Ulaznica 76
1. Punkcijska kateterizacija vene subklavije, anatomske osnove, punkcijske točke (Aubanyac, Ioffe, Wilson), tehnika punktne kateterizacije po Seldingeru. 2. Moguće komplikacije.
1. Punkcijska kateterizacija vene subklavije, anatomske osnove, punkcijske točke (Aubanyac, Ioffe, Wilson), tehnika punktne kateterizacije po Seldingeru.
Subklavijalna vena leži anteriorno od prednjeg skalenskog mišića. Vena se razlikuje po stalnom položaju, njezini zidovi su fiksirani u prostoru između prvog rebra i ključne kosti, periosta ovih formacija i izdanaka pete fascije. U tom smislu, subklavijalna vena se ne grči, njezini zidovi se nikada ne srušavaju. To omogućuje izvođenje punkcije i kateterizacije subklavijske vene tijekom teške hipovolemije (šok, masivni gubitak krvi). Velika volumetrijska brzina protoka krvi u veni subklaviji sprječava stvaranje krvnih ugrušaka i gubitak fibrina na kateteru.Završni dio vene subklavije nalazi se u preskalenoj fisuri. Aubanyak je predložio korištenje subklavijalna vena za intravensku infuziju i dijagnostičke postupke. Punkcija vene subklavije je kirurški zahvat pri kojem se perkutanom punkcijom vene subklavije uvodi kateter u njezin lumen za dugotrajnu infuzijsku terapiju. Subklavijalna vena je velika vena i dobro je povezana s okolnim tkivima, sprječavajući kolaps tijekom kolapsa.
Topografsko-anatomsko obrazloženje punkcije i kateterizacije vene subklavije
1. Supklavijalna vena je nastavak aksilarne vene i spada u glavne vene. Stoga se vena razlikuje po stalnom položaju.
2. Subklavijalna vena prolazi između anterosuperiorne površine prvog rebra i stražnje površine klavikule, njezini zidovi su fiksirani na periosteum ovih formacija ostrugama pete fascije. U tom smislu, subklavijalna vena se ne grči, njezini zidovi se nikada ne srušavaju, što omogućuje provođenje punkcije i kateterizacije tijekom teške hipovolemije (šok, masivni gubitak krvi).
3. Velika volumetrijska brzina protoka krvi u subklavijskoj veni sprječava stvaranje krvnih ugrušaka i taloženje fibrina na kateteru.
4. Na donjem rubu srednje trećine ključne kosti, subklavijalna arterija i vena su odvojene prednjim skalenskim mišićem. Arterija se uklanja iz vene, čime se izbjegava slučajni udar u arteriju umjesto u venu.
5. Istovremeno, arterija odvaja venu od debla brahijalnog pleksusa.
6. Iznad klavikule, vena se nalazi bliže kupoli pleure, ispod klavikule je odvojena od pleure prvim rebrom.
Punkcijske točke subklavijske vene (Aubanyac, Ioffe, Wilson)
Najčešće se koristi lokalna anestezija s otopinom novokaina. Kod djece se zahvat izvodi u općoj anesteziji - maska anesteziji ftorotanom.
Kateterizacija gornje šuplje vene sastoji se od dva koraka: punkcije vene subklavije i uvođenja katetera u šuplju venu. Venska punkcija može se izvesti subklavijalnim ili supraklavikularnim pristupom. Preporučljivije je koristiti desnu subklavijsku venu, jer kod punkcije lijeve subklavijske vene postoji opasnost od oštećenja torakalnog limfnog kanala, koji se ulijeva u venski kut na ušću unutarnje jugularne i lijeve subklavijske vene.
Punkcija subklavijske vene može se izvesti s različitih točaka: Aubaniak, Wilson, Giles, Ioffe. Aubaniakova točka nalazi se 1 cm ispod ključne kosti duž linije koja razdvaja unutarnju i srednju trećinu ključne kosti, Wilsonova točka je 1 cm ispod ključne kosti duž srednje klavikularne linije, Gilesova točka je 1 cm ispod ključne kosti i 2 cm prema van od klavikule. sternum, Ioffeova točka - na vrhu sternokleidomastoidnog kuta kojeg formira gornji rub ključne kosti i lateralne križnice sternokleidomastoidnog mišića (slika 26.1). Češće se subklavijalna vena probija iz Aubaniakove točke.
Punkcija subklavijske vene. a - anatomske znamenitosti mjesta uboda, točke: 1 - Giles; 2 - Aubaniac; 3 - Wilson; b - smjer igle.
Tehnika punkcijske kateterizacije po Seldingeru
Neuspjesi kateterizacije gornje šuplje vene kroz venu subklaviju najčešće su posljedica povrede tehnike zahvata. Za uvođenje katetera treba koristiti Seldingerovu tehniku, tj. uvođenje katetera kroz žicu vodilicu. Uvođenje katetera kroz lumen široke igle popraćeno je većom traumom vene, pa je njegova uporaba neprikladna (slika 26.2). U hipersteničnih i pretilih bolesnika Aubaniakova točka je najprikladnija. U male djece iglu treba umetnuti na sredini linije koja je uobičajeno označena između vrha pazuh a gornji rub sternalnog kraja ključne kosti prema njezinoj stražnjoj površini.
Kateterizacija vene subklavije prema Seldingeru. a - prolazak vodiča kroz iglu; b - uklanjanje igle; c - prolazak katetera duž vodilice; d - fiksacija katetera.
| " |
A. Pristup dijelu II potključna arterija
Rez kože prema B. V. Petrovskom (horizontalni rez duljine 10 cm, 1 cm iznad ključne kosti i od sredine horizontalnog reza u obliku slova T prema dolje 5 cm) ili prema Yu.Yu. Dzhanelidze (horizontalni rez, 1 cm udaljen od kosti). sternoklavikularni zglobovi, paralelni s ključnom kosti i njezinom sredinom, zatim 5 cm dugi duž deltoidno-prsnog žlijeba);
Disekcija fascije, velikog prsnog koša, subklavijskih mišića, piljenje ključne kosti i širenje njezinih krajeva na strane;
Nakon povlačenja subklavijske vene prema dolje i freničnog živca medijalno, prednji skaleni mišić se dijeli;
Subklavijalna arterija leži između snopova brahijalnog pleksusa i kupole pleure, pažljivo se oslobađa od okolnih tkiva.
b. Pristup trećem segmentu arterije subklavije.
Rez kože i potkožnog tkiva duž vodoravne linije povučene paralelno s ključnom kosti i 1 cm iznad nje od prednjeg ruba trapeznog mišića do stražnjeg ruba sternokleidomastoidnog mišića;
Incizija površinske fascije zajedno s mišićem koji napinje kožu vrata cijelom dužinom kožnog reza;
Pravilna fascija vrata otvara se žljebastom sondom, zatim se secira srednja fascija vrata između ključne kosti i donjeg trbuha omohioidnog mišića;
Spuštajući se niz prednji skaleni mišić dolje na prvom rebru, arterija subklavija se pronalazi pulsacijom i izolira od tkiva.
Pristup aksilarnoj arteriji
A. Pristup I i II odjeljcima aksilarne arterije
kožni rez duljine 5-7 cm, 1 cm ispod ključne kosti i paralelno s njom. Početak reza trebao bi odgovarati granici između unutarnje i srednje trećine ključne kosti. Diseciraju se potkožno tkivo, površinska fascija i mišić tenzor;
Prednja ploča se disecira duž žljebaste sonde
vlastite fascije prsnog koša, lateralna safena vena ruke oslobađa se od fascije i povlači prema van. Veliki prsni mišić se secira paralelno s ključnom kosti, njegovi rubovi su odvojeni;
Reže se stražnja ploča pectoralis propria i clavipectoral fascia, nakon čega postaje vidljiv pectoralis minor mišić;
Prvi segment arterije subklavije pretražuje se između prvog rebra i unutarnjeg ruba malog prsnog mišića (snopovi brahijalnog pleksusa leže lateralno, vena subklavija leži medijalno, između ovih tvorevina i stražnje arterije subklavije).
Drugi segment arterije subklavije nalazi se nakon disekcije paralelno s klavikulom malog prsnog mišića.
B. Pristup trećem segmentu arterije subklavije
Direktni pristup:
Rez kože duž nastavka unutarnjeg žlijeba ramena od donjeg ruba velikog prsnog mišića do vrha aksilarne jame;
Diseciraju se potkožno tkivo i površinska fascija. Gusta aksilarna fascija, ispod koje leži aksilarna vena, secira se duž žljebaste sonde. Aksilarna vena se tupo izolira i povuče u stranu, nakon čega postaje vidljiva aksilarna arterija.
Neizravni pristup:
kožni rez duljine 6-8 cm od vrha aksilarne jame do konveksiteta koji tvori medijalna glava mišića biceps brachii;
Disekcija potkožnog tkiva, površinske fascije i fascijalne ovojnice biceps brachii mišića. Gurajući ga prema van unutarnja glava, disecirajte stražnju stijenku fascijalne vagine koristeći žljebastu sondu i fokusirajući se na srednji živac, aksilarna arterija je izolirana od tkiva.
Pristupi brahijalnoj arteriji
A. Na ramenu:
Kako bi se izbjegla kompresija medijalnog živca postoperativni ožiljak, preporučljivo je eksponirati brahijalnu arteriju ne praveći rez duž linije projekcije (unutarnji žlijeb ramena), već korakom 1 cm od nje prema van, tj. kroz fascijalnu ovojnicu mišića biceps brachii.
Rez kože, potkožnog tkiva, površinske fascije dužine 6 cm;
Urezuje se prednja stijenka fascijalne ovojnice biceps brachii mišića. Zatim se mišić povlači prema van. Zatim se žljebastom sondom otvara stražnja stijenka fascijalne ovojnice mišića biceps brachii kroz koju je vidljiv srednji živac koji prati arteriju brachialis.
Brahijalna arterija je izolirana od okolnih tkiva. pri čemu
Treba uzeti u obzir da srednji živac:
u gornjoj trećini ramena - leži izvan brahijalne arterije;
u srednjoj trećini ramena - prelazi ga ispred;
u donjoj trećini ramena - leži medijalno od brahijalne arterije.
b. U kubitalnoj jami:
Rez kože od sredine kožnog nabora fose olekranona do točke 4 cm iznad medijalnog kondila humerus;
Saphenous vene su pažljivo izolirane i povučene u stranu ili križane između ligatura;
Pronašavši donji rub aponeuroze mišića biceps brachii, prelaze ga žljebastom sondom. Brahijalna arterija nalazi se između srednjeg živca (smještenog medijalno) i tetive mišića biceps brachii (smještene lateralnije).
3.1.1 Arterijski pristupi
Razmotrimo pristup arterijama (karotidna, subklavijalna, aksilarna, brahijalna, ilijačna, femoralna, poplitealna), koje su najčešće podložne traumama i ozljedama - do 84% svih vaskularnih ozljeda. Pristup karotidne arterije
Zajednička karotidna arterija (a.carotis communis) s desne strane potječe iz brahiocefalnog debla (truncus brachiocephalicus), s lijeve strane - iz luka aorte. Dijeli se na unutarnju karotidnu arteriju (a. carotis interna), koja opskrbljuje moždane hemisfere, hipofizu, očna jabučica, očni mišići, meke tkaninečelo i nos; i vanjska karotidna arterija (a.carotis externa), koja krvlju opskrbljuje vrat, glavu, lice, ždrijelo, grkljan, jezik i štitnjaču.
Položaj pacijenta: na leđima s naslonom ispod ramena, glava okrenuta u stranu, suprotnu stranu operacije.
Kirurški pristup: kožni rez uz prednji rub sternokleidomastoidnog mišića duljine 10 - 12 cm.. Mišić je pomaknut straga i prema van. Vanjski jugularna vena, koji se nalazi površno, po potrebi previti. Unutarnja jugularna vena je pomaknuta unatrag. Zajednička karotidna arterija smještena je dublje i medijalnije. Nervus vagus leži posteriorno od arterije (Riža. 9). Kad je ranjen zajednička karotidna arterija uvijek je potrebno težiti rekonstruktivna kirurgija, jer njegovo podvezivanje je na "lošoj reputaciji" - stopa smrtnosti je do 54%; kod drugih žrtava vjerojatna je cerebralna ishemija s različitim stupnjevima neurološkog deficita. Težina postoperativne komplikacije ovisi o stupnju kompenzacije kolateralne cirkulacije - s otvorenim varijantama Willisovog kruga ili ipsilateralnom hipoplazijom vertebralna arterija prognoza je obično pesimistična. "Vaskularni šav zajedničke karotidne arterije trebao bi se smatrati idealnom operacijom" (A.A. Polyantsev, 1948).
|
|
Riža. 10. Pristup karotidnim arterijama desno: facijalna vena samože se podvezati pristup unutarnjim ili vanjskim karotidnim arterijama
Potključna arterija (a. subclavia) desno polazi od brahiocefalnog trupa (tr. brachiocephalicus), lijevo od luka aorte. Opskrbljuje krvlju mišiće i organe vrata, djelomično mliječnu žlijezdu (a. thoracica interna), gornji ud, leđnu moždinu i mozak (a. vertebralis).
Pristup je povezan sa značajnim tehničkim poteškoćama zbog blizine brahijalnog pleksusa, velikih nekolabirajućih vena, pleuralna šupljina, mjesto arterije između ključne kosti i prvog rebra. Stoga je predloženo više od 20
kirurški pristupi subklavijskoj arteriji (prema Akhutinu, Dzhanelidzeu, Dobrovolskaya, Petrovskom, Lexeru, Reichu itd.).
Položaj pacijenta: s supraklavikularnim, subklavialnim i transklavikularnim pristupima - na leđima s jastukom postavljenim ispod ramena; tijekom torakotomije - na strani suprotnoj od intervencije.
Kirurški pristup: da bi se otkrio prvi dio arterije, bolje je koristiti posterolateralnu torakotomiju u trećem ili četvrtom interkostalnom prostoru. Da biste izolirali drugi i treći dio, možete koristiti supraklavikularni (riža. 11) i subklaviju (riža. 12) pristupi.
Supraklavikularni pristup.
Rez kože proteže se od sternoklavikularnog do akromioklavikularnog zgloba. Stražnji rub sternokleidomastoidnog mišića je djelomično diseciran. Treba imati na umu da subklavijalna vena leži više površinski i medijalno - u preskalenom prostoru, brahijalni pleksus i subklavijalna arterija u interskalenom prostoru. Brahijalni pleksus leži dublje i više od arterije. Za izolaciju drugog dijela arterije potrebno je disecirati prednji skaleni mišić. NB! Frenični živac leži na ovom mišiću, koji je zategnut i pomaknut kada se skaleni mišić disecira. Kod velikih hematoma ili aneurizme klavikula se disecira u srednjoj trećini, po potrebi resecira se sternalni dio klavikule (s naknadnom implantacijom). 
Riža. 11. Supraklavikularni pristup arteriji subklaviji (A),topografija arterije subklavije (B), za pristup arterijiprednji skaleni i sternokleidomastoidni mišićismije se prekrižitiN.B.!
- Podvezivanje arterije izuzetno rijetko dovodi do gangrene (1 - 2%),
zahvaljujući dobro razvijenim anastomozama. - Zahvati na arteriji subklavija vrlo su
su traumatične, jer su često povezane s raskrižjem ili
dezartikulacija ključne kosti, gubitak krvi i teško se podnose
bolestan.
Pristup subklavijskoj arteriji
(nastavak)
Subklavijski pristup.
Subklavijalna arterija projicira se do sredine ključne kosti.
Položaj pacijenta: - na leđima s jastukom postavljenim ispod gornji dio torzo, ramena su podignuta, ud na strani reza je uvučen.
Kirurški pristup: rez duljine 8-10 cm napravi se paralelno s ključnom kosti 2 cm ispod nje tako da sredina reza odgovara projekciji žile, tj. nalazio se na sredini ključne kosti (riža. 12). Ako je potrebno, rez se može produžiti lateralno i niz sulcus deltoideopectoralis. Izrađuje se sloj po sloj, pektoralni veliki mišić se secira preko vlakana, ulazi u subpektoralni prostor, čija stražnja stijenka duboka fascija prsa (f. clavipectoralis),
koju probija v. cephalica, nn. thoracales anteriores i a. thoracoacromialis. Fascija se prereže, arterija i vena podvežu. Subklavijalna vena je smještena površnije uz fasciju, arterija je smještena dublje i lateralno, a brahijalni pleksus još dublje prema gore i lateralno. Dakle, subklavijalna arterija nalazi se između brahijalnog pleksusa (izvana) i subklavijske vene (iznutra). Bolje je staviti ligaturu ispod arterije sa strane vene. NB!
Podvezivanje arterije subklavije rijetko dovodi do gangrene, ali je moguć vertebralno-subklavijalni steal sindrom (kada je arterija ligirana proksimalno od ishodišta vertebralne arterije). 
Riža. 12. Subklavijski pristup desnoj subklavijiarterija (A), topografija arterije subklavije (B, C, D) Pristup aksilarnoj arteriji
Aksilarna arterija (a. axilaris) nastavak je potključne arterije (a. subclavia), opskrbljuje krvlju mišiće prsnog koša i bočnog prsnog koša, mišiće pojas za rame, djelomično mliječna žlijezda, rameni zglob.
Položaj pacijenta:
Kirurški pristup: projekcija aksilarne arterije prolazi duž granice između prednje i srednje trećine aksilarne jame (Lisfranc), što odgovara prednjoj granici rasta kose (Pirogov). Napravi se rez kože duljine 8 cm duž linije projekcije arterije. Aksilarna vena nalazi se najpovršnije, zatim srednji živac (formiran ili u obliku zasebnih debla koji se povezuju iznad arterije), dublje - arterija (riža. 13). Veliki živci (srednji, mišićno-kožni, ulnarni, radijalni) su usko uz arteriju.
Neprojekcijski pristup - od sredine ključne kosti duž sulcus deltoideopectoralis kroz fascia clavipectoralis - povezan je s djelomičnim ili potpunim presijecanjem velikog i malog prsnog mišića i traumatičniji je od projekcijskog. NB!
- Ozljeda aksilarne arterije često je popraćena
oštećenje velikih živčanih debla (srednji živac,
ulnarni živac, radijalni živac). - Ako su živčana debla oštećena, oštra
bol i odsutnost aktivni pokreti, koji oponaša
kritična ishemija Gornji ud, i naknadno
moguća je gangrena. - Živce treba pažljivo pregledati i
potrebno sašiti živac. - Posebno je opasno podvezivanje aksilarne arterije (razvoj
gangrena) u donjem dijelu aksilarne jame – na granici sa
brahijalna arterija.
Riža. 13. Pristup aksilarnoj arteriji desno (A); topografijadesna aksilarna arterija (B)
Pristup brahijalnoj arteriji
Brahijalna arterija (a. brachialis) nastavak je aksilarne arterije (a. axilaris). Opskrbljuje krvlju mišiće ramena. Najveća grana je duboka brahijalna arterija. U donjoj trećini ramena dijeli se na ulnarnu i radijalnu arteriju.
U pravilu, dijagnosticiranje ozljeda brahijalne arterije nije teško.
Položaj pacijenta: na leđima je ruka abducirana pod pravim kutom i rotirana prema van.
Kirurški pristup: projekcija brahijalne arterije je duž unutarnjeg ruba dvoglavog mišića. Srednji živac leži površnije (riža. 14), kako bi se izbjegao njegov ulazak u ožiljak, predlaže se pristup kroz ovojnicu dvoglavog mišića, tj. Preporuča se napraviti rez kože 1-2 cm ispred linije projekcije. Središnji i periferni krajevi žile pažljivo se izoliraju, a zatim se odlučuje o vrsti operacije (rekonstrukcija ili podvezivanje). NB!
- Brahijalna arterija ima povećanu sklonost grčevima,
što može izazvati ozbiljne poremećaje cirkulacije u
Gornji ud. - Tijekom rekonstruktivnih operacija na brahijalnoj arteriji
preporučeno lokalna primjena otopina novokaina i
otopina papaverina - prekrivanje salvetama s otopinama
nakon završetka glavne faze operacije. - Ako je potrebno podvezati arteriju ili oštetiti
arterije i vene, čak i uz uspješnu rekonstruktivnu kirurgiju
na arterijama kako bi se spriječio mioneuralni nedostatak
preporuča se profilaktička dekompresija
fasciotomija na podlaktici. - Podvezivanje jedne od arterija podlaktice (ulnarne, radijalne)
izuzetno rijetko dovodi do gangrene.
|
|
a prolaze paralelno s ingvinalnim ligamentom do pubične kosti (riža. 15). Ako je potrebno, rez se može nastaviti u lumbalnom dijelu. Uz rez secira se aponeuroza vanjskog kosog trbušnog mišića. Unutarnji kosi i poprečni mišići pomaknuti su prema gore. Poprečna fascija abdomena je disecirana i ulazi u labavo preperitonealno tkivo, koje je pomaknuto prema gore zajedno s peritoneumom. Vanjska ilijačna arterija nalazi se na prednjoj površini m.iliopsoasa. Arterija je izolirana prema gore i izložena zajednička ilijačna arterija. Istoimena vena (koja se lako ozlijedi kada je arterija izolirana) nalazi se posteriorno i prema unutra od arterije. Ozljede arterije često rezultiraju smrtonosnim krvarenjem, jer... retroperitonealno tkivo, poput "spužve", upija krv (3 - 4 l), samo kod nekih žrtava opaža se razvoj posttraumatskih aneurizmi. Opće odijevanje ilijačna arterija gotovo uvijek dovodi do gangrene ekstremiteta ili smrti žrtve (do 73%). Kod ozljede arterije apsolutno je indicirana uporaba vaskularnog konca. 
Riža. 15. Ekstraperitonealni pristup ilijačnim arterijama (A),topografija ilijačnih arterija (B) Pristup ilijačnim arterijama
(nastavak)
Unutarnja ilijačna arterija polazi od zajedničke ilijačne arterije i opskrbljuje krvlju zdjelične organe ("glavna" zdjelična arterija). Topografska anatomija kompleks arterija (riža. 16) - na razini bifurkacije zajedničke ilijačne arterije, ureter leži ispred unutarnje ilijačne arterije, vanjska ilijačna vena nalazi se izvan arterije, a unutarnja ilijačna vena nalazi se unutra. Najčešće se arterija mora jednostrano ili obostrano podvezati kod ozljeda glutealnih arterija, ozljeda venskog pleksusa zdjelice, atonično krvarenje, okomiti prijelomi zdjelice. Klinički pregled: pacijent N., 21 godina, dobio nožozljeda glutealne arterije (od supruga). Izobilanvanjsko i unutarnje krvarenje s velikim gubitkom krvido 2 litre. Vanjska hemostaza je bila neuspješna. sredinalaparotomija. Opsežni retroperitonealni hematom. Zavojinterna ilijačna arterija na ozlijeđenoj strani nije dovela dozaustavljanje krvarenja. Podvezivanje arterije i s druge strane.Hemostaza je postignuta. Otpušten s klinike. Nakon 3 godine sam se prebaciotrudnoća i rodila zdravo dijete u terminu. Zaključci: 1. Kadaindicirano je neuspjeh u zaustavljanju krvarenja iz zdjeličnih žilabilateralno podvezivanje unutarnjih ilijačnih arterija, 2.
Mogućnosti kolateralne cirkulacije zdjeličnih organaznačajan (osobito među mladima).
Ozljede vanjska ilijačna arterijačine 1 - 4% svih vaskularnih ozljeda, najčešće oštećene zajedno s venom. Stopa smrtnosti za podvezivanje arterije je oko 50%; svi ti pacijenti razviju gangrenu noge, što zahtijeva veliku amputaciju kuka. Kod ozljede vanjske ilijačne arterije metode izbora su vaskularna sutura ili rekonstruktivna kirurgija. Arterija se može otkriti ekstraperitonealnim pristupom ako se rez nastavi u područje prepona. Pristup velikim arterijskim aneurizmama obično zahtijeva dijeljenje ingvinalnog ligamenta. Operaciju treba klasificirati kao složenu. Ukupna duljina reza je oko 20 - 22 cm, većina nalazi se iznad ingvinalnog ligamenta, manji je ispod. 
Riža. 16. Pristup ilijačnim arterijama (A), topografijalijeva unutarnja ilijačna arterija (B)
N.B.!
Izolacija unutarnje ilijačne arterije mora se obaviti u " najviši stupanj pažljivo”, budući da ureter leži ispred unutarnje ilijakalne arterije, vanjska ilijakalna vena je smještena izvan arterije, a unutarnja ilijakalna vena je smještena prema unutra.
Pristup femoralnoj arteriji
Femoralna arterija (a. femoralis) je nastavak vanjske ilijačne arterije (a. iliaca externa). Opskrbljuje krvlju prednji trbušni zid, bedrene mišiće, femur, zglob kuka, vanjske genitalije.
Položaj pacijenta: straga, Donji udovi blago rotirana prema van, ispod koljena je mali jastučić.
Kirurški pristup: Canova projekcijska linija – od sredine ingvinalnog nabora do unutarnji kondil bokovima. Za otkrivanje femoralne arterije V područje prepona
započnite rez kože 2 cm iznad sredine ingvinalnog nabora i vodite duž linije projekcije arterije. Duljina reza je 8-10 cm.Disecira se pravilna fascija bedra. Arterija se nalazi izvan vene (riža. 17). Po potrebi se rez može nastaviti prema dolje i prema gore - poprečnim presjekom ingvinalnog ligamenta. Nakon glavne faze operacije, ingvinalni ligament podliježe obveznoj obnovi. NB! Sjemena vrpca je u blizini ingvinalnog ligamenta kod muškaraca.
Za pristup femoralnoj arteriji u aduktoru (Hunterian)kanal Uzduž linije projekcije u srednjoj trećini bedra koristi se rez duljine 10-12 cm. Ovojnica sartorius mišića je otvorena i pomaknuta prema unutra, snažna fascia lamina vastoadductoria je prerezana. Površnije je smješten n.saphenus, zatim femoralna arterija, a dublje je istoimena vena. NB!
- Najopasnije (gangrene) ozljede femoralne arterije su
adductor (Gunterov) kanal i proksimalno od ishodišta
duboka femoralna arterija. - Sve rane u području prepona blizu neurovaskularnog snopa
predmet revizije pod općom anestezijom radi pregleda
arterije i njezina obnova ako je potrebno. Ispravnije je koristiti aktivnu taktiku nego ignorirati ranu na takvoj lokalizaciji i potom podvrgnuti pacijenta složena operacija za pulsirajući hematom ili aneurizmu. 
Riža. 17. Pristup femoralnoj arteriji (A): topografija desnofemoralna arterija (B), povezuju se vene Delbeovog snopa
Pristup poplitealna arterija
Poplitealna arterija (a. poplitea) nastavak je femoralne arterije (a. femoralis). Opskrbljuje krvlju koljeni zglob, mišiće donje trećine bedra i gornje trećine noge. U donjoj trećini poplitealna jama Podijeljen je na prednju i stražnju tibijalnu arteriju, od potonje polazi peronealna arterija.
Položaj pacijenta: sa stražnjim pristupom - na trbuhu, s pristupom kroz suprakondilarnu jamu (Joberova fosa) - na leđima s abduciranim ekstremitetom i vanjskom rotacijom, mali jastučić ispod koljena.
Kirurški pristup: razlikuje se posteriorni pristup (češće se koristi kod ozljeda poplitealnih žila) i pristup kroz suprakondilarnu jamu (Jobertova fosa). Potonji pristup manje je koristan za ozljede poplitealne arterije, jer daje ograničene mogućnosti revizija cijelog plovila, posebno u distalni presjek. Za stražnji pristup koriste se rezovi u obliku bajuneta (bajuneta) duljine 10 - 12 cm. (riža. 18), ravni rezovi koji prelaze liniju pregiba se ne preporučuju, jer mogu nastati grubi ožiljci. Nakon disekcije nativne fascije otkriva se tibijalni živac, jedna ili dvije poplitealne vene nalaze se dublje i medijalno, a poplitealna arterija još dublje. Poplitealna arterija i istoimene vene nalaze se u zajedničkoj fascijalnoj ovojnici, pri čemu izolacija arterije mora biti pažljiva kako se ne bi oštetile vene. NB!
Podvezivanje arterija nogu, u pravilu, ne dovodi do gangrene
udovi.
Ako je potrebno podvezati arterije nogu ili ih oštetiti
poplitealne arterije i vene, čak i s uspješnim
rekonstruktivne operacije na arteriji, kako bi se spriječilo
mioneuralni nedostatak, preventivno
dekompresijska fasciotomija na nozi.
Riža. 18. Pristup desnoj poplitealnoj arteriji: A -rez u obliku "bajuneta"; B - presjek na razinikoljeno; B - poplitealna fossa
Kirurška anatomija aksilarne žile i brahijalni pleksus, pristup aksilarnoj arteriji, kružni putovi krvotoka nakon njezina podvezivanja.
Aksilarna arterija je nastavak arterije subklavije. Projekcija: okomita linija duž prednjeg ruba dlakavog dijela aksilarne jame. Podijeljen u 3 segmenta: unutar klavipektoralnog trokuta, prsnog trokuta, inframamarnog trokuta.
Sintopija: ispred i medijalno je vena, lateralno i iza je arterija, lateralno od arterije nalazi se živčani pleksus.
Ogranci arterije: lateralna torakalna arterija, prednja i stražnja arterija, circumflex humerus, subscapularis (okružuje lopaticu i torakodorzalnu arteriju).
Vena se formira na razini donjeg ruba velikog prsnog mišića iz medijalne vene safene i dviju brahijalnih vena.
Subklavijski pleksus unutar prsnog trokuta sastoji se od 3 snopa:
1. Bočno: lat prsni živac, lat korijen srednjeg živca, mišićno-kožni živac (odaje lateralni kožni živac podlaktice).
2. Medijalno: bakreni torakalni živac, bakreni korijen medijalnog živca, ulnarni živac, bakreni kožni živac ramena, bakreni kožni živac podlaktice.
3. Stražnji: subskapularni, torakodorzalni, radijalni, aksilarni živci. Dugi torakalni živac iz infraklavikularnog dijela brahijalnog pleksusa inervira prednji mišić serratus.
Limfni čvorovi: lateralno, medijalno, stražnje (subskapularno), središnje.
Cirkumferentni protok krvi- anastomozom skapularne regije.
19. Topografija ramena. Kirurška anatomija neurovaskularnih snopova ramena, kirurški pristupi njima. Putovi kružnog protoka krvi nakon podvezivanja brahijalne arterije.
Rame je dio slobodnog gornjeg uda koji se nalazi između ramenog obruča i lakta.
Granice: gornji - linija povučena duž donjeg ruba pectoralis major i latissimus mc, odozdo, savijajući se oko rubova deltoidnog mišića. Donja je poprečna linija povučena 2 poprečna prsta iznad epikondila ramena. 2 utora: medijalni i lateralni ulnar, koji doseže ulnarnu fosu, lateralni utor između uzvišenja brachialis mišića i lateralne glave tricepsa.
Slojevi: koža je tanka pokretljiva, lako se nabora, masne naslage - pojedinačno, v. lat safena ruke i v. bakrena safena ruke, bakreni kožni živac ramena, gornji lateralni kožni živac ramena, stražnji kožni živac ramena i donji lateralni kožni živac brahijalni živac, površinska fascija, brahijalna fascija sa lat-i i med-i septama, mišići ramena i humerus.
Projekcija brahijalne arterije duž medijalnog brahijalnog žlijeba: počevši od rubova mišića latissimus dorsi i pectoralis major, od prednjeg ruba dlakavog dijela aksilarne jame do sredine ulnarne jame. Podružnica: duboka brahijalna arterija u gornjoj trećini ramena u brahiomuskularnom kanalu između lateralne i duge glave tricepsa. Odaje ogranke: medijanu i radijalnu kolateralnu arteriju.
Mišićno-kožni živac inervira coracobrachial mišić, brachialis i biceps na granici ulnarnog područja prelazi u lateralni kožni živac podlaktice.
Ulnarni živac prolazi na granici gornje i srednje trećine u stražnji mišićni krevet.
Podvezivanje ispod duboke brahijalne arterije Anastomoza gornje ulnarne kolateralne arterije s ograncima radijalne i ulnarne arterije.
Kirurška anatomija aksilarnih žila i brahijalnog pleksusa, pristup aksilarnoj arteriji, putevi kružnog protoka krvi nakon njezinog podvezivanja. - pojam i vrste. Klasifikacija i značajke kategorije "Kirurška anatomija aksilarnih žila i brahijalnog pleksusa, pristup aksilarnoj arteriji, kružni putovi protoka krvi nakon njezine ligacije." 2017., 2018. godine.
Izlaganje subklavijske arterije i brahijalnog pleksusa. Ozljede subklavijske arterije povezane su sa značajnim gubitkom krvi i stvaranjem velikog hematoma. Stoga je neophodan širok pristup, za koji se presjeca ili resecira ključna kost. Najčešće se koristi lučni rez Dzhanelidze ili Petrovsky u obliku slova T (slika 235).
Online pristup Džanelidze. Bolesnik leži na leđima. Ruka se pomakne u stranu i povuče prema gore. Incizija počinje 2 cm od sternoklavikularnog zgloba, vodi se sprijeda od ključne kosti do korakoidnog nastavka lopatice, zatim se nastavlja niz sulcus deltoideopectoralis. Diseciraju se koža, fascija, djelomično veliki prsni mišić i periost, a rašpicom se otkrije ključna kost. Potonji se pili žičanom pilom. Rubovi ključne kosti odvojeni su kukicama. Stražnji sloj periosta i subklavijski mišić se dalje diseciraju. U dubini rane nalazi se velika subklavijalna vena, koja prolazi u spatium antescalenum (sprijeda od prednjeg skalenskog mišića), zatim se subklavijalna arterija nalazi bočno i dublje. Još lateralnije je brahijalni pleksus.
Operativni pristup Petrovskog. Urez u obliku slova T. Vodoravni dio reza, duljine 12 cm, ide duž prednje površine ključne kosti, okomiti dio se spušta 5-6 cm od sredine vodoravnog dijela. Ključna kost je ili ispiljena (kao
gore navedeno), ili se njegov sternalni dio resecira subperiostalno. Ako se podveže arterija subklavija, nastaje kolateralna cirkulacija zbog anastomoza transverzalne arterije vrata s arterijom cirkumfleks skapular, prednje i stražnje arterije, cirkumfleks humerusa s arterijom cirkumfleks skapular, kao i unutarnje torakalne arterije s granama aksilarnu arteriju.
Slično se pristupa brahijalnom pleksusu, koji se, kao što je gore spomenuto, nalazi bočno i dublje od subklavijske arterije.
Izlaganje aksilarne arterije i grana brahijalnog pleksusa. Linija projekcije reza predložio je N.I. Pirogov i prolazi duž prednjeg ruba linije kose aksilarne jame. Poznate su i projekcijske linije Lisfranca (na granici prednje i srednje trećine širine aksilarne jame) i Langenbecka. Potonji je nastavak sulcus bicipitalis medialis u aksilarnu jamu.
Operativni pristup Pirogova. Bolesnik leži na leđima. Ispod pojasa gornjeg uda stavlja se jastuk, a ud se uvlači pod ravnim kutom. Rez se radi duž konveksiteta mišića coracobrachialisa, tj. 1 cm anteriorno od projekcije aksilarne arterije (kružno kako bi se izbjegla ozljeda medijalne aksilarne vene). Duljina reza je 6-8 cm Koža se reže, potkožno tkivo, površinska fascija. Reže se prava fascija koja čini ovojnicu za mišić coracobrachialis i kratku glavu mišića biceps brachii. Mišići su abducirani prema naprijed. Sondom
disecirati tanku stražnju stijenku vagine ovih mišića (Sl. 236).
Prilikom podvezivanja aksilarne arterije obnavlja se kolateralna cirkulacija zahvaljujući anastomozama poprečne arterije vrata (od A. subclavia) s cirkumfleksnom skapularnom arterijom (od A. axillaris) i interkostalnih grana unutarnje torakalne arterije s lateralnom torakalna arterija.
Srednji živac leži anteriorno od arterije. Da bi se otkrio radijalni živac, potrebno je podići sve komponente neurovaskularnog snopa i pronaći njegovo deblo iza aksilarne arterije. Potonji se nalazi na tetivi mišića latissimus dorsi. Ovdje, na stražnjoj stijenci aksilarne jame kod četverokutnog foramena, nalazi se aksilarni živac (n. axillaris). Ulnarni živac nalazi se medijalno od aksilarne arterije.
Izlaganje radijalnog živca u srednjoj trećini ramena (posteriorni mišićni krevet). Pacijent leži na trbuhu, ruka mu je pomaknuta u stranu. Napravi se rez kože, potkožnog tkiva, površinske fascije dužine 10-12 cm duž linije spajanja
spajajući sredinu stražnjeg ruba deltoidnog mišića s donjom trećinom vanjskog žlijeba mišića biceps brachii. Presijecaju vlastitu fasciju i prodiru u jaz između glava mišića triceps brachii, a na dnu reza - između mišića brachialis i brachioradialis. Kada se rubovi rane razmaknu, radijalni živac koji leži na kosti i duboke žile ramena vidljive su u malom sloju tkiva.
Izlaganje brahijalne arterije i medijalnog živca u srednjoj trećini ramena. Linija projekcije neurovaskularnog snopa ide duž sulcus bicipitalis medialis.
Online pristup. Brahijalnoj arteriji se pristupa kružno, praveći rez 1 cm prema van od linije projekcije, tj. duž konveksiteta trbuha mišića biceps brachii. Diseciraju se koža, potkožno tkivo i površinska fascija. Pomoću sonde otvara se prednja stijenka biceps vagine. Mišić se izvlači prema van. Kroz tanku stražnju stijenku vagine vidljiv je živac medijanus koji se nalazi na arteriji (Slika 237). sredina
Novi živac se pažljivo povuče i brahijalna arterija se izolira.
Izlaganje brahijalne arterije i srednjeg živca u kubitalnoj jami. Linija projekcije reza povučena je od točke koja se nalazi 2 cm iznad medijalnog epikondila nadlaktične kosti, kroz sredinu lakta do vanjske strane podlaktice.
Online pristup. Rez se izvodi duž linije projekcije tako da njegova sredina odgovara sredini lakta (slika 238). Duljina reza je 5-7 cm.Rasjecaju se koža, potkožno tkivo, površinska i intrinzična fascija ramena. Sondom se otvara aponeuroza m. bicipitis brachii, čija su vlakna smještena poprečno na liniju reza kože. Brahijalna arterija nalazi se ispod tetive na unutarnjem rubu m. biceps brachii, srednji živac - prema unutra od arterije. Kroz arterijsku mrežu razvija se kolateralna cirkulacija zglob lakta- anastomoze između kolateralnih i rekurentnih arterija. Prilikom podvezivanja brahijalne arterije iznad ishodišta duboke arterije ramena, gangrena udova opažena je u 3-6% slučajeva.
čajevi Stoga je potrebno nastojati ligirati žilu (ako je moguće) ispod ishodišta a. profunda brachii. Podvezivanje brahijalne arterije u kubitalnoj jami obično ne dovodi do poremećaja cirkulacije.
Izlaganje ulnarne arterije i živca u srednjoj trećini podlaktice. Linija projekcije (Pirogovljeva linija) neurovaskularnog snopa ide od medijalnog epikondila humerusa do pisiforma.
Online pristup. Uzduž linije projekcije napravi se rez duljine 5 cm (Sl. 239). Diseciraju se koža, potkožno tkivo i površinska fascija. Vlastita fascija presijeca se žljebastom sondom iznad površinskog fleksora prstiju i prodire u prostor između njega i fleksora ulnarisa. Nakon disekcije dubokog sloja fascije proprije, površinski fleksor prstiju se povuče prema naprijed i prema van, a ulnarna arterija je izložena. Kroz radijalnu arteriju razvija se kolateralna cirkulacija. Isti pristup primjenjuje se na ulnarni živac, koji se nalazi medijalno u odnosu na arteriju.
Izlaganje ulnarne arterije i živca u donjoj trećini podlaktice. Projekcija-
Linija neurovaskularnog snopa ide od medijalnog epikondila humerusa do pisiforma. Uzduž linije projekcije napravi se rez duljine 5-6 cm (slika 240). Reže se koža, potkožno tkivo, površinska i intrinzična fascija. Koristeći tupu kuku, tetiva flexor carpi ulnaris se povlači prema naprijed, otkrivajući ulnarnu arteriju. Ulnarni živac nalazi se medijalno u odnosu na arteriju.
Izlaganje radijalne arterije i površinske grane radijalnog živca u srednjoj trećini podlaktice. Linija projekcije (Pirogova linija) neurovaskularnog snopa ide od sredine lakta do stiloidni nastavak radius, ili do točke pulsa radijalne arterije.
Online pristup. Uzduž linije projekcije napravi se rez duljine 5-7 cm (Sl. 241). Izrežite kožu, potkožno
vlakna, površinska fascija. Pomaknuti su kožni živci i lateralna vena safena ruke (v. cephalica). Sondom se disecira vlastita fascija i arterija se pronađe u radijalnom žlijebu. Smješten bočno od radijalne arterije površinska grana radijalni živac. Kroz ulnarnu arteriju razvija se kolateralna cirkulacija.
Izlaganje radijalne arterije u donjoj trećini podlaktice. Linija projekcije je ista. Uzduž linije projekcije napravi se rez duljine 5-7 cm (Sl. 242). Reže se koža, potkožno tkivo, površinska i intrinzična fascija podlaktice. U radijalnom žlijebu nalazi se arterija.
Ekspozicija površnog palmarnog luka prema V. N. Shevkunenko. Smjer linije reza ide od pisiformne kosti do palmarno-digitalnog nabora kažiprsta (II).
Online pristup. Na sredini dlana uz oštro ispruženu ruku napravi se rez dužine 3-5 cm duž naznačene linije. Koža, potkožno tkivo se secira, a palmarna aponeuroza se otkriva kroz sondu. Nakon disekcije aponeuroze otvara se palmarni luk (Slika 243).
Varijante površnog palmarnog luka detaljno je opisao V. N. Shevku-
nenko U 32% slučajeva može biti odsutan. Raznolikost strukture arterijskog luka ovisi o stupnju sudjelovanja u njemu svake od dvije posude koje ga tvore.
