Основният метод е химиотерапията. Проверката на диагнозата хронична лимфоцитна левкемия не винаги е индикация за антитуморна терапия. В някои случаи (обикновено в началото на заболяването) е оправдан подходът на изчакване и вижте, тъй като е доказано, че ранното започване на лечението не увеличава преживяемостта на пациенти с хронична лимфоцитна левкемия.

Показания за започване на химиотерапия:
1) синдром на туморна интоксикация (обилно нощно изпотяване, треска над 38 ° C, загуба на тегло);
2) анемия или тромбоцитопения, причинени от туморна инфилтрация на костния мозък;
3) автоимунна хемолитична анемия или тромбоцитопения (при липса на отговор към глюкокортикостероиди);
4) тежка лимфаденопатия и/или спленомегалия с компресия на органи и тъкани с нарушаване на техните функции;
5) времето на удвояване на абсолютната лимфоцитоза в периферната кръв е по-малко от 12 месеца;
6) хипогамаглобулинемия, придружена от повтарящи се инфекциозни усложнения;
7) масивна лимфоцитна инфилтрация на костния мозък;
8) левкоцитоза повече от 150 10 9 / l;
9) етап III-IVспоред класификацията на К. Рай.

Основното лекарство за лечениее хлоробутин (хлорамбуцил, левкеран). Има 2 основни начина на предписване на лекарството:
1) малки дози (0,07 mg/kg телесно тегло през ден в продължение на 14 дни; курсът се повтаря на всеки 28 дни);
2) големи дози (0,7 mg/kg веднъж седмично).

Ефектът се постига при 2/3 от пациентите, страничен ефектпрактическиотсъстващ. След получаване на отговор на лечението се провежда поддържаща терапия в доза от 10-15 mg 1-3 пъти седмично.

Приложение хлоробутинви позволява бързо да намалите броя на левкоцитите, но не винаги се постига намаляване на лимфните възли и далака. Следователно с превес в клинична картиналимфаденопатия и спленомегалия с умерена левкоцитоза, комбинирана терапия с хлорбутин и преднизолон (преднизолон 30-70 mg на ден + хлорбутин 10-20 mg на ден) може да се използва в курсове от 5-14 дни с прекъсвания от 2-4 седмици.

При непоносимост хлоробутин, резистентност към лекарството, както и при лица под 60 години може да се използва циклофосфамид в доза от 2-3 mg/kg дневно дневно перорално или 1000 mg интравенозно на всеки 2 седмици. Ефективността на лекарството е сравнима с хлорбутин, но са възможни странични ефекти (диспепсия, хеморагичен цистит).

Преднизолонв доза от 30-60 mg/m2 перорално дневно се предписва за автоимунна хемолитична анемия или тромбоцитопения. След постигане на ефекта дозата на глюкокортикостероидите постепенно се намалява до пълното спиране на лекарството.

Ако е неефективно монотерапияи прогресиране на заболяването (а в някои случаи и като въвеждащ курс), е възможно да се проведе полихимиотерапия по програмите COP (циклофосфамид, винкристин, преднизолон) или CHOP (COP + адриабластин). При пациенти в напреднала възраст със съпътстващи заболявания на сърдечно-съдовата система дозата на адриабластин се намалява (програма mini-CHOP).

Мигновен ефект комбинирано лечениедобреобаче, няма значително увеличение на средната преживяемост в сравнение с пациентите, получаващи монохимиотерапия. Трябва да се има предвид и по-силно изразената токсичност на полихимиотерапевтичните програми в сравнение с монотерапията.

Стандартни режими монохимиотерапияи полихимиотерапията увеличават продължителността на живота на пациентите средно с 2-3 години.

През последните години в клиничната практика бяха въведени нови технологии генериране на цитостатични лекарстваза лечение на хронична лимфоцитна левкемия - аналози на пуриновите нуклеозиди (флударабин, пентостатин, кладрибин).

Най-разпространеният флударабин, който може да се използва както при резистентност към други цитостатици (ефикасност 50-60%, степен на пълна ремисия 25%), така и за първична терапия (ефикасност 80%, степен на пълна ремисия 40-50%). Флударабин се предписва интравенозно (болус или капково) дневно в доза 25 mg/m2 в продължение на 5 дни. Средно са необходими 6 курса на лечение с 28-дневни интервали между тях.

Основна страна ефекте изразена миелосупресия с възможно развитие инфекциозни усложнения, автоимунната хемолитична анемия и невротоксичността са по-редки. Като цяло флударабин се понася добре и в момента се счита за най-добрият ефективно лекарствоза лечение на пациенти с хронична лимфоцитна левкемия, както като монотерапия, така и в комбинация с други лекарства (най-често с циклофосфамид, митоксантрон и ритуксимаб).

Последните няколко години се характеризират с активно прилагане на лечение на хронична лимфоцитна левкемиямоноклонални антитела: анти-CD20 (Mabthera, Rituximab) и анти-CD52 (Campath-1, Alemtuzumab). Понастоящем MabThera се използва в комбинация с флударабин и алкилиращи агенти в първа линия химиотерапия. При провеждане на химиотерапия от втора линия се използва комбинация от MabThera, пентостатин и циклофосфамид и други схеми.

Анти-CD52(Campath-1, Alemtuzumab) се препоръчва за втора линия химиотерапия като монотерапия или в комбинация с други цитостатици.

Съвременни химиотерапевтични подходи за лечение на хронична лимфоцитна левкемия:
I. 1-ва линия химиотерапия:
- Флударабин ± ритуксимаб
- Хлорбутин ± преднизолон
- Циклофосфамид ± преднизолон
- SOP (циклофосфамид, винкристин, преднизолон)
- FC (флударабин, циклофосфамид) ± ритуксимаб

II. 2-ра линия химиотерапия:
- Алемтузумаб
- PC (пентостатин, циклофосфамид) ± ритуксимаб
- Полихимиотерапия ± ритуксимаб или алемтузумаб

През последните години с хронична лимфоцитна левкемияПроучва се ефективността на алогенната трансплантация на хематопоетични стволови клетки и методите за биологично лечение.

Алогенна трансплантация хематопоетични стволови клеткиизползвани при пациенти под 55-годишна възраст при наличие на неблагоприятни прогностични фактори (по-специално високи нива на ZAP-70). Този метод на лечение се използва рядко, тъй като повечето пациенти са на възраст над 60 години и имат голям бройсъпътстващи заболявания.

След трансплантацияобщата преживяемост се увеличава значително, но това се компенсира от висока смъртност, свързана с лечението. С въвеждането на немиелоаблативни режими на кондициониране, броят на пациентите с хронична лимфоцитна левкемия, за които е показана трансплантация, може значително да се увеличи, а подобряването на метода ще намали броя на усложненията.

В някои случаи пациентите хронична лимфоцитна левкемияМогат да се използват палиативни методи на лечение (лъчева терапия, спленектомия, левкоцитафереза).

Лъчетерапияизползва се при наличие на тежка спленомегалия или конгломерат от лимфни възли с признаци на компресия на околните органи.

Необходимостта от спленектомия при пациенти с хронична лимфоцитна левкемия рядко възниква. Показания за спленектомия:
а) автоимунна хемолитична анемия, устойчива на лечение с глюкокортикостероиди и цитостатични лекарства;
б) тежка спленомегалия, която не се поддава на консервативни методи на лечение, включително лъчетерапия.

Левкоцитаферезаможе да се използва за профилактика и лечение на левкостаза при пациенти с хиперлевкоцитоза, с резистентна на лечение хронична лимфоцитна левкемия или при наличие на противопоказания за химиотерапия.

Лечение на усложненията на хроничната лимфоцитна левкемия(инфекциозни, автоимунни) се провежда съгл основни принципионкохематология.

4

1 Държавна бюджетна образователна институция за висше професионално образование Красноярски държавен медицински университет на името на. Професор V.F. Войно-Ясенецки

2 Окръжна клинична болница

3 Федерална държавна бюджетна институция Център за хематологични изследвания на Министерството на здравеопазването на Русия

4 Федерална държавна бюджетна институция Национален медицински и хирургичен център на името на Н. И. Пирогов на Министерството на здравеопазването на Русия

В-клетъчната хронична лимфоцитна левкемия е хетерогенно заболяване по клинични прояви и биологични характеристики. По време на диагностицирането на заболяването почти 70% от пациентите са на възраст над 65 години, повечето от тях към този момент имат няколко съпътстващи заболявания. Ефектът от лечението зависи от индивидуалната чувствителност на туморните клетки, токсичността на химиотерапията и съпътстващата патология. Целта на терапията е да осигури най-добро качество на живот на пациента и да започне лечение едва когато пациентът развие симптоми на заболяването. Въпреки че хроничната лимфоцитна левкемия (ХЛЛ) остава нелечимо заболяване, през последното десетилетие се наблюдава значителен напредък в разбирането на патофизиологията и подходите за лечение на ХЛЛ. Тази статия описва диагностичните въпроси и съвременните методи за лечение на това заболяване.

хронична лимфоцитна левкемия

диагностични критерии

Фактори с неблагоприятна прогноза

1. Бесмелцев С.С. Място и роля на флударабин в лечението на пациенти с неходжкинов лимфом // руски медицински журнал. – 2002. – Т. 10, № 24. – С. 1119-1125.

2. Волкова М. А. Клинична онкохематология, ръководство за лекари. – 2-ро изд. – М.: Медицина, 2007. – 1120 с.

3. Vorobyov A.I., Brilliant M.D. Ръководство по хематология. – М.: Медицина, 1985. Т.2 – 368 с.

4. Загоскина Т.П. Сравнителна оценкаефективност на режими, съдържащи флударабин, и имунохимиотерапия за хронична лимфоцитна левкемия // Терапевтичен архив. – 2010. – Т. 82, № 1. – С. 35-39.

6. Стадник Е.А. Модерен лекарствена терапияи прогностични фактори при хронична лимфоцитна левкемия. Преглед на литературата и собствени данни // Бюлетин на сибирската медицина. – 2008. – No 3. Приложение. – с. 41-52.

7. Баду X.C. Циклофосфамид, флударабин, алемтузумаб и ритуксимаб като спасителна терапия за интензивно предварително лекувани пациенти с хронична лимфоцитна левкемия // Кръв. – 2011. – кн. 118, № 8. – С. 2085-2093.

8. Bosch F. Fludarabine, cyclophosphamide и mitoxantrone като начална терапия на хронична лимфоцитна левкемия: Висок процент на отговор и ерадикация на заболяването // Clin. Cancer Res. – 2008. – кн. 14, № 1. – С. 155-161.

9. Bosch F. Флударабин, циклофосфамид и митоксантрон при лечението на резистентна или рецидивираща хронична лимфоцитна левкемия // Br. J. Haematol. – 2002. – кн. 119, № 4. – С. 976-984.

10. Bosch F. Ритуксимаб, флударабин, циклофосфамид и митоксантрон: нов, високо активен химиоимунотерапевтичен режим за хронична лимфоцитна левкемия // J. Clin. Oncol. – 2009. – кн. 27, № 27. – С. 4578-4584.

11. Byrd J.C. Рандомизирано фаза 2 проучване на флударабин със съпътстващо срещу последователно лечение с ритуксимаб при симптоматични, нелекувани пациенти с В-клетъчна хронична лимфоцитна левкемия: резултати от група B 9712 за рак и левкемия (CALGB 9712) // Кръв. – 2003. – кн. 101. № 1. – С. 6-14.

12. Byrd J.C. Насочване към BTK с Ibrutinib при рецидивираща хронична лимфоцитна левкемия // N. Engl. J. Med. – 2013. – кн. 369. No 1 – С. 32-42.

13. Byrd J.C. Тригодишно проследяване на нелекувани и лекувани преди това пациенти с CLL и SLL, получаващи ибрутиниб с едно лекарство // Кръв. – 2015. – кн. 125, № 16. – С. 2497-2506.

14. Химиотерапевтични възможности при хронична лимфоцитна левкемия: мета-анализ на рандомизирани проучвания на CLL. Trialists" Collaborative Group // J. nat. Cancer Inst. - 1999. - Том 91. № 10 - С. 861-868.

15. Dewald G.W. Хромозомни аномалии, открити чрез интерфазна флуоресцентна in situ хибридизация: корелация със значими биологични характеристики на B-клетъчна хронична лимфоцитна левкемия // Br. J. Haematol. – 2003. – кн. 121, № 2. – С. 287-295.

16. Döhner H. Геномни аберации и преживяемост при хронична лимфоцитна левкемия // N. Engl. J. Med. – 2000. – кн. 343, № 26. – С. 1910-1916.

17. Eichhorst B. Химиоимунотерапия с флударабин (F), циклофосфамид (C) и ритуксимаб (R) (FCR) срещу бендамустин и ритуксимаб (BR) при нелекувани преди това и физически здрави пациенти (pt) с напреднала хронична лимфоцитна левкемия (CLL) : резултати от планиран междинен анализ на The CLL10 Trial, международно, рандомизирано проучване на немската група за изследване на CLL (GCLLSG) // Кръв. – 2013. – кн. 122, № 21. – С. 526.

18. Eichhorst V. Терапия от първа линия с флударабин в сравнение с хлорамбуцил не води до голяма полза за пациенти в напреднала възраст с напреднала хронична лимфоцитна левкемия // Кръв. – 2009. – кн. 114, № 16. – С. 3382-3391.

19. Fischer M. Bendamustine в комбинация с ритуксимаб за нелекувани преди това пациенти с хронична лимфоцитна левкемия: многоцентрово изпитване фаза II на Германската група за изследване на хроничната лимфоцитна левкемия // J. Clin. Oncol. – 2012. – кн. 30, № 26. – С. 3209-3216.

20. Фон К.А. Химиоимунотерапия с ниска доза флударабин и циклофосфамид и висока доза ритуксимаб при нелекувани преди това пациенти с хронична лимфоцитна левкемия // J. Clin. Oncol. – 2009. – кн. 27, № 4. – С. 498-503.

21. Goede V. Взаимодействия между коморбидност и лечение на хронична лимфоцитна левкемия: резултати от немски групови проучвания за хронична лимфоцитна левкемия // Haematologica. – 2014. – кн. 99, № 6. – Р. 1095-1100.

22. Goede V. Obinutuzumab плюс хлорамбуцил при пациенти с CLL и съпътстващи състояния // N. Engl. J. Med. – 2014. – кн. 370, № 12. – С. 1101-1110.

23. Gribben J.G. Как лекувам ХЛЛ предварително // Кръв. – 2010. – кн. 115. – С. 187-197.

24. HillmenR. Ритуксимаб плюс хлорамбуцил като лечение от първа линия за хронична лимфоцитна левкемия: Окончателен анализ на отворено проучване фаза II // J. Clin. Oncol. – 2014. – кн. 32, № 12. – Р. 1236-1241.

25. Хисада М. Солидни тумори след хронична лимфоцитна левкемия // Кръв. – 2001. – кн. 98, № 6. – С. 1979-1981.

26. Ishibe N. Клинични характеристики на фамилна B-CLL в фамилния регистър на Националния раков институт // Leuk. Лимфом. – 2001. – кн. 42, № 1. – 2. – Р. 99-108.

27. Keating M.J. Флударабин: нов агент с голяма активност срещу хронична лимфоцитна левкемия // Кръв. – 1989. – кн. 74. – С. 19-25.

28. Knauf W.U. Фаза III рандомизирано проучване на бендамустин в сравнение с хлорамбуцил при нелекувани преди това пациенти с хронична лимфоцитна левкемия // J. Clin. Oncol. – 2009. – кн. 27, № 26. – С. 4378-4384.

29. Kröber A. V(H) мутационен статус, ниво на експресия на CD38, геномни аберации и преживяемост при хронична лимфоцитна левкемия // Кръв. – 2002. – кн. 100. – С. 1410-1416.

30. Линч Дж. Фаза II проучване на флударабин, комбиниран с интерферон-алфа-2а, последвано от поддържаща терапия с интерферон-алфа-2а при пациенти с нискостепенен неходжкинов лимфом // Am. J. Clin. Oncol. – 2002. – кн. 25, № 4. – С. 391-397.

31. Molica S. Инфекции при хронична лимфоцитна левкемия: рискови фактори и въздействие върху преживяемостта и лечението // Leuk. Лимфом. – 1994. – кн. 13, № 3-4. – Р. 203-214.

32. OpezzoR. Съотношението на експресия на LPL/ADAM29 е нов индикатор за прогноза при хронична лимфоцитна левкемия // Кръв. – 2005. – кн. 106. – С. 650-657.

33. Рай К.Р. Алемтузумаб при лекувани преди това пациенти с хронична лимфоцитна левкемия, които също са получавали флударабин // J. Clin. Oncol. – 2002. – кн. 20, № 18. – С. 3891-3897.

34. Roberts A.W. Значителна чувствителност на хронична лимфоцитна левкемия към инхибиране на BCL2: Резултати от проучване фаза I на navitoclax при пациенти с рецидивиращо или рефрактерно заболяване // J. Clin. Oncol. – 2012. – Vol.30, No. 5. – R.488-496.

35. SeiffertM. Използване на биологичното разнообразие и геномните аберации при хронична лимфоцитна левкемия // Leuk. Лимфом. – 2012. – кн. 53. – Р. 1023-1031.

36. SchöllkopfС. Риск от втори рак след хронична лимфоцитна левкемия // Int. J. Рак. – 2007. – кн. 121, № 1. – Р. 151-156.

37. ШустикС. Лечение на ранна хронична лимфоцитна левкемия: периодичен хлорамбуцил срещу наблюдение // J. на хематологията и онкологията. – 1988. – кн. 6, № 1. – С. 7-12.

38. Souers A.J.ABT-199, мощен и селективен BCL-2 инхибитор, постига антитуморна активност, докато щади тромбоцитите // Nat.Med. – 2013. – Т.19, № 2. – С. 202-208.

39. Thunberg U. CD38 експресията е лош предиктор за VH генен мутационен статус и прогноза при хронична лимфоцитна левкемия // Кръв. – 2001. – кн. 97. – С. 1892-1894.

40. Thurmes P. Коморбидни състояния и преживяемост при неизбрани, новодиагностицирани пациенти с хронична лимфоцитна левкемия // Leuk. Лимфом. – 2008. – кн. 49, № 1. – С. 49-56.

41. Wierda W.G. Офатумумаб като CD20 имунотерапия с един агент при рефрактерна на флударабин хронична лимфоцитна левкемия // J. Clin. Онкол – 2010. – Кн. 28, № 10. – С. 1749-1755.

42. Юил М.Р. Фамилна хронична лимфоцитна левкемия: проучване и преглед на публикувани проучвания // Br. J. Haematol. – 2000. – кн. 109, № 4. – С. 794-799.

Хроничната лимфоцитна левкемия (CLL)/дребнолимфоцитен лимфом е лимфопролиферативно заболяване, чийто морфологичен субстрат са туморни клонални лимфоидни клетки с размер и морфология на зрял лимфоцит и имунофенотип, съответстващ на В-лимфоцити в късните етапи на диференциация.

В европейските страни и Северна Америка CLL е най-често срещаният тип левкемия. В тези страни той представлява около 30% от всички левкемии. Годишната заболеваемост е 3-3,5 на 100 000 души от населението, нараствайки до 20 на 100 000 след 70-годишна възраст. CLL е изключително рядко сред узбеките. Не повече от един нов случай годишно се съобщава сред жителите на Япония.

CLL е по-честа при мъжете, съотношението на засегнатите мъже към жени е 2:1, средната възраст е 72 години. Почти 70% от пациентите са на възраст над 65 години, повечето от тях към този момент имат няколко съпътстващи заболявания. Това е особено важно да се има предвид, когато след химиотерапия се развият множество усложнения и се влошат хроничните заболявания. Средната възраст на пациентите, починали от ХЛЛ, е 79 години. Инфекциозните усложнения са основната причина за смърт при пациенти с ХЛЛ. Смъртността от инфекции представлява 30-50% от всички фатални случаи.

Въпреки значителния напредък в терапията, CLL остава нелечимо заболяване. Текущата цел на лечението е да се увеличи общата преживяемост (OS) и преживяемостта без прогресия (PFS), като същевременно се минимизира токсичността. Това е особено важно при възрастни хора със съпътстващи здравословни проблеми.

CLL е най-честата форма на левкемия при кръвни роднини. Средната възраст при диагностициране сред фамилните случаи е 58 години.

Проучване на хода на заболяването при 16 367 пациенти с CLL от 1973 до 1996 г. показва 1,2-кратно увеличение на честотата на вторите тумори. Установен е по-висок риск от развитие на меланом, лимфом на Ходжкин и остра миелоидна левкемия сред пациентите, лекувани с алкилиращи лекарства, и не е повишен сред нелекуваните пациенти и тези, лекувани само с флударабин.

Критериите за диагностициране на CLL са откриването на В-лимфоцити в периферната кръв в количества над 5 × 10 9 /l, наличието на най-малко 30% лимфоцити в аспирата на костния мозък и откриването на специфични маркери чрез потока. цитометрия. CLL клетките коекспресират CD5 антиген и В-клетъчни маркери CD19, CD20, CD23. Нивото на повърхностните имуноглобулини CD20 и CD79b върху туморните клетки е по-ниско, отколкото върху нормалните В лимфоцити.

Лимфомът на малките лимфоцити се диагностицира при наличие на лимфаденопатия, спленомегалия, цитопения, при условие че броят на В-лимфоцитите в кръвта не надвишава 5 × 10 9 / l. Предпоставка за поставяне на диагнозата е биопсия на лимфен възел.

от клинично протичане CLL е изключително разнороден. Прогнозата на заболяването зависи от наличието или отсъствието на неблагоприятни клинични, морфологични и молекулярно-генетични признаци. Разнородността на клиничните и лабораторни прояви е в основата на класификацията на CLL, разработена от A.I. Vorobyov. и Diamond M.D. Има осем форми на заболяването: 1) доброкачествена, 2) туморна, 3) прогресираща, 4) далачна, 5) костно-мозъчна, 6) коремна, 7) пролимфоцитна и 8) лимфоплазмоцитна.

Клиничните и лабораторни прогностични маркери включват левкоцитоза на периферната кръв в момента на започване на терапията, време на удвояване на лимфоцитите, клиничен стадий на заболяването, вид на лезията на костния мозък, пол, възраст, статус на пациента по ECOG и общ соматичен статус. Биологията на тумора се отразява чрез определени хромозомни аберации FISH метод, мутационен статус на VH гени, ниво на експресия CD 38, ZAP 70. Най-честите хромозомни промени са del 13q14 (40-60%), тризомия 12 хромозома (15-30%), del 17p13 (10%).

Анализът на кариотипа, клиничните прояви и продължителността на заболяването показа, че при изолирана делеция на 13q има стабилно състояние и бавна прогресия с добър отговор на терапията. Прогностична стойностТризомията 12 все още е предмет на дебат. Наличието на 17p често се свързва с мутация в туморния супресорен ген TP53 и е свързано с неблагоприятен ход на заболяването. Средната преживяемост на пациентите с тризомия 12 е 114 месеца, с делеция 11q - 79 месеца, а с делеция 17p - 32 месеца.

Мутационният статус на JgVH гените в CLL отразява най-значимите биологични характеристики на заболяването. Няколко проучвания са установили, че средният процент на преживяемост за съвременна терапияварира от 79 до 119 месеца при липса на мутации, докато при тях е 200-300 месеца.

Първият маркер, който корелира с мутационния статус, беше CD38+. Праговото ниво на експресия на CD38+ върху лимфоцитите в периферната кръв при CLL е 30%. Средната преживяемост в CD38-позитивната група е 109 месеца, в CD38-отрицателната група - 293 месеца. Разкрита е пряка връзка между липсата на IgVH генни мутации и експресията на тирозин киназа ZAP-70, липопротеин липаза (LPL) и металопротеаза (ADAM29). В допълнение към горните фактори, има поне дузина други прогностични фактори, които включват генна мутация на BCL6, генна експресия на BCL2, ниво на лактат дехидрогеназа (LDH), β2-микроглобулин в кръвния серум, експресия на цитокини (IL-4, IL -6) и фактор съдов ендотелен растежен фактор (VEGF).

Изборът на терапия и времето за започване на лечението зависи от възрастта, съпътстващата патология и наличието на неблагоприятни прогностични фактори.

От своя страна, ефективността на терапията до голяма степен зависи от спазването на дозата и режима на химиотерапията. Целта на лечението на CLL е постигане на ремисия. Клиничните и хематологичните критерии за отговор на лечението при B-CLL не позволяват да се прецени дълбочината на ремисия, т.е. броят на оставащите B-CLL лимфоцити в кръвта и костния мозък на пациента. Доказано е, че колкото по-ниско е нивото на останалите B-CLL туморни клетки, определено чрез поточна цитометрия или полимеразна верижна реакция (PCR), толкова по-добра е прогнозата на заболяването (по-дълги PFS и OS). Доказано е, че полуколичествените методи за определяне на минималната остатъчна болест (MRD) са неподходящи за клинична употреба. В момента четирицветната поточна цитометрия се превърна в най-достъпния и широко използван метод за определяне на MRD.

Първите лекарства за лечение на хронична лимфоидна левкемия са уретан и арсенови соли. От 1905 г. и през следващите 50 години локалната лъчетерапия е основен метод на лечение. В момента лъчевата терапия практически не се използва. През 1953 г. се появяват алкилиращи лекарства, първият от които е ембихин, в момента се използва хлорамбуцил. Според резултатите от проучването няма разлики в преживяемостта между ранното и забавеното приложение на хлорамбуцил. След хлорамбуцил бяха синтезирани нови алкилиращи лекарства; досега се използва само циклофосфамид (С). Третата най-важна стъпка в лечението на CLL е създаването на пуринови аналози. Флударабин (F) е един от първите синтезирани. Почти едновременно са получени и други пуринови аналози - пентостатин, кладрибин.

Първите клинични изпитвания бяха проведени при вече лекувани пациенти и показаха висока ефективноступотреба на флударабин. При 45% от пациентите, рефрактерни на всички терапии, е постигната ремисия: при 13% - пълна ремисия (CR) с продължителност 21 месеца, при 32% - частична ремисия (PR) с продължителност 13 месеца. Международната работна група по CLL, която изследва 695 пациенти, оцени ефективността на CHOP, SAR и флударабин при пациенти в стадий B и C. CR и PR са постигнати при 66% от пациентите, лекувани със SAR, при 77% лекувани с CHOP, и в 81% след лечение с флударабин. Броят на PR е съответно 13, 28 и 37%. Средната преживяемост е била 70 месеца с лечение със SAP, 68 месеца с лечение с CHOP и 74 месеца с флударабин.

От края на 90-те години моноклоналното антитяло срещу антигена CD20, ритуксимаб (R), се използва активно в клиничната практика. При нелекувани преди това пациенти общият отговор (OR) от монотерапия с ритуксимаб е 51-86%, честотата на CR е 4-19%. В групата, която е получила по-ранно лечение, общ отговор е получен при 25-45% от пациентите, PR само при 3%.

Резултатите от втората фаза на рандомизирано проучване на ефективността на флударабин с ритуксимаб (RF) при различни схеми доказаха, че комбинираната употреба на RF при нелекувани преди това пациенти позволява постигане на пълна и частична клинична и хематологична ремисия в 90% от случаите, на които 47% са CR. При лечение с флударабин в продължение на 6 месеца, последван от ритуксимаб в продължение на 2 месеца, са получени само 77% от ремисиите, от които 28% са CR. При средно проследяване от 23 месеца и двете групи не са достигнали средна преживяемост без заболяване или обща преживяемост.

Комбинации от флударабин с митоксантрон (М) (77% от ремисиите, от които 20% са CR), епирубицин (92% от ремисиите, 40% от CR) и циклофосфамид (88-100% от ремисиите, 35-50% от CR) ) бяха много ефективни.

В проучване от испанска група от 69 пациенти на възраст под 65 години с новодиагностицирана CLL, митоксантрон е добавен към флударабин и циклофосфамид. Общият отговор е 90%, MRD-негативен пълен отговор е 26%, MRD-положителен пълен отговор е 38%, PR е 26%. Тежка неутропения (степен 3 или 4) се развива при 10% от пациентите. Инфекциозни усложнения са докладвани съответно в 9% от случаите. Средната продължителност на отговора е 37 месеца. CR не може да се постигне при пациенти с 17p делеция.

Едно проучване оценява комбинацията от флударабин в комбинация с различни дози циклофосфамид и митоксантрон при 60 пациенти с рецидивираща или рефрактерна ХЛЛ. Пълен отговор е получен при 30 пациенти (50%), от които 10 случая (17%) са MRD-отрицателни и 17 (28%) с частичен отговор. Средната продължителност на отговора е 19 месеца. Основните усложнения са инфекции - 8%, неутропения, гадене и повръщане. По време на лечението смъртността от инфекциозни усложнения е 5%.

Някои изследователи са се опитали да постигнат по-високи нива на ремисия чрез добавяне на дексаметазон (D) към флударабин и циклофосфамид. Голям брой произведения са посветени на режима на шап, чието използване позволява да се получат до 94% от отговорите (47% CR), дори при пациенти, лекувани преди това с интензивна терапия. И когато се използва този протокол като терапия от първа линия, честотата на CR е дори по-висока (79%) с общ отговор при 95% от пациентите. Изключително важно е да се обърне внимание на факта, че при постигане на CR, молекулярни ремисии са регистрирани в 82% от случаите, а в 84% CR персистира в продължение на 2 години. от странични ефектиПри тази комбинация са наблюдавани само опортюнистични инфекции.

Група изследователи от Барселона използваха комбинация от химиотерапевтични лекарства флударабин, циклофосфамид, митоксантрон, ритуксимаб (R-FCM). Проведени са шест курса на терапия. Пациентите, които са постигнали отговор, са получавали ритуксимаб на всеки 4 месеца като поддържаща терапия. OO, PR при липса на MRD, PR при наличие на MRD, PR - са съответно 93%, 46%, 36% и 11%. Тежка неутропения се развива при 13% от пациентите. Големи и леки инфекции са докладвани съответно при 8% и 5% от пациентите. Установено е, че по-напредналите стадии, делецията на 17p или високите серумни нива на бета-2-микроглобулин корелират с по-ниска вероятност за постигане на CR.

През 2010 г. бяха публикувани данни от руски учени, които оценяват ефективността на различни схеми на лечение на CLL, включително флударабин (RFC, FCM, FC). Проучването включва 229 пациенти, от които 78 са получили програмата RFC, 72 - FCM, 79 - FC. В резултат на използването на RFC комбинацията е получен клинично значим терапевтичен ефект при 96% от пациентите, CR при 80% от първичните пациенти и при 53% от лекуваните преди това пациенти. При предписване на програмата FCM се наблюдава положителен отговор при 93% от пациентите, PR - при 75% от първичните и 42% от лекуваните преди това пациенти. При лечение на FC цялостен ефекте 80%, CR се наблюдава при 41% от първичните и 14% от лекуваните преди това пациенти. Сравнителен анализотговорът на терапията показа, че ефективността на комбинацията RFC значително надвишава ефективността на програмите FCM и FC без увеличаване на токсичността, което ни позволява да разглеждаме режима RFC като програма на избор при лечението на CLL.

Комбинираната терапия с флударабин, циклофосфамид и ритуксимаб (FCR) понастоящем е стандартното лечение от първа линия за CLL. Въпреки това, поради токсичност, режимът FCR трябва да се използва само при пациенти без значителни съпътстващи заболявания.

Не трябва да забравяме, че CLL е заболяване на възрастните хора и често съпътстващата патология и тежките усложнения могат да се превърнат в пречка за предписването на RFC терапия. При избора на курс е необходим балансиран подход, тъй като в момента това заболяване не е лечимо, трябва да се поддържа баланс между токсичност и ефективност.

Един от подходите за лечение на пациенти в напреднала възраст, страдащи от CLL, е използването на курс на RFC в намалени дози (RFClite). В едно проучване терапията с RFC lite е приложена на 50 пациенти на възраст 58 години. Средната продължителност на отговора е 22,3 месеца (5,2-42,5). Неутропения от III-IV степен е отбелязана в 13% от случаите по време на PCT цикли. В допълнение, терапията с левкеран (хлорамбуцил) в комбинация с ритуксимаб може да се използва при пациенти в напреднала възраст. Проучването на този режим включва 100 пациенти, средна възраст 70 години (43-86), средно проследяване 30 месеца. Общият отговор е 84%, PR е постигнат при 10%. Терапията с R-хлорамбуцил повишава нивата на отговор в по-голяма степен, отколкото само хлорамбуцил, въпреки че ремисии се постигат в по-малка степен, отколкото с RFC.

Голям брой произведения са посветени на прилагането на интерферони при химиотерапия, което помага да се увеличи преживяемостта без рецидив при пациенти с индолентни лимфоми, които включват лимфом на малки лимфоцити. Общият процент на отговор при пациенти, които преди това не са получавали терапия за основното си заболяване, е 75%, а при лекувани преди това пациенти е 76%. Средното време до прогресия на заболяването е 12 месеца. Токсичността от степен III се проявява с неутропения при 39% от пациентите, анемия при 17%, тромбоцитопения при 5%.

От 2008 г. лекарството бендамустин, което има бифункционална алкилираща активност и антиметаболитни свойства на пуриновите аналози, е одобрено за употреба в Съединените щати. Лечението с бендамустин показва подобрен процент на обективно повлияване (68% спрямо 31%) и процент на пълен отговор (31% спрямо 2%) в сравнение с хлорамбуцил. Освен това по време на лечението с бендамустин се наблюдава значително увеличение на PFS в сравнение с хлорамбуцил (21,6 спрямо 8,3 месеца).

Доказано е, че бендамустин е много ефективен в комбинация с ритуксимаб (протокол CLL2M). Общият отговор на терапията е 90,9%: 36 (32,7%) пациенти са имали PR, 61 (55,5%) са имали PR и 3 (2,7%) са имали нодален PR. Стабилизиране на заболяването е регистрирано при 10 (9,1%) пациенти. Въпреки това, сред 7 пациенти с 17p делеция, само 3 (42,9%) са постигнали PR.

Тази работа е продължение на многоцентровото, отворено, рандомизирано, фаза III CLL10 изпитване, сравняващо комбинацията BR с FCR от първа линия стандарт за грижа. В проучването са включени общо 688 пациенти без 17p делеция. Тази работа потвърди превъзходната ефективност на FCR терапията, където имаше по-високи нива на CR, преживяемост без прогресия и без събития. Предимството на програмата BR е по-малък брой инфекциозни усложнения, което е особено важно за слаби и възрастни пациенти.

Сериозен проблем при лечението на ХЛЛ остава рефрактерността към флударабин, която е свързана с резистентност към други цитостатици и ниска медиана на OS, не надвишаваща 1-2 години.

Алемтузумаб (Campas), анти-CD52 антитяло, се използва за лечение устойчиви форми CLL. Алемтузумаб предизвиква клиничен отговор при 40% от пациентите с рефрактерна ХЛЛ и при 80% от пациентите, когато се използва като терапия от първа линия. За разлика от повечето други режими за CLL, алемтузумаб е еднакво ефективен при пациенти с делеция на хромозома 17p в сравнение с други цитогенетични подгрупи. Добавянето на алемтузумаб към програмата FCR допринесе за постигане на бърз отговор при пациенти с рецидив на CLL, но беше придружено от голям брой инфекциозни усложнения както по време, така и след терапията.

През последните пет години се появи ново поколение моноклонални анти-CD20 антитела. Добри резултати при лечението на CLL са получени с употребата на ofatumumab. Офатомумаб е напълно човешко моноклонално антитяло срещу антигена CD20 със способността да инхибира ранното активиране на В-лимфоцитите. В международно проучване 138 пациенти са разделени на две групи: 59 души с резистентност към флударабин и алемтузумаб (FA-ref.), 79 резистентни към флударабин (BF-ref.) и наличие на противопоказания за употребата на алемтузумаб. Група BF-ref. се характеризира с голяма туморна маса (лимфни възли над 5 cm). Общият процент на отговор е 58% в първата група и 47% във втората. Пълна регресия на симптомите на заболяването и подобряване на цялостното здраве са постигнати съответно в 57% и 48% от случаите. Средната преживяемост без прогресия и OS са 5,7 и 13,7 месеца при FA-ref. група, и 5.9 и 15.4 месеца в БФ-реф. група, съответно. Обинутузумаб е глико-инженерно хуманизирано моноклонално антитяло тип II, което се свързва специфично с CD20 антигенния протеин на повърхността на злокачествени В лимфоцити.

Отвореното, рандомизирано, 2-етапно, 3-групово проучване „CLL11“ (фаза III) сравнява безопасността и ефикасността на комбинацията „obinutuzumab + chlorambucil“ (G-Clb) с хлорамбуцил самостоятелно (Clb; етап 1a), а също оценяват ефективността на комбинацията от G-Clb спрямо ритуксимаб плюс Clb (R-Clb; Етап 2) при пациенти с нелекуван преди това CLL и поне едно съпътстващо заболяване и/или креатининов клирънс< 70 мл/мин. Согласно полученным результатам на всех этапах медиана ВБП была значимо больше в группе G-Clb .

На всички млади, соматично интактни първични пациенти с делеция 17p се препоръчва да търсят донор за алогенна трансплантация на хемопоетични стволови клетки. Използването на автоложна трансплантация на кръвни стволови клетки не се оправдава поради развитието на голям брой рецидиви.

Въпреки появата на нови лекарства, пациентите с (17p) делеция/TP53 мутация представляват група с лоша прогноза. Обещаващо направление в лечението на пациенти с висок риск е таргетната терапия - използването на лекарства, насочени към BCR-свързани кинази. Те включват fostamatinib, Syk инхибитор, PCI-32765 (ibrutinib), Btk инхибитор, и CAL-101 (idelalisib), PI3K инхибитор. Тези лекарства показват доста висока ефективност. Характерна особеност на действието на лекарствата е бързата регресия на лимфните възли в комбинация с преходна лимфоцитоза, която вероятно се дължи на мобилизирането на клетки от тъканите в кръвния поток. Според препоръките на група изследователи от Германия, ако се открие мутация (17p)/TP53 в първия ред, е необходимо да се предпише PCI-32765 или CAL-101 в комбинация с rituximab. Употребата на CAL-101 е придружена от развитието на голям брой инфекциозни усложнения, при някои пациенти с фатален изход. Към днешна дата, поради нарастващите усложнения, някои проучвания са затворени.

Според резултатите от наблюденията на пациенти, приемащи ибрутиниб в продължение на три години, е установено намаляване на хематологичната токсичност и броя на инфекциозните усложнения, като същевременно се отбелязва увеличение на честотата на общия отговор на терапията и продължителността на ремисиите.

IN напоследъкАктивно се провеждат изследвания за използването на инхибитори на протеините от семейството Bcl-2 (AT-101), ABT-263 (Navitoxlax) и ABT-199 (Venetoclax). Първоначално използването на ABT-199 като монотерапия изглеждаше обещаващо, но по-късно беше открит важен страничен ефект - тромбоцитопения. В един протокол за лечение, единична доза ABT-199 при трима пациенти с рефрактерен CLL води до лизиране на тумора в рамките на 24 часа. Въпреки добрите резултати, свързани с употребата на нови лекарства, техният механизъм на действие и потенциалните ползи от комбинацията им с традиционни лекарства все още изискват по-внимателно проучване.

Имунотерапията и химиотерапията влошават хипогамаглобулинемията, налична при пациенти с CLL. Освен това химиотерапията води до потискане на всички части на имунния отговор, което е изпълнено с повишен риск от развитие на инфекциозни усложнения, които значително ограничават възможността за извършване специфично лечениеи служещи в повечето случаи като едно от звената в танатогенезата. Прогнозата за възстановяване зависи от редица причини, като например хода на основното заболяване, състоянието на гранулоцитната линия на хемопоезата, причинителя на инфекциозното заболяване, неговото разпространение, локализация на инфекцията, чувствителността на причинителя. агент на инфекциозното заболяване към лекарства, както и наличието на съпътстваща патология. За да се определи ролята на коморбидността за преживяемостта на пациентите, Германската група за изследване на лимфома проведе две многоцентрови проучвания, включващи общо 555 пациенти с CLL. Пациентите са разделени на три групи в зависимост от приложената химиотерапия: тези, получаващи флударабин с циклофосфамид, монотерапия с флударабин и хлорбутин. Проучванията показват, че най-ефективната като първа линия терапия е комбинирана употребафлударабин с циклофосфамид, а коморбидността е независим негативен прогностичен фактор. По този начин OS на пациенти с две или повече съпътстващи заболявания е 71,7 срещу 90,2 месеца в групата на пациенти с едно заболяване или без съпътстваща патология. PFS в първата и втората група е съответно 21% и 31,5%. Бих искал да обърна внимание на подобна комбинация от данни, а именно ниска обща преживяемост и преживяемост без прогресия на пациентите от първа група с коморбиден индекс ≥2 Специално внимание, тъй като високата честота на прогресия на CLL в тази група е свързана с намаляване на дозите на противотуморните лекарства поради съпътстваща патология, за да се сведат до минимум усложненията. Желанието да се намали смъртността, причинена от лекарствената токсичност, доведе до увеличаване на честотата на рецидивите и прогресията на CLL, което в крайна сметка повлия на общата преживяемост на пациентите и доведе до нейното намаляване.

По този начин разработването на алгоритми за лечение на хронична лимфоцитна левкемия трябва да се основава на следните основни точки: първо, трябва да се използват най-ефективните антитуморни режими; второ, при лечението е необходимо да се вземат предвид не само цитогенетичните характеристики на CLL, но и възрастта на пациентите и съпътстващата патология; трето, съпътстващата терапия трябва да се подобри, за да се сведе до минимум смъртността, свързана с употребата на лекарства.

Библиографска връзка

Бахтина В.И., Демко И.В., Кравченко С.К., Протопопова Е.Б. ХРОНИЧНА ЛИМФОЛЕКЕМИЯ // Съвременни проблеми на науката и образованието. – 2016. – № 3.;
URL: http://site/ru/article/view?id=24706 (дата на достъп: 12.12.2019 г.).

Предлагаме на вашето внимание списания, издадени от издателство "Академия за естествени науки"

Хроничната лимфоцитна левкемия (ХЛЛ) е онкологично заболяване на хемопоетичната система. Това е най-често срещаният тип левкемия при възрастни. Ето защо лечението на такива пациенти е сериозен социален проблем. В същото време сериозен проблем е лечението на тези пациенти, които вече не са податливи на традиционната химиотерапия. Междувременно използвайте като терапия от втора линия модерни лекарствави позволява да постигнете ремисия и да контролирате добре хроничната лимфоцитна левкемия. В същото време продължителността на живота на пациентите се увеличава и най-важното се запазва. добро качество. С въпроси за такива съвременни методиза лечение на това животозастрашаващо заболяване се обърнахме към ръководителя на хематологичния отдел на Павлодар районна болницатях. Г. Султанов, главен хематолог на свободна практика на Павлодарска област, хематолог от най-висока категория Ж.Б. SEISENBEKOVA и хематолог от регионалната болница в Костанай S.F. ШАРНЕВСКАЯ.

- Разкажете ни най-общо за хроничната лимфоцитна левкемия. Колко често се среща това заболяване и с какви симптоми е придружено?

- J.B. Сейсенбекова:Хроничната лимфоцитна левкемия е едно от най-честите онкохематологични заболявания при възрастни и принадлежи към групата на лимфопролиферативните заболявания. Характеризира се с неконтролирано образуване и натрупване на атипични моноклонални зрели В лимфоцити в кръвта, костния мозък, лимфните възли, черния дроб и далака, размножавайки се и натрупвайки се в костния мозък, те пречат на производството и функционирането на нормалните кръвни клетки.

- S.F. Шарневская:Хроничната лимфоцитна левкемия е вяло индолентно, т.е. бавно прогресиращо заболяване, което в началните етапи може изобщо да не се прояви. Но въпреки това характерните му симптоми са висока температура, нощно изпотяване, лимфаденопатия (увеличени лимфни възли и далак), склонност към инфекции и загуба на тегло.

Сега подходите към лечението на хроничната лимфоцитна левкемия са се променили. Преди това лечението започваше веднага след диагностицирането; сега, ако пациентът не се притеснява от нищо и няма рязка прогресия, тогава терапията се отлага. Тези. Тактиката е такава, че ранното започване на лечение на това заболяване не влияе върху продължителността на живота; лечението започва, когато има симптоми, които пречат на качеството на живот на пациента.

Жаннур Балтабаевна, какви методи се използват при лечението на това заболяване? Как се лекува ХЛЛ преди и как се лекува днес?

Стандартната химиотерапия за хронична лимфоцитна левкемия обикновено включва едно или повече лекарства. Изборът на програма за лечение зависи от възрастта, физическото здраве и други фактори. Освен това напоследък терапията на хроничната лимфоцитна левкемия отбеляза голям напредък. Задълбочените изследвания на етиологията и патогенезата на това заболяване направиха възможно диференцирането му на молекулярно ниво различни форми. Това отвори възможности за разработване на таргетни лекарства, антитела, които специфично унищожават само туморните клетки, без да засягат здравите органи и тъкани. През последните години се появи широка гама от такива лекарства. Те се използват в стандартната химиотерапия.

- Днес по отношение на злокачествените новообразувания често говорим за персонализирана терапия. Имат ли хематолозите на разположение такива лекарства за лечение на хронична лимфоцитна левкемия?

- J.B. Сейсенбекова:Първата линия на лечение на хронична лимфоцитна левкемия използва химиотерапевтични средства. Разбира се, те са много токсични и такова лечение променя качеството на живот на пациента до такава степен, че той вече не може да бъде активен член на обществото и се лекува само в болнични условия поради туморна интоксикация, анемия с различна дълбочина и други проблеми. Химиотерапията може да бъде допълнена с целеви биологични лекарства, по-специално ритуксимаб. Тогава пациентът става амбулаторен и на този етап вече не получава такава агресивна терапия, пациентът се наблюдава и му се изписват други лекарства. Тази тактика на лечение е приета в целия свят.

- Има ли нови подходи в лечението, които позволяват на пациента да запази качеството на живот?

- J.B. Сейсенбекова:Днес онкохематолозите имат на разположение иновативно лекарство - ибрутиниб. Това е инхибитор на тирозин киназата на Bruton, който играе важна роля в поддържането на жизнеспособността на злокачествените клетки. Чрез блокиране на тирозин киназата
Bruton, ibrutinib намалява проявите на хронична лимфоцитна левкемия. Лекарството се е доказало много добре в клиничната практика и е показало ефективност при лечението дори на рефрактерни пациенти, които не отговарят на стандартното лечение. Тези. Това е лекарство от втора линия, използва се, когато лекарствата от първа линия вече не са ефективни.

- Казахстанските пациенти имат ли възможност да се лекуват с това високоефективно лекарство?

- S.F. Шарневская:В Костанайска област го получават двама пациенти. Те бяха напълно имунизирани срещу лечението, което е било дадено преди това. Следователно лекарството помогна не само да спаси живота им, но също така имаше положителен ефект върху тяхното качество. Причината е добра поносимост, амбулаторна употреба. В допълнение, лекарството, за разлика от традиционните лекарства за химиотерапия, не предизвиква развитие на вторични солидни тумори. Получихме пълен хематологичен отговор, кръвната картина беше напълно възстановена, нямаше имунодефицит, лимфните възли бяха намалени по обем, нямаше огнища на пролиферация. Пациентите се върнаха към нормалния си начин на живот.

- J.B. Сейсенбекова:В района на Павлодар са регистрирани повече от 30 пациенти с ХЛЛ. Това са пациенти на различна възраст, с различни съпътстващи заболявания, различен стадий и тежест на заболяването и др. Двама пациенти с
минимален брой придружаващи заболявания и вече са получили лекарства от първа линия.
Те са лекувани с перорален ибрутиниб на амбулаторна база. Имаха добър отговор на терапията и тя беше придружена от минимален брой странични ефекти. Пациентите отбелязват по-малка токсичност на лекарството в сравнение с химиотерапевтичните средства. Лечението не наруши обичайния им начин на живот и следователно не повлия на качеството му. В същото време психологическото състояние на самия пациент и цялото му семейство се подобри, те останаха продуктивни и се появи вяра в проспериращо бъдеще. Бих искал да отбележа, че ибрутиниб е първото лекарство за лечение на CLL, което дава възможност за амбулаторно лечение на пациента.

- Разкажете ни по-подробно за програмата за ранен достъп за терапия с ибрутиниб.

- J.B. Сейсенбекова:През 2016 г., като част от своята корпоративна социална отговорност, компанията производител на ибрутиниб стартира програма за ранен достъп до терапия с това лекарство у нас. Предназначен е предимно за пациенти с рецидивираща или рефрактерна хронична лимфоцитна левкемия, които се нуждаят от ибрутиниб като втора или следваща линия на лечение.

Според условията на програмата на пациента се предоставя безплатно лечение за сметка на компанията до момента, в който държавата може да поеме предоставянето на ибрутиниб. Това е много важно, тъй като в случая говорим за дългосрочно и продължително лечение със скъпоструващо лекарство, което пациентът определено няма да може да заплати за своя сметка.

Какви са ползите от лечението с ибрутиниб? Колко ефективно е амбулаторното лечение в сравнение с редовната хоспитализация?

- J.B. Сейсенбекова: Ibrutinib се предлага в перорална форма, има много удобен режим на дозиране и добър профил на безопасност. Може да се използва амбулаторно, т.е. Няма нужда да отивате в болница за лечение с лекарството. Включването му в списъка на лекарствата за предоставяне на лекарства на амбулаторно ниво (не е включено в заповедта на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан от 4 ноември 2011 г. № 786 „За одобряване на списъка на лекарства и продукти медицински целиза безплатно предоставяне на населението в рамките на гарантирания обем на безплатна медицинска помощ на извънболнично ниво с определени заболявания (състояния) и специализирани терапевтични продукти") не само ще отвори достъп до високоефективна терапия за тези пациенти с В-клетъчна левкемия, които вече не отговарят на стандартното лечение, но и ще спестят финансови ресурси. В крайна сметка това елиминира необходимостта от хоспитализация на пациента и намалява разходите за лечение на усложнения от токсична химиотерапия. Освен това самият пациент не се откъсва от работата и семейството. Той остава социално активен, напълно дееспособен и продължава да е в полза на държавата и обществото.

Изготви Олга БАЙМБЕТОВА

Хроничната лимфоцитна левкемия е онкологично заболяване на хемопоетичната система, при което се нарушава процесът на узряване на кръвните клетки. Болестта в тази форма се развива бавно, понякога дори над 10 години. Протича практически без никакви симптоми, но с напредването започват да се появяват характерни признаци.

Ако хроничната лимфоцитна левкемия не се лекува своевременно, сериозна патологични променив организма. Раковите клетки имат способността да проникват в тъканите на други органи, далакът и черният дроб са засегнати предимно.

Главна информация

Хроничната левкемия е заболяване, при което атипичните ракови клетки присъстват в хемопоетичната система заедно със здравите клетки. Такива образувания се считат за злокачествени, защото имат способността да се делят бързо. С течение на времето раковите клетки изпълват цялото пространство на костния мозък и изтласкват здравите.

Хроничната лимфоцитна левкемия е заболяване, което засяга лимфоцитите. По отношение на свойствата си такива клетки имат подобна структура, но им липсва основната функция за защита на тялото. Когато здравите клетки са напълно изместени, имунитетът е отслабен и съществува риск от развитие на различни инфекциозни заболявания.

Този процес протича без никакви признаци. Първите симптоми започват да притесняват пациента едва в късен стадий на заболяването, когато по-голямата част от костния мозък вече е изпълнен с ракови клетки. Разберете за наличието на болестта на ранна фазавъзможно чрез кръвен тест, тъй като ще съдържа повишено съдържание на левкоцити.

Всяко заболяване или травматично нараняване е трудно да се понесе с такава диагноза. Процесът е свързан с факта, че новите лимфоцитни клетки не изпълняват правилните си функции.

Характеристики на заболяването:

• Статистиката показва, че заболяването е много по-често при мъжете.
• Сред регистрираните пациенти повечето от представителите на европейската раса.
• Някои хора имат наследствено предразположение към патологията. Ето защо е необходимо редовно да се вземат кръвни изследвания, ако близки роднини са имали левкемия.
• Пациентите често изпитват заболяването след 60-годишна възраст.
• При населението под 40-годишна възраст рядко се наблюдава хроничен тип на заболяването.
• Тъй като се развива бавно, заболяването има лека злокачествена форма. Този процес обаче значително отслабва имунните функции, което увеличава вероятността от образуване на други ракови тумори.

Хроничната миелоидна левкемия е вид заболяване, при което се повишава концентрацията на бели клетки в кръвта. Злокачествената патология има тенденция да прогресира бавно. В по-нататъшен процес тези клетки се отлагат в далака, което води до увеличаване на размера му.

причини

Хроничната лимфоцитна левкемия е вид заболяване, чиято поява е свързана с излагане на радиация и индустриални пестициди. Най-честата причина за развитието на заболяването се считат за генетични промени.

Здравите лимфоцитни клетки се влияят от определени фактори, поради което започват да се трансформират в атипични злокачествени клетки. А също и последствията от инфекциозни заболявания понякога се считат за причина за образуването на такова заболяване. Дори херпесният вирус, който е широко разпространен сред населението, може да наруши функционирането на хемопоетичната система, когато проникне в костния мозък.

Има няколко основни фактора, които формират хронична миеломоноцитна левкемия:

• Напреднала възраст. Колкото по-възрастен е пациентът, толкова по-голям е рискът от развитие на този вид левкемия.
• Радиоактивното излъчване допринася за образуването на болестта.
• отравяне химикали. Особено често с подобно заболяванесе сблъскват с хора, които влизат в контакт с бензин всеки ден.

Някои изследователи са склонни да вярват, че животът в близост до атомни електроцентрали влияе върху прогресията на хроничната лимфоцитна левкемия. Тази теория обаче не е научно обоснована и се проверява и днес. Понякога предходните фактори липсват напълно, така че точната причина за развитието на левкемия все още не е установена.

Диагностика

Класификацията на хроничната левкемия разделя заболяването на следните видове:

• Лимфоцитна. Раковите клетки атакуват лимфната система. Заболяването обикновено протича безсимптомно, започват да се появяват признаци последен етап. Рисковата група включва хора над 45 години.
• Миелоцитен. Това заболяване най-често се среща при възрастни хора и малки деца. Заболяването се характеризира с тежки прояви на анемия и също засяга централната нервна система.

Диагностичните мерки се извършват изчерпателно с помощта на различни техники. Първоначалното изследване включва направление за кръвен тест. Защото така може да се открие левкемия.

Има нужда от общ и биохимичен кръвен тест. Хроничното заболяване се характеризира повишено ниволевкоцити и намалено нивоеритроцити и тромбоцити.

След такова проучване можете да откриете възможни усложнениякъм други вътрешни органи. Всякакви злокачествен процесизследвани чрез биопсия. Обикновено такава диагностика се разделя на 2 вида:

• Изследване на костен мозък. Процедурата е необходима за точна диагноза и по-нататъшно лечение.
• Пункцията на гръбначния мозък дава възможност да се открие образуването на злокачествени клетки. Защото те много по-бързо проникват в гръбначния канал.

Ако след такова изследване се открие левкемия, се налага химиотерапия. Лекарствата за тази процедура се избират в съответствие с индивидуалните характеристики на тялото на пациента.

Ако хроничната лимфоцитна левкемия е придружена от значителни промени в костна тъкан, тогава има нужда да се подложи на ултразвук, ЯМР, компютърна томография. Понякога изпълняват генетично изследване, радиография. Провеждат се изследвания в ревматологията, вземат се извънставни пункции за анализ.

Симптоми

Хроничната лимфоцитна левкемия се развива толкова бавно, че много хора живеят с години, без да подозират диагнозата. Болестта се открива главно по време на рутина медицински преглед. Симптомите на това заболяване са подобни на други видове рак:

• Обща слабост и неразположение.
• Бледност на кожата.
• Повишено изпотяване и пристъпи на треска.
• Появата на уплътняване в подмишниците, шията, гърдите. Това се случва поради увеличаване на размера на лимфните възли.
• Усещане за пълнота в стомаха. Неразположението е свързано с увеличаване на размера на далака.
• Постоянно замаяност, чувство на тежест в левия хипохондриум.
• Образуване на тромбоза.

Хроничната миелоидна левкемия причинява следните симптоми:

• загуба на производителност;
• липса на апетит, характеризираща се с бърза загуба на телесно тегло;
• поради липса на тромбоцити кожатапоявяват се синини;
• туморната форма на хронично заболяване е придружена от постоянни инфекциозни лезии на тялото, които протичат с усложнения;
• бледа кожа, респираторна дисфункция;
• Поради натрупването на ракови клетки в костния мозък се появяват болки в ставите.

В някои случаи хроничната лимфоидна левкемия е придружена от патологии на слуховите органи и се появява шум в ушите. Понякога това също ще бъде засегнато менингиЕто защо трябва да обърнете внимание на появата на подуване на тъканите.

Въпреки бавното развитие, диагнозата провокира и смърт. Това се случва в резултат на инфекциозни лезии, напреднала анемия и някои пациенти развиват бъбречна недостатъчност.

Въпреки това, подобни симптоми на хронична лимфоцитна левкемия или миелоидна левкемия се наблюдават и при други заболявания. Следователно само лекар може да определи точната причина след задълбочена диагноза.

Лечение

Лечението на хронична левкемия се провежда по същия начин, както при остра формав хематологичен център. На пациента се препоръчва да ограничи всички възможни физически натоварвания и да премахне всички лоши навици.

За да се образуват нормални имуноглобулини, се препоръчва да се спазва диета. Диетата на човек с хронична левкемия трябва да включва протеинови храни, пресни плодове и зеленчуци. Строго е забранено да се пият каквито и да е алкохолни напитки през този период и дори когато е установена ремисия.

В периода на тежки симптоми се използва химиотерапия. Този метод на лечение се използва, ако е необходимо, до няколко пъти. Ако има индикации, тогава се извършва трансплантация на донорски костен мозък.

Обща информация за заболяването хроничен типпоказват, че такава левкемия не е напълно лечима. Въпреки това, употребата на лекарства, химиотерапия и лъчева терапия може да забави прогресията на заболяването.

Лъчевата терапия се предписва само в по-късните стадии на заболяването, когато всеки орган се увеличава значително по размер, техниката трябва да се използва само локално. Ако далакът е силно увреден, е необходимо да се отстрани.

Химиотерапията има 2 етапа:

• Интензивно лечение се прилага в продължение на 5 - 6 седмици след диагностицирането. Ако прекъснете терапията предсрочно, ремисия няма да настъпи.
• Терапията с привързаност е насочена към и унищожава атипичните ракови клетки.

Най-ефективният метод е трансплантацията на костен мозък. Раковите клетки се убиват от радиация, а здравите клетки се въвеждат по време на трансплантация.

Към днешна дата няма документирани случаи на пълно възстановяване от хронична левкемия, но преживяемостта на пациентите се влияе от фактори като пол, възраст, стадий на заболяването и ефективността на лечебната терапия. Средната преживяемост на пациентите е от няколко месеца до няколко години.

Пълната ремисия е състояние, при което броят на белите кръвни клетки, червените кръвни клетки и тромбоцитите е нормален. И също далакът и черният дроб не се увеличават, лимфната система е нормална. В тази ситуация състоянието трябва да продължи най-малко 60 дни.

Частичната ремисия включва намаляване на броя на белите кръвни клетки поне наполовина. При това състояние е възможно да се намали размерът на черния дроб.

Левкоцитозата, прогресивно заболяване, се счита, ако след всички процедури общото състояние се влоши, появяват се нови признаци, раковите клетки засягат голям брой жизненоважни органи. Заболяването се счита за стабилно, ако няма подобрения или рецидиви в резултат на лечението. Обикновено при тази диагноза симптомите не изчезват.

Всички пациенти с хронична левкемия периодично изпитват обостряния, които след известно време се заменят с ремисия. Ако се спазват всички установени стандарти за лечение, някои пациенти живеят повече от 30 години.

Мегакариоцитната левкемия е трудно лечимо заболяване. Ако подобни прояви се появят в детство, тогава има голяма вероятност от смърт.

Най-ефективното лекарство за избор за конкретен случай се определя от хематолог след преглед. Забранено е да приемате лекарства сами.

Някои пациенти дори се подлагат на лечение с народни средства. Тази техника няма да доведе до положителни резултати и дори може да бъде опасна, тъй като левкемията продължава да се развива.

Германската медицина с право се счита за най-прогресивната в света, нейните постижения са особено големи в областта на лечението на злокачествени заболявания на кръвта и хемопоетичните органи. Лечението на хронична лимфоцитна левкемия в Германия е по-успешно, колкото по-рано пациентът потърси помощ, но дори и в по-късните стадии на заболяването лекарите значително намаляват рисковете от екзацербации, спират процеса на разпространение и минимизират опасни симптомизаболявания. Лечението на хронична лимфоцитна левкемия се извършва по съвременни протоколи, които са по-ефективни и безопасни, във всеки случай предписването на терапия е индивидуално, като се вземат предвид етапът, разпространението на онкологичната патология, възрастта на пациента и други показатели. Прегледите на тези, които са посетили немски клиники с този проблем, потвърждават, че прогресивните методи за лечение на хронична лимфоцитна левкемия в Германия дават по-изразен положителен ефект, отколкото в страните от ОНД, където медицината е много по-слабо развита.

Водещи клиники в чужбина

Симптоми

Заболяването принадлежи към групата на неходжкиновите лимфоми – заболявания, при които се наблюдават мутации в лимфоцитите и кръвните клетки. Атипичните зрели клетки се натрупват в лимфните възли, костния мозък, кръвта, далака и черния дроб.

В половината от случаите заболяването се открива случайно, тъй като симптомите на хроничната лимфоцитна левкемия (ХЛЛ) са леки. Заболяването се развива бавно и пациентът може дори да не подозира в продължение на много години, че се нуждае от медицинска помощ. Като правило, в по-голямата част от случаите това заболяване засяга по-възрастните хора; ХЛЛ най-често се диагностицира при мъже на възраст между 50 и 70 години.

CLL в началния етап се характеризира със следните симптоми:

Безболезнено уголемяване на лимфните възли, далака и черния дроб. Обикновено първо се увеличават лимфните възли на шията, след това ингвиналните и коремна кухина. Тъй като се увеличават, лимфните възли стават по-видими, понякога създавайки компресия, която пречи на храносмилането, уринирането и други важни функции.

Появява се слабост, пациентът бързо се уморява и не може да работи толкова продуктивно, колкото преди. Има обилно нощно изпотяване, втрисане и леко повишаване на телесната температура. Пациентът започва да губи тегло.

Имунитетът бързо намалява, пикочно-половата и дихателната системи страдат и дихателна недостатъчност, кървене и други тежки усложнения.

При благоприятен ход на заболяването и навременно лечение прогнозата е доста благоприятна. Съвременните методи за лечение на хронична лимфоцитна левкемия в Германия позволяват на пациентите да живеят десетилетия без тежки усложненияи заплашителни симптоми.

Диагностика на хронична лимфоцитна левкемия в Германия

Много жители на страните от ОНД, идващи в Германия за лечение, се сблъскват с факта, че в родината им е поставена неправилна диагноза. Основната причина за това са несъвършените и остарели диагностични методи и невъзможността за достъп до иновативни методи за диагностика. Германските клиники разполагат с необходимото оборудване и техники, които дават възможност за 100% точно идентифициране на онкопатологията, установяване на степента на нейното разпространение и определяне кой вид лечение ще бъде най-ефективен.

Прегледът започва с консултация с онкохематолог, който извършва преглед, снема анамнеза и уточнява какви изследвания трябва да бъдат направени. Диагностичният план обикновено включва следните изследвания:

1. Лабораторни изследвания на кръвта
2. Генетични и имунологични изследвания
3. PET е най-много модерен видхардуерна диагностика, която може да се използва за идентифициране на най-малките клъстери от мутирали клетки
4. Дигитална радиография
5. Биопсия на тъкан от засегнатия лимфен възел.

Спецификата на хода на хроничната лимфоцитна левкемия е такава, че пациентите от групата с нисък риск изискват активно наблюдение за значителен период от време. Не всички пациенти имат възможност редовно да идват в Германия за диагностика. За тази категория граждани, които желаят да се лекуват в родината си, но все пак искат да знаят със сигурност, че получават правилната терапия, има услуга „второ мнение от лекар“. Представлява видеоконсултация по Skype, като пациентът я получава, без да напуска дома си. Немски онкохематолог, водещ специалист в клиниката, проучва изпратените от пациента диагностични данни и прави своята експертна преценка относно правилността на поставената в родината му диагноза и целесъобразността на предписаната терапия. Лекарят изготвя и индивидуален план за лечение, който включва най ефективни техники. Пациентът може да представи този план за лечение на своя лекуващ лекар, за да коригира терапията. За да получите услугата „второ мнение“, трябва да попълните формуляр за кандидатстване на уебсайта.

Водещи специалисти от клиники в чужбина

Как се лекува хроничната лимфоцитна левкемия в Германия?

Лечението на хронична лимфоцитна левкемия в Германия се предписва индивидуално, взема се предвид стадия на заболяването, кои органи са засегнати и какви усложнения има.

Наблюдение.Ако болестта не се прояви по никакъв начин, тогава в началния етап лекарите предпочитат да не предприемат никакви действия. терапевтични меркии са ограничени до активно наблюдение. Пациентът трябва да се подлага на редовни прегледи и да се консултира с лекар, така че при първите признаци на прогресия на CLL лекарят да предпише подходяща терапия. В допълнение, онкохематологът препоръчва да направите корекции в диетата и начина си на живот.

Предписани за премахване на симптомите (кортикостероиди, антибиотици). Освен това пациентът приема лекарства за укрепване на имунната система.

Химиотерапия.Водещият метод за лечение на ХЛЛ, както и на други онкохематологични заболявания. цитостатиците, приложени интравенозно или под формата на таблетки, потискат растежа на раковите клетки и тяхното разпространение, осигурявайки настъпването на ремисия. Системното приложение на лекарства гарантира навлизането на вредни за раковите клетки вещества не само в кръвта, но и в други органи и системи. Това значително намалява риска от разпространение патологичен процес. В Германия при лечението на CLL се използват лекарства от ново поколение, които имат несъмнени предимства пред използваните преди това. Така те са по-ефективни, но имат по-малко странични ефекти и нежелани усложнения. Съотношението на химиотерапевтичните лекарства и тяхната дозировка се избират индивидуално за всеки пациент.

Високодозова химиотерапия и трансплантация на костен мозък.Ако полихимиотерапията не доведе до желания ефект, може да се използва лечение с максимални възможни дози химиотерапия, последвано от трансплантация на костен мозък. Костен мозъке орган, който произвежда кръвни клетки; тази функция е нарушена поради заболяване и последваща химиотерапия. Следователно трансплантирането на здрав костен мозък е ефективен начин за установяване на производството на здрави, пълноценни лимфоцити и други кръвни клетки. В немските клиники се извършва алогенна трансплантация (трансплантира се донорски материал) или автоложна трансплантация (трансплантира се собствен материал на пациента, предварително изчистен от токсини и атипични клетки).

Лъчетерапия.Извършва се, когато е необходимо да се намали размерът на локализиран тумор. В Германия приетият стандарт за лъчетерапия е провеждането на сеанси върху нови модерни устройства, линейни ускорители. Предимството им е прецизното въздействие върху зоната на тумора, с най-малка грешка до 0,5 mm. Тази прецизност позволява туморът да бъде облъчен с по-висока доза радиация с минимален риск от увреждане на тъканите, поради което продължителността на сеанса се намалява без загуба на ефективност.

Лечение с моноклонални антитела. Този видиновативното лечение е показало висока ефективност при лечението на различни видове рак, включително при лечението на CLL. Основното е, че моноклоналните антитела, включени в лекарството, са в състояние да разпознаят раковите клетки и да взаимодействат само с тях, без да увреждат здравите клетки. Попадайки в организма, лекарството маркира атипични клетки, след което имунната системазапочва да ги възприема като опасни и се включва в борбата с болестта. Друг начин за използване на моноклонални антитела е да се прикрепят увреждащи елементи (химикали или радиоактивни частици) към тях. Тази комбинация ви позволява да унищожавате раковите клетки, без да навредите на здравите.

хирургия.Ако CLL е причинил увреждане на вътрешен орган (далак, черен дроб), е възможна пълна или частична резекция на този орган. По правило клиниките в Германия прибягват до минимално инвазивни операции: вместо големи хирургически разрези се правят малки, през които се отстранява увреденият орган. Ендоскопският метод ви позволява да намалите риска от инфекция, да намалите травмата на операцията и да направите следоперативния период на възстановяване най-кратък.

Възможна алтернатива: лечението на хронична лимфоцитна левкемия в Израел дава не по-малко впечатляващи резултати, нивото на медицината, оборудването на клиниката и професионализма на лекарите не е по-ниско от европейските стандарти. Липсата на езикова бариера е значителен плюс в полза на избора на тази страна.

Колко струва лечението на хронична лимфоцитна левкемия в Германия?

Цена и качество, което напълно отговаря на това - тази комбинация привлича хора от различни страни в Германия за лечение. Цената зависи от сложността на конкретния случай, необходимите терапевтични мерки, които ще осигурят най-висок резултат от терапията. Също така си струва да се има предвид, че рейтингът на клиниката и нивото на квалификация на лекуващия лекар също влияят върху ценообразуването. Като правило, дори преди да пристигне за лечение, на пациента се съобщава приблизителната цена на терапията; впоследствие, след диагностициране, цената може да бъде леко коригирана.

Предимства на лечението на хронична лимфоцитна левкемия в Германия

• Разширени диагностични методи
• Иновации в лечението
• Висок професионализъм на лекарите
• Нежни методи на лечение

За повече информация вижте раздела.