Отдел съдова система, допълваща сърдечно-съдовата система, се нарича лимфна система. Представлява допълнителен канал венозна система. Тясната връзка с него се потвърждава от подобна структура (има и клапи, лимфният поток е насочен от тъканите към сърцето). Лимфната система се различава от кръвоносната по това, че няма затворено пространство и централна помпа. Течността, която циркулира в него - лимфата - се движи бавно, налягането й е ниско.

Лимфогрануломатозата е злокачествено туморно заболяване лимфна система

Лимфната система има важна функция за почистване на тъканите, както и клетките на тялото и метаболизма. Лимфата се движи от тъканите до венозното русло, образува лимфоидни елементи, участва в имунологични реакции и участва в неутрализирането на бактерии и чужди вещества, които влизат в тялото. Лимфата също може да разпространява злокачествени клетки.

Туморното злокачествено заболяване на лимфната система се нарича лимфогрануломатоза, болест на Ходжкин или злокачествен гранулом. Един от основните признаци на лимфогрануломатоза е наличието на лимфни възли, така наречените гигантски клетки на Рийд-Березовски-Щернберг.

Едно от имената на болестта е свързано с името на Томас Ходжкин, който забеляза, че 7 пациенти са починали от неизвестна болест, при която се увеличават лимфните възли и далака, отбелязват се общо изтощение и слабост. Двадесет и три години по-късно С. Уилкс изучава случаите на болестта, описана от Ходжкин, и след единадесет свои наблюдения ги комбинира в болестта на Ходжкин.

Причини за лимфогрануломатоза

Причините за заболяването все още не са напълно изяснени, но са описани много случаи на съвпадение на появата на тази патология почти по едно и също време, на едно място, и много чести случаи на заболяването при некръвни роднини, които потвърждават версията за вирусна етиология (вирус на Epstein-Bar) . Наличието на вирусния ген може да се открие със специален биопсичен тест (двадесет до шестдесет процента от биопсиите могат да го потвърдят). Според същата теория се потвърждава известна връзка между заболяването и инфекциозната мононуклеоза. Появата на лимфогрануломатоза може да бъде улеснена от наследствено предразположение и контакт с химикали. Това заболяване засяга само хора, най-често европейци.

Хората страдат от болестта на Ходжкин на всяка възраст. Процентът на заболеваемост има два пика: двадесет до двадесет и девет години и след петдесет и пет години. Сред децата под десет години момчетата са по-склонни да се разболеят, честотата на заболеваемостта сред останалите възрастови групимъжете също са малко по-високи от жените.

Симптоми и видове заболявания

Лимфогрануломатозата има различни симптоми. Патологичният процес започва в лимфните възли. След това може да се разпространи буквално до всички органи, причинявайки симптоми на интоксикация на тялото: главоболие, слабост, сънливост, летаргия, апатия.

Причинявайки интоксикация на тялото, лимфогрануломатозата провокира появата на слабост и главоболие

Клиничната картина на заболяването се влияе от местоположението на лезията: в кой орган или органна система се намира. Но във всеки случай първо се засягат лимфните възли, най-често шийно-надключичните вдясно. В този случай здравословното състояние, като правило, не се нарушава. По време на прегледа лимфните възли са подвижни, не са слети с околните тъкани и кожа, понякога се наблюдава болка. След това те се увеличават постепенно, но понякога много бързо, сливайки се в големи образувания. Докато пият алкохол, малка част от пациентите съобщават за болка в областта на лимфните възли.

При някои пациенти в началото на заболяването се наблюдава увеличение на лимфните възли в медиастинума. Такова увеличение понякога може да бъде открито по време на флуорографско изследване или да се почувства по-късно, когато вече е значително по размер, когато се появи задух, кашлица и болка в гърдите.

Много рядко заболяването започва с изолирано засягане на лимфните възли, разположени в близост до аортата. Пациентът се притеснява, често през нощта, от болки в долната част на гърба. Понякога има остро начало на заболяването, когато пациентът внезапно вдига температура, нощно изпотяване и бързо губи телесно тегло. В такива случаи лимфните възли се увеличават по-късно.

Лимфогрануломатозата често се локализира в белите дробове. Обикновено при белодробна лимфогрануломатоза няма външни прояви. Често при това заболяване течността се натрупва в плевралната кухина, което е симптом на плеврално увреждане, което често се вижда на рентгенова снимка.

Най-често плеврата се засяга от увеличени лимфни възли, разположени в медиастинума или при наличие на огнища в белодробната тъкан. Лимфогрануломатозата на медиастинума може да нарасне в сърцето, трахеята и хранопровода.

Най-честата локализация на лимфогрануломатозата е костен. Най-често се засягат прешлените, гръдната кост, тазовите кости, ребрата и тръбестите кости. Ако костите са включени в процеса, това е придружено от болка, рентгеновата диагностика разкрива патологията много по-късно. Понякога първите видими прояви на заболяването са костни лезии, често на гръдната кост.

Черният дроб е орган с големи компенсаторни възможности, поради което се засяга от лимфогрануломатоза при начални етапипреминава без специфични симптоми и се появява късно.

Увреждането на стомашно-чревния тракт обикновено е вторично поради растеж на тумора от лимфните възли. Но понякога локализацията на лимфогрануломатозния процес се случва в стомаха или тънките черва, което засяга субмукозния слой без образуване на язви.

Когато лимфогрануломатозата засяга централната нервна система, по-често - гръбначен мозък, възникват сериозни неврологични разстройства.

При лимфогрануломатоза кожата често се засяга, което е придружено от сърбеж, алергични прояви и сухота. Около една трета от всички пациенти се оплакват от сърбеж на кожата с различна интензивност: от умерен, локализиран в областта на лимфните възли, до тежък дерматит. Почти всички пациенти съобщават за изпотяване по време на сън – от слабо до силно изпотяване. Загубата на телесно тегло съпътства крайните стадии на заболяването.

IN последните годиниДецата все по-често страдат от лимфогрануломатоза

Заедно с общо увеличениерастеж на децата онкологична патология, случаите на лимфогрануломатоза при деца, включително тези, открити в късните етапи, са зачестили. Това се дължи на късното насочване на родителите и ниската бдителност на лекарите по отношение на онкологията при децата. Това не е изненадващо: гледайки сладък малък, кой може да признае, че има толкова сериозно заболяване? Но според статистиката навременната диагноза значително увеличава ефекта от противотуморното лечение и го прави възможно пълно възстановяванедете или значително удължаване на ремисия.

Диагностика

Колкото и убедителна да е клиниката, диагнозата лимфогранулоза може да се постави само въз основа на резултатите от хистологично изследване, което трябва да разкрие лимфогранулома. Надеждността на морфологичната диагноза се потвърждава само от наличието на клетки на Березовски-Щернберг в хистологията. Сигурността на морфологичната диагноза е в потвърждаването й от трима морфолози.

За да диагностицирате лимфогрануломатоза, която е локализирана само в медиастинума, трябва да отворите гръдния кош. Диагнозата на лимфогрануломатозата, която се локализира само в ретроперитонеалните лимфни възли (много рядко), е невъзможна без аутопсия коремна кухинада вземе материал, необходим за хистологично изследване. Ако лимфните възли на медиастинума, белодробната тъкан, корените на белите дробове, костите и плеврата са включени в туморния процес, рентгеновото изследване може да помогне при диагностицирането, компютърна томография. За изследване на парааортните лимфни възли е показана лимфография.

Изследването на ретроперитонеалните лимфни възли чрез сканиране не е достатъчно точно, тъй като резултатът от него е фалшив в тридесет до тридесет и пет процента от случаите. Методът на директна контрастна лимфография с грешка от седемнадесет до тридесет процента се счита за по-точен. Диагнозата и стадият на заболяването се изясняват въз основа на медицински преглед и перкутанна биопсия костен мозък, рентгеново изследване гръден кош, контрастна ангиография, сканиране на черен дроб и далак, както и радионуклидно сканиране.

Лечение на лимфогрануломатоза

Успехът на лечението се влияе от стадия на заболяването, в който се провежда. Когато лезията е локализирана в няколко групи лимфни възли, което е характерно за първи и втори стадий, е възможно пълно излекуване с лъчева терапия. Дългосрочната полихимиотерапия дава висок процент на възстановяване дори при големи увреждания. Много хематолози смятат, че химиотерапията трябва да се комбинира с лъчева терапия. Заслужава да се отбележи, че химиотерапията и радиацията са много токсични. Между нежелани реакцииМоже да има гадене, повръщане, хипотиреоидизъм, увреждане на костния мозък, левкемия, безплодие. За съжаление, няма народни средства за лечение на лимфогрануломатоза, така че не трябва да експериментирате с народни средствалечение на това заболяване.

При сегашното ниво на развитие на медицината лимфогрануломатозата е лечима патология. Както бе споменато по-рано, прогнозата на заболяването се влияе от стадия на заболяването. 75 процента от пациентите с четвърти стадий изпитват петгодишна ремисия, докато пациентите с втори стадий преминават петгодишния праг на преживяемост. След петгодишна ремисия заболяването се счита за излекувано. Възрастните пациенти преживяват по-зле. Наличието на интоксикация е лошо за прогнозата на заболяването.

Видео

Кожните промени при пациенти с лимфогрануломатоза могат да бъдат специфични и неспецифични.

Специфични кожни променисе наблюдават изключително рядко (по-малко от 1% от случаите). Най-често те представляват замъглени, плътни, кафяви или синкави възли и възли, които са склонни към разпадане с образуване на язви (ulcus lymphogranulomatosus). Може също да се появят дифузни инфилтрати с телесен цвят или хиподерматит като персистиращ еризипел. Изключително рядко кожните промени могат да бъдат първият симптом на болестта на Ходжкин, най-често в тези случаи те са представени от инфилтрати, локализирани по скалпа. Понякога се развива некротизиращ тонзилит върху устната лигавица, причинен от разпадането на туморния инфилтрат.

Често се наблюдават неспецифични промени в болестта на Ходжкин (при 30-50% от пациентите). Най-често срещаните от тях са следните.

1. Кожна пигментация, често напомняща пигментация при болестта на Адисон. Той е най-изразен в области, които обикновено имат излишна хиперпигментация, особено в големите гънки и около зърната. Понякога пигментацията на кожата придобива странна форма; лигавиците остават непокътнати. Пигментацията се причинява от увеличаване на меланина в кожата.

2. Сърбежът на кожата, често съчетан с пигментация, често е първият. Тези симптоми могат да предшестват засягането на лимфните възли с месеци или години. Най-често силен сърбеж се появява на долните крайници; той е много упорит и се разпространява стабилно в други части на тялото. При наличие на сърбеж и пигментация на кожата, като правило, се открива увеличение на медиастиналните и перитонеалните лимфни възли.

3. Пруриго (Prurigo symptomatica) се характеризира с появата на уртикариоподобни и папулозни елементи, покрити с кървави корички на фона на сърбеж. След като папулите изчезнат, остава постоянна пигментация.

4. Придобита ихтиоза или ихтиозиформна атрофия на кожата, напомняща на ихтиоза вулгарис или екзема кракеле. Процесът обикновено започва от краката, но постепенно става универсален. Кожата става суха, атрофична и покрита с хиперкератозни люспи. Между люспите се виждат червени ивици от възпалена кожа, което прави клиничната картина подобна на екзема кракеле. Понякога тази ихтиоза има рецидивиращ курс (възможно е разрешаване на кожния процес с последващи рецидиви). При наличие на персистираща придобита ихтиоза, пациентът изглежда кахектичен. Причините за тази хемодерма най-вероятно са малабсорбция.

5. Алопеция. Това е често срещана клинична форма на хемодермия. Причините за него могат да бъдат разчесване, ихтиозиформна атрофия на кожата, ендокринопатии, причинени от специфична туморна инфилтрация на надбъбречните жлези или хипофизата. Понякога причината за алопеция може да бъде специфична туморна инфилтрация на кожата.

6. Ексфолиативна еритродермия. Това е рядък симптом на болестта на Ходжкин и често се бърка с универсалната придобита ихтиоза.

7., често дисеминиран, хеморагичен или некротичен, може да бъде първият симптом на лимфогрануломатоза.

Редките кожни промени включват: актиничен ретикулоид, булозни обриви, еритема нодозум, екзематиди.

Лимфогрануломатозата е вид заболяване с туморна етимология, което засяга човешката лимфна система. Освен това заболяването е наследствено. Според статистиката лимфогрануломатозата се среща три пъти по-често при пациенти, които вече имат случаи на това заболяване в семейната си история.

Обърнете внимание и на това истински причиниПоявата на лимфогрануломатоза все още не е проучена. Основната теория, която сега е приета в медицината, гласи, че заболяването се причинява от вируса на Епщайн-Бар.

Симптоми

Симптомите на заболяването могат да бъдат много обширни и, най-важното, разнообразни. Заболяването се проявява първоначално в лимфните възли. Въпреки това, самият процес на болезнено увреждане може лесно да се разпространи във всички органи. Отбелязва се, че процесът на разпространение протича на фона на интоксикация. Тук веднага можем да отбележим следните прояви:

• Слабост в цялото тяло.
• Летаргия, умора дори без физическо усилие.
• Сънливост.
• Появата на главоболие.

важно! Общата картина на проявите при лимфогрануломатоза се определя от това кой орган е засегнат.

Прояви в лимфните възли

На първо място, при лимфогрануломатоза, лимфните възли привличат вниманието, така че нека да определим основните симптоми:

• . В 75% от всички случаи на заболяването процесът започва в областта на цервикално-супраклавикуларните лимфни възли.
• Когато лимфните възли са увеличени, пациентът не изпитва дискомфорт или дискомфорт.
• Изключително в редки случаилимфните възли могат да бъдат болезнени. В по-голямата си част те остават подвижни и не са споени с кожата.
• Постепенно увеличените възли се сливат в по-големи образувания.

важно! Външен вид синдром на болканаблюдава се при някои пациенти в областта на увеличен лимфен възел само при консумация на алкохол.

Понякога лимфогрануломатозата може да започне с увеличаване на медиастиналните лимфни възли. Освен това началото в този случай често се открива случайно по време на проста флуорография. Освен това този тип се открива в по-късни етапи, но симптомите вече показват това. В по-късните етапи лимфните възли се увеличават толкова много, че водят до болка в гърдите, задух и кашлица.

В някои случаи заболяването може да не започне по много специфичен начин. Това се отнася за момента, в който лимфогрануломатозата започва с изолирана лезия на периаортните лимфни възли. Основният симптом в този случай е болката, която се появява в долната част на гърба, главно през нощта.

Лимфогрануломатозата може също да започне, като пациентът почувства всички признаци на треска и забележи бърза загуба на тегло. Заедно с това се появява нощно изпотяване, а самите лимфни възли се увеличават леко, но по-късно.

Най-често локализацията на заболяването се наблюдава в белодробната тъкан. В този случай външните прояви отсъстват или са напълно незначителни. Често можете да намерите натрупване на течност в плеврални кухини. Такова натрупване е признак на специфично увреждане на плеврата. Успявам да го забележа

Когато лимфогрануломатозата засяга костната тъкан, може да се отбележи, че заболяването най-често се локализира в следната последователност:

• Прешлени.
• Гръдна кост.
• Тазови кости
• Ребра.
• Много по-рядко могат да бъдат засегнати тръбните кости.

Първата и основна проява, че са засегнати костните структури е появата на болка. В този случай диагнозата се забавя до известна степен.

При лимфогрануломатоза увреждането на черния дроб може да се забележи късно, поради големите компенсаторни възможности на органа. Заслужава да се отбележи отделно, че изобщо няма специфични признаци на увреждане на органите.

Що се отнася до връзката между заболяването и стомашно-чревния тракт, тук отбелязваме, че всички прояви на лимфогрануломатоза са вторични и са свързани не толкова със самото заболяване, колкото с факта, че туморът, растящ от лимфните възли, започва да се компресира някои органи в стомашно-чревния тракт.

важно! В редки случаи има лезии, които са причинени директно от лимфогрануломатоза и засягат както стомаха, така и тънките черва. Процесът в този случай може да включва и субмукозния слой. В този случай не се образуват язви в стомаха.

Увреждането на централната нервна система се диагностицира много по-рядко при лимфогрануломатоза. Като правило най-често. Увреждането води до сериозни неврологични разстройства.

Нека се обърнем към ефекта на заболяването върху кожата и да разгледаме симптомите, които могат да се появят:

• Различни алергични прояви.
• Разчесване, което води до силен сърбеж.
• Суха кожа.
• Изпотяване се появява при всеки пациент, и
• Ако се наблюдава треска, това показва усложнение на заболяването.

Като цяло сърбежът на кожата се среща при 30% от всички пациенти с лимфогрануломатоза и може да се прояви просто като умерен сърбеж в областта на възпалението на лимфния възел или може да се разпространи под формата на дерматит по цялото тяло .

Лимфогрануломатоза (второто име е лимфом на Ходжкин) - се отнася до редица онкологични заболявания и се характеризира като заболяване на лимфната система, по време на което клетките на Березовски-Щернберг-Рийд (учените, открили това заболяване) могат да бъдат открити в лимфната тъкан.

Болестта се диагностицира при деца и възрастни. Лимфогрануломатозата е по-често при деца в юношеска възраст, а също и при възрастни на възраст 20, 50 години.

Какво е?

Лимфомът на Ходжкин (синоними: лимфогрануломатоза, болест на Ходжкин, злокачествен гранулом) е злокачествено заболяване на лимфоидната тъкан, характерна особеносткоето е наличието на гигантски клетки на Рийд - Березовски - Стърнберг (английски) руски, открити чрез микроскопско изследване на засегнатите лимфни възли.

причини

До близкото минало лимфогрануломатозата се смяташе за заболяване с инфекциозен произход. Смятало се, че неговият причинител може да бъде туберкулозният бацил. По-рядко тази роля се възлага на стрептококи, Escherichia coli, spirochete pallidum и дифтериен бацил. Имаше и предположения за вирусната етиология на лимфогрануломатозата, но това също не беше потвърдено.

Сега е установено, че туморните неоплазми (хематосаркоми и левкемии) се считат за определена патология на хемопоетичната система, а злокачествените клетки на Березовски-Щернберг са причина за развитието на лимфогрануломатоза.

Освен това някои фактори от живота, които могат да допринесат за появата на болестта, не са напълно разбрани. Те включват начин на живот, лоши навици, модели на хранене и професионални рискове. Някои проучвания предоставят данни за възможен рискпоявата на лимфогрануломатоза при лица, които са имали инфекциозна мононуклеоза или кожни заболявания, работещи в шивашката или дървообработващата промишленост, в селско стопанство, както и сред химици и лекари.

Съобщени са случаи на лимфогрануломатоза сред няколко членове в едно семейство или в един екип. Това предполага наличието на роля за слабо вирулентна инфекция с вирусна етиология и генетичната предразположеност на организма, но все още няма окончателни доказателства за това. По този начин все още не са открити конкретни и точни причини за лимфогрануломатоза.

Патологична анатомия

Откриването на гигантски клетки на Рийд-Березовски-Щернберг и техните мононуклеарни прекурсори, клетки на Ходжкин, в биопсичен препарат е задължителен критерий за диагностициране на лимфогрануломатоза. Според много автори само тези клетки са туморни.

Всички останали клетки и фиброза са отражение на имунния отговор на организма към растежа на тумора. Основните клетки на лимфогрануломатозната тъкан, като правило, ще бъдат малки, зрели Т-лимфоцити от CD2, CD3, CD4 > CD8, CD5 фенотип с различен брой В-лимфоцити. В различна степен присъстват хистиоцити, еозинофили, неутрофили, плазмени клетки и фиброза.

Съответно има 4 основни хистологични типа:

1. Вариантът с нодуларна склероза е най-честата форма, която представлява 40-50% от всички случаи. Обикновено се среща при млади жени, често се локализира в медиастиналните лимфни възли и има добра прогноза. Характеризира се с фиброзни връзки, които разделят лимфоидната тъкан на „възли“. Има две основни характеристики: клетки на Рийд-Березовски-Щернберг и лакунарни клетки. Лакунарните клетки са големи по размер, имат много ядра или едно многослойно ядро, цитоплазмата им е широка, лека, пенеста.
2. Лимфохистиоцитният вариант представлява приблизително 15% от случаите на лимфом на Ходжкин. Мъжете под 35 години са по-често засегнати и се срещат в ранни стадиии има добра прогноза. Преобладават зрелите лимфоцити, редки са клетките на Рийд-Березовски-Щернберг. Нискокачествен вариант.
3. Вариантът с потискане на лимфоидната тъкан е най-рядък, по-малко от 5% от случаите. Клинично съответства на IV стадий на заболяването. По-често при пациенти в напреднала възраст. Пълна липса на лимфоцити в биопсичния препарат; преобладават клетките на Reed-Berezovsky-Sternberg под формата на слоеве или фиброзни връзки или комбинация от тях.
4. Смесеният клетъчен вариант представлява приблизително 30% от случаите на лимфом на Ходжкин. Най-често срещаният вариант в развиващите се страни, при деца и възрастни хора. Мъжете са по-често засегнати, клинично отговаря на II-III стадий на заболяването с типична обща симптоматика и тенденция към генерализиране на процеса. Микроскопската картина се характеризира с голям полиморфизъм с много клетки на Рийд-Березовски-Щернберг, лимфоцити, плазмоцити, еозинофили, фибробласти.

Честотата на заболяването е приблизително 1/25 000 души/година, което е около 1% от процента на всички злокачествени неоплазми в света и приблизително 30% от всички злокачествени лимфоми.

Симптоми

Първите симптоми, които човек забелязва, са увеличените лимфни възли. Началото на заболяването се характеризира с появата на увеличени плътни образувания под кожата. Те са безболезнени при допир и понякога могат да намалят размера си, но впоследствие отново да се увеличат. След прием на алкохол се наблюдава значително увеличение и болезненост в областта на лимфните възли.

В някои случаи е възможно увеличаване на няколко групи регионални лимфни възли:

• Цервикални и надключични - 60-80% от случаите;
• Медиастинални лимфни възли – 50%.

Наред с локалните симптоми, пациентът е сериозно загрижен за общите прояви (симптоми от група В):

• Прекомерно изпотяване през нощта (вижте причините за прекомерно изпотяване при жените и мъжете);
• Неконтролирана загуба на тегло (повече от 10% от телесното тегло в рамките на 6 месеца);
• Треска, която продължава повече от една седмица.

Клиника "Б" характеризира по-тежкия ход на заболяването и позволява да се определи необходимостта от интензивно лечение.

Други симптоми, характерни за лимфогрануломатоза, включват:

• сърбеж по кожата;
• Асцит;
• Слабост, загуба на сила, загуба на апетит;
• Болка в костите;
• Кашлица, болка в гърдите, затруднено дишане;
• Болка в корема, лошо храносмилане.

В някои случаи единственият симптом на лимфогрануломатоза за дълго време е само постоянно чувствоумора.

Проблеми с дишането възникват, когато интраторакалните лимфни възли се увеличат. Тъй като възлите растат, те постепенно притискат трахеята и причиняват упорита кашлицаи други дихателни нарушения. Тези симптоми се влошават в легнало положение. В някои случаи пациентите отбелязват болка зад гръдната кост.

Етапи на заболяването с лимфогрануломатоза

Клинични проявленияГрануломатозата нараства постепенно и преминава през 4 етапа (в зависимост от степента на процеса и тежестта на симптомите).

Етап 1 - туморът се намира в лимфните възли на една област (I) или в един орган извън лимфните възли.

Етап 2 - увреждане на лимфните възли в две или повече области от едната страна на диафрагмата (отгоре, отдолу) (II) или орган и лимфни възли от едната страна на диафрагмата (IIE).

Етап 3 - увреждане на лимфните възли от двете страни на диафрагмата (III), придружено или не от органно увреждане (IIIE), или увреждане на далака (IIIS), или всички заедно.

• III(1) стадий - туморният процес е локализиран в горната част на коремната кухина.
• Стадий III(2) - увреждане на лимфните възли, разположени в тазовата кухина и по протежение на аортата.

Етап 4 - заболяването се разпространява извън лимфните възли до вътрешни органи: черен дроб, бъбреци, черва, костен мозък и др. с тяхното дифузно увреждане

За да изясните местоположението, използвайте буквите E, S и X, тяхното значение е дадено по-долу. Всеки етап е разделен на категория A и B според следното.

Буква А - пациентът няма симптоми на заболяването

Буква B - наличие на едно или повече от следните:

• необяснима загуба на телесно тегло повече от 10% от първоначалното тегло през последните 6 месеца,
• необяснима треска (t > 38 °C),
• обилно изпотяване.

Буква Е - туморът се разпространява в органи и тъкани, разположени до засегнатите групи големи лимфни възли.

Буквата S е лезия на далака.

Буква X - обемно образованиеголям размер.

Диагностика

За идентифициране на злокачествен гранулом днес най-много модерни техникилабораторно и инструментално изследване. Основан:

• върху подробни кръвни изследвания;
• високоспецифични мониториращи тестове за нивото на туморните маркери;
• PET изследвания;
• MRI изследване на органите на перитонеума, гърдите и шията;
• радиография;
• Ултразвуково изследване на лимфните възли на перитонеума и тазовата област.

Морфологичният статус на тумора се определя чрез пунктуация на лимфните възли или чрез метода на пълно отстраняване на възела за идентифициране на двуядрени големи клетки (Reed-Berezovsky-Sternberg). С помощта на изследване на костен мозък (след биопсия) се извършва диференцирана диагноза, като се изключват други злокачествени новообразувания.

Възможно е предписване на цитогенетични и молекулярно-генетични изследвания.

Как да се лекува лимфогрануломатоза?

Основният метод за лечение на пациенти с лимфогрануломатоза е комбинираната химиолъчева терапия, която варира по интензитет в зависимост от обема на туморната маса, т.е. общия брой туморни клетки във всички засегнати органи.

В допълнение, следните фактори влияят върху прогнозата:

• масивна лезия на медиастинума;
• дифузна инфилтрация и уголемяване на далака или наличието на повече от 5 огнища в него;
• увреждане на тъканите извън лимфните възли;
• увреждане на лимфните възли в три или повече области;
• увеличение на ESR повече от 50 mm/h в стадий A и повече от 30 mm/h в стадий B.

За лечение на пациенти с първоначално благоприятна прогнозаПрилагат се 2 до 4 курса химиотерапия в комбинация с облъчване само на засегнатите лимфни възли. В групата с междинна прогноза се използват 4-6 цикъла полихимиотерапия и облъчване на засегнатите области на лимфните възли. При пациенти с неблагоприятна прогноза на заболяването се провеждат 8 курса полихимиотерапия и облъчване на области с голям брой засегнати лимфни възли.

Прогноза

Най-голямо значение за прогнозата за лимфогрануломатоза има стадият на заболяването. Пациентите с 4-ти стадий на заболяването имат 75% петгодишна преживяемост, докато пациентите с 1-2 стадий имат 95% преживяемост. Прогнозата за признаци на интоксикация е лоша. Ранните признаци на неблагоприятен ход на заболяването са „биологични“ показатели за активност.

Биологичните показатели за активност включват:

• алфа-2-глобулин повече от 10 g/l,
• хаптоглобин повече от 1,5 mg%,
• увеличаване на общия анализ кръвна ESRповече от 30 mm/h,
• повишаване на концентрацията на фибриноген над 5 g/l,
• церулоплазмин повече от 0,4 екстинкционни единици.

Ако поне 2 от тези 5 показателя превишават посочените нива, тогава се определя биологичната активност на процеса.

Предотвратяване

За съжаление досега ефективна профилактика на това заболяванене е развит. Обръща се повече внимание на профилактиката на рецидивите, което изисква стриктно спазване на предписаната програма за лечение на лимфогрануломатоза и прилагане на необходимия режим и ритъм на ежедневието.

Сред най-честите причини за повторна поява на заболяването са слънчевото греене и бременността. След страдание от това заболяване възможността за бременност е възможна две години след ремисия.

Лимфогрануломатоза ( Лимфом на Ходжкин) - това е тумор заболяване на кръвоносната система, при които туморните клетки се образуват от зрели клетки на лимфоидна тъкан ( вероятно от В-лимфоцити). Началото на заболяването се характеризира със специфично увреждане на една група лимфни възли с постепенното разпространение на туморния процес в други органи ( далак, черен дроб и така нататък). В засегнатите лимфни възли се откриват туморни клетки на Hodgkin и Reed-Berezovsky-Sternberg, което е отличителна черта на това заболяване.


Протичането на заболяването е относително бавно, но без подходящо лечение се развива недостатъчност на много вътрешни органи, което води до смърт.

В структурата на всички туморни заболяванияПри хората лимфомът на Ходжкин представлява около 1%. Честотата на това заболяване е 2 - 5 случая на 1 милион население годишно. Заболяването може да засегне хора от всички възрасти, но има два пика на заболеваемост – първият е между 20 и 30 години ( каква е характеристиката на лимфогрануломатозата), а вторият - на възраст над 50 години ( характерни за повечето тумори). Мъжете боледуват 1,5 - 2 пъти по-често от жените.

Интересни факти

• Първо клинична картинаболестта е описана през 1832 г. от Томас Ходжкин, на когото е кръстена.
• Увеличаването на субмандибуларните лимфни възли се наблюдава при 80% от абсолютно здрави хора. Дългосрочното увеличение на други групи лимфни възли може да е признак на лимфогрануломатоза.
• С правилния подход лимфогрануломатозата може да бъде напълно излекувана ( ремисия може да се наблюдава в продължение на десетилетия).
• Японците и афро-американците развиват лимфогрануломатоза по-рядко от европейците.

Какво представляват левкоцитите?

Левкоцитите или белите кръвни клетки са група кръвни клетки, които осигуряват защитната функция на тялото - имунитет.

Структура и функция на левкоцитите

Левкоцитите защитават тялото и от двете външни фактори (бактерии, вируси, токсини), и от вътрешни повреди (предоставят противотуморен имунитет ). Те, както всички кръвни клетки, имат клетъчна мембрана, съдържаща цитоплазма ( вътрешната среда на живата клетка), различни органели ( структурни компоненти) и биологично активни вещества. Отличителна черталевкоцитите е наличието на ядро ​​в тях, както и липсата на собствен цвят ( Левкоцитите могат да се видят под микроскоп само с помощта на специални багрила).

В зависимост от структурата и изпълняваната функция има:

• базофили;

Базофили
Големи левкоцити, участващи в развитието на алергични и възпалителни реакции. Те съдържат голямо количество биологично активни вещества ( серотонин, хистамин и др), които се освобождават в околните тъкани, когато клетките са унищожени. Това води до локална вазодилатация ( и някои други реакции), което улеснява достъпа на други левкоцити до мястото на възпалението.

Неутрофили
Те съставляват от 45 до 70% от всички кръвни левкоцити. Неутрофилите са способни да абсорбират малки чужди материали ( фрагменти от бактерии, гъбички). Абсорбираните частици се унищожават поради наличието в цитоплазмата на неутрофилите на специални вещества, които имат антибактериален ефект ( този процес се нарича фагоцитоза). След абсорбиране и унищожаване на чужди частици, неутрофилът обикновено умира, освобождавайки в околната тъкан голямо количество биологично активни вещества, които също имат антибактериална активност и подпомагат процеса на възпаление.

Обикновено по-голямата част от неутрофилите в периферната кръв са представени от зрели клетки, които имат сегментирано ядро ​​( сегментирани форми). Младите неутрофили се срещат в по-малък брой, които имат удължено ядро, състоящо се от един сегмент ( пръчковидни форми). Това разделение е важно при диагностицирането на различни инфекциозни процеси, при които има значително увеличение на абсолютното и процентно съдържание на млади форми на неутрофили.

Моноцити
Най-големите клетки в периферната кръв. Те се образуват в костния мозък ( основният хематопоетичен орган при човека) и циркулират в кръвта в продължение на 2-3 дни, след което преминават в тъканите на тялото, където се превръщат в други клетки, наречени макрофаги. Основната им функция е да абсорбират и унищожават чужди тела (бактерии, гъбички, туморни клетки), както и собствените левкоцити, умрели на мястото на възпалението. Ако увреждащият агент не може да бъде унищожен, макрофагите се натрупват около него в големи количества, образувайки така наречената клетъчна стена, която предотвратява разпространението на патологичния процес в тялото.

Лимфоцити
Лимфоцитите представляват 25-40% от всички левкоцити в тялото, но само 2-5% от тях са в периферната кръв, а останалите са в тъканите на различни органи. Това са основните клетки имунна система, които регулират активността на всички други левкоцити, а също така са способни да изпълняват защитна функция.

В зависимост от функцията има:

• В лимфоцити.При контакт с чужд агент тези клетки започват да произвеждат специални антитела, което води до неговото унищожаване. Някои от В-лимфоцитите се превръщат в така наречените клетки на паметта, които съществуват дълго време ( в продължение на години) съхраняват информация за чуждо вещество и при повторното му попадане в тялото водят до бърз и силен имунен отговор.
• Т лимфоцити.Тези клетки са пряко включени в разпознаването и унищожаването на чужди и собствени туморни клетки ( Т клетки убийци). В допълнение, те регулират активността на други клетки на имунната система, повишавайки ( Т помощни клетки) или отслабване ( Т-супресори) имунни реакции.
• NK клетки ( естествени убийци). Основната им функция е да унищожават туморните клетки на собственото си тяло, както и клетките, заразени с вируси.

По-голямата част от левкоцитите се намират в кръвта. Тези клетки се намират в по-малки количества в почти всички тъкани на тялото. Когато възникне патологичен процес ( инфекция в тялото, образуване на туморна клетка) определена част от левкоцитите веднага се унищожават и от тях се освобождават различни биологично активни вещества, чиято цел е да неутрализират увреждащия агент.

Увеличаването на концентрацията на тези вещества води до факта, че още повече левкоцити започват да текат от кръвта към лезията ( този процес се нарича хемотаксис). Те се включват и в процеса на неутрализиране на увреждащия агент, като тяхното унищожаване води до освобождаване на още повече биологично активни вещества. Резултатът от това може да бъде пълното унищожаване на агресивния фактор или неговата изолация, което ще предотврати по-нататъшното разпространение в тялото.

Къде се произвеждат левкоцитите?

Първите кръвни клетки започват да се появяват в ембриона в края на третата седмица от вътрематочното развитие. Те се образуват от специална ембрионална тъкан - мезенхим. Впоследствие, на определени етапи от развитието, хемопоетичната функция се изпълнява от различни органи.

Хематопоетичните органи са:

• Черен дроб.Хемопоезата в този орган започва от 8-9 седмици от вътрематочното развитие. Черният дроб произвежда всички фетални кръвни клетки. След раждането на дете хемопоетичната функция на черния дроб се потиска, но в него остават „спящи“ огнища на хемопоеза, които могат да се активират отново при някои заболявания.
• далак.Започвайки от 11-12-та седмица на вътрематочно развитие, хематопоетичните клетки мигрират от черния дроб към далака, в резултат на което в него започват да се образуват всички видове кръвни клетки. След раждането на дете този процес е частично инхибиран и далакът се превръща в орган на имунната система, в който се извършва диференциация ( окончателно узряване) лимфоцити.
• Тимус ( тимус). Това е малък орган, разположен в горната част на гърдите. Образуването на тимуса настъпва в края на 4-та седмица от вътрематочното развитие и след 4-5 седмици в него мигрират хематопоетични клетки от черния дроб, които се диференцират в Т-лимфоцити. След пубертета има постепенно намаляване на размера и функцията тимусната жлеза (възрастова инволюция), а до 40-50-годишна възраст повече от половината от тимуса се заменя с мастна тъкан.
• Лимфните възли.В ранните етапи на ембрионалното развитие хемопоетичните клетки мигрират от черния дроб към лимфните възли и се диференцират в Т-лимфоцити и В-лимфоцити. Единични лимфоцити в лимфните възли могат да бъдат открити още на 8-та седмица от развитието на плода, но масовата им пролиферация настъпва до 16-та седмица. След раждането на човек лимфните възли също изпълняват защитна функция, като са една от първите защитни бариери на тялото. Когато различни бактерии, вируси или туморни клетки навлизат в лимфните възли, те започват да засилват образуването на лимфоцити, насочени към неутрализиране на заплахата и предотвратяване на по-нататъшното й разпространение в тялото.
• Червен костен мозък.Костният мозък е специално вещество, разположено в кухините на костите ( таза, гръдната кост, ребрата и други). До четвъртия месец от вътрематочното развитие в него започват да се появяват огнища на хемопоеза, а след раждането на дете това е основното място за образуване на кръвни клетки.

Как се образуват левкоцитите?

Образуването на левкоцитите, подобно на други кръвни клетки, започва в ембрионалния период. Техните най-ранни предшественици са така наречените хематопоетични стволови клетки. Те се появяват по време на вътреутробното развитие и циркулират в човешкото тяло до края на живота му.

Стволовата клетка е доста голяма. Цитоплазмата му съдържа ядро, в което са разположени ДНК молекули ( Дезоксирибонуклеинова киселина). ДНК се състои от много субединици - нуклеозиди, които могат да се комбинират помежду си в различни комбинации. Редът и последователността на взаимодействие на нуклеозидите в молекулите на ДНК определя как ще се развива клетката, каква структура ще има и какви функции ще изпълнява.

В допълнение към ядрото, стволовата клетка има редица други структури ( органоиди), които осигуряват поддържането на жизнените процеси и метаболизма. Наличието на всички тези компоненти позволява на стволовата клетка, ако е необходимо, да се трансформира ( диференцират) във всяка кръвна клетка. Процесът на диференциация протича в няколко последователни етапа, на всеки от които се наблюдават определени промени в клетките. Придобивайки специфични функции, те могат да променят структурата и формата си, да намалят размера си, да загубят ядрото и някои органели.

Стволовите клетки произвеждат:

• прогениторни клетки на миелопоезата;
• прекурсорни клетки на лимфопоезата.

Прогениторни клетки на миелопоезата
Тези клетки имат по-ограничена способност да се диференцират. Техният растеж и развитие се извършва в костния мозък и резултатът е освобождаването на предимно зрели клетъчни елементи в кръвния поток.

Прекурсорните клетки на миелопоезата произвеждат:

• Червени кръвни телца -най-многобройните клетъчни елементи на кръвта, които пренасят кислород в тялото.
• Тромбоцити -малки тромбоцити на кръвта, които участват в спирането на кървенето, когато кръвоносните съдове са увредени.
• Някои видове левкоцити -базофили, еозинофили, неутрофили и моноцити.

Клетки предшественици на лимфопоезата
От тези клетки в костния мозък се образуват незрели Т-лимфоцити и В-лимфоцити, които чрез кръвния поток се транспортират до тимуса, далака и лимфните възли, където завършват процесите на тяхната диференциация.

Какво е лимфогрануломатоза?

В човешкото тяло постоянно възникват много мутации, които се основават на неправилното взаимодействие на нуклеозидите в ДНК молекулите. Така всяка минута се образуват хиляди потенциални туморни клетки. При нормални условия, когато се появят такива мутации, се задейства генетично програмиран механизъм за самоунищожение на клетката, който предотвратява нейния растеж и по-нататъшно възпроизвеждане. Второто ниво на защита е имунитетът на организма. Туморните клетки бързо се идентифицират и унищожават от клетките на имунната система, в резултат на което туморът не се развива.

Ако описаните механизми са нарушени или в резултат на др неизвестни причинимутантната клетка не се унищожава. Този процес е в основата на лимфогрануломатозата, при която се образува туморна клетка, вероятно от мутирал В-лимфоцит ( Според някои изследователи туморът може да се образува от Т-лимфоцити). Тази клетка има способността да се дели неконтролируемо, което води до образуването на много нейни копия ( клонинги).

Основните туморни клетки при лимфогрануломатозата са клетките на Рийд-Березовски-Щернберг и клетките на Ходжкин, кръстени на учените, изследвали това заболяване. Първоначално туморният процес започва с появата на тези клетки в един от лимфните възли на тялото. Това предизвиква активиране на редица защитни реакции - много левкоцити мигрират към лимфните възли ( лимфоцити, неутрофили, еозинофили и макрофаги), чиято цел е да предотврати разпространението на туморните клетки в тялото и да ги унищожи. Резултатът от описаните процеси е образуването на клетъчен ствол около туморните клетки и образуването на плътни фиброзни ( белег) нишки, които растат в целия лимфен възел, образувайки така наречения гранулом. Поради развиващите се възпалителни реакции настъпва значително увеличение на размера на лимфните възли.

С напредването на заболяването туморните клонове могат да мигрират към други лимфни възли ( които се намират близо до почти всички тъкани и органи), както и в самите вътрешни органи, което ще доведе до развитие на описаните по-горе патологични реакции в тях. В крайна сметка нормална тъкан на лимфните възли ( или друг засегнат орган) се заменя с нарастващи грануломи, което води до нарушаване на неговата структура и функции.

Причини за лимфогрануломатоза

Причината за лимфома на Ходжкин, подобно на повечето туморни заболявания, не е установена досега.

Проведени са много проучвания за идентифициране на връзката между лимфогрануломатозата и експозицията на общи онкогени ( фактори, които повишават риска от развитие на всякакви туморни заболявания) - йонизиращи лъчения и разни химически вещества, но надеждни данни, потвърждаващи наличието на връзка между тях, не са получени.


Днес повечето изследователи са на мнение, че инфекциозните агенти играят важна роля в развитието на лимфогрануломатозата, както и различни разстройстваимунната система на организма.

Фактори, които увеличават риска от развитие на лимфогрануломатоза са:

• вирусни заболявания;
• имунодефицитни състояния;
• генетично предразположение.

Вирусни заболявания

Вирусите са фрагменти от ДНК молекули, които проникват в клетките на тялото и се въвеждат в техния генетичен апарат, в резултат на което клетката започва да произвежда нови вирусни фрагменти. При разрушаването на засегнатата клетка новообразуваните вируси навлизат в междуклетъчното пространство и заразяват съседните клетки.

Единственият фактор, за който е доказано, че влияе върху развитието на лимфома на Ходжкин, е вирусът на Epstein-Barr, който принадлежи към семейството на херпесните вируси и причинява инфекциозна мононуклеоза. Вирусът засяга предимно В-лимфоцитите, което води до тяхното повишено делене и разрушаване. Вирусна ДНК се открива в ядрата на туморните клетки на Reed-Berezovsky-Sternberg при повече от половината пациенти с болест на Ходжкин, което потвърждава участието му в туморната дегенерация на лимфоцитите.

Имунодефицитни състояния

Научно доказано е, че хората със синдром на придобита имунна недостатъчност ( СПИН) са предразположени към поява на лимфогрануломатоза. На първо място, това се дължи на повишен риск от заразяване с различни инфекции, включително вируса на Epstein-Barr. В допълнение, човешкият имунодефицитен вирус ( причиняващ СПИН) развива и засяга Т-лимфоцитите, което води до намаляване на противотуморната защита на организма.

Рискът от развитие на лимфом на Ходжкин също е леко повишен при хора, които приемат лекарства, които потискат имунната система ( при лечение на туморни заболявания или трансплантация на органи).

Генетична предразположеност

Наличието на генетично предразположение към лимфогрануломатоза се доказва от по-честата поява на това заболяване при близнаци, ако единият от тях е болен. Досега обаче не е възможно да се идентифицират специфични гени, чието наличие предразполага към появата на лимфом на Ходжкин, така че този въпрос остава открит за науката.

Симптоми на лимфогрануломатоза

Клиничните прояви на това заболяване са много разнообразни. Заболяването протича дълго време без никакви симптоми и често се диагностицира в по-късните етапи на развитие.

Проявите на лимфогрануломатоза са:

• подути лимфни възли;
• симптоми, причинени от увреждане на вътрешните органи;
• системни прояви на заболяването.

Увеличени лимфни възли ( лимфаденопатия)

Първата и постоянна проява на лимфогрануломатоза е увеличение на една или няколко групи лимфни възли, настъпващо на фона на пълно благополучие. Обикновено първо се засягат субмандибуларните и цервикалните лимфни възли ( наблюдавани в повече от половината от случаите), но е възможно първично увреждане на аксиларните, ингвиналните или всяка друга група лимфни възли. Те се увеличават ( може да достигне гигантски размери), стават плътно еластични по консистенция, обикновено безболезнени, лесно се движат под кожата ( не е слят с околните тъкани).

Впоследствие процесът се разпространява отгоре надолу, засягайки лимфните възли на гръдния кош, корема, тазовите органи, долните крайници. Увреждането на периферните лимфни възли обикновено не е придружено от влошаване на благосъстоянието на пациента, докато техният размер не се увеличи толкова много, че започват да оказват натиск върху съседните тъкани и органи, което ще доведе до появата на съответните симптоми.

Най-честите прояви на увеличени лимфни възли с лимфогрануломатоза могат да бъдат:

• кашлицаПоявява се при компресиране на бронхите и възниква в резултат на дразнене на рецепторите за кашлица. Обикновено кашлицата е суха, болезнена и не се облекчава от конвенционалните антитусивни лекарства.
• диспнея.Чувството за липса на въздух може да възникне в резултат на компресия на самата белодробна тъкан или на трахеята и големите бронхи, което затруднява преминаването на въздуха в белите дробове и обратно. В зависимост от тежестта на компресията респираторен трактзадух може да се появи по време на физическа активност с различна интензивност или дори в покой.
• Нарушение на преглъщането.Увеличените интраторакални лимфни възли могат да компресират лумена на хранопровода, предотвратявайки преминаването на храната през него. Първоначално става трудно да се преглъщат твърди и груби храни и в крайна сметка ( със силно притискане на хранопровода) - и течна храна.
• оток.Венозната кръв от цялото тяло се събира в горната и долната празна вена ( съответно от горната и долната половина на тялото), които се вливат в сърцето. При притискане на празната вена се наблюдава увеличаване на венозно наляганевъв всички органи, от които се влива кръв в него. В резултат на това част от течността излиза съдово леглои прониква в околните тъкани, образувайки оток. Притискането на горната празна вена може да се прояви като подуване на лицето, шията и ръцете. Притискането на долната празна вена се характеризира с подуване на краката и уголемяване на вътрешните органи ( черен дроб, далак) в резултат на нарушен отлив на кръв от тях.
• Лошо храносмилане.Притискането на определени области на червата води до по-дълъг престой на храната в него, което може да се прояви чрез подуване на корема, запек, редуващи се с диария ( диария). Освен това, когато съдовете, доставящи кръв към чревните стени, се компресират, може да се развие тяхната некроза ( тъканна смърт). Това ще доведе до остра чревна непроходимост, изискваща спешно лечение хирургична интервенция.
• Увреждане на нервната система.Доста рядко явление при лимфогрануломатоза. Причинява се главно от компресия на гръбначния мозък от увеличени лимфни възли, което може да доведе до нарушена чувствителност и двигателна активност V определени областитяло ( по-често в краката, ръцете).
• Бъбречно увреждане.Също така доста рядък симптом на лимфом на Ходжкин, причинен от разширяване на лимфните възли на лумбалната област и компресия на бъбречната тъкан. Ако единият бъбрек е засегнат, може да няма клинични прояви, тъй като вторият ще функционира нормално. При изразена двустранна пролиферация на лимфни възли и двата органа могат да бъдат засегнати, което ще доведе до развитие на бъбречна недостатъчност.

Симптоми, дължащи се на увреждане на вътрешните органи

Като всяко туморно заболяване, лимфомът на Ходжкин е склонен към метастази, т.е. миграция на туморни клетки към всяка тъкан на тялото ( с развитието на описаните по-горе патологични реакции и образуването на грануломи).

Проявите на увреждане на вътрешните органи могат да бъдат:

• Уголемяване на черния дроб ( хепатомегалия). Увреждането на този орган се наблюдава при повече от половината пациенти. Развитието на патологични процеси в черния дроб води до увеличаването му по размер. Нарастващите грануломи постепенно изместват нормалните чернодробни клетки, което води до нарушаване на всички функции на органа.
• Увеличен далак ( спленомегалия). Този симптом се среща при приблизително 30% от пациентите с лимфогрануломатоза и е характерен за късните стадии на заболяването. Увеличеният далак има плътна консистенция, безболезнен е и обикновено не причинява неудобства на пациента.
• Нарушение на хематопоезата в костния мозък.Когато костните кухини са заселени с туморни клетки, може да настъпи постепенно изместване на нормалната тъкан на червения костен мозък, което ще доведе до неговото разрушаване хемопоетична функция. Резултатът от този процес може да бъде развитието на апластична анемия, която се характеризира с намаляване на броя на всички клетъчни елементи на кръвта.
• Увреждане на скелетната система.В допълнение към нарушаването на хемопоетичната функция на костния мозък, туморните метастази могат да доведат до увреждане на самата костна тъкан. В резултат на това структурата и здравината на костите се нарушават, което може да се прояви като болка в засегнатата област и патологични фрактури ( възникващи при минимални натоварвания). Най-често се засягат телата на прешлените, гръдната кост, тазовите кости и по-рядко - ребрата, дългите тръбести кости на ръцете и краката.
• Увреждане на белия дроб.Наблюдава се в 10 - 15% от случаите и най-често се причинява от покълването на патологичен процес от увеличени лимфни възли. По правило това в началото не е придружено от никакви симптоми. В по-късните стадии на заболяването, с масивно увреждане на белодробната тъкан, може да се появи задух, кашлица и други прояви дихателна недостатъчност.
• Сърбеж по кожата.Този симптом се причинява от увеличаване на броя на левкоцитите във всички лимфни възли и други органи. Когато тези клетки се разрушат, от тях се освобождават много биологично активни вещества, някои от които ( хистамин) водят до усещане за парене и болка в определен участък от кожата. В по-късните стадии на заболяването сърбежът може да бъде причинен и от повишаване на концентрацията на билирубин в кръвта ( възниква, когато изтичането на жлъчка от черния дроб е нарушено).

Изброените симптоми са най-честите и важни от гледна точка на диагностика и лечение на лимфома на Ходжкин. Въпреки това, специфични грануломи при лимфогрануломатоза могат да се образуват в почти всеки човешки орган, нарушавайки неговата структура и функция, което може да се прояви в голямо разнообразие от симптоми.

Въз основа на изброените прояви ( а също и след обстоен преглед на пациента) има 4 стадия на заболяването, които се определят от броя на засегнатите лимфни възли или други вътрешни органи. Определянето на стадия на лимфогрануломатозата е изключително важно за правилното предписване на лечението и прогнозирането на резултатите от него.

В зависимост от степента на туморния процес се различават:

• Етап I.Характеризира се с увреждане на една група лимфни възли или един нелимфоиден орган ( черен дроб, бели дробове и др). На този етап клиничните прояви на заболяването почти винаги липсват, а увеличените лимфни възли могат да станат случайна находка по време на профилактичен преглед.
• Етап II.Засегнати са няколко групи лимфни възли над или под диафрагмата ( дихателен мускул, който отделя гръдния кош от коремните органи), а грануломи се откриват и в нелимфоидни органи. Клиничните прояви на заболяването се появяват по-често, отколкото в първия стадий.
• Етап III.Характеризира се с увеличаване на много групи лимфни възли от двете страни на диафрагмата, както и наличието на много грануломи в различни органи и тъкани. При по-голямата част от пациентите в стадий III са засегнати далакът, черният дроб и костният мозък.
• VI етап.Характеризира се с увреждане на един или повече вътрешни органи или тъкани с изразено нарушение на тяхната структура и функция. Увеличените лимфни възли на този етап се откриват в половината от случаите.

Системни прояви на заболяването

Лимфогрануломатозата, както всички туморни заболявания, води до нарушаване на адаптивните реакции и общо изтощение на тялото, което се характеризира с наличието на редица симптоми.

Системните прояви на лимфогрануломатозата могат да бъдат:

• Повишена телесна температура.Това е една от най-специфичните прояви на заболяването. Обикновено има вълнообразно повишаване на температурата до 38 - 40ºС, което е придружено от мускулна болка, втрисане ( усещане за студ и треперене) и може да продължи до няколко часа. Намаляването на температурата се случва доста бързо и винаги е придружено от обилно изпотяване. Обикновено пристъпите на треска се записват веднъж на няколко дни, но с напредването на заболяването интервалът между тях се скъсява.
• Слабост и повишена умора.Тези симптоми обикновено се появяват в етапи III - IV на заболяването. Появата им се причинява както директно от растежа, така и от развитието на туморни клетки ( които консумират голям дял хранителни веществаот телесните резерви) и активиране ( последвано от изтощение) защитните системи на организма, насочени към борба с тумора. Болните са летаргични, постоянно им се спи, не понасят добре всякаква физическа активност, често е нарушена концентрацията.
• Отслабване. Намаляването на теглото на човек с повече от 10% от първоначалното телесно тегло за 6 месеца се счита за патология. Това състояние е характерно за крайните стадии на лимфогрануломатозата, когато тялото е изтощено и се развива недостатъчност на много вътрешни органи. Първо изчезва подкожна мазнинав ръцете и краката, след това в корема, лицето и гърба. В терминалните стадии има намаление мускулна маса. Общата слабост се увеличава до пълна загуба на способността за самообслужване. Изчерпването на резервните системи на тялото и нарастващата функционална недостатъчност на вътрешните органи могат да доведат до смъртта на пациента.
• Чести инфекции.Поради нарушение на имунната система, както и в резултат на общо изчерпване на защитните резерви, човешкото тяло става беззащитно срещу много патогенни микроорганизми заобикаляща среда. Това състояние се влошава от употребата на химиотерапия и лъчетерапия ( които се използват при лечението на заболяването). При лимфогрануломатоза могат да се развият вирусни заболявания ( варицела, причинена от вируса на херпес зостер), гъбични ( кандидоза, криптококов менингит) И бактериални инфекции (пневмония и други).

Диагностика на лимфогрануломатоза

Диагнозата на лимфома на Ходжкин е доста сложен процес, който е свързан с неспецифичността на повечето симптоми на заболяването. Именно това обуславя късното диагностициране и забавеното начало на лечението, което е късни етапизаболявания не винаги е ефективен.

Диагностика и лечение на лимфогрануломатоза се извършва в болница в хематологичния отдел. В допълнение към задълбочено изследване на симптомите на заболяването, хематологът може да предпише редица допълнителни лабораторни и инструментални изследвания, което ви позволява да потвърдите или отхвърлите диагнозата.

При диагностицирането на лимфогрануломатоза се използват:

• инструментални методи на изследване;
• пункция на костен мозък;
• хистологично изследване на лимфни възли;
• имунофенотипизиране на лимфоцити.

Общ кръвен анализ ( UAC)

Това изследване позволява сравнително бързо и точно да се определят промените в състава на периферната кръв, които могат да бъдат причинени както от самия туморен процес, така и от неговите усложнения. Анализира се клетъчният състав на кръвта на пациента, оценява се формата и големината на всеки вид клетки и процентното им съдържание.

Важно е да се отбележи, че при лимфогрануломатоза не се наблюдават специфични промени в периферната кръв, за да се потвърди диагнозата на това заболяване, поради което OAC се предписва предимно за определяне на функционалното състояние на различни органи и системи на тялото.

Процедура за вземане на кръв
Биоматериалът се събира сутрин, на празен стомах. Преди да дарите кръв за анализ, трябва да се въздържате от тежки физическа дейност, пушене и пиене на алкохол. Ако е възможно, трябва да се избягва интрамускулното приложение на каквито и да е лекарства.

За общ анализ може да се използва следното:

• капилярна кръв ( от пръста);
• деоксигенирана кръв.

Капилярната кръв се събира, както следва:

• Медицинска сестра със стерилни ръкавици почиства мястото на инжектиране два пъти с памучен тампон, напоен със 70% алкохолен разтвор ( за предотвратяване на инфекция).
• Специална игла за скарификатор пробива кожата на страничната повърхност на върха на пръста ( къде е по-развито капилярна мрежа ).
• Първата капка кръв се отстранява със сух памучен тампон.
• Необходимото количество кръв се изтегля в градуирана стъклена епруветка ( тръбата не трябва да се допира повърхност на раната ).
• След вземане на кръв върху мястото на инжектиране се поставя чиста памучна топка, също напоена с алкохол ( за 2-3 минути).

Венозната кръв се събира, както следва:

• Пациентът сяда на стол и поставя ръката си на облегалката му, така че лакътна ставасе оказа в най-разпънато положение.
• На 10 - 15 см над областта на лакътя се поставя гумена лента ( това спомага за напълването на вените с кръв и улеснява процедурата).
• Сестрата определя местоположението на вената, от която ще се вземе кръв.
• Мястото на инжектиране се третира два пъти с памучен тампон, напоен със 70% алкохолен разтвор.
• Използва се спринцовка за еднократна употреба за пробиване на кожата и вена сафена. Иглата трябва да бъде разположена под ъгъл от около 30º спрямо повърхността на кожата, върхът й трябва да е насочен към рамото ( този тип въвеждане на игла предотвратява образуването на кръвни съсиреци във вената след процедурата).
• След като иглата е във вената, медицинската сестра незабавно премахва турникета и бавно издърпва назад буталото на спринцовката, изтегляйки няколко милилитра венозна кръв ( тъмно черешов цвят).
• След вземането необходимо количествокръв, памучен тампон със спирт се притиска към кожата на мястото на инжектиране и иглата се отстранява.
• Пациентът е помолен да огъне ръката си в лакътя ( това помага за бързо спиране на кървенето) и седнете в коридора за 10 - 15 минути, тъй като след процедурата може да се появи световъртеж.

Кръвен тест в лабораторията
Няколко капки от получената кръв се прехвърлят върху предметно стъкло, оцветяват се със специални багрила и се изследват под микроскоп. Това ви позволява да определите формата и размера на клетките. Друга част от биоматериала се поставя в специален хематологичен анализатор ( Тези устройства се предлагат в повечето модерни лаборатории), което автоматично определя количествения и качествен състав на изследваната кръв.

Микроскопското изследване на кръвта за лимфогрануломатоза не е много информативно. В изключително редки случаи е възможно да се открият туморни клетки в натривка от периферна кръв.

Промени в общия кръвен тест за лимфогрануломатоза

Изследван индикатор	Какво означава	норма	Възможни промени при лимфогрануломатоза
Брой червени кръвни клетки (R.B.C.)	Намаляване на броя на червените кръвни клетки ( анемия) може да се наблюдава на III-IV етапизаболявания в резултат на метастатични лезии на червения костен мозък. Друга причина за анемия може да бъде радиация и химиотерапия, използвани при лечението на лимфогрануломатоза.	мъже (М ) : 4,0 - 5,0 х 10 12 /л.	Нормално или намалено.
		Жени(И): 3,5 - 4,7 х 10 12 / l.
Общото ниво на хемоглобина (HGB)	Хемоглобинът е специален протеиново-пигментен комплекс, който е част от червените кръвни клетки и осигурява транспорта на кислород в тялото. Намаляване на концентрацията на хемоглобина може да настъпи едновременно с намаляване на общия брой на червените кръвни клетки.	М: 130 - 170 g/l.	Нормално или намалено.
		И: 120 - 150 g/l.
Брой на ретикулоцитите ( RET)	Ретикулоцитите са млади форми на червени кръвни клетки, които се образуват в костния мозък по време на процеса на хемопоеза. Веднъж освободени в кръвта, те узряват напълно в рамките на 24 часа, превръщайки се в зрели червени кръвни клетки. Ако хемопоетичните процеси в костния мозък са нарушени, броят на тези клетки в кръвта може да намалее.	М: 0,24 - 1,7%.	Нормално или леко намалено.
		И: 0,12 - 2,05%.
Броят на тромбоцитите (PLT)	Тромбоцитите, подобно на други кръвни клетки, се образуват в червения костен мозък, така че в по-късните стадии на заболяването тяхната концентрация в кръвта също може да намалее.	180 - 320 х 109 /л.	Нормално или намалено.
Общ брой бели кръвни клетки (WBC)	Увеличаване на общия брой левкоцити може да се наблюдава още на II етап на заболяването. Въпреки това, този показател сам по себе си не е много информативен, така че е необходимо да се оцени разширената левкоцитна формула, която показва процента отделни видовелевкоцити.	4,0 - 9,0 х 109 /л.	Повече от 4,0 x 10 9 /l.
Броят на базофилите (Б.А.)	Базофилите мигрират към туморните клетки и отделят биологично активни вещества, като по този начин подпомагат възпалителния процес.	0 - 1%.	Повече от 1%.
Броят на еозинофилите (EO)	Еозинофилите участват в разрушаването ракови клетки, както и в процеса на прочистване на организма от различни токсини. При лимфогрануломатоза броят на еозинофилите се увеличава с напредване на заболяването, особено при наличие на системни прояви.	0,5 - 5%.	Повече от 5%.
Броят на неутрофилите (NEUT)	Самият туморен процес не води до неутрофилия ( увеличаване на броя на неутрофилите в кръвта). Концентрацията на тези клетки може да се увеличи в по-късните стадии на заболяването, когато защитните функции на организма са нарушени и възникват различни инфекции.	Сегментирани форми:	Увеличава се в III - IV стадий на заболяването. Често има увеличение на процента на лентовите форми ( изместване на левкоцитната формула наляво).
		Форми на бандата:
Брой на моноцитите (ПОН)	Моноцити ( превръщайки се в тъканни макрофаги) участват пряко в образуването на грануломи, така че тяхната концентрация в кръвта ще зависи от тежестта и разпространението на туморния процес в тялото.	3 - 11%.	Значително по-високо от нормалното.
Броят на лимфоцитите (LYM)	Лимфогрануломатозата се характеризира с намаляване на общия брой лимфоцити в периферната кръв. Причините за това могат да бъдат: нарушение на хемопоезата в костния мозък ( в резултат на метастази на туморни клетки в него). повишено разрушаване на лимфоцити, поради факта, че защитните системи на тялото, насочени към унищожаване на туморни клетки, могат да унищожат и нормалните лимфоцити.	19 - 37%.	Значително намален, особено при дълъг ход на заболяването.
Скорост на утаяване на еритроцитите (СУЕ)	Скоростта на утаяване на еритроцитите е времето, необходимо на кръвта, поставена в епруветка, за да се раздели на два слоя - горния ( плазма) и по-ниско ( клетъчни елементи). При нормални условия външните повърхности на червените кръвни клетки носят отрицателни заряди, в резултат на което се отблъскват. При лимфогрануломатоза се повишава концентрацията на определени вещества в кръвта - така наречените протеини на острата фаза на възпалението ( фибриноген, С-реактивен протеин, имуноглобулини и др), което ускорява процеса на слепване и утаяване на червените кръвни клетки на дъното на епруветката.	М: 3 - 10 мм/час.	Повече от 15 mm/час.
		И: 5 - 15 mm/час.	Повече от 20 mm/час.

Общият кръвен тест също обикновено определя хематокрит ( показва съотношението на клетъчните елементи в общия кръвен обем) и цветен индекс ( характеризиращ насищането на червените кръвни клетки с хемоглобин). В случай на лимфогрануломатоза тези показатели не са много информативни. Тяхното определяне се използва за диагностициране на съпътстващи заболявания и усложнения.

Химия на кръвта

Повечето заболявания водят до повишени концентрации на определени вещества в кръвта ( протеини, ензими и др). Определянето на нивото им помага при диагностицирането на самата болест, както и при оценката на състоянието на вътрешните органи и системи.

Най-информативните биохимични показатели за лимфогрануломатоза са:

• протеини на острата фаза на възпалението;
• чернодробни изследвания.

Протеини на острата фаза на възпалението
Първият признак на възпалителен процес в организма е появата на острофазови протеини в кръвта. Тези вещества се образуват в черния дроб, както и в моноцитите, неутрофилите и лимфоцитите. Те подобряват кръвообращението в областта на възпалението и насърчават активирането на левкоцитите, като по този начин повишават защитните свойства на тялото. В допълнение, тези протеини неутрализират различни токсични вещества, образувани при разпадането на клетките, и предотвратяват увреждането на здравите тъкани.

Протеини в острата фаза, открити при лимфогрануломатоза

При лимфогрануломатоза се развива възпаление във всички лимфни възли и други органи, в които мигрират туморни клетки. Концентрацията на протеини в острата фаза може да се увеличи десетки или дори стотици пъти, което показва тежестта на възпалителните процеси в организма и е неблагоприятен прогностичен знак.

Чернодробни изследвания
Този термин съчетава група тестове, които ви позволяват да оцените функционалните способности на черния дроб. Черният дроб произвежда повечето протеини, неутрализира различни токсични вещества и много други реакции, необходими за нормалното функциониране на тялото. Тежкото чернодробно увреждане е неблагоприятен прогностичен признак за лимфома на Ходжкин.

Чернодробни тестове за лимфогрануломатоза

Индекс	Какво означава	норма	Промени при лимфогрануломатоза
Общо ниво на билирубин	Билирубинът е пигмент жълт цвят, образуван от хемоглобина по време на разрушаването на червените кръвни клетки в далака. Първоначално се образува свободен или несвързан билирубин, който се транспортира до черния дроб, където се свързва с глюкуроновата киселина – образува се свързана фракция на билирубина. В тази форма той влиза в състава на жлъчката, която чрез специални жлъчни пътища навлиза в червата. Повишаването на общото ниво на билирубин може да бъде причинено както от повишено разрушаване на червените кръвни клетки, така и от патология на черния дроб или жлъчните пътища, поради което е необходимо да се определи всяка от неговите фракции отделно.	8,5 - 20,5 µmol/l.	Обикновено се увеличава в етапи III - IV на заболяването.
Фракция на несвързан билирубин	При лимфогрануломатоза повишаването на концентрацията на несвързан билирубин в кръвта показва наличието на туморни метастази в черния дроб. В същото време в органа се развиват много грануломи, които изместват нормалните чернодробна тъкан, което води до намаляване на свързващия му капацитет.	4,5 - 17,1 µmol/l.	Повече от 20 µmol/l.
Свързана фракция на билирубин	Нивото на тази фракция се повишава, когато има пречка за изтичане на жлъчката от черния дроб. В този случай билирубинът се свързва с глюкуроновата киселина, но е невъзможно да се отстрани от тялото, в резултат на което свързаният билирубин започва да навлиза в кръвта.	0,86 - 5,1 µmol/l.	Тя може да бъде няколко пъти по-висока от нормалната.
Ниво на аланин аминотрансфераза(AlAT)и аспартат аминотрансфераза(КАТО В)	ALT и AST се съдържат в чернодробните клетки ( и някои други органи) и влизат в кръвта само когато бъдат унищожени. Развитието на възпалителни процеси и образуването на грануломи в черния дроб води до масивно разрушаване на органни клетки, в резултат на което голямо количество от тези вещества се освобождава в кръвта.	М: до 41 U/l.	Тя може да надвишава нормата няколко десетки пъти, което е признак на остър възпалителен процес в черния дроб.
		И: до 31 U/l.

Инструментални методи на изследване

Съвременните технологии позволяват да се визуализират увеличени лимфни възли, вътрешни органи и тъкани, да се оцени степента на туморния процес, което играе важна роля при назначаването на лечение.

• обикновена радиография;
• ехография;
• ендоскопски изследвания.

Обзорна рентгенография
Това е най-простият метод за откриване на увеличени лимфни възли в гърдите и корема, както и уголемяване или притискане на вътрешни органи.

Същността на метода е следната: от едната страна на пациента има рентгенова тръба, която е източник на рентгенови лъчи. Тези лъчи, преминавайки през човешкото тяло, се абсорбират частично от тъканите и органите, в резултат на което върху специален филм се образува сенчесто изображение на всички структури, през които са преминали.

Костната тъкан има максимална степен на абсорбция на радиация, въздухът има минимална. Увеличените лимфни възли на рентгенова снимка се определят като области на потъмняване с неправилна форма и различни размери. Те могат да компресират и изместват различни органи ( хранопровод, трахея, бели дробове и други), което ще се види на рентгеновата снимка.

компютърна томография ( CT)
Този метод се основава на рентгеново лъчение, както и на съвременни компютърни технологии. Същността на КТ е следната: пациентът ляга върху специална прибираща се маса на компютърен томограф и се поставя вътре в устройството. Рентгенова тръба и специален рентгенов приемник започват да се въртят около нея, което води до множество снимки на изследваната област от различни ъгли.

След компютърна обработка на получената информация, лекарят получава подробни послойни изображения на изследваната област, на които ясно се виждат размерите на всяка група лимфни възли, формата и размерите на вътрешните органи.

Ехография ( Ултразвук)
Този метод се основава на способността на телесните тъкани да отразяват частично звукови вълни. Същността на метода е следната: върху повърхността на тялото се прилага сензор на специално устройство, съдържащ специални кристали, способни да преобразуват електрическите импулси в звукови вълни и, обратно, да преобразуват звуковите вълни в електричество.

Първоначално това устройство излъчва част от звуковите вълни, които се разпространяват в областта на изследваното тяло. Тъканите на тялото имат различни способности да отразяват звука, което води до звукови вълни с различна честота и интензитет, връщащи се към трансдюсера. Получената информация се обработва от компютър и на монитора на устройството се появява изображение на органи и структури, разположени в изследваната област.

В случай на лимфогрануломатоза, ултразвукът ви позволява да изследвате размера и формата на лимфните възли, да оцените техния състав и плътност. В допълнение, този метод позволява да се изследват вътрешните органи ( черен дроб, далак), определят наличието или отсъствието на метастази, техния брой.

Основното предимство на ултразвука е скоростта и безопасността на използване. Съвременните устройства са толкова компактни и лесни за използване, че изследването може да се извърши направо в кабинета на лекаря. Самата процедура отнема не повече от 10 - 20 минути, след което можете веднага да анализирате резултатите.

Ендоскопски методи
Тази група включва редица изследвания, чийто принцип е да ръководи ендоскопа ( дълга гъвкава тръба с видеокамера в края) в различни органи и кухини. Този метод ви позволява визуално да оцените степента на пролиферация на определени групи лимфни възли и тежестта на компресията на вътрешните органи.

При диагностицирането на лимфогрануломатоза се използва следното:

• Бронхоскопия -въвеждане на ендоскоп през устата и изследване на трахеята, големи и средни бронхи.
• Фиброгастродуоденоскопия ( FGDS) - въвеждане на дълъг ендоскоп през устата и изследване на вътрешната повърхност на хранопровода, стомаха и дванадесетопръстника.
• Колоноскопия -въвеждане на ендоскоп през ануса и изследване на стените на дебелото черво отвътре.
• Лапароскопия -въвеждане на ендоскоп през пробиви в предната част коремна стенаи преглед на вътрешни органи и лимфни възли на корема.

Ако е необходимо, по време на ендоскопско изследванеможе да се извърши биопсия, тоест прижизнено отстраняване на част от увеличените лимфни възли или вътрешен орган, последвано от изследване на материала в лабораторията.

Пункция на костен мозък ( стернална пункция)

Това изследване включва вземане на част от хематопоетичната тъкан от костния мозък и изследването й под микроскоп. Целта на изследването е да се открият туморни клетки на Reed-Berezovsky-Sternberg в получения материал, както и да се оцени хемопоетичната функция на костния мозък.

Материалът се събира при стерилни условия. Пункцията се извършва със специална игла, която има ограничителен щит, който не позволява иглата да се вкара твърде дълбоко и да увреди вътрешните органи. Място на предвидената пункция ( обикновено това горна третагръдна кост) с цел дезинфекция се третира двукратно със 70% спирт и йоден разтвор. След това кожата и периоста се пробиват на дълбочина 1 - 1,5 см. След като се увери, че иглата е в костната кухина, лекарят започва бавно да издърпва назад буталото на спринцовката, събирайки 2 - 4 ml костен мозък.

След процедурата мястото на пункцията се покрива със стерилна марля, напоена с йоден разтвор и се залепва с лейкопласт. Полученият материал се изпраща в лабораторията, където се изследва под микроскоп.

Трябва да се отбележи, че това изследване е информативно само в 10% от случаите, когато туморът метастазира в костта, от която е взет костният мозък. В други случаи резултатът ще бъде отрицателен.

Хистологично изследване на лимфни възли

То е най прецизен метод, което позволява да се потвърди диагнозата лимфогрануломатоза в почти 100% от случаите. Същността на метода е прижизнено отстраняване на един или повече лимфни възли и тяхното микроскопско изследване.

Биопсия на лимфен възел
Сборник с материали ( биопсия) се извършва в стерилна операционна зала, обикновено под местна или обща анестезия.

В зависимост от техниката за получаване на материала има:

• Иглена биопсия.Със специална куха игла се пробива конгломерат от лимфни възли, като в иглата влиза определен брой клетки.
• Аспирационна биопсия.Тънка игла се вкарва в лимфния възел. В противоположния му край се създава вакуум ( със специално устройство или обикновена спринцовка). Иглата започва постепенно да се изтегля и тъканта на лимфния възел отива в спринцовката.
• Инцизионна биопсия.Произведено хирургично отстраняванегрупи от лимфни възли.
• Биопсия по време на ендоскопия.

Хистологично изследване на материала
От получения материал се приготвят ултратънки срезове, които се оцветяват със специални багрила и се изследват под микроскоп. Доказателство за лимфогрануломатоза е откриването на големи многоядрени клетки на Рийд-Березовски-Щернберг и техните млади предшественици - клетки на Ходжкин, както и нарушение на структурата на лимфния възел и наличието в него на специфични грануломи, които са клъстер голямо числолевкоцити около туморните клетки.

Зависи от хистологична структуразасегнати лимфни възли, има 4 вида лимфом на Ходжкин:

• Класически ( лимфохистиоцитен) опция -характеризиращ се с преобладаване на лимфоцити в лимфните възли.
• Нодуларна склероза -характеризиращ се с образуването на нишки от съединителна тъкан, които проникват в лимфния възел и нарушават неговата структура.
• Смесена клетъчна версия -характеризиращ се с наличието на всички видове левкоцити, огнища на фиброза и некроза ( локална некроза на тъканта на лимфните възли).
• Лимфоидно изчерпване -характеризиращ се с пълна подмяна на лимфните възли с фиброзна тъкан, наличието голямо количествотуморни клетки, както и намаляване или пълна липса на нормални лимфоцити.

Определянето на хистологичния вариант е важно за предписване на адекватно лечение и прогнозиране на по-нататъшния ход на заболяването.

Имунофенотипизиране на лимфоцити

Това е модерен метод за изследване с висока точност, който ви позволява да идентифицирате и „разпознавате“ различни видовелимфоцити в кръвта, в костен мозък или пункция на лимфен възел.

Всички клетки на тялото имат на повърхността си набор от определени вещества, наречени антигени. За всеки тип клетка ( включително и за тумори) се характеризира със строго определен набор от антигени, чието определяне позволява да се прецени наличието на тези клетки в изследвания материал.

Маркерите на лимфогрануломатозата са антигените CD15 и CD30, които се появяват само на повърхността на туморните клетки. Тяхната идентификация се извършва по следния начин: към изследвания материал се добавя набор от специални антитела, които могат да взаимодействат само с туморни антигени. При наличие на туморни клетки ( и съответните антигени на тяхната повърхност) ще настъпи образуването на силен комплекс антиген-антитяло.

Антителата се маркират предварително със специално вещество, което позволява впоследствие да се разграничат белязаните клетки от небелязаните. На втория етап от изследването се използва методът на поточната цитометрия. Изследваният материал се поставя в специален апарат, който изследва всяка клетка за наличие или отсъствие на специфичен етикет. Съвременните поточни цитометри могат да изследват хиляди клетки в секунда, което позволява получаването на точни резултати за сравнително кратко време.

Лечение на лимфогрануломатоза

Лечението на това заболяване трябва да се извършва от опитни хематолози в хематологичния отдел на болницата. Днес лимфомът на Ходжкин се счита за лечимо заболяване. С навременна диагноза и адекватно лечение може да се постигне пълна ремисия.

При лечението на лимфогрануломатоза се използва следното:

• радиотерапия;
• лечение с лекарства ( химиотерапия);
• операция.

Лъчетерапия

Лъчевата терапия при лечението на лимфогрануломатоза започва да се използва през 1902 г. Този метод не е загубил своята ефективност и до днес.

Същността на лъчетерапията е локалното излагане на йонизиращо лъчение ( гама лъчи) към огнището на засегнатите лимфни възли или други тъкани, в които има туморни клетки и специфични грануломи. Радиационното лъчение, преминавайки през живите клетки на тялото, причинява увреждане на нивото на генетичния апарат ( води до множество ДНК мутации, несъвместими с по-нататъшното съществуване и възпроизводство на клетката). Туморните клетки на Рийд-Березовски-Щернберг и клетките на Ходжкин са изключително чувствителни към този вид терапия, което води до бързата им смърт.

Има много различни възможности за лъчетерапия при лимфогрануломатоза, но днес най-разпространеният метод е радикалното облъчване на мантията, което се използва за I - II етап на заболяването. Същността му се състои в едновременното облъчване на субмандибуларните, всички шийни и аксиларни лимфни възли, увеличени лимфни възли на гръдния кош, както и съседни области и органи, в които могат да мигрират туморни клетки.

Целият цикъл на лечение продължава 4-5 седмици. Общата доза радиация е 36 Грея ( Грей - единица за измерване на погълнатата доза йонизиращо лъчение). Обикновено се провеждат 20 сесии, при всяка от които пациентът получава доза от 180 сантиграя ( cGr). При големи обеми лимфни възли общата доза може да се увеличи до 44 Грей.

В стадий III и IV на лимфогрануломатоза, когато туморните клетки са разпространени в цялото тяло, използването само на лъчетерапия е непрактично и неефективно. В този случай се извършва комбинация от лъчева и лекарствена терапия.

Медикаментозно лечение

Целта на химиотерапията при лимфогрануломатоза е да спре деленето и да унищожи всички туморни клетки в тялото. Този метод се използва успешно за всяка форма на заболяването ( в комбинация с лъчетерапия).

Към днешна дата са разработени няколко ефективни схеми за лечение на лимфогрануломатоза, които използват различни комбинации от противотуморни лекарства. Средно курсът на лечение продължава 14 - 30 дни, през които всяко лекарство се предписва в определено време и в определена доза.

Схеми на химиотерапия за лимфом на Ходжкин

СхемаABVD (съкращение, съставено от първите букви на използваните лекарства)
Име на лекарството	Механизъм на терапевтично действие	Начин на употреба и дози
Адриамицин	Антибактериално лекарство, който има противотуморен ефект. Механизмът на действие е свързване с туморна ДНК ( както и нормално) клетки и спиране на синтеза на нуклеинови киселини, което прави невъзможен процесклетъчно делене. В допълнение, това лекарство води до образуването на свободни кислородни радикали, които разрушават клетъчната мембрана и всички органели, което води до клетъчна смърт.	Интравенозно, на 1 и 15 ден курс на лечение, в доза от 25 милиграма на 1 квадратен метър повърхност на човешкото тяло ( mg/m2).
Блеомицин	Антитуморният ефект на това лекарство се дължи на увреждащия му ефект на ниво генетичен апарат. Това води до разрушаване на ДНК, което прави невъзможно по-нататъшното делене на туморните клетки.	Интравенозно, на 1 и 15 ден от курса, в доза 10 mg/m2.
Винбластин	Това лекарствопричинява разрушаването на специален протеин, наречен тубулин, който е необходим за поддържане на формата на клетката и нейното нормално функциониране. При липса на тубулин нормалното делене на клетките е невъзможно.	Интравенозно, на 1 и 15 ден от курса, в доза 6 mg/m2.
Дакарбазин	Цитостатично лекарство, което блокира синтеза на нуклеинови киселини в клетъчното ядро, спирайки процесите на клетъчно делене.	Интравенозно, на 1 и 15 ден от курса, в доза 375 mg/m2.
СхемаBEACOPP
Блеомицин		Интравенозно, на 8-ия ден от курса, в доза от 10 mg / m2.
Етопозид	Блокира процесите на клетъчно делене чрез разрушаване на ДНК в клетъчното ядро.	Интравенозно, от 1-ви до 3-ти ден от курса, в доза 200 mg/m2.
Адрибластин (адриамицин)	Механизмът на действие е описан по-горе.	Интравенозно, на ден 1 от курса, в доза 25 mg/m2.
Циклофосфамид	Цитостатично лекарство, което действа предимно върху туморните клетки. Нарушава синтеза на нуклеинови киселини, блокира образуването на протеини и деленето на клетките.	Интравенозно, на ден 1 от курса, в доза 650 mg/m2.
Винкристин	Антитуморният ефект на това лекарство се дължи на: разрушаване на тубулин протеин; нарушаване на образуването на ДНК и протеини в клетката ( във високи дози).	Интравенозно, на 8-ия ден от курса, в доза от 1,5 - 2 mg / m2.
Прокарбазин	Това лекарство се натрупва предимно в туморните клетки, окислява се и се превръща в токсични вещества - пероксидни радикали, които разрушават клетъчната мембрана и органелите.	Перорално, под формата на таблетки, от 1 до 7 дни от курса. Приемайте веднъж дневно в доза 100 mg/m2.
Преднизолон	Хормонално лекарство, което инхибира имунната система на организма и има противовъзпалителен ефект. При лимфогрануломатоза се предписва за намаляване на възпалението в засегнатите органи, което води до елиминиране на системните прояви на заболяването.	Перорално, под формата на таблетки, от 1 до 14 ден от курса. Приемайте 1 път на ден в доза 40 mg/m2.

В етапи I и II на лимфогрануломатоза, при липса на системни прояви на заболяването, обикновено се използват 2 курса на ABVD в комбинация с лъчетерапия. При разпространен туморен процес ( което съответства на етапи III - IV) Провеждат се 8 курса химиотерапия ( по една от схемите). Това обикновено води до значително намаляване на размера на лимфните възли, които след това се подлагат на лъчетерапия.

Правилното прилагане на описаното по-горе лечение води до стабилна ремисия при повечето пациенти с лимфом на Ходжкин.

Признаците за ефективност на лечението са:

• намаляване и изчезване на системните прояви на заболяването;
• намаляване на лимфните възли ( потвърдени клинично и с КТ);
• нормализиране на нарушените функции на дихателната, храносмилателната и други системи на тялото;
• липса на туморни клетки при няколко последователни хистологични изследвания на засегнатите лимфни възли.

Доста рядко има форми на лимфогрануломатоза, които са устойчиви на всички стандартни схеми на лечение. В такъв случай ( а също и при рецидив на заболяването) се предписва така наречената „спасителна химиотерапия“.

„Спасителна химиотерапия“ при лимфогрануломатоза ( схема DHAP)

Име на лекарството	Механизъм на терапевтично действие	Начин на употреба и дози
Цисплатин	Противотуморно лекарство, което се интегрира в структурата на клетъчната ДНК и я променя, което води до дълготрайно инхибиране на образуването на нуклеинови киселини и клетъчна смърт.	Интравенозно, капково, за 24 часа. Предписва се на първия ден от курса в доза от 100 mg / m2.
Цитарабин	Лекарството е включено в структурата на нуклеиновите киселини, нарушавайки процеса на тяхното образуване.	Интравенозно, капково, в продължение на 3 часа. Предписва се два пъти в първия ден от курса, с интервал от 12 часа, в доза от 2 g / m2 ( обща дневна доза - 4 g/m2).
Дексаметазон	Механизмът на действие е същият като този на преднизолон ( описано по-горе).	Интравенозно, от 1-ви до 4-ти ден от курса, в доза 40 mg/m2.

Дори след като това лечениеима голяма вероятност от рецидив и по-нататъшно прогресиране на заболяването с най-неблагоприятни последици. В тази връзка се препоръчва радикална химиотерапия с възможно най-високи дози противотуморни лекарства. Целта на това лечение е да унищожи туморните клетки, които са резистентни към конвенционалните дози лекарства.

Неизбежно страничен ефектРадикалната химиотерапия включва смъртта на всички хемопоетични клетки в тялото, така че задължителният краен етап на такова лечение е трансплантацията на костен мозък на донор.

хирургия

хирургиялимфогрануломатозата се предписва в много редки случаи, когато химиотерапията и лъчетерапията са неефективни. По-често такова лечение има палиативен характер ( извършвани с цел подобряване общо състояниепациент, но не лекува основното заболяване).

Огромни конгломерати от лимфни възли, които притискат и нарушават функционирането на съседни органи, могат да бъдат отстранени хирургично. Увеличеният далак също може да бъде отстранен ( спленектомия) и други вътрешни органи, промените в които са станали необратими и представляват непосредствена заплаха за живота на пациента.

Прогноза за лимфогрануломатоза

Лимфогрануломатозата е едно от туморните заболявания, които могат да бъдат напълно излекувани. Ако диагнозата се постави навреме и се предпише адекватно и навременно лечение, прогнозата е благоприятна - повече от 80% от пациентите се възстановяват.

Прогнозата за лимфогрануломатоза се определя от:

• Стадий на заболяването.Когато се постави диагноза на етапи I - II и комплексно лечение (химиотерапия + лъчетерапия) пълна ремисия настъпва в повече от 90% от случаите. Ако лечението започне на етапи III - IV, прогнозата е по-малко благоприятна - ремисия може да се постигне при 80% от пациентите.
• Хистологичен вариант на заболяването.При лимфохистиоцитния вариант и при нодуларна склероза структурата на лимфните възли е нарушена, но е възможно тяхното пълно или частично възстановяване. При смесеноклетъчния вариант и особено при лимфоидно изчерпване настъпват необратими промени в засегнатите лимфни възли и броят на нормалните лимфоцити в тялото намалява, което е неблагоприятен прогностичен знак.
• Увреждане на вътрешните органи и системи.При наличие на метастази във вътрешните органи може да се наблюдава нарушение на тяхната структура и функция, което често е необратимо.
• Наличието на рецидиви.След радикална химиотерапия 10-30% от пациентите изпитват обостряне на заболяването в рамките на няколко месеца или години, което е неблагоприятен прогностичен признак.
• Ефективността на лечението.В приблизително 2 - 5% от случаите има форми, които са резистентни на всички видове терапия.