausmetria ovat myös arvokkaita menetelmiä suoliston perfuusion arvioinnissa. Yhdistetty käyttö riittää yleensä kliininen arviointi ja Doppler-anturi. Iskeeminen suoli leikataan säästeliäästi, jotta suolesta säilyisi mahdollisimman paljon; voidaan tarvita segmentaaliset resektiot useiden anastomoosien muodostuessa.

Laajan suolen resektion läpikäyneiden potilaiden oikea leikkauksen jälkeinen hoito on tärkeä rooli. Siinä tapauksessa, että sekä ohut että kaksoispiste Menetettyjen nesteiden ja elektrolyyttien määrää (erityisesti kaliumtasoja) tulee seurata huolellisesti. Lisäksi tällaisille potilaille tulee aloittaa täydellinen parenteraalinen ravitsemus varhaisessa postoperatiivisessa vaiheessa.

Revaskularisoinnin jälkeen on yleinen käytäntö jättää suolen osia, vaikka niiden elinkelpoisuus on kyseenalainen (etenkin tapauksissa, joissa lyhyen suolen oireyhtymä on todennäköinen). Tässä tilanteessa 24-48 tuntia suolistotromboosin ensimmäisen kirurgisen toimenpiteen jälkeen tarvitaan uusi laparotomia, jonka aikana näiden kyseenalaisten suolen alueiden elinkelpoisuus arvioidaan ja konsistenssi tarkistetaan. suoliston anastomoosit. Jos suolen elinkelpoisuus on tässä vaiheessa kyseenalainen, suunnitellaan ja suoritetaan toistetut laparotomiat, kunnes jäljellä olevan suolen tila tulee selväksi. Tällaiset potilaat tarvitsevat intensiivistä hoitoa sydämen ja hengityselinten tilan optimoimiseksi, varsinkin jos heille kehittyy reperfuusiooireyhtymä, johon liittyy useiden elinten vajaatoiminta. Joskus lyhyen suolen oireyhtymän esiintyessä potilaat tarvitsevat parenteraalista ravintoa.

Endovaskulaariset hoitomenetelmät

Akuutin suolistotromboosin tapauksessa se on usein nekroottinen jo diagnoosihetkellä. Siksi endovaskulaarista interventiota ei ole tarkoitettu, koska potilas tarvitsee laparotomiaa ja nekroottisen suolen resektiota. Vähemmän kiireellisissä tilanteissa, kun on aikaa tehdä angiografia, se voi havaita paikallisen tromboosin tai valtimoembolian. Tässä tapauksessa voidaan yrittää suoliston tromboosin ja perkutaanisen aspiraatiotrombektomian intravaltimon trombolyysiä, jota voidaan täydentää palloangioplastialla tai stentauksella. Raportit tällaisista toimenpiteistä ovat kuitenkin edelleen harvinaisia. Jopa suotuisissa tilanteissa, vain avulla kliininen tutkimus tai mikä tahansa laboratoriomenetelmiä diagnoosin perusteella on mahdotonta ennustaa tarkasti suoliston iskemian esiintyvyyttä. Tämän seurauksena, vaikka trombolyysi ja endovaskulaariset tekniikat voivat palauttaa riittävän valtimoverenvirtauksen iskeemiseen suolistoon, monilla potilailla, joilla on akuutti iskemia, ainakin yksi sen fragmenteista voi muuttua nekroottiseksi.

Artikkelin on laatinut ja toimittanut: kirurgi

Klinikkamme suoritti ainutlaatuisen leikkauksen suoliliepeen valtimon ja keliakian vartalon läpinäkyvyyden palauttamiseksi. Potilaan tila parani lähes välittömästi.

Krooninen vatsan iskemiasyndrooma- sairaus, joka ilmenee, kun joidenkin oksien verenkierto on heikentynyt vatsa-aortta, jotka ruokkivat sisäelimiä (keliakiavartalo, suoliliepeen ylemmät ja alemmat valtimot). Jos suoliliepeen valtimossa tai keliakiassa esiintyy ahtauma (kapeneminen) tai tukos (täydellinen tukos), potilas kokee jatkuvaa vatsakipua, joka voi voimistua ruokailun jälkeen, ja myös suolen motorinen eritys ja absorptiotoiminta kärsivät suuresti. Jotkut potilaat laihtuvat paljon.

Meille tuli 51-vuotias nainen, joka oli kärsinyt useita kuukausia vatsakipuista, jotka pahenivat suuresti syömisen jälkeen. Asuinpaikan leikkausosastolla tehdyssä tutkimuksessa todettiin keliakian rungon ja suoliliepeen valtimon tukkeumat. Leesion monimutkaisuuden vuoksi terveydenhuoltolaitos ei kuitenkaan pystynyt antamaan apua potilaalle.

Innovatiivisen verisuonikeskuksen röntgenkirurgian osastolla suoritimme oikean säteittäisvaltimon puhkaisun (ilman ainuttakaan viiltoa vatsassa) aortografiaa, sisäelinten haarojen arteriografiaa, keliakian vartalon palloangioplastiaa ja suoliliepeen valtimoa. . Kaksi lääkettä eluoivaa stenttiä asetettiin suoliliepeen valtimoon. Operaatio tapahtui yksinomaan alle paikallinen anestesia ja kesti noin kaksi tuntia.

MSCT paljasti keliakian rungon ja suoliliepeen valtimon tukkeutumisen, mikä vahvistettiin suoralla angiografialla.

Selektiivisen angiografian aikana tunnistimme keliakian vartalon ostiaalisen tukkeuman, kanavoimme sen uudelleen ohjauslangalla, mikä mahdollisti kontrastin tekemisen distaaliset osat. Suulle tehtiin angioplastia - rungon läpinäkyvyys palautettiin.

Seuraava vaihe on asettaa ohjain tukkeutuneeseen suoliliepeen valtimoon. Avoimuus palautettiin angioplastialla. Ontelon ylläpitämiseksi implantoitiin kaksi lääkettä eluoivaa stenttiä. Kontrolliangiogrammissa ylemmän suoliliepeen valtimon läpinäkyvyys palautui täysin.

Neljä tuntia leikkauksen jälkeen potilas nautti illallisestaan. Syödessä ei ollut kipua. Toisena päivänä leikkauksen jälkeen hän pääsi kotiin.