Kljub pojavu vedno več novih antidepresivov je pri pomembnem deležu bolnikov z depresijo (25-30 % po različnih raziskovalcih) zdravljenje neučinkovito ali premalo učinkovito. Nekateri psihiatri razlagajo primere neuspešne terapije z odpornostjo proti delovanju antidepresivov. Temu vprašanju je posvečena obsežna literatura, čeprav sam pojem terapevtske rezistence ni jasno opredeljen in ga posamezni avtorji razumejo različno. Ne zadržujemo se na tem vprašanju, saj je zajeto v delu R. Ya Bovin in I. O. Aksenova (1982). To kažejo vsakodnevne klinične izkušnje večina neuspehi niso posledica terapevtske odpornosti depresivna stanja, A nepravilno zdravljenje. To stališče deli N. Lehmann (1977) in številni drugi raziskovalci.

Shematsko lahko razloge za neuspešno terapijo razdelimo v 5 skupin: 1) težave pri prepoznavanju in kvalifikaciji depresivnega stanja (npr. t. i. »zamaskirana« depresija) in posledično ne prava izbira zdravilo; 2) nepravilna metoda zdravljenja; 3) prirojena nizka ozdravljivost tega psihopatološkega sindroma (depresivno-depersonalizacijski sindrom); 4) dolgo spontano trajanje depresivne faze; 5) pravi odpor do vseh oz določene vrste terapijo, značilno za posameznega bolnika, ne glede na psihopatološke značilnosti depresivnega stanja.

Ker smo v prejšnjih razdelkih poglavja obravnavali psihopatološka merila za izbiro antidepresivov, se na njih ne bomo podrobneje zadrževali. Uporaba zdravila zunaj območja njegovih indikacij (glej sliko 1) zmanjša učinkovitost terapije in poveča stranske učinke: če se antidepresiv uporablja desno od njegovega območja (na primer noveril ali imipramin za anksiozno-depresivni sindrom). ), to lahko povzroči poslabšanje anksioznosti, če se levo (na primer amitriptilin za anergično depresijo) antidepresivni učinek zmanjša, zdravljenje se odloži in če je še vedno mogoče doseči remisijo zdravila, se izkaže za nepopolno.

A tudi ob pravilni izbiri zdravila so rezultati terapije v veliki meri odvisni od odmerka zdravila, njegove porazdelitve čez dan in načina dajanja. Menijo, da je za doseganje terapevtskega učinka potrebno, da se koncentracija antidepresiva v krvi nenehno vzdržuje nad določeno minimalno ravnjo. Da bi to naredili, mora količina zdravila, ki vstopi v telo, popolnoma nadomestiti izgubo, ki nastane zaradi njegovega uničenja, predvsem v jetrih, vezave in izločanja. Hitrost uničenja antidepresivov je odvisna od aktivnosti določenih encimov, ki je genetsko pogojena in se poleg tega lahko poveča pod vplivom jemanja nekaterih zdravil: barbituratov, številnih drugih antikonvulzivov, pa tudi samih tricikličnih antidepresivov. Zato bolniki, pri katerih pride do prehitrega uničenja in izločanja antidepresivov, potrebujejo večje odmerke in pogostejše odmerke ter parenteralno pot dajanja, mimo portalnega kroga in jeter.

Pravzaprav terapevtski učinek antidepresivi so odvisni tudi od številnih dejavnikov: od tega, kolikšen del zdravila v krvi prodre v tiste možganske strukture, v katerih se realizira njegovo delovanje, od občutljivosti receptorjev in gostote njegovih vezavnih mest v predelu živčnih končičev itd. Zato lahko začetek zdravljenja z majhnimi odmerki in njihovo počasno povečevanje prispeva k pojavu odpornosti na to skupino antidepresivov, saj se bo s takšno taktiko vzporedno s povečevanjem odmerka povečala aktivacija sistemov, ki antidepresive izločajo.

Tako lahko ločimo dve obliki odpornosti: prirojeno in pridobljeno. Vendar pa je meja med temi oblikami relativna, saj se v drugem primeru indukcija encimskih sistemov v večji meri kaže pri tistih bolnikih, ki že imajo genetsko določeno povečano aktivnost teh encimov. Hitrost razvoja in obseg pridobljene odpornosti sta posledica dveh spremenljivk: trajanja izpostavljenosti zdravilu in dedne nagnjenosti. Zato se terapevtska rezistenca na antidepresive pojavi v daljših fazah, pogosto pa jo opažamo tudi pri zdravljenju depresije pri bolnikih z epilepsijo, ki dolgo jemljejo barbiturate.

V dolgoletnem zdravljenju bolnikov z depresijo nismo nikoli naleteli na absolutno rezistenco proti vsem vrstam zdravljenja z antidepresivi, z izjemo bolnikov s hudim in dolgotrajnim depresivno-depersonalizacijskim sindromom, njen obstoj pa se nam zdi malo verjeten, čeprav je včasih omenjena v literaturi.

Depresivno-depersonalizacijskega sindroma ni mogoče obravnavati le kot eno od oblik endogene depresije, saj je depersonalizacija drugačen register in ne le eden od simptomov depresivne faze. V primerih, ko je mogoče doseči zmanjšanje depersonalizacije, se simptomi depresije precej dobro odzivajo na terapijo. V prisotnosti hude depersonalizacije se učinkovitost terapije in drugih duševnih bolezni močno zmanjša.

Včasih bolniki s podaljšano reaktivno (nevrotično) depresijo spadajo v kategorijo terapevtsko odpornih bolnikov, vendar z nevrotično (in ne reaktivno izzvano endogeno) depresijo ni mogoče pričakovati dobrega terapevtskega učinka antidepresivov, saj je njihovo delovanje usmerjeno le na patogenetske mehanizme. endogene depresije. Ugotovljeno je tudi, da se terapevtska odpornost na antidepresive pogosto pojavi v depresivno-fobičnih stanjih [Bovin R. Ya., Aksenova I. O., 1982, itd.], vendar je v pomembnem deležu primerov osnova tega sindroma anksioznost, ne mehanizem endogene depresije, zato bi morali biti antidepresivi neučinkoviti.

Razlogi za neuspeh zdravljenja pri takšnih bolnikih torej niso v terapevtski rezistenci, temveč v nepravilnem zdravljenju. Vendar na naši ravni znanja vzroki za odpornost niso dobro znani in ni mogoče izključiti, da nizka učinkovitost različna zdravila, katerega delovanje se izvaja prek monoaminergičnih sistemov, je posledica nekaterih posebnosti odziva na ravni receptorjev.

V literaturi je opisanih veliko načinov boja proti terapevtski rezistenci, vendar njihova številčnost kaže na njihovo nizko učinkovitost. V večji meri se boj proti terapevtski odpornosti zmanjša na metode zdravljenja dolgotrajnih depresivnih stanj. V primerih, ko učinek katere koli skupine antidepresivov, običajno tricikličnih, kljub velikim odmerkom, parenteralni uporabi in veljavnosti njihovega recepta ni bil učinkovit že od samega začetka ali pa se je med zdravljenjem postopoma zmanjševal, je prvi korak zamenjava zdravila in nov antidepresiv mora pripadati drugi skupini. Tako triciklične antidepresive nadomeščajo zaviralci MAO, »atipični« antidepresivi ali (če so premalo učinkoviti) EKT. Pogosto ta zamenjava povzroči znatno izboljšanje, ki se nadaljuje do popolne remisije. Vendar pa se v posebej dolgih depresivnih fazah izboljšanje postopoma spet zmanjša, zaradi česar je treba ponovno predpisati novo zdravilo.

V takšnih primerih se potrdi domneva, da antidepresivi ne prekinejo spontanega poteka depresivne faze, temveč le lajšajo simptome v času zdravljenja. Prezgodnja prekinitev zdravljenja, tudi s popolno regresijo manifestacij depresije, vodi v njeno ponovitev in zdi se, da je ponovna depresija manj primerna za zdravljenje. Da bi se izognili možnostim recidivov, je potrebna temeljita analiza bolnikovega stanja, saj se v takih primerih pogosto odkrijejo preostali znaki depresije: blaga dnevna nihanja razpoloženja, pomanjkanje občutka svežine, »zaspanost« ob prebujanju, zaprtje, zgodnje prebujanje itd. Antidepresive je treba ukinjati počasi. Dodatna metoda za ocenjevanje pravočasnosti odtegnitve je deksametazonski test: če njegovi kazalniki niso normalizirani, obstaja veliko tveganje za ponovitev.

Vendar pa tako nedvoumna odvisnost poteka depresivne faze samo od endogenih ritmov ne obstaja v vseh primerih: pogosto 1 × 2 seji ECT ali dajanje piroksana vodi do začetka intermisije. Ta in druga podobna opažanja kažejo, da vzdrževanje depresivnega stanja izvaja več patoloških bioloških sistemov in kljub spontani normalizaciji enega od njih (verjetno vodilnega) drugi še naprej vzdržujejo dolgotrajen patološki proces. To domnevo potrjuje dejstvo, da se hiter učinek olajšanja enkratnih odmerkov adrenergičnih blokatorjev, triptofana in ECT običajno opazi v drugi polovici depresivne faze.

V vsakem primeru dodajanje piroksana ali fentolamina tricikličnim antidepresivom po prej opisani metodi pogosto daje pozitiven učinek. Metode, ki povečajo terapevtsko občutljivost, vključujejo kombiniranje tradicionalnih tricikličnih antidepresivov s kloracizinom, s tedenskimi cikli kloracizina (60 90 mg na dan), ki se izmenjujejo s tedenskimi cikli parenteralno danega melipramina; dodatek metilfenidata (centedrina); način prekinitve, ki Zadnje čase sta podrobno opisala G. Ya. Avrutsky in A. A. Neduva (1981). Vendar pa je glavni način za zmanjšanje depresije, odporne na zdravljenje, izbira prave metode zdravljenja.

Glavno merilo za izbiro terapije z antidepresivi v vsakdanjem življenju klinična praksa ostajajo psihopatološki simptomi, ki odražajo strukturo sindroma. Za določitev prognostičnih dejavnikov so poskušali uporabiti matematične metode, zlasti diskriminantno analizo. pomembni simptomi, in prognostično neugodni znaki so bili jasneje razkriti [Zaitsev S.G. et al., 1983].

V zadnjih letih se farmakološki in biološki testi vedno bolj uporabljajo za izbiro in napovedovanje učinkovitosti. zdravljenje z zdravili depresija. Posamezne injekcije imipramina so bile uporabljene za napovedovanje rezultatov naslednjih ciklov zdravljenja s tem zdravilom. Kljub posameznim objavam o pozitivnih rezultatih so nadaljnje študije pokazale malo informativnosti vzorca. To je bilo glede na razlike med učinki enkratnega in sistematičnega jemanja antidepresivov pričakovano.

S.I. Pavlovsky (1984) je za napovedovanje učinkovitosti imipramina in amitriptilina uporabil enkratne obremenitve triptofana in DOPA: s pozitivno reakcijo na triptofan so bili najboljši rezultati doseženi pri zdravljenju z amitriptilinom. Izboljšanje stanja po jemanju DOPA in amfetaminov je pokazalo učinkovitost nadaljnje uporabe imipramina.

Za izbiro terapije, zlasti pri bolnikih anksiozna depresija, široko uporabljamo teste z diazepamom in deksametazonom. Zaskrbljujoča različica diazepamskega testa kaže na potrebo po zdravljenju z anksiolitiki. Pri drugih dveh možnostih stopnja zmanjšanja simptomov omogoča presojo deleža anksioznosti v strukturi sindroma in v skladu s tem izbiro med posameznimi antidepresivi: s pomembnim izboljšanjem med dajanjem diazepama, amitriptilina ali njegove kombinacije s fenazepamom ali drugim anksiolitikom je treba uporabiti z rahlo spremembo stanja, priporočljivo je imipramin ali drug antidepresiv, ki nima močne pomirjevalne komponente.

Pomembna prednost diazepamskega testa je njegova enostavnost, ki omogoča izvedbo v vseh pogojih, in dejstvo, da je rezultate mogoče dobiti v 10 20 minutah. Test deksametazona zahteva kemijski laboratorij, ki lahko meri kortizol ali 11-OCS in traja dlje. Zato je manj primeren za hitro diagnostiko. Je pa njegova vrednost velika v primerih, ko je diferencialna diagnoza med endogeno in nevrotično depresijo ali med depresijo in anksioznostjo težavna. Ker v teh primerih diagnoza določa tudi terapijo, patološki podatki iz deksametazonskega testa kažejo na potrebo po uporabi antidepresivov in ne stimulansov ali pomirjeval.

To pomeni, da je bil režim izbran ob upoštevanju posameznih značilnosti pacienta in narave njegovih simptomov.

Splošna medicinska statistika kaže, da postaja problem vse bolj pereč. Problem so prvič opazili v drugi polovici 70. let 20. stoletja. Pred tem so dajali zdravila pozitiven rezultat, do stabilne remisije pa je prišlo pri 50 % bolnikov. Od okoli leta 1975 je začelo naraščati število bolnikov, ki jim več ciklov antidepresivov ni pomagalo. Zdaj je približno tretjina depresivnih motenj odpornih.

Pregled terapije

V tem primeru se zatečejo k povsem logični ponovni oceni predhodno izvedene terapije in celoviti analizi stanja. Kaj lahko povzroči?

1. Diagnoza je bila postavljena napačno. Pacient se zdravi zaradi depresije, v resnici pa ima bipolarno afektivno motnjo, shizofrenijo ali kaj podobnega.
2. Presnova je motena, kar preprečuje nastanek potrebne koncentracije določenih snovi.
3. Obstaja genetska nagnjenost k netipičnemu odzivu na antidepresive.
4. Nekaj ​​se dogaja stranski učinki, ki zmanjšujejo učinkovitost antidepresivov.
5. Na splošno so izbrani nepravilno.
6. Zdravljenje poteka brez kompleksne psihoterapije.
7. Nekaj ​​aktivnega dražljaja ostane. To je lahko revščina, dolgovi, težave v osebnem življenju in podobno.

To nikakor ni popoln seznam tega, kar je treba upoštevati, ko se depresija ne odziva na zdravljenje.

Bodimo pozorni na to pomembno dejstvo. Odpornost je pogosto povezana s prehodom motnje v kronično obliko.

Pacient zapusti kliniko v nekoliko izboljšanem stanju. Na primer, občutek depresije je izginil, anksioznost pa ostaja; lahko so prisotni elementi drugih čustvenih motenj.

Vendar se čez nekaj časa bolnik vrne v zdravstveno ustanovo in zgodovina se ponovi. Zunaj zidov bolnišnice se sooča s svojimi običajnimi težavami in se znajde v enakem okolju, zaradi česar je depresija skoraj neozdravljiva.

Farmakološke in druge metode

Seveda analiza stanja vodi do sprememb zdravil in samega načina njihove uporabe. Vendar se pogosto s tem le začne nov cikel, nato pa simptomi postanejo enaki.

Slednji se deli na najbolj različni tipi vplivi, ki so bližje fizični ravni in psihoterapija v razumevanju psihoanalize, gestalt terapije ipd. Nimajo vsi uporabljeni fizični in sorodni postopki visoka stopnja znanstvena dokazljivost njegove upravičenosti.

To vključuje pomanjkanje spanja, lasersko obsevanje krvi, uporabo posebnih svetlobnih svetilk, elektrokonvulzivne učinke in podobno.

Vzroki in različice rezistentne depresije

Depresija velja za eno najnevarnejših bolezni 21. stoletja. Številne oblike bolezni je priporočljivo zdraviti z ustreznimi metodami. Glavna stvar pri zdravljenju je pravilna diagnoza in ustrezno predpisovanje zdravil.

V primeru kombinacije neugodnih dejavnikov obstaja tveganje za odporno depresijo.

Kaj je odporna depresija

Odporna depresija je depresija, ki je ni mogoče zdraviti s konvencionalnimi metodami. Strokovnjaki ugotavljajo, da so glavni znaki odpornosti neučinkovitost zdravljenja ali njegova nezadostnost med dvema zaporednima tečajema.

Nemogoče je enačiti dolgotrajne, kronične oblike z odporno depresijo. 6-10 tednov je obdobje, v katerem naj bi bila zdravila vsaj 50-odstotno učinkovita.

Vzroki

1. Resnost bolezni. Stopnja odpornosti povečuje dolgotrajno naravo bolezni. Pri kronični obliki depresije se lahko pojavi »depresivni življenjski slog« - zmanjšan energijski potencial, oslabelost telesa in spremembe osebnosti.
2. Napačna diagnoza. V primeru napačne diagnoze vsi simptomi niso upoštevani in pravilno interpretirani. Vztrajnost heterokromnih znakov bolezni otežuje ugotavljanje prava diagnoza in začeti zdravljenje pravočasno. Neustrezno predpisano terapevtske metode zdravljenje morda ne bo učinkovito.
3. Vzporedna bolezen. Potek depresije lahko spremljajo druge bolezni, ki oslabijo telo in zmanjšajo učinkovitost zdravljenja. Ob prisotnosti srčno-žilnih, duševnih in endokrinih bolezni je odpornost ena od oblik zaščitne reakcije telesa. Histerične, paranoične in shizoidne osebnostne lastnosti povečujejo odpornost na zdravljenje.
4. Zunanji dejavniki. Prisotnost neugodnega socialnega okolja lahko okrepi ali ustvari odpor. Strokovnjaki so ugotovili, da je razvoj družbe in civilizacije vplival na patomorfozo bolezni. Študije so pokazale, da se je učinkovitost zdravil, ki so jih uspešno uporabljali pred 50 leti, znatno zmanjšala. To zahteva iskanje novih metod zdravljenja. Spremembe v poteku depresije so sovpadale z razvojem množične kulture - tega dejavnika ni mogoče prezreti. Splošno sprejeto mnenje je, da je depresija postmoderna bolezen. Kulturni dejavniki veljajo za pomembne pri določanju nerešljivosti duševnih motenj.
5. Režim jemanja zdravil Pri 11-18% bolnikov opazimo odpornost na učinke določenih zdravil. Preprosto povedano, zdravilo ne deluje pri ljudeh ali pa nima zahtevane stopnje učinkovitosti.
6. Odpornost se lahko oblikuje na genetski ravni - to se kaže v toleranci telesa na učinke zdravil, ki se tradicionalno uporabljajo za zdravljenje depresije.
7. Učinkovitost zdravljenja lahko zmanjša konkurenca med zdravili ali medsebojno zmanjšanje njihove učinkovitosti, kar negativno vpliva na bolnikovo neupoštevanje režima zdravljenja. Pri polovici bolnikov z rezistenco je bilo zdravilo predpisano nepravilno, zato zdravljenje ni prineslo želenih rezultatov.

Kateri so vzroki za samomorilno depresijo? Preberi članek.

Možnosti odpornosti

1. Primarno ali absolutno – oblika, ki se pojavlja pri vseh zdravilih. To je osnovni mehanizem telesa, ki deluje na genetski ravni. Primarno obliko določa klinična slika bolezni.
2. Sekundarni - je reakcija na določena zdravila, ki jih je bolnik že jemal. Kaže se kot odvisnost od zdravila - to je povezano z zmanjšanjem njegove učinkovitosti.
3. Psevdorezistenca je reakcija na neustrezno predpisana zdravila, lahko je manifestacija nezadostnega zdravljenja ali napačne diagnoze.
4. Negativno je redko. Je posledica intolerance in občutljivosti na zdravilo – v tem primeru se telo zaščiti pred stranskimi učinki zdravila.

Psihoterapevtske metode

Obstaja več področij psihoterapije:

• post in diete;
• rentgenska terapija;
• zunajtelesni;
• biološki;
• mikrovalovna pečica;
• zdravilni;
• elektrokonvulzivno;
• psihoterapevtski.

Če vsaka metoda posebej ni učinkovita, se uporabijo kombinacije. Kombinacija več načinov boja proti depresiji daje dobre rezultate tudi v težkih primerih.

Zdravljenje

Najbolj priljubljena metoda zdravljenja je uporaba zdravil. Po diagnozi mora lečeči zdravnik določiti učinkovitost zdravila. Uporaba antidepresivov bi morala imeti pozitiven rezultat.

V primeru nizke učinkovitosti ali njene odsotnosti je treba predpisati drugo zdravilo. Pomemben pogoj za zdravljenje je skladnost z režimom njihovega jemanja.

Če ni pozitivnega rezultata, se priporoča kombinirano zdravljenje - to je uporaba kombinacije različnih zdravil. Drugo zdravilo je lahko antidepresiv ali zdravila, ki vsebujejo litij. Možnost kombiniranega zdravljenja je antidepresiv in ketiapin.

Kaj storiti, če ni rezultatov. alternativa

Priljubljena metoda zdravljenja je psihoterapija. Obstajata dve obliki - vedenjska in racionalna. Strokovnjaki priporočajo začetek zdravljenja s to metodo.

Zakaj je ponavljajoča se depresija nevarna? Preberi članek.

Kakšna je diagnoza depresije? Odgovor je tukaj.

Postopoma se zdravila uvedejo v potek zdravljenja ali pa se več metod kombinira med seboj, če ni pozitivnega učinka.

• Metoda elektrošokov je zelo učinkovita in se uporablja že vrsto let.
• Uporaba antipsihotičnih zdravil. Ta metoda zdravljenja je sodobna in učinkovita. Učinkovitost ugotavljajo raziskave znanstvenikov v industriji.
• Metoda električne stimulacije je v fazi eksperimentalnih raziskav. Strokovnjaki ugotavljajo njegovo učinkovitost, vendar vse možne posledice še niso raziskane.

Pri predpisovanju zdravljenja je treba upoštevati bolnikove osebnostne značilnosti, prisotnost kontraindikacij in drugih bolezni. To še posebej velja za bolezni srca in ožilja ter patologije.

Ključ do ozdravitve depresije je pravilna diagnoza in pravočasna pomoč bolniku.

Video: Samospoštovanje in depresivna motnja

Povej svojim prijateljem! Povejte svojim prijateljem o tem članku v svojem priljubljenem socialno omrežje z uporabo gumbov na plošči na levi. Hvala vam!

Odporna depresija: diagnoza in zdravljenje

Odporna depresija, katere zdravljenje mora potekati le pod nadzorom specialista, je precej resna bolezen. Odporna depresija (ki je ni mogoče zdraviti) je ena od vrst depresije.

Njeno bistvo je v tem, da takšna depresija po standardni metodi zdravljenja ne izgine, ampak se po določenem času ponovno pojavi. Ta vrsta depresije se pojavi pri ljudeh, ki so to bolezen doživeli večkrat v življenju, ali pri ljudeh s kronično depresijo.

Spremljevalni dejavniki, povezani z depresijo, odporno na zdravljenje

Bolezen se pogosto kaže v v mladosti. Bolniki se slabo odzivajo na zdravljenje z antidepresivi in ​​to vseskozi življenski krog depresija se jim pogosto vrača.

Prekomerna uporaba drog in alkohola prispeva k slabim rezultatom zdravljenja. Obstaja velika verjetnost ponovitve bolezni. Med takšnimi bolniki so najpogostejši primeri samomora ali poskusa samomora.

Pojavijo se motnje hranjenja, bolniki razvijejo bulimijo in anoreksijo. Indikator hude depresije so panične motnje, ki se slabo odzivajo na standardne metode zdravljenja bolezni.

Slabi rezultati zdravljenja se pojavijo, kadar obstaja somatske bolezni v kombinaciji z odporno depresijo in včasih povzročijo depresijo.

Oblike odpora

Absolutna (primarna) je posledica klinične bolezni in se kaže v vseh zdravilih.

Sekundarna oblika odpornosti je negativna reakcija na določena zdravila, ki jih je bolnik predhodno jemal. Kaže se v obliki zasvojenosti z zdravili, hkrati pa zmanjša učinkovitost zdravljenja.

Negativna oblika je zelo redka in se izraža v intoleranci za predpisana zdravila.

Psevdorezistenca je reakcija bolnika na nepravilno predpisano zdravljenje.

Simptomi odpornosti

Bolniki doživljajo vztrajno (kronično) depresijo ali psihološke patologije. Bolna oseba postane zaprta in manj komunicira z bližnjimi. Oseba, ki trpi za depresijo, je nenehno osamljena in se izogiba velikim stvarem. hrupne družbe. Prisoten je občutek melanholije, nizka samozavest, oseba je nenehno nezadovoljna sama s seboj, pojavi se občutek tesnobe. Med vsemi temi dejavniki se pogosto pojavlja odvisnost od drog in alkohola.

Poleg čustvenih motenj so pridruženi še bolezni in fiziološki simptomi. Motnje se pojavijo v spolnem življenju. Pacientov apetit se zmanjša ali, nasprotno, bolnik "poje" vse izkušnje, torej trpi zaradi prenajedanja. Zjutraj se počutite utrujeni, takoj ko se zbudite. Obstajajo težave s spanjem, vstajanje ponoči brez razloga, stalna nespečnost. Dnevna rutina je motena, bolnik je buden sredi noči in čez dan želi spati. Ko se bolezen zaplete, se pojavijo poskusi samomora.

Vzroki bolezni

Vzroki za odpornost so različni:

• diagnoza je napačna. V tem primeru lečeči zdravnik ni upošteval vseh simptomov bolezni in predpisano zdravljenje ni primerno. Neustrezno predpisano zdravljenje ne bo dalo pozitivnega rezultata;
• resnost bolezni. Ko bolnik pogosto trpi za depresijo in je v kroničnem stadiju bolezni, razvije tako imenovani »depresivni življenjski slog«. V tem primeru telo oslabi in raven energije se zmanjša;
• režim jemanja zdravil. Bolnik ne dobi želenega rezultata zdravljenja zaradi odpornosti na določena zdravila;
• zunanji dejavniki. Razvoj in nastanek neodzivne depresije spodbuja okoliško socialno okolje, ki ni vedno ugodno;
• med jemanjem drugih zdravil se učinkovitost zdravljenja zmanjša. V primeru neupoštevanja predpisanega režima jemanja zdravil se zmanjša tudi rezultat celotnega zdravljenja;
• odpornost se oblikuje na genetski ravni. Telo kaže toleranco na zdravila, ki se uporabljajo v depresivnem stanju osebe;
• vzporedna bolezen. Depresija se pojavi hkrati z drugimi boleznimi, kar vodi v oslabitev telesa in neučinkovitost njegovega zdravljenja.

Zdravljenje depresije

• psihoterapevtski;
• mikrovalovna pečica;
• post in diete;
• zdravilni;
• rentgenska terapija;
• elektrokonvulzivno;
• biološki.

Če ena od metod ne pomaga, jih kombiniramo, kar daje dobre rezultate pri zdravljenju tudi v težjih primerih.

Najbolj priljubljena metoda zdravljenja je uporaba zdravil. Po postavitvi diagnoze zdravnik ugotovi učinkovitost predpisanega zdravila, pogosto antidepresiva. Njihovo jemanje bi moralo pokazati dobre rezultate.

Pri zdravljenju depresije, odporne na zdravljenje, se uporabljajo različne metode psihoterapije. Precej pogosto se za pomoč pri soočanju s težavo uporablja kratkotrajna terapija, usmerjena v rezultate.

Če zdravljenje s tečajem psihoterapije ne daje pozitivnega rezultata, poskusite z drugim tečajem. To je lahko družinska ali skupinska terapija. Poskusite obiskati drugega terapevta.

Kadar vam psihoterapija in zdravila ne pomagajo, lahko uporabite alternativne metode zdravljenja, kot so nevroterapevtske metode.

Globoka možganska stimulacija (DBS). Ta terapija pošilja visokofrekvenčne električne signale v možgansko tkivo prek žic, povezanih s tokom skozi lobanjo.

Stimulacija vagusnega živca. Električna stimulacija možganov poteka z uporabo elektrode, ovite okoli vagusnega živca v vratu.

Elektrokonvulzivna terapija (ECT). Krči in konvulzije nastanejo zaradi draženja človeških možganov z električnim tokom. Ta terapija je učinkovita pri lajšanju simptomov depresije, vendar mnogi dvomijo v njeno varnost.

Transkranialna magnetna stimulacija možganov. V bližini pacientove glave je elektromagnetna tuljava.

V tem trenutku v sive snovi Izmenični električni tok nastane, ko hitro spreminjajoče se močno magnetno polje prodre nekaj centimetrov globoko.

Kopiranje gradiva spletnega mesta je možno brez predhodne odobritve, če namestite aktivno indeksirano povezavo do našega spletnega mesta.

/ !Depresija / Depresija, odporna na zdravljenje

UDK 616.895.4:615 BBK 56.14-324

Bykov Yu V. Depresija, odporna na zdravljenje. – Stavropol, 2009. - 77 str.

Knjiga orisov sodobni pogledi za zdravljenje na zdravljenje odpornih depresivnih stanj; Obravnavani so možni mehanizmi za nastanek terapevtske rezistence na antidepresive ter podane glavne klasifikacije in klinične značilnosti rezistentnih stanj. Posebna pozornost je namenjena možnim terapevtskim pristopom za premagovanje terapevtskega odpora v praksi zdravnika. Opisani so tako zdravilni kot nezdravilni učinki, ki imajo določeno terapevtski učinek v boju proti odpornim pogojem. Analizirane so posamezne skupine antidepresivov, pa tudi možnost njihove varne interakcije med seboj.

Recenzent: dr medicinske vede, profesorica, Mazo Galina Elevna

ODDELEK I. Terapevtska odpornost in depresija……9

Nekaj ​​statistike………………………………. 9

Koncept terapevtske odpornosti…………………10

Od zgodovine do sodobnih meril terapevtske rezistence…………………………………………………………………11

Glavne klasifikacije depresije, odporne na zdravljenje………………………………………………………….12

Nekateri možni mehanizmi za razvoj terapevtske odpornosti (zakaj se telo ne odzove na antidepresiv?)………………………………………………………………17

Klinika in diferencialna diagnoza dolgotrajnih depresivnih stanj…………………………………………………………21

ODDELEK II. Osnova terapevtske taktike …………………………. 23

Glavne naloge, faze in pristopi k zdravljenju rezistentne depresije………………………………………………………….23

Splošne značilnosti antidepresivov……………. ……25

ODDELEK III. Glavne faze (koraki) premagovanja terapevtske rezistence ……………………………. 33

Prvi korak: optimizacija terapije (kaj storiti, če ni učinka primarnega antidepresiva?)………………………………………………………………33

Drugi korak: zamenjajte antidepresiv…………………………38

Tretji korak: kombinirajte antidepresive……………. 40 Četrti korak: antidepresiv + "ne-antidepresiv"

Peti korak: nefarmakološke terapije………. 51 1. Klasične nefarmakološke tehnike.……. 51

Elektrokonvulzivna terapija…………………………………. 51 Zdravljenje atropinokomatoze……………………………. 53

Zunajtelesna farmakoterapija……………………. 56 Intravensko lasersko obsevanje krvi …………………….56

2. Nedavno razvite nefarmakološke terapije ………………………………………………………………..58

Magnetna konvulzivna terapija …………………………. 59 Transkranialna magnetna stimulacija……………….…60

Stimulacija vagusnega živca ………………………..…..60 Globoka možganska stimulacija …………………………………..61 Svetlobna terapija (fototerapija) …………………… ………. 62

Naredimo zaključke (namesto zaključka)……….. ……………. 63

RECENZIJA KNJIGE

Izid knjige, ki se osredotoča na problematiko na zdravljenje odpornih depresivnih stanj, je zelo pravočasen in pomemben. To je posledica ne le stalnega naraščanja razširjenosti depresije, ampak tudi dejstva, da je kljub hitremu povečanju števila zdravil s timoanaleptičnim delovanjem na trgu antidepresivov problem pomanjkanja učinka pri njihovi uporabi. ne približuje vsaj delni razrešitvi.

Koncept depresije, odporne na zdravljenje, je eden najbolj kontroverznih in nerešenih v sodobni psihiatriji. Na to kaže pomanjkanje soglasja pri definiciji tega koncepta in številni avtorjevi pristopi k klasifikaciji. Dejansko identifikacija tega koncepta ni povezana niti s kliničnimi značilnostmi depresivnih stanj niti z vzorci njihovega razvoja ali poteka. Prepoznavanje depresije, odporne na zdravljenje, temelji le na oceni odziva na zdravljenje z antidepresivi. Zato depresija, odporna na zdravljenje, ni niti diagnostična niti sindromna značilnost.

Pomemben vidik knjige je pokrivanje terapevtskih vprašanj. Sodobna literatura ponuja veliko različnih metod za premagovanje terapevtske rezistence, katerih dokazna baza je pogosto nezadostna. Poleg tega je bilo v zadnjih letih opisanih veliko število nezdravilnih metod za premagovanje terapevtske odpornosti pri depresivni motnji. V klinični realnosti mora zdravnik, ki se sooči s pomanjkanjem ali nezadostnim učinkom pri uporabi antidepresiva, najti odgovor na vprašanje - kaj je naslednji korak? Predlagana podrobna predstavitev uporabljenih priporočenih terapevtskih pristopov po korakih je nedvomno pomembna prednost knjige. Te informacije so jasno predstavljene v jeziku, ki je razumljiv zdravnikom, in zagotovo zagotavljajo potrebno osnovo za optimizacijo vodenja bolnikov z depresijo, ki je odporna na zdravljenje z antidepresivi.

Doktorica medicinskih znanosti, profesorica Galina Elevna Mazo

ACT – atropinokomatozno zdravljenje ACTH – adrenokortikotropni hormon

ILBI - intravenozno lasersko obsevanje krvi DOS - globoka možganska stimulacija HCA - heterociklični antidepresivi

DAST – terapija za spodbujanje dopamina DS – pomanjkanje spanja MAOI – zaviralci monoaminooksidaze

MCT – magnetna konvulzivna terapija MEIVNA – tehnika za nujno spremembo časa predpisovanja antidepresiva

NaSSA – noradrenergični in specifični serotonergični antidepresivi OOA – takojšnja ukinitev antidepresivov PA – plazmafereza

PR – psihoreanimatologija PPT – psihofarmakoterapija

RCT – randomizirana klinična preskušanja RLS – stimulacija vagusnega živca SNRI – selektivni zaviralci ponovnega privzema norepinefrina

SSRI - selektivni zaviralci ponovnega privzema serotonina SSRI - selektivni zaviralci ponovnega privzema serotonina in dopamina SSRI - selektivni zaviralci ponovnega privzema serotonina in norepinefrina

SSA – specifični serotonergični antidepresivi T3 – trijodtironin T4 – tetrajodtironin

TMS – transkranialna magnetna stimulacija TRD – terapevtsko odporna depresija TCA – triciklični antidepresivi UFOK – ultravijolično obsevanje krvi CNS – centralni živčni sistem ECT – elektrokonvulzivna terapija

EFT – zunajtelesna farmakoterapija

Posvečeno mojima učiteljema - Aleksandru Iljiču Nelsonu in Vladimirju Aleksandroviču Baturinu

Začeti vprašanje depresije, odporne na zdravljenje, je zelo zanimivo, a daleč od preprostega. Po eni strani je pomembnost tega problema že dolgo nedvomna: po mnenju številnih literarni viri(tako domače kot

in tuje), pogostost na zdravljenje odporne depresije (TRD) v praksi iz leta v leto narašča, kar raziskovalce vse bolj zanima. Po drugi strani pa so kljub nabranim izkušnjam v boju proti rezistentni depresiji meje tega problema zelo zabrisane. Tako so možni mehanizmi za razvoj TRD še daleč od razrešitve, diagnostični kriteriji za to težko stanje pa postavljajo več vprašanj kot odgovorov. Ne vedno uspešni poskusi obvladovanja TRD so povzročili več kot ducat protirezistentnih metod, od katerih so mnoge že postale zgodovina, in tiste metode, ki ostajajo in se znova pojavljajo, so pogosto prisiljene računati s sodobnimi kanoni na dokazih temelječa medicina. Poudarek te knjige je na odporu kot vzroku za kronifikacijo depresije. Opis samih klasikov depresivne epizode (razvrstitev, klinična slika, diagnoza) ostaja izven obsega tega gradiva, ker Temu je danes posvečeno ogromno literature. Edina izjema so bila vprašanja farmakologije in farmakokinetike sodobnih antidepresivov, kar je v celoti pojasnjeno z dejstvom, da znanje na tem področju daje dober začetek v fazi izbire taktike za boj proti TRD. Te monografije se nismo lotili napisati v obliki polnopravnega praktičnega vodnika. Zaradi nerešene narave številnih vprašanj, povezanih s TRD (vzročnost, klinični kriteriji, terapevtske taktike), je ta knjiga bolj priporočilne narave in je mešanica pregleda literature in avtorjevih lastnih praktičnih izkušenj.

in priporočila za pripravo te knjige. Avtor bo cenil vsako kritiko te knjige in upa, da bo ta publikacija koristila kliničnim zdravnikom pri zdravljenju bolnikov z depresijo, odporno na zdravljenje.

Da prideš do cilja, moraš iti

Honore de Balzac

ODDELEK I TERAPEVTSKA ODPORNOST

Še dobro, da je depresija po vsem svetu v porastu znano dejstvo. Statistični podatki, ki to potrjujejo, so navedeni v številnih literarnih virih in, da se ne ponavljamo, ne bomo prepisali številk o tako mračni dinamiki depresije v splošni populaciji, ampak se bomo podrobneje posvetili "našemu" problemu - odpornim pogojem. Tukaj so podatki, ki so za nas zanimivi. Po številnih literarnih virih je največji problem, povezan z depresivnimi motnjami danes, ta, da kljub pojavu velika količina novi antidepresivi in ​​pomemben napredek pri razumevanju bioloških mehanizmov razvoja depresije, v povprečju približno 30–60% bolnikov s patologijo, povezano z motnjami depresivnega spektra,

se izkaže, da so odporni na tekočo timoanaleptično (to je antidepresivno) terapijo (V.V. Bondar, 1992; E.B. Lyubov

2006; O. D. Pugovkina, 2006). Ni presenetljivo, da je napredovanje dolgotrajne in na zdravljenje odporne depresije na podlagi teh številk že dolgo resen klinični problem pri nas in v tujini. Danes ima približno 60–75 % bolnikov z depresivnimi motnjami po zdravljenju preostale znake depresivnih simptomov (S. Ballas, 2002), 5–10 % takšnih bolnikov pa kljub večkratnim poskusom zdravljenja z antidepresivi nima učinka. vse (M. E. Thase , 1987; A. A. Nierenberg, 1990). Pogosto uporabljen izraz »kronična depresija« (pojem, ki se v veliki meri prekriva z rezistenco) najdemo že pri približno 4 % celotne populacije (O. D. Pugovkina, 2006), za obdobje od 1945 do 2000 pa je skupno število dolgotrajnih depresij, ki trajajo do dveh let povečala z 20 na 45 % (Cross-national..., 1999). Ni zanikati, da rast terapevtsko odpornih stanj povzroča znatne socialno-ekonomske težave ne le za bolnike, ampak tudi za družbo v

na splošno. Po mnenju tujih avtorjev so bistveno povečani stroški pri zdravljenju depresije predvsem posledica porasta v praksi oblik, odpornih na zdravljenje (J. M. Russell, 2004). Poleg tega neuspešna uporaba antidepresivov (in drugih antirezistentnih metod) za depresijo ustvarja situacije, ki jih težko prenašajo ne le bolniki, ampak tudi zdravniki sami. Mimogrede, med dejavniki samomora pri bolnikih, ki trpijo zaradi dolgotrajne depresije, igra pomembno vlogo neučinkovitost zdravljenja, ki ga prejemajo.

POJEM TERAPEVTSKE ODPORNOSTI

Za začetek se spomnimo koncepta odpornosti s stališča splošne patofiziologije. Odpor naj bi bil temeljnega pomena biološke značilnostiživi organizem. Odpornost razumemo kot stopnjo odpornosti organizma na enega ali drugega patogenega ali oportunističnega dejavnika, z drugimi besedami, to je individualni zaščitno-prilagoditveni odziv biosistema. Z rezistenco je tesno povezan koncept tolerance, ki se kaže z indukcijo določenih encimov, pa tudi z zmanjšanjem gostote receptorjev zaradi vnosa zdravilnih učinkovin v telo.

Govorimo o terapevtski odpornosti na zdravila vedno težko, saj je problem še daleč od rešitve ne le v psihiatriji, ampak tudi na številnih drugih področjih sodobne medicine. Vendar se med vso pestrostjo neobčutljivosti na zdravila najpogosteje govori o odpornosti na PPT zaradi farmakoloških značilnosti psihotropnih zdravil. A kljub temu v psihiatriji ne pri nas ne v tujini še vedno ni splošno sprejetih definicij terapevtske rezistence. Zato odločitev o neobčutljivosti na psihotropna zdravila še vedno prinaša precejšnjo mero negotovosti. Razlog za to so očitno preveč zamegljene meje interpretacije tega stanja, pa tudi velik arzenal kvalitativnih značilnosti samega koncepta terapevtske odpornosti v psihiatrični praksi.

Med številnimi poskusi opredelitve tega stanja je najpogostejše mnenje pri nas (R. Ya. Vovin, 1975; S. N. Mosolov, 2004) naslednje:

terapevtsko odporni psihiatrični bolniki –

To so tisti bolniki, pri katerih ob dovolj aktivni (ustrezni) PFT ne pride do pričakovanih (napovedanih) pozitivnih sprememb v klinični sliki. Po drugi strani pa ustrezno PFT običajno razumemo kot predpisovanje zdravljenja v skladu z obstoječimi klinične indikacije, to je, ko obstaja diferenciran pristop, ki temelji na pravilni diagnozi z učinkovitim odmerkom predpisanih psihotropnih zdravil.

OD ZGODOVINE DO SODOBNIH KRITERIJEV ZA TERAPEVTSKO ODPORNOST

Turboreaktivni motor kot pojav se skuša že dolgo neposredno opredeliti. Že v začetku 70. let prejšnjega stoletja (na podlagi dvajsetletne uporabe antidepresivov v psihiatrični praksi) se je nabralo obsežno klinično gradivo o odpornosti nekaterih endogenih depresivnih stanj na zdravljenje z antidepresivi. Do konca sedemdesetih let prejšnjega stoletja se je v literaturi vse pogosteje uporabljal izraz »na zdravljenje odporna depresija«. Približno v istem času je bila identificirana skupina tako imenovanih »protrahiranih depresivnih stanj«, ki je vključevala bolnike, pri katerih je kljub uporabi vseh znanih metod zdravljenja depresivni simptomi sploh ni izginilo. Obstajajo tudi druge definicije TRD (v razumevanju tistega časa): "dolgotrajna depresija", "kronična depresija", "nepopravljiva depresija", "neozdravljiva depresija". Takrat je veljalo, da je depresija odporna na zdravljenje, če je klinične manifestacije trajal več kot eno leto. Vendar se je že takrat verjelo, da koncepta "odpora" in "dolgotrajnega poteka" (glede na depresivne motnje) nista enaka, ampak različna biološka procesa (o tem bomo govorili spodaj, ker sodobni pogledi delijo to stališče) . Leta 1986 je Svetovna zdravstvena organizacija opredelila TRD kot "stanje, pri katerem vsaj dvomesečno zdravljenje z dvema zaporednima cikloma zdravljenja z antidepresivi, ki ustreza stanju, ni bilo uspešno."

Po sodobnih splošno sprejetih merilih (S.N.

Mosolov, 1995; F. Janičak, 1999; G. E. Mazo, 2005; M. N. Trivedi, 2003), se depresija šteje za odporno, če v dveh

Za nadaljevanje prenosa morate zbrati sliko:

Na zdravljenje odporna depresija

Depresija, odporna na zdravljenje (TRD), ali odporna depresija, refraktarna depresija, je izraz, ki se v psihiatriji uporablja za opisovanje primerov hude depresije, ki so odporne na zdravljenje, kar pomeni, da se ne odzovejo na vsaj dva primerna zdravljenja z antidepresivi ali različne farmakološke skupine (ali se ne odzovejo v zadostni meri, to pomeni, da ni kliničnega učinka). Zmanjšanje simptomov depresije po Hamiltonovi lestvici ne presega 50%.

Ustreznost terapije je treba razumeti kot predpisovanje antidepresiva v skladu z njegovimi kliničnimi indikacijami in značilnostmi spektra njegovega psihotropnega, nevrotropnega in somatotropnega delovanja, uporabo zahtevanega razpona odmerkov z njihovim povečanjem v primeru neučinkovitosti maksimalno zdravljenje ali parenteralno dajanje in upoštevanje trajanja zdravljenja (vsaj 3-4 tedne).

Izraz "na zdravljenje odporna depresija" je bil prvič uporabljen v psihiatrični literaturi s pojavom ustreznega koncepta leta 1974. V literaturi se uporabljajo tudi izrazi »odporna depresija«, »na zdravila odporna depresija«, »na zdravila odporna depresija«, »odporna depresija«, »terapevtsko odporna depresija«, »refraktarna depresija«, »na zdravljenje odporna depresija« itd. Vsi ti izrazi niso strogo sinonimi ali enakovredni.

Razvrstitev turboreaktivnih motorjev in njeni razlogi

obstaja velika številka različne klasifikacije TRD. Tako je na primer I. O. Aksenova leta 1975 predlagala razlikovanje naslednjih podvrst turboreaktivnih motorjev:

1. Depresivna stanja, ki imajo na začetku dolgotrajen potek.
2. Depresivna stanja, ki iz neznanih razlogov pridobijo daljši in dolgotrajnejši potek.
3. Depresivna stanja z nepopolnimi remisijami, to je z "delnim okrevanjem" (po zdravljenju katerega so bolniki ohranili rezidualne, preostale depresivne simptome).

Glede na razloge se razlikujejo naslednje vrste odpornosti:

1. Primarna (prava) terapevtska rezistenca, ki je povezana s slabo ozdravljivostjo bolnikovega stanja in neugodnim potekom bolezni, odvisna pa je tudi od drugih bioloških dejavnikov (ta vrsta rezistence je v praksi izjemno redka).
2. Sekundarna terapevtska (relativna) odpornost, povezana z razvojem pojava prilagoditve na psihofarmakoterapijo, to je nastala kot posledica uporabe drog (terapevtski odziv se razvija veliko počasneje od pričakovanega, zmanjšajo se le nekateri elementi psihopatoloških simptomov).
3. Psevdorezistenca, ki je povezana z neustrezno terapijo (ta vrsta rezistence je zelo pogosta).
4. Negativna terapevtska rezistenca (intoleranca) je povečana občutljivost za razvoj stranskih učinkov, ki v tem primeru presegajo glavni učinek predpisanih zdravil.

Najpogostejši vzroki za psevdorezistenco so neustrezno zdravljenje (odmerek in trajanje jemanja antidepresiva); podcenjevanje dejavnikov, ki prispevajo k kroničnosti bolezni; nezadostno spremljanje upoštevanja terapije; Možni so tudi drugi razlogi: somatogeni, farmakokinetični itd. Obstaja veliko eksperimentalnih podatkov, ki potrjujejo pomembno vlogo psiholoških in socialnih dejavnikov pri oblikovanju odpornosti depresije na zdravila.

Na zdravljenje odporna depresija se pogosto razvije tudi pri bolnikih s hipotiroidizmom. Prevalenca hipotiroidizma pri bolnikih z depresijo, odporno na zdravljenje, je še posebej visoka in dosega do 50 %. V teh primerih je potrebno zdravljenje osnovne bolezni: tako pri hipo- kot hipertiroidizmu ustrezno predpisano zdravljenje, namenjeno normalizaciji hormonskega ravnovesja, v večini primerov vodi do korenitega izboljšanja duševnega stanja bolnikov.

Primarno preprečevanje TRD

Ukrepi primarna preventiva TRD, to je ukrepe za preprečevanje razvoja terapevtske rezistence v procesu zdravljenja depresivnih stanj, delimo na:

1. Diagnostični ukrepi.
2. Terapevtski ukrepi.
3. Ukrepi socialne rehabilitacije.

Zdravljenje TRD

Za premagovanje terapevtske odpornosti depresije so bile razvite številne metode, tako farmakološke kot nefarmakološke. Vendar pa mora biti prvi pomemben korak v primeru neučinkovitosti antidepresiva popolna ponovna ocena predhodnega zdravljenja z antidepresivi, ki obsega ugotovitev, možni razlogi odpornost, ki lahko vključuje zlasti:

• nezadosten odmerek ali trajanje jemanja antidepresivov;
• presnovne motnje, ki vplivajo na koncentracijo antidepresiva v krvi;
• interakcije z zdravili, ki lahko vplivajo tudi na koncentracijo antidepresiva v krvi;
• neželeni učinki, ki so preprečili doseganje dovolj visokega odmerka;
• komorbidnost z drugimi duševnimi motnjami ali s somatsko ali nevrološko patologijo;
• napačna diagnoza (če na primer v resnici bolnik nima depresije, ampak nevroze ali osebnostne motnje);
• sprememba strukture psihopatoloških simptomov med zdravljenjem - na primer, zdravljenje lahko povzroči prehod bolnika iz depresivnega v hipomanično stanje ali pa jih je mogoče odpraviti biološki simptomi depresija ter melanholija in tesnoba še naprej vztrajajo;
• neugodne življenjske okoliščine;
• genetska nagnjenost k določeni reakciji na antidepresiv;
• nezadostno spremljanje skladnosti s terapevtskim režimom.

V skoraj 50% primerov rezistentno depresijo spremlja skrita somatska patologija, psihološki in osebni dejavniki igrajo veliko vlogo pri njihovem razvoju. Zato samo psihofarmakološke metode za premagovanje odpornosti brez celovitega vpliva na somatsko sfero, vpliva na socialno-psihološko situacijo in intenzivne psihoterapevtske korekcije verjetno ne bodo popolnoma učinkovite in vodile do trajne remisije.

Zlasti pri zdravljenju depresije, ki jo povzroča hipotiroidizem ali hipertiroidizem (tirotoksikoza), je v večini primerov dovolj predpisati ustrezno terapijo za normalizacijo hormonskega ravnovesja, kar vodi do izginotja simptomov depresije. Zdravljenje hipotiroidizma z antidepresivi je običajno neučinkovito; Poleg tega imajo bolniki z motnjami v delovanju ščitnice povečano tveganje za nastanek neželeni učinki psihotropna zdravila: na primer triciklični antidepresivi (in redkeje zaviralci MAO) lahko pri bolnikih s hipotiroidizmom povzročijo hitro kroženje; uporaba tricikličnih antidepresivov za tirotoksikozo poveča tveganje za somatske stranske učinke.

Sprememba zdravila in kombinirano zdravljenje

Če navedeni ukrepi ne privedejo do zadostne učinkovitosti antidepresiva, se uporabi drugi korak - zamenjava zdravila z drugim antidepresivom (običajno iz druge farmakološke skupine). Tretji korak, če je drugi neučinkovit, je lahko predpisovanje kombinirane terapije z antidepresivi. razne skupine. Na primer, v kombinaciji lahko jemljete bupropion, mirtazapin in eno od zdravil iz skupine SSRI, kot so fluoksetin, escitalopram, paroksetin, sertralin; ali bupropion, mirtazapin in antidepresiv SNRI (venlafaksin, milnacipran ali duloksetin).

Zaviralci monoaminooksidaze kljub velikemu številu stranski učinki(zaradi tega jih je najbolje uporabiti le, če vsa druga zdravila niso imela terapevtskega učinka), še naprej ostajajo najučinkovitejša zdravila za zdravljenje nekaterih oblik depresije, ki veljajo za zelo odporne na tradicionalno antidepresivno terapijo. posebno atipično depresijo, kot tudi depresijo, ki je povezana s socialno fobijo, panično motnjo.

Potenciranje

Če je kombinirano zdravljenje z antidepresivi neučinkovito, se uporabi potenciranje - dodatek druge snovi, ki se sama ne uporablja kot specifično zdravilo za zdravljenje depresije, lahko pa okrepi odziv na zaužiti antidepresiv. Obstaja veliko zdravil, ki jih je mogoče uporabiti za potenciranje, vendar večina od njih nima ustrezne ravni dokazov za njihovo uporabo. Najvišja stopnja dokazov je za litijeve soli, lamotrigin, kvetiapin, nekatera antiepileptična zdravila, trijodtironin, melatonin, testosteron, klonazepam, skopolamin in buspiron; so zdravila prve izbire za potenciranje. Vendar pa zdravila, ki imajo nizka stopnja dokazov, se lahko uporablja tudi za depresijo, odporno na zdravljenje, v primeru neučinkovitosti zdravil za potenciranje prve izbire. Za potenciranje se lahko uporabljajo zlasti benzodiazepini, kot je alprazolam, ki tudi zmanjšajo stranske učinke antidepresivov. Nekateri avtorji priporočajo dodatek majhnih odmerkov ščitničnega hormona tiroksina ali trijodotironina za depresijo, odporno na zdravljenje.

Glede na rezultate metaanalize v primeru TRD dodatek litija ali atipičnih antipsihotikov, kot so kvetiapin, olanzapin, aripiprazol, k zdravljenju z antidepresivi povzroči izboljšanje bolnikovega stanja v približno enaki meri kot zdravljenje z litijem. je cenejši. Olanzapin je še posebej učinkovit v kombinaciji s fluoksetinom in se proizvaja v kombinaciji pod imenom Symbiax za zdravljenje bipolarnih depresivnih epizod in depresije, odporne na zdravljenje. Glede na raziskavo, v kateri je sodelovalo 122 ljudi, ko dodatno zdravljenje Pri bolnikih s psihotično depresijo je kvetiapin v kombinaciji z venlafaksinom dal bistveno boljši terapevtski odziv (65,9 %) kot venlafaksin kot monoterapija, stopnja remisije (42 %) pa je bila višja v primerjavi z monoterapijo z imipraminom (21 %) in venlafaksinom (28 %). Drugi podatki kažejo, da čeprav je učinek na depresijo, ko so antipsihotiki dodani glavnemu režimu zdravljenja, klinično pomemben, na splošno ne doseže remisije, bolniki, ki so jemali antipsihotike, pa so bolj verjetno predčasno zapustili študijo zaradi stranskih učinkov. V osnovi obstajajo dokazi o učinkovitosti atipičnih antipsihotikov pri depresiji, odporni na zdravljenje, tipične pa se omenjajo veliko redkeje. Poleg tega imajo tipični antipsihotiki sami depresogeni učinek, kar pomeni, da lahko povzročijo razvoj depresije.

Psihostimulanti in opioidi

Psihostimulansi, kot so amfetamin, metamfetamin, metilfenidat, modafinil, mezokarb, se uporabljajo tudi pri zdravljenju nekaterih oblik na zdravljenje odporne depresije, vendar je treba upoštevati njihov zasvojljivi potencial in možnost razvoja odvisnosti od drog. Vendar se je pokazalo, da so psihostimulanti lahko učinkovito in varno zdravljenje depresije, odporne na zdravljenje, pri tistih bolnikih, ki nimajo nagnjenosti k odvisniškemu vedenju in nimajo sočasne srčne patologije, ki omejuje uporabo psihostimulansov.

Tudi pri zdravljenju nekaterih oblik rezistentne depresije se uporabljajo opioidi - buprenorfin, tramadol, antagonisti NMDA - ketamin, dekstrometorfan, memantin, nekatera centralna antiholinergična zdravila - skopolamin, biperiden itd.

Nefarmakološke metode

Elektrokonvulzivna terapija se lahko uporablja tudi za zdravljenje depresije, odporne na zdravljenje. Danes se intenzivno raziskujejo novi načini zdravljenja teh stanj, kot je transkranialna magnetna stimulacija. Pri zdravljenju najbolj refraktarnih oblik depresije se lahko uporabljajo invazivne psihokirurške tehnike, na primer električna stimulacija vagusnega živca, globoka možganska stimulacija, cingulotomija, amigdalotomija, anteriorna kapsulotomija.

Stimulacijo vagusnega živca je odobrila ameriška FDA kot dodatno pravno sredstvo za dolgotrajno zdravljenje kronične ali ponavljajoče se depresije pri bolnikih, ki se niso ustrezno odzvali na 4 ali več ustrezno izbranih antidepresivov. Podatki o antidepresivnem delovanju te metode so omejeni.

Leta 2013 je The Lancet objavil rezultate študije, ki je pokazala, da lahko pri bolnikih, pri katerih zdravljenje z antidepresivi ni bilo uspešno, kognitivno-vedenjska terapija, ki se uporablja poleg zdravljenja s temi zdravili, zmanjša simptome depresije in pomaga izboljšati bolnikovo kakovost življenja.

Obstajajo dokazi o učinkovitosti telesna aktivnost kot sredstvo za potenciranje depresije, odporne na zdravljenje.

Pri precejšnjem številu bolnikov po prvem zdravljenju z antidepresivi ni učinka ali pa je učinek delen. V tem primeru je pomembno zagotoviti pravilnost začetne diagnoze in potrditi odsotnost komorbidnih bolezni (na primer alkoholizma ali disfunkcije ščitnice), ki lahko oslabijo terapevtski učinek. Obstajajo trije glavni načini zdravljenja depresije, odporne na zdravljenje, ki se lahko uporabljajo zaporedno (te metode so podrobno obravnavane za vsak razred zdravil):

1.Optimizacija- preverjanje individualne ustreznosti odmerka, ki je lahko višji od običajnih odmerkov (na primer fluoksetin - 40-80 mg, desipramin - 200-300 mg). Preveri se tudi zadostno trajanje zdravljenja (6 tednov ali več). Prav tako je treba oceniti možnost neupoštevanja terapije, ki se pojavlja veliko pogosteje, kot meni večina zdravnikov.

2.Potenciranje ali kombinacija- potenciranje je sestavljeno iz dodajanja trenutnemu zdravljenju zdravil, ki niso antidepresivi, vendar krepijo njihov učinek. Dodatek litija ali L-trijodtironina (T 3) k TCA je bil dobro raziskan. Kombinirano zdravljenje nanaša predvsem na predpisovanje več kot enega antidepresiva. S pojavom novih zdravil se je močno povečalo število sprejemljivih metod potenciranje in število možnih kombinacij. Vendar je le nekaj teh tehnik dobro raziskanih in priporočenih za klinično prakso.

3.Sprememba terapije- zamenjava glavnega zdravila z zdravilom drugega razreda. Na primer, če je bil prvi tečaj SSRI, potem se preklopi na bupropion, reboksetin ali venlafaksin. Če pa prvo zdravilo ni bilo primerno za bolnika zaradi stranskih učinkov, potem je lahko učinkovito drugo zdravilo istega razreda, če ga bolnik dobro prenaša. Iz neznanih razlogov, morda zaradi manjših farmakodinamičnih razlik med posameznimi zdravili iz skupine SSRI, lahko za nekatere bolnike, ki se ne odzovejo na prvo terapijo, zadostuje zamenjava z drugim SSRI. Če pomembni simptomi depresije vztrajajo kljub dodatku ali spremembi terapije, je treba tveganje dodatnega zdravljenja (glede na resnost simptomov in časovno zakasnitev do terapevtskega učinka) pretehtati glede na tveganje EKT.

Nadaljevanje in vzdrževalno zdravljenje.

V študijah s TCA je bilo dokazano, da so imeli bolniki z unipolarno depresijo visoko tveganje za ponovitev, ko je bilo zdravljenje prekinjeno v prvih 16 tednih zdravljenja. Posledično se večina strokovnjakov strinja, da mora biti trajanje zdravljenja pri bolnikih, ki se odzovejo, vsaj 6 mesecev. Potreba po dolgotrajnem (večmesečnem) zdravljenju prve depresivne epizode za preprečitev ponovitve je bila dokazana pri skoraj vseh novejših antidepresivih. Tveganje ponovitve po 6-8 mesecih je še posebej visoka pri bolnikih z dolgim ​​potekom trenutne epizode, pri bolnikih s preostalimi simptomi ali več epizodami v zgodovini (tri ali več) in tudi, če se je prva epizoda depresije razvila v pozni starosti. Optimalno trajanje zdravljenja za takšne bolnike ni ugotovljeno, jasno pa je, da ga je treba meriti v letih. Očiten učinek profilaktične uporabe antidepresivov je opazen že vsaj 5 let. Kljub prvotnim pričakovanjem, da bo vzdrževalna terapija učinkovita že v odmerkih, nižjih od tistih, ki so potrebni za lajšanje akutnih stanj, so si danes vsi strokovnjaki enotni, da je za učinkovito preventivo potreben predpis polnih odmerkov antidepresivov. Poleg tega so v nekaterih primerih za dosego učinka potrebni višji odmerki od tistih, ki se uporabljajo v akutnem obdobju.

V preteklosti so bile težave z dolgotrajno vzdrževalno terapijo, ker se stranski učinki TCA, kot sta povečanje telesne mase in zobni karies, sčasoma razvijejo, nelagodje in simptomi suhih ust in zaprtja pa se lahko povečajo. S prihodom nove generacije antidepresivov je dolgoročno zdravljenje postalo lažje. SSRI in drugi novejši antidepresivi ostanejo učinkoviti od 6 mesecev do 1 leta. Vendar pa obstajajo bolniki, pri katerih terapevtski učinek tega razreda zdravil sčasoma izzveni. Pri takih bolnikih se uporabljajo metode in načini zdravljenja, opisani v odstavku o depresiji, odporni na zdravljenje.

Majhno število bolnikov z dolgotrajno uporabo SSRI lahko razvije neželeni simptom, kot je apatija, ki se lahko zmotno obravnava kot ponovitev depresije. Pojav apatije ob odsotnosti drugih znakov depresije mora zdravnika spodbuditi k zmanjšanju odmerka, namesto k povečanju, ali dodatnemu predpisovanju zdravila z noradrenergičnim ali dopaminergičnim delovanjem.

Amoksapin 32 ima nekaj antipsihotičnih učinkov in lahko povzroči tardivno diskinezijo. Drugih specifičnih stranskih učinkov pri dolgotrajni uporabi antidepresivov ni, razen tveganja odtegnitvenega sindroma pri uporabi TCA, MAOI, SSRI in venlafaksina. Verjetnost za razvoj tega sindroma je večja, ko se dolgotrajno zdravljenje nenadoma prekine, zlasti če se uporabljajo zdravila s kratkim razpolovnim časom.

Yu.V.Bykov1, M.K.Reznikov2
1 Država Stavropol medicinska akademija
2Voroneška državna medicinska akademija poimenovana po. N.N.Burdenko

Depresija, odporna na zdravljenje, trenutno nima jasne definicije, splošno sprejete klasifikacije ali odobrene diagnostična merila in zanesljive metode diferencialne diagnoze, kljub visoki pogostosti pojavljanja v praksi. Terapevtski pristopi so sestavljeni iz postopnega sistema, ki vključuje postopno izključevanje in zdravljenje komorbidne patologije, oceno bolnikove skladnosti z ustreznostjo odmerka in trajanja predpisovanja antidepresiva, kombinacijo antidepresivov, menjavo antidepresivov, predpisovanje sredstva za potenciranje in prehod na nefarmakološke metode zdravljenja.
Ključne besede: depresija, rezistenca, antidepresivi, postopna terapija, sredstva za potenciranje, biološka terapija.

Na zdravljenje odporne depresije: trenutno stanje problematike
Yu.V.Bykov1, M.K.Reznikov2
1 Stavropolska državna medicinska akademija
2 Voroneška državna medicinska akademija N.N.Burdenko

Do danes je znano, da so depresije, odporne na zdravljenje (TRD), široko definirana skupina depresivnih motenj brez veljavne klinične definicije, priznane klasifikacije, diagnostičnih meril in brez zavesnih pristopov k diferencialni diagnostiki. Takšna motnost negativno vpliva na odkrivanje in zdravljenje TRD. Učinkovito zdravljenje TRD naj bi vključevalo šest zaporednih korakov, imenovanih terapija po korakih. Ta strategija vključuje zdravljenje komorbidne psihične ali somatske bolezni, oceno predhodnega zdravljenja z antidepresivi (kombinacije, odmerki, trajanje, izmene, adherenca bolnika), čemur sledi nadaljnja uporaba augmentacijskih sredstev in nefarmakološko zdravljenje.
Ključne besede: depresija, odpornost, antidepresivi, postopna terapija, augmentatorji, biološka terapija.

Podatki o avtorjih:
Bykov Yu.V. – dr. Asistent na oddelku za anesteziologijo in reanimatologijo Stavropolske državne medicinske akademije
Reznikov M.K. – kandidat medicinskih znanosti, asistent na oddelku za psihiatrijo in narkologijo Voroneške državne medicinske akademije
njim. N.N.Burdenko

Trenutno so depresivne motnje na četrtem mestu med vsemi vzroki obolevnosti in umrljivosti svetovnega prebivalstva. Kljub napredku v razumevanju etiopatogenetskih vidikov depresivnih motenj in širokemu naboru razpoložljivih terapevtskih posegov ostaja zdravljenje depresije precej resen problem. Tako se po mnenju nekaterih avtorjev približno 1/3 bolnikov ne odzove na zdravljenje s prvim predpisanim antidepresivom (AD), ne glede na izbrano skupino zdravil, medtem ko se pri drugi 1/3 bolnikov zdravljenje le delno izboljša. BP, tudi ne glede na izbrano skupino zdravil. Bolniki, ki se ne odzovejo v celoti ali delno na terapijo, so običajno opredeljeni kot bolniki z »na zdravljenje odporno depresijo« (TRD).
Do danes še ni splošno sprejete definicije turboreaktivnega motorja, kljub temu da je v znanstvenih publikacijah mogoče najti okoli 15 definicij turboreaktivnega motorja. Sodobna analiza literature pa še vedno ugotavlja razlikovanje v dveh pristopih k razlagi TRD, v tem primeru govorimo o »mehkem« in »trdem« pomenu pojma TRD. Tako v »mehkem« pomenu tega izraza rezistentna depresija pomeni nezadosten klinični odziv po ustreznem (v smislu odmerjanja, trajanja in skladnosti) zdravljenju krvnega tlaka. Nejasna pa ostaja potrebno število ustreznih terapij (ena ali več) in čas ocene odpornosti (samo trenutna epizoda ali tudi prejšnja). Opredelitev, ki se običajno uporablja v svoji "trdi" različici, opisuje TRD kot "stanje, ki se ne odziva na dva cikla različnih razredov krvnega tlaka, danih v ustreznem odmerku in v ustreznem času."
Prav tako ni popolne jasnosti glede klasifikacije turboreaktivnih motorjev, vendar so po sodobnih domačih avtorjih turboreaktivni motorji običajno razdeljeni na naslednje vrste:
1. Primarna (prava) terapevtska rezistenca. Menijo, da je takšna odpornost povezana s prvotno slabo ozdravljivostjo bolnikovega stanja in neugodnim potekom bolezni.
2. Sekundarna terapevtska rezistenca (relativna rezistenca). Ta vrsta odpornost je povezana z zmanjšanjem terapevtske učinkovitosti psihotropnih zdravil zaradi razvoja desenzibilizacije receptorjev zanje, sprememb v cirkulaciji monoaminov itd.
3. Pseudo-odpornost. Ta vrsta odpornosti ni prava odpornost in je povezana bodisi z neustrezno ali nezadostno intenzivno psihofarmakoterapijo (PPT), ki se izvaja brez upoštevanja narave psihopatoloških simptomov in stopnje njihove resnosti, vodilnega psihopatološkega sindroma in nosologije, kot tudi brez upoštevanja sočasnih bolezni.
4. Negativna terapevtska rezistenca (ali intoleranca). V tem primeru govorimo o povečani občutljivosti bolnika na razvoj neželenih učinkov psihotropnih zdravil.
Splošno sprejeta svetovna klasifikacija stopenj terapevtske odpornosti depresije danes velja za »petstopenjski model« po M.E.Thase in A.J.Rush, ki sta ga predlagala v
1997 Pri zdravljenju TRD v praksi je najbolj optimalen tako imenovani sistem korak za korakom, katerega pomen je postopen pristop k odpravi psevdorezistence in določanju taktike nadaljnjega zdravljenja.
Prvi korak v algoritmu zdravljenja TRD je pregled bolnika, da se ugotovijo in zdravijo sočasne duševne, odvisnosti od drog, nevrološke in splošne somatske patologije. Znano je, da lahko različna sočasna stanja prikrijejo in poslabšajo depresivne motnje. duševna patologija: posplošeno anksiozna motnja, panična motnja, socialna anksiozna motnja, obsesivno-kompulzivna motnja, depersonalizacijska motnja, osebnostne motnje itd. Pomembno vlogo igra sočasna nevrološka patologija: Parkinsonova bolezen, multipla skleroza itd., Patologija odvisnosti od drog, na primer odvisnost od alkohola, pa tudi sočasna somatska patologija, predvsem bolezni endokrinega sistema, bolezni srca in ožilja.
Drugi korak je oceniti ustreznost odmerka in trajanje prejšnje uporabe AD ter bolnikovo skladnost z režimom zdravljenja. Po nekaterih virih se za ustrezen odmerek krvnega tlaka šteje odmerek, ki ustreza 200–300 mg imipramina ali 200–300 mg amitriptilina. Po drugih podatkih se lahko šteje, da so ustrezni odmerki 150–300 mg/dan za klomipramin (triciklični krvni tlak) in 20–60 mg/dan za fluoksetin (selektivni zaviralec ponovnega privzema serotonina). V vsakem primeru se morate osredotočiti na odmerke, ki niso nižji od povprečnega terapevtskega odmerka, in, če je mogoče, na največji sprejemljivi odmerek. Začetek kliničnega učinka AD je treba pričakovati ne prej kot 2-3 tedne po začetku njihove uporabe v ustreznih odmerkih. Po sodobnih predstavah se domneva, da je za ustrezno zdravljenje z antidepresivi potrebnih vsaj 6–8 tednov. Na primer, zahodne smernice priporočajo predpisovanje BP za veliko depresivno motnjo (MDD) v akutni fazi za 6–12 tednov.
Tretji korak vključuje hkratno dajanje več krvnih tlakov hkrati. Znano je, da so lahko za večino bolnikov s TRD, ki so odporni na monoterapijo AD, učinki na različne nevrotransmiterske sisteme pomembni pri doseganju remisije. Po mnenju večine avtorjev je strategija kombinirane uporabe AD učinkovita metoda zdravljenja, zlasti v primerih, ko imajo bolniki delni odziv na predhodno monoterapijo AD.
Četrti korak je sprememba krvnega tlaka. Klinično je dokazano, da je lahko zamenjava krvnega tlaka iz ene skupine z zdravilom iz druge skupine in z drugačnim mehanizmom delovanja pri TRD koristna v skoraj 50% primerov. Nekateri avtorji pa navajajo podatke, po katerih pri TRD učinkovitost prehoda iz enega krvnega tlaka v drugega ni višja od učinkovitosti prehoda na drug krvni tlak iz istega razreda. Tukaj je terapevtska taktika odvisna od tega, kakšen krvni tlak je bil prvotno predpisan.
Peti korak pomeni potrebo po vključitvi "sredstev za potenciranje" - farmakoloških sredstev, ki lahko povečajo učinek krvnega tlaka ali imajo lastno antidepresivno delovanje. Danes lahko med sredstva za potenciranje uvrstimo precej veliko število substanc. Na kratko je treba obravnavati njihove glavne predstavnike. Litij kot glavni predstavnik stabilizatorjev razpoloženja je pokazal 30–65 % učinkovitost pri zdravljenju TRB, njegovo učinkovitost pri TRB je dokazalo veliko število randomiziranih kliničnih raziskav (RCT). Postopoma se zbirajo podatki o učinkovitosti številnih antiepileptikov kot potenciralcev, zlasti lamotrigina, karbamazepina in kalcijevih antagonistov. Visoka učinkovitost, zlasti pri depresiji s psihotičnimi simptomi, kaže tudi strategijo kombiniranja AD z nekaterimi atipičnimi antipsihotiki, kot so kvetiapin, olanzapin in morda aripiprazol. Nekateri ruski avtorji trdijo tudi o učinkovitosti potenciranja krvnega tlaka z nekaterimi značilnimi antipsihotiki, na primer trifluoperazin, perfenazin. Običajno se za TRD uporabljajo relativno nizki odmerki antipsihotikov. Tudi zdravila z nasprotnim učinkom - dopaminski stimulansi (L-dopa, amantadin, bromokriptin itd.) so se izkazala kot pozitivna potencirača. Tudi pri zdravljenju TRD se uspešno uporabljajo ščitnični hormoni, mineralokortikoidi, glukokortikoidi in njihovi antagonisti, predstavniki spolnih hormonov - estrogeni, androgeni. Zanimivi in ​​obetavni podatki o možnostih uporabe psihostimulansov, antagonistov in agonistov NMDA (ketamin, memantin itd.), protivnetnih in imunomodulatornih zdravil, opioidnih agonistov in antagonistov pri zdravljenju TRD.
Šesti korak je predpisovanje nefarmakološkega zdravljenja. Vodilno in najbolj dokazano mesto pri tem zaseda elektrokonvulzivna terapija (EKT). Obstajajo tudi dela o učinkovitosti drugih metod - transkranialne magnetne stimulacije, magnetne konvulzivne terapije, globoke možganske stimulacije itd.
Treba je opozoriti, da ta algoritem za premagovanje TRD ni absolutno tog in, če je potrebno, je uporaba ECT, drugih terapij brez zdravil ali sredstev za potenciranje, kot tudi kombinacija AD možna v zgodnejših fazah. Tudi na kateri koli stopnji je možno k glavnim terapevtskim posegom dodati psihoterapijo.

zaključki
1. Odporna depresija je pereč problem sodobne psihiatrije zaradi svoje precej visoke razširjenosti, pomanjkanja jasnih diagnostičnih meril za to stanje in težav pri izbiri terapevtske taktike.
2. Enotne definicije ali splošno sprejete klasifikacije turboreaktivnih motorjev ni. Očitno pa je, da je TRD treba razumeti kot stanje, ko ni pomembnega zmanjšanja depresivnih simptomov z ustreznim trajanjem in intenzivnostjo zdravljenja in če je bolnik skladen z zdravljenjem.
3. Najbolj optimalna strategija za premagovanje TRD je postopna, vključno z obvezno oceno splošnih somatskih, nevroloških, endokrinih in imunski status bolnik.
4. Pri zdravljenju TRD se praviloma uporabljajo najvišji tolerirani odmerki krvnega tlaka, pa tudi njihove kombinacije, predpisujejo sredstva za potenciranje in nefarmakološke metode zdravljenja.

Literatura
1. Avedisova A. S. Nova strategija za povečanje učinkovitosti zdravljenja depresivnih motenj, ki jo določa primarni odziv. Psihiatrija in psihofarmakoterapija. 2011; 1 (13): 12–18.
2. Andrusenko M. P., Morozova M. A. Kombinacija antidepresivov in antipsihotikov pri zdravljenju afektivne motnje in shizofrenija: indikacije, neželeni učinki in zapleti. Revija za nevrologijo in psihiatrijo. S. S. Korsakova. 2000; 11 (100): 60–66.
3. Bykov Yu. Depresija, odporna na zdravljenje. Stavropol. Založba "Idea+", 2009; 77.
4. Bykov Yu V., Bekker R. A., Reznikov M. K. Depresija in odpornost (praktični vodnik). Založba "INFRA-M". M.: 2012; 380.
5. Lyubov E. B. Problem neskladnosti z režimom zdravljenja v psihiatrični praksi. Socialna in klinična psihiatrija. 2001; 1 (11): 89–101.
6. Mazo G. E. Ivanov M. V. Depresija, odporna na zdravljenje: pristopi k zdravljenju. Psihiatrija in psihofarmakoterapija. 2007; 1 (9): 42–45.
7. Mazo G. E., Gorbačov S. E., Petrova N. N. Depresija, odporna na zdravljenje: sodobnih pristopov na diagnozo in zdravljenje. Bilten Univerze v Sankt Peterburgu. 2008; 2 (11): 87–95.
8. Mosolov S. N. Klinična uporaba sodobni antidepresivi. Sankt Peterburg, Medicinska informacijska agencija. 1995; 568.
9. Podkorytov V. S., Chaika Yu. Depresija: sodobna terapija. Kharkov "Tornado", 2003; 352.
10. Romanovskaya M. V. Vloga individualno-osebnega dejavnika pri dolgotrajnih depresivnih motnjah. dis. ...kand. med. Sci. M.: 2005.
11. Smulevich A. B. Depresija pri somatskih in duševnih boleznih. M.: Medicinska informacijska agencija. 2007; 432.
12. Snedkova L. V. Izkušnje uporabe nifedipina za preprečevanje ponovitev afektivnih in shizoafektivnih psihoz. Revija za nevropatologijo in psihiatrijo po S. S. Korsakovu. 1996; 1 (T96): 61–66.
13. Allen L. B., White K. S., Barlow D. H. et al. Kognitivno-vedenjska terapija (CBT) za panično motnjo: razmerje komorbidnosti anksioznosti in depresije z izidom zdravljenja. J Psychopathol Behav Assess. 2010; 32 (2): 185–192.
14. Ameriško psihiatrično združenje. Praktične smernice za okrevanje bolnikov z veliko depresivno motnjo. Druga izdaja Am J Psychiatry. 2010; 167: Suppl: 1–152.
15. Barbosa L., Berk M., Vorster M. Dvojno slepo, randomizirano, s placebom nadzorovano preskušanje povečanja z lamotriginom ali placebom pri bolnikih, ki so sočasno zdravljeni s fluoksetinom za odporne velike depresivne epizode. J Clin Psychiatry. 2003; 64 (4): 403–407.
16. Bareš M., Novak T., Kopeček M. et al. Je kombinirano zdravljenje učinkovitejše od prehoda na monoterapijo pri bolnikih z odporno depresijo? Retrospektivna študija. Neuro Endocrinol Lett. 2009; 30 (6): 723–728.
17. Bauer M, Adli M, Baethge C, et al. Terapija povečanja litija pri neodzivni depresiji: klinični dokazi in nevrobiološki mehanizmi. Lahko J Psihiatrija. 2003; 48 (7): 440–448.
18. Berlim M. T., Turecki G. Opredelitev, ocena in uprizoritev hude depresije, odporne na zdravljenje: pregled trenutnih konceptov in metod. Lahko J Psihiatrija. 2007; 52 (1): 46–54.
19. Berman R. M., Narasimhan M., Charney D. S. Depresija, odporna na zdravljenje: definicije in značilnosti. Depresivna anksioznost. 1997; 5: 154–164.
20. Berman R. M., Cappiello A., Anand A. et al. Antidepresivni učinki ketamina pri bolnikih z depresijo. Biol psihiatrija. 2000; 47 (4): 351–354.
21. Bodani M., Sheehan B., Philpot M. Uporaba deksametazona pri starejših bolnikih z depresivno boleznijo, odporno na antidepresive J Psychopharmacol. 1999; 13 (2): 196–197.
22. Bschor T., Adli M. Zdravljenje depresivnih motenj. Dtsch Arztebl Int. 2008; 105 (45): 782–92.
23. Castaneda R., Sussman N., Westreich L., et al. Pregled učinkov zmernega uživanja alkohola na zdravljenje anksioznosti in motenj razpoloženja. J Clin Psychiatry. 1996; 57 (5): 207–212.
24. Chen J., Fang Y., Kemp D. E. et al. Prehod v hipomanijo in manijo: diferencialni nevrokemični, nevropsihološki in farmakološki sprožilci ter njihovi mehanizmi. Curr Psychiatry Rep. 2010; 12 (6): 512–521.
25. Demal U., Lenz G., Mayrhofer A., ​​​​et al. Obesivno-kompulzivna motnja in depresija. Psihopatologija. 1993; 26: 145–150.
26. Plošča s smernicami za depresijo. Depresija v primarni oskrbi: Zvezek 2, Zdravljenje hude depresije. Publikacija AHCPR št. 93–0550. Rockville, MD: Ameriško ministrstvo za zdravje in socialne storitve, Služba za javno zdravje, Agencija za politiko in raziskave zdravstvenega varstva; 1993.
27. Earle B. V. Ščitnični hormon in triciklični antidepresivi pri odpornih depresijah. Am J Psihiatrija. 1970; 126 (11): 1667–1669.
28. Fagiolini A., Kupfer D. J. Ali je depresija, odporna na zdravljenje, edinstvena podvrsta depresije? Biol psihiatrija. 2003; 53: 640–648.
29. Fava M. Diagnoza in opredelitev depresije, odporne na zdravljenje. Biol psihiatrija. 2003; 15; 53 (8): 649–659.
30. Fornaro M., Giosuè P. Trenutna nosologija depresije, odporne na zdravljenje: polemika, odporna na revizijo. Clin Pract Epidemiol Ment Health. 4. maj 2010; 6:20–4.
31. Gross M., Nakamura L., Pascual–Leone A., Fregni F. Ali se je zdravljenje depresije s ponavljajočo transkranialno magnetno stimulacijo (rTMS) izboljšalo? Sistematični pregled in metaanaliza, ki primerja nedavno vs. prejšnje študije rTMS Acta Psychiatr Scand. 2007; 116 (3): 165–173.
32. Heuser I., Deuschle M., Weber B. et al. Povečana aktivnost hipotalamus-hipofizno-nadledvičnega sistema po zdravljenju z antagonistom mineralokortikoidnih receptorjev spironolaktonom. Psihonevroendokrinologija. 2000; 25 (5): 513–518.
33. Howland R. H., Thase ME. Preklapljanje strategij za zdravljenje unipolarne velike depresije. Mod Probl Pharmacopsychiatry. 1997; 25: 56–65.
34. Huffman J. C., Stern T. A. Uporaba psihostimulansov za zdravljenje depresije pri bolnih. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2004; 6 (1): 44–46.
35. Joffe RT, Singer W. Primerjava trijodotironina in tiroksina pri potenciranju tricikličnih antidepresivov. Psychiatry Research.1990; 32: 241–251.
36. Kelsey J. E. Razmerje med odmerkom in odzivom pri venlafaksinu. J Clin Psychopharmacol. 1996; 16 3: Suppl 2: 21–26.
37. Kornstein S. G., Sholar E., Gardner D. F. Endokrine motnje. V Stoudemire A, Fogel B (ur.), Psihiatrična oskrba zdravstvenega bolnika, druga izdaja. Oxford University Press, 2000.
38. Lisanby SH, Luber B., Schlaepfer TE, Sackeim HA Varnost in izvedljivost terapije z magnetnimi napadi (MST) pri veliki depresiji: randomizirana primerjava znotraj subjekta z elektrokonvulzivno terapijo. Nevropsihofarmakologija. 2003; 28 (10): 1852–1865.
39. Mali A. Depresija, odporna na zdravljenje. Sem družinski zdravnik. 2009; 80 (2): 167–172.
40. Marrie RA, Horwitz R., Cutter G. et al. Breme duševne komorbidnosti pri multipli sklerozi: pogosta, premalo diagnosticirana in premalo zdravljena multipla skleroza. 2009; 15 (3): 385–392.
41. Matthias S. D. Z zdravjem povezana kakovost življenja in funkcionalni status bolnikov z revmatoidnim artritisom, naključno dodeljenih za prejemanje etanercepta ali placeba. Clin Therap. 2000; 22: 128–139.
42. Michal M., Zwerenz R., Tschan R. et al. . Psychother Psychosom Med Psychol. 2010;60(5):175–179.
43. Morgan M. L., Cook I. A., Rapkin A. J., Leuchter A. F. Estrogensko povečanje antidepresivov pri depresiji v perimenopavzi: pilotna študija. J Clin Psychiatry. 2005; 66(6):774–780.
44. Murphy B. E., Dhar V., Ghadirian A. M. et al. Odziv na supresijo steroidov pri veliki depresiji, odporni na zdravljenje z antidepresivi. J Clin Psychopharmacol. 1991; 11 (2): 121–126.
45. Murray C. J., Lopez A. D. Lekcije o zdravstveni politiki, ki temeljijo na raziskavi Global Burden of Disease Study. 1996; 274 (5288): 740–743.
46. ​​​​Nelson J. C. Povečanje strategij s serotonergičnimi-noradrenergičnimi kombinacijami. Journal of Clinical Psychiatry. 1998; 59 (5): 65–69.
47. Nierenberg A. A., Dougherty D., Rosenbaum J. F. Dopaminergična sredstva in stimulansi kot antidepresivi kot strategije povečanja antidepresivov. J Clin Psychiatry. 1998; 59 (5): 60–63.
48. O'Reardon J. P., Amsterdam J. D. Depresija, odporna na zdravljenje: napredek in omejitve. Psihiater Ann. 1998; 28: 633–40.
49. Otte C., Hinkelmann K., Moritz S. et al. Modulacija mineralokortikoidnega receptorja kot dodatno zdravljenje depresije: randomizirana, dvojno slepa, s placebom nadzorovana študija dokaza koncepta J Psychiatr Res. 2010; 44 (6): 339–346.
50. Phillips K. A., Stout R. L. Asociacije v longitudinalnem poteku telesne dismorfne motnje z veliko depresijo, obsesivno-kompulzivno motnjo in socialno fobijo. J Psychiatr Res. 2006; 40 (4): 360–369.
51. Papež H. G. Jr., Amiaz R., Brennan B. P., et al. S placebom nadzorovano preskušanje testosteronskega gela v vzporednih skupinah pri moških z veliko depresivno motnjo, ki kažejo nepopoln odziv na standardno zdravljenje z antidepresivi J Clin Psychopharmacol. 2010; 30 (2): 126–134.
52. Prudic J., Haskett R. F., Mulsant B. et al. Odpornost na antidepresive in kratkotrajni klinični odziv na ECT. Am J Psihiatrija. 1996; 153: 985–992.
53. Rush A. J., Thase M. E., Dube S. Raziskovalna vprašanja pri preučevanju depresije, ki jo je težko zdraviti. Biol psihiatrija. 2003; 53: 743–753.
54. Serrano CV Jr, Setani KT, Sakamoto E. Povezava med depresijo in razvojem bolezni koronarnih arterij: patofiziološke in diagnostične posledice Vasc Health Risk Manag. 2011; 7: 159–164.
55. Souery D. Depresija, odporna na zdravljenje: metodološki pregled in operativni kriteriji. Eur Neuropsychopharmacol. 1999; 9:83–91.
56. Souery D., Serretti A., Calati R., et al. Zamenjava razreda antidepresivov ne izboljša odziva ali remisije pri depresiji, odporni na zdravljenje. J Clin Psychopharmacol. 2011; 31 (4): 512–516.
57. Tandberg E., Larsen J. P., Aarsland D., Cummings J. L. Pojav depresije pri Parkinsonovi bolezni. Študija, ki temelji na skupnosti. Clin Neurophysiol. 2007; 118 (10): 2189–2194.
58. Thase M. E. Terapevtske alternative za depresijo, ki jo je težko zdraviti: narativni pregled stanja dokazov. CNS Spectr. 2004; 9 (11): 808–816.
59. Thase M. E., Rush A. J. Ko vam sprva ne uspe: zaporedne strategije za osebe, ki se ne odzivajo na antidepresive. J Clin Psychiatry. 1997; 58 (13): 23–29.

UDK 616.895.4:615 BBK 56.14-324

Bykov Yu V. Depresija, odporna na zdravljenje. – Stavropol, 2009. - 77 str.

Knjiga oriše sodobne poglede na zdravljenje na zdravljenje odpornih depresivnih stanj; Obravnavani so možni mehanizmi za nastanek terapevtske rezistence na antidepresive ter podane glavne klasifikacije in klinične značilnosti rezistentnih stanj. Posebna pozornost je namenjena možnim terapevtskim pristopom za premagovanje terapevtskega odpora v praksi zdravnika. Opisani so tako medicinski kot nemedicinski učinki, ki imajo določen terapevtski učinek v boju proti rezistentnim stanjem. Analizirane so posamezne skupine antidepresivov, pa tudi možnost njihove varne interakcije med seboj.

Recenzentka: doktorica medicinskih znanosti, profesorica Galina Elevna Mazo

© Bykov Yu, 2009

Ocena knjige………………………………………………………..5

Seznam okrajšav…………………………………………………6

Predgovor………..………………………………………………...8

ODDELEK I. Terapevtska odpornost in depresija……9

Nekaj ​​statističnih podatkov……………………………..............9

Koncept terapevtske odpornosti…………………10

Od zgodovine do sodobnih meril terapevtske rezistence…………………………………………………………………11

Glavne klasifikacije depresije, odporne na zdravljenje………………………………………………………….12

Nekateri možni mehanizmi za razvoj terapevtske odpornosti (zakaj se telo ne odzove na antidepresiv?)………………………………………………………………17

Klinika in diferencialna diagnoza dolgotrajnih depresivnih stanj…………………………………………………………21

ODDELEK II. Osnova taktike zdravljenja ………………………….....23

Glavne naloge, faze in pristopi k zdravljenju rezistentne depresije………………………………………………………….23

Splošne značilnosti antidepresivov………………………25

ODDELEK III. Glavne stopnje (koraki) premagovanja terapevtske rezistence …………………………...33

Prvi korak: optimizacija terapije (kaj storiti, če ni učinka primarnega antidepresiva?)………………………………………………………………33

Drugi korak: zamenjajte antidepresiv…………………………38

Tretji korak: kombinirajte antidepresive………………40 Četrti korak: antidepresiv + »neantidepresiv«

(povečanje)………………………………………………………………..43

Peti korak: nefarmakološke terapije…………51 1. Klasične nefarmakološke tehnike.……...51

Elektrokonvulzivna terapija ………………………………...51 Zdravljenje atropinokomatoze …………………………….....53

Plazmafereza………………………………………………………………..54

Zunajtelesna farmakoterapija……………………...56 Intravensko lasersko obsevanje krvi…………………….56

Pomanjkanje spanja………………………………………………………………57

Psihoterapija……………………………………………………………….58

2. Novo razvite nefarmakološke terapije…………………………………………………..58

Magnetna konvulzivna terapija …………………………...59 Transkranialna magnetna stimulacija……………….…60

Stimulacija vagusnega živca ………………………..…..60 Globoka možganska stimulacija …………………………………..61 Svetlobna terapija (fototerapija) …………………………….....62

Naredimo zaključke (namesto sklepa)………..…………….....63

Aplikacije……………………………………………………...65 Glavna literatura………..…………………...……………..68

RECENZIJA KNJIGE

Izid knjige, ki se osredotoča na problematiko na zdravljenje odpornih depresivnih stanj, je zelo pravočasen in pomemben. To je posledica ne le stalnega naraščanja razširjenosti depresije, ampak tudi dejstva, da je kljub hitremu povečanju števila zdravil s timoanaleptičnim delovanjem na trgu antidepresivov problem pomanjkanja učinka pri njihovi uporabi. ne približuje vsaj delni razrešitvi.

Koncept depresije, odporne na zdravljenje, je eden najbolj kontroverznih in nerešenih v sodobni psihiatriji. Na to kaže pomanjkanje soglasja pri definiciji tega koncepta in številni avtorjevi pristopi k klasifikaciji. Dejansko identifikacija tega koncepta ni povezana niti s kliničnimi značilnostmi depresivnih stanj niti z vzorci njihovega razvoja ali poteka. Prepoznavanje depresije, odporne na zdravljenje, temelji le na oceni odziva na zdravljenje z antidepresivi. Zato depresija, odporna na zdravljenje, ni niti diagnostična niti sindromna značilnost.

Pomemben vidik knjige je pokrivanje terapevtskih vprašanj. Sodobna literatura ponuja veliko različnih metod za premagovanje terapevtske rezistence, katerih dokazna baza je pogosto nezadostna. Poleg tega je bilo v zadnjih letih opisanih veliko število nezdravilnih metod za premagovanje terapevtske odpornosti pri depresivni motnji. V klinični realnosti mora zdravnik, ki se sooči s pomanjkanjem ali nezadostnim učinkom pri uporabi antidepresiva, najti odgovor na vprašanje - kaj je naslednji korak? Predlagana podrobna predstavitev uporabljenih priporočenih terapevtskih pristopov po korakih je nedvomno pomembna prednost knjige. Te informacije so jasno predstavljene v jeziku, ki je razumljiv zdravnikom, in zagotovo zagotavljajo potrebno osnovo za optimizacijo vodenja bolnikov z depresijo, ki je odporna na zdravljenje z antidepresivi.

Doktorica medicinskih znanosti, profesorica Galina Elevna Mazo

SEZNAM OKRAJŠAV

ACT – atropinokomatozno zdravljenje ACTH – adrenokortikotropni hormon

ILBI - intravenozno lasersko obsevanje krvi DOS - globoka možganska stimulacija HCA - heterociklični antidepresivi

DAST – terapija za spodbujanje dopamina DS – pomanjkanje spanja MAOI – zaviralci monoaminooksidaze

MCT – magnetna konvulzivna terapija MEIVNA – tehnika za nujno spremembo časa predpisovanja antidepresiva

NaSSA – noradrenergični in specifični serotonergični antidepresivi OOA – takojšnja ukinitev antidepresivov PA – plazmafereza

PR – psihoreanimatologija PPT – psihofarmakoterapija

RCT – randomizirana klinična preskušanja RLS – stimulacija vagusnega živca SNRI – selektivni zaviralci ponovnega privzema norepinefrina

SSRI - selektivni zaviralci ponovnega privzema serotonina SSRI - selektivni zaviralci ponovnega privzema serotonina in dopamina SSRI - selektivni zaviralci ponovnega privzema serotonina in norepinefrina

SSA – specifični serotonergični antidepresivi T3 – trijodtironin T4 – tetrajodtironin

TMS – transkranialna magnetna stimulacija TRD – terapevtsko odporna depresija TCA – triciklični antidepresivi UFOK – ultravijolično obsevanje krvi CNS – centralni živčni sistem ECT – elektrokonvulzivna terapija

EFT – zunajtelesna farmakoterapija

Posvečeno mojima učiteljema - Aleksandru Iljiču Nelsonu in Vladimirju Aleksandroviču Baturinu

PREDGOVOR

Začeti vprašanje depresije, odporne na zdravljenje, je zelo zanimivo, a daleč od preprostega. Po eni strani je aktualnost tega problema že dolgo nedvomna: glede na številne literarne vire (tako domače kot

in v tujini) pogostnost na zdravljenje odporne depresije (TRD) v praksi iz leta v leto narašča, kar raziskovalce vse bolj zanima. Po drugi strani pa so kljub nabranim izkušnjam v boju proti rezistentni depresiji meje tega problema zelo zabrisane. Tako so možni mehanizmi za razvoj TRD še daleč od razrešitve, diagnostični kriteriji za to težko stanje pa postavljajo več vprašanj kot odgovorov. Ne vedno uspešni poskusi obvladovanja TRD so privedli do več kot ducata antirezistentnih metod, od katerih so mnoge že postale zgodovina, tiste metode, ki ostajajo in se znova pojavljajo, pa so pogosto prisiljene računati s sodobnimi kanoni dokazov- medicini na osnovi. Poudarek te knjige je na odporu kot vzroku za kronifikacijo depresije. Opis samih klasikov depresivne epizode (razvrstitev, klinična slika, diagnoza) ostaja izven obsega tega gradiva, ker Temu je danes posvečeno ogromno literature. Edina izjema so bila vprašanja farmakologije in farmakokinetike sodobnih antidepresivov, kar je v celoti pojasnjeno z dejstvom, da znanje na tem področju daje dober začetek v fazi izbire taktike za boj proti TRD. Te monografije se nismo lotili napisati v obliki polnopravnega praktičnega vodnika. Zaradi nerešene narave številnih vprašanj, povezanih s TRD (vzročnost, klinični kriteriji, terapevtske taktike), je ta knjiga bolj priporočilne narave in je mešanica pregleda literature in avtorjevih lastnih praktičnih izkušenj.

in priporočila za pripravo te knjige. Avtor bo cenil vsako kritiko te knjige in upa, da bo ta publikacija koristila kliničnim zdravnikom pri zdravljenju bolnikov z depresijo, odporno na zdravljenje.

Da prideš do cilja, moraš iti

Honore de Balzac

ODDELEK I TERAPEVTSKA ODPORNOST

IN DEPRESIJA

MALO STATISTIKE

Splošno znano dejstvo je, da je depresija po vsem svetu v porastu. Statistični podatki, ki to potrjujejo, so navedeni v številnih literarnih virih in, da se ne ponavljamo, ne bomo prepisali številk o tako mračni dinamiki depresije v splošni populaciji, ampak se bomo podrobneje posvetili "našemu" problemu - odpornim pogojem. Tukaj so podatki, ki so za nas zanimivi. Po številnih literarnih virih je danes največji problem, povezan z depresivnimi motnjami, ta, da kljub pojavu velikega števila novih antidepresivov in pomembnemu napredku v razumevanju bioloških mehanizmov razvoja depresije v povprečju približno 30-60% bolniki s patologijo, povezano z depresijo, motnjami depresivnega spektra,

so odporni na trenutno zdravljenje s timoanaleptiki (tj. antidepresivi). (V.V. Bondar, 1992; E.B. Lyubov

2006; O. D. Pugovkina, 2006). Ni presenetljivo, da je napredovanje dolgotrajne in na zdravljenje odporne depresije na podlagi teh številk že dolgo resen klinični problem pri nas in v tujini. Danes ima približno 60–75 % bolnikov z depresivnimi motnjami po zdravljenju preostale znake depresivnih simptomov (S. Ballas, 2002), 5–10 % takšnih bolnikov pa kljub večkratnim poskusom zdravljenja z antidepresivi nima učinka. vse (M. E. Thase , 1987; A. A. Nierenberg, 1990). Pogosto uporabljen izraz »kronična depresija« (pojem, ki se v veliki meri prekriva z rezistenco) najdemo že pri približno 4 % celotne populacije (O. D. Pugovkina, 2006), za obdobje od 1945 do 2000 pa je skupno število dolgotrajnih depresij, ki trajajo do dveh let povečala z 20 na 45 % (Cross-national..., 1999). Ni zanikati, da rast terapevtsko odpornih stanj povzroča znatne socialno-ekonomske težave ne le za bolnike, ampak tudi za družbo v

na splošno. Po mnenju tujih avtorjev so bistveno povečani stroški pri zdravljenju depresije predvsem posledica porasta v praksi oblik, odpornih na zdravljenje (J. M. Russell, 2004). Poleg tega neuspešna uporaba antidepresivov (in drugih antirezistentnih metod) za depresijo ustvarja situacije, ki jih težko prenašajo ne le bolniki, ampak tudi zdravniki sami. Mimogrede, med dejavniki samomora pri bolnikih, ki trpijo zaradi dolgotrajne depresije, igra pomembno vlogo neučinkovitost zdravljenja, ki ga prejemajo.

POJEM TERAPEVTSKE ODPORNOSTI

Za začetek se spomnimo koncepta odpornosti s stališča splošne patofiziologije. Odpornost velja za temeljno biološko lastnost živega organizma. Odpornost razumemo kot stopnjo odpornosti organizma na enega ali drugega patogenega ali oportunističnega dejavnika, z drugimi besedami, to je individualni zaščitno-prilagoditveni odziv biosistema. Z rezistenco je tesno povezan koncept tolerance, ki se kaže z indukcijo določenih encimov, pa tudi z zmanjšanjem gostote receptorjev zaradi vnosa zdravilnih učinkovin v telo.

O terapevtski odpornosti na zdravila je vedno težko govoriti, saj je problem še daleč od rešitve ne samo v psihiatriji, ampak tudi na številnih drugih področjih sodobne medicine. Vendar se med vso pestrostjo neobčutljivosti na zdravila najpogosteje govori o odpornosti na PPT zaradi farmakoloških značilnosti psihotropnih zdravil. A kljub temu v psihiatriji ne pri nas ne v tujini še vedno ni splošno sprejetih definicij terapevtske rezistence. Zato odločitev o neobčutljivosti na psihotropna zdravila še vedno prinaša precejšnjo mero negotovosti. Razlog za to so očitno preveč zamegljene meje interpretacije tega stanja, pa tudi velik arzenal kvalitativnih značilnosti samega koncepta terapevtske odpornosti v psihiatrični praksi.

Med številnimi poskusi opredelitve tega stanja je najpogostejše mnenje pri nas (R. Ya. Vovin, 1975; S. N. Mosolov, 2004) naslednje:

terapevtsko odporni psihiatrični bolniki –

To so tisti bolniki, pri katerih ob dovolj aktivni (ustrezni) PFT ne pride do pričakovanih (napovedanih) pozitivnih sprememb v klinični sliki. Po drugi strani pa ustrezno PFT običajno razumemo kot predpisovanje zdravljenja v skladu z obstoječimi kliničnimi indikacijami, to je, ko obstaja diferenciran pristop, ki temelji na pravilni diagnozi z uporabo učinkovitega odmerka predpisanih psihotropnih zdravil.

OD ZGODOVINE DO SODOBNIH KRITERIJEV ZA TERAPEVTSKO ODPORNOST

Turboreaktivni motor kot pojav se skuša že dolgo neposredno opredeliti. Že v začetku 70. let prejšnjega stoletja (na podlagi dvajsetletne uporabe antidepresivov v psihiatrični praksi) se je nabralo obsežno klinično gradivo o odpornosti nekaterih endogenih depresivnih stanj na zdravljenje z antidepresivi. Do konca sedemdesetih let prejšnjega stoletja se je v literaturi vse pogosteje uporabljal izraz »na zdravljenje odporna depresija«. Približno v istem času je bila identificirana skupina tako imenovanih »podaljšanih depresivnih stanj«, ki je vključevala bolnike, pri katerih depresivni simptomi kljub uporabi vseh znanih metod zdravljenja niso popolnoma izginili. Obstajajo tudi druge definicije TRD (v razumevanju tistega časa): "dolgotrajna depresija", "kronična depresija", "nepopravljiva depresija", "neozdravljiva depresija". Takrat je veljalo, da je depresija odporna na zdravljenje, če so njene klinične manifestacije trajale več kot eno leto. Vendar se je že takrat verjelo, da koncepta "odpora" in "dolgotrajnega poteka" (glede na depresivne motnje) nista enaka, ampak različna biološka procesa (o tem bomo govorili spodaj, ker sodobni pogledi delijo to stališče) . Leta 1986 je Svetovna zdravstvena organizacija opredelila TRD kot "stanje, pri katerem vsaj dvomesečno zdravljenje z dvema zaporednima cikloma zdravljenja z antidepresivi, ki ustreza stanju, ni bilo uspešno."

Po sodobnih splošno sprejetih merilih (S.N.

Mosolov, 1995; F. Janičak, 1999; G. E. Mazo, 2005; M. N. Trivedi, 2003), depresija velja za odporno,če v dveh