БАЗИЧНИ ХЕРНИИ

И. Хастингер, В. Хусак, Ф. Кьокерлинг,

И. Хорнтрих, С. Шваниц

С 202 фигури (16 цветни) и 8 таблици

МУНЦЕХ, КИТИС Хановер - Донецк - Котбус

Главна информация

За херния на коремната стена

С нейната хирургическа анатомия

Хернията на коремната стена е заболяване, при което изпъкналостта на вътрешните органи, покрита от париеталния слой на перитонеума, се появява в области, които не са защитени от мускули или са покрити от тях, но с по-малко слоеве („слаби“ места).

Изход вътрешни органи, непокрити от перитонеум, се наричат ​​пролапс или евентрация с увредена кожа.

„Слабите“ зони, например, включват: ингвиналното пространство, средната трета на васкуларната празнина, пъпната област, бяла линиякорем, полулунна (спигелова) линия, отвор или празнина в мечовидния израстък на гръдната кост и други (фиг. 1.1).

Изпъкналостите, които възникват тук, се наричат ​​съответно ингвинална, феморална, пъпна, линея алба, спихелова и мечовидна външна херния. Последните два вида херния се наблюдават, според различни автори, в 0,12-5,2% от случаите (Крымов А. 1950; Воскресенски Н., Горелик С. 1965).

Херниите също се делят на вродени и придобити. Последните са травматични, патологични и изкуствени. Травматичните хернии се появяват след наранявания на коремната стена.

Това включва също следоперативни и рецидивиращи хернии. Патологичните хернии се образуват, когато

увреждане на целостта на отделните слоеве на коремната стена поради различни заболявания.

Херниите се различават пълни и непълни, редуцируеми и нередуцируеми, усложнени и неусложнени.

Най-сериозното усложнение е заклещването на вътрешностите в областта херниален отвор. В този случай органите могат да бъдат жизнеспособни или с необратими патологични промени, както и с флегмонен процес в областта на херниалната издатина.

При възникването на херния първостепенна роля играе факторът повишено вътрекоремно налягане (функционална предпоставка) и наличието на „слабо” място (безмускулна зона) с по-голям от средния размер (анатомична предпоставка). Образуването на херния е възможно само при едновременна комбинация от горните предпоставки.

Фактори, които повишават интраабдоминалното налягане, могат да бъдат: чест плач в кърмаческа и детска възраст; изтощителна кашлица; запек, диария; различни заболяваниязатрудняване на уринирането; тежък физически труд; често повръщане; свирене на духови инструменти; повтарящи се тежки раждания и др.

По този начин образуването на херния може да се дължи на местни и общи причини.

Последните могат да бъдат разделени на предразполагащи и произвеждащи. Предразполагащи фактори са наследственост, възраст, пол, степен на затлъстяване, тип телосложение, недостатъчно физическо възпитание и др.

Произвеждащите причини включват повишено интраабдоминално налягане и отслабване на коремната стена. Местните причини се дължат на характеристиките анатомична структураобластта, където се е образувала хернията.

Сред местните предразполагащи причини трябва да се отбележат: липса на инфекция на вагиналния процес на перитонеума, слабост на задната стена и дълбоко отваряне на ингвиналния канал и др.

Разбирайки горните разпоредби и операцияхерниите са свързани с познаване на топографската анатомия на предната коремна стена. На този въпрос са посветени много изследвания (Fruchaud H., 1956; Lanz T. von, Wachsmuth W, 1972; Spaw A.T., Ennis B.W., SpawLR, 1991; Loeweneck H., Feifel G., 1993; Sobotta J., Becher H., 1993; Mameren H.V., Go P.M., 1994; Annibali Ft., 1995).

Ето защо считаме за необходимо да се спрем само на основните, практически важни подробности от хирургическата анатомия на разглежданата област.

Слоеве на предната коремна стена

Слоевете на предната коремна стена са: кожа, подкожна мастна тъкан, повърхностна и вътрешна фасция, мускули, напречна фасция, преперитонеална тъкан, париетален перитонеум.

Кожата в областта на пъпа е здраво слята с пъпния пръстен и белега, който е остатък от пъпната връв.

Повърхностната фасция се състои от два слоя.

Повърхностният лист преминава към бедрото, без да се прикрепя към ингвиналния лигамент. Дълбокият слой (плака на Томсън) е по-добре изразен в хипогастричния регион и съдържа повече фиброзни влакна.

Дълбокият лист е прикрепен към ингвиналния (пупартен) лигамент, което трябва да се има предвид при операция за ингвинална херния.

При прилагане на конци върху подкожната тъкан, дълбокият слой на фасцията трябва да се хване като поддържаща анатомична тъкан.

Същинската коремна фасция покрива външния наклонен мускул, неговата апоневроза, предната стена на обвивката на ректуса и е прикрепена към ингвиналния лигамент.

Това е анатомична пречка за спускането на ингвиналната херния под пупартовия лигамент и също така не позволява на бедрената херния да се движи нагоре.

Добре дефиниран лист на fascia propria при деца и жени понякога се бърка с апоневрозата на външния наклонен коремен мускул.

Съдовепредната коремна стена образуват повърхностни и дълбоки мрежи, имат надлъжна и напречна посока (фиг. 1.2).

Повърхностната надлъжна система се формира от: a. epigastrica superficialis, тръгва от феморална артерия, и повърхностни клонове на a. epigastrica superior, от вътрешната млечна артерия.

Повърхностната епигастрална артерия пресича ингвиналния лигамент отпред на границата на вътрешната и средната му трета и отива към пъпа, където анастомозира с повърхностните и дълбоките клонове на горната епигастрална артерия, както и с a. epigastrica inferior, от дълбоката мрежа.

Ориз. 1.1."Слаби" места на предната коремна стена

1 - ингвинално пространство; 2 - медиална трета от васкуларната празнина и външния пръстен феморален канал; 3 - зона на пъпа; 4 - бяла линия на корема; 5 - полулунна (спигелова) линия

Ориз. 1.2. Кръвоносни съдове и нерви на повърхностния слой на предната коремна стена (според Voylenko V.N. et al.)

1 - rr. cutanei anteriores et laterales nn. междуребрие; 2 - rr. cutanei anteriores et laterales nn. илиохипогастрикус; 3 - а. et v. pudenda externa; 4 - v. femoralis; 5 - а. et v. epigastrica superficialis; 6 - rr. laterales cutanei aa. intercostales posteriores; 7 - v. thoracoepigastrica

Ориз. 1.3.Мускулите на предната коремна стена. Отляво е частично отстранена предната влагалищна стена м. recti abdominis и пирамидалният мускул е изложен (според Voylenko V.N. et al.)

1 - м. obliquus externus abdominis; 2 - т. прав коремен мускул; 3 - intersectio tendinea; 4 - апоневроза м. obliqui externi abdominis; 5 - м. пирамидална кост; 6 - funiculus spermaticus; 7 - n. ilioinguinalis; 8 - n. илиогипогастрикус; 9 - предна стена на вагината m. recti abdominis; 10 - nn. междуребрие

Ориз. 1.4. Предна коремна стена. Вдясно се отстранява m. obliquus externus abdominis и вагината m. е частично изрязана. recti abdominis; отляво се откриват m. transversus abdominis и задната стена на влагалището. recti abdominis (според Voylenko V.N. et al.)

1 - а. et v. epigastrica superior; 2 - задна стена на вагината m. recti abdominis; 3 - aa., vv. et nn. междуребрие; 4 - м. transversus abdominis; 5 - n. илиогипогастрикус; 6 - linea arcuata; 7 - а. et v. epigastrica inferior; 8 - м. прав коремен мускул; 9 - n. ilioinguinalis; 10 - м. obliquus internus abdominis; 11 - апоневроза на т. obliqui interni abdominis; 12 - предна и задна стени на влагалището m. recti abdominis

Напречен повърхностна системакръвоснабдяването включва: повърхностни клонове на шест долни интеркостални и четири лумбални артерии, a. cir-cumflexa ilium superficialis, a.pudenda externa.

Повърхностната артерия, обграждаща илиума, върви нагоре и навън към предния горен илиачен бодил. Външната пудендална артерия отива към външните гениталии, разклонявайки се на отделни клони на мястото на прикрепване на пупартиевия лигамент към пубисния туберкул.

Дълбока кръвоснабдителна система на коремната стена: надлъжни - дълбоки клонове a. epigastrica superior и a. epi-gastrica inferior - лежи зад правия мускул (първо на задната стена на вагината му, след това на задната повърхност на самия мускул или в неговата дебелина).

Напречна дълбока система - дълбоки клонове на шест долни интеркостални и четири лумбални артерии (разположени между вътрешните коси и напречни мускули), a. circumflexa ilium profunda, от външната илиачна артерия, лежи с a. epigastrica inferior в преперитонеалната мазнина между напречната фасция и перитонеума.

Венозен дренажизвършва се през едноименните вени, осигурявайки връзка между аксиларната и феморалната венозна система, образувайки обширни кава-кавални анастомози. Освен това венозната мрежа на предната коремна стена в пъпната област анастомозира с vv. pa-raumbilicales, разположени в кръглата връзка на черния дроб; В резултат на това се образува връзка между порталната система и празната вена (портокавални анастомози).

Лимфни съдоведрениране на лимфата от горната половина на коремната стена до аксиларната, от долната половина до ингвиналната Лимфните възли. Те идват

по хода на горната и долната епигастрална артерия. Първият поток в предните междуребрени възли, придружаващ a. thoracica interna, вторият - в лимфните възли, които са разположени по външната илиачна артерия.

ИнервацияПовърхностният слой на предната коремна стена се осъществява от клоните на шестте долни междуребрени нерви (минаващи между вътрешните коси и напречни мускули), както и от клоните на илиохипогастричния и илиоингвиналния нерв. Последният инервира кожата в пубисната област, а р. iliohypogastricus - в областта на външния отвор на ингвиналния канал (Mandelkow H., Loeweneck H., 1988) (фиг. 1.2, 1.3).

ТОПОГРАФСКА АНАТОМИЯ НА ПРЕДНА КОРЕМНА СТЕНА.

ОПЕРАЦИЯ НА ХЕРНИЯ.

ОБЛАСТТА НА ПРЕДНАТА КОРЕМНА СТЕНА

2 хоризонтални линии (linea bicostarum et linea bispinarum) разделят предната коремна стена на 3 отдела: I – епигастриум; II – утроба; III - хипогастриум

Преминават 2 вертикални линии

По външния ръб на правите мускули участъците са разделени на области:

Епигастрална област: 1 - епигастрална; 2 – ляв и десен хипохондриум.

Утроба: 3 – пъпна; 4 - лява и дясна страна.

Хипогастриум: 5 – пубис; 6 - лява и дясна ингвинална.

СТРУКТУРА НА ПРЕДНАТА КОРЕМНА СТЕНА

Слоеве: кожа – тънка, лесно разтеглива; ПЖК –

изразени индивидуално; повърхностна фасция -

под пъпа се разделя на 2 листа;

собствена фасция; мускули - външни и вътрешни

наклонени, напречни, прави; ендоабдоминална фасция; преперитонеална тъкан; париетален перитонеум

Кръвоснабдяване. Артериите имат надлъжна и напречна посока и се разграничават:

Повърхностни: повърхностни епигастрални; повърхностен, циркумфлексен илиум; клонове на външните гениталии и повърхностни клонове на междуребрието

Дълбок: горен епигастриален; долна епигастрална;

дълбоко, обхващащо илиума; 6 долна интеркостална; 4 лумбални

Инервация (нервите имат само наклонена посока): 6 долни интеркостални; илиохипогастрален нерв; илиоингвинален нерв

ВАГИНА НА ПРАВИТЕ КОРЕМНИ МУСКУЛИ

БУТОН ОТГОРЕ:

Предна стена:

Апоневроза на външния + преден слой на апоневрозата на вътрешните наклонени мускули

Задна стена:

Заден лист на апоневрозата на вътрешната наклонена + апоневроза на напречните мускули + напречна фасция

БУТОНА ПО-ДОЛУ:

Предна стена:

Апоневроза на външната + вътрешна наклонена + апоневроза на напречните мускули

Задна стена:

Transversalis фасция

ДОСТЪП ДО КОРЕМНИ ОРГАНИ (ЛАПАРОТОМИЯ)

Групи разфасовки:

надлъжно;

напречен;

наклонен;

ъгъл;

комбинирани.

ВЪТРЕШНА ПОВЪРХНОСТ НА ПРЕДНА КОРЕМНА СТЕНА

ПЕРИТОНЕАЛНИ ГЪБКИ:

plica umbilicalis mediana (нечифтна) - гънка на перитонеума над разрасналия пикочен канал -1;

plica umbilicalis medialis (чифтна) - гънка над заличена a. umbilicalis – 2;

plica umbilicalis lateralis (сдвоена) гънка на перитонеума над a. и v. epigastrica inferior – 3.

Между гънките на перитонеума са разположени

САНКЦИИ:

Надвезикална ямка, fossa supravesicalis – 1;

Медиална ингвинална ямка, fossa inguinalis medialis – 2;

Странична ингвинална ямка, fossa inguinalis lateralis – 3.

Под ингвиналната гънка е бедрената ямка, fossa femoralis - 4.

Ямките са мястото, където възникват хернии.

Слаби места в коремната стена

- това са места, където има дупки или празнини във фасцията и апоневрозите или между ръбовете на мускулите и където има липса на някои елементи от мускулно-апоневротичните слоеве на коремната стена.

подчертаване:

1) дупки и пукнатини в linea alba на корема

2) пъпен пръстен

3) ямки на предната коремна стена (надвезикална, медиална, странична, бедрена)

4) Спигелова линия

Linea alba

Образува се от преплитането на сухожилни влакна на апоневрозите на всичките три двойки широки коремни мускули

Простира се от мечовидния процес до пубисната симфиза. Дължина - от 30 до 40 см. Ширината варира: при мечовидния процес - 0,5 см, след което се разширява на нивото на пъпа - 2-3 см. Дебелина над пъпа - 1-2 мм, под пъпа - 3- 4 мм.

При дългосрочно увеличаване на обема на коремната кухина сухожилните влакна на бялата линия могат да се разтягат и раздалечават, което води до образуване на слаби места.

Хернията на линеа алба най-често се появява над пъпа, където линеа алба е тънка и широка

РАЙОН НАВЛИК

Прибран белег на мястото на пъпния пръстен.

Пъпният пръстен е празнина в linea alba с остри и гладки ръбове, образувана от сухожилните влакна на апоневрозите на всички широки коремни мускули. През пренаталния период преминава пъпната връв, свързваща плода с тялото на майката.

Слоевете в областта на пъпа се състоят от плътно слети заедно:

кожа;

съединителна тъкан;

напречна (пъпна) фасция;

перитонеум.

Анатомичните особености, предразполагащи към образуване на пъпна херния са:

увеличаване на диаметъра на пръстена;

непълно затваряне от пъпната фасция;

наличието на перитонеални дивертикули в областта на пъпния пръстен (по-често при мъжете).

ИГВИНАЛЕН КАНАЛ

Намира се в ингвиналния триъгълник

Граници на ингвиналния триъгълник:

Отгоре - хоризонтална линия по границата между средната и външната 1/3 на ингвиналния лигамент;

Отвътре - външният ръб на правия коремен мускул;

Отвън отдолу е ингвиналният лигамент.

Каналът има 2 пръстена:

Повърхностен (образуван от влакна на апоневрозата на външния наклонен коремен мускул, който се разделя на два крака)

Дълбок (съответства на страничната ингвинална ямка - отвор в интраабдоминалната фасция, през който преминава семенната връв при мъжете и кръглата връзка на матката при жените)

Каналът има 4 стени:

предна – апоневроза на външния наклонен мускул

задна – напречна (интраабдоминална) фасция

горни - долни ръбове на вътрешните наклонени и напречни коремни мускули

inferior - ингвинален лигамент

ФЕМОРАЛЕН КАНАЛ (НЯМА НОРМАЛЕН)

Между феморалната вена и лакунарния лигамент в съдова празнинаостава празнина (бедрен пръстен, изпълнен с рехави влакна, през които излизат феморалните хернии. Херниалният сак на предната повърхност на бедрото преминава между повърхностния и дълбокия слой на широката фасция, пробива етмоидалната фасция и излиза под кожата. Като резултат от преминаване феморална хернияобразува се бедреният канал.
Дълбокият пръстен на феморалния канал съответства на феморалния пръстен, който е ограничен: отпред от ингвиналния лигамент; Отзад - пектинеален лигамент; Медиално - лакунарен лигамент; Странично - феморална вена.

Повърхностният пръстен на феморалния канал съответства на hiatus saphenus в повърхностния слой на фасцията lata, който е ограничен от фалциформения ръб.

Феморалният канал има 3 стени:

Отпред – повърхностен слой на фасция лата (горен рог на фалциформения ръб);

Външно – обвивка на феморалната вена;

Заден – дълбок слой на фасцията lata (f. pectinea).

Дължината на канала е от 1 до 3 см.

Херния - излизане на вътрешните органи, покрити с париетален перитонеум, през слаби места или изкуствени отвори на предно-страничната коремна стена извън коремната кухина .

Херния елементи:

1. Херниален отвор - празнина или дупка в коремната стена, през която излизат коремните органи;

2. Херниален сак – образува се от париеталния слой на перитонеума. Разграничава се: шия; тяло и дъно;

3. Съдържание на херниалния сак - коремен орган

КЛАСИФИКАЦИЯ НА ХЕРНИЯТА

по време на поява и характеристики на развитие:

- закупени

- вродени

по локализация:

- външен

- вътрешни

на изходна точка:

- ингвинална (наклонена, права)

- бедрена

- пъпна

- бяла линия

- лумбален

- седалищно

- перинеална

- диафрагмен

Фактори, допринасящи за появата на херния:

1) наличието на "слаби места" в мускулния апоневротичен слой на коремната стена ("предразполагащ фактор").

2) рязко повишаване на интраабдоминалното налягане („производствен фактор“)

ИНГВИНАЛНА ХЕРНИЯ

КОСА. Херниален отвор – странична ингвинална ямка

ДИРЕКТЕН. Херниален отвор - медиална ингвинална ямка

ЗАКУПЕН. Херниалният сак е париеталният перитонеум. Тестисът има tunica vaginalis

КОНГЕНАТ. Херниален сак - неразраснал вагинален процес на перитонеума

ХЕРНИЯ

Операцията трябва да бъде радикална, проста и най-малко травматична

Състои се от три етапа:

1) достъп до херниалния отвор и херниалния сак;

2) лечение и отстраняване на херниалния сак;

3) елиминиране на дефекта на коремната стена (затваряне на херниалния отвор).

1-ВИ ЕТАП - ДОСТЪП

изисквания:

простота;

безопасност;

Възможност за широк изглед на херниалния канал или херниалния отвор.

Трябва да се вземе предвид състоянието на тъканите в областта на херниалния отвор (възпаление, белези).

ЕТАП 2 – ТЕХНИКИ:

1. Внимателно изолиране на херниалния сак от околните тъкани до херниалния отвор (методът на "хидравличната подготовка", инжектиране на 0,25% новокаин около стената на сак)

2. Отваряне на херниалния сак във фундалната област и репозиция на херниалното съдържимо

3. Зашиване и лигиране на шийката на херниалния сак с последващото му отрязване

3-ти ЕТАП: МЕТОДИ НА ПЛАСТИЧНА ХЕРНИЯ ОРУТА

1) прост;

2) реконструктивна;

3) пластмаса.

Прости начини - затваряне на дефекта на коремната стена с конци.

Реконструктивни методи - промяна на дизайна на херниалния отвор с цел тяхното укрепване.

Пластични методи за големи „стари“ хернии, когато няма достатъчно собствена тъкан (апоневротични или мускулни клапи на хранителен крак от близки области, синтетичен материал).

според Жирар (1).

а - зашиване на вътрешните наклонени и напречни коремни мускули към ингвиналния лигамент;

b - зашиване на горния капак на апоневрозата на външния наклонен коремен мускул към ингвиналния лигамент;

c - зашиване на долния апоневрозен капак върху горния.

според Спасокукоцки

едновременно поставяне на шевове през горния капак на апоневрозата на външния наклонен мускул на корема, напречните и вътрешните наклонени мускули и ингвиналния лигамент отпред

семенна връв

КИМБАРОВСКИ ШЕВ (2)

Пластика на ингвиналния канал по Мартинов (1) зашиване на вътрешния капак на апоневрозата на външния наклонен мускул на корема към ингвиналния лигамент и външния към вътрешния

ПЛАСТИКА НА ЗАДНА СТЕНА

Пластика на ингвиналния канал по Bassini (2):

а - зашиване на вътрешните наклонени, напречни и прави мускули на корема към ингвиналния лигамент зад семенната връв;

b - зашиване на вътрешните и външните клапи на апоневрозата на външния наклонен коремен мускул пред семенната връв.

Пластична хирургия по Постемпски (в напреднала възраст с отпуснатост на предната коремна стена)

Горният капак на апоневрозата на външния наклонен мускул и вътрешният наклонен, напречен мускул се зашиват зад семенната връв към ингвиналния лигамент, а долният капак се поставя върху горния.

Кабелът се намира под кожата.

ПЛАСТИКА НА БЕДРЕНА ХЕРНИЯ

С феморален достъп.

По Bassini - поставяне на конци, свързващи ингвиналния лигамент с пектинеалния (Cooper) лигамент.

При достъп през ингвиналния канал.

Според Руджи - зашиване на ингвиналния лигамент към пектинеалния (Купър) лигамент от страната на коремната кухина.

По Parlaveccio - 1-ви ред конци: зашиване на ингвиналния лигамент към пектинеалния (Купър) лигамент; 2-ри ред конци: зашиване на краищата на вътрешните наклонени и напречни мускули към ингвиналния лигамент зад семенната връв

ПЛАСТИКА НА ПЪПНА ХЕРНИЯ И ЛИНИЯ КОРЕМНА ХЕРНИЯ

според Майо

а - зашиване на долния капак на апоневрозата към горния капак с редица U-образни конци;

б - зашиване на горната апоневрозна клапа към долната клапа с поредица от прекъснати шевове

според Сапежко

а - зашиване на ръба на десния апоневрозен капак към задната стена на влагалището на левия ректус на коремния мускул;

б - зашиване на лявата апоневрозна клапа към предната стена на влагалището на десния ректус на коремния мускул.

според Lexer

а - поставяне на ремъчен шев около пъпния пръстен;

b - прилагане на прекъснати конци към предната стена на обвивките на ректус абдоминис мускули.

ПЪЛЗЪГАЩА ХЕРНИЯ

Херниалният сак е частично оформен от стената на кух орган, мезоперитонеално покрит с перитонеум (пикочен мехур, цекум, по-рядко други органи)

Характеристики на оперативната технология:

1. Херниалният сак е широко отворен на разстояние от органа;

2. Редуцира се херниалното съдържимо и се поставя кисетичен шев от вътрешната страна на херниалния сак при съединяването на перитонеума с органа;

3. Излишният херниален сак се отрязва

ЗВЕЗДА ХЕРНИЯ

Опции за нарушение:

Париетална или Рихтер (заклещване на едната стена на червата, без да се нарушава движението на съдържанието)

Антеградно (удушената бримка на червата се намира в херниалния сак)

Ретрограден (удушената бримка на червата се намира в коремната кухина).

Последните са придружени от развитието на клиниката на чревна непроходимост.

Не можете да го настроите!

последователност от етапи на тяхното хирургично лечение:

Оперативен достъп до херниалния сак

Отваряне на херниалния сак

Фиксиране на херниално съдържание

Дисекция на странгулиращия пръстен (херниален отвор)

Проверка на херниалното съдържание и оценка на жизнеспособността на органа по цвят, блясък, перисталтика, пулсация на мезентериалните съдове)

Коремната стена, разположена отпред, има сложна структура и се състои от много слоеве. Способността да се идентифицира засегнатата област е важна диагностична стойност, както и разбирането на границите коремна кухинаи разположението на органите, които се намират в него.

Райони и граници на отдела

Области на предната коремна стена

В медицинската практика, за да се опишат симптомите и заболяванията, е обичайно предната коремна стена да се разделя на региони. За целта се използва предложената от Тонков схема. Начертайте хоризонтални линии: през ниските точки на десетото ребро и през най-високи точкимиди илиачните кости. След това направете хоризонтални линии. С помощта на линии се създават границите на предната коремна стена:

• Епигастрална. Той съдържа епигастричния регион, който включва левия дял на черния дроб, малкия оментум и стомаха. Също така в епигастричния регион е десният хипохондриум, който принадлежи към жлъчен мехур, дясна частчерен дроб, супрахепатално дебело черво и дванадесетопръстника. Епигастралната област включва левия хипохондриум, който съдържа далака и далачната флексура на дебелото черво.
• Мезогастрален. Тази зона включва пъпната област с тънките черва и стомаха, както и напречното дебело черво, панкреаса и големия оментум. Това включва също десния и левия хълбок, в който са разположени десният и левият бъбрек, възходящата и низходящата част на дебелото черво.
• Хипогастрална. В тази зона се разграничава надпубисната област, в която има тънко черво, пикочен мехур и матка, дясна илиоингвинална с цекум и лява илиоингвинална със сигмоидно дебело черво.

Профилът на предната коремна стена се различава значително при различните пациенти. Повечето правилна позиция– когато в епигастриума има леко вдлъбнатина под ребрената дъга, а в мезогастриума има издатини напред. В хипогастралната зона трябва да се вижда предна издатина със закръгляване.

Мускули и слоеве на коремната стена

ДА СЕ топографска анатомиявключват и слоеве на обекта, който се изучава. Коремната стена е разположена между таза и диафрагмата, основният й компонент са мускулните слоеве, които изпълняват функцията за поддържане на коремните органи.

Най-дългият мускул е външният кос, той е разположен най-близо до повърхността и се състои от плоски коремни мускули. Наклоненият мускул започва под кожата и подкожна мазнина. Също така до външния наклонен мускул лежат вътрешните, напречните и ректусните мускули.

Общо се разграничават следните слоеве на предната коремна стена:

• кожа – естествени ивици минават по по-голямата част от коремната стена;
• повърхностен мастен слой - може да бъде тънък или дебел, създавайки големи гънки на коремните стени при хора със затлъстяване;
• повърхностен мембранен слой - много тънък свързващ участък;
• външните, вътрешните и напречните мускули образуват мускулния слой;
• напречна фасция - мембранна ивица, преминаваща през корема и свързваща се с част от диафрагмата отгоре и таза отдолу;
• мазнини - слоят лежи между перитонеума и напречната фасция;
• перитонеум – тънка, гладка обвивка на коремната кухина, която покрива повечето вътрешни органи.

Подкожно мастна тъканобхваща всички области на корема, но при повечето пациенти почти напълно липсва в областта на пъпа.

В повърхностната фасция на корема, включително в дълбоките му слоеве, има кръвоносни съдовекоремна стена. Мускулните слоеве са прикрепени по следния начин: правата линия се свързва с ребрената дъга и срамните кости в областта на туберкула и плексуса, а сдвоените пирамидални мускули започват от срамната кост и вървят нагоре, задълбочавайки се в linea alba .

И двете мускулни влакна лежат в лицевата обвивка, която се образува от апоневрозите на напречните и наклонените мускули. На 5 cm под пъпа влакната на апоневрозите преминават от правите мускули.

Пъпният пръстен е разположен на разстояние от III до IV лумбален прешлен (в областта на мечовидния процес). Ръбовете на пъпния пръстен са образувани от апоневроза, а пъпната пластина е образувана от нееластична съединителна тъкан. На 2-2,5 от ръбовете перитонеума се слива със стената.

Структурата на предната коремна стена отвътре изглежда като напречна фасция, преминаваща към диафрагмата и лумбална област. Тази фасция принадлежи към съединителната тъкан. Между напречната фасция и перитонеума има влакна, чийто слой се увеличава надолу.

Коремната стена е многослойна формация, състояща се от мощни дълги мускулни влакна, тясно преплетени помежду си и простиращи се от горна частребра към долната част на таза. Съединителната тъкан тук е представена в тънки слоеве.

Кръвоснабдяване на коремната стена

Коремната стена се кръвоснабдява по 2 пътя, които са отделени един от друг: дълбокият и повърхностният слой получават кръв от различни източници. Така кожата и подкожната тъкан се захранват от кожните клонове на артерията, която излиза от вътрешната млечна артерия. Също така, храненето им става чрез 7-12 двойки междуребрени съдове.

Долните участъци и подкожният слой получават храна от подкожните артерии, възходящи в горната и медиалната посока. Освен това те се захранват от междуребрените, пудендалните и епигастралните артерии.

Дълбоките участъци на стената получават кръв от долната и дълбоката епигастрална артерия, които произхождат от илиачния източник. Най-слабата точка, където често възниква кървене, е пресечната точка на горната и долната епигастрална артерия. При разкъсване на тази област настъпва загуба на кръв.

Инервацията също зависи от частта на коремната стена. Горните зони са снабдени с импулси от 7-12 двойки междуребрени нерви. средна частинервирани от илиоингвиналния и илиохипогастралния нерв. А външният седалищен нерв е отговорен за долните секции.

Възможни патологии и заболявания на коремната стена

Предната стена има много функции, тя е отговорна не само за поддържащите органи, но и за нормално дишане. При остро възпаление на коремната кухина обхватът му на движение е рязко ограничен или напълно изчезнал, поради което се определят симптоми на дразнене. Асиметрията на елемента е важна за поставяне на диагноза за различни заболявания.

Дефекти в развитието

Най-честата вродена патология на коремната стена е непълното сливане на миотимите. Развитието им обаче може да продължи и след раждането, причинявайки неправилна позициячервата се променят с възрастта.

Недоразвитите миотими водят до образуването на вродена диастаза на правите мускули. Ако се появи местно недоразвитие, тогава на детето пъпна херния. Недоразвитостта на бялата линия на корема често се съчетава с нарушения в пикочен мехур. С израстването на детето този дефект намалява.

Друг възможна патология– херния на пъпната връв. При заболяването има недостатъчност на слоевете на коремната стена, поради което вместо пълноценна съединителната тъканКоремните органи са покрити само с полупрозрачна мембрана. Лечението изисква операция на първия ден от постнаталния период. Перитонитът се развива поради разкъсване на мембраните. Липсата на облитерация на вителлинния канал води до развитие на фистули и кисти в пъпната зона.

Коремната херния е често срещана патология, която се появява на фона ненормално развитиекоремна стена. Най-често патологията се образува поради дефекти на предната стена, но може да възникне поради недоразвитие на задната част.

Повредата на стената може да бъде отворена или затворена (без нарушение кожата). Затворените патологии най-често възникват при тъпа коремна травма и се комбинират с наранявания на вътрешните органи.

Възпалителни заболявания

Възпалителните патологии възникват при остри или хронична форма, може да е следствие от други нарушения или първични източници на процеси:

• циреи, абсцеси, еризипел;
• заболявания на пъпа при новородени и възрастни;
• Омфалитът на новородените е най-много опасно възпалениепъпа, което може да доведе до перитонит;
• гнойни усложнения след операции;
• остър апендицит;
• чревни тумори;
• удушена херния.

Туберкулоза на коремната стена - рядко заболяване, отнасящи се до вторични нарушения.

Основният съд, осигуряващ кръвоснабдяването на коремните стени, коремните органи и ретроперитонеалното пространство, е коремната аорта (aorta abdominalis), която се намира в ретроперитонеалното пространство. Несдвоен висцерални клоновеКоремната аорта кръвоснабдява коремните органи, а нейните чифтни висцерални клонове пренасят кръв към ретроперитонеалните органи и половите жлези. Главните венозни колектори са представени от v. cava inferior (за ретроперитонеума и черния дроб) и v. porta (за нечифтни коремни органи). Има множество анастомози между трите основни венозни системи (горна и долна празна вена и портални вени). Основните източници на соматична инервация на коремните стени, коремните органи и ретроперитонеалното пространство са долните 5-6 междуребрени нерви и лумбалния сплит. Центровете на симпатиковата инервация са представени от nucl. intrmediolateralis Th 6 -Th 12, L 1 -L 2 сегменти гръбначен мозък, откъдето преганглионарните влакна достигат до гръдните възли на симпатиковия ствол и без превключване образуват n. splanchnicus major et minor, които преминават през диафрагмата и стават постганглионарни във вегетативните възли от втори ред на коремната кухина. Преганглионарните влакна от лумбалните сегменти достигат до лумбалните ганглии на симпатиковия ствол и образуват nn. splanchnici lumbales, които следват към автономните плексуси на коремната кухина. Центровете на парасимпатиковата инервация са автономните ядра на X двойката черепномозъчни нервии nucl. parasympathicus sacralis S 2 -S 4(5) сегменти на гръбначния мозък. Преганглионарните влакна се превключват в крайните възли на периорганните и интрамуралните плексуси. Основните колектори на лимфата от тези области са лумбалните стволове (trunci lumbales), както и чревният ствол (truncus intestinalis), които събират лимфата от париеталните и висцералните лимфни възли и се вливат в ductus thoracicus.

Коремна стена

КръвоснабдяванеКоремната стена се осъществява от повърхностни и дълбоки артерии. Повърхностните артерии лежат в подкожна тъкан. В долната част на корема има повърхностна епигастрална артерия (a. epigastrica superficialis), отиваща към пъпа, повърхностна артерия, огъваща се около илиума (a. circumflexa ilium superficialis), отиваща към илиачния гребен, външни генитални артерии (aa. pudendae externae), отивайки към външните гениталии, ингвиналните клони (rr. inguinales), разположени в областта на ингвиналната гънка. Изброените артерии са клонове на бедрената артерия (a. femoralis).

В горната част на корема повърхностните артерии са с малък калибър и са предните клонове на междуребрените и лумбалните артерии. Дълбоките артерии са горната и долната епигастрална артерия и дълбоката циркумфлексна илиачна артерия. Горната епигастрална артерия (a. epigastrica superior) произлиза от вътрешната гръдна артерия (a. thoracica interna). Насочвайки се надолу, той прониква във влагалището на правия коремен мускул, минава зад мускула и в областта на пъпа се свързва с едноименната долна артерия. Долната епигастрална артерия е клон на външната илиачна артерия. Насочва се нагоре между fascia transversalis отпред и париеталния перитонеум отзад, образувайки страничната пъпна гънка и навлиза в обвивката на правия коремен мускул. от задна повърхностмускул, артерията върви нагоре и в областта на пъпа се свързва с горната епигастрална артерия. Долната епигастрална артерия дава артерия на мускула, който повдига тестиса (a. cremasterica). Дълбоката артерия, огъваща илиума (a. circumflexa ilium profunda), най-често е клон на a. iliaс externa и успоредно на ингвиналния лигамент в тъканта между перитонеума и напречната фасция се насочва към илиачния гребен.

Петте долни интеркостални артерии (aa. intercostales posteriores), произлизащи от гръдната част на аортата, преминават косо отгоре надолу и медиално между вътрешните коси и напречни коремни мускули и се свързват с клоните на горната епигастрална артерия.

Предни клонове на четирите лумбални артерии (aa. lumbales), от коремна аорта, също са разположени между тези мускули и вървят в напречна посока, успоредни един на друг, като участват в кръвоснабдяването на лумбалната област. Те се свързват с клоните на долната епигастрална артерия.

ВиенаКоремните стени също се делят на повърхностни и дълбоки. Повърхностните вени са по-развити от артериите и дълбоките вени, образувайки гъста мрежа в мастния слой на коремната стена, особено в областта на пъпа. Те се свързват помежду си и с дълбоките вени. Чрез торакоепигастралните вени (vv. thoracoepigastricae), които се вливат в аксиларната вена, и повърхностната епигастрална вена (v. epigastrica superficialis), която се отваря в бедрената вена, се свързват системите на горната и долната празна вена (кавакавални анастомози ). Вените на предната коремна стена през vv. paraumbilicales, разположени в размер на 4-5 в кръглата връзка на черния дроб и вливащи се в портална вена, свържете система v. portae със система v. cavae (портокавални анастомози).

Дълбоките вени на коремната стена (vv. epigastricae superiores et inferiores, vv. intercostales и vv. lumbales) придружават (понякога две) артерии със същото име. Лумбалните вени са източниците на образуването на възходящите лумбални вени, които продължават в азигосните и полуциганските вени.

Лимфен дренажизвършва се през лимфни съдове, разположени в повърхностните слоеве на предно-страничната стена на корема и течащи от горните секции в аксиларните (lnn. Axillares), от долните - в повърхностните ингвинални лимфни възли (lnn. inguinales superficiales). Дълбок лимфни съдовеот горните части на коремната стена те се вливат в междуребрените (lnn. intercostales), епигастралните (lnn. epigastrici) и медиастиналните (lnn. mediastinales) лимфни възли, от долната - в илиачните (lnn. iliaci), лумбалните ( lnn. lumbales) и дълбоки ингвинални (lnn. inguinales profundi) лимфни възли. Повърхностните и дълбоките дрениращи лимфни съдове са свързани помежду си. От изброените групи лимфни възли лимфата се събира в лумбалните стволове (trunci lumbales) и навлиза в ductus thoracicus.

ИнервацияПредно-страничната стена на корема се осъществява от клоните на шест (или пет) долни интеркостални (субкостални), илиохипогастрални (n. Iliohypogastricus) и илиоингвинални (n. Ilioinguinalis) нерви. Предните клонове на междуребрените нерви заедно с едноименните съдове вървят успоредно косо отгоре надолу и отпред, разположени между m. obliquus internus abdominis и m. transversus и ги инервира. След това те пробиват обвивката на правия мускул, достигат до задната повърхност и се разклоняват в нея.

Илиохипогастралният и илиоингвиналният нерв са клонове на лумбалния сплит (plexus lumbalis). Илиохипогастралният нерв се появява в дебелината на предно-латералната коремна стена на 2 cm над предния горен илиачен бодил. След това върви наклонено надолу между вътрешните наклонени и напречните мускули, като ги снабдява с клони и клонове в ингвиналната и пубисната област. N. ilioinguinalis лежи в ингвиналния канал успоредно на предишния нерв над ингвиналния лигамент и излиза под кожата през повърхностния ингвинален пръстен, разклоняващи се в областта на скротума или големите срамни устни.